Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности течения инфекций нижних дыхательных путей у детей при использовании в лечении фототерапии

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

04201454122 Татаренко Юлия Анатольевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ В ЛЕЧЕНИИ ФОТОТЕРАПИИ

14.01.08 - педиатрия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Т.Н. Елкина

Новосибирск - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ .............................................................................. 5

ГЛАВА 1 ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ, ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ И ОСТРОГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА У ДЕТЕЙ..... 10

1.1 Внебольничные пневмонии у детей........................... 11

1.1.1 Этиология внебольничной пневмонии у детей младше

5 лет..................................................................... 13

1.1.2 Факторы риска развития внебольничной пневмонии у детей..................................................................... 17

1.1.3 Диагностика внебольничной пневмонии у детей........ 18

1.1.4 Особенности терапии внебольничной пневмонии у

детей на догоспитальном и госпитальном этапах............... 20

1.2 Острый обструктивный бронхит у детей..................... 23

1.2.1 Этиология острого обструктивного бронхита у детей ... 24

1.2.2 Особенности терапии острого обструктивного

бронхита у детей....................................................... 26

1.3 Физиотерапевтические методы лечения инфекционных поражений бронхо-легочной системы у детей................... 27

1.3.1 Использование различных методов фототерапии в лечении внебольничной пневмонии у детей..................... 28

1.3.2 Использование различных методов фототерапии в лечении острого обструктивного бронхита у детей............ 31

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ......................................... 36

2.1 Материалы исследования........................................ 36

2.1.1 Характеристика пациентов с внебольничной пневмонией............................................................... 37

2.1.2 Характеристика пациентов с острым обструктивным бронхитом................................................................. 38

2.2 Методы исследования..........................................................................................39

2.2.1 Анкетирование......................................................................................................39

2.2.2 Фототерапия............................................................................................................40

2.2.3 Обязательный комплекс лабораторного обследования .. 41

2.2.4 Иммунологическое обследование......................................................41

2.2.5 Исследование индуцированной мокроты пациентов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).................. 42

2.2.6 Статистическая обработка результатов.................... 45

ГЛАВА 3 ДИНАМИКА КЛИНИКО-ЛАБОТАТОРНЫХ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ДЕТЕЙ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ НА ФОНЕ ФОТОТЕРАПИИ.................. 46

3.1 Клиническая характеристика пациентов с внебольничной пневмонией......................................... 47

3.2 Динамика результатов ПЦР-диагностики

индуцированной мокроты у детей с внебольничной 51 пневмонией в группах...............................................................

3.3 Динамика клинических симптомов............................ 57

3.4 Динамика параклинических данных.......................... 65

3.5 Оценка безопасности и удовлетворенности лечением монохроматическим синим спектром видимого излучения пациентами с внебольничной пневмонией и их родителями 73

ГЛАВА 4 ДИНАМИКА КЛИНИКО-ЛАБОТАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ

ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ НА ФОНЕ 74 ФОТОТЕРАПИИ....................................................................

4.1 Клиническая характеристика пациентов с острым обструктивным бронхитом.......................................... 75

4.2 Динамика результатов ПЦР-диагностики индуцированной мокроты у детей с острым обструктивным

бронхитом в группах....................................................................................................79

4.3 Динамика клинических симптомов......................................................84

4.4 Динамика параклинических данных....................................................92

4.5 Оценка безопасности и удовлетворенности лечением монохроматическим синим спектром видимого излучения пациентами с острым обструктивным бронхитом и их родителями............................................................................................................................98

ГЛАВА 5 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ........................100

ВЫВОДЫ....................................................................................................................................................................110

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ......................................................................................111

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..............................................-......................112

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................................................................113

ПРИЛОЖЕНИЕ..................................................................................................................................................127

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время наиболее распространенной патологией, как у детей, так и у взрослых, остаются внебольничные инфекции дыхательной системы. В структуре этой группы заболеваний самыми частыми являются поражения верхних отделов респираторного тракта. Однако причинами госпитализаций становятся, прежде всего, инфекции нижних дыхательных путей, которые имеют высокий риск развития легочных и внелегочных осложнений, а также летального исхода [7, 9, 15, 37, 82].

В педиатрии из данной группы патологии значительный удельный вес имеют внебольничные пневмонии (ВП) и острые обструктивные бронхиты (ООБ), которые влияют на общие показатели заболеваемости детей, а за счет прерывания трудовой деятельности родителей пациентов и затрат на лечение наносят выраженный экономический ущерб [9, 42, 56, 81].

Сегодня в медицине используются протоколы ведения больных, обобщающие результаты исследований и клинический опыт ведущих мировых и отечественных пульмонологических школ. Это позволяет получить положительный исход заболевания, уменьшить количество врачебных ошибок, стандартизировать медицинскую помощь и снизить затраты на лечение [24]. В то же время в терапии острых инфекций нижних отделов респираторного тракта существует ряд трудностей, решение которых позволит оптимизировать ведение пациентов с данной патологией.

Согласно современным протоколам лечение рассматриваемых заболеваний имеет этиологическую и симптоматическую направленность. Вопросу улучшения качества жизни пациентов уделяется недостаточно внимания. Так, в российских и зарубежных программах терапии ВП у детей основное место занимает антибактериальная терапия, которая, в первую очередь, влияет на элиминацию возбудителей, а также степень выраженности воспалительных изменений [7, 15, 18, 51, 81]. При этом одним из основных синдромов поражения легких, влияющих

на общее состояние ребенка, является интоксикационный, который влечет за собой ухудшение самочувствия больного, снижение аппетита и активности. При ООБ беспокойство родителей и больных, прежде всего, связано с кашлем и экспираторной одышкой, которые значительно влияют на качество жизни детей. Степень выраженности ответа на инфекцию при данных заболеваниях зависит от внутренних сил ребенка, поэтому важным в терапии является комплексное воздействие, направленное на оптимизацию реакции организма на инфекционный процесс и скорейшее выздоровление. Необходим поиск метода лечения, который будет способствовать максимальному улучшению качества жизни пациентов с поражением нижних отделов респираторного тракта.

В настоящее время актуальным и востребованным становится включение в терапию немедикаментозных вариантов иммунорегулирующего воздействия на организм, в том числе природных физических факторов. Лечебные свойства видимого излучения (света) известны давно, и многие спектры довольно широко используются в ведении различных заболеваний [13, 25, 26, 52, 53]. Монохроматический синий спектр обладает мощным регулирующим действием за счет повышения энергетического обеспечения клеток. Кроме того у него значительно выражен противовоспалительный, иммуномодулирующий, противоотечный и обезболивающий эффект [13, 25, 26, 52]. Влияние синего света на течение инфекционного поражения нижних дыхательных путей не изучено, поэтому исследование применения данного физического фактора в лечении ВП и ООБ у детей является важным. Также возможность использования монохроматического синего спектра с рождения, в острую фазу заболевания, включая лихорадочный период, и отсутствие побочных эффектов позволяют широко применять его в педиатрии.

Цель работы. Изучить клинико-лабораторные особенности течения внебольничной пневмонии и острого обструктивного бронхита у детей при использовании в комплексном лечении фототерапии монохроматическим синим спектром видимого излучения.

Задачи исследования:

1. Выделить факторы риска развития острых инфекционно-воспалительных заболеваний нижних отделов респираторного тракта у детей, требующих госпитализации в стационар.

2. Оценить результаты ПЦР-диагностики индуцированной мокроты у пациентов в возрасте от 6 месяцев до 4 лет с внебольничной пневмонией и острым обструктивным бронхитом.

3. Изучить динамику клинических симптомов внебольничной пневмонии и острого обструктивного бронхита у детей на фоне стандартного лечения и в сочетании с фототерапией монохроматическим синим спектром видимого излучения.

4. Проанализировать динамику маркеров воспаления у детей с внебольничной пневмонией и острым обструктивным бронхитом при стандартном лечении и в сочетании с фототерапией.

Научная новизна. Впервые на основании анализа анамнестических данных выявлены факторы, предрасполагающие к развитию ВП и ООБ на фоне острой респираторной инфекции у детей, к которым относятся: наличие сопутствующих атопических заболеваний у ребенка, посещение им организованного коллектива, хроническая очаговая инфекция (ХОИ) у членов семьи, пневмонии в анамнезе и госпитализации по поводу острого респираторного заболевания (ОРЗ) в течение предшествовавшего года. Показано, что на современном этапе преобладающей флорой при ВП и ООБ у детей младше 5 лет остается Streptococcus pneumoniae. Впервые на основании комплексного изучения клинико-лабораторных показателей течения поражений нижних дыхательных путей доказано влияние монохроматического синего спектра видимого излучения на более быстрое купирование интоксикации, лихорадки и кашля при ВП и ООБ у детей. Впервые показано, что фототерапия позволяет уменьшить активность воспалительного процесса, что характеризуется статистически значимым снижением уровня С-реактивного белка (СРБ), интерлейкина-6 (ИЛ-6) при ВП и СРБ, интерлейкина-1 (3 (ИЛ-1(3) при ООБ в сыворотке крови на седьмые сутки лечения.

Практическая значимость работы. На основании полученных результатов исследования выделены группы риска по формированию ВП и ООБ, что позволяет персонифицировать программы диспансеризации и реабилитации пациентов. Зарегистрированная структура патогенов обосновывает использование современных протоколов антибактериальной терапии в клинической практике. Включение монохроматического синего спектра видимого излучения в комплексное лечение больных с инфекцией нижних отделов респираторного тракта способствует уменьшению выраженности интоксикации, лихорадки, кашля и уровня маркеров воспаления, что, в свою очередь, приводит к снижению бактериальных осложнений, медикаментозной нагрузки и увеличению числа детей, выписанных из стационара с выздоровлением.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. К факторам риска развития инфекций нижних дыхательных путей у детей относятся: возраст ребенка, посещение им организованного коллектива, ХОИ у членов семьи, наличие у пациента сопутствующей атопической патологии, пневмонии в анамнезе и госпитализации по поводу ОРЗ в течение предшествовавшего года.

2. С помощью ПЦР-диагностики индуцированной мокроты выявлена структура инфекционных агентов у детей с ВП и ООБ.

3. Применение в лечении монохроматического синего спектра видимого излучения позволяет более быстро купировать интоксикационный синдром, лихорадку и кашель при ВП и ООБ.

4. Фототерапия способствует снижению активности воспалительного процесса у детей с ВП и ООБ, что выражается снижением уровня СРБ, ИЛ-1(3 и ИЛ-6 в сыворотке крови на седьмые сутки лечения

Апробация работы. Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации доложены на 29-м конгрессе Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (Лондон, 2010), на 1-й (Новосибирск,

2010), 2-й (Новосибирск, 2011), 3-й (Новосибирск, 2012), 4-й (Новосибирск, 2013) Российской (Итоговой) научно-практической конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна», на 7-м Съезде детских врачей Казахстана (Астана,

2012), на 10-м международном научно-практическом педиатрическом форуме «Современные технологии в педиатрической практике» (Новосибирск, 2013), на Сибирском педиатрическом форуме с международным участием (Новосибирск,

2013), на проблемной комиссии Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск, 2013).

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы детских отделений ГБУЗ НСО «Детская городская клиническая больница № 6» и ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 25». Полученные материалы используются при чтении лекций, проведении практических занятий и семинаров на кафедре поликлинической педиатрии, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета, на заседаниях обществ педиатров и научно-практических конференциях.

Публикации. По теме диссертации автором опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 статьи в российских научных журналах и изданиях, рекомендуемых для публикаций основных научных результатов диссертационных исследований.

ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ, ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ И ОСТРОГО ОБСТРУКТИВНОГО

БРОНХИТА У ДЕТЕЙ

Инфекционные поражения нижних отделов респираторного тракта, а именно ВП и ООБ, в настоящее время являются не только наиболее распространенными заболеваниями бронхо-легочной системы у детей, но и одними из самых проблемных патологий для оказания медицинской помощи, особенно у пациентов младше 5 лет [9, 16-19, 24, 37, 42, 51, 64, 82]. Это обусловлено рядом различных факторов. Во-первых, для данной возрастной категории характерен пик заболеваемости как ВП, так и ООБ, что связано с особенностями иммунной системы ребенка. Пассивная защита, обеспечиваемая материнскими антителами, к году значительно ослабевает. В то же время собственный иммунитет еще не сформирован. Отмечается низкая способность к синтезу интерферонов, малая активность системы комплемента, транзиторная недостаточность местного иммунитета, несовершенство завершающей стадии фагоцитоза - лизиса поглощенных микроорганизмов, что определяет высокую восприимчивость детей к вирусным и бактериальным инфекциям, особенно в период адаптации к детскому дошкольному учреждению (ДДУ) [23, 28, 30].

Во-вторых, вследствие имеющихся затруднений в проведении микробиологического мониторинга поражения нижних дыхательных путей на догоспитальном и госпитальном этапах во многих регионах отсутствуют данные об этиологической структуре рассматриваемых нозологий, в частности в г. Новосибирске. Это существенно влияет на рациональный выбор этиотропной терапии как ВП, так и ООБ.

До настоящего времени сохраняются летальность детей, в первую очередь, от пневмоний и связанных с ними осложнений, а также высокий риск формирования хронической бронхо-легочной патологии, в том числе, бронхиальной астмы, у пациентов, перенесших инфекцию нижних отделов респираторного тракта.

* Быстро расширяющийся спектр лекарственных препаратов создает затруднения в выборе оптимальной тактики ведения данной патологии и оценке её эффективности. В то же время рост количества пациентов с нарушенными вариантами иммунного ответа на инфекционные агенты не всегда позволяют врачу вылечить больного без использования большого количества лекарственных средств, длительного нарушения качества жизни и затяжного выздоровления [30].

Таким образом, сегодня востребованным становится включение в терапию немедикаметозных методов, обладающих иммунорегулирущим воздействием на организм, одними из которых являются физические факторы, в том числе природные. Использование видимого спектра монохроматического излучения для лечения и реабилитации острых инфекционно-воспалительных заболеваний легких в детском возрасте недостаточно изучено, особенно в Сибирском регионе, являющимся дефицитным по солнечному свету.

1.1. Внебольничные пневмонии у детей

В структуре патологии детского населения ВП имеют значительный удельный вес, определяя показатели здоровья и смертности, в первую очередь, новорожденных и детей раннего возраста. Данная форма инфекционного поражения нижних отделов респираторного тракта является одной из наиболее частых причин госпитализации пациентов и имеет большой риск развити�