Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Местная иммунопрофилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов

на правах рукописи

Поддубный Сергей Владимирович

МЕСТНАЯ ИММУНОПРОФИЛАКТИКА

?

НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ (клинико-морфологическое исследование)

Специальность 14 00 27 - "Хирургия"

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003060374

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический

университет» (ректор - академик РАМН, профессор Ющук Н Д ) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор КОЛОБОВ Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор ИВАНОВ Петр Алексеевич

доктор медицинских наук,

профессор ВТОРЕНКО Владимир Иванович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится «19» июня 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 041 02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу 127473, Москва, Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу 125206, Москва, Вучетича, 10 а

Автореферат разослан « ьЛ^УСуц) » 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, професс

Б.М.Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В связи с постоянным ростом количества больных с заболеваниями толстой кишки существенное значение имеет совершенствование профилактики несостоятельности

толстокишечных анастомозов (Воробьев ГИ, 1993, 2006) Несостоятельность швов межкишечного анастомоза остается типичным осложнением при раке толстой кишки и встречается по данным Р А Мельникова (1989) - у 13,3-23,5% больных, В Д Федорова (1994) - в 9-30%, Е Г Григорьева (1999) - в 6%, Г А Покровского (1999) - в 9-16%, В В Алиева (2000) - в 6-20%

В 1964 году И Д Кирпатовский разработал требования, предъявляемые к швам «способность шва плотно сопоставлять все слои анастомоза, адаптировать одноименные слои соустья, минимально травмировать ткани соустья, соблюдать максимальную асептичность шва» В настоящее время изменился шовный материал и хирургические иглы, общеизвестны требования по наложению швов, как ручным, так и механическим способом, однако, процент несостоятельности анастомоза остается практически на прежнем уровне от 4 до 20% Это свидетельствует о том, что соблюдение технологии наложения швов не разрешает всей проблемы хирургии желудочно-кишечного тракта, так как проблема несостоятельности лежит в плоскости биологии воспаления анастомозируемых кишечных трубок Поэтому на сегодняшний день необходим новый подход к пониманию особенностей течения раневого процесса в области анастомоза кишечной трубки, поиск новых возможностей влияния на процессы альтерации и репарации тканей желудочно-кишечного тракта и его защиту от микрофлоры кишечника

Системное применение антимикробных препаратов с профилактической целью остается предметом споров, что, прежде всего, обусловлено недостаточным пониманием основных принципов антибиотикопрофилактики в хирургии Очевидно, что антимикробные препараты могут предотвращать развитие раневой инфекции только в случае контаминации раны чувствительными к ним микроорганизмами При этом каждый раз необходимо взвешивать возможные преимущества применения антибиотика и риск развития нежелательных реакций Современные технологии и системная антибиотикопрофилактика позволили снизить число несостоятельностей только до 4% Интерес в плане научных

разработок представляет применение местной иммуномодулирующей терапии Как показали раннее проведенные научные исследования, особенно успешным оказалось применение иммуномодулирующей регионарной терапии в комплексном лечении при аппендикулярном инфильтрате, панкреатите, холецистите, перитоните и других заболеваниях (Панченков РТ, 1978-1984, Ярема ИВ, 1985-2002, Вторенко В И , 2004, Колобов С В , 2002-2006)

Структурно-функциональными компонентами местных (регионарных) систем иммунитета являются местные тканевые клеточные кооперации, локальные сети лимфатических сосудов и регионарные лимфатические узлы Для многих органов особенности этих компонентов исследованы детально (Колобов С В и соавт, 2001-2006) Одной из наиболее изученных систем местного иммунитета является иммунная система слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, как составная часть мукоз-ассоциированной лимфоидной ткани, которая представлена, прежде всего, популяциями Т- и В-лимфоцитов со специфическими для эндотелия сосудов слизистых оболочек хоуминг-рецепторами

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с толстокишечными анастомозами путем местной иммунопрофилатики несостоятельности анастомоза

Основные задачи исследования

1 Провести иммуно-морфологические обоснование применения регионарной иммунотерапии с целью профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов

2 Разработать методику проведения регионарной иммунотерапии у больных с толстокишечными анастомозами

3 Провести анализ результатов интра- и послеоперационной иммунотерапии у больных с данной патологией

4. Оценить эффективность профилактики

послеоперационных осложнений при коррекции местного иммунитета у больных с колоректальными анастомозами

Научная новизна исследования

1 Разработана методика проведения регионарной иммунотерапии у больных с толстокишечными анастомозами

2 Оценена иммунно-морфологическая картина в области толстокишечного анастомоза, на протяжении от линии швов, в

области колостом и обоснована регионарная иммунотерапия с целью профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов

3. Проведен анализ результатов местной интра- и послеоперационной иммунотерапии у больных оперированных на толстой кишке

4. Оценена эффективность профилактики послеоперационных осложнений при коррекции местного иммунитета у больных с колоректальными анастомозами

Научно-практическая значимость

В работе на основании анатомических исследований толстой кишки обосновано проведение регионарной иммунотерапии и разработана методика установки катетера в брыжейку толстой кишки

Проведено иммуно-морфологическое обоснование применения регионарной иммунотерапии с целью профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов

Показано, что на фоне проводимой регионарной иммунотерапии в зоне толстокишечного анастомоза наблюдается уменьшение реактивного воспаления, наступает раннее развитие рубцовой ткани с полной регенерацией слизистой оболочки толстой кишки в области линии швов

Основные положения, выносимые на защиту

У больных с онкологической патологией толстой кишки развиваются выраженные нарушения местного (регионарного) иммунитета, что в результате и приводит к несостоятельности толстокишечного анастомоза

Выявлен параллелизм и общие закономерности процесса заживления линии толстокишечного анастомоза и воспалительной реакции в области наложенного толстокишечного анастомоза и колостомы

Коррекцию иммунных нарушений в области толстокишечного анастомоза необходимо проводить на местном уровне, применяя регионарную иммунопрофилактику тактивином.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на

-V общероссийский съезд анатомов, гистологов и эмбриологов Казань, 2005

-«Анатомо-физиологические аспекты современных

хирургических технологий» Всероссийская научная конференция ассоциации клинических анатомов ВНОАГЭ Санкт-Петербург, 2006 -VIII конгресс международной ассоциации морфологов Орел,

2006

-совместной научно-практической конференции кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии лечебного факультета, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета, патологической анатомии, гастроэнтерологии, лаборатории оперативной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования, неотложных состояний в клинике внутренних болезней факультета последипломного

профессионального образования врачей Московской медицинской академии, сотрудников хирургических и реанимационных отделений ГКБ №33 им проф А А Остроумова и ГКБ №40 Департамента здравоохранения города Москвы (Москва, 3 июля 2006 г). Реализация результатов исследования

Результаты научных исследований, изложенные в диссертационной работе, внедрены в практику хирургических и реанимационных отделений ГКБ № 33 им проф А А Остроумова Департамента здравоохранения города Москвы

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе в лекционном материале, семинарских занятиях со студентами, интернами, ординаторами и аспирантами на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии лечебного факультета и патологической анатомии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава Публикации

По результатам исследований опубликовано 5 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 121 странице, содержит 8 таблиц, иллюстрирована 24 рисунками и 7 диаграммами

Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 213 работ отечественных и 100 работ зарубежных авторов

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (заведующий кафедрой, профессор, доктор медицинских наук Колобов Сергей Владимирович) ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (ректор - академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук Ющук Николай Дмитриевич)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Оценка местного (регионарного) иммунитета в области толстокишечных анастомозов и колостом базировалась на анатомо-морфологических исследованиях

1 Морфологический контроль-1 исследовалась область толстокишечных анастомозов у 10 больных, умерших от инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии и инсульта в сроки от 1 суток до 30-и суток после операции Морфологически оценены участки кишки на расстоянии 0,5-1,5 см от анастомоза и участки ткани из области анастомозов (аутопсийный и операционный материал)

2 Морфологический контроль-2 Исследовалась область колостом у больных, оперированных по поводу опухоли ободочной кишки, заворота сигмовидной кишки

Материал для морфологического исследования включал область анастомоза и регионарные (брыжеечные) лимфатические узлы (операционный и аутопсийный материал) Образцы тканей фиксировали в 10% нейтральном формалине и, по стандартной схеме, заливали в парафин Гистологические срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, непрямым иммунопероксидазным методом с помощью моноклональных антител (Коуосав^а, Англия) по общепринятой методике выявляли Т-лимфоциты-хелперы (С04+), Т-лимфоциты-супрессоры/киллеры (С08+), пролиферативную активность колоноцитов, лимфоцитов и клеток стромы (экспрессию ядрами клеток антигена Кл-67) и фибронектин

3 Морфологический контроль-3 серия анатомических исследований по оценке распространения раствора (иммуномодулятора) в интрамензентериальном пространстве На материале ранних патолого-анатомических вскрытий через 4-6 часов после констатации смерти (10 скоропостижно умерших мужчин и

женщин в зрелом возрасте от травм, несовместимых с жизнью, в анамнезе которых не было операций на толстой кишке и органах брюшной полости) На трупах устанавливали микроирригатор или катетер Cavafix, Braun ((Германия) диаметром 1,7мм/16 G (внутренний диаметр - 1,1 мм, длиной 45 см)) на глубину 2,0-3,0 см в толщу брыжейки и фиксировали кетгутом Капельно вводили 5% бриллиантовый зеленый (40 мл) со скоростью 14-16 капель/мин в течение 30 мин, уровень вводимого раствора находился на высоте 100 см от горизонтального уровня секционного стола Анатомические исследования подтвердили распространение 5% бриллиантового зеленого в интрамезентериальном пространстве до мышечной оболочки толстой кишки

Микроскопически (в группе морфологического контроля-3) определены функционирующие капилляры в интрамензентериальном пространстве толстой кишки, пристеночные функционирующие (прокрашенные) капилляры выявлены с помощью обычной черной туши, которая остается в стенке капилляров в процессе подготовки препарата для микроскопии (условия проведения исследования были идентичными, как при использовании красителя 5% бриллиантовый зеленый)

Характеристика клинического материала

В основу настоящей работы положены результаты ретроспективного и проспективного обследования и лечения 134 оперированных больных с созданием толстокишечных анастомозов, находившихся на лечении в 2000-2006 г г в ГКБ №33 им проф А А Остроумова г Москвы В зависимости от проводимого лечения, выделены следующие клинические группы больных

клиническая группа I - группа сравнения составили 102 (76,12%) больных с патологией толстой кишки, которым проводилось создание толстокишечных анастомозов и традиционное комплексное лечение,

клиническая группа II - основная клиническая группа 32 (23,88%) оперированных больных с патологией толстой кишки, которым в плане комплексного лечения, с целью профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов, проводилась местная (регионарная) иммунотерапия (тактивин) (таблица № 1 -2)

Обследование больных в клинических группах производилось с учетом Московских городских стандартов Больные обеих

клинических групп были репрезентативны по возрасту, полу, длительности с момента начала заболевания, сопутствующей патологии, морфологической структуре опухолей, локализации и стадийности онкологического процесса

Таблица № 1 Распределение больных в клинических группах

Возраст, (лет) I ГРУППА II ГРУППА ВСЕГО

мужчины женщины мужчины женщины

41-50 2(1,49%) 3 (2,24%) 2 (1,49%) 1 (0,74%) 8 (5,97%)

51-60 19(14,18%) 21 (15,67%) 6 (4,48%) 8 (5,98%) 54 (40,30%)

61-70 16(11,94%) 23 (17,16%) 6 (4,48%) 6 (4,48%) 51 (38,06%)

71-80 7 (5,22%) 11 (8,21%) 1 (0,74%) 2(1,49%) 21 (15,67%)

ИТОГО 44 58 15 17 134(100%)

Таблица № 2 Нозологические формы патологии в клинических группах

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ

I группа II группа ВСЕГО

Рак толстой кишки 97 (95,10%) 28 (87,50%) 125(93,30%)

Заворот сигмовидной кишки 3 (2,90%) 2 (6,25%) 5 (3,70%)

Разрыв брыжейки толстой кишки* 2 (2,00%) 2 (6,25%) 4 ( 3,00%)

ИТОГО 102 (100%) 32(100%) 134(100%)

Примечание *- закрытая травма живота с разрывом брыжейки правой половины ободочной (1-1/11-1) и поперечно-ободочной (1-1/11-1) кишки

Удельный вес неонкологической патологии толстой кишки составил - 6,72% (9 больных) от общего числа больных Чаще всего опухоль локализовалась в левых отделах толстой кишки (таблица № 3) ив морфологической структуре опухолей (таблица № 4) преобладала аденокарцинома 114 больных (91,2%)

Таблица № 3

Локализация опухоли в толстой кишке в клинических группах

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛИ I ГРУППА II ГРУППА ВСЕГО

Слепая кишка 21 (21,65%) 6(21,49%) 27 (21,6%)

Восходящая ободочная кишка 12(12,40%) 4(14,30%) 16(12,8%)

Печеночный изгиб ободочной кишки 7 (7,20%) 2 (7,20%) 9 (7,2%)

Поперечно-ободочная кишка 11 (11,35%) 3 (10,70%) 14(11,2%)

Селезеночный изгиб ободочной кишки 9 (9,30%) 3(10,70%) 12(9,6%)

Нисходящая ободочная кишка 10(10,30%) 3 (10,70%) 13 (10,4%)

Сигмовидная кишка 27 (27,80%) 7 (25,00%) 34 (27,2%)

ИТОГО 97 28 125

Таблица № 4 Морфологическая характеристика опухолей

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПУХОЛИ Клинические группы ВСЕГО

I II

АДЕНОКАРЦИНОМА

высокодифференцированная 73 (75,26%) 13 (46,43%) 86 (68,80%)

умереннодифференцированная 7 (7,22%) 9(32,15%) 16(12,80%)

низкодифференцированная 9 (9,28%) 3 (10,71%) 12 (9,60%)

СЛИЗИСТЫЙ (КОЛЛОИДНЫЙ) РАК 8 (8,25%) 3 (10,71%) 11 (8,80%)

ИТОГО 97 (100%) 28 (100%) 125(100%)

Выбор оперативного лечения и его объем зависел от локализации патологического процесса в толстой кишке, клинической классификации и стадийности процесса, а также осуществлялся с учетом рекомендаций Г И Воробьева (1993, 2006), В Д Федорова (1994), В Б.Александрова (1995, 2000), МИ Давыдова (1998, 2002), В.И Чиссова (2001, 2004)

Статистическая обработка материала

С помощью методов вариационной статистики, вычисляли среднюю величину признака, среднее квадратичное отклонение, ошибку средней арифметической величины Сравнивали достоверности различий признака между отдельными группами (различия считались достоверными при 5% уровне значимости, р<0,05) [Лисицын Ю П , 1998, Медик В А и соавт , 2001] Результаты обрабатывали с помощью стандартных методов биостатистики программой "Statgraphix" (версия "Stadia"), иммунологические и морфологические исследования обрабатывали программой Statsoft Inc 99, USA

Иммунопрофилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов (местная регуляция иммунных нарушений у больных основной клинической группы)

Регуляция иммунных нарушений осуществлялась после наложения толстокишечного анастомоза с помощью

1) интрамезентериального введения тактивина катетер или микроирригатор по проводнику устанавливали на 2,0-3,0 см в толщу брыжейки толстой кишки, кетгутом фиксировали в брыжейке толстой кишки, далее катетер выводился через отдельную контрапертуру и фиксировался шелком на коже, ориентиром постановки катетера служит латеральный край прямой мышцы живота и подреберье, и передняя подмышечная линия

2) послеоперационного введения тактивина на фоне стандартного лечения (чрезкатетерная парамезентериальная (местная) иммунопрофилактика несостоятельности толстокишечного анастомоза), по катетеру (Cavafix® Braun, Германия), установленному интраоперационно, парамезентериально вводили 300 мкг тактивина в 40 мл 0,5% новокаина в 1-й, 3, 5, 7 и 9-й дни после операции

Методы оценки местных иммунных нарушений у больных в клинических группах

1 Оценены местные (регионарные) иммунные проявления в области наложения толстокишечных анастомозов у 5 умерших больных, где проводилась местная иммунопрофилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов (морфологический контроль-4) Умершие больные были с тромбоэмболией легочной артерии (2) и острым инфарктом миокарда [в клинической группе II (основной) среди 32 больных эти больные не анализировались, так как смерть не была связана с несостоятельностью толстокишечного анастомоза] В группу морфологического контроля-4 вошли также

2 умерших больных из клинической группы II (основной), которые повторно были госпитализированы в ГКБ №33 им проф А А Остроумова и смерть которых не была связана с несостоятельностью толстокишечного анастомоза

Морфо-функциональное исследование аутопсийного материала (морфологический контроль-4) области анастомоза у больных основной клинической группы [2 больных умерших от тромбоэмболии легочной артерии и 1 больной умерший от острого инфаркта миокарда] и морфо-функциональное сравнение слизистой толстой кишки, взятой из области колостомы (морфологический контроль-2), у больных основной клинической группы, показали идентичные результаты морфологических изменений слизистой толстой кишки

При морфо-функциональном сравнении аутопсийного материала области анастомоза и морфо-функциональном сравнении слизистой толстой кишки, взятой из области колостомы, были получены идентичные результаты морфологических изменений слизистой толстой кишки, что и было использовано в процессе контролируемого (морфологического) проспективного исследования в оценке эффективности местной иммунопрофилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов

2 В процессе лечения в основной клинической группе проведено морфологическое исследование эндоскопических биоптатов из области толстокишечных анастомозов (морфологический контроль-4) у 10 больных, полученные при колоноскопии на 14-30 сутки Морфо-функциональное исследование аутопсийного материала из области анастомоза у 3 умерших больных (которым проводилась парамезентериальная (местная) иммунопрофилактика несостоятельности толстокишечного анастомоза), а также морфо-функциональное сравнение слизистой толстой кишки взятой при колоноскопии и слизистой взятой из области колостомы у больных основной клинической группы, подтвердило идентичность результатов иммуно-морфологических изменений слизистой толстой кишки Выявлен параллелизм и общие закономерности процесса заживления линии толстокишечного анастомоза и воспалительной реакции в области наложенного толстокишечного анастомоза и колостомы Это и было использовано в процессе контролируемого (морфологического) проспективного исследования в оценке местной иммунопрофилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов Дальнейшие

морфологические исследования слизистой толстой кишки при проведении местной иммунопрофилактики выполнялись у больных с колостомами (1-3, 5-14 и 28-30-е сутки после операции), что обеспечило возможность визуализации структурно-функциональных изменений ткани толстой кишки и местной (регионарной) системы иммунитета в ответ па иммунотерапию.

Местная (регионарная) иммунная система толстой кишки (рисунок № 5) представлена клеточными кооперациями ее стенки:

Рисунок № 1. Структурно-функциональные компоненты системы местного иммунитета толстой кишки 1-клеточные кооперации стенки кишки, 2—лимфатические сети стенки кишки и брыжейки, 3-регионарные (брыжеечные) лимфатические узлы.

мукоз-ассоциированными лимфоцитами Т-зависимых

(межфолликулярные лимфоидные скопления) и В-зависимых (лимфоидные фолликулы) зон подслизистого слоя, интраэпителиальными лимфоцитами, клетками системы мононуклеарных фагоцитов (гистиоцитами, моноцитами и макрофагами) и специализированными эпителиоцитами, участвующими в представлении антигенов лимфоцитам и метаболизме ^А Важную роль играют также эндотелиоциты капилляров и лаброциты Другими ее важнейшими структурно-функциональными компонентами являются лимфатические сети стенки кишки, ее брыжейки и регионарные (брыжеечные) лимфатические узлы

Морфологически оценен местный (регионарный) иммунитет в области толстокишечных анастомозов (морфологический контроль-1) С этой целью в динамике исследовалась область толстокишечных анастомозов у 10 больных, умерших от острого инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии и инсульта в сроки от 1-х до 30 суток после операции Морфологически изучены участки кишки на расстоянии 0,5-1,5 см от анастомоза и участки ее ткани из области анастомозов (аутопсийный материал) Материал для морфологического исследования также включал регионарные (брыжеечные) лимфатические узлы (операционный и аутопсийный материал)

Для сравнения изучали местный (регионарный) иммунитет в области колостом (морфологический контроль-2) у 10 больных, оперированных по поводу опухоли ободочной кишки, заворота сигмовидной кишки и отрыва брыжейки ободочной кишки (закрытая травма живота)

При сравнении морфо-функциональных изменений выявленных в аутопсийном материале в области анастомоза (морфологический контроль-1) и в операционном материале в области колостомы (морфологический контроль-2) были получены идентичные результаты Отмечалась диффузная лейкоцитарная (нейтрофильная) инфильтрация слизистой, подслизистого, мышечного слоев и серозного покрова стенки толстой кишки, микроциркуляторные нарушения, а в участках лейкоцитарной инфильтрации формировались микроабсцессы, с очагами некроза в подслизистой и слизистой оболочке

Следовательно в области наложения толстокишечных анастомозов имеется субстрат для возможного развития несостоятельности анастомоза из-за выраженного реактивного воспаления, механического воздействия на линию швов и позже -выраженного гиалиноза рубцовой ткани в области толстокишечных анастомозов

Нами проведена также серия анатомических исследований (доказательные топографо-анатомические исследования) для оценки количества функционирующих капилляров в интрамензентериальном пространстве толстой кишки (в группе морфологического контроля-2)

1) с помощью планиметрической линейки (Автандилов ГГ, 1973, 2002) измеряли площадь заполненных капилляров (в натуральную величину (в мм2)), с помощью специальной сетки с равноудаленными точками для макроскопических исследований (%), а также методом весовых соотношений (взвешивание на аптечных весах (точность ±1 мг)) оценивали площадь заполненных капилляров брыжейки толстой кишки по отношению к площади брыжейки толстой кишки (таблица № 5)

Таблица № 5

Оценка функционирующих капилляров (по Автандилову Г Г , 1973, 2002)

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ВРЕМЯ (мин)

5 10 20 30

ПЛАНИМЕТРИЧЕСКАЯ ЛИНЕЙКА 1 4,00±0,05 9,18±0,05 17,72±0,05

СЕТКА 1 3,80±0,05 8,80±0,05 16,40±0,05

ВЕСОВЫХ СООТНОШЕНИЙ 1 4,60±0,05 10,30±0,05 19,90±0,05

2) микроскопически определены функционирующие капилляры в интрамезентериальном пространстве толстой кишки, пристеночные прокрашенные функционирующие капилляры выявлены с помощью обычной черной туши (рисунок № 2), которая сохраняется в просвете остается и в стенке капилляров в процессе подготовки препаратов для

л *

у

л

)

Ь

л

«

'-л.

- } ^ ж * ш

I в

Рисунок №2. Микроскопия нашивных препаратов, функционирующие капилляры в иитрамезентериальном пространстве толстой кишки, пристеночные прокрашенные функционирующие капилляры выявлены с помощью обычной черной туши (черная тушь сохраняется и прокрашивает стенку капилляров - А, Б, В). Неокрашенные препараты, увеличение - 400.

микроскопии с использованием замораживающего микротома (условия проведения исследования были идентичными, как при использовании красителя 5% бриллиантовый зеленый) Количество прокрашенных (функционирующих) капилляров через 10 мин составило 28,50±3,39%, через 30 мин - 76,30±5,71%

Тем самым подтверждена возможность использования интрамензентериального пространства толстой кишки для лимфотропного введения иммуномодулятора

При морфо-функциональном сравнении аутопсийного материала области анастомоза у больных основной клинической группы и морфо-функциональном сравнении слизистой толстой кишки, взятой из области колостомы у больных основной клинической группы были получены идентичные результаты морфологических изменений слизистой толстой кишки, что и было использовано в процессе контролируемого (морфологического) проспективного исследования в оценке эффективности местной иммунопрофилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов Дальнейшие морфологические исследования слизистой толстой кишки при проведении местной иммунопрофилактики выполнялись у больных с колостомами

Методика местной (регионарной) иммунопрофилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов была применена у 32 больных основной клинической группы Интрамезентериальная чрезкатетерная иммунопрофилактика несостоятельности

толстокишечных анастомозов проводилась тактивином (300 мкг интраоперационно, а затем в 1-й, 3, 5, 7 и 9-й дни после операции в 40 мл 0,5% новокаина)

Сравнительное изучение изменений местной системы иммунитета в обеих группах и иммуноморфологическое исследование выявило признаки активации иммунных реакций и процессов регенерации в основной клинической группе, по сравнению с группой сравнения (рисунок № 3)

Кроме того, в основной клинической группы реактивное воспаление в области анастомоза было менее выражено, а рост и созревание грануляционной ткани, восстановление слизистой оболочки были ускорены В результате этого у больных в основной клинической группе в стенке кишки раньше формировался полноценный рубец, причем со значительно меньшим объемом

разрастания соединительной ткани, и кроме того, полностью регенерировала слизистая оболочка толстой кишки

В основной клинической группе, как в области анастомоза, так и на значительном протяжении от него, обнаруживались выраженные гиперпластические изменения мукоз-ассоциированной лимфоидной ткани толстой кишки и повышение пролиферативной активности колоноцитов, а также фибробластов и гистиоцитов подслизистого и мышечного слоев

Гиперпластические изменения лимфоидной ткани характеризовались развитием в подслизистом слое кишки крупных лимфоидных фолликулов с активными светлыми центрами и выраженной пролиферацией (подтвержденной экспрессией антигена Кл-67) лимфоцитов как в В-, так и Т-зависимых зонах Аналогичные изменения лимфоидных фолликулов (В-зависимых зон), а также гиперплазия Т-зависимой зоны (паракортикальной) отмечались в брыжеечных лимфатических узлах Среди Т-лимфоцитов в стенке кишки и лимфатических узлах Т-хелперы в 2-4 раза преобладали над Т-супрессорами/киллерами В отличие от основной группы, в группе сравнения лимфоидные фолликулы подслизистого слоя и регионарных лимфатических узлов были небольших размеров, опустошенные, практически без светлых центров Т-зависимые зоны также были опустошены Пролиферативная активность лимфоцитов была невысокой, а соотношение Т-хелперы - Т-супрессоры/киллеры было равно 1 - 2-3

Усиление пролиферативной активности колоноцитов в основной группе документировалось появлением клеток с Кл-67-положительными ядрами не только в дне и нижней трети крипт, но и на всем их протяжении, вплоть до верхней трети (феномен расширения зоны пролиферации колоноцитов при активной регенерации слизистой оболочки) Также была повышена пролиферативная активность фибробластов грануляционной ткани, что сопровождалось более ранним ее созреванием без формирования грубых рубцовых изменений

Аналогичные изменения происходили в лимфоидной ткани толстой кишки

Грушт сравнения Основная группа

Рисунок № 3. Изменения системы местного (регионарного) иммунитета толстой кишки после наложения анастомоза. Группа сравнения: ¡-уменьшенный в размерах лимфатический узел, 2-опустошение Т- и В-зависимых зон лимфоидной ткани слизистой оболочки, 3-атрофия и липоматоз брыжеечного лимфатического узла, 4-низкая пролиферативная активность колоноцитов в криптах толстой кишки (небольшое число клеток в дне крипт с экспрессией

Кг-67), 5-низкая пролиферативная активность лимфоидной ткани слизистой оболочки толстой кишки (небольшое число лимфоцитов с экспрессией К1-67), б-умеренное число Т-хелперов (С04+) лимфоидной ткани слизистой оболочки толстой кишки,

7-гиперплазированный брыжеечный лимфатический узел,

8-гиперплазия Т- и В-зависимых зон лимфоидной ткани слизистой оболочки, 9-гиперплазия брыжеечного лимфатического узла, 10-высокая пролиферативная активность колоноцитов в криптах толстой кишки (большое число клеток в дне и средней трети крипт с экспрессией Кг-67), 11-высокая пролиферативная активность лимфоидной ткани слизистой оболочки то петой кишки (большое число лимфоцитов с экспрессией К.1-67), 12-преобладание Т-хелперов (Сй4+) в лимфоидной ткани слизистой оболочки толстой кишки 2, 3, 8, 9 — окраска гематоксилином и эозином, 4, б, 10, 11 -иммунопероксидазный метод с антителами к Кг-67, 6, 12 -иммунопероксидазный метод с антителами к Т-хелперам (С04+) Увеличение 2, 8, 9, 10, 11 ~х200, 3, 4, 5, 6, 12-х 400

В группе сравнения впервые 3 суток лимфоидные фолликулы подслизистого слоя и регионарных лимфатических узлов были небольших размеров, практически без светлых центров Т-зависимые зоны также были слабо выражены Пролиферативная активность лимфоцитов, также как и других клеток (колоноцитов, фибробластов) была невысокой, а соотношение Т-хелперы - Т-супрессоры/киллеры в Т-зависимых (межфолликулярных) зонах было равно 1-2-3 (преобладали Т-супрессоры/киллеры) К 10-14 суткам нарастало опустошение регионарной лимфоидной ткани, как в стенке кишки, так и регионарных лимфатических узлов Лимфатические узлы были макроскопически уменьшены (рисунок №3-1), со слабо выраженными лимфоидными фолликулами с единичными светлыми центрами Особенно было выражено опустошение Т- и В-зависимых зон лимфоидной ткани стенки кишки (рисунок № 3-2) Усугублялся дефицит Т-хелперов, соотношение Т-хелперы-Т-супрессоры/киллеры в Т-зависимых (межфолликулярных) зонах было равно 1-4-6 Пролиферативная активность лимфоцитов и колоноцитов была невысокой, хотя пролиферация фибробластов уже резко повышалась К 30 -м суткам регионарная лимфоидная ткань была истощена, лимфатические узлы были атрофичны, с явлениями липоматоза (рисунок № 3-3) Соотношение Т-хелперы - Т-супрессоры/киллеры в

Т-зависимых (межфолликулярных) зонах стенки кишки умеренно повышалось и было равно 1-1,5-2 (рисунок № 3-6) Пролиферативная активность колоноцитов оставалась низкой (рисунок № 3-5), также, как и лимфоцитов, а фибробластов - повышенной

В основной клинической группе, впервые 3 суток, морфологическая реакция системы местного иммунитета была, в целом, сходной с группой сравнения, хотя не выявлялось такого выраженного ее опустошения Лимфоидные фолликулы стенки кишки и регионарных лимфатических узлов были небольших размеров, но большинство - с активными светлыми центрами Пролиферативная активность лимфоцитов, также как и других клеток (колоноцитов, фибробластов) была умеренной, а соотношение Т-хелперы - Т-супрессоры/киллеры в Т-зависимых (межфолликулярных) зонах было равно 1 - 1,5-2, что указывало на увеличение числа преимущественно Т-хелперов К 10-14 суткам, в отличие от группы сравнения, нарастала выраженная гиперплазия регионарной лимфоидной ткани Лимфатические узлы были макроскопически увеличены (рисунок № 3-7), как за счет гиперплазии Т-, так и В-зависимых зон Последние отличались крупными лимфоидными фолликулами со светлыми центрами Аналогичные гиперпластичечские изменения лимфоидной ткани наблюдались и в стенке кишки (рисунок № 3-8 и 3-9) Среди Т-лимфоцитов в стенке кишки и лимфатических узлах Т-хелперы в 2-4 раза преобладали над Т-супрессорами/киллерами соотношение Т-хелперы-Т-супрессоры/киллеры в Т-зависимых (межфолликулярных) зонах было равно 2 - 0,5-1 Пролиферативная активность не только фибробластов, но и лимфоцитов, колоноцитов, гистиоцитов была повышена, что подтверждалось выраженной экспрессией в ядрах многих таких клеток антигена К.1-67 (рисунок № 3-10) К 30-м суткам регионарная лимфоидная ткань была по-прежнему гиперплазирована Сохранялась повышенная пролиферативная активность лимфоцитов (рисунок № 3-11), а также колоноцитов и фибробластов За счет накопления Т-хелперов соотношение Т-хелперы - Т-супрессоры/киллеры в Т-зависимых (межфолликулярных) зонах стенки кишки также было повышено и равно 2-0,5-1 (рисунок № 312) Усиление пролиферативной активности колоноцитов в основной группе документировалось появлением клеток с Кл-67-положительными ядрами не только в дне и нижней трети крипт, но и на всем их протяжении, вплоть до верхней трети (феномен

расширения зоны пролиферации колоноцитов при активной регенерации слизистой оболочки) Также была повышена пролиферативная активность фибробластов грануляционной ткани, что сопровождалось более ранним ее созреванием без формирования грубых рубцовых изменений (таблица № 6)

Таблица № 6

Иммуноморфологические показатели регионарной лимфоидной ткани в клинических группах

с ГРУППА СРАВНЕНИЯ ОСНОВНАЯ ГРУППА

У т СООТНО ШЕНИЕ ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ (»/о)1 СООТНО ШЕНИЕ ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ (%)'

к и Тх ~ Тс/к2 ЛИМФО циты колон оциты ФИБРО БЛАСТЫ /гистио циты Тх _ Тс/к2 ЛИМФО циты колон оциты ФИБРО БЛАСТЫ /гистио циты

3 1-2-3 7 ± 3 0,5 ± 0,2 17 ± 5 1-1,5-2 16 ± 3 1 ± 0,2 38 ±9

10-14 1-4-6 14 ± 2 2 ±0,5 39 ± 12 2-0,5-1 37 ± 11 11 ±2 47 ± 14

28-30 1-1,5-2 8 ± 4 3 ± 0,5 24 ± 10 2-0,5-1 26 ±8 7 ± 2 35 ± 12

Примечание 1-результат подсчета числа клеток с положительной реакцией на 100 клеток данного типа в 10 полях зрения при увеличении микроскопа х400, выраженное в процентах, 2-соотношение Т-хелперы -Т-супрессоры/киллеры также подсчитывали в 10 полях зрения при увеличении микроскопа х 400

У больных в клинических группах морфологические исследования показали отличие в течение процесса заживления стенки толстой кишки в области анастомоза При проведении местной иммунопрофилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов на 2-3 сутки после операции наблюдалась активация фибробластов и умеренная диффузная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами области анастомоза На 10-14 сутки в стенке кишки происходило образование грануляционной ткани без лейкоцитарной инфильтрации На 28-30-е с>тки после операции в области анастомоза отмечалось минимальное образование рубцовой ткани и мелкие очаги лимфо-макрофагальной инфильтрации

Кроме того, в основной клинической группе больных, как в области анастомоза, так и на значительном протяжении от него, обнаруживались выраженные гиперпластические изменения мукоз-ассоциированной лимфоидной ткани толстой кишки и повышение пролиферативной активности колоноцитов, а также фибробластов и гистиоцитов подслизистого и мышечного слоев

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения больных с заболеваниями толстой кишки, обусловленные развитием несостоятельности толстокишечного анастомоза, за счет нарушений местного иммунного статуса, явились основанием для выполнения углубленных исследований, направленных на профилактику несостоятельности толстокишечных анастомозов с использованием методики местной иммунопрофилактики тактивином

Слизистая и вся стенка толстой кишки представляет собой периферический орган иммунной системы с хорошо выраженной лимфатической сетью (фолликулы, узелки и т п), когда тактивин подводится непосредственно к области анастомоза через клетчаточное пространство брыжейки толстой кишки, чем достигается его максимальная концентрация В результате, вокруг анастомоза образуется локальная область с повышенным содержанием иммуномодулятора, что позволяет на местном уровне усилить иммунный ответ

Всс это позволило в основной клинической группе минимизировать возможность развития несостоятельности толстокишечного анастомоза

В основу настоящей работы положены результаты ретроспективного и проспективного обследования и лечения 134 оперированных больных с созданием толстокишечных анастомозов, находившихся на лечении в 2000-2006 гг в ГКБ №33 им проф А А Остроумова г Москвы В зависимости от проводимого лечения больные были распределены в следующие клинические группы клиническая группа I - группа сравнения составили 102 больных с патологией толстой кишки, которым проводилось создание толстокишечных анастомозов и традиционное комплексное лечение, клиническая группа II - основная клиническая группа 32 оперированных больных с патологией толстой кишки, которым в плане комплексного лечения, с целью профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов, проводилась местная (регионарная) иммунотерапия (тактивин)

Обследование и лечение больных в клинических группах производилось с учетом Московских городских стандартов Больные обеих клинических групп были репрезентативны по возрасту, полу, длительности с момента начала заболевания, морфологической структуре опухоли, локализации и стадийности онкологического процесса

В клинических группах были оценены следующие критерии 1. Частота развития несостоятельности толстокишечных анастомозов,

2 Время активации функции толстой кишки после операции;

3 Продолжительность стационарного лечения больного (койко-день),

4 Летальность

У больных в клинических группах оценивалось в послеоперационном периоде время появления перистальтических шумов (аускультативно) и отхождения газов 1) - перистальтические шумы на 2 сутки появились у 47% (15) больных основной клинической группы и у 11% (11) больных группы сравнения, на 3-4-е сутки у 50% (16) больных основной клинической группы и у 82% (84) больных группы сравнения, позднее 4-х суток у 3%

(1) больных основной клинической группы и у 7% (7) больных группы сравнения, 2) - отхождение газов отмечалось на 3-е сутки у 22% (7) больных основной клинической группы и у 13% (13) больных группы сравнения, на 4-е сутки у 72% (23) больных основной клинической группы и 71% (72) больных группы сравнения, позднее 5-х суток у 6% (2) больных основной клинической группы и 17% (17) больных группы сравнения

Послеоперационные осложнения развились у 29,41% (30) больных группы сравнения, из них - у 8,82% (9) больных развилась несостоятельность толстокишечного анастомоза и перитонит, что потребовало повторных хирургических вмешательств, у 2,94% (3) больных наступил летальный исход вследствие развития разлитого перитонита и полиорганной недостаточности, несостоятельность привела к формированию под- и надпеченочных абсцессов у 1,96%

(2) больных, формированию тазового абсцесса у 1,96% (2) больных Послеоперационная пневмония развилась у 5,88% (6) больных, нагноение послеоперационной раны у 12,7% (13) больных

В основной клинической группе не отмечалась несостоятельность толстокишечного анастомоза, а также не было летальных исходов и только у 18,8% (6) больных отмечены послеоперационные осложнения у 6,25% (2) - послеоперационная пневмония, 9,4% (3) больных нагноение послеоперационной раны,

у 9,4% (3) больных послеоперационный парез кишечника, у 3,12% (1) обострение хронического пиелонефрита

Средний койко-день составил в I клинической группе 25 ± 1,66, тогда как во II клинической группе 21,4 ± 1,03 суток

Анализ осложнений в клинических группах показал, что применение местной иммунопрофилактики тактивином несостоятельности толстокишечных анастомозов у больных основной клинической группы позволило избежать несостоятельности толстокишечного анастомоза и летальности, снизить общее количество осложнений на 10,6%, сократить койко-день на 3,6± 0,63 суток

ВЫВОДЫ

1 При операциях на толстой кишке имеет место нарушение местного иммунитета, что обусловливает развитие воспаления и может привести к несостоятельности толстокишечного анастомоза

2 Клетчаточные пространства брыжейки толстой кишки имеют развитую сеть лимфатических капилляров и при введении иммуномодулятора парамезентериально, препарат подводится непосредственно к зоне анастомоза, где образуется его локальное депо Это позволяет активировать иммунные реакции как в области анастомоза, так и на значительном протяжении от него При этом наблюдаются выраженные гиперпластические изменения мукоз-ассоциированной лимфоидной ткани толстой кишки и повышение пролиферативной активности колоноцитов, а также фибробластов и гистиоцитов подслизистого и мышечного слоев В стенке кишки и лимфатических узлах Т-хелперы в 2-4 раза преобладают над Т-супрессорами/киллерами

3 Введение иммуномодулятора способствует ослаблению реактивного воспаления в области линии наложенного анастомоза, так как в минимальные сроки наступает формирование полноценной рубцовой ткани без ее избыточного образования с полной регенерацией слизистой оболочки линии кишечного анастомоза

4 При проведении регионарной иммунотерапии не наблюдается несостоятельности толстокишечных анастомозов и послеоперационной летальности, количество послеоперационных осложнений снижается на 10,6 % и сокращается койко-день на 3,6± 0,63 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Катетеризация брыжейки толстой кишки с целью проведения местной иммунопрофилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов показана всем больным при любых видах шва кишечной стенки

2 Больным после резекции толстой кишки и наложения межкишечного анастомоза показана установка парамезентериального катетера для проведения местной иммунотерапии Катетер диаметром 1-2 мм и длиной до 45 см устанавливается в толщу брыжейки толстой кишки на глубину 2,0-3,0 см на расстояние 5-6 см от линии анастомоза Катетер фиксируется в брыжейке (или фиксируется при восстановлении брюшины латерального канала) и выводится на переднюю брюшную стенку через отдельную контрапертуру и фиксируется на коже

3 По катетеру лимфотропно осуществляется введение тактивина в дозировке 300 мкг в 40 мл 0,5% новокаина Введение тактивина осуществляется интраоперационно и продолжается на 1-й, 3, 5, 7 и 9-е сутки после операции Катетер удаляется на 10-е сутки

Список опубликованных научных работ по теме диссертации:

1 Колобов С В , Шевченко В П , Трандофилов М М , Поддубный С В Применение регионарной иммунотерапии в профилактике несостоятельности толстокишечных анастомозов //Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной хирургии» Материалы - Курск, 2005 - С 53-54

2.Колобов С В, Шевченко В П, Трандофилов М М, Поддубный С В Регионарная иммунотерапия в профилактике несостоятельности толстокишечных анастомозов //Всероссийский научный форум «Хирургия 2005» Материалы -Москва, 2005 -С 63-64

3 Гутова Е В , Шевченко В П , Черкавский О Н , Ершов А А , Солодовников Н Ю , Козлов С В , Зайратьянц Г О , Борисова Т П , Сизоненко Е.В, Поддубный С В Небулайзерная лимфотропная профилактика бронхо-легочных осложнений у онкологических больных //Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» Материалы - Москва, 2005 -С 33-35

4 Колобов С В, Шевченко В П., Трандофилов М М, Зайратьянц Г О , Деркачев П В , Поддубный С В Регионарная иммунотерапия в профилактике несостоятельности толстокишечных анастомозов //Морфология, 2006 - № 4, Т 129 - С 66-68

5 Колобов С В , Зайратьянц О В , Шевченко В П , Трандофилов М М , Поддубный С В , Миргородская А И Морфо-функциональная характеристика состояния толстокишечных анастомозов при проведении местной иммунотерапии //Морфологические ведомости, 2006 - № 1-2 - С 90-95

Отпечатано в типографии «АсКОН» 101990, Москва, Лубянский проезд, д 5

Формат А5 Тираж 130 экз

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В связи с постоянным ростом количества больных с заболеваниями толстой кишки существенное значение имеет совершенствование профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов (Абуховский Л.Д. и соавт., 1990; Брюсов П.Г. и соавт., 1994; Федоров В.Д. и соавт., 1994; Воробьев Г.И., 1993, 2006; Куликовский В.Ф., 2001; Пахомова Г.В. и Подловченко Т.Г., 2003; Богомолов Н.И. и соавт., 2004; Давыдов М.И. и Аксель Е.М., 2004; Ривкин В.Л. и соавт., 2004, 2006; Кечеруков А.И., 2005).

Несостоятельность швов межкишечного анастомоза остается типичным осложнением при раке толстой кишки и встречается по данным Р.А.Мельникова (1989) - у 13,3-23,5% больных, В.Д.Федорова (1994) - в 9-30%, Е.Г.Григорьева (1999) - в 6%, Г.А.Покровского (1999) -в 9-16% В.В.Алиева (2000) - в 6-20%.

В 1964 году И. Д. Кирпатовский разработал требования, предъявляемые к швам: «способность шва плотно сопоставлять все слои анастомоза, адаптировать одноименные слои соустья, минимально травмировать ткани соустья, соблюдать максимальную асептичность шва». В настоящее время изменился шовный материал и хирургические иглы, общеизвестны требования по наложению швов, как ручным, так и механическим способом, однако, процент несостоятельности анастомоза остается практически на прежнем уровне от 4 до 20%. Это свидетельствует о том, что соблюдение технологии наложения швов не разрешает всей проблемы хирургии желудочно-кишечного тракта, так как проблема несостоятельности лежит в плоскости биологии воспаления анастомозируемых кишечных трубок. Поэтому на сегодняшний день необходим новый подход к пониманию особенностей течения раневого процесса в области анастомоза кишечной трубки, поиск новых возможностей влияния на процессы альтерации и репарации тканей желудочно-кишечного тракта и его защиту от микрофлоры кишечника.

Системное применение антимикробных препаратов с профилактической целью остается предметом споров, что, прежде всего, обусловлено недостаточным пониманием основных принципов антибиотикопрофилактики в хирургии. Очевидно, что антимикробные препараты могут предотвращать развитие раневой инфекции только в случае контаминации раны чувствительными к ним микроорганизмами. При этом каждый раз необходимо взвешивать возможные преимущества применения антибиотика и риск развития нежелательных реакций. Современные технологии и системная антибиотикопрофилактика позволили снизить число несостоятельностей только до 4%. Интерес в плане научных разработок представляет применение местной иммуномодулирующей терапии. Как показали ранее проведенные научные исследования, особенно успешным оказалось применение иммуномодулирующей регионарной терапии в комплексном лечении при аппендикулярном инфильтрате, панкреатите, холецистите, перитоните и др. (Панченков Р.Т. и соавт., 1978, 1982, 1986; Ярема И.В. и соавт., 1987, 1999; Колобов C.B. и соавт., 2001-2006).

Структурно-функциональными компонентами местных (регионарных) систем иммунитета являются местные тканевые клеточные кооперации, локальные сети лимфатических сосудов и регионарные лимфатические узлы. Для многих органов особенности этих компонентов исследованы детально (Колобов C.B. и соавт., 20012006). Одной из наиболее изученных систем местного иммунитета является иммунная система слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, как составная часть мукоз-ассоциированной лимфоидной ткани, которая представлена, прежде всего, популяциями Т- и В-лимфоцитов со специфическими для эндотелия сосудов слизистых оболочек хоуминг-рецепторами.

В доступной нам литературе не достаточно изучены возможности коррекции местного иммунитета толстой кишки в области анастомоза, не определены возможности профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов. Отсюда вытекает цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшить результаты хирургического лечения больных с толстокишечными анастомозами путем местной иммунопрофилактики несостоятельности анастомоза.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести иммуноморфологическое обоснование применения регионарной иммунотерапии с целью профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов.

2. Разработать методику проведения регионарной иммунотерапии у больных с толстокишечными анастомозами.

3. Провести анализ результатов интра- и послеоперационной иммунотерапии у больных с данной патологией.

4. Оценить эффективность профилактики послеоперационных осложнений при коррекции местного иммунитета у больных с колоректальными анастомозами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

1. Разработана методика проведения регионарной иммунотерапии у больных с толстокишечными анастомозами,

2. Оценена иммуноморфологическая картина в области толстокишечного анастомоза, на протяжении от линии швов, в области колостом и обоснована регионарная иммунотерапия с целью профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов.

3. Проведен анализ результатов интра- и послеоперационной иммунотерапии с целью профилактики у больных несостоятельности толстокишечных анастомозов.

4. Оценена эффективность профилактики послеоперационных осложнений при коррекции местного иммунитета у больных с колоректальными анастомозами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. В работе на основании анатомических исследований толстой кишки обосновано проведение регионарной иммунотерапии и разработана методика установки катетера в брыжейку толстой кишки.

Проведено иммуноморфологическое обоснование применения регионарной иммунотерапии с целью профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов.

Показано, что на фоне проводимой регионарной иммунотерапии в зоне толстокишечного анастомоза наблюдается уменьшение реактивного воспаления, наступает раннее развитие рубцовой ткани с полной регенерацией слизистой оболочки толстой кишки в области линии швов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

У больных, оперированных на толстой кишке, развиваются выраженные нарушения местного (регионарного) иммунитета, что в результате и приводит к несостоятельности толстокишечного анастомоза.

Выявлен параллелизм и общие закономерности процесса заживления линии толстокишечного анастомоза и воспалительной реакции в области наложенного толстокишечного анастомоза и колостомы.

Регуляцию иммунных нарушений в области толстокишечного анастомоза необходимо проводить на местном уровне, применяя регионарную иммунопрофилактику тактивином.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

-V общероссийский съезд анатомов, гистологов и эмбриологов. Казань, 2005.

-«Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий» Всероссийская научная конференция ассоциации клинических анатомов ВНОАГЭ. Санкт-Петербург, 2006.

-VIII конгресс международной ассоциации морфологов. Орел,

2006.

-совместной научно-практической конференции кафедр: оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии лечебного факультета, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета; патологической анатомии, гастроэнтерологии, лаборатории оперативной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования; неотложных состояний в клинике внутренних болезней факультета последипломного образования врачей Московской медицинской академии, сотрудников хирургических и реанимационных отделений ГКБ №33 им. проф. А.А.Остроумова и ГКБ №40 Департамента здравоохранения города Москвы (Москва, 3 июля 2006 года).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты научных исследований, изложенные в диссертационной работе, внедрены в практику хирургических и реанимационных отделений ГКБ № 33 им. проф. А.А.Остроумова Департамента здравоохранения города Москвы.

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе в лекционном материале, семинарских занятиях со студентами, интернами, ординаторами и аспирантами на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии лечебного факультета и патологической анатомии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (ГОУ ВПО МГМСУ).

ПУБЛИКАЦИИ.

По результатам исследований опубликовано 6 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 120 странице текста компьютерной верстки (Times New Roman, размер 14, интервал 1,5) и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (263 источника), содержит 8 таблиц и 24 рисунка.

выводы

1. При операциях на толстой кишке имеет место нарушение местного иммунитета, что обусловливает развитие воспаления и может привести к несостоятельности толстокишечного анастомоза.

2. Клетчаточные пространства брыжейки толстой кишки имеют развитую сеть лимфатических капилляров и при введении иммуномодулятора парамезентериально, препарат подводится непосредственно к зоне анастомоза, где образуется его локальное депо. Это позволяет активировать иммунные реакции как в области анастомоза, так и на значительном протяжении от него. При этом наблюдаются выраженные гиперпластические изменения мукоз-ассоциированной лимфоидной ткани толстой кишки и повышение пролиферативной активности колоноцитов, а также фибробластов и гистиоцитов подслизистого и мышечного слоев. В стенке кишки и лимфатических узлах Т-хелперы в 2-4 раза преобладают над Т-супрессорами/килл ерами.

3. Введение иммуномодулятора способствует ослаблению реактивного воспаления в области линии наложенного анастомоза, так как в минимальные сроки наступает формирование полноценной рубцовой ткани без ее избыточного образования с полной регенерацией слизистой оболочки линии кишечного анастомоза.

4. При проведении регионарной иммунотерапии не наблюдается несостоятельности толстокишечных анастомозов и послеоперационной летальности, количество послеоперационных осложнений снижается на 10,6 % и сокращается койко-день на 3,6± 0,63 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Катетеризация брыжейки толстой кишки с целью проведения местной иммунопрофилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов показана всем больным при любых видах шва кишечной стенки.

2. Больным после резекции толстой кишки и наложения межкишечного анастомоза показана установка парамезентериального катетера для проведения местной иммунотерапии. Катетер диаметром 12 мм и длиной до 45 см устанавливается в толщу брыжейки толстой кишки на глубину 2,0-3,0 см на расстояние 5-6 см от линии анастомоза. Катетер фиксируется в брыжейке (или фиксируется при восстановлении брюшины латерального канала) и выводится на переднюю брюшную стенку через отдельную контрапертуру и фиксируется на коже.

3. По катетеру лимфотропно осуществляется введение тактивина в дозировке 300 мкг в 40 мл 0,5% новокаина. Введение тактивина осуществляется интраоперационно и продолжается на 1-й, 3, 5, 7 и 9-е сутки после операции. Катетер удаляется на 10-е сутки.