Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Гемокоагуляционные и гемодинамические нарушения у больных множественной миеломой в сочетании с артериальной гипертонией

На правах рукописи

АНИКИНА ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ГЕМОКОАГУЛЯЦИОННЫЕ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.01.04 - внутренние болезни

14.01.21 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I 4 ОКТ 2013

Тюмень - 2013

005535779

005535779

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кляшев Сергей Михайлович Официальные оппоненты:

Фролова Ольга Игоревна, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Гапон Людмила Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением артериальной гипертонии и коронарной недостаточности научного отдела клинической кардиологии Филиала Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр»

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

диссертационного с ............ бюджетном

образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д.54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан " ¡0'

Ученый секретарь диссертационного совета Василькова Т.Н.

Защита состоится

заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Множественная миелома (ММ) является одним из широко распространенных заболеваний системы крови. Распространённость данной патологии составляет 1% среди всех онкологических заболеваний и 10%-15% среди заболеваний крови (Андреева Н.Е., Балакирева Т.В., 2003, Internacional Myeloma Foundation, 2003, Бессмельцев С.С, Абдулкадыров К.М., 2004, Сидорович Г.И., 2006). Заболеваемость ММ неуклонно увеличивается во всем мире (Бакиров А.Б., 2008). Смертность от ММ составляет 18% от всех гематологических опухолей. Все больные с впервые выявленными и распространенными опухолевыми заболеваниями подвержены высокому риску тромботических осложнений, которые остаются одними из ведущих причин смерти у данной категории больных (Волкова В.М. и соавт., 2007). Показано, что при ММ диспротеинемия и высокое значение коллоидно-осмотического давления плазмы ведут к агрегации всех форменных элементов крови, их сладжу и разрушению с последующим высвобождением в кровеносное русло факторов, активирующих ферментативный каскад свертывания.

Наряду с традиционно значимыми в развитии ММ нарушениями кроветворной, свертывающей и иммунной систем, важная роль отводится патологии сердечно-сосудистой системы, которая обычно развивается на фоне прогрессирования болезни, оказывает существенное влияние на клиническую картину заболевания и нередко приводит к летальному исходу (Каллимулина Д.Х., 2004). Однако имеются лишь отдельные работы по изучению состояния структурно-функциональных показателей внутрисердечной гемодинамики у больных ММ (Бессмельцев С.С, Абдулкадыров К.М., 2004, Невожай А.В., 2009, Родина Е.В., 2009). Комплекс неинвазивных методов исследования сердечнососудистой системы (эхокардиография, ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления) информативен, безопасен, необременителен для больного и является оптимальным для динамического изучения сердечнососудистой системы у больных гемобластозами (Ройтберг Г.Е., 2007, Harousseau J.L, Dreyling М., 2008).

В терапевтической практике ММ часто встречается в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями, среди которых преобладает артериальная гипертония (АГ). Более чем у трети больных ММ диагностируется повышение артериального давления (АД), а у женщин АГ встречается в 2 раза чаще по сравнению с мужчинами (Щербакова А.В. и соавт., 2007). Не вызывает сомнения широкая распространенность,

з

смертность и инвалидность больных с АГ, которая является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, большинство которых составляют тромботические инциденты, обусловленные нарушением системы гемостаза (Мурзина Г.М., 2006, Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2009, Dean S.M., Abraham W., 2010).

Несмотря на детальное изучение проблемы при изолированной АГ и изолированной ММ, вопросы гемокоагуляционных и гемодинамичесих изменений у больных ММ в ассоциации с сердечно-сосудистой патологией остаются неосвещенными. Поэтому представляется актуальным оценить состояние систем гемостаза и гемодинамики у больных с сочетанием ММ и АГ, а также определить вклад каждого заболевания в развитие патологических изменений и характер взаимного влияния данных заболеваний.

Цель исследования

Изучить особенности гемостаза и состояние сердечно-сосудистой системы у больных с впервые выявленной ММ в сочетании с АГ по сравнению с изолированно протекающими ММ и АГ по данным комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследований.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-лабораторные особенности больных с изолированным течением ММ и у пациентов с сочетанием ММ и АГ.

2. У больных ММ, АГ, у больных ММ в сочетании с АГ оценить состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза.

3. Оценить в сравнительном аспекте особенности системы фибринолиза и физиологических антикоагулянтов у больных обследованных групп.

4. По данным эхокардиографического исследования у больных ММ и АГ изучить изменения внутрисердечной гемодинамики и ремоделирования левого желудочка сердца (ЛЖ).

5. У больных ММ с сочетанием АГ по данным суточного мониторирования АД изучить особенности суточного профиля артериального давления по сравнению с больными с изолированным течением АГ.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследования у больных ММ, АГ и при сочетании этих заболеваний изучены основные параметры системы гемостаза и состояние сердечно-сосудистой системы в сравнительном аспекте. Определен характер изменений индуцированной агрегации, адгезии тромбоцитов, ретракции сгустка при изолированно протекающих ММ и АГ, а также показано

4

усугубление данных нарушений при сочетании заболеваний. Выявлены сдвиги в коагуляционном звене гемостаза у больных с ММ в ассоциации с АГ, свидетельствующие о повышении свертывающей активности крови преимущественно по внутреннему пути. Выявлена зависимость нарушений в системе гемостаза от уровня общего белка, М-градиента и патологических иммуноглобулинов. По данным суточного мониторирования АД выявлены повышение вариабельности систолического артериального давления за день (САДц) и диастолического артериального давления за день (ДАДц), величины и скорости утреннего подъема систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), снижение степени ночного снижения САД и ДАД у больных ММ в ассоциации с АГ по сравнению с изолированно протекающей АГ. Показано увеличение числа больных с прогностически неблагоприятными типами суточной кривой АД в группе больных с сочетанной патологией. У обследованных больных по данным эхокардиографии изучено состояние внутрисердечной гемодинамики. Определено, что у больных с сочетанием ММ и АГ признаки ремоделирования наблюдались значительно чаще по сравнению с изолированно протекающей АГ.

Практическое значение исследования

С целью обеспечения индивидуальной оценки особенностей гемостатического дисбаланса и предотвращения тромботических осложнений, а также возможности выбора патогенетической терапии больным ММ в сочетании с АГ показано комплексное исследование гемокоагуляционных нарушений системы гемостаза, системы фибринолиза и физиологических антикоагулянтов. Для ранней диагностики изменений внутрисердечной гемодинамики больным ММ с наличием АГ рекомендовано определение массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и типа ремоделирования ЛЖ по данным эхокардиографии. Больным ММ с наличием АГ с целью анализа особенностей суточного профиля АД, выявления нарушений суточного ритма АД обоснована необходимость динамического исследования суточного мониторирования АД с детальным анализом степени ночного снижения АД.

Положения диссертации, выносимые на защиту 1. По данным исследования системы гемостаза у больных ММ с сочетанием АГ по сравнению с больными с изолированным течением ММ и АГ происходят однонаправленные изменения, проявляющиеся активацией индуцированной агрегации тромбоцитов и повышением адгезивных свойств тромбоцитов, увеличением концентрации фибриногена, а также сдвиги, свидетельствующие о повышении свертывающей активности крови преимущественно по внутреннему пути.

5

2. У больных ММ в сочетании с АГ по сравнению с больными с изолированным течением ММ отмечается угнетение Хагеман-зависимого фибринолиза, уменьшение концентрации плазминогена, увеличение уровня продуктов паракоагуляции, дефицит системы физиологических антикоагулянтов. Усугубление гемостазиологических нарушений при сочетании ММ с АГ соответствует хроническому синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрому) в фазе гиперкоагуляции.

3. По данным эхокардиографии у больных ММ с АГ наблюдаются более выраженные признаки ремоделирования ЛЖ сердца, заключающиеся в увеличении толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП), MMJDK и относительной толщины ЛЖ по сравнению с больными с изолированной АГ.

4. У больных ММ с наличием АГ отмечаются особенности суточного профиля АД в виде увеличения средних значений и индексов времени САД и ДАД в ночные часы, уменьшения степени ночного снижения САД и ДАД, увеличения вариабельности САД в дневные часы, повышения скорости утреннего подъема САД по сравнению с больными с изолированным течением АГ.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность гематологического, терапевтического, кардиологического отделений, отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1», в учебный процесс на кафедре терапии ФПК и ППС с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на VI терапевтическом форуме "Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространённых заболеваний внутренних органов" (Тюмень, 2011), на международной конференции 5th Raisa Gorbacheva Memorial Meeting Haematopoietic Stem Cell transplantation (Санкт-Петербург, 2011), на конгрессе гематологов России (Санкт-Петербург, 2012), на научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Барнаул 2012).

Публикации по теме диссертации: опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; содержит 1 рисунок и 16 таблиц. Список литературы включает 92 отечественных и 141 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

В исследование было включено 112 больных мужского и женского пола в возрасте от 37 до 75 лет, составивших 3 группы. В первую группу включено 40 больных, имеющих достоверный диагноз впервые выявленной ММ, установленный согласно критериям Durie B.G.M., Salmon S.E. Вторую группу составили 30 пациентов, имеющих AT I и II степени. В третью группу вошли 42 больных с ММ в сочетании с АГ. Пациенты в исследуемых группах были сопоставимы по возрасту, степени тяжести заболевания и длительности АГ.

Рис. 1. Протокол исследования Методики исследования

Для решения поставленных задач использовались методы общеклинического обследования: сбор анамнеза, изучение данных объективного статуса, дополнительных клинических и биохимических методик, включая общий анализ крови, биохимическое и иммунологическое исследование крови.

Оценка показателей первичного (сосудисто-тромбоцитарного) гемостаза.

Определение общего количества тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина, среднего объема тромбоцитов и тромбоцитокрита в плазме крови проводилось с помощью электронного счетчика форменных элементов крови на анализаторе Bekman-Coulter LH 500, LH 750 (США - Франция). Адгезия тромбоцитов оценивалась непрямым модифицированным методом. Степень адгезии III, IV свидетельствовала о нарушении ретенции (Баркаган

3.С., Момот А.П., 2001, Долгов В.В., Свирин П.В., 2005). Для проведения сравнительного статистического анализа степени адгезии тромбоцитов были переведены в баллы: I степень - 1, II степень - 2, III степень - 3, IV степень -

4. Определение индуцированной агрегации тромбоцитов осуществлялось с универсальнным индуктором агрегации (УИА) (Момот А.П., 2006). Оценивалось время и выраженность агрегации тромбоцитов на стекле при смешивании богатой тромбоцитами плазмы с индуктором агрегации. По данным Долгова В.В., Свирина П. В., 2005, удлинение времени агрегации и слабая выраженность агрегации расценивались как дисфункция тромбоцитов, а более быстрое образование агрегатов как повышенная функция тромбоцитов и риск тромбозов. Определение ретракции сгустка крови проводилось по непрямому методу Плешакова в силиконовой пробирке (Баркаган З.С., Момот А.П., 2001). Замедление ретракции или полное её отсутствие свидетельствовало о тромбоцитопении или качественных изменениях тромбоцитов (Баркаган З.С., Момот А.П., 2001, Долгов В.В., Свирин П.В., 2005, Момот А.П., 2006).

Оценка показателей вторичного (коагуляционного) гемостаза.

Оценка показателей вторичного (коагуляционного) гемостаза проводилась in vitro на коагупяционном анализаторе STA Compact фирмы Roche с использованием реактивов STA Antiplasmin фирмы Roche (Швейцария). Для оценки I фазы плазменного гемостаза определялось активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) с использованием каолинового активатора. Оценка I и II фазы плазменного гемостаза проводилась по протромбиновому индексу (ПТИ). Время свёртывания крови пациента сравнивали со временем свёртывания с использованием нормального стандарта в процентах от нормальной величины (Баркаган З.С., Момот А.П., 2001). Для оценки III фазы плазменного гемостаза определялась концентрация фибриногена в плазме крови по Clauss (Момот А.П., 2004). Конечный этап свёртывания оценивали по тромбиновому времени (ТВ). Укорочение ТВ расценивалось как гиперфибриногенемия, гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома. Удлинение тромбинового

8

времени более 21 секунд свидетельствовало о гипофибриногенемии (Баркаган З.С., Момот А.П., 2001).

Оценка фибринолитической системы крови.

Определение Хагеман-зависимого фибринолиза проводилось по А. Г. Архипову и Г. Ф. Еремину (Момот А.П., 2006). Фибринолиз менее 6 мин расценивался как активированный, удлинение более 12 мин свидетельствовало об угнетении фибринолиза и гиперфибриногенемии. Оценка продуктов деградации фибрина в сыворотке проводилась по D-димерам методом латексной агглютинации на коагуляционном анализаторе STA Compact фирмы Roche (Швецария). При концентрации D-димера ниже пороговой диагноз тромбоза любой локализации был исключен с соответствующей тест-специфичной чувствительностью, составляющей 98% для латекс-агглютинации. Превышение уровня D-димера более 0,50 мкг/мл расценивалось как достоверный признак тромбообразования. Определение D-димера было использовано для оценки потенциального риска развития коагулопатии потребления, подтверждения или исключения ДВС-синдрома (Баркаган З.С., 2005, Рагимов A.A., 2007).

Оценка системы физиологических антикоагулянтов крови. Определение содержания антитромбина III (AT III) проводилось на коагуляционном анализаторе STA Compact фирмы Roche (Швейцария) методом хромогенных субстратов. Содержание AT III менее 80% оценивалось как фактор высокого риска тромбоза. Уровень AT III более 120% рассматривался как фактор высокого риска геморрагий (Романов С.В., 2008).

Суточное мониторирование артериального давления проводилось с помощью системы для мониторирования АД "BPLab" (Россия). При анализе суточного профиля АД, полученного в результате проведенного исследования, использовались средние значения уровней САД и ДАД за день и ночь, мм рт.ст. Вариабельность АД в указанные периоды мониторирования оценивали по величине стандартного отклонения. Рассчитывались индексы времени гипертонии. Индекс времени САДд, % - процент измерений САД, превышающих 140 мм рт.ст. в период бодрствования; индекс времени САДн, % - процент измерений САД, превышающих 120 мм рт.ст. в период сна; индекс времени ДАДд, % - процент измерений ДАД, превышающих 90 мм рт.ст. в период бодрствования; индекс времени ДАДн, % - процент измерений ДАД, превышающих 70 мм рт.ст. в период сна. Определяли степень ночного снижения систолического и диастолического АД, %. Выделяли следующие типы суточных кривых АД: нормальная степень ночного снижения АД (dipper); недостаточная степень ночного снижения АД - (поп-dipper); повышенная степень ночного снижения АД - (over-dipper);

9

устойчивое повышение ночного АД - (night-peaker) (Pickering T.G., 1990). Величина утреннего подъема АД (ВУП) определялась в виде разницы максимального и минимального АД в определенном временном интервале. Скорость утреннего подъема (СУП) - рассчитывалась по отношению величины к времени подъема АД.

Эхокардиографическое исследование.

В ходе обследования всем пациентам проводилась одномерная зхокардиография (М-режим), двухмерная эхокардиография (В-режим). Эхокардиографическое исследование выполнялось на эхокардиографе "Phillips HD 11" фирмы Филипс (США). Эхокардиографию в М- и В-режимах выполняли по традиционной методике. У всех больных проведено измерение размеров полостей сердца. Измерение конечно-диастолического размера полостей ЛЖ (КДР, см) и правого желудочка (ДПЖ, см), проводили на уровне вершины зубца R, конечно-систолического размера ЛЖ (КСР, см) на уровне нисходящего колена зубца Т на синхронно записываемой ЭКГ. Размер полости левого предсердия (ЛП, см) измеряли при максимальном его наполнении. Измерение толщины задней стенки ЛЖ (ТЗС, см), межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см) и толщины передней стенки правого желудочка (ТСПЖ, см) проводилось на уровне зубца R ЭКГ. Относительную толщину стенки ЛЖ (2H/D) рассчитывали по формуле: 2Н/0=(ТЗС+ТМЖП)/КДР. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) определяли по формуле R. Devereux: ММЛЖ = 1,04х[(ТЗС+ТМЖП+КДР)3-(КДР)3]-13,6 (Агаджанова Л.П., 2000). Рассчитывали индекс ММЛЖ (ИНММ, г/м2), отнесенный к площади поверхности тела. Определяли типы ремоделирования миокарда ЛЖ, с учётом 2H/D и ИНММ. Конечно-систолический (КСО, мл) и конечно-диастолический (КДО, мл) объемы ЛЖ определяли по формуле L.Teicholtz, рассчитывали ударный объем ЛЖ (УО, мл), фракцию выброса (ФВ, %), степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ (%AS, %), минутный объем (МО, л/мин). Ударный индекс (УИ, мл/м2) рассчитывали как отношение УО к площади поверхности тела, сердечный индекс (СИ, л/мин/м2) - как отношение МО к площади поверхности тела.

Методы статистического анализа. Статистический анализ полученного цифрового материала проводился на персональном компьютере с использованием статистической программы "SPSS" for Windows (версия 10.0). Применялись методы вариационной статистики (Наследов А.Д., Реброва О.Ю., 2006). Полученные данные представлены в виде М ± ш. Достоверность межгрупповых различий средних величин определяли с помощью критерия t Стьюдента, для проведения множественных сравнений использовался критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. При

ю

ненормальном распределении выборок достверность межгрупповых различий оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Достоверность разности между выборочными долями определяли по точному критерию Фишера. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05. Для определения линейной связи количественных признаков применялся коэффициент корреляции Пирсона, при нелинейной связи для качественных и порядковых признаков - коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для оценки связи различных факторов с зависимой переменной применяли однофакторный дисперсионный анализ (АШУА).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка параметров системы гемостаза у больных множественной миеломой в сочетании с артериальной гипертонией.

Результаты исследования сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у обследованных пациентов представлены в таблице 1. У больных с изолированным течением АГ число тромбоцитов было выше, чем у больных с ММ и сочетанием ММ и АГ (р,.2<0,001, р2.3<0,05). В группе больных с сочетанием ММ и АГ отмечено повышение общего числа тромбоцитов по сравнению с группой больных с ММ (р,.3<0,01). Время агрегации тромбоцитов с УИА в группе больных ММ было достоверно увеличено по сравнению с больными 2 и 3 трупп (р,.2<0,01, Р|.3<0,01). Показано уменьшение времени агрегации тромбоцитов с УИА в группах больных с АГ и с сочетанием АГ и ММ по сравнению с изолированной ММ (р,.2<0,01, р,. з<0,01). При оценке степени адгезии тромбоцитов выявлено повышение адгезивных свойств тромбоцитов у больных с изолированной АГ и ММ в сочетании с АГ (р,.2<0,01, р,.3<0,05) по сравнению с группой ММ. Анализ ретракции кровяного сгустка показал, что у больных с изолированным течением ММ наблюдалось уменьшение ретракции сгустка как по сравнению с больными АГ (р,.2<0.001), так и по сравнению с пациентами с сочетанной патологией (р,.3<0,01). В группе ММ в ассоциации с АГ отмечено снижение ретракции сгустка по сравнению с больными с изолированной АГ (р2.3<0,05).

Таким образом, исследование сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза показало, что у больных с сочетанием ММ и АГ наблюдается активация индуцированной агрегации тромбоцитов и повышение адгезивных свойств тромбоцитов по сравнению с больными с изолированным течением ММ. Необходимо отметить угнетение активированной агрегации тромбоцитов, дисфункцию адгезивных свойств тромбоцитов, замедление ретракции сгустка у больных с изолированным течением ММ по сравнению с сочетанной патологией.

п

Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза _У больных обследованных групп__

Показатель 1 группа (ММ) п=40 2 группа (АГ) п=30 3 группа (ММ+АГ) п=42

Тромбоциты, х109/л 190,8±8,6 322,5±4,5*** 238,4±5,7"#х

Средний объем тромбоцитов, фл 7,9±0,8 7,5±0,5 7,6±1,2

Громбокрит, % 5,2±1,6 10,2±1,3** 9,1 ±0,7**"

Агрегация тромбоцитов с УИА, сек 19,7±2,3 10,6±1,0 ** 12,7+1,2*"х

Адгезия тромбоцитов, степень, баллы 3,1±0,2 2,2±0,3** 2,8±0,8#

Ретракция сгустка, % 37,1±4,2 56,6±4,2*** 46,4±3,1 *

Примечание. Достоверность различий: *-р|.2<0,05; **-р, 2<0 01-***"Р1-2<0,001; х-р2.з<0,05; хх-р2.3<0,01; '-рм<0,05; ##-р,.3<0,01.

В нашем исследовании показана отрицательная корреляционная связь общего числа тромбоцитов и агрегации тромбоцитов с УИА с уровнями общего белка, М-градиента, концентрацией иммуноглобулинов класса А (таблица 2).

Таблица 2

Корреляционная взаимосвязь отношения общего числа тромбоцитов, агрегации тромбоцитов с УИА с различными показателями обследования

Показатель Общий белок М-градиент Иммуноглобулин А

Тромбоциты г=-0,34 р<0,001 г=-0,30 р<0,001 г=-0,35 р<0,01

Агрегация тромбоцитов с УИА г=-0,38 р<0,001 г=-0,32 р<0,001 г=-0,40 р<0,01

Результаты исследования коагуляционного гемостаза у больных ММ, АГ и ММ в сочетании с АГ представлены в таблице 3. У больных с сочетанием ММ и АГ обнаружено достоверное повышение фибриногена по сравнению с группами с изолированным течением как ММ, так и АГ (р2. з<0,001, р,.3<0,01). В нашем исследовании показано уменьшение ТВ у больных АГ и ММ в сочетании с АГ по сравнению с пациентами с изолированным течением ММ (р,.2<0,05, р,.3<0,01). Необходимо отметить уменьшение ТВ в группе больных с изолированным течением АГ по сравнению с больными ММ в ассоциации с АГ (р2.3<0,05).

Показатели коагуляциониого гемостаза у больных обследованных групп

1 группа 2 группа 3 группа

Показатель (ММ) (АГ) (ММ+АГ)

п=40 п=30 п=42

АЧТВ, сек 24,4±2,7 35,2±1,5** 23,6±2,4ХХ

ПТИ, % 72,7±3,6 102,9±4,4** 84,8±2,7**хх

MHO 1,1±0,2 0,8±0,3 1,2±0,5

Фибриноген, мг/дл 532,8±8,2 412,3±5,6 *** 563,5±6,1"*ххх

ТВ, сек 19,2±2,0 12,4±1,2 * 13,9±1,8"*х

Примечание. Достоверность различий: *-р1.2<0,05; **-р1.2<0,01; ***-ри 2<0,001; х-р2.з<0,05; хх-р2.3<0,01; ххх-р2.3<0,001; *-р,.3<0,05; #"-р,_3<0,01.

Для оценки взаимосвязи показателей коагуляциониого гемостаза был проведен корреляционный анализ (таблица 4). Выявлена положительная корреляционная взаимосвязь концентрации фибриногена, АЧТВ с уровнем общего белка, М-градиента. Корреляционный анализ выявил отрицательную корреляционную связь между данными показателями и уровнем АТ III. Также показана взаимосвязь АЧТВ с длительностью заболевания АГ (г=0,63, р<0,001).

Таблица 4

Корреляционная взаимосвязь параметров коагуляциониого гемостаза с

различными показателями обследования

Показатель Общий белок Д-димер AT III

Фибриноген 1=0,51 р<0,001 г=0,62 р<0,001 r=-0,34 р<0,01

АЧТВ г=0,57 г=0,51 r=-0,32

р<0,001 р<0,001 р<0,01

Таким образом, исследование состояния коагуляциониого звена гемостаза показало, что в группах больных ММ и ММ с сочетанием АГ определялись сдвиги, свидетельствующие о повышении свертывающей активности крови преимущественно по внутреннему пути. Необходимо отметить, что у больных с сочетанием ММ и АГ наблюдалось увеличение концентрации фибриногена по сравнению с больными с изолированным течением ММ и АГ. Данные показатели представляют гиперкоагуляционную направленность изменений.

При исследовании системы фибринолиза (таблица 5) выявлено увеличение времени Хагеман-зависимого фибринолиза у больных с изолированным течением АГ (р,.2<0,001) и у больных в сочетании ММ и АГ (Р1.3<0,001) по сравнению с больными с изолированным течением ММ. Отмечено увеличение времени Хагеман-зависимого фибринолиза у больных с изолированным течением АГ по сравнению с больными ММ в ассоциации с

13

АГ (р2.з<0,01). Оценка содержания продуктов деградации фибрина в сыворотке показала достоверное повышение Б-димера как у больных с изолированной ММ, так и в группе больных с сочетанием ММ и АГ по сравнению с больными с изолированным течением АГ (р,.2<0,001, р2.3<0,001). В нашем исследовании показано уменьшение плазминогена у больных с ММ и ММ в ассоциации с АГ по сравнению с группой больных с изолированным течением АГ

(р,.2<0,01,р2.з<0,01).

Таким образом, изучение системы фибринолиза показало, что у больных с изолированной ММ происходит активация фибринолитической системы. В нашем исследовании выявлено угнетение Хагеман-зависимого фибринолиза, уменьшение концентрации плазминогена, увеличение продуктов деградации фибрина у больных ММ в сочетании с АГ по сравнению с больными с изолированным течением и ММ и АГ. Данные нарушения свидетельствуют о гиперкоагуляционных изменениях и тромбообразовании.

Таблица 5

Показатели системы фибринолиза у больных обследованных групп

Показатель 1 группа (ММ) п=40 2 группа (АГ) п=30 3 группа (ММ+АГ) п=42

Фибринолиз, мин 6,9±1,0 12,0±1,1 *** 13,4±1)2'"",хх

Плазминоген, % 72,9±1,9 97,2±3,4** 76,9±2,7ХХ

Д-димер, пг/мл 4,7±1,3 0,3±0,1*** 3,1±1,0,ххх

Примечание. Достоверность различий: **-р!.2<0,01; ***-р12<0,001-"-риО.О!; ххх-Р2-з<0,001, *-Р1-з<0,05; ш-р,.3<0,001.

При проведении корреляционного анализа в нашем исследовании выявлена положительная корреляционная взаимосвязь времени фибринолиза, концентрации Д-димеров с уровнем общего белка, фибриногена. Также отмечена отрицательная корреляционная связь между данными показателями и уровнем АТIII (таблица 6).

Таблица 6

Корреляционная взаимосвязь параметров системы фибринолиза _с различными показателями обследования_

Показатель Общий белок Фибриноген Антитромбин III

Фибринолиз г=0,39 г=0,41 г=-0,35

р<0,001 р<0,001 р<0,001

Д-димер г=0,70 р<0,001 г=0,62 р<0,001 г=-0,32 р<0,001

Исследование системы физиологических антикоагулянтов (таблица 7) выявило дефицит АТ III у больных с изолированным течением АГ и с сочетанием ММ и АГ по сравнению с больными с изолированным течением

ММ (р1.2<0,001, р1.3<0,001). Отмечено достоверное снижение протеина С у больных с изолированным течением АГ и с ММ в ассоциации с АГ по сравнению с больными с изолированным течением ММ (р^О.ОО, р,.3<0,001).

Таблица 7

Показатели системы физиологических антикоагулянтов у больных обследованных групп

1 группа 2 группа 3 группа

Показатель (ММ) (АГ) (ММ+АГ)

п=40 п=30 п=42

АТ III, % 90,2±3,5 76,8±2,4*** 72,4±4,6 *т

Протеин С, % 80,8±2,9 68,8±4,1*** 62,2±3,4 *т

Протеин Б, % 82,5±4,4 92,4±3,9* 80,8±3,7Х

Примечание. Достоверность различий: *-р,.2<0,05, ***-р|.2<0,001; х-р23<0,05, -Р1-з<0,001.

В нашем исследовании показано снижение протеина Б у больных с ММ и ММ в сочетании с АГ по сравнению с больными с изолированным течением АГ (р1.2<0,05,р2.з<0>05). Таким образом, исследование системы физиологических антикоагулянтов у больных с сочетанием ММ и АГ показало дефицит АТ III и протеина С по сравнению с больными с изолированным течением ММ и АГ. Дефицит системы физиологических антикоагулянтов является значимым фактором риска тромбообразования.

Особенности суточного профиля артериального давления у больных множественной миеломой в сочетании с артериальной гипертонией по данным суточного мониторирования артериального давления.

Результаты суточного мониторирования АД у обследованных пациентов представлены в таблице 8. В группах больных ММ в сочетании с АГ и с изолированной АГ выявлено повышение вариабельности САДд в сравнении с группой с изолированным течением ММ (р|.2<0,05; р|.3<0,01). Необходимо отметить увеличение вариабельности ДАДд у больных ММ в ассоциации с АГ по отношению к группе с ММ (р1.3<0,05). Анализ суточного профиля АД показал, что степень ночного снижения САД и ДАД была достоверно ниже у больных ММ в ассоциации с АГ по отношению к группе с АГ (р2.3<0,01). Величина и скорость утреннего подъема САД и ДАД были повышены у больных 1 и 3 групп, в сравнении со 2 группой (р,.2<0,001; р2.3<0,001).

Таблица 8

Показатели суточного мониторирования АД у больных ММ и АГ

Показатель 1 группа (ММ) п=40 2 группа (АГ) п=30 3 группа (ММ+АГ) п=42

САДд, мм рт.ст. 127,8±2,7 151,6±2, 8 *** 150,4±3,2###

ДАДц, мм рт.ст. 75,6±1,8 92,4±1,9 *** 91,4±2,4#*#

САДн, мм рт.ст. 114,6±2,1 136,4±2,2 *** 137,8±2,8**"

ДАДн, мм.рт.ст 67,9±1,7 83,5±1,9 *** 83,6±1,9*"'

Вариабельность САДд, мм рт.ст. 12,4±0,3 14,2±0,4 * 14,9±0,3##

Вариабельность ДАДц, мм рт.ст. 11,7±0,3 12,1±0,3 12,7±0,3#

Вариабельность САДн, мм рт.ст. 12,8±0,4 12,9±0,3 13,2±0,3

Вариабельность ДАДн, мм рт.ст. 11,8±0,4 11,2±0,3 12,3±0,4

Индекс времени САДд, % 11,8±1,2 75,2±3,6 *** 70,2±3,4**й

Индекс времени ДАДц, % 8,6±0,9 64,6±3,4 *** 62,3±3,2**"

Индекс времени САДн, % 12,6±0,9 76,4±3,7 *** 77,7±3,6"""

Индекс времени ДАДн, % 15,2±1,1 70,1±4,1 *** 73,5±3,9"'*

Степень ночного снижения САД, % 10,3±0,3 9,9±0,3 8,4±0,3АЛ#'"'

Степень ночного снижения ДАД, % 10,2±0,5 9,6±0,5 8,5±0,3Л""'

Величина утреннего подъема САД, мм рт.ст 34,5±4,2 47,2±4,2 *** 55,3±3,6ЛЛ"'"'

Величина утреннего подъема ДАД, мм рт.ст 23,7±2,7 31,3±3,1 *** 36^3,3^"""

Скорость утреннего подъема САД, мм рт.ст/ч 11,5±0,б 15,2±1,3 *** 18,7±1,1лл#'"'

Скорость утреннего подъема ДАД, мм рт.ст/ч 6,9±0,5 8,6±0,5 *** 12,5±0,4ЛЛ'"'"

Примечание. Достоверность различий: *-pi-2 < 0,05; ***-pi-2< 0,001; Л-р2-з< 0,05; хх-р2.3< 0,01 ;#-р,.3< 0,05; ##-Р|.3<0,01; ##*-р,.3< 0,001;

При анализе суточного ритма АД отмечено, что в группе больных ММ в сочетании с АГ достоверно чаще встречались лица с недостаточной степенью ночного снижения САД и ДАД (тип кривой non-dipper), по сравнению с больными с изолированным течением АГ (р < 0,05). Необходимо отметить, что в группе больных ММ с АГ в 14,3% случаев отмечался тип кривой night-peaker для САД и в 9,5% - для ДАД.

В нашем исследовании показана положительная корреляционная взаимосвязь основных параметров мониторирования АД (средних значений АД, вариабельности АД, степени ночного снижения АД, скорости утреннего подъёма АД) с такими показателями, как ТМЖП, ИНММ, фибриноген, Д-димер.

Состояние внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии у больных множественной миеломой и артериальной гипертонией.

Изучение внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии показало, что у больных в группе с изолированной АГ, а также у больных, имеющих АГ в сочетании с ММ наблюдалось увеличение ТЗС ЛЖ (р,.2<0,05;' р,.з<0,05), ТМЖП (р,.2<0,01; р,.3<0,01), относительной толщины стенки ЛЖ 2Н/Э (р,.2<0,01; р,.3<0,01) по сравнению с больными с изолированным течением ММ. В группах больных АГ и сочетанием АГ с ММ отмечено увеличение ММЛЖ и ИНММ по отношению к больным с ММ (р,.2<0,001; р, з<0,001). Достоверных различий размеров и объемов ЛЖ, показателей сократимости в изучаемых группах больных не выявлено. Основные эхокардиографические показатели у обследованных пациентов представлены в таблице 9.

Таблица 9

-показатели эхокардиографии у больных обследованных групп

Показатель

КДР, см

КСР, см

ТМЖП, см

ТЗС,см

2НЛЭ

1 группа (ММ) п=40

4,65±0,07

2,86±0,05

1,17±0,02

1,Ю±0,03

ММЛЖ, г

ИНММ, г/м2

КДО, мл

КСО, мл

УО, мл

ФВ, %

% ДБ, %

0,491±0,009

1 группа (АГ) п=30

5,25±0,06

3,60±0,06

1,22±0,02 ** 1,19±0,02 *

219,2±9,2 122,5±5,8

107,7±3,6

31,8±1,8

68,7±3,2

69,0±1,1

38,6±0,7

Примечание. Достоверность

0,459±0,004 **

303,3±5,6 ***

160,4±2,5 ***

132,4±2,8 54,2±2,5 78,2±2,3

3 группа (ММ+АГ) п=42

5,30±0,05

3,64±0,04 1,24±0,02#*

1,20+0,02

0,460±0,006*

312,5±5,2

щ-

165,3±2,9

59,0±1,0

31,4±0,8

135,1±3,9

55,9±2,6

79,1±2,8

58,3±1,4

31,3±0,6

***-р.-2<0,001; *-р>-з<0,05; и-р,.3<0,01; ш

различий: *-р,.2<0,05; **-р,.2<0,01; -р,.3<0,001;

В нашем исследовании показана положительная корреляционная взаимосвязь ТМЖП с индексом массы тела (г=0,44; р<0 001) и длительностью заболевания АГ (г5=0,43; Р<0,001), уровнем общего белка (

С™™ ' °™ечена ™кже положительная корреляционная связь ММЛЖ с длительностью заболевания АГ (г5=0,42; р<0,001) и уровнем общего белка (г3=0,45; р<0,001). Анализ типов ремоделирования миокарда ЛЖ у обследованных больных показал, что признаки ремоделирования ЛЖ

17

отмечались достоверно чаще у больных с сочетанием ММ и АГ по сравнению с группами с изолированным течением ММ и АГ (р<0,05). Распространенность типов ремоделирования миокарда ЛЖ у обследованных больных представлена в таблице 10.

Таблица 10

Типы ремоделирования миокарда ЛЖ у обследованных больных

Показатель 1 группа (ММ) п=40 2 группа (АГ) п=30 3 группа (ММ+АГ) п=42

Нормальная геометрия ЛЖ 29 (72,5%) 16 (53,3%)* 15 ( 35,7%/*х

Ремоделирование ЛЖ 11 (27,5%) 14 (46,7%)* 27 (64,3%)#*х

Концентрическое ремоделирование ЛЖ 3 (7,5%) 5 (16,7%) 8(19,0%/

Концентрическая гипертрофия ЛЖ - 7 (23,3%) 10 (23,8%)

Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ 8 (20,0%) 2 (6,7%)* 9 (21,5%)х

Примечание. Достоверность различий: *-р1.2<0,05, **-р1.2<0,01, "-р,.3<0,05;

м-р,.3<0,01, х-р2.з<0,05.

В группе АГ у 16 (53,3%) больных отмечалась нормальная геометрия ЛЖ, у 5 (16,7%) концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ, у 7 (23,3%) - концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ и у 2 (6,7%) лиц наблюдалась эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. В группе больных с изолированным течением ММ у 29 (72,5%) пациентов выявлена нормальная геометрия ЛЖ, у 3 (7,5%) - концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ, у 8 (20,0%) больных наблюдалась эксцентрическая гипертрофия миокарда, больных с концентрической гипертрофией миокарда ЛЖ в первой группе не выявлено. В группе с сочетанием ММ и АГ нормальная геометрия ЛЖ отмечена у 15 (35,7%) больных, концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ - у 8 (19,0%) пациентов, концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ - у 10 (23,8%) больных, и у 9 (21,5%) лиц наблюдалась эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Таким образом, у больных изучаемых групп наблюдались процессы гипертрофии и ремоделирования ЛЖ. В группах с изолированным течением АГ и с сочетанием АГ и ММ преимущественно отмечалась концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. У больных с сочетанием ММ и АГ признаки ремоделирования наблюдались значительно чаще.

выводы

1. По данным комплексного исследования системы гемостаза при сочетании ММ и АГ выявлены однонаправленные изменения, проявляющиеся активацией индуцированной агрегации тромбоцитов и повышением адгезивных свойств тромбоцитов по сравнению с больными с изолированным течением ММ и АГ.

2. У больных с изолированной ММ по сравнению с больными с сочетанием ММ и АГ отмечаются угнетение активированной агрегации тромбоцитов, дисфункция адгезивных свойств тромбоцитов, замедление ретракции сгустка.

3. В группах больных ММ и ММ с сочетанием АГ наблюдаются изменения, свидетельствующие о повышении свертывающей активности крови преимущественно по внутреннему пути. У больных с сочетанием ММ и АГ выявлено увеличение концентрации фибриногена по сравнению с больными с изолированным течением ММ и АГ.

4. У больных ММ в сочетании с АГ по сравнению с больными с изолированным течением ММ отмечается угнетение Хагеман-зависимого фибринолиза, уменьшение концентрации плазминогена, увеличение продуктов паракоагуляции, дефицит системы физиологических антикоагулянтов.

5. По данным эхокардиографии у больных ММ с АГ наблюдаются более выраженные признаки ремоделирования ЛЖ сердца, заключающиеся в увеличении ТМЖП, ММЛЖ и относительной толщины стенок ЛЖ по сравнению с больными с изолированной АГ.

6. У больных ММ с наличием АГ отмечаются особенности суточного профиля АД в виде увеличения средних значений и индексов времени САД и ДАД в ночные часы, уменьшения степени ночного снижения САД и ДАД, увеличения вариабельности САД в дневные часы, повышения скорости утреннего подъема САД по сравнению с больными с изолированным течением АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ММ с сочетанием АГ необходимо комплексное исследование гемокоагуляционных нарушений системы гемостаза с изучением сосудисто-тромбоцитарного, плазменного гемостаза, системы фибринолиза и физиологических антикоагулянтов для возможности выбора патогенетической терапии.

2. С целью ранней диагностики изменений внутрисердечной гемодинамики больным ММ с наличием АГ рекомендовано определение

индекса ММЛЖ и типа ремоделирования миокарда ЛЖ по данным эхокардиографии.

3. Больным ММ с наличием АГ с целью анализа особенностей суточного профиля АД, выявления нарушений суточного ритма АД показано динамическое исследование суточного мониторирования АД с детальным анализом степени ночного снижения АД.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль иммунофенотипирования клеток костного мозга и ликвора в диагностике множественной миеломы и плазмоклеточного лейкоза / Т.И. Ксензова, Е.В. Аникина, О.В. Ананьева, О.П. Болдырева, Л.А. Иларионова, JI.B. Шанина// Фундаментальные исследования. - 2012. - №8. - С. 101-106.

2. Аникина Е.В. Особенности суточного профиля артериального давления у больных множественной миеломой в сочетании с артериальной гипертонией / Е.В. Аникина, О.В. Скрипникова // Медицинская наука и образование Урала. - 2012. - Т.13. - №3. - С.11-14.

3. Особенности ремоделирования левого желудочка у больных множественной миеломой в сочетании с артериальной гипертонией / Е.В. Аникина, Ю.М. Кляшева, С.М. Кляшев, E.H. Кузьмина, А.И. Бреднева // Медицина и образование в Сибири. Электронное научное издание НГМУ. - 2012. - № 5.

4. Предварительная оценка результатов терапии бортезомибом (велкейдом) у пациентов с множественной миеломой / Е.В. Аникина, Т.И. Ксензова, JI.A. Иларионова, Е.В. Журавлёва // Сборник тезисов V терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространённых заболеваний внутренних органов». Тюмень,-2008,- С.13.

5. Опыт лечения бортезомибом (велкейдом) пациентов с множественной миеломой в городе Тюмени / Е.В. Аникина, Т.И. Ксензова, Л.А. Иларионова, О.П. Болдырева // Вестник гематологии.- 2009. - Том V. - №2. - С.6-7.

6. Опыт применения бортезомиба и иматиниба у больных множественной миеломой и хроническим миелолейкозом / Е.В. Аникина, Т.И. Ксензова, Л.А. Иларионова, О.П. Болдырева // Материалы конгресса терапевтов «Урал-2009» к 100-летнему юбилею Российского медицинского общества терапевтов «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространённых заболеваний внутренних органов». Тюмень. - 2009. - С. 24-25.

7. Аникина Е.В. Гемокоагуляционные изменения у пациентов с артериальной гипертонией / Е.В. Аникина, И.Х. Халилова // Клинические

наблюдения интернов и ординаторов. Материалы VII научно-практической конференции. - Тюмень. - 2010. - С. 157-158.

8. Особенности клинического течения гиперкоагуляционного синдрома у больных с множественной миеломой / Е.В. Аникина, Т.И. Ксензова, JI.B Зорина. // Сборник научных статей XII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». Москва. - 2011. - С.345-346.

9. Особенности течения гиперкоагуляционного синдрома у больных множественной миеломой / Е.В. Аникина, Т.И. Ксензова, О.П. Болдырева // Гематология и трансфузиология. - 2012. - №3. - С.93-94. Материалы конгресса гематологов России 2-4 июля 2012 года, Москва.-2012.

10. Уровень фибриногена и D-димера в качестве факторов риска гиперкоагуляционного синдрома у больных с артериальной гипертонией / Е.В. Аникина, С.М. Кляшев, Т.И. Ксензова // Материалы научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012». Кардиоваскулярная терапия и профилактика, Барнаул.-2012; II (май). Специальный выпуск.- С. 3.

Н.Аникина Е.В. Состояние плазменного гемостаза, системы фибринолиза и физиологических антикоагулянтов у больных с артериальной гипертонией / Е.В. Аникина, О.В. Сафейкова // Тезисы докладов «Второй конгресс кардиологов Кавказа» Нальчик,- 2012.-С. 7-8.

12. Е. V. Anikina. A case report of extramedullary relapse of plasma cell leukemia after autulogous hematopoietic stem cell transplantation / E. V. Anikina, T. I. Ksenzova // Cellular Therapy and Transplantation. - 2011. - Vol.3. - №12. - P. 20

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AT - артериальная гипертония АД - артериальное давление AT III - антитромбин III

АЧТВ -активированное частичное тромбопластиновое время ДАД - диастолическое артериальное давление ДАДд - диастолическое артериальное давление за день ДАДн - диастолическое артериальное давление за ночь ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание ИАП-1 - ингибитор активатора плазминогена-1 ИНММ - индекс массы миокарда левого желудочка КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка КСР - конечно-систолический размер левого желудочка КСО - конечно-систолический объем левого желудочка

21

ЛЖ - левый желудочек

ММ - множественная миелома

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

MHO -международное нормализованное отношение

МО - минутный объем

ПТИ - протромбиновый индекс

САД - систолическое артериальное давление

САДд - систолическое артериальное давление за день

САДн - систолическое артериальное давление за ночь

ТВ - тромбиновое время

ТЗС - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

УИА - универсальный индуктор агрегации

% AS -степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу

2H/D - относительная толщина стенки левого желудочка

MPV - средний объём тромбоцита

РСТ - тромбокрит

PIgA - иммуноглобулин А

PIgG - иммуноглобулин G

PIgM - иммуноглобулин М

АНИКИНА ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ГЕМОКОАГУЛЯЦИОННЫЕ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.21 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 07.10.2013г. Усл. печ. л. 1,0. Бумага писчая №1.

Тираж 100 экз. Заказ 313 Отпечатано в ОАО "НИИПлесдрев" г.Тюмень, ул. Одесская, 52А