Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Мембранные аспекты эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков

На правах рукописи

ГЛШ1ЕВЛ РАИСА ТАЛГАТОВНА

МЕМБРАННЫЕ АСПЕКТЫ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕР'ГЕНЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.08 - педиатрия, 14.0J.05 - .кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г №

Казань-2010

004599859

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Макарова Тамара Петровна доктор медицинских наук, профессор Ослопов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент Архипова Наталья Николаевна доктор медицинских наук, профессор Галнутдинов Геншат Саляхутдиновнч

Ведущая организация - ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Защита состоится « 22 » апреля 2010 г. в 9 часов 00 минут на заседании диссертационного совета Д 208.034.03 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО <<Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.4%

Автореферат разослан « 22 » марта 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Г.Р. Хасанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Артериальная гнпертензия (АГ) относится к числу наиболее часто встречающихся и опасных своими осложнениями заболеваний сердечнососудистой системы. У детей с АГ' в возрасте до 10 лет на долю эссенциальной АГ приходится 10%, вторичной - 90% [Hanna J., 1991]. Распространенность эссенциальной гипертензии среди подростков составляет 35%, вторичной -65% [Агаг М., 1994]. «Истоки» гипертонической болезни взрослых следует искать в детском, подростковом и юношеском возрастах [Белоконь Н. А., Кубергер М. Б., 1987; Александров А. А., 1998]. При отсутствии своевременной профилактики и адекватной терапии первичная АГ детей и подростков трансформируется в гипертоническую болезнь (ГБ) взрослых в 30-40 % случаев [Белоконь Н. А., 1987; Леонтьева И. В., 2005]. Однако невозможно определить, кто войдет в эти 30-40%, а у кого в дальнейшем АД нормализуется. Изучение генетической составляющей АГ у детей представляет особый интерес для прогноза развития ГБ во взрослом состоянии. Выявлено большое количество мутаций в генах, кодирующих системы, участвующие в регуляции артериального давления (АД). Однако в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ (2003) прямо указано, что поиск кандидатных генов у конкретного пациента в настоящее время уже не имеет смысла, кроме редких случаев моногенных форм. В то же время актуальным для определения лиц, угрожаемых по развитию АГ, является использование так называемых промежуточных фенотипов, т.е. фенотипов, связывающих гены, имеющих отношение к регуляции АД, и конечный фенотип - АГ. Таким промежуточным фенотипом и своеобразным интегральным маркером мембранных нарушений в ситуации с АГ является повышенная скорость Ыа+-1л+-противотранспорта (Na"-Li+- ПТ) в мембране эритроцита (хотя физиологическое и биофизическое значение Na+-Li+- ПТ неясно). «Мембранная» концепция патогенеза ГБ, предложенная Ю. В. Постновым (1975), не утратила актуальности и в настоящее время. В дальнейшем, популяционными и клиническими исследованиями было показано, что лишь часть (=25%) больных ГБ имеют мембранные нарушения, а большая часть больных ГБ распределена по всей шкале значений скорости Na+-Li+-nT, даже при наличии наследственной

отягощенное™ по АГ со стороны обоих родителей. По шкале скорости Na+-Li+-ПТ ГБ у мужчин распределена бимодально [Ослопов В.Н., 1998], а ГБ у женщин распределена мономодально [Богоявленская О.В., 2004]. В связи с негаус-совским распределением величин скорости Na+-Li+-Í1T в популяции (значит, и полигенным влиянием на этот признак) наиболее правильным оказался квартальный анализ величин скорости Na'-Li'-ÍIT [Ослопов В.Н., 1995]. В большом количестве исследований Г'Б у взрослых были исследованы те же показатели, которые были исследованы в нашей работе и была показана их связь с квартилями скорости Na'-Li -ÜT. По результатам одномоментных исследований в Европе у детей родителей страдавших ГБ, скорость Na+-Lil-nT оказалась выше, чем у детей, родителей имевших нормальное АД [Бубнов И. И., 1993; Hardman Т. С., 1996; Kammerer С. М., 2001], однако изучение скорости Na+-Lif-nT у родителей детей с эссенциальной АГ не проводилось.

В связи с тем, что скорость Na+-Li+- ПТ в мембране эритроцита у детей достигает величин Na+-Li+- ПТ у взрослых уже на 2-3 году жизни, представляется целесообразным провести исследование эссенциальной АГ у детей и подростков с позиции мембранной концепции ГБ и того фактическою материала, который наработан в отношении взрослых больных ГБ, и сопоставить эти данные с данными, которые получены у взрослых больных ГБ. Целесообразным является также изучение связи скорости Na-Li+-HT родителей и особенностями проявления эссенциальной АГ у их детей для выявления среди здоровых детей и подростков лиц, наиболее угрожаемых по развитию ГБ во взрослом состоянии, а при наличии АГ у детей и подростков выявить тех, у которых есть больший риск по прогрессированию АГ и трансформации её в ГБ во взрослом состоянии.

Объест и предмет исследования. Объектом исследования являлись 95 детей и подростков обоего пола в возрасте от 9 до 17 лет с повышенным АД. Группой сравнения для детей были 108 детей аналогичного возраста, имеющие нормальный уровень АД. Также было обследовано 36 родителей (20 матерей и 16 отцов) детей и подростков с эссенциальной артеральной гипертензией. Группой сравнения для родителей явились 417 мужчин, для женщин - 226 женщин, репрезентировавших казанскую популяцию. Предметом исследования

служила скорость КаМ,Г- противотранспорта, неблагоприятные факторы для здоровья, связь между параклиническими характеристиками эссенциалыюй АГ, неблагоприятными факторами для здоровья и определенными интервалами величин Ка+-Ы+- противотранспорта у детей и подростков; взаимосвязь между скоростью Ыа+-1л+- противотранспорта родителей и параклиническими характеристиками эссенниальной АГ.

Цель. На основании исследования функционального состояния мембраны эритроцита и его взаимосвязи с другими параклиническими показателями оптимизировать раннюю диагностику эссенциалыюй артериальной гипертензии у детей и подростков и профилактику её развития.

Задачи

1. Изучить характеристики распределения по шкале величин скорости ЬГ- противотранспорта групп детей и подростков с: феноменом «гипертензии на белый халат», лабильной и стабильной эссенциалыюй АГ, выделенных на основании суточного мониторирования АД. Определить диапазоны квартилей скорости Ш+-1л+-противотранспорта в мембране эритроцита у детей и подростков.

2. Оценить воздействие неблагоприятных для здоровья факторов, в том числе, наследственной отягощенности по АГ, лит дного спектра крови у детей и подростков с эссенциалыюй АГ, без учета и с учетом скорости Ыа'-ЬГ-противотранспорта.

3. Исследовать вегетативный гомеостаз организма, морфометрические и гемодинамические характеристики сердца, суточный профиль АД во взаимосвязи со скоростью Ыа+-ЬГ-противотранспорта у детей и подростков с эссенциальной АГ.

4. Определить функциональное состояние мембраны эритроцита у родителей детей и подростков, страдающих эссенциальной АГ. Исследовать взаимосвязь между скоростью №+-и+-противотранспорта в мембране эритроцита родителей и особенностями течения эсс енциальной АГ у детей.

Специальные методы исследования.

1) Анкетирование детей и подросктов по адаптированным для детей вопрос-

никам.

2) Определение скорости Na+-Li+-nT в мембране эритроцита. Методика M.Canessa (1980) в модификации В.А. Люсова, И.Ю. Постнова и др. (1983).

Достоверность полученных данных и их научная новизна. Статистические методы анализа проводились с использованием методов описательной статистики, дисперсионного анализа, критериев Стьюдента, Ньюмена-Кейлса, Манна-Уитни, Стьюдента для доли (z), Фишера, множественного регрессионного анализа, корреляционного анализа по Спирмену, квартального анализа. Использовались программы: «Microsoft Office Excele 2007», «SPSS 16.0», «Biostat». Статистически значимыми считались результаты при р<0,05.

Впервые выявлено превышение скорости Na+-Li'-nT в мембране эритроцита у детей и подростков со стабильной и лабильной АГ по сравнению с детьми и подростками с нормальным АД. Показано, что триглицериды (ТГ) и холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛОНП) у детей и подростков с лабильной АГ имеют максимальные показатели в IV квартиле скорости Na+-ЬГ-ПТ. В группе детей и подростков с феноменом «гипертензии на белый халат» по показателям кардиоинтервалографии обнаружено преобладание симпатических влияний и снижение влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы при возрастании скорости Na'-ЬГ-ПТ. Установлена обратная связь морфометрических показателей левого желудочка, систолического и диастолического АД и скорости Na'-Li'-ПТ при эссенциальной АГ и прямая связь исследуемых показателей у детей и подрстков с феноменом «гипертензии на белый халат». Обнаружена неравномерная представленность наследственной отягощенности по АГ в квартилях скорости Na+-Li+-I1T во всех исследуемых группах, в том числе у детей группы сравнения.

Впервые обнаружена взаимосвязь между скоростью Na+-Li+-nT матери и гипертонической нагрузкой систолическим АД у ребенка с эссенциальной АГ.

Теоретическая и практическая значимость. Результаты исследования свидетельствуют о гетерогенности эссенциальной артериальной гипертензии, в работе показана связь между состоянием клеточной мембраны эритроцита и

многочисленными показателями в статусе у детей и подростков, характеризующимся органическими и функциональными изменениями у больных АГ.

Выявленное схожее распределение диапазонных границ квартилей по шкале скорости Ыа+-1л+-Г1Т у детей и подростков с таковыми у взрослых позволяет данные, полученные у детей и подростков в отношении принадлежности пациентов и в отношении факторов, «сцепленных» с разными квартилями скорости Ыа^-ЬГ-ПТ, сопоставлять с данными, полученными на взрослой популяции, и наоборот, данные, полученные на взрослой популяции, сопоставлять с данными, полученными у детей и подростков. Охарактеризована особенность распределения детей с различными клиническими вариантами проявления АГ по шкале скорости №+-и+-ПТ, которая позволяет определить группу риска по развитию ГБ и в будущем - при профессиональном отборе, когда выставляются повышенные требования к системам адаптации. Установлена ассоциация между определенными интервалами значений №+-1л+-Г1Т и такими неблагоприятными факторами для здоровья, как стресс, продолжительность сна менее 8 часов при феномене «гипертснзии на белый халат», что может способствовать составлению рекомендаций для профилактики развития ГБ. Обнаруженные связи между скоростью Ыа+-1л '-ПТ и липидным спектром крови, вегетативным гомеостазом, массой миокарда левого желудочка, уровнем АД, могут помочь принимать решения, как на клиническом, так и на доклиническом этапах для профилактики развития дислипидемий, гипертрофии левого желудочка, развития дизадаптивных форм синдрома вегетативной дисфункции.

Установленная взаимосвязь высокой скорости Ыат-ЬГ-ПТ матери с уровнем гипертонической нагрузки серднедневного систолического АД у детей с эссен-циальной АГ поможет разработать методы ранней диагностики эссенциапьной АГ у детей и подростков и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Положения, выносимые на защиту:

1. Скорость №+-1л+-противотранспорта у детей с эссенциапьной АГ выше скорости Ма+-ЬГ-протиЕотранспорта у детей с нормальным АД.

2. Липидный спектр крови, вегетативный гомеостаз, морфометрические и гемодинамические характеристики сердца, суточный профиль АД,

неблагоприятные факторы для здоровья ассоциированы с определенными величинами скорости ЫаМХ-прогивотраиспорта в мембране эритроцита. 3. Развитие АГ у ребенка взаимосвязано с повышенной скоростью Ыа -ЬГ-противотранспорта у его матери.

Личный вклад соискателя. Весь объем клинического наблюдения и больший объем проведения специальных методов исследования осуществлены при непосредственном личном участии соискателя. Соискатель самостоятельно провела анализ и статистическую обработку полученных данных, сформулировала основные научные положения работы, выводы и представила практические рекомендации.

Апробация материалов диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2007, 2008, 2009), IV Всероссийском семинаре памяти проф. Н.А. Белоконь «Артериальная гипертензия в детском возрасте» (Томск, 2005), II научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Медицина третьего тысячелетия глазами молодых» (Йошкар-Ола, 2005).

Материалы диссертации обсуждены на совместном расширенном заседании кафедры госпитальной педиатрии с курсами ПП и ПДО ГОУ ВПО «КГМУ» с участием сотрудников кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «КГМУ», кафедры педиатрии с курсом ПП ГОУ ДПО «КГМА», кафедры педиатрии и перинатологии ГОУ ДПО «КГМА», кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «КГМУ», кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО «КГМУ», кафедры общей врачебной практики ГОУ ВПО «КГМУ».

Публикации. Основные результаты диссертации отражены в 41 научном труде, в том числе в 9 статьях, опубликованных в изданиях, рекомендованных ВАК МО и Н РФ. Общий объем публикаций 3.28 у.пл., в том числе авторский вклад 0,58 у.п.л.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в учебном процессе ка кафедрах госпитальной педиатрии с курсами ПП и ПДО, пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом

детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «КГМУ», в лечении больных артериальной гипертензией в кардиологическом отделении Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ, детского отделения городской поликлиники №8 МЗ РТ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения и 4 глав., заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложения. Библиографический список содержит 81 отечественный и 144 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 14 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал н методы исследования. Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии с курсами ПП и ПДО ГОУ ВПО «Казанского ГМУ» Росзд-рава и в ГМУ «Детская республиканская клиническая больница» МЗ РТ. Средний возраст исследуемых (п=203) - 13,9 лет, количество мальчиков и юношей - 125 человек, девочек и девушек - 78 человек. Было обследовано 95 детей и подростков* обоего пола в возрасте от 9 до 17 лет с повышенным АД. Группой сравнения для детей были 108 детей аналогичного возраста, имеющие нормальный уровень АД. Также было обследовано 36 родителей (20 матерей и 16 отцов) дегей с эссенциальной артералыюй гипертензией. Группой сравнения для родителей явились 417 мужчин, исследованных В. Н. Ослоповым (1995), для женщин - 226 женщин, исследованных О.В. Богоявленской, В.Н. Ослоповым (2004). Группа сравнения репрезентировала казанскую популяцию мужчин и женщин. На основании данных суточного мониторирования АД (СМАД) дети с повышенным АД были разделены на 3 группы: 1 группа - с феноменом «ги-пертензии на белый халат» ( ф«ГБХ») - 24 человека, И группа - дети с лабильной артериальной гипертензией (ЛАГ) - 30 детей, III группа - пациенты со стабильной артериальной гипертензией (САГ) - 41 человек.

Методы исследования, вошедшие в работу: анализ родословной пробандов, исследование липидного спектра крови, кардиоинтервалография, эхокардио-графия, СМАД, офтальмоскопическое исследование. В результате обследова-

* В дальнейшем для упрощения восприятия группу «дети и подростки» будем называть «дети»

ния вторичная АГ была исключена. Специальные методы обследования:

1) Анкетирование для изучения неблагоприятных для здоровья факторов

по адаптированным для детей вопросникам: а) наличие у матери во время беременности: избыточной прибавки веса, повышения АД, токсикоза, нефропа-тии, угрозы выкидыша; б) течение родов: кесарево сечение, асфиксия плода; в) наличие у ребенка в анамнезе: черепно-мозговой травмы, операции под наркозом; г) модифицируемые факторы у детей: курение, алкоголь, подсаливание пищи, гиподинамия, углубленное изучение предметов школьного курса обучения, нагрузка более 7 уроков в день, сон менее 8 часов, конфликты в семье и школе.

2) Определение скорости №+-1л+-ПТ в мембране эритроцита. Методика М-СапевБа (1980) в модификации В.А. Люсова, И.Ю. Постнова и др. (1983). Скорость №+-Ы+-ПТ оценивалась в микромолях лития на 1 литр клеток (эритроцитов) в час (мкМ 1л).

Метод заключается в измерении обмена внутриклеточного лития в загруженных этим ионом клетках на внеклеточный натрий из среды инкубации. Концентрацию лития регистрировали методом атомной абсорбционной спек-трофотометрии в эмиссионном режиме*.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Средняя скорость №+-1л+-ПТ у всех обследованных оказалась равной 265±7 мкМ и. Был зарегистрирован широкий диапазон величин скорости №+-1Л+-ПТ в мембране эритроцита: от 63 до 640 мкМ Ы. У детей с САГ и ЛАГ выявлено превышение величин скорости 1Ма+-1л+-ПТ относительно группы сравнения (281 ± 17 и 241 ± 9, р<0,05; 320 ± 25 и 241 ± 9 соответственно, р<0,01). Статистически значимых различий по значениям скорости №+-У+-ПТ между группами с ф«ГБХ» и сравнения не отмечалось (281 ± 17 против 241 ±9, р>0,05). Межгрупповых различий у детей с ф«ГБХ», ЛАГ и САГ не было найдено. Результаты квартильного анализа нашей выборки были сопоставлены с попу-

* приношу глубокую благодарное«, завкафедрой медицинской и биологической физики КГМУ член-корр. РАН. проф. Е.Е. Никольскому за возможность проведения заключительной части исследования скорости №*-и+-ПТ- атомной абсорбционной спектрофотометрии

ляционным распределением величин скорости К'аМл'-ГГГ у 643 взрослых (417 мужчин, исследованых В. Н. Ослоповым (1995), и 226 женщин, исследованных О. В. Богоявленской, В.Н. Ослоповым и соавт. (2004) (табл.1). Выявлены схожие границы квартилей у детей и у взрослых.

Таблица 1

Сравнительное распределение величин скорости Ыа4-ЬГ-ПТ, формирующих границы квартилей скорости №*-У+-ПТ, у детей и взрослых, мкМ и

Квартили Na+-LiT-riT I 11 III IV

Na+-Li+-nT у детей 63-195 196-257 258-311 312-640

Ыа'-ЬГ-ПТ у взрослых 38-203 204-271 272-345 346-730

Распределение детей с ЛАГ' и САГ значимо отличается от распределения детей в группе сравнения, р<0,05 (критерий х\ табл.2). Суммарно распределение по квартилям (КВ) детей с АГ отличается от распределения детей группы сравнения, р<0,05. Процентная представленность детей с ЛАГ в IV кв значимо превышает таковую группы сравнения в IV КВ, р < 0,05.

Таблица 2

Распределение детей в квартилях скорости К'а~-1л+-ПТ

Исследуемые параметры [абсолютное кол-во (%)] Квартили скорости Na*-Li+-nT (мкМ Li) Р

1(63-195) 11(196-257) III (258 -311) IV (312-640)

Все исследуемые (п=188) 47 (25%) 47 (25%) 47 (25%) 47 (25%) 1-3 * 1-4* 1-5 *

Группа сравнения**, п=103(1) 32 (31%) 29 (28%) 22 (21%) 20 (20%)

ф«ГБХ», п=23 (2) 2 (9%) 7 (30%) 8 (35%) 6 (26%)

ЛАГ, п=26 (3) 3(12%) 6 (23%) 5(19%) 12(46%)

САГ, п=36 (4) 9 (25%) 5(14%) 13 (36%) 9 (25%)

Дети с АГ (ЛАГ + САГ), п=62 (5) 11 (18%) 11 (18%) 18(29%) 22 (34%)

Примечание: *р < 0,05; ** (!) Группа сравнения - составлена из 103 детей и подростков с нормальным АД. из которых у 44 человек исследована только скорость Иа -Ц~ -ПТ, а остальные 59 детей проиши полное клинико-инструмешпальное обследование, включая определение скорости Ыа'-и-ПГ.

Изучено воздействие неблагоприятных для здоровья факторов в анте- и перинатальный периоды (табл.3). У подростков со САГ чаще имело место патоло-

гическое течение беременности в виде повышения АД у матери по сравнению с группой ф«ГБХ». Это подтверждено прямой корреляционной связью этого фактора с АД во все периоды суток.

Таблица 3

Факторы, неблагоприятные для здоровья у детей с артериальной гипертензией и нормальным артериальным давлением, %

Факторы Группа сравнения, п=36 ф«ГБХ» п=23 ЛАГ, п=28 САГ, п=34 АГ (ЛАГ+ САГ), п=62 Р

1 2 3 4 5

| АД во время беременности у матери 11,1 4,8 13,3 31,3 23,3 2-4*

Употребление алкоголя ребенком 4,6 30,0 20,0 20,0 20,0 1-2*,1-5*

Нагрузка более 7 уроков в день 31,8 60,0 53,3 55,9 55 1-5*

Наследственная отягощенность 58,3 58,3 81,3 88,6 85,5 1-4**, 2-4*, 1-5**, 2-5**

Примечание: *р < 0,05, **р < 0,01

Следующая группа факторов касалась образа жизни детей. Алкоголь статистически значимо употребляли чаще дети с АГ и с ф«ГБХ», чем дети из группы сравнения. Нагрузка более 7 уроков в день чаще встречалась у детей с АГ при сопоставлении с группой сравнения. Наследственная отягощенность по АГ статистически значимо чаще наблюдалась у пациентов со САГ относительно детей с ф«ГБХ» и группы сравнения, р<0,05, р < 0,01 соответственно. Таким образом, у детей с АГ чаще встречались такие неблагоприятные факторы, как повышение АД у матери во время беременности, употребление ребенком алкоголя ребенком, нагрузка более 7 уроков в день, наследственная отягощенность по АГ. При квартальном анализе факторов, провоцирующих цефалгии и кардиалгии, выявлено статистически значимое уменьшение частоты фактора «душное помещение» от II (7 человек) к IV КВ (1 человек) в группе сравнения, р<0,05 (критерий х3). У детей с ф«ГБХ» со скоростью Ыа+-ЬГ-ПТ, соответствующей III и IV квартилям (7 человек), чаще выявлялось неблагоприятное воздействие стресса в отличие от детей, имеющих более низкие скорости Ыа+-ЬГ-ПТ1 + И КВ (0 человек), р<0,05 (критерий Фишера). В группе с ф«ГБХ» имеет-

ся связь продолжительности сна, не превышающей 8 часов и скорости Na+-Li+-ПТ: при увеличении скорости Na+-Li+-I1T частота этого фактора возрастала: 1 KB (1 человек) и III KB (6 человек), р<0,05 (критерий % ). У детей с АГ значимой связи Na+-Li+-riT с изучаемыми факторами не выявлено. Наличие наследственной отягощенности в группе сравнения имело тенденцию к возрастанию к IV квартилю (12,5% в I и II КВ, 21% - III KB, 27% - IV KB). В группе ф«ГБХ» частота встречаемости наследственной отягощенности имела тенденцию к максимальной в III KB (22%), по сравнению с остальными КВ (9% в I КВ, 13% во II КВ, 17% - IV КВ). В группе ЛАГ наблюдается тенденция к преобладанию пациентов с наследственной отягощенностью (25%) в IV КВ по сравнению с I КВ (11%), р>0,05. В группе со САГ отмечалась тенденция превышения частоты встречаемости детей с наследственной отягощенностью в III КВ (29%) по сравнению с I КВ и IV КВ (по 17%) и II КВ (14%). Таким образом, максимальная представленность наследственной отягощенности в группах с ф«ГБХ» - III КВ, лабильной АГ - II и IV, стабильной АГ - III, в группе сравнения - IV.

У части исследуемых детей регистрировались нарушения липидного спектра сыворотки крови. Обнаружено снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП, ммоль/л) у исследуемых с ф«ГБХ» относительно группы сравнения (1,12±0,08 и 1,42±0,06 соответственно, р < 0,05). В группах со САГ и ЛАГ уровень ХС ЛВП одинаков (1,27±0,05 ) и имеет тенденцию к снижению относительно группы сравнения, р=0,057 (критерий Ньюмена-Кейлса). При исследовании величин триглицеридов в квартилях скорости Na+-1л+-ПТ было обнаружено, что в группе с ЛАГ в IV КВ показатели ТГ (ммоль/л) оказались максимальными (1,24±0,15) в сопоставлении с ТГ во II КВ (0,61 ±0,03, р<0,05). ХС ЛОНП в группе ЛАГ максимален в IV КВ (0,51±0,07), что отличается от показателя в III КВ (0,20±0,15, р<0,05). В остальных группах статистически значимых различий уровней липидов между квартолями скорости Na+-Lf-ПТ не обнаружено. Корреляционный анализ выявил в группе ЛАГ положительную связь между уровнем ТГ и скоростью Na+-Li+-nT (r=0,53, р=0,011).

Обнаружены поквартальные различия показателей кардиоинтервалографии, вариационного размаха (Axl) и вегетативного показателя ритма (ВПР 1) до

клиноортостатической пробы. Превышение Дх 1 во II КВ скорости NaT-Li+-nT (0,41 ±0,04) над Дх в III (0,26+0,03, р<0,05, критерий Манна-Уитни) в группе с ф«ГБХ» указывает на преобладание симпатических влияний с возрастанием скорости Ыа+-Ы+-ПТ. Тенденция к уменьшению Дх 1 в этой группе сохраняется и в IV КВ - 0,17+0,06, что свидетельствует о нарушении адаптации организма при высоких скоростях Na+-Li+-nT, проявляющимся возрастанием симпатических влияний. Различие ВПР 1 в группе с ф«ГБХ» между II (2,35+0,19) и III КВ (5,01±0,92, р<0,05, критерий Манна-Уитни), свидетельствует о снижении влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы при возрастании скорости Na+-Li+-nT. Данная тенденция незначимо сохраняется в IV КВ (8,65±4,50).

При анализе показателей гемодинамики имеется увеличение сердечного индекса (Серд.И) в соответствии с возрастанием скорости Na+-Li+-nT. У детей с нормальным АД Серд.И (мл/мин/м2) имеет максимальные значения в III КВ (5065+309) по сравнению с Серд.И I КВ (2994+335 ) и Серд.И II КВ (2916±318, р<0,01). У детей САГ Серд.И II КВ (4762195) значимо превосходил Серд.И I КВ (2924±229,9, р<0,05), между остальными группами в квартилях значимых различий не наблюдается. При изучении массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) в квартилях скорости Na+-Li+-nT обнаружено, что имеется прямая связь ММЛЖ (г.) со скоростью ТМа+-У+-ПТ в группе ф«ГБХ» во II и III КВ (90,5±6,3 г. и 138,0+10,5 соответственно, р<0,05), и обратная связь между этим показателем у пациентов со САГ в I и IV КВ (140,4 +20,2 и 84,1+6,4 соответственно, р<0,05).

В группе САГ выявлены отрицательные связи скорости Na+-Li+-nT с конечным диастолическим размером левого желудочка (r=-0,38, р"0,048). У детей с ф«ГБХ» скорость Na+-Li+-nT отрицательно коррелировала с диаметром правого желудочка (г=-0,49, р=0,04), положительно - с конечным систолическим размером левого желудочка (г=0,54, р=0,022).

Изучена взаимосвязь показателей СМАД со скоростью №Ч-У-ПТ (табл.4). В группе с САГ обнаружено максимальное систолическое АД во II КВ (138,2±4,1) и минимальное - в IV КВ скорости Na+-Li+-nT (125,8±1,4, р<0,05).

Таблица 4

Показатели СМАД в квартилях скорости Na+-Li+-nT в исследуемых группах

Квартили скорости Na+-Li+- ф«ГБХ» ЛАГ САГ Р

САД среднедневное, мм рт.ст. САГ II - IV КВ *

I - 126,5+1,5 133,4+3,0

II 112,214,8 126,0±0 138,2±4,1

III 118,411,3 124,0+6 133,512,5

IV 116,8±5,0 122,4+3,3 125,8+1,4

ДАД средненочное, мм рт.ст. ГБХ III и IV КВ*

I - 56,0+6 60,0+2,9

II 50,6±2,0 61,5+2,5 61,8+2,4

III 55,4+1,2 57,5±0,5 57,0±2,0

IV 49,5+1,2 55,4±1,4 59,8+2,5

Примечание: *р < 0,05

В группе с ф«ГБХ» обнаруживается достоверное уменьшение средненочно-го ДАД от III KB (55,4±1,2 мм рт.ст.) к IV КВ (49,5±1,2, р<0,05, критерий Нью-мена-Кейлса).

Была исследована скорость Na+-Li+-nT родителей 24 детей с АГ (рис. I). Средние значения скорости Na+-Li+-nT детей, их родителей и группы сравнения взрослых были сопоставимы между собой и не имели значимых различий. Наблюдается тенденция превышения скорости Na+-LiMlT родителей детей с САГ над таковой родителей детей с ЛАГ и над средними популяционными величинами скорости Na+-Li+-nT.

340 'I 320 I 300 £ 280 ,± 260 t 240

321

331

300

279

277

306

□ гр. сравнения взрослых

□ родители детей с ЛАГ

□ родители детей со САГ

Na+-li+-riT матери Na+-Li+-nT отца

Рис. 1. Скорость Na+-Li+-nT родителей детей с АГ

Скорость Na+-Li+-nT матери тесно коррелировала с показателем вегстатив-

ной реактивности ребенка (г,.=0,70, р=0,007). В свою очередь скорость Ыа+-Ы+-ПТ отца демонстрирует тесную связь со стандартным отклонением средненоч-ного ДАД ребенка (г5=0,73, р=0,008). Ыа'-ЬГ-ПТ отца отрицательно коррелирует с холестерином липопротеидов низкой плотности ребенка (г5=-0,63, р=0,036). Таким образом, высокая скорость Ыа+-1л+-ПТ матери не исключает возможности формирования дисрегуляции вегетативной нервной системы ребенка. Скорость Ш'-ЬГ-ПТ отца тесно взаимосвязана с вариабельностью ДАД, холестерином липопротеидов низкой плотности ребенка.

Множественным регрессионным анализом выявлена прямая взаимосвязь индекса времени среднедневного САД (ИВ САДд) ребенка и скорости ПТ матери, которая выражается следующей формулой:

ИВ САДд = 0,309х №+-У+-ПТ матери ~ 16,98хТГ - 0,75х ИН2/ИН1 - 35,5 (коэффициент множественной регрессии Я= 0,58; коэффициент детерминации 1*2=0,33; критерий Фишера-2,2).

В работе показана связь между состоянием клеточной мембраны эритроцита, определяемой по скорости Ыа+-1л+-ПТ и многочисленными показателями в статусе у детей и подростков, характеризующимся органическими и функциональными изменениями у больных АГ. Очевидно, гены, отвечающие за строение мембраны и влияющие на скорость диффузии белковых молекул ассоциированы с генами, ответственными за функциональное состояние организма.

ВЫВОДЫ

1. Квартальное распределение величин скорости К'аМл'-ПТ детей и подростков близко к квартальному популяционному распределению величин скорости №+-1л+-ПТ взрослых, что позволяет данные, полученные у детей и подростков сопоставлять с данными, полученными на взрослой популяции.

2. У детей и подростков со стабильной и лабильной АГ выявлено превышение величин скорости Ка+-1л+-ПТ относительно детей и подростков с нормальным АД.

3. Выявлены факторы, ассоциированные у детей и подростков с АГ: повышение артериального давления во время беременности, употребление алкоголя

ребенком, нагрузка более 7 уроков в день, наследственная отягощенность по АГ. В группе с феноменом «гипертензии на белый халат» частота встречаемости таких факторов, как стресс, продолжительность сна менее 8 часов возрастает по мере увеличения скорости Ыа+-1л+-ПТ. Наследственная отягощенность по АГ имеет место во всех 1руппах, в том числе у детей с нормальным АД, присутствует по всей шкале значений скорости №+-1л+-ПТ, что доказывает генетическую гетерогенность эссенциалыюй АГ.

4. У детей с феноменом «гипертензии на белый халат» имеются пониженные значения холестерина липопротеидов высокой плотности, что указывает на высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний. У детей с лабильной артериальной гипертензией повышенные уровни триглицеридов и холестерина липопротеидов очень низкой плотности были ассоциированы со скоростью Х'а-Ы'-ПТ, соответствующей IV квартилю.

5. У детей и подростков с феноменом «гипертензии на белый халат» возрастание скорости К'а+-1л+-ПТ ассоциировано с увеличением симпатических и снижением парасимпатических влияний вегетативной нервной системы.

6. Увеличенная масса миокарда левого желудочка при артериальной гипертензии чаще обнаруживается у носителей величин I и II квартилей скорости №+-1л+-ПТ (63-257 мкМ 1л). В группе с феноменом «гипертензии белого хала-га» большие величины массы миокарда левого желудочка преобладают у носителей IV квартиля скорости Ма+-ЬГ-ПТ (312-640 мкМ 1л). Неблагоприятные гемодннамические реакции прямо связаны с высокой активностью Ыа+-1л+-ПТ, как в группе стабильной АГ, так и в группе сравнения.

7. У детей и подростков с АГ наблюдается обратная связь систолического АД и скорости №+-ЬГ-ПТ, а у исследуемых с феноменом «ГБХ» обнаружено убывание средненочного диастолического АД при возрастании скорости Ка -ЬГ-ПТ.

8. Высокие скорости №+-1л+-ПТ у матери связаны с повышенной гипертонической нагрузкой среднедневного систолического артериального давления у её ребенка, имеющего артериальную гипертензию, что является неблагоприятным прогностическим фактором развития гипертонической болезни у ребенка в

зрелом возрасте (коэффициент множественной регрессии=0,58, коэффициент детерминации=0,33).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении популяционных исследований среди детей и подростков с целью формирования групп риска по развитию АГ рекомендуется определять скорость Na4-Li'-I1T в мембране эритроцита. Наиболее угрожаемыми в отношении развития АГ следуег считать детей и подростков, у которых обнаруживаются скорости Na+-Li+-nT более 312 микромолей лития на 1 литр клеток (эритроцитов) в час.

2. Детям и подросткам с феноменом «гипертензии на белый халат», имеющих скорость трансмембранного Na+-Li+-nT выше 258 микромолей лития на 1 литр клеток (эритроцитов) в час, необходимо проводить эхокардиографию с целью выявления индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) >90 перцентиля (90 перцентилю соответствует ИММЛЖ=36,69 г/м2,7у мальчиков, ИММЛЖ-34,11 г/м2'7 у девочек).

3. Рекомендовано проводить исследование скорости Na+-Li+-nT матерей детей и подростков не только с эссенциальной АГ, но и пациентов с феноменом «гипертензии на белый халат», т.к. скорость Na+-Li+-nT выше 390 мкМ Li у матери является фактором риска по развитию гипертонической болезни в зрелом возрасте у ребенка.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Садыкова Д.И. Состояние соматического статуса у детей с синдромом вегетативной дисфункции / Д. И. Садыкова, В. 11. Булатов, Т. П. Макарова, Р. Т. Ганиева, Г. М. Фархутдинова // Сибирский медицинский журнал. - 2005. - Т. 20, №4.-С. 101-102.

2. Макарова Т.П. Влияние вегетативной дистонии у детей с артериальной гипертензией на состояние их здоровья/ Т.П. Макарова, В.П.Булатов, Д.И. Садыкова, Р.Т. Ганиева, Г.М. Фархутдинова, Виноградова Т.С.// Сибирский медицинский журнал. - 2005. - Т. 20, №4. - С. 100-101.

3. Галявич А. С. Соматический статус у детей с синдромом вегетативной дисфункции, сопровождающейся артериальной гипертензией / А. С. Галявич, Т. П. Макарова, Р. Т. Ганиева, Садыкова Д.И., Фархутдинова Г.М. // Медицина третьего тысячелетия глазами молодых студентов и молодых ученых: тез. докл.

II науч.-практ. конф., Йошкар-Ола, 14-15 июля 2005 г. - Йошкар-Ола, 2005. - С. 26-27.

4. Макарова Т. П. Влияние вегетативной дистопии у детей с артериальной гипертензией на состояние их здоровья / Т. П. Макарова, В. IL Булатов, Д. И. Садыкова, Р. Т. Ганиева, Г. М. Фархутдинова // Сибирский медицинский журнал. -2005.-Т. 20,№4.-С. 100.

5. Булатов В. П. Особенности состояния здоровья у детей с артериальной гипертензией / В. П. Булатов, Т. П. Макарова, А. С. Галявич, Д. И. Садыкова, Р. Т. Ганиева, Г. М. Фархутдинова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы IV Российского конгресса, Москва, 25-27 окт. 2005 г. - М„ 2005. - С. 93.

6. Булатов В. П. Сочетание артериальной гипертензии н соматической патологии у детей с синдромом вегетативной дисфункции / В. П. Булатов, Т. П. Макарова, Д. И. Садыкова, Г. М. Фархутдинова, Р. Т. Ганиева // Казанский медицинский журнал. Приложение. - 2005. - Т. 86. - С. 110.

7. Макарова 'Г. П. Причины первичной артеригшьной гипертензии у детей с наследственной отягощенностью по сердечно-сосудистым заболеваниям / Т. П. Макарова, Д. И. Садыкова, Р. Т. Ганиева, Г. М. Фархутдинова // Кардиология 2006: материалы VIII Всерос. науч.-образоваг. форума, Москва, 24-27 янв. 2006 г.-М., 2006.-С. 160-162.

8. Макарова Т. П. Факторы риска возникновения первичной артериальной гипертензии у детей с отягощенной наследственностью по сердечнососудистым заболеваниям / Т. П. Макарова, Д. И. Садыкова, Р. Т. Ганиева, Г. М. Фархутдинова II Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии: материалы Рос. науч. конф. с междунар. участием. - Курск, 2006. - С. 194-196.

9. Булатов В. II. Артериальная гипертензия у детей и подростков / В. П. Булатов, Т. П. Макарова, Д. И. Садыкова, Р. 'Г. Ганиева, Г. М. Фархутдинова // Казанский медицинский журнал. - 2006. - Т. 87, №4. - С. 300-303.

10. Садыкова Д. И. Поражения органов-мишеней у детей и подросткоз с первичной артериальной гипертензией / Д. И. Садыкова, Г. М. Фархутдинова, Р. Т. Ганиева // Молодые ученые в медицине: тез. докл. XI Всерос. науч.-практ. конф., Казань, 26-27 апр. 2006 г. - Казань, 2006. - С. 143.

11. Садыкова Д. И. Оценка динамики значений артериальной гипертензии у детей и подростков с вегетативной дисфункцией / Д. И. Садыкова, Г. М. Фархутдинова, Р. Т. Ганиева // Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении: материалы IV Республ. науч.-практ. конф. - Йошкар-Ола, 2006. - С. 98-99.

12. Садыкова Д. И. Клинико-прогностическое значение артериальной гипертензии у детей и подростков с вегетативной дисфункцией / Д. И. Садыкова, Р. Т. Ганиева, Г. М. Фархутдинова // Казанский медицинский журнал. Приложение. - 2006. - Т. 87.-С. 14.

13. Анисимова Н. П. Взаимосвязь между уровнями артериального давления у детей-подростков, артериальным давлением их родителей и величинами скоро-

сти натрий-литиевого противотранслорта в мембране эритроцита / Н. Г1. Ани-симова, В. Н. Ослопов, Р. Т. Ганиева // 80-я Всероссийская студенческая научная конференция: тез. докл., Казань, 18-20 апр. 2006 г. - Казань, 2006. - С. 170.

14. Булатов В. П. Катамнестические наблюдения артериальной гипертензии у детей и подростков // В. П. Булатов, Т. П. Макарова, Д. И. Садыкова, Р. Т. Ганиева, Г. М. Фархутдинова // Казанский медицинский журнал. - 2007. -Т. 88, №5. - С. 487-489.

15. Макарова Т. П. Показатели функционального состояния мембран эритроцитов и липидного спектра у детей и подростков с вегетативной дисфункцией в зависимости от уровня артериального давления / Т. П. Макарова,

B. Н. Ослопов, Р. Т. Ганиева, Д. И. Садыкова, Н. Н. Фирсова, Г. М. Фархутдинова, Г. Н. Афлятумова // Материалы II съезда кардиологов Сибирского федерального округа: тез. докл., Томск, 6-7 июня 2007 г. - Томск, 2007. - С. 35.

16. Фархутдинова Г. М. Оценка показателей адреналина и норадреналина в суточной моче у детей и подростков в зависимости от артериальной гипертензии / Г. М. Фархутдинова, Д. И. Садыкова, Р. Т. Ганиева // Молодые ученые в медицине: тез. докл. XII Всерос. науч.-практ. конф., Казань, 25-26 апр. 2007 г. -Казань, 2007.-С. 165.

17. Ганиева Р. Т. Функциональное состояние мембран у детей и подростков с вегетативной дисфункцией в зависимости от уровня артериального давления / Р. Т. Ганиева, Д. И. Садыкова, Г. М. Фархутдинова, Н. П. Анисимова // Молодые ученые в медицине: тез. докл. XII Всерос. науч.-практ. конф., Казань, 25-26 апр. 2007 г. - Казань, 2007. - С. 148-149.

18. Садыкова Д. И. Течение заболевания на фоне проводимой терапии у детей и подростков с различными формами артериальной гипертензии / Д. И. Садыкова, Г. М. Фархутдинова, Р. Т. Ганиева // Юбилейная Российская научная конференция с международным участием, посвященная 175-летию со дня рождения С. П. Боткина: тез. докл., Санкт-Петербург, 29-31 мая 2007 г. - СПб., 2007.-С. 51.

19. Макарова Т. П. Роль немедикаментозной терапии и медикаментозной терапии в формировании здорового образа жизни у детей и подростков с артериальной гипертензией / Т. П. Макарова, В. П. Булатов, Д. И. Садыкова, Р. Т. Ганиева, Г. М. Фархутдинова // Family health in the XXI Century. Oncology - XXI centry: materials of XI International Scientific Conference and II International Scientific Oncological Conference. - Netherlands-Germany-France, 2007. - C. 137.

20. Садыкова Д. И. Распределение скоростей Na+-Li+ - противотранспорта в мембране эритроцита у детей и подростков с вегетативной дисфункцией в зависимости от артериального давления / Д. И. Садыкова, Р. Т. Ганиева, Г. М. Фархутдинова // VI Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине: тез. докл. - Тула, 2007. -

C.211.

21. Анисимова Н. П. Взаимосвязь между уровнями артериального давления у детей-подростков, артериальным давлением их родителей и величинами скорости натрий-литиевого противотранспорта в мембране эритроцита / Н.П.

Анисимова, В. Н. Ослопов // 81-ая Всероссийская студенческая научная конференция, посвященная 150-летию В. М. Бехтерева, Казань, 10-12 апр. 2007 г. -Казань, 2007,-С. 170.

22. Булатов В. П Течение различных форм эссенциальной артериальной ги-пертензии у детей и подростков в катамнезе / В. П. Булатов, Д. И. Садыкова, Т П. Макарова, Г. М. Фархутдинова, Р. Т. Ганиева, И. Я. Лутфуллин // Актуальные проблемы педиатрии: материалы Всерос. науч. конф. - Уфа, 2007. - С. 5659.

23. Ганиева Р. Т. Изменение глазного дна и скорость натрий-литиевого про-тивотранспорта у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертеп-зией / Р. Т. Ганиева, Д. И. Садыкова, Г. М. Фархутдинова, Т. П. Макарова, В. Н. Ослопов // Неврологический вестник. Приложение. - 2007. - Т. XXXIX. - Вып. З.-С. 124.

24. Садыкова Д. И. Выявление ЭКГ-изменений у детей разных возрастных групп / Д. И. Садыкова, Г. М. Фархутдинова, Т. П. Макарова, Р. Т. Ганиева, 3. Р. Хабибрахманова, Л. Г. Хабибрахманова, И. Я. Лутфуллин, Ю. М. Чиликина // Неврологический вестник. Приложение. - 2007. - Т. XXXIX. -Вып. З.-С. 125.

25. Лутфуллин И. Я. Нарушение мозгового кровообращения и качество жизни, связанное со здоровьем у подростков с эссенциальной артериальной гипер-тензией / И. Я. Лутфуллин, 3. Р. Хабибрахманова, Р. Т. Ганиева, Г\ М. Фахрутдинова; науч. руководители: В. П. Булатов, Д. И. Садыкова // Молодые ученые в медицине: тез. докл. XIII Всерос. науч.-практ. конф., Казань, 23-23 апр. 2008 г. - Казань, 2008.- С. 123.

26. Ганиева Р. Т. Изменения со стороны глазного дна и скорость натрий-литиевого противотранспорта у детей и подростков с первичной артериальной гипертензией / Р. Т. Ганиева, Г. М. Фархутдинова; науч. руководители: Т. П. Макарова, В. Н. Ослопов // Молодые ученые в медицине: тез. докл. XIII Всерос. науч.-практ. конф., Казань, 23-24 апр. 2008 г. - Казань, 2008,-С. 118.

27. Хабибрахманова 3. Р. Показатели элементного гомеостаза у подростков с первичной артериальной гипертензией / 3. Р. Хабибрахманова, Ю. М. Чиликина, И. Я. Лутфуллин, Р. Т. Ганиева, Г.М. Фархутдинова; науч. руководители: Т. П. Макарова, Д. И. Садыкова II Молодые ученые в медицине: тез. докл. ХШ Всерос. науч.-практ. конф., Казань, 23-23 апр. 2008 г. - Казань, 2008-С. 131.

28. Лутфуллин И. Я. Эссенциальная артериальная гипертензия у подростков: психометрические показатели и мозговое кровообращение / И. Я. Лутфуллин, 3. Р. Хабибрахманова, Д. И. Садыкова, В. П. Булатов, Т П. Макарова, Р. Т. Ганиева, Г.М. Фархутдинова // Практическая медицина. - 2008. - №6 (30). -С. 71.

29. Булатов В. П Суточное мониторирование артериального давления и состояние ангиотензин-альдостероновой системы у детей и подростков с артериальной гипертензией / В. П. Булатов, Д. И. Садыкова, Т. П. Макарова, 3. Р. Хабибрахманова, Г. М. Фархутдинова, Р. Т. Ганиева /'/ Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - №1. - С. 131 -135.

30. Садыкова Д. И. Качество жизни, связанное со здоровьем у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / Д. И. Садыкова, И. Я. Лутфуллин, 3. Р. Хабибрахманова, Г. М. Фархутдинова, Т. П. Макарова, Р. Т. Ганиева // Детская кардиология 2008: тез. докл. V Всерос. Конгресса, Москва, 6-7 июня 2008 г.-M., 200S.-С. 51-52.

31. Садыкова Д. И. Результаты суточного мониторирования артериального давления и анализ состояния ангиотензнн-альдостероновой системы у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / Д. И. Садыкова, И. Я. Лутфуллин, 3. Р. Хабибрахманова, В. П. Булатов,Т. П. Макарова, Р. Т. Ганиева// Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2008. - Т. 53, №3. - С. 39-43

32. Хабибрахманова Л. Г. Суточное мониторирование артериального давления, атерогенные факторы риска и состояние ангиотензин-альдостероновой системы у детей и подростков с артериальной гипертензией / Л. Г. Хабибрахманова, Т. П. Макарова, И. Я. Лутфуллин, 3. Р. Хабибрахманова, В. П. Булатов, Р. Т. Ганиева // Казанский медицинский журнал - 2008. - T. LXXXIX, №5. - С. 622-627.

33. Makarova Т. The significance of measuring pre-school children's blood pressure / T. Makarova, D. Sadykova, Z. Khabibrakhmanova, I. Lutfullin, R. Ganieva, G. Farkhutdinova // The 3rd euro-asian conference on hazardous waste. - Istanbul, 2008. - P. 46

34. Makarova T. Psychoemotional status and the quality of life of adolescents with essential arterial hypertension /Т. Makarova, D. Sadykova, I. Lutfullin, Z. Khabi-brakhmanova,G. Farkhutdinova, R. Ganieva // The 3rd euro-asian conference on hazardous waste. - Istanbul, 2008. - P, 51

35. BulatovV. Investigation of life quality in adolescents with essential arterial hypertension / V. Bulatov, D. Sadykova, I. Lutfullin, Z. Khabibrakhmanova, R. Ganieva, G. Farkhutdinova // Family health in the XXI ccntury: materials of XII International Scientific Conference and III International Ontological Conference. - Elat, 2008.-P. 168-169

36. Sadykov M. Results of arterial pressure screening in children of different age group / M. Sadykov, D. Sadykova, I. Lutfullin, Z. Khabibrakhmanova, T. Makarova, R. Ganieva//Family health in the XXI century: materials of XII International Scientific Conference and 111 Internationa! Ontological Conference. - Elat, 2008.-P.169-170.

37. Bulatov V. Risk factors in children and adolescents with arterial hypertension / V. Bulatov, D. Sadykova, I. Lutfullin, Z. Khabibrakhmanova, T. Makarova, R. Ganieva // Family health in the XXI century: materials of XII International Scientific Conference and III International Ontological Conference. - Elat, 2008. - P. 170-174

38. Ганиева P. Т.Функциональное состояние мембран у детей с эссенциальной гипертензией/Р. Т. Ганиева, Д. И. Садыкова, Г. М. Фархутдинова; науч. руководители: Т. П. Макарова., В. Н. Ослопов//Молодые ученые в медицине: тез. докл. XIV Всерос. науч.-практ. конф., Казань, 29-30 arip.2009 г.- Казань,2009-С. 118.

39. Макарова Т. Г1. Актуальность скрншшговых исследований артериального давления и ЭКГ / Т. Л. Макарова, Д. И. Садыкова, П. Я. Лутфуллин, 3. Р. Хабибрахманова, Ю. М. Чнликнна, Р. Т. Гаииева// Медработник дошкольного образовательного учреждения. — 2009. - №1. - С. 48-52.

40. Леонтьева И. В. Качество жизни у подростков с эссенциалышй артериальной гипертензией / И. В. Леонтьева, Д. И. Садыкова, И. Я. Лутфуллнн, В. Г1. Булатов, Т. П. Макарова, Р. Т. Ганиева. З.Р. Хабибрахманова // Российский вестник перинатологии и педиатрии - 2009. - №1. - С. 12-17

41. Макарова Т. П. Скрининг артериального давления и ЭКГ у детей дошкольного возраста / Т. П. Макарова, Д. И. Садыкова, 3. Р. Хабибрахманова, Ю. М. Чиликина, И. Я. Лутфуллин, Р. Т. Ганиева// Казанский медицинский журнал. -2010. - Т. XCI, №1. - С. 22-24.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление АГ - артериальная гипертензия

ВПР1 - вегетативный показатель ритма до клиноортостатической пробы

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ТГ - триглицериды

ИВ САДд - индекс времени среднедневного систолического артериального давления

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИН2/ИН1 - вегетативная реактивность КВ - квартили

ЛАГ-лабильная артериальная гипертензия

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

САГ - стабильная артериальная гипертензия

САД - систолическое артериальное давление

Серд.И - сердечный индекс

ф«ГБХ» - феномен «гипертензии на белый халат»

ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности

мкМ Li - микромолей лития на 1 литр клеток (эритроцитов) в час.

Na~-Lir-nT - натрий-литиевый противотранспорт

Дх1- вариационный размах до клиноортостатической пробы

Подписано в печать 22.03.2010 Бумага офсетная 60x84x16 Рпзография Объем 1,1 усл.-псч. л. Тираж 100 Заказ №19

420012. г. Казань, Бутлерова. 49, типография КГМУ

Актуальность

Артериальная гипертензия (АГ) относится к числу наиболее часто встречающихся и опасных своими осложнениями заболеваний сердечно-сосудистой системы. Распространенность АГ в России составляет 39,2% среди мужчин и 41,2% среди женщин (Результаты второго этапа мониторинга эпидемиологической ситуации по АГ в Российской Федерации (2005-2007 г.г.). Распространенность АГ среди детей значительно ниже, чем среди взрослых: по данным эпидемиологических исследований, она составляет от 1 до 5%. По данным J. Наппа (1991), у детей с АГ в возрасте до 10 лет на долю эссенциальной ги-пертензии приходится 10%, вторичной (симптоматической) - соответственно 90%. В исследовании М. Агаг (1994) показано, что среди подростков распространенность эссенциальной гипертензии составляет 35%, вторичной - 65% [47]. «Истоки» гипертонической болезни взрослых следует искать в детском, подростковом и юношеском возрастах [4, 15]. При отсутствии своевременной профилактики и адекватной терапии первичная АГ детей трансформируется в гипертоническую болезнь взрослых в 30-40 % случаев [15, 42]. Однако, невозможно определить, кто войдет в эти 30-40%, а у кого в дальнейшем артериальное давление (АД) нормализуется. Изучение генетической составляющей АГ у детей представляет особый интерес для прогноза развития гипертонической болезни во взрослом состоянии. Выявлено большое количество мутаций в генах, кодирующих системы, участвующие в регуляции АД, такие как АПФ, ангиотензиноген, рецептор к ангиотензину I, альфа-аддуцин, амилоридчувствительный эпителиальный натриевый канал и т.д. Но в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ (2003), прямо указано, что поиск кандидатных генов у конкретного пациента в настоящее время уже не имеет смысла, кроме редких случаев моногенных форм (синдром Лиддла, некоторые виды синдромов избытка минералкортикоидов, ги-перальдостеронизма). «Мембранная» концепция патогенеза ГБ, предложенная Ю. В. Постновым (1975), не утратила актуальности и в настоящее время. По данным экспериментальных, клинических и популяционных исследований известно, что имеется взаимосвязь между высокой активностью функционального состояния клеточных мембран, определяемого по скорости Na+-Li+-противотранспорта (Na+-Li+-IIT) в мембране эритроцита, и эссенциальной артериальной гипертензией. Согласно представлениям Ю.В. Постнова все больные ГБ имеют мембранные нарушения, тестируемые по скорости натрий-литиевого противотранспорта выше 390 микромолей лития на 1 литр клеток (эритроцитов) в час. В дальнейшем, популяционными и клиническими исследованиями было показано, что мембранные нарушения имеет лишь часть (-25%) больных ГБ, а большая часть больных ГБ распределена по всей шкале значений скорости Na+-Li+~nT, даже при наличии наследственной отягощенно-сти по АГ со стороны обоих родителей. Исследование этого фенотипа у жителей Казани В. Н. Ослоповым (1995) показало преимущественно бимодальное распределение скоростей Na+-Li+- ПТ у больных гипертонической болезнью. В исследовании Е. В. Ризвановой, О. В. Богоявленской и др. (2004) было показано, что женщинам с АГ действительно свойственны преимущественно высокие скорости Ыа+-1л+-ПТ. В большом количестве исследований ГБ у взрослых были изучены те же показатели, которые были определены в нашей работе, и была показана их связь с квартилями скорости Na+-Li+-nT. По результатам одномоментных исследований в Европе у детей родителей, страдавших ГБ, скорость Na+-Li+-nT оказалась выше, чем у детей, чьи родители имели нормальное АД [Бубнов И. И., 1993; Hardman Т. С., 1996; Kammerer С. М., 2001], однако изучение скорости Na+-Li+-riT у родителей детей с эссенциальной АГ не проводилось.

В связи с тем, что скорость Na+-Li+- ПТ в мембране эритроцита у детей достигает величин Na+-Li+- ПТ у взрослых уже к 4-7 дню жизни, представляется целесообразным провести исследование эссенциальной АГ у детей и подростков с позиции мембранной концепции ГБ и того фактического материала, который наработан в отношении взрослых больных ГБ, и сопоставить эти данные с данными, которые получены у взрослых больных ГБ. Целесообразным является.также изучение связи скорости Na+-Li+~nT родителей с особенностями проявления эссенциальной АГ у их детей для выявления среди здоровых детей и подростков лиц, наиболее угрожаемых по развитию ГБ во взрослом состоянии, а при наличии АГ у детей и подростков выявить тех, у которых есть больший риск по прогрессированию АГ и трансформации её в ГБ во взрослом состоянии.

Цель

На основании исследования функционального состояния мембраны эритроцита и его взаимосвязи с другими параклиническими показателями оптимизировать раннюю диагностику и профилактику эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков.

Задачи:

1. Изучить характеристики распределения по шкале величин скорости Na+-Li+- противотранспорта групп детей и подростков с феноменом «гипертензии белого халата», лабильной и стабильной эссенциальной АГ, выделенных на основании суточного мониюрирования АД. Определить диапазоны квартилей скорости Ка+-Г1+-противотранспорта в мембране эритроцита у детей и подростков.

2. Оценить наличие неблагоприятных для здоровья факторов, в том числе, наследственной отягощенности по АГ, изменения липидного спектра крови у детей и подростков с эссенциальной АГ без учета и с учетом скорости Na+-Li+- противотранспорта.

3. Исследовать вегетативный гомеостаз организма, морфометрические и гемодинамические характеристики сердца, суточный профиль АД во взаимосвязи со скоростью Na+-L Г - проти в от р пне п о рта у детей и подростков с эссенциальной АГ.

4. Определить функциональное состояние мембраны эритроцита у родителей детей и подростков, страдающих эссенциальной АГ. Исследовать взаимосвязь между скоростью Na+-Li+-npo гивотранспорта в мембране эритроцита родителей и особенностями проявления эссенциальной АГ у детей и подростков.

Научная новизна. Впервые выявлено превышение трансмембранной скорости ионов натрия в эритроците у детей и подростков со стабильной и лабильной гипертензией по сравнению с детьми и подростками с нормальным артериальным давлением.

Показано, что триглицериды и холестери липопротеидов очень низкой плотности у детей и подростков с лабильной А Г имеют максимальные показатели в IV KB скорости Na+-Li+-nT. Впервые по показателям кардиоинтервало-графии в группе с феноменом «гипертензии белого халата» обнаружены преобладание симпатических влияний и снижение влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы с возрастанием скорости Na+-Li+~nT. Установлена обратно пропорциональная взаимосвязь морфометрических показателей левого желудочка, систолического АД и скорости Na+-Li+-IIT при эссенциальной АГ, и прямая взаимосвязь этих показателей в группе с феноменом «гипертензии на белый халат» у детей и подростков.

Впервые обнаружена взаимосвязь между скоростью Na+-Li+-F[T матери и гипертонической нагрузкой систолическим АД у ребенка с АГ.

Практическая значимость. Выявленное схожее распределение диапазонных уровней квартилей по шкале скорости Na~-Li4-nT у детей и подростков с таковыми у взрослых позволяет данные, полученные у детей и подростков в отношении принадлежности пациентов и в отношении факторов «сцепленных» с разными квартилями Na+-Li+-E[T, в определенной мере, экстраполировать на взрослую популяцию.

Охарактеризована особенность распределения детей с различными вариантами течения АГ по шкале скоростей Na+-Li+-riT, которая позволяет определить группу риска по развитию гипертонической болезни (ГБ) и в будущем при профессиональном отборе, когда выставляются повышенные требования к системам адаптации.

Установлена ассоциация между скоростью Ыа+-1л'-ПТ и неблагоприятными факторами у детей с эссенциальной АГ, что може'1 способствовать составлению рекомендаций для профилактики развития ГБ.

Обнаруженные взаимосвязи между скоростью Na+-Li+-T1T и вариабельностью сердечного ритма, особенностями гемодинамики сердца и размеров миокарда, уровнем артериального давления, суточным ритмом АД могут помочь на клиническом этапе для профилактики разви тия гипертрофии левого желудочка, нарушений суточного ритма АД, развития дизадаптивных форм синдрома вегетативной дисфункции.

Установленная взаимосвязь высокой скорое i и f\a-Li+-nT матери с уровнем гипертонической нагрузки серднедневного систолического АД у детей с АГ поможет разработать раннюю диагностику и профилактику артериальной гипертензии у детей и подростков.

Апробация материалов диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2007 г., 2008г., 2009 г.), на IV Всероссийском семинаре памяти проф. Н.А. Белоконь "Артериальная гипертензия в детском возрасте" (Томск, 2005 г.), также на II научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Медицина третьего тысячелетия глазами молодых». (Йошкар-Ола, 2005 г.).

Материалы диссертации обсуждены на совместном расширенном заседании кафедры госпитальной педиатрии с курсами ПП и ПДО ГОУ ВПО «Казанский ГМУ» с участием сотрудников кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, кафедры пропедевтики внутренних болезней, кафедры факультетской терапии, кафедры общей врачебной практики ГОУ ВПО «Казанский ГМУ», кафедры педиатрии с курсом ПП, кафедры педиатрии и перинатоло-гии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»,

Положения, выносимые на защиту: 1. Скорость На+-Ы+-противотранспорта у детей и подростков с эссенциальной АГ выше скорости Na+-Li-противотранспорта у детей и подростков с нормальным АД.

2. Липидный спектр крови, вегетативный гомеостаз, морфометрические и гемодинамические характеристики сердца, суточный профиль АД, неблагоприятные факторы для здоровья ассоциированы с определенными величинами скорости Ыа+-1л+-противотранспорта в мембране эритроцита.

3. Развитие АГ у ребенка взаимосвязано с повышенной скоростью Na+-Li+-противотранспорта у его матери.

выводы

1. Квартальное распределение величин скорости Na+-Li+-nT детей и подростков близко к квартальному популяционному распределению величин скорости Na+-Li+-E[T взрослых, что позволяет данные, полученные у детей и подростков, сопоставлять с данными, полученными на взрослой популяции.

2. У детей и подростков со стабильной и лабильной АГ выявлено превышение средних величин скорости Na+-Li+-nT относительно детей и подростков с нормальным АД.

3. Выявлены факторы, ассоциированные с АГ у детей и подростков: повышение артериального давления во время беременности, употребление алкоголя ребенком, нагрузка более 7 уроков в день. В группе с феноменом «гипертензии белого халата» частота встречаемости таких факторов, как стресс, продолжительность сна менее 8 часов возрастает по мере увеличения скорости Na+-Li+-rtT. Наследственная отягощенность по АГ имеет место во всех исследованных группах,,в том числе у детей с нормальным АД, присутствует по всей шкале значений скорости Na+-Li+-nT, что доказывает генетическую гетерогенность эссенциальной АГ.

4. У детей с феноменом «гипертензии белого халата» имеются пониженные значения холестерина липопротеидов высокой плотности, что указывает на риск сердечно-сосудистых заболеваний. У детей с лабильной артериальной гипертензией повышенные уровни триглицеридов и холестерина липопротеидов очень низкой плотности были ассоциированы со скоростью Na+-Li+-nT, соответствующей IV квартилю.

5. У детей и подростков с феноменом «гипертензии белого халата» возрастание скорости Na+-Li+-nT ассоциировано с увеличением симпатических и снижением парасимпатических влияний вегетативной нервной системы.

6. Увеличенная масса миокарда левого желудочка при артериальной гипертензии чаще обнаруживается у носителей величин I и II квартилей скорости Na+-Li+-ПТ (63-257 мкМ Li). В группе с феноменом «гипертензии белого халата» большие величины массы миокарда левого желудочка преобладают у носителей величин III квартиля скорости Na+-Li+-ITr (258-311 мкМ Li). Неблагоприятные гемодина-мические реакции возрастают по мере увеличения скорости Na+-Li+-nT как в группе стабильной АГ, так и в группе сравнения.

7. У детей и подростков с АГ наблюдается обратная связь систолического АД и скорости Na+-Li+-nT, а у исследуемых с феноменом «гипертензии белого халата» обнаружено убывание средненочного диастолического АД при возрастании скорости Na+-Li+-nT.

8. Высокие скорости Na+-Li+-nT у матери связаны с повышенной гипертонической нагрузкой среднедневного систолического артериального давления у её ребенка, имеющего артериальную гипертензию, что является неблагоприятным прогностическим фактором развития гипертонической болезни у ребенка в зрелом возрасте (коэффициент множественной регрессии=0,58, коэффициент детермина-ции=0,33).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении популяционных исследований среди детей и подростков с целью формирования групп риска по развитию АГ рекомендуется определять скорость Na -Li -ПТ в мембране эритроцита. Наиболее угрожаемыми в отношении развития АГ следует считать детей и подростков, у которых обнаруживаются скорости Na+-Li+-nT более 312 микромолей лития на 1литр клеток (эритроцитов) в час.

2. В связи с тем, что у пациентов с феноменом «гипертензии белого халата», имеющих скорость Na+-Li+-nT, соответствующую III квартилю (258-311 микромолей лития на 1 литр клеток (эритроцитов) в час) чаще обнаруживаются большие величины массы миокарда левого желудочка, им необходимо проводить регулярную эхокардиографию с целью раннего выявления гипертрофии левого желудочка.

3. Рекомендовано проводить исследование скорости Na+-Li+~nT матерей детей и подростков не только с эссенциальной АГ, но и пациентов с феноменом «гипертензии белого халата», т.к. скорость Na+-Li+~nT выше 390 мкМ Li у матери является фактором риска по развитию ГБ в зрелом возрасте у её ребенка.