Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дифференциально-диагностическая и лечебная эндоскопия с низкоинтенсивным лазерным излучением на основе биоспектрофотометрии при язвенной болезни

На правах рукописи

ТЕРЕЩЕНКО СЕРГЕЙ ГРИГОРЬЕВИЧ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ЭНДОСКОПИЯ

С НИЗКОИНТЕНСИВНЫМ ЛАЗЕРНЫМ ИЗЛУЧЕНИЕМ НА ОСНОВЕ БИОСПЕКТРОФОТОМЕТРИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ.

14.00.27 - Хирургия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского. Научные консультанты: Лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор Романов Геннадий Александрович доктор медицинских наук, профессор Ватазин Андрей Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Мазурин Валентин Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Поддубный Борис Константинович доктор медицинских наук, профессор Перминова Галина Ивановна

Ведущая организация: Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ.

Защита состоится "_"_2004г. в "_" часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.049.01 при Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского по адресу: 129110 г. Москва, ул. Щепкина 61/2, корпус 15, конференц - зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_"_2004г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки остается одной из самых сложных и противоречивых проблем клинической медицины. Несмотря на успехи, достигнутые в понимании важнейших аспектов ульцерогенеза, основные причины и механизмы развития язвенной > болезни не раскрыты до настоящего времени (Василенко В.Х.,1987, Шептулин А.А. 1994, Циммерман С.А.,2000). Па-тогененез данного заболевания по-прежнему рассматривается с точки зрения дисбаланса между агрессивными факторами желудочного содержимого и защитными возможностями слизистой оболочки при превалировании первых и ослаблении вторых (Григорьев ПЛ., 1995). Современные подходы к противоязвенной медикаментозной терапии основываются на этой концепции и включают в качестве базисной терапии антисекреторные и антигеликобактерные средства (Tytgat G.NJ.1998, Григорьев ПЛ.,1995). Вместе с этим они не лишены отрицательного побочного действия (Циммерман Я.С. ,1998, Фишелева Е^, 1996, Циммерман Я.С., 1997,2001, Калинин А.В., 2001, Megraud F., 1998).

При системном подходе к проблеме лечения язвенной болезни весьма обоснованным является использование низкоинтенсивного лазерного излучения, которое позволяет дифференцированно и целенаправленно воздействовать. на различные звенья патологического процесса (Синев Ю.В., 1985, Мияенков А.А., 1989, Харченко В.П., 1990., Илларионов В.Е. 1992, Козлов В.И., 1995, Матюшичев В.Б., 2003.). При этом отсутствуют побочные реакции, и имеется возможность сочетанного применения лазерного излучения с фармакотерапией (Циммерман Я.С. 1994, Выгоднер Е.Б.1987, Филимонов P.M. 1999, Шиман А.Г. 1999). Более того, лазеротерапия является методом выбора у больных, с тяжелой сопутствующей патологией, когда актуальны проблемы медикаментозной

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА I

полипрагмазии (Новицкий В.А. 1998). Разнообразие возможностей лазеротерапии позволяет воздействовать как на общие, так и на местные механизмы язвообразования (Золотарева Т.А. 2001, Наумова 1996, Матюшичев В.Б.. 1997,Новицкий В .А. 1998).

Однако применение лазерного излучения не всегда является научно-обоснованным, что, возможно, обусловлено несовершенством доказательной базы. На фоне безусловной клинической эффективности лазеротерапии отчетливо видны ее проблемы, требующие решения. Это относится к применению лазерного излучения, как с диагностической, так и с лечебной целью.

Достаточно актуальна при назначении лазеротерапии проблема верификации характера язвенного процесса. Сложившееся представление о подходе к лечению данной патологии требует тонкой дифференциальной диагностики между доброкачественным и злокачественным характером язвенного поражения ( Виннер М.Г., 1988, Гребнев А.Л., 1991). При этом значительные трудности возникают при диагностике начальных стадий' рака (Ивашкин В.Т., 1993, Поддубный Б.К., 1994). В 25-35 % макроскопическая картина не позволяет сделать однозначный вывод о природе патологического процесса (Соколов Л.К.,1984,Кузин М.И.,1995). Общая выявляемость рака желудка по данным гастроскопии с биопсией колеблется от 88 до 98% (Косая М.Н. 1991,Кузин М.И.1995).

Проведенные исследования свидетельствуют, что лазеротерапия имеет положительный эффект только при адекватной величине воздействия, в противном случае дозировка лазерного излучения является либо неэффективной, либо угнетающей ответные реакции организма (Нечипай А.М.,1996, Александров М.Т.,1995, 1996). Необходимо также учитывать индивидуальную чувствительность к лазерному излучению (Мышкин А.К.,1992, Полонский AJC., Корепатов В.И.,1991, Гринзайт Ю.М, 1995). Таким образом, остались

неизученными методологические аспекты применения низкоинтенсивного лазерного излучения, определяющие эффективность и безопасность воздействия..

Успехи, достигнутые за последние годы в различных областях точных наук, и научно-технический прогресс в целом расширили возможности диагностики и лечения. Все большую роль играют сложные и наукоемкие методы, работающие в режиме реального времени, минимизирующие отрицательные воздействия на организм пациента и обладающие при этом максимальным эффектом.

Указанным требованиям в полной мере может отвечать биоспектрофотометрия. Она использует различные источники излучения для зондирования тканей с целью получения по отраженному (рассеянному) сигналу диагностической информации, тем самым, дополняя существующие методы клинического анализа. Результаты исследований (Скобелкина O.K., Евстигнеева А.Р., Александрова М.Т., Лощенова В.Б., Тучина В.В., Wilson В., Yoon G) позволили, в основном, сформулировать основные преимущества и проблемы оптической диагностики и наметить пути их решения.

Биоспектрофотометрия включает в себя флюоресцентную диагностику и оксигемометрию. Ее диагностическая ценность при различной патологии подтверждена многочисленными исследованиями (Кузин М.И. и соавт.1995, Рогаткин Д.А. и с. 1998,Qu J.et al., 1995, Fromm D. et al.,1996,Goujon D. et al.,2000, Охотникова HJI. 2001, Лощенов В.Б. 1987,1994, Takatani S.,1980, Sato N.,1981,Hanioka,1989).

Вместе с тем, это направление требует более тщательного изучения при язвенной болезни, особенно в вопросе четкой идентификации спектральных характеристик биоткани и интерпретации диагностических результатов, определения погрешностей метода, что пока в литературе не нашло достаточного освещения.

Разработка комплексного использования указанных методов биоспектрофотометрии в аспекте применения низкоинтенсивного лазерного излучения при язвенной болезни позволит повысить информативность диагностики, качество лечения, создать алгоритмы обработки и анализа совокупных диагностических данных, которые будут давать значимую информацию.

Все вышеизложенное подтверждает на наш взгляд актуальность, перспективность и практическую значимость комплексного подхода к применению биоспектрофотометрии при язвенной болезни, что и определило цель исследования.

Цель исследования - научно - теоретическое обоснование применения биоспектрофотометрии в эндоскопии и клиническая разработка на ее основе эндоскопических дифференциально-диагностических и лечебных методик с низкоинтенсивным лазерным излучением в комплексной терапии язвенной болезни.

Задачи исследования:

1.Провести теоретическое обоснование целесообразности применения биоспектрофотометрии при дифференциально-диагностической и лечебной эндоскопии.

2.Методом биоспектрофотометрии по данным эндогенной флюоресценции изучить распределение эндопорфиринов в слизистой оболочке верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при язвенной болезни.

3.Изучить возможность использования биоспектрофотометрии для оценки эндогенной флюоресценции с целью верификации характера язвенного процесса.

4.Методом биоспектрофотометрии исследовать состояние оксигенации тканей в области язвы, интактной слизистой, а также изучить динамику

оксигенации при воздействии низкоинтенсивного излучения гелий-неонового лазера.

5.На основе биоспектрофотометрии разработать метрологически обоснованную методику лечебной эндоскопии с низкоинтенсивным излучением гелий-неонового лазера.

6.Разработать эндоскопическую методику стандартизированной оценки результатов лечебной эндоскопии, основанную на биоспектрофотометрическом контроле.

7.Исследовать состояние иммунной системы и динамику иммунологических показателей в процессе использования разработанной методики лечебной эндоскопии.

8.Исследовать состояние регенерации слизистой в области язвенного процесса при торпидном течении и провести сравнительную оценку динамики его заживления при лечебной эндоскопии по разработанной методике.

9.Изучить обсемененность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Н. pylori и ее динамику в слизистой желудка под влиянием лечебной эндоскопии по разработанной методике.

10.Изучить и дать сравнительную оценку клинико-эндоскопической эффективности разработанной методики лечебной эндоскопии.

11.Изучить и дать сравнительную оценку клинико-эндоскопической эффективности применения низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения на основе эндоскопической биоспектрофотометрии.

Научная новизна исследований.

Работа открывает новое многофункциональное научное направление в эндоскопии, основанное на комплексном использовании биоспектрофотометрии для оптимизации применения низкоинтенсивного лазерного излучения при торпидном течении язвенной болезни.

Проведено теоретическое обоснование применения

биоспектрофотометрии, клинические исследования по изучению информативности и эффективности ее методов в эндоскопии.

Низкоинтенсивное лазерное излучение при торпидном течении язвенной болезни впервые применялось на основе эндоскопической биоспектрофотометрической диагностики.

В клинической практике впервые изучены диагностические возможности коэффициента флюоресцентной контрастности, отражающего эндогенную флюоресценцию, для уточнения характера язвенного поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и выработаны диагностические критерии.

На основе эндоскопической биоспектрофотометрической оценки оксигенации слизистой оболочки впервые разработана метрологически обоснованная методика лечебной эндоскопии с низкоинтенсивным излучением гелий-неонового лазера.

Впервые разработана внутриорганная методика оценки качества заживления язв верхнего отдела, желудочно-кишечного тракта, установлены объективные биоспектрофотометрические критерии окончания воздействий гелий-неонового лазера при лечебной эндоскопии.

Изучено влияние разработанной методики лечебной эндоскопии на динамику иммунологических показателей, обсемененность слизистой желудка Н. pylori, дана иммуноморфологическая оценка процессов заживления язв слизистой верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в процессе лечения.

На основе эндоскопической биоспектрофотометрии впервые разработана методика накожного применения инфракрасного лазерного излучения при торпидном течении дуоденальных язв и на клиническом материале доказана ее эффективность.

Практическая значимость работы.

Внедрение в практику разработанных на основе эндоскопической биоспектрофотометрии новых методик применения низкоинтенсивного лазерного излучения у больных торпидным течением язвенной болезни позволяет улучшить результаты диагностики, сократить сроки достижения клинико-эндоскопической ремиссии, уменьшить медикаментозную и лазерную нагрузки, предотвратить оперативное вмешательство, что особенно актуально для пациентов с сопутствующей патологией, обуславливающей высокую степень операционно-наркозного риска.

С целью расширения диагностических возможностей эндоскопии, предложен новый показатель эндоскопической лазерной биоспектрофотометрии, отражающий уровень эндогенной флюоресценции, для дифференциальной диагностики характера язвенного поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Внедрение указанного показателя позволило своевременно решить вопрос о радикальном оперативном вмешательстве или лечебной эндоскопии.

Разработаны оптимальные условия применения, сроки окончания лечебного воздействия, показания и противопоказания, объективные критерии оценки качества заживления язв при лечебной эндоскопии с низкоинтенсивным излучением гелий-неонового лазера, что позволило сократить сроки заживления и пребывания на стационарном лечении.

Биоспетрофотометрическая диагностика при эндоскопии проста в практическом отношении, доступна к применению, незначительно удлиняя исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, позволяет получить сведения о язвенном процессе в течение 5-10 мин. после окончания фиброскопии, что ускоряет обследование больных.

Применение эндоскопической биоспектрофотометрической диагностики позволило определить место накожного воздействия и оптимизировать дозу низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения при торпидном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сократить сроки заживления, предотвратить множественные интрадуоденальные процедуры.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

-Оценка реального распределение лазерного излучения на поверхности язвы, прижизненного состояния биоткани в реальном масштабе времени, влияния проводимого лечебного воздействия на имеющиеся нарушения, объективного соотношения режимов процедуры требованиям конкретной клинической ситуации является теоретическим обоснованием применения биоспектрофотометрии в эндоскопии.

-Используемый для оценки эндогенной флюоресценции при эндоскопической лазерной биоспектрофотометрии коэффициент флюоресцентной контрастности с достаточной степенью достоверности позволяет верифицировать характер язвенного процесса верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Диагностическим критерием его злокачественного характера является значение равное или превышающее 0,6.

-Оптимальным временем экспозиции гелий-неонового лазера при лечебной эндоскопии является время предельного увеличения оксигенации в зоне язвенного дефекта, установленное по данным эндоскопической биоспектрофотометрии.

Лечебная эндоскопия прекращается после максимального сближения оптических показателей с места зажившей язвы и интактной слизистой оболочки.

-При применении лечебной эндоскопии по принципу "доза-эффект" достижение заживления язвы идет за счет местной стимуляции репаративных процессов. У лазерочувствительных больных данные эндоскопического и морфологического исследований полностью идентичны.

-Базисная противоязвенная терапия характеризуется

иммуносупрессирующими эффектами, в отличие от нее лечебная эндоскопия на основе биоспектрофотометрии сопровождается иммунокоррегирующим действием.

-Использование эндоскопической биоспектрофотометрии является эффективным способом оптимизации применения низкоинтенсивного лазерного излучения при торпидном течении язвенной болезни, улучшая непосредственные результаты лечения.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научных конференциях МОНИКИ, на международных конгрессах по эндоскопической хирургии в 2000г.,2002г, 2003г. ( г. Москва), Российской гастроэнтерологической неделе в 2000, 2003гг., международных форумах г. Краснодар (Россия) в 1996 г, Всероссийских конференциях по лазерной медицине ( г.Москва - Видное 1997, Калуга: Обнинск, 1997) , новые технологии в хирургии (Москва, 1998), на международных конференциях "Лазерные технологии" ( ILLA, 98 ) в Шатуре , по биомедицинской оптике ("BIOS") в 2000г. в г. Сан-Хосе (США)," Медэлектроника - 2003" г. Минск , совместной научной конференции отделений эндоскопии, абдоминальной, торакальной хирургии, гастроэнтерологии, физиотерапии и реабилитации, отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции, кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ 31 марта 2003 года, г. Москва.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанные в диссертации методики и полученные результаты внедрены в практическую деятельность отделений абдоминальной, торакальной, сердечно-сосудистой и кардиохирургии, отделения гастроэнтерологии, физиотерапии и реабилитации, отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ), используются в педагогической деятельности кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ.

Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ в рамках отраслевой научно-исследовательской программы "Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний с использованием новых медицинских технологий", разрабатываемой в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского.

Публикации результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 42 научные работы в отечественной (из них в центральной - 7) и зарубежной печати, получено 3 патента, издано 2 методических рекомендаций, 1 пособие для врачей, 1 учебное пособие.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на страницах машинописного

текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы и собственный материал, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 30 рисунками. Библиография включает в себя 438 литературных источников, в том числе 282 отечественных и 156 зарубежных авторов.

Содержание работы.

Работа основана на научно-теоретическом и клиническом обосновании применения биоспектрофотометрии при диагностической и лечебной эндоскопии, клинических наблюдениях.

Научно-теоретическое н клиническое обоснование применения биоспектрофотометрии при диагностической и лечебной эндоскопии.

В работе использовался лазерный эндоскопический спектроанализатор ЛЭСА-01 БИОСПЕК (per. удостоверение N 29/05020400/0617-00). При проведении эндоскопической биоспектрофотометрии использовались эндоскопы фирмы "Olympus" XQ 10, XQ 30, XQ 40. Система оснащена гибким многоканальным волоконно-оптическим катетером (ВОК) диаметром 1,8 мм, что позволяет вводить его в биопсийный канал эндоскопа для исследования полых органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, обеспечивая непосредственный контакт с исследуемой поверхностью. Подготовка больного к данному исследованию не отличалась от подготовки к обычной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).

Для исследования аутофлюоресценции в качестве источника излучения применялся гелий - неоновый лазер (ГНЛ) длиной волны 632 нм., мощностью на выходе 12. - 15 мВт. Изначально проводили ЭГДС, в результате которой определяли наличие язвенного дефекта слизистой оболочки. ВОК, стерилизованный в стандартном растворе для обработки эндоскопов, вводили в биопсийный канал фиброскопа и под визуальным контролем подводили к исследуемой поверхности до легкого контакта с ней. При выключенном эндоскопическом источнике света и воздействии ГНЛ на язву проводили регистрацию спектров флюоресценции. Общее время составляло 1-2 сек.

Анализ спектров проводили с помощью компьютерной программы специально разработанной для этой цели.

В случае флюоресценции биоткани на экране монитора можно видеть спектральное распределение интенсивности, представленной на рис. 1. (язва желудка).

А - отраженное лазерное излучение; В - спектр флюоресценции; 1- интактная (визуально неизмененная слизистая) оболочка; 2- периульцерозная зона; 3- центр язвы.

Максимум А ( 1Л ) показывает интенсивность отраженного лазерного излучения,- падающего на биоткань с длиной волны 632 нм. Длинноволновый максимум В (1ф ) показывает интенсивность флюоресцентной активности тканей..

В свое время для количественной оценки диагностических результатов Александровым М.Т. был введен оптический, нормированный показатель симметрии биологических тканей. При исследованиях в области флюоресцентной диагностики Лощеновым В. Б. были предложены коэффициент флюоресценции и коэффициент контрастности. Введение таких коэффициентов существенно

повысило точность оценки диагностических исследований и дало возможность различать здоровую ткань и патологически измененную.

В развитие идей Александрова М.Т., по аналогии с оптикой, Рогаткиным Д. А. и Лапаевой Л. Г. предложен модифицированный, коэффициент флюоресцентной контрастности К: 1ф-1л

К£=--+ 1, где: 1ф - интенсивность в максимуме спектра флюоресценции.

1Л 1ф + 1л - интенсивность отраженного лазерного излучения.

По их данным он учитывает явление обратного рассеяния от биообъекта при ее взаимодействии с лазерным излучением и является метрологически более надежным, характеризует видность интенсивности флюоресценции на фоне отраженного лазерного излучения.

В процессе клинических исследований были рассчитаны величины КГ при различных патологических процессах слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Результаты сравнительного анализа представлены в таблице N 1.

Видно, что достоверных различий в интенсивности эндогенной флюоресценции при воспалении, послеязвенном рубце и визуально неизмененной слизистой не выявлено. При наличии язвенного процесса любой локализации показатель достоверно (р<0,05) отличался от указанных выше изменений. Таким образом, величина КГ может являться информативным параметром, позволяющим различать здоровую и патологически измененную биоткань. На основании этого мы пришли к выводу, что оценка эндогенной флюоресценции биоткани по показателю КГ позволит оценивать качество заживления и верифицировать характер язвенного процесса.

Таблица № 1. Средние значения показателя флюоресцентной контрастности слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Вид патологии Количество Показатель флюоресцентной контрастности

наблюдений

Неизмененная

слизистая 30 0,25±0,07

Гастродуоденит 48 0,26±0,08

Язва:.

пищевода 12 0,49±0,08 (Р1<0,05) (Р2<0,05)

желудка 18 0,50±0,09 (Р.<0,05) (Р2<0,05)

анастомоза 11 0,52±0,09 (р1<0,05) (Р2<0,05)

двенадц. кишки 21 0,48±0,07 (Р1<0,05) (Рг<0,05)

П/язв. рубец 22 0,24±0,09

pi - достоверность различия с воспалительным процессом;

Р2 - достоверность различия с визуально неизмененной слизистой.

Это позволило нам использовать данный показатель при дифференциально-диагностической эндоскопии и оценки эффективности проводимой эндоскопической лазеротерапии.

Контроль вводимой в ткань энергии представляет одну из актуальных задач в лечебном применении лазерного излучения (Александров М.Т. 1992, Илларионов В.Е. 1992). Вопросы выбора и обоснования режимов лазерного воздействия являются паиболее дискутируемыми.

Как отмечает Козлов В. И. (1995г.), определение оптимальной дозы лазерного воздействия на организм лежит в плоскости выявления соотношений между клиническим результатом и возникающими при облучении изменениями различных параметров, достоверно связанных с воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения.

В сложной цепи развития хронических гастродуоденальных заболеваний гипоксия является непременным участником и фактором' стабилизации патологического процесса (Погромов A.IL, 1996). Для оценки гипоксии слизистой

при язвенной болезни важное значение имеет регистрация и анализ состояния оксигенации слизистой верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Использование в качестве источника излучения лампы смешанного (белого) света спектрального диапазона длин волн 400-1000 нм позволяет при регистрации спектров поглощения-оценивать на спектроанализаторе уровень оксигенации крови, наполняющей биоткань. Определение степени оксигенации крови основано на том, что связанный с кислородом гемоглобин (НЬО2) и восстановленный гемоглобин (НЬ) имеют различные полосы оптического поглощения, хорошо известные в физиологии.

Для исследования оксигенации слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта изначально проводили обычную ЭГДС, в результате которой определяли наличие язвенного дефекта. ВОК, вводили в биопсийный канал фиброскопа и под визуальным контролем подводили к исследуемой поверхности до легкого контакта с ней. Регистрацию проводили при выключенном эндоскопическом источнике света. Вследствие взаимодействия возбуждающего излучения с молекулами крови возникает селективное поглощение излучения в диапазоне длин волн 532 - 872 нм, причем гемоглобину и оксигемоглобииу принадлежат характерные спектральные полосы поглощения. Интенсивность поглощения в этих спектральных диапазонах пропорциональна концентрации молекул гемоглобина и оксигемоглобина в зоне обследования. Полученные данные высвечиваются на экране дисплея в цифровом виде и могут быть представлены в виде гистограмм, отображающих уровни оксигенации в обследуемых областях.

Нами обследовано 45 больных торпидным течением язвенной болезни желудка с локализацией язвы в антральном отделе. Результаты представлены в таблице №2.

Таблица № 2. Сравнительная характеристика оксигенацин слизистой желудка при

различной стадии болезни.

Стадия заболевания Кол-во больных Оксигенации (Б02%)

зона язвы рубец интактная контроль

обострение 45 44Д±2,6 (р,<0,001) (Р2<0,001) 57,8±2,9 (Р1<0,001) 92,6±4,9

формирования рубца 35 67,4±3,4 (Р.<0,001) (Р2<0,05) 79,3±4,0 (Р1<0,05) (Р2<0,001) (Рз<0,05) 92,б±4,9

К - различие достоверно при сравнении с контролем; рг - различие достоверно при сравнении с интактной слизистой ст. обострения; рз - различие достоверно при сравнении с рубцом.

В стадии обострения средняя величина оксигенации в зоне язвенного дефекта составила 44,2±2,6, что достоверно ниже, по сравнению с интактной слизистой и с контролем. Анализ показал также достоверное снижение оксигенации и в интактной слизистой в сравнении с контролем.

При анализе оксигенации в стадии рубцевания отмечено повышение ее в зоне формирования рубца до 67,4±3,4 , что достоверно не достигло показателя интактной слизистой и контроля. Показатель оксигенации интактной слизистой в стадии рубцевания 79,3±4,0 был достоверно выше аналогичного показателя в стадии обострения, но достоверно ниже, чем в контроле. Необходимо отметить, что по нашим наблюдениям оксигенация достоверно повышается по мере заживления язвы, но не достигает уровня контрольной группы. Это дает основание полагать, что при наличии язвы в желудке визуально интактная слизистая также испытывает, в какой то степени, гипоксию, которая исчезает по мере динамики основного заболевания.

Биоспектрофотометрическое исследование оксигенации дают возможность выявить пекоторые закономерности ее снижения при наличии язвы. Сравнительная характеристика оксигенации при различных стадиях язвенной

болезни позволяет в свою очередь проследить за процессом лечения и прогнозировать его исход.

Методом биоспектрофотометрии изучены особенности изменения оксигенации при эндоскопическом воздействии лазерного излучения в зоне язвенного дефекта. Исследование проводилось после однократного воздействия ГНЛ в течение 3 минут.

Прирост оксигенации составил в среднем 20 %, но динамика этих изменений у отдельных больных была разной. Реакции на воздействие ГНЛ можно разделить на 3 типа: положительная реакция - с приростом оксигенации - в 42 случаях (93,4 %), эти больные расценены, как лазерочувствительные. Нулевая реакция или слабовыражепная в 2 случаях (4,4 %), и отрицательная реакция по сравнению с исходным - в 1 случае (2,2 %) свидетельствовали о лазерорезистентности.

Положительная динамика оксигенации, продемонстрированная на примере язвы желудка, является показанием к применению ГНЛ в качестве лечебного фактора. Индивидуальное время лазерного воздействия определяется как время, необходимое для достижения предела увеличения оксигенации. Использование такой методологии позволяет не рассматривать вопросы конкретных оптических параметров тканей, глубины проникновения и конкретных лечебных доз и обеспечивает индивидуальный подход к выбору лазерных нагрузок при лечебной эндоскопии на основе данных оценки непосредственно лечебного эффекта.

Учитывая то, что эндоскопическая биоспектрофотометрия позволяет оценивать распределение лазерного излучения на поверхности язвы, она применялась для оптимизации накожного воздействия инфракрасного лазерного излучения. При обычной ЭГДС определяли наличие язвенного дефекта передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. ВОК, вводили в биопсийный канал фиброскопа и под визуальным контролем располагали на язве. Далее на переднюю

поверхность брюшной стенки помещают излучатель и подают пробное лазерное излучение инфракрасного диапазона длин волн, плотностью мощности 10-25 мВт. Перемещением излучателя достигают такого его положения, когда показания регистратора на язве будут максимальными. Максимальный сигнал является оптимальным полем накожного воздействия лазерным излучением. Эту область на поверхности брюшной стенки стойким маркером. Среднюю индивидуальную мощность на поверхности язвенного дефекта и индивидуальное время облучения определяют по формулам:

Тивд — С! / Ринд>

где: Pj - мощность на поверхности язвенной патологии в i точке (Вт);

п - число точек, в которых определена мощность на поверхности язвенной патологии, (ед.) (зависит от площади язвенной патологии);

Q - необходимая доза облучения (Дж), для лазерных установок с длиной волны 0,85-0,89 мкм необходимая величина поглощенной дозы будет составлять 0,05 Дж/см2.

Таким образом, биоспектрофотометрия позволяет проводить оценку реального распределения лазерного излучения на исследуемой поверхности, прижизненного состояния. биоткани в реальном масштабе времени, влияния проводимого лечебного воздействия на имеющиеся нарушения, объективного соотношения режимов процедуры требованиям конкретной клинической ситуации.

Все вышеизложенное послужило обоснованием применения биоспектрофотометрии в эндоскопии при торпидном течении язвенной болезни с целью верификации характера язвенного процесса и оптимизации применения низкоинтенсивного лазерпого излучения.

Клиническая часть.

Диссертация основана на анализе результатов лечения 572 больных язвенной болезнью, у которых медикаментозная противоязвенная терапия, включающая широкий спектр современных препаратов г на протяжении длительного времени (не менее двух мес. (80,5%)), не имела положительного результата: отсутствовала динамика заживления язвы, сохранялся болевой синдром.

Больные были разделены на две группы. В основную группу включены 387 пациентов. Им проводилось обследование и лечение на основе эндоскопической биоспектрофотометрии. Группу сравнения составили - 185 человек.

По локализации язвенного процесса больные основной группы распределились следующим образом: язва пищевода - 19 больных, язва желудка -172, двенадцатиперстной кишки - 154, анастомоза - 42.

Преобладали лица мужского пола - 272 пациента (70,3 %): язва пищевода была у 17 (89,5 %), язва желудка - у 124 (72 %), язва двенадцатиперстной кишки -у 96 (62,3 %), анастомоза - у 35 (83,3 %). Женщин было 115 (29,7 %), соответствешюг2 (10,5 %), 48 (28 %), 58 (37,7 %), 7 (16,7 %).

Средний возраст мужчин составил 48 ± 5,2 , женщин 42,5±4,5 лет. Таким образом, большинство больных были в возрасте от 31 до 60 лет.

Впервые выявленная язва имела место у 129 больных (33,3 %). Пациенты с длительностью язвенного анамнеза не более 5 лет составили 28,9 %.

Основным клиническим проявлением при язвенной болезни был болевой синдром различной интенсивности, который присутствовал на всем протяжении предшествующей консервативной терапии при любой локализации язвенного процесса.

По данным анамнеза осложненное течение язвенной болезни, разрешенное оперативным вмешательством, было у 49 (14,2 %) пациентов. У 32 (9,3 %) имела

место другая патология органов брюшной полости, потребовавшая оперативного пособия. Перитонит в послеоперационном периоде был у 23 (6,7 %) пациентов. Множественные оперативные вмешательства отмечены у 31 ( 8%) больного.

Наибольшее количество язвенных дефектов было в желудке - 200 (42,9 %), из них чаще язвы располагалось в теле желудка 113 (56,5 %). В двенадцатиперстной кишке из 180 язв (38,6 %) ,они более всего локализовались на передней и нижней стенке: соответственно 76 (42,2 %) и 45 (25 %). В н/3 пищевода располагались 27 (81,8 %) язвенных дефектов, для язв анастомоза было характерно равномерное распределение на нижней 25 (47,2 %) и верхней 28 (52,8 %) стенке.

Множественный характер язвенного процесса был у 79 (20,4%). В зависимости от типа операции 42 больных с язвами анастомоза распределились следующим образом: Бильрот - 1 - 20 (47,6%), Бильрот - 2 - 22 (52,4 %).

Важное значение для клинической характеристики больных имело наличие сопутствующей патологии, по причине которой у 248 (64%) пациентов оперативное лечение было относительно противопоказано из-за высокой степени операционно-наркозного риска. Наиболее часто встречались: патология сердечнососудистой системы 22,5 % больных, почек (в том числе и хроническая почечная недостаточность) 10%, сахарный диабет 8,3 %, заболевания гепато-панкреатобилиарной системы 6,2 %. Таким образом, вышеизложенное позволяет отнести исследуемых к категории наиболее сложных больных язвенной болезнью.

Стационарное лечение было у 376 (97,2%) больных, амбулаторное - у 11.

Обсемененность гастродуоденальной слизистой Н. pylori зависела от локализации язвенного дефекта: при гастральном расположении язвы в антральном отделе она составила 74 %, в двенадцатиперстной кишке 25 %. При дуоденальной локализации Н. pylori на слизистой антральиого отдела желудка обнаруживается в 100 % наблюдений, на слизистой двенадцатиперстной кишки у

22%. По степени обсемененности антрального отдела желудка при гастралыюй язве имело место следующее распределение: слабая степень - у 10,2 % пациентов, средняя - у 23,7 %, высокая - у 66,1 %, при дуоденальной язве соответственно 12%, 54%, 34%..

Исследование состояния иммунитета у больных с гастродуоденальными язвами выявило ряд отклонений от аналогичных показателей у здоровых лиц. Данные иммунологического исследования крови свидетельствовали о нарушениях функции иммунной системы, выражающихся в супрессии всех звеньев иммунитета: клеточного, гуморального, фагоцитарного. Наиболее . значимые отклонения от нормальных величин были обнаружены при иммунофенотипировании лимфоцитов. У больных язвенной болезнью при ее торпидном течении наблюдалось уменьшение основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток: общих Т - лимфоцитов (СD3+),Т-хелперов/Т-индукторов (CD4+), Т-цитотоксических (CD 8+), натуральных киллеров (CD16+), зрелых В-лимфоцитов (CD22+). Кроме того, установлено увеличение экспрессии маркеров активации (HLADR+) и нарушение соотношения CD4/CD8. При исследовании биоптатов из края язвы выявлено, что в количественном отношении в сравнении с нормальной слизистой усиленное накопление было характерно для ^ М и уменьшение накоплений секреторного ^ А. Содержание ^ А и Ig G существенно не отличалось от нормы.

Обследование больных.

Для установления диагноза основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии использовали методы клинического, лабораторного и инструментального исследований.

Всем больным проводилось эндоскопическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с обязательным (при локализации язвы в

пищеводе, желудке, в зоне анастомоза) взятием множественной прицельной биопсии для исключения малигнизации язвенного процесса, а также с целью гистоморфологических и электронно-микроскопических исследований.

Рентгенологическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта проводилось с использованием телевизионной системы, позволяющей более точно оценить морфологические изменения и достаточно полно изучить двигательную функцию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях использовалась методика одномоментного двойного контрастирования.

Кислотообразующую функцию желудка исследовали методом внугрижелудочковой рН-метрии.

Для светооптического исследования биоптаты фиксировали в 10% формалине, заливали в парафин. Срезы толщиной 4 — 5 мкм депарафинировали по стандартной схеме. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином по Ван - Гизону и по Лизону. Для электронно-микроскопического исследования биоптаты фиксировали в 4% параформальдегиде с постфиксацией в 1% четырехокиси осмия, после стандартной проводки заливали в смесь эпон-аралдит. Использовали ультратом LKB - 5 (Швеция) и электронный микроскоп JEM - 100S (Япония). Местный иммунитет изучался методом иммунофлюоресценции. Для диагностики Н. pylori срезы окрашивали по В. Slater толуидиновым синим. Степень обсемененности Н. pylori определяли как слабую в случае выявления до 20 микробных тел в поле зрения (+), среднюю от 20 до 40 микробных тел (++), высокую свыше 40 (+ ++).

Иммунологические показатели исследовали до и после лечения. Для определения. Т- лимфоцитов использовали метод Е-РОК. Для изучения совокупности В -клеток использовали реакцию спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши. Уровень иммуноглобулинов А, М, G определяли по

Манчини. Количественные характеристики и функциональную активность фагоцитирующих клеток определяли в Латекс - и НСТ- тестах. Идентификация популяций и субпопуляций лимфоцитов по кластерам дифференцировки проводилась в реакции непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител, имеющих флюоресцентные метки.

Методы лечения.

С целью клинического анализа эффективности применения низкоинтенсивного лазерного излучения на основе биоспектрофотометрии, традиционной лазеротерапии и медикаментозного лечения торпидного течения язвенной болезни больные получали следующие схемы лечения:

- лазеротерапия на основе биоспектрофотометрии проведена у 312 пациентов (лечебная эндоскопия с ГНЛ у 280, с инфракрасным лазером у 32) на фоне противоязвенной терапии, включающей Н2-блокатор ранитидин 300 мг/сут. (фамотидин 40мг/сут.) или блокатор протоновой помпы (Омепразол 40 мг/сут.).

- лазеротерапия по традиционной методике ( лечебная эндоскопия с ГНЛ 80 больных язвенной болезнью: с локализацией в желудке - 20, в двенадцатиперстной кишке - 20, в области анастомоза - 20, в пищеводе - 20 и с инфракрасным лазером 25 больных дуоденальной язвой) на фоне медикаментозной терапии, включающей Н2-блокатор ранитидин ЗООмг/сут. (фамотидин 40мг./сут.) или блокатор протоновой помпы (Омепразол 40 мг/ сут).

- медикаментозное лечение у 80 пациентов язвенной болезнью. Согласно рекомендациям, разработанным Согласительной группой Национального института Здравоохранения (США, 1994) и модифицированных во время Маахстрихских встреч (1996) у 20 больных гастральной и 20 дуоденальной язвой использовали четырехкомпонентную схему лечения, включающую: в течение 7 дней амоксициллия (ампициллин) в дозе 1500 мг/сут., метронидазол в дозе 1000 мг./сут., омепразол в дозе 40 мгУсут., препараты коллоидного висмута Де-нол в

дозе 480 мгУсутки (или Десмол доза 900 мг7сут.) в течение 7-14 дней. 20 пациентам с язвой анастомоза и 20 с язвой пищевода назначалась терапия, включающая Н2-блокатор ранитидин ЗООмг./сут. (фамотидин 40 иг1еуг.) или блокатор протоновой помпы (Омепразол 40 мг/сут.).

Кроме этого дополнительно была обследована группа добровольцев, которую составили 30 здоровых доноров.- У них производили забор крови для определения показателей иммунитета, из них 5 с нормальной гастродуоденалъной слизистой для определения показателей местного иммунитета.

Методики лечебного применения низкоинтенсивного излучения:

- ГНЛ: эндоскоп вводят в верхний отдел желудочно-кишечного тракта по стандартной методике. Световод, подключенный к выходному окну лазера, (тип УЛФ - 01 «Ягода») размещают в инструментальном канале эндоскопа на расстоянии 1 - 3 см от поверхности язвенного дефекта слизистой оболочки, так чтобы световое пятно полностью охватывало его. Мощность на выходе 12-15 мВт. Контроль за индивидуальным временем экспозиции осуществляют при помощи таймера. Сеансы лечебной эндоскопии проводят через день, три раза в неделю.

инфракрасного лазера: излучатель располагается' в ранее установленном месте. Сеансы лазеротерапии проводят контактно, плотность потока мощности 10 мВт/см2, а индивидуальное время облучения определяют по вышеуказанной формуле. Курс лечения, от 12 до 14 процедур, ежедневно. Контроль заживления язвенной патологии осуществляют по данным клинических наблюдений, подтверждая эндоскопическим исследованием по стандартной методике.

Результаты исследований.

Лазерное биоспектрофотометрическое исследование аутофлюоресценции слизистой верхнего отдела желудочно - кишечного тракта вьшолнено у 233 больных язвенной болезнью с локализацией процесса в желудке у 172 (73,8 %), в области анастомоза у 42 (18 %), в пищеводе у 19 (8,2 %). Изначально на основании комплексного обследования эти пациенты рассматривались как страдающие доброкачественным процессом.

Выявлено, что коэффициент флюоресцентной контрастности ЕТ, отражающий эндогенную флюоресценцию слизистой у обследованных больных, изменялся в пределах от 0,18 до 0,98. При дальнейшем анализе было обнаружено, что при.высоких значениях коэффициента (0,6 и более) нарастает вероятность обнаружения злокачественного процесса.

Эти больные были разделены на две группы: первая группа с ЕТ меньше 0,6, вторая группа с ЕТ равным и более 0,6.

Значение коэффициента не превышало 0,6 у 197 (84,5%) больных. При обследовании этих пациентов были получены однородные спектры аутофлюоресценции, одинаковые по интенсивности при снятии из разных участков язвы. На этом основании верхней границей нормы следует считать величину коэффициента, равную 0,6. Это было расценено как фактическое свидетельство доброкачественной природы заболевания. Среднее значение коэффициента составило 0,48+0,09. Характерный- для доброкачественного язвенного процесса спектр аутофлюоресценции представлен на рис. № 1.

i 5 5 3 11 5 5 S 5 S S.8 2 5 § « S 2 S 5 5 2 S S 5 3 2

Влкааа

Рис. №1. Спектры аугофлюоресценции язвы пищевода. 1 - центр язвы; 2 - периульцерозна* слизистая; 3 - инпшная слизистая оболочка

При дальнейшем динамическом наблюдении у 5 больных (2,5 %) данной группы при значении КХниже 0,6, был выявлен злокачественный характер роста ( в пищеводе - 1 , желудке - 3, в области анастомоза - 1). Эти результаты были расценены как ложноотрицателыше.

При исследовании значение Kf было равно или превышало 0,6 у 36 (15,4 %) больных. При их обследовании были получены спектры аутофлюоресценции, превышающие спектры больных 1 группы и интактной слизистой.

У 30 (83,3%) больных в результате проведенного комплексного обследования подтвержден злокачественный характер язвенного поражения, из них преимущественно экзофитный характер роста отмечен у 27 (90 %), у 3 (30 %) смешанный. Рак первой стадии имел место у 5 (16,7 %), 2 стадии у 22 (70 %), 3 стадии у 3 (10 %). Согласно эндоскопической классификации раннего рака желудка, принятой Японским обществом гастроэнтерологической эндоскопии в 1962году, встречался только рак 3 типа у 5 пациентов.

По результатам гистологического исследования аденокарпинома выявлена у 28 (93,3 %).3начение Юу больных данной группы в среднем составило 0,76±0,1 с колебаниями от 0,6 до 0,98, что достоверно выше (р < 0,001) по сравнению с

интактной слизистой и воспалительным процессом. Характерный для этой группы пациентов спектр аутофлюоресценции представлен на рис. № 2.

»ас

! Мг9311В8гЗШВ1£В8е18££.аЗ

■«X I - ..............................

Рис_№ 2. Спектры аутофлюоресценции у больного язвенной болезнью желудка с озлокачествлением. 1 -2-область язвы; 3- периульцерозная слизистая; 4-интактная слизистая.

В данной группе было 6 (16,7 %) наблюдений пациентов с язвой (пищевода - 1, желудка - 4, анастомоза - 1) когда значение К превышало 0,6. Однако при комплексном многократном обследовании (эндоскопическом,

рентгенологическом, гистологическом) данных за малигнизацию получено не было. Эти наблюдения можно расценить как ложно положительные результаты. При исследованиях биопсийного материала у 3 пациентов с локализацией язвы в желудке обнаружены явления дисплазии эпителия разной степени тяжести. Эти наблюдения имеют значение, так как известно, что дисплазия, в особенности тяжелая является не только маркером увеличенного риска развития онкопроцесса, но и, по-видимому, этапом морфогенеза карциномы. Поэтому эти пациенты нуждаются в комплексном динамическом наблюдении.

Тетрахорический коэффициент корреляции между отнесением пациентов к той или иной группе и обнаружением злокачественного характера язвенного процесса составил 0,83 (р<0,001) (Плохинский КА. 1980). Это свидетельствует о

том, что исследование информативно в оценке характера язвенного поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у данного контингента больных.

На основании проведенного обследования 233 пациентов лечебная эндоскопия признана целесообразной у 197 больных.

При оценке эффективности лечения оценивались сроки купирования болевого и диспептического синдромов, рубцевания язвенных дефектов.

В результате проведенного лечения с эндоскопическим воздействием ГНЛ на основе, биоспектрофотометрии 280 больных клинико-эндоскопическая ремиссия была достигнута у 258 (92,1 %): с язвой пищевода -16, желудка-103, двенадцатиперстной кишки -122, анастомоза - 39. В группе сравнения на фоне медикаментозной терапии заживление наступило у 75% больных.

При сравнении клинической эффективности такого подхода по сравнению с рекомендуемой в качестве стандарта лечения 4-х компонентной терапии, не умаляя достоинств и эффективности базисной терапии, подтвержденных при достаточно больших статистических исследованиях, нам удалось показать, что применение лечебной эндоскопии с ГНЛ на основе биоспектрофотометрии позволяет в статистически более короткие сроки добиться достижения клинического эффекта. Это выражалось в первую очередь в быстром купировании болевого и диспептического синдромов.

Динамика заживления оценивалась нами на основании эндоскопических, биоспектрофотометрических, гистологических и рентгенологических данных.

При анализе полученных результатов можно отметить, что при любой локализации язвенного процесса чувствительность к лазерному излучению, установленная на основе биоспектрофотометрии, оказывает существенное влияние на эффективность лечения (Табл. № 3). Заживление имело место у 258 больных, из них лазерочувствительных было 235, что составило 91 %. При незаживлении из 22 пациентов лазерорезистентных было 73 %.

Таблица № 3. Результаты лечебной эндоскопии по разработанной методике в зависимости от реакции организма на лазерное излучение.

Локализация язвы Кол-во больных Отношение к лазерному излучению Всего

Заживление незаживлепие

чувств. резист. чувств. резист.

пищевод 16 15 1 - - 16

желудок 103 86 7 2 8 103

12 п. кишка 122 105 10 2 5 122

анастомоз 39 29 5 2 3 39

всего 280 235 23 6 16 280

Важным показателем эффективности применения ГНЛ при лечебной эндоскопии являются.сроки заживления язвенного дефекта. Сроки заживления также определялись реакцией организма пациента на воздействие лазерным излучением (Табл. № 4). У лазерочувствительных они были достоверно короче, чем у лазерорезистентных.

Таблица № 4. Средние сроки заживления язв в зависимости от реакции организма на лазерное излучение.

Реакция па лазерное излучение Количество больных (п/%) Сроки заживления (дни)

лазсро чувствительные 235/91,0% 13,87±1,10 р<0,001

лазерорезистентные 23/9,0% 23,93±1,98

Итого 258/100% 15,30£1,23

р- достоверность отличия от лазерорезистептпых больных. Применение биоспектрофотометрии при лечебной эндоскопии: с ГНЛ

позволило достичь заживления у лазерочувствительных больных при локализации язвы в пищеводе за 13,4(Ш),97 дня, в желудке за 13,58±0,9, в двенадцатиперстной кишке за 12,12±0,33, в зоне анастомоза за 12,9±0,48, что достоверно ниже, чем при традиционной эндоскопической лазеротерапии (соответственно 17,4± 1,2 дня

(р<0,05), 16,30±0,2 (р<0,01), 14,1±0,18 (р<0,001), 18,20±1,6 (р<0.01). Медикаментозное лечение составило соответственно (29,5±2,8 дня, 28,12±0,5, 26,2±1,7 и 32,30±2,5), что достоверно (р< 0,001) длиннее лазеротерапии.

По данным биоспектрофотометрии лазерорезистентность имела место у 39 пациентов. Среди них у 23 сроки заживления были достоверно длиннее: при язве желудка 22,70±2,39 дня (р<0,001), язве двенадцатиперстной кишки 20,50± 1,73 дня (р<0,001), язве анастомоза 28,60± 1,84 (р<0,001), чем у лазерочувствительных больных. У оставшихся 16 больных лечебная эндоскопия с лазерным излучением от 12 до 15 сеансов не привела к клинико-эндоскопической ремиссии.

Клинико-эндоскопическая ремиссия не была достигнута у 22 (7,8%) больных. Лечебная эндоскопия (не более 15 сеансов) лишь в различной степени способствовала уменьшению размеров язвы. Из них лазерорезистентность имела место у 16 (72,7 %) пациентов. Таким образом, чувствительность к воздействию ГНЛ, установленная на основе биоспектрофотометрии, является критерием: прогнозирования эндоскопической лазеротерапии. Констатация«

лазерорезистентности может служить основанием применения у данных больных других видов лечения.

Поданным ряда авторов (Григорьев ПЛ. 1992, Расулов М.И., Раппопорт СИ., 1992) при лазеротерапии клиническое выздоровление опережает восстановление гистологической структуры. Наши результаты подтвердили это мнение.

После курса лечения ГНЛ по традиционной методике при эндоскопическом исследовании выявлено заживление язв в 80% наблюдений. Данные эндоскопического и морфологического исследований совпадали в 90% случаев.

У больных, получавших лечебную эндоскопию с ГНЛ на основе биоспектрофотометрии, данные эндоскопического и морфологического исследований полностью совпадали. При применении лечебной эндоскопии по

принципу "доза-эффект" достижение заживления язвы идет за счет местной стимуляции репаративных процессов, с ускоренным прохождением всех фаз "язвенного цикла", подтвержденного гистологическим исследованием. При достижении клинико-эндоскопической ремиссии в месте зажившей язвы отмечалось существенное снижение накоплений ^ M и значительное повышение накоплений секреторного ^ А в сравнении с содержанием в крае язвы до лечения. Накопления ^ А и ^ G уменьшились незначительно.

Динамические субъективные визуальные наблюдения в процессе лечебных воздействий лазерного излучения показали обратное развитие язвенного процесса, что выражалось в динамике показателей биоспектрофотометрии. Проведенная оценка эндогенной флюоресценции фиксировала ее уменьшение , а регистрация оксигенации в зоне язвенного процесса отметила ее возрастание .Лечебное эндоскопическое воздействие прекращали индивидуально для каждого пациента при максимальном сближении биоспектрофотометрических показателей с места эпителизировавшейся язвы и интактной слизистой. При лечебной эндоскопии только у лазерочувствительных пациентов оксигенация в зоне зажившей язвы достоверно не отличалась от интактной слизистой, что не наблюдалось при медикаментозной четырех компонентной терапии, лечебной эндоскопии у лазерорезистентных больных. Это дает основание полагать, что применение биоспектрофотометрии оптимизирует лазеротерапию, которая оказывает более выраженное влияние на заживление язвы, а также на ликвидацию гипоксии в зоне патологического процесса.

Таким образом, эффект эндоскопического лазерного воздействия усиливается за счет применения биоспектрофотометрии, т.е. проведения лечения по принципу "доза - эффект". Лазеротерапия на основе биоспектрофотометрии оказывала наиболее благоприятное влияние как на скорость и полноценность

заживления язвенного дефекта, так и на купирование воспалительного процесса. В результате лучшей гистологическая динамика была у больных этой группы.

После достижения клинико-эндоскопической ремиссии у 62 (48 %) лазерочувствительных больных с впервые выявленной язвенной болезнью не отмечено деформирующих изменений, то есть заживление наступило по эпителиально-слизистому типу, когда исключается последующее формирование Рубцовых изменений. Подобное заживление наблюдали и другие авторы (Синев Ю.В. 1985., Кошелев С.С., 1986, Романов Г.А., 1992). Данные рентгенограмм подтвердили положительное воздействие лазеротерапии на процесс заживления.

Таким образом, результаты нашей работы показали, что использование биоспектрофотометрии позволяет не только проводить лечение по принципу "доза-эффект", но и объективно контролировать динамику заживления, проводить коррекцию лечения, определять время прекращения лазеротерапии при лечебной эндоскопии.

Нами исследована динамика обсемененности слизистой антрального отдела желудка Н. pylori в процессе лечебной эндоскопии. Результаты .исследования свидетельствуют о том, что если при поступлении в стационар при гастральной локализации 10,2% пациентов имели слабую, 23,7% среднюю и 66,1% высокую степень бактериальной обсеменености слизистой, то после завершения курса лечебной эндоскопии на основе биоспектрофотометрии у больных определялась слабая степень у 27,8% (р<0,05),средняя у 42,6% (р<0,05),высокая у 29,6% (р<0,001). Аналогичная, динамика была отмечена и при дуоденальной локализации язвенного процесса: до лечения соответственно 12%, 54%, 34%, после лечебной эндоскопии 22,9%, 67,7%, 9,4%. Использование лечебной эндоскопии на основе биоспектрофотометрии способствовало санации слизистой от Н. pylori. Влияние ГНЛ не связано с прямым бактерицидным действием на гастродуоденальную микрофлору, что совпадает с мнением (Бободулияа В.Б.,

1993, Баженова Л.Г., 1994).Действие на пристеночную патогенную микрофлору опосредовано через активацию системы микроциркуляции и местного иммунитета, особенно стимуляции фагоцитарного звена. Таким образом, разработанная методика способствует санации слизистой от Н. pylori.

При анализе результатов исследования иммунологических показателей, отражающих состояние иммунитета до лечения, обнаружено, что торпидное течение язвенной болезни характеризуется своеобразным иммунологическим статусом. Однонаправленность сдвигов показателей иммунитета у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка позволила предположить, что иммунные механизмы в процессе хронизации и утяжеления язвенной болезни не могут быть однозначно связаны с наличием Н. pylori в слизистой оболочке желудка. Однако нарушение иммунного ответа, вероятно, способствует хронизации заболевания.

Известно, что антибиотики и многие химиотерапевтические средства способны угнетать иммунный ответ организма. Результаты лечения в определенной степени подтверждают это мнение. В проведенных нами исследованиях показано, что применение медикаментозной противоязвенной базисной четырех компонентной терапии не сопровождается достоверной нормализацией практически всех изучаемых параметров иммунологического статуса. Напротив, при применении лечебной эндоскопии с ГНЛ всегда удавалось добиться иммунокоррегирующего эффекта, и одновременно быстрого рубцевания язвенного дефекта. Иммунокоррегирующий эффект лечебной эндоскопии, особенно на основе биоспектрофотометрии, заключается нормализации субпопуляционного состава лимфоцитов, сбалансированности основных классов иммуноглобулинов. Он развивается в процессе лечения, а при достижении клинико - эндоскопической ремиссии все показатели возвращаются в границы нормы или максимально приближены к ним.

| РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ

Оценка иммунных показателей может критерием эффективности проводимой терапии. Прогностически неблагоприятным у больных язвенной болезнью можно считать сохранение указанных сдвигов после рубцевания язвенного дефекта.

Таким образом, использование эндоскопической биоспектрофотометрии при лечебной эндоскопии можно считать патогенетически обоснованной, т.к. это оптимизирует лазерную нагрузку, в результате чего купируются болевой и диспептический синдромы, сокращаются сроки заживления, в большей степени восстанавливается иммунный статус организма пациентов. Восстановление функции иммунной, системы.у данного контингента больных сопровождается улучшением репаративных процессов и усилением резистентности организма к действию разнообразных повреждающих факторов.

Анализ клинико-эндоскопической картины заболевания в процессе накожного применения инфракрасного лазерного излучения (ИКЛИ) проведен у 52 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. У всех пациентов язва локализовалась на передней стенке. Эта локализация была оптимальна для проведения эндоскопической биоспектрофотометрии,. так как позволяет расположить ВОК перпендикулярно передней брюшной стенке, что способствует четкому восприятию излучения. На исследование, были отобраны пациенты негативно настроенные на лечебную эндоскопию по различным объективным и субъективным. причинам.. Данные больные не имели в анамнезе желудочно-кишечного кровотечения.

Методика накожного воздействия ИКЛИ основе эндоскопической биоспектрофотометрии проведена у 32 пациентов. Из них 30 (93,7 %) имели одиночные язвы, 2 (6,3 %) по 2 язвенных дефекта. Из 34 язв 31 (91,2 %) были размером 0,5см-0,9см, остальные 1,0см- 1,2см. Эрозивный компонент присутствовал у 37,5 %. Группа сравнения, получавшая лазеротерапию по

традиционной методике, состояла из 25 пациентов. Из них у 23 (92 %) были одиночные язвы, у 2 (8 %) по 2 язвенных дефекта. По размерам язвы распределились следующим образом: 0,5см-0,9см имели место у 25 (92,6 %), 1,0см-1,2см - у 2 (7,4%) больных. У 40 % обследованных обнаружены множественные эрозии.

Анализ динамики клинических синдромов показал, что использование лазерного излучения по разработанной методике привело к купированию болевого и диспептического синдрома значительно раньше и у большего числа пациентов, чем при традиционном методе. Полное исчезновение болевого синдрома имело место у 81,2 % пациентов, локальной болезненности у 84,4 %, изжоги у 78,1 %, что достоверно (р<0,05) превышало результаты традиционной лазеротерапии (соответственно 56 %, 52 % ,48 %).

Оценка влияния при различных методиках воздействия на эндоскопическую картину верхнего отдела желудочно-кишечного тракта проводилась при контрольной фиброскопии после 12-14 процедур лазеротерапии на 16-18 день после начала лечения.

При эндоскопическом контроле отмечались характерные этапы заживления язвенного дефекта, в процессе лечения уменьшались диаметр и глубина язв. В случае заживления на месте бывшей язвы выявлялся рубец линейной или звездчатой формы ярко красного цвета, реже бледно-розового с конвергенцией складок слизистой и ограниченной зоной гиперемии вокруг.

К сроку контрольного эндоскопического исследования полное рубцевание язв наблюдалось у 78,1 % больных, отсутствие эффекта у 1, что достоверно (р<0,05, р<0,01) отличалось от традиционной лазеротерапии (соответственно 52 % и 8 пациентов). Из 34 язв основной группы зажили 82,4 %, остались без динамики 5,9%, что достоверно (р<0,05, р<0,01) отличалось от группы сравнения, где из 27 зажили 51,9 %, остались без изменений 33,3 %.. Оптимизация воздействия на

основе биоспеюрофотометрии позволила ликвидировать эрозии у 66,7 % больных, уменьшить их число у 33,3 %, что также достоверно (р<0,05) превышало результаты традиционного воздействия, при котором результат соответствовал 20 % и 80 %.

Морфологические исследования у больных, получавших лазеротерапию, показали, что визуальные изменения эндоскопической картины идут параллельно с позитивными сдвигами на гистологическом уровне.

Вышеизложенные данные свидетельствуют о положительном эффекте использования эндоскопической, биоспектрофотометрии. при накожном применении ИКЛИ в лечении дуоденальных язв.

Таким образом, предлагаемая методика накожного применения ИКЛИ имеет существенное преимущество, как перед медикаментозным лечением, так и перед традиционной схемой накожного воздействия. Результаты проведенного исследования имеют важное значение для выбора в пользу применение эндоскопической биоспектрофотометрии для оптимизации применения низкоинтенсивного ИКЛИ.

С нашей точки зрения подобно тому, как при. проведении медикаментозного лечения сроки заживления язвенного дефекта лимитированы присутствием блокаторов кислотности и мало зависят от присутствия антибиотика и метронидазола, так при сочетании лазера и блокатора кислотности - они определены оптимизированным на основе биоспектрофотометрии применением низкоинтенсивного лазерного излучения.

Улучшение результатов лазеротерапии больных указанной патологией идет за счет отбора больных по эндогенной флюоресценции, оптимизации места и -времени экспозиции, оценки качества заживления. Полученные данные свидетельствуют, что предлагаемые методики лазеротерапии относятся не к симптоматическим мероприятиям, а к патогенетическим методам лечения.

Принимая. во внимание дополнительные возможности эндоскопической биоспектрофотометрии для оценки эндогенной флюоресценции с целью контроля заживления язвенного дефекта и верификации его характера, для выбора контингента больных, а также высокую клиническую эффективность применения низкоинтенсивного - лазерного излучения на основе биоспектрофотометрии в комплексном лечении торпидного течения язвенной болезни, подтвержденную достижением клинико-эндоскопической ремиссии в более короткие сроки, клинически значимым иммунокоррегирующим эффектом следует считать применение эндоскопической биоспектрофотометрии оправданным.

Биоспектрофотометрическое исследование лишь незначительно удлиняет время фиброскопии, а заключение о характере патологического процесса, тактике лечения может быть сформулировано в процессе проведения исследования. Совокупность этих обстоятельств позволяет отнести биоспектрофотометрию в эндоскопии к разряду экспресс - методов, используемых одновременно с диагностической и лечебной целью, что повышает ее ценность.

ВЫВОДЫ:

1. Теоретическим обоснованием целесообразности применения биоспектрофотометрии в эндоскопии является ее возможность оценивать прижизненное состояние биоткани по оптическим показателям в реальном масштабе времени, проводить локальное зондирование язвенного процесса, оценивать реальное распределение лазерного излучения на его поверхности, выявлять особенности влияния проводимого лечебного воздействия на имеющиеся нарушения, объективизировать соотношение режимов процедуры требованиям конкретной клинической ситуации.

2. Данные биоспектрофотометрии свидетельствуют, что при язвенной болезни уровень эндогенных порфиринов в области язвы достоверно выше, чем в интактной и воспаленной слизистой оболочке верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, а также в месте послеязвенного рубца.

3. Эндоскопическая лазерная биоспектрофотометрическая диагностика эндогенной флюоресценции с достаточной степенью достоверности позволяет верифицировать характер язвенного процесса в комплексном обследовании больных с торпидным течением язвенной болезни при планировании лечебной эндоскопии с лазерным излучением. Диагностическим критерием злокачественного характера язвенного процесса является коэффициент флюоресцентной контрастности КГ равный или превышающий 0,6.

4. В фазе обострения при торпидном течении язвенной болезни желудка по результатам эндоскопической биоспектрофотометрии оксигенация тканей в зоне язвы и интактной слизистой оболочки достоверно ниже по сравнению с контролем. Эндоскопическое воздействие ГНЛ сопровождается возрастанием оксигенации у 93,4 % больных, которые были расценены как лазерочувствительные. Положительная динамика оксигенации является

показанием к применению ГНЛ в качестве лечебного фактора при любой локализации язвы.

5. Оптимальным временем экспозиции ГНЛ при разработанной методике лечебной эндоскопии по принципу "доза - эффект" является время предельного увеличения оксигенации в зоне язвенного дефекта, установленное по данным эндоскопической биоспектрофотометрии. Отсутствие тенденции к приросту оксигенации в процессе возрастающего повременного воздействия лазерным излучением свидетельствует о рефрактерности и о нецелесообразности данного вида лечения.

6. Стандартизированная оценка результатов лечебной эндоскопии должна основываться на динамике показателей оксигенации и аутофлюоресценции. Лечебная эндоскопия прекращается после максимального их сближения с аналогичными данными интактной слизистой оболочки.

7.Применение лечебной эндоскопии на основе биоспектрофотометрии при торпидном течении язвенной болезни позволяет добиться коррекции показателей местного и общего клеточного и гуморального иммунитета, что можно рассматривать как один из критериев эффективности метода. В противоположность этому базисная химиотерапия характеризуется иммуносупрессирующими эффектами.

8. При применении лечебной эндоскопии по принципу "доза-эффект" достижение заживления язвы идет за счет местной стимуляции репаративных процессов с ускоренным прохождением' всех фаз "язвенного цикла", подтвержденного гистологическим исследованием. У лазерочувствительных больных данные эндоскопического и морфологического исследований полностью идентичны.

9. Обсемененность слизистой оболочки желудка Н. pylori у больных торпидным течением язвенной болезни зависит от локализации: при гастральной

язве Н. pylori в слизистой антрального отдела желудка обнаруживается у 74 % больных, в слизистой двенадцатиперстной кишки - у 23 %, при дуоденальной язве соответственно 100 % и 2 0%. Местное воздействие ГНЛ на основе биоспектрофотометрии способствует достоверной санации слизистой желудка от Н. pylori.

10. Применение при торпидном течении язвенной болезни методики лечебной эндоскопии, основанной на биоспектрофотометрии, по сравнению с медикаментозной четырех компонентной терапией и традиционным эндоскопическим использованием лазерного излучения ускоряет достижение клинико-эндоскопической ремиссии. Сроки заживления определяются установленным на основе биоспектрофотометрии временем экспозиции ГНЛ и составляют при локализации язвы в пищеводе 13,40+0,97 дня, желудке 13,58+0,9, двенадцатиперстной кишке 12,12+0,33, в зоне анастомоза 12,9+0,48 дня.

11. Разработанная методика накожного воздействия низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением на основе эндоскопической биоспектрофотометрии является эффективным способом комплексного лечения торпидного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, позволившим добиться клинико-эндоскопической ремиссии у 82% пациентов, что достоверно превышало результаты традиционной лазеротерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Применение лечебной эндоскопии с ГНЛ на основе биоспектрофотометрии показано при отсутствии клинико-эндоскопической ремиссии от медикаментозной противоязвенной терапии в течение 2 и более месяцев, особенно у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, являющейся противопоказанием к оперативному вмешательству из-за высокой степени операционно-наркозного риска.

2. Применение лечебной эндоскопии с ГНЛ на основе биоспектрофотометрии в комплексной терапии целесообразно для коррекции иммунных нарушений и повышения эффективности лечения на этапах медицинской помощи больным торпидным течением язвенной болезни.

3. Отсутствие у больного динамики оксигенации при возрастающем по времени воздействии ГНЛ на зону язвы по результатам биоспектрофотометрии является основанием для проведения другого вида лечения.

4. При торпидном течении язвенной болезни на диагностическом этапе необходимо оценить характер язвенного поражения методом эндоскопической лазерной биоспектрофотометрии по эндогенной флюоресценции. При коэффициенте флюоресцентной контрастности КГ равном или более -0,6 необходимо воздержаться от лечебной эндоскопии и проводить множественную биопсию из выявленных участков. .

5. Пациенты с высоким показателем флюоресцентной контрастности при отсутствии гистологического подтверждения злокачественности язвенного процесса подлежат диспансерному наблюдению и эндоскопическому контролю не реже 2 раз в год.

6. В процессе лечения больных торпидным течением язвенной болезни необходимо следить за данными оксигенации и эндогенной флюоресценции в зоне язвы. При отсутствии увеличения оксигенации и снижения коэффициента флюоресцентной контрастности КГ в процессе лечебной эндоскопии необходимо корректировать параметры лазерного воздействия, проводить дополнительное обследование.

7. Накожное применение низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения на основе эндоскопической биоспектрофотометрии рекомендуется у пациентов с торпидным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при непереносимости множественных интрагастральных процедур.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ АВТОРА ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Местная лазеротерапия язв желудка и двенадцатиперстной кишки //Физическая медицина.- 1992.- № 3-4.- С.21 - 24.( Романов ГА, Сазонов АМ, Лесин Е.Б., Ковальков А.И., Терещенко С.Г., Киримов Ю.Я., Иваненко Т.В.)

2Лечебная эндоскопия с лазерным излучением при язвенной болезни желудка //Язвенная болезнь желудка: Тез. докл. науч. конф., г. Анапа, 1-3 окт. 1996 г. - Краснодар, 1996. - С. 142 -143.( Романов Г.А., Александров МХ, Терещенко С.Г., Лукина Е.М., Лобаков А.И., Дементьева О.Ю., Моисеева Л.Г., Кравченко Е.В.)

3Лечебная эндоскопия с лазерным излучением при эрозивно-язвенных поражениях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта//Проблемы лазерной медицины: М-алы 4 межа, конг. посвящ. 10 летшо Моск. обл. центра лазерной хирургии, г. Москва, г. Видное., 27-31 мая 1997г. - М.; Видное, 1997. - С. 206 -2О7.( Романов ГА. , Терещенко С.Г., Барыбин В.Ф., Моисеева Л.Г., Кравченко Е.В., Дементьева О.Ю., Рогаткин Д>А.)

4Лечебно- диагностическая эндоскопия гслий-неоповым лазером эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у лиц принимавших участие в ликвидация последствий аварии на ЧАЭС/ЯТроблемы лазерной хирургии.: М -алы 4 межд. контр, посвящ. 10 летаю Моск. обл. Центра лазер, хирургии, г. Москва, г. Видное, 27- 31 мая 1997 г. -М.; Видное ,1997,- С.168 -17О.(Дементьева О.Ю., Романов ГА, Широкова А.В., Терещенко С.Г.)

5.Флюоресцептный биофотометр для лазерной диагностики// Проблемы лазерной медицины: М - алы 4 межд. конгр. посвящ. 10 летаю Моск. обл. центра лазерной хирургии, г. Москва, г. Видное, 27- 31 мая, 1997. - МоскваЗидное,1997.- С337.(Моисеева Л.Г., Барыбин В.Ф., Рогаткин Д. А., Романов Г.А., Терещенко С.Г.).

бЛечсбно- диагностическая эндоскопия гелий-неоновым лазером эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у лиц принимавших участие в ликвидации последствий аварии па ЧАЭСУ/Лазеры и аэроионы в биомедицине: Сб. докл., статей, сообщ. и исслед.: (Малы науч. тр. науч- практ. конф. и семинар, за 1996г.).- Калуга; Обнинск , 1997.- С 66 -68.(Дементьева О.КХ, Романов ГА, Широкова А.В., Терещенко СГ.)

7Лечебная эндоскопия с применением лазерного излучения в комплексной терапии эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: Методические рекомендации МЗ РФ № 96/240.- М.,МОНИКИ,1997 _ 15 С.(Ромааов ГА, Александров М.Т., Терещенко С.Г., Рогаткин Д.А.)

8Лечебная эндоскопия с лазерным излучением при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки//Новые технологии в хирургии: М -алы Всерос. конф. 11-12 марта 1998 г. - М., 1998. - С. 138 - 139.( Романов ПА., Терещенко СП, Барыбин В.Ф., Лукина Е.М., Рогаткин ДА., Моисеева Л.П, Кравченко Е.В., Ивапепко Т.В.)

9Лечебная эндоскопия с низкоинтенсивным излучением гелий - неонового лазера в терапии длительно незаживающих гастродуоденальных язв //Сб. трудов 4-ой Всерос. науч. -практич. конф. по квант, терапии . М.,1998.- С.86.( Терещенко С.Г., Романов ГА, Барыбин В.Ф.; Кравченко Е.В., Моисеева ЛХ., Иваненко ТЖ, Лукина Е.М.)

ЮЛечебная эндоскопия с применением лазерного излучения и

биоспектрофотометрического метода в комплексном лечении язвенной болезниУ/Научные и практич. аспекты применения лазеров в медицине: Аннот. докл. итог, науч- практ. конф., Москва, 21 янв. 1998г.- М.,1998.-С9- Ю.(Романов ПА., Терещенко СГ.)

11 Лечебная эндоскопия с применением лазерного излучения и

биоспектрофотометрического метода при доброкачественной язвенной патологии верхнего отдела желудочно-кишечного траста/Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития: М-алы Всерос. науч. конф., 6-7 окт. 1998г. - М., 1998.- С. 80 - 82. ( Терещенко С.Г., Романов ПА., Лукина Е.М., Барыбип В.Ф., Моисеева Л.Г., Кравченко Е.В., Рогаткин Д.А.)

12Лечебная эндоскопия с лазерным излучением при доброкачественной язвенной патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта У/Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития: М-алы Всерос. науч. конф., 6-7 окт. 1998г. - М, 1998.- С. 79 - 80. ( Терещенко С.Г., Романов ГА, Барыбин В.Ф., Моисеева Л.Г., Кравченко Е.В., Рогаткин ДА.)

13.Результата морфологического исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных вибрационнней болезнью У/ Терапевтический архив.-1998.- №2.- С. 36 - 39. (Любчеюсо П.Н., Новикова А.В., Карпов В.Н., Горенков Р.В., Терещенко С.Г., Дементьева О.Ю.).

л.Современные возможности лечебной эндоскопии // Альманах клинической медицины /МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского . - М., 1998 - Том 1-С.331 - 337.(Романов ПА., Терещенко СП, Долгова М.Б., Дементьева О.Ю., Сачечелашвили ГЛ., Иваненко Т.В., Великанов Е.В.).

15.Изучение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori, и его практическое значение // Альманах клинической медициныУМОНИКИ им. М.Ф. Владимирского - М.,1998 - Том 1 -С. 107 - 111.(Исаков ВА., Никитина Н.В., Гуревич Л.Е., Домняков О.С, Кудрявцева Л.В., Романов ГА, Терещенко СП)

16.Лечебная эндоскопия с лазерным излучением в комплексной терапии доброкачественной эрозивно - язвенной патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: методические рекомендации МЗ РФ № 97.101.- М..МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. ФУВ; - М., 1998. - 8 С.( Романов ПА., Терещенко С.Г., Барыбин В.Ф., Рогаткин Д.А, Кравченко Е.В., Моисеева Л.П, Исаков В.А.)

17.Иммунологичсские критерии эффективности лазеротерапии при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки : пособие для врачей//МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, ФУВ, 1998.- 18С.(Иваненко Т.В., Сучков СВ., Терещенко С,Г., Романов ГА Лукина Е.М„ Барыбин В.Ф., Кравченко Е.В.)

18.Метрологпчески обоснованная методика лечебной эндоскопии с лазерпым излучением в комплексной терапии доброкачественной эрозивно-язвенной патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта/ЛЛазерные технологии,98"(11ХА,98)-Сб. тез. межд.конф.-Шатура,1998,-С158.(ТерещенхоСП, Кравченко Е.В., Моисеева Л.П, Романов ПА., Барыбин В.Ф.)

19.Эндоскопическая лазерная биоспектрофотометрия в дифференциальной диагностике язв желудка У/Актуальные вопросы геронтологии и гериатрии: М-лы Моск. регион, науч.-практич. конф., посвящ. 70 - летаю образования Моск. обл. - М., 1999. - С. 59 - 60. (Романов Г. А, Терещенко С.Г., Лукина Е.М., Барыбин В.Ф., Рогаткин Д.А. Моисеева JLT., Ефимова B.IL)

20.Иммунокоррсгирующий эффект лечебной эндоскопии с лазерным излучением при длительно незаживающих гастродуоденальных язвах У/Актуальные вопросы геронтологии и гериатрии: М-алы Моск. регион, науч. практич. копф-, посвящ. 70 - летаю образования Моск. обл. - М., 1999. - С.40-41. (Лукина Е.М., Романов ПА., Терещенко СП, Иваненко Т.В.)

21 Лечебная эндоскопия с лазерным излучением при доброкачественной патологии верхнего отдела желудочно-кишечного трактаУ/Актуальные вопросы геронтологии и гериатрии : М-алы Моск. регион, науч. -практич. конф. посвящ. 70 летию образования Моск. обл. ,1999.- С 66-67.( Терещенко СП, Романов ПА., Лукина Е.М., Барыбин В.Ф., Моисеева ЛХ., Рогаткин ДА, Исаков ВА., Шеменева Е.Г.)

22.Клинико-морфологическая характеристика хронического гастродуоденита у больных вибрационной болезнью// Мед, труда и промышленная экология, 1999 .- № 2. - С 17 -20.(Любчешсо П.Н., Карпов В.Н., Горенков Р.В., Рогаткин ДА., Терещенко СП, Моисеева Л.Г., Дементьева О.Ю.)

23Лечебная эндоскопия с лазерным излучением при доброкачественной язвенной патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта//Сб. тез. 4 Моск. межд. контр, по эндоскопич. хирургии, г. Москва, 26- 28 апр. 2000г. - М.Д00.- C.253 - 255.( Романов ГА, Терещенко С.Г., Барыбин В.Ф., Рогаткин ДА)

24.Биоспектрофотометрический метод в диагностике и оценке эффективности лечебной лечебной эндоскопии с лазерным излучением при гастродуоденальных язвах // Альманах клинической медицишлУМОНИКИ им. М.Ф. Владимирского . - М.,2000 - Том 3-С.280- 285.( Терещенко С.Г., Романов ГА, Барыбин В.Ф., Рогаткин ДА, Лукина Е.М., Моисеева Л.Г., Кравченко Е.В.).

25.0птимизация применения; инфракрасного лазерного излучения на основе биоспектрофотометрической диагностики // Избранные вопросы клинической хирургии : М-алы 3 конф. молод, ученых Моск. региона.- М.,2000.- С.23. (Ефимова В.П., Терещенко С.Г., Великанов Е.В., Рогаткин ДА)

26.Использование непрямого иммуноферментного. анализа для определения эрадикации Helicobacter pylori при язвенной болезни// Рос. журн. гастроэнтер.,гепатол., колонопроктол, -2000. -№ 2. - С. 11-14.( Молочков ВА., Сударикова О.В., Селиверстова Т.Р., Терещенко С.Г., Дзюба Л.П., Дурова О.М., Иваненко Т.В., Сучков СВ., Банина В.Б., Гуревич Л.Е.)

27.Частота эрозивно- язвенных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных отделения профпатолопш // Рос. журн. гастроэн., гепатол., колонопроктол. - 2001. - № 5. - Приложение 15.- С.155 (562).( Любченко П.Н., Лукина Е.М., Широкова Е.Б., Терещенко С.Г.).

28 Лабораторные критерии эффективности иммуномодуляции при длительно незаживающих гастродуоденальных язвах/ЛСлиническая лабораторная диагностика. - 2001. - № 9.- С.30. (Иваненко Т.В., Романов ГА, Терещенко С.Г.)

29.Кпинико-иммунологическая эффективность лечебной эндоскопии с низкоинтенсивным излучением гелий-неонового лазера в комплексной терапии длительно незаживающих гастродуоденальных язв : учебное пособие/ЛМОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. ФУВ. — М., 2002. — 16 С.( Романов ГА, Терещенко С.Г., Барыбин В.Ф., Кравченко Е.В., Моисеева Л.Г., Рогаткин ДА, Лукина Е.М., Иваненко TJ3., Исаков ВА)

ЗОЛечебная и дифференциально-диагностическая эндоскопия с лазерным излучением при язвенной патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта на основе спектроскопической диагностики// 6-ой Моею межд. конгресс по эндоскопич. хирургии, М..2002-С.305-307.(Романов ГА, Терещенко С.Г., Барыбин В.Ф., Рогаткин ДА, Лапаева Л.Г.)

31.Complex terapeutic-diagnostic endoscopy laser irradiation and in situ spectropnotometry of erosive - ukerative impairments of upper part of the gastrointestinal tract// Proc. SPIE "Optical Biopsy IV ". 2002.-vol.4613.- p. 286 - 294.(Rogatkin БЛ, Tereshenko S.G., Lapae\'a L.G., Gorenkov R.V.)

32.Иммунологические критерии эффективности лазеротерапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Геронтология и гериатрия: Альманах /Рос. НИИ геронтологии и гериатрии.- М., 2003. - Вып. 2 .- С. 288 - 292.(Иваненко Т.В., Москалец О.Вл Терещенко С Г., Романов ГА)

ЗЗ.Эндоскопическая лазерная биоспектрофотометрия в дифференциальной диагностике язвенной патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.7-ой Моск. межд. конг. по эндоскоп, хирургии. Москва 14-16 апреля 2003 года.Сб.тезисов-С.389-390.(Терещенко СГ., Романов ГА, Рогаткин ДА, Лапаева Л.Г., Барыбин В.Ф., Лукина Е.М.)

34.Клинико-иммунологичсская эффективность лечебной эндоскопии с лазерным излучением при длительно незаживающих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.7-ой

Моск. межд. контр, по эндоскопия, хирургии. Москва 14-16 апреля 2003 года.Сб.тезисов-С.331-332.( Романов ГА, Лукина Е.М., Терещенко С.Г., Калиханова ЕА, Иваненко Т.В.)

35.Применение ипфракрасного лазерного излучения па основе эндоскопической биоспектрофотометрической диагностики в комплексном лечении язвенной болезни.7-ой Моск. межд. контр, по эндоскопия, хирургии. Москва 14-16 апреля 2003 года.Сб.тезисов-С.333-334.( Романов ГА, Терещенко СП, Герасименко М.Ю., Филатова Е.В., Рогаткин ДА., Лапаева Л.Г., Калиханова Е.А., Лукина Е.М.)

361С вопросу о диагностической информативности эндоскопической лазерной биоспектрофотометрии в дифференциальной диагностике язвенной патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта// Рос журнал гастроэтерол., гепатол. колонопроктол. - 2003 - № 5.

- С.162.( Терещенко С.Г., Романов ГА., Рогаткин ДА.,. Лапаева Л.Г..)

37.Накожная лазеротерапия на основе эндоскопической биоспектрофотометрической диагностики при лечении язвешюй болезли//Рос. журнал гастроэтеролл гепатол. колопопроктол.

- 2003 - № 5. - С.46.( Терещенко С.Г. , Романов ГА-Херасименко М.Ю., Калиханова ЕА, Филатова Е.В., Рогаткин ДА., Лапаева Л.Г..)

38.Частота побочных эффектов при тройной терапии препаратом висмута, тетрациклином и фуразолидоном зависит от суточной дозы тетрациклина// Гастроэнтерология С- Петербурга-2003 N 2-3-А134-С.138.(Ганская Ж.Ю., Терещенко С.Г, Подгорбунских Е.И., Исаков ВА, Маев И.В.)

39.Эндоскопическое отделение достижения и перспективы научных исследований //Альманах клинической медишшы/МОИИКИ им. М.Ф. Владимирского. - М.2003 - Том 6-С.170-180.(Романов ГА., Терещенко С.Г., Великанов Е.В.)

40.Применение лазерного эндосколического спектроанализатора в комплексном лечении торпедного течения язвенной болезни // «Медэлектроника - 2003»Средства медицинской электроники и новые медицинские технологии: М -алы межд. науч. - техн. колф. г. Минск ,20-21 ноября 2003г. - Минск,2003.- С. 143-144 ( Терещенко С.Г., Романов ГА, Рогаткин ДА., Лапаева Л.Г., Иваненко Т.В.).

41.Использование лазерного эндосколического спектроанализатора для оптимизации накожного применения низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения при язвенной болезни // «Медэлектроника - 2003»Средства медицинской электроники и новые медицинские технологии: М -алы межд. науч. - техн. конф. г. Минск ,20-21 ноября 2003по - МинскДООЗ.- С. 168-169. (Терещенко С.Г., Романов ГА., Герасименко М.Ю., Филатова Е.В.).

42. Измерение поверхностной флюоресценции эндогенных порфиринов в процессе лазерной терапии язв желудка и двенадцатиперстной кишкил/Биофизика - 2004.- № 5.- С.941-947.( Клебанов Г.И. .Рогаткин ДА., Терещенко СХ.)

Изобретения по теме диссертации.

1. Способ лечения язвенных дефектов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Патент на изобретение N 2119362 Бюл. № 27. Зарегистрирован 27.09.1998 года (Александров М.Т., Романов ГА.,Терещенко С.Г., Лукина Е.М., Быченков ОА., Моисеева Л.Г.).

2. Способ лечения доброкачественных эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Патент па изобретение N 2155619. Бюл.№ 25.Зарегистрирован 10.09.2000 года.(Романов ГА, Терещенко СП, Барыбин В.Ф., Александров МХ, Кравченко Е.В., Моисеева Л.Г., Рогаткин ДА.)

3. Способ лечения доброкачественной язвенной патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта Патент па изобретение N 2180251. Бюл. № 7. Зарегистрирован 10.03.2002 года. (Романов ГА., Терещенко С.Г., Барыбин В.Ф., Рогаткин ДА.)

Подписано в печать 20.092004 г. Формат 60x90,1/16. Объем 3,0 п.л. Тираж 150 экз. Заказ № 360

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д. 1. т. 264-30-73 '«'ши'.ЫокО! centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

117495

Актуальность темы.

В настоящее время язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки остается одной из сложных и противоречивых проблем клинической хирургии и гастроэнтерологии (30, 41, 93, 271). Отмечающийся рост числа пациентов страдающих данной патологией сопровождается увеличением количества больных с торпидным течением, не поддающимся самым современным методам медикаментозной терапии (30,41,144,200,285).

Анализ динамических клинико-эндоскопических наблюдений за больными язвенной болезнью с учетом различных факторов риска позволяет рассматривать ее в качестве хронического гетерогенного заболевания с различными вариантами течения и прогрессирования, у части больных приводящего к появлению осложнений (30, 41, 68, 93, 218, 219, 271). С учетом современных данных можно полагать, что генетическая предрасположенность, нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты, Н. pylori - три основных фактора, лежащих в основе патогенеза язвенной болезни у большинства больных (68, 71, 93). Современные подходы к противоязвенной медикаментозной терапии основываются на этой концепции и включают в качестве базисной терапии антисекреторные и антигеликобактерные средства (9, 282, 272, 424).

Это сместило акцент в противоязвенной терапии с препаратов, влияющих на активность кислотно- пептического фактора, резистентность слизистой оболочки, улучшающих репаративные процессы и состояние макроорганизма на оптимальное сочетание лекарственных средств, направленных на эрадикацию Н. pylori (33, 70, 71, 72, 73, 127, 282). Вместе с этим, они не лишены отрицательного побочного действия (169, 377).

Альтернативные методы, эффективность которых была ранее убедительно доказана, в значительной степени стали игнорироваться. Это привело к снижению интереса к исследованию эффективности в лечении указанной патологии других перспективных методов. Вместе с тем показано, что при системном подходе к лечению язвенной болезни весьма обоснованным является использование низкоинтенсивного лазерного излучения, которое дифференцированно и целенаправленно воздействует на различные звенья патологического процесса (18, 22, 57, 58, 94, 101, 102, 106, 110, 114, 115, 122,136, 155, 159,160, 175,180, 232, 245,280). При этом отсутствуют побочные реакции, и имеется возможность сочетанного применения лазерного излучения с фармакотерапией. Более того, лазеротерапия является методом выбора у больных с тяжелой сопутствующей патологией, обуславливающей высокую степень операционно-наркозного риска.

При язвенной болезни широко используется низкоинтенсивное лазерное излучение различного диапазона длин волн (43, 51, 54, 82, 92, 112, 116, 123, 124, 125, 149, 150, 151, 152, 166, 167, 183, 201, 203, 207, 213, 226, 231,246, 247, 275).

Вместе с тем, на фоне эффективности лазеротерапии отчетливо видны ее проблемы, требующие решения. Это относится к применению лазерного излучения, как с лечебной, так и с диагностической целью. Лазеротерапия не имеют четких показаний и противопоказаний, требует предварительного расчета параметров воздействия, проводится с постоянной временной экспозицией, не учитывающей индивидуальные особенности пациента, не имеет объективного способа регистрации информации о результатах применения. Это не позволяет объективно следить за процессом лечения, своевременно корректировать параметры лазерного воздействия и обоснованно определять момент его окончания.

Современный уровень изучения действия лазерного излучения показал, что лечение имеет положительный эффект при адекватной величине воздействия, в противном случае дозировка лазерного излучения является либо неэффективной, либо угнетающей ответные реакции организма (2, 3, 4).

Достаточно актуальна при назначении лазеротерапии проблема верификации характера язвенного процесса. Сложившееся представление о подходе к лечению данной патологии требует тонкой дифференциальной диагностики между доброкачественным и злокачественным характером язвенного поражения.

Таким образом, остались не изученными методологические аспекты применения низкоинтенсивного лазерного излучения, определяющие эффективность и безопасность воздействия, способы объективного контроля и прогнозирования результатов лазеротерапии, а также вопросы верификации характера язвенного процесса.

На современном этапе прогресс в медицинской науке во многом определяется своевременным использованием достижений физики (2, 84, 135, 209, 211, 212). Анализ тенденций развития методов диагностики и лечения показывает, что на первое место выходят сложные и наукоемкие методы, минимизирующие нежелательные воздействия на организм пациента. Кроме того, увеличение заболеваемости вышеуказанной патологией увеличивает нагрузку на медицинский персонал клиник и выдвигает на первое место медицинские технологии, обладающие максимальным эффектом при минимальной затрате времени.

Этим требованиям в полной мере может отвечать биоспектрофотометрия. Она позволяет проводить измерения в реальном масштабе времени, не имеет вредных ионизирующих излучений и фармакохимического воздействия на организм. В литературе последнего десятилетия были сообщения о разработке и практическом применении исследований биофотометрических параметров тканей и органов для медицины (2, 3, 4, 8, 20, 25, 47, 59, 62, 84, 109, 135, 138, 175, 189, 202, 223, 260, 267, 333, 370, 410, 421, 434). Это исследования по изучению эндогенной и экзогенной флюоресценции для дифференциально-диагностических целей и фотодинамической терапии (21, 63, 74, 108, 131, 134, 137, 172, 174, 191, 217, 220, 235, 243, 266, 289, 305, 315, 349, 395, 418).

Была показана эффективность применения биоспектрофотометрии при различных заболеваниях, но это направление требует более тщательного изучения, особенно в смысле четкой идентификации спектров и интерпретации диагностических результатов, изучения погрешностей метода. Работы по отдельным методам оптической диагностики развивались независимо друг от друга, подчиняясь логике утверждения, нежели одновременного применения для оценки различных параметров при определенной патологии в практической медицине.

Разработка комплексного использования указанных методов биоспектрофотометрии для целей применения низкоинтенсивного лазерного излучения при торпидном течении язвенной болезни представит эндоскопию, как современное развивающееся лечебно-диагностическое направление. В случае успешного решения указанной проблемы будут разработаны и внедрены в клиническую практику лечебно-диагностические методики, основанные на сочетанном использовании способов биоспектрофотометрии. Это позволит повысить информативность диагностики, качество лечения, создать алгоритмы обработки и анализа совокупных диагностических данных, которые будут давать значимую информацию.

Все вышеизложенное подтверждает актуальность, перспективность и большую практическую значимость комплексного подхода к исследованию применения биоспектрофотометрии при торпидном течении язвенной болезни и позволяет сформулировать цель данного диссертационного исследования.

Цель исследования - научно-теоретическое обоснование применения биоспектрофотометрии в эндоскопии и клиническая разработка на ее основе эндоскопических дифференциально-диагностических и лечебных методик с низкоинтенсивным лазерным излучением в комплексной терапии язвенной болезни.

Задачи исследования:

1. Провести теоретическое обоснование целесообразности применения биоспектрофотометрии при дифференциально-диагностической и лечебной эндоскопии.

2. Методом биоспектрофотометрии по данным эндогенной флюоресценции изучить распределение эндопорфиринов в слизистой оболочке верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при язвенной болезни.

3. Изучить возможность использования биоспектрофотометрии для оценки эндогенной флюоресценции с целью верификации характера язвенного процесса.

4. Методом биоспектрофотометрии исследовать состояние оксигенации тканей в области язвы, интактной слизистой, а также изучить динамику оксигенации при воздействии низкоинтенсивного излучения гелий-неонового лазера.

5. На основе биоспектрофотометрии разработать метрологически обоснованную методику лечебной эндоскопии с низкоинтенсивным излучением гелий-неонового лазера.

6. Разработать эндоскопическую методику стандартизированной оценки результатов лечебной эндоскопии, основанную на биоспектрофотометрическом контроле.

7. Исследовать состояние иммунной системы и динамику иммунологических показателей в процессе использования разработанной методики лечебной эндоскопии.

8. Исследовать состояние регенерации слизистой в области язвенного процесса при торпидном течении и провести сравнительную оценку динамики его заживления при лечебной эндоскопии по разработанной методике.

9. Изучить обсемененность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Н. pylori и ее динамику в слизистой желудка под влиянием лечебной эндоскопии по разработанной методике.

10. Изучить и дать сравнительную оценку клинико-эндоскопичес-кой эффективности разработанной методики лечебной эндоскопии.

11. Изучить и дать сравнительную оценку клинико-эндоскопичес-кой эффективности применения низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения на основе эндоскопической биоспектрофотометрии.

Научная новизна исследований.

Работа открывает новое многофункциональное научное направление в эндоскопии, основанное на комплексном использовании биоспектрофотометрии для оптимизации применения низкоинтенсивного лазерного излучения при торпидном течении язвенной болезни.

Проведено теоретическое обоснование применения биоспектрофотометрии, клинические исследования по изучению информативности и эффективности ее методов в эндоскопии.

Низкоинтенсивное лазерное излучение при торпидном течении язвенной болезни впервые применялось на основе эндоскопической биоспектрофотометрической диагностики.

В клинической практике впервые изучены диагностические возможности коэффициента флюоресцентной контрастности, отражающего эндогенную флюоресценцию, для уточнения характера язвенного поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и выработаны диагностические критерии.

На основе эндоскопической биоспектрофотометрической оценки оксигенации слизистой оболочки впервые разработана метрологически обоснованная методика лечебной эндоскопии с низкоинтенсивным излучением гелий-неонового лазера.

Впервые разработана внутриорганная методика оценки качества заживления язв верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, установлены объективные биоспектрофотометрические критерии окончания воздействий гелий-неонового лазера при лечебной эндоскопии.

Изучено влияние разработанной методики лечебной эндоскопии на динамику иммунологических показателей, обсемененность слизистой желудка Н. pylori, дана иммуноморфологическая оценка процессов заживления язв слизистой верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в процессе лечения.

На основе эндоскопической биоспектрофотометрии впервые разработана методика накожного применения инфракрасного лазерного излучения при торпидном течении дуоденальных язв и на клиническом материале доказана ее эффективность.

Практическая значимость работы.

Внедрение в практику разработанных на основе эндоскопической биоспектрофотометрии новых методик применения низкоинтенсивного лазерного излучения у больных торпидным течением язвенной болезни позволяет улучшить результаты диагностики, сократить сроки достижения клинико-эндоскопической ремиссии, уменьшить медикаментозную и лазерную нагрузки, предотвратить оперативное вмешательство, что особенно актуально для пациентов с сопутствующей патологией, обуславливающей высокую степень операционно-наркозного риска.

С целью расширения диагностических возможностей эндоскопии предложен новый показатель эндоскопической лазерной биоспектрофотометрии, отражающий уровень эндогенной флюоресценции, для дифференциальной диагностики характера язвенного поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Внедрение указанного показателя позволило своевременно решить вопрос о радикальном оперативном вмешательстве или лечебной эндоскопии.

Разработаны оптимальные условия применения, сроки окончания лечебного воздействия, показания и противопоказания, объективные критерии оценки качества заживления язв при лечебной эндоскопии с низкоинтенсивным излучением гелий-неового лазера, что позволило сократить сроки заживления и пребывания на стационарном лечении.

Биоспектрофотометрическая диагностика при эндоскопии проста в практическом отношении, доступна к применению, незначительно удлиняя исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, позволяет получить сведения о язвенном процессе в течение 5 - 10 мин. после окончания фиброскопии, что ускоряет обследование больных.

Применение эндоскопической биоспектрофотометрической диагностики позволило определить место накожного воздействия и оптимизировать дозу низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения при торпидном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сократить сроки заживления, предотвратить множественные интрадуоденальные процедуры.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

- Оценка реального распределения лазерного излучения на поверхности язвы, прижизненного состояния биоткани в реальном масштабе времени, влияния проводимого лечебного воздействия на имеющиеся нарушения, объективного соотношения режимов процедуры требованиям конкретной клинической ситуации является теоретическим обоснованием применения биоспектрофотометрии в эндоскопии.

- Используемый для оценки эндогенной флюоресценции при эндоскопической лазерной биоспектрофотометрии коэффициент флюоресцентной контрастности с достаточной степенью достоверности позволяет верифицировать характер язвенного процесса верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Диагностическим критерием его злокачественного характера является значение равное или превышающее 0,6.

- Оптимальным временем экспозиции гелий-неонового лазера при лечебной эндоскопии является время предельного увеличения оксигенации в зоне язвенного дефекта, установленное по данным эндоскопической биоспектрофотометрии. Лечебная эндоскопия прекращается после максимального сближения оптических показателей с места зажившей язвы и интактной слизистой оболочки.

- При применении лечебной эндоскопии по принципу "доза-эффект" достижение заживления язвы идет за счет местной стимуляции репаративных процессов. У лазерочувствительных больных данные эндоскопического и морфологического исследований полностью идентичны.

- Базисная противоязвенная терапия характеризуется имму-носупрессирующими эффектами, в отличие от нее лечебная эндоскопия на основе биоспектрофотометрии сопровождается иммунокоррегирующим действием.

- Использование эндоскопической биоспектрофотометрии является эффективным способом оптимизации применения низкоинтенсивного лазерного излучения при торпидном течении язвенной болезни, улучшая непосредственные результаты лечения.

Апробация работы.

Основные положения диссертации опубликованы в 42 научных работах и отдельные фрагменты работы докладывались в период выполнения на научных конференциях МОНИКИ, на 2-м и 3-м международных симпозиумах «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Hpylori» в 1999 г. и 2000 г, на международных конгрессах по эндоскопической хирургии в 2000 г., 2002 г., 2003 г., Российской гастроэнтерологической неделе в 2000 г., 2003 г., международных форумах г. Краснодар (Россия) в 1996 г., г. Анталия (Турция) в 2000 г., г. Хаммамет (Тунис) в 2002 г.), Всероссийских конференциях по лазерной медицине (г. Москва-Видное 1996 г., г. Калуга - Обнинск, 1997 г.), на международных конференциях «Лазерные технологии» (ILLА) в Шатуре в 1998 г., по биомедицинской оптике («BIOS») в 2000 г. в г. Сан-Хосе (США), «Медэлектроника — 2003» г. Минск (Беларусь), на совместной научной конференции отделений эндоскопии, абдоминальной, торакальной хирургии, гастроэнтерологии, физиотерапии и реабилитации, отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции, кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ 31 марта 2003 г. г. Москва.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные в диссертации методики и полученные результаты внедрены в практическую деятельность отделений абдоминальной, торакальной, сердечно-сосудистой и кардиохирургии, отделения гастроэнтерологии, физиотерапии и реабилитации, отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ), используются в педагогической деятельности кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ.

Связь с планом научных исследований.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ в рамках отраслевой научно-исследовательской программы "Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний с использованием новых медицинских технологий", разрабатываемой в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского.

Публикации результатов исследований.

По теме диссертации опубликовано 42 научные работы в отечественной (из них в центральной - 7) и зарубежной печати, получено 3 патента, издано 2 методических рекомендации, 1 пособие для врачей, 1 учебное пособие.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 296 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы и собственный материал, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 38 рисунками. Библиография включает в себя 438 литературных источников, в том числе 282 отечественных и 156 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Теоретическим обоснованием целесообразности применения биоспектрофотометрии в эндоскопии является ее возможность оценивать прижизненное состояние биоткани по оптическим показателям в реальном масштабе времени, проводить локальное зондирование язвенного процесса, оценивать реальное распределение лазерного излучения на его поверхности, выявлять особенности влияния проводимого лечебного воздействия на имеющиеся нарушения, объективизировать соотношение режимов процедуры требованиям конкретной клинической ситуации.

2. Данные биоспектрофотометрии свидетельствуют, что при язвенной болезни уровень эндогенных порфиринов в области язвы достоверно выше, чем в интактной и воспаленной слизистой оболочке верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, а также в месте послеязвенного рубца.

3. Эндоскопическая лазерная биоспектрофотометрическая диагностика эндогенной флюоресценции с достаточной степенью достоверности позволяет верифицировать характер язвенного процесса в комплексном обследовании больных с торпидным течением язвенной болезни при планировании лечебной эндоскопии с лазерным излучением. Диагностическим критерием злокачественного характера язвенного процесса является коэффициент флюоресцентной контрастности Kf, равный или превышающий 0,6.

4. В фазе обострения при торпидном течении язвенной болезни желудка по результатам эндоскопической биоспектрофотометрии оксигенация тканей в зоне язвы и интактной слизистой оболочки достоверно ниже по сравнению с контролем. Эндоскопическое воздействие ГНЛ сопровождается возрастанием оксигенации у 93,4 % больных, которые были расценены как лазерочувствительные. Положительная динамика оксигенации является показанием к применению ГНЛ в качестве лечебного фактора при любой локализации язвы.

5. Оптимальным временем экспозиции ГНЛ при разработанной методике лечебной эндоскопии по принципу "доза - эффект" является время предельного увеличения оксигенации в зоне язвенного дефекта, установленное по данным эндоскопической биоспектрофотометрии. Отсутствие тенденции к приросту оксигенации в процессе возрастающего повременного воздействия лазерным излучением свидетельствует о рефрактерности и о нецелесообразности данного вида лечения.

6. Стандартизированная оценка результатов лечебной эндоскопии должна основываться на динамике показателей оксигенации и аутофлюоресценции. Лечебная эндоскопия прекращается после максимального их сближения с аналогичными данными интактной слизистой оболочки.

7. Применение лечебной эндоскопии на основе биоспектрофотометрии при торпидном течении язвенной болезни позволяет добиться коррекции показателей местного и общего клеточного и гуморального иммунитета, что можно рассматривать как один из критериев эффективности метода. В противоположность этому базисная химиотерапия характеризуется иммуносупрессирующими эффектами.

8. При применении лечебной эндоскопии по принципу "доза-эффект" достижение заживления язвы идет за счет местной стимуляции репаративных процессов с ускоренным прохождением всех фаз "язвенного цикла", подтвержденного гистологическим исследованием. У лазерочувствительных больных данные эндоскопического и морфологического исследований полностью идентичны.

9. Обсемененность слизистой оболочки желудка Н. pylori у больных торпидным течением язвенной болезни зависит от локализации: при гастральной язве Н. pylori в слизистой антрального отдела желудка обнаруживается у 74 % больных, в слизистой двенадцатиперстной кишки -у 23 % , при дуоденальной язве соответственно 100 % и 20 %. Местное воздействие ГНЛ на основе биоспектрофотометрии способствует достоверной санации слизистой желудка от Н. pylori.

10. Применение при торпидном течении язвенной болезни методики лечебной эндоскопии, основанной на биоспектрофотометрии, по сравнению с медикаментозной четырех компонентной терапией и традиционным эндоскопическим использованием лазерного излучения ускоряет достижение клинико-эндоскопической ремиссии. Сроки заживления определяются установленным на основе биоспектрофотометрии временем экспозиции ГНЛ и составляют при локализации язвы в пищеводе 13,40±0,97 дня, желудке 13,58±0,9, двенадцатиперстной кишке 12,12±0,33, в зоне анастомоза 12,9±0,48 дня.

11. Разработанная методика накожного воздействия низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением на основе эндоскопической биоспектрофотометрии является эффективным способом комплексного лечения торпидного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, позволившим добиться клинико-эндоскопической ремиссии у 82% пациентов, что достоверно превышало результаты традиционной лазеротерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Применение лечебной эндоскопии с ГНЛ на основе биоспектрофотометрии показано при отсутствии клинико-эндоскопической ремиссии от медикаментозной противоязвенной терапии в течение 2 и более месяцев, особенно у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, являющейся противопоказанием к оперативному вмешательству из-за высокой степени операционно-наркозного риска.

2. Применение лечебной эндоскопии с ГНЛ на основе биоспектрофотометрии в комплексной терапии целесообразно для коррекции иммунных нарушений и повышения эффективности лечения на этапах медицинской помощи больным торпидным течением язвенной болезни.

3. Отсутствие у больного динамики оксигенации при возрастающем по времени воздействии ГНЛ на зону язвы по результатам биоспектрофотометрии является основанием для проведения другого вида лечения.

4. При торпидном течении язвенной болезни на диагностическом этапе необходимо оценить характер язвенного поражения методом эндоскопической лазерной биоспектрофотометрии по эндогенной флюоресценции. При коэффициенте флюоресцентной контрастности Kf равном или более 0,6 необходимо воздержаться от лечебной эндоскопии и проводить множественную биопсию из выявленных участков.

5. Пациенты с высоким показателем флюоресцентной контрастности при отсутствии гистологического подтверждения злокачественности язвенного процесса подлежат диспансерному наблюдению и эндоскопическому контролю не реже 2 раз в год.

6. В процессе лечения больных торпидным течением язвенной болезни необходимо следить за данными оксигенации и эндогенной флюоресценции в зоне язвы. При отсутствии увеличения оксигенации и снижения коэффициента флюоресцентной контрастности Kf в процессе лечебной эндоскопии необходимо корректировать параметры лазерного воздействия, проводить дополнительное обследование.

7. Накожное применение низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения на основе эндоскопической биоспектрофотометрии рекомендуется у пациентов с торпидным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при непереносимости множественных интрагастральных процедур.