Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение моторно-эвакуаторных нарушений после пилорусмоделирующих резекциях желудка

На правах рукописи

Копанчук Александр Иванович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ ПОСЛЕ ПИЛОРУСМОДЕЛИРУЮЩИХ РЕЗЕКЦИЙ ЖЕЛУДКА

14,00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003066773

Томск - 2007

I

I

003066773

Работа выполнена в НИИ гастроэнтерологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры хирургии факультета усовершенствования врачей ТВМедИ Бражников» Надежда Архиповна

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии педиатрического факультета ГОУВПО СибГМУ Росздрава Мерзл и к и н Николай Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится «26» октября 2007 г. в____час. на заседании

диссертационного совета Д 208.096.01 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г, Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан «26» сентября 2007 г. Ученый секретарь

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ

Жерлов Георгий Кириллович

диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Благодаря широкому внедрению новых поколений кислотоснижающих препаратов, проведению антихеликобактерной терапии в России и зарубежом отмечается значительное снижение числа плановых операций по поводу гастродуоденальных язв [Панцырев Ю М, 2003, Arsene D 1989, Donahue PhE. 2000; Khoshbaten M, 2006] Вместе с тем, количество операций, выполняемых по неотложным показаниям и на фоне осложнений (кровотечение, пенетрация, стеноз, перфорация), не имеет тенденции к снижению, а напротив, увеличивается [Madrona А, 2001].

При этом одной из серьезных проблем раннего послеоперационного периода остается восстановление моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка Однако данные о частоте и выраженности этого осложнения весьма противоречивы. Ряд авторов [Архипов В Ф , 1995, Бабалич А К, 1998] считает, что у большинства больных эти нарушения проявляются в незначительной степени Напротив, по мнению других [Горбунова В.Н. с соавт, 1996, Richter HM, 1994], расстройства моторно-эвакуаторной функции после операции на желудке носят довольно выраженный характер и могут стать причиной неудовлетворительных исходов операции [Кропачева Е.И, 2002, Панцырев ЮМ, 2000, Kelly KA, 1980], Это объясняется разной степенью градации данных нарушений. Так, некоторые авторы [Ладнюк Б Л, 1988] относят к эвакуаторным осложнениям только случаи стойкого нарушения эвакуации из желудка При такой трактовке частота моторно-эвакуаторных расстройств колеблется в пределах 8,3 - 23,3% При другом подходе [Капустин Б Б, 2003], субклинические проявления нарушений моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка встречаются практически у каждого второго пациента

Анализируя материалы своей клиники, [Красивский Э 3, 1991] приходит к выводу, что эвакуаторные расстройства со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки являются очень частым осложнением А И Карпенко 1983 отмечает нарушение эвакуаторной функции в ранние сроки после резекции в 17,3%, М О Джубаев (1987) - в 11,2% наблюдений

При этом, по мнению многих исследователей, в основе большинства пострезекционных синдромов лежит изменение пути, скорости и ритма эвакуации пищевых масс из культи желудка, а также пассажа их по тонкой кишке Именно функциональное состояние сформированных гастроэнтероанастомозов, двигательная активность культи желудка и отводящей кишки имеют большое значение в развитии болезни оперированного желудка [Прокопенко А К, 1998]

Все это требует поиска с одной стороны, оптимального способа хирургического лечения, а с другой - разработки стратегии ведения раннего

послеоперационного периода, направленной на своевременное восстановление моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка

Цель исследования

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения гастродуоденальных язв с использованием пилорусмоделирующих технологий путем оптимизации ведения раннего послеоперационного периода, направленного на своевременное и адекватное восстановление моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка

Задачи исследования

1 Изучить частоту и характер моторно-эвакуаторной функции у пациентов с гастродуоденальными язвами до операции

2 Изучить влияние способа формирования гастродуоденоанастомоза на частоту и характер моторно-эвакуаторных нарушений в раннем послеоперационном периоде

3 Изучить влияние различных модификаций автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта на восстановление моторной функции оперированного желудка

4 Разработать алгоритм ведения раннего послеоперационного периода после хирургического лечения гастродуоденальных язв, направленный на коррекцию моторно-эвакуаторной функции

Научная иовизна

Впервые проведено комплексное изучение моторно-эвакуаторной функции желудка у больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с применением пилорусм оделирующих технологий, в зависимости от способа формирования гастродуоденоанастомоза, дооперационной моторной функции желудочно-кишечного тракта, уровня кислотопродукции

Определены показания для применения различных модификаций автономного стимулятора желудочно-кишечного тракта у больных в ранние сроки после операции на желудке, разработан алгоритм восстановления моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка в ранние и ближайшие сроки после операции

Практическая значимость работы

Работа имеет непосредственную практическую направленность, так как в процессе исследований создана и апробирована приемлемая для хирургов-гастроэнтерологов методика восстановления моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка в ранние и ближайшие сроки после операции Проведенные обобщение и оценка большого

клинического материала позволили сформулировать показания к применению различных модификаций автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта, определена роль медикаментозного и физиотерапевтического лечения двигательных расстройств культи желудка в ранние срок и после операции

Среди полученных результатов важное практическое значение имеют рекомендации по до- и послеоперационной профилактике моторно-эвакуаторных нарушений. Обоснованы и рекомендованы сроки проведения медицинской реабилитации в раннем и ближайшем послеоперационном периоде, которые могут быть рекомендованы для всех лечебных учреждений, занимающихся вопросами медицинской реабилитации после хирургического лечения гастродуоденальных язв.

Внедрение результатов исследования в практику

Изложенные в диссертации теоретические положения и методики используются в практике НИИ гастроэнтерологии СибГМУ, лечебных отделений ЦМСЧ-81 г Северска

Выводы и рекомендации, вытекающие из проведенного исследования, используются в учебном процессе на курсе хирургических болезней ФПК и ППС ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Росздрава

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение эндоскопической ультрасонографии при язвенной болезни позволяет выявить причину моторно-эвакуаторных расстройств, обусловленных нарушением функции пилорического отдела

2 Формирование пилороподобного гастродуоденоанастомоза обеспечивает более раннее и адекватное восстановление моторно-эвакуаторной функции культи оперированного желудка

3 Использование с целью стимуляции АЭС ЖКТ-зонд способствует достоверно более ранней нормализации моторно-эвакуаторной функции культи оперированного желудка по сравнению с медикаментозной стимуляцией.

4. Применение АЭС ЖКТ в ранние сроки после операции благоприятно сказывается на течении послеоперационного периода

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-ой научно-практической конференции «Родинские чтения» (г Северск, 2006), в Томском областном обществе хирургов (2007)

Публикации

По результатам исследований опубликовано 12 научных работ в

журналах и сборниках, в том числе 2 в центральном журнале, рекомендованном ВАК РФ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и указателя литературы, иллюстрирована 27 таблицами и 41 рисунком Указатель литературы содержит 149 работ, из них 84 отечественных и 65 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе проведен анализ результатов обследования и лечения 80 пациентов с язвенной болезнью ДПК в стадии ремиссии (45) и стадии обострения (35), а также 150 больных, перенесших хирургическое лечение (дистальная резекция желудка, в том числе у 112 в пилорусмоделирующем варианте и у 38 - с «прямым» гастродуоденоанастомозом) по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Среди больных было 174 мужчины и 56 женщин в возрасте от 12 до 89 лет

В качестве группы контроля были взяты 20 пациентов, находившихся на лечении в клинике и не имевших патологии желудка

Язвенную болезнь ДПК верифицировали данными рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового методов исследования и подтверждали интраоперационно

Показанием для оперативного лечения служили пенетрация у 41 (27,3%); кровотечение 27 (18%) пациентов, у 73 (48,7%) пациентов имело место сочетание двух или более осложнений (например кровотечение и пенетрация или кровотечение на фоне стеноза и пенетрации) Только 9 (6%) пациентов оперированы по поводу «неэффективности консервативной терапии» - отсутствия эффекта на фоне неоднократных курсов противоязвенной терапии с эрадикацией Н Pylori (по показаниям)

Выбор способа и объема операции основывался на данных анамнеза, локализации процесса и характера его осложнений, кислотопродуцирующей и моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК, состоянии физиологической кардии, наличии сопутствующей патологии и возраста пациентов

Операции выполнялись под эндотрахеальным, комбинированным наркозом Доступ у всех больных — верхнесрединная лапаротомия

Комплексное обследование пациентов проводилось до и в контрольные сроки после операции и включало клинические (осмотр), лабораторные (анализы крови и мочи, биохимический анализ крови) и инструментальные (трансабдоминальное и эндоскопическое УЗИ, фиброгастродуоденоскопия, электрогастрография, рентгеноскопия) методы диагностики

Полученные результаты исследований заносились в базу данных, разработанную для электронных таблиц Excel 5,0 в среде Windows Статистическая обработка проводилась на компьютере IBM PC Результаты исследований обрабатывали методами вариационной статистики с вычислением следующих параметров для каждой выборки- среднее арифметическое (X), среднее квадратичное отклонение (а), ошибка среднего арифметического (ш). Достоверность различий между сравнительными группами устанавливали с использованием t-критерия Стьюдента в случае, когда распределение подчинялось нормальному закону

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Адекватный пассаж пищи по проксимальному отделу кишечной трубки обеспечивают рецепторные зоны желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки При этом в регуляции процесса эвакуации играют роль две составляющие

- эвакуаторная (перистальтика желудка, сокращение брюшного пресса - внутрибрюшное давление, гидростатическое давление пищи),

- сдерживающая (тонус привратника, тонус и сокращение двенадцатиперстной кишки, высота подъема - расстояние от самой нижней точки желудка до привратника, анатомические изгибы двенадцатиперстной кишки, дуоденоеюнальный изгиб и т д )

Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка, возникающее при ряде заболеваний, в том числе и при язвенной болезни, неизбежно влечет за собой целую череду «проблем» в различные сроки после операции

Результаты проведенного рентгенологического исследования моторно-эвакуаторной функции желудка у пациентов на фоне язвенной болезни ДГЖ в стадии обострения и ремиссии в сравнении с группой здоровых лиц показало, что характер и сроки эвакуации определяются, с одной стороны, наличием рубцовой деформации и стеноза выходного отдела желудка, а с другой, раздражающим влиянием собственно язвы на перистальтику дистального отдела желудка

У пациентов на фоне обострения язвенной болезни наблюдается ускорение эвакуации из желудка, которая у 40% больных завершилась в сроки до 60 мин происходила хаотично и сопровождалась дуоденогастральным рефлюксом Причина ускоренной эвакуации, на наш взгляд, кроется в органической и функциональной несостоятельности пилорического жома, которая была выявленная у 48,7% пациентов этой группы, а также раздражающем действии язвы на перистальтическую активность дистального отдела желудка

В стадии ремиссии происходит некоторая нормализация показателей моторно-эвакуаторной функции желудка, которая, однако,

остается далекой от показателей, зарегистрированных у здоровых лиц Так, эвакуация в сроки от 60 до 120 мин завершена у 38,64%, менее чем за 60 мин - у 38,64%, а у 22,72% больных эвакуация проходила в сроки более 120 мин.

Как и в первой группе, на скорость эвакуации значительное влияние оказывало наличие органической несостоятельности пилорического жома, которая была выявлена у 88,2% пациентов с ускоренной эвакуацией

Следующим этапом в диагностике пациентов с язвенной болезнью была трансабдоминальная улырасонография Последняя является объективным методом оценки морфо-функционального состояния пилородуоденального перехода Неинвазивность методики и отсутствие отрицательного воздействия на пациента и исследователя позволяют проводить многократные динамические процедуры Полученные данные по оценке состояния пилородуоденального перехода позволяют своевременно диагностировать причину и выраженность изменений этого сегмента желудочно-кишечного тракта в виде его несостоятельности или, напротив, стенозирования, и своевременно проводить адекватные лечебные мероприятия, а также прогнозировать течение данной патологии Так при наличии, по результатам исследования величины просвета менее 5 мм можно говорить об объективном признаке стеноза привратника Напротив, раскрытие просвета привратника более 15 мм служит критерием его несостоятельности

Проведение объективной оценки структуры поражения пилоробульбарного отдела при его рубцово-воспалительном изменении на фоне язвенной болезни является необходимым компонентом в определении тактики лечения В этой связи большую роль играет проведение эндоскопической ультрасонографии При наличии пилоробульбарного стеноза с преобладанием воспалительного компонента на фоне обострения язвенного процесса целесообразно продолжение медикаментозной (противоязвенной и противовоспалительной) терапии с целью уменьшения отека и, при необходимости, резекции патологически измененных тканей гастродуоденального перехода В случае диагностики пилоробульбарного стеноза с преобладанием рубцового компонента на фоне выраженных моторно-эвакуаторных расстройств показание для проведения хирургической коррекции стенозированного пилоробульбарного отдела

Изучение моторной функции желудка с применением электрогастрографии было проведено у 54 больных, в том числе 25 в стадии обострения и 29 в стадии ремиссии

Среди пациентов с язвенной болезнью ДПК в стадии обострения, по данным электрогастрографии, у 80% больных преобладали тахигастрия и аритмия. У 16% пациентов отмечалась брадигастрия и аритмия

В фазу ремиссии язвенной болезни у 62,1% пациентов выявлена нормогастрия и аритмия У 20,7% больных выявлялась тахигастрия и аритмия, а у 17,2% выявлялась брадигастрия и аритмия

Необходимо подчеркнуть, что среди пациентов, обследованных в фазе ремиссии, наиболее близкими к нормальным были показатели у лиц с длительным безрецидивным течением Напротив, чем короче сроки ремиссии, тем более выражены проявления моторной дисфункции желудка.

После получения данных инструментальных методов исследования мы провели сравнительный анализ результатов стимуляции моторно-эвакуаторной функции желудка у пациентов с язвенной болезнью ДПК с применением медикаментозной стимуляции (метоклопрамид) и внутрипросветной стимуляции с применением АЭС ЖКТ-зонд

С этой целью пациенты были разбиты на 2 группы В первую вошли 10 пациентов, которым стимуляция выполнялась с применением АЭС ЖКТ-зонд 19 пациентов второй группы получали медикаментозную стимуляцию с применением метоклопрамида в дозе 30 мг 3 раза в день в течение 2 недель

После оценки полученных результатов было отмечено, что использование с целью стимуляции АЭС ЖКТ-зонд позволило нормализовать сроки эвакуации из желудка. Так, в первой группе у 7 из 10 пациентов среднее время эвакуации бариевой взвеси находилось в пределах от 1 до 2-х часов от начала исследования. При этом произошло снижение числа пациентов с замедленной и с ускоренной эвакуацией

Применение в качестве стимулятора метоклопрамида также привело к нормализации эвакуаторной функции желудка, однако при этом сохраняется относительно большое количество пациентов с ускоренной и замедленной эвакуацией из желудка Однако незначительное количество наблюдений не позволяет нам сделать вывод о достоверном преимуществе АЭС ЖКТ-зонд перед медикаментозной терапией, полученные данные можно трактовать как перспективное направление в коррекции моторных нарушений желудка на фоне язвенной болезни, которые требуют проведения дальнейших исследований.

Восстановление моторно-эвакуаторной функции культи желудка в ранние сроки после операции представляет собой весьма сложную задачу Сравнительный анализ моторно-эвакуаторной функции культи желудка проведен у 150 пациентов в различные сроки после резекции желудка, в том числе 112 пациентов с пилороподобным гастродуоденоанастомозом и 38 больных, которым был сформирован «прямой» гастродуоденоанастомоз Как и в предоперационном периоде, изучение моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка проводили с помощью рентгенологического метода, электрогастрографии и трансабдоминального УЗИ

По результатам рентгенологического исследования в ранние сроки после операции было показано, что формируемый в зоне гастродуоденоанастомоза искусственный жом и клапан «створка» способствует скорейшему восстановлению моторно-эвакуаторной функции культи желудка в ранние сроки после операции Так, в этой группе больных отмечено достоверно меньшее число пациентов с атонией культи в сравнении с контрольной (4,5% и 13,2%, соответственно)

С увеличением сроков после операции Billroth I с «прямым» гастродуоденоанастомозом восстановление перистальтической

деятельности произошло у 68,6% пациентов Сниженной перистальтика была у 22,8% А у 8,6% пациентов во время исследования сохранялась выраженная гипотония культи желудка

В основной группе (с пилороподобным гастродуоденоанастомозом) полное восстановление перистальтической функции культи желудка, по данным рентгенологического исследования, зафиксировано у 88,1% больных У 7,3% пациентов перистальтика была снижена, а у 4,6% имела место гипотония культи желудка

Как и в раннем послеоперационном периоде, на скорость опорожнения культи желудка основное влияние оказывали, с одной стороны, ее тонус и перистальтика, а с другой, наличие или отсутствие сдерживающего механизма в зоне гастродуоденоанастомоза

При обследовании пациентов в отдаленные сроки после операции (1 год и более) у пациентов с «прямым» гастродуоденоанастомозом признаки гипотонии культи желудка были выявлены в 10,7% случаев В группе пациентов с пилороподобным гастродуоденоанастомозом признаки гипотонии культи выявлены у 2,2% обследованных

Во всех остальных случаях, как в основной, так и в контрольной группе рентгенологических признаков гипотонии культи желудка выявлено не было.

И вновь следует отметить, что, как и в предыдущие сроки, скорость опорожнения культи желудка напрямую зависела от состояния его тонуса и перистальтики, а также наличия сдерживающего механизма в зоне гастродуоденоанастомоза

Таким образом, рентгенологическое исследование в различные сроки после операции у пациентов после резекции желудка демонстрирует постепенную нормализацию тонуса и скорости эвакуации бариевой взвеси При этом наличие искусственного сфинктера в зоне гастродуоденального соустья обеспечивает, с одной стороны, порционно-ритмичный характер эвакуации, а с другой, более быстрое восстановление тонуса и перистальтики культи по сравнению с группой пациентов, оперированных «классическим способом»

При изучении объема формируемой культи желудка с помощью математического моделирования в разные сроки после операции было

показано, что наличие сдерживающего механизма в зоне гастродуоденального анастомоза позволяет компенсировать до 94,8% резервуарной функции оперированного желудка. В случае, когда имеется «прямое» сообщение культи желудка и двенадцатиперстной кишки, объем культи не превышает 72,3% от исходного

Проведенное изучение моторной функции культи желудка с помощью электрогастрографии в раннем послеоперационном периоде у пациентов с пилороподобным гастродуоденоанастомозом показало преобладание брадигастрии на фоне аритмии со снижением доминантной мощности (79,2%) Это обстоятельство обусловлено, на наш взгляд, сдерживающей ролью жома и клапана, вследствие чего происходит замедление процесса эвакуации содержимого из культи желудка в дуоденум, что клинически проявляется дискомфортом в эпигастрии и чувством переполнения желудка Напротив, ускоренная, хаотичная эвакуация у пациентов с «прямым» гастродуоденальным (95,5%) соустьем чаще приводит к возникновению ощущения тошноты, отрыжки на фоне тахиаритмии, выявляемой при электрогастрографии

В ближайшие сроки после операции происходит нормализация двигательной и эвакуаторной функции культи оперированного желудка, что проявляется изменениями на электрогастрограмме

Так в группе пациентов с пилороподобным гастродуоденоанастомозом отмечается преобладание нормогастрии (78,3%) при нормализации доминантной мощности

Среди больных, оперированных по традиционной методике Billroth I без формирования пилороподобного гастродуоденоанастомоза, также произошла частичная нормализация перистальтической активности культи желудка (31,8%), однако у большинства больных по-прежнему отмечается тахигастрия (54,6%).

Следовательно, в ближайшем послеоперационном периоде в обеих группах происходила дальнейшая нормализация двигательной функции культи оперированного желудка, что проявлялось увеличением числа пациентов с нормогастрией и нормальной доминантной мощностью, более выраженной в группе больных с пилороподобным гастродуоденоанастомозом

Наконец, в отдаленные сроки после операции, в сравнении с ближайшим сроком, в основной группе произошло некоторое увеличение пациентов с нормогастрией за счет уменьшения брадигастрии В группе контроля, напротив увеличилось количество пациентов с брадигастрией за счет уменьшения норм и тахигастрии Это обусловлено, на наш взгляд, компенсаторной реакцией организма, вынужденного «задерживать» содержимое в культе желудка В этой связи становится понятным уменьшение перистальтической активности последней и возрастание доминантной мощности Напротив, в группе пациентов с пилороподобным

гастродуоденоанастомозом происходит нормализация перистальтической функции, обусловленная компенсирующим действием «искусственного» пилоруса

Применение трансабдоминальной ультрасонографии в послеоперационном периоде после резекции желудка позволяет получить дополнительные объективные данные о моторно-эвакуаторной функции культи органа. Метод относится к неинвазивным, безвреден для пациента и исследователя, может выполняться уже в первые сутки после операции, практически не имеет противопоказаний.

При выполнении исследования у всех пациентов в раннем послеоперационном периоде, независимо от способа формирования гастродуоденоанастомоза, были зафиксированы остатки пищи. При этом значительное количество жидкости в культе желудка, как проявление атонии, выявлено у 13,9% пациентов контрольной группы и у 5,2% -основной

Характерным признаком было наличие двухуровневого содержимого в культе желудка- уровень жидкости в полости культи и уровень осадка в жидкости

В ближайшие сроки после операции у пациентов контрольной группы натощак содержимое в желудке присутствовало в 65,7% случаев У пациентов, оперированных с применением пилорусмоделирующих технологий, остатки пищи в культе желудка присутствовали в 71,7% случаев Данное состояние отражает функцию оперированного желудка в соответствии со сроком проведенной операции и временем ликвидации послеоперационной травмы

В отдаленном послеоперационном периоде среди пациентов основной группы небольшое количество остатков содержимого и пищи в культе отмечено только у 2,9% обследованных на фоне снижения перистальтики культи желудка

Среди пациентов с «прямым» гастродуоденоанастомозом в отдаленные сроки после операции содержимое в культе желудка присутствовало у 8%, у них же имели место клинические и рентгенологические признаки гипотонии культи желудка

Таким образом, результаты изучения моторно-эвакуаторной функции культи желудка в разные сроки после операции показывают, что применение пилорусмоделирующих технологий, призванное компенсировать функцию удаленного пилорического жома, способствует более раннему и полноценному восстановлению двигательной и эвакуаторной функции оперированного желудка, что, в свою очередь, подтверждается данными объективных методов исследования, а также сравнительным изучением сроков и адекватности восстановления моторно-эвакуаторной функции культи оперированного желудка пациентов с «прямым» гастродуоденоанастомозом Именно формируемое «препятствие» на выходе из культи желудка в немалой степени

способствует раннему и полноценному восстановлению нарушенных операцией функций желудка.

Применение различных автономных электростимуляторов желудочно-кишечного тракта позволяет решить ряд проблем, в том числе связанных с отсутствием стационарного аппарата для физиотерапии и необходимостью транспортировки пациента

С 1996 года в нашей клинике широко применяется методика стимуляции желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде с помощью автономного стимулятора желудочно-кишечного тракта (АЭС ЖКТ), при этом используются 2 модификации автономный электростимулятор желудочно-кишечного тракта (АЭС ЖКТ 01) и автономный электростимулятор желудочно-кишечного тракта зонд (АЭС ЖКТ-зонд). Последний по внешнему виду напоминает дуоденальный зонд, олива которого представлена в виде биполярной капсулы, содержащей внутри себя микросхему-генератор прямоугольных импульсов и источник питания

Механизм стимуляции заключается в следующем электрический импульс с генератора поступает на электроды (части корпуса, соприкасающиеся со стенкой кишки), вызванная на электрическое раздражение перистальтическая волна продвигает капсулу в дистальные отделы кишечной трубки, последние, получив серию электрических импульсов, вновь перемещают капсулу дистальнее и так до ее выхода из организма естественным путем

При назначении АЭС ЖКТ-зонд механизм действия остается прежним (серия импульсов), однако, в силу того, что капсула находится постоянно в желудке, соответственно и осуществляется стимуляция непосредственно желудочной стенки Последнее очень важно для пациентов с гипо- или атонией культи желудка в раннем послеоперационном периоде

Введение АЭС ЖКТ осуществляли следующим образом Электростимулятор размещали на языке ближе к его корню, в случае индивидуальных затруднений при проглатывании пациенту предлагали сделать два-три глотка воды, как при приеме таблетированных препаратов

Все пациенты без особых усилий проглотили электростимулятор Единственным «неприятным» моментом было ощущение электрических импульсов, которые не вызывали, тем не менее, непреодолимых препятствий для проглатывания

Прохождение стимулятора по пищеводу также не вызывало неприятных ощущений и описывалось пациентами как прохождение инородного тела

Нахождение стимулятора в культе желудка проявлялось ощущением легких «толчков» в эпигасгрии, которые не вызывали сколько-нибудь значимых проблем для пациента.

Во время перемещения стимулятора по кишечнику пациенты отмечали «шевеление кишечника», а в ряде случаев, видимые фибрилляции мышц передней брюшной стенки Однако, как и при желудочном пассаже, в этой ситуации пациенты не испытывали серьезного дискомфорта

Перемещение капсулы в ампулу прямой кишки проявлялось позывами на дефекацию

Мы провели сравнительный анализ результатов применения двух описанных выше модификаций АЭС ЖКТ у пациентов в ранние сроки после дистальной резекции желудка. В первой группе стимуляцию проводили «стандартными» способами (метоююпрамид), а во второй - с применением АЭС ЖКТ

По данным рентгенологического исследования, электростимуляция с применением АЭС ЖКТ позволила достоверно (р<0,05) уменьшить число пациентов с длительной (более 120 мин) задержкой бария в культе желудка Также в обеих группах достоверно увеличилось количество пациентов с ускоренной эвакуацией (до 60 мин) При этом количество пациентов со средними сроками эвакуации из культи желудка осталось практически неизменным

По результатам электрогасгрографии выявлено, что эффект электростимуляции наступает раньше, чем от медикаментозной стимуляции, однако при этом достоверная разница отмечается только в отношении доминантной мощности в первые 3-е суток после начала стимуляции В дальнейшем медикаментозная терапия достигает своего эффекта и уже через 7 суток после начала стимуляции происходит «выравнивание» показателей электрогасгрографии, что проявляется и клинически

Таким образом, применение АЭС ЖКТ-01 в раннем послеоперационном периоде, по сравнению с медикаментозной стимуляцией, позволяет уменьшить субъективные проявления нарушения пассажа содержимого по дистальным отделам кишечной трубки, что проявляется достоверным уменьшением ощущения вздутия живота, самостоятельным стулом у 94,7% пациентов через 1-2 дня от начала стимуляции. Однако из-за непродолжительного влияния непосредственно на стенку культи желудка восстановление моторики последней происходит, вероятнее всего, опосредованно за счет общего воздействия автономного элекгростимулятора на перистальтическую функцию кишечной трубки, что подтверждается лишь незначительным (по сравнению с медикаментозной стимуляцией) улучшением показателей моторики и тонической функции оперированного желудка

Исследование влияния АЭС ЖКТ-зонд было проведено у 23 пациентов (основная группа). Для контроля были взяты данные, полученные у 30 пациентов, которым осуществляли медикаментозную

стимуляцию (церукал 2,0 в/м два раза в сутки 1-2-й день и далее по 1 таблетке за 30 мин до еды три раза в сутки)

Как и в случае применения АЭС ЖКТ-01, оценивали субъективные (тяжесть в эпигастрии, тошнота, чувство вздутия живота, наличие самостоятельного стула) и объективные (данные рентгенологического исследования и электрогастрографии) показатели до и после проведения курса стимуляции

Электростимулятор назначали на 4-е сутки после операции при отсутствии клинических данных за непроходимость гастродуоденоанастомоза Первое введение АЭС ЖКТ-зонд осуществлял врач под контролем рентгеновского аппарата Затем пациент самостоятельно устанавливал зонд до указанной метки Стимуляцию осуществляли 2 раза в день утром натощак и вечером (но не ранее чем через 2 часа после приема пищи) Время стимуляции определяли от 20 до 25 мин в зависимости от степени выраженности моторно-эвакуаторных нарушений. Каждый пациент получал от 6 до 12 сеансов (3-6 сут) стимуляции

После стимуляции АЭС ЖКТ-зонд произошло достоверное уменьшение числа пациентов с замедленным опорожнением культи желудка Еще одним положительным моментом применения АЭС ЖКТ-зонд, на наш взгляд, является отсутствие пациентов с ускоренным опорожнением культи желудка в указанной группе Все это позволяет нам заключить, что применение АЭС ЖКТ-зонд нормализует перистальтическую активность культи оперированного желудка, обеспечивая близкие к нормальным показатели эвакуации

Изучение скорости пассажа по кишечнику контрастной массы показало следующее.

Применение АЭС ЖКТ-зонд привело к тому, что среднее время пассажа бариевой взвеси по кишечнику сократилось в 1,6 раза - с 42,5±3,7 ч до стимуляции до 27,2±2,8 ч - через 3 сут после На фоне медикаментозной стимуляции время пассажа сократилось в 1,1 раза (с 39,8 до 35,8 час)

Применение АЭС ЖКТ-зонд, в отличие от АСЭ ЖКТ-01, привело к достоверному уменьшению числа пациентов с гипотонией и атонией.

Таким образом, включение в комплекс реабилитационных мероприятий автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта ведет к значительному сокращению моторно-эвакуаторных нарушений в ранние сроки после операции на желудке Применение АЭС ЖКТ-01 показывает лучшую эффективность в отношении общей стимуляции пищеварительного тракта, в то время как АЭС ЖКТ-зовд способствует более раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции культи желудка как в сравнении с медикаментозной стимуляцией так и в сравнении с АЭС ЖКТ-01, это обусловлено более длительным и направленным воздействием

электроимпульсов капсулы, которая в течение фиксированного времени находится непосредственно в оперированном желудке

Считаем, что включение АЭС ЖКТ-01 в комплекс реабил итационно-восстановительных мероприятий показано после выполнения любой операции на желудке при условии сохранения проходимости гастродуоденального перехода, подтвержденного эндоскопическим или рентгенологическим исследованием

Модификация АЭС ЖКТ-зонд показана при имеющихся нарушениях моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка, что определяется по результатам клинического, рентгенологического или электрогастрографического исследования

ВЫВОДЫ

1 При обострении язвенной болезни наблюдается ускорение эвакуации из желудка, которая происходит хаотично и сопровождается дуоденогастральным рефлюксом В стадии ремиссии происходит некоторая «нормализация» показателей моторно-эвакуаторной функции желудка, которая, однако, остается сравнительно далекой от показателей, зарегистрированных у здоровых лиц

2 Формирование искусственного жома и клапана «створки» в зоне гастродуоденоанастомоза операции способствует более быстрому восстановлению моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка, что проявляется меньшим количеством пациентов с атонией культи в основной группе по сравнению с контрольной (4,8% и 14,3%, соответственно)

3 Применение автономного электростимулятора желудочно-кишечный-зонд, в отличие от автономного электростимулятора желудочно-кишечный-01, способствует достоверному уменьшению числа пациентов с гипотонией и атонией культи желудка. Уже через 3 суток после начала стимуляции количество пациентов с гипотонией в основной группе сократилось более чем в 1,5 раза, в то время как в группе контроля признаки гипотонии сохранялись у 78% пациентов

4 С целью профилактики и лечения моторно-эвакуаторных расстройств применение автономного элекгростимулятора желудочно-кишечный - 01 показано после выполнения любой операции на желудке при условии сохранения проходимости гастродуоденального перехода, подтвержденного эндоскопическим или рентгенологическим исследованием, модификация автономный электростимулятор желудочно-кишечный -зонд показана при имеющихся нарушениях моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка, что определяется по результатам клинического, рентгенологического или электрогастрографического исследования

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При лечении пациентов с язвенной болезнью следует учитывать наличие выраженной моторной дисфункции со стороны желудка С целью нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка у этой группы пациентов целесообразно применение всех доступных способов стимуляции моторики медикаментозные (прокинетики), физические (физиолечение и АЭС ЖКТ)

2 Методом выбора в восстановлении моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка в ранние и ближайшие сроки после операции следует считать применение автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта

3 При гипотонии культи желудка и снижении перистальтической активности кишечной трубки в целом в ранние сроки после операции на фоне свободной проходимости гастродуоденоанасгомоза целесообразно использование автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта АЭС ЖКТ-01

4 В случае превалирования атонии культи желудка либо при нарушении эвакуации из последней вследствие явлений анастомозита целесообразно использование модификации АЭС ЖКТ-зонд

5 В ближайшем послеоперационном периоде следует проводить диспансерный осмотр (1,5-2 мес после операции) При наличии показаний в эти сроки проводится восстановительное лечение в зависимости от превалирующих синдромов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Копанчук, А И Автономный электростимулягор желудочно-кишечного тракта - как корректор моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка в ранние сроки после операции / Жерлов Г К, Кошель А П, Синько С.П // Выездной пленум НОГР «новые горизонты гастроэнтерологии» - Новосибирск, 23 - 24 ноября 2004 г - С 46-47

2 Копанчук, А И Применение автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта с целью коррекции моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка в ранние сроки после операции / Жерлов Г К, Кошель А П, Синько СП// Материалы научной программы учредительного съезда Российского общества хирургов-гастроэнтерологов, Сочи, 3-5 ноября 2004 г С 65 - 66

3 Копанчук, А.И Коррекция моторно-эвакуаторной функции проксимальных отделов пищеварительного тракта в ранние сроки после операции на желудке. / Жерлов Г К, Кошель А П, Воробьев В М, Карпович А В // Актуальные проблемы современной хирургии (Конференция, посвященная 70-летию Новосибирской ГМА (Новосибирск, 2005) С 24-25

4 Копанчук, А И. Применение физиотерапевтических факторов в послеоперационной анальгезии / Кошель АП, Кучерова Г Я, Воробьев В М.. Кошель Е А // Актуальные вопросы клинической медицины (Материалы 1-й научно-практической конференции, посвященной памяти АФ Родина(Родинские чтения). -Северск, 2005 -С 232 - 234

5 Копанчук, А И Коррекция моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка в ранние сроки после операции / Жерлов Г К, Кошель А П, Воробьев В М, Карпович А В // Актуальные вопросы клинической медицины (Материалы 1-й научно-практической конференции, посвященной памяти А Ф Родина (Родинские чтения) -Северск, 2005 -С 198-200

6 Копанчук, А И. Ближайшие и отдаленные результаты органосохраняющих и органомоделирующих операций в хирургии гастродуоденальных язв / Жерлов Г К, Кошель А П., Лобачев Р С , Райш Д В Воробьев В М // V съезд научного общества гастроэнтерологов России, XXXII сессия ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 3-6 февраля, 2005 г.) -Москва.-2005 -С 526-528

7 Копанчук, А И. Коррекция моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка в ранние сроки после операции / Жерлов Г К, Кошель А П, Воробьев В М, Карпович А В, Синько С П. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2005 - № 4 — С 44-48

8. Копанчук, А И. Новые технологии хирургического лечения гастродуоденальных язв и качество жизни / Жерлов Г К., Кошель АП, Синько С.П, Медведев А С., Лобачев Р С // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2004 - №1 -С 199-200

9 Копанчук, А И Восстановление моторно-эвакуаторной функции культи желудка в ранние сроки после операции / Жерлов Г К, Кошель А П, Воробьев В М // 2-я научно-практическая конференция, посвященная памяти А Ф Родина (Родинские чтения) - 06 апреля 2006 г., г Северск С 183-185

10 Копанчук, А И Применение АЭС ЖКТ в профилактике и лечении моторно-эвакуаторных нарушений в ранние сроки после резекции желудка // УШ-я научно-практическая конференции хирургов Федерального медико-биологического агентства «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» -Северск -2006 - С 86-87

11 Копанчук, А И Профилактика и лечение моторно-эвакуаторных нарушений у пациентов в ранние сроки после операции на желудке // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии - 2006 -№20 -С 177

12 Копанчук А И К вопросу коррекции моторно-эвакуаторной функции культи желудка после его резекции // Труды межрегиональной научно-практической конференции (Чита, 10-11 апреля 2007 г) Чита — 2007 -С ИЗ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1 АЭС - автономный электросгимулятор

2.АЭС-ЖКТ-зонд - автономный электростимулятор желудочно-кишечный зонд

3 АЭС-ЖКТ-01 - автономный электростимулятор желудочно-кишечный 01

4 ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

5 р - показатель достоверности

6 сут - сутки

7 УЗИ - ультразвуковое исследование

8 ФГДС - фибророгастродуоденоскопия

Подписано к печати 25 09 07г Формат 60x84'/i6 Бумага офсетная №1 Ризография

Уел п л -1,3 Уч -изд л -1,2 Заказ 288 Тираж 100 Отпечатано в типографии «Star» г Томск, пр Ленина, 2а

л

т 41-67-69 ДГЙГ 41-85-70

В последнее время благодаря широкому внедрению новых поколений ки-слотоснижающих препаратов, проведения антихеликобактерной терапии отмечается значительное снижение оперативной активности при неосложненной язвенной болезни [Панцырев Ю.М., 2003; Arsene D., 1989; Donahue Ph.E., 2000; Khoshbaten M., 2006]. Вместе с тем количество операций, выполняемых по неотложным показаниям и на фоне осложнений (кровотечение, пенетрация, стеноз, перфорация), не имеет тенденции к снижению, а напротив, увеличивается [Афен-дулов с соавт., 2005; Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2007; Журавлев Г.Ю., 2006; Лебедев Н.В. с соавт., 2007; Чернооков А.И. с соавт., 2007; Madrona А., 2001].

В течение прошлого века шло совершенствование методов хирургического лечения гастродуоденальных язв от методики гастротомии до создания «искусственных» клапанов и сфинктеров [Бабалич А.К., 1999; Витебский Я.Д., 1988; Вознесенский В.А., 1930; Ганичкин A.M., Резник С.Д, 1973; Жерлов Г.К., 2000; Юдин С.С., 1965; Berber Е., 2002; Donahue Ph. Е., 2000; Kieninger G., 1979; Lu Y.-F., 1999; Tomita R., 2005; Weil P.H., 1999]. Все это свидетельствует о неудовлетворенности хирургов непосредственными и, что очень важно, отдаленными результатами операций. При этом одним из наиболее частых осложнений раннего послеоперационного периода являются нарушения моторно-эвакуаторной функции культи желудка и анастомозов, которые встречаются, в среднем, у 25-30% и более оперированных больных [Давыдкин В.И., 1994; Mi-chiura Т., 2006; Nakabayashi Т, 2002].

Все это требует поиска, с одной стороны, оптимального способа хирургического лечения, а с другой, разработки стратегии ведения раннего послеоперационного периода, направленной на своевременное восстановление моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка.

Цель работы: обоснование применения автономного электростимулятор желудочно-кишечного тракта в профилактике и лечении моторно-эвакуаторных нарушений у пациентов до и после хирургического лечения по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Для выполнения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту и характер моторно-эвакуаторной функции у пациентов с гастродуоденальными язвами до операции.

2. Изучить влияние способа формирования гастродуоденоанастомоза на частоту и характер моторно-эвакуаторных нарушений в раннем послеоперационном периоде.

3. Изучить влияние различных модификаций автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта на восстановление моторной функции оперированного желудка.

4. Разработать алгоритм ведения раннего послеоперационного периода после хирургического лечения гастродуоденальных язв, направленный на коррекцию моторно-эвакуаторной функции.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение моторно-эвакуаторной функции желудка у больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с применением пилорусмоделирующих технологий, в зависимости от способа формирования гастродуоденоанастомоза, дооперацион-ной моторной функции желудочно-кишечного тракта, уровня кислотопродукции.

Определены показания для применения различных модификаций автономного стимулятора желудочно-кишечного тракта у больных в ранние сроки после операции на желудке, разработан алгоритм восстановления моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка в ранние и ближайшие сроки после операции.

Практическая ценность полученных результатов

Работа имеет непосредственную практическую направленность, так как в процессе исследований создана и апробирована приемлемая для хирургов-гастроэнтерологов методика восстановления моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка в ранние и ближайшие сроки после операции. Проведенные обобщение и оценка большого клинического материала позволили сформулировать показания к применению различных модификаций автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта, определена роль медикаментозного и физиотерапевтического лечения двигательных расстройств культи желудка в ранние сроки после операции.

Среди полученных результатов важное практическое значение имеют рекомендации по до- и послеоперационной профилактике моторно-эвакуаторных нарушений. Обоснованы и рекомендованы сроки проведения медицинской реабилитации в раннем и ближайшем послеоперационном периоде, которые могут быть рекомендованы для всех лечебных учреждений, занимающихся вопросами медицинской реабилитации после хирургического лечения гастродуоденальных язв.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-ой научно-практической конференции «Родинские чтения» (г. Северск, 2006) и Томском областном обществе хирургов (2007).

По результатам исследований опубликовано 12 научных работ в журналах и сборниках, в том числе 2 в центральном журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Реализация работы

Положения диссертации используются в учебном процессе и в лечении больных язвенной болезнью в клинике НИИ Гастроэнтерологии СибГМУ, кафедре хирургии ФГЖ и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, хирургических отделениях ЦМСЧ-81 (г. Северск).

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение комплексных методов исследования при язвенной болезни позволяет выявить причину моторно-эвакуаторных расстройств, обусловленных нарушением функции пилорического отдела.

2. Формирование пилороподобного гастродуоденоанастомоза обеспечивает более раннее и адекватное восстановление моторно-эвакуаторной функции культи оперированного желудка.

3. Использование с целью стимуляции АЭС ЖКТ - зонд способствует достоверно более ранней нормализации моторно-эвакуаторной функции культи оперированного желудка по сравнению с медикаментозной стимуляцией.

4. Применение АЭС ЖКТ в ранние сроки после операции благоприятно сказывается на течении послеоперационного периода.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и указателя литературы, иллюстрирована 27 таблицами и 41 рисунком. Указатель литературы содержит 159 работ, из них 93 отечественных и 66 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. При обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наблюдается ускорение эвакуации из желудка, которая у 40% пациентов завершается в сроки до 60 мин., происходит хаотично и сопровождается дуоденогастраль-ным рефлюксом в 87,2% наблюдений. В стадии ремиссии у 62,1% больных показатели эвакуаторной функции, по данным электрогастрографии, приближаются к нормальным, однако, по данным рентгеноскопии у 82,9% сохраняется дуоденогастральный рефлюкс, а у 43,9% пациентов смешанный характер эвакуации.

2. Формирование пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза способствует более быстрому восстановлению моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка, что проявляется достоверно меньшим (р<0,05) количеством пациентов с атонией культи в основной группе по сравнению с контрольной (4,8% и 14,3% соответственно).

3. Применение автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта-зонд, в отличие от автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта-01, способствует достоверному (р<0,05) уменьшению числа пациентов с гипотонией и атонией культи желудка. Уже через 3 сут. после начала стимуляции количество пациентов с диагностированной гипотонией в основной группе сократилось более чем в 1,5 раза, в то время, как в группе контроля признаки гипотонии сохранялись у 78% пациентов.

4. С целью профилактики и лечения моторно-эвакуаторных расстройств применение автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта-01 показано после выполнения резекции желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при условии сохранения проходимости гастродуоденального перехода, подтвержденного эндоскопическим или рентгенологическим исследованием, модификация автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта-зонд показана при имеющихся нарушениях моторно-эвакуаторной функции oneрированного желудка, что определяется по результатам клинического, рентгенологического или электрогастрографического исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении пациентов с язвенной болезнью следует учитывать наличие выраженной моторной дисфункции со стороны желудка. С целью нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка у этой группы пациентов целесообразно применение всех доступных способов стимуляции моторики: медикаментозные (прокинетики), физические (физиолечение и АЭС ЖКТ).

2. Методом выбора в восстановлении моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка в ранние и ближайшие сроки после операции следует считать применение автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта.

3. При гипотонии культи желудка и снижении перистальтической активности кишечной трубки в целом в ранние сроки после операции на фоне свободной проходимости гастродуоденоанастомоза целесообразно использование автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта АЭС ЖКТ-01.

4. В случае превалирования атонии культи желудка либо при нарушении эвакуации из последней вследствие явлений анастомозита целесообразно использование модификации АЭС ЖКТ-зонд.

5. В ближайшем послеоперационном периоде следует проводить диспансерный осмотр (1,5 — 2 мес. после операции). При наличии показаний в эти сроки проводится восстановительное лечение в зависимости от превалирующих синдромов.