Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Медицинское обслуживание пожилых как социальная проблема

На нравах рукописи

Солодухина Дина Павловна

МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ПОЖИЛЫХ КАК СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА (ПО МАТЕРИАЛАМ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.00.52 - социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук

Волгоград - 2004

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете

Научный руководитель Научный консультант Официальные оппоненты

Ведущая организация

Доктор медицинских наук, профессор Сидоров Г.А.

Кандидат философских наук, доцент Степашов Н.С.

Доктор философских наук, профессор Бугреев А.Н. Кандидат медицинских наук, профессор Сабанов В.И.

Воронежская государственная медицинская академия

Защита состоится «29» МАЯ 2004 в 13.30 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1,ауд. 4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «*• ^ (Т/уШАлИ_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент {угу- и* Медведева Л.М.

Актуальность темы. Старение населения - наиболее характерное демографическое явление современной России.

За последние 40 лет число пенсионеров в нашей стране увеличилось в 2,5 раза, а доля лиц трудоспособного возраста в структуре населения уменьшилась почти в 2 раза. Демографическая ситуация особенно ухудшилась после 1989 г. Самыми быстрорастущими категориями старшего возраста явились пожилые 60-69 лет и престарелые 80 лет и старше. Парадоксальность ситуации в России заключается в том, что на фоне выраженного снижения средней продолжительности жизни доля лиц в возрасте 60 лет и старше постоянно растет. Согласно демографическому прогнозу к 2015 году каждый третий из числа пожилых будет относиться к возрастной группе 75 лет и старше.

Курская область входит в зону демографического бедствия, так как доля лиц 60 лет и старше в общей структуре населения превышает 20%. В городе нетрудоспособное население составляет четверть, а в сельских районах - более трети от общей численности.

В условиях переходной экономики и слабой социальной поддержки лиц старшего возраста на фоне процесса старения населения вопросы организации медицинской помощи данному контингенту становятся особенно актуальными. Более половины пожилых людей страдают множественными хроническими заболеваниями, что обуславливает высокую потребность этой популяции в различных видах медицинских и социальных услуг. При этом терапевтическая патология является преобладающей.

Пожилое население часто неадекватно использует медицинскую помощь. Это проявляется чрезмерным или недостаточным потреблением медицинских услуг - диагностических и лечебных процедур, а также лекарственных препаратов, не соответствующих заболеванию или состоянию здоровья. При отсутствии развитой системы первичной медицинской помощи, наличии большого числа развернутых коек и недостаточно

широком использовании

госпитализированные в стационары пациенты нередко не нуждаются в госпитализации и могут получать лечение амбулаторно или на дому. В то же время имеет место возрастающее неадекватное потребление амбулаторно-поликлинической помощи при увеличении доли пожилых в общей структуре населения. Подобное нерациональное использование ресурсов здравоохранения обуславливает низкую удовлетворенность организацией медицинской помощи как среди больных, так и врачей.

В этой связи важным аспектом оптимизации охраны здоровья населения старших возрастных групп является разработка наиболее эффективных моделей организации, медицинской помощи пожилым. Их внедрение позволит, улучшить качество жизни пожилых лиц, а также сдержать рост расходов на здравоохранение в ситуации продолжающегося старения населения.

Использование в числе прочих социологических методов для изучения поставленной проблемы позволяет получить динамическую информацию от потребителей медицинских услуг и врачей, наиболее полно отражая принцип обратной связи в здравоохранении.

Степень научной разработанности темы. Проблемы медицинского обслуживания пожилого населения по критериям качества, рациональности и эффективности исследовались в работах Л.Ф.Гуло, И.И. Воробьевой, B.C. Преображенской, Г.А. Пономаревой, Л. Дворецкого, Л.А. Мыльниковой, S. Bernard, К. McGrail, К. Steel и других. Большое число исследований посвящена оценке потребности популяции пожилых в медицинской и социальной помощи (Е.С.Введенская, Е.А. Емельянова, А.Н. Злобин, Э.Н. Матвеев, Н.Н. Михневич, Э.В. Устинова, S.M. Peet, D.P. Rice, L.Z. Rubenstein и другие). Подходы к оптимальной организации медицинской помощи пожилым разрабатывались Т.А. Агафоновой, В.М. Васильчиковым, Р.А. Гачхиным, И.А. Гехтом, Г.Н. Гончаровой, В.В. Чайковской, И.Л. Нефедовой, L.C. Burton, E.W. Campion, R.Kornokowski и другими.

Проблема нерационального использования медицинской помощи пожилыми людьми в отечественной литературе мало изучена. Трудности в работе врача первичного звена в условиях большой доли пожилого населения также широко не рассматривались. Необоснованность больничной помощи пациентам старшего возраста изучалась многими зарубежными авторами (J. Campbell, М. Hensher, М. S. McDonagh, F. Namdaran, S. Rishpon, S.M.C. Payne, M. Schellhorn, N.R. Hicks и другие) и единичными отечественными (А. Н. Злобин, Н.Н. Михневич).

Направления реформ в зарубежных странах часто основывались на исследовании мнения потребителей (пациентов и населения) и профессионалов (врачей, менеджеров, среднего персонала), но многие компоненты систем, успешно зарекомендовавших себя за рубежом, в России остаются малоизученными. Комплексный подход, учитывающий мнение трех сторон - докторов первичного звена, врачей стационаров и пациентов, в изучении медицинского обслуживания лиц старшего возраста не применялся. Требуется расширение знаний о предпочтениях потребителей и приоритетах врачей при выборе организационных форм обслуживания пациентов. При этом именно социологический анализ становится важнейшим инструментом при изучении медицины как социального института, в частности социальных аспектов и региональных особенностей управления здравоохранением, организации медицинской помощи, удовлетворенности различных социальных групп населения медицинским обслуживанием, структурных и функциональных нарушений в системе обеспечения медицинских услуг (А.В.Решетников, О.В.Щепин, В.Б.Филатов).

Цель исследования - разработать научно обоснованные рекомендации по социальной оптимизации медицинской помощи лицам старшего возраста с хронической терапевтической патологией.

Для реализации этой цели необходимо было решить следующие задачи:

1) изучить качественные и количественные характеристики потребления медицинской помощи лицами старшего возраста;

2) оценить современное состояние и адекватность медицинской помощи данному контингенту больных в амбулаторном и стационарном секторах здравоохранения;

3) выявить предпочитаемые пациентами формы организации лечения хронической терапевтической патологии;

4) определить перспективные направления/ в реформировании системы оказания медицинской помощи лицам старшего возраста, разработать рекомендации по их реализации.

Объест исследования - лица пожилого и старческого возраста, проживающие в г. Курске и Курской области, страдающие хронической терапевтической патологией.

Предмет исследования - медицинские услуги, оказываемые амбулаторными и стационарными учреждениями г. Курска и Курской области.

Основная гипотеза - пожилое население Курской области часто демонстрирует нерациональное потребление ресурсов здравоохранения.

Гипотезы исследования:

причины нерационального потребления связаны с отсутствием адекватного уровня помощи (стационарозамещающей, реабилитационной, долгосрочной) и экономических стимулов, способных ограничивать необоснованное потребление услуг, а также с установившимся стереотипом поведения врачей и пациентов;

мнения врачей и пациентов могут помочь раскрыть феномен нерационального потребления медицинской помощи и определить формы организации, нуждающиеся в развитии для отдельных категорий пациентов;

направления реформирования системы медицинского и социального обслуживания лиц старшего возраста зависят от приоритетов, демонстрируемых врачами и пациентами.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное социологическое исследование нерационального потребления медицинских услуг в амбулаторном и стационарном секторах здравоохранения пожилыми пациентами и на этой основе определены приоритеты в развитии внестационарных форм обслуживания.

Впервые обоснованы основные направления реформирования российской системы оказания помощи пожилым в условиях ограниченных материальных ресурсов с учетом предпочтений потребителей и рекомендаций врачей, а также исследованы возможности внедрения компонентов зарубежных реформ системы медико-социального обслуживания пожилых.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. До 50-60% ресурсов, затрачиваемых на оказание медицинской помощи взрослому населению, как в больничном, так и амбулаторном секторах здравоохранения Курской области потребляется лицами старшего возраста:

2. В терапевтических стационарах круглосуточного пребывания в среднем треть госпитализаций лиц 60 лет и старше являются необоснованными. В поликлиниках около 20% посещений к участковому врачу лицами старшего возраста не оправданы с медицинской точки зрения.

3. Имеет место несоответствие получаемой медицинской помощи потребности пожилых пациентов. Лица пожилого возраста из низких социальных слоев склонны использовать медицинскую помощь, особенно стационарную, как универсальную для решения медико-социальных проблем. Больные старшего возраста с хронической терапевтической патологией указывают на приоритет социальной помощи над гериатрической.

4. Пожилое население испытывает проблемы трудно доступности всех форм организации медицинской и социальной помощи, а также низкого качества оказываемых услуг.

5. Перспективными альтернативами больничной помощи, оказываемой пациентам терапевтического профиля старшего возраста, являются малозатратные гериатрическая больница, домашний уход, дневной стационар, паллиативная и социальная помощь.

6. Обеспечение пожилых лиц доступной медицинской и социальной помощью, адекватной по интенсивности, снизит нерациональное потребление ресурсов здравоохранения.

Теоретико-методологическая база исследования. Работа имеет в основе эмпирические социологические, социально-гигиенические и эпидемиологические исследования, проведенные по заданной проблематике. Выбор методик для решения поставленных задач был осуществлен на основе анализа литературных источников и нормативной документации.

Системный подход позволил рассмотреть малоизученные аспекты потребления медицинской помощи лицами старшего возраста, выявить перспективные направления реформирования системы организации медико-социального обслуживания, опираясь на мнения врачей и пациентов.

Практическая значимость. На основе выполненной работы разработаны рекомендации по улучшению медико-социальной помощи пожилым лицам с хронической терапевтической патологией с использованием малозатратных организационных технологий.

Уровень внедрения. Разработанные рекомендации направлены в Комитеты здравоохранения Курской и Липецкой областей и частично внедрены.

Материалы диссертации вошли в учебные программы и используются в лекционных курсах и на тематических семинарах для руководителей лечебно-профилактических учреждений, обучающихся на циклах усовершенствования на кафедре социальной медицины, управления и

экономики здравоохранения факультета последипломного образования Курского государственного медицинского университета, а также в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения лечебного факультета Курского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на итоговых конференциях молодых ученых Курского государственного медицинского университета (2000, 2001, 2002, 2004 гг.), на конференции, посвященной 80-летию проф. М.И. Медведевой (29 мая 2001 г., г. Курск), на научной конференции, посвященной выпуску стажеров-аспирантов (г. Осака, Япония, 16 декабря 2001 г., на японском языке), на 3-ей международной конференции «Здоровье и образование в 21-ом веке» в Российском университете Дружбы народов (март 2002 г., г. Москва), на научной конференции выпускников магистратуры Школы Общественного Здоровья Израильского университета (г. Иерусалим, Израиль, 8 сентября 2003 г., на англ. языке), на. научной конференции, посвященной. 10-летию экономического факультета КГМУ (28 ноября 2003 г., г. Курск).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения, двух глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 5 приложений. Работа иллюстрирована 24 таблицами. Библиографический указатель включает 190 источников, в том числе 82 отечественных и 108 зарубежных.

Основное содержание работы. Во Введении определяются цели и задачи работы, обосновывается актуальность выбранной темы, показывается научная, новизна и практическая значимость исследования.

Глава первая - «Социологические подходы к изучению медицинского обслуживания пожилых людей» - посвящена литературному обзору 140 публикаций по вопросам медицинского обеспечения пожилого населения и использованию социологических методов

в изучении поставленной проблемы. При этом автор рассматривает описанные в работах других исследователей особенности потребления амбулаторной и стационарной медицинской помощи лицами старшего возраста.

Параграф первый - «Потребление амбулаторной и стационарной медицинской помощи населением старшего возраста» - раскрывает социальные последствия старения населения, отраженные в системе медицинского обслуживания пожилых. Обобщаются социально-гигиенические и социологические исследования мнения врачей по особенностям медицинского обслуживания лиц старшего возраста. Приводятся факты, свидетельствующие о том, что пожилые пациенты используют диспропорциональное количество ресурсов здравоохранения в связи с множественностью заболеваний, их длительным течением и частыми осложнениями. Высокая потребность лиц старшего возраста в медицинских услугах выражается, в частности, в высокой, доле пожилых лиц на амбулаторных приемах к участковому врачу, вызовах на дом и в отделениях стационара. В то же время значительная часть пожилых остается вообще не охваченной медицинским обслуживанием по причине необращаемости.

Особый интерес автора вызывает та категория пожилых, которая остро нуждается в различных медико-социальных услугах и потому часто обращается за медицинской помощью в учреждения здравоохранения. Ставится задача определить, насколько обеспечиваемая медицинская помощь отвечает истинной потребности пожилых лиц. Автор приводит исследования социальной детерминированности необоснованных обращений к врачу такими явлениям, как одиночество, депрессии, низкий доход. В то же время значимым фактором, обуславливающим повышенное потребление ресурсов здравоохранения пожилым населением, является неадекватная организация социального сектора, долговременной медицинской и сестринской помощи хроническим больным. Автор устанавливает, что, согласно многим работам, пожилое население в сравнении с общей популяцией склонно иметь более

длительные сроки выздоровления. Однако при этом пожилые лица нуждаются в менее интенсивной, чем обычно, медицинской помощи. Из пациентов пенсионного возраста, госпитализированных в больницы, значительная часть могла получать лечение на дому, в больнице дневного пребывания или в учреждениях сестринского ухода.

В параграфе 2 - «Изучение мнения различных популяционных групп при реформировании здравоохранения» - автор анализирует социологические исследования по вопросам организации медицинского обслуживания, проведенные среди различных, категорий населения другими учеными. Знание приоритетов врачей первичного звена и докторов стационаров, дополненное информацией о предпочтениях, полученных от самих пациентов, является ценным ориентиром при разработке новых направлений в организации медицинской помощи. Сопоставление оценок качества помощи и ее доступности, данных потребителями и врачами, позволяет выявить истинную картину действительности в системе здравоохранения.

В параграфе 3 - «Материалы и методы исследования» излагается методология проведенной работы: место и время исследования, изучаемые популяции, источники информации, инструменты ее получения и способы обработки. Автором обосновываются примененные методики исследования, в частности социологические методы, которые признаны как наиболее информативные для изучения качественных и количественных характеристик общественных явлений.

В диссертационной работе использованы качественные и количественные методы социологии. Экспертные оценки по вопросам обоснованности госпитализации пожилых и приемлемости альтернатив стационарной помощи получены от 57 врачей всех 20 отделений терапевтического профиля стационаров г. Курска и, в качестве пилотного исследования, 6 врачей в районах области. Также проведен анкетный опрос с выкопировкой первичных данных из медицинской документации 35 участковых врачей с анализом обслуживания 35 врачебных участков 3

городских и 2 районных поликлиник Курской области. Социологическое исследование отношения пациентов к организации медицинского обслуживания пожилых лиц выполнено анкетированием 305 пациентов Курской области с хронической терапевтической патологией старшего возраста. Для контроля в выборку были включены лица 40-59 лет.

Социологические методы в работе дополнены контент-анализом, статистическими методами, анализом литературы и нормативных документов.

Данные, собранные качественными методиками, проанализированы индуктивным методом: на основе наблюдений и сравнений диапазона индивидуальных оценок были сделаны обобщения и построены гипотезы.

Количественные данные введены и хранятся в базе данных в компьютерной программе SPSS (статистический пакет для социальных наук), версия 10.0 для Microsoft Windows. Для обработки материала применены методы параметрической и непараметрической статистики.

Для выявления характера распределения признаков в совокупности, вычисления средних и показателей разнообразия признака (амплитуда, стандартное отклонение) для непрерывных величин применен описательный анализ. С целью изучения связи между характеристиками пациентов и различными зависимыми величинами использован одномоментный анализ. Для выявления силы связи и статистической достоверности бивариантного анализа между парами дихотомозных величин использованы кросс-табуляция и основной Хи-квадрат тест Пирсона для нахождения уровня вероятности, соотношения вероятностей и доверительного интервала 95%. Факторы, выявленные как признаки, связанные с зависимой величиной, в случае, если связь статистически значима, использовались в многовариантном (многомоментном) логическом регрессионном анализе для оценки роли каждого независимого фактора в предсказании зависимой величины. Величина вероятности на уровне 0,05 определялась как значимый уровень. Связи измерялись соотношением вероятностей (коэффициентом

риска) с доверительным интервалом 95%. Для каждой величины коэффициенты в модели были стандартизированы по всем другим величинам, введенным в модель, для контроля эффектов неоднородности сравниваемых подгрупп выборки.

Глава вторая - «Комплексное социологическое исследование медицинской- помощи пожилым людям в Курской области» -представляет результаты собственных исследований.

В параграфе 1 - «Стационарная помощь пожилым пациентам в муниципальных ЛПУ» - автор анализирует использование терапевтических коек городских больниц лицами 60 лет и старше, страдающими хронической патологией, статистическими и социологическими методами. В целом в Курской области из 3273 коек терапевтического профиля половина являются общетерапевтическими, 20,3% - неврологические, 11,5%- кардиологические; 6,3% - гастроэнтерологические; другие занимают малые доли. Больничные койки в терапевтических отделениях городских больниц Курска и районных центров Курской области имеют высокие показатели занятости (366,4 и 305,8 дней в год соответственно). Это объясняется высокой средней продолжительностью пребывания больного на койке (15,1 и 14,3 дней соответственно) и большим числом пролеченных за год пациентов. Принимая во внимание высокую обеспеченность населения койками в области (10,5 на 1000), можно предположить, что в изучаемых отделениях велика доля необоснованных госпитализаций и, особенно, доля необоснованно проведенных койко-дней.

По врачебным оценкам около 50% всех пациентов, поступающих на лечение в терапевтические отделения г. Курска и районных центров Курской области, являются лицами 60 лет и старше (вариация от 20 до 80%), с наивысшей долей пожилых лиц в кардиологических отделениях (60,3%). Более половины больных старшего возраста, проходящих стационарное лечение, составили лица 60-69 лет, около 40% - 70-79-летние и лишь 6% - 80-летние и старше.

Врачи г. Курска оценили долю больных старшего возраста, необоснованно находящихся на лечении в стационаре, на уровне около 30%. Наибольшая доля таких пациентов встречается в общетерапевтических (38,4%) и неврологических отделениях (33,8%). Однако в центральных районных больницах установленная врачами отделений доля необоснованных госпитализаций среди пожилых пациентов гораздо ниже по сравнению с аналогичной оценкой в г. Курске и в среднем составляет 6,2%. Это объясняется, скорее всего, невозможностью организовать дневной стационар или уход на дому для сельских больных по причине территориальной, удаленности пациентов от лечебных заведений и недостатка квалифицированного медицинского персонала на местах.

Следующим этапом работы явилось изучение альтернативных форм организации помощи, способных заменить неадекватную госпитализацию пожилых пациентов с хронической терапевтической патологией. Приоритет врачами г. Курска был отдан специализированной геронтологической помощи. По шкале от 0 до 3 эта альтернатива составила 2,7, амбулаторная консультация / процедура - 2,5, реабилитационные услуги - 2,4, стационар на дому и дневной стационар - 2,2 и 2,1 соответственно, учреждение ухода -1,7, явившись единственной из альтернатив с баллом ниже 2,0. Врачи ЦРБ дали схожие заключения для всех альтернатив, кроме дневного стационара, который они нашли не слишком пригодной заменой, оценив его в 1,25 балла. Это можно объяснить территориальной недоступностью дневного стационара ЦРБ для сельских жителей.

В параграфе 2 - «Состояние амбулаторно-поликлинической помощи пожилым пациентам» - обобщаются результаты изучения работы врачебных участков по обслуживанию лиц старшего возраста и анкетирования участковых врачей. Автор установила, что в г. Курске на участке обслуживания одного терапевта доля лиц 60 лет и старше составляет от 7 до 50% со средним показателем 23% (против 30% в районных центрах). Среди населения этой возрастной группы за медицинской помощью к участковому

врачу регулярно обращаются около 50% в г. Курске и до 60% в районных центрах. 6% нуждаются в постоянном уходе, что составляет 30 человек на врача. В районах этот показатель в 2 раза ниже и равен 3% или 13 человек на участкового терапевта. Ежедневно участковый врач в г. Курске обслуживает в среднем 20 посещений и 6 вызовов на дому. Среди этих пациентов 50% являются лицами 60 лет и старше. Такая же закономерность наблюдается в районах. По оценкам участковых врачей городских поликлиник, в среднем до 20% всех визитов пациентами 60 лет и старше не обоснованы с медицинской точки зрения. В районных центрах этот показатель значительно ниже, составляя от 0 до 5%.

Наиболее частыми причинами обращений лиц старшего возраста к участковому врачу являлись ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз, хронический бронхит, деформирующий остеоартроз, инфаркт и его последствия, остеохондроз позвоночника, болезни желудочно-кишечного тракта, острые респираторные инфекции. Вышеперечисленные классы болезней служат в качестве ведущих причин, ведущих к госпитализации пожилых пациентов.

Около 17% пожилых на участке обслуживания в г. Курске прошли плановую госпитализацию по поводу терапевтической патологии за прошлый год. В районах этот показатель составил 27%.

По мнению участковых терапевтов в г. Курске, до 58% всех госпитализаций пожилых в 2002 году можно было избежать при наличии стационарозамещающих форм помощи. Участковые врачи поликлиник ЦРБ отметили, что от 30 до 100% лиц старшего возраста, пролеченных в 2002 году в стационарах, могли получить медицинскую помощь в альтернативных условиях с таким же результатом лечения.

В то же время 71,4% участковых врачей указали на наличие трудностей при госпитализации пожилых пациентов, которые преимущественно возникают с хроническими больными, требующими ухода или

представляющими диагностически неясные случаи, а также с пациентами, находящимися в терминальной стадии заболевания.

В диссертационном исследовании значимость и необходимость гериатрической помощи была также отмечена врачами первичного звена. В анкетировании участковых врачей 34,3% респондентов отметили постоянную необходимость в консультации специалиста-геронтолога, 43,0% -периодическую и только 22,8% никогда не испытывали такой потребности. Среди основных причин направления пациентов к геронтологу терапевты поликлиник указали оказание пациенту психологической поддержки, подбор дозы лекарственных препаратов с учетом возрастной патологии, уточнение диагноза, подбор терапии в диагностически сложных случаях, а также выбор приоритетных направлений лечения при полиорганной- патологии. При изучении целей визита пожилых людей к участковому врачу получение психологической помощи как причина обращения была поставлена анкетируемыми врачами на последнее по частоте место. Эти данные сомнительны, поскольку, как было уже замечено выше, именно эту функцию участковые врачи хотели бы делегировать врачу-геронтологу в первую очередь.

Автор попыталась выявить мнение врачей поликлиник, направляющих пациентов на стационарное лечение, о пригодности различных альтернатив стационара как организационной формы здравоохранения. Наибольший приоритет у участковых терапевтов г. Курска получила геронтологическая помощь. Она оказалась пригодной для 22,5% всех госпитализированных пожилых лиц, что совпадает с мнением врачей стационаров. Каждая из трех альтернатив - стационар на дому, дневной стационар, учреждение длительного ухода - могли заменить госпитализацию приблизительно для 10% пожилых. По мнению участковых специалистов, в среднем лишь 6% пациентов могли продолжать получение медицинских услуг в поликлинике вместо стационарного лечения. Наиболее вероятные причины

госпитализации данного контингента больных - наличие свободных коек в стационаре либо социальные показания.

Наибольший приоритет среди предложенных альтернатив участковыми терапевтами поликлиник в районных центрах был отдан дневному стационару. Почти для четверти всех пожилых пациентов круглосуточный стационар мог быть заменен дневным, что противоположно мнению врачей отделений ЦРБ. Амбулаторная помощь и стационар на дому оказались пригодными для 16,4% и 15,3% соответственно. 12% всех госпитализированных лиц старшего возраста нуждались в регулярной консультации врача-геронтолога, и 8% - в учреждениях длительного ухода.

Параграф 3 - «Стационарозамещающие виды медицинской помощи и их роль в обслуживании лиц старшего возраста» - обобщает данные по использованию таких организационных форм медико-социальной помощи, как стационара на дому, дневного стационара, учреждения длительного ухода и социальной помощи на дому, в обслуживании лиц старшего возраста в настоящее время.

Параграф 4 - «Отношение пациентов, к организации медицинского обслуживания» ставит задачей изучить мнение самих пациентов о качестве и доступности медицинской помощи, а также предпочтения больными формы оказания помощи.

В пункте первом параграфа 4 автор характеризует исследуемую популяцию. Распределение выборки по полу: 42,6% - мужчины; 57,4% -женщины; средний возраст анкетируемых - 62,8 лет (о=10.6). 90% опрошенных являются пенсионерами по возрасту или инвалидности. У половины опрошенных периодически или постоянно возникает необходимость в уходе или помощи по дому по состоянию здоровья. Каждый опрошенный имеет в среднем 1,3 госпитализации за прошлый год и 3,2 госпитализации за последние 5 лет.

В пункте втором параграфа 4 автор анализирует виды предпочитаемой медицинской помощи, а также качество и доступность медицинских услуг с

17

позиции потребителей. Респондентам было предложено выбрать предпочтительную форму организации медицинской помощи (до 3 опций) из предложенного перечня: поликлиника, дневной стационар, стационар на дому, круглосуточный стационар городской, стационар областной, больница сестринского ухода. Выявлено явное предпочтение большей частью респондентов (50,5%) городского стационара среди других форм организации помощи. Это значительно превышало долю лиц, предпочитающих дневной стационар (35,7%), стационар на дому (32,8%), амбулаторную помощь (31,1%) и областной стационар (29,2%). Большинство опрошенных (96,4%) не желало проходить лечение в учреждении длительного ухода. Наиболее привлекательными составляющими стационарной помощи для респондентов явились возможность получения квалифицированного лечения (71,1%) и необходимых диагностических исследований (37%), уход (21%), общение (13,4%), питание (10,2%), благоприятствующие выздоровлению условия пребывания в стационаре и режим (7,2%).

Выявлено расхождение мнений врачей и пациентов по оценке качества лечения, обеспечиваемого пожилым людям в области:. 31,4% участковых терапевтов оценили уровень медицинской помощи на «хорошо» (против 19,0% больных), 5,7% - на отлично (против 2,0% пациентов), 2,0% -неудовлетворительно (против 19,0% больных). 60% врачей первичного звена и пациентов оценили этот компонент на «удовлетворительно».

Изучение доступности различных форм организации помощи и факторов, ее определяющих, показало, что наиболее доступным видом помощи был амбулаторно-поликлинический (для 58,4% респондентов). Далее по исследуемому признаку следовали стационарная помощь (35,4%), уход и медицинская помощь на дому (14,8%), дневной стационар (12,5%) и социальная помощь (8,9%). Реабилитационные услуги оказались доступны для 30,5% респондентов в поликлинике и лишь для 7,2% - в санаторно-курортном учреждении. При этом наиболее востребованными видами

помощи, которые представители изучаемой выборки хотели бы получать, являлись стационарная помощь (57,0%), уход на дому (45,2%), реабилитация в санатории (42,3%), амбулаторно-поликлиническая помощь (34,8%), дневной стационар (32,5%), амбулаторная реабилитация (26,9%), социальная помощь (27,9%).

Доступность стационарозамещающих видов помощи (стационара на дому, дневного стационара, амбулаторной и социальной помощи) значительно снижало желание респондентов чаще получать стационарное лечение. Среди пациентов, имеющих доступ к стационару на дому, доля желающих лечиться в больнице была значительно ниже, чем у респондентов без такой возможности (44,4% против 71,0%). Аналогичные результаты были получены по доступности социальной помощи (34,1% против 65,9%) и дневному стационару (39,5% против 60,6%). Однако доступ к традиционной в нашей системе амбулаторной помощи практически не снижал долю желающих проходить стационарное лечение (54,5% в группе, имеющих доступ, против 59,4%, кто не имеет).

В связи с тем, что более половины всех респондентов в исследовании хотели чаще получать стационарное лечение, в пункте 3 параграфа 4 автор изучает характеристики пациентов, предпочитающих те или формы организации медицинской помощи.

Анализ изучаемых независимых признаков показал, что фактор низкого образования явился наиболее значимым в прогнозировании желания пациента получать лечение в стационаре. Моделирование прогноза предпочтения стационарной помощи как зависимой функции исследуемого фактора (образования) методом бинарной логистики дало коэффициент 3,55 (95%-ый доверительный интервал составил 1,89 - 6,69) после стандартизации к эффекту других изучаемых признаков. Среди других статистически достоверных величин, связанных с желанием пациента иметь более частую госпитализацию, автор отмечает плохие или удовлетворительные жилищные условия, предыдущие госпитализации в последние 5 лет, статус инвалида и

возраст 60 лет и старше. Введение этих признаков в модель усиливает ее прогностическую силу.

Качество услуг, предоставляемых в стационаре, не являлось значимым фактором, определяющим выбор пациента. Дополнительные расходы, вызванные госпитализацией, также не влияют на предпочтение больного при определении места для получения медицинской помощи.

Признаками, наиболее определяющими выбор стационара на дому, являлись возраст 60 лет и старше, статус пенсионера и необходимость регулярного или периодического ухода. Модель, построенная методом бинарной логистики, дала коэффициент соотношения по изучаемому признаку 2,15 - для 60-69-летних (95%-ый доверительный интервал 1,13 -4,09); 3,73 - для 70-79-летних (95%-ый доверительный интервал 1,86 - 7,49) и 7,42 - для 80-летних и старше (95%-ый доверительный интервал 2,01 -27,44) после стандартизации по необходимости в уходе. Частота предпочтения стационара на дому, стандартизованная по возрасту, среди лиц, требующих регулярный уход, превысила таковую в группе лиц, не нуждающихся в уходе, в 2,87 раза (95%-ый доверительный интервал 1,36 -6,06). Среди респондентов с периодической потребностью в уходе по сравнению с той же референтной группой коэффициент соотношения составил 2,59 (95%-ый доверительный интервал 1,48 - 4,54).

Возраст является статистически значимым признаком, определяющим предпочтение в учреждении длительного ухода. Большое число госпитализаций в прошедшем году и необходимость ухода также являются указателями на выбор пациентом медико-социального учреждения как наиболее предпочтительного.

Пункт 4 параграфа 4 выявляет отношение респондентов к развитию системы медико-социального обслуживания для лиц старшего возраста. Около 80% респондентов указали на необходимость специализированной

социальной службы для лиц старшего возраста. 68% отметили потребность в развитии специализированной медицинской гериатрической службы.

63% респондентов одобрили инициативу создания системы медико-социального страхования для пожилых в РФ. Наибольшая доля лиц, положительно высказывающихся за создание системы медико-социального страхования, среди респондентов 40-59 лет и 80 лет и старше (77,4% и 61,5% соответственно).

Исследование готовности респондентов принять долевое участие в оплате страхового взноса в систему медико-социального страхования пожилого населения показало, что 61,0% респондентов были не способны платить какой-либо взнос из пенсии и заработной платы. 12,1% согласились выплачивать определенный процент на нужды медико-социального страхования из обоих источников дохода (заработной платы и пенсии), если это позволит создать систему адекватного обслуживания лиц старшего возраста в случае болезни. 10,8% респондентов признавали возможность платить определенный процент на медико-социальное страхование из заработной • платы и 15,7% - из пенсии. Среди принимающих участие в долевой оплате страховых взносов, около половины согласились платить только 2% и менее от размера пенсии или заработной платы, и треть пациентов - 2-5% от соответствующего источника дохода. Только 7,5% респондентов могли тратить более 5% своего дохода на страхование в случае болезни в пожилом возрасте.

При изучении мнения об организации медико-социального обслуживания для лиц старшего возраста большинство опрошенных (77,7%) указали, что это обязанность государства или работодателя в виде долевого участия. 9,8% анкетируемых выступили за организацию медико-социальной помощи пожилым на основе системы оказания платных услуг с уплатой за конкретную услугу непосредственно при ее предоставлении. 12,5% пациентов отметили, что все граждане должны сами регулярно платить

взносы в медико-социальный фонд, который бы покрывал их расходы в случае болезни и необходимости ухода в пожилом возрасте.

Изучение потенциальной возможности привлечения населения к добровольному участию в системе оказания медико-социальной помощи пожилым выявило следующую закономерность. 22,3% респондентов выразили высокую готовность стать волонтерами в системе 15,4% пациентов продемонстрировали средний уровень заинтересованности добровольческой деятельностью - по обслуживанию пожилых. 61,3% больных высказали негативное или неопределенное отношение к данному вопросу.

Наибольшее число респондентов (56,8%) предпочли бы оказывать уход и социальную помощь на дому, 19,5% - в медико-социальном учреждении (больнице сестринского ухода, гериатрической больнице или хосписе), 12,7% - в учреждении социального ухода (доме для пожилых или инвалидов) и 11,0% согласились работать при любой форме организации, то есть в любом из указанных учреждений.

В Заключении полученные результаты обсуждаются, сопоставляются с уже описанными в литературе фактами и аргументируются, далее формулируются выводы и даются рекомендации по оптимизации медицинского обслуживания пожилых.

Материалы и выводы диссертации отражены в следующих публикациях автора:

1. Солодухина Д.П. Внедрение стационарозамещающих технологий в практику работы ЛПУ// Актуальные проблемы медицины и фармации / Материалы 66-ой итоговой конференции студентов и молодых ученых.-Курскг КГМУ. - 2001.- С. 232-234.

2. Solodoukhina D.P. Introduction of the long-term care insurance for the elderly in Japan // Ежегодный международный журнал Сообщества «Здоровье и образование в 21 веке» / Материалы 3-ей междунар. научно-практической конференции: РУДН, 29-31 марта 2002 г. - Москва. - 2002. - С.374-375.

3. Солодухина Д.П. О деятельности стационаров дневного пребывания для пожилых (обзор данных некоторых японских городов) // Экономика здравоохранения. - Москва. - №5-6. - 2002. - С. 62-64.

4. Солодухина Д.П. Применение стационарозамещающих технологий для лечения лиц старшего возраста в Японии // Орловской; областной клинической больнице-220 лет. Актуальные вопросы научно-практической медицины. Сборник научных работ. Выпуск 6. - Орел. - 2002. - С. 143-145.

- 5. Солодухина Д.П. Медицинское страхование лиц старшего возраста в Японии // Центральная: районная больница. - главное звено - сельского здравоохранения. Актуальные вопросы; научно-практической., медицины. Сборник научных работ. - Орел. -2002.- С. 142-144.

6. Солодухина Д.П. К вопросу организации медико-социальной помощи лицам старших возрастов в г. Курске // Актуальные проблемы медицины и фармации: часть 2 / Материалы 67-ой межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых. - Курск: КГМУ. - 2002. - С.61-62.

7. Солодухина Д.П. Правовые вопросы финансирования медико-социальной помощи лицам старшего возраста // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 16 мая 2003 г. / Под общ. ред. С.Г. Стеценко. М.: Издательская группа «Юрист», 2003. - С. 226-227.

8. Солодухина Д.П. Изучение рационального использования терапевтических коек городских больниц // Достижения, проблемы и перспективы экономики и управления здравоохранением: материалы Региональной конференции, посвященной 10-летию факультета экономики и управления здравоохранением КГМУ. Курск, 20 ноября 2003 г. - Курск: КГМУ. - 2003. - С. 245-247.

9. Солодухина Д.П. Изучение мнения о развитии систем медико-социального обслуживания лиц старшего возраста // Сборник научных работ 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических

наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН. - Курск: КГМУ. -2004.-С. 185-186.

10. Солодухина Д.П. Изучение обслуживания пожилого населения в практике участкового врача // Сборник научных работ 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН. - Курск: КГМУ. - 2004. - С. 186-187.

И. Солодухина Д.П. Роль стационарозамещающих технологий в медицинском обслуживании лиц старшего возраста в Курской области // Сборник научных работ 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН. - Курск: КГМУ. - 2004. - С. 187-188.

Заказчик - Курский государственный медицинский университет Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 20.04.2004 г. Подписано в печать 20.04.2004 г. Формат 30x42;Ve. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 57.

Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Отпечатано в множительном центре ВНИИЗиЗПЭ 305021, г. Курск, ул. К. Маркса, 70-6

I - 9 2 3 »

Актуальность темы. Старение населения - наиболее характерное демографическое явление современной России (1,6).

За последние 40 лет число пенсионеров в нашей стране увеличилось в 2,5 раза, а доля лиц трудоспособного возраста в структуре населения уменьшилась почти в 2 раза (1, 9, 13). Демографическая ситуация особенно ухудшилась после 1989 г. Самыми быстрорастущими категориями старшего возраста явились пожилые 60-69 лет и престарелые 80 лет и старше (6, 24). Парадоксальность ситуации в России заключается в том, что на фоне выраженного снижения средней продолжительности жизни доля лиц в возрасте 60 лет и старше постоянно растет (6). Согласно демографическому прогнозу к 2015 году каждый третий из числа пожилых будет относиться к возрастной группе 75 лет и старше (7, 9,10).

Курская область входит в зону демографического бедствия, так как доля лиц 60 лет и старше в общей структуре населения превышает 20%. В городе нетрудоспособное население составляет четверть, а в сельских районах - более трети от общей численности.

Более половины пожилых людей страдают множественными хроническими заболеваниями, что обуславливает высокую потребность этой популяции в различных видах медицинских и социальных услуг. При этом терапевтическая патология является преобладающей (8, 11,12,14,15).

В условиях переходной экономики и слабой социальной поддержки лиц старшего возраста на фоне процесса старения населения вопросы организации медицинской помощи данному контингенту становятся особенно актуальными (4,13,20).

Пожилое население часто неадекватно использует медицинскую помощь. Это проявляется чрезмерным или недостаточным потреблением медицинских услуг - диагностических и лечебных процедур, а также лекарственных препаратов, не соответствующих заболеванию или состоянию здоровья (23).

При отсутствии развитой системы первичной медицинской помощи, наличии большого числа развернутых коек и недостаточно широком использовании стационарозамещающих технологий госпитализированные в стационары пациенты нередко не нуждаются в госпитализации и могут получать лечение амбулаторно или на дому (19, 22). В то же время имеет место возрастающее неадекватное потребление амбулаторно-поликлинической помощи при увеличении доли пожилых в общей структуре населения (23). Подобное нерациональное использование ресурсов здравоохранения обуславливает низкую удовлетворенность организацией медицинской помощи как среди больных, так и врачей (16, 17,25).

В этой связи важным аспектом оптимизации охраны здоровья населения старших возрастных групп является разработка наиболее эффективных моделей организации медицинской помощи пожилым. Их внедрение позволит улучшить качество жизни пожилых лиц, а также сдержать рост расходов на здравоохранение в ситуации продолжающегося старения населения (2, 5, 20).

Использование в числе прочих социологических методов для изучения поставленной проблемы позволяет получить динамическую информацию от потребителей медицинских услуг и врачей, наиболее полно отражая принцип обратной связи в здравоохранении (3).

Степень научной разработанности темы: Проблемы медицинского обслуживания пожилого населения в аспектах качества, рациональности и эффективности исследовались в работах Л.Ф.Гуло, И.И. Воробьевой, B.C. Преображенской, Г.А. Пономаревой, JI. Дворецкого, J1.A. Мыльниковой, S. Bernard, К. McGrail, К. Steel и других. Многочисленная группа трудов посвящена оценке потребности популяции пожилых в медицинской и социальной помощи (Е.С.Введенская, Е.А. Емельянова, А.Н. Злобин, Э.Н. Матвеев, Н.Н. Михневич, Э.В. Устинова, S.M. Peet, D.P. Rice, L.Z. Rubenstein и другие). Подходы к оптимальной организации медицинской помощи пожилым разрабатывались Т.А. Агафоновой, В.М. Васильчиковым, Р.А. Галкиным, И.А.

Гехтом, Г.Н. Гончаровой, В.В. Чайковской, И.Л. Нефедовой, L.C. Burton, E.W. Campion, R.Kornokowski и другими.

Проблема возможного чрезмерного нерационального использования медицинской помощи пожилыми людьми в отечественной литературе мало изучена. Трудности в работе врача первичного звена в условиях большой доли пожилого населения также широко не рассматривались. Необоснованность больничной помощи пациентам старшего возраста изучалась многими зарубежными авторами (J. Campbell, М. Hensher, М. S. McDonagh, F. Namdaran, S. Rishpon, S.M.C. Payne, M. Schellhorn, N.R. Hicks и другие) и единичными отечественными (А. Н. Злобин, Н.Н. Михневич).

Направления реформ в зарубежных странах часто основывались на исследовании мнения потребителей (пациентов и населения) и профессионалов (врачей, менеджеров, среднего персонала), но многие компоненты систем, успешно зарекомендовавших себя за рубежом, в России остаются малоизученными. Комплексный подход, учитывающий мнение трех сторон -докторов первичного звена, врачей стационаров и пациентов, в изучении медицинского обслуживания лиц старшего возраста не применялся. Требуется расширение знаний о предпочтениях потребителей и приоритетах врачей при выборе организационных форм обслуживания пациентов.

При этом именно социологический анализ становится важнейшим инструментом при изучении медицины как социального института, в частности социальных аспектов и региональных особенностей управления здравоохранением, организации медицинской помощи, удовлетворенности различных социальных групп населения медицинским обслуживанием, структурных и функциональных нарушений в системе обеспечения медицинских услуг (16, 17).

Цель работы - разработать научно обоснованные рекомендации по социальной оптимизации медицинской помощи лицам старшего возраста с хронической терапевтической патологией.

Задачи исследования:

1) изучить качественные и количественные характеристики потребления медицинской помощи лицами старшего возраста;

2) оценить современное состояние и адекватность медицинской помощи данному контингенту больных в амбулаторном и стационарном секторах здравоохранения;

3) выявить предпочитаемые пациентами формы организации лечения хронической терапевтической патологии;

4) определить перспективные направления в реформировании системы оказания медицинской помощи лицам старшего возраста, разработать рекомендации по их реализации.

Объект исследования - лица пожилого возраста, проживающие в г. Курске и Курской области, страдающие хронической терапевтической патологией.

Предмет исследования - медицинские услуги, оказываемые амбулаторными и стационарными учреждениями г. Курска и Курской области.

Основная гипотеза - пожилое население Курской области часто демонстрирует нерациональное потребление ресурсов здравоохранения. Гипотезы исследования:

- причины нерационального потребления связаны с отсутствием адекватного уровня помощи (стационарозамещающей, реабилитационной, долгосрочной) и экономических стимулов, способных ограничивать необоснованное потребление услуг, а также с установившимся стереотипом поведения врачей и пациентов;

- мнения врачей и пациентов могут помочь раскрыть феномен нерационального потребления медицинской помощи и определить формы организации, нуждающиеся в развитии для отдельных категорий пациентов;

- направления реформирования системы медицинского и социального обслуживания лиц старшего возраста зависят от приоритетов, демонстрируемых врачами и пациентами.

Научная новизна;

Впервые проведено комплексное социологическое исследование нерационального потребления медицинских услуг в амбулаторном и стационарном секторах здравоохранения пожилыми пациентами, и на этой основе определены приоритеты в развитии внестационарных форм обслуживания.

Впервые обоснованы основные направления реформирования российской системы оказания помощи пожилым в условиях ограниченных материальных ресурсов с учетом предпочтений потребителей и рекомендаций врачей, а также исследованы возможности внедрения компонентов зарубежных реформ системы медико-социального обслуживания пожилых.

Теоретико-методологическая база исследования. Работа имеет в основе эмпирические социологические, социально-гигиенические и эпидемиологические исследования, проведенные по заданной проблематике. Выбор методик для решения поставленных задач был осуществлен на основе анализа литературных источников и нормативной документации.

Системный подход позволил рассмотреть малоизученные аспекты потребления медицинской помощи лицами старшего возраста, выявить перспективные направления реформирования системы организации медико-социального обслуживания, опираясь на мнения врачей и пациентов.

Практическая значимость:

На основе выполненных исследований разработаны рекомендации по улучшению медико-социальной помощи пожилым лицам с хронической терапевтической патологией с использованием малозатратных организационных технологий.

Положения, выносимые на защиту:

1. До 50-60% ресурсов, затрачиваемых на оказание медицинской помощи взрослому населению, как в больничном, так и амбулаторном секторах здравоохранения Курской области потребляется лицами старшего возраста.

2. В терапевтических стационарах круглосуточного пребывания в среднем треть госпитализаций лиц 60 лет и старше являются необоснованными. В поликлиниках около 20% посещений к участковому врачу лицами старшего возраста не оправданы с медицинской точки зрения.

3. Имеет место несоответствие получаемой медицинской помощи потребности пожилых пациентов. Лица пожилого возраста из низких социальных слоев склонны использовать медицинскую помощь, особенно стационарную, как универсальную для решения медико-социальных проблем. Больные старшего возраста с хронической терапевтической патологией указывают на приоритет социальной помощи над гериатрической.

4. Пожилое население испытывает проблемы труднодоступности всех форм организации медицинской и социальной помощи, а также низкого качества оказываемых услуг.

5. Перспективными альтернативами больничной помощи, оказываемой пациентам терапевтического профиля старшего возраста, являются малозатратные гериатрическая больница, домашний уход, дневной стационар, паллиативная и социальная помощь.

6. Обеспечение пожилых лиц доступной медицинской и социальной помощью, адекватной по интенсивности, снизит нерациональное потребление ресурсов здравоохранения.

Уровень внедрения:

Разработанные рекомендации направлены в Комитеты здравоохранения Курской и Липецкой областей и частично внедрены.

Материалы диссертации вошли в учебные программы и используются в лекционных курсах и на тематических семинарах для руководителей лечебно-профилактических учреждений, обучающихся на циклах усовершенствования на кафедре социальной медицины, управления и экономики здравоохранения факультета последипломного образования Курского государственного медицинского университета, а также в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения лечебного факультета Курского государственного медицинского университета.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на итоговых конференциях молодых ученых Курского государственного медицинского университета (2000, 2001, 2002, 2004 гг.), на конференции, посвященной 80-летию проф. М.И. Медведевой (29 мая 2001 г., г. Курск), на научной конференции, посвященной выпуску стажеров-аспирантов (г. Осака, Япония, 16 декабря 2001 г., на японском языке), на 3-ей международной конференции «Здоровье и образование в 21-ом веке» в Российском университете Дружбы народов (март 2002 г., г. Москва), на научной конференции выпускников магистратуры Школы Общественного Здоровья Израильского университета (г. Иерусалим, Израиль, 8 сентября 2003 г., на англ. языке), на научной конференции, посвященной 10-летию экономического факультета КГМУ (28 ноября 2003 г., г. Курск).

Результаты диссертационного исследования опубликованы в 11 печатных работах. Примечание:

1. Бондаренко, И.Н. Социально-демографические аспекты проблемы старения населения России и универсальные гуманитарные нормы / И.Н.Бондаренко //Материалы консульт. междунар. семинара.-М.: МЗМП РФ, 1995.-С.28-29.

2. Внебольничные формы организации медико-социальной помощи лицам старших возрастов в России / Р.А. Галкин, С.А. Суслин, И.А.Гехт,

В.В.Павлов // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и история медицины. - 2000. - №2.- С. 38-41,

3. Данилов, Е.О. Социологическая оценка современного состояния стоматологической службы / Е.О.Данилов // Проблемы соц. гигиены и история медицины. - 1997. - №3. - С. 23-25.

4. Дворецкий, JI. Пожилой больной: клинические, психологические и социальные проблемы / J1. Дворецкий // Врач. - 2000. - №7. - С. 4-8.

5. Дедова, Н.Г. Развитие нетрадиционных форм стационарной помощи населению РФ / Н.Г.Дедова // Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России: Сб. материалов 3-ей науч.-практ. конф.-М.: МЗМП РФ, НПО «Медсоцэкономинформ», 1996. - С. 125.

6. Демографические, социальные и медицинские проблемы старения населения: Обзор / Н.Я. Шабашова, О.Т. Дятченко, Р.Ш. Бахтияров, В.М. Мерабишвили // Вопросы онкологии. - 2001. -Т. 47, №5. - С. 523-535.

7. Денисов, И.Н. Гериатрия в общей врачебной практике / И.Н.Денисов, А.Г. Резе // Клинич. геронтология. - 2000, - №9 -10. - С. 3-8.

8. Евсюков, Ю.М. Старение населения в Европейском регионе как один из важных аспектов современного развития / Ю.М.Евсюков // Материалы консульт. междунар. семинара. - М.: МЗМП РФ, 1995. - С. 120-121.

9. Емельянова, Е.А. Организация медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста/Е.А.Емельянова//Здравоохранение.-1999.-№5.- С. 38.

10. Здоровье пожилых: Доклад комитета экспертов ВОЗ. - Женева: ВОЗ, 1992. -С. 57-67.

11. Матвеев, Э.Н. К вопросу о координации задач служб здравоохранения и социального обеспечения в стационарном обслуживании пожилых / Э.Н.Матвеев, А.А. Калининская // Материалы консульт. междунар. семинара. - М.: МЗМП РФ, 1995. - С.107.

12. Михневич, Н.Н. Заболеваемость и удовлетворение потребности лиц пенсионного возраста в медико-социальной помощи: Автореф. дис. канд. мед. наук. / Н.Н.Михневич; М. - М., 1995. - С.9.

13. Мыльникова, J1.A. Медицинское обеспечение пожилых людей / Л.А.Мыльникова // Здравоохранение. - 2000. - №8. - С. 10-15.

14. Нефедова, И.Л. Организация медико-социальной помощи на дому лицам старше 60 лет: Автореф. дис. канд. мед. наук / И.Л.Нефедова; М - М., 1991.-С.12.

15. Потехина, М.В. К вопросу об оценке здоровья пожилых и старых людей / М.В.Потехина // Материалы консульт. междунар. семинара. - М.: МЗМП РФ, 1995.-С. 42.

16. Решетников, А.В. Социологическое осмысление медицины/ А.В.Решетников // Социология медицины. - 2003. - №1. — Стр. 3-15.

17. Щепин, О.П. Роль социально-гигиенической науки в реформировании здравоохранения/О.П.Щепин//Экономика здравоохранения.-1998.-№1.- С.6.

18. Campbell, J. Inappropriate admissions: thoughts of patients and referring doctors / J. Campbell // J. R. Soc. Med. - 2001. - № 94. - P.628-631.

19. Coast, J. Alternatives to hospital care: what are they and who should decide? / J.Coast, A. Inglis//B.M.J.- 1996. -№ 312. -P. 162-166.

20. Darton-Hill, I. Culture, aging and the quality of life. Quality of life of the elderly /1. Darton-Hill.- Sundai, 1993. - 223 p.

21. Dutt, D. Care for the growing number of elderly people in developing countries needs to be addressed / D.Dutt // B.M.J. - 1998. - № 316. - P. 1387.

22. Elwyn, G.J. Avoidable referrals? Analysis of 170 consecutive referrals to secondary care/G.J.Elwyn, N.C.H. Stott // B.M.J. - 1994. - № 309. - P.576-578.

23. Health care quality management for the 21st century / Edited by J.B. Couch. -The Amer. Coll. of Phys. Executives: Florida, the USA, 1991. - P. 152-166.

24. Health Care Systems in Transition. Russian Federation / WHO Regional Office for Europe: Denmark, 1998.- P. 3-45.

25. Hensher, M. Better out than in? Alternatives to acute hospital care / M.Hensher, N.Fulop, J. Coast // B.M.J. - 1999. - N 319. - P. 1127-1130.

выводы

1. Более половины визитов к участковому врачу поликлиники приходятся на лиц 60 лет и старше. При этом около 20% этих посещений являются неоправданными с медицинской точки зрения.

2. В отделениях терапевтического профиля стационаров Курской области в среднем 40-50 % госпитализаций приходится на пациентов пожилого и старческого возраста. Около трети направлений на стационарное лечение не имеют четкого медицинского обоснования. Наибольшая доля необоснованных госпитализаций встречается в общетерапевтических и неврологических отделениях.

3. Лица старшего возраста отмечают недостаточную доступность медицинской помощи как в традиционной форме — стационарной, поликлинической и санаторной, так и в стационарозамещающей - на дому и в дневном отделении. Большинство пациентов и врачей оценивают качество медицинских услуг, предоставляемых пожилому населению на относительно низком удовлетворительном уровне. Наиболее перспективным способом улучшения медицинской помощи хроническим терапевтическим больным является организация гериатрических больниц и консультации врача-геронтолога.

4. Пациенты с хронической терапевтической патологией предпочитают лечиться в стационаре. Достоверными признаками, определяющими это предпочтение, являются низкое образование, плохие жилищные условия, предшествующие госпитализации, инвалидность и возраст 60 лет и старше. Низкий социальный статус больных, предпочитающих больницу другим видам помощи, говорит о стереотипе российского пациента терапевтического профиля получать лечение в круглосуточном стационаре.

5. Домашний уход, дневной стационар, паллиативная и социальная помощь потенциально эффективны для пожилых пациентов. Степень пригодности каждой альтернативы зависит от социально-экономических характеристик, профиля патологии и функционального статуса конкретного больного.

Обеспечение доступа к стационару на дому, дневному стационару и социальной помощи снижает потребность хронических больных старшего возраста в стационарной помощи.

В развитии услуг для лиц старшего возраста потенциальные потребители отдают приоритет социальной службе в сравнении со специализированной медицинской помощью.

6. Предпочтения формы организации помощи имеют зависимость от характеристик больных: более пожилые респонденты с потребностью в уходе предпочитают стационар на дому. Дневной стационар предпочитаем населением с трудовой занятостью, а амбулаторная помощь - лицами, которые не нуждаются в уходе. Институциональная помощь не пользуется популярностью, но ее предпочтение увеличивается с возрастом, особенно у пациентов с большим числом госпитализаций и необходимостью в уходе.

7. Медико-социальное страхование необходимо для создания финансовых стимулов, чтобы перераспределить ресурсы из здравоохранения в сектор социального обеспечения в виде долговременного ухода. В период организации эта мера потребует определенных финансовых вложений, однако в долгосрочной перспективе сэкономит значительные ресурсы за счет развернутых малозатратных форм организации помощи. При этом полезно учитывать опыт зарубежных стран, проводивших реформы в данной области.

По результатам работы разработаны рекомендации органам управления здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях:

1. Ежегодно проводить городские конференции по вопросам геронтологии для заведующих терапевтических отделений поликлиник.

2. Ежегодно проводить в каждой поликлинике тематические семинары для участковых врачей по тактике ведения больных старшего возраста.

3. Выделить в каждой городской поликлинике хотя бы одну ставку врача-геронтолога (возможно, за счет ставки участкового врача) для консультации лиц старшего возраста и координирования работы участковых врачей и специалистов с больными пожилого и старческого возраста.

4. Широко практиковать в городских больницах организацию стационаров на дому для лиц старшего возраста (особенно 70 лет и старше) при обострении хронических заболеваний.

5. Не менее половины коек дневного стационара каждой городской поликлиники выделять для лечения лиц старшего возраста.

6. В каждой поликлинике выделить 2-3 медицинской сестры для целевого патронажного обслуживания лиц старшего возраста. Формы работы: посещение на дому для обеспечения лечебных и превентивных мероприятий, оказание психологической поддержки и учет сведений о состоянии пациента по телефону; обеспечение повторной выписки лекарств по согласованию и под контролем лечащего врача. Методическое руководство этими патронажными сестрами осуществляют врач-геронтолог и заведующий терапевтическим отделением поликлиники.

7. Установить контакты участковых врачей с работниками службы социальной защиты для обеспечения преемственности в работе. Участковые врачи, хорошо знающие контингент лиц на участке обслуживания, могут направлять заявки на социальное обслуживание одиноких престарелых, нуждающихся в уходе по медицинским и социальным показаниям.

8. Совместно с органами социальной защиты организовывать отбор лиц старшего возраста на санаторно-курортное лечение.

9. Рассмотреть вопрос о целесообразности создания в городе центра дневного пребывания больных старшего возраста с обеспечением социальной и медицинской реабилитации больных.

10. В поликлиниках создать «Школы здоровья» для лиц старшего возраста, где будут освещаться проблемы профилактики и лечения патологии пожилых, важность правильного соблюдения врачебных рекомендаций.

11. Заместителям главных врачей по лечебной работе усилить контроль за обоснованностью госпитализации в стационары, в том числе и лиц старшего возраста.

12. Рассмотреть вопрос о целесообразности открытия в одной из больниц города терапевтического отделения коррекционной терапии краткосрочного пребывания для лиц старшего возраста.

13. Апробировать привлечение волонтеров для ухода за лицами старшего возраста из числа бывших медработников, учителей, работников культуры и спорта, находящихся на пенсии.

14. Улучшить преемственность между врачами первичного звена и стационаров по отбору пациентов на госпитализацию, а затем по их ведению и реабилитации. Около 30% коек в городских стационарах терапевтического профиля перевести в дневные койки, которые врачи стационаров будут использовать для необоснованно госпитализированных больных, особенно относительно молодых пациентов и тех, кто не имеет необходимости ухода.

15. Для оценки реальной потребности пожилого населения в учреждениях долговременного пребывания использовать предложенную нами форму для заполнения ее семейными участковыми врачами в районах области. Указателями на такую потребность у конкретного пациента являются старческий возраст и большое число госпитализаций в предыдущем году.

16. В перспективе видится резонным сокращение коек с низкоинтенсивной медицинской помощью и замещение части их койками ухода (долгосрочного пребывания), обеспеченных большим числом младшего и среднего персонала, а части - высокотехнологичными койками с соответствующим оборудованием и персоналом для действительно нуждающихся в комплексной медицинской помощи.

17. Объединение бюджетов медицинского и социального страхования для пожилых лиц в перспективе будет оправдано, так как это создаст заинтересованность медицинских учреждений работать в тесном сотрудничестве с социальной службой, которая во многих случаях способна компенсировать повышенную потребность пожилых людей в медицинских услугах, будь то консультация участкового врача или госпитализация в терапевтический стационар.