Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Местные механизмы ауторегуляции секреторно-эвакуаторной функции желудка при язвенной болезни

М'ПЖСТЕГСТБО ЗДРЛДООШЛШШ РОССИЙСКОМ ФЕДЕРАТШ Санкт-Поторбургскнй Государственный институт усовершенствования врачей

СГОШГОВА ВАЛЕНТИНА МЕКСА1ЩРОВ1Ц

ЖСШЗЕ ЫЕХЛИИоЖ АУТОРЕГ71Я

(лжр^зшо-эвжулторпой функпии даудкл

ПРИ ЯЗЗЕ1ИГОЙ БОЖИЙ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Санкт-Петербург - 1993

Работа выполнена в Санкт-Петербургском санитарно-гкгие! ком медицинском институте

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В.А.Горшков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.С.Рысс

доктор медицинских наук, профессор С.Е.Попов

Ведущая организация: Воешочдодшорпскся академия

Защята диссертации состоится "_"_19£

в_ часов на заседании Специализированного Совета

Д.074.16.01 при Санкт-Петербургском государственном якстктуз усовершенствования врачей (123015, Санкт-Петербург, ул.Салт! Щедрина, д.41).

С.диссертацией мо;;ио ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного института уссьораенствозашц. врачей.

Автореферат разослан "_"_1993 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

К.Г.Ефремова

4

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь занимает ведущее место в структуре заболеваний органов пищеварения. Несмотря на большие достижения в фармакотерапии данного заболевания, частота его у нас в стране не уменьшается. Это обусловлено недостаточной изученностью этиологии и патогенеза /Фишзон-Рысс Ю.И,,Рысс Е.С., 1978; Логинов А.С.,1979; Василенко В.Х.'.Гребенев Л.Л. ,1981).

В настоящее время считается, что язва возникает вследствие нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты. Причем приоритетное место е раду агрессивных факторов занимают нормальные составляющие желудочного сока - НИ и пепсины'. В этой связи представляют особый интерес механизмы, регулирующие желудочное кислото-выделение и поступление HCI в дуоденум, которые принято называть местными. Местный контроль за выработкой кислоты в желудке и ее выходом в двенадцатиперстную кишку осуществляется антродуоденаль-ной слизистой оболочкой по механизму "обратной связи" / Бабкин В.П., Г960;'.Казанский.Н.П. ,1961; Губарь В.Л.',1970; Dragstedi i.R., V/alch J. Е975/. Доказано, что у животных и человека при снижении рН в антро-цуоденальном отделе ниже порогового уровня запускается.каскад ин-гибирующих влияний, как на выработку кислоты в желудке, так и ее . эвакуацию в двенадцатиперстную.кишку. Сегодня уже известны некото-эые.медиаторы данного процесса. Это прежде всего гормоны - гастрин з соматостатин. Выработка гас.трша Г-клетками антрального отдела зозрастает при слабокислой я нейтральной реакции содержимого л снижается, когда рН падает ниже 2,5-2,0. Продукция соматостатина при закислении антродуоденальной среды, напротив, возрастает. Соматоста-. гин еще более подавляет выработку гастрина и действует угнетающим збразом на фундальные железы. В осуществлении обсудцаемых регуля-горных влияний, по-видимому, принимают участие и другие гастроин-сесгинальные..гормоны (секретин, ВИЛ, ГЙП), а также нервные факторы. 1ля краткости обозначим совокупность регуляторных влияний на же-

лудок оо стороны гастродуоденальной слизистой оболочка антродуо нальным регуляторным механизмом (АПРМ). В литературе имеется не бозримое количество работ, посвященных изучению секреторной спо ности желудка и несравненно меньшее количество исследований мое ных механизмов регуляции этой функции. Мезду тем неоднократно у. зывалосъ, что расстройства ангродуоденальной регуляции желудочн кислотовыделения, могут быть ответственны за увеличенный сброс ; тивного желудочного сока в двенадцатиперстную кишку, которому п; надлежит активная роль в.патогенезе дуоденальных язв /Бабкин Б.] i960; Уманский A.A.',i960; Губарь В.I.,1970; Dragatedt I.R.,1978 Konturek S.I.. ,1974/.

Однако, эти исследования, как правило, проводились у небол] го количества больных с использованием разных методических подх< что затрудняло оценку истинной роли обсудцаемых нарушений в улы рогенезе. Поэтому данный вопрос остается недостаточно.изученным, несмотря на то, что его актуальность для выяснения спорных вопрс сов патогенеза язвенной болезни не вызывает сомнений.

Открытие в 1983 году неизвестного ранее микроорганизма - ш рического хеликобактера (Н.р.) позволило по новому расценить мез низм развития язвенной болезни. IIa сегодняшний день причастностз Н.р. к развитию, антрального гастрита .неоспорима. Н.р. оказывает многогранное воздействие на слизистую оболочку желудка, являясь причиной развития антрулыгастрита, и, возможно, приводит к утраа чувствительности слизистой оболочки к HCl. Последнее монет являт ся причиной нарушения местных механизмов контроля за выработкой HCl и-желудочной эвакуацией.

Целью "работы является изучение особенностей антродуоденальн регуляции секреторно-эвакуаторной функции желудка у больных язве ной болезнью в условиях кислотной нагрузки и их роли в патогенез данного заболевания.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие. задачи:

'. I. Изучить особенности антродуоденальной регуляции секретор-но-эвакуаторной функции желудка в фазу обострения и ремиссии язвенной болезни путем проведения пробы с 'кислотной нагрузкой.

2. Выяснить соотношение мевду секреторными тестами и функциональным состоянием антродуоденального регуляторного механизма.

3. Изучить динамику уровня гастрина сыворотки крови при проведении пробы с кислотной нагрузкой.

.4. Исследовать влияние различных групп фармакологических препаратов на состояние антродуоденального регуляторного механизма.

Оснотне положения, выносимые на защиту:

1. Антродуоденальная ацидификация у здоровых людей приводит к закономерному угнетению желудочного кислотообразования и эвакуации в зависимости от дозы вводимой кислоты."

2. Нормальное функциональное состояние антродуоденального регуляторного механизма характеризуется обязательным угнетением желудочной звакуации и не менее, чем наполовину от исходного уровня подавлением продукции соляной кислоты в условиях ацидификации желудка 0.04М раствором. HCl.'

3. У больных с дуоденальной язвой в ответ на ацидификации наблюдается менее выраженное, чем у здоровых торможение эндогенной продукции кислоты. Недостаточность антродуоденального регуляторного «еханизма при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в фазе обострения выявляется примерно в трети случаев.

4. При язвенной болезни с локализацией язвы в желудке функцио-{алъяое состояние антродуоденального регуляторного механизма не отличается от показателей контрольной группы.

5. Недостаточность антродуоденального регуляторного механизма, выявляемая у больных с дуоденальной язвой в фазе обострения заболе-

вания, уменьшается или исчезает при рубцевании язвы. При неполно заживлении язвы признаки недостаточности антродуоденального perj лятярного механизма сохраняются. :

. 6. Противоязвенные препараты (^-блокаторы, де-нол, вентер] не оказывают специфического влияния на' функциональное состояние антродуоденального регуляторного механизма.

7. Уровень базальной и стимулированной кислотной продукции не коррелирует с функциональным состоянием антродуоденального ре гуляторного механизма. Кислотность содержимого желудка натощак v. ночью находится под контролем антродуоденального регуляторного .механизма^" ,

Научная новизна"" Разработаны критерии нормального функционг ного состояния антродуоденального регуляторного механизма, харал теризующиеся закономерным торможением скорости опорожнения желуд ка и не менее, чем наполовину угнетением продукции в нем соляной кислоты в ответ на нагрузку HCl в физиологической концентрации (40 ммоль/л).. ,•

Показано, что у больных с.дуоденальной язвой в фазе обостре няя заболевания, ингибирущее влияние ацидификации на выработку кислоты снижено. Выраженная недостаточность антродуоденального р гуляторного механизма встречается не менее, чем у.трети больных.

Установлено, что нарушения со стороны антродуоденального'ре ляторного механизма носят преходящий характер и уменьшаются или ..чезают в процессе рубцевания язвы...

Противоязвенные препараты (Н^-блокаторы,де-нол,вентер) не о зывают влияния на функциональное состояние антродуоденального ре ляторного механизма.

Секреторные тесты - базальная и стимулированная кислотопрод ция - не отражают функционального состояния антродуоденального..р гуляторного механизма и являются независимыми от антродуоденаль-

ого регуляторного механизма функциональными характеристиками же-удаа..

Практическая ценность работы

Для изучения функционального состояния антродуоденального регу-таорного механизма в клинике предложен тест с нагрузкой соляной яслотой в физиологической концентрации - 40 ммоль/л и разработаны зрмативы функционального состояния антродуоденального регуляторно-з механизма...

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании ютроэнтерологической секции Ленинградского научного общества, те-шевтов им.С.П.Боткина и на отчетной научной конференции сотруд-пюв и 64-ой научно-практической конференции 1СГШ в 1091 году. > теме.диссертации .опубликовано две работы.

Внедрение в практику.Способ исследования антродуоденального ¡гуляторного механизма при язвенной болезни и метод полуколичест-яного.определения Н.р. в желудочном содержимом внедрены в гастро-:терологяческом.отделении больницы им.И.И.Мечникова, клиниках Том-,ого университета, отделении гастроэнтерологии областной больницы Новгорода, гастроцентре I (на базе поликлиники 38) г.Санкт-тербурга. ... ...

Объем я структура диссертации. Работа.изложена на 112 страяи-х машинописи, из них.87 основного текста. Диссертация содержит таблиц и 6 рисунков, снабжена указателем литературы, включающим 7 источников. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов практических рекомендаций.

... . Содерг^ние.работы.

Материалы', методы и объект исследования

Под наблюдением находились 139 человек язвенной болезнью в фасте от 15 до 70 лет, из них муэтда - 99, женщин - 40.Больший-

; - б -

ство больных находились в зрелом и среднем возрасте (82$).' У 35 бо них язва выявлена впервые. Остальные имели продолжительный язвенны анамнез - от 3 до 30 лет.' Преобладал рецидивирующий вариант течени заболевания (39?»)'. У подавляющего большинства больных (96$).отмеча лась типичная клиническая картина заболевания: "голодные", поздние И ночные.боли в эгшгастрии, а. также сезонность обострений (весной И осенью). У больных с локализацией язвы в желудке нередко выявлялись безболевые варианты течения.

В первые дни поступления проводились общепринятые исследовани клинический анализ крови, мочи, кала на скрытую кровь. Диагноз язвенной болезни и'уточнение ее локализации подтверхздал'ся с помощью гастродуоденоскопии. Фпброгастродуоденоскопию выполняли у большие ва больных дважды: в начале и через 2 недели после.начала лечения. По мере необходимости.проводились: патогистологическое исследовани биоптатов.слизистой оболочки желудка, исследование функциональных биохимических.показателей.печени и поджелудочной'железы,.:.

В качестве контрольной.группы исследовали 20 больных, находив шихся в клинике по поводу заболеваний не связанных с.патологией же лудка или двенадцатиперстной кишки..Эндоскопически изменений в гас тродуоденальной области не выявлено. Среди них было 16 мужчин, 4 женщины; в возрасте.от 19 до 45 лет.

Состояние антродуоденального регуляторного механизма иэучалос индикаторным способом (Масевич Ц.Г., Горшков В.А.,1980) в условиях дозированной кислотной нагрузки.

В 'желудок натощак вводился тонкий зонд и откачивалось его с держимое, в котором определялось концентрация соляной кислоты (CHq Затем желудок промывался теплым изотоническим раствором хлористого натрия, аспирация не менее 85/2 введенного раствора указывала на пр вильное положение зонда в желудке. Тем самым, удавалось установить зонд так, чтобы аспирация содержимого желудка была предельно полно

После этого вводили в желудок 300 мл изотонического раствора 1С1 (температура 38°С), содержащего 6 мг фенолового красного. Сра-г после введения указанного раствора и его перемешивания в желудке 'сасывали 10 мл содержимого для определения исходной титруемой кис-юности ) и концентрации индикатора (С(Тя< ). Спустя 20 минут

•качивали все содержимое желудка (остаток) и промывали 100 мл растра хлористого натрия. В остатке определяли титруемую кислотность ) и концентрацию индикатора (С^ ), а также его концентрацию промывных водах. Далее процедуру повторяли, но вместо нейтрального юдился кислый изотоничсский раствор хлористого натрия с концентра-ей соляной кислоты 40 моль/л. Количество кислоты, поступающее с ¡0 мл раствора в желудок было равно 12 ммоль. Общая цродолжитель-сть исследования с определением и расчетом полученных результатов нимала не более полугора часов. Используемый в качестве маркера ноловый красный в желудке не всасывается. Поэтому разность мезду личеством введенного индикатора и его суммарным содержанием в ос-* тке и промывных водах ОфК) может быть использована для характе-стики эвакуаторной функции лселудка. При расчете количество фенол-та, покинувшего желудок (ЭфК) делили на его исходное количество в лудке в начале исследования и выражали в процентах:

фк фКо

е ФК0- количество индикатора введенного в желудок; ФК^ - суммарное цержание индикатора в извлеченном остатке и промывных водах.

Применяя расчеты ШгИ; 1.Н. и БриггеИ \7.н. (1951), внчисля-количество титруемой кислоты, перешедшей из желудка в двенадца-1ерстную кишку (Р£щ,ммоль/20 минут),и суммарное количество НС1, эаботанное железами желудка за время исследования (Д^рммоль/ шнут).

Таким способом удавалось определить до и в условиях ацидифи-

кации следующие показатели: скорость эвакуации из желудка (по к личеству ушедшего индикатора), количество секретнруемой в нем Б и количество HCl, ушедшее в кишку. Стимуляция секреторного аппа та желудка достигалась за счет механического растяжения антраль го отдела, и, следовательно, секреторный стимул, зависимый от О ма вводимой жидкости, всегда оставался постоянным.

Данный метод позволяет оценить эвакуаторную функцию в уело выключения кислотного депрессориого рефлекса (при орошении желу, нейтральным раствором), и в условиях его искусственного возбуэд во время ацидификации. По разности в скорости эвакуации желудоч содержимого и продукции в нем соляной кислоты до и на фоне ацид кации можно судить о состоянии кислотного механизма ауторегуляц применительно к эвакуаторной и секреторной деятельности желудка У 31 больного определялась концентрация гастрлна в сыворот: крови натощак, после введения нейтрального д кислого тест-раств' Концентрацию гастрлна определяли в сыворотке крови радаоиммунол' ческим методом.

Наряду с исследованием секреторной функции желудка индакат< ным способом, у 19 болышх было произведено определение базальт и стимулированной гистамином секреции IICI. Гистамин назначался j дозе 10 миг/кг трассы тела. 7 14 больных параллельно определялась кдслотно-протеолигическая активность в желудке иочыо с использоз нием субстратной цепочки по В.А.Горшкову.

У 52 больных в динамике определялась полуколичественным сп'< бом концентрация аммиака в содержимом желудка натощак. Данные ж дования проводились с целью контроля за присутствием пилорическс хеликобактера в желудке, т.к. содержите Ш3 зависит, главным с разом, от присутствия данного микроорганизма. Определение аг/шах осуществлялось модифицированным наг.® способом с использованием

зеактива Несслсра. Оценка результатов проводилась в баллах от О 10 3. Отрицательная реакция на ашиак в желудочном содержимом на-?ощак указывала на отсутствие Н.р. в слизистой оболочке. Наличие шиака свидетельствовало об обсемененности слизистой оболочки II.р., согорую подразделяли в зависимости от уровня аммиака на слабую I балл), умеренную (2 балла) и выраженную (3 балла).

Все перечисленные исследования выполнялись в динамике: до и ;пустя 2 недели от начала лечения.

Лечение проводилось с использованием следующих препаратов: ^-¿локаторов (гистодил 1,0 в сутки, или ранисан 0,3 в сутки), де-:ола (0,24x4 раза в течение суток), вентера (1,0x4 раза в сутки) и ятябактериалыгех средств (амшюкс 0,25x4 раза в сочетании с трихо-олом 0,25x3 раза в сутки после еды).

Содержание работы и обсуждение полученных результатов

Влияние возрастающей нагрузки кислотой на секрецию в желудке HCl скорость его опорожнения изучалось у 16 здоровых и у 21 больного язвой двенадцатиперстной кишки.

Все наблюдаемые контрольной группы и 18 из 21 больных дуо-еиалыюй язвой переносили кислотную нагрузку удовлетворительно, ответ на введение HCl в концентрации до 40 шоль/л отклонений самочувствии не наблюдалось. При введении IICI в более высокой энцентрации (60-80 шоль/л) у 5 больных отмечались тяжесть в щгастрии и ноющие боли, у 2 человек - тошнота и позывы на зоту. Все перечисленные явления исчезали через 15-20 минут после закуацни содержимого желудка. Полученные результаты приведены таблице I.

Из представленных данных видно, что ацидификация желудка у яровых приводит к зависимому от кислотной нагрузки снижению эва-гации и скорости секреции соляной кислоты фундальными железами.

- го -

Таблица I

Влияние возрастающей ацидификащш на секреторно-эвакуаторную функцию желудка

Группа наблюдаемых Величина кислотной нагрузки Кол-во иссле- Эвакуация Ф1 '{, Продукция I

с HCl шоль/л р HCl ммоль дуемых % мтоль в 20 мин. ж

Контроль- 0 0 16 84,0±3,6 3,9+0,7 ]

ная 20 6 16 80,q±3,3 1,0+0,3

группа 40 12 16 69,0^3,7 0,4+0,13

60 18 16 57,0^4,1 • 0.2+0Д--

Язвенная болезнь 0 20 0 6 21 21 91,0+1,9 84,0+3,9 12,0+1,4 ] 4,6+0,7

двенадцати- 40 12 21 73,0±4,3 3,6±0,7

перстной кишки 60 80 18 24 16 5 ' 70,0+5,1 70,0+4,0 2,6+0,7 1,8+0,9

У больных с дуоденальной язвой также наблюдалось закономернс торможение эвакуации и солянокислой секреции по мере увеличения кислотной нагрузки. При этом существенных различий в сравнении с контрольной группой в угнетении эвакуаторной функции обнаружить £ удалось. Напротив, секреция HCl всеми дозами вводимой кислоты у больных язвой двенадцатиперстной кишки подавлялась в меньшей степени, чем у здоровых. Поскольку кислота в концентрации 40 шожь/х оказывала постоянный и четко выраженный эффект у большинства обе! дованных, дальнейшие исследования проводились только с данным тест-раствором HCl. Такой выбор оправдан и тем, что концентрация 40 шоль/л является пороговой между кормо- и гиперхлоргидрией, и часто встречается в желудке не только у больных с дуоденальной я вой, но и у здоровых лиц. С использованием кислотной нагрузки в указанной концентрации HCl было обследовано 20 практически здо-

ювых лиц и 99 больных язвенной болезнью.

У здоровых в ответ на ацидифянацию 0.04М раствором HCl наблю-щлось торможение эвакуации и солянокислой секреции, причем влия-ше ацидификация на выработку кислоты было более выраженным, чем ia желудочную эвакуацию. О торможении эвакуации говорили в том слу-iaef если разница в показателях эвакуации до и на фоне кислотной сагрузки превышала 3%, т.е. ошибку метода. Численная величина этой >азницы рассматривалась как мера кислотного торможения эвакуации.

В качестве меры кислотного торможения солянокислой секреции финимали коэффициент депрессии (Кд):

а . юо,

Д

пде Лщ. - кислотопродукция в ответ на введение нейтрального раствора, 1а - тоже в условиях ацидификации.

В контрольной группе индивидуальные величины Кд варьировали )т 51 до 100%. Анализ полученных результатов показал, что подаале-ше продукции HCl не менее чем на 50% от исходного уровня можно усматривать как признак нормального ответа желудка на ацидифика-щю HCl в концентрации 0,041,1.

У больных с дуоденальной язвой (71 человек) замедление желудочного опорожнения варьировало от 0 до 50% и в среднем составило 13,5%, в контрольной группе - 13$. Сопоставление полученных данных говорит о том, что в среднем больные с дуоденальной язвой реагировали на ацидификации даже большим торможением эвакуации, нежели 1ациенты контрольной группы. Вместе с- тем, у 19 больных кислотная сагрузка не привела к замедлению опорожнения желудка, что следует, ю-видимому, рассматривать как измененную реакцию со стороны антро-1уоденального регуляторного механизма, т.к. в контрольной группе замедление эвакуации наблюдалось всегда.

Торможение солянокислой секреции у больных язвенной болезнью

двенадцатиперстной кишки под влиянием ацидификации желудка вары ровало от-0 до 85% и в среднем оказалось менее выраженным, чем : контрольной группе (61$ против 78%, р<0,05).

Концентрация гастрина в плазме крови при орошении желудка i лотой у больных с дуоденальной язвой существенно не снижалась пс сравнению с исходным уровнем (56,1 иг/мл и 53,6 пг/мл, р>0,1).

Продукция HCl.в желудке в ответ на введение нейтрального рг вора у больных с дуоденальной язвой (9,8+0,5.ммоль/20 мин.) былг в 3 раза выше, чем в контрольной группе (3,3+0,5, р<0,05). В ус виях ацидификации различия в кислотопродукции еще более возрастг больные продуцировали в 5,5 раз больше.HCl, чем здоровые. Если j многих наблюдаемых контрольной группы секреция HCl.вообще пренрг лась, то у больных язвой двенадцатиперстной кишки она оставалас! достаточно активной несмотря на орошение желудка кислотой. Эти., ■данные говорят о наличии, у больных с дуоденальной язвой существе ных отклонений со стороны антродуоденального регуляторного механ ма, допускающих активную секрецию HCl в наполненный кислотой жал док.

У больных с язвой желудка проба с ацидификацией не выявила щественных отклонений в функциональном состоянии антродуоденальн регуляторного механизма. .

При изучении роли антродуоденального регуляторного механизм в контроле за выходом соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку установлено, что у больных с отсутствием торможения эвакуации вы рос HCl в условиях кислотной нагрузки возрос по отношению к исхо ному в 2 раза. При наличии торможения эвакуации выход HCl в кишц, не менялся (табл.2). .

Аналогичным образом в двенадцатиперстную кишку уходило в I, раза больше соляной кислоты у болыгах с низким подавлением собст венной секреции HCl при ацидафикавдш (К <50$).

Таблица 2

Зависимость эвакуации HCl в двенадцатиперстную кишку от состояния АДРМ.

эстояние Кол-во Подавление Выход IICI в двенадца-

ЛДРМ наблю- от исходного . типерстнуга кишку

даемых уровня - в ответ на на ациди-

непто.о-р (пикаишо

эрможение 52 >3% 7,8+1,3 7,9+1,8

закуации 19 <3% 7,9+0,9 16,6+1,8

эрможенио 40 >50/! 7,2+0,9 8,5+0,6

аддукции HCl < 50% . 13,7+1,4

i депрессии) 23 . 9,1+1,2

больных с высоким коэффициентом депрессии (Кд>50#) выход HCl в зенадцатиперстную кишку не менялся несмотря ка нагрузку кислотой, си данные свидетельствуют о важной роли антродуодеиального регулярного механизма в контроле за выходом I-ICI в кишку, а, следова-эльно и в патофизиологии дуоденальной язвы.

Вместе с тем в патофизиологии язвенной болезни больиое значе-je придается секреторным расстройствам, которые устанавливаются ¡тем исследования базальпой и стимулированной продукции HCl. При лучении взаимосвязи между БКП и СКП с одной стороны, и функцпо-шьным состоянием антродуодеиального регуляторного механизма с >угой, оказалось, что секреторные показатели не отражают йупкци-гального состояния антродуодеиального регуляторного механизма. iK, коэффициент депрессии был одинаков у болышх с высокими и >рмальными показателями БКП и СКП, и наоборот, у пациентов с раз->й реакцией на ацидификацию, названные показатели не различались. i основании этих данных можно полагать, что цифровые значения II и СКП, с одной стороны, и антродуоденальный регуляторный меха-т :зм, с другой характеризуют разные и взаимонезаЕисимые стороны нкциональной деятельности желудка. Это обусловлено очевидно тем,

что при исследовании базальной и стимулированной кислотопродукц отделяющаяся кислота аспиряруется наружу и не контактирует со с. зистой оболочкой пилородуоденального отдела. В результате - per, рующее влияние антродуоденального регуляторного механизма на пр> дукцию HCl в этих условиях выпадает. В то же время, антродуоден; ный регуляторный механизм оказывает влияние на кислотность желу; ного содержимого.в естественных условиях пищеварения, когда сода жимое не эвакуируется наружу. В пользу этого свидетельствует за: симость кислотности желудочного содержимого натощак и средней га лотности в желудке за ночь от величины коэффициента депрессии.

Сопоставление полученных данных позволяет заключить, что ш роко используемые в функциональной диагностике показатели БКП и СКП должны оцениваться с учетом функционального состояния антро; оденального.регуляторного механизма. При одной и той же секрето! ной способности желудка выход HCl в кишку будет определяться фуг кциональным состоянием антродуоденального регуляторного механизл При нормальном состоянии антродуоденального регуляторного мехаш ма секреция HCl будет тормозиться независимо от секреторной поте ции главных желез, а при недостаточности антродуоденального регу ляторного механизма секреция кислоты, а следовательно и ее выход в двенадцатиперстную кишку, .будет поддерживаться на высоком уров и пря отсутствия-гиперплазии желез. .

Влияние проводимой терапии на функциональное состояние антр дуоденального.регуляторного механизма исследовано у 52 больных я венной болезнью-двенадцатиперстной кишки. У 32 больных с исходно не измененным функциональным состоянием антродуоденального регул торного механизма изучаемые показатели после лечения не изменили У 15 больных с признаками недостаточности антродуоденального.per, ляторного механизма после лечения отмечалась нормализация исслед емых показателей: вдвое снизилась титруемая кислотность "голодно;

яка" (с 41,0+3,2 кмоль/л до 22,0+5,0 ммоль/л, р<0,05), уве-;лаоь задержка эвакуации (с 13,0+3,6$.до 20,0+3,8, р<0,05),. Мчи лея коэффициент депрессии (с 25,01±6,1# до 49,6+5,6$, р<0,05).

У всех больных с зарубцевавшимися язвами реакция на кислотную »узку существенно не отличалась от нормальной. Напротив, у >ных с полностью не зажившей язвой сохранялись выраженные отк-¡ния.со стороны антродуоденального регуляторного механизма 1Л.З).

Таблица 3

юказатели функционального состояния АДРМ у больных с ¡арубцевавшейся язвой и язвенным дефектом слизистой после'терапии'

>уппы Кол-во ■ штх ' наблюдаемых ........ Коэффициент-'•"' ' депрессии,% ' Тошожение . ■■ эвакуация

>ные с за- л о [ев. язвой. . 62,0*6,7 23,8+3,9

>ные с язвен- тп дефектом .. 33,3+7,1 19,5+6,4

Р.................. • •■ • " "<0,05 -..... >0,1 ■

заключались 'главным образом в недостаточном подавлении соляно-сой.секреции в условиях ацидификации. Полученные данные позво-; считать,.что недостаточность кислотного торможения продукции является существенным фактором, замедляющим скорость рубцева-язв.

■ По мере рубцевания язвенного дефекта восстанавливается реак-гастрина плазмы на ацидификацшо желудка, а именно в условиях »узки кислотой снижалась с 57,4 до 46,3 пг/мл,(р^0,05).

Для уточнения воздействия на антродуоденальный регуляторный 1низм противоязвенных препаратов проба с кислотной нагрузкой юдилась в динамике до и спустя 2 недели от начала лечения.

Больные получали ^-блокаторы (18 человек), де-нол (10 человек) вентер (10 человек), антибактериальные препараты (14 человек).

При анализе полученных результатов выявить специфического влияния перечисленных медикаментов на реакцию антродуоденаяьног ' регуляторного механизма не удалось, но в группе больных получав антибактериальную терапию после лечения наблюдалось некоторое у личеняе коэффициента депрессии (с 50% до 64$), и статистически чямое увеличение задержки эвакуации в ответ на ацидификации жел ка (с 14,0^2;5% до 25,4^3,0^). За счет нормализации функции ант. дуоденального регуляторного механизма уменьшился сброс НС1 в дв надцатшэрстную.кишку, что было выражено особенно четко.при про: дении пробы с нагрузкой кислотой.(с 13,1 кмоль/20 мин до 8,5 лак 20 мин.)1 Последнее можно связать с подавлением пилорического XI ликобактера, на что указывает отрицательная.реакция на аммиак в лудочном содержимом после лечения. Известно, что Н.р. в большей степени и прежде всего поражает антропилорический отдел желудка, который ответственен за функционирование антродуоденального рег} ' ляторного механизма. Поэтому подавление или устранение данного ь роорганизма, сопровождающееся восстановлением аитродуоденальной . слизистой оболочки", может, способствовать нормализация этого меха низма. Вместе с.тем, основываясь па полученных данных, было бы преждевременно утверждать,, что некоторое улучшение ответа на аци фикацшо обусловлено именно антибактериальными.препаратами. Возмо но положительный эффект является сопутствующим, т.к. в этой труп исходные показатели особенно резко отличались от нормальных.

Таким образом, говорить о специфичности влияния исследованн препаратов на функциональное состояние антродуоденального регуля^ торного механизма, пока преждевременно. Этот вопрос требует дальнейшего изучения. Возможно, восстановление нормальной функции ан-..тродуоденального регуляторного механизма относится к сфере мехаш

з саногенеза. Известно, что частота рубцевания язв в условиях здебо-терапии варьирует от 25-50$. Это говорит о присущей язве конноети к самоизлечению. Не исключено, что в этом процессе оп-а;еленную роль играет нормализация функционального состояния ан-здуоденального регуляторного механизма, которую мы наблюдали зависимо от характера проводимой терапии у больной с язвенной лезныо двенадцатиперстной кишки.

Выводы

1. Лнтродуоденальная ацидифинация у здоровых людей приводит закономерному угнетению желудочного кислотообразования и эва-зщя в зависимости от дозы вводимой кислоты.

2. Нормальное функциональное состояние антродуоденального суляторного механизма характеризуется обязательным угнетением, лудочной.эвакуации и не менее, чем 50% от исходного уровня по-влением продукции соляной кислоты в условиях ацидификации кепка 0,04Id раствором HCl.

3. У больных с дуоденальной язвой в ответ на ацидификацию не меняется.уровень гастрина в.плазме крови и наблюдается менее раженное, чем у здоровых торможение эндогенной продукции кисты при отсутствии существенных отклонений от нормы показателей лудочной секреции. Недостаточность антродуоденального регулятор-го механизма при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в

зе обострения выявляется примерно в трети случаев.

4. При язвенной болезни с локализацией язвы в желудке функ-энальное состояние антродуоденального регуляторного механизма

отличается от показателей контрольной группы.

5. Недостаточность антродуоденального регуляторного кеханиз-, выявляемая у больных с дуоденальной язвой в фазе обострения

заболевания, уменьшается или исчезает при рубцевании язвы. Од ременно восстанавливается реакция газрина плазмы крови на аци, фикацию. При неполном заживлении язвы признаки недостаточност. антродуоденального регуляторного механизма сохраняются.

6. Противоязвенные препараты (^-блокаторы, де-нол, вент не оказывают специфического влияния на функциональное.состоял, антродуоденального регуляторного механизма,

7. Уровень баэальной и стимулированной кислотопродукции : коррелирует с функциональным состоянием антродуоденального регуляторного механизма. Кислотность содержимого желудка натощаз и ночью находится под контролем антродуоденального регулятор» механизма, '

(

ПРЖИНЕСКИЕ РЕК0МЕ1ЩАЦИИ

1. Антродуоденальная регуляция кислотовыделония является важ-эй функциональной характеристикой желудка, которую следует учиты-з.ть в функциональной диагностике наряду с секреторными показатели деятельности желудка.

2. Для оценки функционального состояния антродуоденального ¡гуляторного механизма в гастроэнтерологической клинике может . ;ть использован индикаторный метод с нагрузкой кислотой или оп-деление кислотности в теле и антронилорическом отделе желудка естественных условиях пищеварения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патогенетические аспекты лечения язвенной болезни, сборнике научных трудов.ЛСГМИ: Возможности и перспективы патоге-гической терапии заболеваний органов пищеварения, Л.,1991,.

1-14 (в. соавторстве с В.А.Горшковым,Г.П.Кудряшовой,М.0.Г.1ировской).

2. Функциональное состояние антродуоденального регуляторного •днизма в процессе.фармакотерапии язвенной болезни. В сборнике чных трудов ЛСГМИ: Возможности и перспективы патогенетической апии заболеваний органов пищеварения. Л.,1991,0.14-18.