Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Медико-социологический анализ подготовки беременных к роли матери в женской консультации

На правах рукописи

Арановнч Инна Юрьевна

МЕДИКО-СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПОДГОТОВКИ БЕРЕМЕННЫХ К РОЛИ МАТЕРИ В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

14.02.05 - социология медицины 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 мдр 2012

Москва-2012

005012715

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России

Научные руководители: доктор социологических наук, профессор

Бфименко Светлана Алексеевна

доктор медицинских наук, доцент Новокрещенова Ирина Геннадьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Морозов Павел Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Кравченко Наталия Александровна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Волгоградский государствен-

ный медицинский университет Минздравсоцразвития России

Защита состоится ^¿¿ут^^2012 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208. Ш .02 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, Трубецкая улица, д.8, стр.2, Научно-исследовательский центр, 2 этаж, синий зал №1.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «/У2011х.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Подготовка женщины к выполнению роли матери - это сложный, затрагивающий не только физиологические, но и социальные, психологические аспекты этой роли процесс.

Несмотря на то что проблемы репродуктивного здоровья женщин, медицинского обслуживания беременных являются в современной науке достаточно популярными и интенсивно разрабатываемыми (Вялков А.И., 2001, Васильева Т.П., 2007, Гаджиев P.C., Бейбутова A.M., 2011), существует дефицит работ, посвященных комплексной оценке деятельности женской консультации в процессе подготовки женщины к выполнению роли матери. Данный факт ориентирует на поиски методологических и эмпирических исследовательских стратегий, способных адекватно рассмотреть обозначенный феномен.

Кроме того, на данный момент в России отсутствует широко развитая сеть социальных учреждений, целью которой являлось бы формирование готовности женщин к выполнению роли матери. Отдельные организации, которые декларируют эту цель, как правило, являются коммерческими, что порождает своего рода неравенство на реализацию репродуктивных прав, ограничивая доступ большинства женщин к данным практикам.

Современный институт медицины, сопровождая женщину на разных стадиях материнства, зачастую не способствует, а усугубляет неготовность женщины к выполнению роли матери. Пространство медицинских учреждений (женских консультаций, роддомов и т.д.) характеризуется как травмирующая для беременных женщин среда (Деркунская Ю.С., 2009, Касьянова O.A., 2009). Отсюда возникает необходимость изменения подходов и методов оказываемой беременной женщине помощи в рамках медицинского учреждения. Комплексный анализ данной проблемы в рамках социологии медицины, который стал отправной точкой настоящего исследования, представлен в работах по социологии медицины A.B. Решетникова, В.М. Чижовой, Е.А. Андриановой.

Женская консультация играет важную роль на каждом этапе подготовки женщины к выполнению роли матери, особенно на этапе беременности (Васильева Т.П., Чумаков A.C. и соавт., 2010). В период ожидания ребенка обостряются все противоречия, обусловленные воздействием социальной среды на женщину: это и тендерная дискриминация на рынке труда, и потеря экономической самостоятельности, и вынужденный отказ от участия в общественной

жизни, и изменения во внутрисемейных отношениях (Немировская Ю.В., 2007). Необходимо осуществить медико-социологический анализ современной практики подготовки беременной женщины к выполнению роли матери, рассматривая ее как вид мультидисциплинарной профессиональной деятельности медицинского, психологического и социально-правового характера, направленной на сохранение, укрепление и восстановление здоровья женщины и ребенка.

Цель исследования: медико-социологический анализ подготовки беременной женщины к выполнению роли матери и обоснование интегративного подхода к совершенствованию медицинского обслуживания беременных в условиях женской консультации.

Дня достижения цели исследования были поставлены и решены следующие задачи:

1. Осуществить анализ основных подходов к беременности как медико-социальной проблеме и рассмотреть формы медицинского обслуживания беременных в исторической ретроспективе.

2. Изучить медико-социально-психологические факторы готовности к выполнению роли матери и оценить их значение в системе диспансерного наблюдения беременных в женской консультации.

3. Сформировать медико-социальный портрет современной беременной женщины, проживающей в городе.

4. Проанализировать деятельность женской консультации по оказанию медико-профилактической и социально-психологической помощи беременным, в том числе изучить их удовлетворенность медицинским обслуживанием.

5. Обосновать рекомендации по совершенствованию деятельности женской консультации в целях интеграции и повышения эффективности медико-социалыю-психологического сопровождения беременных.

Объектом исследования является беременная женщина, состоящая на диспансерном учете в женской консультации.

' ' Предмет исследования - подготовка беременной женщины к социальной роли матери во внебольничном медицинском учреждении (женской консультации).'

Гипотеза исследования. Практика женской консультации, сосредотачиваясь на физиологическом состоянии женщины, способствует медикализации беременности и снижает эффективность подготовки женщины к выполнению роли матери. Внедрение адекватной медико-социально-психологической рабо-

ты с беременной в процессе медицинского обслуживания существенно влияет на готовность ее к выполнению роли матери и повышает удовлетворенность женщины медицинской помощью.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

- на основе комплексного медико-социологического анализа беременность рассмотрена как процесс вторичной социализации, представлено историческое становление социальных институтов обслуживания беременных;

- концептуализирована готовность к выполнению роли матери как теоретическая основа интеграции медицинской, социальной и психологической составляющих в деятельности женской консультации;

- сформирован медико-социальный портрет современной беременной женщины, проживающей в городе, в целях выявления ее потребностей и совершенствования медицинского обслуживания;

- обоснован новый подход к комплексному медико-социальному и психологическому сопровождению беременности в условиях женской консультации как важного фактора формирования готовности к роли матери.

Методологической базой исследования выступили классические работы по теоретической социологии (ПЛ. Сорокин, М. Вебер, Э. Гидденс, П. Штомпка) и социологии медицины (A.B. Решетников, СЛ. Ефименко, H.H. Седова, ЕЛ. Андриянова, В.М. Чижова). В качестве социологических методов использовались традиционные количественные и качественные методы сбора и анализа информации (анкетирование, интервью, наблюдение, анализ документов).

Комплексный характер настоящего медико-социологического исследования определил использование описательно-аналитического метода с привлечением данных теории и практики современной медико-социально-психологической системы поддержки беременных женщин, а также традиционных социологических и психологических методов, методов системного анализа и обобщений, математического и медико-статистического анализов.

Научно-практическая значимость исследования

Материалы исследования предназначены для практического использования учреждениями здравоохранения, осуществляющими диспансеризацию беременных, для разработки программ их медико-психологического сопровождения на базе женской консультации; в качестве базы для дальнейших теоретических и прикладных изысканий в области социологии медицины, обществен-

ного здоровья и организации здравоохранения, акушерства и гинекологии, психологии, а также в системе последипломного профессионального образования по специальностям «Организация здравоохранения и общественное здоровье», «Акушерство и гинекология».

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы используются при организации диспансерного наблюдения беременных, а также в процессах управления качеством медицинской помощи при оценке удовлетворенности женщин медицинским обслуживанием в женских консультациях поликлиник г. Саратова

Материалы исследования используются в системе последипломного профессионального образования на кафедрах организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права и акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцраз-вития России.

Апробация диссертации

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях различного уровня (VI Межрегиональная заочная научно-практической конференция «Проблемы развития личности», Рязань, 2006); (Всероссийская научно-практическая конференция «Личность в современном обществе: визуальная репрезентация», Саратов, 2008); (IV Всероссийская научная конференция Сорокинские чтения «Отечественная социология: обретение будущего через прошлое», Саратов-Москва, 2008); (Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Девиант-ное поведение: проблемы профилактики, диагностики и коррекции», Саратов, 2008); (Всероссийская научно-практическая конференция «Интегративные исследования в медицине», Саратов, 2009); (IV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Здоровье населения -основа процветания России», Анапа, 2010); (Научно-практическая конференция «Психология и здоровье. Пути поиска оптимального взаимодействия», Рязань, 2011).

Основные результаты исследования доложены на: - совместном заседании кафедр философии, гуманитарных наук и психологии; экономики и управления здравоохранением и фармацией и организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права ГБОУ ВПО «Са-

ратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России (протокол № 1 от 02.11.20 И г.);

- расширенном заседании НИИ социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования и кафедр: социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования; общественного здравоохранения и профилактической медицины; управления здравоохранением и лекарственного менеджмента факультета управления и экономики здравоохранения ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (протокол № 7 от 22.11.2011г.).

По теме исследования опубликовано 13 печатных работ, из них 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, проведены социологические опросы и выкопировка данных из медицинской документации. Математико-статистическую обработку материала проводил в основном автор (80%). Промежуточные результаты исследования систематически проверяли научные руководители. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.

В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведены аналитическая и статистическая обработки, научное обоснование и обобщение полученных результатов и их обсуждение в научных публикациях.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальностей 14.02.05 - социология медицины и 14,02.03 - общественное здоровье и здравоохранение. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальностей, конкретно п. 4, 5, 7 паспорта социологии медицины и п. 3, 5 паспорта общественного здоровья и здравоохранения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Беременность является кризисным социально-психологическим состоянием, переходным этапом в жизни женщины, связанным не только с физиологическими изменениями, но и с расширением социальных взаимодействий. В рамках взаимодействия с институтом медицины женщина становится объектом нормативного регулирования со стороны медицинских работников

женской консультации (соблюдение стандарта обследования, посещение врачей-специалистов), что вызывает социально-психологическое напряжение и является фактором, обуславливающим необходимость психологического сопровождения в условиях физиологического течения беременности.

2. В практике женской консультации готовность к материнству рассматривается односторонне, учитываются только медицинские и социально-экономические аспекты, характеризующие уровень жизни. Личностные особенности женщин, их эмоциональный статус, качество семейных отношений, установки на здоровый образ жизни, позитивные/негативные отношения с медицинским персоналом, принятие на себя ответственности за исход беременности непосредственно влияют на течение беременности и формирование готовности к выполнению роли матери.

3. Психодиагностический контроль за динамикой состояния беременной женщины, своевременное выявление проблем психологического характера позволяют оптимизировать внутренние установки, здоровье сохраняющее поведение, взаимодействие с окружающими, что положительно влияет на удовлетворенность медицинским обслуживанием и его результаты.

4. Основными факторами, негативно влияющими на подготовку беременной женщины к выполнению роли матери в женской консультации, являются: медикапизация беременности, патерналистический характер взаимоотношений с беременными женщинами, отсутствие четких принципов интеграции медицинской и социально-психологической помощи беременным в женской консультации, подмена профессиональной психологической помощи контролем эмоционального состояния женщины со стороны лечащего врача, недостаточное участие в диспансерном наблюдении беременных специалистов-психологов и психотерапевтов.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, рекомендаций, списка используемой литературы (271 источник: 244 - отечественных, 27 - иностранных) и приложений (3). Объем работы J 74 страницы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы исследования; определяются его цель и задачи; формулируются научная новизна; теоретическая и

практическая значимость работы, определяются положения, выносимые на защиту.

В первой главе, содержащей два параграфа, представлен обзор литературы по теме исследования. В первом параграфе проведён анализ беременности как одного из основных периодов материнства. Показано, что женщине на данном этапе необходима профессиональная помощь для решения проблем, связанных с изменением самовосприятия в новой для нее роли, неопределенностью ее социального статуса, изменением внутрисемейных отношений (Варга А.Я., 1987; Филиппова Г.Г., 1999; Леус Т.В, 2000; Добряков И.В., 2001). Осуществленный в параграфе анализ научной литературы позволил выделить несколько подходов к изучению беременности: физиологический, психопрофилактический (Вельвовский И.З., 1963; Коваленко Н.П., 2001; Абрамченко В.В., Шамхалова И.А., 2005), психотерапевтический (Могилевская Е.В., 2003; Осе-пашвили М.Н., Айламазян Э.К., Спивак Д.Л., 2004; Топчинская Е.А., 2009) и социально-психологический (Боровикова Н.В., 1998; Безрукова О.Н., 1999; Исенина Е.И., 1999; Хамитова И.Ю., 2003). При этом только два первых подхода представлены и реализуются в современных российских медицинских учреждениях, реализация психотерапевтического и социально-психологического подходов лишь номинально включена в задачи женской консультации.

Второй параграф посвящен социолого-историческому анализу эволюции форм акушерско-гинекологической помощи в контексте ее рассмотрения как агента вторичной социализации. Выделы три этапа эволюции отечественных институтов родовспоможения: институт повитух (Петров Б.Д., 1962; Щепан-ская Т.Б., 2001), медицинский или научный - ответственность за процесс беременности и его исход перенесена с будущей матери и ее семьи на медицинского специалиста (Рыбакова H.A., Телишева Л.В., Малыхина H.A., 2002), институциональный - государственный контроль над рождаемостью как важнейшее направление социальной политики (Каткова И.П., 2004; Кучеренко В.З., Татарников М.А., Шамшурина Н.Г., 2005; Вялков А.И.,. Хальфин Р. А., Разумов А. Н., 2008; Гусева Е.В., Филиппов О.С., 2008).

Проведенный анализ литературы показал, что проблема реформирования медицинской практики подготовки беременной женщины к выполнению роли матери в условиях современного здравоохранения становится более актуальной.

Во второй главе представлены используемые в исследовании программа, материалы и методы исследования. Исследование проведено в период 20062010 годов. В качестве объекта исследования выступили беременные женщины города Саратова, вставшие на учет в женскую консультацию; экспертные мнения врачей акушеров-гинекологов, а также психологов и психотерапевтов, занятых в акушерско-гинекологической службе города, деятельность женской консультации по диспансеризации беременных (табл. 1).

Таблица 1

Этапы и направления диссертационного исследования

Этапы Направления исследования Методы сбора, анализа и обработки информации Источники/объем исследования

I Организационный этап: определение цели, задач, предмета, объекта и методов исследования, формирование программы исследования Исследование литературных источников и нормативно-распорядительных документов 271 литературный источник, в том числе 27 зарубежных.

И Изучение социального статуса и состояния здоровья беременных Статистический, эпидемиологический анализы 599 индивидуальных карт беременной

Социологический опрос и анализ готовности беременных женщин к выполнению роли матери Анкетирование Тестирование методом цветовых выборов 599 анкет 599 протоколов

III Анализ деятельности женской консультации по диспансеризации беременных женщин Статистический анализ Отчетные формы за период 2006-2010 годов (20 документов)

Изучение мнения специалистов, принимающих участие в оказании помощи беременным женщинам Интервьюирование 21 протокол полу структурированного экспертного интервью

Анализ удовлетворенности беременных организацией и качеством медицинского обслуживания Анкетирование 599 анкет

IV Заключительный этап: формулирование выводов, предложений рекомендаций, апробация работы Монографическое описание, организационное моделирование

В исследование включены 599 женщин, состоящих на диспансерном наблюдении по поводу беременности в женских консультациях г. Саратова. В комплексное медико-социологическое исследование беременных входили определение уровня тревоги методом цветовых выборов (599 протоколов исследований); изучение состояния здоровья беременных на основе сведений медицинской документации (599 индивидуальных карт беременных).

Проведено анкетирование беременных женщин с помощью специально составленных авторских анкет, позволивших составить медико-социальный портрет, выявить факторы готовности к выполнению роли матери, степень

удовлетворённости медицинской помощью на амбулаторно-поликлиническом этапе и осведомлённости о наличии и потребности в социально-психологической помощи.

Проведен медико-статистический анализ параметров деятельности женской консультации за период 2006-2010 годов. С целью выявления представлений врачей акушеров-гинекологов о значимости и содержании сбциально-психологической помощи беременным женщинам, путях её реализации, в течение 2009 года проводилось социологическое исследование методом полуструктурированного экспертного интервью двух категорий участников медицинской и психологической помощи беременным женщинам - врачей акушеров-гинекологов (17 человек), психологов и психотерапевтов (4 человека).

Полученные результаты обработаны с помощью пакета Statistica 6.1.

В главе Л «Социально-психологические детерминанты подготовки беременной женщины к выполнению роли матери» приводятся данные собственных социологических исследований и их интерпретация.

В параграфе 3.1 представлен медико-социальный портрет современной беременной женщины, проживающей в городских условиях.

Средний возраст беременных женщин составил 25,72±0,2 года (М±т). Среди опрошенных 70,6% женщин ожидали первого ребёнка, остальные имели одного и более детей. Большинство женщин замужем - 64,3% официально и 30,5% в гражданском браке; проживают в семьях, где количество членов не превышает 3 человек - 71,2% респондентов или состоящих из 4-5 человек -( 26,9%. Большинство семей предпочитает жить самостоятельно, территориально обособлено от родителей, однако только 45,2% респондентов имеют собственное жильё, 34,7% проживают с родителями; 20,1% вынуждены арендовать жилплощадь.

В основном беременные женщины имеют высшее образование - 39,7%; незаконченное высшее - 12,7% или среднее специальное и среднее образование - 31,9% и 13,7% соответственно.

Уровень дохода на одного члена семьи большинства беременных составляет 3001-6000 руб. (31,2%) и 6001-9000 руб. (30,0%) при прожиточном минимуме на момент исследования 4,537 руб., причем самооценка материального положения в основном хорошая и отличная (72,5% и 20,4% опрошенных женщин соответственно).

Состояние собственного здоровья и здоровья мужа женщины оценили по пятибалльной шкале достаточно высоко - 4,13 ± 0,03 балла и 4,31 ± 0,03 балла соответственно. Традиционный анализ заболеваемости по обращаемости свидетельствует о неблагополучном состоянии здоровья беременных: экстрагени-тальная патология выявлена у 76,2% женщин, в т.ч. анемия - в 41,6% случаев, болезни системы кровообращения - в 11,2%, болезни мочеполовой сферы - в 13,4%.

Большинство наблюдаемых женщин, по данным опроса, не курят (91,5%) и не употребляют алкоголь (95,3%). Партнеры респондентов в основном курящие - 62,6%, что негативно отражается на среде проживания - беременные подвержены пассивному курению. Узнав о беременности, только 36,6% опрошенных женщин изменили свой образ жизни (установили новый режим труда и отдыха, стали больше бывать на природе, уделять больше внимания питанию, заниматься лечебной гимнастикой).

В параграфе 3.2 «Эмпирическое исследование факторов социально-психологической готовности к роли матери» изложены данные обследования готовности в целом и отдельных групп беременных женщин к выполнению роли матери. На формирование готовности женщины к принятию новой социальной роли влияет огромное количество сложно взаимодействующих факторов, которые можно сгруппировать в медицинский, социальный и психологический аспекты.

Сравнительное изучение готовности беременных женщин к выполнению роли матери по паритету родов выявило некоторые значимые отличия (табл. 2). Прежде всего, по факторам - «позитивное отношение к беременности», «отношение к ожидаемому ребёнку как к самостоятельной ценности», «осведомлённость в вопросах ухода за новорождённым» и «принятие на себя ответственности по уходу за новорождённым».

Более трети беременных женщин (36,8%) не изменили свой образ жизни в связи с беременностью; 27,6% респондентов затруднились дать ответ, т.е. женщины не замечают изменений, которые с ними происходят. Поводом для изменений стал в основном страх за состояние своего здоровья - 78,9%. Внесли изменения в свой образ жизни с целью бережного отношения к своему здоровью 5,8%, в интересах ребенка- 15,3%.

Таблица 2

Сравнительный анализ готовности к роли матери

Фактор готовности Показатели готовности (% опрошенных)

Все Первородящие Повторнородящие

Изменение образа жизни 36,6 36,0 38,2

Позитивные чувства по поводу беременности 56,4 51,3 70,2

Отношение к ожидаемому ребёнку как к самостоятельной ценности 68,3 66,2 73,5

Принятие на себя ответственности за течение и исход беременности 24,4 19,4 34,4

Осведомлённость в вопросах ухода за новорождённым 70,5 61,7 92,4

Принятие на себя ответственности по уходу за новорождённым 42,1 32,2 68,7

Опрошенные женщины считают, что исход беременности и родов зависит в основном от них (на 52,0%) и от оказанной медицинской помощи (на 38,0%), а также от мужа на 5,0% и обстоятельств, не зависящих от них, на 5,0%. Таким образом, в условиях медикализации акушерско-гинекологической помощи женщины принимают на себя только половину ответственности за исход беременности и родов.

Фактор наличия детей у повторнородящих мало смещает ценностные приоритеты женщины с семьи на детей. Для первородящих женщин наибольшей значимостью обладает семья, затем идут дети, родители, здоровье, работа, материальное благополучие и, наконец, друзья. Повторнородящие женщины на 1-е место ставят детей, затем семью, здоровье, родителей, работу, материальное благополучие и друзей.

Готовность к материнству во многом определяется отношением к будущему ребенку. В идеале данное отношение должно основываться на субъект-субъектной модели взаимодействия. Для этого необходимо изначальное восприятие ожидаемого ребенка как личности. По данным нашего исследования, нового человека видят в ожидаемом ребенке только 15,4% опрошенных; отдельную личность -14,1% респондентов. Позитивные чувства по поводу беременности испытывают лишь 56,4% опрошенных. Положительное качество эмо-

ций, связанных с будущим ребенком, рассмотрение его как самостоятельной ценности являются продуктивной основой для реализации материнской роли.

По нашим данным, у 71,4% респондентов не возникает проблем психологического характера в семье во время беременности, остальные женщины подобные проблемы ощущают. При этом оценка уровня тревоги по методу цветовых выборов Л. Собчик показала (табл. 3), что состояние психологического напряжения наблюдается у большего количества женщин (83,0%), чем заявляющих о наличии психологических проблем.

Таблица 3

Частота состояния тревоги среди беременных

Группа беременных Тревога по МВЦ

0 баллов 1-3 балла 4 и более баллов

чел. % чел. % чел. %

Первородящие 79 18,5 138 32,2 211 49,3

Повторнородящие 23 13,4 136 79,5 12 7,0

Всего 102 17,0 274 45,7 223 37,3

В группе первородящих значительно большее количество женщин, имеющих высокий (4 балла и более) уровень тревоги (49,3%) и нулевой уровень (18,5%). Это свидетельствует о том, что первородящие в значительной мере дезадаптированы: часть из них чрезмерно концентрируются на изменениях, которые беременность вызывает, а часть женщин не осознает свою беременность. При работе с данной целевой аудиторией необходимо особое внимание уделить вопросам повышения материнской компетентности, включая информацию о перинатальном периоде развития ожидаемого ребёнка, психомоторном развитии в антенатальный период и практические навыки по уходу за новорождённым.

С нашей точки зрения, наличие тревоги может рассматриваться, во-первых, как фактор, влияющий на формирование готовности к роли матери, а во-вторых, как индикатор необходимости оказания беременной женщине социально-психологической поддержки. Однако потребность в квалифицированной психологической помощи опрошенные женщины оценивают достаточно низко - 3,2±0,08 балла по пятибалльной шкале, что может свидетельствовать о низкой психологической грамотности, отсутствии заботы о своем психическом состоянии.

На основе объективной диагностики тревожности (5,57±0,09 балла), наличия осознаваемых проблем и самооценки потребности в психологической помощи выделена группа беременных, с которыми проведена индивидуальная психотерапевтическая работа, включающая в себя элементы рациональной и системной семейной психотерапии. Одним из косвенных признаков эффективности применяемых методик психотерапевтической работы можно считать результаты повторной психодиагностики по методу цветовых выборов: уровень тревоги у 77,9% беременных снизился до 0-1 балла, у остальных (за исключением 1 пациентки) составил 2 балла.

В параграфе 3.3 «Оценка медицинским персоналом современной практики подготовки беременной женщины к выполнению роли матери» изложены результаты полуструктурированного экспертного интервью.

Специалисты женских консультаций с неохотой соглашаются дать интервью по вопросам оказания акушерско-гинекологической помощи беременным и, особенно, по проблемам значимости и необходимости социально-психологической поддержки женщин в период беременности при оказании первичной медико-санитарной помощи.

Оценивая собственную коммуникативную компетентность, акушеры-гинекологи единодушны в том, что ее уровень достаточно высок. При этом в ответах выявляется, что формирование их коммуникативной компетентности носит стихийный, интуитивный, а не целенаправленный характер. Зачастую врачи-специалисты не знают, как помочь беременной женщине в решении ее социально-психологических проблем. Установлены противоречия между реализацией врачами своих профессиональных обязанностей и социально-психологических задач. Они не просто противопоставляются, но и рассматриваются как несовместимые (акцент на психологической помощи наносит ущерб профессиональным функциям, профессиональной роли).

Врачи психотерапевты и психологи оценили уровень психологической компетентности акушеров-гинекологов как недостаточный; они отметили, что в стиле их поведения редко демонстрируются сочувствие, доброжелательность и толерантность по отношению к пациентам. Незнание психологических закономерностей общения приводит к тому, что беременные женщины направляются акушерами-гинекологами к специалистам- психотерапевтам и психологам лишь в крайних случаях, в конфликтных ситуациях, когда необходимо снизить уровень напряженности между сторонами.

В ответах на вопрос о том, насколько необходима квалифицированная социально-психологическая помощь беременным женщинам в женской консультации акушеры-гинекологи в основном признали ее необходимость (13 из 17 человек), однако продемонстрировали незнание того, в чем конкретно она заключается. Отдельные специалисты (8 человек), имеющие личный опьгг эффективности социально-психологической работы с беременными женщинами, не только направляют к психотерапевтам и психологам своих пациенток, но и сами консультируются по вопросам взаимодействия с пациентами.

Готовность к материнству современных беременных акушеры-гинекологи оценивают односторонне. Акцентируется внимание лишь на профессиональных аспектах, а также на материальных факторах данной готовности (жилищные условия, доход и т.д.). При этом совершенно не принимаются во внимание социально-психологические факторы этого процесса.

Учитывая все вышесказанное, можно сделать вывод о том, что в настоящее время отсутствуют четко выработанные механизмы и алгоритмы совместной деятельности по основным направлениям работы женской консультации: медицинской, социальной и психологической помощи. В связи с этим полноценная подготовка беременной женщины к выполнению роли матери не реализуется.

Глава 4 «Современное состояние и направления оптимизации медико-социальной подготовки беременных женщин к выполнению роли матери» посвящена изложению результатов исследования современного состояния медико-социальной подготовки беременных женщин к выполнению роли матери и обоснованию направлений оптимизации данной деятельности.

В параграфе 4.1 «Характеристика медико-социальной деятельности женской консультации по диспансеризации беременных женщин» приводится характеристика обслуживаемого контингента и параметры деятельности в динамике за 5 лет. Выявлена стабильность основных показателей деятельности (структура обслуживаемого контингента женского населения, количество и структура посещений, своевременность постановки на учет беременных - 81,786,8%); при диспансеризации беременных отмечается возрастание роли профилактической и социально-психологической работы (охват беременных программами по витаминизации и профилактики йододефицитных состояний - 9095%; 3-кратным ультразвуковым скринингом - 98-100% и генетическим скринингом по показаниям).

В рамках совместного наблюдения беременных женщин акушерами-гинекологами и психотерапевтом отмечена тенденция увеличения женщин, направленных к психотерапевту (с 52,8% в 2006 году до 83,0% и 73,1% в 20092010 годах). Общий объем работы специалиста-психотерапевта женской консультации с беременными в количестве посещений в течение 5 лет меняется разнонаправлено, однако число посещений на 1 беременную стабильно и составляет 2 посещения на случай диспансерного наблюдения беременной.

Среди наблюдаемых психотерапевтом беременных на основе жалоб и психологической диагностики выделяется группа нуждающихся в психотерапевтической помощи. В период 2006-2010 годов численность лиц, получивших курс психотерапии, увеличивается с 24 до 32 на 100 беременных.

В динамике выявлено смещение значимости отдельных проблем, с которыми беременных обращаются к психотерапевту (табл. 4).

Таблица 4

Основные проблемы, с которыми беременные женщины обращаются

к психотерапевту в динамике за 2006-2010 годы

Основные проблемы (код МКБ-10) Частота отдельных проблем среди беременных женщин (%)

2006 2007 2008 2009 2010

Трудности адаптации к изменившемуся эмоциональному и физическому состоянию (2 60), в т.ч.: 52,0 49,1 49,0 49,4 36,0

- страх за собственное здоровье 9,8 10,2 п,з 11,8 11,6

- страх за здоровье малыша 6,7 6,4 7,0 6,9 7,1

Проблемы во взаимоотношениях с партнёром (г 63.1) 25,4 26,8 26,2 25,8 34,2

Проблемы во взаимоотношениях с близкими родственниками (2 63.2) 14,0 14,3 13,8 13,2 18,1

Напряженный рабочий график и конфликты на работе (Ъ 56) 4,3 4,8 5,2 5,5 13,6

Трудности бытового и жилищного характера (2 59). 4,3 5,0 5,8 6,1 9,2

Чаще встречаются проблемы во взаимоотношениях с партнёром и близкими родственниками (25,4 и 14,0% - в 2006 году и 34,2 и 18,1% - в 2010 году соответственно); трудности производственного, бытового и жилищного характера (суммарно 8,6% - в 2006 году и 22,8% - в 2010 году). Трудности адаптации к изменившемуся эмоциональному и физическому состоянию перемещаются на второй план - выявляются в 52% случаев в 2006 году и 36,0% - в 2010.

Таким образом, в ходе совместного диспансерного наблюдения беременных акушером-гинекологом и психотерапевтом удается выявить не только медицинские проблемы (заболевания), но и состояния, классифицированные в МКБ-10 как факторы, представляющие потенциальную опасность для здоровья, связанные с социально-экономическими и психосоциальными обстоятельствами (7. 55-65). При этом акушеры-гинекологи нацелены на активное выявление заболеваний, а ведущая роль по выявлению социально-психологических проблем принадлежит специалистам психотерапевтам.

В параграфе 4.2 «Удовлетворенность беременных организацией и качеством медицинского обслуживания в женской консультации» проанализировано отношение беременных женщин к акушерско-гинекологической помощи.

Установлено, что в целом опрошенные высоко оценивают качество оказания (средняя оценка - 4,13±0,11) и организацию медицинской помощи (средняя оценка - 3,94±0,12); наблюдается повышение уровня удовлетворенности в зависимости от возраста, уровня образования, паритета родов. Высокий уровень удовлетворенности подтверждается ответами на вопросы о смене женской консультации (72,8% опрошенных не поменяли бы данное учреждение) и о поводах постановки на учет (доля лиц, вставших на учет с формальными целями -получение документов, составляет только 18,4%).

В реальной ситуации в женской консультации оценка уровня доброжелательности врача высока у большинства женщин - 54,2%. Уровень доброжелательности врача считают достаточным 33,3%; 12,5% недовольны обслуживанием. Оценка уровня доверия к врачу является высокой у 25,0% женщин. Не полностью доверяют врачу - 45,8%; не доверяют 29,2%. В идеальной ситуации в женской консультации 91,7% женщин хотели бы больше доверять врачу, только 8,3% считают, что все же не стоит до конца полагаться на врача. Женщины хотели бы, чтобы врачи в женской консультации были более доброжелательными - 91,7%; 8,3% считают, что в идеальной ситуации персонал должен быть вежлив, но не навязчив.

При исследовании удовлетворенности в группе беременных, прошедших курс психотерапевтической коррекции, вьивлена более высокая удовлетворенность медико-социальным обслуживанием в ходе диспансеризации.

Определяя свои потребности, большинство беременных отмечают необходимость квалифицированной акушерско-гинекологической, диагностической помощи. Необходимость психологической помощи отмечают 45,8%, социаль-

ной - только 3,2%. Это объясняется тем, что многие беременные женщины просто не имеют представления о содержании данного вида помощи.

В целом формирование готовности к успешному материнству является на данный момент актуальной и приоритетной задачей социальных институтов, задействованных в данном процессе. Важную роль здесь играет женская консультация. Однако, как показало проведенное исследование, женская консультация в современном ее виде данную задачу ие реализует. Ситуация может измениться только в результате качественного реформирования профессиональной структуры данного учреждения здравоохранения и введения в ее состав специалистов - психотерапевтов (психологов), способных беспрепятственно осуществлять мониторинг психологического состояния беременных женщин на протяжении всей беременности.

В Заключении предложена авторская модель готовности к роли матери, включающая четыре взаимосвязанных компонента - медицинский, социальный, нормативно-ценностный и психологический. Медицинский компонент отражает объективное состояние здоровья и положительную самооценку здоровья беременной женщины. Социальный и нормативно-ценностный компоненты представлены определённой системой ценностей личности, отношений в родительской и собственной семье, готовность к изменению образа жизни, связанную с наступившей беременностью (режим труда и отдыха, рацион питания, вредные привычки, занятия лечебной гимнастикой). Психологический компонент структурирован на эмоциональную, когнитивную и поведенческую составляющие. Эмоциональная составляющая оценивается по уровню тревоги и по знаку чувств, испытываемых пациентками по поводу своей беременности. Когнитивная составляющая оценивается по уровню владения информацией по уходу за будущим ребёнком, её источникам (мать, врач, книги, интернет). Поведенческая составляющая включает готовность принять ответственность на себя за исход беременности и родов, установку на ответственность по уходу за новорождённым, отношение к ожидаемому ребёнку, как к субъекту.

Наличие комплексного междисциплинарного подхода создает условия для формирования личности, способной быть полноценной матерью, гармонично чувствовать себя в данной роли и эффективно справляться с ней.

Совершенствование деятельности по медицинскому обслуживанию беременных основано на качественном реформировании профессиональной структуры женской консультации с введения в ее состав специалистов -

психотерапевтов (клинических психологов), способных оказать квалифицированную помощь женщинам на протяжении всей беременности.

ВЫВОДЫ

1. Междисциплинарный подход к изучению беременности позволяет преодолеть односторонность медико-биологического направления исследований репродуктившах процессов. В исторической ретроспективе представлена роль медицины в конструировании стереотипов социального восприятия беременности как состояния, отклоняющегося от нормы. Обоснована эффективность рассмотрения беременности как процесса вторичной социализации, выступающей в качестве теоретико-методологического основания современной комплексной медико-социо-психологической программы подготовки беременных к выполнению роли матери.

2. Среди факторов готовности к выполнению роли матери помимо медицинских и социально-экономических характеристик важная роль принадлежит психологическому компоненту, который представлен эмоциональной, когнитивной и поведенческой составляющей. Среди обследованных 83,0% беременных, имеющих тревогу, и 43,6% - испытывающих негативные чувства по поводу беременности; недостаточный уровень владения информацией по уходу за будущим ребёнком (70,5%); отсутствие готовности принять ответственность на себя за исход беременности и родов (75,6%), а также по уходу за новорожденным (57,1%). В группе первородящих женщин выявлены более низкие показатели готовности в основном за счет значительно меньшей осведомлённости по вопросам ухода за новорождённым (61,7% по сравнению с группой повторнородящих, среди которых осведомленность - 92,4%) и менее ответственного отношения к нему (32,2% и 68,7% соответственно).

3. Анализ полученных в ходе комплексного медико-социологического исследования данных позволил составить медико-социальный портрет современной беременной женщины, проживающей в городских условиях: возраст 25,72±0,2 года, ожидает первого ребёнка (70,6%), замужем (64,3% - официально и 30,5% - в гражданском браке); проживает в семьях с количеством членов до 3 человек (71,2%), имеет высшее образование (39,6%) и уровень дохода на одного члена семьи 3-6 тыс.руб. (31,2%); не имеет вредных привычек курения (91,5%) и употребления алкоголя (95,3%). Отмечается самооценка материального положения на «хорошо» (72,5%) и состояния собственного здоровья по пятибалльной шкале в среднем на 4,1 балла. В системе ценностных приорите-

тов на первых местах находятся семья и дети, затем конкурируют ценности «здоровье» и «родители».

4. При удовлетворительных стабильных параметрах медико-профилактической деятельности женской консультации отсутствуют четко выработанные механизмы и алгоритмы совместной деятельности по основным направлениям работы женской консультации с беременными - медицинской, социальной и психологической помощи. В связи с этим полноценная подготовка беременной женщины к выполнению роли матери реализуется не полностью.

5. Установлено положительное влияние комплексного наблюдения беременных акушером-гинекологом и психотерапевтом на показатели удовлетворенности организацией и качеством медицинского обслуживания в условиях женской консультации. Беременные, прошедшие курс психотерапии, более высоко оценили деятельность женской консультации (по пятибалльной шкале удовлетворённость медицинской помощью в целом составляет 4,б±0,07 балла по сравнению с 3,9±0,02 балла в группе женщин, не получивших психотерапевтическую помощь; оценки доброжелательности врача и доверия к нему составляют 4,5±0,08 и 4,8±0,06 соответственно).

6. Несмотря на положительные тенденции развития психотерапевтической помощи беременным (охват консультациями специалиста увеличился с 52,8% в 2006 году до 83,0% и 73,1% в 2009-2010 годах, соответственно), основными факторами, снижающими эффективность подготовки беременной женщины к выполнению роли матери на базе женской консультации, являются завышенная оценка коммуникативной компетентности, низкая психологическая грамотность, а также отстраненность от решения социально-психологических проблем беременных акушеров-гинекологов, которые не способствуют широкому применению возможностей психодиагностики и психотерапии. Негативную роль играет также ограниченность психологических знаний пациентов.

7. Основными направлениями совершенствования деятельности женской консультации являются развитие при диспансеризации беременных комплексного междисциплинарного обслуживания с участием не только врачей, но и специалистов - психотерапевтов (клинических психологов), повышение психологической грамотности акушеров-гинекологов, создание условий для мотивации к совместной работе всех специалистов женской консультации, а также использование в целях повышения готовности беременных к выполнению роли матери подходов системной семейной психотерапии.

Практические рекомендации

1. Образовательным учреждениям в сфере высшего и послевузовского медицинского образования:

- включить в программы циклов повышения квалификации специалистов акушеров-гинекологов тематический модуль, включающий вопросы психодиагностики и психотерапии.

2. Руководителям органов управления здравоохранением и медицинских организаций:

- включить в стандарт диспансерного обслуживания беременных двукратное психотерапевтическое консультирование на этапах ранней постановки на учет (до 12 недель) и на сроке 30 недель;

- в рамках программ подготовки беременных к родам и материнству для первородящих женщин включить в качестве обязательного компонента тренинги по повышению материнской компетентности с привлечением специалистов -психотерапевтов.

3. Министерству здравоохранения и социального развития РФ:

- рассмотреть возможность использования средств, получаемых по ((родовому сертификату» на выплату стимулирующих надбавок специалисту - психотерапевту (психологу) в целях мотивирования развития психотерапевтической помощи беременным.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аранович, И. Ю. Социально-психологический контекст оказания медицинской помощи / И. Ю. Аранович // Личность в современных исследованиях: сб. науч. работ.- Вып. 9: материалы VI межрегиональной заочной науч.-практ. конф. «Проблемы развития личности». - Рязань, 2006. - С. 314-318.

2. Аранович, И. Ю. Беременная женщина: опыт социально-психологической помощи / И, Ю. Аранович И Личность в современном обществе: визуальная репрезентация: по материалам Всерос. науч.-практ. конф,- Саратов, 2008. - С. 223-228.

3. Аранович, И. Ю. Личностные характеристики в период беременности: факторы формирования / И. Ю. Аранович // Социально-экономические проблемы России и её место в мире: сб. науч. тр. по материалам региональной научно-практической конференции молодых учёных. - Саратов, 2008. - С. 83-88.

4. Аранович, И. Ю. Здоровье беременных женщин как социально-психологическая проблема / И. Ю. Аранович, Л. М. Аранович // IV Всероссийская научная конференция «Сорокинские чтения: Отечественная социология: обретение будущего через прошлое»: тез. докл.- Саратов-Москва: Изд-во СГУ, 2008,- Т. 2,-С. 171-174.

5. Аранович, И. Ю. Психологический компонент гестационной доминанты как фактор риска развития материнской девиации / И. Ю. Аранович, Л. М. Аранович, Е. А. Андриянова // Девиантное поведение: проблемы профилактики, диагностики и коррекции: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием,- Саратов: ИЦ «Наука», 2008. - С. 46-51.

6. Аранович, И. Ю. Медико-социальный анализ психологического компонента амбулаторной акушерско-гинекологической помощи / И. Ю. Аранович // Интегративные исследования в медицине: сб. науч. ст. Всероссийской научно-практической конференции.- Саратов: Изд-во СГМУ, 2009. - С.19-25.

7. Аранович, И. Ю. Оказание медицинской помощи беременным женщинам в условиях женской консультации: социопсихологический подход / И. Ю. Аранович // Актуальные проблемы профилактической и реабилитационной медицины: межрегиональный сб. науч. работ с международным участием. - Саратов, Изд-во СГМУ. - 2009. - С. 15-20.

8. Аранович, И. Ю. Социопсихологическая помощь беременным женщинам в условиях женской консультации: к постановке проблемы / И. Ю. Аранович // Здоровье населения - основа процветания России: материалы IV Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием,- Анапа, 2010. - С. 9-10.

9. Аранович, И. Ю. Готовность к материнству как ведущий компонент характеристики женщины в период беременности / И. Ю. Аранович // Социально-психологические аспекты становления и функционирования личности: коллективная монография / под. ред. Р. М. Шамионова.- Саратов: ИЦ «Наука», 2010. -С. 207-216.

10. Аранович, И. Ю. Современная практика подготовки беременной женщины к выполнению роли матери (по материалам интервью с врачами женских консультаций) / И. Ю. Аранович, Е. А. Андриянова, И. Г. Новокрещенова // Саратовский научно-медицинский журнал,- 2011,- Т.7, № 1,- С. 45-49.

11. Андриянова, Е. А. Родовой сертификат как актуальный инструмент охраны материнства и детства в Российской Федерации / Е. А. Андриянова, И. Ю. Аранович // Вестник Поволжской академии государственной службы,- 2011,- № 2 (27).-С. 105-111.

12. Андриянова, Е. А. Медико-социальная оценка современной практики поддержания здоровья женщин / Е. А. Андриянова, И. Ю. Аранович // Здоровье населения и национальные реформы: социально-антропологический анализ / под ред. В. Н. Ярской,- М.: Вариант: ЦСПГИ, 2011,- Разд. 5,- С. 116-146.

13. Аранович, И. Ю. Формирование готовности к выполнению роли матери в контексте системной семейной / И. Ю. Аранович, Н. В. Гришечкина // Психология и здоровье. Пути поиска оптимального взаимодействия: материалы науч.-практ. конф.- Рязань, 2011.- С. 551-560.

Подписано в печать 21.12.2011 г. Формат 60x84x16. Бум.офсет. Гарнитура Тайме. Усл.печл. 1,5. Тираж 150 экз. Заказ 29

Отпечатано: ИП Пятковская О.Ю. 410056, г.Саратов, ул. Шевченко, 2а, тел. 23-77-38