Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-прогностическая характеристика и сердечно-сосудистые риски у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей

На правах рукописи

АСКАРОВ АЗИЗХОН РАХМАТОВИЧ

КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ РИСКИ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013 005541207

Тюмень-2013

005541207

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Шалаев Сергей Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Малишевский Михаил Владимирович, заведующий кафедрой факультетской терапии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор, Архипов Михаил Викторович, заведующий кафедрой терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации, адрес: 121552, г. Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15 а

Защита диссертации состоится « » декабря 2013 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.101.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, Д. 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «_» ноября 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Василькова Т. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) во 2-й половине XX века имели характер «эпидемии» среди населения экономически развитых стран, при этом в XXI веке ситуация кардинально не изменяется. ССЗ, более чем две трети которых составляют ИБС, инсульт и заболевания периферических артерий, ассоциированные с атеросклерозом, остаются ведущей причиной смертности во всём мире. По данным ВОЗ, ежегодно от ССЗ умирает около 16 млн. человек. В России в структуре общей смертности ССЗ занимают около 57 %, из них 80 % связано с болезнями, обусловленными атеросклерозом. Заболеваемость облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) составляет более 200 млн. человек во всём мире [G.Fowkes, 2010]. В России ОААНК наблюдается у 3 млн. человек [В.С.Савельев, В.М.Кошкин, 2007]. Распространенность ОААНК более высокая у лиц мужского пола (составляет 26 на 10 тыс. популяции среди мужчин и 12 на 10 тыс. популяции среди женщин в возрасте 40-75 лет) [Dormandy J.A. et al., 2008). В общей структуре смертность от ОААНК превышает смертность от ИМ (7,3% и 3,0-4,0% соответственно). Основной причиной летальности больных ОААНК являются ИБС (63,5%) [С.А. Дроздов, 2005].

К общепринятым факторам риска (ФР) ОААНК, полученным по результатам в рамках исследований Трансатлантического междисциплинарного консенсуса, относятся курение, сахарный диабет, АГ, ГХС и высокая концентрации СРБ в сыворотке крови [TASC II, 2007]. В качестве дополнительных ФР ОААНК рассматриваются другие нарушения липидного обмена (пониженный уровень ХС ЛВП (<1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин), увеличение отношения общего ХС к ХС ЛВП, повышенный уровень ХС ЛНП, гипертриглицеридемия), изменения вязкости крови (повышение гематокрита, фибриногена плазмы), увеличение ПД (>40 мм рт.ст.), чрезмерное употребление алкоголя, возраст > 45 лет, гиподинамия, избыточная масса тела и ожирение, метаболический синдром, нарушения гемостаза (повышение АДФ-агрегации тромбоцитов). Показано, что 40-60 % больных ОААНК одновременно страдают ИБС, и у 25-60 % пациентов ОААНК - каротидный атеросклероз [Dormandy J.A., Rutherford R.B., 2000]. У больных ОААНК повышен риск стенокардии, ХСН, ИМ, инсультов, внезапной сердечной смерти. В настоящее время активно изучаются известные и новые факторы риска (цитокины, внутриклеточные молекулы адгезии) ОААНК и их влияние на сердечно-сосудистый прогноз. В период 2000-2010 гг. заболеваемость ОААНК растёт угрожающими темпами: количество больных увеличилось на 23,5 %. Проблеме ОААНК среди врачей всех специальностей уделяется чрезвычайно мало внимания, несмотря на очень высокую сердечно-сосудистую смертность среди этих больных [G.Fowkes, 2010]. В связи с этим представляет большой интерес изучение клинико-прогностических характеристик и сердечно-сосудистых рисков у

больных ОААНК в сравнении с больными изолированной ИБС в ходе годового проспективного наблюдения.

Цель исследования. В процессе годового проспективного наблюдения изучить клинико-прогностические характеристики и сердечно-сосудистые риски у больных ОААНК: распространённость традиционных и новых факторов риска, клиническое течение ИБС и АГ у больных различной стадии ОААНК, маркёры развития фатальных и нефатальных сердечных (ИМпБТ, НС) и сосудистых осложнений (тромбоз артериальных шунтов, ампутация нижней конечности) у пациентов ОААНК.

Задачи исследования

1. В условиях годового проспективного наблюдения оценить частоту развития смерти от всех причин, включая случаи внезапной смерти; частоту развития ИМ, нестабильной стенокардии; острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, частоту реваскуляризации миокарда (ЧКВ со стентированием коронарных артерий, операции аорто-коронарного шунтирования - АКШ) у больных ОААНК.

2. Оценить частоту развития сосудистых артериальных осложнений нижних конечностей (тромбоза артерий и артериальных шунтов, ампутации нижних конечностей) на фоне консервативной и/или хирургической терапии у больных ОААНК.

3. Выявить факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, НС, жизнеугрожающие аритмии, потребность в ЧКВ и АКШ) у больных ОААНК и больных с изолированной ИБС.

4. Изучить распространённость сердечно-сосудистых факторов риска и эффективность их коррекции у больных ОААНК при наблюдении в течение года.

5. Установить клинические и прогностические маркёры высокого риска нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (НС, ИМпБТ, тромбоз сосудистых шунтов и ампутации нижней конечности) у больных ОААНК.

Научная новизна. В процессе годового проспективного наблюдения (в среднем 13±1,5 мес.) впервые изучены клинико-прогностические характеристики и сердечно-сосудистые риски у больных ОААНК в сравнении с больными изолированной ИБС (с дебютом заболевания в виде ИМпБТ). Установлено, что у больных ОААНК чаще регистрируются ССО, чем у больных с ИБС, не имеющих клинических симптомов ОААНК: НС - в 3 раза чаще, ИМ - в 2 раза чаще. Риск развития кардиальных (НС, ИМпБТ) и сосудистых осложнений (тромбоз сосудистых шунтов, ампутация нижней конечности) у больных ОААНК прямо пропорционально коррелирует с тяжестью течения периферического атеросклероза. Обнаружены предикторы развития нефатальных сердечных (НС, ИМпБТ) и сосудистых осложнений (тромбоз сосудистых шунтов и/или ампутация нижней конечности) у больных ОААНК: длительное и интенсивное курение, недостижение целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт.ст.) и ЧСС (менее 70 удУмин.),

систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ<45%), атеросклероз аортоподвздошно-бедренного сегмента артериального русла, СД 2 типа. Факторами, способствующими прогрессированию ОААНК, являются МС, повышенная АДФ-агрегация тромбоцитов (>6 Ом), высокий уровень вчСРБ (>2 мг/л), ДЛП (гипоальфахолестеринемия, общий ХС > 4 ммоль/л, ХС ЛНП > 1,8 ммоль/л).

Практическая значимость работы. По данным годового проспективного исследования убедительно показано, что больные ОААНК имеют больший риск развития ССО, чем больные ИБС без клинических проявлений ОААНК. Продемонстрировано, что у всех больных ОААНК необходимо выявлять и достигать максимальной коррекции факторов риска, ведущих к прогрессированию периферического атеросклероза и развитию ССО: недостижение целевого АД (<140/90 мм рт.ст.) и ЧСС (> 70 уд. в мин.), длительного табакокурения, дислипидемии, АО и МС, декомпенсации СД 2 типа. В связи с повышением частоты ССО (HMnST, НС, ампутации нижней конечности) у больных тяжёлыми стадиями ОААНК (3-й и 4-й), всем больным уже на ранних стадиях ОААНК (1-й и 2-й) необходимо интенсифицировать лечебные мероприятия: применять высокие дозы статинов (аторвастатин > 40 мг/сут) для достижения целевых уровней липидов крови, своевременно направлять на реваскуляризацию нижней конечности (ангиопластику с возможностью стентирования или шунтирующие операции) или миокарда (4KB или АКШ). С целью повышения эффективности оказания медицинской помощи и приверженности к лечению у больных ОААНК необходимо врачебное консультирование (1 раз в 3 мес.) и строгий контроль в коррекции указанных факторов риска.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных ОААНК повышен риск развития ИМ и/или смерти. Общая смертность составила 1,3 %, из них сердечно-сосудистая - 1,3 %.

2. У больных ОААНК риск развития нефатальных кардиальных осложнений выше, чем у больных ИБС, не имеющих клинических симптомов ОААНК: НС наблюдается в 3 раза чаще, ИМ - в 2 раза чаще.

3. Риск развития кардиальных (НС, HMnST) и сосудистых осложнений (тромбоз сосудистых шунтов, ампутация нижней конечности) у больных ОААНК прямо пропорционально коррелирует с тяжестью течения периферического атеросклероза.

4. Предикторами развития сердечно-сосудистых осложнений (НС, HMnST) у больных ОААНК являются: тяжёлые формы заболевания (4-я и 3-я стадии), атеросклеротическое поражение аортоподвздошно-бедренного сегмента артерий нижних конечностей, длительное и интенсивное курение, недостижение целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт.ст.) и ЧСС (менее 70 удУмин.), СД 2 типа, систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ < 45 %).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику кардиохирургического отделения № 3 ГБУЗ ТО «Областная клиническая

больница № 1», материалы работы используются при проведении занятий на кафедре кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (г. Москва. 2011), Первом международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (г. Самара, 2012), Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство. Урал - 2012» (г. Тюмень, 2012). Апробация диссертации состоялась 18 октября 2013 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» в ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 130 листах машинописного текста, включает 18 таблиц, 11 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, главы с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 31 отечественных и 120 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На рис. 1 представлен протокол открытого годового проспективного исследования, в которое включались больные ОААНК, госпитализированные в отделение кардиохирургии № 3 (основная группа), и больные изолированной ИБС (с HMnST в манифестации, но не имеющие клинических симптомов ОААНК) (группа сравнения), госпитализированные в кардиологическое отделение № 1 ГБУЗ ТО «ОКБ № 1», входящих в структуру Областного кардиологического диспансера.

При включении в исследование руководствовались следующими критериями: верифицированное в условиях стационара атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей (больные ОААНК) или коронарных артерий (больные ИБС), возраст старше 18 лет, информированное согласие больного. Критериями исключения из исследования являлись: 1 стадия ОААНК по классификации Фонтэна-Покровского, сопутствующая патология паренхиматозных органов (печени, почек, лёгких) в стадии декомпенсации, злокачественные новообразования (в том числе крови), возраст старше 70 лет, клапанные пороки сердца в стадии декомпенсации, ХСН ФК 4, имплантированные искусственные водители ритма, предполагаемые затруднения длительного наблюдения.

б

Из 160 обследованных больных критерии включения присутствовали, а критерии исключения отсутствовали у 140 больных, которые и были включены в исследование. Всем включенным в исследование пациентам при поступлении в стационар проводились общеклинический осмотр, лабораторно-инструментальное обследование (в т.ч. определение маркёров кардионекроза), рентгеноконтрастная ангиография нижних конечностей (всем пациентам основной группы) и коронароангиография (всем больным изолированной ИБС и 74 % больных ОААНК).

Рис. 1. Протокол исследования.

Для диагностики ОААНК и ИБС были использованы критерии, в соответствии с национальными рекомендациями по лечению пациентов с сосудистой артериальной патологией, и национальными рекомендациями по лечению пациентов с ОКС с подъёмом сегмента БТ. При госпитализации все пациенты ОААНК и ИБС (ИМпБТ) получали лекарственную и инвазивную терапию согласно упомянутым выше рекомендациям. В течение 1, 3, 6, 9, 12 и 15 мес. регистрировались конечные точки исследования: смерть от всех причин, сердечно-сосудистая смерть, включая случаи смерти вследствие нового/повторного ИМ, возникновение нового/повторного нефатального ИМ, развитие жизнеугрожающих аритмий сердца, случаи ОНМК или транзиторной ишемической атаки (ТИА), эпизоды рефрактерной ишемии,

требующие операции реваскуляризации миокарда (4KB или АКШ); случаи развития НС или декомпенсации ХСН, требующие повторной госпитализации больного в стационар.

Методы специальных и общеклинических исследований. Для решения поставленных задач использовали методы общеклинического обследования больных ОААНК и пациентов ИБС (HMnST): сбор анамнеза, изучение данных объективного статуса и объективного исследования (общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови). Всем пациентам обеих групп при поступлении в стационар выполнялись специальные лабораторные исследования: липидный спектр крови, АДФ-агрегация тромбоцитов, вчСРБ. Измерение АДФ-агрегации тромбоцитов из образцов цельной крови производилось на агрегометре CHRONO-LOG (модель 590) с лиофшшзированным препаратом аденозин-дифосфата (2,5 мг - 10 мкмоль). Лабораторные исследования крови проводили с помощью фотометра HUMALYZER 3000 (HUMAN GmbH) с реактивами фирм HUMAN (общий и биохимический анализ крови), BioSystems S.A. (Испания) (измерение вчСРБ), Ольвекс Диагностикум (Россия) (липидный спектр). Больным группы сравнения (с HMnSlí определяли уровень тропонина Т (ТнТ). Определение ТнТ проводили полуколичественным иммунохимическим методом на аппарате «Cardiac reader» фирмы «Roche Diagnostics» (Швейцария) с использованием стандартных тест-полосок «Cardiac Т quantitative» фирмы «Roche Diagnostics» (Швейцария).

Всем пациентам, включенным в исследование, при поступлении в стационар и в динамике осуществляли запись ЭКГ с регистрацией 12 общепринятых отведений (со скоростью 25 мм/с) на электрокардиографе «Cardiocollect 12» (DelMar Reynolds Medical, Великобритания). При этом оценивали ритм сердечной деятельности, динамику сегмента ST, полярность зубца Т, нарушения ритма и проводимости.

Всем больным ОААНК и пациентам группы сравнения проводилась УЗДГ сосудов нижних конечностей, эхокардиография. УЗИ сосудов нижних конечностей и эхокардиографию выполняли с помощью ультразвуковой системы LOGIQ 500 (General Electric Medical Systems, Cmb & Co, KG; Германия) и «Vivid I» (General Electric Medical Systems, США). Применяли методики, рекомендованные Американской эхокардиографической ассоциацией в стандартных позициях апикальным и парастернальным доступами.

Для верификации диагноза ОААНК применяли сбор анамнеза, клинический осмотр (включая пальпаторное исследование пульса на магистральных артериях), определение дистанции безболевой ходьбы, рентгеноконтрастную аортоартериографию. Рентгеноконтрастная

ангиография сосудов нижних конечностей осуществлялась с помощью рентгенангиографической установки OMEGA KS 60 (США). Коронароангиографическое исследование выполняли по методу М. Judkins на ангиографических комплексах «ADVANTAX LCV» и «Series 9800» с

цифровой системой получения изображения «АОУАМТАХ ОІ>Х-С». Диагностика АГ осуществлялась в соответствии с национальными рекомендациями РКО (2010) [8].

Общая характеристика больных ОААНК и пациентов группы сравнения при включении в исследование. Набор пациентов проводили на базе Областного кардиологического диспансера ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1». В открытое проспективное исследование включено 140 больных мужчин: 75 больных ОААНК и 65 пациентов с изолированной ИБС (ИМпБТ). Средний возраст пациентов составил 57±7,1 лет и 55±6,2 лет соответственно. Клиническая характеристика больных представлена в таблице I.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ОААНК и изолированной ИБС

Анализируемый показатель Больные ОААНК (п; %) Больные изолированной ИБС (п; %)

работающие лица 39 (52,0) 44 (67,0)

возраст старше 40 лет 74 (98,5) 65 (100,0)

артериальная гипертензия 64 (85,0) 54 (83,0)

ишемическая болезнь сердца 62 (83,0) 65 (100,0)

инфаркт миокарда в анамнезе 32 (42,7) -

курение 63 (84,0) 50 (100,0)

АО (окружность талии>94 см) и МС 54 (72,0) 50 (77,0)

ГХС (общий ХС > 4,0 ммоль/л) 61 (81,0) 45 (69,0)

нарушения углеводного обмена (в т.ч. СД 2 типа- 10 чел. ОААНК, 13 чел. - изол.ИБС) 20 (27,0) 23 (30,8)

отягощённая наследственность по ранней ИБС (ИМ или НС у муж.< 55 лет или у жен. < 65 лет) 43 (57,0) 35 (54,0)

низкая физическая активность 54 (72,0)* 27(42,0)*

избыточная масса тела (ИМТ > 25 кг/м2) 32 (43,0) 25 (38,5)

ожирение (ИМТ > 30 кг/м2) 18 (24,0)* 25 (38,5)*

гиперфибриногенемия (> 4 г/л) 61 (81,0)* 30 (46,0)*

ЧСС > 70 удУмин. 55 (73,0)* 15 (23,0)*

увеличение пульсового давления 55 (73,0) 45 (69,0)

повышенный уровень вчСРБ 35 (47,0) 25 (38,5)

употребление алкоголя: среднее количество этанола (г) в неделю 38(51,0) 30 35 (53,5) 15

Примечание: * - р<0,05 (при сравнении групп); сокращения см. в тексте;

Для определения клинической стадии (ст.) заболевания использовали классификацию Фонтэна-Покровского: 1 ст. - отсутствие симптомов дискомфорта и болей в мышцах нижних конечностей при ходьбе до 1 км, 2 А ст. - дистанция безболевой ходьбы (ДББХ) более 200 м (до 500 метров), 2 Б

ст. - ДББХ менее 200 м, 3 ст. - ДББХ менее 50 м или боли в нижней конечности в покое (критическая ишемия), 4 ст. - язвенно-некротические изменения нижних конечностей. По клиническим стадиям больные ОААНК распределялись следующим образом: 2 ст. - 53,0 %, 3 ст. - 27,0%, 4 ст. -20,0%. Средний возраст больных по стадиям ОААНК существенно не различался и составлял соответственно: 2 ст.- 58±5,0 лет; 3 ст.- 58±7,4 лет; 4 ст. - 57±7,3 лет. Продолжительность заболевания ОААНК у больных составила в среднем 6±4,5 лет. У большинства больных ОААНК развился на фоне АГ (85,0 %) в сочетании с ИБС (83,0 %). Клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии наблюдались у 75,0 % больных ОААНК. Среди исследуемых больных обеих групп (ОААНК и изолированной ИБС) преобладали возрастные периоды 50-59 лет (41,0 % и 46,0 % соответственно) и 60-69 лет (41,0 % и 31,0 % соответственно), реже встречались больные в возрасте 40-49 лет (12,0 % и 23,0 % соответственно). Следовательно, ИБС и ОААНК наблюдались преимущественно у мужчин среднего и пожилого возраста, что согласуется с данными литературы (Бокерия Л.А., 2006; Кошкин В.М., 2000).

Методы статистического анализа. Анализ данных проводился с использованием статистических пакетов «SPSS 19.0» и BIOSTAT (2006). Тестирование параметров распределения проводили с помощью критериев Колмогорова-Смирнова. С помощью методов описательной статистики вычисляли среднее значение и стандартное отклонение от средней величины. Результаты представлены в виде M±SD (М - среднее ± среднеквадратичное отклонение). Достоверность различия средних значений показателей определяли с помощью t-критерия Стьюдента для связанных либо несвязанных выборок. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин в зависимости от параметров распределения использовались непарный t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни. Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент корреляции Пирсона или коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для всех проведённых анализов различия считались статистически значимыми при двустороннем уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всех включенных в исследование пациентов наблюдали в течение 1 года или до наступления фатального события. В рамках исследования анализировали частоту основных и дополнительных кардиоваскулярных ФР у больных ОААНК (основная группа) и больных изолированной ИБС (группа сравнения). В качестве основных сердечно-сосудистых ФР у больных обеих групп изучались: курение (в том числе интенсивность курения), АГ, отягощенная наследственность (по ОААНК, АГ, ранней ИБС), нарушения липидного обмена (гипоальфалипопротеинемия, ГХС, ДЛП), нарушения углеводного обмена (НУО) (НТГ, ГГН, СД 2 типа), возраст > 45 лет.

Анализировалась частота дополнительных кардиоваскулярных ФР: НФА, увеличение ПД (>40 мм рт. ст.), увеличение ЧСС (>70 удУмин), избыточная масса тела (ИзМТ), АО, МС, гиперкоагуляция крови (повышение АДФ-агрегации тромбоцитов и уровня фибриногена), повышение уровня вчСРБ, чрезмерное употребление алкоголя (> 10 грамм этанола в сутки).

У большинства больных обеих групп (ОААНК и группы сравнения) наблюдалась высокая частота основных кардиоваскулярных ФР: возраст > 45 лет (98,5-100,0 %), АГ (83,0-85,0 %), курение (84,0-100,0 %), АО (72-77,0%) и ГХС (69,0-81,0 %), увеличение ПД (69,0-73,0 %). Однако, выяснилось, что у больных ОААНК чаще встречаются дополнительные сердечно-сосудистые ФР, чем у больных группы сравнения: в 2 раза чаще - НФА (72,0 % 42,0%; р<0,05) и гиперфибриногенемия (81,0 % уб. 46,0 %; р <0,05). В то же время, у больных изолированной ИБС примерно в 2 раза чаще наблюдалось ожирение, чем у больных ОААНК (38,5 % уб. 24,0 %; р<0,05). НУО встречались почти у каждого третьего больного ОААНК и пациента группы сравнения (27,0 % и 30,8 % соответственно). СД 2 типа несколько чаще страдали больные группы сравнения (20,0 %), чем больные ОААНК (13,3%) (р>0,05). Среди больных обеих групп половина принимали алкоголь в умеренных количествах, однако больные ОААНК употребляли спиртные напитки в 2 раза чаще (соответственно по 30 и 15 г. этанола в неделю). Выявлена прямая корреляция длительности заболевания и тяжести течения болезни. Так, при сравнении стадии ОААНК и длительности заболевания до 5 лет и более 5 лет оказалось: до 5 лет - в 1,5 раза чаще клиника соответствует 2 ст. и в 2 раза реже 3 ст. заболевания (32,0% Ув. 20,0% и 6,0% уб. 13,0% соответственно; р<0,05).

Все пациенты ОААНК на момент включения в исследование регулярно принимали антиагреганты и вазоактивные препараты, 40,0% больных -статины (симвастатин или аторвастатин). Коронароангиография была выполнена 74,0 % больных ОААНК и всем больным группы сравнения (ИМпБТ). У большинства больных ОААНК и группы сравнения выявлено многососудистое поражение коронарных артерий - 84,5 % и 81,5 % соответственно, реже - однососудистое поражение (14,5 % и 18,5 % соответственно). Оперативному лечению на сосудах нижних конечностей было подвергнуто 67,0 % больных ОААНК: шунтирование артериальных сосудов (32,0%), тромбэктомия (24,0 %,) поясничная симпатэктомия (11,0 %).

Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений у больных ОААНК в зависимости от стадии заболевания. Получена высокая частота некоторых ФР сердечно-сосудистых осложнений у больных ОААНК (2-4-й стадий) (табл. 2): ГХС (88,0 % - 94,0 %), АГ (74,0 % - 90,0%), курения (75,0% - 89,0 %), отягощенной наследственности по ранней ИБС (52,0 % - 88,0%). Среди дополнительных ФР развития ОААНК часто встречались гиперфибриногенемия (81,0%), ЧСС>70 уд/мин (73,0%), с одинаковой частотой АО и МС (72,0%), увеличение ПД (73,0%), ИзМТ (67,0%), НФА (72,0%), повышенный уровень вчСРБ (47,0%). У больных ОААНК при 4-й ст.

достоверно чаще в анамнезе отмечались ИМ, СД 2 типа и отягощенная наследственность по ранней ИБС, чем у больных 3-й и 2-й ст. {табл. 2).

Таблица 2

Частота различных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений

Показатель Частота ФР в группах больных по стадиям ОААНК (%) Р

2 стадия 3 стадия 4 стадия

количество больных (%) 51,0 26,0 23,0 -

АГ 90,0 74,0 88,0 нд.

ИБС 81,0 84,0 88,0 нд.

ИМ в анамнезе 32,0* 37,0 64,0* 0,04

МС 78,0 63,0 63,0 нд.

курение 81,0 89,0 75,0 нд.

ГХС (ХС> 4,0 ммоль/л) 94,0 84,0 88,0 нд.

сахарный диабет 2 типа 7,0* 10,0 25,0* 0,03

отягощённая наследственность по ранней ИБС 52,0* 63,0 88,0* 0,04

Примечание: н.д,- не достоверно; * - группы сравнения. ФР - факторы риска

Проанализированы кардиоваскулярные ФР у больных обеих групп (ОААНК и группы сравнения) в зависимости от потребности в операциях реваскуляризации. У больных ОААНК, направляемых на процедуру реваскуляризации миокарда, в сравнении с больными без потребности в реваскуляризации, чаще наблюдались следующие ФР: СД 2 типа - в 3 раза чаще (25,0% и 7,3 %), систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ < 45 %) - в 2 раза чаще (25,0 % и 11,0 %) и неврологические осложнения в анамнезе (ТИА или ОНМК) - в 2,5 раза чаще (30,0 % и 12,0 % соответственно) (р<0,05). Среди больных изолированной ИБС, которым выполнялись операции реваскуляризации миокарда (плановое АКШ; первичное ЧКВ в связи с развитием ИМ), чаще встречались СД 2 типа и систолическая дисфункция ЛЖ, чем у больных, не нуждающихся в операциях реваскуляризации: СД 2 типа - 50,0 % и 23,0 % соответственно (р=0,04), систолическая дисфункция ЛЖ - 75,0 % и 26,0 % соответственно (р<0,05). Таким образом, среди больных ОААНК потребность в операциях реваскуляризации миокарда (АКШ или ЧКВ) была выше у лиц, имеющих СД 2 типа, неврологические осложнения в анамнезе (инсульт или ТИА), систолическую дисфункцию ЛЖ.

У большей части больных с 4-й ст. ОААНК относительно больных 3-й и 2-й стадий заболевания наблюдалось утяжеление течения АГ: 3 степень АГ установлена в 85,0% уб. 57,0% Ув. 52,0% за счёт увеличения уровня как систолического (САД), так и диастолического АД (ДАД): 152±14,3* уз.143±8,5* уэ. 137±9,5* мм рт.ст. (*р=0,016) и 91 ±7,3* уз. 86±8,8 ув. 84±4,7* мм рт.ст. (*р=0,027). Отмечена корреляция клинико-лабораторных проявлений факторов риска ССО с тяжестью течения ОААНК (табл. 3).

Утяжеление стадии ОААНК у больных сопровождалось увеличением частоты и выраженности ДЛП, гипоальфахолестеринемии, гипергликемии, фибриногена крови, АДФ-агрегации тромбоцитов и вчСРБ.

Таблица 3

Частота клинико-лабораториых проявлений факторов риска сердечно-

сосудистых осложнений у больных в зависимости от стадии ОААНК

Показатель Частота факторов риска в зависимости от стадии ОААНК (%) Р

2 стадия 3 стадия 4 стадия

АГ 1 степень 12,0 7,0 - н.д.

2 степень 33,0* 41,0 15,0* 0,04

3 степень 52,0* 57,0 % 85,0* 0,04

Стенокардия напряжения ФК 1 26,0 25,0 - Н.Д.

ФК2 57,0 56,0 55,0 Н.Д.

ФКЗ 17,0* 19,0 45,0* 0,03

ХСН ФК 1 26,0 20,0 - Н.Д.

ФК 2 59,0 53,0 50,0 Н.Д.

ФКЗ 15,0* 27,0 50,0* 0,03

Фибрилляция предсердий 6,0* 8,0 25,0* 0,03

Постинфарктный кардиосклероз 32,0* 37,0 64,0* 0,04

Дислипидемия 42,0* 60,0 81,0* 0,04

Гипоальфахолестеринемия 40,0* 51,0 79,0* 0,03

Уровень гликемии (ммоль/л) 5,1±0,4* 5,5±0,8 5,9±0,7* 0,04

Фибриноген крови (мг/дл) 460+62,9* 478±62,3 521 ±85,9* 0,03

АДФ-агрегация тромбоцитов (амплитуда в Ом) 7±4,1* 10±4,6 12±4,2* 0,04

вчСРБ (мг/л) 1,8±1,3* 5,4±1,6* 7,8±2,3* 0,04

Примечание: ФК-функциональный класс; * - группы сравнения; н.д. - не достоверно

У большинства больных ОААНК выявлялась ИБС (83,0 %). Утяжеление течения ОААНК сопровождалось прогрессированием стенокардии {табл. 3).

Отмечена прямая корреляция тяжести течения ОААНК с ЧСС>70 удУмин. Так, ЧСС>70 уд/мин наблюдалась при 2 ст. - 68,0%, при 3 ст. - 88,0%, при 4 ст. - 91,0% случаев (р<0,05), при этом средний уровень ЧСС составлял 72±5,4* ув. 77±7,3 Ув. 82±10,5* соответственно (*р=0,04). На более частое поражение проводящей системы сердца при 4-й стадии ОААНК указывало увеличение распространённости постоянной формы ФП относительно больных с 3-й и 2-й стадий (25,0%*ув. 8,0% уб. 6,0%* соответственно; *р=0,03). Прогредиентное течение АГ и ИБС в зависимости от стадии ОААНК сопровождалось повышением частоты выявления гипертрофии ЛЖ (41,0 %* ув. 56,0 % ув. 78,0%*; *р=0,04) и тенденцией к утяжелению течения ХСН. Определённое влияние на полученные результаты (ухудшение ФК

стенокардии и ХСН) могло оказывать уменьшение ДББХ у больных по мере утяжеления ОААНК.

Анализ курения среди больных ОААНК показал, что по мере утяжеления заболевания от 2-й до 3-й и 4-й ст. увеличиваются длительность (25±8,0* vs. 32±13,5 vs, 38±11,6* лет соответственно, *р=0,03) и интенсивность курения (то есть индекс курящего: 26+10,4* vs. 32±12,0 vs. 45±8,2* соответственно, *р=0,04), что отрицательно влияет на сосудистую функцию эндотелия, и тем самым снижает эффективность лечебных мероприятий.

Эффективность коррекции факторов риска у больных ОААНК и группы сравнения. По результатам годового наблюдения за больными ОААНК и группы сравнения получена высокая эффективность медикаментозной терапии: антигипертензивной (АГТ), пульсурежающей, гиполипидемической, антиагрегантной (ААТ). Среди больных ОААНК, страдающих АГ, в начале исследования АГТ получали 75,0% больных АГ, но достигали целевого уровня АД (<140/90 мм рт.ст.) менее половины больных (41,0%). У больных группы сравнения АГ наблюдалась в 83,0 % случаев, однако постоянную АГТ принимал лишь каждый пятый (18,0 % больных). К концу исследования целевой уровень АД (<140/90 мм рт.ст.) был достигнут у большинства больных ОААНК и больных группы сравнения (78,0 % и 85,0 % соответственно). Отмечена высокая приверженность к АГТ у больных ОААНК и больных изолированной ИБС: достоверно снизился уровень САД и ДАД среди больных обеих групп {табл. 4).

Таблица 4

Динамика некоторых клинических показателей у больных ОААНК и _больных изолированной ИБС через 1 год_

Показатель (частота, %) Группы больных

больные ОААНК (п=75) больные изолированной ИБС (п=65)

1 мес. 12 мес. 1 мес. 12 мес.

Целевой уровень АД (<140/90 мм рт.ст.) 41,0 %* 78,0 %* 30,0 %* 85,0 %*

Средний уровень АД (мм рт.ст.): - систолическое - диастолическое 144±12,4** 86±6,5** 128±8,7** 78±4,3** 133±13,7* 86±6,3* 121±7,4* 78±4,1*

ЧСС < 70 удУмин 31,0%* 49,0 %* 23,0 %* 77,0 %*

Средняя ЧСС (удУмин.) 77±8,2* 69±4,3* 79±7,4* 67±3,5*

ФВ ЛЖ < 45 % (частота, %) в начале исследования 14,7 %* 34,0 %*

Примечание: ФВ-фракция выброса левого желудочка; *-р< 0,05; **~р < 0,001

Как видно из табл. 4, среди больных ОААНК в 2 раза реже отмечалась систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ < 45%), чем у больных изолированной ИБС.

На фоне медикаментозной терапии удалось достигнуть ЧСС < 70 уд./мин. у половины ОААНК (49,0 %), и большинства больных изолированной ИБС (77,0 %). При этом достоверно снизился уровень средней ЧСС среди больных обеих групп (1 и 12 мес. лечения): ср. ЧСС - 79±7,4 ув. 67±3,5 (у больных группы сравнения; 95 % ДИ 5,3-8,6; р=0,02), и ср. ЧСС - 77±8,2 уб. 69±4,3 (у больных ОААНК; 95 % ДИ 4,14-9,2; р=0,001).

В начале исследования статины принимали 40,0 % больных ОААНК, и никто из пациентов группы сравнения. К окончанию наблюдения (12 мес.) уже большинство больных изолированной ИБС (92,0 %) и более половины больных ОААНК (60,0%) регулярно принимали статины. Была достигнута положительная динамика в лечении МС у больных обеих групп: частота МС уменьшилась у больных ОААНК (с 72,0 % до 54,0 %), и у больных группы сравнения (с 77,0 % до 52,0 %). Благодаря этим двум обстоятельствам, среди больных изолированной ИБС в 2 раза снизилась частота ДЛП и ГХС (с 62,0% до 30,0 %, и с 69,0% до 38,0% соответственно; р<0,05), а у больных ОААНК наблюдалась лишь тенденция к снижению (ДЛП с 68,0% до 48,0 %, ГХС с 81,0% до 67,0%). Также, удалось достичь снижения уровня общего ХС, ХС ЛНП и индекса атерогенности среди больных обеих групп (табл. 5). Однако, только у больных изолированной ИБС достигнуты целевые уровни ХС ЛНП (<1,8 ммоль/л) и индекса атерогенности (<3), по сравнению с больными ОААНК: ХС ЛНП соответственно 1,7±0,54 ув. 2,6±0,94 ммоль/л (р=0,044), индекс атерогенности соответственно 2,8±1,27 уб. 3,7±1,72 (р=0,01). Только у больных изолированной ИБС достигнуты целевые значения ХС ЛВП (>1,0 ммоль/л), а у больных ОААНК этой закономерности не было обнаружено. Таким образом, сохранение высокой частоты ГХС и ДЛП (67,0% и 48,0% соответственно), меньшая приверженность к липидснижающей терапии (60,0%), отсутствие достижения целевых уровней общего ХС (<4,0 ммоль/л), ХС ЛНП (<1,8 ммоль/л) и ХС ЛВП (>1,0 ммоль/л), обусловливает прогрессирование атеросклероза, и связанный с этим неблагоприятный сердечно-сосудистый прогноз у больных ОААНК по сравнению с больными изолированной ИБС.

У больных обеих групп на фоне регулярной антиагрегантной терапии (ААТ) наблюдалось достоверное снижение АДФ-агрегации тромбоцитов. Целевой уровень АДФ-агрегации тромбоцитов у пациентов, получающих ААТ, по использовавшейся методике, составлял 1-5 Ом. При этом среди больных ОААНК агрегационная активность тромбоцитов почти в 2 раза превышала аналогичный показатель у больных группы сравнения, как в начале, так и в конце периода наблюдения: 1 мес. - 9,8±4,16 уб. 4,8±3,76 Ом (р=0,001) соответственно, 12 мес. -5,8±3,3 уб. 2,8±1,89 Ом (р=0,023). Почти половина больных изолированной ИБС в течение года полностью отказались от табакокурения (54,0%), Анализ взаимосвязи курения и АДФ-агрегации тромбоцитов на фоне постоянной ААТ у больных группы сравнения показал, что у этих пациентов отказ от курения сопровождается достоверным снижением агрегационной активности тромбоцитов: с 6±3,46 до 2±0,86 Ом

(95 % ДИ 0,9253-7,075; р=0,017). У больных ОААНК данной взаимосвязи не выявили в связи с малым количеством лиц, отказавшихся от курения (10,0%). Таким образом, отмечена высокая эффективность ААТ у больных обеих групп, при этом отказ от курения сопровождается дополнительным снижением агрегационной способности тромбоцитов у больных ИБС, не имеющих симптомов ОААНК.

Таблица 5

Динамика липидного спектра крови у больных ОААНК и больных

изолированной ИБС

Показатель Группы больных

больные ОААНК (п=75) больные изол. ИБС (п=65)

1 мес. 12 мес. 1 мес. 12 мес.

Средний уровень общего ХС (ммоль/л) 5,2±1,21* 4,3±1,07* 4,9±1,40* 3,8±1,17*

Средний уровень триглицеридов (ммоль/л) 1,6±0,68* 1,2±0,63* 1,7±1,05 1,7±0,54

Средний уровень ХС ЛНП (ммоль/л) 3,5±1,20* 2,6±0,94* 3,4±1,12** 1,7±0,54**

Средний уровень ХС ЛВП (ммоль/л) 0,9±0,31 1,0±0,33 0,8±0,29* 1,1±0,12*

Индекс атерогенности 4,8±1,61* 3,7±1,72* 5,1±2,08** 2,8±1,27**

Примечание: *-р<0,05; ** - р<0,001; изол. ИБС - изолированная ИБС;

Эффективность антитабачных мероприятий оказалась в 2 раза выше у больных изолированной ИБС: полностью отказались от табакокурения половина больных изолированной ИБС (1 мес. - 100,0 % курили, 12 мес. -54,0 %), и лишь 10,0 % больных ОААНК (1 мес. - 84,0 % курили, 12 мес. -74,0%). В связи с этим у больных ОААНК сохранялся высокий кардиоваскулярный риск, связанный с мощным отрицательным действием никотина, потенцирующим прогрессирование периферического атеросклероза.

Клиническое течение ИБС у больных ОААНК и группы сравнения.

По данным годового исследования, установлено прогрессивное ухудшение ФК стенокардии у больных ОААНК, несмотря на проводимую немедикаментозную и медикаментозную терапию. Например, среди больных ОААНК число лиц со стенокардией напряжения ФК 3 увеличилось примерно в 2 раза (с 18,0% до 31,0%; р=0,04), и почти не осталось больных со стенокардией напряжения ФК 1 (с 25,0% до 2,0 %; р=0,02), у остальных - ФК 2 (67,0%). Этому во многом способствовала большая распространенность у больных ОААНК, чем у больных группы сравнения, следующих сердечнососудистых ФР: курения (74,0% уэ. 50,0%; р=0,04), АО (65,0% уб. 48,0%; р>0,05), ГХС (67,0 % Ув. 38,0%; р=0,04) и ДЛП (48,0% уб. 30,0%; р=0,04), ЧСС>70 удУмин. (51,0% уэ. 23,0%; р=0,04), низкая приверженность к терапии

статинами (60,0 % 92,0 %; р>0,05). Структура стенокардии напряжения у больных О А АН К и группы сравнения к концу периода наблюдения представлена на рис. 2.

Частота,1 80 70

□ больные изол.ИБС ■ больные ОААНК

ФК 1

ФК2

ФК 3 стенокардии

Рис. 2. Структура стенокардии напряжения у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и больных изолированной ишемической болезнью сердца к окончанию исследования (12-15 мес.)

К окончанию проспективного исследования среди больных ОААНК встречалось более тяжёлое течение ИБС, чем у больных группы сравнения: в 10 раз меньше больных со стенокардией напряжения ФК 1 (2,0% и 23,0 %; р=0,01), в 2 раза больше больных со стенокардией напряжения ФК 3 (31,0 % и 15,0 %; р=0,04). У большинства больных обеих групп преобладала стенокардия напряжения ФК 2 (67,0 % у больных ОААНК и 62,0 % у больных группы сравнения). У больных ОААНК чаще регистрировались кардиальные осложнения, чем у больных группы сравнения: НС - в 3 раза чаще (20,0 % уэ. 7,5 %; р=0,04), ИМпБТ - почти в 2 раза чаще (12,0 % ув. 7,6%; р=0,04).

Сердечно-сосудистые осложнения у больных ОААНК и группы сравнения в процессе проспективного наблюдения. Проспективное наблюдение завершили 140 больных, включенных в исследование (100 %). Период наблюдения составил 12-15 мес. (в среднем 13±1,5 мес.), динамическое наблюдение проводилось через каждые 3 мес. Среди больных ОААНК в течение периода наблюдения один пациент умер от массивной тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), среди больных группы сравнения случаев смерти зарегистрировано не было. У 2-х больных ОААНК наблюдались неврологические осложнения: нефатальное ОНМК (1 больной) и ТИА (1 больной). В обеих группах больных (ОААНК и изолированной ИБС) не было зарегистрировано эпизодов развития жизнеугрожающих аритмий. Развитие нового случая СД 2 типа отмечалось у 1-го больного ОААНК. Среди больных группы сравнения новых случаев выявления СД, неврологических (ТИА, инсульт) и сосудистых осложнений (ТЭЛА) не встречалось.

По данным годового наблюдения у больных ОААНК чаще наблюдались ССО, чем у больных группы сравнения (69,0 % и 37,0 %; р=0,04). У больных тяжёлыми стадиями ОААНК (4-й, 3-й) в сравнении с больными 2-й ст. наблюдалась большая частота сердечных и сосудистых осложнений (65,0% ув. 30,0% ув. 17,5% и 87,0% Ув. 55,0% Ув. 32,5 % соответственно; р<0,05). ССО коррелировали с тяжестью течения ОААНК (2-й, 3-й, 4-й ст.): НС - в 12,5%* Ув. 20,0%* уб. 40,0%*, ИМп8Т - в 5,0 %* уб. 10,0 %* 33,0 %*, тромбоз сосудистых шунтов нижней конечности - 25,0%* Ув. 40,0% уб. 60,0%*, и ампутация нижней конечности - 7,5%* Ув. 15,0 %* уэ. 27,0 %* случаев соответственно (*р<0,05). По поводу декомпенсации ХСН стационарное лечение получали больные 3-й и 4-й ст. ОААНК (5,0% и 6,0% соответственно).

»•»■»больные ОААНК

- больные изолированной ИБС

* - р < 0,05

месяц

Рис. 3. Достижение «комбинированной конечной точки» (смерть, НС, ИМ) у больных ОААНК и пациентов с изолированной ИБС на протяжении периода

наблюдения

У больных ОААНК максимальное значение «комбинированной конечной точки» (смерть, ИМ, НС) наблюдалось к 12 мес. наблюдения, а у больных группы сравнения - к 6 мес. исследования с дальнейшей тенденцией к снижению (рис. 3). В течение периода наблюдения у больных ОААНК гораздо чаще регистрировались кардиальные осложнения, чем у больных группы сравнения: НС - в 3 раза чаще (20,0 % уя. 7,5 %), ИМпБТ - почти в 2 раза чаще (12,0 % Ув. 7,6 % соответственно) (р<0,05). Операции реваскуляризации миокарда одинаково часто выполнялись больным ОААНК и пациентам группы сравнения: плановое АКШ (8,0% и 7,7% соответственно), чаще - ЧКВ со стентированием коронарной артерии (14,6% и 15,3% соответственно). Среди больных ОААНК, направленных на операцию АКШ, наблюдалось преимущественное поражение аортоподвздошно-бедренного сегмента (72,0%), реже подколенных и берцовых артерий (28,0 %). У больных ОААНК, перенесших повторный ИМ, преобладало атеросклеротическое поражение подвздошно-бедренных артерий нижних конечностей (72,0 %), реже подколенных и берцовых артерий (28,0%). Среди больных ОААНК, получавших стационарное лечение

по поводу НС, в равной степени отмечалось поражение аортоподвздошно-бедренного сегмента артерий и берцовых артерий (50,0%).

Клинико-прогносгические маркёры сердечно-сосудистых осложнений у больных ОААНК и группы сравнения. При изучении сердечнососудистого прогноза у больных обеих групп в зависимости от ФВ ЛЖ (>45% и <45 %), выяснилось, что систолическая дисфункция ЛЖ ведёт к 3-х-кратному повышению риска (у больных изолированной ИБС), и 5-кратному риску развития (у больных ОААНК) нефатальных кардиальных осложнений (ИМпБТ, НС): 12,5% ув. 40,0 % (у больных изолированной ИБС) и 15,6% уб. 77,0 % (у больных ОААНК) (р=0,04). Таким образом, систолическая дисфункция ЛЖ у больных ОААНК имеет более важное прогностическое значение в плане развития нефатальных сердечных осложнений (ИМпБТ, НС) у, чем у больных изолированной ИБС.

Установлено, что высокий уровень вчСРБ (> 2 мг/л) является важным прогностическим маркёром развития ССО у больных ОААНК. ССО встречались примерно в 2 раза чаще у больных ОААНК с высоким уровнем вчСРБ, чем у больных ОААНК с нормальным значением вчСРБ и пациентов группы сравнения: 78,0 % Ув. 50,0 % 38,1 % (р=0,04). У больных ОААНК с высоким уровнем вчСРБ, в 4 раза чаще отмечались сосудистые осложнения, чем у больных ОААНК с нормальным уровнем вчСРБ: тромбоз сосудистых шунтов и ампутация нижней конечности {табл. 6).

Таблица 6

Частота сердечно-сосудистых осложнений у больных ОААНК и больных

изолированной ИБС в зависимости от уровня вчСРБ

Частота осложнений в группах больных (%)

больные больные больные

Показатель ОААНКс ОААНКс изолиро- Р

(частота, %) высоким нормальным ванной

вчСРБ (<2 мг/л) уровнем вчСРБ ИБС

(п=46) (п=29) (п=65)

Кол-во больных (%) 61,0 39,0 100 -

Сосудистые 45,5* 10,3* - 0,04

осложнения:

-тромбоз шунтов н.к. 45,5* 10,3* 0,03

- ампутация н.к. 19,5* 0* 0,04

Кардиальные 36,8*'** 20,6* 15,1** 0,04

осложнения:

-НС 26,0*** 10,3* 7,5** 0,04

- инфаркт миокарда 10,8* 10,3 7,6* 0,04

Операции АКШ 6,5* 10,3*'** 7,7** 0,04

Процедуры ЧКВ 13,0 17,3 15,3 Н.Д.

Примечание: н.д,- не достоверно; *,** - сравниваемые группы; н.к. - нижняя конечность

Среди больных группы сравнения и больных ОААНК с нормальным уровнем вчСРБ, кардиальные осложнения наблюдались несколько реже, чем

у больных ОААНК, имеющих высокий уровень вчСРБ: НС - почти в 3 раза реже, и ИМ - в 1,5 раза реже только у больных группы сравнения (табл. 6). Однако влияние высокого уровня вчСРБ на развитие новых случаев ИМ у больных ОААНК установлено не было. К концу годового исследования у больных ОААНК получено достоверное снижение среднего уровня вчСРБ (1 месЛ2 мес.): 9,8±4,16 уб. 5,2±2,72 мг/л (р=0,01). Среди больных изолированной ИБС снижение уровня вчСРБ было не достоверным -10,3±8,5 ув. 6,3±3,8 мг/л (р=0,06).

Изучалась частота ССО у больных ОААНК с высоким уровнем вчСРБ в зависимости от стадии заболевания. Установлено, что частота кардиоваскулярных событий у больных ОААНК с высоким уровнем вчСРБ (>2 мг/л) прямо пропорционально коррелирует с тяжестью заболевания: чем тяжелее стадия болезни, тем чаще наблюдаются осложнения (табл. 7).

Таблица 7

Частота кардиоваскулярных осложнений у больных ОААНК с высоким

уровнем вчСРБ в зависимости от стадии заболевания

Показатель Частота осложнений в группах больных ОААНК (%)

2 стадия (п=25) 3 стадия (п=11) 4 стадия (п=10) Р

Количество больных (%) 54,0 24,0 22,0 -

Серд.-сосуд. осложнения 64,0* 72,0 100,0* 0,04

Сосудистые осложнения: - тромбоз шунтов - ампутация н.к. 36,0*'** 16,0* 63,6* 18,0 70,0** 30,0* 0,03 0,04

Кардиальные осложнения: - нестабильная стенокардия - инфаркт миокарда 12,0* 4,0* 20,0* 9,0* 50,0* 20,0* 0,04 0,03

Операции реваскуляризации миокарда (ЧКВ, АКШ) 16,0** 18,0* 30,0*'** 0,04

Примечание: *,**- группы сравнения; н.к. - нижняя конечность

Например, у больных 4 ст. ОААНК, почти в 2 раза чаще регистрировались случаи тромбоза шунтов нижней конечности и ампутации нижней конечности, чем у больных 2 ст. ОААНК (табл. 7). Обнаружена большая частота развития НС и ИМпБТ у больных ОААНК с высоким уровнем вчСРБ по мере утяжеления заболевания (от 2-й до 3-4-й стадий): 12,0 % 20,0 % ув. 50,0 % (р=0,04) и 4,0 % Ув. 9,0 % 20,0 % соответственно (р=0,03). В связи с этим, закономерно, у больных ОААНК с высоким уровнем вчСРБ (> 2 мг/л) при 4-й стадии заболевания потребность в операциях реваскуляризации миокарда (АКШ или ЧКВ) была в 2 раза больше, чем у больных 3-й и 2-й стадий:. 30,0% уб. 18,0 % уб. 16,0 % (р=0,04). Среди больных ОААНК с физиологическим уровнем вчСРБ (<2 мг/л) взаимосвязи между стадией заболевания и частотой ССО не было обнаружено.

выводы

1. Факторами риска развития нефатальных сердечных (НС, ИМпБТ) и сосудистых осложнений (тромбоз сосудистых шунтов, ампутация нижней конечности) у больных ОААНК являются: длительное и интенсивное курение, недостижение целевых уровней АД (менее 140/90 мм рт. ст.) и ЧСС (менее 70 удУмин.), систолическая дисфункция ЛЖ (фракция выброса < 45%), атеросклеротическое поражение аортоподвздошно-бедренного сегмента артериального русла, сахарный диабет 2 типа.

2. Потребность в операциях реваскуляризации миокарда выше у больных ОААНК, имеющих сахарный диабет 2 типа, неврологические осложнения в анамнезе (инсульт или транзиторную ишемическую атаку), систолическую дисфункцию левого желудочка.

3. Весомый вклад в прогрессирование атеросклероза, и, следовательно, ухудшение сердечно-сосудистого прогноза у больных ОААНК, вносят такие факторы риска, как метаболический синдром, повышенная АДФ-агрегация тромбоцитов, повышенный уровень высокочувствительного С-реактивного белка (> 2 мг/л), дислипидемические изменения крови (гипоальфахолестеринемия, общий ХС > 4 ммоль/л, ХС ЛНП >1,8 ммоль/л).

4. Больные ОААНК в течение года наблюдения имеют больший риск развития сердечно-сосудистых осложнений, чем больные с изолированной ИБС (не имеющие клинических проявлений ОААНК): риск развития нестабильной стенокардии в 3 раза выше, а риск развития ИМ в 2 раза выше.

5. Риск развития кардиальных (НС, ИМпЗТ) и сосудистых осложнений (тромбоз сосудистых шунтов, ампутация нижней конечности) у больных ОААНК прямо пропорционально коррелирует с тяжестью течения периферического атеросклероза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным ОААНК для предупреждения развития тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений (ИМпБТ, НС, тромбоза сосудистых шунтов, ампутации нижней конечности) и улучшения кардиоваскулярного прогноза необходима ранняя и максимальная коррекция факторов риска: полный отказ от курения, достижение нормотензии (АД менее 140/90 мм рт.ст.) и ЧСС менее 70 удУмин., целевых уровней общего ХС (<4,0 ммоль/л) и ХС ЛНП (< 1,8 ммоль/л), адекватные физические нагрузки (регулярная пешая ходьба), нормализация массы тела (индекса массы тела < 25 кг/м") и коррекция нарушений углеводного обмена.

2. Большинству больных ОААНК для достижения целевых уровней общего холестерина (< 4,0 ммоль/л) и холестерина ЛНП (< 1,8 ммоль/л) требуются более высокие дозы статинов, чем для больных изолированной ИБС: аторвастатин в дозе не менее 40 мг/сутки.

3. Для больных ОААНК, имеющих 2-ую и более тяжелые стадии заболевания, характерно многососудистое поражение коронарных артерий (84,5 %). В связи с этим, всем больным ОААНК при наличии клинических проявлений атеросклеротического поражения крупных сосудистых бассейнов - аорты и коронарных артерий (стенокардии напряжения или хронической сердечной недостаточности ФК выше 2, инфаркта миокарда в анамнезе, фибрилляции предсердий, систолической дисфункции ЛЖ) или брахиоцефальных сосудов (выраженной дисциркуляторной энцефалопатии, ТИА или ОНМК в анамнезе) необходимо выполнение плановой коронароангиографии и возможной реваскуляризации миокарда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Факторы риска ишемической болезни сердца у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Аскаров А.Р. // Материалы 44-й Всерос. науч. конференции с международным, участием студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации». Тюмень, 21 апреля, 2010. - Тюмень, 2010. - С. 85.

2. Факторы риска облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / Аскаров А.Р., Шалаев C.B. // Сборник материалов Рос. нац. конгресса «Человек и Лекарство. Урал-2010». Тюмень, 26 октября, 2010. - Тюмень, 2010. - С. 54.

3. Факторы риска облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / Аскаров А.Р. // Сборник материалов II Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока», посвященного 115 лет со дня рождения Е.М. Тареева. Новосибирск, 2-3 ноября, 2010. - Новосибирск, 2010. - С. 146-148.

4. Ишемическая болезнь сердца у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей ! Аскаров А.Р. // Тезисы Ш Всероссийской конференции «Неотложная кардиология - 2010». Москва, 23-24 ноября, 2010. - Москва, 2010. - С. 62.

5. Клинические особенности сердечно-сосудистых заболеваний у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Аскаров А.Р. И Материалы V съезда кардиологов Уральского федерального округа. Екатеринбург, 17-18 февраля, 2011. - Екатеринбург, 2011. -С. 37-38.

6. Артериальная гипертензия у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Аскаров А.Р., Шалаев C.B. // Тезисы VII Всерос. науч.-практ. конференции «Спорные и нерешённые проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии». Тюмень, 10 мартаДОІ 1. - Тюмень, 2011. - С. 7.

7. Сердечно-сосудистые заболевания у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Аскаров А.Р. // Материалы VI Международной Пироговской науч. мед. конференции студентов и молодых учёных. Москва, 2011. - Вестник РГМУ, 2011. - спец. выпуск №1. - С. 84-85.

8. Клиническое течение кардиоваскулярных заболеваний у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Аскаров А.Р., Шалаев C.B. // Медицинский альманах, 2011. - №3 (16), апрель. -С. 149-152.

9. Сердечно-сосудистые осложнения у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Аскаров А.Р., Шалаев С.ВЛ Материалы IX Рос. науч. конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», 18-19 мая 2011. г. Москва, С. 9-10.

10. Мультифокальный атеросклероз у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Аскаров А.Р., Шалаев C.B., Нелаев B.C. // Тезисы Республиканской науч.-практ. конференции с международ, участием «Роль врача общей практики в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности». Ташкент, 20 мая 2011. - Кардиология Узбекистана, 2011. -X« 1-2. - С. 125.

11. Прогностическая роль высокочувствительного С-реактивного белка у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Аскаров А.Р., Шалаев C.B., Нелаев B.C., Крючев Н.В. // Тезисы Всероссийской науч.-практ. конференции (ежегодная сессия РКНПК) «Инновации в кардиологии». Москва, 7-8 июня, 2011. - Москва, 2011. - С. 13-14.

12. Метаболический синдром у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Аскаров А.Р., Нелаев B.C., Шалаев C.B. // Материалы Конгресса кардиологов Кавказа с международным участием. Нальчик, 14-15 сентября, 2011. - Профилактическая медицина, 2011. -№4, выпуск 2. - С. 8.

13. Клинико-прогностическая характеристика больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Аскаров А.Р., Шалаев C.B. // Материалы Рос. национального конгресса кардиологов. Москва, 11-13 октября, 2011. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011. -№ 10 (6).-С. 21.

14. Сердечно-сосудистые факторы риска у больных мультифокальным атеросклерозом / Аскаров А.Р., Шалаев C.B., Нелаев B.C., Черкашин A.A. //Тезисы науч.-практ. конференции «Кардионеврология -2011». Самара, 27-28 октября, 2011. - Самара, 2011. - С. 82-83.

15. Эффективность антигипертензивной терапии у больных мультифокальным атеросклерозом / Аскаров А.Р., Шалаев C.B., Нелаев B.C. // Тезисы VIII Всероссийского конгресса «Артериальная гипертония: от AJI. Мясникова до наших дней». Москва, 5-7 марта 2012. - Москва, 2012. - С. 64.

16. Социальный и клинический портрет больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Аскаров А.Р., Нелаев B.C., Шалаев C.B. // Материалы Всерос. науч.-практ. конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России». Москва, 17-18 мая, 2012. - Профилактическая медицина, 2012. - №2, выпуск 2. -С. 13.

17. Острый коронарный синдром у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Аскаров А.Р. // Тезисы I Международного науч.-образовательного форума кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего». Самара, 1-2 июня, 2012. - Самара, 2012. - С. 316.

18. Эффективность медикаментозной коррекции сердечно-сосудистых факторов риска у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Аскаров А.Р., Нелаев B.C., Шалаев C.B. // Материалы науч.-практ. конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012». Барнаул, 7-8 июня, 2012. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2012. - № 11 (май). - С. 52-53.

19. Факторы риска неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Аскаров А.Р., Нелаев B.C., Руднева Л.Ф., Шалаев C.B. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2012. - № 11 (6). - С. 5862.

20. Клинико-прогностическая характеристика больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Аскаров А.Р. // Уральский медицинский журнал, 2012. — № 12 (104). - С. 20-25.

21. Распространённость модифицируемых факторов риска сердечнососудистых заболеваний у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Аскаров А.Р., Шалаев C.B., Нелаев B.C. // Сборник тезисов I Съезда терапевтов Урал. Федер. округа. Екатеринбург, 4 декабря, 2012. - Екатеринбург, 2012. - С. 39.

22. Приверженность к лечению артериальной гипертензии у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и ишемической болезнью сердца / Аскаров А.Р., Нелаев B.C., Шалаев C.B. // Тезисы IX Всероссийского конгресса «Артериальная гипертония: вчера, сегодня, завтра». Иваново, 20-22 марта, 2013. - Иваново, 2013. - С. 33-34.

23. Эффективность липидкоррегирующей терапии у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и ишемической болезнью сердца / Аскаров А.Р., Нелаев B.C., Шалаев C.B. // Материалы науч.-практ. конференции с междунар. участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2013». Москва, 3-4 апреля, 2013. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2013. -№ 12 (апрель). - С. 64.

24. Эффективная коррекция метаболического синдрома у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Аскаров А.Р., Нелаев B.C., Шалаев C.B. // Материалы Всерос. науч.-практ. конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России». Москва, 16-17 мая, 2013. - Профилактическая медицина, 2013.- №2, выпуск 2.-С. 10-11.

25. Сердечно-сосудистый прогноз у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Аскаров А.Р., Шалаев C.B., Нелаев B.C. И Тезисы Республиканской науч.-практ. конференции с мевдунар. участием «Кардиология Узбекистана: десять лет реальных реформ». Ташкент, 17-18 мая 2013. - Кардиология Узбекистана, 2013. -№ 1-2. - С. 167.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

АО - абдоминальное ожирение

вчСРБ - высокочувствительный С-реактивный белок

ГХС — гиперхолестеринемия

ДЛП - дислипидемия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМпБТ - инфаркт миокарда с подъёмом сегмента 8Т

МС - метаболический синдром

НС - нестабильная стенокардия

ОААНК - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

пд - пульсовое давление

СД 2 типа - сахарный диабет 2 типа

ссз - сердечно-сосудистые заболевания

ТИА — транзиторная ишемическая атака

ФВ - фракция выброса

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

хслвп - холестерин липопротеинов высокой плотности

хелнп - холестерин липопротеинов низкой плотности

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

Аскаров Азизхон Рахматович

КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ РИСКИ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 19.11.2013 г. Формат 60x80/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 1088

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. Уг. Тел. (3452) 20-21-91, тел./факс (3452) 32-13-86