Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Местные и общие факторы риска несостоятельности швов толстокишечного анастомоза

■ ^икОЛрство здравоохранения российской федерации

8 ПОЯ да

пермская государственная медицинская академия

На правах рукописи

Истомин Юрд1: Владимирович

местные и общие факторы риска несостоятельности 130в толстокишечного анастомоза ;клинико-экспериментальное исследование)

14. 00.27 - хирургия 14.00.14 - ОНКОЛОГИЯ

АВТОР. ЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПЕРМЬ 1994г.

л

" У

- г -

Работа выполнена в Уральском государственном медицинском институте на базе Областного научно-практического медицинского центра "Онкология" Научный руководители: доктор медицинских наук, профессор С.Е. Вогулкин.

кандидат медицинских наук, доцент Г.Н. Чайковский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л.Ф. Палатова

доктор медицинских наук, профессор В. Н. Стародубцев

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский

онкологический институт им.П.А.Герцена

Защита состоится " " _ 1994 г. в _ч.

в специализированном срвете Д 084.09.02. при Пермской государствен«: медицинской академии (г.Пермь, ул.Куйбышева 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии ( г.Пермь, ул.Куйбышева. 39)

Автореферат разослан "_"_1994г.

УЧекый секретарь специализированного совета, доктор мед. наук..

профессор. . Е.А. Жуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Рак ободочной кивки, является одним из самых распространенных заболеваний среди злокачествен-

ных новообразований человека, заболеваемость которым неуклонно растет во всех развитых странах мира ( В.Б.Александров,1977, С.А. Холдин. 1977, В.Д.Федоров, 1979, H.H. Блохин. 1981, В.И.Кнш, 1993).

Единственным методом радикального' лечения данной патологии является обширная резекция пораженного участка кишки с регионарной лимфодиссекцией. Однако, и сегодня,осложнения после резекций ободочной кишки составляют по данным Милонова О.Б.(1990) от 3 до 30%% случаев, а летальность достигает 28% (В.И.Кнш. 1985).

В структуре послеоперационных осложнений основное место (до 70%) занимают воспалительные осложнения, в той или иной степени связанные с нарушением герметичности анастомоза(О.Б.Мило-нов. 1990).

Так. по данным Ананьева В.С.(1979). недостаточность анастомоза возникает после правосторонней гемиколзктошга у-15.4%, левосторонней - у 25%, резекции сигмовидной кишки у 17,6%, субтоталь-тай колэктомш у 66,6% оперированных.

Основной причиной такого рода осложнений большинство авторов считают несовершенство техники выполнения анастомозирования, подчеркивая, в то не время, влияние общего состояния больного, наличия сопутствующей~патологии, вида и объема оперативного вмешательства, его длительности, состояния объекта оперирования, квалификации хирурга и некоторых других(0.П.Амелина, 1969, Н.Н.Александров. 1581, В.И.Ккыш. 1985, М.Г. Ахмадуданов. 1992).

Большой интерес представляет объективная оценка роли каждого из этих факторов, их комплексного влияния на заживление анастомоза после правосторонней гешколэктомии. и , возможно, прогнози рования течения этого процесса.

В то же время, в доступной нам литературе недостаточно освещена проблема кровообращения и тканевого дыхания зоны толстоки-¡печного анастомоза в раннем послеоперационном периоде, являющихся, по мнению ряда авторов, основой полноценной его репарации.

Эти задачи выводят изучаемую проблему за рамки теоретического интереса и определяют ее существенную практическую значимость

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования являет« клинико-экспериментальная оценка общих и местных факторов риск несостоятельности швов толстокишечнсго анастомоза после правост( ронней гемиколэкгомии.

В РАБОТЕ ПОСТАВЛЕНЫ И РЕШАЛИСЬ СЛЕДУЮЩИЕ

ЗАДАЧИ:

1. Провести многофакторный анализ причин развития несостоятельности швов толстокишечного анастомоза у пациентов, перенесших резекцию правой половины ободочной кишки по поводу ра на.

2. Разработать методику и изучить кровообращение и тканевое дь хание шовной полосы толстокишечного анастомоза, выполненног максимально щадящим его кровоснабжение способом, в хроническс эксперименте.

3. Сопоставить полученные клшшко - экспериментальные данные д: уточнения патологического влияния общих и местных факторов }

развитие несостоятельности швов толстошлечного- анастомоза и снижения" риска этого осложнения.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИШЕ НА ЗАЩИТУ/

. Факторами, усугубляющими риск развития несостоятельности швов анастомоза после резекции правой половины- ободочной кишки являются:

- наличие сопутствующей сердечной,, легочной,- сосудистой патологии и сахарного диабета, даже в случаях' компенсированной функции соответствующего органа;

- повышенная активность- сиыпато'-адреналовой системы:

- прорастание опухолью забрюшинной клетчатки;

- наличие метастатических регионарных лимфоузлов.

2. Дополнительный! признаками развивающейся несостоятельности швов толстокишечного анастомоза являются нарастание в первые трое суток анемии, лимфопении, лейкоцитарного' индекса интоксикации, гипопротеинемда.

3. Кровообращение линии толстокишечного анастомоза, наложенного без резекции кишки., в эксперименте максимально ухудшается на 3 сутки после операции, что соответствует срокам развития несостоятельности швов, наблюдаемым в клинике.

4. Дифференцированный подход к выбору тактики ведения больных с учетом факторов риска и признаков развивающейся несостоятельности швов анастомоза позволяет улучшить результаты лечения Данной категории больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1 Впервые на однородных группах больных, перенесших резекцию правой половины ободочной кишки, проведен детальный многофакторный анализ возможных причин несостоятельности швов толсто-кишечного анастомоза и разработана балльная оценка факторов риска.

2 Впервые разработана методика реографической оценки состояния кровообращения шовной полосы толстокишечного анастомоза в хроническом эксперименте и изучена динамика его изменений в послеоперационном периоде.

3 Впервые проведена оценка состояния тканевого дыхания шовной Полосы толстокишечного анастомоза в эксперименте и изучена скорость эндогенного дыхания тканей шовной полосы в послеоперационном периоде.

4 Впервые на' основании сопоставления клинико-экспериментальных данных уточнен генез изменений в тканях шовной полосы, приводящих к развитию несостоятельности швов толстокишчного анастомоза в раннем послеоперационном периоде."

5 Предложен " Способ оценки состояния регенерации тканей шовной полосы толстокишечного анастомоза " ( положительное решение по заявке N94009654/14(009788) ОТ 22.03.94Г).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенный ретроспективный многофакторный анализ возможных причин несостоятельности швов толстокишечного анастомоз: позволил выявить новые и детализировать уже известные фактор' риска возникновения этого вида осложнений. Установлено, что возможность таких осложнений значительно возратает при наличии по-

вышенной активности симпато-адреналовой системы, и дане при компенсированных формах сопутствующих заболеваний сердечной, сосудистой, дыхательной систем и сахарного диабета, что требует тщательной дооперационной их коррекций.

Использование в практической работе таблицы балльной оценки ■факторов риска и индикаторов неблагоприятного течения ближайшего послеоперационного периода после правосторонней гемиколэк-томии, установленных в исследовании, позволяет проводить диагностику несостоятельности швов анастомоза в более ранние сроки.

Полученные результаты экспериментального изучения состояния интраорганной гемодинамики и тканевого дыхания шовной полосы толстокишечного анастомоза позволяют оценивать состояние его регенерации, а. следовательно, намечают пути управления этим процессом в эксперименте.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на проблемной комиссии " Хирургия органов бршной полости" УрГМИ, 17.05.94 г. , совместном- заседании проблемной комиссии " Хирургия органов груди, живота, неоглошая хирургия и реаниматология., гразма, травматизм и ортопедические заболевания" и кафедры гос-жтальной хирургии Пермской государственной медицинской академии 12..10. 94 Г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственного исследования. заключения, выводов, указателя литературы, включающего 156 источников , в той числе 135 отечественных и 21 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 26 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Клинический материал исследования составили 179 больных раком правой половины ободочной кишки, перенесших радикальное хирургическое лечение в отделении абдоминальной онкологии Свердловского областного научно-практического медицинского центра "Онкология" в течение 1985-1990гг.Всем больным была выполнена правосторонняя гемиколэктомия под зндотрахеальным наркозом в плановом порядке. У 12 ( 6.7%) человек имели место осложнения воспалительного характера: перитонит - 6: абсцесс брюшной полости - 2; инфильтрат брюшюй полости - 4.

Для решения поставленных в работе задач мы использовали массив данных из 35 постоянных и 20 переменных (изучаемых в динамике признаков), полученных у всех больных, причем в массиве были

качественные ( симптомы, синдроиы) и количественные (данные ла-ораторных исследований, возраст и т.д.) признаки.

Первичная обработка заключалась в отборе показателей харак-еризующих состояние макрорганизма. проведенное лечение, биоло-пческие свойства опухоли и некоторых других, теоретически име-'щих влияние на процесс заживления анастокоза. В соответствие с становлений* перечнем показатели заносились в разработанную :арту. Затеи проводилось кодирование полученных данных с помощью :одировочных таблиц.

Машинный этап обработки, включал в себя вариационный анализ, исперсионный анализ и корреляционный анализ встречаемости /час-'откостя/ признаков в различных клинических группах.

Для проведения в последующем многофакторяого анализа оказа-гась необходимым применить особые принципы кодирования.используя ■ак называемую "частотную интерпретацию* факторов (Н.Бейли. 1970).

Лредваврительно в каждой градации в различных вариантах ¡ыборок проверялось необходимое число наблюдений ( П.А.Кувшин-иков,1955).

Составление программ для математической обработки данных ¡ыполнено научным руководителем данной работы профессором югулкиным С.Е. совместно с инженером-программистом Раковым В.Ф. г сотрудниками Свердловского вычислительного центра при ГУЗО :.й. Гольдбергом и Т.В. Стихиной.

В основу первой программы обработки положен анализ встречаемости /частотности/- всех градаций данного признака по заданным рокам обследования. Вторая программа позволяла определить силу [атематических связей между отдельными градациями различных [ризнаков у больных, имевших определенные условия~выборки, напри-¡ер наличие сопутствующей патологии, ослояненое течение после-

операционного периода и др О С.Е.Вогулкин с соавт.,1986 , С.Е. Вогулкин.1986).

Проведенный анализ позволил нам из общего массива выбран больных с гладким течением послеоперационного периода -контрольную группу - 37 человек, которые по большинству показателей был! идентичны больным, имевшим осложнения воспал*"><гльного характера, связанные с герметичностью анастомоза.

Больные обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, стадии заболевания , дифференцировке опухоли, характеру и объем; оперативного вмешательства, методу наложения анастомоза, тактик« ведения пред-, интра- и послеоперационного периода.

Экспериментальный материал получен в двух сериях животных. Первую серию составили 20 кроликов калифорнийской породы, мужского пола: массой 2 - 3 кг.

Предоперационная подготовка включала .изоляцию животного ] отдельную клетку и прекращение кормления за сутки до операции Производилось оперативное вмешательство под в/м наркозом калипсолом из расчета 2,5 мг на 1 кг массы тела животного. Операция включала лапаротомию, пересечение толстой кишки и формирование на этом же участке анастомоза по типу конец в конец двухрядным непрерывным швом капроном N з. Средняя длительност операции 40'минут.

Опыты по измерению скорости тканевого дыхания проведены н фрагментах ткани шовной полосы толстокишечного анастомоза, взят после забоя животных летальной дозой тиопентала натрия, на 1,2 3,4.5,7.8.10 сутки после операции.

Параметры тканевого дыхания определяли на полярографе ЬР -/ ЧССР / с помощью платинового электрода Кларка в среде Хенкс При I 37"С.

Определяли скорость дыхания по известной методике A.B. Осипенко /1986/ на эндогенных субстратах( Уэнд ), при добавлении Ю мМ сукцината натрия ( Уяк ). в присутствии ингибитора первого сегмента дыхательной цепи - 2.5 мМ амитала натрия ( Уам ). ингибитора сукцинат-дегидрогеназы - ЮмМ молоната натрия ( Умол ). а так же вводя разобщитель окислительного фосфорилирования -100 мкМ 2,4 - динитрофенола( Уднф ).

Скорость дыхания выражали в наноатомах кислорода за 1 мин на 1 мг белка исследуемой ткани. Количество белка определяли по Лоури.

Материалом для второй серии эксперимента явились 10 кроликов калифорнийской породы , мужского пола массой 2-3 кг.В тех же условиях им производилось оперативное вмешательство, включающее лапаротомиа, расечение толстой кишки, формирование на этом участке толсто-толстокишечного анастомоза двухрядным непрерывным евом капроном N 3. Отступя от шва на 3 см в проксимальном и дис-тальном направлении на стенку кишки накладывался проволочный электрод / серебряная проволока 0.3 мм в диаметре/ по типу кругового серо - серозного шва, который в свою очередь погружался серо - серозными отдельными редкими капроновыми швами.

Изолированные концы электродов выводились через отдельные проколы брюшной стенки и закреплялись.у животного на спине. Пред- и послеоперационное ведение аналогично описанному выше. С концов выведенных электродов снималась реограмма на реографи-чаской приставке РП 1М и 1-канальном' электрокардтографе" Малыш " в 1,2,3,4,5.6,7,8.9,10 сутки после операции. Выводились животные из зксперимента не ранее 12-х суток после операции летальной дозой тиопентала натрия.

Таким образом, для суждения об интенсивности кровотока и сос-

тоянии тканей шовной полосы толстокишечного анастомоза мы ис-.

г

пользовали следующие показатели:

- для суждения об интенсивности притока крови в ткани и состоянии артериального кровоснабжения кишечной стенки в зоне анастомоза - реографический индекс / РИ / и фазу быстрого наполнения / ФЕН /:

- для характеристики венозного застоя и отека зоны анастомоза - базисное сопротивление /Ибаз / и соотношение амплитуды систолической и диастолической волн реограммы / С/Д /.

Регистрация параметров реограммы у 13 животных со стенки толстой кишки до ее пересечения послужило контролем в наших опытах. В результате получены следующие цифры:

РИ 2.2 +- 0,048

ФБН 0.025 +- 0.0017

йбаз 420 Ом 7.22 С/Д 2.1 +- 0.061

интервалокардиометрия проводилась в соответствие с описанной в методических рекомендациях Вогулкиным С.Е.с соавт. 1985г,"Диаг-ностпь х тяжести •состояния пострадавших в ранние сроки после оочотаннои черепно - мозговой травмы и принципы коррекции нару-сенгй*.

П1 имеющимся в историях болезни электрокардиограммам Оольчых. отобранных для многофакторного анализа, производился расчет продолжительности 100 сердечных комплексов с точностью дс

).05 сек. снятых в- любом отведении . После этого вычислялись 1Сновные показатели пульсограммы: мода / Мо / - наиболее часто ¡стречающийся интервал К - И , амплитуда моды / АМо / - процент ¡стречаемости этого интервала, дисперсия сердечного ритма /дХ/ -¡азность между максимальным и минимальным значениями интервала ¡-К.в норме Мо находится в пределах 0.80 - 1.10 сек., АМо - составляет 30 - 57 %, дХ - 0.15 - 0.30 сек.

Уменьшение значений моды /Мо/ и дисперсии сердечного ритма ' дХ / и увеличение амплитуды моды / АМо / указывают на преобла-1ание симпатического тонуса, а обратные изменения этих показатели - на преобладание парасимпатического тонуса.

Хирургическая тактика, в соответствие с полученными данными ! период 1991-ЭЗгг. претерпела некоторые изменения. Всем больным : предстоящей операцией на ободочной кишке определяли степень шска по таблице балльной оценки, дополняя предоперационную подготовку ганглиоблокаторами и препаратами улучшающими микроцирку-

I

ицйю. Больным с высокой степенью риска развития несостоятель-(ости швов анастомоза, с учетом интраоперационных факторов . [нфузионную терапию проводили преимущественно растворами крис-'аллоидов с включением высоких доз аскорбиновой кислоты, мето-юм выбора анастомозирования кишок являлся илеотрансверзоанасто-юз конец в конец трехярусным непрерывно-растягивающим швом.После-шерационный период сопровождался ранней активизацией больных, юниторингом показателей крови - эритроцитов, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы крови, уровня белков крови, которые служили юполнением в диагностики развивающейся несостоятельности швов шастомоза. Всего прослежено 83 больных, из них мужчин было - 58 ¡еловек. женщин - 45, средний возраст оперированных составил 62 'ода.

Результаты исследования.

Многофакторный анализ 35 признаков, имеющих влияние на развитие несостоятельности швов анастомоза после правосторонней ге-миколэктомии. показал, что достоверное влияние в двух однородны) группах больных оказывают: наличие сопутствующей патологии -сердечной, сосудистой, легочной и сахарного диабета, б том числе ое; признаков недостаточности органа, высокая активность снмпатоад-реналовой системы, наличие крупных метастатических регионарны: лимфоузлов и прорастания-опухолью забрюшннкой' клетчатки /см. таб. N 1/.

Для других признаков различия в двух' группах больных был статистически недостоверны-

Сопоставление величин- встречаемости, данных признаков- позйол ет оценить их в баллах: - наличие:'

сопутствующей патологии сердечной - 1

сосудистой - 1

легочной - 1

сахарного диабета - 1

( даже без признаков недостаточности органа) регионарных метастатических л/у - 2 прорастания забрюшинной клетчатки- 2 симпатикотонии . -2

;. Проверить достоверность полученных балльных оценок мы реши; распределив больных анализируемых групп в зависимости от кол нества баллов: от 0 до 5; от 5 до 9 и 10 баллов/см. табл. N 2/..

Таблица N 1

Встречаемость достоверно отличающихся признаков в двух группах больных

- Признак и его градация Сопутств. патол.: сердечная сосудистая легочная сахарный диабет контр. ...... группа опытная группа 1

1 встреч. | 1 ошиока встреч. ошибка

1 0. 19 | 0. 08 | 0. 14 | 0 1 1 0. 03 0. 1 0.06 0 0.42 0. 33 0.42 0.08 0.08 0. 09 0.1 0.01 I <0.1 1 <0.1 ! <о. 1 I <0.1

1 Технические I- трудности: 1 прорастание 1 забр.кл-ки 1 1 1 1 0.29 I 1 0. 1 0.37 0.17 1 <0.1

1 крупные 1 мтс-узлы 1 0.29 | 1 0.1 0. 62 0.1 I <0.05

1 Биохимические 1 показатели: 1 признаки гипер-I коагуляции 1 1 1 0.32 Г 1 . 0.13 0. 8 0.18 I <0.05

Функциональные 1 исследования: 1 парасимпатико-1 тония 1 симпатикстония 1 1 1 1 0.13 | 1 0.38 | | | 0.05 0.08 0 0.58 | 0 0.03 » 1 <0.05 I <0.05 1

-Г5-

Из таблицы видно„что сумму баллов от 0 до 5 набрали 28 больных. из них у 1 была несостоятельность швов анастомоза, сумму от 6 до 9 - 10 больных, из которых у 3 случилось осложнение, 10 баллов набрали 11 человек» из них несостоятельность случилась у 8.Достоверность прогноза - Ж.3>£.

Таблица N 2 Распределение больных анализируемых групп в зависимости: от суммы- баллов

1.........- 1 Сумма 1 баллов - ■ -......—I Кол-во 1 больных 1! аз них Еесост_ ШБОБ р* /э

I 0-5 28 [ 1 3

1 6-9 10 I 3 30

1 ю 11 1 8 72

[ Итого 49 | . ......... ..............и 12 1

В результате проведенного анализа мошо заключить, что суша баллов равная 10 определяет высокий риск развитая-несостоятельности швов анастомоза, яри- сумме от 0 да 5 риск развития зтогс осложнения минимален, а при суше 6 и более - риск значительный.

Анализ влияния признаков, изучаемых в динамике, показал, чтс в раннем послеоперационном периоде на развивающуюся несостоятельность швон анастомоза указывают прогрессирующие патологические изменения некоторых показателей крови в первые тро

¡утотс: нарастание анемии, лейкоцитарного индекса интоксикации, птмфоттении и гипопротеинемии.

.Полученные результаты свидетельствуют о значительной роли :остояния кровообращения вообще и микроциркуляции в частности на троцесс заживления толстокишешого анастомоза . так как основой гатогенетического влияния выявленных факторов риска является 1ли может явиться нарушение интраорганной гемодинамики.

Кроме этого, нельзя не отметить фазности изменений некоторых тризнаков, указывающих на развитие недостаточности швов соустья, зроки патологической манифестации которых - 3 сутки после зперации. Их корреляция с группой факторов риска, подтвержденная клиническими наблюдениями, потребовала от нас ответа на вопрос: *аково же состояние интраорганной гемодинамики собственно анастомоза в послеоперационном периоде и нет ли каких-либо ее отклонений, возможно физиологических, способствующих реализации татологического влияния факторов риска?

Для ответов на эти вопросы мы разработали экспериментальную методику реографической оценки состояния интраорганной гемодинамики толстокишечного анастомоза и, принимая 'во внимание сложность однозначной интерпритации собственно реопраымы. дополнить исследование изучением состояния тканевого дыхания .шовной полосы анастомоза в динамике раннего послеоперационного периода. При этом, стремясь к достижению оптимальных условий кровоснабжения зоны анастсмоза мы отказались от резекции кишки -И ^ограничились лишь ее пересечением без перевязки магистральных сосудов.

Реография .шовной полосы лилстокишечнаго анастомоза.

Экспериментальная оценка гемодинамики шовной полосы толстокишечного анастомоза реографическим методом в раннем послеоперационном периоде позволила выявить: обеднение артериального притока к тканям шовной полосы, особенно резко выраженного в первые сути после операции, по критическому снижению показателей реографпчес-кого индекса, снижению амплитуды систолической волны, резкому удлинению . фазы быстрого наполнения.

Во вторые сутки после операции эти показатели продолжал: нарастать, но с несколько меньшей • интенсивностью, достигну максимальных своих значений к 3 суткам после операции, когда затруднению артериального притока, еще неразрешившеыуся. приеоед нился венозный застой и показатели базисного сопротивления, хара теризующие наличие отека ткани, достигли предельных своих значен ( в нашем исследовании).

Таким образом, кроовобращение толстокишечного анастомоза динамике послеоперационного периода претерпевает значительные кс лебания , снижаясь в 1-4 сутки, причем пик неблагополучия прихс дится на 3 ■ сутки, когда явления травматического отека максимал! ны, и улучшаясь в течение последующего периода, достигая контрол! них величин к 6-7 суткам после операции."

Следовательно; динамика изменений кровообращения шовной Пол] сы толстокишечного анастомоза- в раннем послеоперационном перио, характеризуется фазностыо. Выделив основные патогенетическ механизмы, лежащие- в основе этих изменений, можно выдали-ть след ющие фазы микроциркуляторных изменений:

- дисциркуляторно - гипоксическая /первы вторые сутки/;

- застойно-гипоксическаЖили неустойчиво равновеся) вторые - третьи сутки;

- 18 -

- реактивной гиперемии/четвертые - шестые сутки/;

- восстановления/ шестые - седьмые сутки/.

Скорость тканевого дыхания срезов шовной полосы анастомоза.

Показатели скорости тканевого дыхания.полученные в исследовании, характеризуются резким ее замедлением в первые двое суток после операции, что подтверждает реографические данные.Увеличение скорости тканевого дыхания срезов шовной полосы анастомоза к 3 суткам и отсутствие стимулирующего действия экзогенного сукцината натрия в этот период определяется возрастающей потребностью .тканей к кислороду за счет начинающейся активации перистальтики кишечной стенки и наличием препятствия к потреблению клетками экзо-геного сукцината - за счет значительного отека ткани. Возрастание скорости эндогенного дыхания сопровождается активацией' процессов регенерации шовной полосы,что позволяет оценивать состояние регенерации путем измерения скорости эндогенного дыхания/приоритетная справка на изобретение N94009654 от 22.03.94г./

Клиническая оценка эффективности использования факторов риска для снижения послеоперационных осложнений

Основываясь на полученных данных многофакторного анализа и эксперимента нами в клинике абдоминальной онкологии предприняты

меры по снижению патологического влияния факторов риска. С этой целью у вновь поступившего больного расчитывался суммарный риск возможной несостоятельности швов анастомоза по- предложенной таблице балльной оценки. В случае наличия высокого' риска назначал:;« препараты дезагрегирующего , ганглиоблокирующего и седативногс действия в средних терапевтических дозировка^' в течение веегч предоперационного периода. Всем- этим больным1- максимально ограни1' чивались инвазивные методы обследования, показаний к гемотрансфу-зиям.

В структуре инфузионной терапии во время операции предпочтение отдавалось кристаллсидным1 средствам с обязательным включение! высоких доз аскорбиновой' кислоты, что способствовало достижеши умеренной- гёмодиллюции.

Во время операции, при обнаружении прорастания опухолью за брюшинной клетчатки и круппных регионарных метастазов среда ме тодик наложения" анастомоза.предпочтение отдавалось инвагинаци онному трехярусному . анастомозу конец в конец непрерывно - растя гивающим швом. В 1986г. инвагййациЬ'нныЙ трехрядный анастомоз бы описан М. 3. Сигалом, мы его несколько модифищфовали . примени вместо отдельных швов* непрерывно- растягивающий, при скелетизащ; кишки обязателен айгйоскопический контроль пульсации краевог прямого -сосуда!

В раннем послеоперационном периоде инфузионная терапия пре* ледовала.те же Целй:, но кроме этого применялись перпараты улучшг ющие реологические свойства крови/в первые сутки после опёрации/ . Большое внимание уделялось ранней активизации больных, чт достигалось в том числе отказом от назначения наркотических aнaJ гетиков.

Оценивая ретроспективно тактику ведения больных с- развившим!

ся воспалительными осложнениями в раннем послеоперационном периоде, с учетом полученных данных, нельзя не отметить позднюю диагностику этих осложнений, а. следовательно и проводимых мероприятий. в том числе, релапаротомии. Последние, в частности, производились не ранее 6 суток после операции.

■Основываясь на вышепредставленком, анализе, следует признать, что из всех -проанализированных факторов по крайней мере 4 могут служить индикатором неблагоприятного прогноза исхода оперативного вмешательства уже в первые трое суток после операции - нарастание анемии, палочко-ядерного сдвига, лимфопении и гипопротеинемии.

Все это заставило думать об активизации хирургической такти-<и в ведении больных с подозрением на наличие несостоятельности ивов анастомоза.

В течение 1990-93гг. в отделении выполнено 53 правосторонних "емиколэктомии в соответствие с разработанной тактикой, из них «состоятельность швов анастомоза случилась в 3 случаях, что составило з. 655 (в 1985-90гг. 6.7%). Диагноз перитонита поставлен у 2 зольных на 3 сутки после операции, у 1 больного на 4 сутки.Леталь-юсть в этой группе больных составила 33%( ранее составляла 50 %).

Полученные нами данные свидетельствуют о .достаточной эффективности применяемой тактики ведения больных с резекцией правой толовины ободочной кишки, что позволило добиться снижения коли-гества случаев несостоятельности швов анастомоза с 6.7% .-до 3..6Х.

ВЫВОДЫ

1.В комплекс факторов, влияющих на возникновение^несостоятельности швсв анастомоза после резекции -правой половины ободочной кн~>

ки следует включать:

- наличие сопутствующей сердечной, сосудистой, легочной пате гии и сахарного диабета, в том числе в случаях отсутстЕ признаков недостаточности органа:

- состояние повышенной активности сиипато-адреналовой сцсте;.

- наличие прорастания лпухолью забрюшинной клетчатки: наличие крупных регионарных лимфоузлов.

2. Дополнительными признаками неблагоприятного течения ранне .послеоперационного периода являются:

- нарастание в первые трое суток после операции анемии. лимС пении, палочко-ядерного сдвига лейкоцитарной фрмулы кро! гипопротеинемии.

3.В эксперименте изменения кровообращения и тканевого дыхаш зоны толстокишечного анастомоза в раннем послеоперационш периоде характеризуются фазностыо:

- в 1-2 сутки - дисциркуляторно-гипоксическая фаза:

- во 2-3 сутки - застойно-гипоксическая фаза;

- в 3-6 сутки - фаза реактивной гиперемиии;

- 6-7 сутки - фаза восстановления микроциркуляторных нарушен!

4. В клинике возникновение, несостоятельности швов анастомоза по< резекций правой половины ободочной кишки по времени со! дает с застойно - гипоксической фазой изменений кровообраше] и тканевого дыхания зоны анастомоза( 3 сутки после операции)

5. Применение тактики, основанной на учете факторов риска несос-ятельности швов толстокишечного' анастомоза и дополнитель;

ризнаков развивающегося осложнения позволяет снизить количество лучаев несостоятельности швов анастомоза после правосторонней ■емлколэктомии с 6,7% до 3.6% и ускорить их диагностику.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

..Вогулкин С. Е., Истомин D. В. Анализ факторов риска развития воспалительных осложнений после правостороннейгемиколэктомик. //'Тез. докл. 7 конференции онкологов Прибалтики,часть 2, -Вильнюс. 1990, С 30-31.

2. Вогулкин С. Е.. Истомин Ю. В. Возможности прогнозирования воспалительных осложнений после операций на толстой кишке// Тез.докл. ооластной конференции " Результаты внедрения научных исследований в области онкологии и медицинской радиологии в практику". Свердловск,1990

3.Вогулкин С.Е.. Истомин Ю.В. Прогнозирование воспалительных осложнений после резекции ободочной кишки. //Тез.докл.республиканской конференции онкологов Украины, - Киев, 1991. с. 13-14

4.Вогулкин С.Е., Гетманова A.B.. Левчик E.D.. Истомин Ю.В. Морфс-функцнональные характеристики восстановительных операций на кишечнике в эксперименте.//В кн." 11 съезд анатомов, гистологов и эмбриологов( тез.докл.).- Полтава, 1992

5.Истомин Ю.В. Оптимизация выбора варианта завершения резекции оСс-дочной кишки по поводу рака//Материалы межгосударственного спмпс-

j3nyMa " Новые организационные формы противораковой борьбы",Сзнкт-