Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Менеджмент качества медицинской помощи при диспансерном наблюдении беременных

На правах рукописи

ЕМЕЛЬЯНОВА ОЛЬГА СЕРГЕЕВНА

МЕНЕДЖМЕНТ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ИЮЛ 2014

Москва-2014

005550451

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский

государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Заслуженный работник высшей школы РФ,

кандидат медицинских наук, профессор Сабанов Валерий Иванович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Юрьев Вадим Кузьмич

заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Фролова Ольга Григорьевна

главный научный сотрудник отдела медико-социальных исследований ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «15» сентября 2014 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.072.06 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_» августа 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совет; доктор медицинских наук, профессор

В.С. Полунин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Одним из приоритетных направлений российского здравоохранения является поиск эффективных методов управления качеством медицинской помощи. Указом Президента Российской Федерации от 12.05.2009 г. № 537 «О стратегии национальной безопасности РФ до 2020 года» определено, что разработка эффективных систем обеспечения и непрерывного повышения качества медицинской помощи является важным условием в охране здоровья населения. При этом качество медицинской помощи является ключевым фактором обеспечения качества жизни, тем более что проблема перешла в область нормативного регулирования, стала объектом юридических споров и судебных процессов.

С 2006 г. в стране реализуется приоритетный Национальный проект "Здоровье", направленный на повышение доступности и качества медицинской помощи. Особое внимание в рамках проекта уделяется развитию превентивного направления во всей системе здравоохранения, и прежде всего в области охраны материнства и детства. Важной мерой финансовой поддержки государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих помощь женщинам во время беременности, родов и в послеродовый период, а также проводящих диспансерное наблюдение детей в возрасте до года, является реализация мероприятий программы "Родовый сертификат". К основным целям программы относятся повышение качества медицинской помощи, сохранение и укрепление здоровья матери и ребенка, улучшение демографической ситуации (Баранов A.A., Ильин А.Г., 2013; Лисицын Ю.П., Улумбекова Г.Э., 2013).

Приоритетность проводимых мероприятий определяется социально-демографическими процессами в современной России, характеризующимися устойчивой депопуляцией, постарением и ухудшением здоровья всех групп населения (Полунина Н.В., 2010). Очевидно, что в сложившихся условиях самое пристальное внимание заслуживают мероприятия, способствующие сохранению жизни и здоровья женщин и детей. При этом высокая значимость отводится службе родовспоможения, которая является одним из основных инструментов управления здоровьем населения не только в настоящем, но и в будущем (Стародубов В.И., Кучеренко В.З., 2013).

Концепцией демографической политики России на период до 2025 г. определены основные задачи демографического развития страны. Важнейшими из них являются: сокращение уровня материнской и младенческой смертности не менее чем в 2 раза, сохранение и укрепление здоровья населения, в т.ч. репродуктивного здоровья, здоровья детей и подростков, повышение уровня рождаемости, укрепление института семьи (Чумакова О.В., Филиппов О.С., 2010).

Министр здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцова считает, что мероприятия в области охраны материнства и детства следует обозначить как «приоритет приоритетов».

Однако до настоящего времени имеют место дефекты в качестве лечебно-профилактической и консультативной помощи беременным в первичном звене здравоохранения, недостаточно изучено состояние здоровья данного контингента,

организационно-технологические аспекты и эффективность диспансеризации, а также другие вопросы.

Повышение эффективности диспансеризации беременных является важным и актуальным направлением научного поиска.

Цель исследования: Разработать мероприятия по оптимизации управления качеством медицинской помощи при диспансерном наблюдении беременных в первичном звене здравоохранения.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи исследования:

1. Провести анализ основных показателей службы родовспоможения и оценить динамику заболеваемости беременных и родильниц в Волгоградской области за период с 2006 г. по 2012 г.;

2. Проанализировать результаты экспертизы качества медицинской помощи беременным в Волгоградской области;

3. Оценить уровень удовлетворенности женщин качеством медицинской помощи, оказанной им в первичном звене здравоохранения в период беременности;

4. Определить роль программы «Родовый сертификат» в укреплении службы охраны материнства и детства;

5. Модифицировать и внедрить в лечебно-профилактические учреждения учетную форму - «Индивидуальную карту беременной и родильницы».

Научная новизна исследования. Впервые с учетом современных социально-экономических условий и демографической ситуации на примере крупного субъекта России - Волгоградской области - изучены региональные особенности в состоянии здоровья беременных и родильниц, а также индикаторы качества медицинской помощи при диспансеризации беременных в первичном звене здравоохранения.

Выявлен рост числа заболеваний и патологических состояний, предшествующих или возникших во время беременности (на 3,4%), частоты осложнений в родах и послеродовом периоде (на 5,1%).

В 2012 г. младенческая смертность в регионе была выше общероссийского уровня и составила 11,1°/00, также отмечен рост перинатальной смертности.

Осуществление экспертизы качества медицинской помощи при диспансеризации беременных позволило установить основные дефекты в работе врачей акушеров-гинекологов, в том числе низкое качество ведения медицинской документации, неполный сбор анамнеза и занижение оценки факторов акушерской патологии, выработка неадекватной стратегии ведения беременности и проведения мероприятий по профилактике осложнений беременности.

Материалы исследования позволили модифицировать «Индивидуальную карту беременной и родильницы» и дополнить ее новыми разделами: добровольным информированным согласием на тестирование ВИЧ, протоколом лекарственного обеспечения беременных по родовым сертификатам, контрольным листом навыков по грудному вскармливанию, формализованным и унифицированным листом для фиксации данных при последующих посещениях и др. Документ прошел рецензирование и одобрен в ФГБУ «Научный центр

4

акушерства, гинекологии и перинатолопш им. академика В.И. Кулакова» Минздрава РФ, что позволило внедрить его в • лечебно-профилактические учреждения Волгоградской области.

С целью повышения качества медицинской прмощи и предотвращения заболеваний и патологических состояний, предшествующих или возникающих во время беременности, а также сохранения здоровья плода разработаны рекомендации по перераспределению денежных средств родового сертификата в сторону увеличения стоимости талона№1.

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что оценено качество медицинской помощи, выявлены системные дефекты в работе врачей и разработаны мероприятия по оптимизации управления качеством медицинской помощи при диспансерном наблюдении беременных в первичном звене здравоохранения.

На основании анализа показателей деятельности службы родовспоможения, результатов экспертной оценки качества диспансерного наблюдения и социологического опроса родильниц, разработаны практические рекомендации по повышению качества медицинской помощи при диспансерном наблюдении женщин во время беременности.

Модифицирована и внедрена в качестве пилотного проекта «Индивидуальная карта беременной и родильницы», предназначенная для оптимизации работы врача акушера-гинеколога при динамическом наблюдении за беременными и родильницами в течение периода гестации и послеродовом периоде.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Уровень заболеваемости беременных и родильниц отражает недостаточную эффективность существующей системы диспансеризации беременных.

2. В условиях реформирования и модернизации здравоохранения служба охраны материнства и детства является приоритетным направлением.

3. Внедрение модифицированной учетной формы «Индивидуальной карты беременной и родильницы» повышает качество диспансерного наблюдения беременных.

4. Перераспределение денежных средств программы «Родовый сертификат» имеет целью укрепление первичного звена здравоохранения и повышение качества медицинской помощи беременным.

Внедрение результатов работы. Модифицированная «Индивидуальная карта беременной и родильницы» реализована Актом о внедрении в практическое здравоохранение Министерства здравоохранения Волгоградской области и внедрена в практическую деятельность женской консультации ГУЗ «Клиническая больница №5» и женской консультации ГУЗ «Клинический родильный дом №2» города Волгограда.

Результаты исследования используются при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом общественного здоровья и здравоохранения ФУВ, а также на циклах усовершенствования врачей на кафедре акушерства и

гинекологии ФУВ в ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерс здравоохранения РФ.

Личный вклад автора в проведение исследования. Автором самостоятельно проанал»>~. рована научная литература по исследуемой проблеме, разработаны план и программа исследования. Все данные, которые были использованы в работе, получены лично автором; разработана модифицированная «Индивидуальная карта беременной и родильницы». Оценена эффективность диспансеризации беременных и родильниц, проведена систематизация и статистическая обработка полученных данных.

Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 69, 70 и 71-ой открытых научно-практических конференциях молодых ученых (Волгоград, 2011, 2012, 2013), XVII Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2012), Международной научно-практической конференции (Уфа, 2013), XVIII Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2013). Диссертация апробирована на заседании сотрудников кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России (Волгоград, 2014).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 -«Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2, 3.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 160 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 237 источников (в том числе 88 иностранных), иллюстрирована 16 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор зарубежной и отечественной литературы, посвященный менеджменту качества медицинской помощи как объекту исследования: отражены научно-методические подходы, представлены различные точки зрения авторов на этапы формирования управления и обеспечения качества медицинской помощи. Также рассматриваются вопросы организации диспансерного наблюдения женщин во время беременности в первичном звене здравоохранения.

Во второй главе изложена программа диссертационной работы, представлены материалы и методы исследования, объект, единица наблюдения, источники информации (табл. 1).

Таблица 1

Программа исследования

Этапы Задачи этапов Методы сбора и обработки материала

Изучить актуальность проблемы управления качеством медицинской помощи при диспансерном наблюдении беременных. Анализ отечественных и зарубежных источников литературы (237 источников).

II Изучить уровень и динамику основных показателей службы родовспоможения, а также заболеваемость беременных и родильниц в Волгоградской области. Расчет и анализ основных показателей проводился на основании сводных статистических форм по Волгоградской области за период 2006-2012 гг.: № 32 и № 13.

III Проанализировать в динамике за 2008-2012гг. результаты экспертизы качества медицинской помощи беременным в Волгоградской области. Анализ данных, полученных с использованием единой централизованной информационно-аналитической системы мониторинга качества и технологии диспансеризации женщин во время беременности в 2008г. (п=17520), 2009г. (п=21404), 2010г. (п=19782), 2011г. (п=20822), 2012г. (п=19114).

IV Оценить мнение родильниц о качестве медицинской помощи, оказанной им в период беременности в первичном звене здравоохранения. Метод анкетирования. Составление оригинальной анкеты (32 вопроса). Анкетирование родильниц, находящихся в послеродовых отделениях родильных домов и перинатального центра города Волгограда (п=378).

V Оценить вклад программы «Родовый сертификат» в укрепление службы охраны материнства и детства в Волгоградской области. Данные о фактических расходах на реализацию программы «Родовый сертификат» за период 20062012 гг. предоставлены Волгоградским региональным отделением Фонда социального страхования РФ.

VI Модифицировать и внедрить в лечебно-профилактические учреждения Волгоградской области учетную форму -«Индивидуальную карту беременной и родильницы». Изучить учетно-отчетную документацию женской консультации: «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (форма 111/у), «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы» (форма 113/у), годовой отчет «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам за 20_г.» (форма 32). Проанализировать приказы и законодательные акты в здравоохранении: приказ Минздрава РФ от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», ФЗ от 21.11.2011 г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», а также ФЗ от 30.03.1995 г. «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».

В работе использованы современные социально-гигиенические методы исследования: системный подход, социологический (анкетирование), экспертных оценок, статистический, экспериментальный, сравнительного, структурного и экономического анализа.

Анализ состояния здоровья беременных и родильниц в регионе, а также показателей службы родовспоможения проведен с 2006 г. по 2012 г. по данным сводных годовых отчетов Министерства здравоохранения Волгоградской области: № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», № 13 «Сведения о прерывании беременности (в сроки до 28 недель)».

Экспертиза качества медицинской помощи (КМП) беременным осуществлена на основе внедренной в регионе унифицированной формализованной экспертной карты и программы автоматизированной обработки результатов экспертизы. С 2008 г. проведение экспертиз стало обязательным для всех лечебных учреждений, осуществляющих диспансерное наблюдение беременных. Это позволило сформировать единую централизованную информационно-аналитическую систему мониторинга качества и технологии диспансеризации женщин во время беременности. В работе проанализированы 98642 законченных случая оказания медицинской помощи беременным.

Одним из критериев КМП является уровень удовлетворенности пациентов. Оценить субъективное мнение женщин о качестве предоставленной им медицинской помощи во время беременности в первичном звене здравоохранения позволяет метод анкетирования. Нами была разработана оригинальная анкета, состоящая из 32 преимущественно закрытых вопросов, среди которых преобладали субъективные и прямые, выявляющие социально-психологическую установку респондента и его отношение к предмету опроса.

Протоколы исследования одобрены региональным этическим комитетом. Опрос проводился на основе анонимности и добровольности.

В анкетировании приняли участие 378 родильниц, находившихся в послеродовых отделениях на базах родильных домов №№ 1,2,5,7 и Волгоградского областного клинического перинатального центра № 2.

Осуществлена также статистическая и аналитическая обработка данных о фактических расходах на реализацию программы «Родовый сертификат» за период 2006-2012 гг. Проанализирован объем финансовых средств, направленных на укрепление службы охраны материнства и детства, их распределение между лечебно-профилактическими учреждениями, оказывающими медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и диспансерное наблюдение детей в возрасте до года.

В третьей главе осуществлен анализ уровня и динамики заболеваемости беременных и родильниц, основных показателей службы родовспоможения, оценен вклад программы «Родовый сертификат» (РС) в укрепление службы охраны материнства и детства в Волгоградской области.

По данным годовых отчетов число родов в Волгоградской области в 2012 г. составило 30680, что на 4783 больше, чем в 2006 г. В целом показатель рождаемости увеличился с 9,8 до 11,7 на 1000 населения. Естественная убыль

8

населения сократилась на 66,7% (-1,8%о при -5,4%о в 2006 г.), однако смертность продолжает превышать рождаемость.

Ведущее место среди заболеваний и патологических состояний, предшествующих или возникших во время беременности (табл. 2), занимает анемия. За последние 7 лет наблюдается тенденция сокращения уровня анемии среди беременных (с 47,9 до 33,9 на 100 закончивших беременность). Это стало возможным в результате реализации программы «Родовый сертификат», позволившей бесплатно обеспечивать беременных необходимыми медикаментами, в том числе препаратами железа.

Таблица 2

Заболевания и патологические состояния, предшествующие или возникшие

во время беременности (на 100 закончивших беременность)

Заболевания Волгоградская область РФ

2006г. 2007г. 2008г. 2009г. 2010г. 2011г. 2012г. 2012г.

Число заболевших беременных 85,3 84,7 85,2 83,3 87,2 90,0 88,2 78,0

Отеки, протеинурия и гипертензия 14,7 13,6 13,6 12,9 13,3 13,5 14,6 16,7

в том числе преэклампсия, эклампсия 0,04 0,07 0,06 0,5 0,09 0,3 0,8 1,57

Венозные осложнения 4,7 4,9 5,9 6,3 6,5 6,8 6,8 4,5

Болезни мочеполовой системы 22,2 21,5 20,2 21,6 20,1 21,7 20,2 17,9

Сахарный диабет 0,12 0,12 0,2 0,15 0,16 0,25 0,4 0,4

Анемия 47,9 44,8 41,3 37,6 36,6 35,0 33,9 32,7

Болезни щитовидной железы 3,7 3,4 3,8 3,4 3,0 3,1 3,2 5,48

Болезни системы кровообращения 17,3 17,3 18,7 18,2 17,8 16,7 15,7 9,6

Как видно из таблицы 2, отмечается значительный рост преэклампсии и эклампсии - с 0,04 (10 случаев) в 2006 г. до 0,8 (223 случаев) в 2012 г. на 100 закончивших беременность. Особого внимания заслуживает продолжающееся увеличение числа беременных с сахарным диабетом — в 3,3 раза (106 случаев в 2012 г. в сравнении с 30 случаями в 2006 г.). Отмечается также рост венозных осложнений (на 44,7% к уровню 2006г.), отеки, протеинурия и гипертензия вернулись к значению 2006 г. и составили 14,6 на 100 закончивших беременность. Нестабильная тенденция проявилась в уровне заболеваний щитовидной железы и болезней системы кровообращения: за исследуемый период отмечается вариация показателей от 3,0 и 15,7 на 100 закончивших беременность до 3,8 и 18,7 соответственно.

Уровень медицинской грамотности населения несколько возрос, об этом свидетельствуют повышение показателей ранней явки (до 12 недель беременности) в женские консультации до 86,9% (79,8% в 2006 г.) и снижение числа родов у женщин, не состоявших под наблюдением в женской консультации, до 1,8% (3,1% в 2006 г.).

Оценка динамики частоты осложнений в родах и послеродовом периоде в течение 2006-2012 гг. выявила рост преэклампсии и эклампсии (в 15 раз), а также

кровотечений, связанных с нарушением свертываемости крови (в 2,5 раза), предлежанием плаценты (в 1,5 раза) и вызванных ее преждевременной отслойкой (на 11,8%). Увеличилась доля затрудненных родов с 67,2 до 88,0 на 1000 родов (табл. 3).

Таблица 3

Частота осложнений родов и послеродового периода (на 1 ООО родов)

Осложнения Волгоградская область РФ

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2012

Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства 182,9 185,1 179,1 169,6 157,0 175,5 192,2 175,0

в т.ч. преэклампсия, эклампсия 1,4 1,6 0,9 11,7 10,1 9,5 21.6 30,28

Кровотечения в связи с предлежанием плаценты 0,9 1,3 1,0 1,2 1,8 1,5 1,4 1,96

Кровотечения в связи с нарушением свертываемости крови 0,04 0,2 0,2 0,2 0,2 0,03 0,1 0,59

Кровотечения в связи с преждевременной отслойкой плаценты 5,1 5,6 4,7 5,2 6,7 6,3 5,7 8,6

Нарушения родовой деятельности 104,9 91,4 85,3 89,0 85,7 93,9 75,3 101,5

Затрудненные роды 67,2 75,1 67,8 66,7 71,3 87,9 88,0 75,5

Разрыв промежности НЫУ степени 0,1 0,03 0,07 0,03 0,03 0,03 0,1 0,2

Разрыв матки 0,04 0,03 0,07 0 0,1 0,1 0,03 0,15

Кровотечение в последовом и послеродовом периоде 10,2 16,8 11,7 11,6 9,4 10,7 7,7 10,9

Родовой сепсис, разлитая послеродовая инфекция 0,08 0,3 0,1 0,03 0,07 0,03 0,06 0,38

Всего осложнений на 1000 родов 373,1 377,6 350,9 355,3 342,5 379,4 392,3 405,3

Обеспеченность врачами акушерами-гинекологами жительниц области за исследуемый период имеет тенденцию к снижению показателя с 5,8 до 4,4 на 10000 женского населения, при стабильном числе акушерок 17,8 за те же годы. При этом в 2012 г. на 10000 детей в возрасте от 0 до 1 года приходилось 34,0 неонатолога вместо 36,8 в 2006 г.

Уровень младенческой смертности в Волгоградской области за 20062011 гг. снизился на 15,7% и составил в 2011 г. 9,1 случаев на 1000 родившихся

г 14,00 3 12,00 1 . 10,00

А —

р» ^ Ж ^ " .....-1в-(1 —■

на 1000 роднв ЖНВЫМ1 ооооо ооооо щГ ... шт1|а............в,'" II«""**»

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

-♦-ЮФО 8,2 12,8 9,2 8 7,1 7,1 8,3

-•-Волгоградская область 10,8 И 12 9,8 9,8 9,1 11,1

РФ 10,2 9,4 8,5 8,1 7,5 7,4 8,7

Рис.1. Уровень младенческой смертности в динамике по Волгоградской области, ЮФО и РФ.

В 2012 г. отмечается рост младенческой смертности до 11,1 на 1000 родившихся живыми. Данный показатель выше среднероссийского (РФ 2012 г. -8,7%о) (табл. 4). Рост младенческой смертности в определенной степени связан с переходом России на критерии живорождения ВОЗ.

Таблица 4

Показатели младенческой смертности в Волгоградской области (на 1000 родившихся живыми) за 2006-2012 гг.

Показатели 2006г. 2007г. 2008г. 2009г. 2010г. 2011г. 2012г.

Младенческая 10,8 11,0 12,0 9,8 9,8 9,1 11,1

смертность

Неонатальная 6,8 6,7 7,0 5,3 5,6 5,3 7,1

смертность

в том числе:

- ранняя неонатальная 4,2 4,5 4,5 3,7 3,7 3,5 4,4

смертность

- поздняя неонатальная 3,6 2,2 2,5 1,6 1,9 1,8 2,8

смертность

Постнеонатальиая 4,1 4,3 4,9 4,5 4,2 3,9 3,9

смертность

Рост младенческой смертности произошел за счет неонатальной смертности - с 6,8%о в 2006 г. до 7,1%о в 2012 г. (на 4,4%). В ее структуре ранняя неонатальная смертность составляет 61,9%.

Уровень перинатальной смертности, объединяющей мертворождаемость и смертность новорожденных на первой неделе жизни, за годы исследования увеличился на 23,8% (с 8,8 до 10,9 на 1000 родившихся живыми и мертвыми). Если основными причинами мертворождений в 2006 г. являлись внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах - 58,4%, врожденные аномалии - 12,4%, инфекционные болезни - 4,4%, то в 2012 г. структура причин изменилась. На втором и третьем местах после асфиксии в родах, доля которой составила 78,8%, находились врожденная пневмония - 11,6% и смертность от врожденных аномалий развития - 6,2%.

Профилактика материнской смертности, а также ее снижение остаются одним из основных направлений деятельности органов и учреждений здравоохранения субъектов РФ. В Волгоградской области максимальное значение материнской смертности отмечалось в 2009 г. - 43,9 на 100000 родившихся живыми. Ведущей причиной явилась пневмония, вызванная агрессивным вирусом А с антигенной формулой НМ, ее доля в структуре смертности составила 46,1%. В 2012 г. материнская смертность в регионе составила 23,1 на 100000 родившихся живыми (РФ 2012 г. - 11,5), увеличившись на 67,4% по сравнению с 2011 г. В структуре материнской смертности в 2012г. отмечаются две основные группы причин - акушерская патология (66,6%) и экстрагенитальная патология (33,4 %).

В Волгоградской области в результате реализации программы «Родовый сертификат» за 2006-2012 гг. были оплачены услуги по оказанию медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе 184467 беременным (талон 1), при приеме родов 193663 женщинам (талон 2), по диспансерному наблюдению

11

детей первых шести месяцев жизни 107724 (талон 30 и вторых шести месяцев жизни 87897 (талон 32) (табл. 5).

Таблица 5

Обеспеченность беременных и детей родовыми сертификатами _в Волгоградской области в 2006-2012 гг._

Годы Число родов Число женщин, реализовавших родовый септификат

Талон 1 женские Талон 2 учреждения родовспоможения Талон 3 детские поликлиники

КОНСУЛЕ тации Т-3, Т-3,

абсолютное число удельный вес (от общего числа родов) в% абсолютное число удельный вес (от общего числа родов) В°/о абсолютное число удельный вес (от общего числа родов) в% абсолютное число удельный вес (от общего числа родов) в%

2006 25 810 24 472 94,8 22 903 88,7 _ * - _ ♦

2007 28 035 25 888 92,3 26 330 93,9 8 576 30,6 _ * _

2008 29468 27 173 92,2 28 510 96,7 20 300 68,9 17 289 58,7

2009 29 460 27 148 92,2 28 740 97,6 21 960 74,5 19 552 66,4

2010 29 534 27 206 92,1 28 929 98,0 20 707 70,1 18 867 63,9

2011 29 237 26 939 92,1 28 528 97,6 18 169 62,1 16 642 56,9

2012 30 680 25 641 83,6 29 723 96,9 18012 58,7 15 547 50,7

всего 202 224 184 467 91,2 193 663 95,8 107 724 53,3 87 897 43,5

*- талон не выдавался

Как видно из таблицы 5, наибольшее число оплаченных талонов приходится на услуги, оказанные в родильных домах. В первый год реализации программы талон № 2 был оплачен в 88,7% случаев, в дальнейшем отмечается рост числа реализованных талонов с максимумом в 2010 г. - 98%. За исследуемый период учреждениям родовспоможения была проведена оплата 95,8% случаев от общего числа принятых родов.

Услуги, оказанные беременным женщинам на амбулаторно-поликлиническом этапе, были оплачены в 2006 г. в 94,8% случаев. С 2007 г. по 2011 г. число реализованных талонов № 1 составляет в среднем 92,2% от общего числа родов. В 2012 г. отмечается снижение доли оплаченных талонов до 83,6%.

Детским поликлиникам, осуществляющим диспансеризацию детей первых шести месяцев жизни, в 2007г. была произведена оплата 30,6% талонов №3,, с 2008 г. их доля увеличилась в 2,2 раза. Реализация талонов № 32, начавшаяся с 2008 г., за период исследования не превышала 66,4%.

Средства родовых сертификатов внесли ощутимый вклад в укрепление службы родовспоможения и детства в Волгоградской области. За период 20062012 гг. в регионе получены дополнительные ресурсы в общей сумме более 1,8 млрд рублей (табл. 6).

В 2012 г. общая сумма расходов на оплату родовых сертификатов составила 295 035 тыс. руб., что в 1,8 раза превысило объем 2006 г. За период реализации программы учреждения родовспоможения получили 60,9% денежных средств по программе РС, женские консультации - 28,6%, детские поликлиники - 10,5%.

Таблица 6

Фактические расходы на реализацию родовых сертификатов в Волгоградской области в 2006-2012 гг. (тыс. руб.)

Годы женские консультации учреждения родовспоможения детские поликлиники Итого

т-з, т-з2

абс. % абс. % абс. % абс. %

2006 48 944 29,9 114515 70,1 - - 163 459

2007 77 664 31,8 157 980 64,7 8 630 3,5 _ _ 244 274

2008 81 519 28,1 171 060 58,9 20 448 7,0 17 402 6.0 290 429

2009 81 444 27,5 172 440 58,3 22 118 7,5 19 697 6,7 295 699

2010 81 618 27,7 173 574 58,8 20 871 7,1 19 006 6,4 295 069

2011 80 817 28,2 171 168 59,6 18 308 6,4 16 684 5,8 286 977

2012 82 797 28,Г 178 338 60,4 18 200 6,2 15 700 5,3 295 035

всего 534 803 28,6 1 139 075 60,9 108 575 5,8 88 489 4,7 1 870 942

В четвертой главе проанализированы результаты экспертизы качества и технологии оказания медицинской помощи при диспансерном наблюдении беременных в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Волгоградской области за период 2008-2012 гг. Представлены также результаты анкетного опроса родильниц о качестве медицинской помощи, оказанной им в первичном звене здравоохранения во время беременности.

За исследуемый период были проведены экспертизы и проанализированы 98642 законченных случая диспансерного наблюдения беременных в лечебных учреждениях Волгоградской области, что составляет 66,3% от общего числа родов за данный период. Результаты проведенных экспертиз по территориальному распределению лечебно-профилактических учреждений представлены в таблице 7. В ЛПУ города Волгограда доля экспертиз составила 56,1%, в центральных районных больницах и ЛПУ города Волжского - 30,9 и 13,0% соответственно.

Таблица 7

Сводные данные о количестве проведенных экспертиз и оценке интегрированного показателя качества медицинской помощи при диспансерном наблюдении беременных в лечебных учреждениях Волгоградской области за

период 2008-2012 гг.

Годы Террито анальное распределение ЛПУ Всего

город Волгоград город Волжский центральные районные больницы

Кол-во экспертиз Оценка Кол-во экспертиз Оценка Кол-во экспертиз Оценка Кол-во экспертиз Оцен ка

2008г. 10466 4.52 1825 4.56 5229 4.57 17520 4.54

2009г. 11767 4.57 3574 4.64 6063 4.57 21404 4.58

2010г. 11212 4.55 1994 4.69 6576 4.60 19782 4.6

2011г. |_ 11690 4.63 2652 4.71 6480 4.7 20822 4.67

2012г. 10207 4.6 2802 4.57 6105 4.66 19114 4.61

Итого: 55342 4.57 12847 4.63 30453 4.62 98642 4.6

В целом по всем ЛПУ Волгоградской области анализ результатов профилей индикаторов и интегрированного показателя КМП беременным свидетельствует об их положительной динамике. Если в 2008 г. интегральный показатель составлял 4.54 балла, то к 2011 г. он увеличился до 4.67 балла. Однако в 2012 г. отмечается снижение интегрированного показателя до 4.61.

Обработка результатов экспертиз выявила, что на протяжении всех лет исследования низким остается качество ведения первичной медицинской документации (блок «А»), о чем свидетельствует широкий спектр выявленных дефектов. Первичная медицинская документация - основной источник для выявления дефектов медицинского наблюдения. Оценка ее оформления, не являясь самоцелью, приобретает, прежде всего, кардинальную важность при итоговом экспертном заключении о качестве и уровне оказываемой медицинской помощи беременным. Ненадлежащее ведение медицинской документации обусловливает снижение ее доказательной роли в оценке качества медицинской помощи.

По результатам экспертизы качества ведения медицинской документации наиболее частым дефектом является отсутствие информации о сроках проведения необходимых мероприятий по диспансеризации беременных. За годы исследования эти дефекты варьировали в пределах от 46,2% до 44,3%. Достаточно часто эксперты отмечали отсутствие подписи врачей в дневниках, подписи беременных в информированном согласии на проведение лечения или при отказе от госпитализации, маркировки группы риска перинатальной патологии на лицевой стороне «индивидуальной карты», этапного эпикриза. Данные дефекты встречаются с частотой от 8,3% до 8,9%. Также имеют место случаи потери информации при переносе из «индивидуальной карты беременной и родильницы» в «обменную карту», отсутствие записей в дневниках жалоб беременной, данных объективного обследования, лекарственных назначений (0,3% - 0,7%).

Очевидно, что широкий спектр выявленных дефектов оказал непосредственное влияние на итоговые оценки по данному блоку. За исследуемый период средняя оценка по блоку «А» составляет 3.84 балла и является одним из самых неудовлетворительных разделов работы врачей (табл. 8).

Важным разделом работы при диспансеризации беременных является проведение комплекса диагностических мероприятий (блок «В»), Анализ результатов данного блока показал, что за период 2008-2012 гг. наблюдается отчетливая тенденция снижения количества дефектов. Положительные изменения произошли по всем разделам, формирующим блок «В». Если в 2008 г. количество недостатков в сборе анамнеза, проведении физикального обследования, лабораторных и инструментальных обследованиях составляли соответственно 28,2%, 23,5%, 23,5%, то к 2012 г. их доля сократилась в среднем в 2 раза и измерялась следующими значениями: 11,1%, 9,9% и 13,8% соответственно. Дефекты в оценке факторов риска перинатальной патологии снизились с 23,7% в 2008 г. до 14,7% в 2012 г., при этом наиболее типичными недостатками являлись случаи занижения группы риска перинатальной патологии на 1 или 2 уровня. За счет уменьшения количества дефектов в комплексе проводимых диагностических

мероприятий средняя оценка по блоку «В» возросла в 2012 г. до 4.78 баллов по сравнению с 4.51 баллами в 2008 г.

Таблица 8

Сводные данные по оценке профилей процессуальных индикаторов качества медицинской помощи при диспансерном наблюдении беременных в лечебных _учреждениях В олгоградской области за период 2008-2012 гг.

Профили индикаторов Годы Группы ЛПУ Итого:

город Волгоград город Волжский центральные районные больницы

балл оценка балл оценка балл оценка балл оценка

А качество ведения документации 2008 ■0,83 3.75 0,82 3.63 0,86 4.02 0,84 3.82

2009 0,83 3.73 0,84 3.81 0,85 3.94 0,84 3.8

2010 0,82 3.68 0,81 3.62 0,89 4.24 0,846 3.86

2011 0,81 3.67 0,86 3.94 0,91 4.37 0,85 3.92

2012 0,79 3.47 0,79 3.47 0,94 4.59 0,84 3.83

В диагностические мероприятия 2008 0,92 4.51 0,93 4.58 0,92 4.5 0,923 4.51

2009 0,94 4.61 0,95 4.7 0,93 4.54 0,937 4.6

2010 0,95 4.68 0,95 4.68 0,95 4.68 0,95 4.68

2011 0,96 4.75 0,96 4.82 0,95 4.7 0,958 4.74

2012 0,96 4.82 0,93 4.61 0,94 4.67 0,961 4.78

С постановка диагноза 2008 0,96 4.68 0,98 4.85 0,96 4.74 0,961 4.72

2009 0,96 4.72 0,98 4.88 0,96 4.74 0,967 4.75

2010 0,96 4.71 0,98 4.86 0,98 4.84 0,97 4.77

2011 0,98 4.84 0,99 4.91 0,99 4.91 0,983 4.87

2012 0,98 4.88 0,98 4.9 0,98 4.88 0,987 4.89

О лечебно -профнлактическ ие мероприятия 2008 0,9 4.46 0,91 4.48 0,93 4.63 0,91 4.51

2009 0,92 4.57 0,94 4.69 0,93 4.66 0,926 4.62

2010 0,92 4.56 0,94 4.75 0,95 4.75 0,93 4.65

2011 0,94 4.7 0,95 4.86 0,95 4.77 0,945 4.73

2012 0,93 4.68 0,92 4.62 0,93 4.64 0,941 4.67

К консультации 2008 0,94 4.67 0,96 4.83 0,95 4.77 0,948 4.72

2009 0,95 4.73 0,95 4.72 0,95 4.71 0,952 4.73

2010 0,93 4.62 0,95 4.71 0,96 4.77 0,94 4.68

2011 0,94 4.69 0,96 4.77 0,97 4.84 0,953 4.74

2012 0,92 4.56 0,94 4.63 0,97 4.84 0,941 4.66

Р преемственность 2008 0,96 4.71 0,97 4.79 0,92 4.5 0,949 4.65

2009 0,96 4.73 0,97 4.78 0,94 4.63 0,954 4.7

2010 0,95 4.71 0,97 4.74 0,96 4.77 0,958 4.73

2011 0,98 4.86 0,97 4.77 0,97 4.81 0,975 4.84

2012 0,99 4.82 0,97 4.82 0,94 4.65 0,98 4.78

Л достижение полученного результата 2008 0,98 4.88 0,98 4.86 0,96 4.8 0,973 4.85

2009 0,98 4.9 0,98 4.9 0,96 4.8 0,978 4.87

2010 0,98 4.9 0,98 4.9 0,96 4.78 0,975 4.86

2011 0,98 4.9 0,99 4.92 0,97 4.82 0,977 4.87

2012 0,98 4.9 0,98 4.92 0,95 4.79 0,977 4.87

Внедрение обязательной экспертизы качества медицинской помощи при диспансерном наблюдении беременных позволило снизить количество случаев неполной или необоснованной постановки основного и сопутствующего диагнозов (блок «С») с 8,2% и 13,2% в 2008г. до 2,7% и 5,4% соответственно в

2012 г. Частыми дефектами в постановке основного диагноза являлись ошибки в установлении срока беременности, недооценки акушерских осложнений и состояний плода. Средняя оценка по блоку «С» составила в 2008 г. - 4.72 балла. В 2012 г. она возросла до 4.89 баллов.

Качество лечебно-профилактической работы отражает блок «Б», включающий оценку составления индивидуального плана, проведения мероприятий по профилактике и лечению осложнений беременности и экстрагенитальной патологии, а также назначения лекарственных средств.

Стратегия ведения беременности в каждом конкретном случае находит свое отражение в составлении индивидуального плана ведения беременности, характеризующего врачебную логику, знания и индивидуальное отношение к каждой пациентке. При анализе результатов экспертиз данного раздела по оценке качества медицинской помощи беременным отмечается постепенное снижение количества дефектов, имеющих место при составлении индивидуальных планов ведения беременности, с 35,1% в 2008 г. до 34,8% в 2012 г. Эти показатели свидетельствуют, что у значительной ' части пациенток не всегда выбирается адекватная тактика ведения беременности.

Анализ профилактической работы среди беременных позволил выявить, что количество случаев недостаточного ее объема также высок и составил 19,9% в 2012 г. В целом за исследуемый период у 617 беременных вообще не были проведены мероприятия по предупреждению акушерских осложнений.

Оценка лечебных мероприятий показала, что количество дефектов при назначении лечения осложнений беременности и экстрагенитальной патологии у беременных сократилось в среднем в 2 раза (соответственно с 22,5% и 15,3% в 2008 г. до 8,3% и 6,2% в 2012 г.). Выявленные дефекты при лечении гестационных осложнений и экстрагенитальной патологии в дальнейшем отразились на течении беременности у 0,7% и 0,1% пациенток в 2012 г. при 2% и 0,3% в 2008 г.

Сокращение числа дефектов в лечебно-профилактической работе оказало влияние на итоговые оценки по блоку «Б». За исследуемый период оценка увеличилась на 0,16 балла и составила в 2012 г. - 4.67.

Во время беременности женщина обязательно должна быть осмотрена узкими специалистами, перечень и кратность посещения которых установлена законодательно. При наличии у беременной экстрагенитальной патологии назначаются консультации необходимых специалистов. По результатам экспертиз своевременно и обосновано консультации узких специалистов были назначены в 88,0% случаев в 2012 г. при 89,8% в 2008 г. В 2008 г. оценка по блоку «К» составила 4.72 и снизилась к 2012 г. до 4.66.

Анализ преемственности этапов оказания медицинской помощи при диспансеризации беременных выявил также ряд дефектов (блок «Р»), Случаи несвоевременной госпитализации, которые привели к неблагоприятному исходу беременности, составляли в среднем 0,48% за период 2008-2012 гг. Факты отсутствия направления женщин в акушерские стационары сократились в 3,3 раза (с 6,3% до 1,9%), что способствовало увеличению числа поступлений беременных в стационары для профилактики и лечения начальных стадий осложнений

гестации и своевременной дородовой госпитализации. В результате оценка по блоку «Р» выросла с 4.65 балла в 2008 г. до 4.78 баллов в 2012 г.

Анализ показателей результативности (блок «1Ъ>) выявил, что у 97,8% пациенток в 2008 г. наблюдались положительные исходы беременности, в том числе в 93,7% случаях результат достигнут полностью (своевременные роды плодом без признаков асфиксии, оперативные роды в плановом порядке). У 4,1% беременных результат был практически достигнут (преждевременные, запоздалые роды, оперативные роды в экстренном порядке). У 0,7% результат достигнут не полностью (легкая степень асфиксии плода, наложение вторичных швов, патологическая кровопотеря, перевод родильниц в гинекологические или профильные отделения), в 0,3% случаях - частично достигнут (тяжелая степень асфиксии плода, разрывы промежности III степени, ампутация, экстирпация матки). Перинатальные потери наблюдались в 1,2% случаев. Внедрение экспертизы качества медицинской помощи беременным позволило за исследуемый период несколько улучшить исходы беременности для матери и плода. Так, в 2012 г. число пациенток, у которых результат был достигнут полностью, возросло до 94,2%. Не полное и частичное достижение результата отмечалось у 0,2% и 0,1% родильниц. Уровень перинатальных потерь снизился до 1,0%.

Итоговая оценка по блоку «11», оценивающего достижение полученного результата, практически не изменилась и составила 4.87 в 2012 г. при 4.85 в первый год проведения экспертизы.

Для анализа субъективной оценки качества медицинской помощи, оказанной в период диспансеризации женщинам в первичном звене здравоохранения, разработана оригинальная анкета, состоящая из 32 преимущественно закрытых вопросов, среди которых преобладали субъективные и прямые, выявляющие социально-психологическую установку респондента и его отношение к предмету опроса. Ряд вопросов, отмеченных звёздочкой (*), давал возможность выбрать несколько вариантов ответа, соответственно при анализе сделать рейтинговое заключение.

Исследование осуществлялось в 2013 году. Опрос проводился по принципу добровольности среди женщин, находившихся в послеродовых отделениях родильных домов и перинатального центра города Волгограда.

Роздано 385 анкет, из которых 378 возвращены полностью заполненными (98,2%).

«Социологический портрет» респонденток представляет женщин преимущественно в возрасте 26-35 лет (193, или 51,1%), имеющих высшее профессиональное и среднее специальное образование (300, или 79,4%), работающих (209, или 55,3%) и состоящих в зарегистрированном браке (318, или 84,1%).

Установлено, что большинство женщин наблюдались во время беременности у своего участкового врача акушера-гинеколога (233, или 61,6%). При этом не знали о предоставляемом законодательством праве выбора врача - 34 (9,0%) беременные, желали, но не смогли воспользоваться данной возможностью <- 34 (9,0%) беременные. В то же время у 134 (35,4%) женщин не возникло

трудностей при постановке на диспансерный учет по беременности к выбранному ими врачу не со своего участка. Альтернативу «для меня это не имеет значения» выбрали 11 (3,0%) родильниц, из них 7 (63,6%) женщин входили в группу тех, для кого беременность стала «неприятной» неожиданностью.

Результаты анкетирования о взаимоотношениях в диаде «врач-беременная» показали, что сложившимися отношениями с врачом (полностью или частично) были удовлетворены 348 женщин (92,1%), причем 216 (57,1%) отметили высокий уровень комплаентности. Негативную оценку своим взаимоотношениям дали 30 (7,9%) респонденток. Основными отрицательными моментами, с которыми женщины сталкивались в период беременности, были: недостаточное внимание со стороны врача (127, или 78,4%), манера общения (34, или 9,0%), внешний вид врача (4, или 1,0%).

Высоко оценили качество оказанной им медицинской помощи и проведенных обследований 243 респондентки (64,3%). В то же время 103 (27,2%) участницы анкетирования не полностью удовлетворены уровнем организации мероприятий по диспансеризации. Отрицательно оценили качество оказанной им медицинской помощи 26 женщин (6,9%). Наибольшие нарекания (в порядке убывания рейтинга) касаются длительности ожидания приема и проведения обследований (77, или 59,9%), необходимость оплаты некоторых обследований (34, или 26,4%), неудовлетворенность полнотой обследования (31, или 24,0%). В среднем на ожидание приема у врача акушера-гинеколога тратили до 30 минут 34,1% женщин, от 30 минут до 1 часа - 36,0%, более 1 часа - 29,9%.

Утвердительно на вопрос «Обратитесь ли Вы вновь в данную женскую консультацию» ответили 324 респондентки (85,8%), при этом 98 (26,0%) из них указали, что на территории их проживания отсутствует другое альтернативное учреждение. Сомневаются, что встанут на учет в то же лечебно-профилактическое учреждение, 30 родильниц (7,9% ответов). Не обратятся в женскую консультацию, в которой наблюдались во время беременности, 24 женщины (6,3%), из них для 20 (83,3%) опрошенных беременность была запланированной и желанной.

Выберут того же врача акушера-гинеколога, у которого наблюдались во время беременности, 285 (75,4%) респонденток, при этом 56 (14,8%) женщин указали, что у них нет другой альтернативы. Сомнение в этом вопросе высказали 63 (16,7%) родильницы. Уверены, что никогда не обратятся к тому же врачу, 30 респонденток (7,9% ответов).

В пятой главе представлен материал по описанию и внедрению модифицированной учетной формы «Индивидуальная карта беременной и родильницы», которая отвечает современным требованиям и законодательным актам в здравоохранении.

До настоящего времени основной учетной формой в женских консультациях остается «Индивидуальная карта беременной и родильницы» (форма 111/у), утвержденная Минздравом СССР 04.10.1980 г. (приказ №1030). Изменения в него вносились в 1997г., но официально утверждены не были. В настоящее время данный документ не отвечает современным требованиям в соответствии с приказами Министерства здравоохранения РФ (Министерства

здравоохранения и социального развития РФ) и законодательным актам в здравоохранении и нуждается в пересмотре.

Разработанная модифицированная «Индивидуальная карта беременной и родильницы» (далее «Карта...») представлена на 32 страницах формата А4 машинописного текста. Титульный лист «Карты...» предназначен для внесения паспортных данных женщины, а также фиксации результатов важных лабораторных исследований (группы крови и резус-фактора беременной и мужа, данных флюорографического исследования, обследований на сифилис, ВИЧ инфекцию, гепатиты В и С, гонококки, чесотку, педикулез). Отдельной строкой указываются даты дородового отпуска и предстоящих родов. Вносятся записи о количестве беременностей и родов, осложнениях данной беременности и экстрагенитальных заболеваниях женщины.

Следующий раздел карты посвящен сбору анамнеза: перенесенные заболевания, хронические соматические патологии, гинекологические заболевания, операции, наследственные заболевания. Информация о предыдущих беременностях, родах и состоянии здоровья детей фиксируется в отдельной таблице.

Необходимым условием при постановке на учет по беременности является оформление добровольного информированного согласия, которое предусматривает ознакомление женщины с ее правами и обязанностями, предусмотренными статьей 41 Конституции РФ и статьями 13, 18, 19, 20, 21, 23, 27, 28, прописанными в ФЗ от 21.11.2011 г. РФ №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Подписывая информированное согласие, женщина подтверждает, что информировала своего лечащего врача обо всех перенесенных и имеющихся у нее заболеваниях, получила необходимые сведения о здоровом образе жизни и негативном воздействии вредных привычек, ознакомлена с современными методами профилактики, обследования и лечения осложнений беременности, экстрагенитальной патологии и гинекологических заболеваний. Также женщина дает согласие на предоставление ее индивидуальных данных для оценки и анализа качества медицинской помощи лечебно-профилактического учреждения. Отдельным пунктом в согласии прописано право женщин на соблюдение врачебной тайны с указанием лиц, которым разрешено предоставлять информацию о состоянии здоровья беременной.

Согласно Федеральному закону от 30.03.1995 г. «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» тестирование на ВИЧ-инфекцию проводится только по согласию беременной. Поэтому в «Карте...» имеется добровольное инф- жирование согласие на тестирование на ВИЧ-инфекцию (двукратно). Подписывая согласие, женщина подтверждает, что получила информацию о целях и процедуре тестирования на ВИЧ, мерах профилактики заражения и передачи ВИЧ, а также информацию о дальнейших действиях в зависимости от получения положительного или отрицательного результата тестирования. Отдельно подписывается послетестовое консультирование, в

котором указывается дата ознакомления женщины с результатами анализа крови на ВИЧ.

Одним из направлений программы РС является бесплатное обеспечение беременных женщин лекарственными препаратами. Учитывая данный аспект, «Карта...» включает в себя протокол лекарственного обеспечения беременных по родовым сертификатам. Оформление протокола облегчается тем, что в нем представлен перечень, дозировки и кратность приема витаминных препаратов.

На отдельную страницу вынесен контрольный лист навыков по грудному вскармливанию (дородовая подготовка беременных женщин), где перечислены преимущества грудного вскармливания для ребенка и матери, значимости раннего прикладывания к груди и контакта кожа-к-коже, важности правильного положения и прикладывания к груди, исключительно грудное вскармливание в течение первых 6-ти месяцев жизни ребенка.

Медико-социальный патронаж беременной и родильницы является отдельным разделом карты, в котором указываются жилищные условия, коммунальные удобства, психологический климат в семье и т.д.

Следующие страницы «Карты...» предназначены для внесения данных первого обследования беременной, оценки перинатальных факторов риска, плана ведения беременности. При повторных посещениях фиксируются жалобы, данные объективного осмотра, назначения, рекомендации по обследованию записываются в специальный раздел карты. Это позволяет проследить динамику ряда объективных показателей состояния беременной и плода.

Отдельными страницами вынесены осмотры терапевта и стоматолога, заведующего женской консультацией, гравидограммы прибавки массы тела беременной в зависимости от конституциональных особенностей и высоты стояния дна матки, листы для вклеивания результатов лабораторных исследований, протоколов УЗИ, доплерографии, КТГ (плода), учета госпитализации беременных.

Патронаж родильницы и посещение врача акушера-гинеколога после родов являются отдельными разделами карты.

Последняя страница карты предназначается для записи сведений о течении и исходе родов на основании талона № 2 обменной карты (форма № 113/у).

Заполнение карты облегчается ее унификацией и формализованным перечнем вариантов ответов, из которых требуется выбрать и подчеркнуть необходимые. Таким образом, у врача экономится время на заполнение медицинской карты, а также уменьшается объем информации, написанной от руки.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Число родов в Волгоградской области увеличилось с 25897 в 2006 г. до 30680 в 2012 г. Показатель рождаемости возрос с 9,8 до 11,7 на 1000 населения. Вместе с тем отмечена неблагоприятная тенденция роста младенческой

смертности с 10,8 в 2006 г. до 11,1 на 1000 родившихся живыми в 2012 г. и перинатальной смертности с 8,8 до 10,9 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

2. За исследуемый период в регионе увеличились уровни заболеваний и патологических состояний, предшествующих или возникших во время беременности, с 85,3 до 88,2 случая на 100 закончивших беременность, а также осложнений в родах и послеродовом периоде с 373,1 до 392,3 случая на 1000 родов. Выявлено увеличение частоты преэклампсии и эклампсии, сахарного диабета и венозных осложнений в дородовом периоде и уровня преэклампсии и эклампсии, кровотечений, связанных с нарушением свертываемости крови, предлежанием плаценты и вызванных ее преждевременной отслойкой, среди рожениц и родильниц.

3. Анализ данных экспертиз качества диспансерного наблюдения беременных выявил наличие резерва для дальнейшего его совершенствования и улучшения. Основные дефекты в работе врачей заключаются в низком качестве ведения медицинской документации, неполном сборе анамнеза и занижении оценки факторов акушерской патологии, выработке неадекватной стратегии ведения беременности и проведения мероприятий по профилактике осложнений беременности.

4. Родильницы в 64,3% случаев полностью удовлетворены качеством медицинской помощи, оказанной им во время беременности. Среди недостатков отмечаются: длительность ожидания приема и проведения обследований, вынужденное проведение платных обследований, неудовлетворенность полнотой обследования. Негативную оценку взаимоотношениям с врачом дали 7,9% респонденток. Основными отрицательными моментами, с которыми женщины сталкивались в период беременности, стали: недостаточное внимание со стороны врача, манера общения, внешний вид врача.

5. Программа «Родовый сертификат» внесла ощутимый вклад в укрепление службы родовспоможения и детства в Волгоградской области. За период 20062012 гг. в регионе получены дополнительные ресурсы в общей сумме более 1,8 млрд рублей. Учреждения родовспоможения получили 60,9% денежных средств по программе РС, женские консультации - 28,6%, детские поликлиники - 10,5%. В женских консультациях на оплату труда медицинских работников дополнительно было направлено в 2006 г. 29966 тыс. руб., в последующие годы эта сумма увеличилась и в 2012 г. превысила 33118 тыс. руб. В акушерских стационарах в 2006 г. дополнительные выплаты на оплату труда медицинским работникам составили 45806 тыс. руб., к 2012 г. выросли до 89169 тыс. руб.

С целью повышения качества медицинской помощи и предотвращения заболеваний и патологических состояний, предшествующих или возникающих во время беременности, а также сохранения здоровья плода разработаны рекомендации по перераспределению денежных средств родового сертификата в сторону увеличения стоимости талона №1.

6. Модифицированная «Индивидуальная карта беременной и родильницы» соответствует современным медицинским технологиям и законодательным актам в здравоохранении. Внедренный в качестве пилотного проекта данный

медицинский документ будет способствовать совершенствованию организации и повышению эффективности диспансерного наблюдения за беременными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Министерству здравоохранения РФ и Федеральному Фонду социального страхования РФ:

- С целью повышения качества медицинской помощи, расширения профилактических, диагностических и лечебных мероприятий беременным в амбулаторно-поликлинических условиях рассмотреть возможность перераспределения денежных средств родового сертификата в сторону увеличения стоимости талона №1.

2. Министерству здравоохранения Волгоградской области:

- По результатам апробации модифицированной «Индивидуальной карты беременной и родильницы» решить вопрос о возможности ее внедрения во все лечебно-профилактические учреждения региона.

3. Руководителям лечебных учреждений, осуществляющих диспансерное наблюдение беременных:

- По результатам экспертизы качества медицинской помощи беременным разработать и утвердить положение по дифференцированной оплате труда врачей акушеров-гинекологов и специалистов.

- С целью повышения информированности среди беременных женщин о реализуемой программе «Родовый сертификат» разместить наглядную информацию в лечебных учреждениях в доступной для восприятия форме.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Емельянова О.С. Методические подходы к созданию индивидуального унифицированного документа наблюдения за беременной и родильницей в женской консультации / О.С. Емельянова // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины. - Волгоград, 2011. - С. 287.

2. Емельянова О.С. Основные показатели службы родовспоможения в Волгоградской области / В.И. Сабанов, О.С. Емельянова, Н.С. Иванникова // Волгоградский научно-практический журнал. - Волгоград, 2012. - №1. - С. 3-7.

3. Емельянова О.С. Аборты и репродуктивное здоровье женщин Волгоградской области / О.С. Емельянова, Н.С. Иванникова II Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины. - Волгоград, 2012. - С. 457-458.

4. Емельянова О.С. Динамика естественного движения населения и младенческой смертности в Волгоградской области в 2006-2011гг. / В.И. Сабанов, JI.H. Грибина, О.С. Емельянова, Н.С. Иванникова // Волгоградский научно-практический журнал. - Волгоград, 2012. - №2. - С. 3-5.

5. Емельянова О.С. Состояние кадрового обеспечения службы охраны материнства и детства в Волгоградской области / В.И. Сабанов, О.С. Емельянова,

22

Н.С. Иванникова, H.A. Иванова. // XVII Региональная конференция молодых исследователей Волгоградской области. - Волгоград, 2012. - С. 29-31.

6. Емельянова О.С. Развитие перинатальной помощи в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» на территории Волгоградской области / В.И. Сабанов, JI.B. Ткаченко, И.А. Гриценко., О.С. Емельянова, Н.С. Иванникова // Теоретические и практические вопросы развития научной мысли в современном мире. - Уфа, 2013. - С. 55-59.

7. Емельянова О.С. Вклад программы «Родовый сертификат» в укрепление службы охраны здоровья матери и ребенка в Волгоградской области / О.С. Емельянова // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины. - Волгоград, 2013. - С. 423-424.

8. Емельянова О.С. Региональная система контроля качества медицинской помощи при диспансерном наблюдении беременных / В.И. Сабанов, О.С. Емельянова, В.В. Иваненко // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. - М., 2013. - №4. - С. 64-69.

9. Емельянова О.С. Субъективный компонент оценки качества медицинской помощи при диспансеризации беременных / В.И. Сабанов, JI.H. Грибина, О.С. Емельянова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - Волгоград, 2013. - №4 (48). - С. 123-125.

10. Емельянова О.С. Реализация программы «Родовый сертификат» и динамика показателей здоровья беременных в Волгоградской области / В.И. Сабанов, JI.H. Грибина, О.С. Емельянова, Н.С. Иванникова // Российский вестник акушера-гинеколога. - М., 2013. - №6. - С. 4-9.

11. Емельянова О.С. Программа «Родовый сертификат» как превентивное направление в охране материнства и детства / О.С. Емельянова // Аспирантский вестник Поволжья // Самара, 2013. - №5-6. - С. 173-177.

12. Емельянова О.С. Программа «Родовый сертификат» по дополнительному финансированию охраны материнства и детства / О.С. Емельянова, Л.Н. Грибина, В.И. Сабанов // Всероссийская конференция с международным участием «Состояние здоровья населения и перспективы развития здравоохранения России».-Москва, 2014.-С. 83-84.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.06.2014. Формат 60x84x16. Усл.-печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 223.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства «Перемена» 400061, г.Волгоград,прЛенина,27