Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Анатомо-экспериментальное обоснование инвагинационных тонко-толстокишечных антирефлюксных анастомозов при правосторонней гемиколэктомии

На правах рукописи

НИКИТЕНКОВ Андрей Геннадьевич

АНАТОМО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИНВАГИНАЦИОННЫХ ТОНКО-ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНТИРЕФЛЮКСНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ ПРАВОСТОРОННЕЙ ГЕМИКОЛЭКТОМИИ

14.00.02 Анатомия человека 14.00.27Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2004

Работа выполнена в Оренбургской государственной медицинской академии.

Научные руководители: Заслуженный деятель науки

Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Каган Илья Иосифович Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Третьяков Анатолий Андреевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Есипов Вячеслав Константинович доктор медицинских наук, профессор Кернесюк Николай Леонтьевич

Ведущая организация: Башкирский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится «у'» 2004 г.

в часов на заседании диссертационного совета К 208.066.01 Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, Зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Семченко Ю.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Резекции правой половины толстой кишки сопровождаются высоким уровнем летальности и большим количеством отдаленных осложнений. Наиболее опасное осложнение ближайшего послеоперационного периода - несостоятельность швов тонко-толстокишечных анастомозов и развивающийся как следствие перитонит, является основной причиной смерти пациентов (В.И. Кныш и соавт., 1988; Р.А. Мельников, 1989; И.В. Горфинкель и Ю.В1 Чирков, 1991). И.Е. Лисин (1992) указывает на 3,5-23 % случаев несостоятельности анастомоза при плановых операциях на ободочной кишке и 40-60 % в условиях экстренного вмешательства, сопровождающегося наложением первичного соустья.

В отдаленном послеоперационном периоде вследствие заброса толстокишечного содержимого через анастомоз развиваются такие патологические состояния, как синдром избыточной колонизации тонкой кишки, рефлюкс-энтерит, синдром мальабсорбции (Е.А. Беюл, 1969; В.Ф. Сенютович и С.Н: Ге-нык, 1970; А.В. Зыбина, 1978; Н.Л. Кущ и соавт., 1981; А.А. Курыгин и соавт., 1993). В.М. Братин (1986) отмечает рефлюкс-энтерит либо энтероколит, не поддающиеся консервативному лечению, более чем у 20 %, а В.В. Плотников и соавт. (2003) -у 14,4 % оперированных больных.

В XX веке предпринимались многочисленные попытки улучшить результаты анастомозирования тонкой и толстой кишок путем создания анастомозов, которые регулировали бы пассаж кишечного содержимого из тонкой кишки в толстую и предотвращали его обратное поступление (М.А. Кимбаровс-кий, 1950; Я.Д. Витебский, 1965; СП. Жученко и соавт., 1987; К.Ж. Мусулманбеков и соавт., 1989; С.А. Кучмасов, 1999). Однако часть из них созданы без учета особенностей строения илеоцекального соединения как природного прототипа тонко-толстокишечного соустья. Другие требуют чрезмерной мобилизации анастомозируемых органов, а значит, уже в самой их конструкции заложены

РОС.1

I БИБЛИОТЕКА |

I С-Птрвург |

I 09 УХ>у»«\Ми

Наконец, все эти модели созданы с применением традиционной макрохирургической техники, что имеет следствием ухудшение локальной гемодинамики, нарушение взаимоотношения слоев тонкой и толстой кишок в анастомозе. В результате значительно повышается риск несостоятельности швов, либо соустье заживает вторичным натяжением с образованием, грубого ригидного кольца, что ведет к его функциональной неполноценности, даже если первоначально в конструкции были заложены сфинктерные и антирефлюксные свойства (И.Д. Кирпа-товский, 1964;В.Ю.Клурисоавт., 1989; А.П.Власов, 1991;В.И. Гусев и соавт., 2000).

Перспективным направлением совершенствования резекций толстой кишки является применение микрохирургической техники, которая позволяет свободно ориентироваться в микроанатомических особенностях анастомозируемых отрезков кишечника и реализовать принцип прецизионного сшивания органов, что обеспечивает благоприятные условия для заживления анастомозов (В.И. Оноприев и соавт., 1981; А.О. Левин и соавт., 1988; О.А. Колиниченко, 1994). Однако данные об использовании приемов микрохирургии для формирования тонко-толстокишечных анастомозов с антирефлюксными свойствами в литературе отсутствуют.

Между тем микрохирургическая техника позволяет не только сформировать клапанный аппарат в области тонко-толстокишечного соустья, но и сохранить его структуру и параметры, а значит, и функциональную активность в отдаленные сроки после операции за счет заживления первичным натяжением.

Микрохирургия открывает широкие возможности восстановительной и реконструктивной хирургии, что было показано в ряде работ по созданию функционально-активных билио-дигестивных, желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов (Д.Ю.Коновалов, 1993; И.И.Каган, 1996; А.А.Третьяков, 1998; А.Е. Карабасов, 2000; И.Р. Иджян, 2002; А.Ф. Щетинин, 2002).

Всё выше изложенное послужило основанием для выполнения исследования по разработке и экспериментальному

обоснованию инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов со сфинктерными и антирефлюксными свойствами на основе применения микрохирургической техники. Настоящее исследование является частью научно-практического направления по микрохирургии и микрохирургической анатомии полых и трубчатых органов, которое развивается кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова и кафедрой хирургии факультета последипломной подготовки специалистов Оренбургской государственной медицинской академии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является анатомо-экс-периментальное обоснование и разработка новых видов инва-гинационных тонко-толстокишечных анастомозов с антиреф-люксными свойствами на основе применения микрохирургической техники.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать в эксперименте на животных новые варианты инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов и отработать микрохирургическую технику формирования в области межкишечных соустий мышечного жома, обладающего сфинктерными и антирефлюксными свойствами.

2. Провести анализ морфологического и функционально -го состояния усовершенствованных вариантов тонко-толстокишечных анастомозов, выполненных с помощью микрохирургической техники, в ближайшем и отдаленном периодах после операций.

3. Анатомически обосновать усовершенствованные варианты анастомозов на нефиксированных трупах людей для последующего применения в клинике.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Показана возможность создания в области анастомозов с применением микрохирургической техники и с учетом прин-

3

ципа футлярного строения полых органов желудочно-кишечного тракта клапанной структуры со сфинктерными и антирефлюкс-ными свойствами, в основе которой лежит дупликатура мышечных оболочек тонкой и толстой кишок.

На основе этих принципов разработаны два новых способа инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов: кон-це-боковой инвагинационный илеотрансверзоанастомоз (патент на изобретение № 2215482 от 10.11.2003 г.) и конце-кон-цевой инвагинационный илеотрансверзоанастомоз (патент на изобретение № 2218100 от 10.12.2003 г.).

Дано анатомическое обоснование применения анастомозов в клинике. Исследована динамика заживления анастомозов, сформированных с применением однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва без захвата слизистой оболочки. Определены морфологические и функциональные характерис-тики,тонко-толстокишечных соустьев в различные сроки после операции.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Научно-практическое значение состоит, прежде всего, в возможности клинического использования двух разработанных способов инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов со сфинктерными и антирефлюксными свойствами.

Полученные в ходе выполнения экспериментов данные показывают, что использование микрохирургической техники при создании тонко-толстокишечных анастомозов позволяет улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты операции. Сводится к минимуму риск развития несостоятельности швов вследствие благоприятно протекающих репаративных процессов и заживления соустья первичным натяжением, предупреждается развитие, рефлюкс-энтерита и колита за счет наличия сфинктерных и антирефлюксных свойств.

Результаты исследования позволяют рекомендовать инва-гинационные тонко-толстокишечные соустья для апробации и последующего внедрения в работу онкологических и колопрок-тологических отделений, отделений общехирургического про-

филя. Принципы создания функционально-активных тонко-толстокишечных анастомозов, разработанные в ходе экспериментов, имеют значение для дальнейшего развития реконструктивной хирургии толстой кишки и микрохирургии полых органов желудочно-кишечного тракта.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Использование микрохирургической техники при создании инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов обеспечивает минимальную травматизацию тканей, высокую механическую прочность и герметичность соустьев и способствует заживлению их первичным натяжением.

2. Формирование в области тонко-толстокишечного соустья клапанной структуры в виде инвагината, образованного удвоенными стенками тонкой и толстой кишок, придает анастомозам высокую функциональную активность и обеспечивает сфинктерные и антирефлюксные качества.

3. Разработанные в эксперименте с использованием принципов микрохирургической техники новые способы инвагина-ционных тонко-толстокишечных анастомозов сводят к минимуму риск развития несостоятельности швов в ближайшем послеоперационном периоде, частоту пострезекционных осложнений в отдаленные сроки и могут быть рекомендованы для апробации и внедрения в клинику.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на II, III и IV научно-практических конференциях врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2001, 2002, 2003), на межобластной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Бугуруслан, 2002), на VI конгрессе Международной ассоциации морфологов (Уфа, 2002), на выставке «Наука народному хозяйству» (Оренбург, 2003), на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и

5

специалистов (Оренбург, 2002, 2003, 2004).

По материалам диссертации опубликованы 14 печатных работ, получены 2 патента на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 33 рисунка с 82 макро- и микрофотографиями, 8 таблиц. Библиографический указатель состоит из 200 литературных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все исследование выполнено на 52 объектах, в число которых вошло 32 животных (собаки) и 20 трупов людей. Раздел по анатомическому обоснованию микрохирургических тонко-толстокишечных анастомозов выполнен на органокомплек-сах, полученных от 20 трупов людей обоего пола в возрасте от 19 до 68 лет. Проводилось морфологическое и гистотопогра-фическое исследование тонко-толстокишечных анастомозов у человека, определение их герметичности и механической прочности.

В связи с травматичностью и продолжительностью операций на 4 животных проводилась отработка новых методик. Экспериментальная часть исследования выполнена на 28 беспородных собаках обоего пола весом от 6 до 25 кг. Были проведены 2 серии экспериментов. Животных наблюдали в сроки от 1 суток до 7,5 месяцев после операции. Выведение животных из эксперимента производили передозировкой тиопентала натрия.

МЕТОДИКИ ИНВАГИНАЦИОННЫХ ТОНКО-ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ Операции выполнялись под общим обезболиванием. Дос-

туп к органам брюшной полости осуществляли путем выполнения верхне-срединной лапаротомии. Микрохирургические этапы операции выполняли при помощи бинокулярной лупы с оптическим увеличением 6-крат с использованием ножниц, пинцетов, иглодержателей из набора инструментов для микрохирургических операций в гинекологии ТУ 25-1962.052-87 НПО "Мединструмент", ПСК "Микрон"; для разъединения тканей использовали глазной скальпель. Соединение тканей тонкой и толстой кишки на органокомплексах трупов людей производили монофиламентной капроновой нитью 8/0, которую заряжали в микроиглы 2п-0,25х7. При формировании анастомозов у животных использовали атравматические микрохирургические шовные материалы условных номеров 5/0-7/0. Для осуществления гемостаза применяли биполярный микродиатермокоагу-лятор.

Методика конце-бокового инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза (патент на изобретение №2215482 от 10.11.2003 г.).

Выполняют правостороннюю гемиколэктомию, ушивают культю толстой кишки традиционным способом, на передней стенке толстой кишки в 5 см от культи делают поперечный разрез всех слоев длиной 2,5-3 см, отступив 5-6 см от этого разреза и параллельно ему рассекают серозно-мышечный слой с сохранением слизистой оболочки, на 0,2 см больше поперечника тонкой кишки, тракцией за наложенные в углах второго разреза и выведенные в первую кишечную рану две нити-держалки производят конусообразное выпячивание стенки толстой кишки с рассечением слизистой оболочки на его вершине, через сформированный серозный канал протягивают культю тонкой кишки и накладывают однорядный непрерывный серозно-мы-шечно-подслизистый прецизионный микрохирургический шов, аналогичным швом ушивают кишечную рану, инвагинат фиксируют к стенке толстой кишки отдельными серо-серозными швами.

Методика конце-концевого инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза (патент на изобретение №2218100 от 10.12.2003 г.).

Выполняют правостороннюю гемиколэктомию, производят мобилизацию культей тонкой и толстой кишок на протяжении до 0,5 см, просвет культи толстой кишки суживают непрерывным серозно-мышечно-подслизистым прецизионным микрохирургическим швом до диаметра тонкой кишки, остальную часть просвета ушивают обычным непрерывным швом, оставляя две нити-держалки, на передней стенке толстой кишки в 5-6 см от культи делают поперечный разрез, равный диаметру тонкой кишки, тракцией за две нити-держалки, выведенные через просвет толстой кишки в кишечную рану, производят конусообразное выпячивание ее стенки, отсекают часть культи толстой кишки, ушитую обычным непрерывным швом, через сформированный серозный канал, расположенный в просвете толстой кишки, протягивают культю тонкой кишки и накладывают между стенками тонкой и толстой кишок однорядный непрерывный серозно-мышечно-подслизистый прецизионный микрохирургический шов, кишечную рану ушивают, инвагинат фиксируют к стенке толстой кишки отдельными серо-серозными швами.

Методики морфологических и функциональных исследований •

В настоящем исследовании применялись следующие методы:

1. Морфологические методы исследования:

а) гистотопографический метод с окраской срезов гисто-топограмм гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону;

б) макро-микроскопическое изучение тонко-толстокишечных анастомозов;

в) морфометрия анатомических структур тонко-толстокишечных анастомозов.

. 2. Рентгенологические и эндоскопические методы:

а) ретроградная контрастная ирригография с пробой на

толсто-тонкокишечный рефлюкс;

б) фиброколоноскопия.

3. Метод гидропрессии.

4. Вариационно-статистические методы.

В процессе наблюдения за животными выполнено 135 рентгенологических и эндоскопических исследований. Произведено исследование 186 гистотопографических препаратов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИНВАГИНАЦИОНЫХ ТОНКО-ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ

Предложенные способы инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов выполнены на органокомплексах трупов людей. При формировании анастомозов в области соустья создавали инвагинат из сдвоенных стенок тонкой и толстой кишок, в основе которого лежит дупликатура их мышечных слоев. Длина инвагината в конце-боковом анастомозе составляет в среднем 28+3 мм (от 25 до 31 мм), в конце-концевом соустье -32*3 мм (от 29 до 35 мм). Показатели толщины стенок и слоев тонкой и толстой кишок незначительно отличаются в конце-боковом и конце-концевом видах анастомоза. Толщина мышечной дупликатуры в инвагинате равна суммарной толщине мышечных слоев тонкой и толстой кишок и составляет в среднем 1,3 мм, что в 2,6 раза больше толщины мышечного слоя тонкой кишки и в 1,6 раза больше толщины мышечного слоя толстой кишки. Средняя толщина стенки инвагината, равная суммарной толщине стенок кишок, составляет 4,3 мм, что в 2,3 раза превышает толщину стенки тонкой кишки и в 1,8 раза - толщину стенки толстой кишки.

Тонко-толстокишечные анастомозы, сформированные с применением микрохирургической техники обладают высокой степенью герметичности и механической прочности. Средний показатель герметичности конце-бокового тонко-тол стокишеч-ного анастомоза составил 180*20 мм рт. ст., а механической прочности - 190*20 мм рт. ст. Для конце-концевого тонко-толстокишечного анастомоза средний показатель герметичности

составил 170*20 мм рт. ст., а механической прочности, также как и для конце-бокового -190*20 мм рт. ст.

В ходе работы с органокомплексами трупов людей выявлены следующие особенности тканей тонкой и толстой кишок, которые необходимо учитывать при формировании анастомозов на основе микрохирургической техники:

а) подслизистая основа толстой кишки выражена значительно лучше, а слизистая оболочка её гораздо более подвижна, чем у тонкой, что требует более тщательной и аккуратной работы с соответствующими слоями стенки тонкой кишки;

б) отделение мышечного слоя тонкой и толстой кишки от слизисто-подслизистого футляра осуществляется легко пересечением фиксирующих эти слои между собой соединительнотканных пучков;

в) при рассечении соединительно-тканных волокон нужно держаться ближе к мышечному слою, чтобы не повредить сосуды подслизистой основы и не проткнуть слизистую оболочку, особенно на тонкой кишке;

г) при сшивании подслизистых основ и серозно-мышеч-ных футляров следует захватывать в шов по 2-3 мм тканей тонкой и толстой кишок; расстояние между стежками непрерывного шва также должно составлять 2-3 мм;

д) диаметр толстой кишки в некоторых случаях лишь незначительно больше диаметра тонкой, поэтому не всегда есть необходимость в ушивании культи толстой кишки с целью уровнять диаметры этих отделов кишечника при создании конце-концевого соустья.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИНВАПШАЦИОННЫХ ТОНКО-ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ

Результаты исследования 1 конце-бокового инвагина-ционного тонко-толстокишечного анастомоза (1-я серия опытов).

Из 13 собак, участвовавших в этой серии эксперимента, 1 погибла через двое суток от разлитого перитонита вследствие несостоятельности швов поперечной раны толстой кишки и,

частично, анастомоза, развившейся по причине массивной кро-вопотери в ходе мобилизации толстой кишки. Летальных исходов вследствие кишечной непроходимости, когда препятствием для прохождения кишечных масс являлся тонко-толстокишечный инвагинат, не было.

Другие 12 животных этой серии хорошо перенесли операцию и были выведены в намеченные сроки. С 1-х суток после операции животные начинали пить воду, со 2-3 суток получали жидкую пищу, с 4-5 суток рацион расширяли и через неделю животные питались без каких-либо ограничений в диете. Животные оставались клинически здоровыми в течение всего периода наблюдений. В намеченные сроки животных выводили из эксперимента, выполнив запланированные функциональные и морфологические исследования.

При фиброколоноскопии в просвет толстой кишки выстоял тонко-толстокишечный инвагинат цилиндрической. формы длиной до 1,5-2,0 см, бесконтрольный сброс тонкокишечного содержимого через соустье не наблюдался. При раздувании толстой кишки воздухом инвагинат не исчезал, не изменял свою форму и положение. Устье анастомоза не было доступно осмотру, т.к. инвагинат был ориентирован поперечно по отношению к длинной оси толстой кишки, и вывести фронтально собственно устье анастомоза не удавалось. Никаких воспалительных явлений в области соустья не было - слизистая оболочка толстой кишки обычной окраски, рельеф ее не изменен, гиперемия, наложения фибрина, отек не отмечались; инвагинат эластичен, контактной кровоточивости из слизистой не было.

С целью определения антирефлюксных свойств конце-бо-ковых инвагинационных анастомозов выполняли ирригогра-фию с пробой на толсто-тонкокишечный рефлюкс. При этом были получены следующие результаты. Заброс контрастного вещества (бариевая взвесь) из толстой кишки в тонкую происходил во всех случаях при давлении в просвете толстой кишки от 120 до 200 мм рт. ст. На рентгенограммах отчетливо определялась область анастомоза. Соустья сохраняли антирефлюксные свойства в отдаленные после операции сроки.

Результаты исследования конце-концевого инвагина-ционного тонко-толстокишечного анастомоза (2-я серия опытов).

Из 15 животных, участвовавших во второй серии эксперимента, погибла 1 собака на 10-е сутки. Причина смерти - несостоятельность швов поперечной раны толстой кишки с образованием отграниченного абсцесса. Этот случай относится к периоду освоения методики анастомоза и микрохирургической техники оперирования. Случаев, когда тонко-толстокишечный инвагинат создавал бы препятствие для кишечного содержимого, а тем более гибели животных вследствие кишечной непроходимости на этой почве, не было.

14 животных в этой серии экспериментов перенесли операцию удовлетворительно. С 1-х суток после операции животные начинали пить воду, со 2-3 суток получали жидкую пищу, с 5-6 суток питались без ограничений в диете. В течение всего периода наблюдений животные были клинически здоровыми. В различные сроки после операции были проведены функциональные и морфологические исследования.

При фиброколоноскопии в области анастомоза определялся тонко-толстокишечный инвагинат длиной до 2,0 см, выступающий в просвет толстой кишки. Устье анастомоза имело щелевидную или звездчатую форму, во всех случаях было сомкнуто и при инсуффляции воздуха не раскрывалось. Инвагинат сохранял свою форму и положение, постоянного истечения, резкого сброса химуса из тонкой кишки через соустье не было. Через две недели после операции никакие воспалительные явления в области соустья не определялись - слизистая оболочка толстой кишки была обычной окраски и рельефа. Гиперемии, наложений фибрина, отека не было. Пальпаторно инвагинат был мягким, эластичным, контактная кровоточивость из слизистой оболочки не выявлялась.

В ходе ирригографии в условиях внутрикишечной гипер-тензии заброс контрастного вещества из толстой кишки в тонкую был получен при давлении от 140 до 200 мм рт. ст. На рентгенограммах определялся участок затемнения - своеобразный

дефект наполнения, соответствующий тонко-толстокишечному инвагинату.

Однако в одном случае вообще не произошло рефлюкса контрастной массы. Последовательно нагнетая давление до 200 мм рт. ст., получали изображение только толстой кишки. На уровне внутрикишечного давления около 250 мм рт. ст. произошел разрыв ее стенки около анастомоза, но в тонкой кишке бариевой взвеси не оказалось.

ГИСТОТОПОГРАФИЯ ИНВАШНАЦИОШ1ЫХ ТОНКО-ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Гистотопографическое исследование экспериментальных тонко-толстокишечных анастомозов показало одинаково благоприятную картину заживления как конце-бокового, так и кон-це-концевого варианта соустья. Воспалительные явления в области анастомоза весьма умеренны и быстро стихают. Благодаря применению микрохирургической техники и тщательному прошиванию подслизистых основ после наложения соустья происходит точное сопоставление слизистых оболочек тонкой и толстой кишок. К концу первой недели после операции линия микрохирургического шваэпителизируется. В течение двух недель образуется и созревает нежный соединительно-тканный рубец между подслизистыми основами и серозно-мышечными слоями стенок кишок, основные воспалительные явления купируются, и в дальнейшем гистотопографическая картина анастомозов практически не изменяется. Через месяц после операции завершаются все репаративные процессы, слизистые оболочки органов срастаются на всю глубину без образования между ними соединительно-тканной прослойки.

Таким образом, заживление тонко-толстокишечных анастомозов происходит по типу первичного натяжения. Аналогичные процессы сопровождают заживление поперечного разреза передней стенки толстой кишки: рана заживает первичным натяжением с образованием тонкого соединительно-тканного рубца, срастанием однородных слоев и полным восстановлением эпителиального покрова.

Некротические изменения слизистых или более глубоких слоев стенок органов не наблюдались, поскольку слизистые оболочки не брались в шов, а раневой канал вследствие ранней эпителизации анастомоза был защищен от неблагоприятного воздействия толстокишечного содержимого. Этому способствовало и отсутствие лигатурных каналов, по которым кишечная флора проникала бы вглубь тканей.

На гистотопограммах в просвете толстой кишки ясно виден тонко-толстокишечный инвагинат. Главным конструктивным элементом инвагината, обеспечивающим функциональную активность соустья, является дупликатура мышечных слоев тонкой и толстой кишок. На гистотопограммах отмечается сопоставление гистологически однородных слоев органов. При этом в анастомозе имеется минимальное количество соединительной ткани в виде тонкой прослойки между серозными поверхностями и нежного рубца между мышечными оболочками. В подслизистых основах количество соединительной ткани также незначительно и рубец четко не дифференцируется. Между слизистыми оболочками рубцовой ткани нет, слизистая тонкой кишки переходит в слизистую толстой кишки без четкой границы. Количество соединительной ткани в области се-розно-мышечных швов, фиксирующих тонко-толстокишечный инвагинат невелико, рубец не деформирует и не суживает анастомоз.

По данным морфометрии толщина стенок тонкой и толстой кишок в области инвагината конце-бокового анастомоза составила 2,85±О,5 мм и 2,82±0,5 мм соответственно. В конце-концевом соустье эти показатели равняются 2,5±0,5 мм для тонкой и 2,83±0,5 мм для толстой кишки.

Кроме того, морфометрический анализ гистотопограмм показал, что в области инвагината происходит утолщение стенок тонкой и толстой кишок. Важно отметить, что увеличение толщины стенок кишок и, следовательно, стенки инвагината происходит за счет мышечных оболочек. В конце-боковом соустье мышечные слои стенок тонкой и толстой кишки становятся толще соответственно на 20 % и 72 %, а в конце-конце-

вом - на 64 % и 66 %. В результате мышечная дупликатура в инвагинате по толщине не равна простой сумме мышечных оболочек кишок вне инвагината, а превышает её в среднем на 45 % в конце-боковом варианте анастомоза и на 57 % в конце-концевом соустье. Это явление можно оценить, как рабочую гипертрофию мышечных слоев стенок тонкой и толстой кишок, ответственных за сфинктерные и антирефлюксные свойства анастомозов.

Атрофические изменения области тонко-толстокишечных анастомозов или каких либо его структур не наблюдались. Тонко-толстокишечный инвагинат не подвергался регрессии в отдаленные сроки экспериментов и на протяжении всего периода наблюдений сохранял свою структуру и размеры.

Применение микрохирургической техники позволяет сформировать в области*тонко-толстокишечного анастомоза инва-гинационную структуру с дупликатурой мышечных оболочек тонкой и толстой кишок. Отсутствие швов слизистых оболочек и лигатурных каналов, точная адаптация гистологически однородных слоев анастомозируемых отделов кишечника, незначительное травмирование и минимально выраженные нарушения микроциркуляции в тканях обусловливают заживление соустья первичным натяжением без развития некротических изменений и рубцовой трансформации, а также, сохранение всех структур, а значит, и функциональных качеств анастомоза в отдаленные сроки после операции.

***

Таким образом, при наложении тонко-толстокишечных анастомозов после правосторонних гемиколэктомий, илеоце-кальных резекций или других вмешательств показано создание в области соустья клапанной структуры с целью обеспечения порционного пассажа кишечного содержимого и предотвращения толсто-тонкокишечного рефлюкса. Использование микрохирургической техники при создании тонко-толстокишечных анастомозов позволяет сформировать в области соустья клапанный аппарат со стабильными сфинктерными и антирефлюк-

15

сными свойствами и имеет явные преимущества перед традиционной техникой оперирования как в отношении снижения частоты ближайших осложнений - несостоятельности швов и перитонита, параанастомотических осложнений, анастомози-та, так и в отношении отдаленных функциональных результатов, таких как синдром избыточной колонизации тонкой кишки, рефлюкс-энтерит, синдром мальабсорбции.

выводы

1. При правосторонних гемиколэктомиях в области тонко-толстокишечного соустья возможно создание клапанной структуры в виде инвагината за счет удвоения стенок тонкой и толстой кишок, основой которой является дупликатура мышечных оболочек этих отделов кишечника.

2. Анатомическими и гистотопографическими исследованиями области анастомоза установлено, что длина инвагината в конце-боковом анастомозе составляет в среднем 28*3 мм (от 25 до 31 мм), в конце-концевом соустье - 32±3 мм (от 29 до 35 мм); показатели толщины стенок инвагината и мышечной душшкатуры в обоих видах соустья незначительно вариабельны и в среднем составляют 4,3±0,5 мм и 1,3*0,2 мм соответственно; стенки тонкой и толстой кишок в области инвагината плотно прилегают друг к другу, гистологически однородные слои хорошо сопоставлены.

3. Испытания на механическую прочность и герметичность показали, что сформированные в ходе анатомического обоснования тонко-толстокишечные анастомозы обладают достаточно высокой степенью герметичности и механической прочности, что обусловлено, прежде всего, тщательным сшиванием подслизистых основ.

4. Сформированные на основе применения микрохирургической техники инвагинационные тонко-толстокишечные соустья характеризуются интенсивными процессами заживления с эпителизацией линии анастомоза и восстановлением под-слизистой основы к концу первой недели после операции, формированием в течение двух недель нежного соединительно-

тканного рубца между серозными оболочками и мышечными слоями кишок.

5. Заживление инвагинационных анастомозов по типу первичного натяжения сводит к минимуму риск развития несостоятельности швов, исключает развитие анастомозита и грубых Рубцовых изменений в зоне соустья, создает гарантию сохранения функциональной активности в отдаленные сроки после операции.

6. Разработанные конце-боковой и конце-концевой инва-гинационные тонко-толстокишечные соустья обладают выраженными сфинктерными и антирефлюксными свойствами, обеспечивают одностороннее поступление химуса из тонкой кишки в толстую и препятствуют забросу толстокишечного содержимого через анастомоз в тонкую кишку при давлении в просвете толстой кишки до 120-200 мм рт. ст.

7. В отдаленном послеоперационном периоде в сформированных инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозах в области инвагината происходит утолщение мышечных слоев тонкой и толстой кишок соответственно на 20 % и 72 % в конце-боковом соустье и на 64 % и 66 % в конце-концевом, что способствует усилению сфинктерных и антирелюксных свойств анастомозов и обеспечивает разобщение тонкой и толстой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При формировании инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов с применением микрохирургической техники необходимо использование оптического увеличения 6 крат и атравматических шовных материалов, желательно монофи-ламентных, условных номеров от 5/0 до 7/0.

2. Для наложения как конце-бокового, так и конце-конце-вого варианта анастомоза достаточно мобилизовать тонкую и толстую кишки всего до 0,5 см от края.

3. Наложение конце-бокового инвапшационного тонко-толстокишечного анастомоза показано при резком несовпадении диаметров тонкой и толстой кишок. Показаниями к нало-

17

жению конце-концевого вида соустья являются случаи незначительного преобладания по диаметру толстой кишки над тонкой.

4. Отделение наружного футляра тонкой и толстой кишок от внутреннего на подготовительном этапе нужно осуществлять при помощи микрохирургических ножниц, пересекая фиксирующие эти футляры соединительно-тканные волокна. При этом нужно держаться ближе к мышечному слою, чтобы не повредить сосуды подслизистой основы и не проткнуть слизистую оболочку, особенно на тонкой кишке.

5. Как на подготовительном этапе, так и в процессе наложения микрохирургического шва, необходимо учитывать, что подслизистая основа толстой кишки выражена значительно лучше, чем тонкой, а слизистая оболочка гораздо более подвижна, что требует более тщательной и аккуратной работы с соответствующими слоями стенки тонкой кишки. По этой же причине на толстой кишке отсепаровка серозно-мышечного слоя от сли-зисто-подслизистого футляра может не потребоваться.

6. Накладывая серозно-мышечно-подслизистый шов, следует тщательно прошивать подслизистую основу, также как и при ушивании поперечной раны толстой кишки, чтобы плотно сопоставить слизистые оболочки.

7. С целью экономии времени и повышения прочности и герметичности соустья предпочтительнее пользоваться непрерывным швом, тем более, что на микрохирургическом уровне он не приводит к деформации, нарушениям кровообращения и рубцеванию анастомоза. В шов следует захватывать по 2-3 мм тканей тонкой и толстой кишок; расстояние между стежками непрерывного шва также должно составлять не более 2-3 мм.

8. При наложении серозно-мышечных швов, фиксирующих инвагинат, необходимо делать вкол на тонкой кишке напротив вкола на толстой, чтобы длина стенок тонкой и толстой кишок в инвагинате была одинаковой.

9. Разработанные с применением микрохирургической техники инвагинацшшые способы анастомозирования тонкой и толстой кишок улучшают ближайшие и отдаленные результаты

хирургического лечения патологии правой половины толстой кишки, способствуют дальнейшему развитию восстановительной хирургии толстой кишки и реконструктивной микрохирургии полых органов желудочно-кишечного тракта в целом и могут быть рекомендованы для апробации и внедрения в клинику.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение микрохирургической техники при формировании желудочно-кишечных и тонко-толстокишечных анастомозов с антирефлюксными свойствами в эксперименте. // Здравоохранение Башкортостана. - 2001. - № 8. - С. 173-176. (соавт. Д.Ю. Воронов, А.Ф. Щетинин).

2. Способ конце-бокового инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза. // Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник трудов II научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург, 2001. - С. 143-147. (соавт. А.А. Третьяков, И.И. Каган).

3. Новые способы тонко-толстокишечных антирефлюкс-ных анастомозов при правосторонней гемиколэктомии в эксперименте. // Вестник Российского государственного медицинского университета. - М.: РГМУ. - 2002. - № 1(22). - С. 56.

4. Гистотопографический метод в анатомо-эксперимен-талъном обосновании новых микрохирургических желудочно-кишечных и тонко-толстокишечных анастомозов. // Морфология. - 2002. - Т. 121. - № 2-3. - С. 61. (соавт. И.И. Каган, А.А. Третьяков, А.Ф. Щетинин, Д.Ю. Воронов).

5. Новые способы инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов с антирефлюксными свойствами в эксперименте. // Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник трудов III научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург, 2002. - С. 184-186. (соавт. А.А. Третьяков, И.И. Каган).

6. Новые способы инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов в эксперименте. // Региональная научно-прак-

19

тическая конференция молодых ученых и специалистов Оренбургской области. Сборник материалов. Ч. 3. - Оренбург, 2002.

- С. 98-99.

7. Функциональные методы исследования микрохирургических тонко-толстокишечных анастомозов. // Материалы юбилейной научно-практической конференции к 25-летию ГКБСМП № 1. - Оренбург, 2002. - С. 97-98.

8. Гистотопографический анализ желудочных и кишечных антирефлюксных анастомозов. // Морфология. - 2003. - Т. 124. -№ 5. - С. 51-52. (соавт. И.И. Каган, А.А. Третьяков, Д.Ю Воронов).

9. Способы инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов при резекциях толстой кишки. // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. - Вып. 3. - Оренбург. - 2003.

- С. 258-259.

10. Анатомо-экспериментальное обоснование микрохирургических желудочно-кишечных и тонко-толстокишечных анастомозов со сфинктерными и антирефлюксными свойствами. // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. -Вып. 3. - Оренбург. - 2003. - С. 81-86. (соавт. И.И. Каган, А.А. Третьяков, Д.Ю. Воронов, А.Ф. Щетинин).

11. Новые способы инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов в эксперименте. // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Оренбургской области. Сборник материалов. - Ч. 1. - Оренбург, 2003.

- С. 97-99. (соавт. А.А. Третьяков, И.И. Каган).

12. Экспериментальное обоснование инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов. // Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник трудов IV научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург, 2003. - С. 306-309. (соавт. А.А. Третьяков, И.И. Каган).

13. Экспериментальное обоснование арефлюксных микрохирургических тонко--толстокишечных анастомозов. // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Оренбургской области. Сборник материа-

лов. - Ч. 1. - Оренбург, 2004. - С. 107-109.

14. Антирефлюксные тонко-толстокишечные анастомозы с применением микрохирургической техники. // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Оренбургской области. Сборник материалов. - Ч. 1. -Оренбург, 2004. - С. 130-132. (соавт. А.А. Третьяков, И.И. Каган).

ПАТЕНТЫ И ЗАЯВКИ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ

1. Способ конце-бокового инвагинационного илеотранс-верзоанастомоза. Патент на изобретение № 2215482 от 10.11.2003 г. (соавт. А.А. Третьяков, И.И. Каган).

2. Способ конце-концевого инвагинационного илеотранс-верзоанастомоза. Патент на изобретение № 2218100 от 10.12.2003 г. (соавт. А.А. Третьяков, И.И. Каган).

Издательство общий отдел ОрГМА Лицензия 021239 от 22.08.97 г. Подписано в печать 7.05.2004 г. Заказ № 2020 Формат бумаги А-4. Тираж 150 экз. тел.77-24-59

04 - 1 45 55