Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Новые малоинвазивные технологии в лечении перфоративных гастродуоденальных язв

На правах рукописи

ЧАРЫШКИН АЛЕКСЕЙ ЛЕОНИДОВИЧ

НОВЫЕ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

(экспериментально - клиническое исследование)

14 00 27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ООЗ

Саранск-2007

003159165

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»

Научный консультант доктор медицинских наук,

профессор В И Мидленко

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор М В Кукош

доктор медицинских наук, профессор А А Щеголев

доктор медицинских наук, профессор И В Сергеев

Ведущая организация ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет»

на заседании диссертационного совета Д 212 117 08 при ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им НП Огарева» по адресу 430000, г Саранск, ул Большевистская, 68

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им НП. Огарева» (430000, г Саранск, ул Большевистская, 68)

Автореферат разослан « »_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Защита диссертации состоится «_»

2007 года в

часов

доктор медицинских наук, профессор

С А Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки остается существенной проблемой общее число больных в России в 2006 г около 10-12 млн, это не менее 8 % взрослого населения и ежегодно от ее осложнений умирает около 6 ООО человек (Шулутко А М и соавт , 2005, Оноприев В И и соавт , 2006, Крылов Н Н, 2007)

В экономически развитых странах перфоративные язвы встречаются в 7—10 наблюдениях на 100 000 населения в год (Лобанков В М , 2005)

При прободных пилородуоденальных язвах инфицированность Helicobacter pylori (HP) достигает 100 % (Балабанова Р М, 2000) Персистенция HP в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) существенно повышает риск развития язвенной болезни (ЯБ) и ее осложнений (Тка- чев А В , 2002) Высокая степень бактериального обсеменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны обнаруживается у 50-80 % пациентов ЯБ, течение которой осложнилось развитием перфорации (Henriksson А Е etal, 1995, TytgatG N J 1998) Значение HP в этиологии и патогенезе язвенной болезни в настоящее время признается подавляющим большинством отечественных и зарубежных ученых (Лебедев Л В , 1995, Корымасов Е А. и соавт, 2006, Sabiston, 2001) В то же время патогенетическое влияние хеликобактерной инфекции и Candida albicans на развитие осложнений у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами недостаточно изучено

Самой распространенной операцией в большинстве клиник РФ при перфоративных язвах является ушивание В течение первого года после ушивания рецидив язвы отмечается у 50-70 % больных, к 10 годам из-за развития стеноза, повторной перфорации, массивного кровотечения или сочетания осложнений повторным операциям подвергается более 60 % больных (Пиксин И Н и соавт,1995, Курыгин А А, и соавт, 1999, Замятин В В и соавт, 2003, Афендулов С А и соавт , 2006, Оноприев В И и соавт, 2006, Щеголев А А и соавт, 2006)

По данным литературы, у 2,7-10 % пациентов от общего числа больных с перфоративной язвой перфорация сочетается с кровотечением (Сахаутдинов В Г, 1987, Кукош М В и соавт , 2006, Хорошая И В. и соавт , 2006), перфорация и стеноз - у 1,5-7 % человек (Мышкин К И и соавт , 1983, Оноприев В И. и соавт, 2006), летальность при этом достигает 48 % (Курыгин А А и соавт , 2001, Сергеев ИВ и соавт , 2001, Жерлов Г К и соавт, 2005, Оноприев В И и соавт , 2006) Больные с перфоративными гастродуоденальными язвами с сочетанными ульцерогенными осложнениями поступают в стационары, как правило, в крайне тяжелом состоянии, когда радикальная операция неосуществима Выбор оперативного пособия у данной категории больных остается актуальным

Известен лапароскопический способ лечения перфоративных гастродуоденальных язв, включающий разрезы длиной 1-1,5 см в четырех точках (Поташов Л В и соавт, 1999, Столяров Е А и соавт, 2005, Коше-

лев П И и соавт, 2006, Оскретов В И и соавт, 2006) Использование данного способа требует применения дорогостоящего оборудования, ремонта сложных и быстро изнашивающихся инструментов с электроизоляцией и микромеханикой Оптические и электронные искажения конечного изображения по цвету и размерам при этой методике не позволяло считать ее оптимальной Задачей малоинвазивных вмешательств при перфоративных гастродуоденальных язвах является создание способа, обеспечивающего получение технического результата и позволяющего удешевить вмешательство, поскольку не требует дорогостоящего оборудования, а также достичь меньшей травматизации передней брюшной стенки, снижения возникновения послеоперационных грыж, ранней активизации больных, снижения тромбоэмболических осложнений

С учетом увеличения количества больных язвенной болезнью, перенесших ушивание перфоративного отверстия, в ближайшие годы следует ожидать повышения потребности в хирургическом лечении из-за развития у большинства этих больных новых осложнений При повторных оперативных вмешательствах у лиц, перенесших ушивание перфоративных гастродуоденальных язв, при резекции желудка по методу Бильрот-И, как правило, возникают трудности с ушиванием культи ДПК (ЖанталиноваН А,2005)

Проблема «трудной» дуоденальной культи - одна из наиболее сложных и до конца не решенных проблем резекции желудка по методу Бильрот-П в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Белоконев В. И и соавт., 1998, Тарасенко С В и соавт, 2005, Власов А П и соавт, 2006, Демин Д И и соавт, 2006, Жерлов Г К и соавт , 2006)

«Трудная» дуоденальная культя встречается у 21,6-70,4 % больных после резекции желудка по методу Бильрот-П при хирургическом лечении язвы ДПК (Мыш Г Д, 1983, Кузин Н М, 2006) Частота несостоятельности швов «трудной» дуоденальной культи выше по сравнению с таковой в простых ситуациях в 33 раза (Цыганов И Н и соавт, 1980) и нередко превышает 10-20 % (Жуков Б Н, 1973, Ратнер Г Л. и соавт, 1990, Бачев И И, 1992) При этом осложнении не отмечается тенденции к снижению летальности, которая составляет 25-70 % (Галкин Р А, 1998, Никитин Н А , 2001, Оноприев В И и соавт , 2006)

Важность практического решения перечисленных проблем в эксперименте и возможность применения новых способов хирургического лечения в клинической практике явилось основанием выполнения настоящего исследования Для его реализации требуются единые методические подходы, обеспечивающие реальность сравнения полученных данных с позиций доказательной медицины (Котельников Г П, Шпигель А С, 2000)

t

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки путем разработки комплекса лечебно-диагностических мероприятий и новых способов хирургического лечения

Задачи исследования

1 Изучить частоту и структуру язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, в Ульяновской области

2 Определить патогенетическое влияние хеликобактерной инфекции и Candida albicans у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами на развитие сочетанных ульцерогенных осложнений

3.Разработать на трупном материале оптимальные варианты минилапаротомий для хирургического лечения перфоративных гастро-дуоденальных язв и санации брюшной полости

4 Оценить в эксперименте на кроликах динамику заживления язвенных дефектов после ушивания и пластики путем туннелизации серозно-мышечным лоскутом прободных ацетатных язв, изучить морфогенез культи двенадцатиперстной кишки, сформированной по способу А А Шалимова и предложенным способом при резекции желудка на выключение язвы

5 Оптимизировать радикальные оперативные вмешательства перфоративных гастродуоденальных язв у больных с сочетанными ульцерогенными осложнениями

6 Оценить ближайшие и отдаленные результаты пластики серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации перфоративных гастродуоденальных язвах у больных с сочетанными ульцерогенными осложнениями, дать сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов различных вариантов резекций желудка у больных, перенесших ушивание перфоративной язвы

7 Разработать алгоритм ведения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами, обосновать роль и место лечебной эндоскопии в комплексной терапии в раннем послеоперационном периоде у пациентов с сочетанными осложнениями после ушивания и пластики серозно-мышечным

лоскутом путем туннелизации перфоративных язв «

Научная новизна

Разработаны и внедрены в хирургическую практику при перфоративных гастродуоденальных язвах

1 Способ минилапаротомии при перфоративных гастродуоденальных язвах (пат РФ № 2257163, по заявке № 2003137555, приоритет от 25 12 2003 г , зарегистрировано 27 07 2005 г , бюл № 21)

2. Универсальный рамочный ранорасширитель (пат РФ на полезную модель № 35704, по заявке № 2003131767, приоритет от 3 11 2003 г, зарегистрировано 10 02 2004 г; бюл № 25

3 Способ пластики перфоративной гастродуоденальной язвы серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации (пат РФ № 2251984, по заявке № 2003133715, приоритет от 19 11 2003 г , зарегистрировано 20 05 2005 г , бюл № 14)

4 Способ расширяющей дуоденопластики пилородуоденальной язвы, осложненной перфорацией и стенозом, серозно-мышечным лоскутом путем дуоденотомии и туннелизации (пат РФ № 2290875, по заявке № 2005121724, приоритет от 11 07 2005 г, зарегистрировано 10 01 2007 г , бюл № 1)

5 Способ пластики перфоративной гастродуоденальной язвы серозно-мышечным лоскутом на ножке путем туннелизации с иссечением язвенного дефекта (пат РФ № 2290874, по заявке № 2005121723, приоритет от 11 07 2005 г , зарегистрировано 10 01 2007 г, бюл № 1)

6 Способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка на выключение язвы (пат РФ № 2289324, по заявке № 2005121722, приоритет от 11 07 2005 г, зарегистрировано 20 12 2006 г, бюл № 35)

7 Выявлена взаимосвязь хеликобактерной инфекции и наличия сочетанных осложнений (стеноз, кровотечение) у больных с перфора-тивными гастродуоденальными язвами

8 Установлено, что эрадикация в послеоперационном периоде Candida albicans с локализацией в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки у больных перфоративной язвой способствует снижению числа рецидивов язвенной болезни

9 Предложен алгоритм дифференцированного подхода к хирургическому лечению больных перфоративными гастродуоденальными язвами, медико-социальной реабилитации и диспансерного наблюдения при участии терапевтов-гастроэнтерологов и оперировавших хирургов

Практическая значимость

Предложены способы пластики перфоративных гастродуоденальных язв с сочетанными осложнениями (стеноз, кровотечение) серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации, выполнение которых привело к улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения

Установлена роль хеликобактерной инфекции и Candida albicans у больных перфоративными гастродуоденальными язвами в развитии сочетанных ульцерогенных осложнений и рецидив язвенной болезни

Разработаны алгоритмы дифференцированного хирургического лечения больных перфоративными гастродуоденальными язвами, медицинской реабилитации и диспансерного наблюдения при участии терапевтов-гастроэнтерологов и оперировавших хирургов, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения

Путем адекватной консервативной патогенетической терапии в послеоперационном периоде удается добиться снижения частоты развития рецидива язвенной болезни и, как следствие, избежать повторных оперативных вмешательств

Основные положения, выносимые на защиту

1 Предложенные способы пластики перфоративных гастро-дуоденальных язв с сочетанными осложнениями (стеноз, кровотечение) серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации восстанавливают проходимость пилородуоденальной зоны, обеспечивают надежный гемостаз

2 Заживление язвенных дефектов после пластики перфоративных гастродуоденальных язв путем туннелизации в сравнении с ушиванием наступает значительно раньше

3 Пластика перфоративных гастродуоденальных язв путем туннелизации уменьшает количество ранних послеоперационных осложнений и рецидивов язвенной болезни

4 Локальное лечение аэрозольным медицинским клеем с метилу-рацилом и Т-активином в сочетании с внутривенным введением кваматела в раннем послеоперационном периоде ускоряет процесс заживления перфоративных гастродуоденальных язв после их ушивания или пластики обеспечивает профилактику кровотечений, создает стойкую ремиссию, сокращает количество рецидивов

5 Предложенный способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка на выключение язвы позволяет исключить несостоятельность культи

6 Минилапаротомии с помощью универсального рамочного ранорас-ширителя позволяют меньше травмировать переднюю брюшную стенку, снижают риск возникновения послеоперационных вентральных грыж, создают хороший косметический эффект

7 Эрадикация хеликобакгерной инфекции и Candida albicans у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами в послеоперационном периоде способствует снижению рецидива язвенной болезни

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений МУЗ УГК БСМП, в хирургическом отделении областной клинической больницы г Ульяновска, хирургических отделениях 4-й городской клинической больницы и Мордовской республиканской клинической больницы г Саранск Материалы работы опубликованы в виде методических рекомендаций для хирургов, гастроэнтерологов

«Перфоративные гастродуоденальные язвы» (Ульяновск, 2006) Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов 5-6 курсов, врачей-интернов, клинических ординаторов, на факультете последипломного образования и повышения квалификации для слушателей курсов Ульяновского госуниверситета

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (2004, 2005), заседании Ульяновского областного общества хирургов (2005), научных

конференциях медицинского факультета УлГУ (2001-2006), Всероссийской конференции гастроэнтерологов (Москва, 2005), Всероссийской научной конференции с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2005» (Санкт-Петербург, 2005), научной конфе- ренции молодых исследователей «Аспирантские чтения - 2004» (Самара, 2004), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск, 2005), Всероссийской научной конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, 2006)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 43 печатных работ, в том числе 10 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получено 6 патентов РФ Структура и объем диссертации Диссертация написана на 274 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 10 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 358 источников отечественных и 108 зарубежных авторов Работа содержит 32 таблицы, 25 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика эксперимента и методов исследования. В соответствии с поставленными задачами на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета было проведено 5 серий экспериментов В качестве экспериментальных животных использовали 40 кроликов породы шиншилла

В 1-й, 2-й, 3-й сериях эксперимента провели сравнительную морфологическую оценку динамики заживления язвенных дефектов у 24 кроликов после ушивания, пластики серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации (пат № 2251984 Способ пластики перфоративной гастро-дуоденальной язвы серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации, рис 1), пластики серозно-мышечным лоскутом без туннелизации на протяжении 14 сут В 4-й, 5-й сериях на протяжении 14 сут изучили морфогенез культи ДПК (пат № 2289324 Способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка на выключение язвы, рис 2) после резекции желудка на выключение язвы и количественный состав клеточного инфильтрата в сравнении со способом Вильманса в модификации А А Шалимова (1968) на 16 кроликах

Всего были оперированы 40 кроликов породы шиншилла весом от 2,2 до Зкг В работе использовали синтетический шовный материал, рассасывающиеся монофиламентные нити «Биосин»

Р и с 1 Пластика перфоративной гастродуоденальной язвы серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации а) выкраивание и мобилизация серозно-мьппечного лоскута на ножке, выполнены разрезы для формирования туннеля, б) произведен туннель в мышечном слое (вид в разрезе)

1 - выполнены разрезы для формирования туннеля, 2 - туннель в мышечном слое, 3 - серозно-мышечный лоскут на ножке

Материал для гистологического исследования фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина Серийные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, методом ШИК-реакции Всего было приготовлено 107 гистологических препаратов Морфометрический анализ проводили с помощью точечного метода (шаблон Вейбеля)

Для проведения малоинвазивных оперативных вмешательств при перфоративных гастродуоденальных язвах нами разработан универсальный рамочный ранорасширитель (пат на полезную модель № 35704 Универсальный рамочный ранорасширитель, рис 3)

Предлагаемый универсальный рамочный ранорасшири ^ль Образовывает расширения от 1,5 х 1,5 см до ]0 х 10 см, что позволяет применять его для с верх малых, малых, средних и больших доступов, обеспечивая тем самым достижение технического результата,

I1 н е. 3. Универсальный рамочный ра^йрасши ритсль

Нами на кафедре госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета разработаны оптимальные варианту мннилапаротомий (рис. 4) для закрытия иерфоративных гастродуоленальных нзк и санашш брюшной полости (пат, .4« 2257163). Наиболее адекватные доступы для закрытия перфоративных гастродуоденальны х язв и санации брюшной полости следующие. Первый разрез — в месте локализации язвы при пилородуоденальной язве выполняют транс ре ктально в правом подреберье, ниже реберной дуги на 2 см, при желудочной язве ниже мечевидного отростка на 2 -3 см. Второй разрез - параректально в левом подреберье, ниже реберной дуги на 2 см. Третий разрез ниже пупочного кольца на 2 - 3 ем по средней линии. Н рану устанавливают универсальный рамочный ранорасшпритсль. Поочередно выполняют три разреза на передней брюшной стенке длинной 3-4 см, раны расширяются, санируется брюшная полость с номошыо 1лектроотсоса и тупферов с марлевыми салфетками, 1 Три желудочной язве дополнительно выполняют четае^иый разрез (параректальный) в правом подреберье, ниже реберной дуги на 2 см.

Р и с. 4. Мини [апаротшии | I, 3>

Материалы и методы исследования. Изучена ежегодная частота перфоративных язв за 1995-2004 гг по данным отдела статистики облздрава Ульяновской области (табл 1)

Таблица 1

Частота перфоративных язв в Ульяновской области на 100 ООО населения

Годы Абс число Зарегистрировано перфоративных язв на 100000 населения

1995 г 307 20,9±1,0

1996 г 310 26,4±4,4

1997 г 371 25,9+2,1

1998 г 394 30,1+3,1

1999 г 462 30,8±5,6

2000 г 397 35,7±9,8

2001 г 442 26,5±1,8

2002 г 383 24,4±5,0

2003 г 295 18,2±2,1

2004 г 249 26,4±4,4

Итого за 1995-2004 гг 3610 361±64,9

Как видно из таблицы 1, по Ульяновской области пик заболеваемости приходится на 1998-2001 гг, что объясняется стрессовой ситуацией в данные годы, связанной с экономическим спадом

Всего с 1990 по 2005 г наблюдалось 1160 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, лечившихся в хирургических отделениях больницы скорой медицинской помощи г Ульяновска

С перфоративной язвой желудка было 150 человек (12,9 %), двенадцатиперстной кишки -1010 (87,1 %) Из них мужчин - 1070 (92,2 %), женщин - 90 (7,8 %) Приведенные данные свидетельствуют, что перфоративной язвой страдают мужчины в 11,8 раза чаще, чем женщины

Перфоративная язва в двенадцатиперстной кишке локализовалась чаще, чем в желудке

Наиболее часто перфоративные гастродуоденальные язвы встречались у пациентов в возрасте 41—50 лет (табл 2)

Таблица 2

Распределение больных по возрасту

Возраст больных Всего

18-30 31-40 41-50 51-60 старше 60 лет абс %

абс % абс % абс % абс % абс %

330 28,4 290 25 360 31 120 10,4 60 5,2 1160 100

По характеру оперативных вмешательств больные распределены на 4 группы (таб 3)

Таблица 3

Общая характеристика больных и объем операций

Группы больных Локализация язвы Характер оперативных вмешательств Число операций

1 2 3 4

I Радикальные оперативные вмешательства 75

А 1 Резекция желудка по методу Бильрот-1 с 14

ДПК-21 терминолатеральным анастомозом, ушивание культи ДПК предложенным авторским способом 2 Резекция желудка по методу Бильрот - II в модификации Витебского, ушивание культи ДПК предложенным авторским способом 7

ДПК-18 Б 1 Резекция желудка по методу Бильрот-1 с 19

желудок -14 терминолатеральным анастомозом, ушивание культи ДПК по способу Русанова 2 Резекция желудка по методу Бильрот - И в модификации Витебского, ушивание культи ДПК по способу Русанова 13

ДПК - 22 В 1 Стволовая ваготомия с ушиванием перфоративной язвы 2 Стволовая ваготомия с дренирующей желудок операцией 3 Комбинированная желудочная ваготомия с дренирующей желудок операцией 16 3 3

Продолжение таблицы 3

1 2 3 4

II Паллиативные оперативные вмешательства 491

ДПК-261 желудок -39 А Ушивание перфоративной язвы и традиционная противоязвенная терапия 300

ДПК-126 желудок-12 Б Ушивание перфоративной язвы и эндоскопическое, локальное лечение на фоне традиционной противоязвенной терапии 138

ДПК-16 желудок-7 В 1 Пластика перфоративной язвы серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации 2 Расширяющая дуоденопластика серозно-мышечным лоскутом путем дуоденотомии и туннелизации 3 Пластика серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации с иссечением язвенного дефекта В послеоперационном периоде проводилась традиционная противоязвенная терапия 9 8 6

ДПК-18 желудок -12 Г 1 Пластика перфоративной язвы серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации 2 Расширяющая дуоденопластика серозно-мышечным лоскутом путем дуоденотомии и туннелизации 3 Пластика серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации с иссечением язвенного дефекта В послеоперационном периоде проводилось эндоскопическое, локальное лечение на фоне традиционной противоязвенной терапии 10 10 10

П1 Оперативные вмешательства выполненные путем минилапаротомии и видеолапароскопии 20

ДПК-8 желудок -2 А Минилапаротомии и пластика перфоративной язвы серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации В послеоперационном периоде проводилось эндоскопическое, локальное лечение на фоне традиционной противоязвенной терапии 10

ДПК-8 Б Видеолапароскопия и ушивание перфоративных язв В послеоперационном периоде проводилась традиционная противоязвенная терапия 10

желудок -2

IV Повторные оперативные вмешательства в отдаленном послеоперационном периоде 28

ДПК-10 А Резекция желудка по методу Бильрот - И в модификации Витебского, ушивание культи ДПК предложенным авторским способом 10

ДПК-18 Б Резекция желудка по методу Бильрот - II в модификации Витебского, ушивание культи ДПК по способу А А Шалимова 18

Пациенты, которым выполнены радикальные оперативные вмешательства при перфоратиеных гастродуоденальных язвах

1 В первой группе (21 больной) с перфоративной язвой ДГЖ в сочетании с пенетрацией в поджелудочную железу и стенозом у 14 пациентов выполнена резекция желудка по методу Бильрот-1 с терминолатеральным анастомозом Культя ДПК формировалась по предложенному нами способу, (пат № 2289324) 7 пациентов с перфоративной язвой ДПК в сочетании с пенетрацией в поджелудочную железу и стенозом при технической невозможности выполнения резекция желудка по методу Бильрот-1 оперированы по методу Бильрот - II в модификации Витебского, культя ДПК формировалась по предложенному способу

2 Во второй группе из 32 больных перфоративная язва желудка (локализация - привратник) - у 14 пациентов, перфоративная язва ДПК -у 18, выполнена резекция желудка по методу Бильрот-1 с терминолатеральным анастомозом у 19 пациентов, резекция желудка по методу Бильрот-Н в модификации Витебского - у 13 Культя ДПК формировалась по способу Русанова Сочетанные осложнения - стеноз, пенетрацйя и перфорация наблюдались у всех пациентов

3 В третьей группе у 22 больных с перфоративной язвой ДПК выполнены стволовая ваготомия с ушиванием перфоративной язвы у 16 пациентов, стволовая ваготомия с дренирующей желудок операцией -у 3 пациентов, комбинированная желудочная ваготомия с дренирующей желудок операцией у 3 Сочетанное осложнение - пенетрацйя и перфорация у всех пациентов

Пациенты, которым выполнены паллиативные оперативные

вмешательства при перфоратиеных гастродуоденальных язвах

1 Группа больных с перфоративными гастродуоденальными язвами после ушивания перфораций - 300 человек, им проводилась традиционная противоязвенная, антихеликобактерная терапия с третьих суток

2 Группа больных с перфоративными гастродуоденальными язвами после ушивания перфораций — 138 человек, им проводилась комплексное локальное, эндоскопическое лечение на фоне традиционной против эязвенной, антихеликобактерной терапии с третьих суток

3 В третьей группе из 23 больных у 9 при больших перфорациях (более 0,3 см) мы применяли способ пластики перфоративной гастродуоденальной язвы серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации (пат № 2251984, рис 1)

У 8 человек в данной группе при сочетании перфорации и стеноза мы выполняли расширяющую дуоденопластику пилородуоденальных язв серозно-мышечным лоскутом путем дуоденотомии и туннелизации (пат № 2290875), 2007 г (рис 5)

3

Р и с 5 Расширяющая дуоденоплас 1 ика при пилоро-дуоденальных язвах осложненных перфорацией и стенозом, серозно-мышечным юскутом путем дуоде-нотомии и гуннелизации I - выполнены разрезы для формирования тунчечя 2 выполнена продольная дуоденотомия, 3 - серозно-мышечныи лоску: на ножке

У 6 пациентов в данной группе при сочетании перфорации и кровотечения мы выполняли способ пластики перфоративных гастро-дуоденальных язв серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации с иссечением язвенного дефекта (пат № 2290874) 2007 г (рис 6)

Всем больным в данной группе в послеоперационном периоде проводилась традиционная противоязвенная, антихеликобактерная терапия

4 В четвертой группе из 30 больных перфоративная язва желудка (локализация - привратник) - у 12 пациентов, перфоративная язва ДПК -у 18, у 10 больных при больших перфорациях (более 0,3 см) мы применяли способ пластики перфорагивной гастродуоденальной язвы серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации (пат № 2251984) У 10 человек при сочетании перфорации и стеноза мы выполняли расширяющую дуоденопласгику пилородуоденальных язв серозно-мышечным лоскутом путем дуоденотомии и туннелизации (пат № 2290875, 2007 г) У 10 пациентов при сочетании перфорации и крово1ечения мы выполняли способ пластики перфоративных гастродуоденальных язв серозно-мышечным лоскутом пугем туннелизации с иссечением язвенного дефекта (пат № 2290874, 2007 г) Всем больным в данной группе в послеоперационном периоде проводилась традиционная противоязвенная, антихеликобактерная терапия с третьих суток и комплексное локальное, эндоскопическое лечение

/ з

Р и с 6 Пластика перфоративных I астродуоденаль-ных язв серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации с иссечением язвенного дефекта 1 - выполнены разрезы для формирования тупнсая 2 - произведено иссечение язвенного дефсиа, 3 - серозно - мышечный лоску г на ножке

Пациенты, которым выполнены оперативные вмешательства путем мингтапаротомии и видеолапароскопии

1 Больные с перфоративными гастродуоденальными язвами, которым выполнены минилапаротомии (пат № 2257163) и пластика перфоративной язвы серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации - 10 человек

В данной группе из 10 больных перфоративная язва желудка (локализация - пилорический отдел) - у 2 пациентов, перфоративная язва ДПК - у 8 Способ комплексного локального лечения в послеоперационном периоде применен у всех больных данной группы

2 Группы сопоставления - 10 человек с язвенной болезнью желудка и ДПК, осложненной перфорацией, составили больные, которым выполняли ушивание перфоративных язв с использованием видеолапароскопии В данной группе язва желудка (локализация - пилорический отдел) -у 2 пациентов, перфоративная язва ДПК - у 8 Традиционная противоязвенная, антихеликобактерная терапия у 10 больных проводилась с третьих суток

Пациенты, которым выполнены повторные оперативные вмешательства

1 Пациенты с язвенной болезнью, в анамнезе которых было ушивание, применение способа обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по методу Бильрот-И на выключение язвы (пат № 2289324)- 10 больных

2 Резекция желудка по методу Бильрот-П на выключение язвы у лиц, перенесших ушивание перфоративных гастродуоденальных язв, способ обработки культи ДПК А А Шалимова (1968) - 18 пациентов

До и после оперативного лечения проводили исследование на наличие хеликобактерной инфекции и Candida albicans у 286 человек Использовали два метода хеликобактер-тест, принцип которого заключается в регистрации специфической уреазной активности биоптата или гомогената, обусловленной присутствием хеликобактерной инфекции, и цитологический, при котором слизь брали в 4 участках каждого отдела желудка (малая и большая кривизна, передняя и задняя стенки) Различали 3 степени интенсивности обсеменения слизистой желудка при цитологическом исследовании мазков-отпечажов I степень - до 20 микробных клеток в поле зрения при малом увеличении микроскопа, II степень - 21-40 клеток, III степень - 41 - 60

Положительный результат эндоскопических исследований на наличие HP до операции у пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами был получен у 261 (91,2 %) больных

У 25 (8,8 %) пациентов HP не выявлен, в данной группе язвенная болезнь впервые проявилась перфорацией, преобладали больные молодого возраста (от 18 до 32 лет), осложнений не выявлено У 212 (74 %) пациентов HP выявлен с преобладающей интенсивностью обсеменения 1-й степени, осложнений не выявлено

При сочетаниях осложнениях у 45 (17,2 %) человек (перфорация и кровотечение, перфорация и стеноз) интенсивность обсеменен ности хеликобактериями 3-й степени наблюдалась у 42 (93,3 %) пациентов.

Па диаграмме ] (рис. 7) видно, что у больных с псрфоративным отверстием более 0,5 см возрастает 3-я степень обсемеменности ПР.

%

50 10

30 20 10 о

Р и с, 7. Зависимость между степенью обсеменения lip и размером перфоративного отверстия

Меж; [у размером перфоративного отверстия и степенью обсеменен ности выявлена корреляционная зависимость (коэффициент корреляции 0,692).

Микологическое обследование было основано на изучении биосубстратов культуральным и микроскопическим методами (мазки из зева, соскоб с языка, перфоративного отверстия), а также на постановке тсста ИФА с С. albicans. Для культуральных исследований использовали среду Пабуро, а для цитогистологических - окраску гематоксилин-эозином я по Романове кому—Гимзе,

Положительный результат Candida albicans обнаружен у 96 (36,7 %) больных с псрфоративным и гастродуоденальными язпами. У 45 пациентов с сочетанными ульцерогенньши осложнениями присутствовала Candida albicans.

У 33 больных с перфоративными гастродуоденальными язвами после их ушивания при длительно не заживающих оставшихся язвенных дефектах или часто рецидйвирующей язвой провели обследование на наличие Candida albicans, они выявлены у всех пациентов в данной группе, после проведенного противогрибкового лечения заживление язвенных дефектов отмечено у 30 (90,9 %) больных. В группе пациентов с язвенной болезнью желудка и ДПК, осложненной перфорацией с наличием Candida albicans по сравнению с контрольной группой, где отсутствовали Candida albicans, отмечали статистически достоверные отклонения в 'Г-с и с тем с иммунитета -уменьшение процентного и абсолютного содержания CD3-лимфоцитов (35,5±6,6 %, 0,63±0,24 х 109/л, р < 0,05), а также снижение иммуно-регуляторного индекса (l,2±0,9, р < 0,05) за счет относительного уменыпе-

Зааисимость между обсеменением Hp и рз2мером перфорации

обсечен енность

j-j 1 степень ■ 2 степень р 3 сгегтень

См

Размер перфор^тийного отверстия

ния количества С04-лимфоцитов крови (20,8±4,11 %, р < 0,05) Снижение показателей Т-системы иммунитета в группе пациентов с наличием Candida albicans может подтверждать данные об иммуносупрессивном воздействии резорбции в кишечнике метаболитов Candida (Медведев Ю А и соавт , 1996, CaterR Е,1995)

Таким образом, при сочетанных осложнениях у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами (перфорация и кровотечение, перфорация и стеноз) интенсивность обсемененности H pylori 3-й степени наблюдалась у 93,3 % пациентов Между размером перфоративного отверстия и степенью обсемененности выявлена корреляционная зависимость (коэффициент корреляции 0,692) Пациенты с длительно не заживающими язвенными дефектами или часто рецидивирующей язвой необходимо обследовать на наличие Candida albicans, а при выявлении проводить противогрибковое лечение

Статистическая обработка. Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (t) Вычисляли среднее арифметическое выборочной совокупности (М), ошибку среднего арифметического (ш) Различия средних величин признавались статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05 Компьютерная обработка полученных данных, в том числе их представление в виде диаграмм проводилась с использованием статистического пакета STATGRAPHICS 3 1 и стандартного пакета прикладных программ Microsoft Excel 7 0

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сроки наблюдения за животными после операции составили 3, 7, 14 сут

- по три кролика на каждом сроке в 1-й и 2-й сериях, и по два - в 3, 7, 14 сут

- в 4-й и 5-й сериях по 4 кролика на каждом сроке

Через 3 суток после операции у кроликов после пластики язв серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации края слизистых оболочек около дефекта были умеренно гиперемированы, на дне, между слизистыми, выявлялся фибрин, деформации нет

При морфометрии клеточный инфильтрат составлял 303±9 клеток в поле зрения Из них большинство лейкоциты - 93 %, остальные 7 % клеток лимфоциты (2,5 %), плазматические клетки (1,2 %), макрофаги (3,4 %)

В группе кроликов после ушивания язвы узелковым двухрядным швом через 3 сут были явления воспаления с отеком и инфильтрацией, выраженная деформация При пальпации эта зона ушивания была значительно плотнее, чем после пластики На слизистой оболочке мы видели язву до 4—5мм, покрытую фибрином Отмечалась секвестрация лигатур Гнойно-фибринозный экссудат распространялся на всю толщу, включая мышечный и серозный слои В мышечной части экссудация фибрина была представлена довольно широкой зоной, при этом гнойная экссудация наиболее выражена вокруг шовного материала Клеточный состав (618±14) в основном был представлен лейкоцитами (95,5 %), как и во второй группе в этом же сроке

Через 3, 4-е сутки после пластики язв серозно-мышечным лоскутом без туннелизации у 4 кроликов развился некроз дистального отдела серозно-мышечного лоскута, вследствие этого возникла несостоятельность лоскута, распространенный гнойный перитонит, что привело к летальному исходу Клеточный состав (653±23) в основном был представлен лейкоцитами (96,3 %) На этом эксперимент в 3-й серии прекращен

Спустя 7 сут после операции на макропрепарате у кроликов после пластики язв серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации между краями умеренно гиперемированных слизистых оболочек был виден фибрин Явления воспаления были выражены умеренно При оценке гистологической картины через 7 сут после операции на слизистой сохранялся язвенный дефект С краев слизистых оболочек тонкой кишки и желудка начиналось наползание эпителия с частичным закрытием дефекта В подлежащих к дну язвы участках в эти сроки формировалась грануляционная ткань с обилием эндотелиальных, адвентициальных клеток и сосудов капиллярного типа В грануляционной ткани начинали появляться фибробласты и лимфоидные клетки Нейтрофильные сегментоядерные лейкоциты и гистиоциты-макрофаги сохранялись в препаратах в этот срок в небольшом количестве Значительно уменьшались явления отека, полнокровия сосудов

Плотность клеточного инфильтрата зоны пластики через 7 сут после операции уменьшалась в 6 раз и составляла 50±4 клетки в поле зрения Клеточный состав по сравнению с предыдущим сроком значительно менялся количество лейкоцитов уменьшалось до 19,4 %, преобладали лимфоциты (34,6 %) и макрофаги (29,2 %), возрастало содержание плазматических клеток (7 %) и появлялись фибробласты (9,2 %)

В зоне лигатурного ушивания язвы по-прежнему отмечали воспаление, края слизистых оболочек тонкой кишки и желудка здесь были отечны, ярко гиперемированы, с мелкоточечными кровоизлияниями и микроабсцессами

На дне и краях язвенного дефекта грануляционная ткань была выражена слабо, она имела тот же клеточный состав, что и после пластики Вокруг шовного материала формировалась грануляционная ткань, отмечалась выраженная гнойная экссудация с пролиферацией эндотелиальных клеток, фибробластов и образованием незрелых капилляров

Плотность клеточного инфильтрата после ушивания язвы через 7 сут после операции была 198±14 клеток в поле зрения Большую часть его составляли лейкоциты (72,2 %) Содержание фибробластов - 3 %, что в 3 раза меньше, чем после пластики Лимфоцитов было 11,8 %, плазматических клеток - 10,6 %, макрофагов - 5,2, гистиоцитов - 1,8 %

Таким образом, уже через 7 сут воспаление после пластики язв серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации имело тенденцию к затиханию, принимало подострый характер и переходило в продуктивную фазу В этот срок начиналась эпителизация язвенного дефекта с краев слизистой оболочки желудка и тонкой кишки В остальных слоях уже наступало сращение, и развивалась грануляционная ткань После ушивания язвы воспаление в предлежащих к язве подслизистом и мышечном слоях по-

прежнему носило острый гнойный характер Особенно это было видно вокруг лигатур, где и через 7 сут не началась эпителизация

Через 14 сут по всему периметру зоны пластики признаков воспаления не отмечалось Эта зона имела вид тонкой и ровной борозды, при этом диастаза не наблюдалось, то есть наступала полная эпителизация При пальпации данная зона представлялась мягкой, эластичной, деформация отсутствовала

Через 14 сут по всему периметру зоны ушивания отмечались явления воспаления с отеком и инфильтрацией, выраженная деформация При пальпации эта зона ушивания была значительно плотнее, чем после пластики Гистологически через 14 суток после пластики язвенного дефекта уже не определялось — наступала полная его эпителизация Под эпителием отмечалась невыраженная воспалительная инфильтрация, которая имела преимущественно круглоклеточный характер с единичными рассеянными сегментоядерными лейкоцитами Плотность клеточного инфильтрата в области пластики через 14 сут составляла 31 ±2 клеток в поле зрения Клеточный состав в большей степени был представлен лимфоцитами (45,2 %), лейкоцитов было только 12,9 %, удельный вес фибробластов возрос до 20,3 %, плазматических клеток - 10,6 %, макрофагов - 5,2, гистиоцитов - 4,2 %

При гистологическом исследовании материала было установлено, что на 14-е сутки после операции дефект эпителиальной выстилки в области пластики ликвидировался Эпителизация произошла за счет пролиферации и наползания на место дефекта недифференцированного эпителия из края кишечной раны В клетках эпителия отсутствовали признаки дифференцировки, они также не проявляли способности к слизеобразованию Восстановленная эпителиальная ткань на данном сроке не образовывала типичных ворсинчатых структур, хотя в целом регенерацию эпителиальной выстилки слизистой оболочки ДПК следует признать протекающей по типу реституции, т. е полной регенерации

Разрастания молодой грануляционной ткани отмечалось в мышечном и в серозном слое области пластики Здесь часто имели место отек, полнокровие, участки кровоизлияний и гемосидероза В грануляционной ткани отмечались очаговые скопления фибробластов, а также новообразованных коллагеновых волокон Очаги нагноения отсутствовали Вокруг шовного материала циркулярно разрасталась волокнистая соединительная ткань, приводящая в последующем к инкапсуляции нитей.

Подслизистый слой в области взятия серозно-мышечного лоскута был представлен рыхлой неоформленной соединительной тканью с избыточным количеством коллагеновых волокон Дефект серозно-мышечного слоя был замещен созревающей и зрелой грануляционной тканью

При морфометрии после ушивания язвы насчитывалось 81 ±4 клетки в поле зрения По сравнению с предыдущими сроками снижалось содержание лейкоцитов (53,7 %), повышалось количество лимфоцитов - до 22,2 % и фибробластов - 8,5 %, остальная часть клеточного состава была представлена

плазматическими клетками - 6,9 %, макрофагами - 5,7, гистиоцитами -3,2 %

Следовательно, через две недели сращение в зоне пластики было завершенным Наступала эпителизация, и формировался тонкий рубец в мышечном слое, хотя сохранялась картина подострого воспаления Заживление без образования грубого рубца и деформации необходимо расценивать как заживление по типу первичного натяжения

Такое выгодное преимущество морфогенеза после пластики язв серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации объясняется отсутствием деформации и лигатур на слизистой как инородного материала

Морфометрическое исследование и статистическая обработка его результатов показали значительную разницу и количественного, и качественного состава клеток в области ушивания и пластического закрытия (табл4) Абсолютное количество клеток в поле зрения в области зоны пластики достоверно (при р < 0,05) меньше во все сроки наблюдения Это свидетельствует о том, что репаративный процесс проходит активнее при пластическом закрытии перфоративной язвы

Таблица 4

Качественный состав клеточного инфильтрата шва в зависимости от сроков наблюдения (сут)

Тип клеток Вид оперативных вмешательств Содержание клеток, %

3 суток 7 суток 14 суток

Лейкоциты пластика 93±2,9 19,4±1,2 12,9±1,3

ушивание 95,5+2,9 72,2+9,2 53,7±3,7

Лимфоциты пластика 2,5±0,3 34,6±4 45,2±3,9

ушивание 1,8±0,4 П,8±2,1 22,2±1,7

Плазматичесеие клетки пластика 1,2±0,1 7,0±1,2 10,6±1,3

ушивание 1±0,2 3,7±0,2 6,9±0,2

Фибробласты пластика 0 9,2+1,6 20,3±3,2

ушивание 0 3±0,8 8,5±2

Макрофаги пластика 3,4±0,03 29,2±3,2 5,2±1,3

ушивание 1,7±0,3 7,4±0,7 5,7±1

Гистиоциты пластика 0 0 5,2±1,9

ушивание 0 1,8±0,4 3,2±0,2

Патологоанатомическое вскрытие животных в 4-й и 5-й сериях эксперимента — это визуальная оценка характера и выраженности воспалительных изменений в области культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка на выключение язвы Так, на 7-е сутки после операции были выведены из эксперимента по 4 кролика в каждой серии

Плотность клеточного инфильтрата зоны при предложенном способе обработки культи двенадцатиперстной кишки через 7 сут после операции составляла 62±4 клетки в поле зрения Клеточный состав количество лейкоцитов - 21,4 %, преобладали лимфоциты (32,46 %) и макрофаги (29,8 %), содержание плазматических клеток (6 %) и появлялись фибро-бласты (7,4 %)

Плотность клеточного инфильтрата после способа А А Шалимова через 7 сут после операции была 169±14 клеток в поле зрения Большую часть его составляли лейкоциты (68,2 %) Содержание фибробластов - 3 %, что в 2,5 раза меньше, чем после предложенного способа обработки культи двенадцатиперстной кишки Лимфоциты - 10,6 %, плазматические клетки -9,8, макрофаги - 6,2, гистиоциты - 1,4 %.

Таким образом, уже через 7 сут воспаление после предложенного способа обработки культи двенадцатиперстной кишки имело тенденцию к затиханию, принимало подострый характер и переходило в продуктивную фазу

Через 14 сут по всему периметру зоны пластики признаков воспаления не было Плотность клеточного инфильтрата в области предложенного способа "обработки культи двенадцатиперстной кишки через 14 сут составляла 41 ±2 клетки в поле зрения Клеточный состав в большей степени был представлен лимфоцитами (43,2 %), лейкоцитов было только 11,8 %, удельный вес фибробластов возрос до 22,4 %, плазматических клеток — 11,4, макрофагов - 4,2, гистиоцитов - 4,2

В области туннелизации выявлен выраженный ангиоматоз — значительное количество капилляров, так называемых сосудистых почек на фоне незначительной воспалительной инфильтрации Со стороны слизистой оболочки в эти сроки уже отмечалась эпителизация дефекта

Через 4 суток после резекции желудка по Бильрот-Н и обработки культи ДПК по способу Вильманса в модификации А А Шалимова у 1 кролика развился некроз переднего лоскута, вследствие этого возникла несостоятельность культи, распространенный гнойный перитонит, что привело к летальному исходу

При морфометрии после способа А А Шалимова насчитывалось 72±4 клетки в поле зрения По сравнению с предыдущими сроками снижалось содержание лейкоцитов (49,6 %), повышалось количество лимфоцитов - до 24,2 % и фибробластов - 9,5 %, остальная часть клеточного состава была представлена плазматическими клетками - 7,9 %, макрофагами - 6,7 %, гистиоцитами - 3,2 %

Такое выгодное преимущество морфогенеза после предложенного способа обработки культи ДПК объясняется улучшением кровоснабжения, отсутствием деформации и лигатур на слизистой как инородного материала

Таким образом, экспериментальными исследованиями показано, что репаративный процесс проходит активнее при пластическом закрытии перфоративной язвы, также подтверждены достоинства морфогенеза и улучшение кровоснабжения после предложенного способа обработки культи

двенадцатиперстной кишки, способ минилапаротомии при перфоративных гастродуоденальных язвах обеспечивает получение технического результата, состоящего в меньшей травматизации передней брюшной стенки, обеспечении дешевизны способа из-за отсутствия дорогостоящего оборудования, что явилось основанием его применения в клинической практике

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациенты, которым выполнены радикальные оперативные вмешательства при перфоративных гастродуоденальных язвах Послеоперационные осложнения в первой группе были следующими нарушение эвакуации из желудка вследствие анастомозита у 2 больных (9,5 %), нагноение послеоперационной раны - у1 (4,8 %) Летальных исходов нет

Во второй и третьей труппах послеоперационные осложнения возникали чаще Панкреатит мы наблюдали у 9 (28,1 %) пациентов во второй группе, в том числе два панкреонекроза, один из которых закончился летальным исходом, нарушение эвакуации из желудка вследствие анастомозита - у 6 (18,7 %) В третьей группе послеоперационный панкреатит обнаружен у 4 (18,2 %) больных, нарушение эвакуации из желудка - у 10 (45,4 %)

Повышение активности амилазы крови отмечено у 9 (28,1 %) больных второй группы и у 4 (18,2 %) больных третьей группы В третьей группе отмечено более раннее снижение амилазы крови в процессе консервативной терапии, начиная с третьих суток, что связанно с меньшей травматизацией поджелудочной железы

Выявлено достоверное отличие (р < 0,05) при сравнении показателей ультразвукового исследования поджелудочной железы больных первой группы от второй и третьей групп на 2-е и 4-е сутки после операции

Таким образом, предложенный способ обработки культи двенадцатиперстной кишки у больных с пенетрирующей перфоративной язвой ДПК в поджелудочную железу при резекции желудка по методу Бильрот-1 с терминолатеральным анастомозом и Бильрот-П на выключение язвы позволяет исключить травму поджелудочной железы и снижает до минимума такие осложнения, как послеоперационный панкреатит, панкреонекроз

Пациенты, которым выполнены паллиативные оперативные вмешательства при Перфоративных гастродуоденальных язвах На 6-7-е сутки после паллиативного оперативного вмешательства, ушивания и пластического закрытия перфоративных гастродуоденальных язв больным проводили фиброгастродуоденоскопию у 295 (63 %) пациентов сохранялся язвенный дефект, его размеры колебались от 0,1 до 1,6 см

Результаты лечения оценивали при помощи эндоскопического исследования, которые показали, что у тех пациентов с желудочной локализацией перфоративных язв (после их ушивания), которые получали в раннем послеоперационном периоде традиционную терапию, очищение язвенных дефектов от фибрина наблюдалось на 18,8±0,4-е сутки, а у больных

после пластического закрытия перфораций и получавших комплексное, локальное лечение полное очищение оставшихся язвенных дефектов происходило на 9,1+0,2-е сутки, что достоверно раньше в среднем на 9,7 сут (р < 0,001)

Снижение отека и гиперемии при эндоскопическом исследовании в параульцерозной зоне у больных после ушивания перфораций, получавших традиционную терапию наблюдалось на 20,8±0,4-е и 21,3±0,3-е сутки, а у пациентов после пластического закрытия перфораций и получавших комплексное, локальное лечение снижение отека и гиперемии наблюдалось на 9,1+0,2-е и 9,2+0,3-е сутки, что достоверно раньше в среднем на 11,7 и 12,1 суток соответственно (р < 0,001)

У больных язвенной болезнью желудка, осложненной перфорацией, после ее ушивания, в раннем послеоперационном периоде получавших традиционную терапию, начало эпителизации оставшихся язвенных дефектов наблюдалось на 17,3±0,5-е сутки, а у пациентов после пластического закрытия перфораций и получавших комплексное, локальное лечение начало краевой эпителизации происходило на 8,0+0,2-е сутки, что достоверно раньше в среднем на 9,3 сут (р < 0,001)

Эндоскопическое исследование показало, что у пациентов с дуоденальной локализацией перфоративных язв после их ушивания, получавших в раннем послеоперационном периоде традиционную терапию, очищение оставшихся язвенных дефектов от фибрина наблюдалось на 17,9±0,3-е сутки, а у больных после пластического закрытия перфораций и получавших комплексное, локальное лечение полное очищение оставшихся язвенных дефектов происходило на 8,1+0,2-е сутки, что достоверно раньше в среднем на 9,8 сут (р < 0,001) Снижение отека и гиперемии при эндоскопическом исследовании в параульцерозной зоне у тех больных после ушивания прободных язв, которые получали традиционную терапию, наблюдалось на 18,5±0,3-е и 18,9+0,4-е сутки, а у пациентов после пластического закрытия перфораций и получавших комплексное, локальное лечение, снижение отека и гиперемии происходило на 8,1±0,2-е и 8,2+0,2-е сутки, что достоверно раньше в среднем на 10,4 и 10,7 сут соответственно (р < 0,001) У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, после ушивания язвы, в раннем послеоперационном периоде получавших традиционную терапию, начало краевой эпителизации оставшихся язвенных дефектов наблюдалось на 16,1±0,5-е сутки, а у пациентов после пластического закрытия перфораций и получавших комплексное, локальное лечение, начало краевой эпителизации происходило на 7,1+0,2-е сутки, что достоверно раньше в среднем на 9 сут (р < 0,001)

Анализ результатов лечения тех больных после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв, которые получали традиционную терапию, после пластического закрытия перфораций и получавших комплексное, локальное лечение показал, что пластика и комплексное лечение позволяют в два раза быстрее ликвидировать болевой синдром,

более чем п три раза раньше исчезают диспептические явления; сроки заживления оставшихся язвенных дефекчон сокращаются в два раза.

Качество заживления

ПВцд лечения

■ Качество заживления Линейный рубец, деформация складок слизистой оболочки % О Качество зажи в л ен и я Выраженная деформация стенок %

Р и с. 8. Качество заживления язвенных дефектов по данным эндоскоп ии.

Эндоскопический контроль качества заживления язвенных дефектов (рис, 8), у пациентов после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв, получавших традиционное и комплексное, локальное послеоперационное лечение, в сравнении с больными после пластического закрытия перфораций и получавших комплексное, локальное лечение показал, что у больных, получавших традиционное лечение, линейный рубец и деформация складок слизистой оболочки наблюдались у 106 (35,3 %), а после ушивания при проведении комплексного, локального послеоперационного лечения данное качественное заживление наблюдалось у 78 (55,6 %), у больных после пластического закрытия перфораций и получавших комплексное, локальное лечение линейный рубец и незначительная деформация складок слизистой оболочки набнюдались у 29 (96,7 %) (рис, 9). Выраженная деформация стенок чаще встречалась в группах сопоставления и выявлена в первой у 194 (64,7 %) пациентов (рис. ] 0), во второй у 60 (44,4 %) больных, в исследуемой группе наблюдалось только у 1 (3,3 %).

При сопоставлении морфометрических показателей слизистой оболочки желудка выявлена достоверная разница в плотности клеточной инфильтрации, а процентном содержании лимфоцитов, нлазмоцигов, эозинофилов, лейкоцитов полиморфноядерных, макрофагов* фибропластов, Межэпителиальных лимфоцитов.

IJ и с. 9. Эндоскопическая картина после пластики перфорации мой швы ДПК серошо-мышечным лоскутом путем туипелизацпи. Деформация ЛПК незначительна

Рис. 10. Эндоскопическая картина после ушивания не рфо рати пи ой швы ДПК". Выраженная деформация луковицы ДПК

Сравнение морфометричееких показателей структурных элементов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при разных способах лечения выявило достоверное различие по плотности клеточной инфильтрации, процентному содержанию лимфоцитов, плазм о пито в. тозинофилов, лейкоцитов пол иморфно я дерн ьт х, макрофагов* фиброб ластов, межэиителиальных лимфоцитов.

Таким образом, сравнительный гистологический анализ состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных после ушивания и пластики перфоративных гаетродуоденальных язв показал эффективность пластическою закрытия перфораций и комплексного, локального лечения в послеоперационном периоде, прежде всего с целью исключения деформации стенок Д1 ПС и желудка, улучшения качества заживления, снижения воспалительных процессов н слизистой оболочке и активизации местного иммунитета.

П раннем послеоперационном периоде в сравниваемой первой группе у больных возникли следующие осложнения: кровотечение — у 54 07,9 %) пациентов, нарушение ЙоЩрно-эва куаторной функции желудка у ! 94 (64,7,%), пневмония была выявлена у 8 (2,6 %). Умерло 9 (3,1 %) больных от профузного кровотечения из ушитого язвенного дефекта или зеркальной язвы.

В сравниваемой второй группе больных возникли следующие осложнения: кровотечение у 12 (8,9 %) пациентов, нарушение моторно-эвакуаторной функции желулка у 60 (44,4 %), пневмония была выявлена у 3 (2,1 %). Легальных исходов нет.

В третьей группе больных возникли следующие осложнения кровотечение - у 1 (4,3 %) пациента, нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка — у 1 (4,3 %), нагноение послеоперационной раны - у 2 (8,7 %), пневмония выявлена у 3 (2,1 %) пациентов Летальных исходов нет

В исследуемой четвертой группе больных осложнения были следующие нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка у 1 (3,3 %) пациента Летальных исходов нет

Анализ характера послеоперационных осложнений показал, что наиболее частым осложнением после ушивания перфоративных гастро-дуоденальных язв является нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка - у 194 (64,7 %) в первой группе, во второй - у 60 (44,4 %) больных, в третьей группе - у 1 (4,3 %), в исследуемой четвертой группе пациентов данное осложнение было выявлено у 1 (3,3 %) Кровотечение чаще встречалось в первой группе у 54 (17,9 %) пациентов, во второй -у 12 (8,9 %), в третьей - у 1 (4,3 %), в четвертой кровотечения не было

Таким образом, применение пластического закрытия перфораций и комплексного лечения в послеоперационном периоде у больных с перфо-ративными гастродуоденальными язвами позволило ликвидировать такое серьезное осложнение, как кровотечение из язвы, значительно снизить количество больных с нарушением моторно-эвакуаторной функцией желудка

Пациенты, которым выполнены мапоинвазивные оперативные вмешательства В отличие от лапаротомии, ушивания и пластического закрытия прободных язв, у больных после малоинвазивных вмешательств, видеолапароскопии и минилапаротомий, боль достоверно снижается на 2,7±0,3-е и 2,8±0,2-е сутки соответственно, диспептические явления проходят на 1,3+0,3-е и 1,1±0,3-е сутки соответственно, моторика кишечника восстанавливается достоверно на 1,9±0,5-е и 2,0+0,3-е сутки соответственно (р < 0,05)

У больных с перфоративными гастродуоденальными язвами после минилапаротомий и их пластического закрытия при комплексном послеоперационном лечении оставшиеся язвенные дефекты заживали на 10,2±0,2-е сутки (р < 0,001), что достоверно ниже срока заживления у пациентов после лапаротомии, ушивания или пластического закрытия перфораций - 29,2±0,5 день и 12,4±0,2 сут соответственно, а также достоверно ниже срока заживления у пациентов, которым ушивание прободных язв произведено с использованием видеолапароскопии у них сроки заживления язвенных дефектов-19,4+0,3 сутки (р < 0,001)

В группах после ушивания с использованием видеолапароскопии и минилапаротомий, пластического закрытия осложнений не было

Минилапаротомии и пластическое закрытие перфоративных гастродуоденальных язв и послеоперационное комплексное, локальное лечение позволяют достоверно (р < 0,001), значительно сократить сроки заживления язвенных дефектов по сравнению с первой, второй и третьей группами больных, что подтверждается данными эндоскопического и гистологического методов исследования

Оценка отдаленных результатов проводилась по шкале Visick в модификации Ю М. Панцырева (1979), в которой выделяют 4 группы больных Свыше 5 лет отдаленные результаты прослежены у 60% пациентов Применение пластического закрытия перфоративных гастро-дуоденальных язв позволило получить в отдаленном послеоперационном периоде отличные и хорошие результаты у 90 % больных, рецидив язвенной болезни отличался у одного пациента (3,3 %) четвертой диспансерной группы После ушивания и комплексного послеоперационного лечения перфоративных гастродуоденальных язв в отдаленном периоде отличные и хорошие результаты получены у 56,5 % больных, рецидив язвенной болезни - у 30 % пациентов третьей и четвертой диспансерных групп Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимы при вероятности безошибочного прогноза р = 95 % и более

По частоте рецидива язвенной болезни использование пластического закрытия перфоративных гастродуоденальных язв в сравнении с ушиванием и комплексным послеоперационным лечением действительно способствовало повышению эффективности лечения, что выражалось относительным увеличением числа благоприятных исходов на 36 % и снижением неблагоприятных — на 88,5 %, а также повышением абсолютной пользы и уменьшением абсолютного же риска на 25,6 %

Применение ушивания и традиционного послеоперационного лечения перфоративных гастродуоденальных язв в отдаленном периоде показало отличные и хорошие результаты у 35,3 % больных, рецидив язвенной болезни у 51,3 % пациентов третьей и четвертой диспансерных групп У 22 пациентов четвертой группы с часто рецидивирующими и длительно не заживающими язвами, с сочетанными осложнениями на фоне антихели-кобактерной квадротерапии, после радикального лечения проведены бактериологические, цитологические, гистологические исследования резецированного желудка и в 21 случае выявлены Candida albicans

На рисунке И видно, что рецидив язвенной болезни отсутствует у больных после пластического закрытия с диаметром перфорации <1,0 см, минимален - 3,3 % больных - с диаметром перфорации > 1,0 см После ушивания и комплексного послеоперационного лечения перфоративных гастродуоденальных язв рецидив язвенной болезни отсутствует у больных с диаметром перфорации < 0,3 см, при размере от 0,3 до 1,0 см - 13,8 % больных, 15,2 % с диаметром перфорации > 1,0 см При ушивании и традиционном послеоперационном лечении перфоративных гастродуоденальных язв рецидив язвенной болезни выявлен при диаметре перфорации < 0,3 см у 11,3 % больных, при размере от 0,3 до 1,0 см -21 % больных, 19 % - > 1,0 см

Таким образом, после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв риск рецидива язвенной болезни возрастает у пациентов с диаметром перфорации > 0,3 см. Комплексное патогенетическое лечение после ушивания прободных язв в раннем послеоперационном периоде позволяет

ликвидировать рецидив язвенной болезни у больных с диаметром перфорации < 0,3 см и снизить на 10 % с диаметром перфорации > 0,3 см.

Рецидив язвенной болезни (%)

Е] Пластика, комплексное лечение

□ Ушивание комплексное лечение

□ Ушивание, традиционная терапия

Размер перфоративного отверстия

Рис 11 Рецидив язвенной болезни в зависимости от размера перфорациии и вида лечения

Пластическое закрытие перфоративных гастродуоденальных язв позволяет снизить рецидив язвенной болезни до 3,3 % даже у пациентов с диаметром перфорации > 1,0 см По данному показателю использование пластического закрытия перфоративных гастродуоденальных язв в сравнении с ушиванием и традиционным послеоперационным лечением действительно способствовало повышению эффективности лечения, что выражалось относительным увеличением числа благоприятных исходов на 98,7 % и снижением неблагоприятных на 93,5 %, а также повышением абсолютной пользы и уменьшением абсолютного риска на 48 %.

Пациенты, которым выполнены повторные оперативные вмешательства 28 больным в сроки от 6 мес до 12 лет после первого вмешательства - ушивания перфоративной язвы была выполнена радикальная операция - резекция желудка по Бильрот-П У всех повторно оперированных локализация язвенного процесса совпадала с локализацией ушитой язвы, наблюдался выраженный рубцовый перидуоденит, перигастрит

Послеоперационные осложнения чаще возникали во второй группе Панкреатит мы наблюдали у 8 (28,6 %) пациентов во второй группе, в том числе два панкреонекроза с развитием несостоятельности культи ДПК, один из которых закончился летальным исходом, в первой группе данного осложнения не» было Нарушение эвакуации из желудка вследствие анастомозита - у 6 (33,3 %) во второй и 2 (20 %) больных в первой группе, синдром приводящей петли - у 3 (16,7 %) во второй группе, в первой не было

Таким образом, предложенный способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по методу Бильрот-П на выключение язвы позволяет исключить такие осложнения, как несостоятельность культи ДПК, послеоперационный панкреатит

В целом система ведения больных с перфоративными гастро-дуоденальными язвами представлена в виде алгоритма (рис 12)

Рис 12 Лечебно-диагностический алгоритм при перфоративных гастродуоденальных язвах

выводы

1 В результате мониторинга час юты перфоративных гастродуоденалъных язв за период с 1995 по 2004 г в Ульяновской области установлено увеличение частоты данною осложнения, более 30 случаев на 100 000 человек населения, приходящееся на 1998, 1999, 2000, 2001 гг, Мужчины в 11,8 раза страдают чаще, чем женщины Перфоративная язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке > 87,1 % пациентов, в возрастном составе преобладают больные 41-50 лег (31 %)

2 У 74 % пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией при отсутствии сочетанных ульцерогенных осложнений, интенсивность обсеменения HP была 1-й cie-пени, у больных с сочетанными осложнениями (перфорация и крово1ечение, перфорация и стеноз) интенсивность обсемсненности HP 3-й степени наблюдается у 93,3 %, коэффициент корреляции между размером перфо-ративного отверстия и степенью обсемененное ги HP составляет 0,692

3 Candida albicans у пациентов с перфоративными гастродуоде-нальными язвами выявляется у 36,7 %, а с сочетанными ульцерогенными осложнениями у 100 %

4 Разработанные в эксперименте и примененные в клинике мини-лапаротомии у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией в сравнении с традиционной лапаро-томией, характеризуются меньшей операционной травмой, ранней активизацией больных, более быстрым купированием болевого синдрома и снижением риска возникновения послеоперационных грыж

5 В эксперименте полное сращение в зоне пластики перфоративных ацетатных язв серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации, без образования грубого рубца и деформации происходит на 14-е сутки, по типу первичного натяжения, а в области туннелизации культи двенадцатиперстной кишки выявляется выраженный ангиоматоз

6 Предложенный способ обрабо гки культи двенадцатиперстной кишки у больных с пенетрирующей перфоративной язвой ДПК в поджелудочную железу при резекции желудка по методу Бильрот-I с терминолагеральным анастомозом и Бильрот-П на выключение язвы позволяет исключить травму поджелудочной железы и снижает риск возникновения несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки и острого послеоперационного панкреатита

7 Дифференцированное хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами с сочетанными ульцерогенными осложнениями путем пластического закрытия перфораций и комплексною лечения в послеоперационном периоде позволяет исключить деформацию стенок двенадцатиперстной кишки и желудка, уменьшить количество больных с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка на 41,1 %, в отдаленном периоде снижает рецидив язвенной болезни до 3,3 %, после

ушивания перфоративных гастродуоденальных язв риск рецидива язвенной болезни возрастает у пациентов с диаметром перфорации > 0,3 см

8 У больных с прободными пилородуоденальными язвами пластическое закрытие перфоративных язв путем минилапаротомий и комплексного послеоперационного лечения на 9 сут сокращает сроки заживления язвенных дефектов в сравнении с пациентами после традиционного ушивания (р < 0,05)

9 Алгоритм дифференцированного хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв создает методическую основу для более объективного анализа клинических результатов органосохраняющих операций, способствует выбору адекватной лечебно-профилактической терапии и позволяет получить в отдаленном послеоперационном периоде отличные и хорошие результаты у 90 % больных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для снижения осложнений язвенной болезни в условиях кризисного периода необходимо повышать эффективность диспансеризации и роль плановой хирургии в лечении больных с тяжелым течением заболевания

2 Больным с перфоративными гастродуоденальными язвами с атипичной клиникой при поступлении показана экстренная фибро-гастродуоденоскопия в связи с опасностью просмотра второй язвы, возможностью определить объем и характер оперативного вмешательства до операции, со сложностью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями

3 Минилапаротомии для закрытия перфоративных гастродуоденальных язв и санации брюшной полости показаны всем больным с экспозицией не более 12 ч, при неясной клинике оптимально сочетание с видеолапароскопией

4 У больных с перфоративными гастродуоденальными язвами и сочетанными ульцерогенными осложнениями, при наличии тяжелой сопутствующей патологии, когда радикальная операция неосуществима, показаны следующие оперативные пособия 1) способ пластики перфо-ративной гастродуоденальной язвы серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации - при перфоративной язве диаметром более 0,3 см, 2) способ расширяющей дуоденопластики при пилородуоденальных язвах, осложненных перфорацией и стенозом, серозно-мышечным лоскутом путем дуоденотомии и туннелизации - при сочетании перфорации и стеноза; 3) способ пластики перфоративных гастродуоденальных язв серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации с иссечением язвенного дефекта -при сочетании перфорации и кровотечения

5 В раннем послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома, диспептических явлений, обеспечения надежного гемостаза, сокращения сроков заживления, оставшихся язвенных дефектов, после ушивания или пластического закрытия перфоративных гастродуоденальных язв рекомендуется использовать внутривенно квамател в дозе 40 мг

однократно в сутки и локальное лечение медицинским аэрозольным клеем с депонированием под пленкой клея 0,5 г метилурацила и 2 мл Т-активина

6 В послеоперационном периоде больным с перфоративными гастро-дуоденальными язвами после паллиативных оперативных вмешательств необходимо проводить исследование на наличие HP и Candida albicans, при выявлении назначить антихеликобактерную (омез 20 мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день, вентер 120 мг 3 раза в день, метронидазол 500 мг 3 раза в день) и антифунгальную терапию (нистатин 4 млн ЕД/сут)

7 Обработка культи двенадцатиперстной кишки серозно-мышечным лоскутом путем туннелгоации при резекции желудка на выключение язвы показана при перфоративной пилородуоденальной язве с пенетрацией в поджелудочную железу и при повторном оперативном вмешательстве после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв

8 Программу медицинской реабилитации больных с язвенной болезнью желудка и ДПК, осложненной перфорацией следует определять перед выпиской из хирургического стационара с учетом особенностей самой операции, течения послеоперационного периода, эндоскопических данных, исследования на наличие HP и Candida albicans

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Чарышкин А Л Квамател в послеоперационном лечении больных язвенной болезнью, осложненной перфорацией и кровотечением /АЛ Чарышкин, С M Шамсутдинов, А А Арапов, А Ю Любаев // Материалы XXXIII научно-практической конференции врачей Ульяновской области — Ульяновск, 1998 -С 516-517

2 Мидленко В И Послеоперационное лечение больных язвенной болезнью, осложненной перфорацией / В И Мидленко, Т Я Тарарак, А Л Чарышкин, К А Смирнов, H И Козлов // Ученые записки Ульян гос ун-та Сер «Клиническая медицина» — Ульяновск, 1998 Вып 2 -С 33-36

3 Чарышкин А Л Лечение больных язвенной болезнью, осложненной перфорацией /АЛ Чарышкин, К А Смирнов // Ученые записки Ульян гос ун-та Сер. «Клиническая медицина» - Ульяновск, 1998 Вып 3 - С 165— 166

4 Мидленко В И Метод лечения больных язвенной болезнью, осложненной перфорацией / В И Мидленко, А Л Чарышкин, К А Смирнов//Рос. журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -1998 — Т 8 -№5 -С 18

5 Чарышкин А Л Влияние локализаций перфоративной язвы на течение заболевания и прогноз /АЛ Чарышкин, А И Набегаев, С M Шамсутдинов, А А Арапов, К А Смирнов // Материалы XXXIV научно-

практической конференции врачей Ульяновской области - Ульяновск, 1999 - С 502-503

6 Мидленко В И Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией Влияние локализаций перфоративной язвы на течение заболевания и прогноз / В И Мидленко, А Л Чарышкин, К А Смирнов // Ученые записки Ульян гос ун-та Сер «Клиническая медицина» - Ульяновск, 1999 - С 66-69

7 Чарышкин A JI Ближайшие результаты послеоперационного лечения квамателом и клеевыми аппликациями перфоративных гастро-дуоденальных язв /АЛ Чарышкин, К А Смирнов // Материалы докладов Всероссийской научной конференции с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-99» - СПб, 1999 -С 96-97

8 Чарышкин А Л Отдаленные результаты послеоперационного лечения квамателом и клеевыми аппликациями перфоративных гастро-дуоденальных язв / АЛ Чарышкин, К А Смирнов // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии — 1999 - Т 9 - № 5 -С 87-88

9 Чарышкин АЛ Диагностика перфоративных гастродуоденальных язв /АЛ Чарышкин // Ученые записки Ульян гос ун-та Сер «Клиническая медицина» - Ульяновск, 2000 Вып 1 - С - 208-209

10 Чарышкин А Л Эффективность комплексного послеоперационного лечения перфоративных- гастродуоденальных язв / АЛ Чарышкин, К А Смирнов // Ученые записки Ульян гос ун-та Сер «Клиническая медицина» - Ульяновск, 2000 Вып 1 -С 209-210

11 Чарышкин А Л Экстренная эндоскопия при диагностике перфоративных гастродуоденальных язв /АЛ Чарышкин, А А Арапов, С M Шамсутдинов, К А Смирнов, А В Иванов, А Ю Любаев, В Ю Щеголев // Материалы XXXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области - Ульяновск, 2000 - С 524-525

12 Чарышкин АЛ Эндоскопия в диагностике перфоративных гастродуоденальных язв / АЛ Чарышкин // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2000» -Самара, 2000 - С 57-58

" 3 Мидленко В И Пластика перфоративных гастродуоденальных язв серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации / В И Мидленко, А Л Чарышкин // Материалы 2-й Всероссийской научной конференции -Ульяновск, 2005 -С 144-145

14 Мидленко В И Сравнительная оценка ушивания перфоративных гастродуоденальных язв и пластики серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации / В И Мидленко, А Л Чарышкин // Материалы 2-й Всероссийской научной конференции - Ульяновск, 2005 — С. 145—146

15 Мидленко В И Факторы риска рецидива язвенной болезни после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв / В И Мидленко, А Л Чарышкин // Материалы 2-й Всероссийской научной конференции -Ульяновск, 2005 - С 146

16 Чарышкин А Л Прогноз рецидива язвенной болезни после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв /АЛ Чарышкин // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2005 — Прил №26 -Т 15, №5 -С 31-32

17 Мидленко В. И Результаты ушивания перфоративных гастродуоденальных язв и пластики серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации / В И Мидленко, А JI Чарышкин // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2005 - Прил № 26 - Т 15, №5 -С 151

18 Мидленко В И Способ пластики перфоративных гастродуоденальных язв и пластики серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации / В И Мидленко, А J1 Чарышкин // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2005 - Прил № 26 - Т 15, №5.-С 152

19 Мидленко В И Органосохраняющий метод лечения перфоративных гастродуоденальных язв / В И Мидленко, А JI Чарышкин // Материалы 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2006 - С 784-785

20 Мидленко В И Причины рецидива язвенной болезни после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв / В И Мидленко, А JI Чарышкин // Материалы 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей - Ульяновск, 2006 - С 788-789

21 Мидленко В И Результаты ушивания перфоративных гастродуоденальных язв и пластики серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации / В И Мидленко, А JI Чарышкин // Материалы 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей — Ульяновск, 2006 -С 790-791

22. Мидленко В И Малоинвазивное хирургическое лечение язвенной болезни желудка и ДПК, осложненной перфорацией / В И Мидленко, А Л Чарышкин // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» - Сочи, 2006 - С 76

23 Мидленко В И Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв с сочетанными ульцерогенными осложнениями / В И Мидленко, А Л. Чарышкин // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» - Сочи, 2006 - С 76

24 Мидленко В И Способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка на выключение язвы / В И Мидленко, А Л Чарышкин // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки». - Сочи, 2006 - С 115

25 Мидленко В. И Новые подходы в лечении перфоративных гастродуоденальных язв / В И Мидленко, А Л Чарышкин // Патология желудочно-кишечного тракта с позиций терапевта, хирурга и инфек-

циониста материалы юбилейн науч-практ конф - Ульяновск, 2006 -С 116-117

26 Мидленко В И Рецидив язвенной болезни гастродуоденальной зоны после ушивания перфораций / В И Мидленко, А Л Чарышкин, А В Смолькина // Патология желудочно-кишечного тракта с позиций терапевта, хирурга и инфекциониста материалы юбилейн науч-практ конф - Ульяновск, 2006 - С 117-119

27 Мидленко В И Ближайшие и отдаленные результаты ушивания перфоративных гастродуоденальных язв и пластики серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации / В И Мидленко, А Л Чарышкин, С М Шамсутдинов, А В Иванов, С А Яковлев // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию службы скорой медицинской помощи - Ульяновск, 2006 - С 96-97

28 Мидленко В И Органосохраняющий способ лечения перфоративных гастродуоденальных язв / В И Мидленко, А Л Чарышкин, С М Шамсутдинов, А В Иванов, С А Яковлев, М А Смирнов // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию службы скорой медицинской помощи - Ульяновск, 2006 - С 97-98

29 "Мидленко В И Рецидив язвенной болезни после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв / В И Мидленко, А Л Чарышкин, С. М. Шамсутдинов, А В Иванов, В Н Сибгатуллин, В Ю Щеголев, А А Фролов, А П Зубарев // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию службы скорой медицинской помощи -Ульяновск, 2006 - С 98-100

30 Мидленко В И Малоинвазивные оперативные вмешательства в лечении перфоративных гастродуоденальных язв / В И Мидленко, А Л Чарышкин // Нижегород мед журн - 2006 - № 3 - С 47-50

31 Мидленко В И Оценка эффективности управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола в лечении острого панкреатита у лиц пожилого и старческого возраста / В И Мидленко, А Л Чарышкин, А В Губанков // Нижегород мед журн - 2006 - № 6 -С 40-43

32 Мидленко В И Способ пластики перфоративных гастродуоденальных язв серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации / В И Мидленко, А Л. Чарышкин // Казан мед журн - 2006 - Т ЬХХХУП, №2 -С 144-146

33 Мидленко В И Вариант обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка / В И Мидленко, А Л Чарышкин // Казан мед журн - 2006 -Т ЬХХХУП, № 3 -С 235-236

34 Мидленко В И. Непосредственные результаты лечения больных язвенной болезни желудка и ДПК, осложненной перфорацией / В И Мидленко, А Л Чарышкин//Вят мед вестн - 2006 -№2 -С 16-19

35 Мидленко В И Выбор оперативного лечения больных язвенной болезнью желудка и ДПК, осложненной перфорацией / В И Мидленко,

A JI Чарышкин // Вестн С -Петерб гос мед акад им И И Мечникова -СПб, 2006 - № 2 - С 66-69

36 Мидленко В И Патогенетическое влияние хеликобактерной инфекции и Candida albicans на развитие осложнений у больных с перфо-ративными гастродуоденальными язвами / В И Мидленко, А Л Чарышкин//Сиб мед журн - 2006 -№6 -С 51-53

37. Мидленко В И Малоинвазивное хирургическое лечение пило-родуоденальных язв, осложненных перфорацией / В И Мидленко, А Л Чарышкин//Вестн Рос гос мед ун-та -2006 -№6(53) - С 33-36

38 Мидленко В И Способ лечения перфоративных гастро-дуоденальных язв с сочетанными ульцерогенными осложнениями / В И Мидленко, А Л Чарышкин // Вестн Рос гос мед ун-та - 2007 -№ 1(54) -С 15-20

39 Мидленко В И Малоинвазивное хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв / В И Мидленко, А Л Чарышкин // Изв высш учеб заведений Поволж регион Мед науки -2007 — № 1(28) -С 52-56

40 Мидленко В. И Выбор оперативного лечения гастродуоденальных язв при больших перфоративных отверстиях и с сочетанными ульцерогенными осложнениями /В И Мидленко, А Л Чарышкин// Вестник хирургии им ИИ Грекова -2007 -Т166,№2 -С 72-74

41. Мидленко В И Оперативное лечение перфоративных гастродуоденальных язв с сочетанными осложнениями/В И Мидленко, А Л Чарышкин//Рос мед журн -2007 -№3 - С 8-10

42 Мидленко В И Перфоративные гастродуоденальные язвы моногр /В И Мидленко, А Л Чарышкин - Ульяновск, 2005 - 128с

43. Мидленко В И Перфоративные гастродуоденальные язвы учеб -метод реком / В И Мидленко, А Л Чарышкин - Ульяновск, 2006 - 40 с

Авторские свидетельства, патенты

1 Пат РФ № 35704 от 10 02 04 Универсальный рамочный ранорасширитель /АЛ Чарышкин Заявка № 2003131767 от 31103, приоритет 3 11 03, опубл Изобретения, полезные модели -2004 -№4

2 Пат РФ № 2251984 от 20 05 05 Способ пластики перфоративной гастродуоденальной язвы путем туннелизации /АЛ Чарышкин. Заявка № 2003133715 от 19.1103, приоритет от 19 1103, опубл Изобретения, полезные модели -2005 -№14

3 Пат РФ № 2257163 от 27 07 05 Способ минилапаротомии при перфоративных I астродуоденальных язвах /АЛ Чарышкин Заявка № 2003137555 от 25 12 03, приоритет от 25 12 03, опубл Изобретения, полезные модели -2005 -№21

4 Пат. РФ № 2289324 от 20 12 06 Способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка на выключение язвы /

А Л Чарышкин Заявка № 2005121722 от 11 07 05, приоритет от 11 07 05; опубл Изобретения, полезные модели —2006 -№35

5 Пат РФ № 2290874 от 10.01 07 Способ пластики перфоративной гастродуоденальной язвы серозно-мышечным лоскутом на ножке путем туннелизации с иссечением язвенного дефекта /АЛ Чарышкин Заявка № 2005121723 от 11 0705, приоритет от 11 0705, опубл Изобретения, полезные модели - 2007 - № 1

6 Пат РФ № 2290875 от 10 01 07 Способ расширяющей дуодено-пластики пилородуоденальной язвы, осложненной перфорацией и стенозом, серозно-мышечным лоскутом путем дуоденотомии и туннелизации / А Л Чарышкин Заявка № 2005121724 от 11 07 05, приоритет от 11 07 05, опубл Изобретения, полезные модели - 2007 — № 1

Подписано в печать 19 09 07 Формат 60x84/16 Уел печ л 2,0 Тираж 100 экз Заказ №128/#ёУ

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432970, г Ульяновск, ул Л Толстого, 42

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки остается существенной проблемой: общее число больных в России в 2006 г. около 10-12 млн это не менее 8 % взрослого населения и ежегодно от ее осложнений умирает около 6 ООО человек (Шулутко А. М. и соавт., 2005; Оноприев В. И. и соавт., 2006; Крылов Н. Н., 2007).

В экономически развитых странах перфоративные язвы встречаются в 7—10 наблюдениях на 100 000 населения в год (Лобанков В. М., 2005).

Новые представления о патогенезе желудочной и дуоденальной язв привели к значительным изменениям в диагностике и стратегии лечения язвенной болезни и, как следствие, к повышению эффективности лечения и снижению затрат на него. Несмотря на это, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки остается одной из актуальных проблем гастроэнтерологии: заболеваемость за последние 50 лет существенно не изменилась. Гастродуоденальные язвы осложняются перфорацией у 10-15 % больных (Чернышев В. Н. и соавт., 1993; Пиксин И. Н. и соавт., 1995; Абдуллаев Э. Г., и соавт., 2001; Оноприев В. И. и соавт., 2006). Несмотря на возможности современной медицины, летальность остается высокой (5-17,9 %), а у пожилых больных достигает 30 % (Замятин В. В. и соавт., 2003; Шулутко А. М., 2005).

Этиологическими факторами большинства язв являются инфекция Helicobacter pylori (HP), прием нестероидных противовоспалительных средств или их сочетание. Кислотно-пептическая активность желудочного сока — патогенетический механизм, действующий только при наличии этиологических факторов (Чернышев В. Н., и соавт., 1992; Шулутко А. М., 2005).

При прободных пилородуоденальных язвах инфицированность HP достигает 100 % (Балабанова Р. М,, 2000). Персистенция HP в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки (ДНК) существенно повышает риск развития язвенной болезни (ЯБ) и ее осложнений (Ткачев А. В., 2002). Высокая степень бактериального обсеменения слизистой оболочки гастро-дуоденальной зоны обнаруживается у 50-80 % пациентов ЯБ, течение которой осложнилось развитием перфорации (Henriksson А. Е. et al., 1995г.; Tytgat G. N. J., 1998). Значение HP в этиологии и патогенезе язвенной болезни в настоящее время признается подавляющим большинством отечественных и зарубежных ученых (Поташов JI. В., 1999; Корымасов Е. А. и соавт., 2006; Sabiston, 2001). В тоже время патогенетическое влияние хеликобактерной инфекции и Candida albicans на развитие осложнений у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами недостаточно изучено.

Явные успехи эраДикационной терапии HP-ассоциированной с ЯБ, приведшие к снижению частоты рецидивов, отмечены в развитых странах (Sonnenberg A. et al., 1999). Наоборот, в развивающихся странах, где этот подход к лечению не является повсеместным, отмечается рост частоты острых осложнений (кровотечений и перфораций), нередко приводящих к смерти пациентов (Ruigomez A. et al., 2000). В Российской Федерации, по данным МЗ и CP РФ, за последние 2 года число экстренных операций при язвенной болезни увеличилось в 2-3 раза.

Самой распространенной операцией в большинстве клиник при перфоративных язвах является ушивание. В течение первого года после ушивания рецидив язвы отмечается у 50-70 % больных, к 10 годам из-за развития стеноза, повторной перфорации, массивного кровотечения или сочетания осложнений повторным операциям подвергается более 60 % больных (Курыгин А. А., и соавт., 1999; Замятин В. В. и соавт., 2003; Афендулов С. А. и соавт., 2006; Оноприев В. И. и соавт.,2006; Щеголев А.А. и соавт., 2006).

По данным литературы, у 2,7-10 % пациентов от больных с перфоративными язвами перфорация сочетается одновременно с кровотечением (Сахаутдинов В. Г. 1987; Кукош М.В. и соавт., 2006; Хорошая И. В. и соавт., 2006), перфорация и стеноз - у 1,5-7 % человек (Мышкин К. И. и соавт.,

1983; Оноприев В. И. и соавт., 2006), летальность при этом достигает 48 % (Курыгин А. А. и соавт., 2001; Сергеев И.В и соавт., 2001;. Жерлов Г. К. и соавт., 2005; Оноприев В. И. и соавт., 2006). Больные с перфоративными гастродуоденальными язвами с сочетанными ульцерогенными осложнениями поступают в стационары, как правило, в крайне тяжелом состоянии, когда радикальная операция неосуществима. Выбор оперативного пособия у данной категории больных остается актуальным.

Известен лапароскопический способ лечения перфоративных гастро-дуоденальных язв, включающий разрезы длиной 1—1,5 см в четырех точках (Поташов JI. В. и соавт., 1999; Столяров Е. А., и соавт., 2005; Кошелев П. И. и соавт., 2006; Оскретов В. И. и соавт., 2006). Использование данного способа требует применения дорогостоящего оборудования, ремонта сложных и быстро изнашивающихся инструментов с электроизоляцией и микромеханикой. Оптические и электронные искажения конечного изображения по цвету и размерам при этой методике не позволяет считать ее оптимальной. Задачей малоинвазивных вмешательств при перфоративных гастродуоденальных язвах, является создание способа, обеспечивающего получение технического результата, заключающиеся в обеспечении дешевизны способа в связи с неиспользованием дорогостоящего оборудования, достижении меньшей травматизации передней брюшной стенки, снижения возникновения послеоперационных грыж, ранней активизации больных, снижения тромбоэмбо-лических осложнений.

С учетом увеличения количества больных язвенной болезнью, перенесших ушивание перфоративного отверстия, в ближайшие годы следует ожидать повышения потребности в хирургическом лечении из-за развития у большинства из них новых осложнений. При повторных оперативных вмешательствах у лиц, перенесших ушивание перфоративных гастродуоденальных язв, при резекции желудка по способу Бильрот-П, как правило, возникают трудности с ушиванием культи ДПК (Жанталинова Н. А., 2005).

Проблема «трудной» дуоденальной культи — одна из наиболее сложных и до конца не решенных проблем резекции желудка по способу Бильрот-П в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Белоконев В. И. и соавт., 1998; Тарасенко С. В. и соавт., 2005; Власов А. П. и соавт., 2006; Демин Д. И. и соавт., 2006; Жерлов Г. К. и соавт., 2006).

Трудная» дуоденальная культя встречается у 21,6-70,4 % больных после резекции желудка по способу Бильрот-П при хирургическом лечении язвы ДПК (Мыш Г. Д., 1983; Кузин Н. М., 2006). Частота несостоятельности швов «трудной» дуоденальной культи возрастает по сравнению с таковой в простых ситуациях в 33 раза (Цыганов И. Н. и др., 1980) и нередко превышает 10—20 % (Жуков Б. П., 1973; Ратнер Г. Л. и соавт., 1990). Летальность при этом осложнении по-прежнему не имеет тенденции к снижению и составляет 2570 % (Галкин Р. А., 1998; Никитин Н. А., 2001; Оноприев В. И. и соавт., 2006).

Важность практического решения перечисленных проблем в эксперименте и возможность применения в клинической практике явилось основанием выполнения настоящего исследования. Для его реализации требуются единые методические подходы, обеспечивающие реальность сравнения полученных данных с позиций доказательной медицины (Котельников Г. П., Шпигель А. С., 2000).

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки путем разработки комплекса лечебно-диагностических мероприятий и новых способов хирургического лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту и структуру язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, в Ульяновской области.

2. Определить патогенетическое влияние хеликобактерной инфекции и Candida albicans у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами на развитие сочетанных ульцерогенных осложнений.

3. Разработать на трупном материале оптимальные варианты мини-лапаротомий для хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв и санации брюшной полости.

4. Оценить в эксперименте на кроликах динамику заживления язвенных дефектов после ушивания и пластики путем туннелизации серозно-мышечным лоскутом прободных ацетатных язв, изучить морфогенез культи двенадцатиперстной кишки, сформированной по способу А. А. Шалимова и предложенным способом при резекции желудка на выключение язвы.

5. Оптимизировать радикальные оперативные вмешательства перфоративных гастродуоденальных язв у больных с сочетанными ульцерогенными осложнениями.

6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты пластики серозно-мы-шечным лоскутом путем туннелизации перфоративных гастродуоденальных язв у больных с сочетанными ульцерогенными осложнениями, дать сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов различных вариантов резекций желудка у больных, перенесших ушивание перфоративной язвы.

7. Разработать алгоритм ведения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами, обосновать роль и место лечебной эндоскопии в комплексной терапии в раннем послеоперационном периоде у пациентов с сочетанными осложнениями после ушивания и пластики серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации перфоративных язв.

Научная новизна.

Разработаны и внедрены в хирургическую практику при перфоративных гастродуоденальных язвах:

1. Способ минилапаротомии при перфоративных гастродуоденальных язвах (пат. РФ № 2257163, по заявке № 2003137555, приоритет от 25.12.2003 г.; зарегистрировано 27.07.2005 г.; бюл. № 21).

2. Универсальный рамочный ранорасширитель (пат. РФ на полезную модель № 35704, по заявке № 2003131767, приоритет от 3.11.2003 г.; зарегистрировано 10.02.2004 г.; бюл. № 25.

3. Способ пластики перфоративной гастродуоденальной язвы серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации (пат. РФ № 2251984, по заявке № 2003133715, приоритет от 19.11.2003 г.; зарегистрировано 20.05.2005 г.; бюл. № 14).

4. Способ расширяющей дуоденопластики пилородуоденальной язвы, осложненной перфорацией и стенозом, серозно-мышечным лоскутом путем дуоденотомии и туннелизации (пат. РФ № 2290875, по заявке № 2005121724, приоритет от 11.07.2005 г.; зарегистрировано 10.01.2007 г.; бюл. № 1).

5. Способ пластики перфоративной гастродуоденальной язвы серозно-мышечным лоскутом на ножке путем туннелизации с иссечением язвенного дефекта (пат. РФ № 2290874, по заявке № 2005121723, приоритет от 11.07.2005 г.; зарегистрировано 10.01.2007 г.; бюл. № 1).

6. Способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка на выключение язвы (пат. РФ № 2289324, по заявке № 2005121722, приоритет от 11.07.2005 г.; зарегистрировано 20.12.2006 г.; бюл. № 35).

7. Выявлена взаимосвязь хеликобактерной инфекции и наличия сочетанных осложнений (стеноз, кровотечение) у больных с перфора-тивными гастродуоденальными язвами.

8. Установлено, что эрадикация в послеоперационном периоде Candida albicans с локализацией в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки у больных перфоративной язвой способствует снижению числа рецидивов язвенной болезни.

9. Предложен алгоритм дифференцированного подхода к хирургическому лечению больных перфоративными гастродуоденальными язвами, медико-социальной реабилитации и диспансерного наблюдения при участии терапевтов-гастроэнтерологов и оперировавших хирургов.

Практическая значимость. Предложены способы пластики перфоративных гастродуоденальных язв с сочетанными осложнениями (стеноз, кровотечение) серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации, выполнение которых привело к улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения.

Установлена роль хеликобактерной инфекции и Candida albicans у больных перфоративными гастродуоденальными язвами в развитии сочетанных ульцерогенных осложнений и рецидив язвенной болезни.

Разработаны алгоритмы дифференцированного хирургического лечения больных перфоративными гастродуоденальными язвами, медицинской реабилитации и диспансерного наблюдения при участии терапевтов-гастроэнтерологов и оперировавших хирургов, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения.

Путем адекватной консервативной патогенетической терапии в послеоперационном периоде удается добиться снижения частоты развития рецидива язвенной болезни и, как следствие, избежать повторных оперативных вмешательств.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений УГК БСМП, в хирургическом отделении областной клинической больницы г. Ульяновска, хирургических отделениях 4-й городской клинической больницы и Мордовской республиканской клинической больницы г. Саранск. Материалы работы опубликованы в виде методических рекомендаций для хирургов, гастроэнтерологов «Перфоративные гастродуоденальные язвы» (Ульяновск, 2006). Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов 5-6 курсов, врачей-интернов, клинических ординаторов, на факультете последипломного образования и повышения квалификации для слушателей курсов Ульяновского госуниверситета.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (2004-2005); заседании Ульяновского областного общества хирургов (2005); научных конференциях медицинского факультета УлГУ (2001-2006); Всероссийской конференции гастроэнтерологов (Москва, 2005); Всероссийской научной конференции с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2005» (Санкт-Петербург, 2005); научной конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения - 2004» (Самара, 2004); Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск, 2005); Всероссийской научной конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, 2006).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 43 печатных работ, в том числе 10 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получено 6 патентов РФ.

Основные положения, выносимые на защиту. •

1. Предложенные способы пластики перфоративных гастродуоденальных язв с сочетанными осложнениями (стеноз, кровотечение) серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации восстанавливают проходимость пилородуоденальной зоны, обеспечивают надежный гемостаз.

2. Заживление язвенных дефектов после пластики перфоративных гастродуоденальных язв путем туннелизации в сравнении с ушиванием наступает значительно раньше.

3. Пластика перфоративных гастродуоденальных язв путем туннелизации уменьшает количество ранних послеоперационных осложнений и рецидивов язвенной болезни.

4. Локальное лечение аэрозольным медицинским клеем с метилу-рацилом и Т-активином в сочетании с внутривенным введением кваматела в раннем послеоперационном периоде ускоряет процесс заживления перфоративных гастродуоденальных язв после их ушивания или пластики обеспечивает профилактику кровотечений, создает стойкую ремиссию, сокращает количество рецидивов.

5. Предложенный способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка на выключение язвы позволяет исключить несостоятельность культи.

6. Минилапаротомии с помощью универсального рамочного ранорас-ширителя позволяют меньше травмировать переднюю брюшную стенку, снижают риск возникновения послеоперационных вентральных грыж, создают хороший косметический эффект.

7. Эрадикация хеликобактерной инфекции и Candida albicans у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами в послеоперационном периоде способствует снижению рецидива язвенной болезни.

выводы

1. В результате мониторинга частоты перфоративных гастродуоденальных язв за период с 1995 по 2004 г. в Ульяновской области установлено увеличение частоты данного осложнения, более 30 случаев на 100 000 человек населения, приходящееся на 1998, 1999, 2000, 2001 гг., Мужчины в 11,8 раза страдают чаще, чем женщины Перфоративная язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке у 87,1 % пациентов, в возрастном составе преобладают больные 41-50 лет (31 %).

2. У 74 % пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией при отсутствии сочетанных ульцерогенных осложнений, интенсивность обсеменения HP была 1-й степени, у больных с сочетанными осложнениями (перфорация и кровотечение, перфорация и стеноз) интенсивность обсемененности HP 3-й степени наблюдается у 93,3 %, коэффициент корреляции между размером перфо-ративного отверстия и степенью обсемененности HP составляет 0,692.

3. Candida albicans у пациентов с перфоративными гастродуоде-нальными язвами выявляется у 36,7 %, а с сочетанными ульцерогенными осложнениями у 100%.

4. Разработанные в эксперименте и примененные в клинике минилапаротомии у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией в сравнении с традиционной лапаро-томией, характеризуются меньшей операционной травмой, ранней активизацией больных, более быстрым купированием болевого синдрома и снижением риска возникновения послеоперационных грыж.

5. В эксперименте полное сращение в зоне пластики перфоративных ацетатных язв серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации, без образования грубого рубца и деформации происходит на 14-е сутки, по типу первичного натяжения, а в области туннелизации культи двенадцатиперстной кишки выявляется выраженный ангиоматоз.

6. Предложенный способ обработки культи двенадцатиперстной кишки у больных с пенетрирующей перфоративной язвой ДПК в поджелудочную железу при резекции желудка по методу Бильрот-I с терминолатеральным анастомозом и Бильрот-II на выключение язвы позволяет исключить травму поджелудочной железы и снижает риск возникновения несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки и острого послеоперационного панкреатита.

7. Дифференцированное хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами с сочетанными ульцерогенными осложнениями путем пластического закрытия перфораций и комплексного лечения в послеоперационном периоде позволяет исключить деформацию стенок двенадцатиперстной кишки и желудка, уменьшить количество больных с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка на 41,1 %, в отдаленном периоде снижает рецидив язвенной болезни до 3,3 %, после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв риск рецидива язвенной болезни возрастает у пациентов с диаметром перфорации > 0,3 см.

8. У больных с прободными пилородуоденальными язвами пластическое закрытие перфоративных язв путем минилапаротомий и комплексного послеоперационного лечения на 9 сут. сокращает сроки заживления язвенных дефектов в сравнении с пациентами после традиционного ушивания (Р < 0,05).

9. Алгоритм дифференцированного хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв создает методическую основу для более объективного анализа клинических результатов органосохраняющих операций, способствует выбору адекватной лечебно-профилактической1 терапии и позволяет получить в отдаленном послеоперационном периоде отличные и хорошие результаты у 90 % больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для снижения осложнений язвенной болезни в условиях кризисного периода необходимо повышать эффективность диспансеризации и роль плановой хирургии в лечении больных с тяжелым течением заболевания.

2. Больным с перфоративными гастродуоденальными язвами с атипичной клиникой при поступлении показана экстренная фиброгастродуоденоскопия в связи с опасностью просмотра второй язвы, возможностью определить объем и характер оперативного вмешательства до операции, со сложностью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

3. Минилапаротомии для закрытия перфоративных гастродуоденальных язв и санации брюшной полости показаны всем больным с экспозицией не более 12 ч, при неясной клинике оптимально сочетание с видеолапароскопией.

4. У больных с перфоративными гастродуоденальными язвами и соче-танными ульцерогенными осложнениями, при наличии тяжелой сопутствующей патологии, когда радикальная операция неосуществима показаны следующие оперативные пособия: 1) способ пластики перфоративной гастродуоденальной язвы серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации - при перфоративной язве диаметром более 0,3 см; 2) способ расширяющей дуоденопластики при пилородуоденальных язвах, осложненных перфорацией и стенозом, серозно-мышечным лоскутом путем дуоденотомии и туннелизации -при сочетании перфорации и стеноза; 3) способ пластики перфоративных гастродуоденальных язв серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации с иссечением язвенного дефекта - при сочетании перфорации и кровотечения.

5. В раннем послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома, диспептических явлений, обеспечения надежного гемостаза, сокращения сроков заживления оставшихся язвенных дефектов после ушивания или пластического закрытия перфоративных гастродуоденальных язв, рекомендуется использовать внутривенно квамател в дозе 40 мг однократно в сутки и локальное лечение медицинским аэрозольным клеем с депонированием под пленкой клея 0,5 г метилурацила и 2 мл Т-активина.

6. В послеоперационном периоде больным с перфоративными гастродуоденальными язвами после паллиативных оперативных вмешательств, необходимо проводить исследование на наличие HP и Candida albicans, при выявлении проводить антихеликобактерную (омез 20 мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день, вентер 120 мг 3 раза в день, метронидазол 500 мг 3 раза в день) и антифунгальную терапию (нистатин 4 млн ЕД/сут).

7. Обработка культи двенадцатиперстной кишки серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации при резекции желудка на выключение язвы показана при перфоративной пилородуоденальной язве с пенетрацией в поджелудочную железу и при повторном оперативном вмешательстве после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв.

8. Программу медицинской реабилитации больных с язвенной болезнью желудка и ДПК, осложненной перфорацией, следует определять перед выпиской из хирургического стационара с учетом особенностей самой операции, течения послеоперационного периода, эндоскопических данных, исследования на наличие HP и Candida albicans.