Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Реконструктивная трубчатая резекция желудка по В.В. Сумину в лечении постгастрорезекционных синдромов

УДК № 616-089.87:617-089 на правах рукописи

Большаков Сергей Энверович

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ТРУБЧАТАЯ РЕЗЕКЦИЯ

ЖЕЛУДКА ПО В.В.СУМИНУ В ЛЕЧЕНИИ ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫХ СИНДРОМОВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ИЖЕВСК-2004

Работа выполнена в Ижевской ордена Дружбы народов государственной

медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук Жижин Федор Степанович Научный консультант: доктор медицинских наук Иванов Леонид Алексеевич

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор, Проничев Вячаслав Викторович

- доктор медицинских наук, профессор, Машкин Андрей Михайлович

Ведущая организация: Кировская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится часов на заседании Диссертационного Совета К.208.029.02 при Ижевской государственной медицинской академии по адресу: 426034, г.Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

« /£> 2004 года в

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ижевской государственной медицинской академии (426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров,281).

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета: доктор медицинских наук, профессор

Тетелютина Фаина Константиновна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Язвенная болезнь по своей распространенности, медицинской и социальной значимости, по-прежнему, занимает одно из центральных мест в гастроэнтерологии. Ее распространенность в России достигает 6,49 на 1000 населения (А.Л.Чернышев и соавт., 1998),

Среди хирургических методов лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки до настоящего времени широко распространенным методом остается резекция желудка (А.Ф.Черноусов,2002). Однако, отдаленные результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью не удовлетворяют полностью хирургов, терапевтов, так как у 61,3 % больных, перенесших резекцию желудка, появляются постгастрорезекционные синдромы (ПС), существенно снижающие трудоспособность и приводящие к инвалидизации (Н.М.Кузин и соавт., 1997; Ф.С.Жижин и соавт., 1998; Л.А.Иванов, В.А.Лысенко, 2000; Л.А.Иванов, 2000; З.М.Сигал и соавт., 2001). Важное место в развитии постгастрорезекционных синдромов у больных язвенной болезнью после операционного вмешательства имеют недостаточно выполненный объем резекции желудка, высокое пересечение двенадцатиперстной кишки с оставлением в культе гастринпродуцирующей зоны, широкий гастроеюнальный и гастродуоденальный анастомозы, удлиненная приводящая тонкокишечная петля, спаечная деформация в зоне оперативного вмешательства и другие дефекты (В.В.Проничев, 1998; А.А.Панов и соавт., 1999; Б.Б.Капустин, 2000; В.В.Сумин и соавт., 2001; Э.В.Халимов, З.М.Сигал,2003).

Понятно, что такие больные нуждаются в комплексном обследовании и проведении повторных операций. Поэтому весьма актуальной остается проблема выбора оптимальных реконструктивных вмешательств при лечении, болезней оперированного желудка.

РОС, НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПетсрбпг . ОЭ

Цель исследования - улучшить непосредственные и отдаленные функциональные результаты хирургического лечения постгастрорезекционных синдромов путем применения реконструктивной трубчатой резекции желудка.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЬШ основании экспериментальных исследований обосновать возможность трансформации классической культи желудка в трубчатую.

2.Провести комплексную оценку функционального состояния желудка путем изучения кислото- и ферментообразующей функции после реконструктивной трубчатой резекции.

3.Исследовать в динамике моторно-эвакуаторную функцию культи желудка после реконструктивных операций у больных язвенной болезнью при постгастрорезекционных синдромах.

4.Изучить роль нейро-гормональных факторов в развитии ряда патологических синдромов у больных язвенной болезнью после реконструктивных оперативных вмешательств.

5.Провести сравнительный анализ эффективности реконструктивных операций при пострезекционных синдромах (по данным ближайших и отдаленных наблюдений).

Научная новизна

На основании изучения гемомотородинамических параметров показана возможность трансформации «классической» культи желудка в трубчатую. Впервые в клинической практике применена трубчатая резекция желудка по В.В.Сумину для хирургической коррекции сочетанных

постгастрорезекционных синдромов. Опираясь на комплекс исследований, включающих всестороннее исследование функций культи желудка (секреторную,моторно-эвакуаторную функции, гистоморфологические исследования), оценку нейро-гуморальной регуляции, научно обоснован предложенный способ оперативного вмешательства. Полученные в клинике непосредственные и функциональные результаты свидетельствуют о

преимуществах реконструктивной трубчатой резекции в сравнении с другими реконструктивными способами резекции желудка.

Практическая значимость

На основании экспериментальных исследований обоснована возможность трансформации классической культи желудка в трубчатую. Прикладное значение работы состоит из внедрения в практику при лечении сочетанных постгастрорезекционных синдромов трубчатой резекции желудка, как способа реконструктивной операции. Показана возможность использования этой операции после ранее выполненных вмешательств на желудке при нарушении его функционального состояния.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 3-ем и 4-ом Российском научном форуме «Гастро-2001,2002» (Санкт-Петербург, 2001,2002), «Актуальные вопросы хирургии», посвященные 65-летию кафедры госпитальной хирургии ИГМА (Ижевск,2002), на 8-ой Российской гастроэнтерологической неделе ( Москва,2002), на Северо-Кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» (Ростов-на Дону,2002), на 3-ем внеочередном съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва,2002,2003), на 5-ом Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2003».

Реализация результатов исследования. Публикации.

- Приоритетная справка №2002130428 от 14.04.2003г. «Способ диагностики пострезекционного хронического анастомозита».

- Реконструктивная, трубчатая резекция желудка по В.В.Сумину применяется при лечении сочетанных постгастрорезекционных синдромов во 2-ой городской клинической больнице и хирургическом отделении 8-ой городской клинической больницы г. Ижевска. Материалы научных исследований используются в учебно-педагогическом процессе кафедры

госпитальной хирургии Ижевской Государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация, построена по общепринятому плану и состоит из введения, обзора литературы, экспериментальной части, 3 глав собственных исследований, обшего заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 142 страницах, иллюстрирована 21 таблицей* и 17 рисунками. Список Литературы содержит 263 источника, в том числе, в том числе 212 отечественных и 51 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач выполнен эксперимент на 12 беспородных собаках. Исследования внутриорганного кровотока у лабораторных животных проводили с помощью трансиллюминационной ангиотензиометрии и операционной пульсомоторографии по З.М. Сигалу. При этом в сосудах подслизистого слоя желудка определялись максимальное и минимальное артериальное давление, пульсовое давление. При анализе пульсомоторограмм оценивалась амплитуда пульсовых осцилляции в миллиметрах. После лапаротомии и ревизии желудка определялись 2 точки, на которых в последующем производились замеры гемодинамических параметров. На большой кривизне измерения проводились в точке, расположенной проксимальнее ее середины, а на малой кривизне - ниже кардии. Измерялись исходные уровни интрамурального артериального давления. После предварительной калибровки производились записи пульсомоторограмм. Затем выполнялась мобилизация желудка по большой и малой кривизне с формированием традиционной «классической» культи по способу Гофмейстера-Финсгерера, проводились повторные замеры интамурального давления и записи пульсомоторограмм в тех же точках. Следующим этапом было формирование трубчатой культи желудка из «классической» с широким

иссечением малой кривизны и аналогичные измерения артериального давления с записью пульсомоторограмм в дистальной части большой кривизны культи желудка, предназначенной для анастомозирования с тощей или двенадцатиперстной кишкой.

При проведении реконструктивной трубчатой резекции больным проводилась мобилизация малой кривизны до кардиального отдела. Для улучшения подвижности малой кривизны желудка дополнительно рассекали связочный аппарат в субкадиальном отделе. Мобилизацию большой кривизны культи желудка проводили с сохранением левой желудочно-сальниковой артерии. Из мешкообразной культи желудка выкраивали новую, трубчатую.

Клинический раздел нашей работы основан на ретроспективном комплексном обследовании 115 больных язвенной болезнью после реконструктивных оперативных вмешательств по поводу

постгастрорезекционных синдромов на базе клиники госпитальной хирургии. Трубчатая ререзекция желудка была выполнена 70 больным, из них с наложением гастродуоденоанастомоза было 43 больных (1-ая группа наблюдения) и 27- с поперечным гастроеюнальным анасгомозом (2-ая группа наблюдения). В группы сравнения включены результаты 45 иных методов реконструктивных операций, по Ру и Гофмейстеру-Финстереру (11 и 34 больных соответственно).

Помимо тщательного изучения клинических данных, у больных проводилось комплексное исследование функционального состояния культи резецированного желудка. Обследование больных после операции включало в себя фиброэзофагогастродуоденоскопию. Параллельно при эндоскопическом исследовании осуществлялась прицельная биопсия слизистой, оболочки желудка (СОЖ). Исследовались 2-3 биоптата в средней трети тела культи желудка и 1-2 биоптата в области анастомоза. По общепринятым методикам определялся пилорический геликобактер (НР) в биоптатах слизистой оболочки с помощью уреазного теста и полимеразной цепной реакции (П.Я. Григорьев и соавт.,1991; А.С.Логинов и соавт., 1998). Для гистоморфологического

исследования другие биоптаты СОЖ фиксировались в 10% нейтральном формалине и заливались в парафин. Окраска гистологических срезов проводилась гематоксилином и эозином по Ван-Гизону.

Для оценки секреторной функции культи резецированного желудка проводилось определение уровня пепсина в желудочном содержимом методом В.Н. Туголукова (1972) и интрагастральная рН-метрия (В.Ф. Машагатов и соавт.,1978).

Моторно-эвакуаторная функция культи желудка изучалась рентгенологически с использованием вводно-бариевой взвеси по стандартной методике, а также оценивалась с помощью динамической радионуклидной гастроцинтиграфии.

Радиоиммунологическое исследование гормонов проводилось с помощью стандартных тест-наборов. Определение гастрина проводилось с помощью наборов фирмы "Cis bio international" (Франция); тиреотропина (ТТГ)-наборами «Immunotech» (Чехия); инсулина, кортизола, трийодтиронина (Тз) и тироксина (Т4) - наборами Минского института биоорганической химии (Республика Беларусь).

При проведении специальных исследований стремились к тому, чтобы количество обследований было достаточным для обоснования выводов.

Полученные результаты исследований обрабатывались статистическими методами Стьюдента (t), Фишера (р). Изучение связей между явлениями проводилось вычислением коэффициента корреляции Браве-Пирсона (г).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследований в эксперименте.

При анализе гемодинамических параметров резецированного желудка, полученных в результате экспериментальных исследований, отмечено, что формирование трубчатой культи желудка в процессе реконструктивной операции приводило к достоверному улучшению гемодинамических

показателей, что и представлено на следующей таблице 1. Следовательно, полученные нами данные, характеризующие жизнеспособность трубчатой культи: желудка в процессе реконструктивной операции, превосходили по своим значениям таковые на «классической культе» и в значительной степени приближались к параметрам интактного желудка (рис. 1).

Таблица 1.

Сравнение параметров гемодинамики интактного желудка, «классической» и реконструктивной трубчатой культи желудка

Параметры Большая кривизна Максимальное АД, мм рт.ст. Минимальное, АД,, мм рт.ст. Пульсовое АД, мм рт.ст. Венозное давление, мм рт.ст. АПВ, мм

Трубчатая культя 10б,7±18,1 79,6±14,4 27,1±6,5 53,2±15,5 1,3±1,6

«Классическая» культя 102,0*20,2 84,4±16,1 17,8±7,9 53,0±1б,6 1,02±0,7

Интактный желудок 103,3±14,7 73,9±12,4 29,5±6,3 48,9±10,8 2,01±1,0

Критерий Стьюдента Р1>0,05 Р2>0,05 Р3>0,05 Р1>0,05 Р2>0,05 Р3>0,05 Р1>0,05 Р2<0,05 Р3>0,05 Р1>0,05 Р2>0,05 Р3>0,05 Р1>0,05 Р1<0,05 Р1>0,05

Примечание:

Р1 - достоверность изменений параметров интактного желудка и классической культи;

Р2 - достоверность изменений параметров классической и трубчатой культи желудка;

РЗ - достоверность изменений параметров трубчатой культи желудка и интактного желудка.

Al

A2

АЗ

Рис 1. Пульсомоторография у беспородной собаки- А1 - интактный желудок (большая кривизна, уск. 20); А2 - «классическая» культч (большая кривизна, уск 20), АЗ - реконструктивная трубчатая кулыя (большая кривизна, уск 20)

В исследуемые группы включены больные, у которых, в связи с осложнениями язвенной болезни выполнена резекция желудка и после операции развивались постгастрорезекционные синдромы (ПС), которые не поддавались консервативным методам лечения, и привели в конечном итоге к повторному хирургическому лечению Среди развившихся

постгастрорезекционных синдромов после первичной резекции желудка превалировали следующие, пептическая язва анастомоза (ПЯА) - 51 (44,3%), демпинг-синдром (ДС) тяжелой степени — 17 (14,8%), стеноз с явлениями анастомозита - 22 (19,1%), синдром приводящей петли (СПП) - 10 (8,7%), желудочно-ободочные свищи - 10 (8,7%) Следует подчеркнуть, что у больных групп наблюдения трубчатая ререзекция выполнялась, как правило, по поводу сочетанных синдромов. ДС и ПАЯ - 10 (8,6%), ДС и СПП - 20 (17,2%), ДС и ПЯА и СПП -4 (3,5%)

Клиническая характеристика реконструктивной трубчатой резекции желудка по В В. Сумину. Проведенные нами клинические исследования

больных язвенной болезнью после ререзекции желудка показали, что ПС сохраняются и после повторного оперативного вмешательства (Таблица 2),

Важно, что после трубчатой ререзекции желудка (в обеих подгруппах наблюдения) частота ПС снижается, в то время, как в группах сравнения повторное оперативное вмешательство не уменьшало частоту и характер развития послеоперационных осложнений.

При определении вида ПС нами использовалась, классификация МЛ. Самсонова и соавт. (1984) и П.И. Коржуковой (1988). При этом учитывались жалобы, физикальные данные, общеклинические анализы, данные рентгенологических, радионуклидных, ультрасонографических и фиброгастроскопических исследований, а также результаты комплексного исследования секреторной и моторно-эвакуаторной фукций желудка.

При поступлении в стационар у 80 (69,6%) больных язвенной болезнью после ререзекциии желудка отмечен болевой синдром, из них у 47 больных боль возникала периодически, у 29 - боль была постоянной, у 77 больных с нарушением функций желудка боль локализировалась в собственно эпигастральной области. Болевой синдром возникал вскоре после приема пищи и носил умеренный или слабо выраженный ноющий характер. Иной характер носил болевой синдром у 35 больных язвенной болезнью, входящих в группу органических постгастрорезекционных осложнений (пептическая язва анастомоза, эрозии культи, анастомозит). При этом, среди тех, у кого преобладала язва анастомоза боль была значительной, локализовалась, как правило, в эпигастральной или околопупочной области, иррадиировала в спину или область правого или левого подреберья. Сопоставляя характер болевого синдрома при функциональных и органических постгастрорезекционных осложнениях, можно отметить, что характерным для больных язвой анастомоза было появление «голодных» или «ночных» болей с типичным уменьшением болевого синдрома под влиянием приема небольшого количества пищи (молока).

Таблица 2.

Чатота развития постгастрорезекционных синдромов у больных язвенной болезнью После реконструктивных оперативных вмешательств.

1 группа наблюдения 1 группа сравнения 2 группа наблюдения 2 группа сравнения

Вид ПС (трубчатая резекция по (резекция желудка по (трубчатая резекция по (резекция желудка по

Бильрот-1) п=43 Ру)п=11 Бильрот-2) п=27 Гофместеру-

Финстереру) п=34

Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Гиперащдный гастрит

культи желудка 10 23,3 4 36,3 6 22,2 13 38,2

Анастомозит 21 48,8 7 63,6 12 44,4 24 70,6

Демпинг- синдром 8 18,6 2» 27,3 7 25,9 7 20,6

Дуодено-гастральный

рефлюкс 11 25,6 3 27,3 7 25,9 7 20,6

Язва анастомоза 1 2,3 6 54,5 1 3,7 17 50

Эрозии культи желудка и

анастомоза - - 4 36,4 - - 6 17,6

Рефлюкс-эзофагит 1 2,3 3 27,3 1 3,7 5 14,7

Пострехзекционный

панкреатит 18 41,9 6 54,5 12 44,4 22 64,7

Посторезекционная

патология 12 27,9 5 45,5 8 29,6 18 52,9

В результате проведенных комплексных исследований у 25 больных (21,7%) выявлены признаки демпинг-синдрома, из них 29% больных отмечали выраженную слабость после приема пищи, 16% - сердцебиение, потливость, 52% - нарушение стула. У 42,9% больных с сопутствующей патологией поджелудочной железы отмечались явления гиперэстезии кожных покровов в области левого подреберья. У 11 больных с пострезекционным панкреатитом опоясывающие боли носили мучительный характер и возникали, обычно, в ночное время.

У большинства больных с ПС констатированы те или иные диспепсические явления. Причем, у отдельных больных наблюдалось сочетание двух или более диспепсических симптомов. Особенно часто встречалась отрыжка (у 87 больных). Жалобу на тошноту предъявляли 37 больных, изжогу - 80, пониженный аппетит - 45 и расстройство стула - 66.

При объективном обследовании обнаружена обложенность языка серым налетом у 98 (85,5%) больных, отпечатки зубов по краю языка у 60 (52,3%).

Болезненность при пальпации в эпигастральной области выявлена у 86 (74,8%) больных, в зоне Шофара и точке Мейо-Робсона - у 52 (45,2%) больных. Болезненность тонкой кишки в точке Поргеса обнаружена у 25 (21,7%) больных. Увеличение размеров печени по срединно-ключичной линии на 1-3 см констатировано у (37,5%) больных, болезненность нижнего края печени в проекции желчного пузыря - у 12,5% больных.

Проведенные исследования показали, что после реконструктивной трубчатой резекции желудка с последующими наложениями гастродуоденального и гастроеюнального анастомозов была снижена кислотопродуцирующая функция культи желудка в 74,4% и 77,8% соответственно. У 11,6% больных после трубчатой ререзекции желудка с гастродуоденоанастамозом (ГДА) и у 11,1% - гастроеюноанастомозом (ГЕА) сохранялось повышенное кислотообразование.

Несколько иные показатели секреторной функции желудка констатированы у больных в группе сравнения, перенесших ререзекцию

желудка по Ру и Гофмейстеру-Финстереру. В этих группах сравнения у больных, напротив, превалировало повышенное кислотообразование культи желудка в 48,3% случаев, причем после ререзекции по Ру в 45,5%, а после ререзекции по Гофмейстеру-Финстереру - в 50,8%. Пониженная кислотность выявлялась в 1 группе сравнения у 45,5%, во 2 группе сравнения - у 50% больных.

При высокой кислотности желудчного сока заброс дуоденального содержимого в желудок может являться одним из неблагоприятных факторов в цепи патогенеза, приводящих к развитию эрозий и язвообразований. Кроме того, у 80% больных язвенной болезнью после реконструктивных операций по Ру и Гофмейстеру-Финстереру обнаружено наличие пилорического геликобактера в слизистой оболочке культи желудка, что в свою очередь, также может быть одной из причин хронизации воспаления слизистой желудка и рецидива язвообразования.

По-видимому, кроме соляной кислоты, в развитии постгастрорезекционных синдромов имеет значение протеологическая активность желудочного сока. Значительная сохранность ферментообразующей функции желудка отмечена нами у больных в группах сравнения (340± 31,4 мх %), чем в группах наблюдения (125 ± 13,5 мг %, Р < 0,05 по отношению к группам сравнения).

Исследование морфологического состояния желудка показало, что у больных после реконструктивных операций в группах сравнения превалировали преимущественно атрофический и эрозивный гастриты, в то время как после трубчатых реконструктивных операций, в основном, выявлялся неактивный поверхностный гастрит.

При рентгеноскопии культи желудка у больных групп сравнения преобладала ( в 37,5% случаев) умеренно-замедленная скорость эвакуации с задержкой бария в культе желудка до 4 часов, причем у больных после ререзекции по Ру в 27,3% случаев, а после ререзекции по Гофмейстеру-

Финстереру в 41,2% случаев. Замедленное опорожнение из культи желудка с картиной нарушения эвакуации выявлено у 29,2% больных данных групп.

У каждого третьего больного после ререзекции по Ру и Гофмейстеру-Финстереру определялся ускоренный тип эвакуации.

В группе наблюдения у больных с трубчатой ререзекцией желудка с ГДА нормоэвакуация выявлена в 48,8% случаев, а с ГЕА ~ в 44,4%случаев. У 30,6% больных время нахождения бариевой взвеси в культе желудка превышало 8 часов. В 22,2% случаев наблюдалась ускоренная эвакуация в течение 1 часа с клиникой легкого демпинг-синдрома, причем после ререзекции с ГДА демпинг-синдром диагностирован у 18,6% больных, а с ГЕА - у 29,6% больных.

При рентгенологическом исследовании пациентов после ререзекции желудка по Гофмейс repy-Финстереру и Ру значительно чаще наблюдался ускоренный тип эвакуации с клиникой демпинг-синдром, из них у 10,4% больных с неманифестированной формой.

Таким образом, рентгенологические исследования показали, что выполнение реконструктивной трубчатой резекции желудка по поводу постгастрорезекционных синдромов сохраняет резервуарную функцию культи желудка у большинства пациентов. У больных в группах сравнения потеря резервуарной функции подтверждена рентгенологически у 62,5% больных.

При анализе компьютерных графиков, полученных при проведении динамической гастросцинтиграфии в группе наблюдения с трубчатой ререзекцией желудка в 66,7% наблюдений выявлен однонаправленный тип эвакуации со средним периодом полувыведения (54,7±8,7 мин) радиофармпрепарата из культи по нормотоническому типу. По данным динамической гастросцинтиграфии, те или иные нарушения моторно-эвакуаторной функции выявлены у всех обследованных, из них у 33,3% групп наблюдения и у 60% - групп сравнения. Виды нарушений установленных с помощью компьютерной гастросцинтиграфии представлены в таблице 3.

Таким образом, после реконструктивных трубчатых резекций желудка с ГДА и ГЕА реже отмечаются моторно-эвакуаторные нарушения желудочно-

кишечного тракта, приводящие к развитию ПС, указывающие на функциональные преимущества данного способа реконструктивной операции.

ТаблицаЗ

Виды и частота нарушений моторно-эвакуаторной функции по данным гастросциитиграфии у больных после реконструктивных оперативных вмешательств.

Тип эвакуации Группы наблюдения п=32 Группы сравнения п=24

« Удовлетворительный» 66,7% 40%

«Застойный» 11,1% 15,6%

Удовлетворительно-ускоренный» 15% 23,6%

«Молниеносный» 7,2% 20,8%

Примечание: п - число наблюдений.

Изучение ряда гормонов в крови у больных после реконструктивной трубчатой резекции показало, что в большинстве случаев происходит восстановление адаптационно-приспособительных механизмов со стороны регулирующих гормональных систем и восстановление секреции гормонов до уровня здоровых лиц. Как видно из табл. 4 после повторных оперативных вмешательств у больных, перенесших ререзекцию по Ру и Гофмейстеру-Финстереру, патологические свойства, характерные для глюкокортикоидов в сложных механизмах язвообразования, сохраняются. После трубчатой ререзекции желудка секреция кортизола не отличается от уровня здоровых лиц. После реконструктивной трубчатой резекции желудка секреция гипофизарно-тиреоидных гормонов также восстанавливается. У больных после операции по Ру и Гофмейстеру-Финстереру наблюдаются изменения гормонального гомеостаза со стороны гипофизарно-тиреоидной системы.

При сравнительном изучении реконструктивных оперативных вмешательств при лечении больных язвенной болезнью с ПС установлен превосходящий эффект при формировании трубчатой культи над другими видами оперативных реконструктивных вмешательств.

Таблица № 4

Назальная секреция гормонов крови у больных язвенной болезнью после повторных реконструктивных оперативных вмешательств

Группы Обследованны X Гастрин нг/л Инсули н мкЕд/мл Кортизо л нмоль/л ТТГ мед/л ТЗ нмоль/л Т4 нмоль/л

Группа Наблюдения п=20 74,4±8,37 ** 12,6+1,3 ** 345,619, 5 ** 2,13±0,7 2 1,85+0,2 1 118,7±17, 3

Группа Сравнения п=20 88+6,2 * 10,1±1,1 525±7,9 * 1,45±0,3 6 * 1,95+0,3 3 129,6±9,9

Здоровые лица п=15 52.75±3,9 1 8,03±0,9 6 364±22, 3 2,19±0,4 7 1,82±0,1 4 117,5±5,1 2

Примечание: * - достоверность по отношению к здоровым лицам;

** - достоверность по отношению к группе сравнения (р<0.05);

п - число наблюдений. В ходе применения трубчатой ререзекции, помимо благоприятного клинико-функционального эффекта, получены положительные результаты операции у 97,8% больных при отсутствии летальных исходов.

Анализируя влияние операции на отдаленные результаты, мы отметили, что применение трубчатой культи при реконструктивной резекции желудка у больных язвенной болезнью с постгастрорезекционными синдромами превосходило по эффективности применявшиеся другие методы реконструктивных операций. В группе сравнения, оперированных по Ру и Гофмейстеру-Финстереру развитие ПС в течение 3-х первых лет после оперативного вмешательства зарегистрировано у 42,9%, причем у 8,6% больных болезни оперированного желудка проявлялись уже в первые 6 месяцев после хирургического лечения. У больных, перенесших трубчатую ререзекцию желудка, рецидив заболевания отмечен у 27,8%, причем ПС формировались между 6 и 12 месяцами после операции. Данный эффект при использовании трубчатой ререзекции объясняется нами улучшением функционального состояния культи, включающего секреторную и моторно-эвакуаторную функции желудка.

Таким образом, применение реконструктивной трубчатой резекции желудка в хирургическом лечении больных язвенной болезнью, во-первых, оказывает благоприятное влияние на основные клинические параметры, во-вторых, способствует восстановлению функций резецированного желудка и, в-третьих, при этом наблюдается отсутствие тяжелых послеоперационных рецидивов. Это позволяет использовать реконструктивную трубчатую резекцию желудка как перспективный метод операции в хирургическом лечении больных язвенной болезнью с постгастрорезекционными синдромами.

Выводы

1. В эксперименте на животных, при выполнении трубчатой культи, путем определения гемомотородинамических параметров по З.М. Сигалу (измерения исходного уровня интрамурального артериального и венозного давления в сосудах подслизистого слоя культи желудка), нами было констатировано, что жизнеспособность на трубчатой культе превосходила по своим значениям таковые на поперечной культе и в значительной степени

приближалась к исходным (т.е. параметрам жизнеспособности нерезецированного желудка). Эти данные позволили выполнение реконструктивных оперативных вмешательств с использованием трубчатой резекции.

2. После реконструктивной трубчатой резекции желудка наступает снижение кислотопродуцирующей функции у 75% больных и восстановление моторно-эвакуаторной функции культи, желудка - у 60%. Напротив, в результате ререзекции желудка по Ру и Гофмейстеру-Финстереру, наблюдается повышенная секреция соляной кислоты и пепсина у 48,3% больных, при одновременном развитии у них пептичекой язвы анастомоза и эрозивно-язвенных повреждений в 75% случаев. При этом в 80% случаев у этих больных в слизистой культе желудка определяется пилорический геликобактер, что также может быть одной из причин воспаления слизистой культи желудка и рецидива язвообразования.

3. В развитии постгастрорезекционных синдромов важное значение имеет нарушение моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны. По данным гастросцинтиграфии, нарушения ее наблюдаются у 33% больных группы наблюдения и 60% - группы сравнения, что указывает на функциональные преимущества этого способа реконструктивной трубчатой культи и сохранение резервуарной функции культи желедка у 47,2% пациентов. У больных в группе сравнения потеря резервуарной функции подтверждена рентгенологически у 62,5% больных.

4. При трубчатой ререзекции желудка нормокинетический и замедленный типы эвакуации зарегистрированы у 77,8% оперированных больных, ускоренный тип - у 22,2%. При повторном оперативном вмешательстве с использованием реконструктивных способов по Ру и Гофмейстеру-Финстереру у 33,3% выявляется ускоренный тип эвакуации, а нормокинтетический и замедленный типы эвакуации выявлялись, соответственно, у 51,1% и 15,6% больных.

5. Установлено, что разные типы реконструктивных операций на желудке у больных язвенной болезнью с постгастрорезекционными синдромами дают разнонаправленные гормональные сдвиги. После реконструктивной трубчатой резекции отмечено улучшение спонтанной секреции ряда гормонов ( гастрина, инсулина, кортизола ТЗ, Т4 и ТТГ), в то время как после операции по Ру и Гофмейстеру-Финстереру остаются нерушенные базальные уровни гормонов. Это свидетельствует о сохранении патологических механизмов, участвующих в формировании постгастрорезекционных синдромов у больных язвенной болезнью и после реконструктивного оперативного вмешательства.

6. После реконструктивных оперативных вмешательств постгастрорезекционные синдромы значительно чаще формируются и превосходят по частоте при операциях по Ру и Гофмейстеру-Финстереру, чем при трубчатой культе желудка. Так, по нашим наблюдениям, у 27,8% больных, перенесших трубчатую ререзекцию, были выявлены болезни оперированного желудка, преимущественно, в ранние сроки после оперативного вмешательства: демпинг-синдром легкой степени тяжести - у 21,4%, пептическая язва анастомоза - у 2,9% больных. Развитие патологических синдромов после реконструктивных операций по Ру и Гофмейстеру-Финстереру сопряжено со временем, прошедшим после повторного оперативного вмешательства. В отдаленные сроки у них после хирургического лечения развивался демпинг-синдром средне-тяжелого течения у 22,2% больных, пептическая язва анастомоза - у 51,1%, эрозии культи и анастомоза - у 22,2%, рефлюкс-эзофагит- у 17,8% больных.

Практические рекомендации

1. У больных с сочетанными постгастрорезекционными синдромами, оперированных по поводу язвенной болезни, оптимальным методом выбора вида оперативного вмешательства является реконструктивная трубчатая резекция желудка по В.В.Сумину.

2. В адаптационном периоде больным, перенесшим ререзекцию желудка, в обязательном порядке следует регулярно 1-3 раза в год (в зависимости от самочувствия) проводить амбулаторное или стационарное обследование. Особое внимание больным необходимо уделять в первые годы после трубчатой ререзекции желудка, так как пострезекционные синдромы чаще развиваются в ранние сроки после оперативного вмешательства.

3. У больных язвенной болезнью реконструктивные оперативные вмешательства в ряде случаев ведут к нарушениям моторно-эвакуаторной функции желудка, в частности у 10,4% больных после ререзекции желудка по Ру и Гофмейстеру-Финстереру нередко они носят еще субклинический, неманифестированный характер. Для диагностики демпинг-синдрома в каждом конкретном случае необходимо применять динамическую радионуклидную гастросцинтиграфию с использованием нагрузочных проб.

4. Реконструктивные оперативные вмешательства при постгастрорезекционных синдромах направлены на улучшение функциональных результатов хирургического лечения. Вопрос о выборе способа реконструктивного хирургического лечения окончательно должен решаться в каждом случае после длительного наблюдения за больными в условиях специализированного хирургического отделения и тщательного клинико-лабораторного исследования органов пищеварения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Большаков С.Э. Особенности выполнения первичной резекции желудка по Ру. / Э.В. Халимов, Б.Б. Капустин // Материалы всероссийской конференции хирургов, г. Саратов, 2003 г.- с.224.

2. Большаков С.Э. Трубчатая резекция желудка как реконструктивная операция / Ф.С.Жижин, Б.Б.Капустин, С.Э.Большаков // Сборник молодых ученых ИГМА. -Ижевск.2002. -с. 141 -142.

3. Большаков С.Э. Оценка моторно-эвакуаторной функции желудка у больных язвенной болезнью после резекции желудка/ Л.А.Иванов, Д.Н.Марданов, С.Э.Большаков,А.В.Зорина // Материалы 4-го Российского научного форума «С-Петербург -Гастро-2002». - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2002.- № 2-3.-С. 59.

4. Большаков С.Э.Гастроцинтиграфия в диагностике постгастрорезекционных синдромов /Б.Б.Капустин, С.А.Орлов, С.Э.Болыпаков// Материалы 3-го Российского научного форума «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века». - Радиология.-2002.- с.86.

5. Большаков С.Э. Оценка функционального состояния тонкой кишки у больных язвенной болезнью в ранние сроки после резекции желудка в ходе лечения дицетелом и мезим-форте /Л.А.Иванов, Д.Н.Марданов, С.Э.Большаков, В.Ф.Булычев, Я.И.Григус// Материалы 8-ой Российской гастроэнтерологической Недели. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2002.-№5 .-с.46.

6. Большаков.С.Э. Гемомотородинамические показатели трубчатой культи желудка /Ф.С.Жижин. С. Э.БолынаковДБ. Капустин// Актуальные вопросы хирургии, посвященные 65-летию кафедры госпитальной хирургии ИГМА: Сб. научных трудов.- Ижевск.-2002.-с.129-139.

7. Большаков С.Э. Хирургический способ профилактики демпинг-синдрома при резекции желудка/ Б.Б.Капустин, Л.А.Иванов, С.Э.Большаков// Материалы 3-го внеочередного съезда научного общества гастроэнтерологов России- Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2002.- №1.-135.

8. Большаков С.Э. Интрамуральная гемодинамика желудка и его культи при первичной и реконструктивной трубчатой резекции/ Ф.С.Жижин, Б.Б.Капустин, С.Э.Большаков// Методы исследования регионального кровообращения и микроциркуляции в клинике. - 2003.-№1.-с.50-53.

9. Большаков С.Э. Хирургическая коррекция постгастрорезекционных и постваготомических синдромов /Б.Б.Капустин, С.Э.Большаков,

Л.А.Иванов//Материалы XXX научной сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии. -Экспирементальная и клиническая гастроэнтерология. 2003.-№1.-с.176.

СПИСОКИСПОЛЬЗУЕМЫХСОКРАЩЕНИЙ

Ш • р о Л А

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс Ь V. V V

ДС - демпинг-синдром

ПС - посгастрорезекционные синдромы

ПЯА - пептическая язва анастомоза

СИЛ - синдром приводящей петли

ТЗ -трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТТГ - тиреотропин

ГДА - гастродуоденальный анастомоз ГЕА - гастроеюнальный аностомоз

Рацпредлложение

1. Приоритетная справка ФИПС на способ диагностики пострезекционного анастомозита № 2002130428 от 14.04.2003 г. (соавт: Халимов Э.В., Капустин Б.Б.)

В авторской редакции

Подписано в печать 4.02.04. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,40. Уч.-изд. л. 1,08. Тираж 50 экз. Заказ № 26 Отпечатано в типографии Издательства ИжГТУ

Издательство и типография Ижевского государственного технического университета. 426069, г. Ижевск, ул. Студенческая

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь по своей распространенности, медицинской и социальной значимости по-прежнему занимает одно из центральных мест в гастроэнтерологии. Ее распространенность в России достигает 6,49 на 1000 населения (A.J1. Чернышев и соавт., 1998).

Среди хирургических методов лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки до настоящего времени широко распространенным методом остается резекция желудка (А.Ф. Черноусов, 2002). Однако, отдаленные результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью не удовлетворяют полностью хирургов, терапевтов, так как у 61,3% больных, перенесших резекцию желудка, появляются постгастрорезекционные синдромы, существенно снижающие трудоспособность и приводящие к инва-лидизации (Н.М. Кузин и соавт., 1997; Ф.С. Жижин и соавт., 1998; JI.A. Иванов, В.А. Лысенко, 2000; JI.A. Иванов, 2000; З.М. Сигал и соавт., 2001).

Важное место в развитии постгастрорезекционных синдромов у больных язвенной болезнью после оперативного вмешательства имеют недостаточно выполненный объем резекции желудка, высокое пересечение двенадцатиперстной кишки с оставлением в культе гастринпродуцирующей зоны, широкий гастроеюнальный и гастродуоденальный анастомозы, удлиненная приводящая тонкокишечная петля, спаечная деформация в зоне оперативного вмешательства и другие дефекты (В.В. Проничев, 1998; А.А. Панов и соавт., 1999; Б.Б. Капустин, 2000; В.В. Сумин и соавт., 2001).

Понятно, что такие больные нуждаются в комплексном обследовании и проведении повторных операций. Поэтому весьма актуальной остается проблема выбора оптимальных реконструктивных вмешательств при лечении болезней оперированного желудка.

Цель исследования - улучшить непосредственные и отдаленные функциональные результаты хирургического лечения постгастрорезекционных синдромов путем применения реконструктивной трубчатой резекции желудка.

Задачи исследования:

1 .На основании экспериментальных исследований обосновать возможность трансформации классической культи желудка в трубчатую.

2.Провести комплексную оценку функционального состояния желудка путем изучения кислото- и ферментообразующей функций после реконструктивной трубчатой резекции.

3.Исследовать в динамике моторно-эвакуаторную функцию культи желудка после реконструктивных операций у больных язвенной болезнью при постгастрорезекционных синдромах.

4.Изучить роль гормональных факторов в развитии ряда патологических синдромов у больных язвенной болезнью после реконструктивных оперативных вмешательств.

5.Провести сравнительный анализ эффективности реконструктивных операций при пострезекционных синдромах (по данным ближайших и отдаленных наблюдений).

Научная новизна.

Впервые в качестве реконструктивной операции при болезнях оперированного желудка предложена трубчатая резекция в модификации В.В.Сумина. Получены новые данные о нейро-гуморальной регуляции секреторной, моторно-эвакуаторной функции культи желудка после реконструктивной операции в модификации В.В.Сумина. Предложен и внедрен в практику хирургического отделения 2-й городской клинической больницы способ диагностики пострезекционного хронического анастомозита. На основе комплексного исследования гисто-морфологических результатов и функционального состояния культи желудка научно обосновано применение трубчатой резекции по В.В.Сумину в качестве реконструктивной операции.

Практическая значимость.

На основании экспериментальных исследований обоснована возможность трансформации классической культи желудка в трубчатую. Прикладное значение работы состоит из внедрения в практику при лечении постгастрорезекци-онных синдромов трубчатой резекции желудка, как одного из способа реконструктивных операций. Показана возможность использования этой операции после ранее выполненных вмешательств на желудке при нарушении функционального состояния.

Внедрения:

-Патент №20031105\14(011224) от 14.04.2003 г. "Способ диагностики пострезекционного хронического анастомозита".

- Реконструктивная трубчатая резекция желудка по В.В. Сумину применяется в лечении постгастрорезекционных синдромов во 2-ой городской клинической больнице и хирургическом отделении 8-ой городской клинической больницы г. Ижевска, хирургического отделения МСЧ-1.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 3-ем и 4-ом Российском научном форуме "Гастро-2001, 2002" (Санкт-Петербург, 2001, 2002), "Актуальные вопросы хиургии", посвященные 65-летию кафедры госпитальной хирургии ИГМА (Ижевск, 2002), на 8-ой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002), на Северо-Кавказской научно-практической конференции "Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии" (Ростов-на-Дону, 2002), на 3-ем внеочередном съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2002, 2003).

Объем и структура диссертации: Диссертация построена по общепринятому плану и состоит из введения, обзора литературы, экспериментальной части, 3 глав собственных исследований, общего заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 143 страницах, иллюстрирована 21 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 263 источников, в том числе 212 отечественных и 51 иностранных авторов.

Выводы:

1. В эксперименте на животных при выполнении трубчатой культи путем определения гемомотородинамических параметров по З.М. Сигалу (измерения исходного уровня интрамурального артериального и венозного давления в сосудах подслизистого слоя культи желудка) нами было констатировано, что жизнеспособность на трубчатой культе сопоставима по своим значениям с таковыми на поперечной культе и в значительной степени приближалась к исходным (т.е. параметрам жизнеспособности нерезецированного желудка). Эти данные позволили выполнение реконструктивных оперативных вмешательств с использованием трубчатой резекции.

2. После реконструктивной трубчатой резекции желудка наступает снижение кислотопродуцирующей функции у 52(75%) и восстановление моторно-эвакуаторной функции культи желудка у 42(60%) больных. Напротив, в результате ререзекции желудка по Ру и Гофмейстеру-Финстереру наблюдается повышенная секреция соляной кислоты и пепсина у 22(48,3%) при одновременном развитии у этих больных пептической язвы анастомоза и эрозивно-язвенных повреждений в 34(75%) случаев. При этом в 36(80%) случаев у них в слизистой оболочки культи желудка определяется пилорический геликобактер, что также может быть одной из причин воспаления слизистой культи желудка и рецидива язвообразования.

3. В развитии постгастрорезекционных синдромов важное значение имеет нарушение моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны. По данным гастросцинтиграфии, нарушения ее наблюдаются у 23(33%) больных группы наблюдения и 27(60%) - группы сравнения, что указывает на функциональные преимущества этого способа реконструктивной трубчатой культи и сохранение резервуарной функции культи желудка у 33(47,2%) пациентов. У больных в группе сравнения потеря резервуарной функции подтверждена рентгенологически у 28(62,5%) больных.

4. При трубчатой ререзекции желудка нормокинетический и замедленный типы эвакуации зарегистрированы у 54(77,8%) оперированных больных, ускоренный тип - у 15(22,2%). При повторном оперативном вмешательстве с использованием реконструктивных способов по Ру и Гофмейстеру-Финстереру у 15(33,3%) выявлялся ускоренный тип эвакуации, а нормокинтетический и замедленный типы эвакуации выявлялись, соответственно, у 23(51,1%) и 7(15,6%) больных.

5. Установлено, что разные типы реконструктивных операций на желудке у больных язвенной болезнью с постгастрорезекционными синдромами дают разнонаправленные гормональные сдвиги. После реконструктивной трубчатой резекции отмечено улучшение спонтанной секреции ряда гормонов (гастрина, инсулина, кортизола, ТЗ, Т4 и ТТГ), в то время как после операций по Ру и Гофмейстеру-Финстереру остаются нарушенные базальные уровни гормонов. Это свидетельствует о сохранении патологических механизмов, участвующих в формировании постгастрорезекционных синдромов у больных после реконструктивного оперативного вмешательства.

6. После реконструктивных оперативных вмешательств постгастрорезекци-онные синдромы значительно чаще формируются и превосходят по частоте при операциях по Ру и Гофмейстеру-Финстереру, чем при трубчатой культе желудка. Так, по нашим наблюдениям, у 27,8% больных, перенесших трубчатую ререзекцию, были выявлены болезни оперированного желудка, преимущественно, в ранние сроки после оперативного вмешательства: демпинг-синдром легкой степени тяжести - у 21,4%, пептическая язва анастомоза - у 2,9% больных. Развитие патологических синдромов после реконструктивных операций по Ру и Гофмейстеру-Финстереру сопряжено со временем, прошедшим после повторного оперативного вмешательства. В отдаленные сроки у них после хирургического лечения развивался демпинг-синдром средне-тяжелого течения у 22,2% больных, пептическая язва анастомоза - у 51,1%, эрозии культи и анастомоза - у 22,2%, рефлюкс-эзофагит - у 17,8% больных.

Практические рекомендации:

1. У больных с постгастрорезекционными синдромами, оперированных по поводу язвенной болезни, оптимальным методом выбора вида оперативного вмешательства является реконструктивная трубчатая резекция желудка по В.В. Сумину.

2. В адаптационном периоде больным, перенесшим ререзекцию желудка, в обязательном порядке следует регулярно 1-3 раза в год (в зависимости от самочувствия) проводить амбулаторное или стационарное обследование. Особое внимание больным необходимо уделять в первые годы после трубчатой ререзекции желудка, так как пострезекционные синдромы чаще развиваются в ранние сроки после оперативного вмешательства.

3. У больных язвенной болезнью реконструктивные оперативные вмешательства в ряде случаев ведут к нарушениям моторно-эвакуаторной функции желудка, в частности у 10,4% больных после ререзекции желудка по Ру и Гофмейстеру-Финстереру нередко они носят еще субклинический, ^манифестированный характер. Для диагностики демпинг-синдрома в каждом конкретном случае желательно(с учетом возможностей) применять динамическую гастрос-цинтиграфию с использованием нагрузочных проб.

4. Реконструктивные оперативные вмешательства при постгастрорезекци-онных синдромах направлены на улучшение функциональных результатов хирургического лечения. Вопрос о выборе способа реконструктивного хирургического лечения окончательно должен решаться в каждом случае после длительного наблюдения за больными в условиях специализированного хирургического отделения и тщательного клинико-лабораторного исследования органов пищеварения.