Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Совершенствование хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв

11а правах рукописи

Сайфуддинов Алишер Сафаровин

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4854298

Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом топографической анатомии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров Министерства здравоохранения Республики Таджикистан

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ахмедов Саидилхом Мухторович.

Официальные оппоненты: академик АМН РТ, заслуженный

деятель науки и техники РТ, профессор Курбонов Каримхон Муродович

доктор медицинских наук Мухиддинов Нуриддин Давлаталиевич

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Департамент здравоохранения г. Москвы РФ

Защита состоится «/^»2011 года в часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01. при Таджикском государственном университете имени Абуали ибни Сино (Республика Таджикистан, 734003, г. Душанбе, проспект Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТГМУ имени Абуали ибни Сино (Республика Таджикистан, 734003, г. Душанбе, проспект Рудаки, 139).

Автореферат разослан «

/

ЫЯ-

2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Рашидов Ф.Ш.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Перфорация остается грозным осложнением хронической гастродуоденальной язвы, встречается у 5-10% больных с данной патологией. Составляя около 15% среди пациентов со всеми формами «острог о живота», прободение занимает четвертое место в их структуре (Абдуллаев Э. Г. и соавт., 2001; Борисов А.Е. и соавт., 2006; Оиоприев В. И. и соавт., 1995). В последние годы наблюдается четкая тенденция к росту частоты этого осложнения. Так, ß России перфоративные язвы встречаются в 12,5 наблюдениях на 100 000 населения в год, в экономически развитых странах - в 7-10 наблюдениях на 100 000 населения (Лобанков В. М., 2005). При этом, увеличивается удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста и больных, госпитализированных после 24 часов с момента перфорации. Причинами роста количества больных с прободными язвами являются отсутствие диспансерного наблюдения за этими пациентами, снижение доступности медицинской помощи, резкий рост стоимости лекарственных препаратов и более, чем десятикратное, снижение числа плановых операций по поводу хронической гастродуоденальной язвы (Афендудов СЛ. и соавт, 2006; Черноокое А.И. и соавт, 2010).

Несмотря на возможности современной медицины, летальность остается высокой (5-17,9%), а у пожилых больных достигает 30% (Гульмурадов Т.Г. и соавт., 2007; Курбанов K.M., 2005; Шулутко А. М., 2005; Li С.Н. et al., 2010; Shoenberg М.Н. et al., 2001).

В Российской Федерации, по данным МЗ РФ, за последние 2 года число экстренных операций при язвенной болезни увеличилось в 2-3 раза, в Республике Таджикистан - в 1,4 раза.

Самой распространенной операцией в большинстве клиник при перфо-ративных язвах является ушивание. В течение первого года после ушивания рецидив язвы отмечается у 50-70 % больных, к 10 годам, из-за развития стеноза, повторной перфорации, массивного кровотечения или сочетания осложнений, повторным операциям подвергаются более 60 % больных (Богомолов Н.И. и соавт, 2006; Курыгин А. А., и соавт., 1999; Miilat В. et al., 2000).

По данным литературы, у 2,7-10,0% пациентов от общего количества больных с перфоративными язвами перфорация сочетается с кровотечением (Гоститев В.К. и соавт, 2005; Лупальцов В.И. и соавт., 2007), перфорация и стеноз - у 1,5-7% человек (Майстренко H.A. и соавт., 2000; Перегудов С.И., 1998), летальность, при этом, достигает 48% (Мидленко В.И. и соавт., 2005; Jensen D.M., 2001). Больные с перфоративными гастродуоденальными язвами с сочетанными ульцерогенными осложнениями поступают в стационары, как правидо, в крайне тяжелом состоянии, когда радикальная операция неосуществима. Поэтому выбор оперативного способа у данной категории больных остается актуальным и, согласно мнению K.M. Курбонова (1999), H.A. Майстренко (2000), показания к каждой операции (ушивание, ваготомия и резекция) должны подбираться индивидуально.

Появление в последние годы новых малоинвазиваных технологий, высокоэффективных препаратов для консервативного лечения язвенной болезни диктует оценку их возможностей при лечении перфоративной гастродуоде-нальной язвы. Это особенно актуально, всвязи с ростом удельного веса больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, которые плохо переносят широкую лапаротомию и травматичные оперативные вмешательства. Более того, достижение меньшей травматизации, снижение частоты возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и грыж передней брюшной стенки, ранняя активизация больных, снижение тромбо-эмболических осложнений и сокращение срока послеоперационного пребывания больных в стационаре остаются предметом постоянного поиска хирургического стационара, решению которых и посвящена настоящая исследовательская работа.

Целью диссертационной работы явилось улучшение непосредственных результатов лечения больных с перфоративными язвами желудка -и двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования

1. Изучить структуру и характер язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, и разработать показания к диагностической и лечебной фиброгастродуоденоскопий (ФГДС) и эндо-видеолапароскопии.

2. Определить рациональные способы хирургического лечения прободной язвы различной локализации и размеров эндовидеохирургическим, традиционным и минилапаротомным методами, в зависимости от локализации, размеров язвы и выраженности морфологических изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке при перитоните.

3. Исследовать эффективность применения гипохлорита натрия и антисептика поливалентного действия «Декасан» для санации брюшной полости в лечении перфоративных гастродуоденальных язв, осложнившихся перитонитом.

4. Произвести сравнительную оценку непосредственных результатов лечения перфоративных гастродуоденальных язв, оперированных эндовидеохирургическим, традиционным и минилапаротомным способами.

Научная новизна исследования

На основании детального анализа клинического материала доказана целесообразность широкого дооперационного применения фиброгастродуо-деноскопии (ФГДС) и разработаны показания к эндовидеолапароскопии при прободных гастродуоденальных язвах. Разработан способ интраоперацион-ной трансгастральной диагностики сочетанных осложнений прободной гаст-родуоденальной язвы применением фиброгастродуоденоскопии. Усовершенствован алгоритм дифференцированного подхода к хирургическому лечению больных с прободными гастродуоденальными язвами. Изучены возможности эндовидеохнрургического и минилапаротомиого способов ушивания прободных гастродуоденальных язв, и санации брюшной полости при реактивных и

токсических фазах перитонита. Доказана эффективность применения гипо-хлорита натрия и нового антисептика «Декасан» в лечении прободных гаст-родуоденальных язв и, развившегося вследствие этого, перитонита. Усовершенствован видеолапароскопический вариант закрытия язвенного дефекта по способу Оппеля-Поликарпсва, посредством комбинированного интраопера-ционного применения лапароскопии и ФГДС, и определены показания к применению этого вида операции при перфоративной язве. Разработан способ формирования непрерывного гастродуоденоанастомоза при сочетании прободной и зеркальной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость работы. Усовершенствован лечебно-диагностический алгоритм при прободной гастродуоденальной язве, в том числе применительно к эндовидеохирургической технологии и минилапаро-томии. Доказана высокая значимость до и интраоперационной фиброгастро-дуоденоскопии для выявления сочетанных осложнений прободной гастродуоденальной язвы и принятая решения о выборе необходимого хирургического пособия. Выработана дифференцированная лечебная тактика при перфорации язв различной локализации. Усовершенствованы технические приемы эндовидеохирургического пособия и предложены варианты использования нового антисептика «Декасан», как в качестве лаважа желудка, так и для санации брюшной полости в лечении развившегося перитонита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) в дооперационном периоде и на операционном столе у больных с перфоративной гастродуоденальной язвсй позволит визуализировать перфорационное отверстие и определить вид оперативного вмешательства, доступа, в зависимости от локализации и (или) наличия других осложнений язвенной болезни.

2. Предложенные способы дифференцированного подхода к ликвидации прободной гастродуоденальной язвы, сочетающейся с кровотечением и стенозом, восстанавливают проходимость пилородуоденальной зоны, обеспечивают радикальность операции и надежный гемостаз.

3. Эндовидеохирургические и минилапаротомные вмешательства у сольных с прободной гастродуоденальной язвой, осложненной перитонитом в реактивной и токсической фазе, позволяют выполнить лучше ушивание язвенного дефекта, адекватную санацию и дренирование брюшной полости.

4. Эндовидеохирургические, минилапаротомные оперативные вмешательства при ликвидации прободной гастродуаденальной язвы в сочетании с применением антисептика «Декасан» и гипохлорита натрия позволяют снизить количество послеоперационных осложнений, летальность и сроки социальной реабилитации пациентов, а также сократить расходы на стационарное ленские больных.

Внедрение результатов исследования. Результаты научных исследований применяются на практике в хирургических отделениях ГКБ СМП г.

Душанбе, а также на лекциях и практических занятиях для курсантов кафедры хирургии с курсом топографической анатомии ТИГТПМК.

Личный вклад автора. Автор принимал участие в обследовании и лечении больных. Разработка структуры базы данных, сбор и обработка информации, анализ результатов исследования проведены автором лично.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследования были доложены на заседании кафедры хирургии с курсом топографической анатомии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Душанбе (2006); ежегодной научно-практической конференции ТИППМК с международным участием (Душанбе-2009); обсуждены на межкафедрально-экспертном совете ТИППМК по хирургическим дисциплинам (Душанбе-16.06.2010).

Публикации: Пс теме диссертации опубликовано 4 научные работы, получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 листах компьютерного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 33 таблицами, 12 рисунками. В обзоре литературы использовано 140 литературных источников, в том числе, 81 авторов стран СНГ и 59 -дальнего зарубежья.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных больных. Клинический материал основан на сравнительном анализе непосредственных результатов лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами, оперированных на кафедре хирургии с курсом топанатомии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров на базе Городской клинической больницы скорой мед. помощи г. Душанбе за последние 5 лет (с 2004 по 2008 гг. включительно).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу__

Способ операции Всего

Возраст Лапароскопический N=12 Минилапаротомный N=16 Традиционный N=277

Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен.

До 20 2 - 1 1 7 1 12

21-30 П 1. - 1 1 37 7 48

31-40 3 1 4 - 65 7 80

41-50 0 1 2 1 51 \Т 72

51-60 1 1 30 22 54

Старше 60 лет 2 1 2 1 2.2 11 39

Всего 9 3 Г и 5 212 65 305

За это время госпитализировано 305 пациентов с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Из них, 12 оперированы лапароскопическим, 16-минилапаротомным и 277- традиционным способом. Половозрастной состав пациентов и характер доступа представлены в таблице 1.

Как следует из данных таблицы, 76,1% больных составили мужчины. Значительно чаще прободение гастродуоденальной язвы наблюдалось у лиц трудоспособного возраста. Так пациенты в возрасте от 21 до 60 лет составили 82,2 %. Соотношение мужчин л женщин составило 3,2:1. С возрастом эти соотношения несколько изменялись. Если в группе больных до 40 лет мужчины составили 87,1 %, то в группе больных старше 40 лет их удельный вес снизился до 66,6%. Основными факторами, служащими причинами стабильно высокой летальности при перфоративных гастродуоденальных язвах, являются поздняя госпитализация и возраст больных. Данные о сроках госпитализации представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сроки госпитализации больных по годам с момента __перфорации гастродуоденальных язв _

Сроки до госпитального этапа Годы ! Всего

2004 2005 1 2006 | 2007 ! 1 2008 Абс | %

До Зх- часов '0 -и 6 1 8 ! 6 Г 5 35 11,5

^ зд-6 Н г 9 6 7 ! 3 5 30 96 ~ 9.8 31,5

6,1-12 26 26 19 13 и

12, 1-24 5 6 6 8 14 39 I 12,8

24,1-72 5 9 17 21 23 75 24.6

Более 72 3 6 7 10 4 30 9,8

Всего 58 59 64 61 63 305 100

Установлено, что сроки госпитализации даже за столь небольшой промежуток времени удлинились. Так, если в 2005 году позже 24 часов с момента перфорации поступило 25,4% больных, то в 2007 г. и 2008 г. - 50,8% и 42,8%, соответственно. В первую очередь, это пациенты старше 60 лет (37,1%), которые, к тому же, имеют несколько сопутствующих заболеваний. Основными причинами поздней госпитализации являлось нежелание лечиться, низкий уровень материального обеспечения, медицинской культуры и дороговизна лекарственных препаратов.

С язвенной болезнью желудка, осложненной перфорацией, было 34 (11,1%) человека, с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией 271 (88,9%). Из них, мужчин -232 (76,1%), женщин -73 (23,9%).

Из 204 пациентов сезонное обострение -2 раза в год, отмечали 56 (27,4%), I раз в год - 72 (35,3%), 1 раз в ! ,5-2 года - 46 (22,6%) и реже, чем в 2

года - 30 (14,7%) больных, 67,6% пациентов на высоте обострения заболевания пользовались услугами неотложенной помощи для госпитализации. Необходимо отметить, что только у 28 (9,2%) прооперироваиых нами больных в возрате до 30 лет была установлена язва в плановом порядке в сроки от 1 до 7 лет назад. Ввиду превалирования лиц молодого возраста, всем больным были выполнены различные варианты ваготомии, в том числе у 17- с дренирующими желудок операциями. Различные осложнения язвенной болезни в анамнезе имелись у 51 (16,7%) больного (табл. 3).

Таблица 3

Осложнения гастродуоденальных язв в анамнезе

Вид осложнений Мужчины (п=232) Женщины (п=73) Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Перфорация 22 43,2 2 3,9 24 47,1

Кровотечение 15 29,4 3 5,9 18 35,2

Пилородуоден. стеноз 8 15,8 1 1,9 9 17,7

Всего 45 88,4 6 11,7 51 100

Из таблицы видно, что наиболее частым осложнением явилась перфорация гастродуоденальной язвы, которая наблюдалась у 24 (7,8%) больных, причем у 6 из них перфорация язвы наблюдалась дважды. Кровотечение язвенного генеза было отмечено у 18 (5,9%) больных. Оперативное лечение по поводу кровотечения ранее было выполнено 12 больным и сводилось к гаст-ротомии и ушиванию язвы, 6 больных лечились консервативно. Пилородуо-деиальный стеноз различной степени выраженности выявлен у 9 (2,9%) больных. Этим больным не однократно предлагалось оперативное лечение, от которого они отказывались. Следует отметить, что 6 больных с перфорацией и 3 с кровотечением в анамнезе регулярно проходшш противорецидивное лечение современными противоязвенными препаратами, что не предотвратило развития этих тяжелых осложнений. Следовательно, из 305 поступивших больных с прободением гастродуоденальной язвы, по нашему материалу, в 36 (11,8%) случаях в анамнезе больные были прооперированы по поводу перфорации или же кровотечения.

С целью объективного анализа эффективности хирургического лечения, пред- и послеоперационного ведения, больные с гастродуоденальными перфорациями разделены на 2 группы. В основную группу включено 40 больных, у которых после ликвидации источника инфекта, санация брюшной полости проводилась 0,02% раствором препарата «Декасан» (удостоверение на рацпредложение №72, выданное ТИППМК, 2006г.). Больные основной группы также в раннем послеоперационном периоде получали внутривенную инфу-зию 0,004% раствора гипохлорита натрии (ИаСЮ).

Во всех 40 случаях больным контрольной группы санация брюшной полости проводилась раствором фурацилина (1:5000).

В 16 случаях локализации прободной язьы желудка и ДПК кишки на передней стенке с развитием реактивной фа ¡ы перитонита нами предложен метод мннилапаротомного доступа б правом подреберье и в подвздошной области.

Методы исследования. Для решения поставленных задач и обеспечения объективности исследования и аяучкых выводов надежности профилактики рецидива заболевания были использованы клинико-лабораторные, рентгенологические, эндоскопические, видео- эндоскопические методы и УЗИ.

В качестве красящих веществ для шгграоперационного введения в желудок использовали водные растворы метиленовой сини, индигокармина или бриллиантовой зелени.

В условиях лаборатории ГКБСМП (зав. отделением к.м.н. Мавджудов М.) определяли общий анализ крови, биохимию крови, диастазу мочи; лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле Э.Я. Калъф -Калифа

Парамицейный тест (ITT) - определение токсичности плазмы, прог-едеи по методике, разработанной Г. А. Пафомовым. Выделение микробов осуществляли в лаборатории микробиологии института профилактической медицины МЗ РТ (директор института д.б.н. Сатторов С.С.), с помощью посевов исходного материала на 3-х чашках Петри со следующими средами: молочно-желточно-солевой средой, 5% кровяным агаром и средой Эндо.

Рентгенологическое исследование произведено в отделении рентгенологии, ГКБСМП (зав. отделения Жабиновым С.), 287 (94,1%) больным на ло-липозиционном рентген-аппарате Frezenius (Франция). Исключение составили 18 (5,9%) больных, госпитализированных в сроки свыше 72 часов от начала перфорации, с клиникой терминальной стадии перитонита. Прободные язвы из этого числа больных, найденные во время операции, в 14 случаях локализовались в ДПК, в 4-х случаях в желудке.

Обзорная рентгенография живота была выполнена 83 (27,2%) больным, в том числе, у 71- после фиброгастродуоденоскопии. У 46 (55,4%) чз ; их был обнаружен газ под куполом диафрагмы, у 34 (40.9%) - тонкокишечные уровни жидкости, у 14(16,8%)-высокое стояние купола диафрагмы, у 11 (13,2%) -патологии на снимках не выявлено.

Эндоскопическое исследование было проведено врачем отделения диагностики к.м.н. Мудиновым С., в условиях ГКБСМП аппаратом фирмы «Олимпус».

Фиброгастродуоденоскопия при поступлении была выполнена 88 (28,8%) больным. Обследование показало, что язвенная болезнь желудка, осложненная перфорацией, в 3 (8,8%) случаях сопровождалась кровотечением. Перфоративные язвы с дуоденальной локализацией сочетались в 38 (14,1%) случаях со стенозом, «зеркальные язвы» составили 26(9,6%), сопутствующее кровотечение было у 11(4,1%) больных. Фиброгастродуоденоскопия, по нашему мнению, является приоритетным исследованием, позволяющим определить характер оперативного вмешательства. Это особенно важно при усло-

вии возможности выбора метода выполнения оперативного вмешательства (эндовидеохирургического, традиционного, минилапаротомного). В ряде случаев, именно данные эндоскопии позволяли изначально отказаться от выполнения лапароскопического вмешательства, например, при гиганских язвах луковицы ДПК, пилородуоденальном стенозе, «зеркальных» язвах или при недоступной для этой технологии локализации язвы.

Отрицательное отношение ряда авторов к выполнению эндоскопического исследования в предоперационном периоде, из-за дополнительного раздувания желудочно-кишечного тракта, которое, якобы, ухудшает технические условия выполнения операции и способствует распространению перитонита, по нашему мнению, несколько преувеличено. Более того, нами в 13 случаях у оперированных в анамнезе больны , где из - за тяжести состояния больных, невозможно было выполнение доооерационной ФГДС, во время операции отдельным разрезом по передней стенке тела желудка с наложением П-образного шва произведена иитраоперационная трансгастральная ФГДС (рис. 1). (Удостоверение на рационализаторское предложение №44-А, выданное ТИППМК,2007г.).

Рис. 1. Интраоперационная трансгзстеяльная ФГДС

Полученная информация в 9 наблюдениях позволила расширить объем хирургического пособия до резекцил желудка. Перфорационное отверстие при ФГДС было визуализировано у 69 (78,4%) больных, у 19 (21,5%) оно не было обнаружено. Из них, у 11 не удалось провести аппарат через привратник из-за рубцового стеноза пилородуоденапьной зоны или воспалительного отека, у 4 - патологии не выявлено. Также, в 4 - х случаях исследование оказалось неинформативным из-за наличия крови или пищи в желудке, активного сопротивления больного, вследствие чего оно было прекращено.

УЗИ брюшной полости было выполнено 260 больным, врачом функционалистом отделения диагностики Сафаровым М. в условиях ГКБСМП на аппарате «А!оке» 750 А (Япония), из них наличие свободной жидкости аь5яв-лено в 193 (63,2%) случаях.

Лапароцентез выполнен 18 (5,9%) пациентам, находящимся в тяжелом и крайне - тяжелом состоянии, когда, по данным УЗИ, исключить наличие

патологического выпота в брюшной полости было невозможно. Во всех случаях методом «шарящего» катетера вакуум - экстрактора (на наружном конце катетера шпрнц; подтягивая на себя поршень, создаем вакуум) по часовой стрелке производилась ревизия брюшной полости. В 15 (83,3%) случаях был получен гнойный выпот.

Лапароскопия произведена 38 пациентам, в том числе в 28 наблюдениях, как этап лапароскопического и мннилапаротомного вмешательства, в 10 -носила чисто диагностический характер. В 12 случаях с целью выявления перфоративной язвы во время лапароскопии, а также на этапах предоперационной подготовки, в желудок вводили различные красящие вещества. Положительный результат получен у б (50%) больных.

Лапароскопия осуществлялась лапароскопом 435 (Германия) с прямой и боковой оптикой (135,180 град.) по общепринятой методике, дежурными врачами - эндоскопистами.

Статистическую обработку данных проводили методами вариационной статистики с использованием статистического пакета SPSS фирмы «SPSS ine»; часть расчетов выполнялась в среде Microsoft Excel. Применяли параметрические (t-критерии Стыодента) и непараметрические (критерий х2 и критерий Фишера) методы. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимы, при вероятности безошибочного прогноза Р=95% и более.

Результаты исследования и их обсуждение Показания к лапароскопической операции, при установленном диагнозе перфоративной язвы, ставили на основании следующих критериев - времени, прошедшем с момента перфорации, локализации прободной язвы по передней стенке, одиночная язва диаметром не более 2см, отсутствия других осложнений (кровотечение, нилородуоденальный стеноз) с учетом фазы и распространенности перитонита. По нашим данным, выполнение эндовидеохирур-гических и минилапаротомных вмешательств после 24 часов с момента перфорации язвы в свободную брюшную полость представляется нецелесообразным, вследствие ограниченных возможностей адекватной санации брюшной полости и интубации тонкой кишки.

Мы полагаем, что суб-и декомпенсированный пилородуоденальный стеноз, кровотечение, терминальная фаза перитонита являются абсолютным противопоказанием к лапароскопическому вмешательству при перфоративной язве.

Удельный вес лапароскопических и минилапаротомных вмешательств по годам постоянно растет. Так, если в 2004 году эндовидеохирургическим способом оперировано 2-е больных с перфоративной язвой, то в 2008г. -16. Это стало возможным благодаря организации круглосуточного дежурегт эндовидеохирургичсской операционной, введению в сосган хирургической бригады эидовидеохирурга, а также обучению всех ответственных хирургов эндовидеохирургическим технологиям.

Всего лапароскопических исследований было выполнено у 38 больных. При этом в 16 наблюдениях был переход на традиционную операцию из ми-нилапаротомного доступа, осуществляемую под эндовидеоскопическим контролем. У 10 больных лапароскопия носила чисто диагностический характер, в основном, у больных с запущенными перитонитами. Причинами перехода на традиционную операцию явились необходимость интубации кишки, пи-лородуоденальный стеноз и спаечный процесс в брюшной полости.

У 46,4% больных язва располагалась в теле желудка, у 53,6% - в двенадцатиперстной кишке, у 76,9% -язва желудка располагалась по малой кривизне антрального отдела.

Во всех 15 случаях перфоративные отверстия двенадцатиперстной кишки локализовались на передней стенке луковицы. Перфорация язвы в свободную брюшную полость отмечена у 85,7%, у 14,3% она была прикрытой, либо в полость, отграниченную спайками, что создавало совершенно иную клиническую карт инку и значительные диагностические трудности. При этом перитонит выявлен у 28 больных. У 69,2% он был серозно-фибринозным, у 30,8% - гнойным. У 30,7% объем выпота превышал 1 литр. Реактивная фаза перитонита выявлена у 82,1%, токсическая у 17,9% больных. Критериями необходимости интубации тонкой кишки при видеоскопической ревизии, по нашему мнению, являются отсутствие перистальтики и расширение петель кишечника.

При лапароскопических и минилапаротомных вмешательствах применялись 3 способа ушивания язвенного дефекта. Если операционные условия позволяли, ограничивались ушиванием язвы двухрядным узловым швом. Эта операция выполнена у 21 (75%) больных. При прорезывании швов, компенсированном пилородуоденальном стенозе для закрытия перфорационного отверстия по способу Оппеля-Поликарпова, мы с успехом использовали эндоскопическую ассистенцию, которая существенно облетает выполнение оперативного пособия. Подобными манипуляциями удалось надежно ушить перфорационное отверстие у 2 (7,1%) пациентов. У 5 (17,9%) больных с перфорацией язвы желудка последняя ушита после предварительного иссечения язвы. Это продиктовано необходимостью гистологического исследования язвы, вследствие еысокой частоты их малигнизации, достигающей, по данным литературы, 5-17%. Послеоперационные осложнения наблюдались у 3 (10,7%) больных. Умерших нет.

Традиционные вмешательства при перфоративной гастродуоденальной язве выполнены у 277 (90,8%) пациентов. У 21 (7,6%) больного язва располагалась в желудке, у 256 (92,4%) - в двенадцатиперстной кишке. При желудочной локализации, чаще всего, язва располагалась на малой кривизне тела и передней стенке привратника желудка (28,6% и 23,8% соответственно). У 14,3% больных выявлена пенетрация ПИУ степени в соседние органы, у 14,3% - сочетание кровотечения и прободения язвы.

Наиболее частой зоной локализации прободной язвы двенадцатиперстной кишки у 200 больных явились передняя и верхняя стенка луковицы

(78,1%). «Зеркальные» язвы имелись у 29 (11,3%), циркулярные - у 16 (6,2%) и постбульбарные - у 11 (4,3%) больных. Наряду с перфорацией сочетанные осложнения язвенной болезни были выявлены у 82 (32,1%) больных. Кровотечение из другой язвы наблюдали у 11 (4,3%), ненетрацию НМУ степени - у 41 (16,2%), пилородуоенальный стеноз - у 38 (14,8%) пациентов. Характерная клиническая картина наблюдалась у 92,1%: у 8 из них перфорация была прикрытой. Размеры гастродуоденалышх язв не зависели от длительности анамнеза, 19,1% язв желудка и 8,6% язв двенадцатиперстной кишки были гигантскими (более 2,0 см. в диаметре).

Разлитой перитонит был выявлен у 269 (97,1%) пациентов, в том числе у 64,9% - в реактивной, у 25,4% - в токсической и у 9,7% - в терминальной фазе. У 31,5% пациентов выпот был серозно - фибринозным, у 68,5%- гнойным. Степень инфицированное™ экссудата при язве желудка составила 89,5%, двенадцатиперстной кишки-76,1 %.

Виды операций и послеоперационная летальность при прободных гаст-родуоденальных язвах представлены в таблице 4.

Таблица 4

Виды операций и послеоперационная летальность ___при прободных гастродуоденальных язвах_

| Количество Из гак

Вид операции больных умерших

Абс. % Абс. %

Лапароскопическое ушивание язвы 10 з\з -

Ушивание язвы ш мшшланаротомного доступа г и [13.6 - -

Лапароскопическое ушивание язвы по Оппелю-Поликарпову 2 0,6 -

Иссечение язвы из минилапаротомного доступа и ушивание дефекта 5 1,6 - -

Ушивание язвы 177 ГзвЛ-1 7 3,9

Иссечение язвы и ушивание дефекта 31 10,2 2 6,5

Иссечение язвы и пилоропластика 20 6,5 2 10,3

Иссечение язвы, пнлорозктомия и наложение гастро- 4 1,3

дуоденоанастомоза

Резекция 2/3 желудка по Бшп.рот-1 13 4,3 1 ! -

Резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру 23 7,5 - -

Ушивание язвы по Огшелю-ГТоликарпову 2 0,6 - -

Иссечение язвы, ушивание дефекта, операция Бурже 5 1,6 - -

Ушивание прободной кровоточащей язвы и наложение позгдиоболочного переднего гастроэнтероанастомоза 2 0,6 1 50,0

Всего 305 100 12 3,9

При перфорации язв тела и высоких я^а желудка (7), двенадцатиперстной кишки (24) считали уместным предварительное иссечение язвы с последующим ушиванием дефекта двухрядным швом. Молодой возраст и перенесенные в анамнезе кишечные кровотечения служили поводом в 5 случаях за-

вершить операцию выполнением заднеетволовой передней селективно-проксимальной ваготомией. Иссечение язвы и варианты пилоропластики были выполнены 20 (6,5%) пациентам. Эти операции были показаны в гех случаях, когда ушивание прободной язвы в чистом виде усугубляло степень стеноза, а выполнить резекцию желудка не представлялось возможным из-за тяжести состояния, и наличия гнойного перитонита.

В 4 случаях сочетания прободной язвы пилорического отдела желудка с глубокой пенетрацией в головку поджелудочной железы нами были разработаны приемы, во избежания контакта с ней (удостоверение на рацпредложение № 23, выданное ТИППМК, 2008г.). Технически это выполняется следующим образом. После определения объема операции на перфорационное отверстие накладывается провизорный шов. Брюшная полость тщательно промывается. Мобилизуется желудок по обеим кривизнам до пилорического жома (рис. 2, а). Сразу ниже края язвы или уровня стеноза двенадцатиперстная кишка берется на держалки и выполняется поперечная дуоденотомия (рис. 2, б). Желудок пересекаегся выше пилорического жома и выполняется его резекция и формируется культя желудка (рис. 2, в). Зона привратника до дуоденотомического разреза рассекается продольно по передней стенке. Излишки стенок привратника и ее слизистая иссекается до нижнего края язвы задней стенки луковицы, оставляя на поджелудочной железе мышечную полоску, шириной 1,5-2см. Задняя стенка ДПК по нижнему краю язвы прошивается несколькими швами и подтягивается за эти держалки, выполняется ее мобилизация на протяжении 2-Змм. Далее формируется гастродуоденоана-стомоз, накладывается на заднюю стенку анастомоза непрерывный однорядный шов. Передняя стенка формируется узловыми швами. Подобная техника существенно облегчает выполнение операции и способствует снижению частоты развития послеоперационного панкреатита.

Рис. 2. а) Мобилизация желудка по обеим кривизнам до пилорического жома; б) сразу ниже края кчвы или уровня стеноза двенадцатиперстная кишка берется на держалки и выполняется поперечная дуоденотомия; в) желудок пересекается выше пилорического жома и выполняется его резекция и формируется культя желудка.

Ушивание прободной я кровотсчящей язвы и наложение переднего гаст-роэнтероанастамоза выполнены 2 (шшп°шк как вынужденная операция при сочетании декомненсированногс стеноза, кровотечения и перфорации язвы луковицы, осложненных разлитии гнойным перитонитом, поскольку провести зонд в двенадцатиперстную кишку не представлялось возможным.

Резекция 2/3 желудка была выполнена 36 (! 1,8%) пациентам. Показанием к резекции желудка считали су о-и ¿¿компенсированным пилородуоде-нальный стеноз, гигантские и циркулярные язвы двенадцатиперстной кишки, «зеркальные* язвы луковицы, осложненные перфорацией (язвы передней стенки) и пенетрацией Ш-1Уст. (язвы задней стенки), гигантские язвы желудка, осложненные пенетрацией, сочетание нескольких осложнений и перенесенные в анамнезе операции на желудке н двенадцатиперстной кишке п:- поводу перфорации или же кровотечения.

В плане тшательной и адекватной санации брюшной полости и кишечного лавака при токсической и терминальной стадиях перитонита доказать, высокая эффективность антисептика поливалентного действия-0,02% раствора «Декасан». Применение последнего интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде (в течение 3-5 суток), а также дополнительная стимуляция механизмов неспецифической стимуляции монооксигеназной системы организма 0,004% раствором гипохлорита натрия показало несомненное преимущество последнего, в сравнении с традиционно используемым в этих целях антисептика фурациллин (1:5000). Нашими исследованиями доказано, что применение нового антисептика «Декасан» и внутривенное введение 0,004% раствора гипохлорита натрия достоверно, снижая лейкоцитоз, количество нейтрофилов, лейкоцитарный индекс интоксикации, способствует раннему разрешению гнойного процесса в брюшной полости у данного контингента больных.

Одной из задач данной работы явилось изучение возможностей зьдови-деохирургической технологии и минилапаротомного доступа при л^чонии перфоративной язвы, уточнение их места в арсенале хирурга прь лечении этой патологии. Основанием для этого явилось несомненное преимущество зндовкдеохирургической технологии - ее малая травматичность, что позволяет снизить затраты на стационарное лечение пациента и в сжатые сроки вернуть ему работоспособность. Исходя из вышеуказанных соображений, нами изучены непосредственные результаты лечения пациентов с перфоративной гастродуоденальной язвой после традиционных, видеоскопичееких и мипилапаротомных операций.

С целью сравнительного анализа непосредственных результатов лечения больных с перфоративными гаотродуодентальными язвами была изучена динамика ближайщего послеоперационного периода, до восстановления трудоспособности у 58 пациентов, из которых 28 были оперироианы лапароскопическим и минилапаротомным способами и 30 пациентов - традиционным способом. Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, срокам госпитализации после наступления перфорации, стадии и распространенности пе-

ритонита, а также сопутствующей латал огни. Основные преимущества лапароскопической и миннлапиротомной технологии начинали реализовыва гъся на ранних этапах стационарного лечения, позволяя существенно сократить сроки лечения пациентов в реанимационном отделении.

Таблица 5

Сроки лечения пациентов с перфоративной язвой в реанимационном

отделении

Сроки лечения в отделении реанимации Число больнмх, оперировшшых лапароскопическим и минилапаротомным способом Гп=28) Число больных, оперированных традиционным способом (п=30)

До 6 часов 0 -

6,5-12 ¡5 -

12,5-24 4 6

24,5-48 - 13

48,5-72 - 9

Более 72 часов 2

Как видно из таблицы 5, 32,2% больных, оперированных лапароскоспо-ческим и минилапаротомным способом, были переведены в хирургическое отделение в течение 6 часов с момента их поступления в реанимационное отделение , 53,6% находились в отделении менее 12 часов и только 14,2% - от 12 до 24 часов. При традиционных операциях, в течение 12-24 часов в отделение были переведены 20%, 24,5-48 часов - 43,3%, 48,5- 72 часов - 30% и более 72 часов -6,6%. Расход денежных средств на лечение пациентов в реанимационном отделении, оперированных лапароскопическим способом, были в 5 раз ниже, чем при традиционных вмешательствах. Продолжительность лапароскопической и минилапаротомиой операции, в среднем, составила -86±12 минут, при традиционной 95±18 минут. Для сравнительного анализа и статистической обработки были выбраны следующие параметры: сроки нахождения пациентов в реанимационном отделении после выполнения оперативного вмешательства, длительность антибактериальной и инфузионной терапии, температурная реакция, выраженность болевого синдрома, динамика лейкоцитарной формулы и основных биохимических параметров, сроки нормализации функции желудочно-кишечного тракта, характер и частота развития послеоперационных осложнений, сроки стационарного лечения, рубцевания язвы и трудоспособности.

Самым затратным этапом стационарной реабилитации больных является их лечение в реанимационном отделении. Так, согласно экономическим подсчетам ГКБСМП, стоимость леченш пациентов в хирургическом отделении составляла 39 сомони в сутки, а в реанимационном она составляла 160 сомони. Показанием к помещению пациентов в реанимационное отделение считали средне-тяжелую, тяжелую степень интоксикации, обусловленную перитонитом, необходимость нормализации функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем после наркозной депрессии, тяжесть самого оперят ив-

ного вмешательства, тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся компрометацией функций различных органов и систем. Общее количество койко-дней, проведенных в реанимационном отделении пациентами, оперированными традиционным способом, составило 36. Реальные расходы на лечение в реанимационном отделении на одного пациента первой группы составили 240 сомони, второй - 582 сомони. Следовательно, на лечение больных первой группы в реанимационном отделении потрачено 4560 сомони, второй - 17460 сомони. Таким образом, экономия средств, затраченных на лечение пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами только в реанимационном отделении, составила 12900 сомони.

У группы пациентов, оперированных лапароскопическим и минилапа-ротомным способом, желудочно-кишечный тракт начинал полноценно функционировать на 2-3 дня раньше, что позволяло отказаться от ннфузион-ной терапии, в среднем, на 3 дня раньше. Дисфункция желудочно- кишечного тракта на 2-е сутки отмечалась только у 5-и и на 3-е сутки у 2-х больных. У 76% пациентов не выявлено клинически значимого нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Следовательно, существенным фактором развития послеоперационного пареза кишечника, наряду с перитонитом, является травматичность применяемого доступа, т.е. тяжесть хирургической агрессин.

Продолжительность антибактериальной терапии при лапароскопических и минилапаротомных вмешательствах не превышала 4-5 суток. При этом, необходимость смены антибиотиков не возникала, и всем пациентам терапия была продолжена первоначально использованными антибиотиками (цефазолин, амикоцин, метронидазол). При традиционных вмешательствах антибактериальная терапия продолжалась более 7-8 дней. У 27 больных, вевязи с неэффективностью применяемой терапии, были назначены более современные и дорогостоящие антибактериальные препараты, типа мокси-цин, цефабид. Болевой синдром при лапароскопических и минилапаротомных вмешательствах отмечался лишь в первые сутки и купировался введением растворов анальгина, тогда как во воторой группе все больные в течение 2-х суток получали наркотические анальгетики.

Исходные параметры лейкоцитарной формулы и некоторых биохимических показателей в обеих группах больных существенно не различались. Однако динамика в анализах р послеоперационном периоде имела принципиальные различия. Так, в группе пациентов, оперированных лапароскопическим способом, прослеживается отчетливая показательная динамика, и на 5-е сутки показатели достигают нормальных величин, что, определенным образом, свидетельствует о нормализации функций иммунной системы. Общий белок крови, АЛаТ, билирубин и креатинин на 5-е сутки представлены нормальными величинами.

При традиционных вмешательствах изменения этих параметров более существенные. При сравнении лейкоцитарной формулы, на 2-е сутки у второй группы больных отмечался статистически достоверный рост (р < 0,05) количества лейкоцитов (более чем на 3,5 х 10 9/л) и содержания незрелых и

палочкоядерных форм нейтрофилов, что свидетельствует о более высокой степени интоксикации.

Отмечается значительное снижение количества абсолютного и относительного содержания лимфоцитов, как одного из признаков проявления иммунодефицита. При этом, и на 8-е сутки они не достигают нормальных параметров. Отмечается угнетение функции печени, выражающееся в росте билирубина, АЛаТ и снижение концентрации общего белка, достоверное повышение уровня креатинина, свидетельствующее о превалировании процессов катаболизма у этой группы больных.

Следовательно, на основании лабораторных данных, можно утверждать, что в послеоперационном периоде у больных, оперированных традиционным способом, отмечается более выраженная интоксикация, угнетение функции иммунной системы. При прочих равных условиях, это можно объяснить только значительно большей травматичностыо метода операции. Средние сроки стационарного лечения пациентов после лапароскопического и ми-нилапаротомиого ушивания язвы составили 6,5± 1,2 дня, в то время, как после традционных операций этот срок составил 12,5±1,9 (р < 0,05). Послеоперационные осложнения в группе больных, оперированных лапароскопическим и минилапаротомным способом развились у 2(7,1%) больных и были нетяжелыми. Необходимость в выполнении повторных операций не возникала, летальные исходы не наблюдались.

После традиционных операций различные осложнения отмечены у 62 (20,3%) пациентов. У 18 из них была выполнена релапаротомия, в связи с развитием острой кишечной непроходимости (5), внутрибрюшных абсцессов (9), кровотечения в просвет культи желудка (2), несостоятельности культи ДПК (1), несостоятельности анастамоза (1). Умерло 12 (4,3%) больных.

Сроки восстановления трудоспособности изучены у 25 больных первой и у 27-второй группы. Все пациенты, оперирозанные эндовидеохирургиче-ским способом, приступили к прежним служебным обязанностям. Средние сроки нетрудоспособности составили 17,5 дней.

В группе больных, оперированных традиционным способом, перешли на более легкую работу 3 пациента. Средние сроки нетрудоспособности составили 54 дня.

Таким образом, наличие круглосуточной эндоскопической и эндо-видеохирургической службы позволяет осуществлять оптимальный выбор оперативного пособия у пациентов с перфоративной гастродуоденальной язвой. Возможности видеоскопической технологии, в настоящее время, позволяют выполнить оперативные вмешательства, направленные на устранение одного из самых грозных осложнений язвенной болезни-перфорации. Противопоказанием к эндовидеокирургическим вмешательствам, даже при технической доступности, является терминальнзя фаза и необходимость интубации кишечника при токсической фазе перитонита.

Лапароскопические и минилапаротомные вмешательства при перфоративной гастродуоденальной язве имеют несомненные преимущества перед

традиционными операциями. Они выражаются в меньшей травматичноотн этого способа, в результате чего значительно легче протекает послеоперационный период. Санация брюшной полости и лаваж кишечника антисептиком «Декасан» и внутривенное введение 0,004% раствора гипохлорита натрия в раннем послеоперационом периоде позволяют снизить количество послеоперационных осложнений более, чем в 4 раза. Затраты на лечение больных с перфоративными язвами значительно ниже при эндовидеохирургических и миннлапаротомных вмешательствах. Кроме того, сроки профессиональной реабилитации оперированных больных в 3 раза ниже, нежели у группы пациентов, оперированных традиционным способом, где в качестве антисептика для санации брюшной полости и лаважа кишечника использован раствор фу-рацилина (1: 5000).

Выводы

1. Перфоративные язвы наиболее часто (88,9%) являются осложнением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и в 12,5 % сочетаются со стенозом, в 3,6 %- с кровотечением, в 13,4 %- с пенетрацней.

2. Ургентная ФГДС при перфоративных гасгродуоденальных язвах позволяет выявить сочетанные варианты язв и сопутствующие прободению осложнения: в 12,9% случаев-кровотечение, в 14,1% случаев-стеноз, в 9,6% случаев -«зеркальные язвы»; и расположение перфорации по передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в реактивной фазе перитонита служит показанием к выполнению эндовидеолапароскопи-ческого и минилапаротомного способа ушивания перфоративной язвы.

3. При хирургическом лечении перфоративной гастродуоденальной язвы методом выбора остается ушивание, которое показано при отсутствии выраженных воспалительных изменений в стенке кишки. Токсическая и терминальная стадия перитонита при компенсированном пилородуоде-нальном стенозе, служит показанием к иссечению язвы с ушиванием дефекта желудка или двенадцатиперстной кишки. При множественных, пенетрирующих язвах, осложненных декомпенсированным пилородуо-денальным стенозом, сопутствующим прободению гастродуоденальной язвы и перенесенные в анамнезе оперативные вмешательства по поводу кровотечения и прободения показано выполнение резекции желудка.

4. Применение антисептика поливалентного действия «Декасан» для санации брюшной полости и кишечного лаважа в сочетании с внутривенным введением 0,004% раствора гипохлорита натрия приводит к раннему разрешению энтеральной недостаточности, купированию болевого фактора, достоверному снижению частоты послеоперационных гнойно- воспалительных осложнений и повторных операций.

5. Эндовидеохирургические и минилапаротомные методы лечения больных с перфоративной язвой позволяют снизить расходы в стационаре на 67%, сократить количество послеоперационных осложнений в 4 раза, сроки стационарного лечения, в среднем - на 4 дня, нетрудоспособность - на 35 дней и минимизировать летальность.

Практические рекомендации

1. Применение фиброгастродуоденоскопии у больных с перфоративной гастродуоденальной язвой позволяет выявить наличие других осложнений язвенной болезни и определить оптимальный метод хирургического вмешательства. Интраояерационная фиброгастродуоденоскопия, во время лапароскопического и традиционного ушивания язвы позволяет четко визуализировать края язвы, контролировать герметичность эндошва и проходимость пнлородуоденального канала.

2. Минилапаротомия л видеолапароскопия показана всем больным для закрытия перфоративных гастродуоденальных язв и санации брюшной полости в сроки не более 24 часов с момента перфорации и при размерах перфоратнвного отверстия до 2см.

3. При перфорации язв желудка, расположенных выше привратника, перед ушиванием следует иссекать края язвы для гистологического исследования.

4. С целью раннего разрешения энтеральной недостаточности, снижения частоты послеоперационных осложнений, повторных операций и летальности, следует провести санацию брюшной полости и кишечный лаваж антисептиком поливалентного действия «Декасан», а в раннем послеоперационном периоде внутривенным введением 0,004% раствора гипохло-рита натрия.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Ахмедов С.М. Повторные операции при прободных гастродуоденаль-ных язвах / С.М. Ахмедов, A.C. Сайфуддинов, H.A. Расулов // Здравоохранение Таджикистана. - 2009. - №3. - С 175-177.

2. Ахмедов С.М. Возможности улучшения результатов хирургического лечения больных перфоративнои язвой желудка и двенадцатиперстной кишки / С.М. Ахмедов, A.C. Сайфуддинов, H.A. Расулов, М. Корчаев, П.А. Марсаков // Вестник Авиценны. - 2009. №3. - С. 26-30.

3. Ахмедов С.М. Новый антисептик «Декасан» в лечении распространенного перитонита / С.М. Ахмедов, М.Д. Латипов, С.А. Сайфуддинов, А. Саидмуродов, М. Окилов // Здравоохранение Таджикистана. - 2009. -№1.- С 29-34.

4. Ахмедов С.М. Лечение распространенного перитонита. / С.М. Ахмедов, Д.Х. Халиков, М.А. Кахоров, H.A. Расулов, A.C. Сайфуддинов, М.Д. Латипов, А. Саидмуродов, М. Окилов !! Методические разработки. -2008. -1-31.

Рационализаторские предложения

1. Латипов М.Д. «Способ лаважа кишечника путем применения антисептика «Декасан» / М.Д. Латипов, A.C. Сайфуддинов, А. Саидмуродов // Рационализаторское предложения №56, выданное ТИППМК от 05.04.2005г.

2. Ахмедов С.М. «Способ санации брюшной полости антисептиком «Декасан» при перитонитах» / С.М. Ахмедов, М.Д. Латипов, H.A. Расулов, A.C. Сайфуддинов // Рационализаторское предложения №72, выданное ТИППМК от 05.04.2006г.

3. Сайфуддинов A.C. «Способ интраоперационной трансгастральной ФГДС в диагностике перфоративных и других осложнений гастродуо-денальной язвы» / A.C. Сайфуддинов, С.М. Ахмедов // Рационализаторское предложение №44-А. выданное ТИППМК от 17.10.2007г.

4. Сайфуддинов A.C. «Способ применения гипохлорита натрия, в лечении перитонита, развившегося вследствие прободных гастродуодеиальных язв» / A.C. Сайфуддинов, С.М. Ахмедов, А.Ф. Назаров // Рационализаторское предложение №19, выданное ТИППМК от 20.09.2008г.

5. Сайфуддинов A.C. «Способ профилактики послеоперационного панкреатита при пенетрирующих язвах дуоденума, осложненных перфорацией» / A.C. Сайфуддинов, С.М. Ахмедов, А.Ф. Назаров //' Рационализаторское предложение №23, выданное ТИППМК от 26.11,2008г.

Хулоса

Сайфуддинов А.С. «Такмил додани табобати чаррохии сурохшавии меъда ва рудаи дувоздахангушта» Рисолаи номзадии илм аз руи ихтисоси 14.01.17-чаррохи.

Дар рисола тарзи ташхис ва табобати 305 бемори бо сурохшавии меъда ва рудаи дувоздахангушта тадкпк шудааст. Истнфодан усулхон ФГДС пеш аз чаррохп ва дар в а кт и чаррохи ва лапароскопия самараноктар буда, сурохшавии меъда ва рудан дувоздахангуштаро бсхтар муаян мекунанд. Дар асосн тадкпкоти гузаронидашудаи илми, накшаи ташхисшо табобати сурохшавии меъда ва рудан дувоздахангушта тартиб дода шудааст. Бо рохи лапароскопи духтани сурохнн меъда ва рудаи дувоздахангушта аз саршавии бемори то 24 соат, ва то 2 см. буданн андозаи он пешниход карда шудааст. Инчуннн антисептики нав «Декасан» барон шустани ковокин шикам ва лаважи руда дар вактн сурохшавии меъда ва рудаи дувоздахангушта бо оризахои перитонит истифода бурда шудааст. Дар ин асос алгоритмн амалиети чаррохи низ вобаста аз сурохшавии меъда ва рудан дувоздахангушта пешниход шудааст.

Сах. -143; чадв. - 33; раем -12; адаб. -140.

Sammary

Sayfuddinov A.S. "То make perfect surgical treatment perforated gastro duodenal ulcers" The thesis of the applicant for the position of medical science onguestion: 14.01.17-surgery.

The dissertation investigates all methods of diagnosis and treatment of 305 patients with perforated gastroduodenal ulcers. Use in these cases fibrogastroduodenoscopy before surgery and during surgery, and laparoscopy are more informative. Based on research, developed an algorithm of diagnosis and treatment of perforated gastroduodenal ulcers. Proposed by the laparoscopic method of suturing perforated ulcers of all patients admitted to 24 hours from the onset of the disease with perforated holes up to 2 cm. Also we used a new antiseptic "Dekasan" for sanitation of the abdominal cavity and intestinal lavage in perforated gastroduodenal ulcers complicated by peritonitis. On this basis created the algorithm of surgical treatment of perforated gastroduodenal ulcers.

Page. - 143; tabl. - 33; pict. - 12; bibl. - 140.

Типография ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Подписано к печати 25.12.2010 г. формат 60/84 1/16 Бумага офсетная 70 г/м2. Объём 1,5 п.л. Тираж 100. Заказ № 556

Актуальность. Перфорация остается? грозным? осложнением^ хронической; гастро ду оденальной язвы, встречается? у 5-10 % больных с данной патологией. Составляя около 15% среди пациентов со всеми формами «острого живота»,, прободение: занимает четвертое, место- в их структуре; (Абдуллаев Э. Г. и соавт., 2001; Борисов А.Е. и* соавт., 2006; ОноприевВ. И. и соавт.,, 1995); В последние5 годы, наблюдается четкая? тенденция« к росту частоты этого осложнения. Так, в России перфоративные язвы встречаются в» 12,5 наблюдениях, на 100 000 населения- в год,, в. экономически развитых; странах - в 7-10?наблюдениях на. 100 000 населения (Лобанков В. Mi, 2005). При этом увеличивается. удельный; вес пациентов пожилого и« старческого возраста и больных, госпитализированных, после: 24 часов» с момента перфорации. Причинами роста количества больных с прободными язвами: являются отсутствие диспансерного наблюдения за этими пациентами; снижение* доступности* медицинской помощи, резкий рост стоимости' -лекарственных препаратов; и, более чем десятикратное: снижение числа плановых операций: по поводу хронической: гастродуоденальной язвы-(Афсндулов С.А. и соавт, 2006; Чернооков.А.И! и соавт, 2010)

Несмотря на. возможности: современной, медицины, летальность, остается высокой (5-17,9%), а у пожилых больных достигает 30% (Гульмурадов Т.Г. и соавт., 2007; Курбонов К.М., 2005; Шулутко А. М., 2005; Ei С.Н. etal., 2010; SHoenberg MCHtet al.,.2001).

Самой распространенной? операцией в большинстве клиник при перфоративных язвах является ушивание язвы. В' течение первого года после такой операции рецидив язвы отмечается у 50-60% больных, к 10 годам, из-за развития стеноза, повторной перфорации, массивного кровотечения или сочетания; осложнений повторным операциям подвергаются более 60v % больных (Богомолов Н.И. и соавт, 2006; Курыгин А.А., и соавт., 1999; Millat В. et al., 2000).

По данным литературы,, у 2,7-10,% пациентов, от общего количества больных с прободными язвами, перфорация- сочетается- одновременно с кровотечением (Гостищев В.К. и-соавт, „2005; Лупальцов В:И. и соавт., 2007), у 1,5-7 % - со< стенозом (Майстренко H.A. и. соавт., 2000; Перегудов С.И1, 1998); летальность при этом-достигает- 48,% (Мидленко^В.И*. и соавт., 2005; JenserrD.Ml, 2001). Больные с пер форативнымигастро дуоденальными-язвами» и сочетанными.ульцерогенными,осложнениями поступают в стационары, как правило, в крайне* тяжелом состоянии, когда радикальная операция, часто' неосуществима4. Поэтому выбор оперативного способа у данной' категории больных остается* актуальным и, согласно мнению, K.M. Курбонова* (1999), Н.А.Майстренко(2000), показания к каждой операции (ушивание, ваготомия и резекция) должны подбираться индивидуально.

Появление в- последние годы новых малоинвазивных. технологий и высокоэффективных препаратов- для консервативного лечения язвенной, болезни, диктует необходимость оценки их возможностей при лечении перфоративной гастродуоденальной язвы. Это особенно актуально в связи1 с ростом удельного веса больных пожилого возраста с, сопутствующими заболеваниями; которые плохо переносят широкую лапаротомию и травматичные-оперативные вмешательства. Более того, достижение меньшей травматизации, снижение частоты возникновения* послеоперационных гнойно-воспалительных, тромбоэмболических осложнений и грыж передней брюшной стенки, ранняя, активизация больных и сокращение срока послеоперационного пребывания больных в стационаре остаются предметом постоянного поиска альтернативных вмешательств, решению, которых и посвящена настоящая исследовательская-работа.

Цель исследования: Улучшение непосредственных результатов, лечения больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования

1. Изучить структуру и характер язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, и разработать показания к диагностической и лечебной фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и эндовидеолапароскопии.

2. Определить рациональные способы хирургического лечения прободной язвы различной локализации и размеров эндовидеохирургическим, традиционным и минилапаротомным- методами, в зависимости от характера и выраженности морфологических изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке при перитоните.

3. Изучить эффективность применения гипохлорита натрия и антисептика поливалентного действия «Декасан» для санации брюшной полости в лечении перфоративных гастродуоденальных язв, осложнившихся перитонитом.

4. Произвести оценку непосредственных результатов лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами.

Научная новизна исследования:

На основании детального анализа клинического материала доказана высокая эффективность широкого дооперационного применения фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и разработаны показания к эндовидеолапароскопии при прободных гастродуоденальных язвах. Разработан способ интраоперационной трансгастральной эндоскопической диагностики сочетанных осложнений прободной гастродуоденальной язвы. Усовершенствован алгоритм дифференцированного подхода к хирургическому лечению больных с прободными гастродуоденальными язвами. Изучены возможности эндовидеохирургического и минилапаротомного способов ушивания прободных гастродуоденальных язв, и санации брюшной полости при реактивных и токсических фазах перитонита. Доказана эффективность применения гипохлорита натрия и нового?антисептика!«Декасан» вшечениишрободных гастродуоденальных язв^ и, развившегося« вследствие- этого, перитонита. Усовершенствован! видеолапароскопический1; вариант закрытия» язвенного дефекта: по способу Оппеля-Поликарпова, посредством^ комбинированного? интраоперационного; применения? лапароскопии* и. ФГДС, и определены» показания к применению этого вида? операции, при перфоративной язве. Разработан способ формирования непрерывного, гастродуоденоанастомоза при сочетании; прободной s и зеркальной язвлуковицы двенадцатиперстношкишкш

Практическая ценность работы. Усовершенствован лечебно-диагностический алгоритм при прободной гастродуоденальной язве, в том числе с применением эндовидеохирургической технологии и минилапаротомии. Доказана высокая информативность до - и интраоперационной фиброгастродуоденоскопии для выявления сочетанных осложнений;- прободной гастродуоденальной язвы и* значимость, принятия решения? в. выборе необходимого хирургического пособия. Выработана* дифференцированная лечебная тактика при перфорации язв различной локализации. Усовершенствованы технические: приемы, эндовидеохирургического пособия; и предложены, варианты использования, нового? антисептика«Декасан», как, при.; лаваже желудка; так> и для- санации« брюшной полости, привлечении развившегося перитонита.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение фиброгастродуоденоскопии: (ФГДС) в, дооперационном, периоде и- во время^ операции у- больных с перфоративной» гастродуоденальной язвой позволяет визуализировать перфорационное отверстие и выбирать вид оперативного вмешательства и доступ, в зависимости от локализации и (или) наличия других осложнений язвенной болезни.

2. Предложенные способы дифференцированного» подхода для ликвидации- прободной: гастродуоденальной язвы, сочетающейся с кровотечением, и стенозом* направлены, на; сохранение естественного? пассажа пищи в пилородуоденальной зоне: и* обеспечивают радикальность операции и надежный гемостаз.

3. Выполнение: эндовидеохирургических и минилапаротомных вмешательств в объеме ушивания, прободных, гастродуоденальных язв, санации, брюшной полости? адекватно и эффективно может осуществляться в реактивной и токсической фазах перитонита;

4. Использование; антисептика «Декасан» и гипохлорита натрия: при; эндовидеохирургических, минилапаротомных способах ликвидации прободных гастродуоденальных, язв позволяет снизить количество: послеоперационных: осложнений,, летальность и сроки; социальной: реабилитации пациентов, а также сократить расходы на стационарное лечение больных.

Личный- вклад автора. Автор принимал участие в обследовании- и лечении больных. Разработка структуры базы данных, сбор и обработка информации, анализ результатов исследования-проведены-авторомлично.

Реализация работы и её апробация:

Основные; положения работы и результаты, исследования были доложены на; заседании кафедры хирургии; с; курсом» топографической анатомии Таджикского института: последипломной подготовки медицинских кадров на базе городской клинической больницы; скорой медицинской; помощи (Душанбе-2006); ежегодной научно-практической конференции ТИППМК с международным участием (Душанбе-2009); обсуждены на межкафедрально-экспертном совете ТИППМК по хирургическим-дисциплинам (Душанбе-16.06.2010). Полученные результаты научных исследований применяются на практике в хирургических отделениях

ГКБСМП г. Душанбе, а также на лекциях и практических занятиях для курсантов кафедры хирургии с курсом топографической анатомии ТИППМК. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, получено пять удостоверений на рационализаторские предложения.

Структура и объём работы Диссертация изложена на 141 листе компьютерного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 33 таблицами, 13 рисунками. В обзоре литературы использовано 140 литературных источников, в том числе 81 авторов стран СНГ и 59 дальнего зарубежья.

Выводы

1. Перфоративные язвы наиболее часто (88,9%) являются осложнением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и в 12,5% сочетаются со стенозом привратника, в 3,6 % - с кровотечением из язвы, в 13,4 % - с пенетрацией.

2. Ургентная ФГДС при перфоративных гастродуоденальных язвах позволяет выявить точную локализацию язвы и сочетанные варианты, сопутствующие прободению осложнения; такие как кровотечение, стеноз, «зеркальные язвы»; позволяют уточнить первичные показания к выполнению эндовидеолапароскопического и минилапаротомного способов ушивания перфоративной язвы.

3. Основным способом хирургического лечения больных с перфоративной гастродуоденальной язвы остается ее ушивание. Иссечение перфоративной язвы с ушиванием дефекта желудка или двенадцатиперстной кишки показано при компенсированном пилородуоденальном стенозе. При множественных, пенетрирующих и осложненных декомпенсированным пилородуоденальным стенозом прободных гастродуоденальных язвах, а также перенесенных в анамнезе оперативных вмешательств по поводу кровотечения и прободения показано выполнение резекции желудка.

4. Применение антисептика поливалентного действия «Декасан» для санации брюшной полости и кишечного лаважа в сочетании с внутривенным введением 0,004% раствора гипохлорита натрия приводит к раннему разрешению энтеральной недостаточности, купированию болевого фактора, достоверному снижению частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и повторных операций.

5. Использование эндовидеохирургических и минилапаротомных методов позволяют реально сократить расходы на лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами за счет уменьшения медикаментозных затрат, сокращения периода пребывания в стационаре (4 койко-дня), нетрудоспособности оперированных пациентов (на 36 дней).

Практические рекомендации

1. Применение фиброгастродуоденоскопии у больных с перфоративной гастродуоденальной язвой позволяет выявить наличие других осложнений язвенной болезни и определить оптимальный метод хирургического вмешательства. Интраоперационная фиброгастродуоденоскопия во время лапароскопического и традиционного ушивания язвы позволяет четко визуализировать края язвы, контролировать герметичность эндошва и проходимость пилородуоденального канала.

2. Минилапаротомия и видеолапароскопия показана всем больным для закрытия перфоративных гастродуоденальных язв и санации брюшной полости в сроки не более 24 часов с момента перфорации и при размерах перфоративного отверстия до 2см.

3. При перфорации язв желудка, расположенных выше привратника, перед ушиванием следует иссекать края язвы для гистологического исследования.

4. С целью раннего разрешения энтеральной недостаточности, снижения частоты послеоперационных осложнений, повторных операций и летальности, следует провести санацию брюшной полости и кишечный лаваж антисептиком поливалентного действия «Декасан», а в раннем послеоперационном периоде - внутривенным введением 0,004% раствора гипохлорита натрия.