Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Меры повышения эффективности стоматологической помощи населению Смоленской области

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

?ГБ ОД 1 0 янв 1393

На правах рукописи

СТАРО ВОЙТОВ Владимир Иванович

МЕРЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.21 — стоматология

Диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск — 1905

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Алимский А. В. доктор медицинских паук, профессор Цепов Л. М.

Ведущая организация — Тверская государственная медицинская академия.

Защита состоится «_»____ 199_ года

в_ часов на заседании диссертационного совета

Д 084.34.01 Смоленской государственной медицинской академии (214019, Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией в виде научного доклада можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Диссертация в виде научного доклада разослана

199_ г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Л. В. ТИХОНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Амбулаторно-поликлиническая стоматологическая помощь является одним из самых массовых видов медицинской помощи, оказываемой населению Российской Федерации. На уровень стоматологического обслуживания существенно влияют особенности социального и экономического развития страны.

Развивающаяся экономическая и политическая самостоятельность административных территорий России, расширение их прав в решении региональных вопросов, в том числе и в области здравоохранения, ослабление руководства центра требуют внесения ряда корректив и дополнений в существовавшую ранее концепцию развития стоматологической помощи на основе максимального учета особенностей региона, его географического.социально-экономического положения, эпидемиологической ситуации. а также наличия перспективных возможностей развития стоматологической помощи населению. ,

Несмотря на улучшение материально-технической базы стоматологической службы и ее оснащенности, постоянный рост числа врачей-стоматологов, .нуждаемость в стоматологической помощи среди всех возрастных групп населения колеблется от 95 до 98%. из них только 7-8% получают ортопедическую помощь (Алимский А. В., Богацкий В.А., Латышев В. А.. 1986: Загорский В.А.. Алимский A.B.. Попов Г.С.. 1991).

Потребность населения в лечении и удалении зубов удовлетворяется лишь на 30-35% ( приказ МЗ СССР N 330 от

18.11.1988 " 0 комплексной программе развития стоматологической помощи в СССР до 2000 года").

При нуждаемости населения в лечении заболеваний пародон-та от 70 до 10055. в зависимости от регионов проживания и возрастных групп, степень удовлетворения в данном виде помощи составляет 5- 7% ( Леонтьев В.К., Алимский A.B., Шестаков В. Т.. 1991).

Количество осложнений кариеса зубов держится постоянно на высоком уровне, достигая даже у городского населения 30% ( Марченков A.C., Федорова Л.Я.. Сергутина Е.И., 1995).

Отмечается рост воспалительных заболеваний челюстно-ли-цевой области. Если в 1988 году в стоматологических учреждениях Смоленской области количество больных воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области на 1000 жителей было 8,9 ( без учета острого и хронического периодонтита в стадии обострения), то в 1992 году оно увеличилосьj.до 10,6 ( Шарго-родскийА.Г., 1995).

Особенно отстает оказание стоматологической помощи сельскому населению. Специфика условий труда и его сезонность, отдаленность, состояние дорог, снижение материального уровня жизни, увеличение затрат на транспортные услуги, раздробленность сети стоматологических кабинетов и недостаток врачебных кадров на селе.затрудняют оказание этого вида помощи (Филипчик И.С., 1974; Шаргородский А. Г.. 1991). Поэтому во многих регионах используются выездные формы стоматологической помощи населению ( Боденко В.Г.. 1983; Поскарин В.И., 1983; Стукал B.C., 1987; Злотников С.А., Корнеева Р.П., Шувалова Т.А., 1990). Однако, у этой формы работы есть недос-

татки экономического и медицинского характера ( Филиппин И. С.. 1974).

Политические и социально-экономические преобразования, происшедшие в последние годы ( распад СССР, сложная политическая и экономическая ситуация, спад производства, в том числе и на предприятиях медицинской промышленности) привели к значительным изменениям в состоянии стоматологической службы. Малое финансирование за счет бюджета - до 4% средств, выделяемых на здравоохранение ( Леонтьев В.К.. Алимский A.B.. Шестаков В.Т.. 1991). заставляют искать и другие источники финансирования, а также другие, более экономически приемлемые виды организации помощи.

Одним из путей совершенствования стоматологической помощи, позволяющим реально снизить заболеваемость основными стоматологическими заболеваниями, остается широкое внедрение комплексной первичной профилактики стоматологических заболеваний во всех регионах.

Помимо всего прочего, это один из самых экономически выгодных путей решения проблемы, так как требует относительно небольших затрат при большой отдаче.

При посещении с профилактической целью врач затрачивает труда и времени в 3.5 раза меньше, чем при лечебной ( Пашаев К.П.. 1982). без учета того, что материальные затраты на проведение профилактических мероприятий гораздо меньше.чем на диагностику, лечение стоматологических заболеваний.

Кроме указанных причин, стабильно высокая стоматологическая заболеваемэсть обусловлена и низким уровнем санитарной культуры населения. Знания об основных

стоматологических заболеваниях имеют, по данным некоторых авторов, только 93.3% родителей. 58.4% детей ( 1-2 юассов 15.4-17,1% ). и только 36,5% родителей и 27,8% детей получают эти знания от врача-стоматолога ( Болотникова Э.Т.. Лебедева А.Ф.. Гущина И.П.. 1986).

Исследования показали, что 76% учащихся школ не чистят зубы, или чистят их не систематически и неправильно, и только 22% чистят утром и вечером (Рогачев Г.И., Константинов Г.И., Бари H.A., 1991).

В регионах с низким содержанием фтора в воде важную роль отводят фторированию воды, поваренной соли с целью профилактики.

Однако эти методики являются дорогостоящими, требующими особой технической оснастки, и не позволяют осуществлять строгий контроль за количеством поступающего в организм фтора. В 1986 году в стране постоянно и с хорощими показателями работали не более 10% фтораторных установок. 20% работали с перерывами и. нарушениями технологии фторирования ( Леонтьев В. К.. 1986).

Несмотря на имеющиеся данные о высокой эффективности фторированного молока для профилактики кариеса зубов ( Англия. Болгария). в России подобный проект не получил распространения.

Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы, избранной нами для настоящего исследования.

Цель исследования

Основной целью исследования является поиск новых форм повышения эффективности стоматологической помощи населению Смоленской области с использованием организационных, а также наиболее эффективных лечебно-диагностических и профилактических мероприятий. 0

Задачи исследования

1. Определить нуждаемость населения области в различных видах стоматологической помощи, дать сравнительную оценку некоторых форм организации ее и предложить наиболее оптимальную структуру стоматологической службы Смоленской области.

2. Провести эпидобследование населения Смоленской области для выявления распространенности стоматологических заболеваний в различных возрастных группах с определением содержания фтора в водоисточниках обследуемых районов.

3. Разработать и внедрить в области комплексную программу профилактики стоматологических заболеваний.

4. Разработать и внедрить в Смоленской области проект применения фторированного молока в организованных детских коллективах как один из методов коммунальной первичной профилактики.

Научная новизна'и теоретическая значимость исследования

Впервые по результатам эпидобследования и оценки содер-

жания фтора в водоисточниках районов составлена карта, отражающая зависимость индекса КПУ от количества фтора в воде, что явилось основой для новой комплексной программы первичной профилактики стоматологических заболеваний в Смоленской области.

Разработан и осуществлен на практике проект внедрения Фторированного молока детям дошкольных муниципальных учреждений города Смоленска. •

Практическая ценность и внедрение результатов работы

Разработана комплексная программа первичной профилактики стоматологических заболеваний Смоленской области, в которой даны рекомендации врачам-стоматологам, воспитателям детских дошкольных учреждений, педиатрам, медработникам детсадов и школ, родителям, беременным женщинам по основам профилактики и гигиены полости рта.

Составленная карта содержания фтора в питьевых водоисточниках и индекса КПУ в различных районах Смоленской области позволила целенаправленно применять фторсодержащие препараты и провести реорганизацию стоматологической службы с усилением ее кадрового состава в районах с низким содержанием фтора.

Разработка "Протокола внедрения демонстрационного проекта Всемирной Организации Здравоохранения по фторированию молока для профилактики кариеса зубов у детей в г. Смоленске. Россия" и проведенные организационные мероприятия позволили

С '

внедрить с ноября 1994 года фторированное молоко для массовой фторпрофилактики кариеса зубов у детей муниципальных детских садов города Смоленска ( 5 тысяч детей). В последующем фторирование молока начато в других городах России (Воронеж. Майкоп).

*

Апробация

Основные положения работы были доложены на заседаниях научного общества стоматологов в 1990-1992 г.г.. областной ассоциации стоматологов в 1993-1995 годах, областной конференции стоматологов, посвященной 75-летаю Смоленской государственной медицинской академии ( Смоленск.1995г.). областных конференциях стоматологов Псковской области (2.11.95). Калининградской области (29.И.95).Материалы научных исследований рассмотрены также на заседании проблемной комиссии по стоматологии СГМА.

Апробация диссертации проведена на расширенном межкафедральном совещании кафедр хирургической, терапевтической, стоматологии детского возраста, ортопедической стоматологии, стоматологии ФУВ. кафедры социальной гигиены и 03 СГМА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных научных работ. из них 4 в центральной печати и 2 в виде методических разработок.

I Г)

Основные положения, выносите на защиту

1. Организация и тактика стоматологической службы области должна строиться на основе данных эпидемиологического обследования населения и изучения стоматологической заболеваемости в различных районах области.

2. Комплексная программа первичной профилактики разрабатывается с учетом географических, демографических, социаль-» но-экономических, эпидемиологических факторов района.

3. Для повышения эффективности деятельности стоматологической службы необходимо внедрение новых организационных форм, создание межрайонных стоматологических поликлиник, специализированных и узкоспециализированных центров конкретно для каждого региона.

4. Внедрение фторированного молока целесообразно использовать как один из методов коммунальной перрчной профилактики кариеса зубов у детей.

Связь теш диссертации с отраслевым планом НИР

Тема диссертации утверждена Ученым Советом Смоленской

государственной медицинской академии 18 декабря 1990 года

(протокол N 14) и зарегистрирована в плане НИР под N 01930000327

- 9 -

Структура и объем работц

Диссертация в форме научного доклада представляет машинописную рукопись объемом 53 страницы.Структура соответствует требованиям ВАК.

Материал и основные методы исследования

Материалом для проведения исследования послужили данные отчетных форм по итогам работы стоматологических поликлиник. отделений и кабинетов Смоленской области за 20 лет ( с 1973 по 1992 год). С нашим участием изучены результаты двух эпидобследований населения области с целью выявления стоматологической заболеваемости. проведенных по методике ВОЗ в 1983 и 1992 годах с участием специалистов ЦНИИС и кафедры профилактики Московского медицинского стоматологического института из/. Н. А. Семашко. Учитывались климато-географические условия, демографические показатели, содержание фтора в водозаборах города Смоленска и районов области.

Проведен анализ материально-технической базы стоматологической службы Смоленской области и ее кадрового состава, некоторых форм организации работы, показателей деятельности.

Изучена методика применения фторированного молока, технические и производственные условия его изготовления совместно с представителями ВОЗ ( Пахомов Г.Н.). центра Борроу Дентал Милк Фаундейшен ( Англия), сотрудничающим центром ВОЗ при ММСИ Ч Кузьмина Э.М.) и ЦНИИС ( Колесник А. Г.).

Использовались следующие методы исследования: опрос и

осмотр ключевых возрастных групп населения по методике ВОЗ (в 1983 году было осмотрено 2800 человек, по 25. человек в возрастных группах 6.12.15 лет и 35-44 года в 25 районах области и 3 районах города Смоленска;в 1992 году -1228 человек в группах 6.12,15. 35-44. 65 лет и старше в 9 районах области и 3 районах города Смоленска). Проведена распечатка карт обследования, заполнение сводных таблиц, обработка данных на ЭВМ. Программа комплексной первичной профилактики и проеит внедрения фторированного молока разработаны и отпечатаны типографским способом. Структура стоматологической службы области. карта содержания фтора в воде районов и индекса КПУ в них представлены на рисунке 5 и в таблице 2.

Материалы исследований обработаны статистически с помощью метода Стьюдента с использованием ЭВМ.

Л

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ Раздел 1.

Демографические показатели. Состояние материально-

технической базы стоматологической службы Смоленской области. Кадровый состав

Смоленская область занимает территорию площадью 49.8 тысяч квадратных километров. Численность населения области по состоянию на 1 января 1995 года составила 1 миллион 161,7

тысяч человек. Из этого количества 801.1 тысячу человек (68.9%) составило городское население и 360.6 тысяч человек — сельское. Детей в возрасте от 0 до 6 лет — 85.98 тысяч, от 7 до 14 лет — 125.481 тысяч человек.

За десять лет,с 1983 по 1992 год включительно, прирост населения составил лишь 24 тысячи человек, причем имеет место перемещение его из села в город ( 1983 год - 403 тыс. сельского населения и 731 тыс. городского, а в 1992 г. соответственно — 376 тыс. и 782 тыс.).

Из приведенных данных видно, что прирост населения в области незначителен, идет он. в основном, за счет перемещения ¡кителей из других регионов, так как рождаемость в Смоленской области в 1994 году составила лишь 8,4 на тысячу, а смертность — 17.9 на тысячу.то есть естественный прирост отрицателен (минус 9.5).

Материально-техническая база стоматологической службы Смоленской области представлена следующими учреждениями и кабинетами:

- 12 стоматологических поликлиник, в том числе 1 детская и 1 хозрасчетная ( 6 поликлиник находятся в г.Смоленске. а остальные в крупных районных центрах);

- 5 стоматологических отделений ЦРБ;

- 14 стоматологических кабинетов ЦРБ;

- 80 стоматологических кабинетов в других лечебных учреждениях;

- 27 кабинетов при высших и средних специальных

учебных заведениях;

- 63 кабинета в средних общеобразовательных сколах;

- 51 кабинет на промышленных предприятиях;

- И стоматологических автоустановок.

Благодаря тому, что в области имеется стоматологический Факультет Смоленской государственной медицинской академии, укомплектованность стоматологическими кадрами находится на довольно высоком уровне.

На 10 тысяч населения в Смоленской области приходитоя 5.0 врачей стоматологического профиля. Однако сконцентрированы они в основном в городах ( 6,0 на 10 тысяч населения, а на селе лишь 1.9 на 10 тысяч). В городе Смоленске эта цифра еще выше - 7.6 на 10 тысяч населения ( без учета врачей ведомств и частнопрактикующих).За 20 лет( с 1973 по 1992 год) количество врачей стоматологического профиля увеличилось более чем в 1.5 раза ( Рис. 1). Если в 1963 году в области работало 372 врача-стоматолога и зубных врача^ то в 1992 году - 584.

Таким образом, состояние материально-технической базы стоматологической службы Смоленской области, ее кадрового состава можно считать удовлетворительным.

Раздел 2.

Показатели работы стоматологической службы Смоленской

области. Некоторые наиболее экономически эффективные формы организации труда врачей-стоматологов

Соответственно росту количества врачебных кадров, произошло и увеличение количественных показателей работы. Если в

Рис. 1. Рост числа стоматологическим врачебный кадров в Смоленской области

1373 году к врачам-стоматологам и зубным врачам области было сдельно 1.02 миллиона посещений, то в 1992 году — 1.56 миллиона. В 1983 году врачами было выработано 1.25 миллиона УЕТ. а в 1992 — 2.54 миллиона УЕТ. Санирована полость рта соответственно у 209,9 и 320,2 тысяч человек. Рост основных показателей работы также в 1,5 раза.

Качественные показатели работы врачей-стоматологов области в последние годы находятся на довольно высоком уровне и приближены к средним по стране ( количество УЕТ в смену на врача 29 - 29.5; пломб в смену - 11.2; санаций - 3.0 - 3.5; процент осложнений кариеса, вылеченного в один сеанс - 44% -46?: ). Процент санации первичных больных по области выше 50%.

В области на протяжении многих лет широко применяются односеансный метод лечения осложнений кариеса зубов, оказание максимального объема помощи больным в одно посещение, выездные формы работы на селе, являющиеся, до нашим данным, наиболее эффективными в плане сокращения количества посещений врача пациентами, экономии рабочего времени тружеников город? г. села, сокращения затрат на лечение, транспорт. уменьшения количества некоторых осложнений ( мышьяковистый периодонтит и др.).

В 1994 году в целом по области вылечено 65.2 тысячи зубов с осложнениями кариеса в один сеанс, что уменьшило количество посещений населения к врачу, как минимум на такую же цифру.и тем самым позволило снизить им потери рабочего Бремени.

В работе стоматологических кабинетов Смоленской области нашло широкое применение увеличение объема помощи, оказывае-

Рис.2. Количество У8Т} вырабатываемый в одно посещение.

• *

.- 16 -

мой пациенту в одно посещение. Об этом свидетельствует то. что если в 1973 году количество условных единиц трудоемкости ( УЕТ ). вырабатываемых врачом в одно посещение составило 1,22. то в 1992 году оно увеличилось до 1.62 ( рис. 2). Это дает примерно те же экономические результаты, что и применение односеансного метода лечения осложнений кариеса.

С целью приближения стоматологической помощи сельскому населению Смоленской области используются выездные формы работы, путем направлений врачебных бригад, в том числе на автоустановках, из стоматологических поликлиник и кабинетов ЦРБ в сельские районы ( колхозы, совхозы, ФАПы, медпункты и т.д.)

Некоторые показатели выездной работы за последние годы (с 1982 по 1994 год) представлены в табл. 1.

Таблица 1

ПОКАЗАТЕЛИ РАБОТЫ ВЫЕЗДНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БРИГАД В СЕЛЬСКИХ РАЙОНАХ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ.

1 (Показатели работы 1 1 ...... 1 1 1982 | 1 1 ...... 1 1989 | 1 1 1992 | 1 1 1994 | 1

1 1 Отработано дней 1 1 1 1 813 | \ | 1 60721 1 1 395Ц 1 1 27341 1

1 I Посещений 1 1 114208 1 1 | 1 933731 1 1 575641 1 1 362471 1

1 !Наложено пломб • 1 1 119127 | 1 1 1 755191 1 1 481151 1 1 324531 1

1 (Санировано 1 1 ■ 1 4015 I 1 1 1 273271 1 1 153771 1 1 94731

А '

В период с 1932 по 1989 г. г. из года в год происходило увеличение объема выездной работы. Однако, затем наметилась стойкая тенденция к сокращению объема этой помощи. Это связано. на наш взгляд, с ухудшением социально-экономической ситуации, особенно в сельской местности, отсутствием средств в хозяйствах на оплату договоров, отсутствием средств в лечебных учреждениях на транспорт, командировочные расходы, отсутствием до сих пор юридического статуса выездных бригад

и их штатного расписания. Однако отказываться совсем от это»

го вида помощи нельзя. Экономический эффект от выездной работы. проведенной в Смоленской области в 1994 г., можно рассчитать следующим образом:

- выработка продукции на одного рабочего агропромышленного комплекса Смоленской области составила в 1994 году в среднем за год 7 миллионов 465 тысяч рублей:

- в сутки, за рабочий день, исходя из количества 260 рабочих дней в году, объем выпущенной продукции в рублях-28 тысяч 711 рублей:

- количество посещений сельскими жителями врачей-стоматологов при выезде их на село в 1994 году - 36247.

Предположив . что при обращении этих пациентов в стоматологические кабинеты потеря ими рабочих дней составила бы такую же цифру, экономический эффект от оказания выездной стоматологической помощи в 1994 году сельским жителям Смо-, ленской области можно рассчитать по форяуле:

Э ■ П х В ,

экономический эффект в рублях; количество посещений у стоматолога; выработка в рублях в сутки.

где Э -П -В -

Следовательно,объем продукции в рублях, который мог бы быть произведен в сэкономленное время, составил в 1994 году приблизительно 1 миллиард 40 миллионов 687 тысяч рублей'.

Для обеспечения работы выездных бригад на селе целесообразно доказать администрации района,, руководителям хозяйств эффективность этой формы труда, централизовать в крупных ЦРБ и поликлиниках неукомплектованные ставки врачей сельских кабинетов.

Подводя итог вышесказанному, можно.отметить, что количественные и качественные показатели работы стоматологической службы области в последние годы улучшились. Внедрение предлагаемых новых форм организации труда приблизило стоматологическую помощь населению, что позволило увеличить производительность труда и оказало влияние на повышение экономической эффективности' работы стоматологической службы области. ^

Раздел 3.

Структура. организации стоматологической службы

Смоленской области. Межрайонные стоматологические поликлиники, их основные функции

С целью координации деятельности стоматологической службы области при главном стоматологе области создан Совет по стоматологии с участием руководителей стоматологических поликлиник. заведующих профильными кафедрами СГМА. представителями деканата стоматологического факультета. Деятельность Совета тесно связана с деятельностью Ассоциации стоматологов области, областной лицензионно-аккредитационной комиссии.

аттестационной подкомиссии по стоматологии, что позволяет контролировать и координировать работу специалистов стоматологического профиля, как государственных, муниципальных, так и частных кабинетов и кабинетов предприятий и' учреждений, не относящихся к системе здравоохранения, что.особенно важно в современных условиях. -

В.К. Леонтьев ( 1995 ) отмечает необходимость создания трех уровней оказания стоматологической помощи населению, от самых простых ее видов до узкоспециализированной. На основании этих современных и рациональных рекомендаций, нами разработана новая, адаптированная к условиям Смоленской области, структура стоматологической службы ( табл. 2).

В кабинетах первого уровня стоматологической службы предполагается осуществление простых видов стоматологической помощи (лечение, несложное удаление зубов, оказание неотложной стоматологической помощи, простые виды зубопротезирова-ния. обучение гигиене полости рта).В эти кабинеты обращается основной поток больных ( от 30-50% до 70-80%).

В кабинетах второго уровня оказываются более сложные виды помощи, предусмотренные функциями стоматологических поликлиник, а также стоматологических- отделений центральных районных больниц. Кроме того, к этому уровню мы отнесли межрайонные стоматологические поликлиники, на которые возложили Функции оказания выездной помощи сельскому населению районов, консультативной и организационно-методической помощи стоматологическим кабинетам сельской местности-, ортопедической по-

Таблица 2

СТРУКТУРА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖЕН СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

уровень

2

уровень

I

уровень

мощи населению прикрепленных районов. В кабинеты второго уровня предполагается обращение от 15-20% до 30-40% населения.

К учреждениям III уровня службы относятся областная стоматологическая поликлиника, детская стоматологическая поликлиника. челюстно-лицевое отделение областной клинической больницы. Здесь предусматриваете оказание наиболее сложных видов стоматологической помощи: челюстно-лицевая хирургия с реабилитацией, онкостоматологическая помощь, сложное протезирование (в том числе челюстно-лицевое). имплантология и другие, а также осуществляется подготовка кадров.

Особое внимание уделяется в специализированных центрах при этих учреждениях оказанию узкоспециализированных видов помощи (импланталогия. пародонтология. косметология). Учреждения этого уровня являются организационно-методическими центрами области, контролирующими всю работу службы, в том числе, подготовку кадров, ведение профилактической работы, занимающей ведущее место на всех уровнях данной структуры.

Координацию работы всех уровней службы осуществляет Совет по стоматологии области.

С целью контроля, организации управления стоматологической службой сельских районов, приближения стоматологической помощи к жителям сельской местности мы и предлагаем возложить Функции межрайонных на крупные_стоматологические поликлиники.

В структуре межрайонной поликлиники целесообразно предусматривать должность врача-медстатистика или специалиста медстатистика со средним медицинским образованием, владеющих

функциями оператора ЭВМ, а также 1-2 ставки врача-стоматолога и 1-2 ставки среднего медперсонала для обеспечения выездной работы на селе (за счет общей численности должностей, или за счет неукомплектованных ставок закрепленных районов). Основываясь на результатах работы стоматологической службы Смоленской области и результатах собственных исследований, нами разработано ПОЛОЖЕНИЕ О МЕЖРАЙОННОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ,' в котором изложены основные ее функции.

Положение о межрайонной стоматологической поликлинике

Межрайонная стоматологическая поликлиника должна осуществлять в закрепленных районах:

- организационно-методическую и консультативную помощь по контролю, анализу за состоянием стоматологической службы в районе, по координации деятельности стоматологических кабинетов. подготовке и расстановке кадров;

- внедрение в практику современных методов диагностики и лечения, оборудования и материалов;

- помощь в разработке, внедрении и контроле за мероприятиями по первичной профилактике;

- практическая помощь населению путем выезда специализированных врачебных бригад;

- все виды специализированной стоматологической помощи, а в случае необходимости оказания больным узкоспециализированной помощи, направлять пациентов в стоматологические учреждения вышестоящего уровня.

В Смоленской области запланировано реорганизовать 7 стоматологических поликлиник, чтобы возложить на них функции межрайонных (рис.3):

- Вяземская стоматологическая поликлиника (для Вяземского. Сычевского. Угранского и Новодугинского районов);

- Гагаринская стоматологическая поликлиника (для Гагари-нского и Темкинского районов); «

- Сафоновская стоматологическая поликлиника (для Сафоновского. Дорогобужского и Холм-Жирковского районов);

- Ярцевская стоматологическая поликлиника (для Ярцевского. Духовщинского и Кардымовского районов);

- Рославльская стоматологическая поликлиника (для Рос-лавльского, Шумячского и Ершичского районов);

- Починковская стоматологическая поликлиника (для Почин-ковского, Хиславичского. Глинковского и Ельнинского районов)

- остальные районы замыкаются на областную клиническую стоматологическую поликлинику.

В ряде случаев с целью приближения узкоспециализированных видов стоматологической помощи, целесообразно создание межрайонных центров (например, по оказанию ортодонтической помощи). Это позволит сьэкономить значительные затраты за счет централизации средств ряда районов, а также улучшить качество этих видов помощи. Такие межрайонные ортодонтичес-кие центры в настоящее время созданы в Рославльском. Велижс-ком и ряде других районов области.

Предложенная структура стоматологической службы позволяет осуществлять постоянный контроль за работой всех ей звеньев. способствует более целенаправленному и эффективному использованию финансирования и кадрового потенциала.

Раздел 4.

Результаты эпидемиологических обследований населения Смоленской области, полученные В 1983 И 1992 годах

Сравнительные показатели стоматологической' заболеваемости в различных возрастных группах населения Смоленской области по данным эпидемиологических обследований, проведенных по вышеуказанной методике в 1983 и 1992 годах, приведены в табл. 3.

Представленные данные свидетельствуют о том. что несмотря на большую работу, проводимую стоматологической службой по лечению заболеваний зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта. больших положительных результатов не выявлено.

По некоторым основным показателям, таким как распространенность кариеса, величина индекса КЛУ (количество кариозных. запломбированных и удаленных зубов) имеет место тенденция к ррсту. Так. если в 1983 году у ^2-летних детей распространенность кариеса зубов составляла 87.2%. то в 1992 году - 88.1%.

Индекс КПУ у 12-летних детей, являющихся ключевой группой, выделенной ВОЗ для кариеса, также возрастает - с 2.7 в 1973 году ДО 4,0 в 1992 году ( рис. 4).

В ходе эпидобследования населения Смоленской области, проведенного в 1992 году, нами изучена зависимость интенсив-

Таблица 3

ПОКАЗАТЕЛИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ДАННЫМ ЭПИДОБСЛЕДОВАНИЙ, ПРОВЕДЕННЫХ В 1983 И 1992 Г.Г.

I-1-1

I | Возрастные группы и год обследования |

ПОКАЗАТЕЛИ | 6 лет | 12 лет 15 лет 35-44 г. |

1 11983 1 1992 1983 ■ 1992 1983 1992 1983 |1992 | 1 |

1 Здоровые(В X)|68,7 | 64,1 12,8 11,8 5,8 6,5 1 ' 1 1,1 1 1,6 | 1 |

1 Санированные | 3,4 5.5 13,4 27,4 18,5 29,4 1 1 24,0 128.3 |

(в * | | (* 1 1 | |

1 Нуждающиеся |27,8 30,3 73,4 60,6 75,2 64,1 1 1 74,8 |70,0 |

в санации(в%}{ I 1 1 I |

1 Распространён | 1 1 1 1

ность кариеса)31,5 35,8 87,2 88,1 91,1 93.5 98,7 |98,3 |

в X к числу 1—1,76 ±3,01 ±1,26 ±2,07 ±1,08 ±1,57 ±0,43|±0,83 |

обследованных 1 1 1 I |

................ 1 Индекс КПУ 1 0,5 0,6 3,4 4,0 5,2 5,4 1 1 12.7 | 12.7 |

в среднем на I 1 1

одного обсле-1 1 1

дованного 1 1 1

.1_1_I-1-1-1-1-1_)

оРис. £

ИНДЕКС КП7 У 12-ЛЕТНИХ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ И ПОСТСЯВНО ПРОЗШАЩИХ В СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ( В Сшшгл НА. I ОБСЛЕДОВАННОГО )

Таблица 4

ПОКАЗАТЕЛИ ИНТНСИВНОСТИ ПОРАЖЕНИЯ КАРИЕСОМ ЗУБОВ И СОДЕРЖАНИЕ ФТОРА В ВОДЕ В ИЗУЧЕННЫХ РАЙОНАХ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ (1992г.).

1 --------- Районы" 1 Смоленской 1 области "Содержание ;; ' фтора /' (мг/л) 1 К П У I (в среднем на одного обследованного)I

6.; лет 12 лет 1 1 15 I лет 1 35-441 года | 65лет и 1 старше I

|Велижский 0.19-0.2 1.0 4.3 1 5.9 10.7 | 18.1 I

1 Вяземский 0.12 0,6 2.3 1 5.5 12.9 I 24.3 I

1ГЛИНК0ВСКИЙ .0.86-1.4 0.11 1.5 1 2.7 • 14.8 I 18.5 I

|Сычевский ' 0.28-0.31 0.3 2.4 1 5.3 8.2 I 26.0 I

1 Сафоновский 0.49-0.56 . 0,2 4,4 1 6.3 11.2 | 18.5 I

1 Ярцевский 0,46-0.52 0.5 2.3 1 5.0 12.6 I 23.1 I

IРославльский 0,25-0,39 0.4 3.3 1 5,5 15.3 I 25.0 I

1Ерыичский 0.17-0.23 1.1 3.9 1 7.9 17.0 | 32.0 I

Шумячский .0.19-0. 27 0.22 3.3 1 5.6 16.3 | 26.0 I

|В среднем по 0.32 -0.44 0.5 3.1 1 5.5 13.0 | 23.5 1

¡области ±0.07 ±0.12 ±0.11 ±0.30 |±0,40 ±0.88| ±1,36 1

1 г.Смоленск ' 1 0.16-0, 39 .............. 0.6 - 3.3 1 5.7 1 11.4 | 1 23,2 1 ■

ности стоматологических заболеваний от содержания фтора в питьевой воде, что отражено на карте Смоленской области (рис. 5).

Содержание фтора в питьевой воде различных районов области неодинаково. Наивысшая концентрация выявлена в Глин-ковском районе ( до 1.4 мг/л). в большинстве остальных районов она колеблется от 0,12 до 0,40 мг/л, лишь в Сафоновском и Ярцевском районах приближается к субоптимальной (0.52-0,56 мг/л).

Показатели пораженности кариесом в зависимости от содержания фтора в питьевой воде различных районов Смоленской области, выявленные в 1992 году, представлены в табл. 4.

Наиболее распространенными стоматологическими заболеваниями в Смоленской области являются кариес зубов и болезни пародонта.

В Глинковском районе имеется эндемический очаг флюороза, который выявлен у 503 населения.

В целом по области' интенсивность кариеса зубов умеренная.

При рассмотрении заболеваемости дифференцированно по возрастам, обнаружено постепенное увеличение индекса КПУ с 6 лет ( 0,6) до 65 лет ( 23,6).

У 12-летних школьников средний КПУ составляет 3.4; в 15 лет - 5.4: в 35-44 года - 12,7.

Интенсивность кариеса зубов у населения различных районов Смоленской области по критериям ВОЗ щеет значительные колебания. Низкий уровень интенсивности (КПУ = 1,2-2,6) у 12-летних детей - в Вяземском, Глинковском, Сычевском, Ярцевском районах, умеренный или средний (КПУ = 2.7-4,4) - в остальных районах.

СОДЕРЖАНИЕ ФТОРА В ВОДОЗАБОРАХ И ИНДЕКС КПУ В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ (1992г.),.

У

¿.-V;-.

/

г I

V*

/■Г о'Велиж

" . «I 0,20/7 Щ/

¿Г

«? ' / I

% О Рудня ^"Ч «1 ' 2 " ЧГ'о Лрцево}

( 9, Смоленск V—

Демидов

у

. Луховщина ]Г*1 Хо/ш-Жирховскиа о

Ч V

¡к^Ыь. у

-и 0,16

2

^0,46-0,52^

1 Ю ~

/ _ \ 0,54-0,56 о Сафоново

/

Д Гагарина

_ га >

Красный . ...

С ' 0,27-0,37 ; X .Дорогобуж о

г Глинка о\ ^ О Починок 7___... 5

ч

ч.

Монастырщина р

( 0.83-0,89 /

V/ •«—•

~"~Ц1Хиславичи\

ч

о Ельня

Ч.

0,25 V

..А*

» Рославл ь

0,39

й 'ЩуЛ1ЯЧЦ о ^

Угра

шШ

СО О

- л -

Среди других заболеваний в области диагностированы нарушения прикуса, зубочелюстные аномалии и деформации.

Анализ отдельных компонентов индекса КПУ в 12-летнем возрасте показал, что наибольший процент нелеченных кариозных зубов выявлен в Глинковском, Ярцевском, Ершичском. Шумя-чском районах.

В целом по области составляющие элементы КПУ представлены в табл. 5.

Таблица 5

СОСТАВЛЯЮЩИЕ ЭЛЕМЕНТЫ КПУ В РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ НАСЕЛЕНИЯ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

I Возраст! |в годах|К П У

Составляющие элементы КПУ -:-1-

1 ) I 1 1 1 К ! 1 П 1 1 У

1 1 6 1 1 1 0.5 | 1 0,3 1 1 0.2 I 0

112 1 3. 3 I 2.0 | 3.2 I 0. 1

115 1 5.6 I 2.4 | 3.0 I 0.2

135-44 113,1 ! 2.8 | 4.0 | 6.3

165 И > 123.5 | 2.1. 1 8.2 I 13.2

Анализируя структуру индекса КПУ. можно отметить, что при величине КПУ 3,3 у двенадцатилетних детей величина компонента "У" составляет 0,1. С возрастом происходит перераспределение элементов КПУ (возрастание "У"). Если у 12-летних

детей величина "У" составляет 0.1. то у лиц 35-44 лет она возрастает до 6,3, что указывает на недостаточную эффективность лечебной помощи населению. Например, в Шумячском районе у 12-летних детей удален, в среднем, один постоянный зуб, вероятнее всего из-за кариеса и его осложнений.

В 15-летнем возрасте величина индекса КПУ повышается примерно в 2 раза, но также неравномерно, и колеблется от 2.5 (Глинковский район) до 7,9 ( Ершичский район). У подростков этого возраста в некоторых районах отсутствуют по 1.5-2 постоянных зуба.

В 35-44 года различия в заболеваемости сглаживаются, и у лиц этого возраста отсутствует в среднем от 5 до 7 зубов. Возможно определенное влияние на этот показатель оказывает миграция населения из других областей.осложнения кариеса зубов, а также поражения тканей пародонта, которые из-за отсутствия надлежащей профилактики развиваются с молодого возраста и приводят к утрате зубов. Причинами могут являться также низкий санитарно-гигиенический уровень населения и малая доступность стоматологической помощи населению районов.

При сравнении результатов эпидемиологического обследования населения, проведенного в 1992 году, с данными 1983 года, полученными в тех же районах, определяются 3 тенденции в течении кариеса:

- увеличение интенсивности кариеса зубов (Шумячский. Ве-лижский.Сафоновский районы),

- стабилизация процесса (Рославльский район).

- снижение интенсивности (Глинковский. Ершичский. Сычевс-кий, Вяземский районы).

На показатели интенсивности кариеса у 12-летних детей, помимо содержания фтора в питьевой воде, оказали влияние профилактические мероприятия (эндогенный- прием таблеток фтора, покрытие зубов фторлаком, санитарно-гигиенические мероприятия), которые проводились в ряде районов в рамках первой областной программы профилактики, действовавшей с 1985 до 1988-ЭОг. г.

В Рославльском, Вяземском, Сычевском районах, по нашим данным, программа профилактики внедрялась довольно активно под контролем межрайонных поликлиник (Рославльской,Вяземской) .

Вследствие этого, и очевидно, некоторых других причин, в ряде районов не прослеживается прямая зависимость распространенности стоматологических заболеваний и величины индекса КПУ от содержания фтора в питьевой воде (Вяземский, Сычевс-кий, Сафоновский районы).

При анализе данных эпидобследования нами установлено, что патология тканей пародонта в Смоленской области начинает проявляться у лиц достаточно раннего возраста.

Результаты исследования показывают, что в отличие от состояния твердых тканей зубов, поражение тканей пародонта практически одинаково проявляется у жителей разных районов области, начиная со среднего школьного возраста (табл. 6).

Наличие кровоточивости и"зубного камня" по градации ВОЗ. . относятся к высокому уровню. Анализируя факторы, которые влияют на развитие патологии пародонта, можно отметить, что уровень гигиены полости рта у обследованных жителей Смоленской области, как взрослых,, так и детей, является неудовлет-

Таблица 6

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ИНТЕНСИВНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У ЖИТЕЛЕЙ РЯДА РАЙОНОВ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ (1992 Г.)

1 1 1 Возраст В годах 1

1 | 12 лет ч 1 1 15 I лет 1 | 35-44 года 65 лет I

| РАЙОНЫ 1 [расп- кол- в 0 1 [расп- 1 |К0Л -во 1 1 |расп- | кол- В 0 расп- 1 1 |кол-во |

| ОБЛАСТИ рост- порааен | р о ст- [поражен | р о с т- [поражен рост- [поражен 1

ранен ных сек [ранен |ных сек |ранен | ных сек ранен ,ных сек |

|ность стантов |ность [стантов |Н0СТЬ | стантов кость [стантов[

|(в *) | | (в *) | 1 | |(В Х)| 1 1 (в *> 1 1 1 |

|Велихский 1 | 95 5, 2 1 | 90 1 1 24 1 1 |99.3 | 5. 7 100 1 1 | не [

|Вязенский 1 95 5. 3 | 70 1 05 | 9 9 . 5 | 5. 95 100 [рассчи- |

1ГЛИНКОВСКИЙ | 95 5. 6 | 85 1 4" 2 |100 | 6 0 100 [тывает- |

[сычевский | 70 4. 0 | 90 1 5' 4 ,100 | 6. 0 1 00 [ с Я [

¡Сафоновский | 90 5. 9 | 95 1 5' 0 ¡99. 15|| 5 9 1 00 • 1 1

[Ярцевский | 90 5. 0 |1 00 1 5< 1 |100 6 0 100 I 1

|Р ославль ский 1 10 5. 55 |1 00 1 5- 55 |100 6 0 100 1 1

{Ериичский 1 9 4 4 | 80 1 3" 15 |100 6 0 100 1 1

шуиячский 1 ° 4 8 11 0 0 1 6' 0 |100 6 0 100 1 1

|В среднем по | 55.6 4 97 | 8 9 . 9 1 65 19 9 . в 5 90 100 1 1

{области [113.9 ♦0 21 |±3. 07 |>0. 28 |10.11 + 0 06 1 1

|г.Смоленск | 1 2 1 4 1 ° | 89 1 131 В |99.6 1 5 4 100 1 1 1 | I

ворительным и мотивация населения по осуществлению качественного ухода за полостью рта для сохранения здоровых зубов и пародонта очень низка.

При обследовании пародонта у 12-летних детей из 6 секстантов выявлено 2 здоровых. "Зубной" налет занимает 3-5 секстантов, диагностированы кровоточивость и твердые "зубные отложения (" зубной камень" ). В 15 лет интенсивность поражения нарастает, а распространенность заболеваний пародонта составляет от 70 до 100%. В 35-44 года у всех обследованных были выявлены кровоточивость десен, "зубной камень", у многих - пародонтальные карманы и подвижность зубов. Все это симптомы тяжелого поражения пародонта. которое прогрессирует и в 65-летнем возрасте приводит к большой утрате зубов (в индексе КПУ компонент " У " составил от 12 до 22).

Таким образом, исходя иг' данных эпидемиологического обследования, основными заболеваниями, составляющими трудно разрешимую для стоматологической службы Смоленской области проблему, является кариес зубов и болезни пародонта. интенсивность которых достаточно высока.

Имеющаяся структура, организация и весь потенциал стоматологической службы не в состоянии реально снизить заболеваемость, осуществляя по существу лишь оказание лечебно-диагностической помощи.

Снизить стоматологическую заболеваемость в области может только проведение адекватных комплексных профилактических мероприятий, т.е. поэтапное широкое внедрение комплексной программы первичной профилактики стоматологических заболеваний, начиная с детей дошкольного и школьного возраста с

последующим охватом остальных групп населения.

Учитывая низкий уровень содержания фтора в водоисточниках большинства районов области, а также недостаточный уровень гигиенических знаний населения, в программе первичной профилактики ведущее место уделено решению именно этих проблем (применение фторпрепаратов, пропаганда здорового образа жизни среди населения).

ч Раздел 5.

Разработка и внедрение " Комплексной программы

профилактики кариеса и болезней пародонта для населения Смоленской области"

Попытка внедрения комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний в детских коллективах Смоленской области предпринималась еще в 1985 году. Принятая тогда программа не базировалась на данных изучения содержания фтора в водозаборах различных районов, на анализе данных эпи-добследований.

Программа сводилась в основном к обучению детей ^гигиене полости рта и вторичной профилактике, то есть плановой санации полости рта, и не содержала никаких методических разработок и рекомендаций. Однако внедрение ее на протяжении 3-4 лет принесло определенные положительные результаты, о чем упоминалось в предыдущем разделе работы.

Мероприятия программы планировалось осуществить до 1990 года, но выполнение их в силу ряда причин закончилось раньше

( В 1987-88Г. Г.).

В настоящее время, учитывая малую эффективность ранее проведенной, профилактической работы, включая мероприятия по лечению заболеваний зубов и пародонта. несмотря на значительные затраты на ее проведение, а также в силу целого ряда социально-экономических причин, вновь возникла необходимость разработки новой комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний для населения области.

Планирование и внедрение программ стоматологической помощи. как профилактических, так и лечебных, является комплексным процессом, включающим в себя следующие этапы:

1. Идентификация имеющихся проблем с помощью ситуационного анализа.

2. Определение целей программы.

3. Выбор методов профилактики.

• 4. Внедрение программы.

5. Оценка эффективности программы профилактики стоматологических заболеваний.

Программа профилактики стоматологических заболеваний для населения Смоленской области разрабатывалась в соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения (Plannlnq Oral Health Services. WHO. Geneva. 1980; Prevention of Oral Diseases, WHO, Geneva. 1987).

Цели программы разработаны применительно к условиям нашего региона и поставлены для ключевых возрастных групп, выделенных ВОЗ.

"Комплексная программа профилактики кариеса зубов и бо-"лезней пародонта для населения Смоленской области" выполнена

с учётом данных зпидобследований населения области и включает в себя демографические данные, данные зпидобследований. данные по содержанию фтора в водоисточниках различных районов и другие сведения.

Глобальной целью стоматологов, которую следует достичь к 2000 году. ВОЗ считает снижение КПУ у детей 12-летнего возраста до 3,0.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ. в Смоленской области необходимо:

1. Для г. Смоленска, Велижского, Сафоновского, Рос-лавльского, Ершичского. Шумячского районов - КПУ 12- летних детей снизить до 3,0.

2. Для Глинковского, Вяземского, Сычевского. Ярцевского районов - добиться стабилизации интенсивности кариеса.

Поскольку нарастание интенсивности кариеса начинается с момента прорезывания зубов, ставятся конкретные задачи в отношении 6-летних детей:

а) в Сычевском. Сафоновском, Рославльском, Глинковском районах и Ленинском районе г.Смоленска - добиться стабилизации заболеваемости:

б) в Велижском, Вяземском, Ярцевском. Ершичском. Шумячс-ком районах и Промышленном районе г.Смоленска - снизить КПУ постоянных зубов до 0,3- 0,4.

В плане профилактики болезней пародонта, поскольку не выявлено больших колебаний в уровне пораженности ' тканей пародонта среди населения, проживающего в разных районах области. измеримые цели могут быть общими: *

1. Увеличение . в 3 раза количества здоровых секстантов

%

пародонта у 15 -летних подростков (с 1,0 в 1992 до 3,0 - в 1997).

2. Обучение гигиеническому уходу за полостью рта всех • детей организованных коллективов и обращающихся в стоматологические кабинеты.

3. Снижение величины индексов зубного налета ео всех возрастных группах на 50%.

Поскольку стоматологическая служба Смоленской области обладает минимальными финансовыми возможностями, программу профилактики в полном объеме целесообразно внедрить для организованных контингентов детей (посещающих детские сады, и школьников 1-3 классов), а отдельные компоненты программы — среди детей других возрастов, беременных женщин и взрослого населения. В дальнейшем и объем профилактических мероприятий. и контингент, охваченный программой, должны нарастать.

Учитывая успешный опыт стран, где программы профилактики стоматологических заболеваний внедрены, нами рекомендуется использовать следующие' методы профилактики:

1. Усиление мотивации населения по поддержанию здоровья полости рта с помощью просветительной работы.

2. Обучение детей и взрослых правильному гигиеническому 'уходу за полостью рта.

3. Контроль за рациональным питанием, особенно детей.

4. Применение фторсодержащих препаратов и силантов, фторированного молока.

В разработанной программе даны рекомендации по организации ее внедрения и руководству, стоимости, оценке эффективности. штатам исполнителей..

Одним из основных частей программы является раздел "Программа санитарного просвещения и обеспечения здоровья населения в стоматологии". В этом разделе уделено большое внимание следующим вопросам:

- организация проведения санпросветработы среди беременных женщин;

- организация проведения санпросветработы среди детей от рождения до 6 лет;

- организация проведения санпросветработы среди детей от 7 д 17 лет.

Изложены главные цели санитарно-просветительной работы среди указанных контингентов, должностные обязанности лиц, участвующих в ее проведении, а также методы и средства санитарного просвещения.

В программе содержатся рекомендации по применению фтор-содержащих препаратов, фторлака, зубных паст, эликсиров.

В заключительном разделе "Комплексной программы профилактики кариеса зубов и болезней пародонта для населения Смоленской области" представлены памятки:

- "Рекомендуемые мероприятия по антенатальной профилактике стоматологических заболеваний" (врачу-стоматологу женской консультации и стоматологической поликлиники);

- "О профилактике болезней зубов и десен" (для беременных женщин);

- "Профилактика стоматологических заболеваний у детей дошкольного возраста" (отдельно для воспитателей ясельных групп и медицинской сестры детского сада);

- "О профилактике стоматологических заболеваний у детей

до 3 лет" (памятка для родителей);'

- "Рекомендуемые мероприятия по профилактике стоматологических заболеваний" у детей до 3 лет. от 3 до 6 лет. школьников (отдельно для врачей-стоматологов, учителей школ.педиатров, родителей и самих учащихся).

На основе разработанной нами программы, содержащей общие установочные и методические сведения, разрабатываются конкретные мероприятия первичной профилактики для каждого района области с учетом его специфики.

Раздел 6.

Разработка и осуществение демонстрационного проекта Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по фторированию молока для профилактики кариеса зубов у детей в г.Смоленске

Информация, содержащаяся в глобальном банке данных стоматологии ВОЗ. убедительно свидетельствует о значительных успехах в снижении интенсивности кариеса зубов, достигнутых среди населения во многих странах мира на популяционном уровне.

В большинстве западно-европейских стран большая часть детей и подростков не имеет кариозных зубов, что создает благоприятные возможности использования высвобождающихся материальных и кадровых ресурсов для удовлетворения потребностей взрослого населения в стоматологической помощи. Накопленный положительный опыт этих стран в области профилактики кариеса зубов представляет исключительный интерес для ВОЗ, основной задачей которой является повсеместное его распрост-

ранение.

Особую значимость в этом плане представляют такие методы профилактики, которые охватывают широкие слои населения и одновременно являются безопасными для человека и окружающей среды, высокоэффективными и экономически обоснованными. К таким методам относятся фторирование воды, соли, молока.

В связи с отсутствием в Смоленской области фтораторных установок для фторирования воды, производства фторированной соли мы рассмотрели.возможность внедрения фторированного молока для применения в первую очередь среди организованного детского населения области.

Существенную помощь в вопросах изучения механизма внедрения и оценки эффективности фторирования молока для профилактики кариеса зубов у детей оказывает благотворительный фонд по фторированию молока Борроу Дентал Милк Фаундейшен (БДМФ), Портсмут, Англия. При финансовой поддержке этого фонда были проведены экспериментальные и клинические исследования в Англии, Германии. Венгрии. США. которые в целом доказали возможность использования молока в качестве носителя фтора, подобно питьевой воде и поваренной соли. В дальнейшем. по обоюдной инициативе ВОЗ и БДМФ. было решено внедрить полученные результаты в больших группах детского населения там, где есть соответствующие показания.

Первый такой демонстрационный проект, охватывающих около 30 тысяч детей дошкольного и школьного возраста, был внедрен в Пловдиве и Асеновграде, Болгария. За 5 лет его эффективность составила более 50% снижения прироста кариеса зубов.

Для расширения масштабов внедрения фторированного молока

Г.Н.Пахомов ( отдел стоматологии ВОЗ) предложил организовать аналогичный проект ВОЗ в России.

Координаторы проекта совместно со специалистами института питания РАИН и других заинтересованных организаций подготовили все необходимые нормативно-технические документы и в 1993 году утвердили их на федеральном уровне, что служит разрешением к применению фторированного молока на любой территории Российской Федерации.

В январе 1994 года директора двух Сотрудничающих Центров ВОЗ в Москве ( Э.М.Кузьмина и А.Г.Колесник) разослали письма главным стоматологам центральных областей России с предложением рассмотреть возможность внедрения проекта фторированного молока на местном уровне.

Первый положительный ответ был получен от автора работы и первого заместителя главы администрации Смоленской области А.Н.Новикова с предложением внедрить такой проект в одном из городов Смоленской области.

В апреле 1994 года А.Г.Колесник и Э.М.Кузьмина посетили Смоленск и вместе с нами еще раз изучили возможность и необходимость фторирования молока в области. Было установлено отсутствие источников системного поступления фтора в организм детей при недостатке его в водоисточниках.

Результатом деятельности автора и профессора А.Г.Шарго-родского ( заведующего кафедрой хирургической стоматологии СГМА) явилось официальное разрешение на подготовительные мероприятия. разработка и , подписание протокола о внедрении проекта фторирования молока в г.Смоленске.

В разработке "Протокола внедрения демонстрационного про-

екта Всемирной Организации Здравоохранения по фторированию молока для профилактики кариеса зубов у детей в г. Смоленске, Россия" принимали участие Г.Н.Пахомов, А.Г.Колесник, Э.М.Кузьмина. В. И. Старовойтов. Т.А.Смирнова. В.И.Зимина (1994).

6.1.Основные цели проекта:

- Разработать, внедрить и продемонстрировать процедуру принятия программы профилактики кариеса зубов в регионах.где нет условия для фторирования воды и соли.

- Разработать, оценить график внедрения проекта, определить клиническую и экономическую эффективность использования фторированного молока для профилактики кариеса зубов у детей в рамках интегрированной программы профилактики стоматологических заболеваний среди детей г. Смоленска.

- Определить необходимые условия для обучения стоматологического персонала и сотрудников контрольной лаборатории молочного завода.

Результаты эпидобследования (1992) показали, что величина индекса КПУ у 12-летних детей Смоленской области относится к умеренному уровню.

Содержание фторида в питьевой воде, определенное на кафедре профилактики стоматологических заболеваний ММСИ с помощью фторидселективного электрода, оказалось низким { около 0.15 мг/л).

Фторирование питьевой воды в г.Смоленске не представляется возможным в связи с тем. что город имеет 5 незакольцо-

ванных источников водоснабжения. Разделения водоснабжения на промышленное и бытовое нет.

Фторировать поваренную соль также технически невозможно, поскольку соль в области не производится, а снабжение ею происходит из различных источников.

Принимая во внимание эти данные и тот факт, что в г.Смоленске есть хорошо оснащенный молокозавод и системы доставки и распределения молока в детские дошкольные учреждения, добавление к молоку оптимального количества фторида может оказаться эффективным и экономически выгодным методом профилактики кариеса зубов среди детей.

&

6.2. Реализация проекта

В подготовительном этапе местные органы власти (администрация области, мэрия Смоленска) издали Постановления, направленные на решение проблемы внедрения проекта фторированного молока в г.Смоленске.

Организован областной Координационный Совет под председательством главного стоматолога области Старовойтова В.И., городской Координационный Совет под председательством главного врача детской стоматологической поликлиники Саленкова

B. Г.

Среди членов Советов - представители местных органов власти, здравоохранения, Госсанэпиднадзора, просвещения, молокозавода, торговли.

Получено разрешение от органов Госсанэпиднадзора ( Гурин

C. А.. Пономарев И.Г.) на внедрение фторированного молока.

Составлены трехлетние планы внедрения фторированного молока и работы Координационных Советов, оценки эффективности внедрения.

Выпуск фторированного молока начат в ноябре 1994 г. на АО "Роса" г.Смоленска. Молоко получают 5 тысяч детей детских дошкольных учреждений г.Смоленска. Ведется контроль и учет поступления и приема молока.

После проведения соответствующей санитарно-просветитель-ной работы, рекламы в печати, радио, по телевидению, фторированное молоко частично поступает в розничную продажу ( с марта 1995 года).

Ежедневное потребление фторированного молока в детских садах составляет 150-200 мл на одного ребенка при концентрации фтора 2,5мг/л.

6.3. Осуществление контроля эффективности

Эффективность внедрения фторированного молока определяется нами на основе данных эпидобследования детей. Отбор детей для стоматологического осмотра производится в репрезентативном размере по каждой возрастной груцре (не менее 100 чел. в каждой возрастной группе).

Проведено исходное обследование детей в октябре-декабре (2900 чел.), включая:

а) детей 3 и 6 лет, 7, 9.10,11.12 лет. по 300 человек каждого возраста, которые получают фторированное молоко ;

б) детей 3 и 6 лет, 9 и 12 лет в контрольной группе, по 200 человек каждого возраста, с равным соотношением полов.

Обследование проводится специалистами ММСИ с привлечением врачей-стоматологов Смоленской области.

График проведения осмотров представлен в табл. 7.

Таблица 7

ГРАФИК СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ ДЕТЕЙ. УЧАСТВУЮЩИХ В ПРОЕКТЕ ФТОРИРОВАНИЯ МОЛОКА. И ДЕТЕЙ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ В СМОЛЕНСКЕ.

ГОДЫ

ВОЗРАСТ ДЕТЕЙ

1-1-:-1-1-г

10

И

12

В(^го

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

ПК

ПК

ПК

ПК

ПК

ПК

ПК

ПК

ПК

ПК

ПК

ПК

2900 300 300 1000 800 800 1500

_!_1_I_1_I_I_1-

Обозначения: П - Профилактическая группа. К - Контрольная группа

6

7

9

3

П

П

П

П

Лаборатория АО "Роса ", органы Госсанэпиднадзора осуществляют регулярный контроль за соблюдением технологии и качества фторированного молока.

Для определения концентрации фторида в молоке, лаборатории АО "Роса" и центра Госсанэпиднадзора обеспечены контрольным оборудованием ( комбинированным фторидным электродом и измерителем фирмы "Орион").

Специалисты педиатрической службы, эндокринологи ведут постоянный контроль за общим состоянием детей, получающих фторированное молоко.

Все заинтересованные лица обучены технологии, методикам контроля, имеют тоническую документацию.

"Профилактическая группа детей получает ежедневно 150-200 мл молока, фторированного до уровня 2.5 мг/л. что составляет дополнительное поступление фторида в количестве около 0,5 мг/сутки.

Имеющиеся научные данные позволяют ожидать оптимального профилактического эффекта в том случае, если обеспечивается его поступление в таких концентрациях не менее 200 дней в году.

Периодически осуществляется контроль выделения фторидов с мочой (Колесник А.Г.), по методу проф.Т.М.Marthaler и д-ра P.C. Phillips.

Параллельно ведется постоянная реклам-? правильности применения фторированного молока ( буклеты, листовки,видеофильмы. печать, радио.телевидение).

Предварительная оценка эффективности использования фторированного молока в соответствии с рекомендациями ВОЗ будет проведена через 3 года его применения, а заключительная оценка - через 5 лет.

Полный отчет о результатах 3 лет внедрения будет направ-

лен в ВОЗ вместе с картами клинического осмотра. Сотрудники ВОЗ и БДМФ инспектируют ход осуществления' проекта.

Координационным Советом по внедрению фторированного молока совместно с мэрией г.Смоленска решается вопрос о возможности расширения контингента детей, получающих это молоко (выдача его для учащихся 1-2 классов школ, дошкольников посещающих ведомственные детские сады и т.д.).

Все вышеуказанные меры позволили нам внедрить в регионе применение фторированного молока, как один из методов массовой фторпрофилактики. являющимся, на наш взгляд, наиболее контролируемым и не требующим больших затрат.

а

ВЫВОДЫ

1. Существующие формы организации стоматологической службы области не позволяют добиться положительных результатов в снижении основных стоматологических заболеваний, поскольку нуждаемость в лечении кариеса, его осложнений и заболеваний пародонта на протяжении 20 лет остается высокой.

2. Для повышения уровня стоматологической помощи в Смоленской области назрела необходимость в изменении организационной структуры стоматологической службы, предусмотрев в ' ней три уровня с созданием межрайонных стоматологических поликлиник, узкоспециализированных стоматологических центров.

3. Эпидемиологическое обследование населения Смоленской области показало, что интенсивность и величина индекса ЮТУ у лиц разных возрастных групп, проживающих в районах с низким содержанием фтора в воде выше, чем в районах с его оптималь-

ним и субоптимальным содержанием.

Интенсивность и распространенность заболеваний пародонта в области остаются высокими и не имеют тенденции к снижению, а с увеличением возраста достигают максимальных величин ( до 100%).

4. Социально необходимо активное внедрение комплексной первичной профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта для населения различных регионов Смоленской области.

5. Разработан^ нами проект внедрения применения Фторированного молока в первую очередь в организованных детских коллективах, может быть использован в других районах области и регионах России, как наиболее технически несложный и.не требующий больших затрат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании результатов проведенного исследования считаем целесообразным рекомендовать:

1. Осуществлять постепенный переход к повсеместному изменению схемы организации стоматологический службы Смоленской области в соответствии с предложенной нами в данной работе её структуры.

2. Добиться во всех стоматологических учреждениях области более широкого применения эффективных методов оказания стоматологической помощи населению: создание межрайонных стоматологических поликлиник, организация выездной работы на селе, увеличение объема помощи в одно посещение и односеанс-

ных методов лечения кариеса зубов й его осложнений.

3. На основании разработанной нами программы профилактики руководителям стоматологических служб -районов составить и внедрить аналогичные, конкретизированные программы для данных регионов, с учетом их географических, демографических и социально-экономических особенностей.

При разработке программ использовать полученные нами данные эпидемиологического обследования населения Смоленской области.

4. В связи с высокой распространенностью заболеваний па-родонта во всех возрастных группах всех районов Смоленской области уделить особое внимание повышению медицинской грамотности населения в вопросе профилактики указанных заболеваний. особенно в учреждениях 2-3 уровней структуры стоматологической службы.

5. Считать целесообразным, учитывая низкий уровень содержания фтора в питьевых водоисточниках большинства районов Смоленской области, изучить возможность и обеспечить внедрение фторированного молока для организованных детских коллективов этих районов.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Повышение эффективности работы стоматологических учреждений // Материалы IV Всероссийского съезда стоматологов. - Ульяновск. 1982.-С. 28-30.

2. Опыт оказания стоматологической помощи сельскому населению Смоленской области передвижными бригадами //Стоматология.-1990.-И 1.- С. 84-86 (В соавт. с

A. Г. Шаргородским).

3. Сокращение потерь рабочего времени врачей стоматологического профиля // Управление, организация, социально-экономические проблемы стоматологической службы страны: Сборцик научных трудов ЦНИИС. - Москва,

"1991,- С. 201-203 ( В соавт. с А. Г. Шаргородским.

B. И. Бриткиным).

4. Внедрение программы профилактики стоматологических заболеваний в Смоленской области // Новые методы в диагностике, лечении, реабилитации и профилактике патологических состояний. Сборник научных трудов СГМИ. -Смоленск. 1994.- С. 127-127 (В^соавт. с А.Г.Шаргородским).

5. Организационные аспекты пародонтологической помощи /В кн.: Цепов Л.М. Генерализованный пародонтит: этиология, патогенез, клинические взаимосвязи и комплксная терапия. - Смоленск. 1994.- С. 131-132 (149 с.) (В соавт.

с Л.М.Цеповым).

6. Пародонтологическая помощь в поликлинических условиях. - Там же. - С. 132-134 (В соавт. с Л.М.Цеповым).

7. Профилактика кариеса у детей г. Смоленска методом фторирования молока // Актуальные проблемы стоматологии: Сборник научных трудов СГМА. - Смоленск. 1995.- с. 2020 (В соавт.с Г.А.Басовой, Г.С.Старовойтовой).

8. Комплексная программа профилактики кариеса зубов и болезней пародонта для населения Смоленской области. -Смоленск. 1995,- С. 49 (В соавт. с Кузьминой Э.М.. Смирновой Т. А.. Васиной С.А.. Толстуновой М. Н., Басовой Г. А.).

9. Протокол внедрения демонстрационного проекта Всемирной Организации Здравоохранения по фторированию молока для профилактики кариеса зубов у детей в г.Смоленске. Россия. ВОЗ.БДМФ.СЦ ВОЗ ЦНИИС. СЦ ВОЗ имей. Смоленская областная клиническая стоматологическая поликлиника - Смоленск. Москва, Женева, 1995. - С. 44 (В соавт. с Г.Н.Пахомовым. А.Г.Колесник, Э.М.Кузьминой, Т.А.Смирновой. В.И.Зиминой).