Прогнозирование, профилактика и лечение несостоятельности толстокишечных анастомозов

Шатрова, Надежда Александровна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Прогнозирование, профилактика и лечение несостоятельности толстокишечных анастомозов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шатрова, Надежда Александровна Пермь 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование, профилактика и лечение несостоятельности толстокишечных анастомозов

На правах рукописи

005055401

ШАТРОВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ

14.01.17 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 КОЯ 2012

Пермь 2012

005055401

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Котельникова Людмила Павловна доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Никитин Николай Александрович доктор медицинских наук, профессор,

зав. кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Субботин Вячеслав Михайлович

Ведущая организация:

Федеральное государственное профессионального образования Н.П.Огарева».

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России

бюджетное обргзэвательное учреждение высшего «Мордовский государственный университет имени

Защита состоится

2012 г.

¿>0

часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития (614990, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26) . а с авторефератом на сайте академии: www.psma.ru.

Автореферат разослан «_»

2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Н. Н. Малютина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние десятилетия в мире наблюдается рост заболеваемости колоректальным раком, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (ХВЗК) и дивертикулезом толстой кишки [А.А.Власов, 2010; Давыдов М.И, 2010; Халидов, 2010]. Несмотря на совершенствование методик лабораторного и инструментального предоперационного обследования, от 20 до 50% больных колоректальным раком при первичном обращении имеют метастазы в печень [Ю.И.Патютко, 2005; А.М.Агавелян, 2010; В.И.Русин, 2011 ;], а 3-4 стадию рака толстой кишки при поступлении в стационар диагностируют впервые в 40-77% случаев [НАЯицкий, 2004; Кабанов М.Ю., 2012; И.Г.Гатауллин, 2012]. Наилучший функциональный результат их хирургического лечения и качество жизни обеспечивает резекция толстой кишки с одномоментным восстановлением естественного пассажа по ней. Несостоятельность швов межкишечных анастомозов остается самым тяжелым осложнением резекций толстой кишки и встречается в 2-39% без значительной тенденции к снижению, причем 45-92,8% летальных исходов связаны с' его развитием [А.М.Агавелян, 2010; Д.З.Агаджанян, 2010; Д.В.Зшта, 2012].

До настоящего времени нет единой точки зрения на причины, вызывающие это осложнение, а также на хирургическую тактику при его возникновении. В литературе обсуждается значение различных факторов риска развития несостоятельности анастомозов, знание которых позволит прогнозировать его развитие и проводить профилактику. В последние годы установлено, что нарушения микроциркуляции при сахарном диабете, перитоните, острой кишечной непроходимости влияют на течение раннего послеоперационного периода [А.Я.Ильканич, 2009; Д.З.Агаджанян, 2010]. В большинстве случаев оценку эндотелиапьной дисфункции проводят лабораторными способами, возможности инструментальных методов изучены недостаточно, особенно при заболеваниях толстой кишки [В.В. Пророков, 2010; П.В.Царьков, 2010].

Ранняя диагностика несостоятельности толстокишечных анастомозов сложна, что связано с отсутствием патошомоничных клинических симптомов, а лечебная тактика в основном зависит от расположения анастомоза по отношению к брюшине и распространенности воспалительного процесса в брюшной полости. Некоторые хирурги при несостоятельности толстокишечного анастомоза большинство пациентов оперируют повторно [C.Eckmann, 2004; В.В.Половинкин, 2010], другие подходят дифференцировано, различая микро- и макронесостоятельность и учитывая тяжесть воспаления брюшины [M.Kruschewski, 2007]. В то

же время летальность при общем перитоните в результате недостаточности толстокишечных швов достигает 54,7-92,3% [П.Г.Брюсов, 1994; А.Я.Ильканич, 2009; А.М.Агавелян, 2010]. Поиск дополнительных способов ранней диагностики этого осложнения, а также разработка эффективных методов лечения и профилактики остается актуальной проблемой.

Значение несостоятельности анастомоза для формирования стриктур в отдаленном периоде также до конца не определено, а результаты комбинированных операций и хирургического лечения метастазов колоректального рака в печень требуют дальнейшего изучения.

Таким образом, прогнозирование, ранняя диагностика несостоятельности толстокишечных анастомозов, разработка рациональных способов их лечения и профилактики, оценка отдаленных результатов остаются актуальными на сегодняшний день.

Цель работы

Улучшить ближайшие и отдаленные результаты резекций толстой кишки с первичным восстановлением естественного пассажа по ней путем оптимизации хирургической тактики при несостоятельности толстокишечных анастомозов.

Основные задачи исследования

1. Провести анализ причин несостоятельности толстокишечных анастомозов, наложенных различными способами и определить факторы риска развития их несостоятельности.

2. Изучить нарушения микроциркуляции при заболеваниях толстой кишки методом прецизионной термометрии до и после оперативного лечения, оценить их влияние на течение раннего послеоперационного периода.

3. Оптимизировать хирургическую тактику при несостоятельности толстокишечного анастомоза с применением в ее диагностике полуколичественного прокаль цигонинового теста.

4. Оценить состояние толстокишечного анастомоза в отдаленном периоде и выживаемость после резекций печени по поводу колоректальных метастазов.

Научная новизна

На основании проведенного однофакторного корреляционного анализа установлено, что на развитие несостоятельности толстокишечного анастомоза достоверно влияет только уровень его наложения. Чем ниже расположен анастомоз, тем больше вероятность его недостаточности.

Пол, возраст, способ предоперационной подготовки кишечника и наложения анастомоза, а также формирование разгрузочной колостомы не оказывают существенного влияния на развитие его несостоятельности.

Для оценки нарушения микроциркуляции, эндотелиальной дисфункции при заболеваниях толстой кишки использована новая методика - прецизионная термометрия с холодовой пробой. Доказано, что осложнения раннего послеоперационного периода, как специфические, так и неспецифические, в 83% развиваются на фоне патологической реакции сосудистого тонуса, а парадоксальная реакция сосудистого русла может служить одним из прогностических критериев их развития.

Показана эффективность применения полукояичественного прокальцитонин-экспресс-теста для ранней диагностики осложненного течения послеоперационного периода после резекций толстой кишки. Оптимизация хирургической тактики при этом достигнута путем уменьшения количества релапаротомий.

Установлено, что развитие стриктур толстокишечных анастомозов статистически достоверно зависит от развития несостоятельности анастомоза в раннем послеоперационном периоде, наложения превентивной колостомы и уровня наложения анастомоза. Чем ниже расположен анастомоз и дольше функционирует колостома, тем больше вероятность формирования его сужения.

По результатам нашего исследования, на общую выживаемость после резекций печени по поводу ее метастатического поражения при колоректальном раке отрицательно влияют низкая степень дифференцировки первичной опухоли толстой кишки, большой размер метастатического очага и наличие метастазов в региональные лимфоузлы.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют рекомендовать наложение проксимальной разгрузочной колостомы при низких передних резекциях прямой кишки, а также при брюшно-анальных резекциях с колоанальным анастомозом для предупреждения развития сепсиса при их несостоятельности.

Для объективной оценки течения раннего послеоперационного периода после резекций толстой кишки с одномоментным восстановлением естественного пассажа и выбора рациональной хирургической тактики при несостоятельности толстокишечного анастомоза целесообразно определять уровень прокальцитонина (ПКТ) сыворотки крови иммуиохроматографическим полуколичественным прокальшпониновым экспресс-тестом. При уровне ПКТ менее 0,5нг/мл и отсутствии клинических признаков общего перитонита возможно консервативное лечение при микронесостоятельности анастомоза, а при макронесостоятельности - выведение разгрузочной проксимальной колостомы из мини-доступа.

Диспансеризация больных после резекций толстой кишки дает возможность доклинической диагностики обострения ХВЗК, анастомозитов, стриктур, местного рецидива рака, а также метастатического поражения печени, и своевременного их лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота развития несостоятельности толстокишечных анастомозов достоверно зависит от уровня его наложения, в то время как пол, возраст, способ подготовки кишечника к оперативному вмешательству и техника наложения анастомоза, формирование разгрузочной колостомы существенного влияния не имеют.

2. При проведении прецизионной термометрии в дооперашонном периоде у 77% больных доброкачественными и злокачественными заболеваниями толстой кишки обнаружены нарушения эндотелиального механизма регуляции сосудистого русла (эндотелиальная дисфункция). Осложнения раннего послеоперационного периода, как специфические, так и неспецифические, в 83% развиваются на фоне парадоксальной или замедленной реакции сосудистого тонуса.

3. Применение иммунохроматографического полуколичественного прокальшггонинового экспресс-теста в раннем послеоперационном периоде позволяет оптимизировать хирургическую тактику при несостоятельности толстокишечного анастомоза. При негерметичности кишечного соустья и отсутствии общего перитонита, что подтверждается нормальным уровнем ПКТ крови, эффективно наложение проксимальной колостомы из мини-доступа без разобщения толстокишечного соустья или - консервативное лечение.

стриктуру на доклинической стадии. Формирование стриктур достоверно зависит от уровня наложения анастомоза, наличия несостоятельности в раннем послеоперационном периоде и превентивной колостомы. Статистически значимых корреляций между развитием сужений и полом, возрастом, способом наложения толстокишечного анастомоза, диаметром сшивающего аппарата не обнаружено.

Внедрение в практику

Практические рекомендации по прогнозированию и хирургической тактике при развитии несостоятельности толстокишечного анастомоза внедрены в работу 1-го хирургического отделения ГБУЗ «Пермская краевая клиническая больница». Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» для преподавания раздела «Заболевания толстой кишки» интернам, ординаторам и хирургам.

Связь работы с научными программами Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Мигодравсоцразвигия России, номер государственной регистрации темы 0120.0800815.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (Тюмень, 2008), четвертой международной конференции «Онкология-21 век» (Хошимин, Вьетнам, 2009), итоговой научной сессии ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава (Пермь, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации Автор лично осуществляла курацию 90% больных в предоперационном и послеоперационном периодах. Самостоятельно провела исследование нарушений микроциркуляции методом прецизионной термометрии с холодовой пробой у 35 больных.

Участвовала в 70% операций в качестве ассистента, двоим пациентам выполнила резекцию левой половины ободочной кишки. Выполнила анкетирование 52 пациентов через год после оперативного вмешательства, а также их осмотры с проведением у 27 больных рекгороманоскопии. Самостоятельно выполнила статистическую обработку и анализ полученных данных.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, б глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 24 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 167 наименований, из них 90 - отечественных и 77 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы обследования. Работа выполнена на кафедре хирургам ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА имени академика Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России на базе первого хирургического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Ордена «Знак почета» Пермская краевая клиническая больница» (ГБУЗ ПК ПККБ).

В исследование было включено 208 пациентов с различными заболеваниями толстой кишки, оперированных в плановом порядке с января 2003 по март 2012 года. Среди них мужчин было 99, женщин - 109, их соотношение - 1:1,1. Возраст колебался от 24 до 83 лет, в среднем составил 59±12 лет.

У большинства пациентов (81,7%) диагностированы злокачественные новообразования толстой кишки и только у 38 больных (18,3%) были найдены доброкачественные заболевания, такие как дивертикулез сигмовидной кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, мезентериальный тромбоз с некрозом сигмы, эндометриоз толстой кишки, болезнь Гиршпрунга, ворсинчатая опухоль. При опухолях преобладала третья стадия заболевания.

Всем больным выполняли комплексное обследование, включающее общеклинические, специальные лабораторные и инструментальные методы исследования.

В общеклинические методы исследования входили общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. Для оценки нарушений микроциркуляции у 59% больных перед операцией определяли некоторые параметры коагулограммы - уровень фибриногена, время Хагеман-зависимого фибринолиза (ХЗФ), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), тромбиновое время, протромбиновое время, протомбиновый индекс.

Из специальных лабораторных исследований использовали определение содержания прокальцитонина сыворотки крови: у 19 пациентов до операции, а у 13 больных - до и после оперативного вмешательства на 5-7 сутки с целью ранней диагностики несостоятельности толстокишечного анастомоза Исследование проводили с помощью иммунохромагографического полуколичественного прокальцитонинового экспресс-теста (ВКАМБРСТ-О).

В комплекс обязательных специальных методов обследования входили пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, фиброколоноскопия с биопсией опухоли или слизистой оболочки, ирригография, УЗИ печени, рентгенография легких. По показаниям, при наличии синхронных метастазов в печень, выполняли компьютерную томографию органов брюшной полости с контрастированием, в крови определяли онкомаркеры (АФП, РЭА) методом иммуноферментного анализа.

Кроме того, для диагностики нарушений микроциркуляции мы выполнили прецизионную термометрию с холодовой пробой 35 пациентам с различными заболеваниями толстой кишки, из них 11 обследованы дважды, до и после операции. Исследование проводили с помощью регистратора кожной температуры «термодат» (Выпускает НПП «Системы контроля» г.Пермь, Россия, сертификат RU.C32.001. А №18321).

Все. пациенты были оперированы и разделены на 2 группы по способу наложения толстокишечного анастомоза (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования.

В 1 группу были включены 93 больных, у которых толстокишечный анастомоз накладывали с помощью циркулярных сшивающих аппаратов фирм AutoSuture диаметром головки 29, 31 мм или Jonson&Jonson диаметром головки 28, 33 мм. Во 2 группу включены 115 пациентов, которым восстановление естественного пассажа по толстой кишке выполняли

«ручным» анастомозом двухрядным швом викрнлом 3-0 обвивным или узловыми швами. Течение послеоперационного периода в группах оценивали по клиническим данным, результатам рутинных и специальных лабораторных, инструментальных методов исследования, в ряде случаев, по результатам прокальцитонин-экспресс-теста.

Отдаленные результаты через год после хирургических вмешательств изучали методом анкетирования. Затем 30% больных проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Для оценки состояния анастомоза после передней резекции прямой кишки (ПРПК), резекции сигмовидной кишки и восстановлений пассажа по ободочной кишке после операции типа Гартмана выполняли колоноскопию или рекгороманоскопию с биопсией слизистой. Для исключения метастатического поражения печени выполняли ультразвуковое исследование, а при обнаружении очагов - компьютерную томографию с контрастированием, определение онкомаркеров АФП и РЭА.

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения в обеих группах были обработаны с помощью пакета статистических программ Statistica 6. Достоверность полученных результатов оценивали по критерию р<0,05 с помощью тестов Wald-Wolfowitz, Mann-Whitney и Kolmogorov-Smirnov, таблицы 2x2. Достоверность отличий выборок определяли с использованием критерия Вилкоксона. Для установления взаимосвязи признаков применяли многофакторный корреляционный анализ, вычисляли коэффициенты корреляции (г). Информированное согласие пациентов на проведение обследований получено.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам дооперационного обследования даже среди пациентов с заболеваниями толстой кишки, поступавших в клинику в плановом порядке, в 12% случаев обнаружены признаки частичной кишечной непроходимости. Основные показатели общего и биохимического анализов крови были в пределах нормы. Анемия легкой степени диагностирована в 28,8%, а небольшая гипопротеинемия - в 8,7%. В то же время, у 18 чел.(39%) выявлены лабораторные признаки нарушения микроциркуляции - повышение АПТВ и ХЗФ.

Предоперационная подготовка у 102 больных (49%) проводилась фортрансом, остальным - очистительными клизмами и послабляющей диетой. Все больные были оперированы. Им была выполнена резекция толстой кишки с формированием первичного толстокишечного анастомоза.

Среди больных 1-ой группы передняя резекция прямой кишки (ПРПК) была выполнена 60 пациентам (64,5%), из них низкая - 11 больным, при которых анастомоз располагался на 5-6 см от ануса , а средняя - у 26 чел. Резекция сигмовидной кишки выполнена 6 больным (6,5%) 1-ой группы. Одпой пациентке произведена субтотальная колпроктактомия по поводу неспецифического язвенного колита с наложением колоанального анастомоза и разгрузочной илеостомы. Кроме того, 26 пациентам был восстановлен пассаж по толстой кишке после операции Гартмана по поводу обтурирующей опухоли (15 чел.), травмы (4 чел.), перфорации дивертикула сигмовидаой кишки (4 чел.), болезни Крона (2 чел.), эвдометриоза прямой кишки (1 чел). При реконструктивно-восстановитеяьных операциях анастомоз располагался у большинства пациентов на уровне 7-12 см от ануса (19 чел.), реже на уровне 13-20 см - у 7 чел.

Циркулярные сшивающие аппараты фирм Jonson & Jonson диаметром 29 мм и Auto Suture 28 мм использовали у 42 пациентов, диаметром 33 и 31 мм - у 51 чел.

Во 2-ой группе традиционный «ручной» анастомоз был наложен 115 больным, в основном для восстановления пассажа по ободочной кишке после операции Гартмана (33 чел.), после резекции сигмовидной кишки (26 чел.), ПРПК (19 чел.), гемиколонэктомии справа (16 чел.), гемиколонэктомии слева (15 чел.). При выполнении ПРПК анастомоз был на уровне не менее 12 см от ануса, только четырем больным была выполнена средняя передняя резекция прямой кишки, соустье было сформировано на 6-10 см от анального канала. У большинства пациентов толсто-толстокишечный анастомоз накладывали двухрядным обвивным швом викршюм 3-0 и только в двух случаях был сформирован однорядный сигмо-ректальный анастомоз «конец в бок». Илеотрансверзоанастомоз после гемиколонэктомии справа был наложен в основном двухрядным обвивным швом и лишь у четырех больных - однорядным. Еще шести пациентам после брюшно-анальной резекции был наложен «ручной» сигмоанальпый однорядный узловой анастомоз викрилом 3-0 через просвет кишки.

При операциях по восстановлению пассажа по ободочной кишке после операции типа Гартмана во 2-ой группе у большинства пациентов анастомоз располагался выше 12 см от ануса.

Обе группы были сопоставимы по количеству пациентов, полу (р=0,39), возрасту (р=0,14), характеру (р=0,46) и стадии основного заболевания (р=0,93). При анализе послеоперационных осложпепий сравнивали подгруппы с одинаковыми объемами хирургических вмешательств.

Разгрузочные колостомы были сформированы в 46 случаях: в I группе - 19 (20%), во II группе - 27 (23%). Комбинированные операции выполнены 15 пациентам. Показанием к выполнению комбинированных операций послужило наличие синхронных метастазов печени и местное распространение опухоли на другие органы. При этом переднюю резекцию прямой кишки (ПРПК) у пациентов 1 группы сочетали с бисегментэктомией правой доли печени (1), резекцией мочевого пузыря с эпицистостомией (1), резекцией тонкой кишки (1), экстирпацией матки с придатками (1), а резекцию сигмовидной кишки - о гемигепатэктомией (1), резекцией сегмента печени (1), резекцией мочевого пузыря (1). Во 2 группе были выполнены гемиколопэкгомия справа в сочетании с гемигепатэктомией (1) и резекцией 8 сегмента печени (1). Экстирпацию прямой кишки сочетали с резекцией сегмента (2) и мегастазэкгомией из обеих долей (1), а операцию Гартмана - с гемигепатэктомией (1) и резекцией сегмента печени(2).

В послеоперационном периоде пациенты получали стандартное лечение. Им проводили антибактериальную, инфузионную, обезболивающую терапию. В основном антибактериальную терапию цефалоспоринами Ш поколения в комбинации с внутривенным введением мегрогила начинали за 10-12 часов до оперативного вмешательства. Большинству пациентов 164 чел. (79%) в послеоперационном периоде выполняли медикаментозную профилактику тромбгамбалических осложнений низкомолекулярными гепаринами в течение 3-5 дней.

В рмшем послеоперационном периоде у 35 человек (16,8%) развились различные осложнения, характер которых представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Виды осложнений в группах

Характер осложнения I группа (аппаратные.), п=93 II группа «ручные», п=115

Кол-во % Кол-во %

Несостоятельность анастомоза 8 8,6% 8 6,9%

Нагноение послеоперационной раны 2 2,2% 3 2,6%

Спаечная кишечная непроходимость 1 1,1% 4 3,5%

Острый коронарный синдром 1 1,1% 1 0,9%

Острое нарушение мозгового кровообращения - 1 0,9%

Острая язва сигмовидной кишки 1 1,1% - -

Острая язва желудка - 1 0,9%

Перфорация язвы ДПК 1 1,1% - -

Острый тромбоз глубоких вен голени 1 1,1% - -

Острый энтероколит - - 2 1,7%

Всего 15 16,1% 20 17,4%

Несостоятельность толстокишечного анастомоза была несколько выше у пациентов 1 группы и составила 8,6%, второй группы - 6,9%, но статистически значимой разницы нами не получено. Негерметичность толстокишечного соустья у пациентов 1 группы возникла в основном после ПРПК (5 чел.), реже после восстановления пассажа (2 чел.) и субтотальной колпроктэктомии с колоанальным анастомозом (1 чел.). При этом линия швов располагалась на расстоянии от 2 до 13 см от ануса. У пациентов 2 группы несостоятельность толстокишечного анастомоза была диагностирована после восстановления пассажа по ободочной кишке после операции типа Гартмана (4 чел.), после гемиколонэктомии слева (2 чел.), после брюшно-аналыюй резекции и сигмоанального анастомоза (2 чел.) У большинства из них анастомоз

располагался выше 12 см от ануса (6 чел.) (таб.2).

Таблица 2.

_Частота несостоятельности при различных видах операции в наблюдаемых группах

Вид операции Общее кол-во больных Количество больных с НА

I II ¡группа II группа

группа группа Абс. Огн. Абс. Ош

кол-во кол-во кол-во •КОЛ-ВО

Брюшно-анальная резекция - 6 - - 2 33,3%

Субтотальная колпроктэктомия с трансверзоанальным анастомозом 1 - 1 100% - -

Низкая ПРПК 11 - 1 9,0% 0 0%

Средняя ПРПК 26 4 2 7,7% 0 0%

Традиционная ПРПК 23 15 2 8,7% 0 0%

Резекция сигмовидной кишки 6 26 0% 0 0 0%

Гемиколонэктомия слева - 15 - - 2 13,3%

Гемиколонэктомия справа - 16 - - 0 0%

Низкая реконструкция (<12см) 19 1 2 10,5% 1 100%

Высокая реконструкция (>13см) 7 32 0 0% 3 9,4%

Всего 93 115 8 8,6% 8 6,7%

Неспецифических осложнений было несколько больше у пациентов 2 группы - 12 чел.(10,4%), тогда как в 1 группе - у 7 чел (7,5%).

Несостоятельность толсто-толстокишечного анастомоза диагностировали по клиническим, лабораторным и инструментальным данным.

У большинства пациентов было отмечено повышение температуры более 38 0 С и болевой синдром. Кроме того, у 9 чел. было обнаружено подтекание калового отделяемого по контрольным дренажам, а у 7 чел. - вздутие живота, затруднение отхождения стула и газов.

Только в четырех случаях (25%) были отмечены положительные перитонеальные симптомы во всех отделах живота, что свидетельствовало о развитии общего перитонита и послужило показанием к экстренной операции без дополнительного обследования. Остальным 12 пациентам без явлений общего перитонита проводили дополнительное обследование для выбора оптимальной хирургической тактики.

Несостоятельность толстокишечного анастомоза возникла у больных I группы на 6-8 сутки (у большинства на 7 день после операции), а 2-ой группы - на 7-12 сутки (у большинства на 8 день). У двоих пациентов, при наличии разгрузочной колостомы несостоятельность протекала субклинически и была диагностирована лишь при ирригоскопии через 1 месяц после операции (1 чел.) и ретроспективно по выделению гноя через просвет прямой кишки (1 чел.).

Исследование только общего анализа крови оказалось недостаточным для определения дальнейшей тактики лечения несостоятельности, так как характер изменений показателей периферической крови был различным.

Среди основных инструментальных методов исследования для диагностики несостоятельности толстокишечного анастомоза использовали ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при котором нашли свободную жидкость в малом тазу, по фланкам и между петель кишечника (3). Применяли также обзорную рентгенографию органов брюшной полости, по результатам которой был выявлен свободный газ в брюшной полости на 7-8 сутки послеоперационного периода (1), раздутые газом петли тонкой и толстой кишки (1). Ректороманоскопия была выполнена в одном случае на 16 сутки после операции, при которой отмечено поступление газа через контрапертуру. При низко расположенном анастомозе дефект анастомоза выявляли при пальцевом исследовании прямой кишки (2).

Послеоперационная летальность была выше в первой группе и составила 3,2% и 2,6% соответственно. Причинами летальных исходов в 1 группе явились общий перитонит вследствие несостоятельности анастомоза (2 чел.) и острая язва сигмовидной кишки с развитием перитонита. Во второй группе двое пациентов умерли из-за острого нарушения мозгового кровообращения, один - в результате полиорганной недостаточности на фоне острого энтероколита. Общая летальность в обеих группах по причине несостоятельности толстокишечного анастомоза и общего перитонита составила 0,96%, в I группе - 2,1%, во II группе - 0.

Мы провели однофакторный анализ факторов риска развития несостоятельности толстокишечных анастомозов. При статистической обработке материала мы установили, что

частота развития несостоятельности анастомоза не зависит от пола, возраста, техники наложения толстокишечного соустья, формирования разгрузочной колостомы, содержания фибриногена и общего белка в крови до операции и вида предоперационной подготовки. Установлена лишь статистически достоверная взаимосвязь несостоятельности толстокишечного анастомоза и уровня его наложения (р=0,05). Чем ниже был расположен анастомоз, тем чаще возникала его несостоятельность.

При изучении микроциркуляции методом прецизионной термометрии, только у 8 чел. мы обнаружили нормальную реакцию на холодовую пробу. У остальных ответ был патологическим. Реакция организма на холодовую пробу у здоровых лиц характеризовалась снижением амплитуды колебаний температуры кожи в эндотелиальном диапазоне частот и повышением этих показателей после прекращения холодового воздействия (рис.1).

По типу реакции эндотелиального механизма рефляции сосудистого тонуса на холодовую пробу все пациенты были разделены на четыре группы.

Изменение механизмов регуляции тонуса сосудов микроциркуляторного русла у пациентов 1 группы (8 чел.) характеризовалось снижением амплитуды колебаний в эндотелиальном диапазоне частот во время холодовой пробы (р=0,008). В течение 3 минут после функциональной пробы амплитуда начинала повышаться (р=0,18) и достигала своего максимума к концу исследования.

Данный тип реакции сосудистого тонуса соответствовал ответу у здоровых лиц (рис. 1).

Рисунок 1. Нормальный тип реакции сосудистого русла (1 группа, п=8)

Рисунок 2. Замедленный тип реакции сосудистого русла (1 группа, п=4)

В эту же группу были включены еше 4 пациента, у которых в ответ на прессорную пробу отмечено аналогичное снижение амплитуды колебаний в эндотелиальном диапазоне частот, но эта реакция была замедленная и регистрировалась через 3 минуты после завершения холодовой пробы (рис.2).

Во второй группе (10 чел.) амплитуда колебаний в эндотелиальном диапазоне частот во время холодовой пробы, так же, как и у больных 1 группы, снижалась (р=0,005) и повышалась через 3 минуты после функциональной нагрузки (р=0,005). Однако, в отличие от практически здоровых лиц и пациентов 1 группы, последующие изменения амплитуды колебаний характеризовались не увеличением, а наоборот, снижением их уровня (р=0,005), что было расценено как патологическая отсроченная реакция сосудистого тонуса (рис.3).

Рис. 3. Патологическая отсроченная реакция Рис. 4. «Паралич эндотелия» (IV группа^1=1) сосудов (II группа, п=10)

В третью группу включены больные с парадоксальной реакцией организма на

холодовую пробу, которая проявлялась повышением амплитуды колебаний кожной

температуры в эндотелиальном диапазоне частот во время ее проведения (12 чел.). Однако

характер изменений сосудистого тонуса после прекращения прессорной пробы у этих пациентов

имел ряд отличий, по которым выделено 4 подгруппы (А, Б, В, Г) (рис. 5). Еще у одного

пациента было зафиксировано прогрессирующее снижение амплитуды колебаний в

эндотелиальном диапазоне частот на протяжении всего периода исследования, что мы

расценили как «паралич эндотелия» (рис.4) и отнести к четвертой группе.

В раннем послеоперационном периоде отмечено изменение показателей функции

эндотелии у пяти и отсутствии изменений - у 7.

При изучении влияния нарушений микроциркуляции на развитие послеоперационных

осложнений оказалось, что 83% осложнений развиваются на фоне парадоксальной или

замедленной реакции сосудистого тонуса. У половины больных с несостоятельностью анастомоза диагностирована парадоксальная реакция сосудов перед операцией.

Рис. 5. Графическое изображение изменения амплитуды колебаний в третьей группе (подгруппы А, Б, В, Г).

Хирургическая тактика при несостоятельности толстокишечного анастомоза зависела от его расположения по отношению к брюшине, распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, размеров дефекта в толстокишечном анастомозе, наличия разгрузочной колостомы (таб. 3).

Таблица 3.

_Виды лечения при несостоятельности толстокишечного анастомоза

Вид лечения I группа II группа

Кол-во пациентов Уровень анастомоза Кол-во пациентов Уровень анастомоза

Консервативная терапия 1 13 см 3 25-30 см

Колостома из мини-доступа 3 6-11 см - -

Релапаротомия, ушивание дефекта анастомоза, проксимальная двуствольная колостома 3 9-10 см 1 2 см

1 12 см

2 45-50 см

Всего 7 чел. - 7чел. -

У двоих больных с несостоятельностью анастомоза превентивно была сформирована разгрузочная колостома, поэтому клинических проявлений осложнений не было. Диагноз поставлен при ирригографии через месяц после операции. При наличии признаков общего перитонита, что было подтверждено высоким уровнем ПКТ, у 7 больных была выполнена релапаротомия, ушивание дефекта анастомоза, наложение разгрузочной колостомы. Летальность после релапаротомии составила 66%.

У троих больных для дифференциальной диагностики послеоперационного пареза кишечника и несостоятельности анастомоза, кроме традиционных методов обследования, также использовали ПКТ-экспресс-тест, результаты которого подтвердили отсутствие системной воспалительной реакции. Этим пациентам сформирована разгрузочная колостома из мини-досгупа, проведено промывание дистального отдела толстой кишки. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии после заживления дефекта в анастомозе. Четырех пациентов лечили консервативно, т.к. дефект анастомоза был незначительным, отсутствовали клинические

и лабораторные признаки перитонита.

Рисунок 6. Хирургическая тактика при несостоятельности толстокишечного анастомоза с применением ПКТ-экспресс-теста.

Учитывая, что уровень ПКТ дает дополнительные сведения о наличии системного воспалительного ответа, мы считаем целесообразным использовать этот тест для дифференциальной диагностики послеоперационного пареза кишечника и несостоятельности анастомоза, что позволяет избежать в ряде случаев релапаротомии, а при высоких уровнях ПКТ ускорить необходимую повторную операцию. На основании полученных данных мы предлагаем следующую схему лечения несостоятельности толстокишечного анастомоза (рис.6).

Через год после резекций левой половины толстой кишки и ПРПК отдаленные результаты изучены анкетированием у 30% пациентов, затем им была проведена ректороманоскопия или фиброколоноскопии. Пациенты жалоб не предъявляли. По результатам обследования местный рецидив обнаружен у 2, анастомозит - также у 2, стриктура - у 6. Последние возникли после брюшно-анальных и низких передних резекций. По нашим данным, стриктуры толстокишечного анастомоза возникали чаще при ручном шве, чем при аппаратном - 16,7% и 10,7%, соответственно. Причем клинически значимые стриктуры анастомоза, потребовавшие повторных операций, чаще также диагностировали при ручном шве, чем при аппаратном - 16,7% и 7,1%, соответсвенно (р=0,05).

При статистическом анализе методом таблиц 2x2 нами было установлено, что частота возникновения стршаур достоверно зависит от уровня наложения анастомоза, наличия несостоятельности в раннем послеоперационном периоде и формирования разгрузочной колостомы.

Чем ниже наложен толстокишечный анастомоз, тем выше риск его сужения. Развитие несостоятельности анастомоза в раннем послеоперационном периоде, а также формирование разгрузочной колостомы предрасполагают к стриктурам. Лечение сужений толстокишечных анастомозов зависит от их протяженности, степени и может быть эндоскопическим или хирургическим: эндоскопическая дилятация, рассечение рубцов в 3-4 точках (1), либо резекция стриктуры с повторным наложением анастомоза (2).

Для определения эффективности хирургического лечения метастазов колоректального рака в печень мы изучили общую продолжительность жизни у 45 больных, у 11 го которых метастазы были синхронными, а у 34 - метахронными.

При синхронных метастазах печени производили резекцию толстой кишки с восстановлением пассажа аппаратным швом, а также обширные (3) и малые (8) резекции печени.

В хирургическом лечении метахронных метастазов предпочтение отдавали обширным резекциям печени (25) с лимфодиссекцией.

Общая продолжительность жизни после радикальных операций колебалась 6 до 60 месяцев, в среднем составив 19 ± 12 месяцев. Общая продолжительность жизни в группе пациентов с метастазами колоректального рака в печень, которым были выполнены только паллиативные резекции толстой кишки, была в среднем 6,12 мес.

Мы изучили зависимость общей выживаемости от 11 параметров, при этом обнаружена ее обратная достоверная (р=0,02) корреляция средней величины (г=-0,32) от гистологической структуры первичной опухоли толстой кишки, размеров метастаза печени, наличия метастатического поражения лимфоузлов гепатодуоденальной связки.

ВЫВОДЫ

1. К статистически значимым факторам риска развития несостоятельности толстокишечного анастомоза относится только уровень его наложения. Пол, возраст, подготовка кишки, способ формирования анастомоза, наличие разгрузочной проксимальной колостомы не оказывают существенного влияния на частоту развития негерметичности анастомоза.

2. При изучении микроциркуляции методом прецизионной термометрии с холодовой пробой у 77% пациентов с заболеваниями толстой кишки обнаружено ее нарушение. Выявление парадоксальной реакции сосудистого тонуса до хирургического вмешательства может служить предиктором осложненного течения послеоперационного периода. Осложнения раннего послеоперационного периода после резекций толстой кишки с восстановлением пассажа как специфические, так и неспецифические в 83% развились на фоне патологической реакции сосудов микроциркуляторного русла.

3. Применение иммунохроматографического полуколичественного прокальцитошшового-экспресс-теста дает дополнительную информацию о выраженности воспалительного процесса в брюшной полости при осложненном течении раннего послеоперационного периода и позволяет оптимизировать лечение.

подтверждается нормальным уровнем прокальцитонина крови, эффективно наложение проксимальной колостомы из мини-доступа без разобщения толстокишечного соустья или - консервативное лечение.

5. Частоту формирования рубцовой стриктуры толсгокишечного анастомоза увеличивает низкий уровень его наложения, наличие превентивной колостомы и развитие несостоятельности анастомоза в раннем послеоперационном периоде.

6. Общая выживаемость после резекций печени по поводу колоректальных метастазов зависит от степени дифференцировки первичной опухоли, размеров метастатического образования в печени и количества пораженных региональных лимфатических узлов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для прогнозирования развития осложнений в раннем послеоперационном периоде применение прецизионной термографии в сочетании с холодовой пробой позволяет диагностировать тип нарушения сосудистой регуляции и прогнозировать развитие осложнений в послеоперационном периоде.

2. При клинических проявлениях несостоятельности толстокишечного анастомоза проведение дополнительно к общеклиническим анализам прокалыщтонинового-экспресс-теста дает. объективные данные для определения распространенности воспалительного процесса в брюшной полости.

3. При резекциях левой половины толстой кишки и наложении толстокишечного анастомоза на уровне менее 6 см от ануса целесообразно формирование превентивной колостомы для профилактики развития абдоминального сепсиса при несостоятельности анастомоза.

4. Для лечения несостоятельности толстокишечного анастомоза при отсутствии признаков общего перитонита, что подтверждается нормальным содержанием прокальцитонина в крови, целесообразно выведение проксимальной колостомы из мини-доступа или -консервативная терапия.

5. Больные после резекций толстой кишки по поводу колоректального рака и хронических воспалительных заболеваний кишечника подлежат диспансерному наблюдению. Эндоскопический контроль дважды в течение первого года после хирургических вмешательств позволяет своевременно, на доклинической стадии, диагностировать местный рецидив рака, обострения хронических воспалительных заболеваний

кишечника, анастомозиты и стриктуры, а ультразвуковой мониторинг состояния печени

- метахронные метастазы.

6. Своевременная диагностика метастатического поражения печени позволяет выполнить ее резекцию и увеличить общую выживаемость больных четвертой стадии колоректального рака.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Котельникова Л.П. Особенности раннего послеоперационного периода после резекции толстой кишки /Л.П.Котельникова, H.A. Порошнна (Н.А.Шатрова)// Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень. - 2008. - №3.- С. 75-76.

2. Котельникова Л.П. Осложнения после резекций толстой кишки /ЛЛ.Котельннкова, H.A. Порошина (Н.А.Шатрова) // Пермский медицинский журнал,- Пермь. - Том 2S. -№4.-2011.-С. 26-33.

3. Котельникова Л.П., Шатрова H.A., Белякова Я.В. Отдаленные результаты резекций левой половины ободочной в прямой кишок //Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №2; URL: http:// www.science-educatioii.ru/102-588) (дата обращения: 30.03.2012).

4. Котельникова Л.П., Попов A.B., Шатрова H.A., Подтаев С.Ю. Исследование низкоамплитудных колебаний кожной температуры у пациентов с заболеваниями толстой кишки при проведении непрямой холодовой пробы. // Здоровье семьи - 21 век. - 2012.- №1(1); URL: http://fh-21 .perm.ru/<lowiiload/2012-l-9.pdf (дата обращения 06.03.2012).

5. Котельникова Л.П. Клиническая эффективность применения препарата проктогливенол в раннем послеоперационном периоде у пациентов с заболеваниями прямой кишки /Л.П.Котельникова, Н.А.Порошина (H.A.Шатрова) // Сборник материалов пятнадцатого российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 14-18 апреля,-2008,- С. 176.

6. Котельникова Л.П. Диагностика и хирургическое лечение метастатического поражения печени /Л.П.Котельникова, Н.А.Порошина (Н.А.Шатрова), И.М. Будянская // Oncology

- 21 century, materials of 4 international scientific conference.- Ho Chi Minh. - 2009,- C. 139142.

7. Котельникова Л.П. Применение циркулярных сшивающих аппаратов при передних резекциях прямой кишки /Л.П.Котельникова, А.Н.Попов, Н.А.Порошина

(Н.А.Шатрова)// Материалы научно-практической конференции, посвященной 175-летию Пермской краевой клинической больницы.-Пермь.- 2008,- С.40-42.

8. Котельникова Л.П. Ректороманоскопия в оценке состояния сигморекталыюго анастомоза после передней резекции прямой кишки / Л.П. Котельникова, Я.В. Белякова, H.A. Порошина (Н.А.Шатрова)// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, приложение №36. Материалы шестнадцатой российской гастроэнтерологической недели 11-13 октября 2010 г. Москва. - Том 20.-№5.

9. Котельникова Л.П. Эндоскопическая оценка отдаленных результатов передней резекции прямой кишки /Л.П.Котельникова, Я.В.Белякова, Н.А.Порошина (Н.А.Шатрова)/УМатериалы 15-ого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, Москва, 20-22 апреля. - 2011. - С.145-146.

10. Котельникова Л.П. Хирургическое лечение хронических воспалительных заболеваний кишечника /Л.П.Котельникова, Н.А.Порошина (Н.А.Шатрова) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, приложение №38. Материалы семнадцатой российской гастроэнтерологической недели 10-12 октября 2011г. Москва. - Том 21.-№5.

11. Котельникова Л.П. Хирургическая тактика при несостоятельности толстокишечного анастомоза /Л.П.Котельникова, Н.А.Порошина (Н.А.Шатрова)// Материалы научной сессии 2011 года-Пермь, 2011.-С.30-32.

12. Котельникова Л.П. Ближайшие результаты хирургического лечения метастазов печени /Л.П.Котелышкова, И.М.Будянская, Н.А.Порошина (Н.А.Шатрова)// Материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ, 19-20 апреля 2012 года,-Ижевск,2012.-С. 184-185.

Рационализаторские предложения.

1. «Применение прецизионной термометрии для определения нарушений микроциркуляции у пациентов с заболеваниями толстой кишки и прогнозирования течения послеоперационного периода»: удостоверение на рационализаторское предложение №2588 от 04.09.2012 г.; выдано ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России (соавт. Л. П. Котельникова, А.В.Попов).

2. «Использование прокальцитонинового экспресс-теста для ранней диагностики несостоятельности толстокишечного анастомоза и оптимизации хирургической тактики при этом осложнении»: удостоверение на рационализаторское предложение №2589 от

06.09.2012 г.; выдано ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Ватера Минздравсоиразвигия России (соавт. Л. П. Котельникова).

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

АФП - альфафетопротеин

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

КТ - компьютерная томография

НЯК - неспецифический язвенный колит

ПККБ - Пермская краевая клиническая больница

ПКТ - прокальцитонин

ПРПК - передняя резекция прямой кишки

РЭА - раково-эмбриональный антиген

СРП - С-реакгивный протеин

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХВЗК - хронические воспалительные заболевания кишечника

ХЗФ - Хагеман-зависимый фибринолиз

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭД - эндотелиальная дисфункция

Шатрова Надежда Александровна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ТОЛСГОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ

14.01.17 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Подписано в печать 23.10.2012.Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,00. Тираж 100 экз. Заказ №17.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии «КНИЖНИК». ИП Норин А.А. Адрес: 614002, г.Пермь, ул. Н. Островского, 76 Тел. (342)216-08-03

Оглавление диссертации Шатрова, Надежда Александровна :: 2012 :: Пермь

Список терминологических сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

ГлаваЗ.Хирургическое лечение заболеваний толстой кишки и течение раннего послеоперационного периода.

3.1 Хирургическое лечение заболеваний толстой кишки с первичным восстановлением пассажа.

3.2 Осложнения раннего послеоперационного периода.

3.3 Факторы риска развития несостоятельности толстокишечного анастомоза.

Глава 4. Нарушения микроциркуляции у пациентов с заболеваниями толстой кишки.

Глава 5. Хирургическая тактика при несостоятельности толстокишечного анастомоза. Повторные операции в раннем послеоперационном периоде.

Глава 6. Отдаленные результаты резекций толстой кишки с первичным восстановлением пассажа.

6.1 Оценка состояния толстокишечного анастомоза в отдаленном периоде

6.2. Отдаленные результаты резекций печени по поводу метастазов у больных колоректальным раком.

Обсуждение.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Шатрова, Надежда Александровна, автореферат

Актуальность. Количество пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (ХВЗК), а также заболевших раком толстой кишки, неуклонно растет с каждым годом [20,60]. Наилучший функциональный результат их хирургического лечения и качество жизни обеспечивает резекция толстой кишки с одномоментным восстановлением естественного пассажа по ней. Несостоятельность толстокишечных анастомозов остается самым частым и грозным осложнением резекций толстой кишки и встречается в 2-39% без значительной тенденции к снижению, причем 45-92,8% летальных исходов связаны с развитием этого осложнения [4, 61, 74, 92, 102].

До настоящего времени нет единой точки зрения на причины, вызывающие это осложнение, а также на хирургическую тактику при его возникновении. В литературе обсуждается значение различных факторов риска развития несостоятельности анастомозов, знание которых позволит прогнозировать ее развитие и проводить профилактику. В последние годы установлено, что нарушения микроциркуляции при сахарном диабете, перитоните, острой кишечной непроходимости влияют на течение раннего послеоперационного периода [7, 51, 61]. В большинстве случаев оценку эндотелиальной дисфункции проводят лабораторными способами, возможности инструментальных методов изучены недостаточно, особенно при заболеваниях толстой кишки [7, 161, 166].

Ранняя диагностика несостоятельности толстокишечных анастомозов сложна, что связано с отсутствием патогномоничных клинических симптомов, а лечебная тактика в основном зависит от расположения анастомоза по отношению к брюшине и распространенности воспалительного процесса в брюшной полости. Некоторые хирурги при несостоятельности толстокишечного анастомоза большинство пациентов оперируют повторно [148], другие подходят дифференцировано, различая 5 микро- и макронесостоятельность и учитывая тяжесть воспаления брюшины [96]. В то же время, летальность при общем перитоните в результате недостаточности толстокишечных швов достигает 54,7-92,3% [4, 19, 51]. Поиск дополнительных способов ранней диагностики этого осложнения, а также разработка эффективных методов лечения и профилактики остается актуальной проблемой.

Таким образом, прогнозирование, ранняя диагностика несостоятельности толстокишечных анастомозов, разработка рациональных способов их лечения и профилактики остаются актуальными на сегодняшний день.

Цель - улучшить ближайшие и отдаленные результаты резекций толстой кишки с первичным восстановлением естественного пассажа по ней путем оптимизации хирургической тактики при несостоятельности толстокишечных анастомозов.

Основные задачи исследований:

3. Оптимизировать хирургическую тактику при несостоятельности толстокишечного анастомоза с применением в ее диагностике полуколичественного прокалыдитонинового теста (ПКТ).

Научная новизна исследования

На основании проведенного однофакторного корреляционного анализа установлено, что на возникновение несостоятельности толстокишечного анастомоза достоверно влияет только уровень его наложения. Чем ниже расположен анастомоз, тем больше вероятность его недостаточности. Пол, возраст, способ предоперационной подготовки кишечника и наложения анастомоза, а также формирование разгрузочной колостомы не оказывают существенного влияния на развитие его несостоятельности.

Для оценки нарушения микроциркуляции, эндотелиальной дисфункции при заболеваниях толстой кишки использована новая методика -прецизионная термометрия. Доказано, что осложнения раннего послеоперационного периода, как специфические, так и неспецифические, в 83% развиваются на фоне патологической реакции сосудистого тонуса, а парадоксальная реакция микроциркуляторного русла может служить одним из прогностических критериев их развития.

Показана эффективность применения полуколичественного прокальцитонин-экспресс-теста для ранней диагностики осложненного течения послеоперационного периода после резекций толстой кишки. Оптимизация хирургической тактики при этом достигнута путем уменьшения количества релапаротомий.

Установлено, что развитие стриктур толстокишечных анастомозов статистически достоверно зависит от развития несостоятельности анастомоза 7 в раннем послеоперационном периоде, наложения превентивной колостомы и уровня наложения анастомоза. Чем ниже расположен анастомоз и дольше функционирует колосгома, тем больше вероятность его сужения.

По результатам нашего исследования, па общую выживаемость после резекций печени по поводу метастатического поражения печени при колоректальном раке отрицательно влияют низкая степень дифференцировки первичной опухоли толстой кишки, большой размер метастатического очага в печени и наличие метастазов в региональные лимфатические узлы.

Практические рекомендации

Обнаружение парадоксальной реакции сосудистого тонуса при помощи прецизионной термометрии в сочетании с холодовой пробой в дооперационном периоде дает возможность прогнозировать как специфические, так и неспецифические осложнения в ранние сроки после хирургического вмешательства. Результаты исследования позволяют рекомендовать наложение проксимальной разгрузочной колостомы при низких передних резекциях прямой кишки, а также при брюшпо-анальных резекциях с колоанальным анастомозом для предупреждения развития сепсиса при их несостоятельности.

Для объективной оценки течения раннего послеоперационного периода после резекций толстой кишки с одномоментным восстановлением естественного пассажа и выбора рациональной хирургической тактики при несостоятельности толстокишечного анастомоза целесообразно определять уровень прокальцитонина (ПКТ) сыворотки крови иммунохроматографическим полуколичественным прокальцитониновым экспресс-тестом. При уровне ПКТ менее 0,5нг/мл и отсутствии клинических признаков общего перитонита возможно консервативное лечение при микронесостоятельности анастомоза, а при макронесостоятельности -выведение разгрузочной проксимальной колостомы из мини - доступа.

Диспансеризация больных после резекций толстой кишки дает возможность доклинической диагностики обострения ХВЗК, анастомозитов, стриктур, местного рецидива рака, а также и метастатического поражения печени, и своевременного их лечения.

Положения, выносимые на защиту

2. При проведении прецизионной термометрии в дооперационном периоде у 77% больных доброкачественными и злокачественными заболеваниями толстой кишки обнаружены нарушения эндотелиального механизма регуляции сосудистого русла (эндотелиальная дисфункция). Осложнения раннего послеоперационного периода, как специфические, так и неспецифические, в основном (83%) развиваются на фоне парадоксальной или замедленной реакции сосудистого тонуса.

3. Применение иммунохроматографического полуколичественного прокальцитонинового экспресс-теста в раннем послеоперационном периоде позволяет оптимизировать хирургическую тактику при несостоятельности толстокишечного анастомоза. При негерметичности кишечного соустья и отсутствии общего перитонита, что подтверждается нормальным уровнем ПКТ крови, эффективно наложение проксимальной колостомы из мини-доступа без разобщения толстокишечного соустья или — консервативное лечение.

4. При диспансеризации больных после резекций толстой кишки эндоскопическое обследование и ультразвуковое исследование позволяют диагностировать местный рецидив рака и метастатическое поражение печени, обострение ХВЗК, анастомозит, стриктуру на доклинической стадии. Формирование стриктур достоверно зависит от уровня наложения анастомоза, наличия несостоятельности в раннем послеоперационном периоде и превентивной колостомы. Статистически значимых корреляций между развитием сужений и полом, возрастом, способом наложения толстокишечного анастомоза, диаметром сшивающего аппарата не обнаружено.

Внедрение в практику

Практические рекомендации по прогнозированию и хирургической тактике при развитии несостоятельности толстокишечного анастомоза внедрены в работу 1-го хирургического отделения ГБУЗ «Пермская краевая клиническая больница». Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» для преподавания раздела «Заболевания толстого кишечника» интернам, ординаторам и хирургам.

Апробация работы

Работа обсуждена на совместном заседании научно-координационного совета по хирургии ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава»

Публикации

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автор лично осуществляла курацию 90% больных в предоперационном и послеоперационном периодах. Самостоятельно провела исследование нарушений микроциркуляции методом прецизионной термометрии с холодовой пробой у 35 больных. Участвовала в 70% операций в качестве ассистента, двоим пациентам выполнила резекцию левой половины ободочной кишки. Провела анкетирование 52 пациентов через год после оперативного вмешательства, а также их осмотры с проведением у 27 больных ректороманоскопии. Самостоятельно выполнила статистическую обработку и анализ полученных данных.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 24 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 167 наименований, из них 90 - отечественных и 77 - иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование, профилактика и лечение несостоятельности толстокишечных анастомозов"

выводы

2. При изучении микроциркуляции методом прецизионной термометрии с холодовой пробой у 77% пациентов с заболеваниями толстой кишки обнаружено ее нарушение. Выявление парадоксальной реакции сосудистого тонуса до хирургического вмешательства может служить предиктором осложненного течения послеоперационного периода. Осложнения раннего послеоперационного периода после резекций толстой кишки с восстановлением пассажа как специфические, так и неспецифические в 83%) развились на фоне патологической реакции сосудов микроциркуляторного русла.

3. Применение иммунохроматографического полуколичественного прокальцитонинового-экспресс-теста дает дополнительную информацию о выраженности воспалительного процесса в брюшной полости при осложненном течении раннего послеоперационного периода и позволяет оптимизировать лечение.

4. Хирургическая тактика при несостоятельности толстокишечного анастомоза зависит от наличия и тяжести перитонита, уровня анастомоза и величины его дефекта. При несостоятельности толстокишечного анастомоза и отсутствии общего перитонита, что подтверждается нормальным уровнем прокальцитонина крови, эффективно наложение проксимальной колостомы из мини-доступа без разобщения толстокишечного соустья или — консервативное лечение.

5. Частоту формирования рубцовой стриктуры толстокишечного анастомоза увеличивает низкий уровень его наложения, наличие превентивной колостомы и развитие несостоятельности анастомоза в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При клинических проявлениях несостоятельности толстокишечного анастомоза проведение дополнительно к общеклиническим анализам прокальцитонинового-экспресс-теста дает объективные данные для определения распространенности воспалительного процесса в брюшной полости.

4. Для лечения несостоятельности толстокишечного анастомоза при отсутствии признаков разлитого перитонита, что подтверждается нормальным содержанием прокальцитонина в крови, целесообразно выведение проксимальной колостомы из мини-доступа или -консервативная терапия.

5. Больные после резекций толстой кишки по поводу колоректального рака и ХВЗК подлежат диспансерному наблюдению. Эндоскопический контроль дважды в течение первого года после хирургических вмешательств позволяет своевременно, на доклинической стадии, диагностировать местный рецидив рака, обострения ХВЗК, анастомозиты и стриктуры, а ультразвуковой мониторинг состояния печени - метахронные метастазы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Шатрова, Надежда Александровна

1. Абдоминальная хирургическая инфекция. Российские национальные рекомендации /М.М.Абакумов, С.Ф.Багненко, В.Б.Белобородое и др.- М.: Медицина, 2011.- 98 с.

2. Абдрашитов P.A. Профилактика, диагностика и лечение гнойно-воспалительных осложнений после резекций и экстирпаций прямой кишки по поводу рака / P.A. Абдрашитов. Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Пермь, 1999.-21 с.

3. Агавелян A.M. Наш опыт метастазэктомий при колоректальном раке /А.М.Агавелян, С.А.Акопян, Ар.М.Агавелян // Материалы третьей международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии».- Москва, 15 марта 2010. С. 56.

4. Агаджанян Д.З. Способ комплексного лечения несостоятельности низкого толстокишечного анастомоза /Д.З.Агаджанян, С.Г. Павленко // Современные наукоемкие технологии. 2010. - №5. - С. 126-128.

5. Артеменко М.В. Совершенствование способа формирования асцендоректального анастомоза (Экспериментальное и клиническое исследование) /М.В.Артеменко // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -Томск, 2004 г. 20 с.

6. Ближайшие и отдаленные результаты сфинктеросохраняющих операций с формированием толстокишечного .1-образного резервуара /Г.И.Воробьев, Т.С.Одарюк, П.В.Царьков и др.//Хирургия. Журнал имени Н.И.Пирогова,- 2000.- №6. С.41-47.

7. Брюсов П.Г. Профилактика несостоятельности сигморектальных анастомозов после передней резекции прямой кишки при раке /П.Г.Брюсов, Ю.И.Яковец, В.Х.Башеев// Хирургия. -1994. №10.- С.29-32.

8. Васильев В.В. Хирургическая реабилитация больных с временными колостомами / В.В.Васильев// Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2008г. - 23с.

9. Вишневский В. А. Сегментарные резекции: отдаленные результаты при злокачественных опухолях печени /В.А.Вишневский, М.Г.Ефанов, И.ВКазаков//Украинский журнал хирургии. 2012. -№1(16). -С. 5-15.

10. Воробьев А.И. Гиперкоагуляцонный синдром в клинической практике /А.И.Воробьев, В.М.Городецкий, С.А.Васильев// Патофизиология крови. Экстремальные состояния: Сборник работ,-М.:Бивитек, 2004.- С. 33-37.

11. Выбор объема резекции печени при метастазах колоректального рака /Ю.И.Патютко, А.Н.Поляков, А.Г.Котельников и др.// Анналы хирургической гепатологии.- 2012.- том 17, №3.- С. 8- 16.

12. Гончаренко О.В. Причины возникновения, патогенез и комплексная профилактика несостоятельности швов кишечника /О.В.Гончаренко//Клиническая хирургия. -1997.- №9-10.- С.25.

13. Гридасов Ю.А. Опыт применения циркулярных сшивающих аппаратов при операциях на прямой кишке/10.А.Гридасов//Материалы третьей международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии».- Москва, 15 марта 2010.- С.58

14. Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. /М.И.Давыдов, Е.М.Аксель // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. 2011. - №3(85), приложение 1, том 22.-С. 3-170.

15. Дисфункция эндотелия при липидном дистресс-синдроме и дисметаболических последствиях перитонита / B.C. Савельев, В.А. Петухов, Е.С. Ан и др. // Русский медицинский журнал.-2009. №14.-С. 881-890.

16. Долинский А.Г. Осложнения правосторонней гемиколонэктомии /А.Г.Долинский, Н.П.Потехин// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы одиннадцатой российской гастроэнтерологической недели. 2005. - №5. - С. 49.

17. Загайнов В.Е. Сверхвысокочастотная термоабляция в хирургии метастазов колоректального рака /В.Е.Загайнов// Анналы хирургической гепатологии.- 2012.- том 17, №3.- С. 28- 35.

18. Ильканич А.Я. Лечебно-диагностический алгоритм при заболеваниях ободочной кишки /А.Я. Ильканич// Автореф. дис. . док. мед. Наук. Сургут, 2009.- 25 с.

19. Исследование микроциркуляции крови с помощью вейвлет-анализа колебаний температуры кожи /С.Ю.Подтаев, А.В.Попов, М.К.Морозов и др. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2009.- №3(31).- С. 14-20.

20. Исследование низкоамплитудных колебаний кожной температуры при проведении непрямой холодовой пробы /В.А.Попов, С.Ю.Подтаев, П.Г.Фрик и др.// Регионарное кровообращение и микроциркуляция.- 2010. № 1 (37). - С.89-94.

21. Ищенко В.Н. О классификации передних резекций прямой кишки /В.Н.Ищенко, М.Н.Григорьев, В.В.Токарчук// Хирургия. Журнал имени Н.И.Пирогова.- 2003.- №4,- С. 55-60.

22. Зитта Д.В. Предоперационная подготовка кишечника в плановой колоректальной хирургии /Д.В.Зитта, В.М.Субботин, Ю.Б.Бусырев// Материалы шестой международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии».- Москва, 5-6 апреля 2012.- С. 160.

23. Каливо Э.А. Как уменьшить количество протективных колостом /Э.А.Каливо, М.Х.Фридман// Материалы шестой международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии».- Москва, 5-6 апреля 2012.-С.154.

24. Катаев В.П. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений у больных раком прямой и ободочной кишок /В.П.Катаев// Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Пермь, 2002.- 25 с.

25. Кечеруков А.И. Применение никелид-титановых имплантатов в хирургии толстой кишки /А.И.Кечеруков, Ф.Ш.Алиев, В.Э.Гюнтер// Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине: сб. науч.тр. Томск, 2007. - С. 67-69.

26. Кныш В.И. Низкие передние (чрезбрюшные) резекции прямой кишки /В.И.Кныш, Ю.М.Тимофеев// Хирургия . -1996.- №2.- С42-44.

27. Крупаткин А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови /А.И.Крупаткина, В.В.Сидоров. М.:ОАО «Издательство»Медицина», 2005.- 256 с.

28. Коваленко Ю.А. Прогностические факторы при метастазах колоректального рака в печень /Ю.А. Коваленко, А.О.Чугунов, А.В.Чжао// Альманах института хирургии имени A.B. Вишневского . -2011. -Том №6.- №2,- С.216.

29. Кокудо H. Резекции печени при метастатических опухолях /Н.Кокудо, И.Кавагучи // Анналы хирургической гепатологии.- 2012.-том 17, №3.- С. 40- 43.

30. Кузьмин-Крутецкий М.И. Эндоскопическое лечение стриктур толстокишечных анастомозов /М.И. Кузьмин-Крутецкий, М.А.Ханевич//Тегга medica nova.-1998.-№3.-C.26-27.

31. Курбонов K.M. Сочетанный эндоскопический мониторинг заживления толстокишечных анастомозов /K.M.Курбонов, Х.Ю.Шарипов, А.А.Ишанов// Материалы Четырнадцатого съезда российского общества эндоскопических хирургов: сб. науч. тр. -Москва, 2010.

32. Лохвицкий C.B. Профилактика несостоятельности швов ободочной кишки при ее повреждениях /С.В.Лохвицкий, В.В.Дарвин// Хирургия.- 1992.- №(9-10) С.51 -56.

33. Мейерхардт Дж. Рак толстой кишки / Дж. Мейерхардт, М.Сандерз.- М.:000 «Рид Элсивер».- 2009. -186 с.

34. Мельник В.М. Диагностика, лечение и профилактика осложнений, связанных с формированием анастомозов на толстой кишке /В.М. Мельник, А.И.Пойда// Хирургия. Журнал имени Н.И.Пирогова.- 2003.- №8.- С. 69-73.

35. Наумов Н.В. Решение проблемы несостоятельности толстокишечных анастомозов при ручном шве /Н.В.Наумов, Н.В.Рункелов, Д.А.Махотин// Материалы конференции колопроктологов .- Ростов-на-Дону, 2001.- С.48-49.

36. Несостоятельность толстокишечных анастомозов /Е.А.Баулина, А.А.Баулин, В.Н.Лесин и др. // Материалы второй международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии».- Москва, 20 ноября 2009.-С. 164.

37. Одарюк Т.С. Лечение больных с метастазами колоректального рака в печень /Т.С.Одарюк, В.Н.Кашникова, Е.Г.Рыбакова// Колопроктология. 2007.- №2.- С. 31-39.

38. Основы колопроктологии / С.И. Ачкасов, Л.А. Благодарный, Г.И. Воробьев и др. М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 286 с.

39. Оценка состояния микроциркуляторного русла с помощью прецизионной термометрии и вейвлет-анализа /А.В.Попов, П.Г.Фрик, С.Ю.Подтаев и др.// метод, реком.- Пермь:ЕОУ ВПО ПГМА им.ак.Е.А.Вагнера, Росздрава, 2010,- 38с.

40. Панкратов И.В. Совершенствование способа интерсфинктерной резекции прямой кишки /И.В.Панкратов// Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Томск, 2005,- 28с.

41. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени /Ю.И.Патютко.- М.:Практическая медицина, 2005.-312с.

42. Передняя резекция в лечении рака прямой кишки /В.Ф.Зубрицкий, М.А.Шашолин, А.А.Зязин и др.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы тринадцатой российской гастроэнтерологической недели. 2007,- №5.-С.54.

43. Петухов В.А. Эндотелиальная дисфункция: современное состояние вопроса/В.А. Петухов / Приложение к журналу Consilium Medicum, Хирургия. 2008. - № 1.- С. 3-11.

44. Применение аппарата компрессионных толстокишечных анастомозов в хирургии рака прямой кишки /А.А.Власов, А.В.Важенин, В.В.Плотников и др.//Сибирский онкологический журнал.- 2010.- №3(39). с. 20-24.

45. Прогностические факторы повторных резекций печени при метастазах колоректального рака /В.А.Вишневский и др. //Альманах института хирургии имени А.В.Вишневского. 2011. - Том №6.- №2.

46. Пророков B.B. Рак ободочной кишки /В.В.Пророков,

47. Радикальное хирургическое лечение колоректального рака у пациентов старческого возраста /Д.Р. Маркарьян, П.В. Царьков,

48. B.В.Никода и др.// Российская школа колоректальной хирургии, материалы четвертой международной конференции.- Москва, 19 ноября 2010.- С.63

49. Расширенные и комбинированные оперативные вмешательства при раке толстой кишки /В.М.Тимербулатов, Р.Р.Фаязов, Д.И.Мехдиев и др.// Материалы третьей международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии».- Москва, 15 марта 2010- С.64.

50. Результаты лечения больных раком прямой кишки / Н.М.Сулейманов, Р.Т.Аюпов, Ю.М.Акмалов и др.//Материалы третьей международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии».- Москва, 15 марта 2010.- С.64.

51. Роль мультидисциплинарного подхода в периоперационном ведении больных / П.В.Царьков, В.В.Никода, Д.Р.Мркарьян и др.// Материалы третьей международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии».- Москва, 15 марта 2010.- С.70.

52. Русин В.И. Лечение метастазов в печени при опухолях толстой кишки /Русин В.И.//Альманах института хирургии имени A.B. Вишневского . 2011. -Том №6.- №2.- С.288.

53. Ручной и механический кишечный шов в колоректальнойхирургии. Преимущества аппаратного шва /С.С.Маскин,122

54. В.В.Хомочкин, А.И. Старовидченко и др.// Материалы шестой международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии».- Москва,5-6 апреля 2012.- С. 164.

55. Сафронов Д.В. //Двухэтапная хирургическая реабилитация больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки /Д.В.Сафронов: Дисс. . канд. мед. наук.- Чита, 2004.- 153 с.

56. Совершенствование подготовки кишечника к операции у больных осложненным колорекгальным раком /М.А.Шашолин,

57. B.Ф.Зубрицкий, С.В.Глотов и др.// Материалы шестой международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии».- Москва, 5-6 апреля 2012.-С.115.

58. Современная тактика хирургического лечения больных раком левого фланга ободочной кишки, осложненных непроходимостыо/А.М.Беляев, А.А.Захарченко, К.В.Семенцов и др.// Онкология. www.medline.ru.-ToM 12, июнь 2011.- С.610-619

59. Современные подходы к профилактике послеопрерационных осложнений у больных колоректальным раком /И.Г.Гатауллин,

60. C.А.Фролов, В.Г.Савинков и др.// Материалы шестой международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии».- Москва, 5-6 апреля 2012.- С. 117.

61. Современные тенденции в хирургическом лечении рака толстой кишки /В.В.Мартынюк, М.Х.Фридман, А.А.Соболев и др.//Вестник хиругии. 1992.-№1-3.-С. 101-105.

62. Формирование колоректального анастомоза компрессионным аппаратом в эксперименте и клинике /А.А.Власов, А.В.Важенин, В.В.Плотников и др.//Хирургия.- 2009,- №12 С.29-32

63. Халидов О.Х. Влияние тканевого кровотока в стенке кишки на выбор способа и результаты хирургической операции /О.Х.Халидов// Материалы третьей международной конференции «Российская школоа колоректальной хирургии». Москва, 15 марта 2010.- С.49.

64. Хубезов Д.А. Эффективность механического шва при низкой передней резекции прямой кишки /Д.А.Хубезов, А.Ю.Огорельцев// Колопроктология.- 2007.- №2. С. 27-30.

65. Шестенко О.П. Прокальцитонин диагностический и прогностический параметр инфекции и воспаления /О.П.Шестенко, С.Д.Никонов, Н.П.Мертвецов. - Новосибирск: «Наука», 2005.- 96 с.

66. Шуркалин Б.К. Актуальные вопросы хирургии. Проблема надежности кишечного шва /Б.К.Шуркалин, В.А.Горский, И.В.Леоненко// Медицинский консилиум. 2004.- Томб, №6.

67. Эммануль Тире. Bee ли нам известно о современных стандартах лечения рака ободочной кишки? /Э.Тире// Материалы шестой международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии».- Москва, 5-6 апреля 2012.- С.54-59.

68. Эндоскопическая диспансеризация онкологических больных после радикальных операций на толстом кишечнике /С.Д.Дмитриева, Г.Н.Попова, В.Х. Анапалян и др.//Семнадцатая гастроэнтерологическая неделя.- 2011.-№5.-С.50.

69. Эндотелиальная дисфункция и сердечная недостаточность: патогенетическая связь и возможности терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента /Ф.Т. Агеев, А.Г. Овчинников, В.Ю. Мареев, Ю.Н. Беленков /Consilium medicum. 2001.- Том 3.-№2.-С. 1-8.

70. Яйлаханян К.С. Восстановительные операции на толстой кишке /К.С.Яйлаханян, Г.А.Блувштейн// Материалы четвертой международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии». Москва, 19 ноября 2010.- С.49.

71. Яйлаханян К.С. Восстановительные операции на толстой кишке /К.С.Яйлаханян, Г.А.Блувштейн, О.В.Ельзова// Материалы шестой международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии».- Москва, 5-6 апреля 2012.- С. 152.

72. Яйлаханян К.С. Стомирование в оперативном лечении колопроктологических больных /Яйлаханян К.С., Блувштейн, Евдокимов, Ельзова// Материалы шестой международной конференции

73. Российская школа колоректальной хирургии».- Москва, 5-6 апреля 2012.-С.164.

74. Яицкий Н.А. Опухоли толстой кишки /Н.А.Яицкий, В.М.Седов, С.В.Васильев Москва: издательство «МЕДпресс-информ, 2004.- 376 с.

75. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / Яицкий Н.А., В.М. Седов, В.П. Морозов и др. М.: МЕДпресс-информ, 2002.- 376 с.

76. Abbas S. Ten-year survival after liver resection for colorectal metastases: systematic review and meta-analysis /S.Abbas, V.Lam, M.Hollands // ISRN Oncology.- 2011.- vol. 2011, article ID 763245, 11 pages. Doi: 10.5402/2011/763245.

77. Abdominalperineal resection for rectal cancer at a specialty center /A.Nissan, J.G.Guillem, P.B.Party et al.// Dis Colon Rectum. 2001.- N44. - P. 27-36.

78. After-hours colorectal surgery: a risk factor for anastomotic leakage /N. Komen, J.-W.Dijk, Z. Lalmahomed et al// Int J Colorectal Dis.- 2009.-N24. P. 789-795.

79. Alberts J.C. Predicting risk and diminishing the consequences of anastomotic dehiscence following rectal resection /A.Parvaiz, B.J.Moran// Colorectal Dis. 2003. - N5.- P. 478-482.

80. Anatomical major resection versus nonanatomical limited resection for liver metastases from colorectal carcinoma /N.Kokudo, K.Tada, M.Seki et al.// Am J Surg. 2001. - Vol. 181.- P. 151 -159

81. Anastomotic leakage following low anterior resection: results of a standardized and therapeutic approach / C.Eckmann, P. Kujath, T.Y.K. Schiedeck et al.// Int J Colorectal Dis.- 2004. N 19. - P. 128-133.

82. Anastomotic leakage after curative anterior resection for rectal cancer: risk factors / C.A. Bertelsen, A.H. Andreasen, T.Jorgensen et al.// Colorectal Dis. 2010.- N12. - P. 37-43.

83. Anastomotic leakage is associated with poor long term outcome in patients after curative colorectal resection for malignancy / W.L. Law, H.K. Choi, Y.M.Lee et al. //J Gastrointest Surg.- 2007.- N11P. 8-15.

84. Anastomotic leakage is predictive of diminished survival after potentially curative resection for colorectal cancer /K.G.Walker, S.W. Bell, M.J. Rickard et al. // Ann Surg. 2004. - N240(2) - P. 255-259.

85. Bell SW. Anastomotic leakage after curative anterior resection results in a higher prevalence of local recurrence /Bell SW, Walker KG, Rickard MJFX// Br J Surg. 2003. - Vol. 90 - P. 1261-1266.

86. Boccola M.A. Risk factors and outcomes in colorectal surgery: a singl-institution analisis of 1,576 patients / M.A.Boccola, Buetlner, W.M.Rosen//World and surgery. 2011.- Vol.35.- P. 186-195.

87. Bohuon C. A brief history of procalcitonin / C.Bohuon //Intensive Care Med.- 2000. Vol.26. - P. 146-147.

88. Branagan G. Prognosis after anastomotic leakage in colorectal surgery /Branagan G, Finnis D// Dis Colon Rectum.-2005.- Vol.48.- P. 1021-1026.

89. Cao F. Mechanical bowel preparation for elective colorectal suigeiy: updated systematic review and meta-analysis / F.Cao, J. Li, F.Li // Int J Colorectal Dis.-published on line 2011, 23 November. DOI 10.1007/s00384-011 -1361 -y.

90. Characterization of materials eliciting body reaction in stapled human gastrointestinal anastomoses / C.B. Lim, R. D. Goldin, A. Darzi et al.// Br. J. Surg. 2008,- Vol. 95. - P. 1044-1050.

91. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer. Analysis of 1001 consecutive cases / Y.Fong , Fortner, R.L. Sun et al// Ann Surg. 2000,- Vol.230.- P.309-321.

92. Cold-induced vasoconstriction at forearm and hand skin sites: the effect of age / B. R. M. Kingma, A. J. H. Frijns, W. I I. M. Saris et al // Eur. J. Appl. Physiol. 2010. - Vol. 109. - №5. - P. 915-921.

93. Colonic J-pouch-anal anastomosis for rectal cancer: a prospective study comparing handsewn vs. stapled anastomosis /A. Laurent, Y. Pare, D. McNamara et al.// Dis Colon Rectum.- 2005.-Vol. 48.- P.729-734.

94. Colonic ischemia following surgery for sigmoid colon and rectal cancer: a study of 10 cases and a review of the literature/M.G. Park, H.Hur, B. S.Min et al.// Int J Colorectal Dis.-published on line 29 November, 2011 .DOI 10.1007/s00384-011 -1372-8.

95. Colonoscopic ballon dilation of Crohn's strictures: a review of long-term outcomes /S.Thomas-Gibson, J. C. Brooker, C.M. Hayward et al.// Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003 - №15. - P.485-493.

96. Comparison between hepatic wedge resection and anatomic resection for colorectal liver metastases /D.Zorzi, JT Mullen , EK Abdalla et al.// J Gastrointest Surg .- 2006. Jan-10(1). - P.86-94.

97. Continuous, noninvasive and localized microvascular tissue oximetry using visible light spectroscopy/ D.A.Benaron, I.H.Parachikov, S.Friedland et al. // Anesthesiology. 2004. - № 100,- P. 1469-1475

98. Delayed anastomotic leakage following sphincter-preserving surgery for rectal cancer/ US Shin, CW Kim, CS Yu et al.// Int J Colorectal Dis.-2010.- Vol.25.- P.843-849.

99. Definitive risk factors for anastomotic leaks in elective open colorectal resection /P.Suding, E.Jensen, M.A.Abramson et al.// Arch Surg.- 2008.-vol. 143(9).- P. 907-912.

100. Doshi B. M. Wound healing from a cellular stress response perspective /B.M. Doshi, G.A. Perdrizet, L.E. Hightower // Cell Stress Chaperones. 2008. - Vol. 13. -№4.-P. 393-399.

101. Eberhardt JM. The impact of anastomotic leak and intraabdominal abcess on cancer-related outcomes after resections for colorectal cancer: a case control study/ Eberhardt JM., Kiran RP, Lavery \CII Dis Colon Rectum.- 2009.-Vol.52.- P.380-386.

102. Endoscopic therapy of bening colonic post-operative strictures: report on 27 cases /K.Delaunay-Tardy, C. Barthelemy, O. Dumas et ah// Gastroenterol Clin Biol.- 2003.- №27.- P. 610-613.

103. Factors determining delay in relaparotomy for anastatic leakage after colorectal resection /A.Doeksen, P.J.Tanis, B.C.Vrouenraets et al.// World J Gastroenterol.- 2007.- Vol. 13.- P.3721-3725

104. Friedland S.R. Reflectance spectroscopy for the assessment of mucosal perfusion in the gastrointestinal tract /SR.Friedland, D.Benaron// Gastrointest Endosc Clin N Am.- 2004.-Vol. 14.-P.539-555.

105. Genetic and histological assessment of surgical margins in resected liver metastases from colorectal carcinoma: minimum surgical margins for successful resection / Kokudo N., Miki Y, Sugai S et al. // Arch Surg. -2002.-Vol.137.- P.833-840.

106. Herman P. Surgical treatment of colorectal cancer hepatic metastases. Experience of A.C.Camargo Cancer Hospital Sao Paulo /P.Herman, M.Autran, C.Machado// Applied Cancer Research.- 2006.- Vol.26(3)-P.88-93.

107. Hong D., Laparoscopic vs. open resection for colorectal adenocarcioma /D.Hong, Tabet J., Anvari M.// Dis colon rectum.- 2001.-Vol.44.-P.10-19.

108. Impact of anastomotic leakage on long term survival of patients undergoing curative resection for colorectal cancer/McArdle CS., McMillan DS., Hole D.J. et al // Ann Surg. 2005.- Vol.92(9).- P.l 150-1154.

109. Impact of margins on outcome after hepatic resection for colorectal metastases /AreC., Gomen M., Zazzali K. et el// Ann Surg 2007,-vol.246(2).-P.295-300.

110. Improving respectability of hepatic colorectal metastasess: Expert consensus statement /Abdalla E.K, Adam R., Bilchik A.J. // Ann Surg Oncol -2006,-Vol.13.-N10-P. 1271-1280

111. Increased local recurrence and reduced survavil from colorectal cancer following anastomotic leak /A.Mirnezami, R. Mirnezami, K.Chandrakumaran et al. // Ann of Surgery.- 2011.- v.253.- N5,- P. 890-899

112. Incidence, consequences, and risk factors for anastomotic dehiscence after colorectal surgery: a prospective monocentric study/N.C. Buches, P.Gervaz, M. Secic et al.// Int J Colorectal Dis.- 2008,- Vol. 23.-P.265-270

113. Influence of margins on overall survival after hepatic resection for colorectal metastasis /Dhir M., LydenE.R., Wang A. et el// Ann Surg.-2011.- Vol.254.- P.234-242

114. Indicators of prognosis after hepatic resection for colorectal secondaries/ Sheele J.,Stangl R., Altendor-Hoffmann Q. et al.//Surgery.-1991.- Vol.110.-P. 13-29

115. Law W.L.Anterior resection for rectal cancer with mesorectal excition: a prospective evaluation of 622 patients /W.L. Law, K.W. Chu//Ann Surgery.- 2004.- Vol.240.-P.260-268

116. Lazorthes F. Stapled colorectal anastomoses:preoperative integrity of the anastomosis and risk of postoperative leakage/ F.Lazorthes, P.Chiotassol// Int Colorect Dis .-1986.- № 1 .-P.96-98.

117. Laparoscopic sigmoid resections for diverticulitis complicated by abscesses or fistulas/ C.Zapletal, G.Woeste, W.O.Bechstein et al// Int J Colorectal Dis.-2007.- Vol.22.- P. 1515-1521

118. Lippert E. Fibrin glue in the endoscopic treatment of fistule and anastomotic leakages of gastrointestinal tract /E.Lippert// Int J Colorectal Dis.- Vol. 26,- P.303-311.

119. Liver resection for colorectal metastases: the third hepatectomy /AdamR., PascalG., Azoulay D. et al.//Ann Surg.- 2003.- Vol.238.- P.871-883.

120. Locoregional reccurrence in patients with anastomotic leakage after anterior resection for rectal carcinoma /Merkel S, Wang WY, Schmidt O et al.//Colorectal Dis.- 2001.- Vol.3.- P. 154-160.

121. Multicentre analysis of oncological and survival outcomes following anastomotic leakage after rectal cancer surgery/den Dulk M., Marijnen CA., Collette L. et al.//Br J Surg.-2009.- Vol.96.-P.1066-1075.

122. Nagell C.F Treatment of anastomotic leakage after rectal resection with transrectal vacuum-assisted drainage (VAC)/ C.F. Nagell, K. Holte//Int J Colorectal Dis.-2006.- Vol.21.- P.657-660

123. Omentoplasty in the prevention of anastomotic leakage after colorectal resection: meta-analysis/ X.Y.Hao, K.H.Yang, T.K. Guo et al.// Int J Colorectal Dis.-2008.- Vol.23.- P. 1159-1165

124. Post colon surgery complications: imaging findings/ A.Scardapane, D. Brindicci, MR. Fracella et al.// Eur J Radiol.- 2005,- Vol.53.- P.397-409

125. Preoperative risk evaluation of postoperative morbidity in IBD patients impact of the POSSUM score/ JH.Egberts, A.Stroeh, I. Alkatout et al.// Int J Colorectal Dis.-2011.- Vol.26.- P.783-792

126. Ptok H. Impact of anastomotic leakage on oncological outcome after cancer resection / Ptok H., Marusch F., Meyer F.// Br J Surg.- 2007.-Vol.94.- P.1548-1554.

127. Radiological evaluation of colorectal anastomoses /A.Doeksen, P.J.Tanis, A.F.J.Wust, et al.// Int J Colorectal Dis.- 2008.- Vol. 23,- P. 863868.

128. R1 resection by necessity for colorectal liver metastases Is it still a contraindication to Surgery? /R.Haas, D.A.Wicherts, E.Flores et al.// Ann Surg 2008.- Vol.248.- P. 626-637.

129. Redaelli C.A. Liver Surgery in the Era of Tissue-preserving resections:early and late outcome in patients with primary and secondary hepatic tumors /C.A.Redaelli, N.Wagner, L.Krahenbuhl et al.// World J.Surg. 2002.- Vol.26.- P. 1126-1132.

130. Resection margin in patients undergoing hepatectomy for colorectal liver metastasis: a critical appraisal of the 1 cm rule /ZZ.Hamady, I.C.Cameron, J.Wyatt et al.// Eur J Surg 0ncol.-2006. Vol.32. - №5. -P.557-563.

131. Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases: a multi-institutional study of indications for resections /K.S.Hughes, R.Simon, Songhorabodis et al.// Surgery.- 1988,- Vol.103.- P.278-88.

132. Risk factors for clinical anastomotic leakage and postoperative mortality in elective surgery for rectal cancer/ M.Kruschewski, II. Rieger, UWE Pohlen et al.// Int J Colorectal Dis.- 2007,- Vol.22.- P.919-927

133. Risk factors for anastomotic leakage after low anterior resection with total mesorectal excision/ W.L. Law, K.W. Chu, JW. Ho et al.//Am J Surg.-2000.- Vol.179.- P. 92-96

134. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resectiom of the rectum/ P. Matthiessen, O. Hallbook, M.Andersson et al.// Colorectal Dis.2004.- Vol.6.- P.462-469

135. Risk factors and oncologic impact of anastomotic leakage after surgery /S.II. Jung, C.S.Yu, P.W. Choi et al.// Dis Colon Rectum.- 2008.-Vol.51 P.902-908.

136. Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer / K.C. Peeters, R.A. Tollenaar, CA. Marijnen et al.// Br J Surg.2005.-Vol. 92.-P.211-216.

137. Risk factors and clinical outcome for anastomotic leakage alter total mesorectal excision for rectal cancer /W.S.Lee, S.H.Yun, Y.N.Roh et al.// World J Surg.- 2008,- Vol.32.- P. 1124-1129.

138. Simultaneous liver and colorectal resections are safe for synchronous colorectal liver metastasis/R.Martin, PH.Party,Y.Fong et al// J Am Coll Surg. 2003.- Vol.l97.-P.233-41.

139. Size of surgical margin does not influence recurrence rates after curative liver resection for colorectal cancer liver metastases /M.Bodingbauer, D.Tramandl, K.Schmid et al.// British Juornal of Surgery.-2007.-Vol.94.-№9.-P.l 133-1 138.

140. Scheele J. Resection of colorectal liver metastases /J.Scheele, R.Stangle, A.Altendorf-Hofmann // World Surg.-1995.- Vol.l9.-P.59-71.

141. Stapled marsupialisation of chronic low rectal anastomotic sinuses/ O.Brehant, A. Hanes, D. Fuks et al.// Int J Colorectal Dis.- 2009,- Vol. 24.-P. 1233-1237.

142. Surgical treatment of sigmoid diverticulitis analysis of predictive risk factors for postoperative infections, surgical complications and mortality/ D.Antolovic, C.Reissfelder, M.Koch et al.// Int J Colorectal Dis.-2009.- №24. - P.577-584.

143. Surgeons lack predictive accuracy for anastomotic leakage in gastrointestinal surgery /A. Karliczek, N.J.Harlaar, C.J.Zeebregts et al.// Int J Colorectal Dis.- 2009. Vol. 24. - P. 569-576

144. The impact of heavy smoking on anastomotic leakage and stricture after low anterior resection in rectal cancer patients /M.J.Kim, R.Shin, H-K.Oh et al.// World J Surg.- 2011.- Vol.35.- P. 2806-2810.

145. The influence of fecal diversion and anatomotic leakage on survival after resection of rectal cancer / J.K. Lin, T.-C. Yueh, S.-C. Chang et al. // J of Gastrointestinal Surgery.- published on line 2011, 15 October. DOI 10.1007/sl 1605-011-1725-5

146. Trenti L. Generalized peritonitis due to perforated diverticulitis :Hartmann's procedure or primary anastomoses /L. Trenti// Int J Colorectal Dis.- Vol.26.- P. 377-384.

147. Tuson J.R.D. A retrospective study of colostomies, leaks and strictures after colorectal anastovosis /J.R.D. Tuson, W.G. Everett// Int J Colorectal Dis.- 1990.- Vol. 5,- P.44-48

148. Van den Eynde M. Treatment of colorectal liver metastases: a review /M.Van den Eynde, A.Hendlisz// Reviews on recent clinical trials.- 2009.-Vol.4.- P. 56-62.

149. Weissleder R. Imaging in the era of molecular oncology /R.Weissleder, M.J.Pittet//Nature. 2008. - Vol. 452,- P. 580-589

150. Wong NY. A defunctioning ileostomy does not prevent clinical anastomotic leak after a low anterior resection: a prospective, comparative study /N.Y. Wong, K.W., Eu // Dis Colon Rectum.- 2005.- Vol.48.- P.2076-2079.

151. Zissin R. Postoperative anatomic and pathologic findings at CT following colonic resection /R.Zissin, G.Gayer// Semin Utrasound CT MR.-2004. Vol.25.- P.222-238.