Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Обоснование и оценка клинической эффективности эхинацеи пурпурной в составе комплексной терапии больных труднорубцующимися гастродуоденальными язвами

На правах пукопис

Балагатдинов Анвар Раифовнч

ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭХИНАЦЕИ ПУРПУРНОЙ В СОСТАВЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТРУДНОРУБЦУЮЩИМИСЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О СЕН 2010

Ижевск-2010

004609707

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ижевская академия» Росздрава

государственная медицинская

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент доктор медицинских наук, доцент

Абдулхаков Рустем Аббасович Шкляев Алексей Евгеньевич

Вахрушев Яков Максимович

Ведущая организация Центральный научно - исследовательский институт гастроэнтерологии, г.Москва

диссертационного совета Д.208.029.01 при ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».

Защита состоится

октября 2010 года ^/^[у часов на заседании

Автореферат разослан « » сентября 2010г.

Ученый секретарь диссертационного сове доктор медицинских наук, профессор

Казакова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Язвенная болезнь (ЯБ) желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), по прежнему, остается широко распространенным заболеванием (И.В. Маев, А.А. Самсонов, 2005; E.G. Giannini et al., 2006; Ю.Б. Белоусов и др., 2007; Я.М. Вахрушев, 2008). Использование современных антисекреторных препаратов и эрадикационных схем не привело к снижению частоты осложнений ЯБ и летальности от них (А.А. Шептулин, В.А. Киприанис, 2006; И.А. Морозов, 2006).

Существуют объективные причины, снижающие эффективность действия современных схем лечения ЯБ, особенно при ее торпидном течении. Это связано непереносимостью больными ряда антибактериальных препаратов, развитием первичной и вторичной резистентности Helicobacter pylori (H.pylori) (А.Е. Новосельцев, 2005; Р.А. Абдулхаков, 2006).

Имеются сообщения о роли иммунной системы (ИС) организма в развитии резистентности H.pylori (Л.И. Аруин, 2002). Так, длительная персистенция H.pylori способствует через изменения функциональной активности ИС развитию вторичного иммунодефицита, отягощающего течение основного заболевания (М.А. Бутов, 2003).

Однако, иммунные реакции, из-за высокой вариабельности, частоты мутаций генотипов H.pylori, не обладают достаточным протективным эффектом, необходимым для полной элиминации H.pylori, формирования стойкого, напряженного иммунитета после перенесенной H.pylori инфекции, что обусловливает возможность рецидива, реинфекции и торпидного течения ЯБ (И.А. Морозов, 2002).

С развитием молекулярной диагностики стало возможным проводить генетическое типирование штаммов H.pylori. Весте с тем на сегодня не определены вирулентные генотипы H.pylori при торпидном течении ЯБ. В доступной нам литературе практически отсутствуют данные о взаимодействии вирулентных генотипов H.pylori с фагоцитарным, клеточным и гуморальным звеньями ИС.

Все это свидетельствует об актуальности и научно-практической значимости изучения механизмов развития и формирования торпидного течения ЯБ, совершенствования лечебных мероприятий с позиции восстановления функциональной активности ИС при труднорубцующихся (TP) гастродуоденальных язвах.

Цель исследования. Обоснование применения эхинацеи пурпурной (иммунала) в составе комплексного лечения при TP гастродуоденальных язвах на основе исследования генотипов Н.pylori и показателей ИС.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические особенности торпидного течения ЯБ у больных с TP гастродуоденальными язвами.

2. Исследовать генотипы H.pylori у больных с торпидным течением ЯБ.

3. Исследовать фагоцитарное, клеточное, гуморальное звенья ИС у больных ЯБ с торпидным течением.

4. Оценить терапевтическую эффективность иммунала в составе комплексной терапии у больных с торпидным течением ЯБ.

Научная новизна. В результате проведенного комплексного исследования уточнена патогенетическая роль вирулентных генотипов H.pylori в формировании торпидного течения ЯБ. Впервые представлены данные о вариантах и частоте обнаружения вирулентных генов (cagA, vacA, iceA, babA2) в ДНК H.pylori, выделенных у больных с рефрактерными гастродуоденальными язвами. Торпидное течение ЯБ формируется в зависимости от наличия комбинации генотипов H.pylori с другими аллелями гена vacA (sl/s2+ml+m2, sl/s2+m2) и аллелей генов vacA, cagA, iceA (vacAsl/s2+cagA, vacAsl/s2+iceA2, vacAml+cagA+iceA2), babA2.

При торпидном течении ЯБ установлено уменьшение степени иммунного ответа, проявляющегося снижением клеточного, фагоцитарного и гуморального

звеньев иммунитета. Путем корреляционных исследований получены новые сведения о зависимости цитотоксических свойств H.pylori от состояния иммунной защиты организма.

Обоснована целесообразность использования иммунала в составе комплексной терапии, направленной на элиминацию H.pylori и повышение ее терапевтической эффективности.

Практическая значимость. При торпидном течении ЯБ проведение генотипирования штаммов H.pylori позволяет выявлять вирулентные формы H.pylori и по этим результатам успешно проводить эрадикацию возбудителя.

Установленные иммунологические особенности при TP гастродуоденальных язвах на фоне вирулентных генотипов H.pylori определяют возможные направления иммунокоррекции при торпидном течении ЯБ.

Использование иммунала в составе комплексной терапии позволило сократить сроки рубцевания рефрактерных гастродуоденальных язв.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Торпидное течение ЯБЖ формируется в результате инфицирования H.pylori с генетическими маркерами имеющих максимальный уровень секреции цитотоксина. При торпидном течении ЯБДК в основном превалируют генотипы, имеющие средний уровень секреции цитотоксина.

2. Формирование иммунодепрессии на уровне фагоцитарного, клеточного и гуморального компартментов ИС отличает торпидное течение ЯБ от ЯБ с обычными сроками рубцевания (ОСР) язвенного дефекта. Торпидное течение ЯБЖ более тяжелая форма иммунопатологического процесса.

3. Развитие труднорубцующихся язв (TPЯ) в условиях инфицирования H.pylori зависит не только от вирулентных свойств микроорганизма, но и от особенностей иммунного ответа макроорганизма.

4. Применение иммунала у больных с TP гастродуоденальными язвами в стандартизированных схемах эрадикационной терапии сокращает сроки рубцевания язв, обеспечивает более полную эрадикацию вирулентных штаммов Н. pylori с разными аллелями генов, имеющих максимальный уровень цитотоксичности, обеспечивает улучшение функционального состояния ИС, за счет стимулирующего влияния на клеточный и гуморальный звенья ИС, с другой, - нормализующего действия на фагоцитарное звено иммунитета.

Внедрение результатов исследования. Разработанные методы обследования, лечения TP гастродуоденальных язв внедрены в практику терапевтических и гастроэнтерологического отделений МУЗ ГКБ №8 им. И.Б. Однопозова г. Ижевска, терапевтического отделения МСЧ№10 г.Ижевска.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, информационное письмо, утвержденное МЗ Удмуртской Республики.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 6,9,10 съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006, 2009, 2010); на Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2009); на 1 Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 44 рисунками. Библиографический указатель содержит 252 литературный источник, в том числе 164 отечественных и 88 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач в клинических условиях проведено всестороннее и целенаправленное обследование 162 больных ЯБ. В группу наблюдения вошли 98 больных с торпидным течением ЯБ, у которых противоязвенная терапия не была эффективной в течение 10-12 недель при желудочных и 6-8 недель при дуоденальных язвах. Из них 41 пациент с ЯБЖ и 57 больных с ЯБДК. В группу сравнения вошли 64 больных с ОСР язв, у которых язвенные дефекты рубцевались в обычные сроки. Из них 32 больных с ЯБЖ и 32 больных с ЯБДК. Группу контроля составили 30 практически здоровых лиц в возрасте 20-30 лет.

ТРЯ выявлялись в 55,1% случаев у лиц зрелого (от 46 до 60 лет) возраста. В группе сравнения частота язв с ОСР также была выше у лиц зрелого возраста в 51,5% случаев. Средний возраст больных с рефрактерным течением ЯБ 48,0±2,0 лет был достоверно выше (р<0,01) возраста больных с обычным течением заболевания — 39,4±2,5 лет. Во всех возрастных группах ЯБ преобладает у мужчин в соотношении при длительно не рубцующихся язвах — 2,4:1, при ОСР соотношение составило 1,5:1,0. Длительность язвенного анамнеза у больных наблюдаемых групп составила от года до 40 лет. Труднорубцующиеся язвы желудка (ТРЯЖ) выявлялись у 58,6±7,7% больных при продолжительности заболевания более 5 лет и у 12,2±5,1% пациентов с впервые возникшей ЯБ, р<0,001. Торпидное течение у больных с дуоденальной язвой развивалось при течении заболевания более 5 лет у 63,2±8,0% пациентов и у 21,1±5,4% пациентов с впервые возникшей ЯБ, р<0,001. У больных с ОСР ЯБ как при ЯБДК, так и при ЯБЖ отмечался короткий язвенный анамнез — до 5 лет — у 56,3±11,7% и 62,5±10,8% пациентов, соответственно. У больных с желудочной и дуоденальной локализацией язвенного дефекта обострения носили сезонный характер. Непрерывно-рецидивирующее течение (при 2-х обострениях в год и более) отмечалось чаще у больных с труднорубцующимися язвами двенадцатиперстной кишки (ТРЯДК) - у 64,9±6,3% пациентов, чем при ОСР дуоденальных язв - у 28,1±7,9% пациентов, р<0,001. Желудочно-

кишечное кровотечение отмечалось чаще (р<0,05) при ТРЯЖ (у 21,9±6,5% пациентов), чем при ОСРЖ (у 6,3±4,3% пациентов), стеноз пилоро-антрального отдела при ТРЯДК - у 15,8±4,8% пациентов, при ОСРДК - у 3,1±3,0% пациентов (р<0,05).

В обследовании больных использованы общепринятые клинические (жалобы, анамнез, физикальные данные) и лабораторно-инструментальные (клинический и биохимический анализ крови, ФГДС, УЗИ) методы. Диагностика Н.ру1оп инфекции проводилась гистологическим исследованием слизистой оболочки желудка с окраской препаратов по Гимзе, быстрым уреазным тестом (тест-полоски), полимеразной цепной реакцией (ПЦР) с использованием наборов тест-системы «Хеликопол» научно-производственной фирмы «Литех» и иммуноферментным анализом (ИФА). Исследование фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) проведено по фагоцитарному числу (ФЧ) и фагоцитарному индексу (ФИ); определение бактерицидной активности лейкоцитов по тесту с нитро-синим тетразолием (НСТ-тест); определение активности катионных белков' лейкоцитов по лизосомально-катионному тесту с «прочным зеленым» с применением среднего цитохимического коэффициента (СЦК); определение субпопуляционного состава лимфоцитов с помощью мышиных моноклональных антител; определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов методом простой радиальной иммунодиффузии по Манчини; выявление видоспецифических антител класса к Н.ру!оп в сыворотке крови методом непрямого твердофазного ИФА «Иммунокомб хеликобактер пилори иммуноглобулина С» (фирма «Онтоникс ЛТД» Израиль); определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом осаждения ЦИК в полиэтиленгликоле; определение общей активности комплемента по унифицированному методу определения гемолитической активности комплемента по 50 % гемолизу.

Лабораторные и инструментальные исследования проводились в динамике до и после курса лечения, а также в отдаленные сроки (через 6 месяцев после проведенной терапии).

Результаты исследования представлены в международных единицах СИ и подвергнуты статистической обработке, которая включала традиционные методики вычисления относительных величин (Р) и средних величин (М) с определением ошибок репрезентативности (±т). Оценка достоверности различий показателей и средних величин осуществлялась с использованием параметрических критериев (критерий Стьюдента (I)), достоверными считались различия при р<0,05. Для определения наличия связи между признаками использовался коэффициент парной корреляции Пирсона (г).

Результаты исследования и обсуждение

Во всех группах обследованных больных ведущим был болевой синдром. При торпидном течении заболевания у пациентов с желудочной локализацией язвы болевой синдром носил более интенсивный характер. Частота жгучих и режущих болей у пациентов с ТРЯЖ была выше (24,4±6,7%), чем при ОСР язв желудка (6,3±4,3%), р<0,05. При длительно не рубцующихся язвах желудка уменьшается число больных с типичным характером болей, не выявлена их связь с приемом пищи. При ЯБДК с торпидным течением заболевания увеличивается частота ранних болей (29,8±6,1%), в сравнении с ОСР дуоденальных язв (9,4±5,2%), р<0,05, без значительного отличия их по характеру от обычного течения заболевания.

Диспепсические жалобы складывались из сочетания 2-5 симптомов у больных группы наблюдения и характеризовались меньшей частотой, чем у лиц группы сравнения. Астеновегетативный синдром чаще диагностировался у пациентов группы сравнения в 87,5±4,1% случаев. У больных с ТРЯДК, несколько чаще выявлены: обложенность языка налетом в 70,1±6,1% случаев, положительный симптом Менделя в 12,3±4,4% случаев. Увеличение печени по

правой срединно-ключичной линии на 2-4 см чаще было диагностировано при ТРЯЖ у 78,0±6,5% больных, при ТРЯ ДК у 21,1 ±5,4% пациентов, р<0,001.

Инфицированность штаммами H.pylori всех 162 больных с различным течением заболевания была подтверждена методом ПЦР-ДНК H.pylori.

Таблица 1

Выявление H.pylori у больных с торпидным течением ЯБ гистологическим, ПЦР, уреазным методами и ИФА.

Диагностические методы выявления H.pylori Выявление H.pylori (%)

Группа наблюдения п=98 Группа сравнения п=64

Быстрый уреазный тест 92,9% 95,3%

Гистологический 78,6% 90,6%

ПЦР 100% 100%

ИФА 83,7% 85,9%

Частота обнаружения Н.ру1оп в зависимости от используемого метода в обеих группах существенно не отличается, за исключением гистологического метода (табл.1). Наиболее информативным для выявления Н.ру1оп в обеих группах оказался метод ПЦР ДНК Н.ру1оп (100%). При применении ИФА необходимо учитывать, что в течение 2-3 недель с момента инфицирования ИФА дает отрицательный результат. Метод ИФА не всегда является доказательством наличия микроорганизма в слизистой оболочке и отражает только реакцию И С на антигены Н.ру1оп. С помощью комплекса методов можно не только достоверно выявить Н.ру1оп, но и типировать штаммы Н.ру1оп. Все штаммы Н.ру1оп были уреазопозитивными - субъединица гена игеС выявлена у всех пациентов. Генотип ЬаЬА2, считающийся маркером для выявления высокой степени вероятности осложнений (В.А. Исаев, И.В. Домарадский, 2003), обнаружен в 59,4±8,7% случаев ЯБЖ с ОСР, в 85,4±5,5% случаев - при торпидном течении ЯБЖ (р<0,05). Генотип ЬаЬА2 не был

выделен у лиц молодого возраста. Его частота увеличивалась с возрастом пациентов.

Штаммы с генотипом vacAsl, vacAml, имеющие максимальный уровень секреции цитотоксина, встречаются, в основном, при ТРЯЖ, чем при ТРЯДК.

При торпидном течении ЯБЖ в сравнении с ЯБЖ ОСР в основном встречаются штаммы H.pylori с генотипами vacAsl, vacAs2, vacAml, vacAm2. Тогда как, при рефрактерных дуоденальных язвах в отличии от ЯБДК с ОСР превалируют штаммы H.pylori генотипами vacAs2 и vacAm2 (табл. 2).

Секвенирование гена iceA позволило установить два основных аплельных его типа iceAl и iceA2 (Реек R.M. et al., 1996). Генотип iceAl, считающийся специфическим маркером ЯБЖ (В.А. Исаев, И.В. Домарадский, 2003), действительно выявлен у всех больных с ЯБЖ в группе наблюдения во всех возрастных группах в 100% случаях, тогда как при ОСР ЯБЖ в 12,5±5,8% случаях. Генотип iceA2 чаще определялся при доброкачественном течении ЯБЖ, чем при ТРЯЖ. При ЯБДК генотип iceAl был обнаружен в группе наблюдения в основном у лиц пожилого возраста в 21,1±5,4% случаях, тогда как в группе сравнения в 3,1±3,0% случаях (р<0,01).

Таким образом, генотипы iceAl и iceA2 штаммов H.pylori имеют диаметральные характеристики: штаммы H.pylori генотипом iceAl чаще встречаются при торпидном течении ЯБ и во всех возрастных группах, тогда как генотип iceA2-y лиц молодого и зрелого возраста и при доброкачественном течении ЯБ. Штаммы H.pylori генотипом cagA, являющийся маркером "островка патогенности", были обнаружены во всех случаях в обеих группах пациентов. При торпидном течении ЯБ в 78,5±4,1% случаев определялся генотип sl/s2 в комбинации с другими аллелями гена vacA (sl/s2+ml+m2, sl/s2+m2), что характеризует максимальный уровень секреции цитотоксина.

Штаммы H.pylori, характеризующиеся наличием аллелей vacA, cagA, iceA (vacAsl/s2+cagA, vacAsl/s2+iceAl, vacAml+cagA+iceAl) генов определены в 73,5±4,5% случаев.

При эндоскопическом исследовании в 5б,1±7,8% и 50,0±8,8% случаях хронические язвы желудка были медиогастрапьными при ТРЯ и ОСР язв желудка, соответственно. При торпидном течении ЯБЖ язвы более 10 мм выявлены у 46,3±7,8%, при обычном - у 18,8±6,9%, р<0,01.

Табпица2

Выявление частоты встречаемости генотипов Н.ру1оп методом ПЦР в _ обследованных группах больных__

Генотипы Н.ру1оп Группа наблюдения Группа сравнения

ТРЯЖ п=41 ТРЯДК п=57 ОСРЖ п=32 ОСРДК п=32

уасАэ 1 95,1±3,4%* # 43,9±6,8%# 34,4±8,4% 31,3±8,2%

уасАэ2 73,2±6,9% # 87,7±4,4%# 15,6±6,4% 68,8±8,2%**

уасАш1 97,б±2,4%* # 52,6±6,6%# 56,3±8,8% 37,5±8,6%

уасАш2 87,8±5,1% # 93,0±3,4%# 15,6±6,4% 62,5±8,6%**

юеА1 100% * # 24,6±5,7%# 12,5±5,8% ** 3,1±3,0%

¡сеА2 43,9±7,8%* И 24,6±5,7%# 68,8±8,2%** 34,4+8,4%

ЬаЬА2 85,4±5,5% * # 14,0±4,6% 59,4±8,7% ** 15,б±6,4%

cagA 100% 100% 100% 100%

Примечание: # - достоверные изменения группы наблюдения по отношению к группе сравнения (р<0,05);**- достоверные изменения внутри группы сравнения (р<0,05);*- достоверные изменения внутри группы наблюдения (р<0,05); п-число наблюдений.

Глубокие кратерообразные язвы нередко с подрытыми краями и высоким валом формировались у 35,7±4,8% больных с торпидным течением ЯБ против 12,5±4,1% - с ОСР язв, р<0,001. Периульцерозные воспалительные изменения при ТРЯЖ и ОСРЖ отмечены у 34,1±7,4% и 34,4±8,4% обследованных, соответственно, р>0,05. Рубцово-язвенная деформация луковицы ДК и/или выходного отдела желудка диагностирована у 48,8±7,8% больных с ТРЯЖ и у 56,3±8,8% - ОСРЖ, р>0,05 с возникновением дуоденогастрапьного рефлюкса у 19,5±6,2% и 28,1±7,9% обследованных, р>0,05, соответственно. Дуоденальные

язвы в большинстве случаев были диаметром менее 11 мм. Однако при торпидном течении достоверно чаще язвенные дефекты были диаметром более 5 мм - у 87,8+3,3% больных, чем при доброкачественном течении - у 40,6±6,1% больных, р<0,001.

Показатели ФИ и ФЧ были снижены в группе наблюдения, как при ЯБЖ (3б,6±1,3%, р<0,001 и 2,4±0,1%, р<0,001, соответственно), так и при ЯБДК (40,4+1,1%, р<0,001 и 3,5±0,1%, р<0,001, соответственно) по сравнению с контролем (55,0±3,3%, и 5,0±0,3%, соответственно). Более существенное снижение показателей ФИ и ФЧ отмечено при торпидном течении ЯБЖ, чем при ЯБДК (р<0,05). В группе сравнения, напротив, наблюдается тенденция к повышению уровня ФИ и ФЧ как при ЯБЖ (90,6+3,8%, р<0,001 и 9,4+0,3%, р<0,001, соответственно), так и при дуоденальных язвах (90,6±3,8%, р<0,001 и 6,3±0,3%, р<0,01, соответственно) по сравнению с контролем (55,0±3,3% и 5,0+0,3%, соответственно).

При рефрактерных язвах желудка выявлена обратная корреляция средней силы между диаметром язвенного дефекта и показателями ФАН: ФИ (г= -0,65), ФЧ (г= -0,58). При торпидном течении ЯБДК также имеется зависимость, но более тесная, между диаметром язвенного дефекта и показателями ФАН: ФИ (г= -0,79), ФЧ (г= -0,84), то есть, отмечена тенденция, что с увеличением диаметра язвенного дефекта наблюдается снижение как ФИ, так и ФЧ, то есть ФАН, особенно при дуоденальной локализации язвенного дефекта.

В группе сравнения, напротив, с увеличением диаметра язвенного дефекта показатели ФАН увеличивались, то есть выявлена прямая зависимость: ФИ (г= +0,47), ФЧ (г= +0,58) при ЯБЖ; высокая положительная корреляция выявлена при ЯБДК: ФИ (г= +0,89), ФЧ (г=+0,92).

Имеются данные, что с помощью продуктов генома, Н.pylori может в определенной мере регулировать силу иммунного ответа (S. Miehlke et al., 2001). Действительно, нами установлено наличие связи формирования иммунодепрессии на уровне ФАН с наличием штаммов H.pylori с генотипом ЬаЬА2 при торпидном течении ЯБЖ с ФИ, ФЧ и ЯБДК с ФИ, ФЧ (рис.1). При

торпидном течении ЯБЖ и ЯБДК с аллелями генотипа уасА выявлена тенденция формирования недостаточности фагоцитарного компартмента ИС. При ЯБЖ и ЯБДК с ОСР, ассоциируемая с генотипами уасАк I, уасАз2, уасАт1, уасАт2, наблюдалось усиление иммунного ответа (рис.2).

1

0,5 О

-0,5

0,76

0,71

0,69

0,81

0,68 -0,7

-0,74

-0,63

ТРЯЖ

ОСРЖ

ТРЯДК ОСРДК

[□ФИ 1ИФЧ

Рис.1 Корреляционный анализ между показателями ФИ, ФЧ и генотипом babA2 Н.pylori у больных с различными сроками рубцевания ЯБ.

При торпидиом течении ЯБ, в зависимости от комбинации подтипов генотипа vacA Н.pylori уменьшается сила иммунного ответа: при ТРЯЖ и ТРЯДК ФИ (г= -0,78; -0,52, соответственно), ФЧ (г=-0,8б; -0,66, соответственно) ассоциируемая генотипами vacAsl/s2+ml; при ТРЯЖ и ТРЯДК ФИ (г=-0,84; г= -0,89, соответственно), ФЧ (г= -0,92; г=-0,89, соответственно) ассоциируемая генотипами vacAsl/s2+m2; при ТРЯЖ и ТРЯДК ФИ (г=-0,95; г=-0,89, соответственно), ФЧ (г=-0,96; г=-0,81, соответственно) ассоциируемая генотипами vacAsl/s2+ml+m2.

9|'4 .»1.7

■ ТРЯЖ Я ОСРЖ П ТРЯДК И ОСРДК

Рис.2 Значения ФИ у больных ЯБ, инфицированных Н.pylori, с различными генотипами vacA, %.

Кислородзависимые антиинфекционные системы фагоцитоза более подавлены по базовому и стимулированному НСТ-тесту при торпидном

течении ЯБЖ (4,8±0,2%, р<0,001 и 43,9±1,6%, р<0,05, соответственно), чем при ТРЯДК (7,0±0,2% и 49,1±1,4% соответственно). В группе сравнения, напротив, наблюдалась тенденция к повышению значений базового и стимулированного НСТ-теста как при ЯБЖ (21,8±0,9% и 93,8±4,0% соответственно), так и при дуоденальных язвах (50,0±2,1% и 90,6±3,9% соответственно).

Формирование недостаточности фагоцитарного компартмента НС, связанная с бактерицидной активностью лейкоцитов, по базовому НСТ-тесту, наблюдалась при торпидном течении ЯБЖ и ЯБДК с генотипами уасАв 1 (5,1 ±0,2% и 8,0-Я),4% соответственно), уасАз2 (3,3±0,1% и 6,0±0,2% соответственно), уасАт1 (5,0±0,2% и 6,6±0,3% соответственно), уасАт2 (5,5±0,2% и 5,6±0,2% соответственно). При ЯБЖ и ЯБДК с ОСР, ассоциируемая с генотипами уасАз1 (27,3±2,6% и 50,0±3,2% соответственно), уасАв2 (20,0±3,8% и 50,0±3,7% соответственно), уасАт1 (22,2±1,4% и 41,7±2,7% соответственно), уасАт2 (20,0±3,8% и 45,0±2,7% соответственно) наблюдалось усиление иммунного ответа со стороны бактерицидной активности лейкоцитов.

□ s1/s2 E3s1/m1 «s1/m2 Ds2/m1

Os2/m2 О s1/s2+m1 Ss1/E2+m2 LJs1/s2+m1+m2

Рис.3 Корреляционный анализ между показателями стимулированного НСТ -теста и аллелями генотипов vacA при гастродуоденальных язвах.

В группе наблюдения выявлена обратная зависимость между уровнем инфицирования Н.pylori различными комбинациями генотипов и показателями бактерицидной активности лейкоцитов при торпидном течении ЯБ: sl/ml (г= -0,68 и г= -0,68 соответственно); sl/m2 (г= -0,62 и г= -0,58 соответственно); s2/ml (г= -0,59 и г= -0,61 соответственно); s2/m2 (г= -0,64 и г= -0,23); сильная, при генотипах sl/s2+ml (г= -0,82 и г= -0,88); sl/s2+m2 (г= -0,87 и г= -0,92);

з1/52+т1+т2 (г= -0,91 и г= -0,94) (рис.3). Понижение показателей базового НСТ-теста и стимулированного НСТ-теста в группе наблюдения свидетельствует об истощении резервных возможностей нейтрофилов, уменьшении степени функционального раздражения фагоцитирующих клеток, снижении степени активности нейтрофилов, кислородзависимых антиинфекционных систем фагоцитоза.

Следует отметить, что при торпидном течении гастродуоденальных язв, кислороднезависимые механизмы бактерицидное™ нейтрофилов по тесту с «прочным зеленым» (N1,%), как при ЯБЖ (24,4±0,9%), так и при ЯБДК (29,8±0,8%) более подавлены, чем при ОСР язв желудка (34,3±1,5%) и ДК (46,8±2,0%), р<0,001, при контроле 85,0±5,0%. В группе наблюдения, кислороднезависимые механизмы бактерицидное™ нейтрофилов по значению СЦК, были существенно снижены как при ЯБЖ (0,5±0,02), так и при ЯБДК (0,4±0,01), чем при ОСР язв желудка (1,6±0,06) и ЯБДК (1,6±0,06), р<0,001, при контроле 1,6±0,09.

Выявлена обратная сильная связь между уровнем инфицирования Н.ру1оп различными комбинациями генотипов и показателями теста с «прочным зеленым» (Ы,%) и СЦК при торпидном течении ЯБ при генотипах я 1 /з2+т 1 (г=-0,88), (г=-0,92); з1/з2+ш2 (г=-0,85), (г=-0,90); 51/82+т1+т2 (г= -0,95), (г= -0,98), соответственно. При смешанном генотипе, характеризующийся наличием аллелей уасА, cagA, ¡сеА также выявлена обратная сильная связь с показателями теста с «прочным зеленым» (>!,%) и СЦК при генотипах э1/з2+ ¡сеА1 (г= -0,88), (г= -0,91), ml+cagA+iceAl (г= -0,94),(г= -0,91).

При изучении субпопуляционного состава лимфоцитов было обнаружено снижение числа СВЗ+,С04+-лимфоцитов у больных ЯБДК (49,1 ±1,4% и 38,6±1,1%, соответственно) и ЯБЖ (46,3±1,7% и 36,6±1,3%, соответственно) в группе наблюдения в сравнении с контролем (70,0±4,2%, р<0,01 и 45,0±2,7%, р<0,01, соответственно). В группе сравнения, также наблюдалась тенденция к снижению СБЗ+,СВ4+-лимфоцитов, как при ЯБДК (59,4±2,5% и 40,6±1,7%, соответственно), так и при ЯБЖ (56,3±2,4% и 40,6±1,7%, соответственно), в

сравнении с контролем р<0,001. Однако уровень клеточной иммунодепрессии более выражен в группе наблюдения, р<0,001. Уровень С08+-лимфоцитов был значительно выше у больных группы наблюдения как при ЯБЖ (29,3±1,1%), так и особенно при торпидном течении ЯБДК (36,8±1,0%) в сравнении с контролем (25,0±1,5%, р<0,01). В группе сравнения такая динамика С08+-лимфоцитов не прослеживалась. Отмечено достоверное снижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) при торпидном течении ЯБЖ (1,22±0,04) и ЯБДК (1,4б±0,04), при контроле 1,84±0,1, р<0,001 соответственно. В группе сравнения достоверно значимое снижение ИРИ наблюдалось только при ЯБЖ 1,47±0,06, р<0,001. Снижение данного индекса происходит вследствие увеличения С08+-лимфоцитов и свидетельствует о нарушении С047С08+-баланса, об исходной иммунодепрессии.

Н.ру1оп и продукты его жизнедеятельности влияют на активность субпопуляций лимфоцитов (Н.Д. Ющук, И.В. Маев, 2002). Оценку функциональной активности лимфоцитов проводили по лимфоцитам, несущих такие маркеры активации как С025+, С038+, СЭ71+, СБ95+ и С018+ (А.Ройт, Дж.Бростофф, 2000).

Выявлено в группе наблюдения нарушение функциональной активности субпопуляционного состава лимфоцитов, о чем свидетельствует понижение клеток, экспресирующих маркер позитивной, ранней активации Т-звена - СП251 как при ТРЯЖ (24,4±0,8%, р<0,001), так и при ТРЯДК (36,8±1,0%, р<0,01), в сопоставлении с группой сравнения как при ОСРЖ (46,8±2,0%), так и при ОСРДК (43,8±1,9%), при контроле 40,0±1,8%. По результатам анализа экспрессии СБ95+ было выявленное достоверное его понижение как при ТРЯЖ (29,3±1,1%, р<0,01), так и при ТРЯДК (26,3±0,7%, р<0,001) в сопоставлении с показателями группы сравнения как при ОСРЖ (34,3±1,5%), так и при ОСРДК (34,4±1,5%) при . контроле 33,3±1,5%, что подтверждает наличие иммунодефицита у больных за счет обеднения в крови важнейшего пула циркулирующих лимфоцитов - зрелых Т-клеток, несущих маркеры ранней и поздней активации. Отмечено снижение СЭ38+-клеток при торпидном течении

ЯБЖ (21,9±0,8%, р<0,001) и повышение при торпидном течении ЯБДК (26,3±0,7%, р<0,05), при контроле 30,0±1,3%. Снижение С07Г-клеток было более выраженным при торпидном течении ЯБДК (31,6±0,8%), чем при торпидном течении ЯБЖ (41,5±1,5%), р<0,001, при контроле 50,0±9,0%. Концентрации С018+-клеток у больных была снижена при ЯБЖ (34,1 ±1,2%, р<0,001) и ЯБДК (33,3±0,9%, р<0,001) по сравнению с контролем 53,3±2,4% и группой сравнения, как при ЯБЖ (47,0±2,0%, р<0,001) и ЯБДК (53,1±2,3%, р<0,001). В группе сравнения, функциональная активность субпопуляционного состава лимфоцитов маркерами CD16+, CD18+, CD71+, CD38+, не отличалась от значений группы контроля, что характеризует нормальные иммунологические реакции на генотипы Н.pylori. Нами выявлено достоверное снижение специфического гуморального иммунитета на вирулентные генотипы Н.pylori, что указывает на более тяжелое протекание патологического процесса у больных с рефрактерной ЯБ (табл.3, табл.4).

ТаблщаЗ

Характеристика гуморального звена иммунитета у больных с ЯБЖ

Показатели Контрольная группа п=30 Группа наблюдения п=41 Группа сравнения п=32

Титр комплемента, СН 50, ед. 66,7±3,0 31,7 ±1,2* ** 50,0±2,1*

ЦИК, усл.ед. 3,3±0,1 2,4± 0,09* 3,1±0,1*

Количество г/л 16,7±0,7 9,8±0,4* 21,9±0,9*

Количество ^А, г/л 1,98±0,1 1,01± 0,04* 2,90±0,1

Количество 1цМ, г/л 1,51±0,1 1,28± 0,05 1,47±0,0б

Титр специфических МЕ/мл - 76,0± 2,8** 284±12,1

Количество В-лимфоцитов, % 20,0±0,9 17,1±0,6* ** 31,3±1,3*

Примечание:* - достоверные изменения в группе наблюдения по отношению к группе контроля; ** - достоверные изменения в группе наблюдения по отношению к группе сравнения; п-число наблюдений.

В лечении 56 (первая подгруппа) больных с торпидным течением ЯБ в составе комплексной терапии (антисекреторная терапия с применением омеза 20 мг 2 раза в день, антибактериальная терапия с применением амоксициллина 1,0 г 2 раза в день в течение 7 дней, кларитромицина 0,5 г 2 раза в день в течение 7 дней) назначался иммунал по 80 мг 3 раза в день ежедневно в течение 10 дней.

Таблица 4

Характеристика гуморального звена иммунитета у больных с ЯБДК

Показатели Контрольная группа п=30 Группа наблюдения п=57 Группа сравнения п=32

Титр комплемента, СН 5о,ед. 66,7±3,0 49,1 ± 1,4* ** 59,4±2,5

ЦИК, усл.ед. 3,3±0,1 1,8± 0,05* ** 2,8± 0,1*

Количество г/л 16,7±0,7 12,3± 0,3* ** 22,5±0,9*

Количество ^А, г/л 1,98±0,1 1,16±0,03* ** 3,1±0,1*

Количество ^М, г/л 1,51±0,1 1,22± 0,03* ** 1,39±0,0б

Титр специфических МЕ/мл - 83,0±2,3 ** 191±8,2

Количество В-лимфоцитов, % 20,0±0,9 17,5±0,5* ** 28,1±1,2*

Примечание:* - достоверные изменения в группе наблюдения по отношению к группе контроля; ** - достоверные изменения в группе наблюдения по отношению к группе сравнения; п-число наблюдений.

В лечении 42 (вторая подгруппа) больных назначалась современная схема эрадикационной терапии при ЯБ ассоциированной Н.ру1оп (омез 2(1 мг 2 раза в день, амоксициллин 1,0 г 2 раза в день в течение'7 дней, кларитромицин 0,5 г 2 раза в день в течение 7 дней). ' ' '

Болевой синдром в эпигастральной области в ходе применения комбинированной терапии купировался на 6,2.-. 1,3 день, а при традиционном лечении на 10,3±1,1 день, р<0,05. Диспепсический 'синдром ' йосил более'1

упорный характер, чаще проявлялся в виде метеоризма, отрыжки горечью и воздухом, нарушениями стула и снимался достоверно быстрее при приеме иммунала на 13,5±1,1 день, чем во второй подгруппе на 19,8±1,4 день, р<0,001. Проявления астеновегетативного синдрома в виде слабости, утомляемости и раздражительности прошли у пациентов первой подгруппы на 5,0±1,1 день лечения, чем во второй подгруппе на 12,3±1,3 день, р<0,001.

Полное рубцевание язвенного дефекта в первой подгруппе с ТРЯЖ отмечено на 24,2±1,2 день терапии, во второй подгруппе при ТРЯЖ наблюдалось на 29,7±1,4 день терапии, р<0,01. Полное рубцевание язвенного дефекта в первой подгруппе с ТРЯДК выявлено на 21,7±1,4 день терапии, при ТРЯДК второй подгруппы отмечено на 27,6±1,7 день, р<0,01.

После поведенной терапии в первой подгруппе эрадикация H.pylori достигнута у 55 (98,2%) больных. У 1(1,8%) больного выявлены штаммы H.pylori генотипом iceAl. Во второй подгруппе уровень эрадикации H.pylori достигнут у 35 (83,3%) больных. У 7 (16,7%) больных выявлены вирулентные штаммы H.pylori с генотипом (cagA+vacAsl/s2+m2) у 2 (28,6%) из 7 больных, что составляет 4,8% от 42 больных; генотипами (cagA+vacAsl/s2+iceA2) у 5 (71,4%) из 7 больных, что составляет 11,9% от 42 больных.

Мониторинг иммунологических показателей, характеризующих состояние неспецифической резистентности у пациентов, получавших иммунал, показал нормализующий эффект иммунала в отношении ФАН, в частности отмечено увеличение ФИ с 38,7±0,8% до 51,8±1,4%, р<0,001, при контроле 53,3±2,4%, ФЧ с 3,1±0,09% до 5,4±0,2%, р<0,001, при контроле 4,5±0,2%. Важно, что под влиянием иммунала происходит перераспределение ФАН именно в сторону повышения переваривающей способности нейтрофилов (увеличение базового НСТ-теста с 6,1±0,1% до 8,9±0,2%, р<0,001, при контроле 6,7±0,3% и стимулированного НСТ-теста с 45,9±0,9% до 58,9±1,6%, при контроле 50,0±2,2%, р<0,001), за счет чего снижается число активированных нейтрофилов, что весьма экономично с функциональной точки зрения и свидетельствует об активации кислородзависимых антиинфекционных систем

фагоцитоза. Также отмечено стимулирование кислороднезависимых механизмов фагоцитоза по тесту с прочным зеленым (И,%) с 26,5±0,5% до 85,7±2,4%, р<0,001, при контроле 86,7±3,9%.

После лечения иммуналом улучшились показатели клеточного звена иммунитета — нормализовался уровень субпопуляции Т-лимфоцитов, в частности СБ4+ с 36,7±0,7% до 42,9±1,2%, р<0,001, при контроле 43,3±1,9%; СБ8+ с 32,6±0,7% до 25,0±0,7%, р<0,001, при контроле 23,3±1,0%. Положительная динамика содержания Т-лимфоцитов сопровождалась нормализацией ИРИ с 1,1±0,02 до 1,83±0,05, р<0,001, при контроле 1,84±0,1.

Со стороны гуморального звена иммунитета отмечается нормализация исходно сниженного уровня В-лимфоцитов с 17,3±0,3% до 23,2±0,6%, р<0,001, при контроле 20,0±0,9%, являющихся продуцентами увеличением ^О с 10,2±0,2г/л до 16,1 ±0,4 г/л, р<0,001, при контроле 16,7±0,7г/л; ^А с 1,14±0,03г/л до 2,99±0,08г/л, р<0,001, при контроле 1,98±0,1г/л; специфических с 79,6±1,6МЕ/мл до 145,0±4,ОМЕ/мл, р<0,001 соответственно. Такое изменение также следует рассматривать как еще одно проявление иммуностимулирующего эффекта.

Наблюдение в отдаленные сроки у 30 больных первой подгруппы и у 30 больных второй подгруппы выявило обострение заболевания в сроки от 6 месяцев до года у 6,7±4,6% больных первой подгруппы, и у 40,0±8,9% больных второй подгруппы, р<0,001. Через 6 месяцев выявление штаммов Н.ру1оп в первой подгруппе составило уреазным методом-0%, гистологическим методом-0%, ПЦР-у 1(3,4%) из 30 больных генотипом ¡сеА1. Эффективность эрадикации через полгода составила-96,7%. Во второй подгруппе через 6 месяцев выявление Н.ру1оп составило уреазным и гистологическим методами-10,0% и 13,4% соответственно, ПЦР-у 6 (20,0%) из 30 больных. Эффект от эрадикации через 6 месяцев составил-80,0%. Информативным считается более чем 50% падение титра антител в анализе, взятом через 6 месяцев после окончания лечения. Отмечено достоверное снижение титра специфических к Н.ру1оп в сыворотке крови у больных первой подгруппы относительно результатов ИФА,

полученных до лечения, с 86,7±2,7 ME/мл, до 40,3±1,8 ME/мл (р<0,001), что указывает на адекватную элиминацию штаммов H.pylori и подтверждается ПЦР ДНК H.pylori. Во второй подгруппе через полгода выявлено существенное повышение специфического IgG с 92,8±3,4 ME/мл до 180,0±8,OME/мл, р<0,001, что связано с рецидивом инфекции H.pylori в результате неполной его элиминации, реинфицированием новым или старым штаммом, суперинфицированием, что подтверждается ПЦР ДНК H.pylori, в частности, через 6 месяцев продолжают диагностироваться штаммы H.pylori генотипом cagA+vacAsl/s2+m2 у 2 (33,3%) из 6 больных, генотипом cagA+vacAsl/s2+iceA2 у 3 (50,0%) из 6 больных, появились штаммы H.pylori генотипом cagA+babA2 у 1 (16,7%) из 6 больных.

Таким образом, определяемая иммунодепрессия при торпидном течении ЯБ, требует коррекции как со стороны неспецифического, так и специфического компартмента ИС. Иммунал в составе комплексной терапии оказывает положительное действие на фагоцитарное, клеточное и гуморальные звенья ИС, стимулируя ослабленные функции и подавляя избыточно выраженные воспалительные реакции, разрушительные для органов и тканей, обеспечивая более эффективную эрадикацию штаммов H.pylori.

ВЫВОДЫ

1. К особенностям клинического течения медленно рубцующихся гастродуоденальных язв относится их формирование у мужчин зрелого и пожилого возраста, имеющих в анамнезе осложнения ЯБ, при продолжительности заболевания более 5 лет; при желудочной локализации — достоверно чаще выраженный абдоминальный болевой синдром. По данным эндоскопических исследований у 35,7% больных ТРЯЖ диагностированы глубокие кратерообразные язвы диаметром более 10 мм; у 87,8% -дуоденальные язвы носят множественный характер с диаметром более 5 мм.

2. При TP гастродуоденальных язвах наблюдается изменение состава генотипов H.pylori. Торпидное течение ЯБЖ характеризуется инфицированием

H.pylori с генетическими маркерами цитотоксичности имеющих максимальный уровень секреции цитотоксина ureC, cagA, iceAl, vacAsl, vacAml, babA2. При торпидном течении ЯБДК в основном превалируют генотипы vacAm2, vacAs2, ureC, cagA, iceA2, имеющие средний уровень секреции цитотоксина.

3. Снижение показателей базового и стимулированного НСТ-теста, ФИ, ФЧ подавление активности субпопуляционного состава лимфоцитов и уменьшение уровней IgG, IgA позволяют уйти вирулентным генотипам Н.pylori от контроля защитных механизмов, обеспечить себе условия для персистенции, особенно при генотипахsl/s2+cagA, ml+cagA+iceAl, sl/s2+iceAl.

4. Включение в комплексную терапию больных с торпидным течением ЯБ иммунала оказывает выраженный клинический эффект, проявляющийся в более раннем (на 6,2±1,3 день) устранении болевого синдрома, чем при традиционном лечении (на 10,3±1,1 день) и диспепсических симптомов (на 13,5±1,1 день), чем при традиционном лечении (на 19,8±1,4 день), ускорении рубцевания язвы при ТРЯЖ отмечено на 24,2±1,2 день терапии (при традиционном лечении на 29,7±1,4 день), при ТРЯДК - на 21,7±1,4 день терапии (при традиционном лечении на 27,6±1,7 день).

5. В ходе лечения больных отмечено исчезновение вирулентных штаммов H.pylori с различными аллелями генов, имеющих максимальный уровень цитотоксичности. Уровень эрадикации H.pylori у больных первой подгруппы составил 98,2%. Во второй подгруппе уровень эрадикации H.pylori достигнут у 83,3% больных. Во второй подгруппе после терапии выявлены вирулентные штаммы H.pylori с генотипами (cagA+vacAsl/s2+m2) у 4,8% больных, штаммы H.pylori с генотипами (cagÄ+vacAsl/s2+iceA2) у 11,9% больных.

6. Важным следствием терапии является улучшение функционального состояния ИС.. .Такой результат достигается, с одной стороны, за счет стимулирующего влияния лечения на клеточный (CD3\ CD4+, CD8+, ИРИ) и гуморальный звенья иммунной системы (B-лимфоциты, IgG, IgA,) с другой, -нормализующего действия на фагоцитарное звено иммунитета (ФИ, ФЧ, НСТ-тест, теста с «прочным зеленым» (N,%), СЦК).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рефрактерное течение ЯБ служит основанием для углубленного комплексного обследования больных в том числе определение генотипов H.pylori в присутствии данной инфекции, исследование ФИ, ФЧ, НСТ-теста, ИРИ, субпопуляций лимфоцитов.

2. При Н. pylori позитивной ТРЯ с сопутствующей иммунодепрессией необходимо применение в составе комплексной эрадикационной терапии иммуналом в дозе 80 мг 3 раза в день в течение 10 дней, с последующим продолжением терапии блокаторами «протонной помпы» до полного рубцевания язвенного дефекта.

Список опубликованных работ

1. Вахрушев Я.М. Исследование генотипов Helicobacter pylori при труднорубцующихся гастродуоденальных язвах /Я.М. Вахрушев, А.Р. Балагатдинов, Е.Ю. Шкатова, В.В. Скурыгин // Материалы 1 Национального конгресса терапевтов. - М., 2006. - С-35.

2. Балагатдинов А.Р. Оценка эффективности иммунала в лечении больных язвенной болезнью с торпидным течением /А.Р. Балагатдинов, Я.М. Вахрушев// Труды Ижевской государственной медицинской академии. Том 47. Сборник научных статей. - Ижевск, 2009. - С. 64-66.

3. Балагатдинов А.Р. Роль генотипов Helicobacter pylori (HP) и иммунологической системы (ИС) в развитии торпидного течения язвенной болезни /А.Р. Балагатдинов// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии №5. Том XIX. Приложение №34. Материалы Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - М., 2009. - С.21.

4. Балагатдинов А.Р. Влияние иммунала на фагоцитарное звено иммунной системы у больных язвенной болезнью торпидным течением /А.Р. Балагатдинов, Я.М. Вахрушев// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии №5. Том XIX. Приложение №34. Материалы Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - М., 2009. - С.21.

5. Балагатдинов А.Р. Применение иммунала в составе комплексной терапии больных язвенной болезнью с торпидным течением /А.Р. Балагатдинов, Я.М. Вахрушев// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии №5. Приложение №34. Материалы 15 Российской Гастроэнтерологической Недели. - М., 2009. — С.22.

6. Балагатдинов А.Р. Особенности иммунологических реакций на различные генотипы Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью /А.Р. Балагатдинов, Я.М. Вахрушев// Сибирский вестник Гепатологии и Гастроэнтерологии №23. -Томск, 2009.-С. 132.

7. Балагатдинов А.Р. Характеристика язвенного дефекта у больных язвенной болезнью при разных генотипах Helicobacter pylori /А.Р.

Балагатдинов, Я.М. Вахрушев// Сибирский вестник Гепатологии и Гастроэнтерологии №23. -Томск, 2009. - С.132-133.

8. Балагатдинов Л.Р. Взаимодействие Helicobacter pylori (HP) и иммунологической системы (ИС) в формировании торпидного течения язвенной болезни (ЯБ) /А.Р. Балагатдинов, Я.М. Вахрушев// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология №2. Приложение №1. Материалы 9 съезда Научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ. - М., 2009. - С.35-36.

9. Вахрушев Я.М. Опыт применения иммунала в комплексном лечении больных язвенной болезнью с торпидным течением /Я.М. Вахрушев, А.Р. Балагатдинов // Терапевтический архив №2. Том 82. - М., 2010. - С.13-17.

Список сокращений

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

HCT - нитросиний тетразолий

ОСР - обычные сроки рубцевания

ПЦР - полимеразно - цепная реакция

СЦК - средний цитохимический коэффициент

ТРЯ - труднорубцующиеся язвы

ТРЯДК - труднорубцующиеся язвы двенадцатиперстной кишки

ТРЯЖ - труднорубцующиеся язвы желудка

ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов

ФИ - фагоцитарный индекс

ФЧ - фагоцитарное число

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЯБ - язвенная болезнь

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Ig - иммуноглобулин

ИС - иммунная система

Н. pylori - Helicobacter pylori

ИФА - иммуноферментный анализ

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 07.09.10. Формат 60x84 716. Тираж 100 экз. Заказ № 1439.

Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

Актуальность темы. Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) с торпидным течением в 80-90-е годы прошлого столетия; составляли'20;0-30^0%>и являлись показанием:к хирургическому вмешательству вь 16,4% случаев [33]. На фоне отхода от хаотичного назначения лекарственных препаратов и использованиям эрадикационнош терапии; согласно международным рекомендациям (Маастрихтские соглашенияЛ 996,> 2000; 2005гг.) интерес:^ проблеме труднорубцующихся язв (ТРЯ) к концу XX века снизился.

Тем не менее; на основе современных методов терапии не удается;, достичь, клинико-эндоскопической ремиссии язвенной болезни- (ЯБ) в 2,0-20,0% случаев. Существуют объективные причины, снижающие эффективность действия современных схем лечения ЯБ, особенно при торгшдном ее течении. Это связано* непереносимостью, больными; ряда; антибактериальных препаратов; развитием- первичной: и; вторичной«резистентности' Helicobacter pylori" (H.pylori) * |29;216]. '

В последние годы появились сообщения о роли иммунной системы (ИС) организма в развитии резистентности H.pylori [8]. Так, длительная персистен-ция H.pylori способствует через изменения, функциональной активности ИС развитию вторичного иммунодефицита; отягощающего; течение основного заболевания [29];

Однако- иммунные реакции изгза. высокой вариабельности частоты мутаций генотипов H.pylori не обладают достаточным протективным эффектом, необходимым для< полной элиминации H.pylori; формирования стойкого, напряженного иммунитета после перенесенной Hípylori инфекции; что обусловливает возможность рецидива; реинфекции и торпидного течения ЯБ -1108].

С развитием молекулярной диагностики стало возможным проводить генетическое типирование штаммов H.pylori. Вместе с тем на сегодня не определены вирулентные генотипы H:pylori при торпидном течении ЯБ. В доступной нам литературе практически отсутствуют, данные о взаимодействии вирулентных генотипов с фагоцитарным, клеточным и гуморальным звеньями ИС.

Все это свидетельствует об актуальности и научно-практической значимости изучения механизмов развития и формирования торпидного течения.ЯБ, совершенствования лечебных мероприятий с позиции восстановления функциональной активности ИС при труднорубцующихся (ТР) гастродуоденальных язвах.

Цель исследования. Обоснование применения эхинацеи пурпурной (им-мунала) в составе комплексного лечения при ТР гастродуоденальных язвах на основе исследования генотипов Н.ру1опи показателей ИС.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические особенности торпидного течения ЯБ у больных с ТР гастродуоденальными язвами.

2. Исследовать генотипы Н.ру1оп у больных с торпидным течением ЯБ.

3. Исследовать фагоцитарное, клеточное, гуморальное звенья ИС у больных ЯБ с торпидным течением.

4. Оценить терапевтическую эффективность иммунала в составе комплексной терапии у больных с торпидным течением ЯБ.

Научная новизна. В результате проведенного комплексного исследования уточнена патогенетическая роль вирулентных генотипов Н.ру1оп в формировании торпидного течения ЯБ. Впервые представлены данные о вариантах и частоте обнаружения вирулентных генов (cagA, уасА, юеА, ЬаЬА2) в ДНК Н.ру1оп, выделенных у больных с рефрактерными гастродуоденальными язвами. Торпидное течение ЯБ формируется в зависимости от наличия комбинации генотипов Н.ру1оп с другими аллелями гена уасА (з1/82+т1+т2, з1/з2+т2) и аллелей уасА, са§А, юеА (уасАз1/з2+са§А, уас Аб 1 / Б2+юе А2, уасАт1+са§А+юеА2), ЬаЬА2.

При торпидном течении ЯБ установлено уменьшение степени иммунного ответа, проявляющегося снижением клеточного, фагоцитарного и гуморального звеньев иммунитета. Путем корреляционных исследований получены новые сведения о зависимости цитотоксических свойств Н.ру1оп от состояния иммунной защиты организма.

Обоснована целесообразность использования иммунала в составе комплексной терапии, направленной на элиминацию - Н.руЬп и повышение терапевтической эффективности.

Практическая значимость. Использование иммунала в составе комплексной терапии позволило сократить сроки рубцевания рефрактерных гаст-родуоденальных язв.

Установленные иммунологические особенности при ТРЯ на фоне вирулентных генотипов Н.ру1оп определяют возможные направления иммунокор-рекции при торпидном течении ЯБ.

Выявленные при торпидном, течении ЯБ штаммы Н.ру1оп позволяют проводить генотипирование Н.ру1оп с целью выявления вирулентных форм Н.ру1оп с последующей эрадикацией возбудителя.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Торпидное течение ЯБЖ формируется в результате инфицирования Н.ру1оп с генетическими маркерами, имеющими максимальный уровень секреции цитотоксина. При торпидном течении ЯБДК в основном превалируют генотипы, имеющие средний уровень секреции цитотоксина.

2. Формирование иммунодепрессии на уровне фагоцитарного, клеточного и гуморального компартментов ИС отличает торпидное течение ЯБ от ЯБ с обычными сроками рубцевания (ОСР) язвенного дефекта. Торпидное течение ЯБЖ более тяжелая форма иммунопатологического процесса.

3. Развитие ТРЯ в условиях инфицирования Н.ру1оп зависит не только от вирулентных свойств микроорганизма, но и от особенностей иммунного ответа макроорганизма.

4. Применение иммунала у больных с ТРЯ в стандартизированных схемах эрадикационной терапии сокращает сроки рубцевания язв, обеспечивает более полную эрадикацию вирулентных штаммов Н.ру1оп с разными аллелями генов, имеющих максимальный уровень цитотоксичности, обеспечивает улучшение функционального состояния ИС, за счет стимулирующего влияния на клеточный и гуморальный звенья ИС, с другой, - нормализующего действия на фагоцитарное звено иммунитета.

Внедрение результатов исследования. Разработанные методы обследования, лечения ТР гастродуоденальных язв внедрены в практику терапевтических и гастроэнтерологического отделений МУЗ ГКБ №8 им. И.Б. Однопозова г. Ижевска, терапевтического отделения МСЧ №10 г.Ижевска.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ, информационное письмо, утвержденное МЗ Удмуртской Республики.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 6,9,10 съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006, 2009, 2010); на Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2009); на 1 Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006); на научно-практической конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела (Ижевск, 2010).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 44 рисунками. Библиографический указатель содержит 252 литературных источника, в том числе 164 отечественных и 88 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. К особенностям клинического течения медленно рубцующихся гастро-. дуоденальных: язв относится их формирование у мужчин зрелого и пожилого возраста; имеющих в анамнезе: осложнения ЯБ,. при продолжительности заболевания- более 5 лет. При; желудочной локализации достоверно, чаще* встречается? выраженный" абдоминальный болевой синдром; По данным эндоскопических исследований у 35,7% больных ТРЯЖ диагностированы глубокие кратерообраз-ные язвы диаметром более 10 мм; у 87,8% - дуоденальные язвы носят множест-венныйгхарактер с диаметром более 5 мм.

2. При ТР гастродуоденальных язвах наблюдается изменение состава генотипов ЩруГогк Торпидное течение ЯБЖ характеризуется* инфицированием Нфу1ог^с генетическими-маркерами цитотоксичности, имеющимишаксимальный* уровень секреции цитотоксина- игеС, cagA, юеАГ, уэсАб 1, уасАт!, ЬаЬА2. При торпидном течении ЯБДК в основном превалируют генотипы уасАш2, уасАз2, игеО, са§А, ГсеА2, имеющие средний.уровень секреции цитотоксина.

3. Снижение показателей базового и стимулированного НСТ.-теста, ФИ, ФЧ подавление, активности субпопуляционного состава лимфоцитов и уменьшение уровней: 1£А; позволяют уйти вирулентным генотипам Н.ру1оп от контроля иммунных механизмов; обеспечить себе5 условия: для- персистенции, особенно при генотипах 51/з2-гсайА, т1+са§А+юеА1, б 1/з2+юеА 1.

4. Включение в! комплексную терапию больных с торпидным течением' ЯБ иммунала оказывает выраженный клинический эффект, проявляющийся в более раннем (на 6,2+1,3 день) устранении болевого синдрома, чем при традиционном лечении (на 10,3±1,1 день); и диспепсического синдрома (на 13,5+1,1 день), чем в группе сравнения (на 19;8± 1,4 день), ускорении рубцевания язвы при ТРЯЖ отмечено на 24,2+1,2 день терапии (в группе сравнения на 29,7+1,4 день), с ТРЯДК - на 21,7+1,4 дней (в группе сравнения на 27,6+1,7 день).

5. В ходе лечения больных язвенной болезнью отмечено исчезновение вирулентных штаммов Н.руЬп с различными аллелями генов, имеющих максимальный уровень цитотоксичности. После проведенной комплексной терапии с применением иммунала эрадикация Н.руЬп достигнута у 98,2% больных. У получавших только эрадикационную терапию уровень эрадикации Н.руЬп составил 83,3%, после терапии у них выявлены вирулентные штаммы с комбинированными (^^А+уасАБ 1/з2+т2) у 4,8% больных, смешанными генотипами (са§А+уасАз1/82+кеА2) у 11,9% больных.

6. Важным следствием терапии с включением иммунала является улучшение функционального состояния ИС. Такой результат достигается, с одной стороны, за счет стимулирующего влияния лечения на клеточный (СОЗ+,СЭ4+, СБ8+, ИРИ) и гуморальный звенья ИС (В-лимфоциты, ^О, 1вА,) с другой, -нормализующего действия на фагоцитарное звено иммунитета (ФИ, ФЧ, НСТ-тест, теста с «прочным зеленым» (К), СЦК).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рефрактерное течение ЯБ служит основанием для углубленного комплексного обследования больных, в том числе определения генотипов H.pylori в присутствии данной инфекции, исследования ФИ, ФЧ, НСТ-теста, ИРИ, субпопуляций лимфоцитов.

2. При Н. pylori позитивной ТРЯ с сопутствующей иммунодепрессией рекомендовано применение в составе комплексной эрадикационной терапии иммунала в дозе 80 мг 3 раза в день в течение 10 дней, с последующим продолжением терапии блокаторами «протонной помпы» до полного рубцевания язвенного дефекта.