Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Применение внутривенного лазерного облучения крови в сочетании с актовегином в комплексной терапии больных язвенной болезнью с труднорубцующимися язвами

Р Г 6 од

На правах рукописи

з ¡¿ОП

Ш КАТОВ А Елена Юрьевна

ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО

ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ В СОЧЕТАНИИ С АКТОВЕГИНОМ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ С ТРУДНОРУБЦУЮЩИМИСЯ ЯЗВАМИ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск, 1996

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Ижевской государственной медицинской академии

Научный руководитель >

доктор медицинских наук, профессор ВАХРУШЕВ Я. М.

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор ВИНОГРАДОВА М. А. кандидат медицинских наук, доцент ФИЛИМОНОВ М. А.

Ведущая организация (предприятие) — Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии (г. Москва).

Защита состоится «. «/У, ог/СО^А. \т6 ? ,

на заседании диссертационного Совета К. 084. 75. 01. при Ижевской государственной медицинской академии по адресу: 426034,

ЛОО

г. Ижевск, ул. Революционная, 199 в у """_час.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ижевской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » 1995 ГОда.

Ученый секретарь диссертационного Совета. К. 084. 75. 01., кандидат медицинских наук

КАЗАКОВА И. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальностьпроблемы. Несмотря на определенные успехи в изучении этиологии, патогенеза и разработке патогенетических иетодов терапии, удельный вес язвенной болезни (ЯБ) среди заболеваний внутренних органов имеет тенденцию к дальнейшему росту. Число больных гастродуоденальными язвами составляет от 3-7 до 18 на 1000 взрослого населения (В.Х.Василенко, 1970; П.Я. Григорьев, 1986). В Удмуртской республике этот показатель выше и составляет от 18,6 до 20,8 на 1000 населения (Я. М. Вахрушев и др., 1994; В.В.Проничев, 1994). Фактическая заболеваемость, как считают Е.В. Самсон, Л. Д. Кушнир С1985), в 2 раза выше за счет значительного числа случаев бессимптомного течения.

В последние годы выделяют группу больных с труднорубцукшшии-ся гастродуоденальными язвами (ТРГДЯ), которые заслуживают особого внимания СА.С.Логинов -и др., 1984; В.М.Майоров. 1985; В.А.Новицк/й и др.,1993) и составляют среди больных язвенной болезнью 20-30И С А. А. Шептулин. X. И. Молчанова, 1986). В 9,7 - 16.4 У. случаев показанием к хирургическому лечению является длительно нерубцующаяся язва или резистентность к терапевтическим средствам (Б. Н. Ладнюк и др., 1988; Л А. Иванов. 1992). До настоящего времени многие стороны развития и течения длительно незаживающих язв остаются еще недостаточно изученными. Важное значение в рубцевании язв придается не только торможению секреции соляной кислоты, но и повышению защитных факторов слизистой оболочки (СоПп-Лопвэ, 1986). В основе ухудшения регенераторных процессов лежит снижение интенсивности синтеза нуклеиновых кислот и белка СС. В. Пришва, П. Д. Рабинович, 1983), угнетение клеточного звена иммунитета (А.Л.Гребенев и др.. 1991), нарушение регионарного кровотока СИ. Л. Мещерякова, 1992).

С целью усиления процессов репаративной регенерации в слизистой оболочке желудка и кишечника определенное внимание клиницистов привлекает низкоэнергетическое лазерное излучение (С.М.Соколов, 1989; Г.А.Романов и др., 1991). Под его влиянием увеличивается снабжение тканей кислородом, улучшается микроциркуляция, увеличивается синтез нуклеиновых кислот, ядерных и цитоплазмати-ческих белков (В. Н. Кошелев, 1980; В.С. Барковский, 1983). Нас заинтересовал вопрос о возможности применения внутривенного ла-

зерного облучения крови С БЛОК) в сочетании с актовегином, содержащим в своем составе низкомолекулярные пептиды и дериваты нуклеиновых кислот. Совмещение в комплексной терапии БЛОК и актове-гина с очень выгодный потенцирующий лечебные свойства друг друга взаимодействием представляется вполне оправданным и перспективным в плане положительного влияния на процессы регенерации в слизистой оболочке гастродуоденальной системы.

Цель исследования - обоснование и применение БЛОК в сочетании с актовегином в комплексной терапии больных с труднорубцукиш-нися гастродуоденальными язвами.

Задачи исследования: 1, Изучение клинико-паТогенетических особенностей течения трудно-рубцуюшихся гастродуоденальных язв.

'2. Клиническая оценка терапевтического действия БЛОК и актовеги-на при труднорубцуютихся гастродуоденальных язвах.

3. Изучение Функционального состояния желудка у больных в процессе проводимого лечения.

4. Выяснение роли гормональных регуляторных факторов в реализации действия БЛОК в сочетании с актовегином на репаративные процессы при гастродуоденальных язвах.

5. Определение показаний к применению БЛОК и актовегина в коиплексной терапии больных язвенной болезнью.

Научная новизна. В настоящей работе впервые предпринята попытка комплексного изучения патогенетических и са-ногенетических механизмов при ТРГДЯ. Показано, что при ТРГДЯ значительно изменено соотношение углеводно-белковых компонентов гли-копротеиков (высокий уровень гексозаминов при сниженном количестве белка), а также содержание сиаловых кислот в сиаломуцинах (свободных, олигосвязанных и пептидносвязанкых сиаловых кислот) в желудочном содержимом. Обнаружено высокое содержание свободного оксипролина в периферической крови у больных данной группы, что может служить прогностическим критерием торпидного течения заболевания. Впервые показана роль среднемолекулярных пептидов в Формировании труднорубцуюшхся язв. Выявлены выраженные изменения в секреции гормонов, участвующих в регуляции трофики слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (высокое содержание кор-тизола, низкий уровень инсулина). Дано клинико-патогенетическое обоснование использования БЛОК в сочетании с актовегином в лече-

нии больных язвенной болезнью. Применение БЛОК и актовегина оказывает нормализующее влияние на гормональный профиль больных, стабилизирует содержание углеводно-белковых компонентов желудочной слизи, улучшает структуру соединительно-тканной строкы. Показано стимулирующее влияние БЛОК и актовегина на секрецию гормонов анаболической направленности и угнетающее - на выработку гормонов с катаболическим эффектом.

Практическая значимость. В работе на основании комплексного изучения в динамике функционального состояния желудка и ряда гормональных показателей дано патогенетическое обоснование применения БЛОК в сочетании с актовегином при длительно незаживающих гастродуоденальных язвах. Определены показания и продолжительность курса терапии. Использование БЛОК и актовегина в комплексе лечебных мероприятий обеспечивает более стойкий клинический эффект при язвенной болезни, уменьшение частоты обострений и снижение числа дней нетрудоспособности в отдаленном периоде. Рекомендуемый нами метод терапии позволил снизить частоту оперативного лечения больных с труднорубцуюшимися гастродуоденальными язвами.

Внедрение. Метод лечения больных труднорубцуюишмися гастродуоденальными язвами с помощью ВЛОК и актовегина внедрен в практику гастроэнтерологического отделения МСЧ N 4 и МСЧ N 10 города Ижевска.

Публикации. По теме диссертации опубликовано L5 работ.

Апробация работы. Основные положения диссерта-циии были доложены и обсуждены на научно-практической конференции "Применение низкоинтенсивных лазеров в экспериментальной и клинической медицине" (Ижевск, 1994), на III научно-практической конференции "Современные, тенденции развития гастроэнтерологии" С Ижевск, 1995), на научно-практической конференции "Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике" (Ижевск,

1995), на I Интернациональном медицинском конгрессе (Ижевск,

1996).

Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 195 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения (резюме с обсуждением полученных результатов), выводов, указателя литературы и

рекомендаций для практического здравоохранения. Текст иллюстрирован 15 таблицами, 2? рисунками, 11 фотографиями, 6 выписками из историй болезни. Указатель литературы включает 340 источнов отечественных и 144 - иностранных авторов.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач было проведено целенаправленное обследование в условиях стационара 92 больных язвенной болезнью (ЯБ). В эту группу вошли 51 больной ЯБ двенадцатиперстной кишки СДК) и 41 больной ЯБ желудка (Ж), у которых рубцевание язвенного дефекта не происходило в течение 2-3 месяцев и более от начала лечения. Больные были в возрасте от 24 до 69 лет с длительностью яззенного анамнеза от года до 40 лег. Мужчин было 55, женщин - 3?.

При обследовании больных, наряду с обшеклиническими, рентгенологическими и эндоскопическими данными, использованы современные лабор&торно-инструиентальные, биохимические, радиоишшюлоги-ческие и морфологические исследования. Для оценки кислотообразующей функции желудка использовался зонд оригинальной конструкции с сурьмяный и хлорсеребряным электродами (В. Ф. Машагатов и др., 1978). Оценка результатов интрагастральной рН-метрии проводилась по методике Ю. Я. Лея (1988). Состояние слизистого барьера X оценивали по уровню отдельных компонентов желудочной слизи: содержание в сиаломуцинах сиаловых кислот, уровень гексозаминов и белков в нейтральных гликопротеинах. Гексозамины определялись по нетоду L. Elson и U. Morgan С1934) в кодификации Е. Вегтап и R. Gatt С1966), белки в составе гликопротеинов - по методу О.Н.Lowry, et al. С1951), сиаловые кислоты - способом одновременного определения свободной и связанной Форм сиаловых кислот в желудочной содержимом методом равновесного диализа СП. Н. Шараев к др., 1993). О состоянии соединительнотканной стромы судили по показателю обмена коллагена - оксипролину. Применена методика одновременного определения свободного и пептидносвязанного оксипролина в плазме крови СП. Н. Шараев и др.,1990). Уровень эндогенной интоксикации оценивали по содержанию среднемолекулярных олигопептидов СЮ) в сыворотке крови скрининговым методом спектрофотометрически СН. И. Габриэлян и др., 1981). Исследование гормонов проводилось в периферической крови радиоикмунологическим методом с помощью стандартных наборов отечественных и зарубежных фирм. Определение

гастрина и соматотропина (СТГ) - с помощью набора Фирмы "Sea-Jre-Sorin" (Франция); инсулина, кортизола, трийодтиронина (Т-3) и тироксина (Т-4) - наборами Минского института биоорганической химии (Белоруссия); тиреотропина (ТТГ) с помощью наборов Фирмы "ДИАС" г. Красноярска.

Специальные исследования в комплексе проводились в динамике! первый раз - перед началом применения внутривенной лазеротерапии в сочетании с актовегином, второй - после проведенного курса терапии. Результаты лабораторных исследований сравнивались с данными контрольной группы, которую составили 15 практически здоровых лиц в возрасте от 21 до 30 лет.

Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики с применением критерия Стьюдента на персональном компьютере IBM PC/AT с разработкой комплекса программ по введению базы данных и статистическому расчету показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСЫХДЕНИЕ

Проведенные исследования показали, что ТРГДЯ чаще встречаются у лиц в возрасте 50-60 лет (34,8/) и при продолжительности заболевания более 10 лет (38,1/0. У больных -с ЯБ ДК обострения заболевания были 2 раза и более в год (62,8'/.), у больных ЯБ Л -1 раз в год (46,3/.). Сглаживаются половые различия и соотношение мужчины/женщины составило 1.5:1. Среди мужчин довольно высок процент куряших (74,5/.) и злоупотребляющих алкоголем (21,8/.). У 21 больного в анамнезе имелись осложнения (кровотечение, перфорация, субкомпенсированный стеноз). У большинства больных отмечена сопутствующая патология со стороны других органов пищеварительной системы, чаще гепато-билиарной системы (64,1/) и поджелудочной железы (32,6/); нередко выявлялась сопутствующая патология сердечно-сосудистой, эндокринной, кочевыделительной систем и репродуктивных органов (12-1?/.). Отягощенная наследственность отмечена у 23 (25/.) больных.

Среди труднорубцующихся язв преобладают медиогастральные язвы (59,3/.) диаметром более 10 мм (75,6/) и язвы с локализацией на передне-верхней стенке луковицы ДК (68,7/.) диаметром от 6 до 10 мм (76,5'/.). В 29,3'/. случаях установлена множественная локализация язв. Глубокие кратерообразные язвы встречались с одинаковой

частотой как. в желудке, так и в ДК (48,8/. и 50.98/. соответственно). Нередко регистрировались язвы с подрытыми краями и высоким Балом, на дне которых в 53,3/, выявлялись серые и грязно-серые фибриновые массы. Периульцерозные воспалительные изменения отмечены е 29,3'/. случаев. У 43, 9'/. больных ЯБ Ж выявлена миграция язем из ДК, что согласуется с наблюдениями В. И. Мосина и др.(1988). У 6? больных (72,8/.) обнаружена деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Дуодено-гастральный реФлюкс при ТРГДЯ наблюдался у 28 больных (29,2/). '

При исследовании кислотообразующей функции желудка выявлено преобладание кислотообразования высокой активности (у 72,4/. больных) над другими типами секреции, причем как при дуоденальной локализации язвы С83,3'/. случая), так и при язвах желудка (58,7/). У 11,85/ больных отмечена пониженная кислотность, у 15,7/ - она была нормальной. У наблюдаемых нами больных более высокая кислотность констатирована при кардиальных и пилородуоде-нальных язвах, что противоречит мнению Б. Н. Куртяну и А". А. Шептули-на (1990),указывающих, что чем ближе к кардиальному отделу расположена язва, тем ниже уровень кислотности. Возможно, это связано с частой встречаемостью мигрирующих (у 71,4'/. больных) и сочетан-нкх (14,3'/.) язв среди этой группы больных. Пониженная кислотность установлена при медиогастральной локализации язвенного дефекта. На уровень кислотности при труднорубцующихся язвах ДК не оказывал влияние пол и возраст больных, как и при обычных сроках рубцевания язв. Язвы диаметром более 1,0 см чаше были при гипоа-цидном состоянии в теле желудка и при гиперацидном - в кар-диальном и пилорическом отделах. При локализации язв в луковице отмечается преобладание язв диаметром 0,6-1,0 см вне зависимости от уровня кислотности.

Рентгенологический метод позволил выявить дополнительные отягощающие течение торпидно текущих язв симптомы. Иоторно-эвакуа-торкая функция желудка чаще была нарушена в сторону замедления (19 больных) и выражалась в снижении тонуса желудка (12) и моторики (6), зиянии привратника (4), вялой перистальтике (3), стазе бария в ДК (4). У 9 больных отмечен симптом повышенного тонуса желудка с ускоренным пассажем бария из него (2) и по ДК (13). Kline et al. (1988) считают ускоренное опорожнение желудка важным механизмом, приводящим к медленному заживлению дуоденальных

язв. У 4 больных (6,6'/.) были отмечены симптомы перигастрита.

"Защитный барьер" желудка в первую очередь определяется состоянием слизи. Слизь представляет собой 10-15/. гель, содержащий 65'/. протеинов, 15'/. углеводов и 20/ липидов (31опиапу е1 а1., 1988). Основным химическим протектором слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта являются углеводно-белковые соединения. При ТРГДЯ происходят качественные изменения в содержании углеводно-белковых компонентов желудочной слизи, в основном за счет недостатка белковосвязанных сиаловых кислот и белков гликопротеи-нов (ГШ, избытка гексозаминов в ГП и свободных сиаловых кислот, а количество слизи изменено незначительно (табл. 1). При ТРГДЯ уровень свободных сиаловых кислот (ССЮ был значительно повышен. Высоким был также уровень олигосвязанных сиаловых кислот (ОССК). Эти данные подтверждают тот факт, что длительный хронический процесс сопровождается выраженными явлениями катаболизма тканей, фракция белковосвязанных сиаловых кислот (БССК) при ТРГДЯ в сравнении с контролем была снижена. Таким образом, высокое содержание ССК и ОССК свидетельствует об отщеплении СК от сиалогликопро-теинов, что и приводит к снижению вязкости слизи, к уменьшению устойчивости гликопротеинов к действию протеолитических Ферментов. Низкое содержание БССК, видимо, связано с гиперфункцией надпочечников , так как глкжокортикоиды являются ингибиторами глюко-закинсинтетазы и угнетают биосинтез предшественников СК - глюко-заминов (П. Н. Шараев и др., 1988; И. В. Вольхина, 1995).

Состояние соединительнотканной стромы оценивали по изменению содержания свободного (СО) и пептидносвязанного оксипролина (ПСО) в плазме крови. У больных как с язвой Ж, так и язвой ДК обнаружены высокие показатели СО, превышающие уровень здоровых лиц в 2,2? раз. Показатели ПСО были ниже уровня здоровых лиц.

У больных длительно незаживающими гастродуоденальными язвами наблюдаются признаки эндогенной интоксикации с циркуляцией в крови среднемолекулярных пептидов. Условия для свободного циркулирования в крови данных антигенов создает активация перекисного окисления липидов, которая происходит непосредственно в зоне Формирования морфологического субстрата - язвы (В.П.Морозов и др., 1992) и способствует снижению барьерной функции желудочно-кишечного тракта (В. М. Гальченко, 1991). Гастродуоденальная зона сама становится источником эндотоксемии в результате потери защитных

Таблица 1

Влияние терапии на метаболизм коллагена и на содержание углеЕодно-белковых соединений желудочной слизи у больных язпенной болезнью с труднорубцующимися гастродуодеяльными язвами

1 | Группы |обследуемых сск мг/л осск мг/л БССК мг/л Гексозамины мг/л Белки мг/л СО мкмоль/л 1 1 ПСО | мкмоль/л!

| Больные ЯБ ! до лечения 57,1£4,5* П=16 39.6i6.45 п=7 165,0£40,5 П=1б 104,2+3,48* п=14 603,2+17,2* п=14 27,0+2,1* П=19 7,37+0,91 п=16 |

) Вольные ЯБ |после лечения 30,3+5,7** п=10 27,5+10,5** П=7 212,2+34,4** П=10 94,2+3,37* п=11 652,7+30,9 П=11 19,2+1,8** П=17 9,7+1,0*? п=13 I

| Контрольная I группа | 24,5±1,9 п=10 30,5+6,16 п-=9 314,6247,5 П=10 82,9+2,73 п=10 , 693,0+19,3 П=10 11,9+0,8 П-11 8,2+0,7 | п=11 | I

Примечание: п - число наблюдений

* - достоверность по отношению к контрольной группе (Р < 0,05) ** - достоверность по отношению к исходному уровню (Р < 0,05)

свойств кишечной стенки. Уменьшение концентрации общего белка за счет альбуминовой фракции отражает процесс использования альбумина, как важнейшего фактора плазматической детоксикации, связывания и удаления токсинов.

БЛОК проводилось с помощью гелий-неоновой установки ЛГ-75-1, (длина волны 632 ни) путен введения гибкого волокнистого световода, . предварительно обработанного спиртовым раствором хлоргексидина, в локтевую вену через внутримышечную иглу с таким расчетом, чтобы свободный конец световода выступал из иглы на 2-3 см. Мощность излучения на выходе световода 3-5-7 мВт, экспозиция составляла 20-30-40 ийн. БЛОК проводилось ежедневно в течение 5-7-10 дней. Для профилактики Феномена вторичного обострения за 2-3 дня до начала курса ВЛОК+актовегин и во время самого курса всем больным назначался а-токоФерола ацетат или АЕКОЛ в обычных дозировках, Актовегин назначался в дозе 2 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 14 дней. Курс ВЛОК+актовегин был применен на Фоне комплексного лечения (диета, спазмолитики, антаци-ды, антисекреторные средства, при необходимости - Ферментные препараты) при недостаточной эффективности традиционной терапии.

Под влиянием лечения комплексом "БЛОК + актовегин" происходила регрессия болевого синдрома. В 85,7/1 случаев боль полностью купировалась, в большинстве случаев - на 3-4 день терапии (у 57,1/. больных). Нет четкой Зависимости снятия болевого синдрома от его исходной интенсивности и локализации, возраста пациентов, продолжительности курения, от длительности язвенного анамнеза. Более долго боль держалась при так называемых гигантских язвах желудка. У 7 пациентов значительно уменьшилась продолжительность, интенсивность и частота появления болевых ощущений (до 1-2 раз в сутки).

У 5 больных болевой.синдром сохранялся и при выписке из стационара. У них он был исходно значительный по интенсивности и продолжительности. Это были лица с длительностью язвенного анамнеза более 5 лет, в возрасте старше 40 лет, с диаметром язвенного дефекта более 1,0 см, с непрерывнорецидивирующим течением заболевания. Рубцевание язвы в этой группе наступило лишь у 2-х через 3 и 6 месяцев, у остальных язвы лишь уменьшились в диаметре к концу терапии.

Регрессия пальпаторной болезненности в эпигастрии запаздыва-

ла от динамики субъективного болевого синдрома. Полностью прошла болезненность у 64 человек из 85 (75,37.).

Таким образом, хороший анальгетический эффект, выявленный в процессе применения сочетания БЛОК и актовегина, оказывает благоприятное влияние на самочувствие больных. Положительную динамику претерпевали диспепсические симптомы, хотя несколько медленнее, чем болевой синдром. Уменьшение диспепсических расстройств начиналось к 4-5 дню терапии. Наиболее быстро устранялись рвота и тошнота, более упорный характер носили такие симптомы как метеоризм, отрыжка воздухом, пониженный аппетит, изжога.

В ходе лечения улучшилось общее состояние больных: исчезла слабость, повысилось настроение и работоспособность у 76,57. больных, восстановился сон - у 66,77.. У 11 (11,957.) больных отмечен выраженный седативный эффект: снимались раздражительность и повышенное беспокойство.

Больные лечение перенесли хорошо, побочных эффектов и аллергических реакций не наблюдалось. Лишь у 5 больных отмечен Феномен "вторичного обострения" в виде усиления болевого синдрома. Боли держались 1-2 дня, приступы их были кратковременными, чаще в вечерние часы, не требовали специального медикаментозного вмешательства и исчезли через 3-4 дня. Доза излучения при этом была уменьшена до 3-4 мВт при продолжающейся терапии.

Благоприятное влияние сочетание БЛОК и актовегина оказывало на функциональное состояние гепатобилиарной системы и поджелудочной железы: уменьшились до нормы размеры печени у 31 больного из 34-х (91,27.), у 20 больных (90,97.) исчезли к концу лечения пузырные симптомы, у 11 (1007.) - симптомы поражения поджелудочной железы. Отмечено достоверное повышение общего белка (Р<0,005) и альбуминов СР<0,005). При этом одновременно снижается в крови уровень фракций ¿1, Я2, ^-глобулинов (Р 0,001) с повышением -глобулинов (Р<0,001). Повышение содержания последней фракции, вероятно, связано с активацией аутоиммунных процессов в организме. Косвенным признаком состояния обмена веществ является определение массы тела. После терапии у 90,97 больных ЯБ 1 и 93,17. ЯБ ДК вес увеличился в среднем на 2,4 ± 0,2 кг и 2,1 * 0,2 кг соответственно.

После проведенной терапии мы не отметили существенных сдвигов со стороны кислотопродуцируюшей функции желудка. Состояние

кислотообразования желудка «ало отражалось и на процессе заживления язв, что согласуется с данными Moore et al.(1986).

В процессе применения лазеротерапии в сочетании с актовеги-ном уровень МСМ уменьшился с 0,28 ± 0,00? до 0,24 ± 0,01 усл. ед. (р<0,005) при локализации язв в луковице ДК и с 0,29 ± 0,02 до 0,245 4 0,01 усл. ед. (р<0,05) при локализации язв в желудке. Де-зинтоксикационный эффект терапии, по-видимому, обусловлен уменьшением катаболизма гликопротеинов в гастродуоденальной системе и улучшением утилизации и синтеза глюкозы.

Положительное влияние терапия оказывала на динамику состава желудочной слизи (табл.1). После проведенной терапии ВЛОК+актове-гин отмечено значительное снижение свободных и олигосвязанных сиаловых кислот при увеличении содержания белковосвязанных CK. Это свидетельствует о снижении катаболизма тканей и возрастании устойчивости гликопротеинов к действию протеолитических ферментов. что служит Фактором стабилизации защитных свойств стенок желудка и тонкого кишечника. Повышение БССК вероятно связано с улучшением белковопродуцирующей функции печени и снижением содержания кортизола, оказывающего ингибирующее влияние на синтез CK, Уровень гексозаминов в ходе терапии снизился незначительно и превышал уровень здоровых лиц, что говорит о функциональной активности Фибробластов грануляционно-фиброзной ткани. Повысился уровень белков гликопротеинов в желудочном содержимом к концу лечения, однако уровня здоровых лиц не достигал. Положительный эффект терапии, вероятно, обусловлен стабилизацией содержания углеводно-белковых компонентов слизи, что связано с ликвидацией дистрофических явлений и восстановлением процессов анаболизма в стенке желудка и 12-перстной кишки. Однако остаются качественные изменения состава гликопротеинов. Об этом свидетельствует также низкий коэффициент соотношения белок/гексозамины как до (5,79), так и после лечения (6,93); у здоровых лиц он равен 8,3.

О положительном анаболическом действии комплекса ВЛОК+актове-гин, стимулирующего репаративные процессы в соединительной ткани, отражает динамика уровня оксипролина (табл.1). В результате терапии отмечено снижение свободного оксипролина и повышение пептид-носвязанного. Это свидетельствует об усилении анаболических явлений в обмене коллагена, так как концентрация ПСО имеет прямую зависимость от содержания растворимой фракции коллагена в тканях и

коррелирует с уровней синтеза этого белка (Н.Г.Наумова, 1995), Другим признаком биосинтеза коллагена в грануляционно-фиброзной ткани является увеличение содержания ГА в слизи. Следует отметить, что у больных, у которых не наступило рубцевание язвенного дефекта, уровни СО и ПСО в конце терапии оставались повышенными (22,85 ±3,3 мкмоль/л, Р<0,05 и 10,3 ± 4,8 мкмоль/л, Р>0,05 соответственно) б сравнении с лицами, у которых рубцевание язвенного дефекта наступило (18,8 ± 1,49 мкмоль/л, Р<0,05 и 8,32 ± 1,69 мкмоль/л, Р>0,05 соответственно).

Таким образом, определение СО и ПСО косвенно отражает динамику репаративного процесса "в гастродуоденальной системе, скорость синтеза и интенсивность распада коллагена и может служить прогностическим критерием торпидного течения язвенной болезни.

Рентгенологическое исследование показало, что комплексное лечение БЛОК и актовегина не оказывало эффективного воздействия на моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, но констатировано выраженное репаративное воздействие (рубцевание или уменьшение размеров язв отмечено в 94,6/ случаев). Одновременно исчезали" явления перипроцесса гастродуоденальной зоны Су 50/ больных) и воспалительного вала (у 83,4 7. больных).

При динамическом эндоскопическом исследовании больных с ТРГДЯ обратное развитие язв в течение 4-х'недель от начала терапии наблюдалось у 65 больных (70,6/) и в сроки от 3 до 6 месяцев - у 7 (7,6/. случаев). Уменьшение размера язвенного дефекта на 2/3 от прежней величины отмечено у 16 пациентов. Полное рубцевание язвы наступало при желудочной локализации у 85,4/. больных, при дуоденальной локализации - у 72,5'/..

По данным морфологического изучения слизистой оболочки X и ДК лечение устраняло ряд метаболических и структурных изменений слизистой. К концу курса терапии у всех больных исчезли явления отека стропы, увеличилась длина ворсин в луковице ДК, исчезли явления лейко- и лимфостаза в капиллярах ворсин. В фундальных железах значительно снизились явления вакуолизации главных и обкла-дочных клеток. Среди эпителиоцитов увеличивалось количество молодых специализированных клеток, что указывает на стимуляцию репа-ративных процессов в слизистой гастродуоденальной зоны. '

Изучение показателей гормонального гомеостаза в ходе терапии комплексом ВЛОК+актовегин показало, что у большинства больных

наблюдаются те или иные нарушения в секреции гормонов, которые под воздействием лечения претерпевают значительные изменения С табл. 2).

При исследовании базального уровня кортизола выявлено превышение его уровня здоровых лиц на 1627. у больных с труднорубцуюши-мися (ТР) язвами Ж и на 176'/. у больных с ТР язвами ДК. При локализации язвенного дефекта в луковице 12-перстной кишки более высокая концентрация гормона отмечена у мужчин, у лиц с длительностью язвенного анамнеза более 5 лет, но не зависела от частоты обострений. У больных с язвой в желудке содержание кортизола не зависело от пола, частоты обострений и длительности заболевания. В процессе терапии происходило достоверное снижение уровня кортизола, однако уровня здоровых лиц он не достигал. Наши данные совпадают с точкой зрения Н. Ф. Дейнико, Н. Г. Третяк (1985) и Р. Р. Газизовой и др. (1994), считавших, что степень нарушения функции гипофизарно-надпочечниковой системы тесно коррелирует с тяжестью течения язвенной болезни. Обнаруживаемая кортизоления приводит к снижению протективных свойств слизи и может явиться одним из звеньев патогенеза ТРГДЯ.

Базальное содержание инсулина, тиреоидных гормонов у больных с торпиднын течением язвенной болезни было ниже уровня контрольной группы. Эти данные указывают на однонаправленное снижение уровней гормонов трофического действия. Снижение инсулина можно рассматривать как адаптационный механизм: при относительной инсулиновой недостаточности, при одновременно повышенной гликемии отмечается рост гликопротеинов, которые в наших исследованиях превышают уровень здоровых лиц на 126/. (по гексозаминам). Эти данные согласуются с исследованиями Л. И. Геллера и др. (1970).

Достоверное понижение базальной концентрации трийодтиронина было у лиц более старшего возраста при течении заболевания более 5 лет. В содержании тироксина этой зависимости не было. Низкое содержание Тз обусловлено замедлением дийодизации тироксина в периферических тканях. В замедлении конверсии тироксина в Тз значительную роль играет печень, а также функциональное состояние почек (В. В. Трусов, Я. М. Вахрушев, 1984; Я. М. Вахрушев, 1992), Возможно, изменения тиреоидных гормонов у больных ТРГДЯ также обусловлены этим, ибо частота встречаемости заболеваний почек и печени составляла 34.8/. случаев. Остается пониженным и уровень ТТГ.

Таблица 2

Изменение уровней гормонов в процессе терапии больных ТРГДЯ

|Обследуемые Кортизол I Инсулин Тз Т4 ТТГ Гастрин !

|группы нмоль/л | мкед/л нмоль/л нмоль/л мкед/мл пг/мл |

¡Больные ЯБ ДК 1 1 1

I до лечения 650,99±49,04 17,002+1,53 1,24+0,1 104,8+7,8 1,59±0,2 48,4+3,6 |

п=22 | п=25 п=20 п=20 п=13 п=7 |

Р1 <0,05 I РрО.Об Ра <0,005 Ра>0,05 Ра >0,05 Р1>0,05 |

| после лечения 514,70±44,6 111,73+1,64 1,57±0,12 130,95+9,4 1,55+0,46 66,7+2,35 |

П=16 I п=22 П=16 П=16 п=6 п=3 |

Р2<0,05 1 Р2<0,05 Р2<0,05 Р2<0,05 Р2>0,05 Р2<0,005!

|Больные ЯБ Ж

| до лечения 589,5±40,3 15,45+0,92 1,38+0,1 103,2+6,1 1,18±0,13 57,1+7,97 |

п=21 | п=22 П=17 П=16 п=13 п=5 (

Р1<0,001 | Ра<0,05 Р1<0,05 Р1>0,05 Р1>0,05 Р1>0,05 |

| после лечения 486,9+36,8 110,35+1,3 1,68+0,09 131,79±8,б 1,59+0,22 | 87,47+10,2 |

п=19 I П=23 11-16 п=16 п=7 п=7 |

Р2<0,05 | Р2<0,005 Р2<0,05 Р2<0,05 Р2>0,05 Р2<0,05 | 1

¡Контрольная группа 364,76±22,3 18,83+0,96 1,82+0,14 124,8+17,2 2,19±0,47 52,75+3,91 |

| П=15 I п=16 1 п=10 п=10 П=10 п=15 | |

Примечание: п-число наблюдений, Р^-достоверность по отношению к контролю,

Р2-достоверность по отношению к исходному уровню.

несмотря на низкое содержание Тз в крови, что указывает на неспособность гипофиза ускорять его секрецию в ответ на понижение концентрации трийодтиронина. По-видимому, нарушаются взаимосвязи "плюс-минус" между этими гормонами, на что указывал в своих исследованиях Я. И. Вахрушев (1996).

В ходе терапии происходит статистически достоверное повышение концентрации инсулина и тиреоидных гормонов. Это может быть обусловлено повышением утилизации глюкозы тканями и повышением энергетического статуса клеток за счет усиления аэробного обмена в процессе проводимого лечения. Наше предположение подтверждает и коэффициент инсулин/кортизол, который возрос в 2-2,3 раза и практически достиг уровня здоровых лиц. Возможен и прямой механизм стимуляции эндокринной функции поджелудочной и щитовидной желез. Повышение уровня инсулина можно объяснить стимулирующим влиянием актовегина, обладающего инсулинотропным эффектом (Б.Нордвик, 1991).

Базальный уровень СТГ (1,04 ± 0,78 нг/мл. Р>0,05) был ниже показателей контрольной группы (1,47 ± 0,51 нг/мл). Как показано в процессе проводимого лечения он имел тенденцию к повышению (1,25 * 0,51 нг/мл, Р>0,05).

Концентрация гастрина в крови больных ТРГДЯ была в зависимости от кислотопродуцирующей функции желудка: у больных с язвой X уровень гормона был повышен, что объясняется частым присутствием атрофических процессов в слизистой и низким уровнем кислотности СрН=5,5 * 1,8); у больных с язвой ДК с более высокой кислотностью в желудке (рН=1,74 * 0,59) содержание гастрина было снижено. В процессе сочетанного применения лазера и актовегина отмечается рост гастрина, что можно связать с прямым стимулирующим действием лазерного излучения на 0 клетки антрального отдела желудка и 12-перстной кишки, и в результате усиления биосинтетических процессов в тканях через стимуляцию биоэнергетических энзимов.

Таким образом, положительное терапевтическое действие на трофические процессы комплекса ВЛОК + актовегин можно объяснить в какой-то мере восстановлением гормонов анаболического действия СТГ, инсулина, тиреотропного гормона и гастрина.

Интересно с клинической точки зрения изучение отдаленных результатов терапии комплексом ВЛОК + актовегин. Нами проводилось

наблюдение за 54 больными из 92 лечившихся изучаемым специальным методом терапии в течение двух лет. Контрольную группу составили 26 больных, лечившихся в условиях того же стационара традиционными лекарственными методами.

Анализируя результаты 'лечения по данным отдаленных наблюдений, мы отметили, что применение лазеротерапии и актовегина было более эффективным, чем обычные методы терапии. В контрольной группе больных, лечившихся традиционными методами, обострение заболевания в течение двух лет зарегистрировано у 76,9/ больных, причем, у 38,9/. больных оно было выявлено в первые 6 месяцев после выписки из стационара. У больных, получавших курс ВЛОК+актове-гин, обострения в первые б месяцев возникли у 24/ больных, в сроки до 2-х лет - у 59,3/ больных. У пациентов с сезонными обострениями и непрерывнорецедивируюишм течением значительно отдалились последующие обострения. При повторных госпитализациях уменьшилось число койко-дней с 36,26 ± 2,2 до 22,25 ± 1,94 дней.

В отдаленные сроки 4 больных прооперированы, из них двое в сроки 3 и 4 месяца по поводу перфоративной язвы ДК. Двоим больным в сроки 7 и 9 месяцев после консервативного лечения, в виду отсутствия положительной динамики, произведена резекция желудка. У пятерых больных заболевание осложнилось кровотечением в сроки 6-18 месяцев после лечения. В контрольной группе - прооперировано трое больных. Двое - по поводу перфорации язвы 12-перстной кишки и один - вследствие длительного торпидного течения заболевания.

Таким образом, при сочетаннок использовании БЛОК и актовегина у больных ТРГДЯ ликвидируются или уменьшаются болевой синдром, диспепсические явления; одновременно отмечается ряд благоприятных сдвигов со стороны функционального состояния желудка. Терапия оказывает активное влияние на трофические процессы в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. В процессе лечения одновременно происходит ряд положительных сдвигов в гормональном профиле. Данные ближайших и отдаленных наблюдений позволяют сделать заключение о целесообразности применения БЛОК в сочетании с акто-вегином в комплексной терапии больных с труднорубцукшмися гас-тродуоденальными язвами.

выводы

1. Клиническая картина труднорубцукнцихся гастро-дуоденальных язв складывается из симптомов. присущих язвенной болезни, отличаясь лишь более продолжительный течением рецидива заболевания. Наступление реФрактерности к традиционной терапии возможно в любой период течения заболевания, однако, чаще наблюдается у больных с продолжительностью его более 10 лет. Путем интрагас-тральной рН-иетрии обнаружено в 72,4/ случаев повышение кислотообразующей функции желудка, в 11,85 - ее понижение и в 15,17. -она была нормальной. При труднорубцуюшихся язвах в двенадцатиперстной кишке диаметр их составляет в большинстве случаев 0.6-1,0 см (76, 5/), в желудке более 1,0 см (75,6/). В 43,9/ случаев язвы мигрируют из двенадцатиперстной кишки в желудок, в 51,85/. - они глубокие и кратерообразные с подрытыми краями и воспалительным валом.

2. У больных торпидным течением язвы выявлено повышение концентрации в желудочном содержимом свободных и олигосвязанных сиа-ловых кислот, гексозаминов в гликопротеинах и уменьшение - белко-восвязанных сиаловых кислот и белка в гликопротеинах. Значительные изменения соотношения компонентов сиалоиуиинов и гликоп-ротеинов являются, по-видимому, важным звеном в Формировании ТРГДЯ.

3. Курсовое применение БЛОК в сочетании с актовегином при ТРГДЯ ликвидирует или уменьшает у 85,4'/. больных болевой синдром и у 83,37. - диспепсические явления; одновременно отмечается ряд благоприятных сдвигов со стороны функционального состояния желудка.

4. Лечение комплексом ВЛОК+актовегин оказывает активное влияние на трофические процессы в слизистой гастродуоденальной зоны, вызывая заживление язвы двенадцатиперстной кишки в 72,5/ случаев и желудка в 87,8/. случаев. О повышении репаративных процессов в слизистой свидетельствует также увеличение уровня пептидносвязан-ного оксипролина при одновременном снижении свободного оксипроли-на.

5. В ходе терапии наблюдается улучшение показателей бел-ковообразовательной Функции печени: увеличивается уровень общего белка, за счет увеличения альбуминов и^-глобулинов, снижения "ос-

троФазных" белков. Показателей снижения катаболизма белков в гас-тродуоденальной зоне является и уменьшение в циркулирующей крови уровня МСМ.

6. Важным фактором, улучшавшим метаболические процессы, в том числе з слизистой гастродуоденальной зоны, является восстановление нейрогормональной регуляции, что подтверждается повышением секреции гормонов анаболического (инсулина, ТЗ, Т4, СТГ) и снижением секреции гормона катаболического действия (кортизола).

7. Данные отдаленных наблюдений показали, что включение в комплексную терапию БЛОК и актовегина обеспечивает более стабильный клинический эффект. В контрольной группе обострение заболевания в течение двух лет зарегистрировано у 76,97 больных, у 38,97 больных оно было выявлено в первые 6 месяцев после выписки из стационара. У больных, получавших лечение комплексом ВЛОК+ак-товегин, в течение двух лет зарегистрированы обострения у 59,37. больных, в первые 6 месяцев - у 247 больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ

1. В прогнозировании торпидного течения язвенной болезни необходимо использовать следующие критерии: упорный болевой синдром, многочисленные диспепсические симптомы, снижение массы тела более 4-х кг, рецидивирующее течение, продолжительность болезни более 10 лет у больных ЯБ ДК, миграцию язвенного дефекта из ДК в желудок, наличие сопутствующей другой патологии со стороны органов пищеварения, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. Прогностическим критерием труднорубцующихся гастродуоденальных язв может служить увеличение свободного и снижение пептидносвя-занкого оксипролина в плазме крови.

2. При лечении больных данной группы необходимо усиление традиционной терапии комплексом ВЛСЖ+актовегин, обладающим выраженным анальгетическим, противовоспалительным, дезинтоксикационным эффектами, способным снизить явления катаболизма тканей в гастродуоденальной системе и оказать репаративное воздействие на них. Сочетание БЛОК и актовегина рекомендуется больным пожилого возраста с локализацией язв в желудке.

3. Оптимальным режимом для достижения клинического эффекта в

ходе применения комплекса БЛОК и актовегина является курс, состоящий из 5 ежедневных процедур внутривенного облучения крови при экспозиции 20 кин. при мощности на выходе световода 3-5 мВт и 2-х инъекций актовегина ежедневно в течение 10-14 дней.

4. Комплекс ВЛОК+актовегин может быть с успехом применен у больных с поливалентной аллергией, так как его компоненты не обладают сенсебилизирукшш эффектом, а также при повторных обострениях.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шкатова Е. Ю., Вахрушев Я. М. Использование низкоинтенсивного лазерного света в лечении больных язвенной болезнью //Тез. докл. научно-практ. конФ. "Применение низкоинтенсивных лазеров в экспериментальной и клинической медицине". -Ижевск, 1994. -С. 140-141.

2. Вахрушев Я. М., Зеленин В. А., Еговкин М. Ю., Шкатова Е. Ю. Использование гелий-неонового лазера в лечении больных с патологией органов пищеварения //Материалы 2-й научно-практ. конФ. "Актуальные вопросы гастроэнтерологии". -Томск, 1994. -С. 24-25.

3. Шкатова Е. Ю.» Алексеева Н.К. Лечение больных труднорубцую-щимися гастродуоденальными язвами //Тез. докл. научно-практ. конФ. "Перспективные проблемы в гастроэнтерологии". -Т. 3. -Москва, 1994. -С. 164-165.

4. Наумова Н. Г., Шараев П. Н., Шкатова Е. Ю. Показатели обмена коллагена при воздействии стрессогенными Факторами //Здравоохранение Башкортостана. -1994, N 3. -С. 5-8.

5. Шкатова Е. Ю.. Берсенева Р. Ф. Роль психоэмоционального Фактора в развитии и течении язвенной болезни //Тез. докл. науч-но-практ. конФ. "Пути совершенствования работы медико-санитарной части N 4 г. Ижевска". -Ижевск, 1994. -С. 80-81.

6. Шкатова Е. 10., Шараев П. Н., Вольхина И. В. , Наумова Н. Г., Савинова Н. В. Показатели обмена биополимеров соединительной ткани при язвах желудочно-кишечного тракта //Тез. докл. научно-прак-тич. конф. "Пути совершенствования работы медико-санитарной части N 4 г. Ижевска". -Ижевск, 1994. -С. 82-83.

7. Шкатова Е, Ю. К характеристике течения длительно неурубцую-щихся гастродуоденальных язв у женщин и их лечение //Тез. докл.

научно-практич. конф. "Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике", -Ижевск, 1995. -С. 214-215.

8. Шкатова Е.Ю., Вахрушев Я. М. Оценка терапевтической эффективности внутрисосудистого лазерного облучения крови в сочетании с актовегином при длительно не-^рубцующихся язвах желудка //Тез. докл. научно-практ. конф. "Современные тенденции развития гастроэнтерологии". -Ижевск, 1995. -С. 202-203.

9. Наумова Н.Г., Шараев П.Н., Шкатова Е. Ю. Показатели обмена коллагена в плазме крови больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки //Тез. докл. научно-практ. конф. "Современные тенденции развития гастроэнтерологии". -Ижевск, 1995. -С. 138-139.

10. Шкатова Е.Ю., Никишина Е. В. Использование низкоинтенсивного лазера в лечении больных язвенной болезнью желудка //Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели. -Санкт-Петербург, 1995. -С, 121.

11. Вахрушев Я. М., Никишина Е.В., Шкатова Е.И., Алексеева Н.К. Изучение некоторых механизмов эрозивного поражения гастро-дуоденальной зоны //Тез. докл. научно-практ. конф. "Новое в гас-, троэнтерологии". -Т. 1. -Москва, 1996. -С. 59-60.

12. Вахрушев Я. М., Шкатова Е.Ю., Наумова Н.Г., Молчанова Л.И. Факторы агрессии и зашиты при труднорубцующихся гастродуоде-нальных язвах //Тез. докл. научно-практ. конф. "Новое в гастроэнтерологии". -Т. 1. -Москва, 1996, -С. 60-62.

13. Шкатова Е. Ю., Шушков П. В., Изместьева И. В., Куцик Е. В., Вахрушев Я. М. Оценка терапевтической эффективности внутривенного лазерного облучения крови С БЛОК) в сочетании с актовегином при труднорубцующихся гастродуоденальных язвах //Труды Ижевской медицинской академии. -Т. XXXIV. -Ижевск, 1996. -С. 118-120.

14. Шкатова Е. Ю,, Баженов Е. Л., Одинцова Е. В., Петрова Т. А., Шкатов И. А. Морфологическая оценка эффективности лечения труднорубцующихся гастродуоденальных язв //Труды Ижевской медицинской академии.,-Т. XXXIV. -Ижевск, 1996. -С. 120-122.

15. Shkatova Е.U., IsmestJeva I. V., Mikhaylova 0. D., Egovkin M.U. The experience of Conservative Treatment of with Hard-Scarring Gastroduodenal Ulcers //First International Medical Congress. -Izhevsk, 1996. -P. 53-54.