Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Совершенствование организации и анализ стоматологической помощи населению агропромышленного региона (на примере г. Тулы и Тульской обл.)

На правах рукописи УДК 616 31-614 2

АГЕЕВ Сергей Анатольевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И АНАЛИЗ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ АГРОПРОМЫШЛЕННОГО РЕГИОНА

(на примере г Тулы и Тульской области)

14 00 21 - Стоматология, 14 00 33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003064Б40

МОСКВА-2007

003064640

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный

доктор медицинских наук, профессор Официальные доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

руководитель: Гринин Василий Михайлович оппоненты:

Сохов Сергей Талустаиович Чичерин Леонид Петрович

Ведущее учреждение - ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ»

Защита состоится 19 сентября 2007 года в 1100 часов на заседании диссертационного совета К208 04102 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 г Москва, ул Делегатская, д 20)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (125206 г Москва, ул Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан 2 июля 2007 года

Учёный секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент

О П Дашкова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Одной из основных целей социальной политики, проводимой в России, является обеспечение для каждого гражданина такого уровня жизни, который позволит жить продуктивно в социальном и экономическом плане и максимально долго В то же время данные социальной и медицинской статистики, результаты эпидемиологических научных исследований свидетельствуют в последнее время о неблагоприятных тенденциях в состоянии здоровья человека (В И Филатов, Л И Варченко, 2000), в том числе и стоматологического (С 'Шоёагсгук, 1992, IIА Рп^ег, 1996, А И Матешук, 2003)

Тульская область, входящая в Центральный федеральный округ России, является одной из типичных в социально-демографическом плане для средней полосы территорий Российской Федерации (Росстат, 2006) Вместе с тем, она характеризуется такими особенностями, как близость к центру (ближайший пояс околостоличных областей), преимущественно аграрным (в крупных городах - промышленным) характером хозяйствования, невысокой экологией (в т.ч воздействием других неблагоприятных факторов) (Козлов В А, 2004, Грибанов А Д, 2006)

Актуальность темы обусловлена высоким уровнем распространения среди населения Тульской области стоматологической патологии, что требует проведения системного анализа организации, управления и деятельности стоматологической службы по области в целом и на отдельно взятых территориях с разработкой возможных путей совершенствования оказания данного вида медицинской помощи

При этом в литературе имеется недостаток обстоятельных сведений об уровне и структуре заболеваемости населения региона, существует также необходимость проведения системного анализа, оценки и корректировки организационно-управленческих и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сохранение стоматологического здоровья населения Тульского региона, что определяет значимость и актуальность темы

исследования и послужило основанием для выполнения настоящей работы Особую актуальность эти вопросы имеют сейчас, в годы продолжающегося изменения экономической структуры общества, что неизбежно отражается на особенностях стоматологической заболеваемости, качестве и эффективности функционирования стоматологической службы региона

Цель исследования - совершенствование оказания стоматологической помощи населению агропромышленного региона центральной полосы России Задачи исследования:

- изучить структуру, основные показатели лечебно-профилактической деятельности стоматологической службы региона, динамическим наблюдением выявить возможные тенденции их развития,

- изучить особенности стоматологической заболеваемости населения региона,

- дать характеристику кадровому составу стоматологической службы региона,

- проанализировать основные экономические тенденции функционирования стоматологической службы региона, выявить их роль в повышении эффективности последней,

- с позиций удовлетворённости врачей и пациентов дать научное обоснование резервам повышения эффективности функционирования стоматологической службы

Научная новизна исследования.

Впервые изучена потребность, особенности стоматологической заболеваемости населения г Тулы и Тульской области как одного из регионов Российской Федерации Проведен сравнительный анализ объема и качества оказания стоматологической помощи населению региона в динамике Дана подробная характеристика кадрового состава стоматологической службы Впервые выполнено экономическое обоснование оказания стоматологической помощи населению региона с учётом региональных особенностей С позиций удовлетворённости врачей и пациентов дано научное обоснование резервам повышения эффективности функционирования стоматологической службы

Практическая значимость. Исследование позволило дать научное прогнозирование путей развития стоматологической службы региона На основании изучения удовлетворенности населения и врачей показаны резервы, способствующие улучшению оказания стоматологической помощи, обоснованы потребности в подготовке и специализации врачей

Основные положения, выносимые на защиту: Системный анализ состояния стоматологической помощи населению Тульского региона

Особенности стоматологической заболеваемости населения региона Кадровая характеристика стоматологической службы региона. Апробация работы. Диссертация апробирована на совещании сотрудников кафедры пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, пропедевтики стомат заболеваний, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (апрель 2007 года)

Личный вклад автора. Автором лично изучена первичная медицинская документация, проведены клинические и организационные исследования, анкетирование 230 пациентов и 110 врачей Он был исполнителем при планировании и выполнении методических аспектов и плана диссертационного исследования, по экспертной оценке качества лечебной работы В ходе работы были разработаны особенности оценки стоматологического здоровья населения разных демографических и социальных групп Автором разработаны протоколы исследований, позволяющие получить информацию по теме диссертации, осуществлять выкопировку сведений из официальной медицинской документации

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику КДЦ МГМСУ, ряда стоматологических учреждений г Москвы Исследование выполнялось по проблеме 30 01 «Эпидемиология

стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи», № гос регистрации 01200117746.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 — в издании, рекомендованном ВАК РФ

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель содержит 159 источник, в том числе 129 отечественных и 30 зарубежных авторов Работа изложена на 169 страницах машинописного текста, содержит 38 рисунков и 15 таблиц

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Исследование проводилось на базе стоматологических учреждений государственной, муниципальной и частной форм собственности, обслуживающих население Тульского региона Анализ информации осуществлялся посредством клинического обследования, анкетирования и социологического анализа интересующих параметров у пациентов и лечащих врачей, экспертной оценки качества и эффективности оказываемой стоматологической помощи, официальной учётно-отчётной документации

Формирование статистической совокупности осуществлялось посредством выборочного наблюдения В исследование включены 243 пациента в возрасте от 23 до 67 лет, всех общепринятых рекомендованных ВОЗ возрастных групп, а также 107 врачей-стоматологов.

Структуру стоматологической заболеваемости по данным обращаемости изучали по «медицинским картам стоматологического больного» С целью стандартизации стоматологической заболеваемости кариесом зубов, кариозные поражения выявляли визуально Интенсивность кариеса зубов оценивали по величине индекса КПУ, а распространенность выражали в процентах в возрастных группах, рекомендованных ВОЗ. Пародонтальную заболеваемость

оценивали по стандартной методике с использованием общепринятых индексов КПУ, Green-Vermillion, CPITN, Rüssel, ортопантомографии

В исследовании представлена номенклатура объектов изучения 1) данные статистических отчетов по заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ), общей заболеваемости и госпитализированной болезненности, смертности и инвалидизации населения и их причинам, 2) пациенты и медицинские работники ЛПУ, 3) различные группы населения, в том числе рабочие, служащие, пенсионеры, учащиеся, 4) показатели деятельности Тульской областной стоматологической поликлиники (ТОСП) и городских ЛПУ Проведены систематизация и сравнительный анализ данных о заболеваемости зубочелюстного аппарата у населения Тульского региона за 1997-2006 гг по данным обращаемости

В ходе работы был проведен социологический опрос врачей и пациентов путем их анкетирования (А В Решетников, 2002, В А Ядов, 2000, и др )

Статистический анализ и математическую обработку проводили с использованием руководств Меркова А.М, Полякова А С (1978), Бейли Н (1979), Гланца С (1999), на компьютере Professional Series с использованием пакета статистических программ Windows ХР Professional Сравнительный анализ показателей стоматологического обследования, полученных в возрастных группах, проводился с использованием t-критерия Стьюдента РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Тульская область, входящая в Центральный федеральный округ России, является одной из типичных в социально-демографическом плане для средней полосы территорий Российской Федерации На территории Тульской области имеет место социально-демографическая дифференциация населения, по которой выделяются 4 группы административных районов, различающихся между собой тенденциями в демографическом развитии и медицинском обслуживании (в том числе стоматологическом) относительно благополучные, средние, отстающие, неблагополучные группы На территориях группы относительно благополучных районов (Арсеньевский, Ефремовский,

Суворовский) течение социально-демографических процессов характеризуется преобладанием позитивных тенденций высокая (по сравнению со средней по региону) рождаемость, низкая смертность, интенсивная положительная миграция, прогрессивная возрастная структура, высокие количественные показатели обеспеченности населения услугами учреждений социальной инфраструктуры, в том числе медицинского обслуживания Для группы «средних» (Алексинский, Белевский районы и г Богородицк) характерно преобладание благоприятных тенденций в течении социально-демографических процессов, низкие по сравнению со средними по региону количественные показатели обеспеченности населения медицинской помощью.

В последние годы на территориях группы отстающих районов (Богородицкий, Веневский, Воловский, Дубенский, Заокский, Ленинский, Одоевский, Плавский, Чернский, Ясногорский, Каменский, Кимовский, Киреевский, Новомоскоиский, Тепло-Огаревский, Узловской, Щекинский районы, города Алексин, Ефремов, Новомосковск, Узловая и Щекино) отмечается низкий для региона уровень рождаемости (25,5 на 1000 женщин в возрасте 15-49 лет) и самый высокий уровень смертности (21,1 на 1000 населения) На территориях группы «неблагополучных» (Куркинский район, города Донской, Кимовск) отмечается низкая рождаемость (23,1 на 1000 женщин в возрасте 15-49 лет) и высокая смертность населения (21,1 на 1000 населения). Здесь отмечены низкие для региона уровни обеспеченности услугами учреждений здравоохранения, в том числе и оказания стоматологической помощи населению

Анализ основных учетно-отчетных показателей функционирования стоматологической службы г Тулы и Тульской области за 10 лет наблюдения (1996-2006 гг) обнаружил следующие тенденции

- обращаемость населения в период с 1996 г по 1999 г мало изменялась, находясь в пределах 607,0-695,2 тыс обращений, а в 2000 г выросла до 768,1 тыс., после чего до 2005 г включительно оставалась стабильной в пределах 740,8-775,7 тыс обращений,

-число посещений в г Туле увеличилось на 6,3%, в Тульской области -достоверно не изменилось (р<0,05),

- в том числе число посещений детей до 14 лет в Туле уменьшилось на 2,4%, а в Тульской области - увеличилось на 3,4%,

-санированных из числа нуждающихся в санации стало меньше в Туле на 8,5%, а в Тульской области — на 2,6%,

- в том числе санированных детей до 14 лет из числа нуждающихся в санации стало меньше в Туле на 2,2%, а в Тульской области - на 10,2%,

- общее количество запломбированных зубов стало в Туле меньше на 5,4%, в Тульской области - на 6,7%,

- удалений зубов в Туле стало больше на 6,4%, в Тульской обл - меньше на 1,4%,

- лечение болезней пародонта в Туле и Тульской области проводилось примерно на одинаковом количественном уровне,

- отмечено достоверное снижение доли больных сложными стоматологическими заболеваниями в Туле и Тульской области (р<0,05)

Кроме того, улучшились показатели осмотра в порядке плановой санации на 36,3% по Туле, понизились на 8,6% по Тульской области, но при существенном увеличении здесь количества детей до 14 лет как в Туле (53,2%), так и по области (24,6%) Из числа осмотренных, процент нуждающихся в санации снизился как в Туле (с 64,7 до 47,9%), так и в Тульской области (с 62,8 до 57,5%), в том числе среди детей (с 64,7 до 49,9% и с 64,0 до 54,8%, соответственно) Та же тенденция обозначилась в отношении санированных пациентов из числа нуждающихся в санации общий процент санированных снизился как по Туле (с 78,5 до 70,0%), так и по области (с 75,4 до 72,8%), в том числе среди детей (с 74,9 до 72,7% и с 79,8 до 69,6%, соответственно) Процент санированных от первичных увеличился к 2004 году и достиг 55,2% по Туле и 51,3% по Тульской области (р<0,05) В то же время уменьшилось число санированных детей на 1000 чел детского населения в Туле, составившее в 2004 г 387,4; но при этом увеличилось число таких детей в Тульской области,

составившее 375,2 Кроме того, снизилось число жителей г.Тулы, получивших зубные протезы в 2001-2005 гг, - 324,5 и 254,8 на 10 тыс взрослого населения За те же годы уменьшилось и число сельских жителей, получивших протезы -со 151,5 до 109,6 на 10 тыс взрослого населения (р<0,05)

Другими словами, динамическим наблюдением за 10 лет констатировано увеличение показателей стоматологической заболеваемости населения Тульского региона при одновременном снижении количественных показателей оказания стоматологической помощи Основными причинами ухудшения за последние 10 лет эпидемиологических показателей стоматологической заболеваемости в г Туле и Тульской области являются

1) ухудшение экологии - загрязнение окружающей среды,

2) повышение уровня профессиональных вредностей на производствах,

3) неблагоприятное воздействие на население избыточных количеств пестицидов, нитратов и других химических веществ в пищевых продуктах,

4) последствия аварии на Чернобыльской АЭС;

5) вредные привычки, особенно среди детей и подростков, курение, употребление алкоголя, наркотиков, токсикомания, избыточное употребление жевательной резинки с добавками, отрицательно воздействующими на состояние полости рта и желудочно-кишечного тракта и отчасти на организм в целом,

6) ухудшение в ряде регионов жилищных условий,

7) снижение уровня оздоровительно-физкультурных мероприятий в дошкольных учреждениях, школьных и высших учебных заведениях;

8) миграция населения (вынужденные переселенцы, беженцы, мигранты из северных, восточных и других районов страны),

9) распространение инфекционных заболеваний (дифтерия, туберкулез, кожно-венерические болезни, включая СПИД, и т п ),

10) снижение уровня и масштабов оказания населению, в первую очередь детям и подросткам, стоматологической помощи в условиях увеличения потребности в ней

и

Региональные особенности организации стоматологической помощи в Тульском регионе. В сравнительно небольшой Тульской области с населением 1,7 млн человек, из которого 244,4 тыс - детское население, 560,1 тыс - лица пенсионного возраста, трудится 754 специалиста стоматологического профиля, из них врачей-стоматологов - 368 (48,8%), зубных врачей - 386 (51,2%), а также 303 зубных техника Все специалисты осуществляют прием в 18 стоматологических поликлиниках, в 88 лечебно-профилактических учреждениях (далее ЛПУ) и 191 стоматологическом кабинете, развернутым непосредственно при вузах и средних учебных заведениях - 14, при общеобразовательных школах - 110, на промышленных предприятиях - 45 и в военкоматах - 22 Общее количество стоматологов, приходящихся на 10 тыс населения, в Тульском регионе вдвое меньше, чем в целом по РФ, в то время как зубных врачей по данному показателю существенно (почти вдвое) больше, чем в целом по РФ, суммарные же показатели близки между собой (р<0,05)

Анализируя потребность в последипломном усовершенствовании и повышении квалификации стоматологического персонала, отметим наличие устойчивой тенденции возрастания количества врачей-стоматологов, проходящих усовершенствование (темп роста 109,3+16,6% за 5 лет наблюдения) При этом темп прироста достигал в отдельные годы 26,8% (т е усовершенствование получал каждый четвертый врач) С другой стороны, количество зубных врачей, прошедших регулярное усовершенствование, уменьшалось прирост значений составил в среднем 63,2+14,8%, а темп прироста на протяжении всех лет наблюдения был отрицательным (36,8+14,8%). Снижалось также число аттестованных врачей (темп прироста -20,9%)'

В 2001 году к врачам стоматологического профиля сделано 1 848 093 посещений на лечебно-хирургическом приеме и 351 388 - по поводу оказания ортопедических услуг, из них детьми до 14 лет - 368 919, в 2004 г сделано 1900536 посещений на лечебно-хирургическом приеме и 372405 - по поводу

' Несмотря на то, что 92,5% врачей считают необходимым повышение квалификации

оказания ортопедических услуг, из них детьми до 14 лет - 374262 Всего запломбировано зубов - 1017 628, удалено зубов - 338 406, произведено операций - 3 494, санировано - 389 281 человек, в том числе детей - 92 859 человек, подростков - 32 259 человек, посещений по ОМС - всего 1 145 262, в том числе детей - 205 871, подростков - 53 402, посещений по платным лечебным услугам - 208 356, посещений по платным ортопедическим услугам -240 410.

В 2005 г число посещений к врачам-стоматологам и зубным врачам по сравнению с 2000 г увеличилось незначительно (на 489 тыс), в том числе первичных посещений за тот же период стало меньше на 17,4 тыс Число посещений детей до 14 лет увеличилось на 66,3 тыс Общее число санированных по области за период с 2000 г по 2005 г уменьшилось на 7,6 тыс., из них детей, наоборот, увеличилось на 11,5 тыс Надо отметить, что нуждаемость в санации полости рта в 2005 г составила 57,5%, в то время как в 2000 г. она была 61,6% (-4,1%) У детей она снизилась с 66,6% в 2000 г до 54,8% в 2005 г (на 11,8%) Пломб в 2005 г поставлено на 11,7 тыс меньше, удалено зубов на 57,0 тыс меньше2 При этом возросло количество сложных и высококвалифицированных видов помощи число челюстно-лицевых операций, имплантации, синус-лифтинга и др увеличилось на 40%

Во всех государственных и муниципальных стоматологических ЛПУ проводится плановая профилактическая санация полости рта декретированным группам населения, детям, подросткам, инвалидам и участникам Отечественной войны (ИОВ и УОВ), воинам-интернационалистам, ликвидаторам последствий аварии на Чернобыльской АЭС, беременным

Анализ обобщающих учетно-отчетных показателей работы врачей-стоматологов г.Тулы и Тульской области на протяжении 6 лет наблюдения держался примерно на одном уровне (колебания среднегодовых показателей составили в среднем 1,3%), при этом средний темп роста числа посещений в

2 Эти показатели снизились за счет того, что человеко-дней отработано в 2005 г на 4854 меньше, чем в 2000 г

день составил 0,3%, количества пломб - 112,0%, количества санаций в день -112,1%, доли санированных от числа первичных - 101,2%

Число санированных на 1000 населения на протяжении 6 лет наблюдения постоянно снижалось (темп роста 96,6+2,8%, темп прироста -3,4%) Число санированных детей на 1000 населения также снижалось1 темп роста 91,4+3,8%, а темп прироста -8,6%

При проведении планово-профилактической санации полости рта дебетированным группам населения надо отметить несколько районов, где она действительно проводится на достаточно высоком уровне Это г Тула, Щекинский, Ефремовский, Киреевский, Узловский, Новомосковский, Плавский районы, те в основном те районы, где имеются стоматологические поликлиники Слабо проводится планово-профилактическая санация в Кимовском, Заокском, Одоевском, Чернском, Воловском, Ясногорском районах

В 2001 г в области получили ортодонтическое лечение 3 300 человек, в том числе 2 598 детей, 584 подростка В регионе оно оказывалось в основном в гг Туле (80,0% обращений), Новомосковске и Киреевске (по 6,4%).

В 2003 г. зубные протезы получили 43 498 чел (из них сельских жителей -4 085 чел), в то время как в 2000 г получивших зубные протезы было всего -46 439 чел (на 3 059 чел больше, чем в 2003 г, из них сельских жителей 3 776 чел., что на 309 человек меньше, чем в 2003 г )

В 2003 г было изготовлено 23 457 единиц металлокерамических зубных протезов против 23 156 ед в 2000 г, т е на 301 ед. больше (1,3%) Число лиц, получивших в 2003 г протезы, на 10 тыс взрослого населения - 316,8 чел по сравнению с 314,8 чел в 2000 г Бесплатно получили протезы 19 190 чел , что составило 44,1% от всех лиц, получивших протезы Обобщая полученные данные о льготном зубопротезировании населения г Тулы и Тульской области, отметим, что число населения по данному показателю неуклонно снижалось (темп роста 88,4+4,9%, средний прирост 4,9+11,6%), с другой стороны, финансирование возрастало (темп роста 123,2+3,6%, прирост 23,2+3,6%) Это

говорит об увеличении доли дорогостоящих видов помощи В г Туле в 2003 г по сравнению с 2000 г количество изготовленных металлокерамических протезов также увеличилось в среднем на 247,8 ед В районах области увеличилось количество изготовленных единиц металлокерамических протезов на 1 196 ед (за счет г Новомосковска на 841 ед, Щекинской и Узловской стоматологических поликлиник - на 140 и 164 ед) До сих пор мало изготавливается протезов из металлокерамики в Богородицкой стоматологической поликлинике (25 ед.), Донской (26 ед ), Ясногорской (нет)

В 2003 г. на зубопротезирование населения из бюджета израсходовано 13 930,0 тыс руб (в 2000 г - 10 983,9 тыс руб ) За счет средств федерального казначейства в 2001 г израсходовано 85,2 тыс руб (в 2000 г - 132,4 тыс руб) Средняя стоимость протезирования одного пациента льготной категории населения составила 993,4 руб в 2003 г по сравнению с 654,4 руб в 2000 г (выше на 51,8%) Потребность в бесплатном протезировании полностью не удовлетворена, поскольку 1/3 взрослого населения региона составляют люди пенсионного возраста (561 тыс чел), из которых не менее 80% нуждаются в зубопротезировании Финансирование на бесплатное протезирование поступает нерегулярно и в недостаточном количестве, а в некоторых районах (Белевский район, МСЧ № 3 г Тулы) совсем отсутствует В то же время, следует отметить и хорошее финансирование в Ефремовской (85,4%), Веневской (74,9%), Узловской стоматологических поликлиниках (46,8%), в целом по г Туле -40,4%. Кроме того, нагрузка на врача-ортопеда в разных районах региона неодинакова Так, в Арсеньевском районе работает 1 врач-ортопед и за год число лиц, получивших протезы, составило 97 чел (из них бесплатно 57 чел ), в то время как в Дубенском районе на 1 врача приходилось 285 чел, получивших протезы (32 чел бесплатно) В Киреевском районе число лиц, получивших протезы на 1 врача в Липковской горбольнице - 271, в Болоховской - 230, в Бородинской - 102, в Тепло-Огаревской ЦРБ -136 (бесплатно -29), в Куркинской ЦРБ - 92 (бесплатно - 29), в Товарковской горбольнице - 38 (бесплатно -10)

В настоящее время почти все стоматологические учреждения области, независимо от формы собственности, оказывают платные услуги, которые являются почти единственным реальным источником, позволяющим обеспечить улучшение материального положения стоматологического персонала и учреждения в целом Платные услуги Тульской областной стоматологической поликлиники составили в 2005 г свыше 6885 тыс руб В то же время поликлиника отдала государству в виде налогов 1476 тыс руб. и в социальные внебюджетные фонды еще 1760 тыс руб При этом темп роста показателя финансирования ЛПУ для приобретения оборудования составил в среднем 28,4+17,6%, что является большой величиной достаточно отметить, что минимальный показатель в 2001 г составил 692,2 тыс.руб., а максимальный в 2004 г - 1163,2 тыс руб (больше в 1,7 раз)

Нами изучен ряд показателей финансирования стоматологической службы Тульского региона, в том числе объемы финансирования городской стоматологической службы гТулы, начиная с 2000 г. В течение 4 лет наблюдения (с 2000 по 2003 гг) поступления из бюджета на оплату стоматологической помощи декретированных групп пациентов обнаружили незначительную тенденцию к росту (темп прироста 5,2%), достигнув к концу 2003 года 8,2% от общего бюджета финансирования стоматологической службы. Средства, отчисляемые от оказания услуг по ОМС на протяжении 4 лет наблюдения, были примерно на одном уровне (разница показателей составила в среднем 1,9%), а средства, получаемые в рамках финансирования ДМС, обнаружили тенденцию к возрастанию быстрыми темпами' уже через год после начала наблюдения значение данного показателя выросло в 2,3 раза, через год - на 89,5%, а через 3 года - в 2,4 раза Это показывает, что на приеме у врачей значительно возрастала доля лиц, застрахованных по ДМС, и увеличивался объем оказываемой им помощи.

Объем средств, полученный ЛПУ за оказание платных услуг, существенно не изменялся в течение 4 лет наблюдения данный показатель вырос всего на 9,8% В целом, общее финансирование стоматологической службы региона за 4

года наблюдения выросло на 19,2%, и большую часть этих поступлений составили платные услуги (73,5%), на втором месте (почти в 10 раз меньше) -бюджетное финансирование и оплата услуг по ОМС (8,2 и 7,1%), меньше всего - финансирование услуг по ДМС (в общем бюджете его доля составила 0,39%) Интересно, что расходы на зубопротезирование на протяжении 4 лет наблюдения снизились на -20,3%

Установлено, что существенными источниками финансирования медицинских услуг для стоматологической службы региона являются:

— средства населения в виде оплаты стоматологических услуг,

— средства по договорам предприятий и организаций, оплаченные за оказание медицинских услуг их работникам,

— средства стоматологических ЛПУ за услуги зуботехнического производства областной стоматологической поликлиники

Четвертым источником средств является осуществление программ социальных гарантий по оказанию стоматологической помощи населению декретированных групп численностью около 150 тыс. Эти услуги финансируются из бюджета и из фонда ОМС

Анализируя финансовые показатели стоматологической службы Тульского региона, можно отметить следующее. Начиная с 2000 г

1) платные услуги населению увеличились с 20074,9 до 22045,6 тыс руб, на 9,8%;

2) поступления из бюджета выросли с 2206,29 до 2461,03 тыс руб, на 11,4%,

3) расходы на зубопротезирование уменьшились с 5365,00 до 4280,36 тыс руб., на 25,3%,

4) расходы ОМС выросли с 2114,52 тыс руб до 2119,46 тыс руб , на 0,2%

Социологическая оценка оказания стоматологической помощи населению г. Тулы.

Проведено анкетирование 203 респондентов (41,9% мужчин, 58,1% женщин, 61,6% городских и 38,4% сельских жителей, что отражало в целом демографическую структуру области). При оценке пациентами своего здоровья

71,4% из них отметили наличие сопутствующей соматической патологии (заболевания желудочно-кишечного тракта - 9,9%, сердечно-сосудистые заболевания - 18,7%, заболевания эндокринной системы - 17,2%, болезни органов зрения - 18,7%, заболевания органов дыхания - 9,9%, болезни позвоночника - 18,2%), при этом 15,8% респондентов оценили свое здоровье как хорошее, 13,8% - как удовлетворительное Уровень собственного стоматологического здоровья признали неудовлетворительным 43,3% респондентов, 33,0% оценили его положительно Стоматологическая активность населения была низкой 31,0% населения обращались к врачу лишь по острой боли, 19,2% - планово 2 раза в год, 13,3% - 1 раз в год, 8,9% - 1 раз в 2-3 года Правильное соблюдение гигиенических навыков имело место у 63,5% лиц, 2,5% вообще не чистят зубы У подавляющего большинства опрошенных выявлены погрешности в рационе 59,1% потребляют избыточное количество кариесогенных углеводов, 31,0% мало употребляют овощей и фруктов 30% опрошенных отметили некачественное, на их взгляд, оказание им помощи, 58,0% - недостатки организационного характера (24,1% - невнимательное отношение персонала, 16,7% - неудобные часы приёма, 17,2% - сложности при записи на лечение), при этом 22,2% опрошенных выразили пожелание обслуживания личным постоянным стоматологом

Таким образом, значительная часть населения региона нерегулярно и не в должном объеме выполняет элементарные правила ухода за полостью рта, а ведь именно методы индивидуальной ответственности за профилактику стоматологических заболеваний наиболее результативны и перспективны, когда государство и общество не берет за себя ответственность за здоровье населения (В К Леонтьев, 2005). Поэтому огромное значение имеет санитарно-просветительская работа среди населения Однако наше исследование показало, что одним из самых важных факторов обращаемости за стоматологической помощью является лишь возможность ее оплаты, на последнюю 6,9% опрошенных готовы потратить до 10% семейного бюджета, 33,5% - лишь 3-5% бюджета, 18,7% - не более 1% семейного бюджета 6,9% лиц вообще отказались

оплачивать стоматологическое лечение, полагая его полностью бесплатным При этом доход населения Тульского региона остаётся в целом низким, и, по нашим данным, возможность оплачивать стоматологическое лечение появляется при размере среднедушевого дохода на 1 члена семьи от 2500 руб/мес Вместе с тем, установленная зависимость возможности оплаты стоматологического лечения от величины среднемесячного дохода носит относительный характер, поскольку даже при низком доходе каждый третий респондент готов был выделить средства на оплату лечения

Предпочтение при лечении 23,6% респондентов отдают врачу муниципального ЛПУ (бесплатно), 19,2% - врачу негосударственного ЛПУ, 24,1% - врачу платного кабинета при поликлинике, 43,8% - знакомому врачу независимо от сектора рынка ЛПУ Стоимость стоматологических услуг 29,6% опрошенных расценили как удовлетворительную, 42,4% - как высокую, 14,3% - как очень высокую и 0% - как низкую Расценками на ортопедическую помощь были удовлетворены 17,7%, сочли их высокими - 26,6%, очень высокими - 19,2%, 36,5% - затруднились ответить, поскольку никогда ее не получали или получали бесплатно

Качество оказания стоматологической помощи 30,0% лиц оценили как хорошее, 43,9% - как удовлетворительное, 11,8% респондентов были не удовлетворены В негосударственных ЛПУ при оценке качества оказания помощи на «хорошо» ее оценили 28,6% пациентов, «удовлетворительно» -38,4%, «неудовлетворительно» - 0% и 33,0% затруднились ответить Другими словами, в негосударственных ЛПУ уровень удовлетворенности пациентов был несколько выше (4,3+1,2 и 4,0+1,8 баллов, р>0,05)

Таким образом, социологическое исследование населения г. Тулы и Тульской области выявило относительно низкий уровень санитарно-гигиенических навыков среди лиц всех возрастных групп Регулярно обращаются к стоматологу менее 27,6% населения, что объясняется не только недостаточным вниманием населения к своему стоматологическому здоровью и низким уровнем общей санитарной культуры, но и недостаточной

доступностью стоматологической помощи для всех нуждающихся в ней (одним из основных факторов доступности является оплата)

Не всегда пациенты оказываются удовлетворены и качеством оказания стоматологической помощи, несмотря на «бесплатность», основная часть населения готова выделять часть средств из своего бюджета (практически независимо от его величины) на оплату стоматологической помощи

Анализ изучения кадрового состава стоматологической службы региона. Было проведено анкетирование 107 респондентов (64,5% стоматологов и 35,5% зубных врачей, 42,1% мужчин, 57,9% женщин, 39,3% работают в г Туле, 60,7% - в Тульской области) Распределение по квалификационным категориям II - 20,6%, I - 39,2% и высшая - 14,0%, не имеют категории - 26,2%, по стажу работы: до 5 лет - 7,5%, 6-10 лет - 18,7%, 11-15 лет - 13,1%, 16-25 лет - 22,4%, 26-35 лет - 24,3% и свыше 35 лет - 14% Экономическое положение своего ЛПУ 40,2% опрошенных оценивали как «хорошее», 35,5% - «переменный успех», 16,9% - «большие экономические и финансовые трудности» и 7,5% - «на грани остановки» Свои условия труда большинство опрошенных полагает «нормальными» (46,7%), «хорошими» — 25,2%, «тяжелыми» - 15,0%. Социально-психологический климат в коллективе 34,6% оценивают как «благоприятный», 37,4% - «деловой» и по 14,0% -«напряженный» и «конфликтный» При этом свое здоровье только 13,1% считают «хорошим», 57,0% - «средним», 15,0% - «неважным» и 37,0% -«плохим».

При анализе факторов, наиболее негативно, по мнению медицинского персонала, отражающихся на профессиональной деятельности и приводящих к росту числа ошибок, 44,9% основным посчитали «общую социально-экономическую ситуацию в регионе и ухудшающееся состояние здоровья населения» На низкую оплату труда сослалось 36,4%, недостаточное обеспечение лекарствами и оборудованием ЛПУ - 34,6%, недостаточное финансирование ЛПУ - 30,0%, большую загруженность врачей - 28,0%, отсутствие моральных и материальных стимулов - 26,2%, недостаточный

уровень законодательного обеспечения медицинской деятельности - 23,4% И наконец, «недостаточный уровень собственных правовых знаний» отметили 9,3% Объективные трудности с повышением профессионального уровня и недостаточный уровень медицинских знаний отметили по 7,5% лиц

В отношении возможности полного перевода стоматологической помощи на платную основу свое согласие выразили 12,1% врачей, отрицание - 31,7%, 48,7%-считают это возможным только для отдельных видов помощи. Систему ОМС предпочитают 24,2% врачей, частную стоматологию - 23,4% (при этом работать в частной структуре готовы 46,7% врачей, категорически нет - 22,4%).

В целом, проведенный анализ позволил установить следующие организационные и социально-гигиенические особенности функционирования стоматологической службы в Тульском регионе

1) во всех государственных и муниципальных стоматологических ЛПУ внедрен новый тип взаимоотношений «врач-пациент» - свободный выбор пациентом врача, ЛПУ, способа оплаты за лечение,

2) во всех, особенно в отдаленных сельских районах области имеется более высокая необходимость во врачах-стоматологах широкого профиля по сравнению с «узкими» специалистами,

3) констатируется укрепление с каждым годом конкурентных взаимоотношений между ЛПУ и отдельными врачами, что способствует миграции пациентов в другие ЛПУ и миграции специалистов на рынке труда,

4) продолжающееся социальное и экономическое расслоение населения обусловило ранее отсутствовавшую потребность в элитной стоматологической помощи, а для малоимущих слоев снизило доступность платных видов помощи,

5) низкая государственная поддержка детской стоматологии, слабое привлечение других источников финансирования в регионе не способствуют развитию ее профилактической части, снижают развитие детской и школьной сетей стоматологии,

6) частный сектор стоматологии в регионе стал альтернативой государственному

Вместе с тем, региональные особенности развития стоматологической службы в Тульском регионе позволяют констатировать следующее

1 Существующее многообразие типов стоматологических ЛПУ в Тульском регионе представлено следующими

1) областная (краевая, республиканская) стоматологическая поликлиника;

2) районная стоматологическая поликлиника (основной тип стоматологических учреждений) или стоматологическое отделение центральной районной больницы,

3) городская стоматологическая поликлиника (только в крупных городах);

4) городская детская стоматологическая поликлиника (только в крупных городах);

5) хозрасчетная стоматологическая поликлиника или частное многопрофильное ЛПУ кресельной мощностью более 5 рабочих мест врача-стоматолога,

6) стоматологические отделения многопрофильных ЛПУ (поликлиника, МСЧ, больница) или частные ЛПУ малой мощности (1-4 рабочих мест врача-стоматолога)

2 Государственные и муниципальные ЛПУ еще длительное время останутся основными структурами, в которых значительная часть населения будет получать доступную стоматологическую помощь

3 Большие возможности для развития в Тульском регионе имеет сектор негосударственных ЛПУ Предпосылками к этому служат следующие факторы определенные недостатки учреждений государственного и муниципального сектора, потребность части населения в элитной стоматологии, стремление медицинского персонала к более высокой заработной плате, и др

4 Отмечено ухудшение функционирования детской и подростковой стоматологии в регионе вследствие снижения финансирования этого сектора, оттока врачебных кадров из него, сохраняющегося бесплатного психологического стереотипа населения к получению данного вида помощи Выход из этого видится в увеличении финансирования в виде ведомственных

отчислений, определенную роль должно сыграть развитие негосударственного сектора детских учреждений

В государственных и муниципальных ЛПУ и особенно в стоматологических поликлиниках начинает распространяться такая организационная форма, как арендный подряд (аренда рабочего места), оказание сверхнормативных платных услуг и др, в обоюдных интересах лечебного учреждения и арендаторов (врачей). Установлены следующие особенности организации платной стоматологической помощи населению региона

- отсутствие гарантированного объема работ при оказании платных услуг вызывает необходимость более широкого, чем при других источниках финансирования, использования сдельной формы оплаты труда по сравнению с повременной,

-отсутствие гарантированного финансирования при оказании платных услуг стимулирует внедрение более эффективных и стимулирующих систем оплаты труда,

- платные услуги в большинстве ЛПУ оказываются во внерабочее время. Отсутствие в этом случае жесткой привязанности к отработанному времени позволяет широко использовать бестарифные системы оплаты труда, основанные на объеме или стоимости оказанных услуг,

- поскольку оказание платных услуг сверх работы по основной должности является добровольным делом работников и к тому же если оно осуществляется во внерабочее время, персонал предъявляет более высокие требования по оплате труда, чем при работе по основным должностям,

- труд при оказании платных услуг обычно является более интенсивным Поэтому он и имеет более высокую оплату в расчете на единицу затраченного времени, чем при работе в рамках основного рабочего времени,

-в связи с более высокими требованиями пациентов к видам помощи, получаемой на платной основе, медицинские работники вынуждены затрачивать больше времени, больше труда на оказание платных услуг по

сравнению с выполняемыми бесплатно Поэтому нормы времени, нагрузки и другие показатели, используемые для расчета расценок, требуют соответствующей корректировки,

- оказание платных услуг обеспечивает дополнительные стимулы оплаты труда, компенсируя врачам невысокие оклады по основной должности и обеспечивая тем самым стабильность медицинских кадров в регионе ВЫВОДЫ

1 Стоматологическая служба Тульского региона дифференцирована на 4 уровня медико-социальных показателей 1-й уровень (высокий) -Арсеньевский, Ефремовский, Суворовский районы и г Тула, 2-й уровень (средний) - Алексинский, Белевский районы и г Богородицк, 3-й и 4-й уровни (низкий и неудовлетворительный) - 17 районов

2 Анализ динамики лечебно-профилактических показателей стоматологической службы региона за период 1998-2006 гг характеризуется ростом числа обращений (6,3%), увеличением доли санированных по обращаемости (Тула - 1,5%, Тульская область - 34,0%), снижением доли нуждающихся в санации из числа осмотренных (Тула - на 16,8%, Тульская область - на 5,3%) Количество пломб выросло в среднем на 112,0%, количество санаций в день - на 112,1%, доля санированных от числа первичных -на 101,2%

3 Констатированы устойчивые тенденции снижения доли запломбированных зубов на 6,2% (при росте числа удаленных зубов на 6,4%), доли санированных из числа нуждающихся в санации (Тула - 8,5%, Тульская область - 2,6%). Отмечено снижение числа лиц взрослого населения, получивших зубные протезы (средний прирост -4,9+11,6%) с 324,5 до 254,8 на 10 тыс городского населения, 151,5 и 109,6 на 10 тыс сельского населения при увеличении доли дорогостоящих видов помощи (прирост финансирования 23,2+3,6%)

4 Состояние стоматологического здоровья населения региона характеризуется высокими значениями распространенности (89,4+3,49%) и

интенсивности кариеса зубов (6,18+0,09), удельного веса лиц с высоким уровнем КПУ (28,9%), долями невыпеченных и удаленных зубов в структуре КПУ (31,4 и 3,8%), уровнем гигиены полости рта по Грину-Вермиллиону (2,6+0,08 баллов), распространенностью (91,2+4,8%) и клинической тяжестью воспалительной патологии пародонта (3,8+0,15 баллов по Rüssel) 5. Регулярно обращаются к стоматологу менее 27,6% населения, что объясняется низкой стоматологической активностью, недостаточным вниманием к своему здоровью, низким уровнем общей санитарной культуры, высокой соматической заболеваемостью

6 Обеспеченность населения г Тулы и Тульской области врачами-стоматологами в два раза ниже, чем в целом по РФ, обеспеченность зубными врачами в г Туле - в два раза выше средней по РФ (р<0,05) Высшая категория имелась у 14,0% врачей, первая - у 39,2%, без категории было 26,2% врачей Стаж работы менее 5 лет был у 7,5% врачей, свыше 15 лет - у 60,7% врачей, в течение последних 5 лет отмечено снижение числа аттестованных врачей (20,9%, р<0,05)

7 Удовлетворенность пациентов качеством оказания муниципальной стоматологической помощи составляет 67,0%, в связи с чем подавляющая доля населения (75,0%) готова оплачивать платные стоматологические услуги (независимо от величины среднедушевого дохода семьи), развитие платного сектора стоматологии поддерживают также не менее 60,8% врачей-стоматологов г Тулы и 56,8% - Тульской области

8. В подавляющем большинстве районов стоматологические учреждения находятся на смешанном финансировании из средств местного бюджета (55 %) и самостоятельной хозрасчетной деятельности (45 %) При этом финансовые показатели региона по платным услугам увеличились на 9,8%, поступления из бюджета - на 11,4%, расходы ОМС выросли на 0,2%, ДМС - в 2,4 раза 9 Анализ факторов, способствующих снижению эффективности стоматологической службы региона, показал 44,9% врачей назвали «общую социально-экономическую ситуацию в регионе и ухудшающееся состояние

здоровья населения», 36,4% - низкую оплату труда, недостаточное обеспечение лекарствами и оборудованием ЛПУ - 34,6%, недостаточное финансирование ЛПУ - 30,0%, большую загруженность - 28,0%, отсутствие моральных и материальных стимулов - 26,2%, недостаточный уровень законодательного обеспечения медицинской деятельности - 23,4%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. Согласно Указу Президента РФ №468 от 20 апреля 1993 г (п 46) «О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения Российской Федерации» и Программе ВОЗ «Задачи по достижению здоровья для всех» (1993), в регионе целесообразно постоянное проведение мониторинга оказания стоматологической помощи

2 В связи с низким, по мнению врачей, их правовым уровнем целесообразно проведение тематических краткосрочных циклов, посвященных современному законодательству в деле охраны здоровья

3. В связи с удалённостью многих районов Тульской области от крупных стоматологических центров, целесообразно привлечение на работу в них преимущественно врачей-стоматологов общей практики, что повысит обращаемость населения за оказанием помощи

4. Возобновить реализацию программ диспансеризации стоматологической помощи, которые в настоящее время практически свернуты на территории Тульской области

5 В связи с выявленными основными причинами ухудшения эпидемиологических показателей стоматологической заболеваемости в Тульском регионе ухудшение экологии, повышение уровня профвредностей, последствия аварии на Чернобыльской АЭС, вредные привычки, особенно среди детей и подростков, ухудшение в ряде районов жилищных условий, снижение уровня оздоровительно-физкультурных мероприятий среди молодежи, миграция населения (вынужденные переселенцы, беженцы, мигранты), распространение инфекционных заболеваний (дифтерия, туберкулез, кожно-венерические болезни, включая СПИД, и т п),

целесообразно осуществлять постоянный контроль за этими процессами, наладив прежде всего охват осмотрами и санацией мигрантов, молодежи и декретированных групп

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Агеев С А Организационно-управляющие основы информатизации стоматологической службы // Профилактическая медицина Общественное здоровье и здравоохранение Сб материалов XXXVII науч -практ конф проф.-препод состава ТулГУ (мед фак-т) / Под общ ред акад РАМН, проф Ю И Григорьева - Тула, 2001 - С 3-5.

2 Агеев С А Управление стоматологической помощью в рыночных условиях // Профилактическая медицина Общественное здоровье и здравоохранение Сб. материалов ХХХУП науч -практ конф проф -препод состава ТулГУ (мед фак-т) / Под общ ред акад РАМН, проф ЮИ Григорьева - Тула, 2001 - С 5-6

3 Агеев С А Экологические аспекты стоматологической патологии // Сб науч тр по медицине Вып 1 -Тула, 2002 -С 8-11

4 Агеев С А Развитие стоматологии в системе современного законодательства // Медицина и право - 2002 Сб материалов Междунар науч.-практ конф /Под ред проф. Ю И Григорьева - Москва, Тула, 2002 - С 14-15

5 Агеев С А Реальность и проблемы оказания стоматологической помощи населению // Здоровье в XXI веке - 2002 Сб материалов Междунар науч -практ конф / Под ред проф Ю И Григорьева - Москва, Тула, 2002. - С 22-23.

6 Агеев С А Оказание стоматологической помощи детскому населению г. Тулы и Тульской области // Вторые Тульские педиатрич чтения Сб материалов Всерос науч -практ конф / Под ред проф В Г Сапожникова -Тула, 2003 - С 6-8

7 Агеев С А Результаты изучения мнения населения о стоматологической помощи г Тулы и Тульской области // II Всерос университ науч -практ конф молодых ученых и студентов по медицине Сб материалов / Под общ ред проф В Г. Сапожникова - Тула, 2003 - С 5-7

8 Агеев С А. Стоматологическая служба Тульской области в современных рыночных условиях // Актуальные проблемы охраны материнства и детства Сб материалов Междунар рос -амер науч -практ конф / Под общ ред. проф. В Г Сапожникова, В Г Волкова - Тула, 2004 - С 6

9 Агеев С А Результаты изучения мнения работников стоматологической службы г Тулы и Тульской области // V Всерос университ науч -практ конф молодых ученых и студентов по медицине. Сб материалов / Под общ ред проф В Г. Сапожникова. - Тула, 2006 - С 5-7

10. Агеев С.А., Каплан З.М., Гринин В.М., Кича Д.И. Общая оценка отношения населения к предоставляемой стоматологической помощи //Стоматология для всех, 2007, ЛИ,- с.50-52

Актуальность проблемы. Одной из основных целей социальной политики, проводимой в России, является обеспечение для каждого гражданина такого уровня жизни, который позволит жить продуктивно в социальном и экономическом плане и максимально долго. В то же время данные социальной и медицинской статистики, результаты эпидемиологических научных исследований свидетельствуют в последнее время о неблагоприятных тенденциях в состоянии здоровья человека [127], в том числе стоматологического [67, 114].

Тульская область, входящая в Центральный федеральный округ России, является одной из типичных в социально-демографическом плане для средней полосы территорий Российской Федерации [94, 95]. Вместе с тем, она характеризуется такими особенностями, как близость к центру (ближайший пояс околостоличных областей), преимущественно аграрным (в крупных городах — промышленным) характером хозяйствования, невысокой экологией (в т.ч. воздействием других неблагоприятных факторов) [86, 87](Козлов В.А., 2004; Грибанов А.Д., 2006).

Актуальность темы обусловлена высоким уровнем распространения среди населения Тульской области стоматологической патологии, что требует проведения системного анализа организации, управления и деятельности стоматологической службы по области в целом и на отдельно взятых территориях с разработкой возможных путей совершенствования оказания данного вида медицинской помощи.

При этом в литературе имеется недостаток обстоятельных сведений об уровне и структуре заболеваемости населения региона; существует также необходимость проведения системного анализа, оценки и корректировки организационно-управленческих и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сохранение стоматологического здоровья населения Тульского региона, что определяет значимость и актуальность темы исследования и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Особую актуальность эти вопросы имеют сейчас, в годы продолжающегося изменения экономической структуры общества, что неизбежно отражается на особенностях стоматологической заболеваемости, качестве и эффективности функционирования стоматологической службы региона.

Цель исследования — совершенствование оказания стоматологической помощи населению агропромышленного региона центральной полосы России. Задачи исследования:

- изучить структуру, основные показатели лечебно-профилактической деятельности стоматологической службы региона, динамическим наблюдением выявить возможные тенденции их развития,

- изучить особенности стоматологической заболеваемости населения региона,

- дать характеристику кадровому составу стоматологической службы региона,

- проанализировать основные экономические тенденции функционирования стоматологической службы региона, выявить их роль в повышении эффективности последней,

- с позиций удовлетворённости врачей и пациентов дать научное обоснование резервам повышения эффективности функционирования стоматологической службы.

Научная новизна исследования.

Впервые изучена потребность, особенности стоматологической заболеваемости населения г. Тулы и Тульской области как одного из регионов Российской Федерации. Проведен сравнительный анализ объема и качества оказания стоматологической помощи населению региона в динамике. Дана подробная характеристика кадрового состава стоматологической службы. Впервые выполнено экономическое обоснование оказания стоматологической помощи населению региона с учётом региональных особенностей. С позиций удовлетворённости врачей и пациентов дано научное обоснование резервам повышения эффективности функционирования стоматологической службы

Практическая значимость. Исследование позволило дать научное прогнозирование путей развития стоматологической службы региона. На основании изучения удовлетворённости населения и врачей показаны резервы, способствующие улучшению оказания стоматологической помощи, обоснованы потребности в подготовке и специализации врачей.

Основные положения, выносимые па защиту:

1. Системный анализ состояния стоматологической помощи населению Тульского региона.

2. Особенности стоматологической заболеваемости населения региона.

3. Кадровая характеристика стоматологической службы региона.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совещании сотрудников кафедры пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, пропедевтики стомат.заболеваний, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (апрель 2007 года).

Личный вклад автора. Автором лично изучена первичная медицинская документация, проведены клинические и организационные исследования, анкетирование 230 пациентов и 110 врачей. Он был исполнителем при планировании и выполнении методических аспектов и плана диссертационного исследования, по экспертной оценке качества лечебной работы. В ходе работы были разработаны особенности оценки стоматологического здоровья населения разных демографических и социальных групп. Автором разработаны протоколы исследований, позволяющие получить информацию по теме диссертации, осуществлять выкопировку сведений из официальной медицинской документации.

Внсдрспнс результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику КДЦ МГМСУ, ряда стоматологических учреждений г.Москвы. Исследование выполнялось по проблеме 30.01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи», № гос.регистрации 01200117746.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 — в издании, рекомендованном ВАК РФ:

1. Агеев С.А. Организационно-управляющие основы информатизации стоматологической службы // Профилактическая медицина. Общественное здоровье и здравоохранение: Сб. материалов XXXVII науч.-практ. конф. проф.-препод. состава ТулГУ (мед. фак-т) / Под общ. ред. акад. РАМН, проф. Ю.И. Григорьева. - Тула, 2001. - С. 3-5.

2. Агеев С.А. Управление стоматологической помощью в рыночных условиях // Профилактическая медицина. Общественное здоровье и здравоохранение: Сб. материалов XXXVII науч.-практ. конф. проф.-препод. состава ТулГУ (мед. фак-т) / Под общ. ред. акад. РАМН, проф. Ю.И. Григорьева. - Тула, 2001. - С. 5-6.

3. Агеев С.А. Экологические аспекты стоматологической патологии // Сб. науч. тр. по медицине. Вып. 1. - Тула, 2002. - С. 8-11.

4. Агеев С.А. Развитие стоматологии в системе современного законодательства // Медицина и право - 2002: Сб. материалов Междунар. науч.-практ. конф. / Под ред. проф. Ю.И. Григорьева. - Москва; Тула, 2002. -С. 14-15.

5. Агеев С.А. Реальность и проблемы оказания стоматологической помощи населению // Здоровье в XXI веке - 2002: Сб. материалов Межд. науч.-практ. конф. / Под ред. проф. Ю.И. Григорьева. - Москва; Тула, 2002. - С. 22-23.

6. Агеев С.А. Оказание стоматологической помощи детскому населению г. Тулы и Тульской области // Вторые Тульские педиатрич. чтения: Сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф, / Под ред. проф. В.Г. Сапожникова. -Тула, 2003. - С. 6-8.

7. Агеев С.А. Результаты изучения мнения населения о стоматологической помощи г. Тулы и Тульской области // II Всерос. университ. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов по медицине: Сб. материалов / Под общ. ред. проф. В.Г. Сапожникова. - Тула, 2003. - С. 5-7.

8. Агеев С.А. Стоматологическая служба Тульской области в современных рыночных условиях // Актуальные проблемы охраны материнства и детства: Сб. материалов Междунар. рос-амер. науч-практ. конф. / Под общ. ред. проф. В.Г. Сапожникова, В.Г. Волкова. - Тула, 2004. - С. 6.

9. Агеев С.А. Результаты изучения мнения работников стоматологической службы г. Тулы и Тульской области // V Всерос. университ. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов по медицине: Сб. материалов / Под общ. ред. проф. В.Г. Сапожникова. - Тула, 2006. - С. 5-7.

10. Агеев С.А., Каплан З.М., Гринин В.М., Кича Д.И. Общая оценка отношения населения к предоставляемой стоматологической помощи //Стоматология для всех, 2007, №1,- С.50-52

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 159 источников, в том числе 129 отечественных и 30 зарубежных авторов. Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, содержит 44 рисунка и 28 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Стоматологическая служба Тульского региона дифференцирована на 4 уровня медико-социальных показателей: 1-й уровень (высокий) — Арсеньевский, Ефремовский, Суворовский районы и г.Тула; 2-й уровень (средний) - Алексинский, Белевский районы и г.Богородицк; 3-й и 4-й уровни (низкий и неудовлетворительный) — 17 районов.

2. Анализ динамики лечебно-профилактических показателей стоматологической службы региона за период 1998-2006 гг характеризуется ростом числа обращений (6,3%), увеличением доли санированных по обращаемости (Тула — 1,5%, Тульская область - 34,0%), снижением доли нуждающихся в санации из числа осмотренных (Тула - на 16,8%, Тульская область - на 5,3%). Количество пломб выросло в среднем на 112,0%, количество санаций в день — на 112,1%, доля санированных от числа первичных-на 101,2%.

3. Констатированы устойчивые тенденции снижения доли запломбированных зубов на 6,2% (при росте числа удалённых зубов на 6,4%), доли санированных из числа нуждающихся в санации (Тула — 8,5%, Тульская область - 2,6%). Отмечено снижение числа лиц взрослого населения, получивших зубные протезы (средний прирост -4,9+11,6%): с 324,5 до 254,8 на 10 тыс. городского населения, 151,5 и 109,6 на 10 тыс. сельского населения при увеличении доли дорогостоящих видов помощи (прирост финансирования 23,2+3,6%).

4. Состояние стоматологического здоровья населения региона характеризуется высокими значениями распространённости (89,4+3,49%) и интенсивности кариеса зубов (6,18+0,09), удельного веса лиц с высоким уровнем КПУ (28,9%), долями невылеченных и удалённых зубов в структуре КПУ (31,4 и 3,8%), уровнем гигиены полости рта по Грину-Вермиллиону (2,6+0,08 баллов), распространённостью (91,2+4,8%) и клинической тяжестью воспалительной патологии пародонта (3,8+0,15 баллов по Russel).

5. Регулярно обращаются к стоматологу менее 27,6% населения, что объясняется низкой стоматологической активностью, недостаточным вниманием к своему здоровью, низким уровнем общей санитарной культуры, высокой соматической заболеваемостью.

6. Обеспеченность населения г. Тулы и Тульской области врачами-стоматологами в два раза ниже, чем в целом по РФ; обеспеченность зубными врачами в г. Туле - в два раза выше средней по РФ (р<0,05). Высшая категория имелась у 14,0% врачей, первая — у 39,2%, без категории было 26,2% врачей. Стаж работы менее 5 лет был у 7,5% врачей, свыше 15 лет — у 60,7% врачей; в течение последних 5 лет отмечено снижение числа аттестованных врачей (-20,9%, р<0,05).

7. Удовлетворённость пациентов качеством оказания муниципальной стоматологической помощи составляет 67,0%, в связи с чем подавляющая доля населения (75,0%) готова оплачивать платные стоматологические услуги (независимо от величины среднедушевого дохода семьи); развитие платного сектора стоматологии поддерживают также не менее 60,8% врачей-стоматологов г.Тулы и 56,8% - Тульской области.

8. В подавляющем большинстве районов стоматологические учреждения находятся на смешанном финансировании: из средств местного бюджета (55 %) и самостоятельной хозрасчетной деятельности (45 %). При этом финансовые показатели региона по платным услугам увеличились на 9,8%, поступления из бюджета - на 11,4%, расходы ОМС выросли на 0,2%, ДМС — в 2,4 раза.

9. Анализ факторов, способствующих снижению эффективности стоматологической службы региона, показал: 44,9% врачей назвали «общую социально-экономическую ситуацию в регионе и ухудшающееся состояние здоровья населения», 36,4% - низкую оплату труда, недостаточное обеспечение лекарствами и оборудованием ЛПУ - 34,6%, недостаточное финансирование ЛПУ - 30,0%, большую загруженность - 28,0%, отсутствие

моральных и материальных стимулов - 26,2%, недостаточный уровень законодательного обеспечения медицинской деятельности - 23,4%. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Согласно Указу Президента РФ № 468 от 20 апреля 1993 г. (п. 46) «О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения Российской Федерации» и Программе ВОЗ «Задачи по достижению здоровья для всех» (1993), в регионе целесообразно постоянное проведение мониторинга оказания стоматологической помощи.

2. В связи с низким, по мнению врачей, их правовым уровнем целесообразно проведение тематических краткосрочных циклов, посвященных современному законодательству в деле охраны здоровья.

3. В связи с удалённостью многих районов Тульской области от крупных стоматологических центров, целесообразно привлечение на работу в них преимущественно врачей-стоматологов общей практики, что повысит обращаемость населения за оказанием помощи.

4. Возобновить реализацию программ диспансеризации стоматологической помощи, которые в настоящее время практически свёрнуты на территории Тульской области.

5. В связи с выявленными основными причинами ухудшения эпидемиологических показателей стоматологической заболеваемости в Тульском регионе: ухудшение экологии, повышение уровня профвредностей, последствия аварии на Чернобыльской АЭС, вредные привычки, особенно среди детей и подростков, ухудшение в ряде районов жилищных условий, снижение уровня оздоровительно-физкультурных мероприятий среди молодёжи, миграция населения (вынужденные переселенцы, беженцы, мигранты), распространение инфекционных заболеваний (дифтерия, туберкулез, кожно-венерические болезни, включая СПИД, и т. п.), целесообразно осуществлять постоянный контроль за этими процессами, наладив прежде всего охват осмотрами и санацией мигрантов, молодёжи и декретированных групп.