Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-лабораторные особенности и подходы к реабилитации внебольничной пневмонии у детей 3-15 лет

005060146

На правах рукописи

А

СЮТКИНА ЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ПОДХОДЫ К РЕАБИЛИТАЦИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ 3-15 ЛЕТ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

З О МАЙ 2013

Пермь-2013

005060146

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор И.П. Коркжина)

Научный руководитель:

Минаева Наталия Витальевна доктор медицинских наук, профессор кафедры

педиатрии ФПК и ПГТС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России

Официальные оппоненты:

Аверьянова Наталья Ивановна доктор медицинских наук, профессор,

заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России

Троицкая Екатерина Валерьевна кандидат медицинских наук, заведующая

педиатрическим отделением МБУЗ «ГДКБ №15»

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

«/^»¿/А?^ 2013 г. в ¿О

Защита состоится «У » _2013 г. часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.02 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России (614990, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26)

Автореферат разослан (с » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Щекотав Владимир Валерьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В настоящее время внеболышчная пневмония (ВП) широко распространена в детской популяции и не имеет значимой тенденции к снижению. Ее частота весьма вариабельна и зависит от региона, уровня экономического развития, особенностей диагностики и статистического учета (Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2011; Таточенко В.К., 2012; Ostapchuk M., 2004). Представляют большой интерес данные регионов с анализом заболеваемости в динамике за длительный период времени. Отмечаются различные тенденции: как стабилизация и уменьшение заболеваемости (Харит С.М., 2010), так и ее прогрессирующее увеличение (Иванова О.Н., 2011).

Возраст пациентов влияет на этиологические, клинико-лабораторные данные, подбор терапии (Баранов A.A., 2005; Таточенко В.К., 2012). В изучении ВП значительное внимание уделяют пациентам первых лет жизни как Пермском регионе (Каржавина Л.И., 1993; Шарышев Ю.С., 2001), так и в России (Суетина И.Г., 2000; Галанина A.B., 2002; Самсыгина Г.А., 2004, 2006; Голобородько К.А., 2011). Необходимость анализа современных особенностей ВП у детей более старшего возраста обусловлена не столько степенью тяжести ее течения, сколько неоднократными указаниями на несоответствие клинико-лабораторных проявлений существующим критериям болезни (Халин И.Г., 2005; Закиров И.И., 2007; Намазова-Баранова J1.C., 2012).

Неясной остается роль вирусов. Имеются сведения о высокой доле вирусных пневмоний за рубежом (Таточенко В.К., 2012). В России это заболевание рассматривается как преимущественно бактериальное (Баранов A.A., 2005; Таточенко В.К., 1994, 2008, 2012). По мнению В.К. Таточенко (1994), связь развития ВП с ОРВИ была наиболее характерна для детей раннего возраста. В последние годы представлена информация о предшествующем катаре верхних дыхательных путей и частом лабораторном выявлении вирусов в разгар ВП у детей всех возрастов (Лаврова И.И., 2000; Бруснигина Н.Ф., 2009; Савенкова М.С., 2011; Островская О.В., 2011; Ким С.С., 2012; Fabiani M., 2009).

В соответствии с современной концепцией развития педиатрии, для комплексного решения проблемы высокой заболеваемости необходимо не только развивать вопросы ее диагностики и терапии, но и совершенствовать методы реабилитации (Баранов A.A., 2012; Намазова-Баранова JI.C., 2012; Огородова JI.M., 2012). Существующие рекомендации по восстановительному лечению детей, перенесших ВП, содержат предложения по использованию немедикаментозных методов, и витаминотерапии (Приказ МЗ СССР №725 от 15.06.1983). Возможности медикаментозной реабилитации детей с ВП неоднократно обсуждались специалистами (Дегтярева М.В., 2000; Суетшт И.Г., 2000; Галанина A.B., 2002; Сорока Н.Д., 2010). Остается актуальным современное обоснование тактики ведения периода реконвалесценции после перенесенной ВП.

Цель настоящего исследования: Выделить клинико-лабораторные особенности внебольничных пневмоний у детей 3-15 лет, обосновать подходы к медикаментозной реабилитации.

Основные задачи исследования:

1. Оценить многолетнюю динамику заболеваемости внебольничной пневмонией у детей Пермского края.

2. Проанализировать клинико-лабораторные особенности внебольничной пневмонии у детей 3-15 лет.

3. Провести сравнительный анализ состояния здоровья детей после пневмонии в катамнезе при наличии и отсутствии медикаментозной реабилитации и обосновать тактику ведения пациентов в период реконвалесценции.

Научная новизна. Исследование многолетней динамики заболеваемости пневмонией у детей Пермского края позволило получить новые статистические данные об особенностях ее роста и значительном превышении среднероссийского уровня.

Снижение диагностической значимости стандартных лабораторных критериев пневмонии подтверждается наличием лейкоцитоза более 10><109/л лишь в 32 % случаев, палочкоядерного нейтрофилеза более 5 % - только у 4

21,7 % пациентов. Не получено значимых различий частот встречаемости данных признаков воспаления в дифференциальной диагностике между пневмониями и ОРВИ/бронхитами; подтверждена, в отличие от работ других авторов, информативность СОЭ более 15 мм/час с прогностичностью положительного результата в 75 %, чувствительностью 58 %, специфичностью -71 %.

В отличие от работ других авторов выявлена высокая частота обнаружения антител острой фазы к риносинцитиальному- и аденовирусу при ВП у детей 3-15 лет, которая не зависела от возраста и резистентности пациентов. Установлено, что серопозитивность к этим вирусам сочеталась с наличием грамположительных микроорганизмов в мокроте.

Основываясь на полученных данных о высокой доле детей с нарушенной резистентностью (65 %) и смешанной вирусно-бактериальной этиологией ВП (72 %) предложено дополнить стандартные рекомендации по восстановительному лечению курсом медикаментозной реабилитации (индуктором интерферона по профилактической схеме и глюкоза-минилмурамилдипептидом, стимулирующим клеточные и гуморальные факторы местного и системного иммунитета).

Практическая значимость. Выявленный рост заболеваемости ВП в Пермском крае требует применения активных мер первичной и вторичной профилактики.

Данные об особенностях клинико-лабораторного течения ВП у детей указывают на необходимость повышения уровня знаний врачей-педиатров в вопросе информативности существующих критериев для своевременной диагностики заболевания.

Предложенная неспецифическая медикаментозная реабилитация в период реконвалесценции после ВП позволяет сохранить стабильную резистентность пациентов, способствует снижению кратности и продолжительности антибиотикотерапии в связи с рекуррентными ОРЗ, что обосновывает целесообразность данной профилактической стратегии.

Положения, выносимые на защиту:

1. ВП характеризуется продолжающимся в многолетней динамике увеличением заболеваемости, однако отмечается снижение темпов прироста и уменьшение доли пневмоний в структуре болезней органов дыхания.

2. Современные ВП у детей 3-15 лет, представленные преимущественно очаговыми формами, часто ассоциированы с вирусами, характеризуются стертой клинической картиной, слабым воспалительным ответом по данным гемограммы, низкой информативностью маркеров воспаления при дифференциальной диагностике с ОРВИ и бронхитами.

3. Медикаментозная реабилитация в период реконвалесценции пациентов после пневмонии позволяет стабилизировать уровень резистентности детей, способствует снижению кратности и продолжительности антибиотикотерапии при рекуррентных ОРЗ.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику респираторных отделений ГБУЗ ПК «ДГКБ №3». Полученные данные включены в учебные программы подготовки врачей педиатров, детских пульмонологов на кафедре педиатрии факультете повышения квалификации и профессиональной подготовки ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, используются при подготовке студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедрах педиатрии ФПК и ППС, кафедре детских болезней лечебного и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России.

Степень личного участия. Автором лично проведен набор первичных данных, в том числе ретроспективный анализ историй болезней, обследование и лечение детей в условиях стационара, планирование программы реабилитации и наблюдение в катамнезе. Выполнена статистическая обработка и анализ результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008), на научных сессиях молодых ученых (Пермь, 2008, 2011, 2012, 2013), на XVII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и 6

иммунореабилитации (Нью-Йорк, США, 2012), на IV Пичугинских чтениях: российской конференции с международным участием, посвященной 90-летию Пермской педиатрической школы (Пермь, 2012), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии», посвященной 90-летию ГБУЗ ПК «ДГКБ№3» (Пермь, 2013), на конференциях молодых ученых кафедры педиатрии ФПК и ППС, посвященных памяти профессора В.Н. Каплина (Пермь 2011, 2012, 2013).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр педиатрии ФПК и ППС, госпитальной педиатрии, детских инфекционных болезней, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (протокол №8 от 17 апреля 2013 года).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация написана на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования в заключении, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы содержит 154 наименования работ, в том числе 111 отечественных, 43 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 27 рисунками, содержит 4 клинических примера, приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведено описательное эпидемиологическое исследование «популяционного среза»: оценка динамики первичной заболеваемости пневмонией среди детей в возрасте от 0 до 14 лет за 1995-2012 гг. по Пермскому краю (формы №12 Росстата). Для сравнения использованы сведения ФГУ «ЦНИИОИЗ» Росздрава по Российской Федерации (РФ) и Приволжскому федеральному округу (ПФО). Потребность в

госпитализации по поводу ВП изучена по анализу врачебной тактики лечения всех случаев, зарегистрированных в МБУЗ «Г ДКП №2» г. Перми за 2 полных года

Для оценки реальной клинической практики лечения ВП в стационаре проведен ретроспективный анализ отобранных сплошным методом 158 историй болезни детей в возрасте 3-15 лет, получивших лечение по поводу ВП за полный календарный год, и проспективное наблюдение 68 пациентов первого педиатрического отделения ГБУЗ ПК «ДГКБ №3» (зав. отделением -С.Ю. Заболотский). Критерии исключения: возраст детей до 3 и старше 15 лет; сроки госпитализации вне исследуемого периода, внутрибольничные пневмонии.

Рас. 1. Дизайн исследования

Изучался анамнез, клинические данные, результаты гемограммы, посевов

мокроты на флору, рентгенографического исследования органов грудной

клетки. 53 пациента были обследованы на наличие маркеров

риносинцитиального вируса (PCB) и аденовируса (AB), Chlamydophila 8

pneumoniae, Micoplasma pneumoniae. После выздоровления 46 пациентов приняли участие в открытом сравнительном параллельном исследовании в катамнезе в течение года в двух группах: группа с реабилитацией получила курс медикаментозных восстановительных мероприятий в течение 1 месяца после выписки (индуктор интерферона, неспецифический иммуномодулятор глюкозаминилмурамилдипептид, 2 %-раствор водного бета-каротина) и группа без реабилитации лечения не получала (рандомизация - систематическим методом). 8 человек контрольной группы были выведены из исследования в связи с нарушением протокола (получили реабилитацию по месту жительства по рекомендации пульмонологов поликлиник). Всего в обработку включено 38 пациентов: 25 и 13 чел. - в группы с реабилитацией и без нее, соответственно. Контроль заболеваемости осуществлялся путем очного и заочного анкетирования, расчета и анализа индекса резистентности (ИР), потребности в антибиотиках, кратности и продолжительности ОРЗ каждые 3 месяца в течение года.

Лабораторное обследование. Гемограмма периферической крови оценивалась на гематологическом анализаторе АВХ Micros ES60 Horiba АВХ (Франция); микробиологическое исследование мокроты проводилось в соответствии с Приказом №535 МЗ СССР на базе медицинской лаборатории «Диапазон» (Пермь). Рентгенография органов грудной клетки - на стационарном рентгенодиагностическом аппарате Moviplan 800 SA (Villa Systemy Medicalli, Италия). У 53 пациентов определяли в сыворотке крови IgM к РСВ и IgA к АВ методом ИФА тест-системами EUROIMMUN (Германия) на иммуноферментном планшетном фотометре ЭФОС 9305. ДНК Micoplasma pneumoniae в мокроте и Chlamydophila pneumoniae в соскобах с задней стенки глотки определяли в качественном тесте методом ПЦР с детекцией в агарозном геле реагентом «GenePak© DNA PCR test» (ООО «Лаборатория ИЗОГЕН», Россия) с использованием амплификатора «Терцик» (ДНК-технология, Россия), электрофоретической камеры (ООО «Helicon», Россия), УФ-трансиллюминатора и видеосистемы учета результатов («БиоРад», США) на базе ООО «Независимая лаборатория ИНВИТРО».

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ Excel и BIOSTAT. Анализ динамики заболеваемости проведен методом оценки динамических рядов. Значимость различий количественных признаков оценивалась по t-критерию Стьюдента, сравнение долей по z-критерию, категориальных данных в независимых группах по критерию /2 с помощью таблиц сопряженности 2x2 с поправкой Иэйтса на непрерывность (Гланц, 1998). Применялся расчет чувствительности и специфичности ряда лабораторных показателей, определение прогностичности положительного и отрицательного результатов (Петри, Сэбин, 2009). Числовые значения представлены в виде М±о, где М - среднее значение, а - стандартное отклонение. Степень связи между двумя переменными определяли с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена. Нулевая гипотеза отвергалась при уровне доверительной вероятности (р) меньше 0,05. Анализ зависимостей непрерывных переменных проводился с помощью линейной регрессии.

Основные результаты исследования

За 17-летний период наблюдения в Пермском крае установлено увеличение первичной заболеваемости по классу болезней органов дыхания в 1,98 раза с наибольшим темпом прироста в 1997 году (10,7 %), наименьшим в 2011 (4,2 %), средним - 7,5 % в год (рис.2).

1600 1400 1200 1000 800 600 400 200

у = 79,887х + 666,07

-тренд

фактические уровни

0

1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011

Рис. 2. Заболеваемость болезнями органов дыхания детей Пермского региона (%>- показатели на 1000 детского населения в возрасте от 0 до 14 лет)

Заболеваемость пневмонией в эти же годы имела сходную тенденцию, но меньший темп прироста - в среднем на 4,33 % ежегодно, со снижением темпа от 5,25 % в 1997 году, до 3,83 % - в 2011 (рис. 3). В целом с 1995 года она увеличилась в 1,4 раза.

Рис. 3. Заболеваемость пневмонией детей Пермского региона (%о- показатели на 1000 детского населения в возрасте от 0 до 14 лет)

Риск заболеть пневмонией среди детей с острыми болезнями органов дыхания снизился на 18 %. В сравнении с ПФО и РФ, первичная заболеваемость пневмонией в Пермском крае в 2005-2010 гг. была в 1,5-2 раза выше (рис. 4).

2500 2000 1500 1000 500 0

-Российская Федерация

- Приволжский федеральный округ

-Пермский край

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Рис. 4. Сравнительная динамика показателей первичной заболеваемости пневмонией (на 100000 детского населения от 0 до 14 лет)

В г. Перми за последние два года заболеваемость ВП была в 1,7-1,9 раза ниже, чем в Пермском крае, составляя 782 против 1550%о в 2011 году и 936 против 1557%о в 2012. Ее уровень был сопоставим с соответствующим показателем в ПФО и РФ.

Оценка потребности в госпитализации по данным городской поликлиники показала, что в стационар на лечение было направлено 46,8 % детей с ВП, среди них дети 3-15 лет составили 63,9 %. По срокам госпитализации преобладали октябрь-декабрь, когда число пациентов с пневмониями было в 2-3 раза больше, чем в другие месяцы года.

Средний койко-день составил 12,2 - 13,6 дней для всех возрастов. К этому времени с выздоровлением было выписано 85,4 % пациентов, со значительным улучшением - 14,1 %. Летальность составила 0,48 % и была ассоциирована с рино-синцитиальной инфекцией у детей раннего возраста с многочисленными факторами риска.

Анализ особенностей возникновения заболевания показал, что у 163 детей (72 %) пневмония развилась на фоне ОРВИ. Дети поступали на 7,26±6,11 сутки от начала первых симптомов болезни. Диагноз внебольничной пневмонии был установлен впервые у 48 детей (70,6 %), повторно - у 20 человек (29,4 %).

При изучении клинических особенностей пневмоний установлено значительной преобладание очаговых форм - 89,8 % (табл.1). Локальная симптоматика, как типичный диагностический признак, выявлялась не всегда: только 78 % детей имели хотя бы один локальный симптом: в том числе локальное ослабление дыхания — у 50,4 % пациентов, локальные хрипы — в 44,6 % случаев, укорочение перкуторного звука у 41,5 % детей.

Среди морфологических вариантов пневмоний (очаговых и сегментарных) в клинической картине существенных различий не выявлено. Так интоксикация при поступлении была характерна для 20 % случаев очаговых форм и для 35 % - сегментарных (р = 0,22); локальная симптоматика имела сходные данные. Лишь осложненные формы значительно чаще 12

встречались при сегментарных пневмониях (р = 0,0001) за счет плевритов -8,7% наблюдений при очаговых и 40 % при сегментарных (р = 0,0001). По активности воспаления при сегментарных пневмониях чаще отмечался лейкоцитоз - в 40 % случаев против 13,7 % при очаговых (р = 0,009).

Таблица 1

Клинико-рентгенологическая характеристика пневмоний

Признак Наличие признака. и=226

случаи %

Клинические данные

Темпепатуоа (> 3 8°С. > 3 дней) 200 88.5

Кашель 221 97.8

Синдоом интоксикации 70 31

Физикальные данные:

- локальное ослабление дыхания; 114 50,4

- локальные хрипы; 101 44,6

- укорочение перкуторного звука; 94 41,5

- синдром обструкции 83 36,7

Дыхательная недостаточность 8 3,5

Рентгенологические характеристики

Локализация:

- односторонняя 198 88

- двусторонняя 31 12

Инфильтрация в пределах доли:

верхней (8 1-3) 37 16,3

средней (84-5) 31 13,7

нижней (8 6-10) 168 74,3

Морфология:

-очаговая 203 89,8

-сегментарная 23 10,1

-крупозная 0 0

-интерстициальная 0 0

Лёгочные осложнения:

-плеврит 26 11,5

-ателектаз 5 3,1

- деструкция легочной ткани 2 0,88

Признаки воспаления в гемограмме были весьма умеренными (табл. 2). лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, рекомендованные, как «достоверные критерии диагноза ВП», были характерны лишь для 21,7-32 % случаев.

Проведен сравнительный анализ информативности маркеров воспаления у детей в диагностике пневмоний, как преимущественно бактериального заболевания (36 чел), и ОРВИУбронхитов, имеющих в большинстве случаев вирусную этиологию (24 пациента). В качестве «золотого стандарта» для дифференциальной диагностики между ними была использована рентгенография легких.

Таблица 2

Наличие воспалительных изменений в гемограмме

Показатель Наличие признака, п=226

чел %

Лейкоцитоз:

более 10хЮ9/л 73 32

более 15x109/л 25 11

Палочкоядерные нейтрофилы более 5 % 49 21,7

СОЭ

более 20 мм/час 136 60

более 15 мм/час 159 70

Полученные результаты свидетельствуют, что статистические показатели связи такого признака воспаления, как лейкоцитоза более 10х109/л при пневмонии с одной стороны и ОРВИ/бронхитах с другой не высоки и не могут служить диагностическим критерием различия между ними (табл. 3).

Таблица 3

Лейкоцитоз, как маркер бактериального воспаления

Заболевания Лейкоциты (хЮ9/л)

<10 10-15 >15

ОРВИ/бронхит, »=24 16 6 2

Пневмония, п=36 26 8 2

Статистические показатели связи для пневмонии в сравнении с ОРВИ и бронхитом, % чувствительность 27,8 5,6

специфичность 66,1 91,7

ППР 55,6 50

ПОР 38,1 39,3

* ППР - здесь и далее прогностичность положительного результата; ** ПОР -прогностичность отрицательного результата 14

Увеличение уровня лейкоцитоза до 15><109/л не привело к росту чувствительности и прогностичность положительного результата (ППР). Для лейкоцитоза более 10x10% '¿=0,03 (р = 0,86) и для лейкоцитоза 15x10% и выше х2=0,0005 (р=1,0005).

Палочкоядерные нейтрофилы дают более высокий результат ППР, чем лейкоцитоз, однако чувствительность его невысока (табл. 4).

Таблица 4

Палочкоядерный нейтрофилез, как маркер бактериального воспаления

Заболевания Палочкоядерные нейтрофилы ( %)

<5 5-10 >10

ОРВИ/бронхит, »=24 16 7 1

Пневмония, п=36 22 12 2

Статистические показатели связи для пневмонии в сравнении с ОРВИ и бронхитом, % чувствительность 38,9 5,6

специфичность 66,7 95,7

ППР 63,7 66,7

ПОР 42,2 40,4

Различия частот встречаемости данного признака воспаления при изученных заболеваниях так же не позволяют отвергнуть нулевую гипотезу: х2=0,027 для уровня более 5 % (р=0,87) и 0,0005 для уровня более 10 % (р=1,0005).

Показатель СОЭ был наиболее информативен по всем рассчитанным параметрам (табл. 5). Выявленные различия при пневмонии и ОРВИ/бронхитах по этому признаку воспаления существенны: -/2=3,8 для уровня более 15 мм/час (р=0,05) и "/2=5,53 для уровня более 20 мм/час (/3=0,019).

В диагностике внеболышчных пневмоний у наших детей мы также учитывали данные микробиологического исследования мокроты. Из 226 случаев пневмонии мокрота была взята в стационаре 218 случаях, но фактически удовлетворяли правилам забора материала только 54 образца (24 %).

Таблица 5

Ускоренная СОЭ, как маркер бактериального воспаления

Заболевания Уровень СОЭ (мм/час)

<15 15-20 >20

ОРВИ/бронхит, «=24 17 3 4

Пневмония, и=36 15 3 18

Для пневмонии в сравнении с ОРВИ и бронхитом чувствительность 58,4 50,1

специфичность 70,9 66,5

ППР 75,1 63,4

ПОР 53,2 42

В протоколах этих исследований преобладали грамположительные микроорганизмы; у 52 % детей был выделен только один из возбудителей, в том числе Str. pneumoniae - лишь в 1 случае (1,9 %). Ассоциации грамположительных и грамотрицательных бактерий составили 11 %; сочетание грамположительной и грибковой флоры - в 9,3 % наблюдений.

Помимо микробной флоры были получены антитела острой фазы к РСВ (IgM) или АВ (IgA) у 72 % обследованных, в 10 % случаев - к двум вирусам одновременно. Оценка соотношения уровней резистентности пациентов с одной стороны и выделения маркеров вирусных инфекций с другой не выявила существенных различий (у_2=0,001 для АВ инфекции при /7=0,98 и "/2=0,082 для РСВ при р= 0,77). При корреляционном анализе не установлена значимая связь между возрастом пациентов и наличием IgA к АВ (rs=0,4 при /7=0,085) или IgM к РСВ (rs=0,55 при /7=0,82).

Анализ клинических данных в группах детей с пневмонией, ассоциированной с адено- или риносинцигиальными вирусами (обнаружен IgA к АВ или IgM в РСВ) и не ассоциированной (не выявлено иммуноглобулинов острой фазы заболевания) существенных различий не выявил.

Исследование на наличие маркеров хламидий и микоплазм не выявило ДНК к Chlamydophila pneumoniae. ДНК Micoplasma pneumoniae обнаружена у 2 детей (3,7 %) старшей возрастной группы 14 и 10 лет.

Анализ антибактериальной терапии показал, что в качестве стартового антибиотика в стационаре у 87,5 % случаев использовались цефалоспорины. Не потребовалось смены антибиотика в 63 % случаев. Средняя продолжительность антибиотикотерапии в стационаре составила 14,5±4,32 дня.

Из других средств терапии использовались: НПВС на время лихорадки, при наличии симптомов вирусной инфекции назначались противовирусные препараты, отхаркивающие средства, физиолечение.

После выписки из стационара 38 человек наблюдались в катамнезе в течение 1 года. За предшествующий пневмонии год только 35 % пациентов из них имели хорошую резистентность, с нарушенной (ИР 0,33 и более) - 65 % обследованных, в том числе 42 % человека с низкой или очень низкой резистентностью. Средний ИР составил 0,44±0,23. Среди перенесенных заболеваний преобладали ОРЗ, составляя 5,25±2,81 случаев за год. У пациентов с очень низкой резистентностью годовая кратность заболеваний достигала 1012 случаев. 25 получили курс реабилитации в течение 4 недель периода реконвалесценции; 13 человек реабилитацию не получали. Дети были сопоставимы по возрасту и полу. Исходный ИР в группе с реабилитацией составил 0,47±0,21; в группе без реабилитации - 0,32±0,24 (/>=0,054).

В первые 3 мес после пневмонии у детей без реабилитации ИР ухудшился в 1,5 раза, тогда как среди детей группы с реабилитацией в этот период состояние оставалось стабильным. Через 12 месяцев наблюдения ИР в группе с реабилитацией уменьшился до 0,39±0,21 0=0,184), что свидетельствовало о тенденции к улучшению состояния (норма для ИР - не выше 0,33) и имело соответствующий линейный тренд (рис. 5). Без реабилитации отмечалась обратная динамика - с увеличением ИР до 0,44±0,23, что отражало тенденцию к ухудшению состояния.

0,6

х I-х

4-

^^с реабилитацией НЯ^без реабилитации

-линейный тренд с реабил.

-линейный тренд без реабил.

о

исходный

3

6

9

12

меся цы

Рис. 5. Динамика ИР в группах через 3, 6, 9, 12 месяцев наблюдения Частота эпизодов ОРЗ в первые 3 месяца после выписки существенно не различалась (р > 0,05). Через год в группе с реабилитацией этот показатель достиг 4,6±2,52 против 5±2,94 в другой группе (р = 0,664). Продолжительность ОРЗ в группе с реабилитацией составила 40,84±25,81 дней, в контроле достигла 47,6±28,52 дней соответственно (р = 0,463). Общая тенденция - более низкой острой заболеваемости, сохранялась в группе с реабилитацией с 6 по 12 месяц наблюдения.

Доля детей, которым потребовалось лечение антибиотиками во время ОРЗ в течение года после выписки из стационара, достигла 76 % и 70 % в группах с реабилитацией и без нее, соответственно (р > 0,05). Частота их использования за первые 6 мес наблюдения уменьшилась в 1,8 раза и к концу года наблюдения суммарно составила 0,92±0,7 курсов на 1 ребенка в группе с реабилитацией; в другой группе она вдвое увеличилась в первые 6 мес. и к году достигла в совокупности 0,77±0,6 курсов (р>0.05). Оценка двух линий регрессии: Р=0,629,/7=0,579 (рис. 6).

1 3 6 і — —і- 9 12 месяцы

А с реабилитацией -линейный тренд -яВ~ без реабилитации --линейный тренд

Рис. 6. Поквартальная частота использования антибиотика по поводу ОРЗ в катамнезе

Поквартальная продолжительность курсов антибиотиков в расчете на 1 ребенка характеризовалась сходными тенденциями в анализируемых группах, снижаясь в 2,3 раза в первые 6 мес. на фоне реабилитации, и увеличиваясь в 1,3 раза в контроле (рис. 7). Статистика связи двух линий регрессии: р=0,974, р=0,452.

9 12

месяцы

А с реабилитацией —Я—без реабилитации

-линейный тренд --лиеиныи тренд

Рис. 7. Поквартальная продолжительность антибиотикотерапии (в расчете на 1 ребенка)

Динамика индекса резистентности, с учетом степени его снижения представлена на рис. 8, 9. На фоне реабилитации доля детей с хорошей резистентностью увеличилась в 1,3 раза, в тоже время в группе без реабилитации - уменьшилась 2,3 раза. Доля пациентов с низкой и очень низкой резистентностью на фоне реабилитации уменьшилась в 1,6 раза, а в контрольной группе - увеличилась в 3,6 раза

□ низкая и очень низкая И сниженная

□ хорошая

Рис.8. Структура ИР в динамике в группе с реабилитацией

Ш

□ низкая и очень низкая

В сниженная

□ хорошая

исход. 3 6 9 12

месяцы

Рис.9. Структура ИР в динамике в группе без реабилитации

Таким образом, полученные результаты обосновывают целесообразность неспецифических восстановительных мероприятия для сохранения резистентности организма ребенка, по крайней мере, в первые 6 мес. после выздоровления. А их объем, вероятно, требует дальнейшего совершенствования, поскольку в группе I ИР оставался стабильным, но его нормализации не произошло.

выводы

1. Динамика первичной заболеваемости пневмонией детей Пермского края в возрасте от 0 до 14 лет имела тенденцию к увеличению в среднем на 4,33 % ежегодно; темп прироста снижался с 5,25 % в 1997 году до 3,83 % в 2011. Показатель заболеваемости пневмонией увеличился с 1995 года в 1,4 раза, ее доля в структуре первичных болезней органов дыхания уменьшилась на 18,6 %.

2. У детей 3-15 лет преобладают очаговые формы пневмоний (89,8 %) со стертой клинической картиной (только 78 % случаев имеют локальную симптоматику) и слабым воспалительным ответом (лейкоцитоз - менее 15 % наблюдений, палочкоядерный нейтрофилез в 20 % случаев); сегментарные формы составляют 10 %, из них 40 % - с осложнениями, воспалительный ответ более яркий (лейкоцитоз в 40 % наблюдений, палочкоядерный нейтрофилез у 30 % детей).

3. Среди маркеров воспаления в гемограмме информативной при дифференциальной диагностике между пневмониями и О Р В И/б роях итами является только ускоренная СОЭ (%2=3,8 для уровня более 15 мм/час (р=0,05) и Х2=5,53 для уровня более 20 мм/час (р=0,019).

4. Более 70 % ВП детей 3-15 лет имеют смешанную вирусно-бактериальную этиологию: в 72 % случаев пневмония развивается на фоне ОРВИ, 40 % пациентов имеют антитела острой фазы к риносинцитиальному вирусу, 45 % - к аденовирусу; выявление маркеров РС- и АВ-инфекции не связано с возрастом и уровнем резистентности пациентов.

5. Нарушенную резистентность имеют 65 % детей с ВП; при отсутствии реабилитации она ухудшается в 1,5 раза в течение последующих 3-6 мес. после выздоровления, повышается потребность в антибиотиках при рекуррентных ОРЗ; доля пациентов с низкой и очень низкой резистентностью увеличивается в 3,6 раза к концу года наблюдения.

6. Высокая доля пациентов со сниженной резистентностью и смешанной вирусно-бактериальной ВП дает основание рекомендовать использование в

период реконвалееценции препаратов с противовирусной активностью по профилактической схеме и неспецифического иммуномодулятора (глюкозаминилмурамилдипептида), что позволяет стабилизировать резистентность, уменьшить потребность в антибиотиках в первые 6 мес после выздоровления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Повышение заболеваемости внебольничной пневмонией в многолетней динамике у детей Пермского края требует внедрения активных мер первичной и вторичной профилактики.

2. Снижена значимость современных клинико-лабораторных критериев пневмонии (хотя бы один из локальных симптомов имеют лишь 78 % пациентов, лейкоцитоз более 10х109/л - в 32% случаев, палочкоядерный нейтрофилез - у 22 % детей, ускоренная более 15 мм/час СОЭ - в 70 % гемограмм); при совокупном анализе всех диагностических признаков решающим является рентгенография органов грудной клетки.

3. С учетом нарушенной резистентности у 65 % детей с ВП и развитием заболевания на фоне ОРВИ в 72 % случаев, в период реконвалееценции может быть использована следующая схема реабилитации: индуктор интерферона в профилактической дозе на 4 недели, водный раствор 2 % бета-каротина на 4 недели и глюкозаминилмурамилдипептида (Ликопид®) курсом на 10 дней.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ:

1. Сюткина Я.А. Анализ реальной клинической практики лечения острых внеболышчных пневмоний у детей в условиях стационара / Я.А. Сюткина, Н.В.Минаева, И.П. Корюкина и др. // Пермский медицинский журнал. - 2011. - Т.28. - №4. - С. 5-12.

2. Сюткина Я.А. Внебольничная пневмония у детей, ассоциированная с вирусной инфекцией, и опыт ее реабилитации/Я.А.Сюткина,

H.B. Минаева// Здоровье семьи 21 век. - 2012. - Т.З. - №3. - 10 с. [Электронный ресурс]. - URL: http://ih-2l.penn.ru/download/20l2-3-22.pdf (дата обращения 10.04.2013).

3. Минаева Н.В. Эпидемиологические аспекты пневмоний у детей Пермского региона/Н.В. Минаева, Я.А. Сюткина, И.П. Корюкина // Пермский медицинский журнал. - 2013. - Т.ЗО. - №1. - С.104-108.

Публикации в других изданиях:

1. Сюткина Я.А. Изучение этиологической структуры внебольничных пневмоний в условиях стационара у детей, проживающих в крупном промышленном центре/ Я.А. Сюткина, Н.В. Минаева, A.A. Хухарев// Актуальные вопросы клинической медицины: материалы научной сессии молодых ученых. - Пермь, 2008. - с. 103-104.

2. Сюткина Я.А. Выбор стартового антибиотика участковыми педиатрами при лечении острой пневмонии у детей/ Я.А. Сюткина, В.Н. Лошкарева, Н.И. Решетникова и др.// Вестник РГМУ 2008. - №4. - с. 82.

3. Сюткина Я.А. Реабилитация детей, перенесших острую внебольничную пневмонию / Я.А. Сюткина, Н.В. Минаева, И.П. Корюкина// Аллергология и иммунология. - 2012. - Т.13. - №1. - С. 113.

4. Валиулина Г.Т. Острая внебольничная пневмония и вирусная инфекция у дошкольников/ Г.Т. Валиулина, Я.А. Сюткина, Е.В. Намитова // Материалы российской конференции с международным участием, посвященной 90-летию Пермской педиатричской школы, IV Пичугинские чтения, 2012г. - Пермь, 2012. -с. 100.

5. Ширяева Д.М. Особенности течения пневмонии у детей с аллергией/Д.М. Ширяева, Н.В. Минаева, Я.А. Сюткина и др.// Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 90-летию ГБУЗ ПК «ДГКБ №3», 9 апреля 2013г. - Пермь, 2013. - с. 264.

6. Сюткина Я.А. Стационарное лечение пневмоний в многопрофильной детской больнице/ Я.А. Сюткина, Н.В. Минаева, С.Ю. Заболотский и др.// Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 90-летию ГБУЗ ПК «ДГКБ №3», 9 апреля 2013г. - Пермь, 2013. - с. 212.

Список сокращений

АВ аденовирус

ВП внеболъничная пневмония

ИР индекс резистентности

ИФА иммуноферментный анализ

ОРВИ острое респираторное вирусное заболевание

ОРЗ острое респираторное заболевание

ПОР прогностичность отрицательного результата

ППР прогностичность положительного результата

ПФО Приволжский федеральный округ

ПЦР полимеразная цепная реакция

РСВ риносинцитиальный вирус

РФ Российская Федерация

IgA, IgM иммуноглобулины классов А и М

Подписано в печать 15.05.2013. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 635/2013.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства Пермского национального исследовательского политехнического университета. Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел. (342) 219-80-33.