Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-физиологическое обоснование выбора оперативного вмешательства при язве двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом

На нравах рукописи

ТИМЕРГАЛИН Илья Владимирович

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЯЗВЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ СУБ- И ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМ СТЕНОЗОМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Са н кт- П ете рбу рг 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор КОЧЕТКОВ Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

лауреат Государственной премии СССР заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор КУРЫГИН Анатолий Алексеевич

доктор медицинских наук профессор КОРОЛЕВ Михаил Павлович

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова

диссертационного совета Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д,6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова.

Защита состоится

14 часов на заседании

Автореферат разослан "7 " &1/2004

года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУДАЕВ Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении дуоденальной язвы, осложненной стенозом, проблема выбора вида оперативного вмешательства при этом осложнении язвенной болезни остается нерешенной. В отечественной и зарубежной литературе продолжает дискутироваться вопрос о патогенетическом обосновании различных видов оперативных вмешательств при этом заболевании (Панцырев Ю.М. и соавт., 1989; Кузин Н.М., Алимов А.Н., 1997; Кутяков М.Г. и соавт., 1997; Курбанов Ф.С и соавт., 2000; Окоемов М.Н., 2001; БШпеЬ е1. а1., 1995).

Резекция желудка до недавнего времени оставалась традиционной операцией при стенозе двенадцатиперстной кишки. Сторонники резекции считают ее единственным надежным способом оперативного лечения дуоденальной язвы, осложненной стенозом (Русанов А.А., 1981; Земляной

A.Г., 1986; АЪгазЬеу Б. с1, а1., 1993).

По мере внедрения ваготомии в арсенал оперативных вмешательств при язвенном пилородуоденальном стенозе показания к резекции желудка значительно сократились. Являясь патофизиологически обоснованным оперативным вмешательством при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ваготомия обеспечивает адекватное снижение желудочной секреции, нормализует моторно-эвакуаторную функцию желудка (Панцырев Ю.М., Гринберг А.А., 1979; Кузин М.И. и соавт., 1985; Курыгин А.А., Румянцев

B.В., 1992; Кочетков А.В., 1997). Существенными ее преимуществами являются минимальная летальность, небольшое число ранних послеоперационных осложнений и патологических синдромов в отдаленном периоде (Козак И.А., 1989; Хараберюш В.А., Кондратенко П.Г., 1991; Мамчич В.И. и соавт., 1992; 1hasz М. а. а1., 1987; 8аЪо Б.У., АшсИ Е.А., 1999). Одним из спорных остается вопрос об использовании ваготомии при суб- и декомпенсированном дуоденальном стенозе. Сдержанное отношение как сторонников резекции желудка, так и сторонников ваготомии, к применению этой операции при осложненных стенозом язвах связано с возможным развитием постваготомической гипотонии (атонии) желудка (Утешев Н.С. и соавт., 1975; Горбашко А.И., 1985; Вардинец И.С., 1995; Петров В.П. и др., 1998; Ба^ий I. ё. а1., 1992-93). Возникновение этого осложнения, как правило, связывают с расширением и атонией желудка, существовавшими до операции и вызванными нарушением эвакуации пищи из желудка на фоне стеноза.

Опыт других исследователей показывает, что у больных с суб- и декомпенсированным стенозом после ваготомии при условии правильного выбора дренирующей операции расширение и атония желудка постепенно исчезают и происходит постепенное восстановление тонуса, моторной и эвакуаторной функций желудка (Чернякевич С.А, 1981; Зуев В.К., 1993;

Курыгин АА, Румянцев В.В., 1 МптГ"?' 'I "1 . 17У11 1.и' У У. . а!., 10094 ' 1 гас НАЦИОНАЛЬНАЯ I

1992). I БИБЛ ПОПИЛ

СП 4/У1

I

Отсутствие единого подхода к лечению дуоденальной язвы, осложненной суб и декомпенсированным стенозом, определило необходимость дальнейшего научного поиска критериев, с учетом которых будет возможно осуществить выбор оптимального оперативного вмешательства при этом заболевании. Учитывая опасность развития моторно-эвакуаторных расстройств в послеоперационном периоде, представилось актуальным изучение возможности их прогнозирования на основе оценки дооперационного состояния сократительной функции желудка.

Целью настоящей работы является обоснование выбора вида оперативного вмешательства при язве двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом, с учетом кислотообразующей и моторной функций желудка.

Для реализации указанной цели в ходе исследования решались следующие задачи:

1. Оценить информативность реогастрографической импедансометрии, в том числе с использованием медикаментозных проб, в оценке кислотообразующей и моторной функций желудка до и после операций по поводу дуоденальной язвы, осложненной стенозом.

2. Определить критерии для выбора оперативного вмешательства при язве двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом, с учетом оценки кислотообразующей и моторной функций желудка методом импедансометрии.

3. Исследовать секреторную и моторную функции желудка в послеоперационном периоде после ваготомии по поводу дуоденальной язвы, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом.

4. Сравнить результаты ваготомии, выполненной по поводу различных степеней рубцово-язвенного стеноза.

5. Оценить результаты хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом, в отдаленные сроки наблюдения.

Научная новизна. Обосновано применение в хирургической гастроэнтерологии метода реогастрографической интрагастральной импедансометрии для оценки состояния кислотообразующей и моторной функций желудка. Доказана высокая информативность импедансометрии при обследовании пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом.

Разработана и внедрена в клиническую практику импедансометрическая проба с атропином. Предложены критерии оценки ее результатов для выбора вида оперативного вмешательства; доказана прогностическая значимость пробы при исследовании состояния моторики желудка до операции.

С помошью импедансометрин щучены закономерности восстановления моторной активности желудка после ваготомии по поводу язвы двенадцатиперстной кишки с С}б- и декомпененрованным стенозом.

Произведена оценка эффективности ваготомии и реюкцни желудка, выпотненных по повод) дуоденальной Я1вы. осложненной стенозом, изучены ранние и отдаленные результаты. качество жииш больных после этих оперативных вмешательств.

Определены некоторые критерии выбора вида оперативного вмешательства при язве двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомиенсированным стенозом, с учетом результатов исследования кислотообразующей и моторной функций желудка.

Практическая ценность полученных результатов. Проведенная работа направлена на улучшение и совершенствование диагностики и оказания помощи больным с я ¡вой двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом.

Полученные на большом клиническом материале результаты позволили сформулировать и обосновать показания к ваготомии с дренирующей операцией и резекции желудка при стенозе с учетом оценки секреторной и моторной функций желудка.

Внедрение в повседневною деятельность хирургического отделения диагностического компьютерного комплекса "Гастролог" на основе метода реогастрографической имиедансометрии значительно повысило эффективность опенки функционального состояния желудка. Предложенные критерии оценки кислой желудочной секреции и моторной активности желудка имеют важное практическое шачсиис при выборе вида оперативного вмешательства Применение импсдансомстрической пробы с атропином позволило прогнозировать изменение моторики желудка в раннем послеоперационном периоде после ваготомии.

Знание состояния кислотообразующей и моторной функций желудка, отдаленных результатов и качества жиши больных после различных оперативных вмешательств по поводу осложненной ст окном дуоденальной язвы полезно как для хирурюв, так и для терапевтов гастроэнтерологическою профиля, занимающихся реабилитацией больных в послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выбор вида оперативного вмешательства у больных дуоденальной язвой, осложненной суб- и декомиенсированным стенозом, должен осуществляться с учетом результатов импедансометрического исследования кислотообразующей и моторной функции желудка

2. Основным оперативным вмешательством при суб- п дскомпенсированном рубцово-язвенном дуоденальном стенозе является стволовая ваготомня в сочетании с дренирующей ac.ivдок операцией, отказ от нес в пользу резекции желудка возможен при выявлении у больных

гиперсекрешш соляной кислоты, отрицательном результате ичледансометрнческого атропинового теста и выраженной гипокинетической, аритмичной сократительной активности желудка, подтвержденными данными импедаисочетрни.

3. Восстановление моторной фунчции желудка и снижение секреции соляной кислоты, но результатам нмнедансометрического исследования, происходит в течение 3 месяцев после органосохраняюших операций по поводу суб- или декомпенсиронамного дуоденального стеноза.

4. Результаты лечения больных вагоюмией с дренирующими операциями от степени предшествовлвшего стеноза не зависят.

5. При использованном алгоритме лечения у 87% больных в отдаленные сроки после ваготомии и речекцни желудка отмечаются отличные и хорошие функциональные результаты.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Северо-Кавка»сной научно-практической конференции "Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии" (Ростов-на-Дону, 2002); 4-ом Российском научном форуме с международным участием "Санкт-Петербург - Гастро-2002" (Санкт-Петербург, 2002); 5-ом Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2003" (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийской конференции хирургов "Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки" (Саратов, 2003).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ в журналах и сборниках, получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения (№8086/6 от 14.11.02г., №8087/6 от 14.11.02г., №8090/6 от 14.11.02г., №8464/6 от 20.10.03г., №8465/6 от 20.10.03г.).

Реализация работы. Положения диссертации используются при диагностике и лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной дуоденхчьным стенозом, в повседневной практической деятельности клиники обшей хирургии Военно-медицинской академии и се клинических базах: Клиническом госпитале ГУВД. МСЧ №70 г.Санкт-Петсрбурга, 442 Окружном военном клиническом госпитале имени З.П.Соловьева.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена па 141 страницах машинописного текста Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и указателя литературы, иллюстрирована 29 таблицами и 33 рисунками. Указатель литературы содержит 150 работ, из них 94 отечественных и 56 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Изучены результаты хирургического лечения 247 пациентов, оперированных в клинике обшей хирургии в 1986-2003 годах по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом. Показания к операции были абсолютными. У 191 пациента стеноз был субкомпенсированным, у 56 — декомпенсированным.

Среди оперированных преобладали мужчины - 72.1%, женщин было 27,9%, в соотношении 2,6 : 1 (табл.!). Средний возраст мужчин составил 45 лет, женщин - 50 лет. Преобладали пациенты зрелого возраста - 85,1%, больных пожилого возраста было 14,5%, юношеского - 0,4%. У основной части больных (76,1%). оперированных по поводу стеноза, анамнез язвенной болезни был более 5 лет, у 10,9% - анамнез заболевания составил менее 3 лет.

Таблица 1

Распределение оперированных больных по полу и возрасту

Пол Возраст (в годач) Всего

до 20 21-3» 31-40 41-50 51 -60 61-70 >70 абс. %

мужчины 1 13 51 57 36 15 5 178 72,1

женщины - 3 15 15 20 15 1 69 27,9

Всего: 1 16 66 72 56 30 6 247 ПК)

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки встретилась у 92,7% больных, реже язва располагалась в залуковичном отделе двенадцатиперстной кишки (4,5%). Множественные язвы двенадцатиперстной кишки были обнаружены у 7 (2,8%) больных.

Сочетание дуоденального стеноза с другими осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки было нередким и встретилось в 44 (17,7%) наблюдениях. Пенетрация язвы в соседние органы (наиболее часто в поджелудочную железу и печеночно-двенадцатиперстную связку) выявлена у 33 (13,3%) больных. По поводу кровотечения из язвы с сопутствующим суб-и декомпенсированным стенозом в клинику поступили 8 (3,2%), по поводу перфоративной язвы - 3 (1.2%) больных.

Как видно из таблицы 2. основной операцией у больных с суб- и декомпенсированным стенозом была ваготомия, произведенная 90.3% больным. Наиболее часто исполыовалась двусторонняя поддиафрагмальная стволовая ваготомия. примененная в 184 (74.5%) случаях. Селективная проксимальная ваготомия выполнена 21 (8.5%). комбинированная ваготомия - 18 (7,3%) пациентам. Резекция желудка произведена 24 (9,7%) больным. В

л

19 случаях выполнена резекция желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстсрера, в 2 - по Бильрот-1 и в 3 случаях - по Ру.

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств

Количество больных

Операция

абс. «

Комбинированная (передняя селективная 18 7.3

проксимальная, задняя стволовая) ваготомия в т.ч.

• пилоропластика по Финнею 9

- гастродуодеиознастомоз по Жабулею 8

- задний вертикальный гастроэнтероанаспомоч 1

Селективная проксимальная ваготомия в т.ч. 21 8.5

- пилоропластика по Финнею 16

- гастродуоденоанастомоз по Жабулею

- другие виды дренирующих операции 2

Стволовая ваготомия в т.ч. 184 74,5

- пилоропластика по Финнею 77

- гастродуоденоанастомоз по Жабулею 70

- антрумэктомия 3

- задний вертикальный гастроэнтероанастомоз 28

- другие виды дренирующих операции 6

Резекция желудка в т.ч. 24 4,7

- по Гофмейстеру-Финстереру IV

- но Бильрот-1 2

• по Ру 3

Всего: 247 1<Х)

Исследование кислотообразующей и моторной функций желудка проводились при поступлении больных в клинику, на 8-9 сутки (перед выпиской), через 3-6 месяцев после оперативного вмешательства, через 1, 3, 5 и более (до 16) лет в отдаленные сроки. В эти же сроки произведен анализ 219 анкет, заполненных пациентами.

Оценка кислотообразующей функции желудка осуществлялась по результатам теста ночной желудочной секреции по Драгстедту и метода реогастрографической импедансометрии. При этом выявлены больные с нормальным (до 20 ммоль), с незначительно повышенным (до 40 ммоль), с высоким (до 70 ммоль) и очень высоким (свыше 70-80 ммоль) уровнем свободной соляной кислоты (гиперсекреторы).

Моторную и эвакуаторную функции желудка исследовали с помощью контрастной рентгеноскопии желудка и метода импедансометрии. Рентгенографическое обследование желудка производила кандидат медицинских наук доцент С.ИЛыткина.

В последние годы в клинике общей хирургии для исследования кислотообразующей и моторной функций желудка применяется метод внутрижелудочной реогастрографической импедансометрии с помощью реогастрографа РГТ9-01 на базе компьютерного комплекса "Гастролог". Разработка программного обеспечения для метода и его адаптация в клинике произведена совместно с конструктором реогастрографа. При реографическом обследовании измеряется импеданс (полное электрическое сопротивление) внутрижелудочной среды, расположенной между соседними электродами импедансного зонда поочередно на низкой (10 кГц) и высокой (200 кГц) частотах зондирующего переменного тока.

Регистрация импеданса производилась в 8 зонах желудка от антрального до кардиального отдела и одной зоне в нижней части пищевода. Величина низкочастотного импеданса определяется электропроводностью внутрижелудочного секрета, которая в значительной степени зависит от концентрации свободных водородных ионов в желудочном соке. Чем больше несвязанных ионов водорода содержится в желудочном соке, тем ниже импеданс среды, и наоборот. Интрагастральный импеданс переведен в общепринятые традиционные единицы измерения кислотности желудочного сока (ммоль/л и единицы рН).

Методика обследования. Исследование выполнялось натощак в утренние часы. После местной анестезии слизистой оболочки зева раствором лидокаина (дикаина) в полость желудка вводился интрагастральный зонд до отметки 60...65 см от передних зубов. Стандартное обследование включало измерение желудочной секреции сразу после введения зонда, исследование моторики желудка во всех его отделах и регистрацию базальных величин секреции (через 20-25 минут после введения зонда).

Результаты измерения кислотности желудка отображаются в виде импедансного рельефа (реопрофиля) желудка. Об уровне кислотопродукции судили по концентрации НС1 в области тела желудка. Нормальному типу кислотообразования соответствует концентрация соляной кислоты 18-25 ммоль/л. По уровню концентрации НС1 в антруме оценивается состояние кислотонейтрализующей функции антрального отдела желудка.

Исследование моторной функции производилось по кинетограммам, зарегистрированным в области тела, антральном и кардиальном отделах желудка. По ним оценивались амплитуда, частота, ритмичность и длительность желудочных сокращений. Тип сократительной активности желудка определялся в соответствии с показателем локальной перистальтики (ПЛП). ПЛП представляет собой отношение разности максимального и минимального низкочастотного импеданса к среднему значению импеданса в данной зоне обследования, выраженное в % :

Zmax - Zmi'n

ПЛП = ------------------- * I007<

Zcp

- Zmax и Zmin - максимальный и минимальный низкочастотный

импеданс в данной зоне за время наблюдения. Ом;

- Zcp - средний низкочастотный импеданс в зоне обследования, Ом.

В соответствии со значением показателя локальной перистальтики тип моторной активности может быть иормокинетическим (ПЛП = 0-20%), гипокинетическим (ПЛП = 20-60%), гиперкинетическим (ПЛП = 60-120%) и спастическим (крайняя степень гиперкинетикм при ПЛП более 120%).

Частоту сокращений желудка, по данным электрогастрограмм, подсчитывали по количеству колебаний в течение 1 минуты регистрации. Оценку ритмичности волн перистальтики производили по количеству сокращений желудка в единицу времени (за 1 минуту). При одинаковом количестве желудочных сокращений в минуту в течение всего периода исследования моторная активность определялась как ритмичная.

Результаты хирургического лечения и качество жизни больных в отдаленные сроки оценивались в соответствии с общепринятой международной классификацией Visick (1948) в модификации Ю.М.Панцырева (Панцырев Ю.М., Гринберг А.А., 1979) и по данным опроса пациентов по предложенной в клинике специальной анкете.

Обработка полученных результатов произведена методами математической статистики с использованием пакета современных прикладных статистических программ "Slalislica for windows".

Результаты исследования и их обсуждение

При оценке результатов исследования ночной желудочной секреции по Драгстедту среди 117 пациентов с дуоденальной язвой, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом, нормальная хислотопродукция отмечена у 9 (7,7%) больных, повышенная - у 26 (22,2%), высокая - у 48 (41%) больных и очень высокая (гипсрсскрсция) - у 34 (29,1%) больных (табл.3).

Таблица 3

Уровень свободной соляной кислоты по данным пробы Драгстедта

Виды ночной Частота Средний уровень свободной

желудочной секреции Абс.ч. % соляной кислоты (ммоль/л)

Нормальная 9 7,7 10,1 ±2,9

Повышенная . 26 ">"> т 303±0,8

Высокая 48 41 55,7± 13

Очень высокая 34 29,1 89,0±2.6

Исходный уровень обшей кислотности был выше всего в группе больных молодого возраста (п=5), составляя 90,2±11,9 ммоль/л, и достоверно отличался от этого показателя у больных в возрасте старше 50 лет (р<0,05). В последней возрастной группе уровень обшей кислотности составил 74,7гь5,0 ммоль/л (п=69). Различия в группах больных в возрасте 31-50 лет (п=43), и старше 50 лет были недостоверны (р>0,05). В отличие от уровня общей кислотности, различия в уровне свободной соляной кислоты в разных возрастных группах оказались недостоверны (р>0,05). В группах мужчин и женщин достоверных различий между показателями как общей, так и свободной соляной кислоты выявлено не было.

Сравнение результатов, полученных по данным пробы Драгстедта у больных с суб- и декомпенсированным стенозом, показало, что в обеих группах отмечались высокие показатели как общей кислотности, так и свободной соляной кислоты. Уровень свободной соляной кислоты у больных с субкомпенсированным стенозом (п=98) составил 56,7±2,7 ммоль/л. У больных с декомпенсированным стенозом (п=19) концентрация свободной НО составила 53,6±7,3 ммоль/л и достоверно не отличалась от группы больных с субкомпенсированным стенозом (р>(),05).

При выборе вида операции до применения импедансометрии, с учетом уровня свободной соляной кислоты по данным пробы Драгстедта, в случаях выявления больных с гиперсекрецией соляной кислоты (более 70 ммоль/л) определяли показания к резекции желудка. Уровни общей кислотности и свободной соляной кислоты в этой группе были самыми высокими и составили 116,8± 15,7 и 79,7+-10,1 ммоль/л соответственно (р<0,05). При повышенном и высоком уровне свободной соляной кислоты предпочтение отдавалось ваготомии с одним из видов дренирующей операции.

Исследование кислой желудочной секреции дополнительным методом реогастрографической импедансометрии выполнено 18 больным с суб- и декомпенсированным стенозом, поступившим для лечения в клинику за последние 3 года. В соответствии с концентрацией соляной кислоты в области тела желудка, нормальная кислотность (10-20 ммоль/л) выявлена у 7, повышенная (20-30 ммоль/л) у 6, высокая (более 30 ммоль/л) - у 5 пациентов. Средний уровень НС1 у больных с нормальной кислотностью составил 16,0±0,9 ммоль/л, при повышенной кислотности был 24,5±1,3 ммоль/л и при высокой - был равен ммоль/л.

При оценке кислонейтрализующей функции (по уровню соляной кислоты в антральном отделе желудка) у большинства больных с дуоденальной язвой, осложненной стенозом, выявлена ее недостаточность (п=15). Сохраненная кислотонейтрализуюшая функция наблюдалась только у 3 больных. Среди пациентов с недостаточной нейтрализацией антрального отдела в 6 наблюдениях отмечено умеренное ее снижение, в 9 - выраженное. Уровень соляной кислоты в антральном отделе желудка при сохраненной (менее 13 ммоль/л) кислотонейтрализующей функции был ммоль/л.

К)

при недостаточной (13-23 ммоль/л) - 16.52:0.8 ммоль/л и при выраженной недостаточности (более 23 ммоль/л) - 31,7±2,0 ммоль/л.

На рисунке 2 приведен реографический профиль желудка больного с декомпенсированным стенозом. Данные гастрограммы свидетельствуют о значительном повышении уровня соляной кислоты в области тела желудка до 50,9 ммоль/л, что в 2,5 раза больше по сравнению с нормальным (в пределах 10-20 ммоль/л). Также отмечается высокий уровень кислоты в антральном отделе желудка 54,7 ммоль/л (в норме до 13 ммоль/л), что свидетельствует о выраженной недостаточности его кислотонейтрализуюшей функции.

Рис.2. Импедансный рельеф желудка больного К. с дуоденальной язвой, осложненной декомпенсированным стенозом

Средняя концентрация соляной кислоты в области тела желудка у 18 больных с суб- и декомпенсированным стенозом оказалась высокой (27,3±3,5 ммоль/л) и превысила норму в 1,5 раза (табл\4). При сравнительной оценке кислотопродукции у больных со стенозом и контрольной группой пациентов с неосложненной язвой оказалось, что" уровень кислотности при суб- и декомпенсированном стенозе был достоверно выше этого показателя при дуоденальных язвах без стеноза (р<0.05).

Таблица 4

Уровень соляной кислоты в разных отделах желудка у больных с неосложненной дуоденальной язвой и со стенозом (р<0.05)

Отдел желудка Концентрация соляной кислоты (ммоль/л)

контрольная группа (п=21) дуоденальный стеноз • <п=18)

кардиальный 14.2±1.9 22.2±4,9

тело 18.912.3 21Л±ЪЗ

антральный 16.5±1,8 24.0±2,7

Показанием к резекции желудка считали наличие, по данным импедансометрии, очень высокой (более 70 ммоль/л) кислотопродукции. Учитывая, что ни у одного из обследованных этим методом больных с суб- и декомпенсированным стенозом гиперсекреции кислоты не выявлено, всем была выполнена двусторонняя стволовая поддифрагмальная ваготомия с дренирующей операцией. Правильный подход к выбору вида операции с учетом кислотности желудка, определенной методом импедансометрии, подтверждался отсутствием рецидива язвенной болезни в прослеженной в течение от 1 года до 3 лет группе оперированных.

При рентгенологическом исследовании моторно-эвакуаторной функции желудка у 71 больного с суб- и декомпенсированным стенозом, были выявлены 3 типа перистальтики: 1-й (активная, адекватная), 2-й (глубокая, малоэффективная, "стенотическая") и 3-й (вялая, неэффективная). 1-й тип перистальтики желудка выявлен у 43 (60,6%) больных и проявлялся наличием ритмично чередующихся средних и глубоких перистальтических волн, которые в основном носили симметричный характер. 2-й тип перистальтики, который был выявлен у 25 (35,2%) больных, характеризовался учащенными глубокими волнами, в результате которых эвакуация желудка была резко замедленна и происходила небольшими порциями. Из-за частого ритма и большой амплитуды желудочных сокращений этот тип перистальтики также определяли как стенотический. 3-й тип перистальтики отмечен только у 3 (4,2%) больных и проявлялся наличием редких слабых ассиметричных волн малой и средней глубины. Эвакуация при этом была резко замедленна или вообще не происходила.

Среди больных со стенозом в стадии декомпенсации почти в 3,5 раза чаше встречался 2-й тип перистальтики (66,7%) по сравнению с больными с субкомпенсированным стенозом (19,2%). В последней же группе преобладающей была активная перистальтика (78,7%). Наличие 2-го типа перистальтики у большей части больных с декомпенсированным стенозом свидетельствовало о более выраженных изменениях сократительного аппарата желудка, направленных на компенсацию нарушений эвакуации через участок стеноза.

Исследование эвакуаторной функции желудка при дуоденальной язве, осложненной стенозом, позволило выделить следующие группы больных в соответствии с изменением эвакуации: с сохраненной нормальной эвакуаторной функцией желудка; с незначительным замедлением эвакуации из желудка; с выраженным замедлением эвакуации; с резко замедленной эвакуаторной функцией. Нормальная эвакуаторная функция сохранилась у 25,3% обследованных больных, у остальных 74,7% больных в той или иной мере имело место замедление эвакуации из желудка. Незначительное замедление желудочной эвакуации выявлено у 20 (28,2%) больных и проявлялось кратковременной задержкой контрастной массы в желудке во время исследования. Выраженное замедление отмечено у 33 (46,5%) больных и характеризовалось отсутствием эвакуации контрастной массы из желудка в вертикальном положении. Эвакуация контрастной массы происходила в горизонтальном положении больного на правом боку, но не всегда эффективно. У 9 больных из этой группы (12,7%) через 2 часа после приема контрастной массы в желудке оставалось больше 2/3 ее объема, что свидетельствовало практически об отсутствии эвакуации из желудка.

В группе больных с декомпенсированным стенозом отмечалось более тяжелое угнетение моторной и эвакуаторной функций желудка, что можно объяснить наличием выраженных нарушений в стенке желудка на фоне длительной обструкции. Нормальной эвакуации из желудка при декомпенсированном стенозе не наблюдалось, незначительное замедление отмечено у 41,7%, выраженное угнетение эвакуации было у 25% больных, у 33,3% пациентов эвакуация практически отсутствовала.

Исследование моторной функции желудка с помощью метода рсографической импедансомстрии выполнено 78 больным: 17 больным до операции и раннем послеоперационном периоде и 61 - в отдаленные сроки наблюдения. Результаты интегральной оценки моторики желудка показали, что преобладающим типом перистальтики в группе больных с суб- и декомпенсированным стенозом (п=17) был гиперкинетический, который встретился почти у половины - 8 (в том числе у 2 со спастическим тонусом) пациентов (табл.5). Нормокинетическая перистальтика сохранилась у 7, гипокинетическая моторика встретилась у 2 больных.

Таблица 5

Показатель локальной перистальтики в соответствии с типом моторной функции желудка

Тип моторной функции ПЛП в соответствии с типом моторики (%) ПЛП у больных со стенозом (%)

гипокинетический до 20 11.3*0.9 (п=2)

нормокинетический 20-60 40.1 ±4.6 (п=7)

гиперкинетический 60-120 89.9*7.0 (п=6)

спастический более 120 172.5*11.0 (п=2)

Присутствие почти у половины больных гипермоторной активности желудка по существу являлось компенсаторной реакцией в ответ на препятствие физиологическому прохождению пиши по желудочно-кишечному тракту. Наличие нормальной и гиперкинетической перистальтики указывало на сохранившиеся резервы желудка для восстановления моторной и эвакуаторной функций в послеоперационном периоде и, таким образом, служило показанием для выполнения органосохраняюшей операции. У больных же с выраженной гипокинезией желудка, наличием редких сокращений на фоне длительно существующего стеноза моторная и эвакуаторная функции желудка не состоятельны и бесперспективны в плане восстановления. В послеоперационном периоде в этой ситуации с высокой вероятностью можно было прогнозировать развитие тяжелой атонии желудка, поэтому операцией выбора у данной категории больных была резекция желудка. В обследованной до операции группе гипокинетическая перистальтика встретилась у 2 больных, однако выраженной гипотонии у них не выявлено. Наличие несколько сниженных по амплитуде и нормальных по частоте сокращений желудка не служило причиной отказа от выполнения ваготомии у этих больных.

У большинства больных со стенозом сократительная активность желудка оказалась аритмичной и только в 4 наблюдениях носила ритмичный характер. Количество сокращений желудка варьировало в пределах оГ I до 6 за одну минуту. В среднем в области тела желудка зарегистрировано 3,2 сокращения в минуту, в антральном отделе - 2,6 в минуту, в области кардии — 2,9 сокращения в минуту. По времени каждое сокращение длилось примерно 15-20 секунд.

В ходе исследования разработана и внедрена в клиническую практику импедансометричсская проба с атропином. Традиционный атропиновый тест применяется для оценки изменения кислотности желудка после медикаментозной ваготомии. Используя тот же принцип, мы оценивали изменения моторики после атропинизации для прогностической оценки исхода ваготомии. Полученные результаты позволили определить высокую информативность этой пробы при выборе оперативного вмешательства.

Методика проведения. Исследование проводилось в утренние часы натощак. После введения импедансного зонда регистрировалась моторная активность в течении минимум трех минут в каждой зоне желудка, оценивалась частота, ритмичность, сила и характер желудочных сокращений (рис.3). Моторика желудка у больного с субкомпенсированным стенозом аритмична, имела гиперкинетический характер (ПЛП=81%), сокращения желудка различались по амплитуде и продолжительности.

После этого пациентам подкожно вводился 1 мл 0,1% раствора атропина. Через 30 минут производили повторное исследование моторики желудка (рис.4). Как видно из кинетограммы, на фоне атропина моторная активность желудка приобрела нормокинетический характер (ПЛП=24%'), сокращения приобрели четкую ритмичность (3-4 сокращения в минуту), стали ровными и одинаковыми по амплитуде и продолжительности.

Ом

Рис.3. Моторика желудка больного Ш. с субкомпенсированным стенозом (гиперкинетический тип, ПЛП=81%)

Ом

Рис.4. Моторика желудка больного Ш. через 30 мин. после подкожного введения 1мл 0,1% раствора атропина (нормокинетнческий тип, ППП=24%)

Нормализация ритма и амплитуды желудочных сокращений на фоне атропина (положительный результат атропинового теста) позволяла сделать вывод о благоприятном прогнозе ваготомии и об отсутствии нарушений моторной функции желудка (в виде гипотонии или атонии) в послеоперационном периоде.

На рисунке 5 показано, как выглядела моторная активность желудка у этого же пациента на 8-е сутки после операции. Происходило постепенное восстановление сократительной активности желудка. Не смотря на то, что моторика желудка через неделю оставалась на границе с гипокинетической

(ПЛП=20%), отчетливо прослеживалась тенденция к нормализации ритма и выравниванию сокращений по амплитуде.

Ом

ып ■ ■ ■■ ..... ■

«6-

343250 100 150 200 250 сек

Рис.5. Моторика желудка больного Ш. на 8-е сутки после стволовой ваготомии и пилоропластики по Финнею (гипокинетический тип, ПЛП=20%)

Анализ результатов атропинового теста в сочетании с импедансометрией у больных с язвой двенадцатиперстной кишки показал, что сравнение данных после медикаментозной ваготомни и хирургической ваготомии позволяет судить о полноте вагусной денервации желудка. Однако данное положение нуждается в дальнейшем специальном изучении.

Изменение желудочной секреции в послеоперационном периоде, по результатам интрагастральной импедансометрии, прослежено у 12 больных с суб- и декомпенсированным стенозом, которым была выполнена двусторонняя поддиафрагмальная стволовая ваготомия с дренирующей операцией. Преимущество импедансометрии, по сравнению с другими методами, заключается в возможности осуществлять динамическое наблюдение за послеоперационной кислотностью с целью своевременной медикаментозной коррекции ее нарушении.

На 8-е сутки после операции у 3 из 12 больных отмечена нормальная кислотность желудочного сока (средняя концентрация соляной кислоты составила 17,8±0,3 ммоль/л), у 2 - выявлено незначительное повышение кислотности (24,2±3,8 ммоль/л), в 7 наблюдениях сохранилась высокая секреция НО, которая составила ммоль/л. При сравнении

кислотности на 8-е сутки после ваготомии с исходным ее уровнем у 11 пациентов кислотность сохранилась на прежнем уровне, у I больного отмечено значимое ее повышение.

Через 3 месяца после операции нормальный уровень НО зарегистрирован у 2 из 7 пациентов (14.8±0.8 ммоль/л), незначительно

повышенная кислотность отмечена в 3 наблюдениях ммоль/л),

высокая секреция сохранилась к 3 месяцам у 2 больных (36.0*2,0 ммоль/л).

Нарушения эвакуаторной функции различной степени в раннем послеоперационном периоде после ваготомии с дренирующей операцией, по результатам зондирования желудка, встретились у 47,3% больных. В соответствии с предложенной А.А.Курыгиным и В.В.Румянцевым (1992) классификацией, задержка эвакуации желудочного содержимого легкой степени (от 400 до 1000 мл/сут) отмечена у 80 (36,4%) больных, нарушение эвакуации средней степени (1000-2000 мл/сут) - у 21 (9,4%), тяжелой степени (более 2000 мл/сут) - у 3 (1,4%) пациентов.

После резекции желудка нарушения эвакуации встречались в 2 раза реже по сравнению с больными, перенесшими ваготомию. У 6 (25%) пациентов после резекции желудка выявлена задержка желудочного содержимого легкой степени (не более 1000 мл/сут).

Среди оперированных по поводу декомпенсированного стеноза задержка эвакуации легкой и тяжелой степени в раннем послеоперационном периоде встречалась чаще, чем у больных с субкомпенсированным стенозом. Легкое расстройство эвакуации отмечено у 34,3% оперированных по поводу субкомпенсированного и у 44,4% - по поводу декомпенсированного стеноза. Задержка эвакуации тяжелой степени отмечена у 0.6% больных с субкомпенсированным и у 4,4% - с декомпенсированным стенозом. Таким образом частота и тяжесть эвакуаторных нарушений в первые дни после ваготомии зависели от степени предшествовавшего стеноза.

По данным рентгенографии желудка, после ваготомии с дренирующими операциями, выполненными в связи с суб- и декомпенсированным стенозом, нарушения эвакуаторной функции желудка выявлены у 22 (9,9%) больных. Из них 6 (2,7%) перенесли оперативное вмешательство по поводу декомпенсированного и 16 (7,2%) - по поводу субкомпенсированного стеноза. Причиной эвакуаторных расстройств в раннем послеоперационном периоде у 11 (4,9%) оперированных была постваготомическая гипотония (атония) желудка. В 4 наблюдениях (1,8%) задержка эвакуации содержимого из желудка возникла из-за механического препятствия, вызванного анастомозитом. У 7 (3,1%) оперированных эвакуаторные нарушения имели смешанный характер, т.е. размеры анастомоза были недостаточными относительно выраженности гипотонии желудка, возникшей после ваготомии.

Эвакуаторные расстройства после ваготомии развились у 9,9% больных. Чаще нарушения эвакуации встречались у больных, оперированных по поводу декомпенсированного стеноза. Частота их возникновения у больных с суб- и декомпенсированным стенозом соответственно была 9,1% и 13,3% (табл.6). Постваготомическая гипотония и анастомозит встречались примерно с одинаковой частотой.

После резекции желудка по поводу стеноза нарушений эвакуаторной функции желудка по данным рентгенографии выявлено не было.

Таблица 6

Частота и причины нарушения эвакуации после ваготомии

Степень стеноза Всего Частота и причины нарушения •>вак\ашш Итою

ныч гинотоння анаст омочит смешан-

{атония) ные

С> Скомпенсированный 175 9(5.1%) 3(1,7%) 4 (23%) 16(9.1%)

Некомпенсированный 45 2(4,49») 1 (12%) 3 (6,7%) 6(13,3%)

Всего 220 11(5-7,) 4(1.895) 7 (3.2%) 22(10%)

Изменения желудочной моторики в раннем послеоперационном периоде после стволовой ваготомии по поводу дуоденальной язвы со стенозом, по результатам импедансометрии, прослежены у 13 больных. На 8-е сутки после операции у 9 пациентов наблюдался гипокинетический (среднее значение ПЛП=9,4%) и у 4 - нормокинетический (ПЛП=36,1%) типы моторики. Сократительная активность желудка характеризовалась в основном ритмичными и одинаковыми по амплитуде волнами перистальтики. Сокращения в области тела желудка повторялись с частотой 2-3 в минуту, в кардиальном и антральном отделах - с частотой 3 в минуту. Аритмичный характер сокращений выявлен у 3 пациентов.

Кинетограмма больного на 8-е сутки после стволовой ваготомии по поводу декомпенсированного стеноза представляет собой ритмичные и одинаковые по силе сокращения с низкой амплитудой (гипокинетический тип перистальтики, ПЛП = 10,6%) и частотой 2-3 в минуту (рис.6).

Рис.6. Моторика желудка больного К. на 8-е сутки после ваготомии по поводу декомпененрованного стеноза (гипокинетический тип)

1К

Через 3 месяца после ваготомии у всех из 5 обследованных методом импедансометрии перистальтика была нормокинетической (среднее значение ПЛП=35.6%). Электрогастрограмма через 3 месяца после ваготомии (рис.7) характеризуется ритмичными (с частотой 3 в минуту) и одинаковыми по глубине сокращениями с амплитудой в пределах 7-18 Ом, имеет нормокинетический характер (ПЛП=45,7%).

Рис.7. Моторика желудка больного С. через 3 месяца после ваготомии по поводу субкомпенсированного стеноза (нормокинетический тип)

Таким образом ваготомия не всегда вызывает угнетение моторной функции желудка. У части больных сократительная активность восстанавливается уже через неделю после операции. Через 3 месяца, по данным импедансометрии, у всех обследованных произошло достаточное восстановление моторной функции. Гипотонии или атонии желудка через 3 месяца выявлено не было. Применение импедансометрии позволило индивидуально оценить, а главное, корректировать функции желудка в периоде реабилитации.

Результаты хирургического лечения в отдаленные сроки (от 1 года до 16 лет) изучены у 121 больного, в том числе у всех пациентов, обследованных импедансометрией. При суммарной оценке результатов ваготомии и резекции желудка по критериям У18юк в модификации Ю.МЛанцырева учитывались данные анкетирования, опроса по телефону, эндоскопического, рентгенологического и импедансометрического обследования. При использованном нами алгоритме выбора вида операции отличные и хорошие исходы (соответствует Ушек I и У18юк II) получены у 87,1% больных, удовлетворительные результаты отмечены в 0,9% наблюдений, плохие - в 12% случаев. У .14 пациентов с плохими результатами выявлен рецидив язвы после ваготомии. в связи с чем 7 больных были оперированы повторно, а у остальных эффективной оказался

курс противоязвенной терапии. Наилучшие отдаленные результаты оказались после операций по поводу декомпенсированного стеноза с числом отличных и хороших результатов 92.9% и плохих - 7,1 %.

По данным анкетирования, при самооценке своего состояния через 1 год после операции отличные результаты лечения отметили 48,5%, хорошие - 50% больных, через 3 года - 58,5% и 41,5% соответственно, через 5 и более лет - 72,9% и 24,3% больных. Ухудшение самочувствия отметила только одна (1,4%) больная. При анализе объективных ощущений наиболее часто больных беспокоили отрыжка (в 18,6% случаях), боль в животе после еды (в 15,7% случаях), вздутие живота после еды (в 11,4% случаях). Слабость после еды и головокружение, являющиеся проявлением демпинг-синдрома, отмечали, соответственно, 11,4% и 5,7%.

При изучении отдаленных результатов после органосохраняюших операций постваготомические синдромы диагностированы у 34 (29,3%) обследованных. Рецидив язвы встретился в 14 (12%) наблюдениях. Высокий уровень рецидива связан с выполнением селективной проксимальной ваготомией, активно использовавшейся в клинике в первые годы, когда только начиналась разработка показаний к различным видам ваготомии. Впоследствии, учитывая развитие рецидива более чем у трети больных, этот вид ваготомии не выполнялся. Из 14 в 6 случаях рецидив язвы развился в первый год наблюдения, в сроки в 2-3 года и 4-6 лет рецидив выявлен в 4 наблюдениях.

Демпинг-синдром после ваготомии с пилоропластикой по поводу стеноза наблюдался у 17 (14,7%) больных. У 13 оперированных он был легкой степени и эффективно корректировался соблюдением диеты. У 4 больных демпинг-синдром был средней тяжести. Постваготомическая диарея наблюдалась у 3 (2,6%) больных. У 2 пациентов диарея была легкой степени и у одной больной отмечена диарея средней степени, потребовавшая коррекции лекарственными препаратами.

Исследование кислотности и моторики желудка методом импедансометрии в отдаленные сроки выполнено 61 пациенту после ваготомии с дренирующей операцией и 8 пациентам - после резекции желудка. При анализе результатов оказалось, что как резекция желудка, так и ваготомия, выполненные по поводу суб- и декомпенсированного стеноза, эффективно снижали желудочную секрецию.

У большинства больных после ваготомии (59%) секреция соляной кислоты находилась в пределах нормы (в среднем 14,2 ммоль/л), у 14,8% больных отмечена сниженная кислотность (концентрация НО 8,8 ммоль/л), у 21.3% выявлена незначительно повышенная кнелото продукция (концентрация НС1 24,9 ммоль/л) и у 4,9% больных сохранилась высокая концентрация соляной кислоты (в среднем 35 ммоль/л).

После резекции желудка в 25% случаях кислотность была сниженной, в 75% находилась в пределах нормы. Повышенной кислотности среди больных, перенесших резекцию, выявлено не было. При сравнении кислотности после ваготомии и резекции оказалось, что резекция желудка

эффективнее подавляет продукцию соляной кислоты, чем ваготомия. Средние значения концентрации НО после резекции и ваготомин составили, соответственно. 12,1 и 19,2 ммоль/л, рахчичия были статистически значимы (р<0.05).

В ходе исследовании кислотности желудка методом импедансометрии гастро-эзофагеальный рефлюкс диагностирован у 4 (5,8%) больных, перенесших органосохраняющие операции. После резекции желудка гастро-эзофагеального рефлюкса не отмечено.

Моторика желудка в отдаленные сроки у большинства больных (65,6%) после ваготомии носила нормокинетический характер Гипокинетическая перистальтика зарегистрирована у 11,5% (ПЛП=17±0,7%), гиперкинетическая - у 18% (ПЛП=77,3±4,5%), спастическая - у 4,9% пациентов (Ш1П=167,9±21 Р>%).

В таблице 7 представлены типы моторики желудка в зависимости от степени стеноза. Гипокинетическая перистальтика встречалась почти в 2 раза чаше у больных с субкомпенсированным стенозом (в 12,8% случаях). Нормокинетическии и гиперкинетический типы моторики в группах пациентов с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом встречались приблизительно с одинаковой частотой. Четкий ритмичный характер сокращений отмечен у 633% оперированных. В 13,4% случаев ритмичность волн перистальтики прослеживалась только в одной из зон желудка, в остальных случаях (233%) моторная активность оказалась аритмичной.

Таблица 7

Типы моторной функции желудка в зависимости от степени стеноза

Тип моторной функции ПЛП (%) субкомпенсирован-ный стеноз (п=47) дскомпенсирован-ный стеноз (п=14)

гипокинетический до 20 6(12,8%) 1 (7,1%)

нормокинетический 20-60 30(63.8%) 10(713%)

гиперкинетический 60-120 9(19,1%) 2(14,3%)

спастический более 120 2(4,3%) . 1 (7.1%)

При исследовании моторной функции резецированного желудка у 8 больных после операций по поводу суб- и декомпенсированного стеноза нормокинетический тип моторики культи желудка наблюдался у 6 пациентов, гиперкинетическая перистальтика встретилась у 2 пациентов. У всех больных после резекции желудка волны перистальтики были аритмичными и имели неравные интервалы между сокращениями, частота сокращений культи желудка находилась в пределах 2-3,5 в минуту.

ВЫВОДЫ

1. Реогастрографическая интрат-астральная импедансометрия является высокоэффективным метолом оценки кислотообразующей и моторной функций желудка у больных дуоденальной язвой, осложненной суб- и декомпенсированным стенспом. Импедансометрическая методика атропинового теста позволяет прогнозировать изменения моторной функции желудка в послеоперационном периоде после ваготомии.

2. Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующей желудок операцией является операцией выбора при язве двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом; резекцию желудка следует выполнять при выявлении у больных гиперсекреции соляной кислоты, отрицательном результате импедансометрического атропинового теста и выраженной гипокинетической, аритмичной сократительной активности желудка, подтвержденных данными импедансометрического обследования.

3. После органосохраняющих операций по поводу суб- и декомпенсированного дуоденального стеноза, по данным импедансометрии, восстановление моторной функции желудка происходит индивидуально в течение 3 месяцев при сниженном и нормальном уровне секреции соляной кислоты.

4. Результаты ваготомии с дренирующими операциями и уровень качества жизни больных с суб- и декомпенсированным стенозом в отдаленные сроки после операции одинаковые.

5. При использованном алгоритме лечения у 87% больных после органосохраняюших операций и резекции желудка отмечаются отличные и хорошие отдаленные функциональные результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор оперативного вмешательства при суб- и декомпенсированном стенозе двенадцатиперстной кишки следует осуществлять с учетом уровня кислой желудочной секреции по данным методов Драгстедта и импедансометрии, состояния моторной и эвзкуаторной функций желудка. Ваготомия с дренирующей операцией является высокоэффективным методом хирургического лечения дуоденальной язвы, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом при сохраненной моторной функции желудка и отсутствии гиперсекреции соляной кислоты. Отказ от ваготомии в пользу резекции желудка оправдан в случае выявления необратимых изменений сократительного аппарата желудка, подтвержденных данными импедансометрического обследования, ночной и тощаковой желудочной секреции, превышающей 70 ммоль/л. Критерием необратимости измененений моторной функции при выраженных (особенно декомпенсированной) степенях стеноза следует считать выраженную гипокинетическую, аритмичную сократительн\ю активность желудка на

фоке полного отсутствия эвакуации содержимого из желудка по данным рентгеноконтрастного исследования.

2. В качестве простого, доступного и высокоэффективного метода оценки основных функций желудка следует применять метод интрагастральной импедансометрни. Исследование кислотности с его помощью позволяет определить уровень секреции соляной кислоты и оценить состояние кислотонейтрализующей функции антрального отдела желудка. Импедансометрическое обследование моторной функции при дуоденальном стенозе позволяет диагностировать различные ее нарушения и определять степень и характер разнившихся изменений, что имеет большое значение при выборе способа оперативного вмешательства. Кроме этого метод помогает осуществлять динамический контроль за функциональным состоянием желудка в послеоперационном периоде. Предложенная методика атропинового теста с помошью импедансометрии позволяет с высокой точностью прогнозировать изменение моторной функции желудка в послеоперационном периоде после ваготомии.

3. В послеоперационном периоде после ваготомии наибольшее внимание необходимо уделять восстановлению моторной и эвакуаторной функций оперированного желудка. При выявлении замедленной эвакуации из желудка следует проводить эндоскопическое и импедансометрическое обследование, по результатам которых проводить своевременную медикаментозную коррекцию развившихся расстройств, что является одной из задач периода медицинской реабилитации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Функциональные результаты хирургнческого лечения язвенного пилородуоденального стеноза // Материалы (тезисы докладов) 4-го Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2002». - СПб, 2002. - С. 69. (соавторы: Л.В.Кочетков).

2. Кислотообразующая и моторная функция желудка в отдаленные сроки после ваготомии по поводу пилородуоденального стеноза // Материалы (тезисы докладов) 4-го Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2002». - СПб, 2002. -С. 129.

3. Кислотообразующая и моторно-эвзкуаторная функция желудка в отдаленные сроки после ваготомии по поводу язвенного пилородуоденального стеноза // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии. Материалы Северо-Кавказской научно-практической конференции.- Ростов-на-Дону, 2002.- С. 128-129.

4. Анализ результатов анкетного опроса больных после органосохраняющих операций по поводу крайних степенен язвенного пилородуоденального стеноза // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. Сборник тезисов VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию

Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии.- СПб. 2003.-С. 112-113. (соавторы: Д.Ю.Боярииов).

5. Функциональное состояние желудка в отдаленные сроки после ваготомии по поводу рубцово-язвенного стеноза пилородуоденальной зоны // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. Сборник тезисов VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петерб)рга и 205-летию Военно-медицинской академии. - СПб, 2003. - С. 112.

6. Исследование качества жизни больных в отдаленные сроки после ваготомии по поводу субкомпенсированного и декомпенсированного пилородуоденального стеноза // Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2003». - СПб, 2003. - С. 168. (соавторы: Д.Ю.Бояринов).

7. Функциональное состояние желудка после органосохраняющих операций по поводу язвенного пнлородуоденального стеноза // Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2003». - СПб, 2003. - С. 85. (соавторы: А.В.Кочетков).

8. Функциональные результаты и качество жизни больных после ваготомии по поводу суб- и декомпенсированного язвенного пилородуоденального стеноза // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Материалы Всероссийской конференции хирургов.-Саратов, 2003.-С. 188. (соавторы: А.В.Кочетков).

9. Оценка состояния кислотности желудка у больных язвенной болезнью с гиперацидным типом секреции в отдаленные сроки после ваготомии // Вестник Российского Государственного медицинского университета (Материалы Студенческой пироговской конференции).-Москва.- 2003.- №2.- С. 41. (соавторы: Н.С.Солопов, Д.Ю.Бояринов).

10. Способ исследования моторики желудка у больных дуоденальной язвой // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сборник изобретений и рационализаторских предложений. Выпуск 34. -СПб, 2003. - С. 40-41. (соавторы: А.В.Кочетков).

11. Способ исследования моторики желудка при декомпененрованном язвенном стенозе привратника // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сборник изобретений и рационализаторских предложений. Выпуск 34. - СПб, 2003. -С. 41. (соавторы: А.В.Кочетков, Д.К.Джачвадзе).

12. Способ оценки эффективности антисекреторных препаратов в гастроэнтерологической практике // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сборник изобретений и рационализаторских предложении. Вытек 34. - СПб, 2003. - С. 71-72.

Подписано в печать Формат 60x84'/,

Объем пл._Тираж 460 экз._Заказ № $72.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

<4- 86 57

Актуальность проблемы.

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении дуоденальной язвы, осложненной стенозом, проблема выбора вида оперативного вмешательства при этом осложнении язвенной болезни остается нерешенной. В отечественной и зарубежной литературе продолжает дискутироваться вопрос о патогенетическом обосновании различных видов оперативных вмешательств при этом заболевании (Панцырев Ю.М. и соавт., 1989; Курыгин А.А., Румянцев В.В. 1992; Кузин Н.М., Алимов А.Н., 1997; Кутяков М.Г. и соавт., 1997; Курбанов Ф.С. и соавт., 2000; Окоемов М.Н., 2001; Dittrich et al., 1995).

Резекция желудка до недавнего времени оставалась традиционной операцией при стенозе двенадцатиперстной кишки. Сторонники резекции считают ее единственным надежным способом оперативного лечения дуоденальной язвы, осложненной стенозом (Русанов А.А., 1981; Земляной AT., 1986; Abrashev D. et al., 1993).

По мере внедрения ваготомии в арсенал оперативных вмешательств при язвенном пилородуоденальном стенозе показания к резекции желудка значительно сократились. Являясь патофизиологически обоснованным оперативным вмешательством при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ваготомия обеспечивает адекватное снижение желудочной секреции, нормализует моторно-эвакуаторную функцию желудка (Панцырев Ю.М., Гринберг А.А., 1979; Кузин М.И. и соавт., 1985; Курыгин А.А., Румянцев В.В. 1992; Кочетков А.В., 1997). Существенными ее преимуществами являются минимальная летальность, небольшое число ранних послеоперационных осложнений и патологических синдромов в отдаленном периоде (Козак И.А., 1989; Шапошников А.В., Неделько А.И., 1991; Хараберюш В.А., Кондратенко П.Г., 1991; Мамчич В.И. и соавт., 1992; Ihasz М. et al., 1987; Dittrich К. et al., 1995; Sabo S.Y., Ameh E.A., 1999). Одним из спорных остается вопрос об использовании ваготомии при суб- и декомпенсированном дуоденальном стенозе. Сдержанное отношение как сторонников резекции желудка, так и сторонников ваготомии к применению этой операции при осложненных стенозом язвах связано с возможным развитием постваготомической гипотонии (атонии) желудка (Утешев Н.С. и соавт., 1975; Русанов А.А., 1981; Горбашко А.И., 1985; Вардинец И.С., 1995; Петров В.П. и соавт., 1998; Batorfi J. et al., 1992-93). Возникновение этого осложнения как правило связывают с расширением и атонией желудка, существовавшими до операции и вызванными нарушением эвакуации пищи из желудка на фоне стеноза.

Опыт других исследователей показывает, что у больных с суб- и декомпенсированным стенозом после ваготомии при условии правильного выбора дренирующей операции расширение и атония желудка постепенно исчезают и происходит постепенное восстановление тонуса и моторно-эвакуаторной функции желудка (Чернякевич С.А., 1981; Панцырев Ю.М. и соавт., 1989; Зуев В.К., 1993; Курыгин А.А., Румянцев В.В., 1992; Meyer С. et al., 1991; Li S.Y. et al., 1992).

Отсутствие единого подхода к лечению дуоденальной язвы, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом, определяет необходимость дальнейшего научного поиска критериев, с учетом которых будет возможно осуществить выбор оптимального оперативного вмешательства при этом заболевании. Учитывая опасность развития моторно-эвакуаторных расстройств в послеоперационном периоде, представляется актуальным изучение возможности их прогнозирования на основе оценки дооперационного состояния сократительной функции желудка.

Целью настоящей работы является обоснование выбора вида оперативного вмешательства при язве двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом, с учетом кислотообразующей и моторной функций желудка.

Задачи исследования :

1. Оценить информативность реогастрографической импедансометрии, в том числе с использованием медикаментозных проб, в оценке кислотообразующей и моторной функций желудка до и после операций по поводу дуоденальной язвы, осложненной стенозом.

2. Определить критерии для выбора оперативного вмешательства при язве двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом, с учетом оценки кислотообразующей и моторной функций желудка методом импедансометрии.

3. Исследовать секреторную и моторную функции желудка в послеоперационном периоде после ваготомии по поводу дуоденальной язвы, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом.

4. Сравнить результаты ваготомии, выполненной по поводу различных степеней рубцово-язвенного стеноза.

5. Оценить результаты хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом, в отдаленные сроки наблюдения.

Научная новизна.

Определены критерии выбора вида оперативного вмешательства при язве двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом, с учетом результатов импедансометрического исследования кислотообразующей и моторной функций желудка.

Обосновано применение в хирургической гастроэнтерологии метода реогастрографической интрагастральной импедансометрии для оценки состояния кислотообразующей и моторной функций желудка. Определена информативность импедансометрии при обследовании пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом.

Разработана и внедрена в клиническую практику импедансометрическая проба с атропином. Предложены критерии оценки ее результатов для выбора вида операции; доказана прогностическая значимость пробы при исследовании состояния моторики желудка до операции.

Определено значение метода импедансометрии в исследовании кислотообразующей и моторной функций желудка в послеоперационном периоде после оперативных вмешательств по поводу дуоденальной язвы. С помощью этого метода изучены закономерности восстановления моторики желудка после ваготомии по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом.

Произведена оценка эффективности ваготомии и резекции желудка, выполненных по поводу дуоденальной язвы, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом, изучены ранние и отдаленные результаты этих оперативных вмешательств.

Практическая ценность полученных результатов.

Проведенная работа направлена на улучшение и совершенствование диагностики и оказания помощи больным с язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом, в связи с чем имеет важное практическое значение для хирургов.

Анализ и обобщение в ходе работы большого клинического материала дали возможность оценить эффективность различных видов оперативных вмешательств, выполненных по поводу рубцово-язвенного стеноза. Полученные результаты позволили сформулировать и обосновать показания к ваготомии с дренирующей операцией и резекции желудка при суб- и декомпенсированном стенозе с учетом оценки кислотообразующей и моторной функций желудка.

Внедрение в повседневную практическую деятельность хирургического отделения диагностического компьютерного комплекса "Гастролог" на основе метода интрагастральной реогастрографической импедансометрии значительно повысило эффективность оценки функционального состояния желудка. Предложенные критерии оценки кислой желудочной секреции и моторной активности желудка имеют важное практическое значение при выборе вида оперативного вмешательства индивидуально у каждого пациента. Применение импедансометрической пробы с атропином позволило прогнозировать изменение моторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде после ваготомии.

Знание состояния кислотообразующей, моторной и эвакуаторной функций желудка, отдаленных результатов и качества жизни больных после различных оперативных вмешательств по поводу осложненной стенозом дуоденальной язвы полезно для практической деятельности как хирургов, так и терапевтов гастроэнтерологического профиля, занимающихся реабилитацией больных в послеоперационном периоде.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: СевероКавказской научно-практической конференции "Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии" (Ростов-на-Дону, 2002); 4-ом Российском научном форуме с международным участием "Санкт-Петербург — Гастро-2002" (Санкт-Петербург, 2002); Студенческой пироговской конференции (Москва, 2003); VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2003); 5-ом Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2003" (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийской конференции хирургов "Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки" (Саратов, 2003).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ в журналах и сборниках, оформлено 5 рационализаторских предложений.

Реализация работы.

Положения диссертации используются при диагностике и лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной дуоденальным стенозом, в повседневной практической деятельности клиники общей хирургии Военно-медицинской академии и ее клинических базах: Клиническом госпитале ГУВД, МСЧ №70 г.Санкт-Петербурга, 442 Окружном военном клиническом госпитале им. З.П.Соловьева.

Положения, выносимые на защиту :

1. Выбор вида оперативного вмешательства у больных дуоденальной язвой, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом, должен осуществляться с учетом результатов импедансометрического исследования кислотообразующей и моторной функций желудка.

2. Основным оперативным вмешательством при суб- и декомпенсированном рубцово-язвенном дуоденальном стенозе является стволовая ваготомия в сочетании с дренирующей желудок операцией; отказ от нее в пользу резекции желудка возможен при выявлении у больных гиперсекреции соляной кислоты, отрицательном результате импедансометрического атропинового теста и выраженной гипокинетической, аритмичной сократительной активности желудка, подтвержденными данными импедансометрии.

3. Восстановление моторной функции желудка и снижение секреции соляной кислоты, по результатам импедансометрического исследования, происходит в течение 3 месяцев после органосохраняющих операций по поводу суб- и декомпенсированного дуоденального стеноза.

4. Результаты лечения больных ваготомией с дренирующими операциями от степени предшествовавшего стеноза не зависят.

5. При использованном алгоритме лечения у 87% больных в отдаленные сроки после ваготомии и резекции желудка отмечаются отличные и хорошие функциональные результаты.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и указателя литературы, иллюстрирована 29 таблицами и 33 рисунками. Указатель литературы содержит 150 работ, из них 94 отечественных и 56 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Реогастрографическая интрагастральная импедансометрия является высокоэффективным методом оценки кислотообразующей и моторной функций желудка у больных дуоденальной язвой, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом. Импедансометрическая методика атропинового теста позволяет прогнозировать изменения моторной функции желудка в послеоперационном периоде после ваготомии.

2. Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующей желудок операцией является операцией выбора при язве двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом; резекцию желудка следует выполнять при выявлении у больных гиперсекреции соляной кислоты, отрицательном результате импедансометрического атропинового теста и выраженной гипокинетической, аритмичной сократительной активности желудка, подтвержденных данными импедансометрического обследования.

3. После органосохраняющих операций по поводу суб- и декомпенсированного дуоденального стеноза, по данным импедансометрии, восстановление моторной функции желудка происходит индивидуально в течение 3 месяцев при сниженном и нормальном уровне секреции соляной кислоты.

4. Результаты ваготомии с дренирующими операциями и уровень качества жизни больных с суб- и декомпенсированным стенозом в отдаленные сроки после операции одинаковые.

5. При использованном алгоритме лечения у 87% больных после органосохраняющих операций и резекции желудка отмечаются отличные и хорошие отдаленные функциональные результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор оперативного вмешательства при суб- и декомпенсированном стенозе двенадцатиперстной кишки следует осуществлять с учетом уровня кислой желудочной секреции по данным методов Драгстедта и импедансометрии, состояния моторной и эвакуаторной функций желудка. Ваготомия с дренирующей операцией является высокоэффективным методом хирургического лечения дуоденальной язвы, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом при сохраненной моторной функции желудка и отсутствии гиперсекреции соляной кислоты. Отказ от ваготомии в пользу резекции желудка оправдан в случае выявления необратимых изменений сократительного аппарата желудка, подтвержденных данными импедансометрического обследования, ночной и тощаковой желудочной секреции, превышающей 70 ммоль/л. Критерием необратимости измененений моторной функции при выраженных (особенно декомпенсированной) степенях стеноза следует считать выраженную гипокинетическую, аритмичную сократительную активность желудка на фоне полного отсутствия эвакуации содержимого из желудка по данным рентгеноконтрастного исследования.

2. В качестве простого, доступного и высокоэффективного метода оценки основных функций желудка следует применять метод интрагастральной импедансометрии. Исследование кислотности с его помощью позволяет определить уровень секреции соляной кислоты и оценить состояние кислотонейтрализующей функции антрального отдела желудка. Импедансометрическое обследование моторной функции при дуоденальном стенозе позволяет диагностировать различные ее нарушения и определять степень и характер развившихся изменений, что имеет большое значение при выборе способа оперативного вмешательства. Кроме этого метод помогает осуществлять динамический контроль за функциональным состоянием желудка в послеоперационном периоде. Предложенная методика атропинового теста с помощью импедансометрии позволяет с высокой точностью прогнозировать изменение моторной функции желудка в послеоперационном периоде после ваготомии.

3. В послеоперационном периоде после ваготомии наибольшее внимание необходимо уделять восстановлению моторной и эвакуаторной функций оперированного желудка. При выявлении замедленной эвакуации из желудка следует проводить эндоскопическое и импедансометрическое обследование, по результатам которых проводить своевременную медикаментозную коррекцию развившихся расстройств, что является одной из задач периода медицинской реабилитации.