Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Механизмы формирования торпидного течения гастродуоденальных язв, разработка многофакторного прогнозирования и патогенетического лечения

Шкатова Елена Юрьевна

МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ТОРПИДНОГО ТЕЧЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ, РАЗРАБОТКА МНОГОФАКТОРНОГО

ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14 00 05 - внутренние болезни 14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

чмтп

Шкатова Елена Юрьевна

МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ТОРПИДНОГО ТЕЧЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ, РАЗРАБОТКА МНОГОФАКТОРНОГО

ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14 00 05 — внутренние болезни 14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Вахрушев Яков Максимович Молчанова Людмила Федоровна

Шатихин Андрей Ионович Зверков Игорь Владимирович Алексеева Вера Михайловна

Ведущая организация

Центральный Научно-исследовательский Институт Гастроэнтерологии

Защита состоится «_»_2008 г в 14 00 часов на

заседании диссертационного совета Д 121 001 01 ФГУ «Учебно-научный Медицинский центр» Управления делами Президента РФ Адрес 103875, Москва, ул Воздвиженка, 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный Медицинский центр» Управления делами Президента РФ (121359, г Москва, ул Маршала Тимошенко, д 21)

Автореферат разослан «_»_ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

М Д Ардатская

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ - артериальная гипертензия АКТГ - адренокортикотропный гормон

AJIT - аланин-аминотрансфераза ACT - аспартат-аминотрансфераза БСГОП - белоксвязанный ГОП БССК - белоксвязанные СК ВОД - вегетативное обеспечение деятельности

ВСО - высшее сестринское

образование

ГА — гексозамины

ГБП — гепато-билиарная патология

ГГ - гигиеническая грамотность

ГОП - гидроксипролин

Д - депрессия

ДК - двенадцатиперстная кишка Ж - желудок ЖС - жизнеспособность ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - индекс Кердо

КЖ - качество жизни

КИ - конъюнктивальный индекс

КИв/ с - внутрисосудистый КИ

КИп - периваскулярный КИ

КИс - сосудистый КИ

Кр - коэффициент распределения

J1T - личностная тревожность

ЛПВП - липопротеиды высокой

плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МА - медицинская активность МСМ. — молекулы средней массы МЦ - микроциркуляция НСЛТ- надсосудистая лазерная терапия

ОВЗ - общее восприятие здоровья ОСГОП - олигосвязанный ГОП ОР - относительный риск ОСР - обычные сроки рубцевания

ОССК - олигосвязанные СК

ПЗ - пробный завтрак

ПСГОП - пептидсвязанный ГОП

ПССК - пептидсвязанные СК

ПТИ - протромбиновый индекс

ПФ - психологическое

функционирование

РТ - реактивная тревожность

РЭФ - ролевое эмоциональное

функционирование

СГОП - свободный гидроксипролин

ИПКЖ - интегральный показатель КЖ

СК - сиаловые кислоты

СОВС - субъективная оценка

выраженности клинических

симптомов

СО - слизистая оболочка

СПИ - сплено-портальный индекс

ССК - свободные сиаловые кислоты

ССП - сердечно-сосудистая патология

СФ - социальное функционирование

Т4 - тироксин

ТГ - триглицериды

Т3 - трийодтиронин

ТРЯ - труднорубцующиеся язвы

ТТГ - тиреотропный гормон

ФФ - физическое функционирование

ХП - хронический панкреатит

ХС - холестерин

ЭГСГ- эзофагогастроэнтеросцинти-графия

ЯБ - язвенная болезнь Укр - скорость кровотока IR — индекс резистентности HP - Helicobacter pylori PI - пульсационный индекс

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Социальная значимость ЯБ с торпид-ным течением определяется высокой распространенностью и значительными финансовыми затратами на лечение и реабилитацию больных Медленно рубцующиеся язвы желудка и ДК в 80-90-е годы прошлого столетия составляли 20,0-30,0% (В Н Майоров, 1985, АЛ Гребенев и др , 1991, А С Логинов и др , 1991, Г Н Соколова, 1991, А А Шептулин, Ж И. Молчанова, 1991) и являлись показанием к хирургическому вмешательству в 16,4% случаев (Я М Вахрушев, Л А Иванов, 1998) Интерес к проблеме ТРЯ к концу XX века снизился на фоне использования эрадикационной терапии согласно международным рекомендациям (Маастрихтские соглашения 1996, 2000, 2005 гг ) Преодоление терапевтической резистентности определяется переходом от хаотичного назначения лекарственных средств к фиксированным, фармакокинетически и фармакодинамически сбалансированным их комбинациям (В Т Ивашкин, 2003, О Н Минушкин и др , 2007, М J Blazer, 1997, Р Malfertheiner et al, 2002), усилением антисекреторной терапии (О Н Минушкин, И В Зверков, 2000)

Однако, дальнейшие исследования (С Д Безбородный, 2000, А П Алебастров, 2002, В Т Ивашкин и др , 2005, Р А Абдулхаков и др , 2006, М А Осадчук, 2006, E.G Ciannini et al, 2006, S.P Gisbert, de La Morena, 2006) показали, что несмотря на современные методы терапии не удается достичь клинико-эндоскопической ремиссии в 2,0-20,0% случаев, что часто определяется первичной и вторичной резистентностью HP (L Marzto et al, 2006) и сочетанием неблагоприятных провоцирующих факторов (Ф И Комаров, 1995, М А Бутов, 2000, Я С Циммерман, 2003)

В последние годы ведется поиск патогенетических факторов, приводящих к нарушению «качества заживления язв» (Л И Ару-ин, 2006), и механизмов, направленных на создание стойкой ремиссии (Л Д Фирсова, Ю В Васильев, 2002, И Е Трубицина, Б 3 Чику-нова, 2007, G.Schussler, 2000), особенно на фоне сопутствующей сердечно-сосудистой (С А Чорбинская и др , 1993, Л Б Лазебник и др , 2001, 2005, Л Е Смирнова, 2005) и гепато-били-панкреатичес-

кой патологии (В Т Ивашкин, 1990, Э Я Селезнева и др , 2005) Недостаточно разработаны вопросы нозологической синтропии (Л Б Лазебник, 2004), часто предопределяющие низкую эффективность лечения и вероятность неблагополучного прогноза (Я М Вах-рушев и др , 2003, Л Е Смирнова, 2006)

Малочисленны исследования, посвященные вопросам математического прогнозирования течения и развития осложнений гаст-родуоденальных язв Недостаточно внимания уделяется социально-гигиеническим, психологическим, поведенческим факторам, влияющим на эффективность рубцевания язв, и КЖ больных с ТРЯ (Л Д Федосова, 1996, О Н Минушкин и др , 2001, Г Н Соколова и др , 2002, М А Бутов, 2003, А И Шатихин, 2007) Все это свидетельствует об актуальности и научно-практической значимости изучения механизмов развития и разработки прогностических критериев формирования торпидного течения ЯБ, совершенствования методов лечения, профилактики и реабилитации больных, что и определило тему исследования

Цель исследования. Клинико-патогенетическое обоснование комплексного лечения и профилактики труднорубцующихся гаст-родуоденальных язв на основе социально-гигиенических и медико-психологических прогностических критериев

Задачи исследования. 1 Исследовать патогенетические механизмы при труднорубцующихся гастродуоденальных язвах

2 Изучить клинико-эндоскопическую картину и морфо-функци-ональное состояние гастродуоденального комплекса при медленно рубцующихся язвах желудка и двенадцатиперстной кишки

3 Определить роль сопутствующей патологии в формировании торпидного течения язвенной болезни

4 Оценить качество жизни, психологический, вегетативный и социальный статус больных в зависимости от течения ЯБ

5 Рассчитать прогностические критерии формирования торпидного течения язвенной болезни на основании клинико-психо-логических и медико-социальных данных

6 Разработать патогенетически обоснованные методы лечения и профилактики труднорубцующихся язв Ж и ДК с определением медицинской, социальной и экономической эффективности

7 Дать научное обоснование модели терапевтического обучения пациентов в гастрошколе с участием специалистов с высшим сестринским образованием

Научная новизна. Впервые при углубленном комплексном ретро- и проспективном исследовании получены новые данные, характеризующие распространенность и особенности течения ЯБ В результате проведенного комплексного синхронного и многофакторного анализа связи клинико-морфо-функционального состояния гастродуоденальной зоны и гепатобилиарной системы, психо-вегето-эндокринной регуляции уточнена патогенетическая роль Helicobacter pylori, системных нарушений и социального неблагополучия в формировании торпидного течения ЯБ Выявлено влияние многосторонних семейных, медико-социальных и социально-гигиенических факторов, нарастание личностных изменений, психологического и вегетативного дисбаланса на течение ЯБ

Аргументирована целесообразность комплексной терапии (в зависимости от ассоциации ТРЯ с ЯЯ-инфекцией), направленной на элиминацию Helicobacter pylori и коррекцию системных нарушений (психо-эмоциональных, морфо-функциональных, нейро-эндок-ринных)

Впервые обосновано и разработано методологическое и методическое обеспечение организации гастрошкол с применением инновационных сестринских технологий по модели «врач - менеджер сестринского дела - пациент» на основе структурированных программ

Разработана методика оценки КЖ больных, показана прогностическая значимость его критериев и сопряженность их с показателями нейро-гуморальной регуляции

Практическая значимость. Разработанные патогенетически обоснованные подходы к лечению больных с ТРЯ с включением эффективных схем эрадикации и дифференцированной терапии с учетом предложенной концепции формирования торпидного течения ЯБ при взаимоотягощающих локальных, межорганных и межсистемных соотношений в связи с социально-гигиеническими факторами позволили сократить сроки рубцевания гастродуоде-нальных язв и обеспечить социально-экономический эффект

Внедрение системы скрининг-прогноза по выявлению больных с риском формирования торпидного течения ЯБ дало возможность своевременно проводить коррекцию системных нарушений, дифференцированно осуществлять диспансеризацию, снизить частоту рецидивов заболевания

Использование модели организации гастрошколы по принципу «врач - менеджер сестринского дела - пациент» обеспечило высокий уровень медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов и значимость роли специалиста с высшим сестринским образованием Предложенные методические подходы к терапевтическому обучению повысили эффективность реабилитации и качество жизни пролеченных больных с ТРЯ

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Торпидное течение ЯБ сопряжено с усилением «агрессивных» факторов и ослаблением защитных механизмов и формируется в результате инфицирования НР с генотипом высокой цитотоксич-ности, различного соотношения нарушений морфо-функциональ-ных и регуляторных механизмов гастродуоденальной зоны, гепато-били-панкреатической системы, нейро-гуморальной регуляции, психо-эмоциональной и вегетативной дисфункции

2 Системный подход к оценке клинических, медико-социальных, социально-гигиенических и внутрисемейных характеристик позволил составить характерологический «портрет» больного с ТРЯ и выявить особенности рефрактерного течения ЯБ, что дает возможность дифференцированно осуществлять лечебные, профилактические и реабилитационные мероприятия

3 Коморбидное течение ЯБ характеризуется нарастанием структурных изменений в СО гастродуоденальной зоны (воспалительно-дистрофических, микроциркуляторных, моторно-эвакуаторных) и усилением системных нарушений (психо-эмоциональных, веге-то-эндокринных) во взаимосвязи с инфекционным фактором

4 Предложенная методика оценки КЖ, основанная на субъективном восприятии пациента, дает характеристику физического, психологического и социального функционирования больного ЯБ и позволяет оценить эффективность лечения

5 Разработанная система управления социальной и медицинской профилактикой с использованием прогностических таблиц для ранней диагностики возможного формирования ТРЯ способствует совершенствованию диспансерного наблюдения за больными и коррекции лечения

6 Применение в лечении больных с ТРЯ стандартизованных схем эрадикационной терапии, методов усиления репарации, коррекции психологического статуса и сопутствующей патологии, сокращает сроки рубцевания язв, уменьшает выраженность воспалительных и микроциркуляторных нарушений СО желудка и ДК, способствует восстановлению регуляторных механизмов

7 Терапевтическая резистентность определяется не только функциональными и структурными нарушениями гастродуоденаль-ного комплекса и регуляторных систем, но и низким уровнем ГГ и МА пациентов Внедрение обучающей программы на основе инновационных сестринских технологий способствует мотивации пациентов на здоровый образ жизни, улучшает КЖ, оказывает положительное влияние на течение ЯБ в результате повышения complain.ce и формирования здоровьесберегающего поведения

Внедрение результатов исследования Разработанные методы обследования, лечения и профилактики ТРЯ внедрены в практику лечебных учреждений г Ижевска (ГКБ №8, МСЧ №8 и др ) и Удмуртской Республики

Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами, врачами, медицинскими сестрами и руководителями системы здравоохранения на кафедрах пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела и общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП ГОУ ВПО ИГМА

Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 работ, в том числе 12 в рецензируемых журналах, 1 свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности, монография, 2 учебных пособия с грифом УМО

Апробация диссертации состоялась на научно-практических конференциях 13 июня 2007 г кафедр пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела, факультетской тера-

пии, внутренних болезней с курсом поликлинической терапии ФПК и ПП, общественного здоровья и здравоохранения, патологической анатомии, патологической физиологии, общественного здоровья, экономики и управления здравоохранения ФПК и ПП и 11 октября 2007 г - кафедр гастроэнтерологии, эндоскопии и семейной медицины ФГУ «Учебно-научный Медицинский центр» УД Президента РФ

Основные положения и материалы диссертации представлены на «Российских Гастроэнтерологических Неделях» (Москва, 1998, 2004, 2005), Всероссийских международных конференциях «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2001), «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002), «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2002, 2005), на съездах и пленумах Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2003—2007), на Российском научном форуме в Санкт-Петербурге (2001, 2004, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Сестринское дело состояние, проблемы, перспективы» (Киров, 2005), I Международном конгрессе «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006), I национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006) и др

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена наЗ£?страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 36 таблицами и 95 рисунками (в том числе 15 микрофотографиями), приложениями Библиографический указатель содержит 511 источников, в том числе 294 отечественных и 217 зарубежных авторов

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач изучена частота ТРЯ желудка и ДК по данным госпитализированной заболеваемости с анализом 3530 медицинских карт стационарных больных гастроэнтерологического отделения ГКБ №8 г Ижевска В клинических условиях проведено всестороннее и целенаправленное обследование 721 больного ЯБ Группу наблюдения составили пациенты с торпидным течением заболевания, согласно классификации АЛ Гребенева и А А Шептулина (1989), МКБ-10 (1993) В нее вошли больные, у которых противоязвенная терапия не была эффективной в течение 10-12 недель при ЯБ желудка - первая подгруппа (181 единица наблюдения), и 6-8 недель при ЯБ ДК - вторая подгруппа (296 единиц наблюдения) Группу сравнения составили пациенты с обычными сроками рубцевания язв Ж (третья подгруппа - 88 единиц наблюдения) и ДК (четвертая - 156 единиц наблюдения) В контрольную группу вошли 30 практически здоровых лиц в возрасте 20-30 лет, не имевших жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта

Для углубленного обследования группы больных формировались методом многоступенчатого отбора (табл 1) с применением случайной и типологической выборки (О В Гринина, М И Пана-чина, 1980, Л Ф Молчанова, 1990)

Объем исследования на основных этапах был обоснован статистически Материал диссертации был получен в период 19972006 гг при ретроспективном и проспективном наблюдении за пациентами с использованием клинических, социально-гигиенических, социологических методик, а также методов экспертной оценки и организационного эксперимента Исследование проводилось с информированного согласия пациентов с соблюдением этических принципов

Ретроспективный анализ госпитализированной заболеваемости ЯБ Ж и ДК за 10 лет по данным карт стационарного больного методом сплошного исследования показал достоверное снижение частоты ЯБ в указанный период в классе заболеваний органов пищеварения с 43,5±1,6 до 21,7± 1,2 на 100 больных За анализируемый период частота больных с ТРЯ Ж варьировала от 7,3 на

100 пациентов в 2001 г до 18,6 в 1998 г , с ТРЯ ДК - снижалась с 9,5 до 3,6 (рис 1) В среднем частота рефрактерных язв составила при ЯБ Ж 13,1 и ЯБ ДК - 5,6 на 100 пациентов Средняя длительность пребывания больных ЯБ в стационаре снизилась при желудочных язвах с 26,4 до 22,5, при дуоденальных - с 24,4 до 16,0 дней

Таблица 1 Блок-схема информационной базы и этапов исследования

Этапы и задачи программы Методы сбора и анализа информации Объем материала

1 Анализ заболеваемости ЯБ и частоты ТРЯ - Аналитический, - статистический, - сравнительного анализа, - анамнестическии, - клинический, - лабораторно-инструментальное обследование, - скрининг-отбор, - психологическое тестирование, - социологический опрос, - метод математического моделирования, - метод организационного эксперимента, - педагогическое тестирование, - экономического анализа, - публикации, - информирование населения и медработников Проанализировано 3530 карт стационарного больного

2 Сравнительный анализ течения ЯБ Обследован 721 пациент с различным течением ЯБ

3 Углубленное клиническое изучение формирования ТРЯ Обследовано 508 пациентов с применением специальных методов

4 Оценка нейро-гуморальных факторов, психо-эмоционального и вегетативного статуса Обследован 341 пациент ЯБ

5 Анализ социально-гигиенических факторов и изучение КЖ Обследовано 238 пациентов с различным течением ЯБ

6 Прогнозирование формирования ТРЯ Анализ данных специальных методов исследований

7 Разработка и внедрение обучающих сестринских технологий По специально разработанной программе обучено 246 больных

8 Обоснование, внедрение и оценка эффективности комплексной терапии больных с ТРЯ Изучение отдаленных результатов лечения Пролечено 188 больных с ТРЯ (эрадикационная терапия, глицин, эссливер-форте, пентоксифиллин, даларгин, НСЛТ)

9 Обобщение и представление результатов Печатные работы, учебные пособия, информационные письма, монография

Проспективное наблюдение помимо общеклинических методов включало эндоскопическое (гибким фиброгастродуоденоскопом фирмы «Olympus») обследование с прицельной биопсией СО ан-трального и фундального отделов Ж и ДК с края язвенного дефекта с последующим морфологическим и электронно-микроскопическим изучением биоптатов Степень гистологических изменений

СО Ж определялась в соответствии с визуально-аналоговой шкалой по модифицированной Сиднейской системе (Л.И. Аруин, 1998), ДК - по классификации П.Я. Григорьева, Э.П. Яковенко (2004).

25 20 15 10 5 0

2004 2005 2006 2007 2008 ГОД

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

—*—ТРЯЖ —♦—ТРЯ ДК

-Полиномиальный (ТРЯ Ж)

- - - - Логарифмический (ТРЯ ДК)

Рис. 1. Частота и прогноз ТРЯ желудка и ДК, на 100 больных

Диагностику Helicobacter pylori-инфекции проводили комплексно у 214 больных, используя «золотой стандарт»: уреазный метод (Campy-test, тест-полоски и ХЕЛПИЛ-тест) и морфологический с окраской по Гимза, а также метод непрямого твердофазного иммуно-ферментного анализа (Л.И.Аруин и др., 1995; В.Т. Ивашкин и др., 2000). Для определения ДНК HP и генотипирования HP у 20 больных использовали метод полимеразной цепной реакции - наборы «Хеликопол СД», «Хеликопол VA», «Хеликопол /Л», «Хеликопол ВА» научно-производственной фирмы «Литех» (Л.В.Кудрявцева и др., 2005).

Кислотопродуцирующую функцию желудка исследовали многоэтажным и экспресс-методом интрагастральной рЯ-метрии, методом эндоскопической пристеночной топографической рН-метрии (Т.К. Дубинская и др., 2004; А.В.Охлабыстин, 1996). Двигательные и моторные особенности функционального состояния пищевода, желудка и тонкой кишки изучались эзофагогастроэнтеросцинтиг-рафически на гамма-камере МВ-9200 после приема пробного завтрака, рентгенографическим методом и при проведении рН-метрии.

Слизеобразующую функцию желудка оценивали по уровню фракций СК в желудочном соке (П. Н. Шараев, 1999), общее со-

держание гексозаминов - по методу L Elson и W Morgan (1934) в модификации Е Вегтап и R Gatt (1966), белок в составе гли-копротеинов - по методу О Н Lowry et al (1951) Одновременно определяли СГОП, ПСГОП и БСГОП в желудочном соке и сыворотке крови (П Н Шараев и др , 2005)

Уровень эндогенной интоксикации изучали по содержанию МСМ в сыворотке крови скрининговым методом спектрофотомет-рии по методике Н И Габриэлян и Кр МСМ (С А Щишикин, Ф С Жижин, 2000)

Состояние МЦ оценивали с помощью качественно-количественных критериев при коньюнктивальной биомикроскопии с использованием щелевой лампы по методике ВС Волкова (1977) С помощью ультразвукового цветового допплерографического картирования изучен висцеральный кровоток гастродуоденальной зоны, печени и поджелудочной железы на аппарате «Medisson 8800 S^» с оценкой показателей гемодинамики артериального русла пиковой систолической Укр, конечной диастолической Укр, PI, IR с расчетом СПИ (В Г Лелюк и др , 1997, Е Н Шубина и др , 2003, А В Калинин и др , 2004)

Изучение гормонов (Т3, Т4, ТТГ, инсулин, кортизол, С-пептид, гастрин, АКТГ и СТГ) проводилось радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов Минского института биоорганической химии, фирм "Immunotech", "Вус Mallincrodt", "Cis bio International" Состояние вегетативной нервной системы оценивали по ВТ при сопоставлении данных индекса Кердо, минутного объема крови непрямым методом Лилье-Штрандера и специальных таблиц А Д Соловьевой (1981) и ВОД - по результатам клиноортостати-ческой пробы (А М Вейн, 2003) Психо-эмоциональный статус больных изучали по уровню ЛТ, РТ (тест Спилбергера-Ханина) и депрессии (тест Т И Балашовой), личностный профиль — по тесту Г А Айзенка и «САН» (А А Карелин, 1999)

КЖ больных ЯБ оценивали по анкетам КЖ КНЦ РАМН (Я М Рутгайзер, А Г Михайлов, 1999) и "QLPUD-ISMA" (Л Ф Молчанова и др , 2007)

Медико-социальный портрет пациента, уровень ГГ и МА был исследован на основании социологического опроса по специально разра-

ботанной программе «Медико-демографическая и социально-психологическая характеристика больных ЯБ», состоящей из 8 разделов и включающей вопросы о значимости специалистов с высшим сестринским образованием в лечебном процессе с точки зрения пациента

Экономическая эффективность определялась путем анализа затрат на оказание медицинской помощи по статьям сметы, средней стоимости одного дня пребывания в стационаре и длительности лечения больных, а также расчета предотвращенного экономического ущерба

Математический аппарат, кроме традиционных методик, включал расчет величин относительного риска и математическое моделирование с использованием метода многомерной статистики -теоремы гипотез (формула Байеса) Для оценки достоверности результатов использовались параметрические и непараметрические критерии Статистическую обработку результатов осуществляли на персональном компьютере AMD Athlon (tm) ХР 2500 с помощью программ Microsoft Excel for Windows (7,0) и Statistica for Wind (5 11)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинические, медико-социальные и социально-гигиенические показатели

В результате выполнения работы получены данные, свидетельствующие о множественности факторов, влияющих на формирование торпидного течения ЯБ Установлено, что ТРЯ при дуоденальной локализации наблюдаются у лиц старше 40 лет (66,8%) Желудочные язвы независимо от течения заболевания выявлялись у 76,1 и 72,7 на 100 лиц зрелого и пожилого возраста, соответственно, в группе наблюдения и сравнения Средний возраст был достоверно выше у больных с рефрактерным течением ЯБ (48,0±0,6), чем у лиц с ОСР язв (39,4±0,7 года) независимо от локализации язвенного дефекта, а также у женщин (50,3±0,9 и 43,0±0,9 года), чем у мужчин (47,2±0,7 и 37,2±0,7 года), соответственно

Независимо от локализации ТРЯ выявлялись чаще при продолжительности заболевания более 5 лет у 54,7±2,3 на 100 больных или при впервые возникшей ЯБ - у 27,0 ±2,0, язвы с ОСР - до 5 лет

у 58,2 ±3,2 обследованных Отягощенная наследственность по ЯБ выявлена у 28,7±2,6 на 100 пациентов с торпидными дуоденальными и у 26,3 ±3,3 с желудочными язвами Установлена статистически достоверная связь средней силы между наличием осложнений ЯБ (желудочно-кишечное кровотечение, стеноз пилороантрального отдела, перфорация и пенетрация) в анамнезе и частотой формирования ТРЯ (р<0,001)

При ТРЯ желудка увеличивается до 18,8% число больных с выраженным болевым синдромом, с иррадиацией в поясничную область до 16,0% У каждого пятого больного с ТРЯ Ж и ДК диагностировался симптомокомплекс, характерный для сопутствующей ГБП и патологии поджелудочной железы Диспепсический синдром характеризовался сочетанием 2-5 симптомов у 43,7 из 100 пациентов В трети случаях отмечен астеновегетативный синдром, снижение трофологического статуса - у 33,7 на 100 больных ЯБ желудка

Среди сопутствующих заболеваний, выявленных у 68,8±2,1 на 100 больных с ТРЯ, преобладали (р<0,001) хронический бескаменный холецистит и дисфункция билиарной системы При ТРЯ желудка патология желчевыводящих путей сопутствовала ЯБ на 15,5, печени - на 9,1, поджелудочной железы - на 11,3% чаще, чем при ОСР При дуоденальной локализации язвенного дефекта у больных с ТРЯ в сравнении с ОСР язв отмечено увеличение частоты заболеваний пищевода на 4,1, желчевыводящих путей -на 19,9, печени — на 2,8, толстой кишки - на 7,5% Жировой гепатоз чаще диагностировали в группе сравнения (2,7 и 4,5 на 100 больных), хронический гепатит и цирроз - в группе наблюдения (12,2 и 9,0, соответственно) ХП сопутствовал ЯБ ДК у трети больных вне зависимости от течения заболевания, ЯБ желудка -у 37,5 из 100 больных с ОСР и у 20,4 - с ТРЯ Расчеты показали статистически значимое влияние патологии гепато-билиарной системы на сроки рубцевания дуоденальных (р<0,001) и желудочных (р<0,01) язв

Патология дыхательной и мочевыделительной систем преобладала у больных с ОСР язв желудка (на 13,7 и 5,6% выше, соответственно, чем при ТРЯ) и с труднорубцующимися дуоде-

нальными язвами (на 2,4 и 4,7% выше, соответственно, чем при ОСР) Эссендиальная АГ и ИБС сопутствовали в большей степени доброкачественному течению ЯБ Ж (у 26,1 и 21,6 на 100 больных, соответственно), изолированная АГ - ЯБ ДК с торпид-ным течением (у 19,6) Влияния ССП и патологии поджелудочной железы на формирование рефрактерного течения ЯБ не отмечено (р>0,05)

2. Оценка функционального состояния гастродуоденального

комплекса и гепато-били-панкреатической системы

При ТРЯ отмечен более низкий уровень инфицированности НР (табл 2) как при ЯБ Ж (59,0%, р<0,001) больных, так и при ЯБ ДК (71,4%, /?>0,05) в сравнении с обычным течением ЯБ (71,7% и 77,8% пациентов, соответственно) Снижение обсемененности НР СО Ж выявлено при сопутствующей сердечно-сосудистой (56,0±9,9%) и гепатобилиарной патологии (61,1±8,1%) Увеличивалась частота ЯР-негативных ТРЯ Ж до 55,6± 16,6% у лиц пожилого возраста, уступая место нарушениям МЦ Более высоким уровень ЯР-ассоциированной ЯБ был в 4 подгруппе у больных с сопутствующей ГБП (90,0±5,5%)

Инфицированность НР сопровождалась повышением уровня эндогенной интоксикации до 0,36±0,02 уел ед (г=0,64) и формированием дуоденальных язв большего диаметра (г=0,49) На фоне низкого уровня хеликобактериоза у больных с торпидным течением заболевания изменялся состав генотипов НР, проявляющийся в увеличении частоты штаммов иасАэ! (на 39,4%), \acAml (на 19,2%), 1сеА1 (на 21,2%), ЬаЬА2 (на 14,2%) и уменьшении уас Ат2 (на 19,1%), юеА2 (на 32,3%), иасАз2 (на 39,4%) в сравнении с больными с ОСР язв Увеличение частоты генотипов НР аасАя! /т1 и иасАв! /т2 до 63,6± 14,5% при ТРЯ связываем с их высокой цитоксичностью Выявлено, что риск развития рефрактерного течения ЯБ связан с геном НР ЬаЪА (р<0,05, ОР=1,75)

Исследование кислотообразующей функции желудка показало преобладание гиперацидности независимо от локализации язвенного дефекта (рис 2) Установлена статистически достоверная связь гиперсекреции соляной кислоты со сроками рубцевания язв и сопутствующей ГБП Среди них при коморбидной ССП достоверно выше

в 3 раза частота гипоацидных состояний (18,2±6,0%) Существенно низкие значения рН в антральном отделе отмечены во всех четырех наблюдаемых подгруппах (1,94±0,23, 1,17±0,11, 1,36±0,19и 1,17±0,13, соответственно, при контроле 6,98±0,12), вероятно, обусловленные уменьшением продукции щелочного секрета в антральном отделе желудка вследствие атрофических изменений СО и снижением регионального кровотока в нем Достоверное снижение рН в функциональной зоне луковицы ДК в наблюдаемых группах (5,64+0,28, 5,23±0,26, 4,56±0,42 и 5,10±0,31, соответственно) в сравнении с контрольной (7,90±0,26) свидетельствует о моторно-эвакуаторных нарушениях гастродуоденального комплекса и указывает на более длительное закисление данного отдела.

Таблица 2 Частота инфицирования НР больных ЯБ в зависимости от возраста и пола, %

Показатель Подгруппы наблюдения Подг руппы сравнения

первая (я=38) вторая (я=53) всего (я=91) третья (п=4 2) четвертая (п=81) всего (/1=123)

Возраст до 45 лет 60,0± 15,5 л=10 70,0± 10,2 л=20 66,7±8,6 л=30 83,3± 10,8 я=12 82,9±5,9 п=41 83,0±5,8 п=53

46-60 лет 68,4± 10,7 п= 19 82,4±9,2 /г=17 77,1 ±7,0 п=36 78,6 ±11,0 п=14 77,8±8,0 п=27 78,0±7,8 л=41

Более 60 лет 44,4± 16,6 л=9 62,5*12,1 п= 16 56,0±9,9 п=25 56,3±12,4 п=16 61,5± 13,5 п= 13 63,0±9,3 п=29

Пол Муж 55,2 ±9,1 л=29 77,7±7,1 п=35 67,2 ±5,9 л=64 74,1 ±8,4 /г=27 83,6±4,7 п=61 80,7*4,2 п=88

Жен 77,8± 13,8 л=9 61,1 ±11,5 п=18 66,7±8,9 /г=27 66,7± 12,0 га=15 60,0±10,9 п=20 62,9±8,2 л=35

Примечание к таблицам 2-5 п - число наблюдений, *- достоверность по отношению к группе контроля, # - по отношению к группе сравнения соответственно локализации язвенного дефекта, А — по отношению к исходному уровню

Степень эндогенной интоксикации (рис 3) за счет активации процессов перекисного окисления липидов была достоверно выше у больных с ТРЯ не зависимо от локализации язвенного дефекта, в большей степени у мужчин (0,36±0,01 уел ед) Среднемолеку-лярные пептиды, обладающие как эндотоксины прямым мембрано-токсическим действием, достигали максимальных значений на фоне гиперацидности (г=0,43) и сопутствующей ГБП (до 0,47 ±0,07 уел ед,

80

60

40

20 -

82,5

79,0

23,6

21,4

21,0

14.3

14,4

10,9

3,2

гиперацидность нормоацидность гипоацидность

|ВТРЯЖ ВОСРЖ ВТРЯДК В]ОСРДК|

Рис. 2. Распределение больных в зависимости от показателей кислотообразования, %

1,4

0,38

ш

0,34

1,1

р<0,05) при торпидном течении заболевания, тормозя репаративные процессы в СО гастроду-оденальной зоны (г=0,21). С другой стороны, их активация способствовала запуску протективных механизмов и приводила к усилению слизеобразо-вания (г=0,47).

О низкоэффективном слизеобразовании у больных с ТРЯ свидетельствует достоверно высокий уровень ССК с тенденцией к увеличению ОССК при значительном снижении фракции БССК (табл. 3). У данных больных установлено отсутствие компенсаторного роста БССК при увеличении кислотности в отличии от лиц с Рис- Уровень эндогенной интоксикации (МСМ

ОСР язв (г=-0,67). Выяв- и КР мсм) У больных ЯБ- Усл-ед-ленное при ТРЯ повышенное содержание ГА в желудочном соке (106,2 ±3,1 мг/л) по сравнению с группой контроля (82,9±2,7 мг/л, р<0,05) и группой с ОСР язв (97,0±3,7 мг/л, р<0,05) указывает на формирование келоидных рубцов, отличающихся от нормальной рубцовой ткани высоким содержанием липидов и повышенным содержанием ГА. Об ухудшении репаративных способностей СО Ж свидетельствует достоверное понижение уровня белков гликопротеинов у больных как с торпидным течении ЯБ (595,0+26,5 мг/л, р<0,05), так и с ОСР язв (612,9± 15,2 мг/л, р<0,05) в сравнении с группой контроля (693,0± 19,3 мг/л).

1,6 1,4 -1,2 -1 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 -0 -

подгруппы 1,2

1,1

0,32

0,31

0,24

контроль

□ МСМ Н Кр МСМ

Таблица 3 Результаты исследования фракций сиаловых кислот и гид роксипролина в желудочной слизи

Показатель Подгруппы наблюдения Подгруппы сравнения Группа контроля (и=20)

первая (п=29) вторая (п=38) третья (л=22) четвертая (я=48)

ССК ч \ а 37,1±1,2*# 34,7±1,8*# 41,2± 1,5* 47,6+2,3* 25,2 ±1,5

ОССК 35,6±1,14 31,7± 1,8 37,6± 1,7* Зб,9±2,0 32,7 ±1,0

БССК 616,6±24,9* 676,7±23,7 673,0±46,1 688,5±21,9 743,3±34,1

СГОП ч л § а к а 27,6±1,6*# 26,9±1,5* 22,6± 1,2* 28,5±2,2* 11,9±1,7

ПСГОП 18,2± 1,1*# 23,2+1,2 24,7± 1,1 24,1 ±2,4 27,9±2,1

БСГОП 32,4±1,2*# 37,3±0,6*# 38,9± 1,7* 45,3±2,0* 57,5±2,7

Независимо от течения язвенного процесса выявлены нарушения метаболизма коллагена во всех обследуемых группах, значимые при ТРЯ (р<0,05), что подтверждает выраженная гидроксип-ролинемия до 40,1 ±4,2 мкмоль/л (при контроле 17,4 ±1,3 мкмоль/л) и снижение на 17,9% коэффициента СГОП/ПСГОП, характеризующего скорость биологического оборота белка в организме При ТРЯ установлено нарушение агрессивно-протекивного баланса (г=0,55), нарастающее с возрастом (г=0,89) и длительностью язвенного анамнеза (г=0,32) Сопутствующая ГБП еще более отягощала нарушенные защитные потенции слизи — отмечена положительная связь средней силы между уровнем фракций СГОП и ПСГОП крови и наличием данной патологии

Нарушения МЦ преобладали у больных с ТРЯ в сравнении с таковыми при ОСР язв и выражались во внесосудистых и сосудистых изменениях в виде периваскулярного отека у 78,6 и 66,7 на 100 больных, соответственно, микрогеморрагий - у 35,7 и 8,3, расширения диаметра венул, их атонии и неравномерности калибра - у 67,9 и 58,3, извитости сосудов с формированием зон запустевания в капиллярах - у 64,3 и 20,8, резкого замедления кровотока у 53,6 и 4,2 и возникновения сладж-феномена в различных сосудах у 35,7 и 12,5 на 100 пациентов, соответственно Количественный анализ показал достоверно высокие показатели КИп (2,04±0,14 балла), КИс (7,0±0,42), КИ в/с (1,52±0,14) и ОКИ (10,41±0,06) при рефрактерном течении ЯБ по сравнению с обычным (1,13±0,15, 3,42±0,26, 0,25±0,05, 5,21+0,63 балла) и контролем (1,11 ±0,02, 0,75±0,03, 0,11 ±0,02 и

2,07±0,02 балла, соответственно) Особенно выраженные изменения выявлены у больных с сопутствующей ССП ОКИ составил 13,2±0,8 балла Нарушения МЦ с развитием гипоксии не только являются фактором риска торпидного течения ЯБ (ОР^^.вЗ, ОРщ^^.вЭ, ОРКИв/с=3,88), но и влияют на формирование язв большого диаметра (г=0,32) при увеличении длительности заболевания (г=0,38)

Данные ультразвукового цветного допплерографического картирования висцеральных ветвей брюшного отдела аорты со спектральным анализом показателей кровотока позволили выявить у больных с торпидным течением ЯБ окклюзионно-стенотические изменения в висцеральных артериях (13,3 из 100 обследованных), аномалию их развития (20,0), вазоспазм (33,3) и признаки портальной гипертензии (33,3) У больных с ТРЯ повышалась (р>0,05) объемная Ук в общей печеночной артерии (92,7± 12,4 см/с), чревном стволе (Р167,7±19,8) и селезеночной артерии (91,7±11,4) при контроле 59,9±13,3, 140,2±15,5 и 89,1 ± 12,8 см/с, соответственно Отмечены повышенные показатели пиковой систолической (126,6± 3,9 см/с, р<0,05) и конечной диастолической (23,7±1,3 см/с, р>0,05) Ук верхней брыжеечной артерии при повышении Р1 (2,26±0,507/>>0,05) и № (0,89±0,20, р>0,05) Достоверно повышался СПИ до 74,4±3,1 (при контроле 33,2±4,2 и в группе сравнения 36,9 ±0,7) На хронизацию воспалительного процесса в области кровоснабжения гастродуоденальной артерии у пациентов с ОСР язв указывал рост Р1 (1,93+0,47, р>0,05) и № (0,81 ±0,11, р>0,05) при снижении показателей пиковой систолической (65,9±0,9 см/с, р<0,05) и конечной диастолической (11,9±1,1 см/с, р<0,05) Укр при показателях в группе контроля 1,71 ±0,28 и 0,76±0,06, 89,0±2,4 и 19,0±1,6 см/с, соответственно О вазос-пазме верхней брыжеечной артерии у данных больных свидетельствовало повышение пиковой систолической (126,5±4,7 см/с, р<0,05) и конечной диастолической (22,8±1,9 см/с, р>0,05) V при снижении показателей Р1 (1,79±0,57, р>0,05) и /Я (0,58±0,25, р>0,05) в сравнении с контролем (105,1 ±3,2 и 21,2±0,9 см/с, 1,99±0,38 и 0,79±0,13, соответственно)

У больных с ТРЯ отмечены достоверные изменения в липид-ном обмене с повышением ХС ЛПНП и индекса атерогенности на

70,0 и 13,5%, ТГ и (3-ЛП на 46,1 и 18,2%, соответственно, при снижении ХС ЛПВП на 14,6% по отношению к группе больных с ОСР язв.

Одним из факторов медленного заживления дуоденальных язв является нарушение моторно-эвакуаторной функции гастродуоде-нальной зоны в виде ускоренного поступления кислого желудочного содержимого в тонкую кишку у 84,2±8,4% больных по данным динамической ЭГЭСГ вплоть до стремительной эвакуации по типу «провала» у 21,1%. Гипомоторные нарушения зарегистрированы у 78,9% пациентов с ТРЯ желудка с формированием «застойного типа» эвакуации у 52,6%, приводящие к перерастяжению антрального отдела, гиперсекреции гастрина и как следствие -гиперпродукции соляной кислоты. Установлено снижение функциональной активности «дуоденального тормозного механизма» при увеличении сроков рубцевания язв (г=0,49). Моторно-эваку-аторные нарушения были более выражены при сочетании ЯБ с билиарной патологией (г=0,40).

По результатам эндоскопического исследования (рис. 4) для торпидного течения характерна медиогастральная локализация язв (59,6±3,3%) с уменьшением в 1,8 раза пилороантральных и увеличением в 3 раза частоты субкардиальных язв. Локализация дуоденальных язв не имела достоверных отличий в группах больных с ТРЯ и ОСР язв.

В группе наблюдения вне зависимости от локализации (рис. 5) чаще диагностировались кра-терообразные язвы желудка с подрытыми краями (35,5 на 100 больных) и воспалительными пе-риульцерозными явлениями (34,9), особенно при множественной патологии (45,7), чем в группе сравнения (12,9 и 33,7, соответственно); диамет-

ТРЯ

ОСР

ЕЗ субкардиальные Ш пилороантралычые

I медиогастральные

Рис. 4. Распределение больных в зависимости от локализации язвенного дефекта, %

100

IP Я Ж ТРЯДК ОСРЖ ОСРДК

¡а до 6 мм □ 6-10 мм

и 11 -20 мм ЕЭ более 20 мм

Рис. 5. Распределение больных в зависимости от диаметра язвенного дефекта, %

ром более 10 мм - желудочные (45,8) и более 5 мм - дуоденальные (84,8), что достоверно замедляло скорость их рубцевания (р<0,001) с высоким риском формирования торпидно-го течения ЯБ (ОР=3,6). Сопутствующие заболевания не оказывали достоверного влияния на диаметр язвенных дефектов желудка и ДК, ГБП

способствовала продвижению желудочных язв в кардиальном направлении у 21,6% больных.

В морфологической картине у 77,7 из 100 пациентов с ТРЯ желудка достоверно преобладал атрофический гастрит (р<0,001) с более высокой степенью: у 28,5 - очаговой или диффузной гиперплазии эпителиальных структур, у 21,5 - неполной кишечной метаплазии поверхностного и ямочного эпителия, с выраженными (особенно при кардиоваскулярной патологии) склеротическими изменениями в собственной пластинке слизистой и наличием «вялой» грануляционной ткани. При луковичной локализации тор-пидных язв в половине (46,2) биоптатов характерными были гистологические признаки хронического атрофического дуоденита. Сопутствующие ССП и ГБП способствовали выраженности атрофических изменений в желудке (92,9 из 100 пациентов) и активности воспалительного процесса (85,7).

Достоверно чаще у больных с ТРЯ при сопутствующей ГБП увеличивалась активность AJIT до 49,9±4,8 ед/л и ACT до 52,4±4,4 ед/л, ЩФ и у-ГТФА до 196,9±35,2 и 91,8± 15,4 ед/л, соответственно. Экзокринная функция поджелудочной железы у 31,6% больных с ТРЯ была нарушена: отмечено достоверное увеличение активности общей амилазы до 186,2± 12,1 ед/л и липазы

до 105,2± 19,7 ед/л Дефицит белка а^Т, действующего как ингибитор протеолитических ферментов, особенно эластазы, выявлен у 8,3% больных, одновременно имеющих сопутствующую ГБП, у 77,8% - отмечено достоверное повышение а^Т до 2,40±0,07 г/л (при показателях в группе сравнения 1,6±0,1 г/л)

Данные УЗИ подтвердили более выраженные признаки поражения у больных с ТРЯ, чем с ОСР язв поджелудочной железы в виде повышенной эхогенности у 41,4 и 20,3 на 100 обследованных, соответственно, желчного пузыря - в виде уплотнения, утолщения стенок за счет воспалительной инфильтрации и отека у 35,5 и 22,6 с преобладанием гипокинетического типа дисфункциональных расстройств (58,0 и 68,2 больных, соответственно)

3. Оценка психо-эмоционального статуса и вегетативной регуляции

С точки зрения биопсихосоциальной модели ЯБ оценивали психологический, вегетативный и социальный статус больных Уровень РТ, ЛТ и Д у пациентов всех групп был достоверно выше, чем в группе контроля (табл 4)

Таблица 4 Показатели САН, депрессии, реактивной и личностной тревожности у больных ЯБ, баллов

Обследованные подгруппы Показатели

РТ ЛТ д С А Н

Первая (п-72) 35,3±0,8* 47,3±0,8* 41,3 ±1,0* 4,1 ±0,3* 4,3±0,3 4,2±0,3*

Вторая (п=110) 35,7±0,6* 49,1 ±0,8* 41,4 ±0,7* 3,8±0,1*# 4,8*0,1 4,2±0,1*#

Третья (п=49) 35,7±0,9* 49,9± 1,0* 41,3±0,9* 3,8±0,4* 4,2±0,4 4,3±0,4*

Четвертая (гс=110) 32,1 ±0,9* 47,0± 1,1* 41,1 ±0,5* 4,6±0,1 4,7±0,1 4,8±0,1

Контрольная (л=24) 24,7*1,3 39,8 ±0,9 32,5± 1,1 5,4±0,4 5,3±00,4 5,6±0,4

Выявлена слабая положительная связь между сроками рубцевания язвенного дефекта Ж и ДК и уровнями РТ, ЛТ и Д Показано, что тревожность у больных с ТРЯ повышалась с увеличением возраста (/-=0,24), длительности заболевания (г=0,28), диаметра язвенного дефекта (г=0,35) и не зависела от степени инфицированное™ НР

Наши данные подтверждают вывод V. Feldman et al. (1993) о том, что очень импульсивные люди (с беспокойством, авторитарностью, семейными проблемами) обладают более нестабильной секрецией соляной кислоты: выявлена прямая связь между уровнем кислотности и JIT, РТ. Повышенный уровень депрессии коррелировал со степенью инфицированное™ HP (г=0,47).

Важное влияние на репаративные процессы в гастродуоденаль-ной системе оказывал эмоциональный настрой пациентов. Скорость рубцевания язв достоверно повышалась при хорошем самочувствии (С) и настроении (Н)

ОСР язв ДК

больных. Настроение снижалось при длительном язвенном анамнезе (г= -0,42) и гипоацидно-сти (г=0,47). Активность (А) была меньше у лиц с впервые выявленной ЯБ (г=0,36). Большинство больных ЯБ - лица меланхолического типа темперамента (рис. 6). Среди них преобладали интроверты (рис. 7) с повышенным уровнем невротизма (13,2±0,6; 13,9 ± 0,7; 14,3 ±0,5; 13,1 ±0,5 баллов, соответственно в четырех подгруппах, при контроле 12,3±0,8 балла).

Наименьший уровень экстра- интроверсии (9,1 ±0,7) был у мужчин с ОСР язв и женщин (9,5±0,7) с ТРЯ Ж (р<0,01) по сравнению с

ОСР язв Ж

ТРЯДК

ТРЯ Ж

41,1

S3

6,4

Ш1

. 52.0

ТА

тм

50,0

20

40

60

80

100

Ш холерики ЕЭ сангвиники

0 флегматики □ меланхолики

Рас. 6. Распределение больных по типу темперамента, %

100i

подгруппа

□ экстраверты □ интроверты □ амбиверты

Рис. 7. Распределение больных по экстра-, интроверсии, %

группой контроля (11,5±1,0). Достоверной связи между сроками рубцевания гастродуоденальных язв и типом темперамента не выявлено. Показано, что риск торпидного течения ЯБ обусловлен высоким уровнем ЛТ (ОР=1,71), РТ (ОР=1,87) и Д (ОР=2,47). Сопутствующая патология на личностный портрет больных ЯБ значимого влияния не оказывала.

Анализ характера вегетативной дистонии показал преобладание среди больных с ТРЯ, вне зависимости от локализации патологического процесса, парасимпатотоников (рис. 8). Выявлена связь парасимпатической регуляции с самочувствием, РТ и ЛТ пациентов (г= -0,30; 0,30 и 0,20, соответственно). Прямая корреляция средней силы между ИК и уровнем кислотности (г=0,30) подтвердила определяющее влияние на кислотопродуцирующую функцию желудка вагото-нии. Нарушение ВОД выявили у 75,0 из 100 больных группы сравнения и у 54,3 - группы наблюдения. Чаще наблюдалось недостаточное ВОД (50,0 и 41,7), чем избыточное (25,0 и 12,5 на 100 больных, соответственно).

4. Оценка нейро-гормональных факторов

Среди нейро-гуморальных регуляторных систем в формировании торпидного течения ЯБ важная роль принадлежит гипофи-зарно-надпочечниковой системе (р<0,001). У больных с ТРЯ отмечено достоверное (в 2 раза) повышение уровня АКТГ в сравнении с группой контроля с одновременно выраженной гиперкортизоле-мией (табл. 5). Установлена прямая связь между уровнями корти-зола и тревожности, депрессии. О катаболическом влиянии корти-зола на трофические процессы в СО Ж указывает его связь с

Ш сштатотоники □ парасимпатотоники □эутоники

Рис. 8. Распределение больных по характеру вегетативного тонуса, %

уровнем эндогенной интоксикации (г=0,35) и НР (г=0,34), острофазными фракциями сиаловых кислот (г=0,39) и БССК (г=-0,58) Факторы агрессии, действуя однонаправлено, разрушают структуру слизистого геля с отщеплением СК, нарушая агрессивно-про-тективное равновесие

Таблица 5 Результаты исследования базального уровня гормонов

Обследованные подгруппы Гастрин, пг/мл Кортизол, нмоль/л Инсулин, пмоль/л С-пептид, пмоль/л ТТГ, мкед/мл Т4 общ нмоль/л Тз нмоль/л

Группа наблюдения до лечения

первая 122,7± 8,3*# «=22 722,9± 45,6* «=28 78,9±6,3 «=28 362,9± 73,5* «=11 2,2±0,5 «=15 128,2± 17,4 «=12 1,8± 0,1 *# «=13

вторая 72,1± 2,0*# «=32 731,8± 44,2*# «=48 82,8±5,1 «=56 353,8 ± 65,5* «=13 2,1 ±0,2 п=32 107,2± 6,6 «=26 2,4±0,2 «=9

после лечения

первая 71,4± 9,5*' «=15 523,8± 37,4*', «=16 87,9±5,4 «=15 390,7± 35,4* «=13 1,9±0,3# п—6 115,9± 9,2 «=7 2,3±0,4 п=4

вторая 53,6 ± 4,5#' п=28 490,3± 16,3*#>, «=33 107,3± 3,8#' «=55 364,3 + 29,2* «=16 2,1 ±0,2 «=24 96,2 ± 4,2 «=17 2,5±0,2 «=12

Группа сравнения до лечения

третья 77,3 ± 6,5* п=19 645,0± 56,6* «=19 80,5 ±5,1 «=23 277,8± 45,2* «=12 3,1 ±0,5 «=11 106,2± 8,5 «=17 2,4±0,1 «=8

четвертая 82,0± 3,2* «=82 639,5± 34,3* «=74 80,3±5,0 «=68 363,7± 47,7* «=29 1,8±0,1 «=58 101,4± 4,1 «=51 2,3±0,1 «=35

Контроль 52,8± 3,9 «=15 364,8± 22,3 «=15 89,6± 14,8 «=15 758,1 + 130,2 «=15 2,2±0,5 «=18 124,8± 17,2 «=18 2,7±0,2 п=18

Выявлены однонаправленные изменения содержания гастрина в сторону повышения во всех обследованных группах, в большей степени у больных с ТРЯ Ж, что объяснимо высокой частотой (77,7±3,6%) у них сопутствующего хронического атрофического гастрита Установлена обратная связь средней силы между гаст-рином и уровнем кислотности, хеликобактериоза

Отмечено снижение уровня инсулина (р>0,05) и С-пептида (р<0,05) у пациентов с ТРЯ, особенно при длительном язвенном анамнезе (г=—0,57) Об анаболической направленности действия гормонов свидетельствует повышение их уровня при формирова-

нии язв большего диаметра, инфицированности НР, при разрушении слизистого геля и повышении кислотопродукции.

Результаты наших исследований свидетельствуют о тенденции к угнетению спонтанной секреции гормонов щитовидной железы у больных ЯБ. Выявлена обратная связь средней силы между сроками рубцевания язв и уровнями ТТГ (г=-0,31), Т3(г=-0,24) и прямая - с уровнем Т4 (г=0,30). Неспособность гипофиза ускорять секрецию ТТГ в ответ на пониженную концентрацию Т3 в крови приводит к понижению потребления кислорода тканями, что еще больше усугубляет гипоксию.

Анализ взаимосвязи интегрального показателя КЖ с гормональным статусом (рис. 9) подтвердил соотношение «плюс-минус» между гипофизом и щитовидной железой, надпочечниками и доказал клинически на уровне тонких гормональных механизмов четкую связь между субъективным восприятием пациентами функционирования собственного организма и тяжестью патологического процесса, выявленного с помощью современных медицинских технологий. Показано, что эквивалентом глубинных эндокринных нарушений при торпидном течении ЯБ может служить целенаправленное изучение КЖ пациентов.

Анализ сопряженности психо-эмоциональных расстройств и состояния нейро-эндокринной системы выявил прямую связь между самочувствием, настроением и базальным уровнем гормонов в крови: АКТГ (г=0,23 и г=0,32) и ТТГ (г=-0,29 и г=-0,31). Корреляция между уровнями тревожности, Д и концентрацией инсулина, тире-отропина и тиреоидных гормонов свидетельствует о влиянии психологического статуса через эндокринную систему на восстановление трофологического статуса при ЯБ через усиление секреции гормонов анаболической направленности (рис. 10).

Рис. 9. Коэффициенты корреляции между интегральным показателем КЖ и уровнем гормонов

-0,6 -0,4 -0,2

0,2 0,4 0,6

I РТ

0 лт

Рис. 10. Коэффициенты корреляция между показателями РТ, ЛТ, депрессии и уровнем гормонов

5. Изучение медико-социальных показателей, качества жизни

и разработка прогностических критериев

Усиление функционирования парасимпатической нервной системы приводит к снижению гастрина (г=-0,32), тиреотропина (г=-0,99), тироксина (л=-0,83) и повышению трийодтиронина (г=0,90), инсулина (г=0,58) и С-пептида (г=0,90). Наличие обратной связи средней силы между уровнем гастрина и ИК, самочувствием, настроением, РТ, ЛТ и Д может быть объяснено подавлением б-кле-ток СО желудка усилившейся продукцией соляной кислоты в ответ на стресс любого генеза.

Полученный при медико-социальном исследовании материал позволил «нарисовать» медико-психо-социальный портрет пациента с торпидным течением ЯБ, в соответствии с которым это рабочий (40,2±5,3 на 100 обследованных) или лицо руководящего состава (17,2±4,1) в возрасте старше 45 лет с образованием выше среднего (64,4 ±5,1), с характерологическим типом, соответствующим больным ЯБ в целом, с более низким уровнем эмоционального состояния и выраженными признаками вегетативной дистонии, работаю-

щий в неблагоприятных производственных условиях (52,9±5,4) на протяжении более 10 лет (92,4±2,8) Треть из опрошенных не удовлетворены своей профессией, 48,7 ±5,4 - занимаемой должностью, подавляющее большинство (88,5±3,4) свой досуг проводят пассивно Отсутствие мотивации к соблюдению принципов сбалансированного и рационального питания выявлено у 29,9±4,9 из 100 пациентов У них недостаточно культивированы гигиенические привычки 52,9 - курят, 67,3 - злоупотребляют алкоголем Анализ социально-психологической и медико-демографической характеристики семьи показал, что фактором, влияющим на течение ЯБ, является не столько структура семьи, сколько жилищно-материальные условия и внутрисемейные взаимоотношения Неблагоприятные жилищные условия имели 63,2±5,2, испытывали материальные трудности 62,1 ±5,2 из 100 семей больных с ТРЯ Расходы на приобретение лекарственных средств в трети семей составляли более шестой части семейного бюджета на одного члена В группе наблюдения 21,8±4,4 из 100 семей были психологически «нездоровы» или являлись кризисными

Анализ уровня КЖ больных с различным течением ЯБ с использованием теста КНЦ РАМН выявил более низкие значения профилей КЖ из-за ограничений в результате снижения должностного и материального статуса, из-за необходимости соблюдать диету Для углубленного изучения КЖ в качестве инструмента его оценки была разработана и внедрена анкета "0ЬРиО~18МА" Сравнительный анализ выявил достоверное снижение показателей КЖ у больных с ТРЯ по отношению к группе контроля Рассчитанный интегральный показатель КЖ был наименьшим у больных в группе наблюдения и составил 110,7 ±6,1 балла, чем в группе сравнения 115,2±6,3 и контроля 139,0± 1,1 Достоверное снижение КЖ у больных с ТРЯ (рис 11) отмечено по шкалам ФФ и РЭФ, ЖС и СОВС, значительно - у лиц пожилого возраста (г= -0,64) Ухудшение качества жизни по шкалам ПФ, СФ, ЖС у больных группы наблюдения обусловлено высоким уровнем ЛТ и РТ (г=—0,79, -0,28), снижением активности больных и плохим самочувствием

СФ ухудшалось как за счет психо-эмоциональной дезадаптации, так и из-за проблем общения с родственниками и друзьями, неудовлетворенностью больного своим социальным и материальным положением. Снижение по шкале СОВС обусловлено болевым, диспепсическим синдромом, более яркой симптоматикой син-

-•— группа сравнения

" группа наблюдения до лечения

"группа наблюдения после лечения

* группа наблюдения в отдаленном периоде

отношению к оптимальному показате-

Полученные данные свидетельствуют о независимой прогностической значимости параметров КЖ, являющихся точными критериями состояния пациента, а разработанный нами опросник <<С}ЬРиО-18МА» - важный инструмент индивидуального мониторинга КЖ больных ЯБ.

При разработке прогностических критериев формирования тор-пидного течения ЯБ по всем изучаемым медико-биологическим, семейным, социально-экономическим, социально-гигиеническим, психологическим и поведенческим факторам был рассчитан ОР, позволивший выделить наиболее значимые из них (табл. 6). На основании выявленных факторов риска, формирующих ТРЯ, разработаны скрининговые прогностические таблицы, внедрение которых позволило на ранних этапах выделить больных группы риска и осуществить лечебно-профилактические мероприятия на амбулаторном и стационарном этапе.

дрома ацидизма (г=—0,41).

СОВС

РЭФ

Рис. 11. Динамика показателей КЖ лю, %

Таблща 6 Наиболее значимые факторы риска возникновения торпидного течения ЯБ

N п/п Наименование риск-фактора ОР

Клинические

1 Гиперкортизоле мия 5 30

2 Микроциркуляторные нарушения 3,88

3 Осложнения ЯБ в анамнезе 3,16

4 Сопутствующая гепатобилиарная патология 2,74

5 Мужской пол 2,15

6 Зрелый и пожилой возраст (старше 45 лет) 1,94

7 Инфицированность Helicobacter pylori 1,52

8 Наличие генома HP babA 1,75

9 Гиперпродукция соляной кислоты 1,65

Эндоскопические и морфологические

10 Наличие атрофического гастрита 3,92

11 Диаметр язвенного дефекта более 10 мм 3,60

12 Кратерообразный язвенный дефект 2,46

Психологические

13 Признаки депрессии 4,04

14 Пониженная активность 2,14

15 Высокий уровень личностной тревожности 1,71

Семейные социально-психологические характеристики

16 Конфликтные взаимоотношения в семье 1,97

17 Низкий материальный уровень семьи 1,70

18 Неудовлетворительные жилищные условия 1,52

Социально-гигиенические

19 Злоупотребление алкоголем 2,66

20 Курение 2,47

21 Несвоевременное обращение за медицинской помощью 2,38

22 Несоблюдение принципов рационального питания 2 30

23 Ненормированный рабочий день 2,14

24 Низкий уровень гигиенической грамотности 1,62

25 Отсутствие оздоровительной поведенческой практики 1,60

6. Оценка эффективности комплексной терапии больных с труднорубцующимися гастродуоденальными язвами

Протокол лечения 188 больных группы наблюдения зависел от ассоциации ЯБ с ЯР При ЯР-ассоциированной ЯБ желудка (23 пациента) и ЯБ ДК (38 больных) назначался 7-Ю-дневный курс зрадикационной терапии согласно Маастрихтским соглашениям При ЯР-негативной ЯБ 127 больным (64 - с ТРЯ Ж и 63 - с ТРЯ ДК) на фоне базисной противоязвенной терапии (ингибиторы «про-тоновой помпы», спазмолитики, антациды, цитопротекторы) назначали комбинированную схему в зависимости от сопутствующей патологии, уровня ГГ и психологического статуса Данный терапевтический подход по предложенной ниже схеме (рис 12) обеспечил высокий социально-экономический эффект

Рис. 12. Схема комплексной терапии больных с ТРЯ Ж и ДК

Для эрадикации были использованы схемы: 1) омепразол 20 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + кларитро-мицин 500 мг 2 раза в день; 2) омепразол 20 мг 2 раза в день + де-нол 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день с последующим продолжением терапии блокаторами «протоновой помпы» до полного рубцевания язвенного дефекта. На фоне данной терапии у больных с ТРЯ желудка язвенный дефект зарубцевался в течение 24,9 ± 1,6 дней, с ТРЯ ДК - 22,7± 1,8 дней в сроки: до 2-х недель - у 4,4 и 28,9 на 100 пролеченных соответственно, до 4-х недель - у 95,6 и 71,1 пациента. Уровень эрадикации через 4-6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии больных с ТРЯ Ж составил 82,6%, при ТРЯ ДК - 89,5%. Уровень рН в кислотопродуцирую-

щей зоне желудка в ходе лечения при медленно рубцующихся язвах Ж был 5,47±0,38, при язвах ДК - 4,67 + 0,41

Комплексное лечение при НР-негативной ЯБ включало применение эссливер-форте при коморбидной гепатобилиарной патологии (хронический бескаменный холецистит, жировой гепатоз) у 42 больных, пентоксифиллина - при эссенциальной АГ 2 стадии у 46, даларгина - при неалкогольном ХП со сниженной внешнесек-реторной функцией поджелудочной железы у 94 пациентов (у 55 в сочетании с эссливер-форте или пентоксифиллином) В терапии 56 больных для усиления репарации было использовано надсосу-дистое лазерное облучение крови в постоянном магнитном поле с помощью установки «МИЛТА», путем направления пучка лазера на область локтевой ямки

Сразу после стихания остроты болевого синдрома всех пациентов направляли в гастрошколу с элементами групповой психотерапии Для коррекции психологического статуса 34 больным на фоне лечения назначался сублингвально глицин как ноотропный и антистрессовый препарат

В ходе терапии болевой синдром в эпигастральной области, явления диспепсии, астеновегетативный синдром купировались на 12,3, 13,5 и 11,8±0,8 день, соответственно У больных ЯБ ДК уровень рН в желудке на фоне лечения составил 4,31 ±0,38, у 15,9 из 100 пролеченных значения рН регистрировались в пределах 2,53,0, что указывало на необходимость усиления антисекреторной терапии ингибиторами протоновой помпы второго и третьего поколения

Под влиянием комплексного лечения наблюдалась нормализация углеводного, белкового и липидного обмена, реологических свойств крови, снижалась активность амилазы и аминотрансфераз Отмечены положительные изменения биохимического состава желчи снижение синтеза ХС на 51,6%, увеличение уровня желчных кислот в порции «В» на 27,7, порции «С» на 52,8 и холато-холестери-нового индекса порции «В» на 130,8%

Показатели МЦ характеризовались достоверным снижением КИп до 0,75±0,14, КИс до 3,31 ±0,28, КИв/с до 0,06±0,01 и ОКИ до 4,5±0,42 балла за счет уменьшения периваскулярного отека у

34,8% больных, выравнивания калибра сосудов у 43,7 и восстановления кровотока внутри сосудов у 47,3% обследованных

Выраженные изменения претерпевали показатели эндогенной интоксикации, что отражает достоверное снижение уровня МСМ до 0,27 ±0,01 уел ед с повышением Кр МСМ до 1,30±0,02 уел ед, что связываем со способностью эссенциальных жирных кислот, имеющих двойные связи в молекуле, блокировать свободные радикалы Одновременно эссенциальные фосфолипиды усиливают ингибирующее действие витамина Е на перекисное окисление липидов и являются материалом для восстановления клеточных мембран Дезинтоксикационный эффект терапии связываем с уменьшением катаболизма гликопротеинов при снижении гипоксии в тканях гастродуоденальной системы

О восстановлении вязкости слизи и устойчивости ее гликопротеинов к действию протеолитических ферментов свидетельствовало достоверное снижение содержания ССК до 28,1 ±1,7, ОССК до 33,1 ±2,4 и повышение БССК до 743,3 ± 34,1 мг/л Достоверно снизился уровень СГОП желудочной слизи до 22,5±0,9 мкмоль/л при повышении уровня ПСГОП до 23,4±0,9 и БСГОП до 48,0±0,2 мкмоль/л, что указывает на продолжающийся распад определенного количества соединительной ткани с одновременным усилением анаболических явлений в обмене коллагена Данное суждение подтверждено достоверным снижением в крови уровня СГОП - до 24,3±2,1 и ПСГОП - до 33,0±2,2 мкмоль/л.

Эффективность комплексной терапии обусловлена снижением активности воспалительного процесса (в биоптатах СО Ж и ДК уменьшалось число эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток) и стимуляцией репаративных процессов в СО гастродуоденальной зоны В собственной пластинке СО желудка и ДК значительно увеличилось число фибробластов и фиброцитов, уменьшились явления отека стромы у 32,2% больных, снизилась частота неполной кишечной метаплазии у 11,9%, достоверно уменьшились проявления хронического активного гастрита у 29,5% Положительные сдвиги претерпевал микрорельеф СО Ж на сканограммах устья желудочных ямок имели широкие рельефные валики, обкладочные клетки — вытянутые или округлые митохондрии с матриксом средней электронной плотнос-

ти и хорошо выраженными поперечно-ориентированными длинными криптами В фундальных железах значительно снизились явления вакуолизации главных и обкладочных клеток В луковице ДК увеличилась длина ворсин, отсутствовали явления лейко- и лимфо-стаза в капиллярах В краях язвенных дефектов выявлена высокая пролиферативная активность эпителиоцитов Среди них отмечалось большое количество молодых специализированных клеток

О положительной терапевтической эффективности комплексной терапии судили по позитивной динамике гормонального гоме-остаза (табл 5) Снижение содержания кортизола на 25,3% (р<0,01) обусловлено уменьшением выраженности воспалительного процесса в гастродуоденальной зоне, купированием болевого синдрома и снижением уровня тревожности и депрессии Снижение гастринемии связываем с уменьшением влияния ваготонии Содержание ТТГ имело тенденцию к снижению на 6,6%, что, вероятно, обусловлено незначительным улучшением конверсии Т4 в Т3 при повышении (р>0,05) концентрации трийодтиронина на 9,2% Отсутствие повышения уровня тироксина в процессе терапии свидетельствует о глубоких нарушениях в системе нейро-эндокрин-ной регуляции гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа О снижении явлений дезадаптации свидетельствовал показатель инсулин/кортизол, отражающий энергетический гомеостаз организма, возросший с 0,11 до 0,17 балла Рост уровней инсулина и С-пептида связываем со стимулирующим действием даларгина и лазеротерапии на островки Лангерганса, улучшением МЦ и метаболических процессов в поджелудочной железе

Нивелировалась психо-эмоциональная дезадаптация за счет достоверного снижения РТ, ЛТ и Д до 24,3±0,9, 40,4±0,9 и 35,5+0,5 балла, соответственно Эмоциональный статус характеризовался повышением С на 38,5, Н - на 26,2, А - на 18,9%, улучшением сна и снижением раздражительности - у 64,3 из 100 пролеченных Нормализация ВОД была достигнута у 59,1 из 100 больных Стабилизация психо-эмоционального и вегетативного состояния обусловлена потенцирующим взаимодействием глицина - нейромеди-атора тормозного типа и фотобиоактивацией лазерного излучения за счет активизации метаболизма нейронов и гормонального звена

Интегральный показатель КЖ достоверно возрос до 124,6 ±1,2 балла (рис 11) за счет улучшения показателей самооценки здоровья ОВЗ на 18,0, ФФ - 29,2, СОЗ - 11,2, ПФ - 7,6, ЖС -15,8% Статистически значимое повышение показателей КЖ по критериям ЖС и ФФ связываем с купированием болевого синдрома и нормализацией клинической симптоматики Показатели ПФ возросли за счет повышения адаптационных возможностей организма вследствие снижения уровня РТ и ЛТ, депрессии, нормализации эмоционального статуса, что сказалось на росте показателей РЭФ и СФ в результате расширения социальных контактов пациентов Больший вклад в нормализацию показателей КЖ внесла образовательная программа (ИПКЖ повысился на 26,0%), позволившая пациентам почувствовать возможность контроля за своим самочувствием

При динамическом эндоскопическом исследовании рубцевание дуоденальных язв в течение четырех недель от начала терапии наблюдалось у 96,8±2,2 из 100 больных, шести недель - у 3,2±0,6, желудочных - у 68,7±5,8 и 26,6±5,5, соответственно Положительная динамика с уменьшением язвенного дефекта более чем на 2/3 от исходной величины отмечена у 4,7±0,6% больных ЯБ Ж Средняя длительность пребывания в стационаре больных с торпидном течением ЯБ Ж составила 26,2 ±1,7 дня, ЯБ ДК -21,3±1,3; получавших стандартную противоязвенную терапию, соответственно — 31,6±0,7 и 28,8±0,8 дня

7. Теоретические и организационные основы управления профилактикой торпидного течения язвенной болезни

Анализ ГГ и МА пациентов ЯБ позволил выявить не только низкий уровень приверженности их к лечению и выполнению рекомендаций врача по оптимизации образа жизни, но и разработать структурированную программу обучения в гастрошколе по модели «врач - менеджер сестринского дела - пациент» и внедрить ее в практическое здравоохранение Удмуртской Республики

Особенности данной программы 1) ее базирование на основе инновационной сестринской технологии - сестринском процессе, 2) привлечение в качестве организатора гастрошколы менеджера сестринского дела, выполняющего организационно-управленческую и информационно-познавательную функции

Внедренный метод организационного эксперимента по разработке и апробации структурированной программы терапевтического обучения показал высокую эффективность Обучение способствовало более чем у трети больных снижению страха и тревоги, точному выполнению рекомендаций врача, вселило уверенность в выздоровление Получили достаточно знаний о здоровом образе жизни и о своем заболевании 98,0 из 100 пациентов (против 21,6

- до обучения) У них углубились знания о заболевании, что подтверждает увеличение правильных ответов при тестировании с 58,8 ±0,9 до 81,9±1,2% Повысилась мотивация у пациентов на выполнение оздоровительных практик по закаливанию (на 49,0), соблюдению режима труда и отдыха (на 35,3), активизации двигательной активности (на 60,8), рациональному питанию (на 49,0%) Треть опрошенных (33,3%) отказалась от вредных привычек

На фоне углубления знаний о принципах рационального и сбалансированного питания (из 4 возможных баллов за правильные ответы до обучения пациенты получили 1,29 балла, после обучения

- 3,04 балла) у обучающихся изменилось отношение к диете Все опрошенные стали питаться не менее 4-х раз в сутки (против 49,4±5,4 из 100 пациентов до обучения) После обучения 92,1 ±3,8 пациента процесс улучшения состояния здоровья стали связывать с изменением образа жизни (против 11,7±4,5 до обучения, р<0,05) Методология учебного процесса, построенная с учетом инновационных сестринских технологий, позволила сформировать у пациентов интерес к медицинским знаниям и методам профилактики ЯБ, что вызвало желание у 89,3±5,9 из 100 больных пройти повторное обучение в гастрошколе, более половины респондентов самостоятельно стали изучать научно-популярную медицинскую литературу

Результаты отдаленных клинических наблюдений за 3-летний период 36 больных с ЯР-позитивной и 77 - с ЯР-негативной ЯБ, получивших комплексную терапию, зарегистрировали обострение ЯБ в сроки 6-12 месяцев - у 5,6 и 27,3, от года до двух лет - у 11,1 и 36,4, от двух до трех лет - у 58,3 и 10,4 из 100 пациентов, соответственно Не выявлено обострений - у 25,0 и 25,9% пролеченных, соответственно Желудочно-кишечные кровотечения были диагностированы у 8,3 из 100 больных с ЯР-ассоциированной ЯБ, направлены на оперативное лечение вследствие сформировавше-

гося субкомпенсированного стеноза 3,8 на 100 пациентов из группы с //Р-негативной ЯБ

В отдаленном периоде у пациентов констатирован достаточно высокий уровень самоконтроля и степени выполнения пациентами рекомендаций врача Отказались (или снизили частоту приема) от курения и приема алкоголя по 70,6±7,7 на 100 обследованных, продолжали соблюдать диету 76,5±7,3 (против 18,3±4,7, 11,7±4,1 и 20,0±5,2 на 100 больных не прошедших обучение в гастрошколе) Использовали оздоровительные методики 82,4±6,5 и 30,0±5,9 на 100 респондентов, соответственно

Для систематического выполнения рекомендаций врача пациент должен быть мотивирован, в связи с чем была разработана модель программы самонаблюдения и самоконтроля больного ЯБ (рис 13) Для ее реализации был подготовлен «Дневник самонаблюдения» для пациентов

Рис. 13. Программа самонаблюдения и самоконтроля больного ЯБ 38

В программе использованы практические рекомендации по лечению ЯБ, основанные на принципах доказательной медицины, обучающие сестринские технологии и психотерапевтические методы, обеспечивающие самоконтроль за заболеванием, консультации по социальной реабилитации и методам ухода

Привлечение в качестве организатора и педагога в гастрошко-ле менеджера сестринского дела с использованием программы терапевтического обучения заменяет работу с привлечением многих смежных специалистов, сохраняя мультидисциплинарный подход к лечению больных Одновременно данный подход является актуальным в связи с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье» по возрождению профилактического направления здравоохранения с использованием ресурсосберегающих технологий

Использование программы терапевтического обучения в комплексной терапии выявило резервы улучшения общественного здоровья и уменьшения социально-экономических потерь общества вследствие осложненных форм ЯБ и торпидного течения Математическое моделирование по теореме гипотез (формула Байеса) показало, что повышение ГГ позволяет снизить частоту кровотечений на 23,6, перфораций - на 28,8% Повышение МА пациентов позволило бы снизить уровень ТРЯ в 2,4 раза, что помимо социального, имеет большой экономический эффект

За счет снижения на 6 дней средней длительности пребывания больного в гастроэнтерологическом отделении ориентировочный экономический эффект составил на одного больного 2902,2 руб, на всю группу наблюдения - около 546 тыс руб Предотвращенный экономический ущерб при лечении больных с ТРЯ составил более 150 тыс руб

выводы

1 Рефрактерное течение ЯБ Ж сопряжено со снижением роли гиперсекреции и инфекции HP (60,5%), с выраженной гипергаст-ринемией, с формированием «застойного типа» эвакуации, ЯБ ДК - с усилением «агрессивных» факторов гиперсекреция соляной кислоты, гипергастринемия, значительная ацидификация функциональной зоны луковицы ДК в результате антрадуоденальной дис-координации, инфицирование Helicobacter pylori в 71,4% Прогностическим критерием вялотекущего течения ЯБ является наличие генотипов HP с высокой цитотоксической активностью -vacAsl/ml и vacAs2/ml (63,6%) и гена babA (36,4%)

2 Важным фактором возникновения торпидного течения ЯБ независимо от локализации язвенного дефекта является ослабление «защитных» механизмов в виде низкоэффективного слизеобразо-вания с нарушением соотношения компонентов сиаломуцинов в гликопротеинах при усилении метаболизма коллагена, гемодина-мических нарушений на уровне микроциркуляции (ОР=3,88), проявляющихся динамическими изменениями (периваскулярным отеком, появлением зон запустевания в капиллярах, замедлением кровотока) и статическими феноменами (извитостью сосудов и неравномерностью их калибра), и системного кровотока (в виде окклюзионно-стенотических изменений, аномалии их развития, вазоспазма, признаков портальной гипертензии), более выраженных при ТРЯ желудка

3 На основе комплексного исследования нейро-гормональных регуляторных систем и функций желудка установлено, что доминирующая роль в формировании торпидного течения ЯБ принадлежит гипофизарно-надпочечниковой системе (ОР=5,30), способствующей нарушению агрессивно-протективного равновесия Отмечено снижение содержания в крови гормонов анаболического действия (инсулина на 11,8, С-пептида - на 53,3, тироксина -на 16,7, трийодтиронина — на 43,3, СТГ - на 34,1%) Констатирована сопряженность психо-эмоциональных расстройств с базаль-ным уровнем гормонов, корреляция между фракциями сиаловых кислот, хеликобактериозом, уровнем МСМ и кортизолом

4 К особенностям клинического течения медленно рубцующихся гастродуоденальных язв относится их формирование у мужчин зрелого и пожилого возраста, имеющих в анамнезе осложнения ЯБ, при продолжительности заболевания более 5 лет, при желудочной локализации - достоверно чаще выраженный абдоминальный болевой синдром (18,8%) при снижении трофологического статуса 33,7% больных По данным эндоскопических исследований у 35,0% больных ТРЯ желудка диагностированы глубокие кратерообразные язвы диаметром более 10 мм (45,8%) на фоне хронического атрофи-ческого гастрита (77,7%), у 20,7% - дуоденальные язвы носят множественный характер с диаметром более 5 мм (84,8%) при сопутствующем хроническом атрофическом дуодените (46,2%)

5 Методом математического моделирования установлено достоверное влияние гепатобилиарной патологии на формирование торпидного течения ЯБ (ОР=2,74) за счет учащения моторно-эва-куаторных нарушений в гастродуоденальном комплексе, ослабления защитного слизистого барьера, эндотоксемии При сопутствующей сердечно-сосудистой патологии отмечены выраженные микроциркуляторные нарушения (ОКИ=13,2 балла) на фоне хронического атрофического гастрита в 92,9% при ТРЯ желудка Ко-морбидная кардиоваскулярная (44,0%) и гепатобилиарная (38,9%) патология повышала частоту ЯР-негативных язв

6 Медико-психо-гигиенический портрет больного с ТРЯ характеризуется тенденцией к интровертированию и повышению уровня невротизма, меланхолическим типом темперамента с высокой реактивной и конституциональной тревожностью, склонностью к депрессии при достоверно низком уровне самочувствия и настроения, преобладанием парасимпатической регуляции вегетативной нервной системы с нарушением ВОД у половины больных Определяющими факторами риска формирования торпидного течения заболевания являются низкая материальная обеспеченность семьи и конфликтные взаимоотношения в ней, низкий уровень гигиенического поведения и медицинской грамотности больных ЯБ (ОР=1,70,1,97,2,66,1,62, соответственно)

7 Установлено статистически значимое снижение интегрального показателя КЖ у пациентов с ТРЯ по сравнению с оптималь-

ным показателем и здоровыми (на 30,8 и 20,4%, соответственно) Рефрактерное течение ЯБ оказывает достоверное влияние на шкалы физического и ролевого эмоционального функционирования, жизнеспособности Установлена сопряженность показателей КЖ с местными факторами агрессии, уровнем психо-эмоциональной дезадаптации, гормональным статусом, которые могут служить прогностическим критерием формирования ТРЯ

8 Разработанная программа комплексного социально-гигиенического и медико-психологического исследования больных ЯБ с использованием метода математического моделирования по формуле Байеса позволила определить прогностические критерии торпидного течения ЯБ, ранжировать клинические, социально-психологические факторы, условия и особенности образа жизни пациентов и его семьи и разработать скрининг-программы по выявлению группы риска больных на различных уровнях медицинского обслуживания Использование полученных данных позволяет совершенствовать электронный паспорт пациента для эффективного диспансерного наблюдения, что имеет большое значение в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»

9 Применение в лечении больных с ЯР-позитивными ТРЯ стандартизованных эрадикационных схем обеспечивает уровень эрадикации при дуоденальных язвах - 89,5, при желудочных -82,6% Включение в комплексную терапию ЯР- негативных ТРЯ эссливер-форте, пентоксифиллина, глицина, даларгина и низкоэнергетического лазерного излучения, влияющих на различные звенья патогенеза, приводит к усилению протективных свойств слизистой оболочки за счет улучшения качества желудочной слизи, улучшению показателей функционального состояния печени и поджелудочной железы, способствует восстановлению нарушенной секреции гормонов как анаболического, так и катаболического действия, снижению уровня эндогенной интоксикации

10 Внедрение дифференцированного подхода к терапии ТРЯ оказывает влияние на трофические процессы в СО гастродуоде-нальной зоны, вызывая заживление всех язв при ЯР-ассоцииро-ванной ЯБ, 95,3 желудочных и 96,8% дуоденальных при ЯР-негативной ЯБ и обеспечивая стойкую клинико-эндоскопическую

ремиссию (до 83,3%), способствует повышению КЖ на 26,0% за счет значимого улучшения показателей физического функционирования (на 29,9) и жизнеспособности (на 15,8%) Экономический эффект за счет снижения средней длительности пребывания на койке на 6 дней составил на одного больного 2902,2 рубля, на всю группу пролеченных более 650 тыс рублей

11 Внедрение образовательных программ с использованием инновационных сестринских технологий и привлечением в качестве организатора гастрошкол менеджера сестринского дела повышает уровни КЖ, ГГ и МА пациентов за счет их приверженности к лечению и мотивации на здоровьесберегающее поведение, позволяет воздействовать на управляемые медицинскими работниками факторы здоровья без особых изменений в организации труда медицинского персонала и дополнительных финансовых вложений Математическое моделирование по формуле Байеса уровней заболеваемости ТРЯ позволило выявить резервы улучшения здоровья и социально-экономическую значимость профилактических мероприятий Установлено, что повышение гигиенической грамотности и медицинской активности пациентов снизило бы частоту ТРЯ в 2,4 раза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Участковы врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам), менеджерам сестринского дела - организаторам гастрошкол, врачам стационара рекомендуется использовать разработанные прогностические таблицы для скрининг-опроса по раннему выявлению больных группы риска на формирование торпид-ного течения ЯБ для повышения эффективности лечения и активного диспансерного наблюдения

2 Выявленный риск рефрактерного течения ЯБ служит основанием для углубленного комплексного обследования больных (выявление //Р-инфекции и генотипирование НР, проведение эндоскопической рЯ-метрии, конъюнктивальной биомикроскомии, эзофагогастроэнтеростинтиграфии, сонографического исследования, определение уровня гастрина, кортизола, инсулина и С-пептида) для выявления межорганных и межсистемных нарушений

3 Для успешной коррекции психо-вегетативного дисбаланса необходимо уделять внимание исследованию психо-эмоциональ-ного (использование теста САН, Спилбергера-Ханина) и вегетативного статуса (расчет индекса Кердо)

4 Для оценки уровня состояния здоровья, тяжести течения заболевания и эффективности терапии рекомендуем внедрять в лечебно-диагностический процесс методику изучения КЖ "(¡ЬРий-КМА" (свидетельство № 245 от 1 02 2007), где интегральный показатель КЖ менее 116 баллов служит прогностическим критерием торпидного течения ЯБ

5 Выявление НР-позитивной ЯБ с торпидным течением в фазе обострения является основанием для проведения эрадикационной терапии в соответствии с Маастрихтскими соглашениями (2005) с последующим назначением ингибиторов "протоновой помпы" до полного рубцевания язвенного дефекта

6 При //Р-негативных ТРЯ с сопутствующей патологией гепа-тобилиарной системы (жировой гепатоз, хронический бескаменный холецистит) целесообразно применение эссливер-форте в дозе 2 капсулы 3 раза в день курсом 4 недели, при эссенциальной АГ -пентоксифиллина 2,0% 5 мл на 200,0 мл физиологического раствора внутривенно курсом 10 дней, при хроническом панкреатите -даларгина 1,0 мг внутримышечно 2 раза в день куром 2 недели Комплексную терапию необходимо дополнить назначением надсо-судистого низкоэнергетического лазерного излучения в магнитном поле (аппарат «МИЛТА», мощность 4 мВт при частоте 5 Гц и экспозиции 5 мин, 10 сеансов) Для восстановления психо-эмоционально-го и вегетативного баланса в комплексную терапию рекомендовано включать препарат глицин по 0,1 г 3 раза в день курсом 2 недели Курсы лечения по показаниям проводить не реже 1 раза в год

7 Выявленная высокая частота атрофического гастрита, кишечной метаплазии в СО желудка с учетом повышенного риска развития предраковых изменений желудка больных с ТРЯ Ж диктует необходимость при диспансеризации проводить 2 раза в год эндоскопическое обследование с морфологическим исследованием биоптатов

8 На базе отделений стационаров необходимо организовывать гастрошколы, как важный фактор повышения приверженности

пациентов к лечению и выполнению рекомендаций врача, изменения отношения больного к заболеванию и формирования у него мотивированного поведения по изменению образа жизни. К организации работы гаетрошкол целесообразно привлекать менеджера сестринского дела, что является обоснованным педагогически, психологически и экономически

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ефремова, ЛИК характеристике особенностей клинического течения язвенной болезни в различные возрастные периоды //ЛИ Ефремова, Я М Вахрушев, Е Ю Шка-това / Российский гастроэнтерологический журнал - 1998 - №4 - С 112-113

2 Шкатова, Е Ю Гормональный профиль у женщин с патологией гастродуоденаль-ной зоны //ЕЮ Шкатова, Л И Ефремова, С В Кудрина [и др ] Российский гастроэнтерологический журнал - 1998 - №4 - С 146-147

3 Шкатова, Е Ю Некоторые особенности течения труднорубцующихся гастродуоде-нальных язв у лиц пожилого возраста //ЕЮ Шкатова, ЯМ Вахрушев, НВ Вторых, ЛН Путина/Российский гастроэнтерологический журнал. - 1999 - №4 - С 169

4 Шкатова, Е Ю Изучение качества жизни больных язвенной болезнью с различными сроками рубцевания язвенного дефекта //ЕЮ Шкатова, Н Н Глинина / Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения материалы Всероссийской конференции, посвященной 150-летию Центрального военного специализированного госпиталя МО РФ — Шиханы, 2001 — С 550-551

5 Шкатова, Е Ю Социальные аспекты качества жизни больных язвенной болезнью //ЕЮ Шкатова, Е А Кудрина, Н Н Глинина, С В Климентова /Гастробюллетень - СПб , 2001 -№ 2-3 - С 97

6 Шкатова, Е Ю Влияние медико-психологического и социального статуса на сроки рубцевания язвенного дефекта и качество жизни больных язвенной болезнью //ЕЮ Шкатова, Н Н Глинина, С В Климентова / Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2002 - №1 - С 183

7 Шкатова, Е Ю Изучение гормонального статуса при сочетанной гастродуоде-нальной патологии// ЕЮ Шкатова, ОД Михайлова, НА Циренщикова / Компенсаторно-приспособительные процессы фундаментальные и клинические аспекты Материалы Всероссийской конференции - Новосибирск, 2002 - С 175—176

8 Шкатова, Е Ю Коррекция нарушений белкового обмена ускоряет заживление длительно не рубцующихся гастродуоденальных язв //ЕЮ Шкатова, С В Климентова, Т С Борисова, Я М Вахрушев / Парентеральное и энтеральное питание Материалы шестого международного конгресса - М , 2002 -С 106-107

9 Шкатова, Е Ю Социально-гигиенический мониторинг больных язвенной болезнью// Е Ю Шкатова, Е А Кудрина, В Г Хохряков, Я М Вахрушев / Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения Материалы пятой международной научно-практической конференции с международным участием - Рязань, 2002 —С 45—48

10 Шкатова, Е Ю Мониторинг и прогнозирование заболеваемости язвенной болезнью в Удмуртской Республике //ЕЮ Шкатова, Л И Ефремова, Л Ф Молчанова, Я М Вахрушев / Труды Ижевской государственной медицинской академии - Ижевск, 2002 - ТХЬ - С 123-126

11 Шкатова, Е Ю Оценка качества жизни больных с различными сроками рубцевания гастродуоденальных язв //ЕЮ Шкатова, Л Ф Молчанова, Е А Кудрина / Россия в III тысячелетии прогнозы культурного развития Качество жизни наука, культура, образование, искусство, власть, производство сборник научных трудов - Екатеринбург, 2003

- С 67-69

12 Ефремова, ЛИ Клинико-функциональная характеристика течения язвенной болезни в условиях сельской местности //ЛИ Ефремова, Е Ю Шкатова, Т П Романова [и др ]/ Современные аспекты патогенеза Перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии Труды 30-й конференции - Смоленск-Москва, 2002 - С 197-202

13 Вахрушев, ЯМ Оценка терапевтической эффективности сочетанного применения низкоинтенсивного лазерного излучения и актовегина при трудно рубцующихся язвах желудка и двенадцатиперстной кишки //ЯМ Вахрушев, Е Ю Шкатова / Терапевтический архив. - 2003 - Т 75 - № 9 - С 86-89

14 Шкатова, ЕЮ Внедрение современных сестринских технологий в работу ЛПУ //ЕЮ Шкатова, Л П Гродецкий, Р X Салимова / Обязательное медицинское страхование и реформы в здравоохранении Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции «Итоги и перспективы обязательного медицинского страхования и охраны здоровья населения» - Ижевск, 2003 - С 313-314

15 Шкатова, ЕЮ Динамическая карта наблюдения - средство повышения эффективности сестринского процесса //ЕЮ Шкатова, Р X Салимова, Л А Огорельцева, В И Борисова / Медицинская сестра -2003 - 14 4 - С 17-19

16 Шкатова, ЕЮ Изучение сопутствующей патологии при торпидном течении язвенной болезни //ЕЮ Шкатова, Я М Вахрушев, С В Климентова / Негативные эффекты лечения Сочетанные болезни органов пищеварения и отягощение их другой патологией, различные аспекты диагностики и лечения в гастроэнтерологии Труды 31-й конференции - Смоленск-Москва, 2003 - С 204-208

17 Шкатова, Е Ю Гормональный статус больных с различными сроками рубцевания гастродуоденальных язв //ЕЮ Шкатова / Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2003 — №1 — С 119

18 Шкатова, Е Ю Роль психологического статуса в формировании торпидного течения гастродуоденальных язв //ЕЮ Шкатова, С В Климентова, М В Санникова, Н Н Глинина / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии Приложение №23 Материалы Десятой Российской гастроэнтерологической недели - 2004 - №5 - С 136

19 Шкатова, ЕЮ Организация гастрошколы как путь повышения эффективности лечения больных с торпидным течением язвенной болезни//ЕЮ Шкатова, ГМ Злобина, Л Ф Молчанова / Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - СПб , 2004 -№ 2-3 - С 170-171

20 Молчанова, Л Ф Оценка качества жизни семей пациентов язвенной болезнью / / Л Ф Молчанова, Е А Кудрина, Е Ю Шкатова / Медико-социальные проблемы демографии Сборник статей - Ижевск, 2004 - С 166-170

21 Шкатова, ЕЮ Особенности течения язвенной болезни на современном этапе //ЕЮ Шкатова/ Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии -2004 - №18

- С 200-201

22 Шкатова, Е Ю Значение гастрошколы в организации эффективной лечебно-профилактической помощи больным язвенной болезнью Информационное письмо / / Е Ю Ш-катова, ГМ Злобина, Л Ф Молчанова, Я М Вахрушев - Ижевск, 2004 - 12с

23 Вахрушев, Я М Труднорубцующиеся гастродуоденальные язвы (определение, диагностика, лечение, профилактика) Информационное письмо/ /ЯМ Вахрушева, Е Ю Шкатова, Ю К Мартиросов, П В Шушков - Ижевск, 2004 - 10 с

24 Шкатова, Е Ю Клинико-морфологическая оценка эффективности даларгина при труднорубцующихся гастродуоденальных язвах //ЕЮ Шкатова, ЕЛ Баженов, Г И Самойлова, О Д Михайлова, Я И Григус / Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии - 2004 - № 18 - С 201-202

25 Шкатова, Е Ю Язвенная болезнь в вопросах и ответах рекомендации для больных //ЕЮ Шкатова, Г М Злобина - Ижевск, 2004 - 16 с

26 Кудрина, Е А Качество жизни Учебное пособие (гриф УМО)// Е А Кудрина, Е Ю Шкатова, Л Ф Молчанова - Ижевск, 2005 - 40 с

27 Шкатова, Е Ю Уровень гигиенических знаний и медицинской активности у больных с патологией органов пищеварения //ЕЮ Шкатова, Н А Хохлачева, Л Ф Молчанова / Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения Материалы девятой республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной Войне и Всероссийским дням защиты от экологической опасности Под ред заел деятеля науки РФ, проф В Г Макаровой и заел работника высшей школы РФ, проф В А Кирюшина -Рязань, 2005 -С 447-449

28 Вахрушев, Я М Лечение больных язвенной болезнью с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы //ЯМ Вахрушев, Е Ю Шкатова, Л П Гродецкий / Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии - 2005 - №19 - С 107-109

29 Шкатова, Е Ю Изучение факторов защиты при торпидном течении гастродуоденальных язв с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы //ЕЮ Шкатова, П Н Шараев, Т П Романова / Сборник научных статей, посвященный 70-летию кафедры биохимии ИГМА - Ижевск, 2005 - С 198-200

30 Шкатова, Е Ю Особенности течения язвенной болезни при сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы //ЕЮ Шкатова / Труды Ижевской государственной медицинской академии - Ижевск, 2005 - T 43 - С 107-110

31 Шкатова, Е Ю Оценка лазеротерапии при труднорубцующихся гастродуоденальных язвах по данным патоморфологических исследований //ЕЮ Шкатова, Е Л Баженов, С Ю Трифонов, Л П Васильева/ Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры патологической анатомии ИГМА и 15-летию РПАБ - Ижевск, 2005 - С 210-214

32 Шкатова, Е Ю Применение надсосудистого лазерного облучения крови при труднорубцующихся гастродуоденальных язвах //ЕЮ Шкатова, Н Н Глинина, Ю А Губай-дуллина, Я М Вахрушев/ Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Материалы Одиннадцатой Российской гастроэнтерологической недели - 2005 -№5 - С 39

33 Шкатова, Е Ю Изучение Helicobacter pylori при торпидном течении язвенной болезни / / Клинико-патогенетические аспекты желудочно-кишечного дисбиоза при заболеваниях органов пищеварения диагностика, лечение и профилактика Материалы выездного пленума НОГР/ Е Ю Шкатова - Тверь, 2005 - С 92-93

34 Вахрушев, Я М Роль гормональных факторов в нарушении про-тективных свойств желудочной слизи при кислотозависимых заболеваниях Научные труды I съезда физиологов СНГ/ /ЯМ Вахрушев, Е Ю Шкатова, Л О Потапова [и др ] - Сочи-Москва, 2005 - С 103

35 Шкатова, ЕЮ К характеристике эндоскопических и морфологических показателей при труднорубцующихся язвах желудка в зависимости от сопутствующей патологии //ЕЮ Шкатова, Е Л Баженов, Г С Иванова, Е А Кудрина / Морфологические ведомости - Москва-Берлин, 2006 -№1-2 - С 132-134

36 Шкатова, Е Ю Психолого-педагогическая деятельность менеджера сестринского дела в организации гастрошколы //ЕЮ Шкатова, Н А Сидорова, Я М Вахрушев/ Проблемы и перспективы многоуровневой подготовки специалистов здравоохранения Материалы II межрегиональной научно-практической конференции - Киров, 2006 - С 401-402

37 Кудрина, Е А Качество жизни как показатель эффективности лечения больных язвенной болезнью / / Е А Кудрина, Е Ю Шкатова / Вестник Российского государственного медицинского университета - 2006 - № 5 (52) - С 87-91

38 Вахрушев, Я М Клинико-патогенетическая характеристика течения язвенной болезни с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы // ЯМ Вахрушев, Е Ю Шкатова / Практическая медицина - 2006 - №4 (18) - С 5-7

39 Молчанова, Л Ф Оценка качества жизни как критерий эффективности лечения больных с хронической патологией / Л Ф Молчанова, Е А Кудрина, Е Ю Шкатова / / Здравоохранение - 2006 - №10 - С 43-47

40 Шкатова, Е Ю Влияние сопутствующей патологии гепатобилиарной системы на течение язвенной болезни и обоснование применения препарата эссливер форте в составе комплексной терапии //ЕЮ Шкатова, И В Муфаздалова, Н А Хохлачева / Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2006 - №4 - С 43-47

41 Злобина, Г М Инновационные сестринские технологии в терапевтическом обучении пациентов монография/ / Г М Злобина, Е Ю Шкатова, Л Ф Молчанова, Я М Вахрушев - Ижевск, 2006 - 128с

42 Шкатова, ЕЮ К характеристике моторно-эвакуаторной функции гастродуоде-нального комплекса больных с торпидным течением язвенной болезни//ЕЮ Шкатова, И В Муфаздалова, Н Н Глинина [и др ] Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии - 2006 - №20 -С 50-52

43 Шкатова, Е Ю Оценка психологического статуса больных с торпидным течением язвенной болезни / /ЕЮ Шкатова, Н Н Глинина, Я М Вахрушев /Психосоматическая медицина-2006 Материалы I Международного конгресса -СПб, 2006 - С 208

44 Шкатова, Е Ю Моторно-эвакуаторная функция желудка при язвенной болезни с сопутствующей патологией билиарного тракта //ЕЮ Шкатова/ Актуальные вопросы билиарной патологии Материалы выездного пленума научного общества гастроэнтерологов России - Ижевск, 2006 -С 67-68

45 Шкатова, Е Ю Состояние висцерального кровотока и микроциркуляции при труд-норубцующихся гастродуоденальных язвах //ЕЮ Шкатова, А Р Балагатдинов, О С Перевощикова, Я М Вахрушев / Материалы VI съезда научного общества гастроэнтерологов России - М ,2006 — С 75

46 Вахрушев, Я М Исследование генотипов Helicobacter pylori при труднорубцую-щихся гастродуоденальных язвах //ЯМ Вахрушев, А Р Балагатдинов, Е Ю Шкатова, В В Скурыгин / Материалы 1 национального конгресса терапевтов - М , 2006 - С 35

47 Молчанова Л Ф , Кудрина Е А , Шкатова Е Ю Методика изучения качества жизни пациентов язвенной болезнью «QLPU D-ISMA» свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности № 245 от 1.02. 2007

48 Шкатова, Е Ю Организация работы сестринского персонала в гастрошколе учебное пособие (гриф УМО)/ /ЕЮ Шкатова, JI В Мышкина, Г М Злобина, Е А Кудрина - Ижевск, 2007 - 106 с

49 Шкатова, Е Ю Динамика психо-вегетативного статуса у больных с торпидным течением язвенной болезни в зависимости от фазы течения заболевания //ЕЮ Шкатова, К Р Зарипова, Я А Вахрушева/ Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - М , 2007 - С 152-153

Научное издание Верстка и оригинал-макет П В Смирнов

Подписано в печать 05 03 2008 г Формат 60x84/16 Гарнитура АпЩиа Уел печ л 2,79 Уч-издл 2,27 Тираж 100 экз Зак 1382

Отпечатано в МУП "Сарапульская типография" 427900, г Сарапул, ул Раскольникова, 152

Актуальность темы. Социальная значимость ЯБ с торпидным течением определяется высокой распространенностью и значительными финансовыми затратами на лечение и реабилитацию больных. Медленно рубцующиеся язвы желудка и ДК в 80-90-е годы прошлого столетия составляли 20,0-30,0% (В.Н. Майоров, 1985; A.JI. Гребенев и др., 1991; А.С. Логинов и др., 1991; Г.Н.Соколова, 1991; А.А. Шептулин, Ж.И. Молчанова, 1991) и являлись показанием к хирургическому вмешательству в 16,4% случаев (Я.М. Вахрушев, JI.A. Иванов, 1998). Интерес к проблеме ТРЯ к концу XX века снизился на фоне использования эрадикационной терапии согласно международным рекомендациям (Маастрихтские соглашения 1996, 2000, 2005 гг.). Преодоление терапевтической резистентности определяется переходом от хаотичного назначения лекарственных средств к фиксированным, фармакокинетически и фармакодинамически сбалансированным их комбинациям (В.Т. Ивашкин, 2003/ О.Н. Минушкин и др., 2007; M.J. Blazer, 1997; P.Malfertheiner et al., 2002), усилением антисекреторной терапии (О.Н. Минушкин, И.В. Зверков, 2000).

Однако, дальнейшие исследования (С.Д.Безбородный, 2000; А.П. Алебастров, 2002; В.Т. Ивашкин и др., 2005; Р.А. Абдулхаков и др., 2006; М.А. Осадчук, 2006; E.G.Giannini et al., 2006; S.P. Gisbert, de La Morena, 2006) показали, что несмотря на современные методы терапии не удается достичь клинико-эндоскопической ремиссии в 2,0-20,0% случаев, что часто определяется первичной и вторичной резистентностью HP (L.Marzio et al., 2006) и сочетанием неблагоприятных провоцирующих факторов (Ф.И.Комаров, 1995; М.А. Бутов, 2000; Я.С. Циммерман, 2003).

В последние годы ведется поиск патогенетических факторов, приводящих к нарушению «качества заживления язв» (Л.И. Аруин, 2006), и механизмов, направленных на создание стойкой ремиссии (Л.Д. Фирсова, Ю.В. Васильев, 2002; И.Е. Трубицина, Б.З. Чикунова, 2007; G.Schnssler, 2000), особенно на фоне сопутствующей сердечно-сосудистой (С.А. Чорбинская и др., 1993; Л.Б.Лазебник и др., 2001; 2005; Л.Е. Смирнова, 2005) и гепато-били5 панкреатической патологии (В.Т. Ивашкин, 1990; Э.Я. Селезнева и др., 2005). До настоящего времени недостаточно разработаны вопросы нозологической синтропии (Л.Б. Лазебник, 2004), часто предопределяющие низкую эффективность лечения и вероятность неблагополучного прогноза (Я.М. Вахрушев и др., 2003; Л.Е. Смирнова, 2006).

Малочисленны исследования, посвященные вопросам математического прогнозирования течения и развития осложнений гастродуоденальных язв. Недостаточно внимания уделяется социально-гигиеническим, психологическим, поведенческим факторам, влияющим на эффективность рубцевания язв, и КЖ больных с ТРЯ (Л.Д. Федосова, 1996; О.Н. Минушкин и др., 2001; Г.Н. Соколова и др., 2002; М.А. Бутов, 2003; А.И. Шатихин, 2007). Все это свидетельствует об актуальности и научно-практической значимости изучения механизмов развития и разработки прогностических критериев формирования торпидного течения ЯБ, совершенствования методов лечения, профилактики и реабилитации больных, что и определило тему исследования.

Цель исследования. Клинико-патогенетическое обоснование комплексного лечения и профилактики труднорубцующихся гастродуоденальных язв на основе социально-гигиенических и медико-психологических прогностических критериев.

Задачи исследования.

1. Исследовать патогенетические механизмы при труднорубцующихся гастродуоденальных язвах.

2. Изучить клинико-эндоскопическую картину и морфо-функциональное состояние гастродуоденального комплекса при медленно рубцующихся язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Определить роль сопутствующей патологии в формировании торпидного течения язвенной болезни.

4. Оценить качество жизни, психологический, вегетативный и социальный статус больных в зависимости от течения ЯБ.

5. Рассчитать прогностические критерии формирования торпидного течения язвенной болезни на основании клинико-психологических и медикосоциальных данных.

6. Разработать патогенетически обоснованные методы лечения и профилактики труднорубцующихся язв Ж и ДК с определением медицинской, социальной и экономической эффективности.

7. Дать научное обоснование модели терапевтического обучения пациентов в гастрошколе с участием специалистов с высшим сестринским образованием.

Научная новизна. Впервые при углубленном комплексном ретроспективном и проспективном исследовании получены новые данные, характеризующие распространенность и особенности течения ЯБ.

В результате проведенного комплексного синхронного и многофакторного анализа связи функционального состояния гастродуоденальной зоны и гепатобилиарной системы, психо-вегето-эндокринной регуляции с социально-гигиеническими факторами уточнена патогенетическая роль Helicobacter pylori, системных нарушений и социального неблагополучия в формировании торпидного течения ЯБ. Установлено влияние многосторонних семейных, медико-социальных и социально-гигиенических факторов, нарастание личностных изменений, психологического и вегетативного дисбаланса на течение ЯБ.

Аргументирована целесообразность комплексной терапии (в зависимости от ассоциации ТРЯ с /ZP-инфекцией), направленной на элиминацию Helicobacter pylori и коррекцию системных нарушений (психо-эмоциональных, морфо-функциональных, нейро-эндокринных).

Впервые обосновано и разработано методологическое и методическое обеспечение организации гастрошкол с применением инновационных сестринских технологий по модели «врач — менеджер сестринского дела — пациент» на основе структурированных программ.

Разработана методика оценки КЖ больных, показана прогностическая значимость его критериев и сопряженность их с показателями нейро-гуморальной регуляции.

Практическая значимость. Разработанные патогенетически обоснованные подходы к лечению больных с ТРЯ с включением эффективных схем эрадикации и дифференцированной терапии с учетом предложенной концепции формирования торпидного течения ЯБ при взаимоотягощающих локальных, межорганных и межсистемных соотношений в связи с социально-гигиеническими факторами позволили сократить сроки рубцевания гастродуоденальных язв и обеспечить социально-экономический эффект.

Внедрение системы скрининг-прогноза по выявлению больных с риском формирования торпидного течения ЯБ дали возможность своевременно проводить коррекцию системных нарушений, дифференцированно осуществлять диспансеризацию, снизить частоту рецидивов заболевания.

Использование модели организации гастрошколы по принципу «врач — менеджер сестринского дела — пациент» обеспечило высокий уровень медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов и значимость роли специалиста с высшим сестринским образованием. Предложенные методические подходы к терапевтическому обучению повысили эффективность реабилитации и качество жизни пролеченных больных с ТРЯ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Торпидное течение ЯБ сопряжено с усилением «агрессивных» факторов и ослаблением защитных механизмов и формируется в результате инфицирования HP с генотипом высокой цитотоксичности, различного соотношения нарушений морфо-функциональных и регуляторных механизмов гастродуоденальной зоны, гепато-били-панкреатической системы, нейро-гуморальной регуляции, психо-эмоциональной и вегетативной дисфункции.

2. Коморбидное течение ЯБ характеризуется нарастанием структурных изменений в СО гастродуоденальной зоны (воспалительно-дистрофических, микроциркуляторных, моторно-эвакуаторных) и усилением системных нарушений (психо-эмоциональных, вегето-эндокринных) во взаимосвязи с инфекционным фактором.

3. Предложенная методика оценки ЮК, основанная на субъективном восприятии пациента, дает характеристику физического, психологического и социального функционирования больного ЯБ и позволяет оценить эффективность лечения.

4. Системный подход к оценке клинических, медико-социальных, социально-гигиенических и внутрисемейных характеристик позволил составить характерологический «портрет» больного с ТРЯ и выявить особенности рефрактерного течения ЯБ, что позволяет дифференцированно осуществлять лечебные, профилактические и реабилитационные мероприятия.

5. Разработанная система управления социальной и медицинской профилактикой с использованием прогностических таблиц для ранней диагностики возможного формирования ТРЯ способствует совершенствованию диспансерного наблюдения за больными и коррекции лечения.

6. Применение в лечении больных с ТРЯ стандартизированных схем эрадикационной терапии, методов усиления репарации, коррекции психологического статуса и сопутствующей патологии, сокращает сроки рубцевания язв, уменьшает выраженность воспалительных и микроциркуляторных нарушений СО желудка и ДК, способствует восстановлению регуляторных механизмов.

7. Терапевтическая резистентность определяется не только функциональными и структурными нарушениями гастродуоденального комплекса и регуляторных систем, но и низким уровнем ГГ и МА пациентов. Внедрение обучающей программы на основе инновационных сестринских технологий способствует мотивации пациентов на здоровый образ жизни, улучшает КЖ, оказывает положительное влияние на течение ЯБ в результате повышения complaince и формирования здоровьесберегающего поведения.

Внедрение результатов исследования. Разработанные методы обследования, лечения и профилактики ТРЯ внедрены в практику лечебных учреждений г. Ижевска (ГКБ №8, МСЧ №8 и др.) и Удмуртской Республики.

Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами, врачами, медицинскими сестрами и руководителями системы здравоохранения на кафедрах пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела и общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП ГОУ ВПО ИГМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 работ, в том числе 12 в рецензируемых журналах, 1 свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности, монография, 2 учебных пособия с грифом

УМО, 2 информационных письма.

Апробация диссертации состоялась на научно-практических конференциях: 13 июня 2007 г. кафедр пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела, факультетской терапии, внутренних болезней с курсом поликлинической терапии ФПК и 1111, общественного здоровья и здравоохранения, патологической анатомии и патологической физиологии, общественного здоровья, экономики и управления здравоохранения ФПК и ПП и 11 октября 2007г. - кафедр гастроэнтерологии, эндоскопии и семейной медицины ФГУ «Учебно-научный Медицинский центр» УД Президента РФ.

Основные положения и материалы диссертации представлены на «Российских Гастроэнтерологических Неделях» (Москва, 1998, 2004, 2005); Всероссийских международных конференциях: «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2001), «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002), «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2002, 2005); на съездах и пленумах Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2003-2007); на Российском научном форуме в Санкт-Петербурге (2001, 2004, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Сестринское дело: состояние, проблемы, перспективы» (Киров, 2005); I Международном конгрессе «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006); I национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006) и др.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 328 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 97 рисунками (в том числе 15 микрофотографиями). Библиографический указатель содержит 511 источников, в том числе 294 отечественных и 217 зарубежных авторов.

выводы

1. Рефрактерное течение ЯБ Ж сопряжено со снижением роли гиперсекреции и инфекции HP (60,5%), с выраженной гипергастринемией и формированием «застойного типа» эвакуации; ЯБ ДК - с усилением «агрессивных» факторов: гиперсекреция соляной кислоты, гипергастринемия, значительная ацидификация функциональной зоны луковицы ДК в результате антрадуоденальной дискоординации, инфицирование Helicobacter pylori в 71,4%. Прогностическим критерием вялотекущего течения ЯБ является наличие генотипов HP с высокой цитотоксической активностью - vacAsj/mj и vacAs2/mi (63,6%) и гена ЪаЪА (ОР=1,75).

2. Важным фактором торпидного течения ЯБ независимо от локализации язвенного дефекта является ослабление «защитных» механизмов в виде: низкоэффективного слизеобразования с нарушением соотношения компонентов сиаломуцинов в гликопротеинах при усилении метаболизма коллагена; гемодинамических нарушений на уровне микроциркуляции (ОР=3,88), проявляющихся динамическими изменениями (периваскулярным отеком, появлением зон запустевания в капиллярах, замедлением кровотока) и статическими феноменами (извитостью сосудов и неравномерностью их калибра), и системного кровотока (окклюзионно-стенотических изменений, аномалии их развития, вазоспазма, признаков портальной гипертензии), более выраженных при ТРЯ желудка.

3. На основе комплексного исследования нейро-гормональных регуляторных систем и функций желудка установлено, что доминирующая роль в формировании торпидного течения ЯБ принадлежит гипофизарно-надпочечниковой системе (ОР=5,30), способствующей нарушению агрессивно-протективного равновесия. Отмечено снижение содержания в крови гормонов анаболического действия (инсулина на 11,8, С-пептида — на

53,3, тироксина - на 16,7, трийодтиронина - на 43,3, СТГ - на 34,1%). Констатирована сопряженность психо-эмоциональных расстройств с базальным уровнем гормонов, корреляция между фракциями сиаловых кислот, хеликобактериозом, уровнем МСМ и кортизолом.

4. К особенностям клинического течения медленно рубцующихся гастродуоденальных язв относится их формирование у мужчин зрелого и пожилого возраста, имеющих в анамнезе осложнения ЯБ, при продолжительности заболевания более 5 лет; при желудочной локализации — достоверно чаще выраженный абдоминальный болевой синдром (18,8%) при снижении трофологического статуса 33,7% больных. По данным эндоскопических исследований у 35,0%) больных ТРЯ желудка диагностированы глубокие кратерообразные язвы диаметром более 10 мм (45,8%) на фоне хронического атрофического гастрита (77,7%); у 20,7% -дуоденальные язвы носят множественный характер с диаметром более 5 мм (84,8%) при сопутствующем хроническом атрофическом дуодените (46,2%).

5. Методом математического моделирования установлено достоверное влияние гепатобилиарной патологии на формирование торпидного течения ЯБ (ОР=2,74) за счет учащения моторно-эвакуаторных нарушений в гастродуоденальном комплексе, ослабления защитного слизистого барьера, эндотоксемии. При сопутствующей сердечно-сосудистой патологии отмечены выраженные микроциркуляторные нарушения (ОКИ=13,2 балла) на фоне хронического атрофического гастрита в 92,9% при ТРЯ желудка. Коморбидная кардиоваскулярная (44,0%) и гепатобилиарная (38,9%) патология повышала частоту ДР-негативных язв.

6. Медико-психо-гигиенический портрет больного с ТРЯ характеризуется тенденцией к интровертированию и повышению уровня невротизма, меланхолическим типом темперамента с высокой реактивной и конституциональной тревожностью, склонностью к депрессии при достоверно низком уровне самочувствия и настроения, преобладанием парасимпатической регуляции вегетативной нервной системы с нарушением

ВОД у половины больных. Определяющими факторами риска формирования торпидного течения заболевания являются низкая материальная обеспеченность семьи и конфликтные взаимоотношения в ней, низкий уровень гигиенического поведения и медицинской грамотности больных ЯБ (ОР=1,70; 1,97; 2,66; 1,62, соответственно).

7. Установлено статистически значимое снижение интегрального показателя КЖ у пациентов с ТРЯ по сравнению с оптимальным показателем и здоровыми (на 30,8 и 20,4%, соответственно). Рефрактерное течение ЯБ оказывает достоверное влияние на шкалы физического и ролевого эмоционального функционирования, жизнеспособности. Установлена сопряженность показателей КЖ с местными факторами агрессии, уровнем психо-эмоциональной дезадаптации, гормональным статусом, которые могут служить прогностическим критерием формирования ТРЯ.

8. Разработанная программа комплексного социально-гигиенического и медико-психологического исследования больных ЯБ с использованием метода математического моделирования по формуле Байеса позволила определить прогностические критерии торпидного течения ЯБ; ранжировать клинические, социально-психологические факторы, условия и особенности образа жизни пациентов и его семьи и разработать скрининг-программы по выявлению группы риска больных на различных уровнях медицинского обслуживания. Использование полученных данных позволяет совершенствовать электронный паспорт пациента для эффективного диспансерного наблюдения, что имеет большое значение в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

9. Применение в лечении больных с //Р-позитивными ТРЯ стандартизированных эрадикационных схем обеспечивает уровень эрадикации при дуоденальных язвах - 89,5, при желудочных — 82,6%. Включение в комплексную терапию //^-негативных ТРЯ эссливер-форте, пентоксифиллина, глицина, даларгина и низкоэнергетического лазерного излучения, влияющих на различные звенья патогенеза, приводит к усилению протективных свойств слизистой оболочки за счет повышения качества желудочной слизи, улучшению показателей функционального состояния печени и поджелудочной железы, способствует восстановлению нарушенной секреции гормонов как анаболического, так и катаболического действия, снижению уровня эндогенной интоксикации.

10. Внедрение дифференцированного подхода к терапии ТРЯ оказывает влияние на трофические процессы в СО гастродуоденальной зоны, вызывая заживление всех язв при //Р-ассоциированной ЯБ, 95,3 желудочных и 96,8% дуоденальных при /£Р-негативной ЯБ; способствует повышению КЖ на 26,0% за счет значимого улучшения показателей физического функционирования (на 29,9) и жизнеспособности (на 15,8%). Экономический эффект за счет снижения средней длительности пребывания на койке на 6 дней составил на одного больного 2902,2 рубля, на всю группу пролеченных более 650 тыс. рублей.

11. Внедрение образовательных программ с использованием инновационных сестринских технологий и привлечением в качестве организатора гастрошкол менеджера сестринского дела повышает уровни КЖ, ГГ и МА пациентов за счет их приверженности к лечению и мотивации на здоровьесберегающее поведение, позволяет воздействовать на управляемые медицинскими работниками факторы здоровья без особых изменений в организации труда медицинского персонала и дополнительных финансовых вложений. Математическое моделирование по формуле Байеса уровней заболеваемости ТРЯ позволило выявить резервы улучшения здоровья и социально-экономическую значимость профилактических мероприятий. Установлено, что повышение гигиенической грамотности и медицинской активности пациентов снизило бы частоту ТРЯ в 2,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам общей практики, семейным врачам, менеджерам сестринского дела — организаторам гастрошкол, врачам стационара рекомендуется использовать разработанные прогностические таблицы для скрининг-опроса по раннему выявлению больных группы риска на формирование торпидного течения ЯБ для повышения эффективности лечения и активного диспансерного наблюдения.

2. Выявленный риск рефрактерного течения ЯБ служит основанием для углубленного комплексного обследования больных (выявление НР-инфекции и генотипирование HP, проведение эндоскопической /?//-метрии, конъюнктивальной биомикроскомии, эзофагогастроэнтеростинтиграфии, сонографического исследования, определение уровня гастрина, кортизола, инсулина и С-пептида и др.) с целью выявления межорганных и межсистемных нарушений.

3. Для успешной коррекции психо-вегетативного дисбаланса необходимо уделять внимание исследованию психо-эмоционального (использование теста САН, Спилбергера-Ханина) и вегетативного статуса (расчет индекса Кердо).

4. Для оценки уровня состояния здоровья, тяжести течения заболевания и эффективности терапии рекомендуем внедрять в лечебно-диагностический процесс методику изучения КЖ AQLPUD-ISMA " (свидетельство № 245 от 1.02. 2007), где интегральный показатель КЖ менее 116 баллов служит прогностическим критерием торпидного течения ЯБ.

5. Выявление //Р-позитивной ЯБ с торпидным течением в фазе обострения является основанием для проведения эрадикационной терапии в соответствии с Маастрихтскими соглашениями (2005г.) с последующим назначением современных блокаторов желудочной секреции до полного рубцевания язвенного дефекта.

6. При //Р-негативных ТРЯ с сопутствующей патологией гепатобилиариой системы (жировой гепатоз, хронический бескаменный холецистит) целесообразно применение эссливер-форте в дозе 2 капсулы 3 раза в день курсом 4 недели; при эссенциальной АГ — пентоксифиллина 2,0% 5 мл на 200,0 мл физиологического раствора внутривенно курсом 10 дней; при хроническом панкреатите - даларгина 1,0 мг внутримышечно 2 раза в день куром 2 недели. Комплексную терапию необходимо дополнить назначением надсосудистого низкоэнергетического лазерного излучения в магнитном поле (аппарат «МИЛТА», мощность 4 мВт при частоте 5 Гц и экспозиции 5 мин, 10 сеансов). Для восстановления психо-эмоционального и вегетативного баланса в комплексную терапию рекомендовано включать препарат глицин по 0,1 г 3 раза в день курсом 2 недели. Курсы лечения по показаниям проводить не реже 1 раза в год.

7. Выявленная высокая частота атрофического гастрита, кишечной метаплазии в СО желудка с учетом повышенного риска развития предраковых изменений желудка больных с ТРЯ Ж диктует необходимость при диспансеризации проводить 2 раза в год эндоскопическое обследование с морфологическим исследованием биоптатов.

8. На базе отделений стационаров необходимо организовывать гастрошколы, как важный фактор повышения приверженности пациентов к лечению и выполнению рекомендаций врача, с целью изменения отношения больного к заболеванию и формирования у него мотивированного поведения по изменению образа жизни через повышение уровня гигиенической грамотности. К организации работы гастрошкол целесообразно привлекать менеджера сестринского дела, что является обоснованным педагогически, психологически и экономически.

ПРИНЯТЫЕ aiAT - ai. антитрипсин

Р-ЛП - Р-липопротеиды

АГ - артериальная гипертензия

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АЛТ - аланин-аминотрансфераза

ACT - аспартат-аминотрансфераза

БСГОП - белоксвязанный ГОП

БССК — белоксвязанные СК

ВОД - вегетативное обеспечение деятельности

BP - вегетативная реактивность ВСО — высшее сестринское образование ВТ - вегетативный тонус ГА -гексозамины ГБП - гепато-билиарная патология ГГ - гигиеническая грамотность ГОП - гидроксипролин Д - депрессия

ДК - двенадцатиперстная кишка

Ж - желудок

ЖС - жизнеспособность

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - индекс Кердо

ИКЖ - индекс качества жизни

ИР - индекс резистентности

КЖ - качество жизни

КИ - конъюнктивальный индекс

КИв/с - внутрисосудистый КИ

КИп - периваскулярный КИ

КИс - сосудистый КИ

Кр - коэффициент распределения

ЛТ - личностная тревожность

МА - медицинская активность

МСМ - молекулы средней массы

МСП - множественная сопутствующая патология

МЦ - микроциркуляция НСЛИ- надсосудистое лазерное излучение

НСЛТ - надсосудистая лазерная терапия

HP - Helicobacter pylori

ОВЗ - общее восприятие здоровья

ОКИ - общий конъюнктивальный индекс

ОР — относительный риск

ОСГОП — олигосвязанный ГОП

ОССК - олигосвязанные СК

ПИ - пульсационный индекс

ПСГОП - пептидсвязанный ГОП

ПССК - пептидсвязанные СК

ПТИ — протромбиновый индекс

ПФ - психологическое функционирование

РТ - реактивная тревожность

РЭФ — ролевое эмоциональное функционирование

СГОП - свободный гидроксипролин

СИКЖ - суммарный индекс КЖ

СК - сиаловые кислоты

СОВС - субъективная оценка выраженности клинических симптомов

СО - слизистая оболочка

СПИ — сплено-портальный индекс

ССК - свободные сиаловые кислоты

ССП — сердечно-сосудистая патология

СТГ — соматотропный гормон

СФ - социальное функционирование

Т4— тироксин

ТГ- триглицериды

Т3 - трийодгаронин

ТРЯ - труднорубцующиеся язвы

ТТГ - тиреотропный гормон

ФФ - физическое функционирование

ХП - хронический панкреатит

ХС - холестерин

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ЭГСГ—зофагогастроэнтеросцинтиграфия ЯБ - язвенная болезнь