Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Толстокишечные анастомозы и нарушения интрамурального кровотока

На правах рукописи

Бвлахова Инесса Сергеевна

ТОЛСТОКИШЕЧНЫЕ АНАСТОМОЗЫ И НАРУШЕНИЯ ИНТРАМУРАЛЬНОГО КРОВОТОКА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

—- 1111111111 1111111|Н

2007 ООЗ158355

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель- доктор медицинских наук, профессор

Нефедов Виктор Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Татьянченко Владимир Константинович

Кандидат медицинских наук, Коноплев Эдуард Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Ставропольская государственная

медицинская академия

ео

Защита состоится " " 2007 г в ?3 часов

на заседании диссертационного совета Д 208 082 04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан "_"_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Чумбуридзе И П

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Совершенствование техники оперативных вмешательств на толстой кишке, достижения фармакологической профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в оперативной колопроктологии значительно улучшили результаты хирургического лечения заболеваний толстой кишки Однако одной из основных проблем колоректальной хирургии остается довольно высокая частота несостоятельности швов толстокишечных анастомозов, приводящая к развитию тяжелых каловых перитонитов и летальных исходов (Варфоломеев А Р с соавт, 2002, Мельник В М , Пойда А И , 2003) По данным литературы частота несостоятельности толстокишечных анастомозов варьирует от 1,1% до 32% (Доброродний В Б , 2002, Hubens G et al, 2002, Lolli P et al, 2004, Mann В et al, 2005) При наложении анастомозов сшивающими аппаратами вероятность несостоятельности соустья составляет 2,7-8,6% (Корепанов В И с соавт, 2005, Beck ED, Wexner D S , 2001, BieggerP et al, 2004, Ceraldi 1 CM et al, 2006) Каловые перитониты, осложняющие несостоятельность тол-стокишкчных анастомозов, характеризуются чрезвычайно высокой летальностью, достигающей 50% (Воробьев Г И с соавт, 1995, Шеянов СД, 2003, Debus ES et al, 2001, Flyger H L et al, 2005)

Сигмовидная кишка как объект оперативного вмешательства занимает особое положение Ее размеры, интраперитонеальное положение в брюшной полости и мобильность допускают выполнение внутрибрюшных резекций, отличающихся меньшим объемом вмешательства и травматичностью по сравнению с гемиколэктомией Последнее особенно важно в старшей возрастной группе и у больных с неблагоприятным преморбидным фоном Допустимость резекций при ряде патологических процессов сигмовидной кишки, а в онкологии это до 65% локализации опухолей левой половины толстой кишки (Акин-чев С JI с соавт, 2003), определяется типовыми и индивидуальными особенностями артериального и венозного русла органа

При изучении кровоснабжения этого отдела желудочно-кишечного тракта ряд авторов придавали особое значение формам деления нижней брыжеечной артерии (Созон-Ярошевич А Ю , Арсеньева И П , 1962, Дударев В С , 1984) или формам аркад сигмовидной кишки (Яковенко М Н с соавт, 1962, Акинчев С Л с соавт, 2003)

Архитектонике сосудистого русла левой половины толстой кишки посвящено немало исследований (Дидковский П И , 2000, Холдин С А , 2002, Кирпатовский И Д , 2003) Основное внимание в большинстве работ уделяется изучению возможности использования левой половины толстой кишки в качестве аутотрансплантата для замещения пищевода или низведения толстой кишки при брюшно-промежностной резекции прямой кишки Основным объектом изучения при этом явились анатомические варианты нижней брыжеечной артерии

Актуальной остается проблема состояния гемомикроциркуляции в кишке для понимания причин возникновения послеоперационных осложнений Отсутствует единое представление о микроциркуляторных изменениях в стенке толстой кишки, предшествующих ее деструкции в зоне анастомоза (Малышева

Э П , 1994, Гаврилов Л Ф , 1998, Брюсов П Г с соавт, 2000) Именно непониманием динамики изменений внутриорганного кровоснабжения стенки толстой кишки в области соустья после операций некоторые авторы объясняют высокий процент несостоятельности швов анастомоза (Баулин А А , 1994, Галкин Р А с соавт, 2005) Имеется много данных о значимости гемодинамических нарушений (местных и общих), предшествующих несостоятельности толстокишечных анастомозов (Луценко С М с соавт, 1991, Гусев В И , Колиниченко О А , 2004) Расстройство кровотока выступает одним из основных патологических звеньев в возникновении послеоперационных осложнений — это мнение большинства авторов

Исследование характера гемодинамических микроциркуляторных интра-органных расстройств, а также условий их возникновения является одной из актуальных задач оперативной хирургии толстой кишки и имеет большое практическое и теоретическое значение При положительном результате появляется вероятность открытия новых возможностей и условий обеспечения надежности толстокишечных анастомозов

До настоящего времени нет точных практических рекомендаций по выбору и применению наиболее оптимальных вариантов техники анастомозов в условиях нарушенного интрамурального кровотока, тем более что в этой области клинические работы в значительной степени опережают фундаментальные исследования

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет»

Цель исследования

Целью работы является улучшение качества формирования толстокишечных анастомозов

Задачи исследования

1 Изучить особенности регенерации толстокишечного анастомоза в условиях нарушения интрамурального кровотока системы коротких прямых артерий

2 Изучить особенности регенерации толстокишечного анастомоза в условиях нарушения интрамурального кровотока системы длинных прямых артерий

3 Изучить в эксперименте наиболее значимые факторы надежности толстокишечного анастомоза в зависимости от топографии межкишечных швов относительно прямых артерий

4 На основании полученных данных представить практические рекомендации по оптимальным вариантам техники формирования толстокишечных анастомозов в зависимости от индивидуальных особенностей интрамурального кровотока толстой кишки

Научная новизна исследования

Впервые изучены особенности регенерации и васкуляризации толстокишечных анастомозов в условиях критической ишемии интрамурального кровотока системы коротких и длинных прямых артерий

В работе впервые в сравнительном аспекте был изучен и выработан наиболее оптимальный вариант формирования толстокишечного соустья в зависимости от топографического взаимоотношения швов анастомоза и интраму-ральных магистралей прямых артерий

Получен патент РФ на изобретение № 2291496 от 10 01 2007 г «Способ создания модели хронической ишемии толстой кишки»

Практическая значимость работы

На основании тщательного изучения и анализа особенностей структуры внеорганного кровоснабжения системы нижней брыжеечной артерии и особенностей интрамурального кровотока сигмовидной кишки, выработаны оптимальные варианты технологии формирования толстокишечных анастомозов

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Одним из наиболее частых и обычно смертельных осложнений резекции толстой кишки является несостоятельность швов анастомоза и перитонит, которые с неодинаковой частотой наблюдаются при различных методах формирования толстокишечных анастомозов

2 Иссечение или захват в шов интрамуральных магистралей прямых артерий неизбежно ведет к критической ишемии «шовной полосы», несостоятельности швов анастомоза и перитониту

3 Оптимальные варианты формирования толстокишечных соустий находятся в прямой зависимости от топографических взаимоотношений швов анастомоза и интрамуральных магистралей прямых артерий

Апробация работы

Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-координационном Совете РостГМУ (Ростов-на-Дону,2000), научной конференции «Вопросы прикладной анатомии и хирургии» (Санкт-Петербург, 2000), научной конференции «Вопросы прикладной анатомии и хирургии» (Санкт-Петербург,2001), научной конференции «Морфологические основы гистогенеза и регенерации тканей» (Санкт-Петербург,2001), V Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы ко-лопроктологии» (Ростов-на-Дону,2001), III Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург,2003), научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2007)

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ Внедрение результатов работы в практику

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику отделения хирургии МЛГТУ ГБ №7 и кафедры хирургических болезней №3 ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Росздрава Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней №3 и кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет»

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и иллюстрирована 8 таблицами и 32 рисунками Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 223 источников, в том числе 156 отечественных и 67 иностранных авторов, и приложения

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

Работа основана на изучении ангиоархитектоники сосудисто-интестинального комплекса системы прямых артерий толстой кишки Интра-муральные артерии толстой кишки, а именно короткие и длинные прямые артерии, идентифицировали в соответствии с их анатомическим описанием, приведенным в монографии «Хирургическая анатомия живота» под редакцией члена-корреспондента АМН СССР профессора А Н Максименкова (1972)

Объектом исследований явилось 120 животных (крысы, средний возраст 5 месяцев, средняя масса 245±25 г)

Хроническую ишемию толстой кишки моделировали по разработанному нами способу, защищенному патентом (патент РФ на изобретение №2291496 от 10 01 2007)

Учитывали данные о кровоснабжении толстой кишки крысы (по Ромер А , Парсон Т , 1992) После моделирования ишемии ободочную кишку пересекали в строго поперечном направлении и накладывали прецизонный шов полипропиленовой нитью 8/0-10/0 Особенности васкуляризации и регенерации зоны анастомоза изучали в зависимости от техники наложения шва и степени нарушения кровоснабжения толстой кишки в сроки 3-30 дней в трех сериях эксперимента 1-я серия - в шов захватывали короткие прямые артерии, 2-я серия - в шов захватывали длинные прямые артерии, 3-я серия - шов накладывали вдали от прямых артерий (3-А серия), в непосредственной близи к последним (3-В серия), вблизи прямых артерий приводящей петли и вдали от таковых отводящей петли (3-С серия)

Вне- и внутриорганные артерии ободочной кишки изучали методом инъекционной контрастной рентгеноангиографии Рентгеноангиограммы ободочной кишки выполнялись на рентгеновской пленке РИ-1 без усиливающих экранов Определялась емкость артериального русла по методике Г С Катинаса и ЗИ Степанцова (1957) Микроциркуляторное русло ободочной кишки инъецировали взвесью черной туши в воде (1 3) по Б В Огневу (1928) с последующим приготовлением просветленных препаратов Определялась плотность капилляров на 1 мм2 по методике СМ Блинкова и ГД Моисеева (1961) Плотность капилляров определялась по всей толще стенки ободочной кишки Измеряли число концов капилляров в пределах большого квадрата сетки (1чГс) путем подсчета их в пяти полях зрения и двух параллельных плоскостях После этого высчитывали количество (плотность) капилляров на 1 мм2 по формуле N = Ис/ 2а, где а - площадь среза, покрываемая сеткой окулярмикрометра Нами использована сетка, у которой показатель 2а = 0,525 мм Во всех сериях изучено и подсчитано 224 просветленных препарата

Для светооптического (гистологического) исследования материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине Время фиксации зависело от размера кусочка и в среднем составляло трое суток Затем материал отмывали в течение 24 часов, проводили по батарее спиртов, ориентировали для получения поперечных срезов (через все слои стенки толстой кишки) и заливали в парафин Проводку осуществляли в аппарате «НМоктейа», (Ье1ка Германия), что обеспечивало полную повторяемость и воспроизводимость результатов при морфометрии Полученные срезы толщиной 5 мкм окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон Для определения гли-копротеидов проводилась ШИК-реакция по Хочкинсу

Физическую герметичность анастомозов изучали методом пневмоком-прессии под водой (по Дятчину Ю А , 1994) Для чего участок толстой кишки с анастомозом одевали на стеклянные канюли 5 мм С целью герметизации концы кишки обвязывали тонким кетгутом вокруг канюль Канюли были влитые в стеклянную ванночку, одна из канюль слепо заканчивалась, а вторая была соединена с манометром Грушей манометра нагнеталось повышенное давление в просвете кишки, о нарушении целостности анастомоза судили по появлению пузырьков воздуха

Статистическая обработка результатов исследований проводилась методом вариационной статистики с использованием параметрического критерия Стьюдента и непараметрических критериев Вилкоксона, Манна-Уитни для определения достоверности различий между значениями изучаемых показателей, а также методов корреляционно-регрессионного анализа (Боровиков В П, 2006)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Репаративная регенерация толстокишечного соустья при нарушении ин-трамурального кровотока системы коротких прямых артерий

В 1-й серии экспериментов на 3-й сутки после операции погибло 10 животных от разлитого гнойного перитонита вследствие несостоятельности швов анастомоза У животных, выведенных из эксперимента на 3 сутки, область анастомоза была запаяна сальником и петлями тонкой кишки После их отделения в двух наблюдениях по линии анастомоза имелись абсцессы, у одного живот-

ного - отграниченный фибринозно-гнойный перитонит При гистологическом исследовании в краях дефекта стенка кишки на всем протяжении отечна, диф-фузно инфильтрирована сегментоядерными лейкоцитами, пропитана фибрином, среди нитей которого определялось большое количество колоний микробов Грануляционная ткань отсутствовала Признаков эпителизации слизистой оболочки не было

На серозной оболочке определялись мелкие очаги начинающей формироваться грануляционной ткани, представленной преимущественно молодыми клеточными элементами, окружающими немногочисленные тонкостенные сосуды капиллярного типа Вокруг шовного материала имели место обширные скопления сегментоядерных лейкоцитов в состоянии распада

В этот период обнаруживалась крайне скудная архитектоника капилляров и прекапилляров «шовной полосы» интрамуральной зоны коротких прямых артерий Также были видны «ампутационные культи» основных стволов прямых артерий, захваченных в шов, значительное количество бессосудистых полей, единичные анастомозы между стволами коротких и длинных прямых артерий

У подопытных животных проведено динамическое определение физической герметичности межкишечного анастомоза методом пневмокомпрессии На 3-й день показатель физической герметичности анастомоза резко снизился и составил 35-40 мм рт ст в отличие от аналогичного показателя непосредственно после наложения швов, составившего 80-90 мм рт ст (табл 1)

Таблица 1.

Физическая герметичность анастомоза при пневмокомпрессии под водой (мм рт. ст.)

Серия Исходное (после наложения швов) Сроки исследования (дни)

3 7 14 21 1мес

1 80-90 35-40 45-55 95-100 110-135 140-155

2 80-90 30-40 45-50 85-95 110-135 140-155

3-А 80-90 35-50 50-55 90-95 120-135 140-155

3-В 80-90 45-55 55-65 110-120 120-135 140-155

3-е 80-90 55-60 80-85 125 135 140-155 140-155

На 7-е сутки в зоне анастомоза обнаруживался выраженный спаечный процесс между сальником и петлями кишечника в виде рыхлых плоскостных спаек В области анастомоза в этот срок отмечалась сохраняющаяся гиперемия и отек слизистой оболочки на участке шириной до 1 см

При гистологическом исследовании область анастомоза заполнена грануляционной тканью с большим количеством клеток и тонкостенных сосудов Среди клеток определялось большое количество нейтрофилов Бывшая раневая поверхность эпителизирована на небольшом протяжении уплощенным эпителием, наползающим со стороны дна сохранившихся частично поврежденных крипт

В прираневой зоне неповрежденные крипты содержали большое количество бокаловидных клеток с признаками гиперсекреции Собственный слой слизистой и подслизистая основа обильно инфильтрированы сегментоядерными лейкоцитами, сохранялся отек и полнокровие Перифокальная инфильтра-

ция нитей шовного материала сегментоядерными лейкоцитами не препятствовала началу формирования вокруг них соединительнотканной капсулы. Серозная оболочка отечна, в ней определялись мелкие очаговые ли м ф о ги стиоцитар-ные инфильтраты (рис.1).

1*11^'. 1. Эксперимент №2. Стенка кишки в области инистом от на 7-е сушки.. Выражен пая воспалит ел ь-ная инфильтрации слизистой и подслизистой основы; гиперсекреция сли т. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

На ангиограммах четко определялось начало врастания новообразовавшейся капиллярной сети в молодую формирующуюся грануляционную ткань (рис. 2).

Рис.2. Эксперимент М 4. Терминальный отдел сосудистого русл и толстой кишки. Окраски тушью по В. Н. Огневу. Об. 20, ок.7.

Эта вновь образующаяся мел ко петлистая сосудистая сеть располагалась и развивалась преимущественно вблизи сохранённых прямых артерий. В зоне «культей» коротких прямых артерий вновь образующаяся капиллярная сеть чрезвычайно бедна н представлена единичными капиллярными звеньями на фоне бледных бессосудистых полей.

Показатели физической герметичности в этот период остались на низком уровне и составляли 45-55 мм рт.ст. (табл.1).

На 14-е сутки отмечалось более плотное сращение сальника и отдельных петель тонкой кишки по линии анастомоза. Зона раневого дефекта была пред-

ставлена созревающей соединительной тканью с большим количеством фиб-робластов и признаками дифференцировки сосудов. Появлялись тонкие новообразованные коллагеновые волокна.

Раневая поверхность эпителизирована почти на всем протяжении. Несмотря на то, что лейкоцитарная инфильтрация еще оставалась значительной, увеличивалось число макрофагов и лимфоцитов в воспалительном инфильтрате. В подлежащих тканях отмечались явления рубцевания. Вокруг шовного материала и между отдельными нитями отмечалась умеренная лимфогистиоци-тарная инфильтрация и выраженная пролиферация фибробластов.

При изучении инъецированных микропрепаратов обнаруживалась хороню развитая сосудистая сеть, образующая плотно прилегающую к «шовной полосе» зону, состоящую из новообразованных капилляров. Спиралеобразные сосуды имели неравномерный просвет, образуя на своём протяжении сужения или расширения диаметром от 20 до 40 мкм {рис. 3).

Рис. 3. Эксперимент ЛЬ I. Терминальный отдел сосудистого русла толстой кишки. Окраска тушью по Б.В. Огневу. Об. 20, ок. 7.

Прекапиллярные артерии, образуя извитой ход, во многих местах имели выпячивания своих стенок, растущих навстречу друг другу. В большинстве случаев капилляры были окружены рыхлой волокнистой соединительной тканью, в которой они образовывали густые сети. Характерной особенностью капиллярной сети в этот период являлся их синусоидный тип с образованием лакун до 40 мкм в диаметре. Многие веточки сосудов проникали в толщу «шовной полосы».

Показатели физической герметичности в этот период в значительной степени увеличивались и составляли 95-100 мм рт.ст. (табл. I).

Через 3 недели после операции со стороны серозной оболочки анастомоз имел вид белесоватой полоски, был трудно различим, легко расправлялся. Со стороны слизистой анастомоз имел вид узкой линии, узнать место стыка приводящей и отводящей петель можно было лишь по разности хода складок. Место бывшего дефекта было полностью эпителизировано и представлено участком вновь сформированной слизистой оболочки.

Как видно, регенерировавшая слизистая оболочка характеризовалась наличием недостаточно сформированных, неглубоких крипт с незавершившеПся дифференнировкой покровного эпителия и отсутствием или наличием единичных бокаловидных клеток, а также утратой мышечной пластинкой подслизи-

стого слоя, не способного к регенерации Дефект прочих оболочек замещен созревающей соединительной тканью, содержащей повышенное количество лейкоцитов

Несмотря на наличие воспалительной инфильтрации количество фиброб-ластов в соединительной ткани, замещающей дефект, нарастало, продолжалась дифференцировка сосудов, что проявлялось утолщением стенок сосудов и проявлением морфологических особенностей строения артериальных и венозных отделов Мышечный слой слизистой отсутствовал и был замещен, как и прочие оболочки кишки, созревающей соединительной тканью Однако в слизистой и подслизистой оболочках прираневой зоны еще сохранялась воспалительная инфильтрация

На гистотопограммах иньецированных препаратов определялась богатая разветвленная сеть новообразованных сосудов, проникающих в зону «шовной полосы» Сосуды располагались в 2 яруса При этом наружный слой образован более крупными сосудами (от 20 до 40 мкм), сформированными из ранее образованных капилляров, а внутренний включал в себя тонкие диаметром 10-15 мкм извитые сосуды Физическая герметичность анастомоза продолжала расти и в этот период достигала 110-135 мм рт ст (табл 1)

Через месяц после операции область анастомоза представлена сформировавшимся рубцом Микроскопически - это плотная волокнистая соединительная ткань с большим количеством коллагеновых волокон, немногочисленными сосудами, располагающимися среди клеточных элементов При этом преобладающими являлись фибробласты и фиброциты Отмечался выраженный склероз в подслизистом и серозном слоях стенки кишки Лигатуры окружены рубцовой тканью Вокруг некоторых лигатур макрофагальные гранулемы с гигантскими клетками типа инородных тел

Сосудистая сеть подвергалась обратному развитию и дифференцировке Сосудистых веточек становилось меньше, но они более крупные в диаметре, стенки их утолщались и ветвление в зоне «шовной полосы» становилось редким по всей окружности анастомоза

Показатели физической герметичности межкишечного анастомоза составляли 140-155 мм рт ст (табл 1)

Результаты исследования емкости артериального русла у животных 1-й серии экспериментов представлены на графике (рис 4) Как следует из представленной диаграммы емкость артериального русла у животных 1-й серии на 3-й сутки эксперимента составила 0,07±0,01 мм (емкость артериального русла стенки толстой кишки крысы в контроле 0,19±0,03 мм2), то есть снизилась до 36,8% от исходных показателей На 7-е сутки эксперимента емкость артериального русла толстой кишки в зоне анастомоза составила 0,09±0,01 мм2, что составило 47,3% от контрольных значений При исследовании емкости артериального русла толстой кишки в области анастомоза на 14-е сутки отмечено ее увеличение до 0,12±0,02 мм2, то есть 63,2% от контрольных значений Через 3 недели после операции емкость артериального русла 2-х ярусной сети новообразованных сосудов составила 0,17±0,02 мм2, 89,4% от контрольного значения Через месяц область анастомоза представлена сформировавшимся рубцом, емкость артериального русла в котором и прилежащих участках кишки составила 0,16±0,02 мм2, то есть снизилась по сравнению с предыдущим сроком на 5% и составила 84,2% от контрольного значения

Рис. 4. Динамика изменения емкости артериального русла у животных в 1-й серии экспериментов.

Анализируя полученные данные 1-й серии экспериментальных исследований, следует обратить внимание на то, что интрамуральный кровоток системы коротких прямых артерий имел небогатую сосудистую сеть, небольшое количество вторичных ветвей, скудно анастомозирующих друг с другом Прошивание последних или их пересечение при косых или поперечных разрезах вело к резкому нарушению внутриорганного кровотока, критической ишемии «шовной полосы» и несостоятельности анастомоза

Репаративная регенерация толстокишечного соустья при нарушении интрамурального кровотока системы длинных прямых артерий

Во 2-й серии экспериментальных исследований, соблюдая все прочие условия предыдущей серии, в шов захватывали прямые длинные артерий приводящей и отводящей петель сигмовидной ободочной кишки

На 3-й сутки после операции погибли 12 животных от разлитого гнойного перитонита, причиной которого явилась несостоятельность швов противо-брыжеечного края анастомоза Линия швов окутана прядями сальника за исключением противобрыжеечного края, где определялась серозная оболочка темного цвета с очагами инфильтрации вокруг лигатур

Отмечалась очаговая пролиферация эпителия прилежащих к «шовной полосе» желез с инвазией однорядного цилиндрического эпителия Со стороны противобрыжеечного края эти процессы в значительной степени замедлены на фоне более выраженного некробиоза

На ангиограммах со стороны пртивобрыжеечного края видны отдельные «ампутационные культи» длинных прямых артерий с небольшим количеством веточек, сдавленные неравномерно расположенными очагами некроза и отека Диаметр их непостоянен, стенки утолщены, прекапилляры почти не фиксировались

Показатели физической герметичности анастомоза не превышали 30-40 мм рт.ст. с первыми проявлениями разгерметизации со стороны кишечной стенки противобрыжсечного края анастомоза (табл.1).

На 7-е сутки то стороны брыжеечного края серозной оболочки определялась белесонатая спайка, располагающаяся по линии швов, которая по мере приближения к противобрыжеечному краю приобретала менее четкий рельеф за счет более выраженного отека. Здесь в слизистом слое и иодслизистой основе воспалительный процесс имел более выраженный характер. Сохранялась диффузная лейкоцитарная инфильтрация состыкованных краёв приводящей и отводя и (ей петель с микроабсцессами в их толще. При этом микроабсцессы практически отсутствовали на противоположном краю (рис. 5).

Рлс. 5. Эксперимент №15. Стенка кишки в области анастомоза на 7-е сутки после операции. Микроабсцесс (вверху) и грануляционная ткшч> (внизу). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Сосуды в молодс® грануляционной ткани обнаруживались со стороны брыжеечного края анастомоза. С противоположной стороны отдельные веточки диаметром до 0,2 мм в небольшом количестве располагались вдоль «шовной полосы». При этом сосуды почти не ветвились и не анастомозировали друг с другом.

Первые признаки нарушения физической герметичности появлялись со стороны противобрыжеечного края анастомоза, хотя в целом эти показатели несколько выше аналогичных данных для предыдущего срока исследования и составляли 45-50 мм рт.ст. (табл.1).

На 14-й день после операции отек и гиперемия краёв «шовной полосы» сохранялись лишь только по противобрыжеечному краю, где определялись остатки фибринозных наложении. Микроскопически определялась созревающая соединительная ткань, лнмфогистиоцитарпая инфильтрация, макрофагальные гранулемы вокруг лигатур.

В зоне грануляций большое количество толстостенных сосудов, особенно по брыжеечному краю. С противоположной стороны они встречались значительно реже. Это единичные мелкопетлистые вегви, проникающие в толщу «шовной полосы», местами образующие лакуны до 2 мм в диаметре.

Пневмокомнрессия в этот период обнаруживала признаки нарушения физической герметичности анастомоза, также со стороны противобрыжеечного края, но уже при почти в 2 раза большем давлении (85-95 мм рт.сг.) (табл. I).

На 21-е сутки после операции края анастомоза бледно розовые, В зоне формирования рубца - созревающая рыхлая волокнистая соединительная Ткань, гигантские клетки тина инородных тел и лейкоцитарная инфильтрация вокруг лигатур. Имела место гипертрофия мышечных волокон, пучки которых располагались беспорядочно. Эпителий слизистой в области краев гиперплазн-рован.

Сосудистый рисунок приобретал всё более упорядоченную структуру. Сосуды небольшие, диаметром до 0,1 мм, едва различались невооружённым глазом и глубоко проникали в почти сформировавшийся рубец анастомоза (рис. 6).

Рис. 6. Эксперимент №17. Терминальный отдел сосудистого русла толстой кишки. Окраска тушью, па Б.В. Огневу. Об. 20, ок. 7.

Физическая герметичность анастомоза достаточно выражена. При пневмокомпрессия первые признаки разгерметизации анастомоза появлялись при давлении 130-135 мм рт. ст, (табл.1), причём опять таки со стороны противобрыжеечного края.

Слизистая оболочка п месте регенерации несколько утолщена за счет гипертрофии, формирующей глубокие, неправильной формы крипты. Количество бокаловидных клеток в них уменьшено или они отсутствовали.

Дефект стенки толстой кишки на уровне прочих оболочек замещен зрелой рыхлой волокнистой соединительной тканыо. Последняя характеризовалась большим количеством фибробластов и наличием прочих характерных для соединительной ткани клеток. Нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки встречались в небольшом количестве, фрагменты шовного материала окружены фиброзной капсулой н небольшим Количеством ЙВмфоги-стиоцитарных клеток, среди которых встречались одиночные многоядерные клетки типа инородных тел.

Анастомоз в этот период достаточно прочен. 11араметры его разгерметизации приравнивались к таковым в предыдущей серии и составляли 140-155 мм рт.ст. (табл. 1),

Результаты исследования емкости артериального русла у животных 2-й серии экспериментов представлены на графике (рис 7)

Рис.7. Динамика изменения емкости артериального русла у животных во 2-й серии экспериментов.

Из представленной диаграммы следует, что емкость артериального русла в области анастомоза у животных 2-й серии на 3 сутки эксперимента составила 0,06±0,01 мм2, то есть снизилась до 31,5% от исходных показателей На 7-е сутки эксперимента емкость артериального русла толстой кишки в зоне анастомоза по брыжеечному краю составила 0,09±0,01 мм2, по противобрыжечному 0,06±0,01 мм2, а в среднем 0,08±0,01 мм2, что составило 42,1% от контрольных значений При исследовании емкости артериального русла толстой кишки в области анастомоза на 14-е сутки отмечено ее увеличение до 0,13±0,02 мм2, то есть 68,4% от контрольных значений На 21 сутки после эксперимента емкость артериального русла новообразованных сосудов в созревающей рыхлой волокнистой соединительной ткани анастомоза и прилежащих участках толстой кишки составила 0,17±0,03 мм2, 89,4% от контрольного значения Через 30 суток область анастомоза представлена сформировавшимся рубцом из зрелой рыхлой волокнистой соединительной ткани с дифференцированной сосудистой сетью, емкость артериального русла в зоне анастомоза и прилежащих участках кишки составила 0,19±0,03 мм2 и приблизилась к контрольным значениям

Анализируя вышеуказанные показатели 2-й серии экспериментальных исследований, характер и особенности репаративной регенерации анастомоза в зоне ответственности длинных прямых артерий, сравнивая эти данные с аналогичными параметрами предыдущей серии, можно достаточно объективно считать, что любое отклонение направления операционного разреза в любую сторону от параллельно идущего прямого длинного сосуда или захват его в шов является недопустимым, ведёт к критической ишемии противобрыжеечного края стенки кишки, её некрозу и несостоятельности швов анастомоза

Оптимальные варианты топографии кишечных швов относительно архитектоники прямых артерий

В 3-й серии, состоящей из 3-х подгрупп групп животных, целью эксперимента являлось изучение особенностей репаративной регенерации толстокишечного анастомоза при наложении швов вблизи прямых артерий (3-А), вдали от прямых артерий (3-В) и при наложении швов вблизи прямых сосудов приводящей петли и вдали прямых сосудов отводящей петли, когда при наложении второго ряда швов образуется «сосудистый тоннель», обеспечивающий нормальный интестинальный кровоток свободно лежащими прямыми артериями (3-С)

Изучая результаты экспериментов 3-А серии, мы пришли к заключению, что они сходны с данными, полученными в первой и второй сериях Единственным различием явился механизм «критической ишемии» краевых отделов «шовной полосы», некроза ее части и, как следствие, несостоятельности швов анастомоза и перитонита Если «критическая ишемия» зоны анастомоза в первой и второй сериях экспериментов была следствием прошивания коротких или длинных прямых артерий, то в 3-А серии этой причиной было неизбежное сдавление прямых артерий при наложении второго ряда швов Перитонит был причиной гибели 10 животных на 3-й сутки после операции

У выживших животных в те же запланированные сроки после операции обнаруживалось в основном сходное течение репаративных процессов, связанное с большим или меньшим нарушением интрамурального кровотока и уровня давления

У отдельных животных степень выраженности образующейся мелкопетлистой сети капилляров среди молодой грануляционной ткани, а также уровень ее трансформации и дифференцировки вплоть до послойного формирования стенок анастомоза несколько разнился во времени

Ускорение или отставание процессов регенерации четко прослеживалось на гистотопограммах и микроангиограммах, находилось в прямой зависимости от той или иной степени нарушения интенсивности интрамурального кровотока, состояние которого в свою очередь напрямую зависело от уровня и протяженности механической окклюзии магистралей прямых артерий

Физическая герметичность анастомоза существенных изменений также не претерпевала и находилась в пределах 35-50,50-55,90-95,120-135 и 140-155 мм рт ст соответственно срокам исследования после операции (табл 1)

Результаты исследования емкости артериального русла у животных 3-А серии экспериментов представлены на графике (рис 8) Как видно, динамика изменения емкости артериального русла у животных 3-А серии аналогична 1-й и 2-й сериям, емкость артериального русла в области анастомоза у животных 3-А серии на 3 сутки эксперимента снизилась до 0,07±0,01 мм2, 36,8% от исходных показателей На 7-е сутки эксперимента емкость артериального русла толстой кишки в зоне анастомоза составила 0,08±0,02 мм2, что составило 42,1% от контрольных значений На 14-е сутки емкость артериального русла толстой кишки в области анастомоза увеличилась до 0,15±0,02 мм2, 78,9% от контрольных значений На 21 сутки после эксперимента емкость артериального русла новообразованных сосудов в зоне анастомоза и прилежащих участках толстой кишки составила 0,17±0,02 мм2, 89,4% от контрольного значения Через 30 су-

ток в области анастомоза емкость артериального русла составила 0,18±0,02 мм2,94,7% от контрольных значений

Рис. 8. Динамика изменения емкости артериального русла у животных в 3-А серии экспериментов.

При изучении результатов экспериментов 3-В серии был обнаружен ряд особенностей, касающихся техники наложения кишечного шва, что существенно повлияло на процесс формирования анастомоза в ранние сроки после операции При условии наложения кишечных швов на приводящую и отводящую петли кишечника вдали от маргинальных магистральных ветвей коротких и длинных прямых артерий, неизбежно образовывались очаги ишемии, которые беспорядочно располагались в зоне «шовной полосы» и были различных размеров и формы На фоне ишемии к третьим суткам после операции формировались участки некроза с несостоятельностью швов анастомоза, перфорацией стенки кишки и развитием калового перитонита В 3-В серии экспериментов погибли 5 животных

У выживших после операции животных при гистологическом исследовании в запланированные сроки процессов репаративной регенерации зоны анастомоза каких-либо особенностей не обнаружено Также не обнаружены и какие-либо особенности васкуляризации на ангиограммах Очевидно, это связано с тем, что возникшая до 3-х суток «критическая ишемия» стенок анастомоза выбраковала 5 анастомозов Оставшиеся перестраивались и регенерировали по общепринятой схеме репарации

Результаты исследования емкости артериального русла у животных 3-В серии экспериментов представлены на графике (рис 9) Итак, динамика изменения емкости артериального русла у животных 3-В серии отличалась от 1-й и 2-й серий, что проявлялось ее более ранним восстановлением за счет интактной системы длинных прямых артерий На 3-й сутки эксперимента емкость артериального русла в зоне анастомоза снизилась всего лишь до 0,15±0,02 мм2, 78,9% от исходных показателей На 7-е сутки эксперимента емкость артериального русла толстой кишки в зоне анастомоза составила 0,17±0,02 мм2, что составило 89,4% от контрольных значений На 14-е сутки емкость артериального русла

толстой кишки в области анастомоза восстановилась до контрольных значений - 0,19±0,03 мм2, аналогичные показатели были отмечены и в более поздние сроки эксперимента (21 и 30 сутки)

Рис. 9 .Динамика изменения емкости артериального русла у животных в 3-В серии экспериментов

Однако, как следует из результатов исследования герметичности анастомозов пневмопрессией, значительное уменьшение объема тканей, захватываемых в шов, негативно сказалось на механической прочности анастомозов в ранние сроки эксперимента

Особо следует выделить репаративные процессы в зоне анастомоза, наблюдавшиеся в 3-ей серии экспериментов На гистотопограммах и микроан-гиограммах хорошо определялись процессы формирования и прорастания в краевые отделы анастомоза молодой хорошо васкуляризированной соединительной ткани с постепенной ее дифференцировкой и трансформацией в функционально необходимые слои кишечной стенки

В 3-С серии с целью максимального сохранения ангиоархитектоники зоны анастомоза, а также учитывая негативные стороны экспериментов предыдущих серий, при формировании толстокишечного анастомоза был апробирован способ наложения двухрядного шва При этом, в отличие от 3-В серии экспериментов, максимально сохранялось сосудистое русло прямых артерий зоны анастомоза В силу особенностей топографоанатомических взаимоотношений второго ряда швов и векторных направлений магистралей прямых артерий, сдавление последних не происходило Последние как бы укладывались в «тоннель», формирующийся при наложении второго ряда швов и идущий параллельно «шовной полосе», что создавало оптимальные условия для развития коллатеральных ветвей гемомикроциркуляторного русла, усиливающих интенсивность интрамурального кровотока регенерирующей зоны анастомоза

На третьи сутки после операции при гистологическом исследовании было выявлено, что зона анастомоза окружена лейкоцитами, лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами Начиналась организация зон некроза Имела место умеренная пролиферация эпителия слизистой оболочки

lia инъецированных тушью гистото по граммах определялась выраженная мел ко петлистая сеть капилляров среди молодой грануляционной ткани. XopoinO видны идущие параллельно «шовной полосе» короткие и длинные прямые артерии (рис. 10).

Пнсвмокомпрессия определяла относительно высокие показатели физической герметичности анастомоза 55-60 мм рт. ст. (табл.!).

На 7-е сутки после операции края анастомоза рыхлые, эластичные. Отёк слизистой незначительный, просвет анастомоза не сужен. Серозная и слизистая оболочки розовые, без признаков воспаления. Микроскопически в области анастомоза видна созревающая грануляционная ткань с небольшим количеством еегментоядерных лейкоцитов. Вокруг лигатур имелись скопления макрофагов и гигантских клеток. Из соседних участков на грануляционную ткань слизистой оболочки начинал наползать покровный эпителий.

На ангиограммах и гистотопограммах обнаруживалось уменьшение количества капилляров, появлялись отдельные толстостенные сосудистые образования, имели место признаки дифференцировки вновь образовавшихся сосудов в артерии и вены.

Физическая герметичность анастомоза в этот срок почти в два раза превышала показатели предыдущих серий (80 - 85 мм рт.ст.) (табл. 1).

Через 14 суток после операции анастомоз не сужен, серозная и слизистая оболочки розового цвета. Края анастомоза эпителизированы, отека нет, рубец эластичен и представлен рыхлой волокнистой соединительной тканью, чётко видны фибробласты и вновь образованные коллагеновые волокна. Среди рыхлой волокнистой соединительной ткани хорошо видны единичные кровеносные сосуды.

Вокруг сосудов имелись скопления лимфоидных клеток, у лигатур - фиброз, слизистая оболочка полностью восстановилась.

Показатели физической герметичности анастомоза значительно превышали таковые предыдущего срока и составляли 125-135 мм рт.ст., что на 35-40 мм рт.ст. выше аналогичных показателей предыдущих серий (табл.1).

К 21-м суткам в области анастомоза образовался нежный соединительнотканный рубец. Серозная и слизистая оболочки полнокровны. Отёк и воспалительная инфильтрация тканей едва заметны. Просвет анастомоза свободен.

Рис.10. Эксперимент №37. Терминальный отдел сосудистого русла толстой кишки. Окраска тушью по Б./>*. Огневу. Об. 20, ок. 7.

Гистологически в зоне анастомоза — рыхлая волокнистая соединительная ткань, содержащая незначительное количество фиброцитов и фибробластов. Лигатуры покрыты соединительнотканной капсулой. Слизистая п зоне анастомоза покрыта эпителием (рис. I I).

На г нстотопограммах обнаруживалась хорошо выраженная дифференцирующаяся сосудистая сеть, в которой четко определялись артериальные и венозные ветви, образующие мелкопетлистую сеть в зоне соединительнотканного рубца анастомоза, некоторые из инх за пустев ал и по мере созревания рыхлой волокнистой соединительной ткани, формирующей рубец анастомоза.

Физическая герметичность анастомоза в этот период опережала показатели предыдущих серий и составляла 140-155 мм рт.ст. (табл.1), что свидетельствовало о высокой интенсивности и качестве перестройки структур анастомоза и формировании физически более прочного и надёжного в этом отношении соединительнотканного рубца.

Через 30 дней после операции анастомоз свободен ог сращений и проходим. Слизистая в его зоне эпителизирована. Рубец в области анастомоза представлен рыхлой волокнистой соединительной тканыо с наличием множества сосудов. Шовный материал инкапсулирован волокнистой соединительной тканью с фиброцитами, фибробластами и гигантскими клетками. Чётко определялось послойное строение стенки толстой кишки. Область анастомоза без признаков воспаления. Отмечалась умеренная гипертрофия гладкомышечных волокон.

На гистотопограммах тренированных препаратов обнаруживалась хорошо развитая сосудистая сеть системы коротких и длинных прямых артерий, слабо аиастомозирующих единичными ветвями между собой. По линии рубиа анастомоза определялась мелкопетлистая капиллярная сеть, больше выраженная со стороны брыжеечного края.

Физическая герметичность анастомоза в этот период повторяла показатели 21-го для (140-155 мм рт. ст.), что свидетельствовало о том, что качество регенерации и прочность соединительнотканного рубца анастомоза опережали на порядок показатели предыдущих серий экспериментов.

анастомоза на 21 сутки после операции. Окраска гематоксилином и эозином. Ун. 100.

Рис. 11. Эксперимент Же 51. Стенка кишки в области

Результаты исследования емкости артериального русла у животных 3-С серии экспериментов представлены па 1-рафике (рис.12).

Рис. 11. Динамика изменения емкости артериального русл а у животных в 3-С серии экспериментов.

Как следует из представленной диаграммы, емкость артериального русла у животных 3-С серии на 3 сутки эксперимента составила 0,1 I±0,02 им", то есть снизилась до 57,8% от исходных показателей. На 7-е сутки эксперимента емкость артериального русла толстой кишки в зоне анастомоза составила 0,13 ь0.01 мм", то есть 68,4% от контрольных значений. При исследовании емкости артериального русла толстой кишки в области анастомоза на 14-е сутки отмечено ее увеличение до 0,16±0,02 мм", 84,2% от контрольных значений. Через 3 недели после операции емкость артериального русла новообразованных сосудов составила 0,!9±0,02 мм", что свидетельствовало о полном восстановлении гемомикроциркуляторного русла в области анастомоза за счет сохранения длинных прямых артерий, при этом механическая прочность анастомоза также оставалась па достаточном для полноценной регенерации уровне.

Итак, степень сохранности интестинального кровотока зоны формируемого толстокишечного анастомоза находилось в прямой зависимости от топо-графй-анатомических взаимоотношений швов анастомоза и интрамурапьных магистралей коротких и длинных прямых артерий.

Слишком близкое расположение швов относительно прямых артерий неизбежно вело к их сдавлению вторым рядом швов, а слишком далёкое - к образованию бессосудистых полей, следствием чего являлась «критическая ишемия» всех слоев кишечной стенки, несостоятельность швов анастомоза и перитонит.

Оптимальным топографоанагомическим вариантом является наложение кишечных швов с вколом вдали от прямой артерии отводящей петли и вы колом вблизи прямой артерии приводящей петли. Тогда при наложении второго ряда швов параллельно «шовной полосе» формируется «тоннель», где свободно ложатся прямые артерии приводящей и отводящей петель, которые не подвергаются сдавлению и обеспечивают скомпенсированный интрамуральиый кровоток в зоне регенерации тканей «шовной полосы» анастомоза.

ВЫВОДЫ

1 Знание пределов возможной компенсации интрамурального кровотока при формировании толстокишечных анастомозов представляет практический интерес и является одним из важнейших факторов профилактики несостоятельности межкишечных соустий

2 Интрамуральный кровоток зоны анастомоза, как правило, связан с состоянием длинных и коротких прямых артерий Передняя и задняя длинные артерии слабо анастомозируют между собой и особенно на противобрыжееч-ной стороне в отличие от коротких, которые вообще не доходят до противо-брыжеечного края, слабо анастомозируют между собой и обеспечивают кровоток лишь в пределах брыжеечного отдела кишки

3 При формировании межкишечного соустья линия резекции кишки должна проходить строго параллельно векторным направлениям прямых ин-трамуральных магистралей, оптимальным вариантом является расположение первого ряда швов проксимальнее нелигированной прямой артерии приводящей петли и дистальнее отводящей так, чтобы второй ряд швов обеспечил расположение краев анастомозов в зоне двух смежных функционирующих прямых артерий

4 Пересечение прямых артерий, прошивание их лигатурами, продольное рассечение, травматизация и чрезмерное натяжение стенок кишки при формировании толстокишечных соустий недопустимо и ведет к снижению интенсивности интрамурального кровотока, развитию «критической ишемии» регенерирующих слоев кишечной стенки зоны анастомоза, несостоятельности швов и перитониту

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При формировании толстокишечных анастомозов необходимо строго соблюдать параллельность топографоанатомических взаимоотношений прямых интрамуральных артерий и направленность поперечного сечения кишки Любые отклонения направленности разреза при резекции кишки вправо или влево от центра ведут к пересечению коротких или длинных прямых артерий, «критической ишемии» зоны анастомоза, несостоятельности швов и перитониту

2 Оптимальным вариантом при формировании межкишечного соустья является наложение первого ряда швов анастомоза проксимальнее нелигированной прямой артерии приводящей петли и дистальнее таковой отводящей петли Это единственный вариант сохранения функции маргинальных интрамуральных прямых артерий зоны анастомоза при наложении второго ряда швов

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Евлахова И С Влияние архитектоники микроциркулярного русла сигмовидной кишки на ее функцию // Вопросы прикладной анатомии и хирургии Материалы 8 регионарной конференции СНО и молодых ученых -Санкт-Петербург, 2000 - С 51

2 Евлахова И С Значение особенностей и вариантов артериального кровоснабжения сигмовидной кишки при ее мобилизации // Вопросы прикладной анатомии и хирургии Материалы 9 регионарной конференции молодых ученых — Санкт-Петербург, 2001 -С 42-43

3 Евлахова И С , Морозов В Г Репаративная регенерация толстокишечного анастомоза // Морфологические основы гистогенеза и регенерации тканей Материалы научной конференции - Санкт-Петербург, 2001 -С 34

4 Коноплёв Э В , Евлахова И С , Морозов В Г Результаты ампутации прямой кишки и резекции различных отделов левой половины толстой кишки // Актуальные проблемы колопроктологии 5 Всероссийская конференция с международным участием Тезисы докладов - Ростов н/Д , 2001 -С 138-139

5 Евлахова И С Значение сохранности прямых артерий при формировании толстокишечных анастомозов // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии Материалы Северо-Кавказской научно-практической конференции - Ростов н/Д , 2002 - С 156-157

6 Кивва А Н , Евлахова И С Рациональная техника формирования колоректального анастомоза, используемого при коррекции врожденных нарушений интрамуральной нервной системы толстой кишки // Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии Материалы 3-й Всероссийской конференции с международным участием — Санкт-Петербург, 2003 -С 95-99

7 Евлахова И С , Кивва А Н Новый способ создания модели хронической ишемии толстой кишки // Актуальные проблемы хирургии Материалы ежегодной обьединённой научно-практической конференции кафедр хирургических болезней № 2 и № 4 ГОУ ВПО Рост ГМУ Росздрава - Ростов н/Д, 2007 - С 22-23

8 Евлахова И С , Нефедов В И Экспериментальное обоснование оптимальной техники толстокишечных анастомозов // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион, серия Естественные науки - Ростов н/Д , 2007-№ 5 -С 108-113

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 359 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Росгов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность проблемы

Совершенствование техники оперативных вмешательств на толстой кишке, достижения фармакологической профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в оперативной колопроктологии значительно улучшили результаты хирургического лечения заболеваний толстой кишки. Однако, до настоящего времени одной из основных проблем колорек-тальной хирургии остается довольно высокая частота несостоятельности швов толстокишечных анастомозов, приводящая к развитию тяжелых каловых перитонитов и летальных исходов [21, 46, 99]

По данным литературы частота несостоятельности толстокишечных анастомозов варьирует от 1,1% до 32% [42, 68, 182, 190, 191]. При наложении анастомозов сшивающими аппаратами различных конструкций, вероятность несостоятельности соустья составляет 2,7-8,6% [81, 104, 158, 159, 161, 165]. Каловые перитониты, осложняющие несостоятельность толстокишечных анастомозов, характеризуются чрезвычайно высокой летальностью, достигающей 50% [32, 58, 148, 166, 172, 185].

Сигмовидная кишка как объект оперативного вмешательства занимает особое положение. Её размеры, интраперитонеальное положение в брюшной полости и мобильность допускают выполнение внутрибрюшных резекций, отличающихся меньшим объемом вмешательства и травматич-ностью по сравнению с гемиколэктомией. Последнее особенно важно в старшей возрастной группе и у больных с неблагоприятным преморбид-ным фоном. Допустимость резекций при ряде патологических процессов сигмовидной кишки, а в онкологии это до 65% локализации опухолей левой половины толстой кишки [2, 670], определяется типовыми и индивидуальными особенностями артериального и венозного русла органа.

Особенность сосудистой архитектоники левой половины толстой кишки является ключевым моментом большинства актуальных проблем оперативной колопроктологии. Успех широко распространенных в РФ и за рубежом операций, связанных с мобилизацией и низведением сигмовидной ободочной кишки и прилежащих отделов, в значительной степени дискредитируется рядом осложнений, связанных с несостоятельностью анастомоза, краевыми некрозами, перитонитом, каловыми свищами [142, 155,213].

При изучении кровоснабжения этого отдела желудочно-кишечного тракта ряд авторов придавали особое значение формам деления нижней брыжеечной артерии [44] и формам аркад сигмовидной кишки [2, 155].

Архитектонике сосудистого русла левой половины толстой кишки посвящено немало исследований [71, 143]. Основное внимание в большинстве работ уделяется изучению возможности использования левой половины толстой кишки в качестве аутотрансплантата для замещения пищевода или низведения толстой кишки при брюшно-промежностной резекции прямой кишки. Основным объектом изучения при этом явились анатомические варианты нижней брыжеечной артерии.

В литературе нет единого мнения о степени участия ветвей нижней брыжеечной артерии в формировании дуги Риолана и кровоснабжении различных участков левой половины толстой кишки. Отсюда и различия в определении уровня лигирования нижней брыжеечной артерии и проксимальной границы резекции толстой кишки.

Актуальной остается изучение проблемы состояния гемомикроцир-куляции в кишке для понимания причин возникновения послеоперационных осложнений [83, 87, 102]. Отсутствует единое представление о микро-циркуляторных изменениях в стенке толстой кишки, предшествующих её деструкции в зоне анастомоза [15, 113]. Именно нарушение внутриорган-ного кровоснабжения стенки толстой кишки в области соустья после операций некоторые авторы считают причиной высокого процента несостоятельности швов анастомоза [33, 50, 68].

Имеется много данных о значимости гемодинамических нарушений (местных и общих), предшествующих несостоятельности толстокишечных анастомозов [39, 79]. Расстройство кровотока выступает одним из основных патологических звеньев в возникновении послеоперационных осложнений [24, 26, 34, 108, 153]. Исследование характера гемодинамических микроциркуляторных интраорганных расстройств [122], а также условий их возникновения является одной из актуальных задач оперативной хирургии толстой кишки и имеет большое практическое и теоретическое значение. При положительном результате появляется вероятность открытия но-вых-возможностей=и-условий-обеспечения=надежности^голстокишечных=^ анастомозов.

До настоящего времени нет точных практических рекомендаций по выбору и применению наиболее оптимальных вариантов техники анастомозов в условиях нарушенного интрамурального кровотока, тем более что в этой области клинические работы в значительной степени опережают фундаментальные исследования.

Представленные данные литературы аргументируют цель настоящего диссертационного исследования.

Цель работы

Целью работы является улучшение качества формирования толстокишечных анастомозов путем учета индивидуальных особенностей архитектоники интрамуральных артерий кишечной стенки.

Задачи исследования

В соответствии с целью настоящего исследования были определены задачи исследования:

1. Изучить особенности регенерации толстокишечного анастомоза в условиях нарушения интрамурального кровотока системы коротких прямых артерий.

2. Изучить особенности регенерации толстокишечного анастомоза в уеловиях нарушения интрамурального кровотока системы длинных прямых артерий.

3. Изучить в эксперименте наиболее значимые факторы надежности толстокишечного анастомоза в зависимости от топографии межкишечных швов относительно прямых артерий.

4. На основании полученных данных внедрить в практическую деятельность оптимальные варианты техники формирования толстокишечных анастомозов в зависимости от индивидуальных особенностей интрамурального кровотока толстой кишки. I Научная новизна работы- ^

Впервые изучены особенности регенерации и васкуляризации толстокишечных анастомозов в условиях критической ишемии интрамурального кровотока системы коротких и длинных прямых артерий. В работе впервые в сравнительном аспекте был изучен и выработан наиболее оптимальный вариант формирования толстокишечного соустья в зависимости от топографического взаимоотношения швов анастомоза и интрамураль-ных магистралей прямых артерий. Получен патент РФ на изобретение № 2291496 от 10.01.2007 г. «Способ создания модели хронической ишемии толстой кишки».

Практическое значение работы

На основании тщательного изучения и анализа особенностей структуры внеорганного кровоснабжения системы нижней брыжеечной артерии и особенностей интрамурального кровотока сигмовидной кишки, выработаны оптимальные варианты технологии формирования толстокишечных анастомозов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Одним из наиболее частых и обычно смертельных осложнений резекции толстой кишки является несостоятельность швов анастомоза и перитонит, которые с неодинаковой частотой наблюдаются при различных методах формирования толстокишечных анастомозов.

2. . Иссечение или захват в шов интрамуральных магистралей прямых артерий неизбежно ведет к критической ишемии «шовной полосы», несостоятельности швов анастомоза и перитониту.

3. Оптимальные варианты формирования толстокишечных соустий находятся в прямой зависимости от топографических взаимоотношений швов анастомоза и интрамуральных магистралей прямых артерий.

Апробация работы ^^Основныеположениядиссертациидоложеныиобсуждены-нанауч-но-координационном Совете РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2000), научной конференции «Вопросы прикладной анатомии и хирургии» (Санкт-Петербург, 2000), научной конференции «Вопросы прикладной анатомии и хирургии» (Санкт-Петербург, 2001), научной конференции «Морфологические основы гистогенеза и регенерации тканей» (Санкт-Петербург, 2001), V Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Ростов-на-Дону, 2001), III Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2007), I Съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Внедрение в практику

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику отделения хирургии МЛПУ ГБ № 7 и кафедры хирургических болезней № 3 ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Росз-драва. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней № 3 и кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и иллюстрирована 8 таблицами и 32 рисунками. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 223 источников, в том числе 156 отечественных и 67

ВЫВОДЫ

1. Знание пределов возможной компенсации интрамурального кровотока при формировании толстокишечных анастомозов представляет практический интерес и является одним из важнейших факторов профилактики несостоятельности межкишечных соустий.

2. Интрамуральный кровоток зоны анастомоза, как правило, связан с состоянием длинных и коротких прямых артерий. Передняя и задняя длинные артерии слабо анастомозируют между собой и особенно на про-тивобрыжеечной стороне в отличие от коротких, которые вообще не доходят до противобрыжеечного края, слабо анастомозируют между собой и обеспечивают кровоток лишь в пределах брыжеечного отдела кишки.

3. При формировании межкишечного соустья линия резекции кишки должна проходить строго параллельно векторным направлениям прямых интрамуральных магистралей, оптимальным вариантом является расположение первого ряда швов проксимальнее нелигированной прямой артерии приводящей петли и дистальнее отводящей так, чтобы второй ряд швов обеспечил расположение краев анастомозов в зоне двух смежных функционирующих прямых артерий.

4. Пересечение прямых артерий, прошивание их лигатурами, продольное рассечение, травматизация и чрезмерное натяжение стенок кишки при формировании толстокишечных соустий недопустимо и ведет к снижению интенсивности интрамурального кровотока, развитию «критической ишемии» регенерирующих слоев кишечной стенки зоны анастомоза, несостоятельности швов и перитониту.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При формировании толстокишечных анастомозов необходимо строго соблюдать параллельность топографоанатомических взаимоотношений прямых интрамуральных артерий и направленность поперечного сечения кишки. Любые отклонения направленности разреза от центра при резекции кишки ведут к пересечению коротких или длинных интрамуральных прямых артерий, «критической ишемии» зоны анастомоза и несостоятельности швов.

2. Оптимальным вариантом при формировании межкишечного соустья является наложение первого ряда швов анастомоза проксимальнее нелигированной прямой артерии приводящей петли и дистальнее таковой отводящей петли. Это единственный вариант сохранения функции маргинальных интрамуральных прямых артерий зоны анастомоза при наложении второго ряда швов серозно-мышечного анастомоза.