Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Местные факторы врожденного иммунитета при внебольничной пневмонии и остром бронхите у детей

на правах рукописи

Галимова Лилия Фаридовна

МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ ВРОЖДЕННОГО ИММУНИТЕТА ПРИ В НЕБО ЛЬ ЯИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ И ОСТРОМ БРОНХИТЕ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 АПР 2013

Казань-2013

005057706

005057706

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пикуза Ольга Ивановна

Официальные оппоненты:

Краснов Михаил Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И. Н. Ульянова»

Рылова Наталья Викторовна - доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии и ПДО ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздрава России

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук

Защита состоится «/7^» / О 2013 года в 9м часов на заседании

диссертационного совета Д 208.034.03 при ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49 «Б»),

Автореферат разослан « » года.

/

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Болезни органов дыхания за последние десять лет стабильно занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков и являются причиной формирования стойких отклонений в состоянии здоровья [Узунова А. Н., 2005, Баранов А. А., 2008, Бондарь Г. Н., 2010, Таточенко В.К., 2012]. Значительная доля в структуре заболеваний респираторного тракта среди детей школьного возраста приходится на внебольничную пневмонию и острый бронхит [Коршунова Е. В., 2008, Prayle А., 2011]. Несмотря на достигнутые результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса и большой арсенал этиотропной терапии, наблюдается рост числа пациентов с тяжелым и затяжным течением болезни [Казанцев В. А., 2003, Шальнева Т. В., 2008]. Если реакции адаптивного иммунитета ребенка при вирусно-бактериальной патологии органов дыхания достаточно хорошо изучены, то о состоянии и активности врожденного иммунитета известно существенно меньше. А именно эта «первая линия» защиты определяет весь последующий «сценарий» развития воспалительного процесса [Сафонова О. А., 2009, Гришкин И. Г., 2009, Tumgor G., 2006].

Как показали исследования, проникновению патогена препятствуют местные реакции врожденного иммунитета, в частности, активируется приток стимулированных клеток, выделение про- и противовоспалительных медиаторов и усиление воспалительных процессов [Baines К. J., 2009, Borges V. M., 2009, Zhang G. P., 2012].

В педиатрической науке и практике активно обсуждаются вопросы использования неинвазивных методов диагностики заболеваний респираторного тракта и разработки новых диагностических приемов, направленных на выявление биомаркеров топического уровня. Это, в свою очередь, позволяет осуществлять раннюю диагностику, оценку активности воспалительного процесса и контроль эффективности проводимой терапии. Рядом авторов высказывается мысль о едином принципе функционирования верхних и нижних дыхательных путей, поэтому к весьма перспективным в практическом плане следует отнести исследование цито-иммунологических и воспалительных сдвигов на местном уровне — в назальном секрете и индуцированной мокроте [Lahti Е., 2009, Quirce S. S., 2010, Chawes В. L., 2011]. Цитологическая характеристика и состояние

интерлейкинового стагуса позволяют определять период и сроки выздоровления, а в последующем необходимость проведения реабилитационных мероприятий.

Эффективность лечения внебольничной пневмонии и острого бронхита наряду с рациональной антибактериальной терапией во многом определяется коррекцией иммунного дисбаланса. Вместе с тем, работы, посвященные разработке методов восстановления мукозальной защиты у детей при внебольничной пневмонии относительно малочисленны [Каплина Э. Н., 2007, Сафонова О. А., 2009], а их результаты часто противоречивы, что послужило основанием для данного исследования. Цель исследования

Оценить особенности развития местных реакций врожденного иммунитета при внебольничной пневмонии и остром бронхите у детей для оптимизации диагностики и методов патогенетической терапии. Задачи исследования

1. Дать дифференцированную оценку клеточного состава, цитоморфологических показателей нейтрофилов и эпителиальных клеток в назальном секрете и индуцированной мокроте у детей с внебольничной пневмонией и острым бронхитом.

2. Определить содержание про- и противовоспалительных цитокшюв в назальном секрете и индуцированной мокроте при внебольничной пневмонии в сравнительном аспекте с острым бронхитом.

3. Провести анализ клинической и диагностической значимости исследования циго-иммунологических показателей назального секрета и индуцированной мокроты при внебольничной пневмонии и остром бронхите у детей.

4. Оценить эффективность препарата дезоксирибонуклеат натрия в лечении внебольничной пневмонии у детей под контролем цитоморфологических показателей, содержания цитокинов в назальном секрете и динамики клинических проявлений.

Достоверность результатов

Для получения достоверных результатов проведено достаточное количество исследований. Статистическую обработку, применяемую для оценки достоверности полученных результатов, проводили при помощи программных

пакетов Microsoft Excel и AtteStat. Проверку на нормальность распределения признака определяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова Сравнительный анализ основывался на определении достоверности разницы показателей по t-критерию Стыодента для параметрических и по Z - критерию Манна-Уитни для непараметрических показателей. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в исследовании принимали равным 0,05. Степень взаимосвязи между признаками оценивали, вычисляя коэффициент ранговой корреляции Спирмена для непараметрических и критерий Пирсона для параметрических данных (г).

Научная новизна полученных результатов

На основе комплексного цито-иммунологического исследования назального секрета и индуцированной мокроты получены новые данные о том, что развитие внебольничной пневмонии у детей сопровождается изменением местных факторов врожденного иммунитета и проявляется увеличением числа высокодеструктивных форм нейтрофилов, существенным дисбалансом цитокинов за счет повышения уровня провоспалительных медиаторов и резко сниженной продукции противовоспалительного ИЛ-10 в индуцированной мокроте.

Установлено, что у детей при остром бронхите, в отличие от пациентов с внебольничной пневмонией, в индуцированной мокроте изменения цитоморфологических параметров клеточных элементов касаются преимущественно деструктивных процессов в эпителиальных клетках на фоне сбалансированного повышения провоспалительных цитокинов.

В работе впервые выявлена связь уровня цитокинов со степенью деструкции клеточных элементов в индуцированной мокроте и сроками регрессии клинической симптоматики.

Сравнительный анализ использования показателей назального секрета и индуцированной мокроты позволил определить дополнительные критерии диагностики внебольничной пневмонии и острого бронхита. При сходстве изменений на уровне верхних и нижних дыхательных путей более высокой дифференциально-диагностической ценностью обладает изучение цито-иммунологических показателей индуцированной мокроты. Научная новизна

подтверждена патентом РФ на изобретение: «Способ диагностики острых бронхолегочных заболеваний у детей» (№ 2459206 от 12.01.2011).

На основе исследования цито-иммунологических параметров назального секрета научно обосновано включение дезоксирибонуклеата натрия в комплекс стандартной терапии внебольничной пневмонии у детей.

Теоретическая и практическая значимость

Исследования клеточного состава и цитокинового статуса в назальном секрете и индуцированной мокроте у детей школьного возраста при внебольничной пневмонии и остром бронхите являются неинвазивными и атравматичными методами, что позволяет широко использовать их в педиатрической практике, включая амбулаторно-поликлиническую сеть.

Установлена прямая корреляция между локальной концентрацией цитокинов и характером воспалительного поражения бронхолегочной системы у детей. Выявлена высокая специфичность и чувствительность исследования ФНО-а и ИЛ-10 в индуцированной мокроте для диагностики внебольничной пневмонии (80,0% и 83,6% для ФНО-а, 90,0% и 93,8% для ИЛ-10 соответственно). Рекомендовано использовать соотношение показателей уровней про- и противовоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-17, ИЛ-8 и ИЛ-10) в качестве дополнительного критерия оценки характера течения воспалительного процесса в паренхиме легких.

Практически значимым является обоснование включения дезоксирибонуклеата натрия в комплексную терапию внебольничной пневмонии у детей, восстановлением цитоморфологического состояния клеточных элементов, уровня интерлейкинов в назальном секрете и ускорением сроков регрессии клинических симптомов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Местные реакции врожденного иммунитета (цитоморфологическое состояние нейтрофилов, содержание цитокинов в назальном секрете и индуцированной мокроте) у детей с внебольничной пневмонией и острым бронхитом различаются по характеру и выраженности своих проявлений.

2. Острый период внебольничной пневмонии протекает на фоне доминирования местных провоспалительных реакций врожденного иммунитета.

3. Применение дезоксирибонуклеата натрия в составе комплексной терапии внебольничной пневмонии у детей оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания, что сопровождается изменением цито-иммунологических факторов местной защиты.

Апробация результатов работы

Результаты работы доложены и обсуждены на ХУП Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» - Москва, 2010г.; IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургию), Москва, 2010г.; XX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 2010г., на XIII, XIV, XV, XVI, ХУП Всероссийских научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине» - Казань, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012 (диплом 1 степени) гг.; научно-практических конференциях «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» - Казань, 2009, 2012гг.; Конгрессах педиатров России-Москва, 2010, 2012, 2013 гг..

Публикации по теме диссертации

Основные результаты диссертации опубликованы в 20 научных работах, в том числе 5 статьях в научных рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Общий объем публикаций составляет 2,82 у.п.л., в том числе авторский вклад 1,9 у.п.л.

Личный вклад автора

Весь объем клинических наблюдений и специальных методов исследования осуществлен при непосредственном личном участии диссертанта. Автором составлен дизайн, определены цели и задачи, выбраны методы, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, проведен обзор научной литературы по исследуемой проблеме. Диссертант самостоятельно провел анализы и статистическую обработку полученных данных, сформулировал основные научные положения работы, выводы и представил практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Результаты исследования внедрены в работу детского стационара ГАУЗ «Центральная городская клиническая больница № 18», педиатрического отделения ГАУЗ «Клиника медицинского университета», ГАУЗ «Городская детская

поликлиника №6» г. Казани. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе при обучении студентов, интернов, ординаторов на кафедре пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Структура диссертации и ее объем

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка (113 отечественных и 100 иностранных источников). Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 8 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на клинических базах кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Министерства здравоохранения РФ: в педиатрическом отделении МУЗ «Клиника медицинского университета», детском стационаре МУЗ «Центральная городская клиническая больница № 18». Получение информированного согласия, сбор анамнеза, предварительное обследование и забор биологического материала проводились с разрешения локального этического комитета КГМУ.

Под наблюдением находилось 153 ребенка в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст 11,2±0,5), в том числе 77 пациентов с внебольничной пневмонией (ВП), 5! ребенок с острым бронхитом (ОБ) и 25 условно-здоровых детей того же возраста (группа контроля). Критерии включения: возраст от 7 до 17 лет, больные с острым простым бронхитом и неосложненной внебольничной пневмонией, подписание добровольного информированного согласия, отсутствие иммуномодулирующей и противовирусной терапии в течение 1 месяца до включения в исследование. Критерии исключения: несоответствие возраста, рецидивирующий бронхит, хронические и аллергические заболевания органов дыхания, хроническая

патология ЛОР-оргаиов, обострение хронической воспалительной патологии других органов и систем, зубные брекет-системы, применение иммуномодулирующей и противовирусной терапии менее 1 месяца до поступления в стационар, индивидуачьная непереносимость компонентов терапии.

Всем больным проводились общепринятые клинико-инструментальные методы исследования, включающие анализ анамнестических данных из историй развития детей (форма №112/у), результаты анкетирования родителей по специально разработанной нами анкете и выписки из медицинской карты стационарного больного (форма №031/у), оценку соматического статуса, общего анализа крови, мочи (при поступлении и на момент клинического выздоровления). Инструментальные методы диагностики включали: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях, ЭКГ исследование, по показаниям - УЗИ сердца, почек, гепатобилиарной системы.

У наблюдавшихся детей проводилась оценка функции внешнего дыхания на аппарате АД-02М с последующей компьютерной обработкой полученных результатов. При необходимости дети были консультированы узкими специалистами: ЛОР-врачом, кардиологом, неврологом, аллергологом.

Пациенты в период стационарного лечения ежедневно осматривались врачом-педиатром с регистрацией результатов в истории болезни ребенка, а также в составленной нами индивидуальной карте пациента.

Специальные методы исследования включали изучение клеточного состава назального секрета и индуцированной мокроты. Назальный секрет получачи по методике Л. В. Ковальчука, Л. В. Ганковской и др. [Ковальчук Л. В., 1997], индуцированную мокроту - путём ингаляций с помощью ультразвукового небулайзера (ОМШЫ ЫЕ-и-17, Япония) [Куличков В. И. и др., 2009]. Качество полученной мокроты и ее пригодность для дальнейшего исследования оценивали по методу Ваг1ей I О. е1. а1. [Ваг1еП ]. в., 1987]. При удовлетворительном результате с помощью 100-кратного увеличения объектива микроскопа просматривали 20-30 полей с подсчетом не менее 400 клеток. Учитывали нейтрофилы, альвеолярные макрофаги, лимфоциты, эозинофилы и эпителиальные клетки. Полученные данные выражали в процентах.

Для изучения морфологических изменений нейтрофилов и эпителиальных клеток использовали методику, предложенную Матвеевой Л. А., 1993, согласно которой определяли класс деструкции (0, 1, 2, 3, 4), индекс деструкции (ИДК), средний показатель деструкции (СПД) и индекс цитолиза клеток (ИЦК):

71о + Па + П2 + Пз + 7L,'

где 0, 1, 2, 3, 4 - номера классов деструкции, па, n¡, п2, n¡, п4 - количество клеток соответствующего класса.

Количественное определение цитокинов ИЛ-8, ИЛ-17, ФНО-а и ИЛ-10 в назальном секрете и индуцированной мокроте проводили методом ИФА с использованием набора реагентов ИЛ-8-ИФА-БЕСТ, ИЛ-17-ИФА-БЕСТ, альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ и ИЛ-10-ИФ А-БЕСТ фирмы ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ» (г. Новосибирск).

В рамках доказательной медицины определяли чувствительность и специфичность тестов как дополнительных методов в диагностике внебольничной пневмонии [Гринхальх Т., 2008].

Результаты исследования и их обсуждение

В анамнезе у больных с внебольничной пневмонией выявлена отягощенная наследственность (42,8%), неблагоприятное течение антенатального периода (14,2%), в то время как при остром бронхите данные факторы регистрировались существенно реже и составляли 33,3% (р<0,05) и 11,7% (р<0,05) соответственно. Из общего числа пациентов с внебольничной пневмонией 67,3% относились к группе часто болеющих детей, при остром бронхите их численность составляла 24,7%. Клинический диагноз внебольничной пневмонии и острого бронхита выставлялся согласно общепринятым стандартам.

Нами исследован клеточный состав индуцированной мокроты с регистрацией количественного содержания нейтрофилов, макрофагов, эпителиальных клеток, лимфоцитов, эозинофилов (табл. 1).

СГЩ=

ИДК —

TI-1+ 71z + Т13 + 714 100

1 пх+ 2 п2+ Зпз+ 4п4

100

7U

ИЦК =

В индуцированной мокроте детей группы контроля содержание нейтрофилов колебалось в пределах от 14,3% до 27,2% (в среднем 20,1±3,9%). У пациентов с внебольничной пневмонией выявлена дискретность процентного содержания нейтрофилов и макрофагов: на фоне многократного повышения числа нейтрофилов (64,7±6,2%, р<0,05) наблюдали снижение доли макрофагов (24,3±5,6%, р<0,05) по сравнению с группой контроля.

Таблица 1.

Клеточный состав индуцированной мокроты больных внебольничной _ пневмонией, острым бронхитом и здоровых детей (М±д)_

Группа детей Нейтрофилы, % Альвеолярные макрофаги, % Эпителиальные клетки, % Лимфоциты, % Эозинофилы, %

ВП (п=77) 64,7±6,2*'** 24,3±5,6 */** 3,5±1,2** 6,9±2,1*'** 1±0,5

ОБ (п=51) 20,6±3,1 63,3±3,9 10,6±1,8* 4,3±1 1±0,3

Группа контроля (п=25) 20,1±3,9 70,8±4,3 3,5±0,5 4,6±3 0,9±0,4

Примечание: * - р<0,001 достоверность различий при сравнении с группой контроля **" р<0,001 достоверность различий при сравнении с группой с ОБ

При корреляционном анализе получена прямая связь количества нейтрофилов в индуцированной мокроте от длительности аускультативных изменений в легких (г=0,367, р=0,045), сроков госпитализации (г=0,38, р=0,007), количества дней проводимой антибактериальной терапии (г=0,375, р=0,008) и уровня СОЭ (г=0,32, р=0,025), что позволяет рассматривать данный показатель как маркер активности воспалительного процесса в легочной ткани.

У пациентов с острым бронхитом выявлены иные изменения клеточного состава индуцированной мокроты: на фоне содержания нейтрофилов, идентичного контрольным величинам, наблюдали достоверное увеличение количества эпителиальных клеток до 10,6±1,8% (р<0,05), что в 3 раза превышает аналогичный показатель группы контроля. Индивидуальные показатели процентного содержания эпителиальных клеток у всех детей с острым бронхитом находились в прямой связи с длительностью респираторного синдрома (г=0,38, р=0,005).

Клеточный состав назального секрета у детей группы контроля характеризовался более высоким содержанием нейтрофилов (42,8±1,7%) и эпителиальных клеток (53,1±2,7%) по сравнению с аналогичными показателями в индуцированной мокроте (р<0,05). При внебольничной пневмонии в назальном

секрете преобладали нейтрофилы, в то время как у детей с острым бронхитом численность их не отличалась от контроля (р>0,05).

Анализ цитоморфологического состояния индуцированной мокроты показал, что у детей группы контроля основная популяция нейтрофилов была представлена морфологически целыми клетками. У больных с внебольничной пневмонией показатели морфологической структуры клеточных элементов отличались значимыми изменениями: количество нейтрофилов 0 степени деструкции было ниже в 3,5 раза по отношению к контролю на фоне увеличения численности гранулоцитов со 2-ой, 3-ей и 4-ой степенью деструкции (табл. 2). К моменту клинического выздоровления содержание морфологически целых нейтрофилов (0-ой степени) достигало 64±5,8% и приближалось к значениям группы контроля, но на фоне общей положительной динамики по восстановлению морфологических параметров, доля деструктивных клеток все еще достоверно превышала контрольные величины (р<0,05).

При воспалительном процессе на уровне бронхов изменения в структуре нейтрофилов носили значительно менее выраженный характер, чем при пневмонии (табл. 2). К моменту клинического выздоровления отмечалась нормализация цитоморфологического состояния нейтрофилов.

Таблица 2.

Цитоморфологические показатели нейтрофилов индуцированной мокроты больных внебольничной пневмонией, острым бронхитом и здоровых детей _(М±д)_

Группа Класс деструкции, % идк спд ицк

детей 0 1 2 3 4

ВП 21,7± 18,2± 25,6± 20,9± 13,3± 0,7± 1,8± 0,1±

(п=77) 5,1*'** 5,1 2,1*'** 3,5 2,6 0,05* 0,1 0,02

*'** *>** *'**

ОБ 47,2± 22,1± 16,4± 11± 3± 1,4± 1± 0,03±

(п=51) 4,7* 5,1* 1,5* 1,3* 0,7* 0,9* 0,06* 0,008

Группа 77,3± 16,5± 6,1± 0 0 0,2± 0,2± 0

контроля 4,6 5 1 0,04 0,04

(п=25)

Примечание: * - р<0,05 достоверность различий при сравнепии с группой контроля, **- р<0,05 достоверность различий при сравнении с группой с ОБ

Морфологические параметры эпителиальных клеток индуцированной мокроты отличались у пациентов с острым бронхитом выраженным повреждением, численность их по градации, соответствующей 0-ой степени, т. е. морфологически

целых составляла лишь 31,9±2,5%, что в 2,7 раз ниже значений контрольных цифр (р<0,05), тогда как у пациентов с пневмонией этот показатель был на уровне 62,6±4,7% (табл. 3).

Таблица 3.

Цитоморфологические показатели эпителиальных клеток индуцированной мокроты больных внебольничной пневмонией, острым бронхитом и здоровых детей (М±в)

Группа детей Класс дестр^ 'КЦИИ, % снд ВДК IIIЦС

0 1 2 3 4

вп (п=77) 62,6± 4,7 14,2± 14,б± 1,6 7,3±1,2 1± 0,4 *'** 0,03± 0,05*'** 0,7± 0,06*'** 0,01± 0,004*'**

ОБ (п=51) 31,9± 2,5* 33± 3,2* 20,8± 1,9* 12± 1,5* 2,1± 0,6* 0,07± 0,03* 1,1± 0,05* 0,02± 0,008*

Группа контроля (п=25) 86,7± 4,7 6,5± 1,2 6,7± 3,9 0 0 0,01± 0,04 0,2± 0,08 0

Примечание: * - р<0,05 достоверность различий при сравпении с группой контроля, **- р<0,001 достоверность различий при сравнении с группой с ОБ

Выявленные нами особенности клеточного состава и цитоморфологического состояния клеточных элементов индуцированной мокроты: выраженные морфологические изменения нейтрофилов при внебольничной пневмонии, эпителиальных клеток — при остром бронхите, могут быть использованы в практике врача-педиатра в качестве дополнительного дифференциально-диагностического критерия внебольничной пневмонии и острого бронхита.

В каскаде мукозальной защиты немаловажная роль принадлежит цитокиновой регуляции. Нами установлена активация провоспалительного звена медиаторов в индуцированной мокроте, а именно повышение уровня ИЛ-8, ИЛ-17 и ФНО-а в большей степени при внебольничной пневмонии, нежели при остром бронхите (табл. 4).

Достаточно интересным оказался анализ противовоспалительного цитокина ИЛ-10, который является продуктом "Пи-лимфоцитов и макрофагов и обладает способностью ингибировапъ клеточно-опосредованный иммунитет. У обследованных больных зафиксировано снижение продукции ИЛ-10 в индуцированной мокроте, при этом оказалось, что у пациентов с внебольничной

пневмонией его синтез был крайне низким по сравнению с детьми с острым бронхитом.

Таблица 4.

Содержание цитокинов (пг/мл) в индуцированной мокроте и назальном секрете больных внеболытчной пневмонией,

Группа детей ИЛ-8 ИЛ-17 ФНО-а ИЛ-10

ИМ НС ИМ НС ИМ НС им НС

ВП (п=77) 236,2± 38,6 **/♦ 112,7± 16,3 */♦ 19,6±7,5 **/♦♦ 1,3±0,7 ♦ 3,5±1,1 **/♦ 2,5±1 */♦ 0,6±0,2 **/♦ 1,7±0,4

ОБ (п=51) 177± 33,6 ** 98,5± 15,9 ♦ 8,1±1,8 ** 0,9±0,3 * 3,5±0,5 * 1,4±0,5 0,8±0,3 * 1,6±0,8

Группа контроля (п=25) 16,4±2,7 26,9±3,7 1,5±0,2 1,1±0,1 1,6±0,1 1,5±0,2 1,1±0,2 1,6±0,2

Примечание: НС - назальный секрет; ИМ - индуцированная мокрота

* - р<0,05 достоверность различий при сравнении с группой контроля, ** - р<0,001 достоверность различий при сравнении с группой контроля,

р<0,05 достоверность различий при сравнении с группой с ОБ ♦♦- р<0,001 достоверность различий при сравнении с группой с ОБ

Полученные результаты позволили предположить, что отсутствие нарастания ИЛ-10 в очаге воспаления на фоне выраженной гиперпродукции про воспалительного звена цитокинов ИЛ-8, ИЛ-17 и ФНО-а можно рассматривать как один из существенных патогенетических факторов развития заболевания.

При анализе клинической картины в зависимости от содержания ИЛ-10 в индуцированной мокроте, было выявлено, что наиболее низкие его величины (<0,5 пг/мл) встречаются чаще при пневмонии на фоне достоверно высоких показателей ИЛ-8, ФНО-а, что сопровождается замедленной динамикой аускультативных изменений в легких и определяет возможность использования его в качестве прогностически неблагоприятного признака течения воспалительного поражения легочной ткани. Сюит заметить, что из общего числа обследованных больных с острой бронхолегочной патологией, при уровне ИЛ-10<0,5 пг/мл в 80% случаев в анамнезе у детей регистрировали частые острые респираторно-вирусные инфекции.

Аналогичные изменения содержания цитокинов, но в менее выраженной степени, были отмечены нами при исследовании назального секрета (табл. 4).

Корреляционный анализ показал наличие отрицательной связи между содержанием ИЛ-10 в мокроте и нейтрофилами 3-ей (г=-0,35, р<0,05) и 4-ой (г=-0,32, р<0,05) степени деструкции (рис. 1). С учетом приведенных данных можно, по-видимому, говорить о том, что недостаточность продукции ИЛ-10 сопровождается негативными изменениями в морфологической структуре нейтрофилов в индуцированной мокроте, ингибируя их эффекторный потенциал.

Рисунок 1. Корреляции между содержанием ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а и уровнем деструкции нейтрофилов в индуцированной мокроте (р<0,05) при внеболышчной пневмонии и остром бронхите у детей.

Примечание: Ней 0, 1, 2, 3, 4 - нейтрофилы 0-й, 1-й, 2-й, 3-й, 4-й степени деструкции соответственно

Высокой информативностью обладал использованный нами анализ достоверности диагностических показателей уровня изучаемых медиаторов в индуцированной мокроте с подсчетом их чувствительности и специфичности.

Определение концентрации ИЛ-8, ФНО-а и ИЛ-10 в индуцированной мокроте характеризовалось высокой чувствительностью при диагностике внебольничной пневмонии (100%, 83,6% и 93,8% соответственно), в то время как в отношении специфичности подобный эффект зарегистрирован лишь для ФНО-а (83,6%) и ИЛ-10 (93,8%).

Таким образом, в основе патогенетических механизмов воспаления при острой бронхолегочной патологии, по результатам нашего исследования, лежит нарушение равновесия в соотношении про- и противовоспалительных цитокинов, связанное со степенью деструктивных изменений в клеточных элементах, что, вероятно, определяет характер течения воспалительного процесса (табл. 5).

Таблица 5.

Частота значимых изменений показателей индуцированной мокроты у детей _с внебольничной пневмонией и острым бронхитом_

Показатели Частота изменений у больных ВП, % Частота изменений у больных ОБ, %

| количества нейтрофилов 100% 13%

¿НейО 100% 19%

Т Ней 1 36% 48%

Т Ней 2, в т. ч. | в 4 раза и более 36% 12%

количества эпителиальных клеток 32% 76%

| Эп 0, в т. ч. 1 в 2 раза и более 0% 72%

Т Эп 1, в т. ч. Т в 5 раз и более 0% 64%

| Эп 2, в т. ч. Тв 3 раза и более 0% 75%

| количества макрофагов 100% 13%

Т ФНО-а (пг/мл) 83% 15%

1 ФНО-а (пг/мл) 0% 19%

I ИЛ-10 (пг/мл) 0% 17%

I ИЛ-10 (пг/мл) 75% 41%

Примечание: Ней 0, 1, 2 - нейтрофилы 0-й, 1-й, 2-й степени деструкции соответственно; Эп 0, 1, 2 - эпителиальные клетки 0-й, 1-й, 2-й степени деструкции соответственно

Изменения изученных показателей носили достаточно стойкий характер, и к моменту клинического выздоровления полного их восстановления зарегистрировано не было. Следовательно, сохраняющаяся недостаточность

функционального потенциала мукозальной защиты определяет целесообразность применения корригирующей терапии в дополнение к традиционному лечению.

С этой целью нами была изучена эффективность назначения дезоксирибонуклеата натрия, разработанного ЗАО «ФП «Техномедсервис» (Р N002916/02), утвержденного как официальный лекарственный препарат, входящий в фармакотерапевтическую группу иммуномодулирующих средств, регенерантов, репарантов. Под наблюдением находилось 52 пациента с внебольничной пневмонией, в том числе 24 из них получали традиционную терапию (группа сравнения), а у 28 пациентов комплексная терапия была дополнена назначением дезоксирибонуклеата натрия (основная группа) по схеме: 0,25% раствор интраназально по 2 капли 4 раза в день в каждый носовой ход в течение 10 дней. Результат лечения оценивали по данным ежедневного осмотра, динамике клинических симптомов, а также по цитоморфологическому состоянию клеточных элементов и цитокинового статуса в назальном секрете.

Клинический эффект дезоксирибонуклеата натрия проявлялся сокращением длительности лихорадки у больных основной группы до 5,8±0,5 дней (у детей группы сравнения 7,6±0,8 дней, р<0,05), купированием респираторного синдрома на более ранних сроках - 10,5±0,6 дней (против 13,8±0,4 дней у пациентов группы сравнения, р<0,05). К моменту клинического выздоровления у больных внебольничной пневмонией на фоне назначения данного препарата отмечалось достоверное снижение в назальном секрете количества деструктивных форм нейтрофилов по отношению к пациентам группы сравнения (табл. 6). Регенерирующий эффект препарата был зарегистрирован преимущественно в отношении эпителиальных клеток, что проявлялось уменьшением численности клеток со 2-ой, 3-ей степенью деструкции и перераспределением их в сторону 0-ой и 1-ой степени. Подобное свойство препарата приводит к восстановлению эпителиального покрова верхних дыхательных путей и к усилению мукозальной защиты.

Немаловажно выявленное нами действие дезоксирибонуклеата натрия на уровень провоспалительных цитокинов, в частности, на снижение концентрации ИЛ-8 и ФНО-а. Если в остром периоде внебольничной пневмонии нами было отмечено существенное повышение ИЛ-8, то по завершении терапии с

применением препарата уровень ИЛ-8 снизился практически в 3 раза и составил 39±2,9 пг/мл, в то время как у больных группы сравнения он по-прежнему имел высокие значения и не превышал 84,2±2,5 пг/мл (р<0,05). Что касается ФНО-а, то данный цитокин к моменту клинического выздоровления полностью восстанавливался до нормативных значений, что не наблюдалось нами у детей группы сравнения.

Положительное влияние дезоксирибонуклеата натрия на цитоморфологические показатели, уровень цитокинов в назальном секрете и клинические симптомы заболевания обосновывает целесообразность включения его в комплекс терапии детей с внебольничной пневмонией. В нашем исследовании препарат обладал хорошей переносимостью и отсутствием побочных явлений.

Таблица 6.

Цитоморфологическое состояние нейтрофилов и эпителиальных клеток назального секрета у больных _ внебольничной пневмонией в динамике на фоне различных схем терапии __

Показатели Группа1 Контроль При поступлении При выписке Pz-Pi Рз- Р5 p«-ps

Группа 2 ТЛ (п=24) Группа 3 ТЛ+ Дезоксирибонуклеат натрия fn=28) Группа 4 ТЛ (п=24) Группа 5 TJI+ Дезоксирибонуклеат натрия (п=28)

Нейтрофилы

0 89,9±4,7 28,3±7,6 34,5±3,6 51,4±17,8 69,7±14,5 <0,05 <0,05 <0,001

1 6,8±3,8 27,9±3,4 26,1±2,1 18,9±6,1 13,1±5,3 <0,05 <0,05 <0,05

2 3,2±1,4 24,1±2,1 24,5±1,3 17,8±8,4 8,4±4,4 >0,05 <0,001 <0,05

3 0 13,9±2,8 и,т,\ 9,6±4,5 6,5±5 <0,05 <0,001 <0,05

4 0 5,7±2,1 3,8±0,5 2,7±1,4 1,8±1,5 <0,05 <0,05 <0,001

Эпителиальные клетки

0 89,5±4,2 47,5±3,2 47,4±3,8 55±3,5 62,2±0,9 >0,05 <0,05 Г<0,001

1 9,1±3,9 26,5±1,6 26,9±2,5 31,1±9,1 22,3±1 >0,05 >0,05 <0,05

2 1,3±0,8 17,9±1,5 18,3±1,8 11±1,1 4,2±0,9 <0,05 <0,001 <0,05

3 0 6,4±2,5 б,2±3,3 4,2±0,9 2,8±0,8 >0,05 <0,05 <0,05

4 0 1±0,4 1±0,3 0,2±0,1 0,2±0,1 <0,05 <0,05 >0,05

Примечание: ТЛ - традиционное лечение, р - статистическая значимость различий между группам

Выводы

1. У больных внебольничной пневмонией формирование воспалительного процесса сопряжено с достоверным увеличением количества нейтрофилов в мокроте (64,7±6,2%, р<0,05), преобладанием нейтрофильных гранулоцитов со 2-й, 3-й, 4-й степенью деструкции.

2. У детей с острым бронхитом, в сравнении с пациентами внебольничной пневмонией, локальный воспалительный процесс характеризуется статистически значимым повышением в мокроте количества эпителиальных клеток (в 3 раза) и доли морфологически деструктивных форм в них.

3. Внеболыщчная пневмония в острый период заболевания сопровождается развитием цитокинового дисбаланса в индуцированной мокроте, проявляющегося накоплением провоспалительных медиаторов ИЛ-8, ИЛ-17, ФНО-а и снижением концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-10. Дисбаланс связан с деструктивными изменениями в нейтрофилах, о чем свидетельствует, с одной стороны, прямая корреляция содержания Ш1-8, ФНО-а с количеством высоко деструктивных нейтрофилов, а с другой, обратная - между уровнем ИЛ-10 и морфологически неповрежденными нейтрофилами.

4. Выявлена высокая специфичность и чувствительность определения уровня ФНО-а (80% и 83,6%) и ИЛ-10 (90% и 93,8%) в индуцированной мокроте при диагностике внебольничной пневмонии. Недостаточность продукции ИЛ-10 сочетается с замедленной динамикой аускультативных изменений в легких.

5. Положительная корреляция числа нейтрофилов в индуцированной мокроте с длительностью аускультативных изменений в легких (г=0,367, р=0,045), уровнем СОЭ (г=0,32, р=0,025) при внебольничной пневмонии, содержанием эпителиальных клеток в индуцированной мокроте и длительностью респираторного синдрома (т=0,38, р=0,005) при остром бронхите подтверждает возможность использования показателей клеточного состава индуцированной мокроты в качестве маркеров активности воспаления при данных заболеваниях.

6. Назначение дезоксирибонуклеата натрия в комплексной терапии детей с внебольничной пневмонией способствует сокращению длительности интоксикационного и респираторного синдромов, уменьшению степени

деструктивных процессов в нейтрофилах и эпителиальных клетках, снижению уровня провоспалительньк медиаторов ИЛ-8 и ФНО-а в назальном секрете.

Практические рекомендации

1. Для адекватной оценки динамики характера течения внебольничной пневмонии и острого бронхита рекомендовано исследование клеточного состава и уровня про- и противовоспалительных цитокинов в мокроте.

2. Детей с внебольничной пневмонией с содержанием ИЛ-10 в индуцированной мокроте менее 0,6±0,2 пг/мл рекомендуется выделять в группу риска по затяжному течению заболевания.

3. В качестве средства коррекции мукозального иммунитета рекомендуется включение в комплексную терапию внебольничной пневмонии интраназального введения 0,25% раствора дезоксирибонуклеата натрия по 2 капли в каждый носовой ход 4 раза в день в течение 10 дней.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Галимова Л. Ф. Значение цитологического статуса слизистой носа в диагностике заболеваний органов дыхания / Л. Ф. Галимова, Е. В. Агафонова // Материалы XIV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». — Казань, 2009. — С. 45.

2. Пикуза О. И. Характеристика риноцитограммы детей с острой бронхолегочной патологией на фоне терапии «Деринатом» / О. И. Пикуза, Л. Ф. Галимова, Е. А. Самороднова // Сборник материалов к VI российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». - Казань, 2009.-С. 42-43.

3. Особенности местного иммунитета при острых бронхитах и пневмониях у детей и методы их коррекции / О. И. Пикуза, Л. Ф. Галимова, Е. А. Самороднова и др. II Практическая медицина. — 2010. - №6. - С. 133-136.

4. Сравнительный анализ цитоморфологии назального секрета у детей с бронхолегочной патологией / О. И. Пикуза, Л. Ф. Галимова, Е. А. Самороднова и др. // Материалы XIV Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». — Москва, 2010. - С. 622.

5. Галимова Л. Ф. Цитологический анализ назального секрета у детей, больных острой пневмонией / Л. Ф. Галимова // Материалы XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2010. - С. 153-154.

6. Новые подходы к иммунной реабилитации детей с острым бронхитом и пневмонией / О. И. Пикуза, Е. А. Самороднова, Л. Ф. Галимова и др. // Материалы

9-го Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2010. - С. 275.

7. Особенности микробицидной системы назального секрета у детей с острым бронхитом и внебольничной пневмонией / О. И. Пикуза, Л. Ф. Галимова, Е. А. Самороднова и др. // Материалы XX национального конгресса по болезням органов дыхания.-Москва, 2010.-С. 194-195.

8. Особенности цитологического состава назального секрета у здоровых детей и больных острой пневмонией и бронхитом / Л. Ф. Галимова, О. И. Пикуза, Е. В. Агафонова и др. // Материалы XX национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2010. - С. 187.

9. Галимова Л. Ф. Клинико-диагностическое значение показателей риноцитограммы при острой бронхо-легочной патологии у детей / Л. Ф. Галимова, О. И. Пикуза, Е. В. Агафонова // Вопросы диагностики в педиатрии. -2011.-№3.-С. 17-20.

10. Галимова Л. Ф. Способ диагностики острых бронхолегочных заболеваний у детей / Л. Ф. Галимова, О. И. Пикуза, Е. В. Агафонова // «Изобретения и полезные модели» официальный бюллетень федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам, 2011, Бюл. №31.

11. Галимова Л. Ф. Применение дезоксирибонуклеата натрия при острых бронхитах у детей / Л. Ф. Галимова, О. И. Пикуза, Е. В. Агафонова // Материалы Научно-практической конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». — Казань, 2011. — С. 40.

12. Метод мазков-отпечатков со слизистой оболочки носа в диагностике состояния мукозального иммунитета у детей с острой пневмонией / Л. Ф. Галимова, О.Пикуза, Е. В. Агафонова и др. // Материалы 15-го Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы в педиатрии». —Москва, 2011. — С. 171.

13. Галимова Л. Ф. Клиническое значение изучения риноцитограммы у детей с острой внебольничной пневмонией / Л. Ф. Галимова // Материалы 16-ой Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». -Казань, 2011.-С. 69.

14. Галимова Л. Ф. Клиническое значение исследования цито-иммунологических показателей индуцированной мокроты у детей с внебольничной пневмонией и острым бронхитом / Л. Ф. Галимова // Материалы 17-ой Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». -Казань, 2012.-С. 69.

15. Галимова Л. Ф. Клинико-диагностическое значение клеточного состава индуцированной мокроты у детей с бронхолегочной патологией / Л. Ф. Галимова, О. И. Пикуза, Е. В. Агафонова // Материалы 16-го Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы в педиатрии». — Москва, 2011. — С. 158.

16. Галимова Л. Ф. Особенности клеточного состава и цитокинового профиля индуцированной мокроты у детей с внебольничной пневмонией и острым бронхитом / JI. Ф. Галимова, Е. В. Агафонова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2012. -№4(41). - С. 102.

17. Галимова Л. Ф. Способ диагностики острых бронхолегочных заболеваний у детей / Л.Ф. Галимова, О. И. Пикуза, Е. В. Агафонова // RU

2459206 С2 вОШ 33/48 «Изобретения и полезные модели» официальный бюллетень федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам, 28.08.2012, Бюл. №23.

18. Галимова Л. Ф. Цитоморфологическая характеристика и цитокиновый профиль индуцированной мокроты и назального секрета у детей с внебольничной пневмонией и острым бронхитом / Л. Ф. Галимова, О. И. Пикуза, Е. В. Агафонова // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т. 93, №5.-С. 783-787.

19. Пикуза О. И. Использование индуцированной мокроты в диагностике внебольничной пневмонии у детей / О. И. Пикуза, Л. Ф. Галимова, Б. В. Агафонова // Сборник материалов к 9-й Российской конференции с международным участием «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». - Казань 2012.-С. 77.

20. Галимова Л. Ф. Особенности цитокинового статуса индуцированной мокроты у детей с внебольничной пневмонией / Л. Ф. Галимова, О. И. Пикуза, Е. В. Агафонова // Материалы XVII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва,2013.-С. 130.

Список сокращений

ВП - внебольничная пневмония

ОБ - острый бронхит

ИЛ - интерлейкин

ИМ - индуцированная мокрота

НС - назальный секрет

ИФА — иммуноферментный анализ

ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа

Подписано в печать 08.04.2013. Форм. бум. 60x84 1/16. Печ. л. 1,5. Тираж 100. Заказ №0804/1. Отпечатано с готового оригинал - макета в типографии «Вестфалика» (ИП Колесов В.Н.) 420111, г. Казань, ул. Московская, 22. Тел.: 292-98-92 e-mail: westfalika@inbox.ru