Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Заместительная гормональная терапия у пациенток периода пре- и постменопаузы и аднексэктомии по поводу доброкачественных заболеваний матки и придатков матки
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Заместительная гормональная терапия у пациенток периода пре- и постменопаузы и аднексэктомии по поводу доброкачественных заболеваний матки и придатков матки
На правах рукописи
Локтионова Ольга Евгеньевна
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОК ПЕРИОДА ПРЕ- И ПОСТМЕНОПАУЗЫ ПОСЛЕ ГИСТЕРЭКТОМИИ И АДНЕКСЭКТОМИИ ПО ПОВОДУ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ И ПРИДАТКОВ МАТКИ
14.00.01 - «Акушерство и гинекология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2004
\
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Валентина Григорьевна Бреусенко.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Нина Владимировна Стрижова доктор медицинских наук, профессор Мадина Мусаевна Умаханова
Ведущее учреждение:
Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.
Защита диссертации состоится «_»_2004 в_часов
На заседании диссертационного совета К. 208.072.02 в ГОУВПОРГМУ Минздрава России (117997, г.Москва, ул.Островитянова, д.1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Минздрава России
Автореферат разослан » 2004 года.
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент
Л.В.Сапелкина
2006 ' 4
/927¿
ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Многочисленными исследованиями показано, что у 41,3%-56,6% женщин до и после менопаузы имеются симптомы эстрогенного дефицита, возникающие в результате возрастных изменений и старения, что характеризует угасание функции яичников или ее отсутствие Более 85% женщин страдают вазомоторными расстройствами и из них 30% довольно тяжелыми, 7% - испытывают эти расстройства на протяжении более чем 10 лет (Cicinelli Е 1993; Сметник В П,1995; Андреева С В ,1995,Герасимович ГИ, 1997; Rosenbaum et al,1997; Kuh D L et al., 1997).
Известно, что после гистерэктомии частота климактерического синдрома (КС) увеличивается в 2-4 раза (от общего процента КС в популяции) в зависимости от того временного промежутка, в котором выполняется Операция. Выраженность клинических проявлений эстрогенного дефицита напрямую зависит от возраста женщины, с увеличением которого дефицит возрастает Частота постгистерэктомических расстройств составляет 48-80% среди онерированных женщин, причем без адекватной коррекции обратное развитие происходит лишь у 18-25% больных, у остальных отмечается длительное и тяжелое течение заболевания (De Leo V., 1993; Ковалева Л.И.1997; Гудкова М.А.,1997; Geber S,1997; Доброхотова Ю.Э.,2000).
В последние годы, особенно последние 10-15 лет, как за рубежом, так и в нашей стране, стали применяться различные методы лечения проявлений, связанных с гистерэктомией. Это в большей мере относится и к заместительной гормонотерапии (ЗГТ) [Сметник В.П ,1990; Moorhead Т. Et al ,1997;Аскольская С.И.,1998; Anderson G L. et al.,2004] Заместительная гормональная терапия является единственным патогенетически обоснованным методом лечения, так как, восстанавливая гормональный гомеостаз, она нормализует функции органов и систем, деятельность которых связана с половыми гормонами Первичная помощь с использованием ЗГТ способствует улучшению физического и психологического состояния женщин с климактерическими расстройствами и, главное, улучшению качества жизни [Сметник В П., Кулаков В.И.,1999; Воронцова A.B. и соавт.,2002; Manolagas S.C. et al.,20041.
ЮС национальная"
ВИУй(!1 ККА C.fiAepáypr
KodfK
Российский фармацевтический рынок представлен широким спектром гормональных препаратов, что дает возможность применять их индивидуально в зависимости от особенностей клинической ситуации и избирательного действия компонентов (эстрогенов и прогестерона) [Клименченко НИ, 1995; Куд-ряшоваО.Ю исоавт ,1998].
В литературе представлены многочисленные сведения о лечебных воздействиях гормональных препаратов у женщин после гистерэктомии [Сметник В.П ,1990; Балабанова ВВ.,1992; Караченцев А Н. и соавт., 2004, Эее^ М Э. й а1.,2004]. Однако, в настоящее время есть необходимость уточнения сроков начала приема и продолжительности гормонотерапии в зависимости от объема оперативного вмешательства, выраженности климактерического синдрома (КС) и наличия метаболических изменений в организме женщины, находящейся в периоде перименопаузы, а так же поиска препаратов, позволяющих проводить оптимальную коррекцию клинических нарушений у данной группы с минимальными побочными эффектами эстрогенов, особенно в эндометрии и молочных железах.
Цель исследования
Улучшить качество жизни пациенток пре- и постменопаузального периода после гистерэктомии и аднексэктомии, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний матки и придатков матки с использованием заместительной гормональной терапии
Задачи исследования
1. Определить степень выраженности и динамику климактерических расстройств (психоэмоциональных, нейровегетативных, метаболических), у больных периода пре- и пиотменопаузы до и после гистерэктомии с двусторонней овариэктомией
2 Изучить состояние системы гемостаза и липидного спектра кропи у гинекологических больных периода пре- и постменопаузы до и после гистерэктомии с двусторонней овариэктомией
3 Оценить влияние премарина и фемостона на динамику климактерических расстройств, гемостаз, липидный спектр крови, состояние молочных желез у больных периода пре- и постменопаузы после гистерэктомии с двусторонней овариэктомией в ранние и поздние сроки послеоперационного периода
4
4 Определить сроки назначения премарина и фемостона после операции и длительность их приема.
Научная новизна исследования
Впервые на большом клиническом материале изучено влияние конъюги-рованных эстрогенов и фемостона на динамику климактерического синдрома, гемостаз и липидный спектр крови у пациенток периода пре- и постменопаузы. Покачана целесообразность приема препаратов в раннем и позднем послеоперационном периоде с учетом быстрой коррекции клинических проявлений ад-нексэктомии и связанных с этой операцией симптомов, отрицательных изменений в системе гемостаза и липидного спектра крови. Доказано, что препараты ЗГТ (премарин и фемостон) могут вызывать усугубление имеющихся изменений системы гемостаза до операции у больных периода пре- и постменопаузы и ухудшающихся после гистерэктомии с аднексэктомией Показано, что фемостон и премарин могут влиять на молочные железы, вызывая масталгию, на-грубание ткани МЖ, увеличение размеров кист, фиброаденом, и иметь побочные эффекты (болт, в нижних конечностях, прибавка в весе, боли в эпигастраии, аллергический дерматит). Определены сроки назначения и длительность приема премарина и фемостона после гистерэктомии
Практическая значимость работы
Раннее купирование климактерических проявлений, возникших после гистерэктомии с двусторонней овариэктомией, позволяет сократить сроки выздоровления больных после операции и их период реабилитации.
Применение препаратов заместительной гормональной терапии позволит устранигь психоэмоциональный стресс после операции, сократит и облегчит период адаптации женщины в обществе и семье.
Полученные результаты клинико-лабораторных исследований, позволяют расширить и определить время и длительность назначения заместительной гормональной терапии у пациенток периода пре- и постменопаузы, подвергшихся гистерэктомии с удалением придатков матки.
Внедрение результатов исследования в практику
По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы Результаты проведенного исследования, положения и основные рекомендации внедре-
ны в практику работы женских консультаций г Москвы, в практическую работу гинекологических отделений ГКБ №31 Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ (9 июля 2004 года)
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена наАЗОмашинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Текст диссертации включает ^^ таблиц, & рисунков, С диаграмм}.Список литературы включает (^отечественных и зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Для решения поставленных цели и задач было обследовано 142 пациентки, которые были оперированы по поводу различных заболеваний матки и придатков матки в объеме (суб)тотальная гистерэктомия с аднексэктомией. Возраст обследованных больных колебался от 46 до 57, у большинства составил -52 - 57 лет.
Пациентки были разделены на две группы основную (96 пациенток), которые получали ЗГТ после операции и группу сравнения (46 пациенток), которым ЗГТ была противопоказана, либо больные отказались от неё Лабораторные данные сравнивали со здоровыми женщинами (30) этого же возраста.
В зависимости от вида ЗГТ больные основной группы были разделены на две подгруппы: 51 пациентка получала конъюгированные эстрогены в составе препарата премарин, 45 пациенток - комбинированный эстроген/гестагенный препарат фемостон.
Начинали прием препаратов ЗГТ при появлении климактерических расстройств, начиная с 3-5 суток, не позднее 1-3 месяцев после операции.
Тяжесть климактерического синдрома и эффективность проводимого лечения оценивались в баллах модифицированного менопаузального индекса (ММИ) Куппермана-Уваровой. Клинико-лабораторные методы диагностики
включали исследование показателей гепатобшгаарной системы, липидного обмена и свертывающей системы крови.
Содержание холестерина (ХС) и триглицеридов (11 ) в сыворотке крови пациентов определяли ферментативными методами на автоанализаторе «Cobas mira plus» с использоваием наборов фирмы «Roche» (Швейцария).
Контроль качества при выполнении исследований осуществляли с использованием контрольных сывороток «Control Serum (human)» фирмы «Roche».
Показатели определяли исходно и после операции (через 3, 6, 12 и 18 месяцев).
Забор крови для определения показателей гемостаза (время свертывания крови, фибриноген плазмы, протромбиновый индекс - ПТИ, активированное частичное тромбопластиновое время - АЧТВ) осуществляли натощак из локтевой вены на 2-3, 5-7 сутки после операции, далее каждые 1,3,6,12 месяцев после операции у пациенток обеих групп.
Маммографическое исследование, УЗИ молочных желез осуществлялось всем пациенткам перед назначением заместительной гормонотерапии, затем каждый год в процессе лечения (УЗИ молочных желез проводилось каждые 6 месяцев). Проведены консультации маммолога, терапевта и других специалистов.
Статистический анализ результатов осуществлен общепринятыми методами вариационной статистики Фишера с использованием пакета статистических программ Microsoft Exel. Достоверность различий оценивалась методами вариационной статистики с использованием t-теста Стьюдента для парных независимых выборок Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст женщин основной группы составил 51,4±1,2 года и достоверно не отличался от среднего возраста женщин группы сравнения -52,6±1,7 лет. Большинство женщин основной группы находились в периоде пременопаузы и составили 62,5%, в группе сравнения - 45,7%; в постменопаузе было 37,5% пациенток и 54,3% соответственно Группу контроля составили одинаковое количество пациенток как периода пре- так и постменопаузы. Пе-
риод с момента прекращения менструаций не превышал 4,5 года. Срок наблюдения составил в среднем 2,5 года
Соматический статус женщин был отягощен наличием таких заболеваний как артериальная гипертензия (49,2%), нарушение толерантности к углеводам (22,9%), заболевание щитовидной железы (34,1%), желчно-выводящих путей (52,2%), почек (23%).
Анализ климактерических расстройств до операции показал, что у каждой второй больной периода пременопаузы до операции выявлялись те или иные климактерические расстройства Преобладающими были легкие формы нейровегетативных (60,9%) и психоэмоциональных (47,8%) нарушений, а так же легкие (32,6%) и средние (32,6%) формы метаболических
В постменопаузе климактерические расстройства встречались значительно реже - у 40% больных, однако они имели более тяжелые проявления Преобладающими были средние формы метаболических нарушений (32%) и тяжелые формы психоэмоциональных (36%) и нейровегетативных (24%) расстройств Важно отметить, что тяжелые формы метаболических нарушений были в 10 раз чаще в постменопаузе, чем в пременопаузе Нами отмечено, что по мере увеличения возраста и длительности постменопаузы частота КС уменьшалась за счет снижения психоэмоциональных и нейровегетативных расстройств, в то время как метаболические нарушения усиливались
Удаление матки с придатками у 61,9% прооперированных, находящихся в периоде пременопаузы уже на 2-3 сутки после операции привело к появлению новых и усугублению уже имеющихся нейровегетативных расстройств, на 5-6 сутки - у 81%, реже (19%) нарушения возникали в отдаленные сроки - через 1 -3 месяца Ведущими симптомами в первую неделю после операции были появление или учащение «приливов» жара, которые сопровождались выраженной потливостью, внезапными приступами сердцебиения, удушья (чувство нехватки воздуха), повышением артериального давления, давящими болями в области сердца, раздражительность, слезливость.
У пациенток постменопаузального периода появление и нарастание нейровегетативной симптоматики было менее выраженным. У 32% появились «приливы» жара, у 28% они стали более тяжелыми, характерным было усиление головной боли, потливости, быстрая утомляемость, учащение внезапных приступов сердцебиения. Данные симптомы наиболее отчетливо появлялись в интервале от 4-10 суток до 1-2 месяцев.
Пременопауза Постменопауза
Рис. 1.1 Динамика нейровегетативных расстройств в про- и постменопаузе после гистерэктомии
Анализируя нейровегетативные расстройства у обследованных больных, не получавших ЗГТ после операции (рис. 1.1), в отдаленные сроки отмечено, что увеличивалась доля среднетяжелых и тяжелых форм нарушений пациенток периода пременопаузы. В постменопаузе данные изменения были менее выражены.
Пременопауза Постменопауза
Рис. 1 2 Динамика психоэмоциональных расстройств в пре- и постменопаузе после гистерэктомии
К 3 месяцу после операции у всех больных, не получавших ЗГТ (рис. 1.2), имелись психоэмоциональные расстройства, при этом значительно увеличивались доля тяжелых и среднетяжелых форм нарушений у больных как в пре- , так и в постменопаузе.
Пременопауза Постменопауза
Рис 1.3. Динамика метаболических расстройств в пре- и постменопаузе после гистерэктомии
Наиболее поздними у всех оперированных больных были метаболические нарушения (рис. 1.3), которые появлялись и значительно усугублялись к году после операции.
Нами выявлено увеличение частоты климактерического синдрома (КС) после операции, которая достигала максимума в пременопаузе к 9 месяцу - до 71,4%, в постменопаузе - к 12 месяцу - до 52%.
Таким образом, оперированные больные имели исходно неблагоприятный фон до операции за счет имевшихся климактерических расстройств, а операция усугубила их проявления и тяжесть уже на 2-5 сутки, что послужило показанием для раннего назначения ЗГТ.
Изучив влияние препаратов ЗГТ после операции и в различные сроки послеоперационного периода, мы выявили, что к 6 месяцу приема как премарина, так и фемостона, почти в 2 раза снизилось число нейровегетативных и психоэмоциональных нарушений как у пациенток периода пре-, так и постменопаузы В первый год приема гормональных препаратов не выявлено значимых изменений метаболических нарушений, достоверные изменения указанных показателей в сторону снижения отмечены после года приема препарата.
Для более объективной оценки влияния препаратов ЗГТ на климактерические расстройства, мы проанализировали частоту КС у пациенток, принимавших гормональные препараты, и обнаружили что (рис. 1.4,1.5).
9 мес
12
24
36
I группа сравнения ■ принимающие премарин □ принимающие фемостон
Рис. 1.4. Частота КС после операции на фоне приема премарина и фемостона у пациенток пременопаузы - в пременопаузе частота КС уменьшалась к 3 месяцу в 1,5-2 раза, к 6 месяцу - в 6-7 раз, к 9 месяцу - в 14-17 раз.
80-] 70 60 50 % 40 30 20 10 о
■ 111 •
9 мес
12
24
36
I группа сравнения ш принимающие премарин п принимающие фемостон
Рис 1.5. Частота КС после операции на фоне приема премарина и фемостона у пациенток постменопаузы
• в постменопаузе частота КС к 3 месяцу уменьшалась в 1,7-2,3 раза, к 6 месяцу - в 5-6 раз и к 9 месяцу - в 9-10 раз.
Важно отметить, что как в пре- так и в постменопаузе к 3 месяцу приема премарина и фемостона, частота КС уменьшалась в 1,5-2 раза, к 12 месяцу проявления исчезли полностью.
Поскольку оперативное вмешательство провоцируют формирование ги-перкоагуляционной активности системы крови, а удаление придатков матки увеличивает атерогенный потенциал [Балуда М.В. и соавт ,1997; Макаров О.В. и соавт.,2004; Lip C.Y. et al ,1997], особое внимание мы уделяли свертывающей системе крови и липидному спектру.
Таблица 1.1
Показатели гемостаза до операции у обследованных пациенток (п=142), М±ш
Исследуемые показатели Основная группа (п=96) Группа сравнения (п=46) Здоровые женщины (п=30)
пременопауза постменопауза пременопауза постменопауза
Фибриноген, г/л 2,91 ±1,03 4,00±1,23* " 3,10±1,12 4,16±1,27 * " 3,15±1,18
ПТИ,% 91,4±13,1 104,6±16,9 92,3±13,9 106,4±15,3 97,3± 14,3
АЧТС, сек 40,3±4,9 39,7±4,3 41,5±4,7 40,8±4,2 42,2±4,9
Примечание:
* - Отличия показателей в постменопаузе относительно пременопаузы достоверны.
" - Отличия показателей основной группы в пре- и постменопаузе относительно группы здоровых женщин в соответствующие периоды достоверны.
Анализ показателей гемостаза до операции у обследованных пациенток показал (табл. 1.1), что фибриноген был достоверно (р<0,05) повышенным у всех пациенток периода постменопаузы по сравнению с пациентками пременопаузы и здоровыми женщинами. Другие показатели достоверно не отличались.
Фибриноген, г/л
ГГЩ%
АЧТВ, сек
о з а 1 з в 12 день, месяц
| —«— пр—иоп«уз» —в— пост менопауза |
Рис. 1.6. Состояние гемостаза у больных с доброкачественными заболеваниями матки и придатков матки в пре- и постменопаузе после гистерэктомии с аднексэктомией
(группа сравнения)
Изучив показатели гемостаза у пациенток с доброкачественными заболеваниями матки и придатков матки после гистерэктомии с аднексэктомией, не получавших ЗГТ (рис. 1.6), мы обнаружили, что у больных периода преме-нопаузы было достоверное (р<0,05) повышение уровня фибриногена в течение первого месяца после операции. Через 3 месяца наблюдалось его достоверное снижение, и к 12 месяцу после операции этот показатель приближался к исходному дооперационному значению. Значительных изменений показателей ПТИ и АЧТВ после операции не наблюдалось.
У пациенток постменопаузального периода наблюдалось достоверное повышение фибриногена относительно группы здоровых женщин в течение 12 месяцев после гистерэктомии с аднексэктомией. Наряду с указанным обнаружили так же достоверное (р<0,05) повышение ПТИ относительно дооперационно-го периода через месяц после операции, через год ПТИ приблизился к исходному значению Ни на одном из этапов послеоперационного периода не зарегистрировано статистически значимых изменений активности АЧТВ.
Изучив влияние препаратов ЗГТ после операции и в различные сроки послеоперационного периода (рис. 1.8), мы выявили следующее: у пациенток, принимавших премарин после операции, наблюдалось также достоверное повышение значений фибриногена и снижение АЧТВ в первые 3-6 дней после операции относительно показаний до операции В дальнейшем (к 3 мес) показатели фибриногена и АЧТВ (к 1 мес) стабилизировались до исходных показателей (рис. 1.8,1.9).
Фибриноген, г/л ПТИ,%
день, 1МСЯ4 |—пременопауза -*~-постменопауаа
АЧТВ, сек
О 3 в 1 3 в 12 даиыисяц
|—яршжсмум —постмешмяуя |
*
Рис. 1.8. Показатели гемостаза у больных периода пре-и постменопаузы после гистерэктомии с аднексэктомией на фоне приема премарина
Фибриноген, г/л
ПТИ,%
3 6 13 6 дтцммя)
>—прсиеномуя -•— постиенспауза I
110 100 90
0 3 6 1 3 б 12 двнь^мсяи
|—лременолауза —»—пост менопауза I
АЧТВ, сек
0 3 в 1 3 6 12 д*нцтсяц
преыеногтуаа ~-ш~постмснопау»а |
Рис. 1.9 Показатели гемостаза у больных периода пре- и постменопаузы после гистерэктомии с аднексэктомией на фоне приема фемостона
На фоне приема фемостона (рис. 1 9) у пациенток пременопаузы отмечено достоверное (р<0,05) снижение фибриногена в первые 6 дней после операции, к 1 месяцу приема препарата показатели нормализовались. Отмечалось достоверное (р<0,05) снижение АЧТВ у пациенток постменопаузы так же в течение 6 дней после операции, в дальнейшем показатели не отличались от нормальных значений.
При анализе показателей липидного спектра крови (табл 1 2) у обследуемых пациенток до операции нами выявлено, что общий холестерин у пациенток постменопаузы был незначительно повышен по сравнению с пациентками пременопаузы. Обнаружено значительное увеличение триглицеридов в исследуемых группах относительно здоровых женщин.
Таблица 1.2
Показатели липидного спектра крови у обследуемых пациенток (п=142), М±т
Показатель Основная группа (р=96) Группа сравнения (р=46) Здоровые женщины (р=30)
пременопауза постменопауза пременопауза постменопауза
ОХ,ммоль/л 4,89±0,61 5,42±0,48 5,25±0,62 5,64+0,52 5,71±0,61
ТГ,ммоль/л 1,55+0,43" 1,82±0,61" 1,44±0,61" 1,64±0,71" 0,95±0,37
ЛПВП,ммоль/л 1,41±0,37 1,09±0,35* " 1,38±0,51 1,12±0,49* " 1,51 ±0,46
ЛПНП,ммоль/л 3,84±0,56 4,30±0,71" 3,60±0,61 4,16±0,63" 3,52±0,45
Примечание:
* - Показания исследуемых параметров в постменопаузе относительно пременопаузы достоверны.
" - Показания исследуемых параметров основной группы и группы сравнения в пре-и постменопаузе относительно группы здоровых женщин в достоверны.
Также имелись прогностически неблагоприятные изменения значений ОХ-ЛПВП у пациенток постменопаузального периода относительно премено-паузального и группы здоровых женщин Неблагоприятным следует считать достоверное (р<0,05) увеличение содержания ОХ-ЛПНП у пациенток постменопаузального периода относительно группы здоровых женщин
Наши исследования показали, что в послеоперационный период у пациенток пременопаузы, не получавших ЗГТ, наблюдалась тенденция к повышению содержания ОХ относительно показателей дооперационного периода (рис. 1.9)
Пременопауза Постменопауза
Рис. 1.9. Показатели липидного спектра крови у больных после гистерэктомии с аднексэкгомией
Так же наблюдалось достоверное повышение триглицеридов к 3 месяцу после операции относительно дооперационного уровня, которое сохранялось на протяжении 1,5 лет после операции Показатели ХС-ЛПВП достоверно уменьшались, начиная с 6 месяца после операции, оставались сниженными в течение всего времени наблюдения У пациенток периода постменопаузы в течение всего периода наблюдения отмечалась тенденция к повышению ОХ на уровне средних значений Увеличивалось содержание ТГ относительно показателей дооперационного периода и достоверное (р<0,05) увеличение ТГ было относительно группы здоровых жешцин на протяжении всего времени исследования Уровень ХС-ЛПВП снижался в течение 1,5 лет после операции, достоверно (р<0,05) отличаясь от показателей здоровых женщин Показания ХС-ЛПНП увеличивались в течение всего периода наблюдения на уровне средних значений, достоверно отличаясь от группы здоровых пациенток в течение 12 -18 месяцев после операции.
Оценивая показатели липидного спектра крови у больных периода пре- и постменопаузы, принимавших препарат ЗГТ после операции (рис 1 10) мы выявили благоприятные изменения показателей, которые проявлялись в различные сроки после операции У больных пременопаузального периода, принимавших премарин, отмечалось достоверное (р<0,05) повышение ЛГГОП с 6 месяца и снижение ЛПНП - с 3 месяца после операции; в постменопаузальном периоде - достоверное повышение (р<0,05) ЛПВП с 18 месяца после операции, снижение ЛПНП и ОХ с 3 и 18 месяца соответственно. У пациенток пременопаузального периода, принимавших фемостон, было отмечено достоверное (р<0,05) повышение ЛПВП с 12 месяца после операции и снижение ТГ - с 6 месяца; в постменопаузальном периоде достоверно (р<0,05) повышались ЛПВП с 6 месяца и снижались ТГ и ОХ с 12 и 6 месяца после операции
*
Неблагоприятные влияния |ТГ в пременопаузе на фоне премарина к 12 месяцу Рис 1.11 Влияние ЗГТ на липидный спектр крови
Не представляется возможным оценить преимущества каждого из используемых препаратов, так как благоприятные изменения были однонаправленными, но отличались по времени возникновения. Неблагоприятным следует считать влияние премарина на уровень ТГ, повышение которого отмечалось к 12 месяцу.
Анализ проведенных исследований показал, что при использовании ЗГТ, у пациенток наблюдались и побочные эффекты, которые проявлялись у 3 больных, принимавших премарин, в виде болей в нижних конечностях (при отсутствии флебита). На прибавку в весе от 3 до 8 кг жаловались 9 пациенток, принимавших фемостон. У двух больных, страдавших ранее хроническим гастритом, отмечались боли в эпигастральной области, из-за которых самостоятельно был прекращен прием аспирина, при отсутствии необходимости в отмене премарина Аллергический дерматит возник у одной пациентки, принимавшей фемостон У 35% обследуемых пациенток основной группы и 42% пациенток группы сравнения были диагностированы доброкачественные заболевания молочных желез (мастопатия с преобладанием фиброзного или кистозного ком-
понента, аденоз, жировая инволюция молочных желез) В течение всего периода наблюдения изменений эхоструктуры молочных желез у пациенток принимавших премарин не выявлено, в том числе и у пациенток, имевших ранее диффузную железисто-кистозную мастопатию. У одной пациентки до назначения ЗГТ не имевшей патологии молочных желез через 1,5 года на фоне приема премарина обнаружена фиброаденома молочной железы, по поводу которой пациентка была оперирована Диагноз после операции был подтвержден гистологически Это явилось поводом для прекращения лечения.
У двух пациенток с фиброзно-кистозной болезнью, по данным ультразвукового исследования молочных желез обнаружено, что на фоне приема фе-мостона отмечался незначительный рост кист в течение первых трех месяцев приема препарата, в дальнейшем отмечалось уменьшение кистозного компонента Эпизоды нежелательного воздействия гормонотерапии конъюгирован-ными эстрогенами и комбинированными препаратами свидетельствуют о возможном развитии риска пролиферативных процессов в молочных железах и необходимости проведения динамического.контроля за состоянием молочных желез в течение всего периода лечения.
Таким образом, у пациенток, перенесших гистерэктомию с аднексэктоми-ей, премарин и фемостон эффективно купируют климактерические расстройства, и тем самым улучшают качество жизни Однако, полученные нами данные, о влиянии на гемостаз, липидный спектр крови и побочные эффекты, не позволяют нам считать назначение ЗГТ у пациенток после гистерэктомии и ад-пексэктомии безопасным Выбор о приеме препарата принадлежит самой пациентке.
г
выводы
1. У пациенток пре- и постменопаузы с доброкачественными заболеваниями матки и придатков матки наблюдается высокая частота климактерических расстройств - 57% в пременопаузе, 40% - в ранней постменопаузе Преобладающими являются психоэмоциональные и нейровегстативные нарушения легкой и средней степени выраженности Гистерэктомия с придатками приводит к появлению новых и усугублению имеющихся климактерических расстройству большинства оперируемых, начиная с 3-5 суток после операции, реже - через 1-3 месяца, которые максимально выражены в пре- и ранней постменопаузе.
2. У больных периода постменопаузы с доброкачественными заболеваниями матки и придатков матки имеется достоверное повышение фибриногена Гистерэктомия с аднексэктомией влечет неблагоприятные сдвиги гемостаза достоверное повышение фибриногена и снижение АЧТВ с 3-6 суток после операции. Восстановление показателей АЧТВ и фибриногена до исходного уровня происходит только к 3-12 месяцу после операции.
3. Исходно до ог грации у больных с доброкачественными заболеваниями матки и придатков матки определяются неблагоприятные изменения липидного спектра крови: повышение ТГ и ЛПНП, снижение ЛПВП. Гистерэктомия с аднексэктомией приводит к усугублению указанных изменений липидного спектра крови, начиная с 3-6 месяца после операции, которые сохраняются на протяжении 1,5 лет
4 Конъюгированные эстрогены (премарин) и комбинированный эстро-ген/гестагенный препарат (фемостон) одинаково эффективны при лечении нейро-вегетативных, метаболических и психоэмоциональных нарушений Легкие формы нарушений купируются через 1-1,5 месяца, среднетяжелые - 3-4 месяца, тяжелые - 6-12 месяцев. К 3 месяцу приема как премарина, так и фемостона, частота КС уменьшается в 1,5-2 раза, к 12 месяцу проявления КС исчезают полностью
5. При приеме премарина и фемостона у пациенток в пре- и постменопаузе сохраняются изменения показателей гемостаза, возникшие после гисте-роктомии и аднсксэктомии в течение 1 -3 месяцев.
6. В отдаленные сроки после гистерэктомии и аднексэктомии премарин и фемостон оказывают положительное влияние на липиды крови с 3 месяца после операции повышаются ЛПВП, снижаются ЛПНП и ОХ Премарин у боль-
ных периода пременопаузы вызывает неблагоприятное повышение ТГ к 12 месяцу приема препарата
7 На фоне приема премарина и фемостона у каждой второй больной возникают нежелательные клинические проявления со стороны молочных желез (масталгия, нагрубоние ткани молочных желез, увеличение размеров кист, фиброаденома) У каждой 6 больной выявлены побочные эффекты (боли в нижних конечностях, прибавка в весе, боли в эпигастрии, аллергический дерматит).
Практические рекомендации
1 Пациентки, перенесшие (суб)тотальную гистерэктомию с аднексэкто-мией в пре- и постменопаузалытом периоде, относятся к группе высокого риска развития тяжелой степени климактерического синдрома
2 Обследование гинекологических больных с заболеваниями тела матки и придатков матки перед операцией гистерэктомии с аднексэктомией должно включать, кроме общепринятых анализов и функциональных обследований, выявление симптомокомплексов климактерического синдрома при помощи менопаузального индекса, исследование системы гемостаза и липидного спектра.
3 Пациенткам периода пре- и постменопаузы, перенесших гистерэктомию с аднексэктомией по поводу доброкачественных заболеваний матки и придатков матки с целью профилактики развития климактерического синдрома следует назначать ЗГТ с первых дней после операции. Однако пациентка должна быть осведомлена о возможных побочных эффектах гормональных препаратов и сделать сама выбор.
4 Все пациентки, принимающие препараты ЗГТ должны находиться на диспансерном динамическом наблюдении Обязательными следует считать-
а) контроль состояния молочных желез, 1 раз в 6 месяцев осуществлять УЗИ ( по показаниям маммографию);
б) определение показателей гемостаза каждые 3 месяца, рекомендуются профилактическое применение аспирина 0 125 мг 1 раз в день или тромбоасс 50 мг в день;
в) контроль веса; рекомендовать диету с ограничением мучных, острых и сладких блюд
Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Опыт применения заместительного гормонального лечения у пациенток в перименопаузе после гистерэктомииУ/Сборник научных материалов: «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», - М 2001-2002, том 1, №1, С. 187-188 (в соавт. с Сущевич Л.В., Щербаковой Р Ф, Головой Ю.А., Бреусенко В.Г.).
2 Применение конъюгированных эстрогенов для лечения климактерических расстройств после гистерэктомии у пациенток в перименопаузе // Журнал для практических врачей «Гинекология», 2001, №4. - С 116-120 (в соавг С Бреусенко В.Г., Головой Ю.А., Красновой И.А., Богинской Л.Н)
3 Заместительная гормональная терапия у пациенток 1рупп риска // Второй Российский форум «Мать и дитя», - М.2000, С.279-282. (в соавт. с Савельевой Г.М, Бреусенко В.Г., Головой Ю.А., Сущевич Л.В.)
4 Заместительная гормонотерапия после тотальной овариэктомии // «Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов», 2001, №2, С 53-59 (в соавт Сущевич Л В , Краснова И А, Кравчук О.С , Бреусенко В.Г )
РНБ Русский фонд
2006-4 19278
( с lîf.fl И
Оглавление диссертации Локтионова, Ольга Евгеньевна :: 2004 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
Заместительная гормональная терапия у пациенток периода пре- и постменопаузы после гистерэктомии и аднексэктомии по поводу доброкачественных заболеваний матки и придатков матки.
1.1 .Физиология системных изменений у женщин. пременопаузального и постменопаузального периода
1,2.Влияние гистерэктомии и аднексэктомии на функциональное. состояние организма женщины и особенности климактерических расстройств.
1.3.Эффекты заместительной гормональной терапии. при коррекции климактерических расстройств после гистерэктомии
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
2.1. Общая характеристика больных.
2.2. Протокол и методы исследования.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Климактерические расстройства и показатели гомеостаза. у пациенток периода пременопаузы и постменопаузы перед операцией.
3.2. Влияние гистерэктомии и аднексэктомии на выраженность. и частоту проявлений климактерических расстройств, некоторых показателей гомеостаза у пациенток периода пре- и постменопаузы (группа сравнения).
3.3. Влияние заместительной гормональной терапии на. проявления климактерического синдрома, на показатели гомеостаза у пациенток периода пре- и постменопаузы после гистерэктомии и аднексэктомии.
3.4. Побочные эффекты препаратов ЗГТ.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Локтионова, Ольга Евгеньевна, автореферат
По данным статистических исследований до и после менопаузы у 41,3%-56,6% женщин возникают симптомы эстрогенного дефицита, возникающие в результате возрастных изменений и старения, что характеризует угасание функции яичников или ее отсутствие. Дефицит эстрогенов является главным, пусковым механизмом в каскаде взаимосвязанных между собой метаболических нарушений, существенно обогащающих симптоматику климактерического периода. Нарушения, обусловленные изменением гормонального фона и гомеостаза в климактерии, затрагивают практически все органы и системы организма [6,15,17,77,106,189]. Сравнительно небольшая часть женщин (от 40 до 65%) переживает переходный период без существенных отклонений в состоянии здоровья, у остальных женщин этот период может осложняться климактерическим синдромом. По данным литературы более 85% женщин страдают вазомоторными расстройствами и из них 30% довольно тяжелыми, 7% - испытывают эти расстройства на протяжении более чем 10 лет. Эстрогенный дефицит может быть и после гистерэктомии с придатками [4,7,11,21,27,90,163].
Известно, что после гистерэктомии частота климактерического синдрома (КС) увеличивается в 2-4 раза (от общего процента КС в популяции) в зависимости от того временного промежутка, в котором выполняется операция. Частота посткастрационных расстройств составляет 48-80% среди оперированных женщин, причем без адекватной коррекции обратное развитие происходит лишь у 18-25% больных, у остальных отмечается длительное и тяжелое течение заболевания [6,27,30,40,48,66,166]. Выраженность клинических проявлений эстрогенного дефицита напрямую зависит от возраста женщины: чем моложе оперированная, тем они более выражены. В связи с этим, особый интерес представляют клинико-гормональные изменения, возникающие в результате хирургического выключения функции яичников в период пре- и постменопаузы.
В последние десятилетия, как в нашей стране, так и за рубежом стали применяться различные методы лечения проявлений, связанных с гистерэктомией. Это в большей мере относится и к заместительной гормонотерапии (ЗГТ) [95,111,148,153,183]. Заместительная гормональная терапия является единственным патогенетически обоснованным методом лечения, так как, восстанавливая гормональный гомеостаз, она нормализует функции органов и систем, деятельность которых связана с половыми гормонами [79,84,116,128,203,205,220]. Первичная помощь с использованием ЗГТ способствует улучшению физического и психологического состояния женщин с климактерическими расстройствами и главное — улучшению качества жизни. Цель ЗГТ - фармакологически заменить гормональную функцию яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов [17,19,25,87,90,175].
В литературе представлены многочисленные сведения о лечебных воздействиях гормональных препаратов у женщин после гистерэктомии [36,74,156,180]. Особенностью группы пациенток, перенесших гистерэктомию, является отсутствие матки как мишени для эстрогенов. На этом основано применение у данного контингента женщин неуравновешенных эстрогенов для ЗГТ, назначаемых прерывистыми курсами или в непрерывном режиме в течение.
Выбирая препарат для заместительной гормонотерапии женщинам после гистерэктомии и аднексэктомии важно учитывать, что выполнение операции влечет за собой серьезные сдвиги в системе гемостаза, характеризующиеся в целом тенденцией к гиперкоагулемии и активации внутрисосудистой коагуляции без компенсаторного увеличения фибринолитической активности. Данное обстоятельство увеличивает риск развития тромботических осложнений в послеоперационном периоде, особенно у лиц, имеющих факторы риска (поражение сосудисто-коагуляционного звена в анамнезе, скрытые тромбофилические состояния, отягощенная наследственность).
Существует мнение, что сами по себе эстрогены, в том числе и входящие в состав гормональных препаратов, повышают вероятность развития тромбоэмболии и тромбоэмболический осложнений. Так, по данным различных авторов, вероятность развития тромбоза поверхностных вен нижних конечностей у пациенток, принимающих гормональные препараты, по сравнению с не принимающими их пациентками, возрастает в 3 раза [2,25,176]. Другие авторы считают, что ЗГТ обладая прокоагулянтным эффектом, препятствует агрегации тромбоцитов, предотвращает развитие тромбоэмболии, улучшают мозговое кровообращение [67,121,200]. Есть мнения, свидетельствующие об отсутствии влияния препаратов ЗГТ на состояние свертывающей системы крови [112]. Это во многом зависит от дозы, пути введения, режима и длительности применения, концентрации в сыворотке крови, потенциала действия, числа эстрогенных рецепторов в различных органах-мишенях и их аффинности (сродства) с ними, функциональной активности эстроген-рецепторного комплекса, а так же специфических эффектов - снижения уровня гонадотропинов, метаболизма в печени [38,138,179,187,230].
Влияние ЗГТ на липидный спектр изучались многими авторами. У женщин пре- и постменопаузального периода, гистерэктомия с аднексэктомией усугубляет имеющиеся атерогенные изменения липидов крови, что является прогностически неблагоприятным признаком. Противоречивость результатов исследований об эффективности различных эстрогенов объясняется так же зависимостью от комбинации их составляющих, дозы, пути введения, фазы климактерия, концентрации в сыворотке крови, метаболизма в печени и других факторов [116,128,139,168,183]. В большинстве случаев отмечается достоверное улучшение индекса атерогенности и положительное влияние ЗГТ на липидный профиль [79,129,180,205,220].
Российский фармацевтический рынок представлен широким спектром гормональных препаратов, что дает возможность применять их индивидуально в зависимости от особенностей клинической ситуации и избирательного действия компонентов (эстрогенов и прогестерона) [12,38,44,77,96,99]. Несмотря на известную и доказанную пользу ЗГТ, суженый круг противопоказаний, наличие современных лекарственных препаратов и различных форм их ведения, чрезвычайно невелико число женщин в пери- и постменопаузе, получающих ЗГТ.
В настоящее время есть необходимость уточнения сроков начала приема и продолжительности гормонотерапии в зависимости от объема оперативного вмешательства, выраженности климактерического синдрома и наличия метаболических изменений в организме женщины, находящейся в периоде перименопаузы, а так же поиска препаратов, позволяющих проводить оптимальную коррекцию клинических нарушений у данной группы с минимальными побочными эффектами эстрогенов, особенно в эндометрии и молочных железах. Мало изученной является проблема периода поздней постменопаузы, особенно у женщин, отягощенных множественными метаболическими нарушениями и разнообразной соматической патологией. В частности сроки начала и окончания приема гормональной терапии, длительность её применения, дозировки препаратов. Считается, что гормонотерапия, назначаемая в постменопаузальном возрасте с целью вторичной профилактики обменных нарушений, является обоснованной и оправданной.
Цель исследования
Улучшить качество жизни пациенток пре- и постменопаузального периода после гистерэктомии и аднексэктомии, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний матки и придатков матки с использованием заместительной гормональной терапии.
Задачи исследования
1. Оценить степень выраженности и динамику климактерических расстройств (психоэмоциональных, нейровегетативных, метаболических) у больных периода пре- и постменопаузы до и после гистерэктомии с аднексэктомией.
2. Изучить состояние системы гемостаза и липидного спектра крови у больных периода пре- и постменопаузы до и после операции.
3. Оценить влияние премарина на динамику климактерических расстройств, гемостаз, липидный спектр крови, состояние молочных желез у больных периода пре- и постменопаузы после гистерэктомии и аднексэктомии в ранние и поздние сроки послеоперационного периода.
4. Оценить влияние фемостона на динамику климактерических расстройств, гемостаз, липидный спектр крови, состояние молочных желез у больных периода пре- и постменопаузы после гистерэктомии и аднексэктомии в ранние и поздние сроки послеоперационного периода.
5. Определить сроки назначения премарина и фемостона после операции и длительность их приема.
Научная новизна
На большом клиническом материале изучено влияние конъюгированных эстрогенов (премарина) и эстроген/гестагенного препарата (фемостона) на динамику климактерического синдрома, гемостаз и липидный спектр крови у пациенток периода пре- и постменопаузы. Показана целесообразность приема препаратов в раннем и позднем послеоперационном периоде в связи с отсутствием значимых отрицательных изменений и положительного влияния в системе гемостаза и липидного спектра крови, быструю коррекцию клинических проявлений аднексэктомии и связанных с этой операцией симптомов. Определить сроки назначения и длительность приема премарина и фемостона после гистерэктомии и аднексэктомии.
Практическая значимость
Раннее купирование климактерических проявлений, возникших после гистерэктомии и аднексэктомии, позволяет сократить сроки выздоровления после операции и период реабилитации.
Применение препаратов заместительной гормональной терапии позволит устранить психоэмоциональный стресс после операции, сократит и облегчит период адаптации женщины в обществе и семье.
Полученные результаты клинико-лабораторных исследований, позволяют расширить и определить время и длительность назначения заместительной гормональной терапии у пациенток периода пре- и постменопаузы, подвергшихся гистерэктомии с удалением придатков.
Заключение диссертационного исследования на тему "Заместительная гормональная терапия у пациенток периода пре- и постменопаузы и аднексэктомии по поводу доброкачественных заболеваний матки и придатков матки"
ВЫВОДЫ
1. При анализе менопаузального индекса выявлено, что частота климактерического синдрома у пациенток пременопаузы составляет 57% и 40% у пациенток постменопаузы. Преобладающими являются нейровегетативные и психоэмоциональные симптомокомплексы легкой и средней степени выраженности. Частота тяжелой степени исследуемых нарушений в основном наблюдается у женщин в постменопаузе.
2. Установлено, что у пациенток пременопаузы чаще всего выявлялись нейрвегетативные (61%) и психэмоциональные (48%) нарушения легкой степени тяжести, реже всего встречались тяжелые формы всех нарушений. В период постменопаузы - наблюдается обратная зависимость: нарушения легкой степени встречались в 3 раза реже, чем в пременопаузе (составили 16% и 16%), а тяжелой - в 2,5 раза чаще (24% и 32%). Частота тяжелой степени метаболических нарушений у женщин постменопаузального периода относительно пременопаузального была выше в 10 раз.
3. Установлено, что оперативное лечение с одной стороны избавляет пациентку от основного заболевания, с другой - инициирует комплекс различных климактерических нарушений, выраженность которых зависит от возраста оперируемой. Нарушения легкой степени тяжести уменьшаются и переходят в разряд тяжелых и среднетяжелых нарушений. Частота климактерического синдрома после операции увеличивается в среднем в 1,1 -1,4 раза и достигает своего максимального значения у пациенток пременопаузы к 6 - 9 месяцу, постменопаузы -9-12 месяцу.
4. Установлено, что конъюгированные эстрогены (премарин) и комбинированный эстроген/гестагенный препарат (фемостон) почти одинаково эффективны при лечении нейровегетативных, метаболических и психоэмоциональных нарушений. Легкие формы нарушений купировались 11,5 месяца, среднетяжелые - 3-4 месяца, тяжелые - 6-12 месяцев. В пременопаузе и постменопаузе к 3 месяцу приема как премарина, так и фемостона, частота КС уменьшалась в 1,5-2 раза, к 12 месяцу проявления КС исчезли полностью. В то время как у пациенток, не получавших ЗГТ, частота КС увеличилась уже к 3 месяцу, достигнув максимальных величин к 9 месяцу, оставаясь почти не измененной на протяжении всего периода наблюдения.
5. Исходно, при оценке системы свертывания крови мы выявили, что у пациенток постменопаузального периода фибриноген был повышен по сравнению с пациентками пременопаузы. Другие показатели достоверно не отличались.
6. После гистерэктомии и аднексэктомии у пациенток, не получавших ЗГТ, мы обнаружили, что оперативное вмешательство приводит к достоверному повышению фибриногена на 3-6 сутки у пациенток пременопаузы и ПТИ к 1 месяцу у пациенток постменопаузы. К 12 месяцу исследуемые показатели приближаются к исходному уровню.
7. На фоне приема премарина так же отмечается повышение фибриногена на 3-6 день после операции, однако, через 3 месяца терапии показатели приближаются к исходному уровню. Неблагоприятным следует считать снижение АЧТВ на фоне премарина в ранний после операционный период. На фоне приема фемостона прокоагулянтные изменения гемостаза были менее выраженными.
8. При исследовании липидного спектра крови до операции, выявлены неблагоприятные изменения, заключающиеся в достоверном повышении ТГ как в пременопаузе, так и в постменопаузе. А так же снижение ХС-ЛПВП у пациенток постменопаузы по сравнению с пациентками пременопаузы и группой здоровых женщин. Неблагоприятным было достоверное повышение ХС-ЛПНП у пациенток постменопаузы.
9. Выявлено, что на протяжении всего послеоперационного периода сохраняется тенденция к увеличению атерогенного потенциала крови: |ОХ, |ЛПНП, |ЛПВП. Уровень триглицеридов в динамике достоверно увеличивается у пациенток пременопаузы, в постменопаузальном периоде имеются разнонаправленные изменения.
10. На фоне приема премарина у пациенток пре- и постменопаузы выявлены благоприятные изменения липидного спектра крови на протяжении всего периода наблюдения, заключающиеся в |ЛПВП и |ЛПНП уже через 3 месяца терапии. Неблагоприятным следует считать |ТГ в преМП через год приема препарата. В постменопаузе премарин не влиял на показатели ТГ и оказывал благоприятные изменения липидного спектра в более поздний период. .
11. На фоне приема фемостона у пациенток пременопаузы отмечались благоприятные изменения, заключающиеся в |ХС-ЛПВП и |ТГ с 3-6 месяца. У пациенток постМП отмечалось fХС-ЛПВП1 с 6 месяца и |ТГ с 12 месяца, J,OX с 6 месяца. Неблагоприятных изменений при- приеме фемостона на липидный спектр крови выявлено не было.
12. Показано, что исследуемые препараты ЗГТ (премарин и фемостон) в одинаковой степени являются эффективными средствами лечения климактерических расстройств у женщин периода климактерия после оперативного вмешательства. Терапия премарином и фемостоном уменьшает выраженность климактерических расстройств после операции уже через 6 месяцев, снижает уровень общего ХС и повышает уровень ХС ЛПВП через 9 месяцев и в течение всего периода лечения, не ухудшает состояние системы свертывания крови.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентки, перенесшие (суб)тотальную гистерэктомию с аднексэктомией в пре- и постменопаузальном периоде, относятся к группе высокого риска развития тяжелой степени климактерического синдрома.
2. Обследование гинекологических больных с заболеваниями тела матки и придатков матки перед операцией гистерэктомии с аднексэктомией должно включать, кроме общепринятых анализов и функциональных обследований, выявление симптомокомплексов климактерического синдрома при помощи менопаузального индекса, исследование системы гемостаза и липидного спектра.
3. Пациенткам периода пре- и постменопаузы, перенесших гистерэктомию с аднексэктомией по поводу доброкачественных заболеваний матки и придатков матки с целью профилактики развития климактерического синдрома следует назначать ЗГТ с первых дней после операции. Однако, пациентка должна быть осведомлена о возможный побочных эффектах гормональных препаратов и сделать сама выбор.
4. Все пациентки, принимающие препараты ЗГТ должны находиться на диспансерном динамическом наблюдении. Обязательными следует считать: а) контроль состояния молочных желез, 1 раз в 6 месяцев осуществлять УЗИ (по показаниям маммографию); б) определение показателей гемостаза каждые 3 месяца, рекомендуется профилактическое применение аспирина 0,125 мг 1 раз в день или тромбоасс 50 мг в день; в) контроль веса: рекомендовать диету с ограничением мучных, острых и сладких блюд.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Локтионова, Ольга Евгеньевна
1. Абдурапштов С.Ю. К возможному патогенезу и профилактике посткастрационных нейровегетативных расстройств //Патология беременности и родов: Тез. докл. Саратов,1997. - С.146-147.
2. Аверков О.В., Бреусенко В.Г., Ваулин Н.А. и др. Опыт краткосрочного применения высокой заместительной дозы конъюгированных эстрогенов у женщин в менопаузе с сердечно-сосудистыми заболеваниями //Кардиология. — 1996. 36,№11. — С.17-24.
3. Алексеева Е.П. Урогенитальные расстройства у женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии: Автореф. дис. канд. мед. наук. М.,2000. - 23 с.
4. Андрева С.В., Лаздане Г.К., Андреев Н.А. Перименопауза: осложнения, клиника, профилактика, лечение //Клин, фармакол. и терап. 1995. - 4,№3. -С.71-76.
5. Анциферов М.Б., Григорян О.Р.Стратегия заместительной гормональной терапии у женщин, больных сахарным диабетом 2 типа, в климактерии //Лечащий врач. 2000. - №5-6. - С.12-18.
6. Балан В.Е.Эпидемиология климактерического синдрома //Акуш. и гинекология. 1995. - №3. - С.5-9.
7. Балан В.Е., Вихляева Е.М., Зайдиева Я.З. и др. Руководство по менопаузальному синдрому. М.,1996. - 64 с.
8. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии Клиника, диагностика, заместительная терапия: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М.,1998. -43 с.
9. Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И., Тлепшуков И.К. Физиология системы гемостаза. М.,1995. - 244 с.
10. Бахабаева Е.И. Обоснование индивидуального выбора заместительной гормональной терапии для профилактики поздних менопаузальных осложнений: Автореф. дис. канд. мед. наук. Барнаул,2000. - 32 с.
11. И.Беркетова Т.Ю., Кулыгина М.А., Хорошаева Г.А. Заместительная , гормональная терапия в пери- и постменопаузе. Комплаентность пациента //Лечащий врач. 2002. - №5. - С.32-35.
12. Бескровный С.В., Цвелев Ю.В., Ткаченко Н.Н. и др. Гормональный профиль женщин в перименопаузальном периоде //Вестник Рос. ассоц. акуш. и гинекологов. 1998. - №2. - С.32-36.
13. Ващук А.В. Хирургическое выключение функции яичников и риск развития ишемической болезни сердца. М.,2000. - 24 с.
14. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М.: МИАД997. - 765 с.
15. Володин С.К. Хирургическая профилактика нейроэндокринных нарушений после надвлагалищной ампутации матки: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Казань, 1997. - 41 с.
16. Воронцова А.В. О патогенезе и гормональной коррекции преждевременной инволюции женского организма при кастрационной болезни: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. ОмскД 999. - 20 с.
17. Габуния М.С., Лобова Т.А., Чепелевская Э.Н. Состояние молочных желез при гормональной контрацепции //Акуш. и гинекология. 1999. - №6. — С.26-30.
18. Герасимович Г.И. Климактерический синдром //Здравоохр. Белоруссии. -1997.-№1.-С.35-38.
19. Гончаренко Н.В., Старостина Т.А. Заместительная гормональная терапия как средство профилактики коронарной болезни сердца //Лечащий Врач. 2000. - №7. - С.10-16.
20. Грацианский Н.А. Заместительная терапия эстрогенами в менопаузе: реальный метод первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин или только интересная тема для обсуждения? //Клин, фармакол. и терапия. 1994. - №3. - С.30-39.
21. Григорян О.Р., Анциферов М.Б. Влияние гормональной заместительной терапии на углеводный и жировой обмен у больных в постменопаузе с нарушениями углеводного обмена //Акуш. и гинекология. 2002. - №5. — С.51-54.
22. Гудкова М.А., Соловьева А.Д. Фармакотерапия психовегетативных расстройств у больных с синдромом хирургической менопаузы //Терап. архив. -1997. -№10. С.72-75.
23. Давидян Л.Ю. Клинико-патогенетические варианты КС и оценка эффективности дифференцированной терапии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ульяновск,1999. - 24 с.
24. Дзяк Г.В., Крыжановская Н.К. Дисметаболический постменопаузальнй синдром //Журн. Академии мед. наук Украины. 2000. - 6,№3. - С.485-495.
25. Доброхотова Ю.Э. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте системные изменения в организме женщины и методы их коррекции: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М.,2000. - 24 с.
26. Доценко Ю.В. Влияние заместительной гормональной терапии на липиды, спектр плазмы, перфузию и сократительную функцию миокарда у женщин с ИБС в менопаузе: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,1999. - 24 с.
27. Журавлева В.И., Курятникова B.C., Сабирова Ф.М. и др. Заместительная гормонотерапия климактерического синдрома //Казанский мед. журн. 1998. -№3. - С.196-197.
28. Караченцев А.Н., Кузнецов И.В. Заместительная гормональная терапия в постменопаузе и риск тромботических осложнений //Акуш. и гинекология. — 2004.-№3.-С. 13-16.
29. Кира Е.Ф. Заместительная гормональная терапия урогенитальных расстройств у женщин старшей возрастной группы //Проблемы репродукции. -1996. №3. - С.44-49.
30. Клименченко Н.И. Влияние заместительной гормональной терапии на сердно-сосудистую систему у женщин в постменопаузе //Акуш. и гинекология. -1995. -№3. С.10-14.
31. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения: Руководство для врачей. СПб.: Папер,1999. - 501 с.
32. Ковалева Л.И., Чухаева М.Д., Булыгина Е.И. и др. Лечение эстрогенной недостаточности в перименопаузе и при синдроме постовариэктоми //Клинич. вестник. 1997. -№2. - С.27-29.
33. Краснопольская К.В. Клинические особенности постменопаузального остеопороза, применение гормональной и негормональной терапии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,1993. - 23 с.
34. Крыжановская И.О., Дымашевский Н.В., Лебеденко Е.Ю. и др. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у пациенток в пери- и постменопаузе //Рос. вестн. акуш. и гинекологии. 2002. -№6.-С.17-18.
35. Крюченкова М.Е. Заместительная гормональная терапия у пациенток периода постменопаузы с сердечно-сосудистыми заболеваниями: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1999. - 18 с.
36. Кудряшова О.Ю., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Возможная роль эстрогенов в профилактике и лечении атеросклероза у женщин после наступления менопаузе //Кардиология. 1998. - №4. - С.51-61.
37. Кузнецов С.Ю. Заместительная гормонотерапия при различных формах яичниковой аменореи: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М.Д 993. - 34 с.
38. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Назарова Н.М. Лечение урогенитальных нарушений у женщин в постменопаузе //Акуш. и гинекология. — 1997. №2 -С.10-12.
39. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Гормональный статус у женщин после гистерэктомии //Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. — М.,1997. С.392-393.
40. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. М.:Медицина, 1999 - 312 с.
41. Кулаков В .И., Сметник В.П. Аффективные расстройства после овариэктомии: психосоматические и терапевтические аспекты //Лечащий врач. — 1999. -№10. С.18-21.
42. Кулаков В.И., Мартынов А.И. Влияние заместительной гормонотерапии на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и внутрисердечную гемодинамику //Лечащий врач. 2001. - №2. - С.24-27.
43. Мазурская Н.М., Буянова С.Н., Кашина Е.А. Показатель центральной гемодинамики и мозгового кровотока у пациенток с хирургической менопаузой //Рос. вестн. акушерства и гинекологии. 2004. - №2. — С. 10-14.
44. Майданик И.Л. Клинические, гормональные и иммунологические показатели в оценке тяжести климактерического синдрома: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Ташкент,1989. 18 с.
45. Макаров О.В., Доброхотова Ю.Э., Чернышенко Т.А. Функциональное состояние яичников и метаболические изменения у женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии //Рос. мед. журн. 1998. - №6. - С.26-29.
46. Макаров О.В., Доброхотова Ю.Э., Озолия JI.A., Терешкович Г.Ю. Влияние препаратов половых стероидов на систему гемостаза //Рос. мед. журн. -2002. №4. - С.27-30.
47. Маличенко С.Б. Дисметаболический, постменопаузальный синдром: клиника, диагностика, лечение: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. М.,1998. - 38 с.
48. Маличенко С.Б. Особенности клинического течения сердечнососудистых заболеваний при постменопаузальном остеопорозе. Возможности применения фемостона при поздних заболеваниях климактерия //Гинекология -2004. №3. - С.69-71.
49. Маличенко С.Б. Системные эффекты эстрогенов, заместительная гормональная терапия климактерических расстройств. Гинекология. — 2004. -№3.-С.63-65.
50. Мелкозерова О.А., Башмакова Н.В., Юрченко JI.H. Изменение некоторых параметров системы гемостаза в зависимости от возраста наступления хирургической менопаузы //Материалы II Росс, форума «Мать и дитя». 2000. -С.254.
51. Мелкозерова О.А. Оптимизация диагностики и терапии менопаузального синдрома у женщин с естественной и хирургической менопаузой: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,2003. - 24 с.
52. Мельниченко Г.А., Боркетова Т.Ю. и др. Менопауза и постменопауза //Современные концепции клинической эндокринологии. М.,1997. - С.233-252.
53. Моругова Т.В., Лазарева Д.Н. Гормональная заместительная терапия при климактерических расстройствах //Здравоохр. Башкиртостана. 1997. - №5. -С.87-94.
54. Нагорнов В.А. Современные аспекты патогенеза атеросклероза //Архив патологии. 1991. - 53,№9. - С. 13-21.
55. Нестерова О.А. Сравнительная оценка эффективности использования гормональных и. комплексных гомеопатических препаратов при климактерическом синдроме: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М;, 1999. - 27 с.
56. Павлова Е.В. Пограничные психические расстройства в пред- и постоперационные периоды гистерэктомии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Казань,2002. 22 с;
57. Паукер В.Л. Здоровье женщины после тотальной и субтотальной гистерэктомии, произведенной по поводу миомы матки. М., 1997. - 24 с.
58. Поворова B.Bi Прогнозирование развития климактерического синдрома после гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,2002. - 24 с.
59. Подзолков В.И., Брагина А.Е., Чурганова JI.IO. и др. Заместительная^ гормональная, терапия новое направление в лечении и профилактике кардиоваскулярных нарушений в перименопаузе //Рос. мед: журн. — 1998. - №3. -С.21-23. ,
60. Репина М.А. Подходы к профилактике: сосудистых нарушений у женщин в возрасте пери- и постменопаузы //Пробл. репрод. 1996. - №3. - С.55-63. ' ■ '
61. Репина М.А. Опыт заместительного гормонального лечения женщин в периоде перименопаузы;препаратом климонорм //Акуш. и гинекология: — 1998. -№4. • С.55-57.
62. Репина М.А., Корзо Т.М., Зинина Т.А. и др.Коррекция нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в пери- и постменопаузе с помощью препарата "Флогензим" //Журн. акуш. и жен. болезней. 1999. - Вып.З. — С.25-29.
63. Романова В.И. Влияние заместительной гормональной терапии на течение климактерического синдрома в постменопаузе //Дальневосточн. мед. журн. 2000. -№3. - С.99. 94.
64. Рубченко Т.И., Краснопольский В.И., Лукашенко С.Ю. и др. Метаболические нарушения у женщин с хирургической менопаузой и их коррекция с помощью заместительной гормональной терапии //Пробл. репрод.1999. №3. - С.59-63.
65. Рубченко Т.И. Клинико-метаболические последствия гистерэктомий и их гормональная коррекция: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М.,2000. 27 с.
66. Рябцева И.Т., Шаповалова К.А. Заместительная гормональная терапия при синдроме постовариэктомии //Вестник Рос. ассоц. акуш. и гинекологов. —2000. -№2. С.92-95.
67. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Катушева Л.М. Постменопауза. Физиология и патология //Вестник Рос. ассоц. акуш и гинекологов. 1998. - №2. -С.45-49.
68. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Крюченкова М.Е. и др. Заместительная гормонотерапия при ишемической болезни сердца //Практическая гинекология. -1999. 1,№1. - С.12-19.
69. Селиверстов А.А. Состояние общего и локального иммунитета у больных миомой матки до и после хирургического и комбинированного лечения: Автореф. дис. канд. мед. наук. М.,1997. - 15 с.
70. Сидорова И.С., Саранцев А.Н. Состояние молочных желез у больных гиперпластическими процессами и раком эндометрия в постменопаузе //Акуш. и гинекология. 2000. - №1. - С.53-56.
71. Скрипникова И.А., Лепарский Е.А. и др. Минеральная плотность костной ткани у женщин с хирургической менопаузой //Остеопороз и остеопатии. 1998. - №3. - С. 17-21.
72. Слепцова Н.И. Влияние объема оперативного вмешательства при миоме матки на гемодинамические показатели внутренних гениталий и качество жизни женщины: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,1999. - 23 с.
73. Сметник В.П. Принципы заместительной гормонотерапии при климактерических расстройствах //Акуш. и гинекология. 1995. -№3. - С. 16-18.
74. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. -СПб., 1995.- Т.1-2.-220 с.
75. Сметник В.П. Остеопороз в климактерии: патогенез, диагностика, терапия //Пробл. репродукции. 1996. - №3. - С.64-70.
76. Сметник В.П. Гормональная заместительная терапия. Лечение и профилактика климактерических расстройств //Клиническая фармакология и терапия. 1997. - №2. - С.86-94.
77. Сметник В.П. Постменопаузальный остеопороз: принципы заместительной гормонотерапии //Остеопороз и остеопатии. 1998. - №2. - С.21-25.
78. Сметник В.П. Половые гормоны и молочная железа //Гинекология. -2000. -2,№5. С.133-136.
79. Сметник В.П., Кулаков В.И., ред. Руководство по климактерию: Руководство для врачей /Под ред. В.П.Сметник, В.И.Кулакова. М.: МИА,2001. -685 с.
80. Стеколыцикова О. Д. Особенности метаболических нарушений и заместительная гормонотерапия в пери- и постменопаузе у больных с инсулиннезависимым сахарных диабетом //Пробл. эндокринол. 1999. -№4. -С.37-40.
81. Стрижаков А.Н., Ващук А.В. Хирургическое выключение функции яичников и риск развития ишемической болезни сердца //Анналы хирургии . -1999. №3. - С.57-61.
82. Стижаков А.Н., Ващук А.В. Хирургическое выключение функции яичников и риск развития ишемической болезни сердца //Материалы П Рос. форума «Мать и дитя». 2000. - С.299-301.
83. Стрижова Н.В., Нестерова О.А., Водяник Н.Д. и др. Сравнительная характеристика эффективности лечения климактерического синдрома гормональными и комплексными гомеопатическими препаратами //Вестник Рос. ассоц. акуш. и гинекологов. 2000. - №2. - С.50-54.
84. Сущевич Л.В., Краснова И.А., Локтионова О.Е. и др. Заместительная гормонотерапия после тотальной овариэктомии //Вестник Рос. ассоц. акуш. и гинекологов. 2000. - №2. - С.55-59.
85. Сущевич Л.В. Коррегирующая гормональная терапия у больных после гистерэктомии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,2001. - 23 с.
86. Терехова В.В. Отдаленные результаты состояния здоровья женщин, перенесших радикальную операцию по удалению матки и яичников //Ведущие аспекты диагностики и лечения. СПб., 1997. - С.71 -72.
87. Терешкина Е.И. Психоэмоциональный и сексуальный статус больных после гистерэктомии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,1999. - 23 с.
88. Точилов А.М., Попков С.А. и др. Заместительная гормональная терапия: влияние на гемостаз и антитромбогенную активность стенки сосуда //ТОП-Медицина. 1997. - №6. - С.27-30.
89. Тювина Н.А., Балабанова В.В. Клиника и принципы терапии психических расстройств у женщин с послеоперационным климактерием //Журн. неврол. и психиатр, им. Корсакова. 1997 - №2. - С. 19-24.
90. Урогенитальные проблемы в постменопаузе //(http//www.climax.ru). Гинекология. 2004. - №7. - С.40-44.
91. Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб., 1994. - 479 с.
92. Черри Шелдон и др. Менопауза: мифы и правда. М.-СПб.: ТОО «ТП», ТОО «СНАРК»,1997. - 192 с.
93. Чижова Г.В., Атухова Т.Х. Медицинские аспекты физиологической и индуцированной постменопаузы //Дальневосточный мед. журн. 2000. - №3. -С.52-55.
94. Шаповаленко С.А., Подрезова Л.А., Черейская Н.К. Некоторые аспекты реабилитации женщин в перименопаузальный период //Вестник Рос. ассоц. акуш. и гинекологов. — 1999. №3. — С.71-75.
95. Щербинов А.С., Андреев А.Н. Перекисное окисление липидов и состояние антиоксидантной защиты в климактерическом периоде //Современные аспекты акуш., гинекологии, неонаталогии. Екатеринбург, 1998. - С.200-206.
96. Юренева С.В. Состояние костной ткани у женщин репродуктивного возраста после тотальной овариэктомии и оценка эффективности гормональной и негормональной терапии: Автореф. дис. канд. мед. наук. М.,1998. - 17 с.
97. Яроцкий М.Е. Вплив xipyprinHoi менопаузи на розвиток серцево-судинних захворювапь //Лжарська справа Врачебное дело. — 2004. - №2. — С.8-14.
98. Barentsen R., Foekema H.A., Bezemer W., vaN. Stiphout F.L. The view of women aged 45-65 and their partners on aspects of the climacteric phase of life //Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1994. - V.57,№2. - P.95-101.
99. Barlow D.H., Cardozo L.D., Francis R.M. et al. Urogenital ageing and its effect on sexual health in older British women //Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997. -V.104,№1. - P.87-91.
100. Barrett-Connor E., Schrott H.G., Greendale G. et al. Factors associated withglucose and insulin levels in healthy postmenopausal women //Diabetes. Care. 1996.i- V.19,№4. -P.333-340.
101. Becker H., Stuifbergen A.K., Gordon D. Menopausal experiences and hormone replacement therapy use among women with physical impairments //Womens. Health. Issues. 2002. - V.12,№4. - P.212-219.
102. Bellino F.L., Wise P.M. Nonhuman primate models of menopause workshop //Biol. Reprod. 2003. - V.68,№1. - P. 10-18.
103. Bhattacharya S., Mollison J., Pinion S. et al. A comparison of bladder and ovarian function two yers following hysterectomy or endometrial ablation //Br. J. Obstet. Gynaecol. 1996. - V.103,№9. - P.898-903.
104. Biela U. Determinants of the age at natural menopause //Przegl. Lek. -2002. V.59,№3. -P.165-169.
105. Blumel J.E., Araya H., Riquelme R. et al. Prevalence of sexual dysfunction in climacteric women. Influence of menopause and hormone replace therapy //Rev. Med. Chil. 2002. - V.130,№10. - P.l 131-1138.
106. Brass L.M. Hormone Replacement Therapy and Stroke //Clinical Trials Review. Stroke. 2004 - V.30 Epub ahead of print.
107. Braunstein G.D. Androgen insufficiency in women: summary of critical issues //Fertil. Steril. 2002. - V.77,Suppl 4. - P.94-99.
108. Brennan R.M., Crespo C.J, Wactawski-Wende J. Health behaviors and other characteristics of women on hormone therapy: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994 //Menopause. 2004. -V.l 1,№5. - P.536-542.
109. Brett K.M., Madans J.H. Use of postmenopausal hormone replacement therapy: estimates from a nationally representative cohort study //Am. J. Epidemiol. -1997. V.145,№6. - P.536-545.
110. Butler R.N., Lewis Mi., Hoffman E., Whitehead E.D. Love and sex after 60: how to evaluate and treat the sexually-active woman //Geriatrics. 1994. — V.49,№11. P.33-34,37-38, 41-42.
111. Cantatore F.P., Loverro G., Ingrosso A.M. et al. Effect of oestrogen replacement on bone metabolism and cytokines in surgical menopause //Clin. Rheumatol. 1995. - V. 14, №2. - P.l 57-160.
112. Cardozo L., Lose G., McClish D., Versi E. A systematic review of the effects of estrogens for symptoms suggestive of overactive bladder //Acta Obstet. Gynecol. Scand. -2004. -V.83, №10. P.892-897.
113. Caruso S., Roccasalva L., Di Fazio E. et al.Cytologic aspects of the nasal respiratory epithelium in postmenopausal women treated with hormone therapy //Fertil. Steril. 2003. - V.79,№3. - P.543-349.
114. Casiglia E., Tikhonoff V., Mormino P.et al. Is menopause an independent cardiovascular risk factor? Evidence from populatioN. based studies //J. Hypertens. — 2002. V.20, Suppl 2. - P. 17-22.
115. Castelo-Branco C., Blumel J.E., Araya H. et al. Prevalence of sexual dysfunction in a cohort of middle-aged women: influences of menopause and hormone replacement therapy //J. Obstet. Gynaecol. 2003. - V.23,№4. - P.426-30.
116. Cauley J.A., Robbins J., Chen Z. et al. Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density: the Women's Health Initiative randomized' trial //JAMA. 2003. - V.290,№13. - P.1729-1738.
117. Cengiz В., Atabekoglu C., Cetinkaya E., Cengiz S.D. Effect of hormone replacement therapy on serum levels of tumor markers in healthy postmenopausal women //Maturitas. 2003. - V.10, №46. - P.301-306.
118. Cheng S., Sievanen H., Heinonen A. et al. Does hysterectomy with ovarian conservation affect bone metabolism and density? //J. Bone. Miner. Metab. 2003. -V.21,№1. -P.12-16.
119. Cheung L.P., Pang M.W., Lam C.W. et al. Acute effects of a surgical menopause on serum concentrations of lipoproteina //Climacteric. 1998. - V.1,№1. -P.33-41.
120. Clarkson T.B. The new conundrum: do estrogens have any cardiovascular benefits? /Ant. J. Fertil. Womens Med. 2002. - V.47,№2. - P.61-68.
121. Cobellis L., Luisi S., Pezzani I. et al. Serum inhibin A, inhibin B, and pro-alphaC levels are altered after surgically or pharmacologically induced menopause //Fertil. Steril. 2002. - V.77,№4. - P.745-479.
122. Dafopoulos K.C., Kotsovassilis C.P., Milingos S.D. et al. FSH and LH responses to GnRH after ovariectomy in postmenopausal women //Clin. Endocrinol. -2004. V.60,№1.- P.120-124.
123. Daly E., Vessey M.P., Barlow D. et al. Hormone replacement therapy in a risk-benefit perspective //Maturitas. 1996. - V.23,№2. - P.247-259.
124. Dansuk R., Unal O., Karageyim Y. et al. Evaluation of the effect of tibolone and transdermal estradiol on triglyceride level in hypertriglyceridemic and normotriglyceridemic postmenopausal women //Gynecol. Endocrinol. 2004. - V.18, №5. -P.233-239.
125. Davas I., Altintas A., Yoldemir T. et al. Effect of daily hormone therapy and alendronate use on bone mineral density in postmenopausal women //Fertil. Steril. 2003. - V.80,№3. - P.536-540.
126. Dennerstein L., Shelley J., Smith A.M., Ryan M. Hysterectomy experience among mid-aged Australian women //Med. J. Aust. 1994. - V.161,№5. - P.- 311313.
127. Drew S.V., Rowe R., Panay N., Studd JW. A general practice pilot audit study to assess advice and treatment offered to women following hysterectomy //Climacteric. 1999. - V.2,№3. p.212-217.
128. Espeland M.A., Rapp S.R., Shumaker S.A. et al. Conjugated equine estrogens and global cognitive function in postmenopausal women: Women's Health Initiative Memory Study //JAMA. -2004. V.23, №291. - P.2959-2968.
129. Fujioka M., Uehara M., Wu J. et al. Equol, a Metabolite of Daidzein, Inhibits Bone Loss in Ovariectomized Mice //J. Nutr. 2004. - V.134, №10. - P. 2623-2627.
130. Francisco L. Is bio-identical hormone therapy fact or fairy tale? //Nurse. Pract. 2003. - V.28, №7, Pt 1. - P.39-44.
131. Gordon S., Walsh B.W., Ciaccia AV. et al. Transition from estrogeN. progestin to raloxifene in postmenopausal women: effect on vasomotor symptoms //Obstet. Gynecol. 2004. - V.103,№2. - P.267-273.
132. Griffiths F., Convery B. Women's use of hormone replacement therapy for relief of menopausal symptoms, for prevention of osteoporosis, and after hysterectomy //Br. J. GeN. Pract. 1995. - V.45,№396. - P.355-358.
133. Haslett S. Hysterectomy (continuing, education credit) //Nurs.Stand. -1996. V.10, №38.- P.49-53.
134. Hickman T.N., Namnoum A.B., Hinton E.L.et al. Timing of estrogen replacement therapy following hysterectomy with oophorectomy for endometriosis //Obstet. Gynecol. 1998. - V.91, №5, Pt 1 - P.673-677.
135. Houserkova D., Matlochova J. Changes of mammographic and'ultrasound image of breast in women undergoing hormonal substitution therapy //Ceska. Gynekol. 2004. - V.69, №4. - P.320-329.
136. Jamin C., Poncelet C., Madelenat P. Tibolone //Presse. Med. 2002. -V.31,№28.-P.1314-1322.
137. Kaijalainen A., Heikkinen J., Savolainen MJ. et al. Metabolic changes induced by peroral oestrogen and transdermal oestradiol gel therapy //Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997. - №104, Suppl 16. - P.38-43.
138. Kenemans P., Stampfer M. Hormone replacement therapy and breast cancer editorial. //Eur. J.' Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1996. - V.67,№1. -P.l-4.
139. Khastgir G., Studd J. Hysterectomy, ovarian failure, and depression' //Menopause. 1998. - V.5,№2. - P.l 13-122.
140. Kim С J., Ryu W.S., Kwak J.W. et al. Changes in Lp a lipoprotein and lipid levels after cessation of female sex hormone production and estrogen replacement therapy//Arch. Intern. Med. 1996. - V.156,№5. - P.500-504.
141. Kritz-Silversteih D., Barrett-Connor Е. Hysterectomy, oophorectomy, and cognitive function-in older women //J. Am. Geriatr. Soc. 2002. - V.50,№1. - P.55-61
142. Kritz-Silverstein D., Barrett-Connor E., Wingard D.L. Hysterectomy, oophorectomy, and heart disease risk factors in older women //Am. J. Public-Health. -1997. V.87,№4. - P.676-680.
143. Kuh D.L., Wadsworth M., Hardy R. Women's health in midlife: the influence of the menopause, social factors and health in earlier life //Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997. - V.104,№8. - P.923-933.
144. Kumru S., Godekmerdan A., Yilmaz B. Immune effects of surgicalmenopause and estrogen replacement therapy in peri-menopausal women //J. Reprod. Immunol. -2004. -V.63, №1. -P.31-38.
145. Langerberg P., Kjerulff K.N, Stolley P.D. Hormone replacement and menopausal symptoms following hysterectomy //Am. J. Epidemiol. 1997. -V.146,№10. -P.870-880.
146. Lawlor D.A., Adamson J., Ebrahim S. Lay perceptions of a 'natural' menopause. Cross sectional study of the British Women's Heart and Health Study //BJOG. 2002. - V. 109,№12. - P. 1398-1400.
147. Lemay A., Dodin S., Kadri N. et al. Flaxseed dietary supplement versus hormone replacement therapy in hypercholesterolemic menopausal women //Obstet. Gynecol. 2002. - V.100,№3. - P.495-504.
148. Lewin K.J., Sinclair H.K., Bond C.M. Women's knowledge of and attitudes towards hormone replacement therapy //Fam. Pract. 2003. - V.20,N2. - P.l 12-119.
149. Maartens L.W., Knottnerus J.A., Pop V.J. Menopausal transition and increased depressive symptomatology: a community based prospective study //Maturitas. 2002. - V.42,№3. - P. 195-200.
150. Mack W.J., Slater C.C., Xiang M. et al: Elevated subclinical atherosclerosis associated with oophorectomy is related to time since menopause rather than type of menopause //Fertil. Steril. 2004. - V.82, №2. - P.391-397.
151. Malacara J.M., Canto de Cetina Т., Bassol S. et al. Symptoms at pre- and postmenopause in rural and urban women from three States of Mexico //Maturitas. -2002. V.43,№1. - P.11-19.
152. Manassiev N.A., Godsland I.F., Crook D. et al. Effect of postmenopausal oestradiol and dydrogesterone therapy on lipoproteins and insulin sensitivity, secretion and elimination in hysterectomised women //Maturitas. 2002. - V.42,№3. — P.233-242.
153. Manolagas S.C., Kousteni S., Chen J.R. et al. Kinase'-mediated transcription, activators of nongenotropic estrogen-like signaling (ANGELS), and osteoporosis: A different perspective on the HRT dilemma //Kidney Int. Suppl. 2004. -V.91.- S.41-49.
154. Manson J.E., Hsia J., Johnson K.C. et al. Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease //N. Engl. J. Med. 2003. - V.349,№6. - P.523-534.
155. Mazer N.A. Testosterone deficiency in women: etiologies, diagnosis, and emerging treatments //Int. J. Fertil. Womens. Med. 2002. - V.7,№2. - P.77-86.
156. Merom D., Ifrah A., CoheN. Manheim I. et al. Factors predicting current use of hormone replacement therapy among menopausal Jewish women in Israel. The National Women's Health Interview Survey, 1998 //Isr. Med. Assoc. J. 2002. -V.4,№9. — P.671-676.
157. Mihmanli V. Mihmanli I. Kantarci F. et al. Carotid pulsatility indices in surgical menopause //Arch. Gynecol. Obstet. 2002. - V.266,№2. - P.96-100.
158. Mihmanli V., Mihmanli I., Atakir K. et al. Carotid intima-media thickness in surgical menopause: women who received HRT versus who did not //Maturitas. — 2002. V.42,№1. p.37-43.
159. Mishra G., Lee C., Brown W., Dobson A. Menopausal transitions, symptoms and country of birth: the Australian Longitudinal Study on Women's Health //Aust. NZJ Public. Health. 2002. - V.26,№6. P.563-570.
160. Mitringer A., Pietschmann P.Osteoporosis in premenopausal women //Wien. Med. Wochenschr. 2002. - V.152,№23-24. - P.586-590.
161. Moorhead Т., Hannaford P., Warskyj M. Prevalence and characteristics associated with use of hormone replacement therapy in Britain //Br J Obstet Gynaecol. 1997. - V.104,№3. - P.290-297.
162. Muttukrishna S., Sharma S., Barlow D.H. et al. Serum inhibins, estradiol, progesterone and FSH in surgical menopause: a demonstration of ovarian pituitary feedback loop in women //Hum. Reprod. 2002. - V.17,№10. - P.2535-2539.
163. Nishizawa H., Shimomura I., Kishida K. et al. Androgens decrease plasma adiponectin, an insuliN. sensitizing adipocyte-derived protein //Diabetes. 2002. -V.51,№9. -P.2734-2741.
164. Notelovitz M., John V.A., Good W.R. Effectiveness of Alora estradiol matrix transdermal delivery system in improving lumbar bone mineral density in healthy, postmenopausal women //Menopause. 2002. - V.9,№5. - P.343-353.
165. Nozaki M., Ogata R., Koera К et al. Changes in coagulation factors and fibrinolytic components of postmenopausal women receiving continuous hormone replacement therapy //Climacteric. 1999. - V.2,№2. - P.24-30.
166. O'Connor V.M., Del-Mar C.B., Sheehan M. et al. Do psycho-social factors contribute more to symptom reporting by middle-aged women than hormonal status? //Maturitas. 1994. - V.20,№2-3. - P.63-69.
167. Olofsson A.S., Collins A. Psychosocial factors, attitude to menopause and symptoms in Swedish perimenopausal women //Climacteric. 2000. - V.3,№1. - P.33-42.
168. Pan H.A., Wang S.T., Pai M.C. et al. Cognitive function variations in postmenopausal women treated with continuous, combined HRT or tibolone. A comparison //J. Reprod. Med. 2003. - V.48,№5. - P.375-380.
169. Panpanit A., Muttarak M., Pongsatha S. et al. Mammographic change in hysterectomized women on 0.625 mg/day of conjugated equine estrogen //J. Med. Assoc. Thai. -2004. V.87, №2. - P.126-130.
170. Pike M.C., Ross R.K., Spicer D.V. Problems involved in including women with simple hysterectomy in epidemiologic studies measuring the effects of hormone replacement therapy on breast cancer risk //Am. J. Epidemiol. 1998. - V.147,№8. -P.718-721.
171. Pinhey Т.К., Pinhey D.L. Life event timing and the emotional consequences of surgical menopause for AsiaN. Pacific women in Guam //Women Health.-2002.-V.36,№4. P.43-54.
172. Punnonen R., Jokela H., Aine R. et al. Impaired ovarian function and risk factors for atherosclerosis in premenopausal women //Maturitas. 1997. - V.27,№3. -P.231-238.
173. Randomised comparison of oestrogen versus oestrogen plus progestogen hormone replacement therapy in women with hysterectomy. Medical Research Council's General Practice Research Framework //BMJ. 1996. - V.312,№7029. -P.473-478.
174. Reid I.R., Eastell R.} Fogelman I. et al. A comparison of the effects of raloxifene and conjugated equine estrogen on bone and lipids in healthy postmenopausal women //Arch. Intern. Med. 2004. - V.26, №164. - P.871-879.
175. Sakaguchi H., Fujimoto J., Aoki I., Tamaya T. Expression of estrogen receptor alpha and beta in myometrium of premenopausal and postmenopausal women //Steroids. 2003. - V.68,№1. - P.l 1-19.
176. Sbarouni E.} Kyriakides Z.S., Kremastinos D.T. Effect of simvastatin on serum C-reactive protein during hormone replacement therapy //Am. J. Cardiol. — 2004. V.93,№2. - P. 17-18.
177. Scharf M.B., Mc Dannold M.D., Stover-R. et al. Effects of estrogenreplacement therapy on rates of cyclic alternating patterns and hot-flush events during tsleep in postmenopausal women: a pilot study //Clin. Ther. 1997. - V.19,№2. -P.304-311.
178. Seelig M.S., Altura B.M., Altura B.T. Benefits and risks of sex hormone replacement in postmenopausal women //J. Am. Coll. Nutr. 2004. - V.23, №5. -P.482-496.
179. Shackelford D.P., Hoffman M.K., Kramer P.R. et al. Evaluation of preoperative cardiac risk index values in patients undergoing vaginal surgery //Am. J. Obstet. Gynecol. 1995.-V.173,№l.-P.80-84.
180. Shaywitz S.E., Nafitolin F., Zelterman D. et al. Better oral reading and short-term memory in midlife, postmenopausal women taking estrogen //Menopause. — 2003. V.10,№5. - P.420-426.
181. Shelton A.J., Lees E., Groff J.Y. Perceptions of hormone replacement therapy among African American women //J. Health. Care. Poor. Underserved. 2002. - V.13,№3. - P.347-359.
182. Sievert L.L., Espinosa-Hernandez G. Attitudes toward; menopause in relation to symptom experience in Puebla, Mexico //Women Health. — 2003. -V.38,№2. -P.93-106.
183. Thom D.H., van den Eeden S.K., Brown J.S. Evaluation of parturition and other reproductive variables as risk factors for urinary incontinence in later life .//Obstet. Gynecol. 1997. - V.90,№6. -P.983-989.
184. Topo P., Hemminki E. Is menopause withering away? //J. Biosoc-Sci. — 1995. V.27,№3. - P.267-276.
185. Torgerson D.J., Donaldson C., Russell- I.Т., Reid DIM;: Hormone-replacement therapy: compliance and cost after screening for osteoporosis //Eur. J. Obstet. Gynecol: Reprod; Biol: 1995; - V.59;№1^. - P;57-60:!
186. Torii R., Shiomi M., Ito T. et al. Cholesterol-fed ovariectomized monkeys are good animal models for human atherosclerosis of postmenopausal; women //Primates. 2003. - V.44,№3. - P.247-252.
187. Tuppurainen M., Kroger H., Saarikoski S. et al. The effect of gynecological risk factors on lumbar, and femoral bone mineral density in peri-and postmenopausal women,//Maturitas. 1995: - У;21,№2. - P137-145:
188. Turner AS. The sheep as a model for osteoporosis in humans //Vet. J; -2002.-V. 163,№3.-P 232-29.
189. Utian W.H., Lederman S.A., Williams B.M. et al. Relief of hot flushes with new plant-derived 10-component synthetic conjugated estrogens //Obstet. Gynecol. — 2004. V.103,№2. -P.245-253.
190. Vestergaard P., Hermann A.P., Gram J. et al. Improving compliance with hormonal replacement therapy in primary osteoporosis prevention //Maturitas. 1997. -V.28,№2.-P. 137-145.
191. Voda A.M. Risks and benefits associated with hormonal and surgical therapies for healthy midlife women //West. J. Nurs. Res. 1994. - V.16,№5. - P.507-523.
192. Wakatsuki A., Okatani Y., Ikenoue N. et al. Effect of lower dose of oral conjugated equine estrogen on size and oxidative susceptibility of low-density lipoprotein particles in postmenopausal women //Circulation. 2003. - V.108,N7. -P.808-813.
193. Wang S.J., Fuh J.L., Lu S.R. et al. Migraine prevalence during menopausal transition //Headache. 2003. - V.43,№5. - P.470-478.
194. Wassertheil-Smoller S., Hendrix S.L., Limacher M. et al. Effect of estrogen plus progestin on stroke in postmenopausal women: the Women's Health Initiative: a randomized trial //JAMA. 2003. - V.289,№20. - P.2673-2684.
195. Waters D.D., Alderman E.L., Hsia J. et al. Effects of hormone replacement therapy and antioxidant vitamin supplements on coronary atherosclerosis in postmenopausal women: a randomized controlled trial //JAMA. 2002. - V.288,№19. - P.2432-2440.
196. Watts N.B., Notelovitz M., Timmons M.C. et al. Comparison of oral estrogens and estrogens plus androgen on bone mineral density, menopausal symptoms, and lipid-lipoprotein profiles in surgical menopause //Obstet. Gynecol. -1995. V.85,№4. - P.529-537.
197. Weinstein R.S., Parfitt A.M., Marcus R. et al. Effects of raloxifene, hormone replacement therapy, and placebo on bone turnover in postmenopausal women //Osteoporos. Int. 2003. - V.14,№10. - P.814-822.
198. Wide L., Naessen Т., Eriksson K., Rune C. Time-related effects of a progestogen on the isoforms of serum gonadotrophins in 17 beta-oestradiol treated post-menopausal women //Clin. Endocrinol. Oxf. 1996. - V.44,№6. - P.651-658.
199. William M.K., Ronald А.А. Патофизиология эндокринной системы. -СПб., 2001.-335с.
200. Wirthner D., Cornuz J., Lamy O. Preventing of postmenopausal osteoporosis by hormone replacement therapy? Is the risk acceptable? //Schweiz Rundsch Med. Prax. 2004. - V.25,N93. - P.315-320.
201. Woo J., Lau E., Ho S.C. et al. Comparison of Pueraria lobata with hormone replacement therapy in treating the adverse health consequences of menopause //Menopause. 2003. - V.10,№4. - P.352-361.
202. Woodson G.C. Risk factors for osteoporosis in postmenopausal African-American women //Curr. Med. Res. Opin. 2004. - V.20,N10. - P.1681-1687.
203. Yen S.S.C, Jaffe R.B. Репродуктивная эндокринология. -M.: Медицина. 1998., T.l-2.-701с.
204. Young Т., Finn L., Austin D., Peterson A. Menopausal status and sleep-disordered breathing in the Wisconsin Sleep Cohort Study //Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2003. - V.167,№9. - P.181-185.
205. Zacharieva S., Atanassova I., Kirilov G. et al. Effect of transdermal estrogen therapy on some vasoactive humoral factors and 24-h ambulatory blood pressure in normotensive postmenopausal women //Climacteric. 2002. - V5,№3. -P.293-299.