Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Механика левого желудочка у больных артериальной гипертонией; связь с суточным профилем артериального давления

На правах рукописи

Терешенкова Екатерина Константиновна

МЕХАНИКА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ; СВЯЗЬ С СУТОЧНЫМ ПРОФИЛЕМ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

14.01.05- кардиология 14.03.03- патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00556669*

1 АПР 2015

Томск-2015

005566696

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Научном Учрежден™ «Научно-исследовательском институте кардиологии»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, Павлюкова Елена Николаевна

профессор

доктор медицинских наук, Карпов Ростислав Сергеевич

профессор

академик РАН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Нарциссова Галина Петровна

(Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. Академика Е.Н.Мешалкина. Центр новых технологий, группа функциональной и ультразвуковой диагностики, ведущий научный сотрудник)

доктор медицинских наук, профессор Алёхин Михаил Николаевич

(Федеральное государственное бюджетное учреждение «Учебно-научно медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации, кафедра терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии, профессор кафедры)

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Институт кардиологии им. A JI. Мясникова, отдел новых методов диагностики, лаборатория ультразвуковых методов исследования, г. Москва

Защита состоится "_"_ 2015 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.036.01 на базе ФГБНУ «Hlffl кардиологии» (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБНУ «НИИ кардиологии», г. Томск. Автореферат разослан "_"_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, г .

д.м.н., профессор Ао^л-^К Ворожцова И.Н.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. На сегодняшний день артериальная гипертония (АГ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Связанные с данной патологией такие осложнения, как инфаркт, инсульт, выраженная гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) влияют не только на прогноз заболевания, но и на смертность от сердечно-сосудистых событий [Zabalgoitia M. et al., 2001; Конради A.O., 2005; Preis S.R. et al., 2009]

В настоящее время большое внимание уделяют поражению органов-мишеней при АГ, в частности ремоделированию левого желудочка [Барсуков A.B. и др., 2013]. При длительном течении АГ гипертрофия ЛЖ может быть не только результатом длительной компенсации работы сердца в условиях высоких цифр артериального давления (АД), но и в последующем приобрести патологический характер.

Неоднократно показано, что как у пациентов с АГ и ГЛЖ, так и у больных гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП), при наличии ангиографически не измененных коронарных артерий возможно развитие ишемии миокарда, что связано с патологией малых интрамуральных артерий, а вследствие ГЛЖ гипертрофия кардиомиоцитов, развитие межуточного и заместительного фиброза [Гуревич М.А. и др., 2014]. Надо отметить, что наличие выраженной ГЛЖ способствует не только возникновению ишемии миокарда, но и развитию различного рода аритмий, нарушений систолической и диастолической функции ЛЖ, сердечной недостаточности [Кипшидзе H.H. и др.,2010; Fagard R.H., 2009].

В настоящее время доказано наличие субклинической систолической дисфункции ЛЖ у больных АГ с ГЛЖ, и у пациентов с ГКМП [Gibson D.G. et al., 1978]. Установлено, что при ГКМП в среднем сегменте межжелудочковой перегородки (МЖП) деформация (Strain) снижена в продольном направлении при использовании технологии тканевого допплеровского изображения миокарда [Павлюкова E.H. др., 2006].

Доказан вклад АГ в формирование поражения органов-мишеней [Малютина С.К. и др., 2011; Павлюкова E.H. и др., 1999; Кобалава Ж.Д. и др., 2004; КобалаваЖ.Д. и др., 1997; Карпов P.C. и др., 1999]. В связи с этим возникает вопрос, есть ли различия в контрактильносги ЛЖ при асимметричной форме ГЛЖ в зависимости от наличия или отсутствия АГ, поскольку в доступной нам литературе мы не встретили описания контрактильности ЛЖ у больных ГКМП, имевших в последующем АГ.

На сегодняшний день с позиции контрактильности ЛЖ рассматривают деформацию, ротацию и скручивание ЛЖ. Ранее ротацию и скручивание ЛЖ возможно было оценить только с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и сономикрии [M.B. Buchalter et al-, 1990; Sandstede J.J. et al., 2002; Axel L. et al., 1989]. Сономикрометрия является агрессивным методом исследования, может использоваться только в эксперименте у животных, находящихся под анестезией. Использование МРТ в рутинной практике ограничено стоимостью, длительностью исследования, технической сложностью анализа данных.

Технология «след пятна» (Speckle Tracking Imaging - 2D Strain) позволяет не инвазивно оценить деформацию, ротацию, скручивание и раскручивание ЛЖ [Rüssel I.K.et al., 2009; Notomi Y. et al., 2005; Helle-Valle T. et al., 2005; Sengupta P.P. et al., 2008; Park S.J.et al., 2008]. В то же время остается неясным, есть ли различия в деформационных свойствах JDK, в ротации, скручивании и раскручивании у пациентов с асимметричной ГЛЖ при нормальном уровне АД и при АГ.

В связи с этим целью данного исследования явилось оценить деформацию ЛЖ в продольном направлении и по окружности, ротацию, скручивание и раскручивание ЛЖ при АГ с концентрической ГЛЖ, у пациентов с АГ и без ГЛЖ, и асимметричной форме ГЛЖ у пациентов с АГ и нормальным уровнем АД. Надо отметить, что данные о выраженности нарушений деформационных свойств, ротации, скручивании и раскручивании ЛЖ в зависимости от суточного профиля АД отсутствуют как в отечественной, так и зарубежной литературе.

Цель исследования. Изучить механику левого желудочка у больных АГ в зависимости от формы ГЛЖ и суточного профиля АД.

Задачи исследования:

1. Изучить деформацию ЛЖ в продольном, радиальном направлениях и по окружности у пациентов с АГ независимо от наличия или отсутствия ГЛЖ.

2. Определить ротацию, скручивание и раскручивание ЛЖ у пациентов с АГ без ГЛЖ и у больных с концентрической ГЛЖ.

3. Сравнить механику ЛЖ при асимметричной форме ГЛЖ у больных АГ и у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией.

4. Оценить деформацию эндокардиального и эпикардиального слоев ЛЖ в продольном направлении и по окружности в зависимости от формы ГЛЖ и уровня АД.

5. Сопоставить деформацию ЛЖ, ротацию, скручивание и раскручивание ЛЖ с суточным профилем АД у больных с АГ в зависимости от формы ГЛЖ.

Научная новнша. Получены новые фундаментальные данные об особенности механики ЛЖ в зависимости от формы ГЛЖ и от средних и интегральных показателей суточного профиля АД. Впервые на клиническом материале установлено, что глобальная деформация эндокардиального слоя ЛЖ в продольном направлении и по окружности выше глобальной деформации эпикардиального слоя ЛЖ независимо от наличия или отсутствия ГЛЖ и самой формы ГЛЖ, в то время как глобальная деформация эпикардиального слоя в продольном направлении выше у больных с АГ без ГЛЖ, по сравнению с больными, имеющих ГЛЖ независимо от ее формы. Впервые показано, что раскручивание ЛЖ зависит от величины глобальной деформации эндокардиального и эпикардиального слоев ЛЖ по окружности у больных с концентрической ГЛЖ, при этом у пациентов без ГЛЖ и асимметричной ГЛЖ данная зависимость отсутствует. Установлено, что при концентрической ГЛЖ скручивание ЛЖ зависит от величины деформации эпикардиального слоя на уровне верхушки. Впервые продемонстрирован факт снижения глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении у пациентов с АГ без ГЛЖ при не нарушенной диастолической функции ЛЖ и нормальных значениях фракции выброса ЛЖ. Обнаружено, что градиент обструкции в выходном тракте ЛЖ коррелирует с величиной ротации и скорости ротации ЛЖ на уровне базальных сегментов при ГКМП и не связан со скручиванием и раскручиванием ЛЖ. Впервые выявлены корреляционные связи среднего значения АД и интегральных величин СМАД с деформацией эпикардиального слоя ЛЖ по окружности на уровне базальных сегментов и с деформацией эндокардиального слоя на уровне верхушечных сегментов у больных АГ; при концентрической ГЛЖ - с глобальной деформацией эндокардиального слоя ЛЖ в продольном направлении. Впервые получены зависимости апикальной ротации ЛЖ, скручивания и раскручивания от средних значений диастолического АД и интегральных показателей СМАД у больных АГ без ГЛЖ.

Практическая значимость. Выполненное исследование дополняет имеющиеся сведения о роли суточного профиля АД в формировании поражения сердца как органа мишени. Впервые были получены корреляционные связи средних значений и интегральных показателей суточного профиля АД с ротацией и скоростью ротации на уровне верхушечных сегментов в систолу и в период ранней диастолы, скручиванием и раскручиванием ЛЖ при АГ без ГЛЖ. Впервые были установлены различия во взаимосвязях среднего диастолического АД за сутки, в ночное время и интегральных показателей диастолического АД по данным суточного мониторирования АД с величиной глобальной деформации эндокардиального слоя ЛЖ по окружности на уровне базальных сегментов и эпикардиального слоя на уровне верхушечных сегментов у больных АГ без ГЛЖ. Обнаружено, что у 37,9% больных с нормальными значениями ФВ ЛЖ и не нарушенной диастолической функцией ЛЖ регистрируется снижение глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении (менее -18%). Выявлены различия в сегментарном Strain эпикардиального слоя в продольном направлении между больными АГ, имевших асимметричную форму ГЛЖ и пациентами с ГКМП.

Практическое внедрение полученных результатов. Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику НИИ кардиологии в отделении атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца и в цикл тематического усовершенствования «Ультразвуковая диагностика в кардиологии» на базе НИИ кардиологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Глобальная деформация ЛЖ в продольном направлении в систолу коррелирует с показателями диастолической функцией ЛЖ, конечным диастолическим давлением в ЛЖ. У 37,93% пациентов с АГ без ГЛЖ при нормальных значениях трансмитрального потока и КДД в ЛЖ менее 8 мм рт.ст. регистрируется снижение глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении.

2. Глобальная деформация, скорость глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении коррелируют с показателями суточного профиля АД у пациентов с АГ независимо от наличия или отсутствия ГЛЖ. Глобальная деформация ЛЖ по окружности на уровне базальных сегментов коррелирует с интегральными показателями СМАД только при концентрической ГЛЖ. У пациентов с концентрической ГЛЖ глобальная деформация эндокардиального слоя ЛЖ в продольном направлении коррелирует со средними и интегральными показателями СМАД и отсутствуют связи с глобальной деформацией эпикардиального слоя ЛЖ в продольном направлении.

3. Ротация, скорость ротации ЛЖ на уровне верхушки в систолу и диастолу, скручивание и раскручивание ЛЖ взаимосвязаны с суточным профилем АД только у больных АГ без ГЛЖ. Ротация и скорость ротации ЛЖ на уровне базальных сегментов связаны с градиентом обструкции в выходном тракте ЛЖ у пациентов с ГКМП, имевших градиент обструкции в выходном тракте ЛЖ в покое более 50 мм рт. ст.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на Отчетной научной сессии НИИ кардиологии «Актуальные проблемы кардиологии», г.Томск, 13-14 марта, 2014 г.; V Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с IX Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XXI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии», г. Тюмень, 21 - 23 мая, 2014 г.; VI Всероссийской конференции «Функциональная диагностика - 2014», г. Москва, 28 - 30 мая, 2014 г.; European Congress Cardiovascular Imaging, Вена, Австрия, 3—6 декабря, 2014 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемом журнале из перечня ВАК РФ, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций.

Личный вклад автора. Обзор литературы, сбор материала, анализ и интерпретация полученных результатов, статистическая обработка данных.

Структур« н объем работы. Работа изложена на 179 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация содержит 28 рисунков, 16 таблиц и 36 таблиц в приложении. Список литературы включает 155 источников, из них 33 отечественных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе отделения атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца НИИ кардиологии, г. Томск (директор - д. м. н., академик Р. С. Карпов) было обследовано 119 пациентов в возрасте от 20 до 65 лет в период с сентября 2011 года по сентябрь 2013 года с целью оценки показателей механики ЛЖ в зависимости от формы ГЛЖ. Программа исследования пациентов была одобрена комитетом по этике НИИ кардиологии, г. Томска (протокол № 80 от 18.10.2011 г.). От всех больных, включенных в данное исследование, было получено информированное согласие на проведение СМАД, проведение стандартной эхокардиографии с последующей оценкой деформационных свойств миокарда ЛЖ.

Таблица 1 - Клиническая характеристика пациентов с ЛГ без ГЛЖ, АГ с концентрической ГЛЖ, пациентов с асимметричной формой ГЛЖ и группы контроля

Показатели АГ без ГЛЖ (п=29) АГсГЛЖ (п-40) Асимметричная форма ГЛЖ Контроль (п=19)

ГКМГ1 (п=21) АГ (п=10)

Половое соотношение, жен / муж 14/ 15 14/26 10/11 10/0 7/12

Возраст, лет 52,07 ± 6,66 54,47 ±9,01 48,83 ± 14,81 58,01 ±11,86 47,16 ± 10,91

Частота сердечных сокращений, уд. в мин 67,38 ± 7,78 64,38 ± 11,68 67,54 ± 10,41 68,50 ± 14,72 66,45 ± 7,33

Индекс массы тела, кг/м" 29,16 ±4,45 30,43 ± 5,39 27,67 ±5,13 68.50 ± 14,72 27,80 ±4,47

Общий холестерин, ммоль/л 5,80 ± 1,03 5,58 ± 1,39 5,50 ±1,71 29,40 ±6,24 5,88 ±0,97

ЛПНП, ммоль/л 3,80 ± 1,13 3,68 ± 1,45 4,00 ± 1,60 5,86 ± 2,20 3,79 ± 1,13

ЛПВП, ммоль/л 1,34 ±0,45 1,15 ± 0,36 1,39 ±0,31 1,26 ±0,27 1,32 ±0,46

Триглицериды, моль/л 1,59 ±0,71 1,87 ± 1,06 1,40 ±0,70 1,70 ±0,92 1,76 ±0,94

Индекс атерогенности, усл.ед 3,07 ±0,99 3,54 ±2,11 2,69 ± 1,01 2,74 ± 1,15 3,07 ± 0,99

Глюкоза натощак, ммоль/л 5,75 ± 0,46 5,930 ±0,67 5,54 ± 0,59 5,64 ± 0,69 5,91 ± 0,46

Нарушение толерантности к углеводам, п: Есть Нет 11 18 21 19 5 16 6 4 11 8

Креатинин, мкмоль/л 79,43 ± 14,76 88,50 ± 15,69 83,95 ± 17,10 78,10 ± 17,04 80,57 ± 15,89

Мочевина, моль/л 5,44 ±0,79 5,24 ± 1,03 5,20 ± 1,16 4,98 ± 1,23 5,54 ±0,75

Мочевая кислота, мкмоль/л 305,70 ± 74,44 321,06 ±90,58 313,60 ±73,27 345,12 ±78,09 322,93 ± 84,67

Клиническая характеристика больных. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1. Как видно из данной таблицы анализ был выполнен у 79 больных АГ [Mancia G. et al., 2013]. В зависимости от формы ГЛЖ пациенты были разделены на группы с концентрической формой ГЛЖ, асимметричной формой ГЛЖ и больных АГ без ГЛЖ. Группу сравнения пациентам с асимметричной формой ГЛЖ составили пациенты с ГКМП. Так же в исследование были включены практически здоровые лица.

У пациентов с ГКМП диагноз был выставлен ранее на основании отсутствия причин, приводящих к развитию ГЛЖ, отсутствия АГ, по результатам коронарографии -ангиографически не измененных коронарных артерий, а также данных эндомиокардиальной биопсии. У лиц, в возрасте старше 45 лет неоднократно было зарегистрировано повышение АД при наличии асимметричной формы ГЛЖ, а также градиента обструкции в выходном тракте левого желудочка. Критериями включения больных с группу лиц с ГКМП являлась толщина стенок ЛЖ 15 мм и более, отношение толщины МЖП к ЗСЛЖ 1,3 и более, интактные створки аортального клапана [Elliott P.M. et al., 2014].

У всех включенных в данную работу больных регистрировался синусовый ритм. По данным коронарографии и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) ни у одного включенного в исследование пациента не было выявлено гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий (50% и более), а также признаков систолической сердечной недостаточности.

Всем пациентам проводилось определение биохимических показателей крови (мочевина, креатинин, мочевая кислота, уровень глюкозы и липидного спектра), ультразвуковое исследование сердца, суточное мониторирование электрокардиограммы, СМАД. Надо отметить, что исследования пациентам с АГ проводилось без медикаментозной терапии (гипотензивные препараты были отменены за 5 суток до исследования).

Критериями исключения из исследования являлись сахарный диабет, заболевания почек, печени, легких, крови, патология щитовидной железы, наличие гемодинамически значимых стенозов коронарных, клапанные поражения сердца, фибрилляция предсердий, полная блокада левой и правой ножки пучка Гиса.

Контрольную группу составили практически здоровые добровольцы в возрасте от 30 до 60 лет. Ни у одного из включенного в исследование не наблюдалось повышения цифр АД, ожирения, изменений со стороны липидного спектра, нарушения ритма сердца, поражения клапанов.

Инструментальные методы исследования. Комплекс клинико-инструментальных методов исследования включал проведение стандартной ЭхоКГ, импульсной тканевой допплерографии, использование технологии «след пятна» (Speckle Tracking Imaging -2D Strain) и суточное мониторирование АД, коронарографическое исследование.

Стандартная эхокардиография. Эхокардиография выполнена на ультразвуковой системе Vivid 7 Dimension (GE, Healthcare) с использованием матричного фазированного датчика M4S (1,5 -4,3 MHz). Во время ЭхоКГ регистрировались ЭКГ и АД с помощью автоматической системы Bosotron-2 (фирмы "Bosch+Sohn", Германия). ЭхоКГ показатели приведены в таблице 2.

Стандартная ЭхоКГ включала проведение исследования в двумерном режиме из парастернальной позиции на уровне фиброзного кольца митрального клапана, папиллярных мышц и верхушки по короткой оси левого желудочка и апикальных позиций на уровне 2, 4 камер и по длинной оси ЛЖ [Шиллер Н.Б. и др., 2005: Stefani L. et al., 2009]. Из апикального доступа на уровне 4 и 2 камер оценивали конечный систолический и конечный диастолический объемы (по Simpson) ЛЖ и ФВ ЛЖ.

В «М» режиме рассчитывали конечный систолический и диастолический размер ЛЖ, толщину МЖП и ЗСЛЖ по критериям PENN. ММЛЖ рассчитывали по формуле Devereux R.B. За увеличение ММЛЖ принимали индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) у женщин 95 г/м" и более, а у мужчин 115 г/м2 и более [Lang R.M.et al., 2006; Lang R.M.et al., 2005; Lang R.M.et al., 2015].

Таблица 2 - Эхокардиографические показатели пациентов с АГ без ГЛЖ, АГ с концентрической ГЛЖ, пациентов с асимметричной формой ГЛЖ и группы контроля

Показатель АГ без ГЛЖ (п=29) АГ с концентрической ГЛЖ (п-40) Асимметричная форма ГЛЖ Контроль (п=19)

ГКМП (п=21) АГ (п=10)

МЖП, мм 7,25 ± 1,85 14,25 ± 3,59 19,64 ±7,42 20,12 ±5,10 6,87 ± 1,78

ЗСЛЖ, мм 7,94 ± 1,07 12,39 ±2,82 12,76 ±4,53 13,02 ±4,84 7,67 ± 1,27

КДР, мм 48,59 ±6,10 49,50 ±6,55 44,79 ± 8,86 41,55 ±7,10 48,68 ±6,11

ММЛЖ^елл,, г 140,85±46,76 327,48±113,90 376,40± 163,68 394,26 ±131,49 132,21±42,85

ИММЛЖ, г/м2 73,27 ±23,30 164,23 ±52,02 200,12 ±81,74 208,09 ±66,21 68,26 ± 19,78

ЧСС, уд/мин 67,38 ± 7,78 64,38 ± 11,68 67,54 ± 10,41 68,50 ± 14,72 66,45 ± 7,33

Emitr, СМ/С 60,08 ± 9,48 59,27 ± 16,59 60,70 ±23,50 78,44 ±30,07 67,10 ± 15,68

Emitr/Amilr 1,04 ±0,27 0,97 ± 0,74 0,93 ± 0,38 0,88 ±0,31 1,16 ±0,30

IVRT, мс 73,33 ± 20,91 88,02 ± 34,85 92,91 ± 34,43 78,57 ± 34,82 69,28 ± 19,55

Em. см/с 9,57 ± 2,88 7,53 ± 2,47 5,77 ± 1,97 5,37 ± 1,84 11,21 ±3,90

Emitt/Em усл.ед 6,68 ± 2,28 8,18 ±2,57 11,56 ±4,90 9,12 ±4,72 6,40 ±2,11

Диастолическая дисфункция ЛЖ: 15 0 0 27 6 0 16 3 0 7 0 0 0

- нарушено наполнение ЛЖ - псевдонормальный тип 3 0

- рестриктивныи тип

Объем левого предсердия мл 55,88 ±23,11 85,28 ± 36,52 84,00 ±30,51 78,50 ±9,11 52,16 ± 21,27

Максимальный градиент давления

в выходном тракте ЛЖ, мм рт. ст. 12,24 ± 11,05 21,15 ± 10,43 68,56 ±76,36 73,71 ± 13,52 10,31 ± 12,85

ФВ, % 69,96 ± 9,76 67,14 ± 15,14 73,57 ± 9,79 76.01 ± 10,28 69,50 ± 11,09

КСО (Simpson), мл 28,74 ± 11,81 31,87 ±21,79 20,30 ± 18,64 24,20 ± 12,34 29,27 ± 13,13

КДО (Simpson), мл 96,70 ±24,02 97,36 ± 34,06 66,25 ± 26,83 64,62 ±23,18 95,44 ±23,64

В импульсно-волновсш допплерографическом режиме на уровне 4 камер проводилось регистрация трансмитрального потока с последующим определением значений пиковых скоростей Emitr и AraiIr, и их отношения (E/A„jff). Период изоволюмического расслабления (IVRT) ЛЖ определяли по времени между окончанием кровотока в выносящем тракте и началом кровотока в приносящем тракте при одновременной регистрации митрального кровотока и потока в выносящем тракте.

Скорость движения ФК МК в период ранней диастолы (Ем) и систолы (Sm) оценивали с помощью технологии тканевой допплерографии. Тип диастолической дисфункции ЛЖ определялся согласно рекомендациям европейского и американского общества кардиологов [Nagueh S.F. et al., 2009].

Технологах «след пятна». Технология «след пятна» (Speckle Tracking Imaging - 2D Strain) выполнена с целью оценки показателей механики ЛЖ: деформации и скорости деформации в продольном, в поперечном направлениях и по окружности, ротацию, скручивание, раскручивание и поворот по оси ЛЖ. Анализ вышеуказанных показателей механики ЛЖ оценивали в режиме off-line на EchoPac (версии 112, 113).

Двумерные изображения ЛЖ регистрировали из апикальной позиции на уровне 2, 4 камер и по длинной оси, а также из парастернальной позиции (на уровне базальных сегментов, папиллярных мышц и верхушки) в количестве трех сердечных циклов при частоте кадров (Frame Rate) не менее 36.

Двухмерные изображения ЛЖ, зарегистрированные из апикальной и парастернальной позиций в серошкальном изображении автоматически «замораживались» в конце систолы. Проводилось оконтурирование границ эндокарда и «автоматически» были получены изогнутый М-режим, кривые Strain (%) и Strain Rate (с"1) от сегментов, кривые глобальной деформации и скорости глобальной деформации ЛЖ. По кривым, полученным из апикальной позиции на уровне 4, 2 камер и по длинной оси ЛЖ рассчитывали глобальную деформацию или скорость глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении в систолу (Global Longitudinal Straiw'Strain Rate), в период ранней диастолы (Global Longitudinal Strain Rate E), а также деформацию и скорость деформации каждого из 6 сегментов ЛЖ.

Кроме того, вычисляли усредненную глобальную деформацию ЛЖ (Global Longitudinal Strain.^), которая рассчитывалась как сумма глобальной деформации ЛЖ на уровне 4, 2 камер и по длинной оси ЛЖ, деленную на три [(Global Longitudinal Strain 4C+Global Longitudinal Strain 2C+G!obal Longitudinal Strain 5C)/3], либо автоматически.

По кривым, полученным из парастернальной позиции на уровне ФК МК, папиллярных мышц и верхушечных сегментов, оценивали глобальную деформацию и скорости глобальной деформации ЛЖ в систолу (Global Circumferential Strain/Strain Rate) и в период ранней диастолы (Global Circumferential Strain E), a так же деформацию и скорость деформации каждого сегмента.

По двумерным изображениям из апикальной и парастернальной позиций были получены кривые для каждого сегмента, а также кривые глобальной деформации ЛЖ эндокардиального, среднего и эпикардиального слоев ЛЖ в продольном направлении и по окружности ЛЖ. Оценка Global Longitudinal Strain^ эндокардиального и эпикардиального слоев рассчитывали по формуле: для эндокардиального слоя - Global Longitudinal Strain , AVG (GLSendoAVG) = GLSeudo5C+GLSe:l<lû4C^GLSe„do2C)/3 и для эпикардиального

endo

слоя Global Longitudinal Strain AVG (GLSep]AVG)= =(GLSepi 5C ^LS4112C+GLSep,4C)/3

соответственно, либо эти значения рассчитывались автоматически.

Ротацию ЛЖ [Galderisi M. et al., 1999] на уровне базальных сегментов (RotMv), папиллярных мышц (RotPM) и верхушечных сегментов (Rotapex), а также скорость ротации (град/с"') на вышеуказанных уровнях рассчитывали по двумерным изображениям ЛЖ из парастернальной позиции.

Скручивание ЛЖ (Twist) определяли, как разность значений ротации в конце систолы на уровне верхушечных сегментов ЛЖ (Rotapex) и ротации на уровне базальных сегментов (Rotmv) в градусах, либо автоматически. Скорость скручивания в период систолы - как

разницу' скоростей ротации ЛЖ на уровне верхушечных сегментов и на уровне базальных сегментов (в град/с"1) либо автоматически [Sun J.P.et al., 2007; Notomi Y. et al., 2005; Mondilo S. Et al., 2001; Uznanska B. et al., 2008]. Раскручивание (Untwist/Torsion Rate) оценивали, как разность скоростей ротации ЛЖ на уровне верхушечных сегментов в период ранней диастолы и скорости ротации на уровне базальных сегментов в фазу ранней диастолы (Untwist = RotRateapexE - RotRate^E), либо автоматически.

Внутриоператорская и межоператорская воспроизводимость значений глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении и по окружности, ротации на уровне базальных сегментов и верхушки, скручивания ЛЖ выполнена у 12 пациентов (таблица 3).

Таблица 3 - Внутриоператорская и межоператорская воспроизводимость показателей глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении, по окружности, ротации н скручивания

Показатель Воспроизводимость, %

Внутриоператорская Межоператорская

Глобальная деформация в продольном направлении,% 2,15±1,40 (1,15-4,40) 4,17±1,22 (2,18-6,60)

Глобальная деформация по окружности, % 2,42±0,24 (1,12-3,20) 4,02±0,44 (1,12-4,20)

Ротация на уровне базальных сегментов,0 2.12*0,40(1,10-2,28) 4,10±0.24 (1,14-4,30)

Ротация на уровне верхушки,0 3,82±1,02 (1,00-5,44) 4,42±1,48 (1,08-4,12)

Скручивание ЛЖ, и 3,24±1,20 (1,02-5,24) 4,20±1,18 (1,02-4,10)

Суточное мониторирование АД

АД измерялось на «не рабочей» руке исследуемого. Манжета фиксировалась так, чтобы нижний край манжеты находился на 1,2-2 см выше локтевой ямки, а плотность наложения манжеты не позволяла ей соскальзывать [Кобалава Ж.Д., 2005]. АД измерялось автоматически прибором «SpaceLabs Healthcare». Измерение АД в течение дневного времени (700-2200) проводилось через каждые 15 минут, а в ночное (Ц00-!00) через каждые 30 минут. Всем пациентам выдавался дневник, в котором отражалась жизненная активность пациента: физическая и эмоциональная нагрузки, степень тяжести физической нагрузки, время приема пищи, время отхода ко сну, качество сна, указывались (при наличии) субъективные ощущения (головная боль, головокружения, сердцебиение и т.д.). При расшифровке данных монитора это позволило уточнить причины колебания АД.

Оценивались следующие показатели: среднесуточное значение систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) - (САДЬ, ДАД24), за день (САДд, ДАДд), за ночь (САДн, ДАДн), индекс нагрузки САД и ДАД за сутки (ИНСАД>4, ИНДАД^), за день (ИНСАДд, ИНДАДд), за ночь (ИНСАДн, ИНДАДн), пульсовое АД за сутки (ПАДм), за день (ПАДд), за ночь (ПАДд), степень снижения САД и ДАД в ночное время - суточный индекс (СИСАД, СИДАД), вариабельность САД и ДАД (ВарСАД, ВарДАД) за сутки (ВарСАДм, ВарДАДм), за день (ВарСАД,, ВарДАД,), за ночь (ВарСАД„, ВарДАД,). Показатели СМАД у пациентов с АГ и практически здоровых лиц приведены в таблица 4.

Статистический анализ данных. Гипотеза о гауссовском распределении по критериям Колмогорова-Смирнова в форме Лиллиефорса (Lilliefors) и Шапиро-Уилка (Shapiro-Wilk) была отвергнута, поэтому были выполнены тесты Краскела-Уоллиса (Kruskal-Wallis, ANOVA) и Манна-Уитни (Manna-Whitney U test). При использовании таблиц сопряженности вычисляли значение Пирсона (у2), число степеней свободы (df), достигнутый уровень значимости для этого значения статистики. Для оценки силы связи двух качественных переменных определяли значения таких мер связи, как коэффициент

Таблица 4 - Показатели суточного моннторнрования артериального давления у пациентов с АГ без ГЛЖ, АГ с концентрической ГЛЖ, асимметричной формой ГЛЖ и группой контроля

Показатель АГ без ГЛЖ АГ с ГЛЖ Асимметричная форма ГЛЖ Контроль

(n=27) (n=26) ГКМП (n=2I) АГ (п=10) (п=19)

СЛД14, мм рт.ст. 154,40 ±8,59 162,32 ± 14,46 114,50 ± 10,21 148,50 ± 7,71 126,45 ±9,04

ДЛД14, мм рт.ст. 80,00 ± 7,38 88,76 ± 8,95 72,23 ± 5,99 74,7 ±6,91 79,09 ± 7,40

САД,, мм рт.ст. 140,37 ±9,19 156,40 ± 15,31 120,26 ± 10,99 138,30 ±7,98 130,31 ±9,68

ДАД„ мм рт.ст. 83,22 ±7,87 82,36 ± 9,24 75,61 ±6,84 78,50 ±7,77 83,27 ±8,18

САД„, мм рт.ст. 120,51 ±9,80 133,96 ± 14,13 114,03 ±9,87 120,30 ± 8.20 118,72 ± 10,26

ДАД,„ мм рт.ст. 71,11 ±7,21 71,60 ±9,32 65,65 ± 5,89 67,10 ±5,04 70,77 ± 6,69

ПЛДи 47,57 ±5,91 53,62 ±8,81 48,69 ± 8,95 53,70± 9,45 47,85 ± 5,02

пад, 47,75 ±6,08 54,08 ±9,61 49,36 ±9,18 54,00 ±9,83 47,78 ±4,87

пад„ 46,20 ± 11,42 52,68 ±8,81 49,12 ±8,53 53,70 ±8,71 46,36 ± 12,13

ин сад24,% 34,60 ±23,74 50,47 ± 30.02 24,59 ± 24,40 40,00 ± 24,93 34,19 ±24,66

ИНДАД24,% 41,34 ±24,34 43,38 ±28,24 21,05 ± 18,47 39,28 ± 24,99 41,75 ±23,88

ИНСАД,.% 33.15 ±23,37 49,00 ±30,53 22.07 ± 24,07 37,30 ±26.25 32,13 ±23,91

ИНДАД„% 39,15 ±24,71 40,87 ± 28,89 16,62 ± 19,77 36,00 ±26,01 38,51 ±25,15

ИН САД„,% 39,31 ±31,44 54,98 ± 33,68 32,53 ± 29,32 48,08 ±26,18 40,69 ±33,09

им дади,% 49,38 ±28,87 50,73 ± 32,29 34,62 ±24,25 49,26 ± 23,07 52,73 ± 24,84

ВарСЛД^, мм рг.ст. 13,40 ±2,34 13,94 ±3,51 11,62 ±2,27 12,89 ± 1,29 11,09 ± 1,58

ВарДАД;4, мм рт.ст. 11,35 ± 1,69 11,09 ±2,26 9,63 ±1,82 10,84 ± 1,07 11,09 ± 1,58

ВарСАД,, мм рт.ст. 12,70 ±2,87 12,69 ±3,35 10,48 ± 1,81 11,99 ± 1,49 12,46 ±2,99

ВарДАД,, мм рт.ст. 10,15 ±2,24 9,92 ± 2,28 8,26 ± 1,35 9,59 ± 1,16 9,64 ± 2.08

ВарСАД,,, мм рт.ст. 10,40± 3,14 11,84 ±3,98 10,69 ±3,83 10,68 ±2,60 10,51 ±3,19

ВарДАД,,, мм рт.ст. 9,54 ±2,13 9,83 ± 2,65 8,87 ± 2,76 9,31 ± 1,68 9,61 ±2,06

СИСАД: Dipper / Nondipper / Overdippcr / Night-peaker 14/12/0/1 10/14/0/2 11/9/0/1 5/5/0/0 13/6/0/0

СИДАД: Dipper / Nondipper/ Overdipper / Niyhl-peaker 18/7/2/0 14/8/3/1 14/4/2/1 9/1/0/0 14/5/0/0

контингенции (СС) и РЫ-коэффициент. Оценка корреляционных связей между парами количественных признаков осуществлялась с использованием непараметрического рангового коэффициента Спирмена. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Результаты представлены в виде М ± ББ (где М -среднее арифметическое, вО - среднеквадратичное отклонение), медианы (Ме) и нижней и верхней квартилей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Механика левого желудочка у больных с АГ

Деформация ЛЖ в продольном и в поперечном направлениях у больных АГ с концентрической ГЛЖ и без ГЛЖ

Выявлены различия глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении у пациентов АГ с концентрической ГЛЖ и без ГЛЖ (рисунок 1). Глобальная деформация ЛЖ в систолу снижена при концентрической ГЛЖ по сравнению с величинами этой деформации у больных без ГЛЖ. Следует отметить, что скорость глобальной деформации в период систолы статистически значимо не различалась между пациентами обеих групп.

OLS Avg

р = < 0.(15

□ АГ без ГЛЖ а АГ с КГЛЖ

(Afaii-WliitiieV U test)

Рисунок 1 - Глобальная деформация ЛЖ в продольном направлении в период систолы на уровне 2, 4 камер и по длинной оси ЛЖ у больных АГ и концентрической ГЛЖ

и АГ без ГЛЖ

Как по данным литературы [M. Galderesi et al., 2010], так и в нашем исследовании глобальная деформация ЛЖ в продольном направлении в систолу была взаимосвязана с диастолической функцией ЛЖ у пациентов с концентрической ГЛЖ. Так в данной группе больных глобальная деформация ЛЖ (Global Longitudinal StramA<<°) в систолу коррелировала со скоростью движения ФК МК в период ранней диастолы (г=-0,49; р=0,01) и с показателем Emitr/Еш (г=0,49; р=0,01). Значения Global Longitudinal StrainAvg статистически значимо (U-24,000; Zadj=2,147; р=0,03) ниже при показателе EwEm более 8,0 усл.ед. Аналогичные связи отсутствовали у больных АГ без ГЛЖ. Тем не менее, у 11 (37,93%) пациентов без ГЛЖ было выявлено снижение Global Longitudinal S tram Avg при ненарушенной диастолической функции ЛЖ (то еСТЬ, НОрМШТЬНЫХ ЗНЗЧСНИЯХ Е/Ащщ- >1,0 и Emm/Km менее 8,0 усл. ед.). Снижение глобальной деформации у этой категории больных может свидетельствовать, о раннем поражении сердца как органа мишени.

Анализ взаимосвязей глобальной деформации и скорости глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении с ММЛЖ показал отсутствие связей с ММЛЖ и ИММЛЖ у пациентов обеих групп. Только в период ранней диастолы глобальная деформация ЛЖ (Global Longitudinal Strain Rate EAvg) коррелировала с ИММЛЖ (r=-0,40; р=0,04) у пациентов с концентрической ГЛЖ.

Глобальная деформация ЛЖ по окружности и в радиальном направлении у больных АГ с концентрической ГЛЖ и без ГЛЖ

Глобальная деформация, скорость глобальной деформации ЛЖ по окружности на уровне МК, папиллярных мышц и верхушечных сегментов в систолу и в период ранней диастолы статистически значимо не различалось между пациентами обеих групп.

Если деформация и скорость деформации в систолу и в диастолу каждого из 17 сегментов не различалась между пациентами обеих групп, то скорость деформации ЛЖ в радиальном направлении на уровне базальных сегментов в период ранней диастолы ниже в боковой, задней, нижней стенках ЛЖ и МЖП у больных с концентрической ГЛЖ (рисунок 2).

(Man-Whihun U lest)

Рисунок 2 - Strain Rate базальных сегментов ЛЖ в радиальном направлении в период ранней диастолы у пациентов с АГ без ГЛЖ и у больных с ГЛЖ

Значения Strain Rate в радиальном направлении на уровне папиллярных мышц и верхушечных сегментов ЛЖ, и в поперечном направлении из апикальных позиций не различались между пациентами обеих групп.

У пациентов с концентрической ГЛЖ глобальная деформация и скорость глобальной деформации ЛЖ по окружности на уровне верхушечных сегментов в период систолы и ранней диастолы коррелировали с ММЛЖ (Global Circumferential StrainApex: r=0,49; p=0,03; Global Circumferential Strain RateApexE: r=-0,49; p=0,03) и ИММЛЖ (Global Circumferential StrainApex^ r=0,48; p=0,03; Global Circumferential Strain RateApeXE: r=-0,52; p=0,02).

Глобальная деформация эндокардиального и эпикардиального слоев ЛЖ в продольном направлении и по окружности у больных АГ с концентрической ГЛЖ и бе) ГЛЖ

Как у пациентов с концентрической ГЛЖ, так и у больных без ГЛЖ значения глобальной деформации эндокардиального слоя ЛЖ в продольном направлении были выше по сравнению со значениями деформации эпикардиального слоя в продольном направлении.

Глобальная деформация эпикардиального слоя ЛЖ в продольном направлении выше у больных АГ без ГЛЖ по сравнению с пациентами с АГ и концентрической ГЛЖ (-16,600± 1,921% vs -12,968±4,033%; Zadj=2,70; р=0,006). Глобальная деформация эндокардиального слоя ЛЖ статистически значимо не различались между пациентами обеих групп. Только в группе пациентов с концентрической ГЛЖ глобальная деформация эндокардиального и эпикардиального слоев ЛЖ в продольном направлении коррелировали с глобальной апикальной ротацией (г=0,71; р=0,004: г=0,57; р=0,03), а глобальная деформация ЛЖ в продольном направлении эндокардиального слоя была связана с апикальной ротацией в период ранней диастолы (г=-0,62; р=0,01).

Сравнительный анализ глобальной деформации эндокардиального и эпикардиального слоев ЛЖ по окружности на уровне базальных сегментов, папиллярных мышц и верхушечных сегментов показал, что как у пациентов с концентрической ГЛЖ, так и у

больных без ГЛЖ значения Strain эндокардиального слоя выше эпикардиального слоя независимо от уровня оценки. При этом, величина GCSemfoAVG была выше GCSepiAVG на 53% у практически здоровых лиц, на 57,9% у пациентов без ГЛЖ и на 58,5% у пациентов с концентрической ГЛЖ.

При концентрической ГЛЖ глобальная деформации эндокардиального слоя ЛЖ по окружности на уровне верхушечных сегментов коррелировала с величиной раскручивания ЛЖ (r=0,65; р=0,03), а глобальная деформация эпикардиального слоя на этом уровне - с толщиной МЖП (г=0,61; р=0,04), со значениями скорости апикальной ротации в период раннего наполнения (г=0,76; р=0,03), скручивания (г=-0,82; р=0,003) и раскручивания ЛЖ (г=0,б5; р=0,04).

Ротация, скручивание и раскручивание ЛЖ у больных АГ с концентрической ГЛЖ и без ГЛЖ

Глобальная ротация и скорость глобальной ротации ЛЖ на уровне базальных сегментов не различалась между пациентами обеих групп. Следует отметить, что глобальная ротация и скорость ротации ЛЖ на уровне базальных сегментов в систолу коррелировали с Emitr (RotMv: r-0,52; р=0,01; RotRnv: r=0,51; p=0,01), е/ап1ш (RoW: r=0,65: p=0,001; RoîRmv: r=0,47; p=0,03) при концентрической ГЛЖ. Подобные корреляционные связи отсутствовали у больных без ГЛЖ. В отличие от больных с концентрической ГЛЖ, у лиц без ГЛЖ глобальная скорость ротации на этом уровне в период ранней диастолы была взаимосвязана с ММЛЖ (г=0,64; р=0,04) и ИММЛЖ (г=0,67; р=0,03).

Не обнаружено статистически значимых различий в величинах глобальной ротации и скорости глобальной ротации ЛЖ на уровне папиллярных мышц и верхушечных сегментов между пациентами обеих групп. Следует отметить отсутствие различий в величинах скручивания (Twist), раскручивания (Untwist) и поворота по оси (Torsion) ЛЖ между пациентами обеих групп.

Ассоциации суточного профиля АД с показателями механики сердца у больных с АГ

Связь глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении с суточным профилем АД

У больных с АГ и концентрической ГЛЖ глобальная деформация и скорость глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении (Global Longitudinal StrainAvo/ Global Longitudinal Strain RateAvo) во время систолы не коррелировали с показателями суточного профиля АД. Глобальная скорость деформации в период ранней диастолы (Global Longitudinal Strain Rate Eavg) была взаимосвязана с ВарДАДн (г=-0,60: р=0,018). В отличие от больных с концентрической ГЛЖ, у пациентов АГ без ГЛЖ Global Longitudinal Strainavg в систолу коррелировал с ВарДАДд (r=-0,69; р=0,01), a Global Longitudinal Strain RateAVo - с САДд (г=-0,61; рЮ.ОЗ). Не было выявлено корреляционных связей между скоростью глобальной деформации ЛЖ в период ранней диастолы с показателями СМАД.

Глобальная деформация ЛЖ по окружности и суточный профиль АД

Выявлены корреляционные связи глобальной деформации и скорости глобальной деформации ЛЖ по окружности на уровне базальных сегментов во время систолы и ранней диастолы с показателями суточного профиля АД у больных с концентрической ГЛЖ (таблица 5), в то время как у пациентов с АГ и без ГЛЖ данных связей не обнаружено.

Глобальная деформация ЛЖ по окружности на уровне верхушечных сегментов как у пациентов с АГ, имевших концентрическую ГЛЖ, так и у пациентов с АГ без ГЛЖ не была взаимосвязана с показателями СМАД.

Глобальная скорость деформации ЛЖ по окружности в систолу на уровне верхушечных сегментов у пациентов с АГ и ГЛЖ коррелировала с ИНДАДн (г=-0,56; р=0,04), ВарДАДн (г=-0,58; р=0,03), в то время как у больных АГ и без ГЛЖ - с САД24 (г=-0,67: р=0,02), ДАД24 (г=-0,60; р=0,04), САДн (1=4), 64; р=0,03) и ИНСАДд (г=-0,60; р=0,04). Следует отметить, что скорость глобальной деформации ЛЖ в период ранней диастолы на

этом уровне при концентрической ГЛЖ была связана с ПАДн (г=0,59; р=0,05), а у пациентов с АГ и без ГЛЖ - с интегральными показателями диастолического АД: ДАД;4 (г=0,68; р=0,01), ДАДд (г=0,63; р=0,01), ИНДАДн (г=0,67; р=0,01), ИНДАДд (г=0,63; р=0,03).

Таблица 5 - Корреляционные свнш показателей суточного профиля АД с глобальной деформацией ЛЖ по окружности в период систолы и ранней диастолы у больных АГ » концентрической ГЛЖ__

Показатель Global Circumferential Global Circumferential Global Circumferential

StraiiiMv (n=13) Strain RateMv (n=13) Strain Rate.Mv E (n=13)

г P r P r P

САД24 0,578 0,038 -0,564 0,044

САДн 0,698 0,007 -0,680 0,010

ДАДн 0,779 0,001 0,614 0,025 -0,598 0.030

ИНДАД24 0,609 0,026

ИНСАДн 0,727 0,004 -0,691 0,008

ИНДАДн 0,892 0,00004 0,716 0,005 -0,757 0,002

ВарДАДд 0,659 0,014

ВарСАД, 0,604 0,028 -0,613 0,025

ВарДАД„ 0,697 0,008 -0,723 0,005

(Корреляционный анализ Spearman rank R)

Выявлена связь между степенью снижения САД в ночное время с глобальной деформацией ЛЖ по окружности на уровне папиллярных мышц у больных с концентрической ГЛЖ и АГ (рисунок 3 А, Б). Как видно из данного рисунка, у пациентов с концентрической ГЛЖ, относящихся к подгруппе лиц «поп-dippers» по САД, глобальная деформация ЛЖ по окружности на этом уровне имела меньшее значение по сравнению с лицами, относящихся к группе «dippers» (рисунок ЗА). Не обнаружено связи между деформацией ЛЖ по окружности на уровне папиллярных мышц и степенью снижения ДАД в ночное время (рисунок ЗБ). В этой группе пациентов глобальная деформация ЛЖ была связана с ИНДАДн (г=0,66; р=0,02), ВарДАДн (г=0,69; р=0,01).

На уровне папиллярных мышц скорость глобальной деформации по окружности в период ранней диастолы коррелировала с ВарДАДн (г=-0,69; р=0,02) у пациентов с АГ и концентрической ГЛЖ. У пациентов с АГ без ГЛЖ взаимосвязи глобальной деформации и скорости глобальной деформации по окружности на уровне папиллярных мышц и суточного профиля АД выявлено не было.

(Man-Whitney- Utest)

Рисунок 3 - Медиана, нижняя и верхняя квартиль, минимальные и максимальные значения глобальной деформации ЛЖ по окружности на уровне папиллярных мышц у больных АГ и концентрической ГЛЖ. А - степень снижения систолического АД в ночное время: Б - степень снижения диастолического давления в ночное время

Ротация, скручивание, раскручивание ЛЖ и суточный профиль АД у больных АГ

Установлено, что показатели суточного профиля АД у пациентов с АГ независимо от наличия или отсутствия ГЛЖ не коррелировали со значениями ротации и скорости ротации ЛЖ на уровне базальных сегментов в систолу и в период ранней диастолы.

Ротация, скорость ротации ЛЖ на уровне верхушечных сегментов в систолу и в период ранней диастолы коррелировали с уровнем ДАД и его интегральными показателями только у пациентов с АГ без ГЛЖ (таблица 6). У пациентов с концентрической ГЛЖ аналогичные связи отсутствовали, за исключением корреляционной связи скорости апикальной ротации ЛЖ в раннюю диастолу с ПАДн (г=0,59; р=0,04).

Установлена ассоциация скручивания (Twist) ЛЖ с ИНДАДд (r=0,62; р=0,03), а раскручивание (Untwist) ЛЖ с ИНДАД24 (г=-0,66; р=0,03) и ИНДАДн (г=-0,75; р=0,01) только у пациентов с АГ без ГЛЖ. Не было выявлено аналогичных связей у больных АГ и концентрической ГЛЖ.

Таблица 6 - Корреляционные связи показателей суточного профиля АД с ротацией и скоростью ротации ЛЖ на уровне верхушечных сегментов в период систолы и ранней диастолы у больных АГ без ГЛЖ

Показатель Rot Apex (n=l 1) RotRApex(n=ll) RotR E \nei (11=1 1)

г Р г Р г Р

дад24 0,697 0,017 0,825 0,001 -0,754 0,011

ДАДд 0,631 0.037 0,672 0,023 -0,715 0,01

ДАДн 0,639 0,034 0,789 0,003 -0,796 0,005

ИНДАД;4 0,609 0,046 0,727 0,011 -0,781 0,007

ИНДАДд 0.618 0,042 0.663 0,025 -0.769 0,009

ИНДАДн 0,747 0,008 -0,759 0,010

ВарДАДн 0,790 0.006

(Корреляционный анализ Speannan rank R)

Суточный профиль АД и глобальная деформация ЛЖ зндокардиального, среднего и зпикардиального слоев по окружности у больных АГ

Как видно из таблицы 7 у больных АГ и концентрической ГЛЖ глобальная деформация среднего и эпикардиального слоев ЛЖ по окружности на уровне базальных сегментов коррелировала с ВарСАДн, а на уровне верхушечных сегментов деформация зндокардиального и эпикардиального слоев коррелировала с интегральными значениям ДАД.

Таблица 7 - Корреляционные связи показателей суточного профиля АД с глобальной деформацией субэпдокярдняльного и субэппкардпалыюго слоев ЛЖ по окружности у больных АГ п концентрической ГЛЖ

Показатель Global Circumferential Strain

Эндокардиальный слой (п=9) Средний слой (п=9) Эпикардиальный слой (п=9)

г 1 Р Г 1 P Г 1 P

На уровне базальных сегментов

ВарСАД„ 1 1 | 0,716 | 0.029 | 0,766 | 0,015

На уровне верхушечных сегментов

ПАД:4 0,730 0.039 0,754 0,030 0,766 0,026

ПАД, 0.826 0,011

ИНДАДд 0.714 0,046

ВарДАДн 0,761 0,028

(Корреляционный анатз Speannan rank R)

Иная взаимосвязь между глобальной деформацией субэндокардиального и субэпикардиального слоев ЛЖ по окружности на уровне базальных и верхушечных сегментов с показателями СМАД была выявлена у больных без ГЛЖ. В этой группе пациентов интегральные показатели СМАД коррелировали с деформацией эпикардиального слоя ЛЖ по окружности на уровне базальных сегментов и с деформацией эндокардиального слоя на уровне верхушечных сегментов (таблица 8).

Таблица 8 - Корреляционные связи показателей суточного профиля АД с глобальной деформацией эидокарлшльиого, среднего и эпикардиального слоев ЛЖ по окружности у больных АГ без ГЛЖ_

Показатель Global Circumferential Strain

Эндокардиальный слой (п=8) Средний слой (п=8) Эпикардиальный слой (п=8)

На уровне оаэалъны.y сегментов

г Р г Р

ДАДн 0,900 0.037

СИСАД -0,890 0,036

СИДАД -0,910 0,038

ИНДАДн 0.880 0,035

ВарДАД„ 0.890 0,036

На уровне верхушечных сегментов

ДАД24 -0,910 0,038

ИНДАД>4 -0,920 0,039

ВарСАДм -0,890 0,036

ВарСАД, -0,880 0,035

ВарСАД, -0,900 0,037

(Корреляционный аналю Speannan rank R)

Суточный профиль АД и глобальная деформация ЛЖ эндокардиального, среднего и эпикардиального слоев в продольном направлении у больных АГ

Анализ корреляционных связей деформации эндокардиального и эпикардиального слоев ЛЖ в продольном направлении с показателями СМАД выявил следующее. У больных с концентрической ГЛЖ Global Longitudinal StrainAvo эндокардиального и среднего слоев коррелировал со средними значениями ДАД, САД, и ДАДЪ ИНСАД, ИНДАД, ВарСАД, ВарДАД и СИСАД (таблица 9).

Таблица 9 - Корреляционные связи показателей суточного профиля АД с Global Longitudinal StraiiuvG эндокардиального, среднего н эпикардиального слоев ЛЖ у больных АГ п концентрической ГЛЖ

Показатель GLS-Avg-ENDO (п=14) GLS-Avg-MIDL (п=14) GLS-Avg-EPI (п=14)

г Р г Р г Р

ДАД24 -0,56 0,033

САД, -0,57 0,033

ДАДл -0,63 0,014

ИНДАД;, -0,61 0,018

ИНСАДд -0,59 0,024

ИНДАД, -0,67 0,007

ВарСАД4 -0,69 0,006 -0.595 0,024

ВарДАД* -0,56 0,037 -0.551 0,040

ВарСАД, -0,58 0,027

СИСАД -0,560 0,037

(Корреляционный аналт Spearman rank R)

У пациентов с АГ без ГЛЖ только ВарДАД коррелировала с деформацией ЛЖ в продольном направлении: Global Longitudinal Strain^ с ВарДАД, (r=-0,821; р=0,023); Global Longitudinal Sti'ainmid] с ВарДАД24 (r=-0,785; р=0,03б) и ВарДАД, (г=-0,892; р=0,000б); Global Longitudinal Strainepi с ВарДАДм (г=-0,945; р=0,001) и ВарДАД, (i=-0,872; р=0,010). Следует отметить, что значения корреляционных связей между пациентами с концентрической ГЛЖ и без ГЛЖ значимо не различались.

Механика левого желудочка у больных с асимметричной формой ГЛЖ

Глобальная деформация ЛЖ в продольном и в поперечном направлении при

асимметричной ГЛЖ и концентрической ГЛЖ

В отличие от больных с концентрической ГЛЖ у пациентов с АГ, имевших асимметричную ГЛЖ глобальная деформация и скорость деформации в продольном направлении в систолу были снижены, а скорости деформации в период ранней диастолы значимо не различалась (Рисунок 4).

4С ^ Glob*] Longitudinal Strain

-13.5

-14

-W.î

-и

-и.; Ii- 243,50<!:Z„1

-is p-0,016

-и.; :ïl

-IT.5

-IS

конпХЛЖ асимХЛЖ

4С Global Longitudinal Strain Rate

0

-0.2

-0.4

-0.6

-0.»

р=0ЛГ-

-1.2

коняЛЛЖ асвм.ТЛЖ

4C 0° 0.8 0,T 0.6 0,5 0,4 O.J 0.2 Global Longitudinal Strain Rat« Б С'

Нет 5шчшюсга

-

................................. ■Л'

сондхтач асии.ГЛЖ

Рисунок 4 - Глобальная деформация, скорость глобальной деформации в систолу и в период ранней диастолы в продольном направлении на уровне 4 камер у больных АГ с концентрической ГЛЖ и у пациентов с АГ имевших асимметричную форму ГЛЖ

Постсистолический Strain в базальном и среднем сегментах боковой стенки ЛЖ значительно чаще (jf=8,999; р=0,011: Phi=0,41; СС=0,42) регистрировался при асимметричной ГЛЖ (у 12 (63,57%) из 19 пациентов с асимметричной ГЛЖ) и у 9 (32,14%) из 28 пациентов с концентрической ГЛЖ.

Оценка деформации ЛЖ в каждом из 17 сегментов в продольном и поперечном направлении показала, что при асимметричной ГЛЖ деформация и скорость деформации в продольном направлении снижены в базальном и среднем сегменте МЖП, боковой и задней стенке ЛЖ, а в деформация и скорость деформации в поперечном направлении - снижены в базальном и среднем сегментах МЖП.

Деформация ЛЖ в продольном направлении и по окружности у пациентов с ГКМП и у больных АГ, имевших асимметричную форму ГЛЖ

Значения глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении (Global Longitudinal Strain) ниже на 21,2% при ГКМП по сравнению с величинами глобальной деформации у пациентов с АГ, имевших асимметричную ГЛЖ (таблица 10).

Не выявлено статистически значимых различий глобальной деформации и скорости глобальной деформации ЛЖ по окружности в систолу на уровне базальных сегментов, папиллярных мышц и верхушки между больными АГ и асимметричной формой ГЛЖ и пациентами с ГКМП. Скорость глобальной деформации по окружности на уровне папиллярных мышц в раннюю диастолу (Global Circumferential StrainpM Е) была ниже на 40,25% при ГКМП по сравнению с пациентами с АГ (рисунок 5).

(Mciii-lVhilitey V rest)

Рисунок 5 - Медиана, нижняя и верхняя квартиль, минимальные и максимальные значения скорости глобальной деформации ЛЖ в раннюю диастолу по окружности на уровне папиллярных мышц у больных ГКМП (1) и АГ с асимметричной формой ГЛЖ (2)

Ротация, скорость ротации, скручивание, раскручивание и поворот по оси ЛЖ у пациентов с ГКМП и больных АГ с асимметричной ГЛЖ

Обнаружено, что ротация ЛЖ на уровне базальных сегментов выше у пациентов с асимметричной ГЛЖ и АГ на 51%, в сравнении с группой пациентов с ГКМП (рисунок б).

U-16.000; Z4»2J70: р=о.о:

i

(Мап-Н'Ънпеу и ге5П

Рисунок 6 - Ротация ЛЖ на уровне базальных сегментов у пациентов с ГКМП (1) и больных АГ с асимметричной формой ГЛЖ (2)

Скорость ротации ЛЖ в систолу на уровне базальных сегментов была на 39,4% выше у пациентов с асимметричной ГЛЖ, имевших АГ, по сравнению с больными с ГКМП. В период ранней диастолы ротация ЛЖ и скорость ротации на уровне базальных сегментов статистически значимо не различались между пациентами обеих групп (рисунок 7).

Таблица 10 - Продольна» деформация и скорость продольной деформации ЛЖ в систолу и раннюю диастолу на уровне 2, 4 камер и но длинной оси ЛЖ у больных с ГКМП и АГ и асимметричной ГЛЖ

Показатели Группы больных М ±ЯО Ме Нижняя -Верхняя квартиль Минимальные -максимальные значения Различия по Мапп-МЫшеу 1) 1еяг (и, Т^у р)

1 2 3 4 5 6 7

Продольная деформация на уровне 4 камер

ОЬЯ, % 1. АГиаГЛЖ („.,т 2. ГКМП („.,6, 3.Контроль (п-1 <>•) -15,550 ±4,084 -12,746 ±3,512 -¡9,042 + 2,285 -15,670 -13,050 -19,000 -18,400--13,750 -15,100 --10,500 -20,900--17,100 -22,700--5.810 -17,160 -5,400 -23,300--15,000 ии=38,000, Zadn.r2.443, р,.з=0,014; 11:и=6,000, ^¡'3=3,417, р: з=0,0006

01.8 Я, с1 1. АГ и аГЛЖ (л-ю) 2. ГКМП ,„-,(., 3.Контроль |„»|9| -0,841 ±0,327 -0,698 ±0,184 -1,034 ±0,191 -0,860 -0,725 -0,970 -1,015--0,675 -0,790 - -0,600 -1,180--0,870 -1,670--0,140 -0,970 - -0,300 -1,430--0,840 112 з=9,(Ю0 7-щ 2.-1=3,207 Р2 з=0,001

с^я 1<е, с"1 1. АГ и аГЛЖ (П=к|) 2. ГКМП (,,.|б| 3.Контроль („=|<1) 0,675 ± 0,495 0,590 ±0,367 1,061 ±0,260 0,650 0,485 1,030 0,455 - 1,030 0,420 - 0,920 0,820 1,270 -0,690 1,310 0,080- 1,320 0,680- 1,510 и |,з=46,000, г^1,з=-2,047, р 1.3=0,040; и2.з=18,000, 7^2.?=-2,570, р2.з=0,010163

Продольная деформация на уровне 2 камер

СИ Л % 1. АГ и аГЛЖ |„ ил 2. ГКМП„,,1()1 3.Контроль (ц-19) -16,153 ±5,793 -12,150 ±3,346 -19,452 ±4,335 -15,900 -12,700 -19,300 -19,300 - -13,750 -14,800--10,700 -21,100--18,000 -26,250--6,100 -16,030--6,000 -29,220--12,100 и,.: = 33,000,1,2= -2,028 р,,2 = 0,0425; 1)2.3=8,000, 7-л 2 з=2,980, р2 з=0,002

С. ЕЯ Я, с"1 1. АГиаГЛЖ ,„„■» 2. ГКМП (л-14) 3.Контроль („19) -0,902 ± 0,345 -0,801 ±0,166 -1,035 ±0,286 -0,965 -0,800 -1,010 -1,140--0,660 -0,880 - -0,690 -1,170--0,840 -1,500--0,200 -1,120--0,530 -1,920--0,690 и 2.3=23,000,7^2.3=1,979 Р2.з=0.047

СПЯ Я Е, с"' 1. АГиаГЛЖ („*,) 2. ГКМП („,= 141 3.КОНТРОЛЬ (П»|9) 0,555 ± 0,635 0,521 ±0,304 0,922 ± 0,623 0,675 0,450 0,960 0,350 - 0,900 0,390 - 0,650 0,680- 1,250 -1,320- 1,310 0,030- 1,090 -1,000-1,910 и|.з=34,500, га^и=-2,301 Р1.3=0,021; и2.з=11,500, 7ж|р з=-2,851, р2 з=0,004

Продольная деформация недлинной оси ЛЖ

СЕЯ, % 1. АГиаГЛЖ (п^ч, 2. ГКМП „„,4, 3.Контроль (П--19) -16,600 ±7,268 -11,240 ± 1,941 -18,823 ±3,627 -16,045 -11,250 -18,450 -18,690--] 1,720 -12,600--10,630 -20,770--16,250 -33,500--6,100 -14,500--7,970 -25,500--13,590 и,., = 33,500, 7^,,2= -2,152 р,.2 = 0,031; и2,з= 1,000 2.5=3,733, Р2.з=0,0001

Продолжение таблицы 10

1 9 3 4 5 6 7

ОЬ8 К, с'1 1. АГ и аГЛЖ <„.<,) 2. ГКМП (п=16) 3.КОНТРОЛЬ („ -0,820 ±0,301 -0,664 ±0,113 -0,983 ± 0,335 -0,835 -0,680 -0,945 -1,040 --0,625 -0,760 - -0,630 -1,160 - -0,810 -1,310--0,270 -0,790 -0,460 -1,600--0,090 и2.з=6,000 £¡¡¡1) 2,3=3,378 р2.з=0,0007

ЯЕ. с"1 1. АГиаГЛЖ ,„-<„ 2. ГКМП ,„.16) 3.Контроль („=19) 0,695 ± 0,299 0,482 ± 0,280 1,119± 0,301 0,650 0,450 1,145 0.490 - 0,945 0.320 - 0,590 0,880- 1,300 0,200- 1,310 0,080- 1,000 0,690- 1,670 и,,з=26,000, ,.3=-3,227 р,3=0,001; и2,з=6,000 2*« 2,з=-3,376, р2 3=0,0007

ОЕ8 К А, с"' 1. АГ и аГЛЖ („=.,) 2. ГКМП (п-16) 3.Контроль („=|9| 0,553 ±0,314 0,596 ±0,231 0,590 ± 0,250 0,585 0,680 0,565 0,300-0,735 0,450-0,750 0,420 - 0,765 0,030- 1,080 0,170-0,900 0,140-0,050

Средние значения глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении

(КД^, % 1. АГ и аГЛЖ („.9) 2. ГКМП ,„.,4) 3.Контроль ,„.|9) -15,891 ±5,145 -12,317 ± 2,175 -18.282 ±2,224 -16,243 -12,800 -18,133 -17,603--12,870 -13,637--10,723 -20.266--16,800 -25,187--6,003 -15,583--9,216 -21,900--14,470 и,,2= 31.000, Ъщ 1.2= -1,984 р,,2 = 0,047; 1)2.3=1000 2.3=3,319, р2 3=0,0009

ОЬБ Кл,е, с"1 1. АГ и аГЛЖ („=,) 2. ГКМП (л.|з) 3.Контроль („»мл -0,843 ± 0,275 -0,736 ± 0,098 -0,940 ±0,141 -0,937 -0,770 -0,940 -1,027--0,627 -0,780 - -0,657 -1,060--0,853 -1,173--0,203 -0,900 - -0,570 -1,293--0,810 и2.з=3,000 га„) 2.3=3,127 р2.з=0,001

01.8 Е, с"1 1. АГ'иаГЛЖ ,„=»> 2. ГКМП (п_,3, 3.Контроль („=!<)) 0,674 ±0,323 0,550 ±0.278 0,975 ±0,316 0,727 0,453 0,986 0,417-0,877 0,407 - 0,650 0,836- 1.156 0,273 - 1,290 0,177-0,990 0,263- 1,456 и,.з=22,000, 2ас|; и=-2,136 р,.з=0,032; и2,з=7,000. 2,з=-2,742. р2.з=0,006

Й

U = 6.000 : Zadj - 3.099; р » 0.001 _

Шап-НЧн'пнн- Ule.itt

Рисунок 7 - Медиана, нижняя и верхняя квартиль, минимальные и максимальные значения скорости ротации ЛЖ в систолу на уровне базальных сегментов у больных ГКМП (1) и АГ с асимметричной формой ГЛЖ (2)

Нами была проанализирована зависимость ротации ЛЖ на уровне базальных и верхушечных сегментов от величины градиента обструкции в выходном тракте ЛЖ у пациентов с ГКМП. Проведенный корреляционный анализ выявил связь между скоростью ротации ЛЖ в систолу на уровне базальных сегментов с градиентом обструкции в выходном тракте ЛЖ (г=-0,629; р=0,02) и отсутствовала связь с величиной ротации ЛЖ на этом уровне. Однако, когда данный анализ был выполнен в подгруппе лиц с ГКМП, имевших градиент более 50 мм рт. ст., то значение коэффициента корреляции повысилось до г=-0,92 (р=0,002). Следует отметить, что в подгруппе лиц с градиентом давления в выходном тракте ЛЖ более 50 мм рт. ст. ротация ЛЖ на уровне базальных сегментов была взаимосвязана с величиной обструкции (г=-0,84; р=0,01).

Значимых различий в величинах ротация и скорости ротации ЛЖ на уровне папиллярных мышц и верхушечных сегментов между пациентами обеих групп обнаружено не было, и не было установлено корреляционных связей с величиной градиента обструкции в выходном тракте ЛЖ.

Значения скручивания ЛЖ не различались между пациентами обеих групп, в то время как скорость скручивания в систолу была выше на 36,9% у пациентов с асимметричной ГЛЖ и АГ, а скорость раскручивания статистически значимо не различалась.

Деформация ЛЖ в радиальном и поперечном направлениях у пациентов с ГКМП и больных АГ с асимметричной ГЛЖ

Не выявлено статистически значимых различий в значениях деформации, скорости деформации в систолу и раннюю диастолу в радиальном направлении в каждом сегменте на уровне базальных и верхушечных сегментов и папиллярных мышц между пациентами с АГ асимметричной ГЛЖ и ГКМП.

Не выявлено статистически значимых различий значений сегментарной глобальной деформации, скорости деформации в систолу и в раннюю диастолу в поперечном направлении, как на уровне МК, так и на уровне папиллярных мышц и верхушечных сегментов у больных ГКМП и у пациентов с АГ, имевших асимметричную ГЛЖ.

Глобальная деформация эндокардиального и эпикардиального слоев в продольном направлении и по окружности у пациентов, имевших асимметричную ГЛЖ

Глобальная деформация эндокардиального слоя ЛЖ в продольном направлении (Global Longitudinal Straine,i(ioAVG) ниже у больных АГ, имевших асимметричную ГЛЖ по сравнению с пациентами ГКМП (-11,400±2,613% vs -15,209±3,291%; Zadj=-2,07; р=0,03). Обращает внимание и тот факт, что глобальная деформация эпикардиального слоя была значимо ниже при ГКМП.

Следует отметить, что у пациентов с АГ, имевших асимметричную ГЛЖ аналогичных изменений деформации не наблюдалось. В этой группе пациентов регистрировалось снижение деформации эндокардиального слоя в МЖП или МЖП и базальном сегменте нижней стенки ЛЖ; или снижение деформации эндокардиального слоя в базальном сегменте задней стенки ЛЖ и эпикардиальном слое в базальном сегменте МЖП, передней и задней стенки ЛЖ с частичным захватом боковой стенки и средних сегментов передней и задней стенки ЛЖ.

Не выявлено статистически значимых различий в глобальной деформации эпикардиальных и эндокардиальных слоев по окружности в группе пациентов с асимметричной формой ГЛЖ и сопутствующей АГ и без АГ.

Следует отметить, что глобальная деформация эпикардиального слоя ЛЖ в продольном направлении коррелировала с МЖП (г=0,72; р=0,004), а деформация эпикардиального слоя с толщиной ЗСЛЖ (г=0,56; р=0,04).

Глобальная деформация эндокардиального слоя ЛЖ по окружности на уровне верхушечных сегментов коррелировала с апикальной ротацией ЛЖ (г=0,88; р=0,003), со скоростью апикальной ротации (г=0,83; р=0,01), скоростью скручивания (г=0,78; р=0,03) и поворотом по оси ЛЖ (г=0,90; р=0,03). Необходимо отметить тот факт, что глобальная деформация эпикардиального слоя ЛЖ по окружности не была ассоциирована с вышеуказанным показателями механики сердца.

Связь суточного проф/ия АД с механикой ЛЖ у больных АГ имевших асимметричную ГЛЖ

В отличие от больных с концентрической ГЛЖ у пациентов с АГ, имевших асимметричную форму ГЛЖ значения глобальной деформации скорости деформации ЛЖ в систолу и в период ранней диастолы в продольном направлении и по окружности не коррелировали с показателями СМАД. Аналогичная закономерность была выявлена при анализе глобальной деформации эндокардиального и эпикардиального слоев ЛЖ в продольном направлении и по окружности у этой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. У 37,93% больных с АГ без ГЛЖ выявлено снижение глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении при нормальных значениях ФВ ЛЖ и при ненарушенной диастолической функции ЛЖ. У пациентов с АГ и концентрической формой ГЛЖ глобальная деформация ЛЖ в продольном направлении в период систолы коррелирует с показателями диастолической функции ЛЖ (г=0,40; р=0,01), а также со скоростью движения ФК МК (г=-0,49; р=0,01).

2. Глобальная деформация эндокардиального слоя ЛЖ в продольном направлении и по окружности выше значений глобальной деформации эпикардиального слоя как у практически здоровых лиц, так и у больных с ГЛЖ независимо от ее формы и у пациентов с ГКМП. При концентрической ГЛЖ глобальная деформация эпикардиального слоя по окружности на уровне верхушки коррелирует со скручиванием ЛЖ (г=-0,82; р=0,003) и раскручиванием ЛЖ (г=0,65; р=0,04), а эндокардиального слоя - с раскручиванием ЛЖ (г=0,65; р=0,03).

3. При концентрической ГЛЖ установлена связь глобальной деформации и скорости глобальной деформации ЛЖ по окружности на уровне базальных сегментов в систолу и в период ранней диастолы со средними и интегральными показателями СМАД (вСБму: 1=0,57-0,77; ОСвЯму: 0,61-0,71; ОСБИмуЕ: -0,56-0,-75, соответственно); глобальной деформации в систолу на уровне папиллярных мышц - со степенью снижения САД в ночное время; на уровне верхушечных сегментов - с индексом нагрузки и вариабельностью ДАД в ночное время (г= -0,56- -0,58). У больных с АГ без ГЛЖ глобальная деформация ЛЖ по окружности на уровне верхушечных сегментов

взаимосвязана со значениями диастолического давления за сутки, (г=0,68) за день (г=0,63) и индексом нагрузки диастолического АД за сутки (г=0,67), за день (г=0,63).

4. Установлены различия во взаимосвязях деформации эндокардиального и эпикардиального слоев ЛЖ по окружности с суточном профилем АД у больных АГ: при концентрической ГЛЖ - деформация эпикардиального слоя на уровне базальных сегментов коррелирует с ВарСАД в ночное время (г=0,77), а на уровне верхушечных сегментов - с ПАД за сутки и ВарДАД в ночное время (г=0,76 соответственно), в то время как, деформация эндокардиального слоя ЛЖ на уровне верхушки коррелировала с пульсовым АД за сутки (1=0,73), за день (г=0,82), индексом нарузки ДАД за день (г=0,71). У больных АГ без ГЛЖ деформация эпикардиального слоя ЛЖ на уровне базальных сегментов связана с ДАД в ночное время (г=0,90), степенью снижения САД и ДАД в ночное время (г=-0,89; г=-0,91 соответственно), индексом нагрузки ДАД в ночное время (г=0,88) и ВарДАД за ночь (г=0,89), а деформация эндокардиального слоя ЛЖ на уровне верхушечных сегментов - с ДАД за сутки (г=-0,91), индексом нагрузки ДАД за сутки (г=-0,92), ВарСАД за сутки (г=-0,89), за день (г=-0.88) и за ночь (г=-0,90).

5. При концентрической ГЛЖ глобальная деформация эндокардиального слоя ЛЖ в продольном направлении коррелирует со средними и интегральным показателями СМАД (г=-0,56 - 0,69), и отсутствуют связи с глобальной деформацией эпикардиального слоя ЛЖ в продольном направлении. У больных АГ без ГЛЖ деформация эндокардиального и эпикардиального слоев ЛЖ в продольном направлении взаимосвязаны только с ВарДАД в дневное время (г=-0,82) и за сутки (r=-0,87: г=-0,94 соответственно).

6. У больных с АГ без ГЛЖ установлена взаимосвязь ротации, скорости ротации ЛЖ на уровне верхушечных сегментов в систолу и в период ранней диастолы со средним и интегральными показателями ДАД (RotapeX: r=0,60 - 0,69; RotR,pex: i=0,66 - 0,82; RotREapex: r= -0,71 - -0,78 соответственно); скручивание ЛЖ коррелирует с индексом нагрузки ДАД в дневное время (г=0,62), а раскручивание - индексом нагрузким ДАД за сутки (г=-0,66) и за ночное время (г=-0,75). При концентрической ГЛЖ ротация, скорость ротации на уровне базальных и верхушечных сегментов, папиллярных мышц, а также скручивание и раскручивание ЛЖ не связаны с показателям СМАД.

7. Ротация и скорость ротации ЛЖ на уровне базальных сегментов в систолу коррелирует с величиной градиента обструкции в выходном тракте ЛЖ (г=-0,84: г=-0,92 соответственно) у больных с ГКМП, имевших градиент обструкции в выходном тракте ЛЖ в покое более 50 мм рт ст, в то время как ротация и скорость ротации ЛЖ на уровне папиллярных мышц и верхушки не взаимосвязаны с величиной градиента обструкции в выходном тракте ЛЖ.

8. Установлены различия в нарушении глобальной деформации эпикардиального слоя ЛЖ в продольном направлении между пациентам с ГКМП и больными АГ, имевших асимметричную ГЛЖ (положительные значения деформации эпикардиального слоя ЛЖ в продольном направлении регистрируется в 44% случаях и ни в одном случае при АГ с асимметричной ГЛЖ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления раннего поражения сердца, как органа мишени (обнаружения субклинической систолической дисфункции ЛЖ) у больных АГ с не нарушенной диастолической функцией ЛЖ и нормальными значениями ФВ ЛЖ, оцениваемые по стандартной ЭхоКГ необходимо провести 2D Strain для оценки деформации ЛЖ в продольном направлении.

2. Полученные результаты позволяют по-новому взглянуть на механику сердца при ГЛЖ, и это дает возможность дальнейшего изучения данного вопроса у больных с АГ независимо от наличия или отсутствия ГЛЖ, а также ее формы; для оценки и разработки новых критериев эффективности медикаментозной терапии и прогноза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

L Коронарный резерв п суточный профиль артериального давления у больных с артериальной гипертензией / E.H. Павлюкова, A.A. Аксенова, E.K. Терешенкова! P.C. Карпов // Медицинский алфавит. Кардиология. - 2014. - №14. - С. 38 - 42.

2. Оценка «критической» гипертрофии миокарда при гипертрофической кардиомиопатии по даииым МРТ сердца с контрастным усилением / Т.А. Шелковникова, Е.К. Терешенкова^ E.H. Павлюкова, P.C. Карпов, В.Ю. Усов // Мед. визуализация. - 2015. - №2. - С.36 - 42.

3. Деформация в продольном направлении и по окружности, ротация, скручивание и раскручивание левого желудочка у пациентов с асимметричной гипертрофией левого желудочка / E.H. Павлюкова, Е.К. Терешеикова, P.C. Карпов // Сибирский медицинский журнал. - 2014. - Т.20, № 3. - С. 55 - 62.

4. Трубченинова A.A., Дымченко А.Н., Богунецкий A.A. Терешенкова Е.К., Шелупанов A.A., Оферкин А.И., Усов В.Ю. Полуавтоматическое выделение и расчет объема повреждения миокарда по данным анализа интенсивности изображения МРТ при варьировании времени инверсии /У Материалы V съезда кардиологов Сибирского Федерального округа «Сибирская наука - Российской практике» совместно с межрегиональной научно-практической конференцией «Катетерные методы лечения резистентной артериальной гипертонии». - Барнаул, 2013. - С. 233 - 234.

5. Павлюкова E.H., Терешенкова Е.К., Карпов P.C. Суточный профиль артериального давления, ротация, скручивание и раскручивание левого желудочка у больных артериальной гипертензией // Материалы отчетной научной сессии «Актуальные проблемы кардиологии» ФГБУ «НИИ кардиологии» РАМН. - Томск, 2014. - С. 113 - 114.

6. Павлюкова E.H., Терешенкова Е.К., Карпов P.C. Ротация, скручивание и раскручивание левого желудочка у больных с гипертрофией левого желудочка // Материалы отчетной научной сессии «Актуальные проблемы кардиологии» ФГБУ «НИИ кардиологии» РАМН. -Томск, 2014.-С. 114- 115.

7. Терешенкова Е.К., Павлюкова E.H., Карпов P.C. Суточный профиль артериального давления и деформация левого желудочка у больных артериальной гипертензией // Материалы отчетной научной сессии «Актуальные проблемы кардиологии» ФГБУ «НИИ кардиологии» РАМН. - Томск, 2014. - С. 150 - 152.

8. Павлюкова E.H., Терешенкова Е.К., Карпов P.C. Деформация эндокардиального и эпикардиального слоев у больных с асимметричной формой гипертрофии левого желудочка // V Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук» совместно с IX Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, симпозиумом «Актуальные вопросы эндокринологии», XXI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (тезисы докладов). -Тюмень, 2014.-С.160- 161.

9. Павлюкова E.H., Терешенкова Е.К., Карпов P.C. Глобальная деформация левого желудочка эпикардиального и эндокардиального слоев и суточный профиль артериального давления у больных с артериальной гипертонией и концентрической гипертрофией левого желудочка /У V Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук» совместно с IX Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, симпозиумом «Актуальные вопросы эндокринологии», XXI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (тезисы докладов). - Тюмень, 2014. - С. 161 - 162.

10. Павлюкова E.H., Терешенкова Е.К., Карпов P.C. Вклад суточного профиля артериального давления в раскручивании левого желудочка у больных артериальной гипертензией и концентрической гипертрофией левого желудочка // VI Всероссийская конференция «Функциональная диагностика - 2014» (Материалы конференции). - Москва, 2014. - С. 249.

СПИСОК со

АГ - артериальная гипертония

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

АД - артериальное давление

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

МЖП - межжелудочковая перегородка

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ФК - фиброзное кольцо

МК - митральный клапан

КДД - конечно-диастолическое давление

Еш - скорость движения фиброзного кольца

митрального клапана на стороне боковой

стенки левого желудочка

Ещт - скорость трансмитрального потока в

период раннего наполнения левого

желудочка

СМАД - суточное мониторирование

артериального давления

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого

желудочка

ОТС - относительная толщина стенки

ЭхоКГ - эхокардиография

САД - систолическое артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное

давление

САД24 - среднесуточное значение

систолического артериального давления

ДАД:4 - среднесуточное значение

диастолического артериального давления

САДд - средние значения систолического

артериального давления за день

ДАДд - средние значения диастолического

артериального давления за день

САДн - средние значения систолического

артериального давления за ночь

ДАДн - средние значения диастолического

артериального давления за ночь

ИНСАД24 - индекс нагрузки систолическим

давлением за сутки

ИНДАД24 - индекс нагрузки диастолическим давлением за сутки

ИНСАДд - индекс нагрузки систолическим давлением за день

ИНДАДд - индекс нагрузки диастолическим давлением за день

ИНСАДн - индекс нагрузки систолическим давлением за нота

ИНДАДн - индекс нагрузки диастолическим давлением за ночь

ВарСАДм - вариабельность систолического артериального давления за сутки ВарДАДм - вариабельность диастолического артериального давления за сутки

ВарСАД, - вариабельность систолического артериального давления за день ВарДАДд- вариабельность диастолического артериального давления за день

ВарСАДн - вариабельность систолического артериального давления за ночь ВарДАДн- вариабельность диастолического артериального давления за ночь

Strain, % - деформация

Strain Rate, с"1 - скорость деформации в

систолу

Strain Rate Е, с"1 - скорость деформации в

период ранней диастолы

Strain Rate А, с'1 - скорость деформации в

период поздней диастолы

Rotation, 0 - ротация

Rotation Rate, °/с"' - скорость ротации

Twist, 0 - скручивание левого желудочка

Untwist, V - раскручивание левого

желудочка

Torsion, "/с"1 - поворот по оси левого желудочка

Global Longitudinal Stain (GLS), % -глобальная деформация в продольном направлении

Global Longitudinal Stain Rate (GLSR), с"' -скорость глобальной деформации в продольном направлении Global Circumferential Strain (GCS), % -глобальная деформация по окружности Global Circumferential Strain Rate (GCSR),c"' - скорость глобальной деформации по окружности

Rot mv. "-ротация на уровне митрального клапана

Rot рм, ротация на уровне папиллярных мышц

Rot apex. 0 - ротация на уровне верхушки RoîRmv, %"' - скорость ротации на уровне митрального клапана RotRpM, "/С1 - скорость ротации на уровне папиллярных мышц

RoîRapex, "/с1 - скорость ротации на уровне

ПАД24 - пульсовое артериальное давление за сутки

ПАДд - пульсовое артериальное давление за день

ПАДд - пульсовое артериальное давление за ночь

СИСАД - степень снижения систолического артериального давления в ночное время (суточный индекс)

СИДАД - степень снижения диастодического артериального давления в ночное время (суточный индекс)

верхушки

11оЖм\' Е, °/с"' - ротация на уровне митрального клапана в период ранней диастолы

ЯоЖрм Е, °/с"' - скорость ротации на уровне пашилярных мышц в период ранней диастолы

И^Яарех Е, °/с"' - скорость ротации на уровне верхушки в период ранней диастолы

Тираж 110. Закач 194. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники

634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. 533018.