Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Выраженность эндогенной интоксикации у больных при одонтогенных флегмонах и ее коррекция

На правах рукописи

□0305Э972

НЕСТЕРОВА Елена Евгеньевна

ВЫРАЖЕННОСТЬ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ ПРИ ОДОНТОГЕННЫХ ФЛЕГМОНАХ И ЕЁ КОРРЕКЦИЯ

14 00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 4 МАЙ 2007

Казань - 2007

О

/

003059972

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Фаизов Тафкиль Такиевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ямашев Ильгиз Гарифович Доктор медицинских наук, доцент Мухамеджанова Любовь Рустемовна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 2007 г в

М-

часов на заседании

диссертационного совета Д 208 034 02 в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 420012, г Казань, ул Бутлерова, 49

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» по адресу 420012, г Казань, ул Бутлерова, 496

Автореферат разослан 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Ситдикова И Д

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Как известно, число больных острыми одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области не снижается Более того, отмечается тенденция к их росту с увеличением частоты и тяжести осложнений (Шаргородский АГ, 2001, Ксембаев С С, Ямашев И Г, 2006) Среди них особое место занимают одонтогенные флегмоны прилежащих клетчаточных пространств При этом отмечается их агрессивное течение, сопровождающееся выраженной эндогенной интоксикацией (Бажанов Н Н, 2002, Вернадский Ю И., 2003), которая характерна для многих гнойно-воспалительных процессов

Несмотря на совершенствование методов профилактики и лечения, число больных, госпитализируемых по поводу острых одонтогенных остеомиелитов, осложненных флегмонами, колеблется от 30 до 70% Последние достижения в области изучения причин и механизмов развития гнойно-воспалительного процесса и его осложнений свидетельствует о важной роли системной эндотоксинемии При этом основным фактором ее развития является эндогенное распространение инфекции из причинного зуба Эндотоксин, обладающий выраженной активностью, попадая в системный кровоток, вызывает гемодинамические расстройства в различных органах, что обуславливает появление типичной картины эндогенной интоксикации От своевременного ее купирования зависит характер течения патологического процесса (Богомолова Н В, 2005)

В свою очередь, комплексный подход к диагностике, прогнозированию и лечению острой одонтогенной инфекции требует учета количества микробных агентов, устойчивости макроорганизма к условно патогенной микрофлоре Определение специфических антител в сыворотке крови и слюне позволяет доказать этиологическую роль микроорганизмов в воспалительном процессе (Шаргородский А Г , 2001)

С целью усиления естественных систем защиты организма применяются эфферентные методы, в частности ультрафиолетовое облучение крови Однако применение эфферентной терапии не всегда приводит к ожидаемым положительным результатам (Калинин А П , 2002, Кирковский В В , 2004)

В последние годы большой интерес вызывает внедрение нефармакологических методов общего и местного лечения, так как они не вызывают аллергических реакций, а в терапевтических дозах исключено их токсическое воздействие В настоящее время перспективным является общее и местное применение медицинского озона Предпосылкой использования озона с лечебной целью, является его физико-химические и биологические свойства, определяющие бактерицидный, дезинтоксикационный, противовоспалительный, антигипоксический эффекты Для озонотерапии характерна простота применения, хорошая переносимость, практическое отсутствие побочных действий (Конторщикова К Н , 2003, Алехина С П , 2003) ,

Таким образом, для клинической интерпретации течения острой одонтогенной инфекции особое значение имеет оценка выраженности эндогенной интоксикации и влияние на нее применяемых медикаментозных и немедикаментозных средств В этом аспекте представляет интерес сочетанное применение медицинского озона и ультрафиолетовое облучение крови, которым, к сожалению, уделяется недостаточное внимание

Цель исследования повышение эффективности комплексного лечения больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области при использовании озонотерапии и аутогемоультрафиолетового облучения крови

Задачи исследования:

1 Изучить состояние гуморального иммунитета у больных флегмонами по уровню сывороточных антител к основным возбудителям одонтогенной инфекции

2 Определить состояние местного иммунитета по уровню ^А-антител в слюне к основным возбудителям одонтогенной инфекции

3 Дать сравнительную оценку влияния озонотерапии и ультрафиолетового облучения крови на состояние эндотоксикоза у больных одонтогенными флегмонами

4 Сформулировать показания к сочетанному применению медицинского озона и ультрафиолетового облучения крови в лечении одонтогенных флегмон

Научная новизна работы

Впервые дана комплексная оценка состояния антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета у пациентов одонтогенными флегмонами на основании изучения уровня микробных ^А-антител в сыворотке крови и слюне

Выявлены наиболее значимые диагностические критерии уровня микробных ^А-антител с целью определения тяжести патологического процесса и прогноза возможных осложнений

На основании эффектов озонокислородной терапии и ультрафиолетового облучения крови обоснованы показания патогенетотеского применения их в комплексном лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

Впервые изучено влияние сочетанной озонотерапии и аутоультрафиолетового облучения крови на клиническое течение гнойной инфекции и состояние гуморального и местного иммунитета к основным возбудителям у больных одонтогенными флегмонами

Теоретическая н практическая значимость работы

В работе показана и научно обоснована эффективность использования местных и общих способов озонотерапии в сочетании с ультрафиолетовым облучением крови в комплексном лечении больных одонтогенньши флегмонами Включение в комплекс лечебных мероприятий при острых воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области озонотерапии и ультрафиолетового облучения крови позволяет в оптимальные сроки достичь выраженного лечебного результата, а также сократить число осложнений, что определяет более высокий медико-социальный и экономический эффекты Сократилась длительность пребывания в среднем на два дня

Разработаны и апробированы схемы проведения местной и общей озонотерапии с ультрафиолетовым облучением крови при одонтогенных флегмонах челюстно-лицевой области Предложенная оценка уровня микробных ^А-антител в слюне и сыворотке к основным возбудителям одонтогенной инфекции позволяет проводить коррекцию антибактериальной терапии в ходе проводимого лечения Разработана методика сочетанного применения медицинского озона и ультрафиолетового облучения крови для лечения одонтогенных флегмон челюстей Она является доступной для практического применения в отделениях челюстно-лицевой хирургии

Основные положения, выносимые на защиту

Диагностика острых гнойно-воспалительных заболеваний должна основываться на комплексной оценке клинико-лабораторных показателей и установлении степени эндогенной интоксикации

Развитие тяжести характера гнойной одонтогенной инфекции зависит от уровня микробных антител к аэробной микрофлоре.

Оценка уровня противомикробных ^А-антител в слюне и сыворотке крови позволяет судить о нарушениях микробного состава основных возбудителей патогенной инфекции

Применение методов сочетанного использования озонотерапии и аутогемоультрафиолетового облучения крови (АУФОК) повышает эффективность лечения и сокращает сроки пребывания больных в стационаре

Неспецифические гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области, имея общий патогенетический механизм развития, при лечении требуют особого внимания, направленного на ликвидацию эндотоксенемии

Внедрение результатов исследования в практику

Предложенный метод комплексного лечения больных одонтогенными флегмонами челюстей с применением местной и общей озонотерапии в сочетании с АУФОК внедрен в практику работы челюстно-лицевого отделения Больницы скорой медицинской помощи г Казани, г Йошкар-Олы, г Набережные Челны Результаты исследования используются в преподавании

соответствующих разделов студентам стоматологического и лечебного факультетов, врачам, интернам, ординаторам, аспирантам и на циклах повышения квалификации врачей хирургов-стоматологов на кафедре челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», внедрены в учебный процесс кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий Чувашского государственного университета

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы представлены на

- научно-практической конференции МГСМУ, посвященной 100-летию профессора Е Е Платонова (Москва, 2001),

- VI-й научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2001),

- V-й научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2003),

- №-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (С Петербург, 2004),

- научно-практической конференции, посвященной 85-летию КГМА (Казань, 2006),

-' VII-й международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006),

- расширенном заседание предметно-проблемной комиссии по стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» 2006г

Личный вклад соискателя

Личное участие автора заключалось в сборе, обработке, анализе и выкопировке стационарных карт больных, госпитализированных в БСМП г Казани по поводу одонтогенных флегмон, которые непосредственно курировались и оперировались автором, а также в сборе сыворотки крови и ротовой жидкости для микробиологических исследований с последующей статистической обработкой цифрового материала

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 138 источника, из них отечественных 111 и 27 зарубежных, приложений. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 25 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Для достижения поставленной цели и решения сформулированных задач было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 79 больных [52 - мужчин (66%) и 27 -(34%) женщин] в возрасте 20 - 50 лет с острым одонтогенным остеомиелитом, осложненном флегмонами челгостно-лицевой области Все пациенты находились на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии Больницы скорой медицинской помощи г Казани в период с 2001 по 2005г

Контрольную группу составили 19 человек без патологии зубочелюстной системы и внутренних органов (студенты - добровольцы) Полученные у них результаты лабораторных и иммунологических методов обследования были приняты за контрольные величины

С целью объективной оценки состояния больного и контроля эффективности лечения был использован комплекс общеклинических (жалобы, анамнез заболевания и жизни, оценка ежедневной динамики субъективных и объективных симптомов заболевания), клинико-лабораторных и микробиологических методов исследования Обращалось внимание на повышение температуры тела, распространенность воспалительного процесса, степень выраженности коллатерального отека, инфильтрации, гиперемии мягких тканей, болезненности при пальпации, функциональные нарушения, признаков флюктуации, гнойного отделяемого, эпителизации раны

Оценивались показатели лабораторных исследований общего анализа крови (количество эритроцитов и уровень гемоглобина, средний объём эритроцита и содержание НЬ в 1 Ег, лейкоцитоз) и мочи (наличие белка, лейкоцитов), биохимического анализа крови, данные коагулограммы (концентрация фибриногена, протромбиновый индекс)

Помимо общепринятых методов обследования, всем пациентам при поступлении, на 3-е, 5-е, 8-е сутки и при выписке проводилось исследование микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы (БМБК) по методике Кшзе1у Нагйг^ в модификации Н Б Щульпиной (1996) и Э И Дактаравичене (1967) в области наружного угла глаза с помощью модифицированного микроскопа МБС и биомикроскопа ЩЛ-56 (Валеев Е К , 1988) Оценку состояния микроциркуляторного русла трактовали по значению общего конъюнктивального индекса (ОКИ), слагаемого из суммы баллов четырех индексов- 1) индекса периваскулярных изменений (ИПИ), с помощью которого определяли наличие периваскулярного отека и геморрагий, степень их выраженности, 2) индекса сосудистых изменений (ИСИ), по которому выявляли неравномерность и изменение калибра сосудов, их извитость, наличие аневризм, артериоло-венулярное соотношение, 3) индекс капиллярных изменений (ИКИ) по которому определяли калибр и количество функционирующих капилляров, 4) индекса внутрисосудистых изменений (ИВИ) Всего проведено 379 исследований Выбор метода биомикроскопии бульбарной конъюнктивы был обусловлен тем, что

конъюнктива глазного яблока, век и сводов кровоснабжается из системы внутренней и наружной сонных артерий за счет их вне- и внутриорбитальных ветвей Эти сосудистые взаимосвязи и области предопределены единым иннервационным механизмом - ветвями тройничного нерва

О степени эндогенной интоксикации судили по результатам лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), предложенным Я Я Кальф-Калифом, синдрому системной воспалительной реакции (РАСХИ), характеризующийся повышением температуры тела до 38С°, ЧСС > 90/мин, увеличением количества лейкоцитов крови > 12х109/мл В связи с чем, в том числе с учётом клинического течения заболевания, пациенты были разделены на две группы (средней тяжести - 31 человек, тяжёлые - 48 человек)

О напряженности антибактериального гуморального иммунитета судили по концентрации уровня микробных IgA-антител в сыворотке крови и slgA-антител в ротовой жидкости (ГЛП, Е coli, Ps aerugenosa, Рг mirabilis, C.albicans, S pneumonia, S aureus, Kl pneumonia, Вас bifid, Bag frag) Уровень антител определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) в лаборатории иммунологии и биохимии Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РТ (зав-лаб стнс ОД Зинкевич) С помощью данной методики проведено 79 исследований

В зависимости от выбранного метода лечения все испытуемые были разделены на следующие группы В группу №1 (п=29) вошли больные, которым лечение одонтогенных флегмон проводилось стандартным комплексным методом (вскрытие гнойного очага под общим обезболиванием, удаление зуба, создание широкого доступа к гнойной полости, ежедневные перевязки ран с обработкой растворами антисептиков, смена дренажей и наложение мазевых повязок) Медикаментозное лечение включало применение антибиотиков широкого спектра действия в среднетерапевтических дозах, назначение анальгетиков, противовоспалительных препаратов и физиотерапевтического лечения

Группу №2 (п=26) составили пациенты, которым к традиционной терапии добавлялось использование медицинского озона Местно для лечения гнойной раны использовали озонированное облепиховое масло в виде повязок Внутривенное введение озона начинали с 1-х суток после оперативного вмешательства Для этого вначале озоно-кислородную смесь, выходящую из аппарата (генератор озона «А-с-ГОКСф-5-02-озон»), пропускали через флакон 0,9% раствора натрия хлорида объёмом 400,0 мл в течение 15 минут при скорости подачи газовой смеси 0,5 л/мин Анализ концентрации озона в физиологическом растворе проводили спектрофотометрическим методом (аппарат «УОТА-бО-01 » фирмы «Медозон» г Москва) Затем при содержании озона в растворе 4-5 мг/л, вводили его внутривенно

капельно по 400,0 мл через день в локтевую вену. При этом использовался вариант введения озононасыщенного физиологического раствора приготовленного непосредственно перед инфузией

Группу №3, составили (п=24) больные, которым в комплекс лечения включали традиционное лечение, медицинский озон и АУФОК Процедуры проводились через день Местно для лечения гнойной раны использовали озонированное облепиховое масло в виде повязок Экстракорпоральное УФО аутокрови проводили аппаратом «Изольда», с помощью которого проводят фракционное облучение 100-200 мл крови (1-3 мл/кг)

Статистическая обработка цифровых данных проводилась методами параметрической статистики

Результаты исследования и их обсуждение

При любых гнойно-воспалительных процессах в результате воздействия микробов и их компонентов на макроорганизм, важную роль играют естественные системы специфической и неспецифической защиты организма Наиболее часто гнойно-воспалительные процессы определялись в подчелюстной области — у 31 (32%) больного, в крылочелюстном пространстве — у 30 (30,9%), в подмассетериальном в - у 16 (16,5%), в подвисочной ямке и подподбородочной области - у 8 (8,2%), в щёчной - у 4 (4,2%)

У всех .госпитализированных отмечались изменения показателей микрогемоциркуляции в бульбарной конъюнктиве В частности, при тяжелом клиническом течении заболевания наблюдалась более выраженная картина периваскулярных (разлитой отек), васкулярных (венулы - неравномерность и изменение калибра, извитость большинства сосудов, , артериолы неравномерность и изменение калибра, извитость большинства сосудов, изменение артериоло-венулярного соотношения) с изменением капилляров (значительное изменение калибра капилляров, уменьшение количества функционирующих капилляров, появление обширных полей их запустевания), внутриваскулярных нарушений (агрегация эритроцитов в большинстве венул, артериол и капилляров, сладж-феномен, замедление кровотока в венулах, артериолах и капиллярах) Более выраженные признаки нарушения микроциркуляторного русла (МЦ) отмечались на стороне воспаления В группе больных с общепринятым лечением нами отмечалась недостаточная эффективность коррекции расстройств микроциркуляции, и как следствие, отмечался замедленный темп восстановления обменных процессов в тканях и купирования воспаления в челюстно-лицевой области Результаты проведенного исследования показали выраженную положительную динамику в коррекции периваскулярных изменений и уменьшения воспалительного процесса в группе больных получавших озонотерапию При этом необходимо отметить, что сосудистые нарушения и гнойно-воспалительные изменения купировались быстрее в группе больных, получавших озонотерапию в

сочетании с АУФОК. Данный эффект следует объяснять сосудорасширяющим действием окислительной терапии, который связан с выделением эндотелиоцитами «эндотелиальных факторов расслабления сосудов», к которым относится оксид азота. Вазодилятация в первую очередь касается артериол и посткапиллярных сосудов.

Показатели биомикроскопии бульварной конъюнктивы (БМСК) у больных в группе сочетанного применения медицинского озона и АУФОК на момент выписки составляли в пределах показателей лиц КГ, что представлено на рис, 1.

ипи йен ики иви ежи

Рис. 1 Показатели БМСК у разных групп больных при выписке

Примечание: ИПИ - индекс периваскулярных изменений; И.СИ -индекс сосудистых изменений; ИКИ - индекс капиллярных изменений; ИВИ-индекс в н утр исо судистых изменений; ОКИ — общий кон-ьюнктивйльный индекс.

При поступлении в отделение и в течение первых суток госпитализации, у пациентов отмечалась эндогенная интоксикация, которая в зависимости от распространённости процесса отражалась на общем состоянии больного, что проявлялось различной степенью интоксикации, повышением температуры, увеличением показателей ЛИИ, лейкоцитозом (табл. 1).

и

Таблица 1

Клинико-лабораторные показатели больных одонтогенными флегмонами в зависимости от тяжести заболевания при поступлении в

стационар

Параметры исследований Тяжесть патологического процесса

Средней тяжести Тяжелые

Температура,°С 37,8 ±0,1 38,7 ±0,2

Лейкоциты, х 109мм в1л 10,2 ±0,7 12,8 ± 1,2

ЛИИ 2,06 ± 0,2* 5,46 ±0,53*

СОЭ, мм/ч 21,4 ±2,3 28,7 ±3,1

• достоверно (р<0,05)

Как свидетельствуют данные таблицы №1, при средней тяжести клинического течения одонтогенных флегмон ЛИИ был существенно ниже, чем при их тяжелом течении (р<0,01)

При сравнении результатов исследования сыворотки крови больных и лиц КГ оказалось, что на момент поступления пациентов в стационар отмечалось повышение по всем показателям, что свидетельствует о напряженности врожденного иммунитета к основным возбудителям одонтогенной инфекции

Выраженность уровня микробных ^А-антител в сыворотке крови представлена в табл 2

Таблица 2

Уровень микробных 1^-антител в сыворотке крови при поступлении больных одонтогенными флегмонами в стационар

Антиген Уровень антител при поступлении больных (мкг/мл) Контрольная группа (мкг/мл)

Р1 Р2

ГЛП 4,10 ±0,62 4,02 ± 0,53

Р1-Р2>0,05

Е coli 6,67 ±1,40 2,68 ±0,35

Р1-Р2<0,01

Ps aeruginosa 8,75 ± 1,84 4,80 ± 0,57

Pl-P2<0,05

Pr mirabilis 7,66 ± 1,54 2,50 ± 0,29

Р1-Р2<0,001

St aureus 10,79 ± 1,50 6,82 ±0,61

Pl-P2<0,05

Str pyogenes 10,07 ±2,07 2,97 ± 0,40

Pl-P2<0,001

Kleb pneum 12,21 ± 1,57 12,03 ± 1,04

Pl-P2>0,05

Cand. albicans 27,49 ±4,15 2,66 ± 0,20

P1-P2 <0,001

Вас Ы1тс1ит 0,97 ± 0,23 0,48 ± 0,07

Pl-P2<0,05

Вас fragllis 2,78 ± 0,59 2,53 ± 0,53

Pl-P2>0,05

В свою очередь, сравнение аналогичных показателей на 5-е сутки госпитализации с учётом проведённой терапии показало следующее: у пациентов в группе сочетаниого применения медицинского озона и АУФОК показатели уровня микробных ^А-антител в сыворотке крови на 5-е сутки оказались достоверно ниже, чем яри использовании в их лечении общепринятых методов (рис. 2).

ЕЗ град иц

Эозон

Юзон-АУФОК

И КГ

3456789 10

Рис, 2 Показатели уровня микробных 1§А-антител в сыворотке крови у разных групп пациентов на 5-е сутки

Примечание: 1-гликолипополисахарид (ГПП), 2-Е.соН, З-Рз.аеп^епоэа, 4-Рг.гшгаЬШз, 5-51.аигеи5, 6-$1г.руо§епе5, 7-К1еЬ,рпеиш, 8-Сапс1.а]Ысап5, 9-Вас.ЫАс1, !0-Вас.ГгаёИз.

Уменьшая вязкость и свёртываемость крови, о зон о-кисло родная терапия в сочетании с АУФОК способствовала улучшению микроциркуляции, которая охватывает множество процессов-, циркуляцию крови и лимфу в сосудах,

свертывание крови, транскапиллярный обмен, состояние мембраны форменных элементов крови.

При сравнении результатов исследования ротовой жидкости на момент поступления больных в стационар отмечалось повышение по всем показателям, информируя о состоянии местного иммунитета к основным возбудителям одонтогенной инфекции Выраженность уровня микробных в^А-антитсл в ротовой жидкости представлена в таблице 3

Таблица 3

Уровень микробных з[§А-антител в слюне при поступлении больных одонтогенными флегмонами в стационар

Антиген Уровень антител при поступлении больных (уел ед) Контрольная группа (уел ед)

Р1 Р2

ГЛП 44,73±10,82 24,44±5,76

Р1-Р2<0,001

Е coli 69,15±16,74 29,50±5,67

Р1-Р2<0,05

Ps aeruginosa 48,73±11,20 41,33±20,16

Pl-P2>0,05

Pr mirabilis 25,13±9,51 5,94±1,60

Р1-Р2<0,05

St aureus 84,09±17,15 53,50±8,47

Р1-Р2 <0,001

Str pyogenes 28,65±6,5 8 9,86±2,53

P1-P2 <0,001

Kleb pneum 126,77±26,22 108,63±32,29

Pl-P2>0,05

Cand albicans 221,52±34,24 255,6б±58,30

Pl-P2>0,05

Вас ЫШит 12,03±2,97 5,27±2,19

Pl-P2<0,001

Вас й^Ив 14,36±3,89 22,90±5,37

Pl-P2>0,05

Сравнительный анализ уровня микробных э^А-аитител в слюне при поступлении больных в стационар ко всем возбудителям патогенной микрофлоры так же выше, чем у лиц КГ,

Полученные данные свидетельствовали о высокой степени эндогенной агрессии у пациентов с о до нто генными флегмонами челюстно-лицевой области. Тяжесть проявления гнойного процесса коррелирует с уровнем эндогенной интоксикации у больных, проявляясь ко всем возбудителям патогенной микрофлоры. Проведённое исследование показало, что имеет место эндогенная интоксикация у больных на момент поступления и в течение 3-х суток, выраженность которой нарастает по мерс прогрессирования патологического процесса, В свою очередь, сравнение аналогичных показателей на 5-е сутки госпитализации с учётом проведённой терапии показало следующие результаты. У пациентов в группе сочетанного применения медицинского озона и АУФОК показатели уровня микробных э^А-ангигел в ротовой жидкости на 5-е сутки оказались достоверно ниже, чем при использовании в их лечений общепринятых методов (рис. 3).

традиц

И озон

оз он-АУФОК

Рис.3 Динамика показателей уровня микробных з^А-антител в слюне у разных групп пациентов на 5-е сутки

Примечание 1-гликолипополисахарид (ГПП), 2-Ecoli, 3-Ps aerugenosa, 4-Pr mirabilis, 5-St aureus, 6-Str pyogenes, 7-KIeb pneum, 8-Cand albicans, 9-Bac bifid, 10-Bac fraglis

Сниженные показатели некоторых титров антител к наиболее общим антигенным детерминантам эндогенной интоксикации свидетельствует о том, что у больных имеет место хроническая эндотоксиновая агрессия, которая может не сопровождаться повышением температуры тела, изменениями в лейкоформуле, характерными для острой эндотоксиновой агрессии

Оценка динамики уровня микробных IgA-антител у пациентов с одонтогенными флегмонами челюстей показала достоверные изменения в слюне между группами на 5-е сутки Уровень микробных IgA-антител достоверно выше в 1-ой и во' 2-ой группах по ГЛП, микроорганизмам Ecoh, Prmirab, Strpyog (р<0,01), St aureus, Klebpn (p<0,001) в отношении к показателям контрольной группы. В 3-ей группе достоверно выше показатели, чем значения у здоровых по Е colL Pr mirab, Str.pyog (р<0,001)

Таким образом, сочетанное применение озонотерапии и АУФОК оказывало корригирующее влияние на все виды микроциркуляторных нарушений, которые купировались начиная с первых суток, снижаясь значительно на 5-е сутки, в то время как у больных, леченных по общепринятым схемам, нарушения сохраняли свои достоверно высокие значения, что указывает на их низкую эффективность Снижение антибактериальной эффективности АУФОК, по нашему мнению, связано со снижением кислородного метаболизма нейтрофилов на фоне гипоксии Сочетанное применение АУФОК и озонотерапии устраняет гипоксию, улучшая бактериальную эффективность нейтрофилов

Особенности динамики заживления гнойной раны у больных одонтогенными флегмонами характеризовалось длительным гноетечением и замедленным темпом заживления гнойной раны при лечении общепринятыми методами Применение озонотерапии существенно повлияло на состояние гнойной раны Выраженный бактерицидный эффект озонированного масла проявлялся в прекращении гноетечения к 5-м суткам, и стимуляции образования грануляций В третьей группе отмечалась эпителизация раны, в то время как в основной группе данные явления регистрировались лишь к 8-м суткам (рис 4)

Рис. 4 Динамика заживления гнойной раны

Таким образом, при включении в комплексное лечение больных с одонтогенными флегмонами озонотерапии и АУФОК наблюдалось более активное течение раневого процесса. Раньше происходило купирование воспалительного процесса, появлялась и созревала грануляционная ткань, эпителизация. Быстрое снижение уровня бактериальной обсеменённости ран создало благоприятные условия для очищения раневой поверхности от некротических масс, роста грануляций. Купирование микроциркуляторных нарушений способствовало уменьшению гипоксии тканей за счёт улучшения кислородного транспорта, улучшало трофические процессы путём повышения энергетической эффективности окислительных процессов.

В результате проводимого лечения с использованием медицинского озона, АУФОК и озонированного облепихового масла удалось снизить сроки стационарного лечения больных одонтогенными флегмонами с 14 койко-дней в группе с традиционным лечением до 12 кой ко-дней в третьей группе.

Г ной но-воспалительные процессы ЧЛО представлены в большинстве случаев кокковой микрофлорой и преимущественно в виде ассоциации бактерий. Клинические наблюдения убеждают в значительной роли аэробной микрофлоры. Низкая напряжённость гуморального антибактериального и

антиэндотоксинового иммунитета объясняется угнетением иммунной системы эндотоксинами грамотрицательной микрофлоры Этот вывод подтверждается тем, что при благоприятном течении флегмон, концентрация антител к этим микробам значительно повышается вследствие естественной иммунизации, вызванной поступлением в системный кровоток антигенов данных возбудителей Как показало исследование, эффективность предложенной методики комплексного использования озонотерапии и АУФО-крови связано с улучшением микроциркуляции сосудистого русла, нормализацией кислородного метаболизма нейтрофилов, их сочетанное антибактериальное воздействие, выражающееся в снижении концентрации ЛПС грамотрицательных бактерий в системном кровотоке

Тем самым установлено, что показатели гуморального и клеточного иммунитета могут служить прогностическим критерием динамики эффективности лечебного процесса Сохранение высокого уровня микробных IgA-антител впервые пять суток в ротовой жидкости и сыворотке крови, является неблагоприятным критерием и показателем выраженного угнетения иммунитета Достоверное снижение их концентрации свидетельствует о восстановлении гуморального и антитоксического иммунитета, а так же о благоприятном течении послеоперационного периода

ВЫВОДЫ

1 При гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области уровень микробных IgA-антител к антигенам патогенных микробов характеризует состояние синдрома системной воспалительной реакции и синдрома полиорганной недостаточности, выражаясь в снижении антиэндотоксинового иммунитета

2 Определение уровня противомикробных антител в слюне и сыворотке крови является объективным критерием оценки тяжести патологического процесса Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области сопровождаются повышением уровня микробных IgA-антител в слюне и сыворотке к основным патогенным возбудителям Е coli, Ps aerugenosa, Pr mirabilis (p<0,01, p<0,001), Stap aureus, St pyogenus, Candida albicans, Kleb pneum, Bac bifid, Bac frag (p<0,05, p<0,01)

3 Применение медицинского озона и АУФОК-терапии у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области обладает иммунокоррегирующим действием, проявляющимся нормализацией уровня микробных IgA-антител как в слюне, так и в сыворотке крови по сравнению с «традиционным» лечением

4 На основании результатов клинико-лабораторных и иммунологических исследований научно обоснована и доказана эффективность предложенной схемы общей озонотерапии в сочетании с АУФОК одонтогенного остеомиелита, осложненного флегмонами

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью прогнозирования клинического течения и вероятности развития воспалительных осложнений в виде одонтогенных флегмон рекомендуется учитывать состояние эндогенной агрессии по показателям уровня микробных 1§А-антигел в слюне и сыворотке крови

Для оптимизации лечения одонтогенного остеомиелита и его осложнений целесообразно комплексное применение озонотерапии и ультрафиолетового облучения крови крови, чередуя их Курс лечения состоит из 5-6 процедур Общая озонотерапия заключается в проведении внутривенных инфузий 400 мл озонированного 0,9% раствора №С1

Относительная простота и высокая эффективность предложенной методики комплексного применения медицинского озона и АУФОК - крови позволяет рекомендовать ее в лечебной практике челюстно-лицевых отделений

При распространенных гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области с выраженной эндогенной интоксикацией в первые пять суток рекомендуется использование сочетанного применения озонотерапии и ультрафиолетового облучения крови

Местная озонотерапия заключается в применении в послеоперационном периоде озонированного масла с целью купирования и стимуляции заживления раневых поверхностей

Список работ по теме диссертации

1 Губайдуллина, Е Е (Нестерова ЕЕ) Озонотерапия в комплексном лечении больных острыми одонтогенными заболеваниями / ЕЕ Губайдуллина, Т Т Фаизов, О В Нестеров // Материалы научно-практической конференции МГСМУ, посвященной 100-летию профессора ЕЕ Платонова -Москва, 2001 -С 14-16

2 Губайдуллина, Е Е (Нестерова ЕЕ) Влияние озона на состояние микроциркуляции при одонтогенных остеомиелитах / ЕЕ Губайдуллина // Тезисы докладов VI научно-практической конференции молодых ученых -Казань, 2001 -С 29

3 Белопухов, В М Состояние микроциркуляторного русла у больных острым одонгогенным остеомиелитом, осложненных флегмонами на фоне общей озонотерапии / В М Белопухов, Т Т Фаизов, Губайдуллина ЕЕ (Нестерова ЕЕ), О В Нестеров, ТВ Дулеева И Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» - Нижегородский медицинский журнал Приложение «Стоматология», 2003 -С 185-186

4.Нестерова, ЕЕ Влияние общей озонотерапии на состояние микроциркуляторного русла больных острым одонтогенным остеомиелитом /ЕЕ Нестерова // Материалы IX международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - С Петербург, 2004 - С 56

5 Нестерова, Е Е Состояние эндогенной интоксикации у больных одонтогенным остеомиелитом, осложненных флегмонами челюстно-лицевой области /ЕЕ Нестерова, О В Нестеров // Материалы научно-практической конференции «Утробинские чтения», посвященные 85-летию КГМА. - Казань, 2006 - С 106-108

6 Нестерова, ЕЕ Состояние эндогенной интоксикации у больных одонтогенным остеомиелитом, осложненных флегмонами челюстно-лицевой области /ЕЕ Нестерова, О В Нестеров // Тезисы докладов VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование вXXIвеке» -Москва, 2006 -С 17-19

Отпечатано в ООО «Печатный двор» г Казань, у л Журналистов, 1/6, оф 207

Тел 272-74-59, 541-76-51 Лицензия ПД№7-0215 от 01 11 2001 г Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ Подписано в печать 19 04 2007 г Уел пл 1,0 Заказ №К4280 Тираж 100 экз Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печать -ризография

Актуальность исследования. Одной из актуальных проблем стоматологии остается острая одонтогенная инфекция [7, 51]. Анализ заболеваемости за последние годы свидетельствует об увеличении числа больных острыми одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями [41, 51]. От 30% до 70% госпитализируемых в челюстно-лицевые отделения, составляют пациенты с остеомиелитами, осложнёнными флегмонами и абсцессами челюстно-лицевой области [7, 51]. Отмечается агрессивное течение одонтогенных процессов с поражением глубоких клетчаточных пространств, сопровождающихся выраженной эндогенной интоксикацией [80, 85, 104]. Рост гнойно-воспалительных заболеваний обусловлен видовым изменением микробной флоры, доминированием анаэробных неклостридиальных бактерий, их антибиотикорезистентностыо, изменением реактивности макроорганизма, недостаточной эффективностью общепринятых методов лечения [27, 38, 67]. Всё чаще встречаются случаи перехода течения острых заболеваний в хроническую стадию. В патогенезе, клинических проявлениях и течении многих заболеваний, в том числе стоматологических, одним из ведущих звеньев являются нарушения в микроциркуляторном русле, отражающие не только экстра-, но и интракраниальный кровоток [33, 51, 54]. Большинство доступных, широко используемых в практической медицине методов и средств обладают однонаправленностью действия, вызывая побочные реакции [7, 8, 21, 27]. В последние годы большой интерес уделяется нефармакологическим методам общего и местного лечения, так как они не вызывают аллергических реакций, привыкания, в терапевтических дозах отсутствует токсическое воздействие, что расширяет показания к их применению [44, 73].

На современном этапе наиболее перспективным и эффективным представляется использование медицинского озона. Доказан положительный эффект озонотерапии в отношении реологических свойств крови [15, 28, 31], изучено его влияние на перекисное окисление липидов и антиокислительную систему [45, 61], имеются сведения о воздействии озона на систему гемостаза [6, 65, 66,].

Озонотерапия, обладая антигипоксическим, антибактериальным, иммунокоррегирующим, опосредованным антиоксидантным, дезинтоксикационным, антиаггрегационным действиями получила широкое распространение во многих областях медицины и в частности челюстно-лицевой хирургии [17, 28, 30, 45, 63, 64, 68 ]. Теоретический и практический интерес вызывает использование озонотерапии в стоматологии. Актуально всестороннее изучение механизмов действия медицинского озона путём анализа его влияния на различные звенья неспецифической и иммунной реактивности, а так же на микробную флору с целью выработки комплекса рекомендаций, включающего показания, противопоказания по его применению для лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Любой гнойно-воспалительный процесс сопровождается эндотоксикозом [21, 108]. В условиях тяжёлого эндотоксикоза, когда естественные системы защиты организма не в состоянии с ним справиться, возникает необходимость их усиления. С целью репарации антиоксидантной системы, окислительно-восстановительных реакций разработаны и применяются эфферентные методы, одним из которых является ультрафиолетовое облучение крови (АУФОК) [39]. Тем не менее, применение методов эфферентной терапии не всегда приводит к ожидаемым результатам. Их недостаточная эффективность обусловлена в большинстве случаев эмпирическим характером использования, недостаточным знанием механизма их воздействия на системы специфической и неспецифической защиты организма.

Таким образом, изыскание новых методов общего и местного лечения гнойно-воспалительных заболеваний и усовершенствование уже существующих, является актуальной задачей гнойной челюстно-лицевой хирургии.

Цель исследования - повышение эффективности комплексного лечения больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области при использовании озонотерапии и аутогемоультрафиолетового облучения крови.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние гуморального иммунитета у больных флегмонами по уровню сывороточных антител к основным возбудителям одонтогенной инфекции.

2. Определить состояние местного иммунитета по уровню IgA-антител в слюне к основным возбудителям одонтогенной инфекции.

3. Дать сравнительную оценку влияния озонотерапии и ультрафиолетового облучения крови на состояние эндотоксикоза у больных одонтогенными флегмонами.

4. Сформулировать показания к сочетанному применению медицинского озона и ультрафиолетового облучения крови в лечении одонтогенных флегмон.

Новизна исследования Впервые дана комплексная оценка состояния антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета у пациентов одонтогенными флегмонами на основании изучения уровня микробных IgA-антител в сыворотке крови и слюне.

Выявлены наиболее значимые диагностические критерии уровня микробных IgA-антител с целью определения тяжести патологического процесса и прогноза возможных осложнений.

На основании эффектов озонокислородной терапии и ультрафиолетового облучения крови обоснованы показания патогенетического применения их в комплексном лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Впервые изучено влияние сочетанной озонотерапии и ультрафиолетового облучения крови на клиническое течение гнойной инфекции и состояние гуморального и местного иммунитета к основным возбудителям у больных одонтогенными флегмонами.

ОСНОВНЫЕ положения, выносимые на защиту

Диагностика острых гнойно-воспалительных заболеваний должна основываться на комплексной оценке клинико-лабораторных показателей и установлении степени эндогенной интоксикации.

Развитие тяжести характера гнойной одонтогенной инфекции зависит от уровня микробных антител к аэробной микрофлоре.

Оценка уровня противомикробных IgA-антител в слюне и сыворотке крови позволяет судить о нарушениях микробного состава основных возбудителей патогенной инфекции.

Применение методов сочетанного использования озонотерапии и ультрафиолетового облучения крови повышает эффективность лечения и сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

Неспецифические гнойно-воспалительные заболевания челюстнолицевой области, имея общий патогенетический механизм развития, при лечении требуют особого внимания, направленного на ликвидацию эндотоксенемии.

Практическое значение результатов работы

В работе показана и научно обоснована эффективность использования местных и общих способов озонотерапии в сочетании с ультрафиолетовым облучением крови в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами. Включение в комплекс лечебных мероприятий при острых воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области озонотерапии и ультрафиолетового облучения крови позволяет в оптимальные сроки достичь выраженного лечебного результата, а также сократить число осложнений, что определяет более высокий медико-социальный и экономический эффекты. Сократилась длительность пребывания в среднем на два дня.

Разработаны и апробированы схемы проведения местной и общей озонотерапии с ультрафиолетовым облучением крови при одонтогенных флегмонах челюстно-лицевой области. Предложенная оценка уровня микробных IgA-антител в слюне и сыворотке крови к основным возбудителям одонтогенной инфекции позволяет проводить коррекцию антибактериальной терапии в ходе проводимого лечения.

Разработана методика сочетанного применения медицинского озона и ультрафиолетового облучения крови для лечения одонтогенных флегмон челюстей. Она является доступной для практического применения в отделениях челюстно-лицевой хирургии.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них одна в центральной печати.

ВНЕДРЕНИЕ результатов исследования в практику

Предложенный метод комплексного лечения больных одонтогенными флегмонами челюстей с применением местной и общей озонотерапии в сочетании с АУФОК внедрён в практику работы челюстно-лицевого отделения Больницы скорой медицинской помощи г. Казани, г. Йошкар-Олы, г. Набережные Челны. Результаты исследования используются в преподавании соответствующих разделов студентам стоматологического и лечебного факультетов, врачам, интернам, ординаторам, аспирантам и на циклах повышения квалификации врачей хирургов-стоматологов на кафедре челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», внедрены в учебный процесс кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий Чувашского государственного университета.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит таблиц, рисунков и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 138 источника, из них 111 отечественных и 27 зарубежных, приложений.

ВЫВОДЫ

1. При гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области уровень микробных IgA-антител к антигенам патогенных микробов характеризует состояние синдрома системной воспалительной реакции и синдрома полиорганной недостаточности, выражаясь в снижении антиэндотоксинового иммунитета.

2. Определение уровня противомикробных антител в слюне и сыворотке крови является объективным критерием оценки тяжести патологического процесса. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области сопровождаются повышением уровня микробных IgA-антител в слюне и сыворотке к основным патогенным возбудителям: E.coli, Ps.aerugenosa, Pr.mirabilis, Stap.aureus, St.pyogenus, Candida albicans, Kleb.pneum, Bac.bifid, Bac.frag.

3. Применение медицинского озона и АУФОК-терапии у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области обладает иммунокоррегирующим действием, проявляющимся нормализацией уровня микробных IgA-антител как в слюне, так и в сыворотке крови по сравнению с «традиционным» лечением.

4. На основании результатов клинико-лабораторных и иммунологических исследований научно обоснована и доказана эффективность предложенной схемы общей озонотерапии в сочетании с АУФОК одонтогенного остеомиелита, осложнённого флегмонами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью прогнозирования клинического течения и вероятности развития воспалительных осложнений в виде одонтогенных флегмон рекомендуется учитывать состояние эндогенной агрессии по показателям уровня микробных IgA-антител в слюне и сыворотке крови.

Для оптимизации лечения одонтогенного остеомиелита и его осложнений целесообразно комплексное применение озонотерапии и ультрафиолетового облучения крови крови, чередуя их. Курс лечения состоит из 5-6 процедур. Общая озонотерапия заключается в проведении внутривенных инфузий 400 мл озонированного 0,9% раствора NaCl.

Относительная простота и высокая эффективность предложенной методики комплексного применения медицинского озона и АУФОК - крови позволяет рекомендовать её в лечебной практике челюстно-лицевых отделений.

При распространённых гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области с выраженной эндогенной интоксикацией в первые пять суток рекомендуется использование сочетанного применения озонотерапии и ультрафиолетового облучения крови.

Местная озонотерапия заключается в применении в послеоперационном периоде озонированного масла с целью купирования и стимуляции заживления раневых поверхностей.