Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование управления качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым

На правах рукописи

ЧУНАКОВА Виктория Владимировна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ПОМОЩЬ ПОЖИЛЫМ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 / НАР 2014

Москва - 2014

005546431

005546431

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Новокрещенова Ирина Геннадьевна Официальные оппоненты:

Линденбратен Александр Леонидович - Заслуженный деятель науки РФ, профессор, доктор медицинских наук, первый заместитель директора ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья РАМН».

Камынина Наталья Николаевна - доцент, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой управления сестринской деятельностью и социальной работы ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздрава России

Защита диссертации состоится » 2014 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.02 в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 1, Научно-исследовательский центр.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49и на сайте организации: www.mma.ru

Автореферат разослан «

у> № 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Качественная медицинская помощь представляет собой своевременные медицинские услуги, оказанные на должном уровне и в соответствующем объеме с учетом индивидуальных потребностей пациента, а также возможностей и особенностей работы учреждений. Оценка уровня удовлетворенности населения отдельными компонентами медицинской помощи и оценка качества предоставляемых услуг является ведущим фактором эффективного решения проблем современного здравоохранения (Лычев В.Г., 2006; Какорина Е.П., 2008; ЖемковВ.Ф., Шпаковская JI.P., 2009; Решетников A.B., Ефименко С.А. и др., 2010; Лысов Н.А, Решетников A.B., 2012).

Средний медицинский персонал составляет самую многочисленную категорию работников здравоохранения, и предоставляемые им услуги рассматриваются как ценный ресурс для удовлетворения потребностей населения в доступной и качественной медицинской помощи (Греков И.Г., 2001; Кузнецов А.И. и соавт., 2002; Двойников С.И., 2010; Камынина H.H., 2011). В настоящее время отмечается расширение возможностей применения средним медицинским персоналом своих знаний, умений и навыков. Квалифицированные специалисты со средним медицинским образованием осуществляют свою деятельность не только в сфере здравоохранения, но и в сфере социального обслуживания населения (Журакова Л.А., 2005; Подопригора Г.М., 2007; Безлюдная Н.В., 2009).

В стационарных учреждениях социальной защиты, которые оказывают медико-социальную помощь гражданам пожилого и старческого возраста, отмечается численное преобладание сестринского персонала, обеспечивающего удовлетворение потребностей данной категории населения (Callahan С.М., 1998; Гехт И.А., 2001; Рожковская З.И., МочкинИ.А., 2006; Максимова Т.М., 2010; Гаджиев P.C., 2011).

По данным большинства исследований при оценке качества медицинской помощи в основном учитываются только результаты работы врачебного персонала, участию сестринского персонала в лечебно-диагностическом процессе не придается особого значения (Фомина Е.В., 2003; Ключникова В.Е., 2008; Тюль-кина Е.Е., Габоян Я.С., 2009; Камынина H.H., 2011; Ткач O.A., 2012). На сегодняшний день не разработано единых методов оценки качества работы медицинских сестер как важного элемента деятельности учреждений здравоохранения, а также учреждений социального обслуживания пожилых (Греков И.Г., 2001; Кудрина Т.В., 2005; Ключникова В.Е., Солонинкина Л.Ф., 2008, Габоян Я.С., 2010; Суслин С.А., 2012). В литературе, главным образом, представле-

ны методики, разработанные и внедренные отдельными лечебно-профилактическими учреждениями (Лисанов А.И, 1998; Коновалова Т.В., 2006; Жихарева H.A., 2008; Суслин С.А., Стафорандова Н.В., 2012).

Существуют определенные трудности в определении общих компонентов, параметров оценки сестринской помощи, особенно в специализированных учреждениях. В учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым (отделениях сестринского ухода, домах-интернатах для престарелых и инвалидов), сестринский персонал непосредственно находится в контакте с пациентами, при этом, кроме проведения лечебных мероприятий, существенную роль играет осуществление постоянного наблюдения и ухода, оказание социальной и психологической поддержки (Бровкин C.B., 2005; Селиверстова H.A., Греков И.Г., 2008; Безлюдная Н.В., Ярцев С.Е., 2009). Тем самым медицинская сестра реализует главную задачу сестринского процесса — выявление потенциальных и удовлетворение существующих потребностей пациента, качество выполнения которой необходимо контролировать (Donabedian А., 1993; BrentN.,1997; Комаревцева Н.Б., Радышевская JI.H., 2006; ЧемелеваВ.В., Камынина H.H., Анохина Ю.В., 2007; Тюлькина Е.Е., ГабоянЯ.С., Лушнико-ва Е.Б., Голубева Е.Ю., 2009).

Таким образом, изучение проблем управления качеством сестринской помощи является актуальным. Проблема формирования оценочных критериев и показателей качества работы медицинской сестры требует дополнительной теоретической проработки особенностей деятельности медицинских работников среднего звена в соответствующих учреждениях.

Цель исследования — обоснование направлений совершенствования управления качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ современного состояния сестринского процесса и проблем качества сестринской помощи, а также проблем медико-социального обеспечения пожилого населения по данным литературных источников.

2. Изучить организацию медико-социального обслуживания граждан пожилого возраста в Саратовской области и технологические особенности деятельности среднего медицинского персонала в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым.

3. Изучить мнение пациентов о качестве сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым.

4. Установить основные проблемы обеспечения качества сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым.

5. Разработать систему управления качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• представлена характеристика условий оказания и организации сестринского процесса в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым, а также технологии деятельности среднего медицинского персонала при оказании медико-социальной помощи;

• выявлены медико-социальные особенности пациента и определена удовлетворенность проживающих в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым;

• установлены закономерности формирования и проблемы управления качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым;

• обоснованы направления совершенствования управления качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым, предложены показатели и критерии оценки результативности, использование которых будет способствовать улучшению качества оказываемой медико-социальной помощи.

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что разработаны рекомендации по совершенствованию системы управления качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым, включая разграничение функций и полномочий отдельных участников системы. Обоснованы критерии комплексной оценки качества оказания средним медицинским персоналом медико-социальной помощи, включающие анализ показателей работы, экспертную оценку и изучение удовлетворенности пациентов качеством сестринской помощи. Сформированная организационная структура управления качеством сестринской помощи может быть рекомендована стационарным учреждениям, оказывающим медико-социальную помощь пожилым, с целью осуществления контроля и оптимизации деятельности среднего медицинского персонала.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 — в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы используются при организации процесса управления качеством сестринской помощи, а также при оценке удовлетворенности пациентов сестринским обслуживанием в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым в Саратовской области.

Материалы исследования используются в системе высшего профессионального образования специалистов сестринского дела на кафедре экономики и управления здравоохранением и фармацией ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, ГБОУ ВПО Воронежская ГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России.

Апробация диссертации.

Основные результаты исследования представлены и обсуждены на научно-практических конференциях: 70-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодые ученые - здравоохранению региона», Саратов, 2009; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психология социального взаимодействия в изменяющемся мире», Саратов, 2010; II Всероссийской научно-практической конференции «Ин-тегративные исследования в медицине», Саратов, 2011; Всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров», Москва, 2012; II Всероссийской неделе науки с международным участием, Саратов 2013; XIV Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, Владивосток, 2013.

Личный вклад автора.

Автором сформированы план и программа исследования, самостоятельно проведен анализ литературных источников по изучаемой проблеме. Разработана первичная документация для сбора материала, проведены социологические опросы и математико-статистическая обработка собранного материала. Сформулированы выводы и практические рекомендации. Подготовлены материалы для публикации результатов исследования.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пп. 3, 5 паспорта общественного здоровья и здравоохранения.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. В стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым, используются особые технологии медицинской деятельности, в которой ведущая роль отводится среднему медицинскому персоналу, что обосновывает необходимость разработки системы управления качеством сестринской помощи для совершенствования медико-социального обслуживания граждан пожилого возраста.

2. При планировании и организации сестринского процесса в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым, необходимо учитывать медико-социальные особенности пациентов, а также параметры деятельности и возможности учреждений медико-социального профиля.

3. Система управления качеством сестринской помощи в учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым, включающая в себя субъектов, осуществляющих контроль, методы и способы контроля, показатели и критерии оценки результативности, а также мониторинг удовлетворенности пациентов, способствует повышению качества сестринского обслуживания и медико-социальной помощи в целом.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.

Библиографический указатель содержит 237 источников литературы, в том числе 197 отечественных и 40 зарубежных. Текст диссертации изложен на 175 страницах машинописного текста, иллюстрирован 29 таблицами, 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи исследования. Изложены научная новизна и практическая значимость работы. Сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе обобщены данные отечественных и зарубежных литературных источников по основным проблемам организации медико-социального обслуживания пациентов пожилого возраста, по роли сестринского персонала и проблемам оценки качества сестринской помощи.

Во второй главе изложены программа и методика исследования (табл. 1), дана характеристика объекта, базы исследования, методики сбора, обработки и анализа полученной информации.

Таблица 1

Программа исследования_

Цель исследования - обоснование направлений совершенствования управления качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым.

Этапы исследования Задачи исследования Методы исследования Источники и объем наблюдения

I 1. Провести анализ современного состояния сестринского процесса и проблем качества сестринской помощи, а также проблем медико-социального обеспечения пожилого населения по данным литературы. - библиографический; - аналитический. Отечественная и зарубежная литература (197 и 40 источников соответственно).

II 2. Изучить организацию медико-социального обслуживания граждан пожилого возраста в Саратовской области и технологические особенности деятельности среднего медицинского персонала в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым. - статистический; - контент-анализ; - метод хронометража. - Годовые отчеты за период 2007-2012 гг. (24 отчетные формы); - 83 должностные инструкции; - «Листок самоучета рабочего времени среднего медицинского персонала учреждения медико-социального профиля» (210 листков); - «Карта хронометража рабочего времени среднего медицинского персонала учреждения медико-социального профиля» (126 карт хронометража).

III 3. Изучить мнение пациентов о качестве сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым. - социологический (анкетирование); - статистический. Анкеты для пациентов, посвященные оценке удовлетворенности пациентов качеством медико-социальной помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым (498 анкет).

IV 4. Установить основные проблемы обеспечения качества сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым. - социологический (анкетирование); - статистический. Анкеты для среднего медицинского персонала и анкеты для врачей, посвященные выявлению особенностей сестринской деятельности и основных проблем обеспечения качества сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым (232 и 24 анкеты соответственно).

V 5. Разработать систему управления качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым. - аналитический; - организационное моделирование. Система управления качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым, состоит из субъектов, методов и способов контроля, показателей и критериев оценки результативности, а также мониторинга удовлетворенности пациентов.

В качестве базы исследования были выбраны стационарные учреждения сферы здравоохранения (отделения сестринского ухода) и сферы социальной защиты населения (дома-интернаты для престарелых и инвалидов), оказывающие медико-социальную помощь пожилым в Саратовской области.

Объект исследования - система управления качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым.

Предмет исследования - направления совершенствования управления качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым.

Единицей исследования выступали показатели деятельности отделений сестринского ухода и домов-интернатов для престарелых и инвалидов, виды деятельности среднего медицинского персонала, мнения пациента, медицинской сестры, врача.

Для проведения исследования использовался комплекс социально-гигиенических методов, включающий теоретический анализ научной литературы по изучаемым проблемам, социологический опрос, медико-статистический анализ деятельности учреждения, контент-анализ локальных и отраслевых нормативных документов, метод хронометража, организационное моделирование, статистическую обработку данных.

В динамике, за 6-летний период (2007-2012 гг.), проанализирована деятельность стационарных учреждений сфер здравоохранения и социальной защиты населения Саратовской области, оказывающих медико-социальную помощь пожилым, на основе информации медико-статистических отчетов сферы здравоохранения (ф. 47 «Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения», ф. 17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах») и социальной защиты населения по Саратовской области (ф. № 3-собес (сводная) «Сведения о стационарных учреждениях социального обслуживания для граждан пожилого возраста и инвалидов (взрослых и детей)»).

На примере типичного учреждения - ГАУ СО Энгельсский дом-интернат для престарелых и инвалидов проведен углубленный анализ практической деятельности стационарного учреждения, оказывающего медико-социальную помощь пожилым. На основании анализа совокупности должностных инструкций медицинских сестер, технологий деятельности, перечня услуг, оказываемых в доме-интернате для престарелых и инвалидов, и результатов хронометражного исследования определены основные компоненты практической деятельности среднего медицинского персонала учреждения и количественные затраты рабо-

чего времени на их выполнение. Всего было заполнено 126 карт хронометража и 210 листков самоучета рабочего времени медицинской сестры.

Для оценки удовлетворенности пациентов качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым, изучено мнение 498 пациентов.

Для выявления особенностей сестринской деятельности и основных проблем обеспечения качества сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым, проведен социологический опрос медицинских работников данных учреждений. В опросе приняли участие 232 медицинские сестры. Большую часть респондентов составили женщины 96,6% всех возрастов. Мужчины, которые составили 3,4%, представлены двумя возрастными категориями: 26-30 лет и 31-35 лет (2,1% и 3,4% соответственно). Высшее сестринское образование имеют 9,0% опрошенных медицинских сестер, высшую квалификационную категорию имеют 15,9% респондентов, первую - 15,9%, вторую - 29,0%. Большую долю составили респонденты с общим медицинским стажем работы 16-20 лет и 5-10 лет (23,7% и 22,0% соответственно). Среди респондентов большинство (56,9%) медицинских сестер работает в стационарном учреждении, оказывающем медико-социальную помощь пожилым, более 5 лет.

Сплошным методом изучено мнение 24 врачей, непосредственно участвующих в оказании медико-социальной помощи пожилым, среди которых женщины составили 83,3%, мужчины - 16,7%. Большинство респондентов (33,3%) имеет общий медицинский стаж работы 21-25 лет. Стаж работы в стационарном учреждении, оказывающем медико-социальную помощь пожилым, у основной доли врачей (75,0%) составил до 10 лет. Все врачи имеют сертификат специалиста (100%). Квалификационную категорию имеют 70,8% врачей, в том числе высшую и первую - 45,8% и 25,0% соответственно.

На последнем этапе исследования на основании полученных результатов разработана система управления качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым, а также, с целью оценки эффективности функционирования системы, проведена ее апробация.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ (Microsoft Excel-2003, Statistica 6.0).

В третьей главе представлены результаты анализа деятельности отделений сестринского ухода сферы здравоохранения и домов-интернатов для престарелых и инвалидов сферы социальной защиты населения (использования коеч-

ного фонда - число койко-мест, работа койки, средняя длительность пребывания больного на койке, оборот койки и т.д., а также численность, структура и укомплектованность медицинским персоналом).

За период исследования отмечается существенное сокращение мощности отделений сестринского ухода (на 74,8%), это привело к тому, что обеспеченность данными койками в Саратовской области снизилась с 0,5 на 10 тыс. населения в 2007 году до 0,1 на 10 тыс. населения в 2012 году. При анализе показателей использования коечного фонда отделений сестринского ухода выявлены существенные отличия от показателей деятельности типичных отделений стационарных учреждений. Показатель занятости койки в среднем составляет 356,3±11,025 дня, средняя длительность пребывания больного на койке сестринского ухода - 22,8-32,8 дней, оборот койки составляет 9,9-13,7 человек.

С точки зрения оказания медико-социальной помощи дома-интернаты для престарелых и инвалидов выполняют аналогичные функции, что и отделения сестринского ухода. Данные учреждения обеспечивают длительное проживание пациентов, занятость койки составляет 320,9-348,6 дней в году. Фактическое выполнение плана койко-дней составляет 92,3-98,6%. В течение периода исследования наблюдается тенденция увеличения числа обращений проживающих за медицинской помощью в целом на 46,5%, что свидетельствует о наличие развитой системы медицинского обслуживания на базе учреждений.

Общей отличительной чертой данных стационарных учреждений сфер здравоохранения и социальной защиты населения является численное преобладание среди медицинских работников среднего и младшего медицинского персонала (медицинские сестры - 50,41-54,29% и 30,59-33,39%, санитарки - 43,81 -47,12% и 62,45-64,12% соответственно), что свидетельствует о необходимости в рамках обеспечения качества и безопасности медицинской помощи разработки системы оценки качества сестринской помощи в данных учреждениях.

При изучении технологий деятельности сестринского персонала установлено, что большую часть рабочего времени медицинская сестра тратит на выполнение мероприятий по уходу, мониторинг состояния пациента и работу с медицинской документацией. Выполнение врачебных назначений по временным затратам находятся на последнем месте, что отличает технологии оказания медико-социальной помощи пожилым (рис. 1).

В существующей системе внутреннего контроля качества в период 20072012 годов как в учреждениях здравоохранения, так и учреждениях социального развития отсутствует элемент оценки качества сестринской помощи. В процессе контролирующих мероприятий не определяется объем и личный вклад

медицинской сестры в результат лечения пациента, не разработаны и не включены в систему критерии оценки работы сестринского персонала. Данные обстоятельства не позволяют объективно судить о причастности и степени вины сестринского персонала в случае выявления дефекта при оказании медицинской помощи.

□ Выполнение врачебных назначений

И Выполнение мероприятий по уходу за пациентом

□ Общение с пациентом

И Мониторинг состояния пациента

□ Работа с лекарственными препаратами

Ш Работа с медицинской документацией

Хронометраж

Самооценка

И Другие виды деятельности

Рис. 1. Структура затрат рабочего времени медицинской сестры по данным хронометража и самооценки, %

В четвертой главе проанализировано мнение пациентов и медицинских работников о качестве сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым.

Типичными пациентами являются женщины (69,9%), преимущественно пожилого и старческого возраста. Среди мужчин преобладают лица старческого возраста. Для людей старших возрастных категорий в целом характерно наличие среднего и среднего специального образования. Среди респондентов среднее образование имеют 51,4% опрошенных, среднее специальное - 32,5%, высшее образование - 16,1%. Большая доля опрошенных (70,1%) имеет детей, проживающих отдельно, 21,9% имеют только дальних родственников, 8,0% респондентов родственников не имеют.

У каждого пациента, проживающего в учреждении, зарегистрировано наличие 7-8 хронических заболеваний, среди которых преобладают заболевания терапевтического, психиатрического и хирургического профиля. Среди опрошенных инвалидами признаны 54,0% пациентов, в том числе инвалидами I группы - 29,1%, II группы - 20,9%, III группы - 4,0%.

53,0% пациентов испытывают постоянную потребность в медицинской помощи, при этом среди опрошенных 34,9% являются пациентами, находящи-

12

мися постоянно на постельном режиме («лежачие больные»). 47,0% опрошенных в посторонней помощи не нуждаются, так как имеют возможность самостоятельно себя обслуживать. Однако 5,8% опрошенных нуждаются в услугах по доставке продуктов и лекарственных средств. Большинство респондентов (76,1%) оказались в учреждении по личному желанию.

По мнению пациентов, самым важным среди факторов, определяющих самочувствие и состояние здоровья, является работа медицинских сестёр (I ранговое место), затем отмечены выполнения врачебных назначений (II ранговое место) и условия проживания (III ранговое место).

При оценке по 5-балльной шкале максимальное влияние на качество сестринской помощи оказывают соблюдение технологий сестринского ухода за пациентом (4,4±0,025 балла) и выполнение сестринских манипуляций (4,410,027 балла).

85,9% пациентов полностью удовлетворены работой медицинских сестер в учреждении. Для улучшения качества сестринского обслуживания респонденты отметили необходимость повышения материальной мотивации медицинских работников (29,9%), увеличение количества медицинских сестер (22,4%), а также дополнительное обеспечение учреждения современным оборудованием (21,1% опрошенных) (рис. 2).

0 Повышение мотивации

медицинских работников Н Увеличение количества

медицинских сестер 0 Обеспечение учреждения

современным оборудованием Ш Увеличение времени общения

с пациентом □ Затрудняюсь ответить

Рис. 2. Условия дальнейшего улучшения качества сестринской помощи.

При изучении проблем обеспечения качества сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым, по мнению медицинских работников выявлено, что подавляющее их большинство (93,1% средних медицинских работников и 87,5% врачей) считают необходимым осуществление контроля качества сестринской помощи в учреждении. Основным участником процесса контроля, по мнению и медицинских сестер (50,8%), и врачей (41,7%), должна являться старшая медицинская сестра, как непосредственный руководитель сестринского персонала подразделения.

6,7% 29,9%

Вторым по частоте упоминания субъектом контроля, по мнению медицинских сестер (32,3%) является заведующий отделением, а по мнениюврачей - главная медицинская сестра (37,5%).

В качестве основных форм контроля качества сестринской помощи респонденты считают необходимым использовать обход (70,2% средних медицинских работников и 50,0% врачей) и анализ медицинской документации (63,4% средних медицинских работников и 62,5% врачей). Традиционные формы контроля: наблюдение (41,4% медицинских сестер и 45,5% врачей), опрос медицинских сестер (30,6% медицинских сестер и 41,7% врачей) и анкетирование пациентов (23,7% медицинских сестер и 20,8% врачей) при оценке качества сестринской помощи менее значимы.

Мнения двух групп респондентов совпали в том, что больше всего на качество сестринской помощи влияет «своевременное выполнение врачебных назначений» (I ранговое место), несмотря на то, что данный вид работы занимает меньший по времени объем деятельности медицинской сестры (табл. 2). Данное мнение отражает традиционный управленческий подход по контролю выполнения обязанностей, закрепленных в должностных инструкциях сестринского персонала.

В отношении влияния других элементов работы мнения респондентов существенно отличаются. Медицинские сестры акцентируют внимание на важности таких элементов работы, как «соблюдение современных технологий сестринского ухода и наблюдения за пациентом» (II ранговое место, врачи отвели данному элементу IX ранговое места, различие средних баллов, оцененное с помощью критерия Стьюдента, достоверно, t=2,2) и «соблюдение стандартов сестринской деятельности» (IV ранговое место, по мнению врачей, данный элемент занимает X ранговое место, различие достоверно, t=2,l), считая менее важным «соблюдение принципов этики и деонтологии» (VIII ранговое место). При этом врачи отмечают важность «соблюдения принципов этики и деонтологии» (III ранговое место, различие достоверно, t=3,8) и достижения «удовлетворенности пациентов качеством сестринского ухода» (IV ранговое место).

Отмечается единообразие мнения респондентов в отношении основных факторов, которые будут способствовать улучшению качества сестринской помощи — это повышение мотивации медицинских работников (3,9±0,104 балла — средние медицинские работники, 4,1+0,311 балла - врачи).

Таблица 2

Мнения респондентов о влиянии элементов работы сестринского персонала на _качество медико-социальной помощи пожилым_

Элементы Средний балл Ранговое место

Медицинские сестры Врачи Медицинские сестры Врачи

своевременное выполнение врачебных назначений 1,2+0,049 1,1 ±0,122 I I

соблюдение современных технологий сестринского ухода и наблюдения за пациентом 1,7±0,072 2,2±0,163 II IX

соблюдение сестринских стандартов деятельности 1,9±0,072 2,3±0,284 IV X

соблюдение правил раздачи и хранения лекарственных средств 2,2+0,090 1,7±0,173 VII VI

ведение учетно-отчетной документации 2,3+0,079 2,5+0,276 VIII XI

удовлетворенность пациентов качеством сестринского ухода 2,3±0,080 1,5±0,235 VIII IV

осуществление психологической поддержки пациентов 2,3+0,076 1,8±0,235 VIII VII

обеспечение инфекционной безопасности пациентов 2,1+0,081 2,3±0,214 VI X

участие в организации питания 2,5±0,076 3,6±0,242 X VIII

соблюдение лечебно-охранительного режима 2,0±0,067 2,6+0,248 V VII

соблюдение принципов этики и деонтологии 2,3±0,083 1,4±0,174 VIII III

уровень профессиональной подготовки персонала 1,8±0,074 1,3±0,124 III II

внешний вид медсестры 2,4±0,081 2,0±0,204 IX VIII

соблюдение порядка на рабочем месте 2,4±0,096 1,6+0,129 IX V

В пятой главе представлено обоснование направлений совершенствования управления качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым.

Разработана организационная структура управления качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым (рис. 3), которая включает в себя субъектов, осуществляющих контроль, методы и способы контроля, показатели и критерии оценки результативности, мониторинг удовлетворенности пациентов. Результатом работы системы является планирование и реализация мероприятий, направленных на улучшение качества сестринской помощи.

Субъектами контроля являются руководители сестринских служб - старшая и главная медицинские сестры. Старшая медицинская сестра (1-й уровень) проводит текущий контроль качества сестринской помощи в форме обхода и индивидуального мониторинга деятельности медицинской сестры. Результаты регистрируются в специальной документации - «Журнал еженедельного учета результатов обхода», «Журнал текущей оценки качества сестринской помощи».

15

л-

»*

Пациент

I I

Медицинская сестра

»0

ч

о

о.

н

а

о

а

¡а

а

Я

и Н

Журнал еженедельного учета результатов обхода

Журнал текущей оценки КСП

С

и

а н о.

и

т

Карта экспертной оценки КСП

я

о л

н

V

о

е о

и в я х л ч я н о.

а

и ч я с С

И а и

о ч н о И

>> о в

в о

« я си а и а н а и

Я О о о р а

V-

Анкета пациента

Сводная информация о результатах контроля КСП

Старшая медицинская сестра

Главная медицинская сестра

■О

о

н

н

о

«

&

а

у

V

г

5

Н

Я

Ч

Я

<

Г \

Управленческие решения по вопросам организации деятельности ЛПУ

Протокол Совета медицинских сестер

I

Заседание Совета медицинских сестер

Совет медицинских сестер

О

Оценка деятельности медицинской сестры

I уровень

Оценка деятельности среднего медицинского персонала

II уровень

III уровень

Рис. 3. Организационная структура управления качеством сестринской помощи (КСП) в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым.

В случае выявления дефекта старшая медицинская сестра проводит экспертизу качества сестринской помощи. Результаты экспертизы фиксируются в «Карте экспертной оценки качества сестринской помощи».

Главная медицинская сестра (2-й уровень) на основании «Ежеквартальной ведомости оценки качества сестринской помощи» анализирует результаты контроля и экспертизы качества сестринской помощи и формирует «Сводную информацию о результатах контроля качества сестринской помощи». Регулярно под руководством главной медицинской сестры проводится оценка удовлетворенности пациентов качеством сестринской помощи в форме анкетирования с помощью специально сформированной анкеты с последующим анализом результатов.

Показателями качества сестринской деятельности, разработанными в ходе исследования, являются:

• своевременное выполнение врачебных назначений;

• соблюдение современных технологий сестринского ухода и наблюдения за пациентом;

• соблюдение правил раздачи и хранения лекарственных средств;

• обеспечение инфекционной безопасности пациентов;

• удовлетворенность пациентов качеством сестринского ухода;

• ведение учетно-отчетной документации;

• соблюдение принципов этики и деонтологии;

• внешний вид медсестры;

• соблюдение порядка на рабочем месте;

• участие в организации питания пациентов.

Оценка показателей осуществляется на основании присвоения им соответствующего коэффициента (замечаний нет - 1,0; имеются отдельные замечания - 0,75; имеются существенные нарушения, влияющие на качество обслуживания - 0,5; требования не соблюдаются - 0).

Расчет общего показателя качества сестринской помощи (ОПксп) позволяет выявить медицинских сестер, отдельные виды или всю практическую деятельность которых необходимо подвергнуть экспертизе, и в дальнейшем продолжить более тщательное наблюдение до момента устранения выявленных нарушений и дефектов:

ОПксп ^коэф / Хл'КСП* где

Екоэф - сумма коэффициентов по всем показателям качества сестринской помощи;

Хпксп - количество показателей качества сестринской помощи.

17

Результаты анализа и проекты решений, полученные и сформулированные в процессе работы субъектов контроля качества сестринской помощи, рассматриваются на заседании Совета медицинских сестер учреждения (3-й уровень).

Характерными управленческими решениями по улучшению качества сестринской помощи являются: решение кадровых вопросов (укомплектованность кадров, нормирование труда персонала, материальное стимулирование сотрудников и т.д.), повышение профессионального уровня сестринских кадров, улучшение материально-технического оснащения подразделений/учреждения, совершенствование и внедрение сестринской документации, разработка и внедрение стандартов сестринской деятельности.

Проведена апробация данной системы в период января-июня 2013 года. Проанализировано 228 случаев текущей оценки качества сестринской помощи и все случаи проведения экспертиз качества сестринской помощи (48 карт экспертной оценки качества сестринской помощи).

При текущем контроле деятельности медицинских сестер выявлено 21,0% случаев, подлежащих экспертизе качества сестринской помощи. В структуре выявленных несоответствий (табл. 3) преобладали нарушения технологий сестринского ухода (47,9%), неудовлетворенность качеством сестринской помощи — жалобы пациентов (18,7%) и нарушения правил ведения медицинской документации (14,6%).

Таблица 3

Структура дефектов качества сестринской помощи по результатам

анализа карт экспертной оценки

Характеристика дефекта Количество дефектов

Абс. %

Нарушение правил ведения медицинской документации 7 14,6

Нарушение технологий сестринского ухода 23 47,9

Несвоевременное выполнение врачебных назначений 3 6,3

Жалобы пациента, группы пациентов или их законных представителей 9 18,7

Нарушение санитарно-эпидемиологического режима 6 12,5

Всего 48 100,0

Ведение сестринским персоналом общепринятой медицинской документации не дает возможности в полной мере оценить качество работы медицинской сестры и ее вклад в процесс медицинского обслуживания пациента. Внедрение специализированной сестринской документации является необходимым мероприятием для улучшения работы сестринского персонала, повышения ка-

чества сестринского обслуживания, а также обоснования претензий, предъявляемых к медицинской сестре в случае выявления дефектов.

По результатам текущего контроля и экспертизы качества сестринской помощи был принят ряд управленческих решений (табл. 4). В структуре принятых управленческих решений преобладали мероприятия, направленные на повышение профессионального уровня медицинских сестер (81,2%), что способствует формированию надлежащих условий для оказания качественной и безопасной медицинской помощи.

Таблица 4

Структура управленческих решений, принятых по результатам деятельности

системы управления качеством сестринской помощи

Управленческие решения Количество управленческих решений

Абс. %

Решение кадровых вопросов 3 6,3

Повышение профессионального уровня сестринских кадров 39 81,2

Совершенствование и внедрение сестринской документации 4 8,3

Разработка и внедрение стандартов сестринской деятельности 2 4,2

Всего 48 100,0

Управленческие решения, направленные на совершенствование и внедрение сестринской документации, составили 8,3%, что позволило структурировать и систематизировать работу медицинской сестры и сестринский процесс в целом. Решение кадровых вопросов как управленческие решения (6,3% случаев) были связаны с лишением стимулирующих надбавок за ненадлежащее выполнение должностных обязанностей. Минимальное количество мероприятий (4,2%) связано с разработкой и внедрением стандартов сестринской деятельности, что, возможно, объясняется сложностью решения данных проблем и низкой заинтересованностью медицинского персонала.

Таким образом, установлено, что использование специально разработанной документации оценки качества сестринской помощи, внедренной в практическую деятельность стационарных учреждений, оказывающих медико-социальную помощь пожилым, позволяет более эффективно контролировать процесс оказания сестринской помощи пациентам и своевременно принимать обоснованные управленческие решения.

Представленная организационная структура управления качеством сестринской помощи может использоваться как в отделениях сестринского ухода, так и учреждениях социального обслуживания.

Особенности деятельности и кадрового состава отделений сестринского ухода позволяют внедрить данную систему управления в полном объеме: реализовать трехуровневый контроль и использовать максимально полный перечень показателей качества. Предлагаемая организационная структура может быть использована в качестве составного элемента целостной внутриучрежден-ческой системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ЛПУ.

В стационарных учреждениях социальной сферы контроль качества предоставляемых услуг осуществляется на основе стандартов социального обслуживания. Предложенная организационная структура управления качеством сестринской помощи может быть адаптирована в соответствии с мощностью и объемами деятельности учреждения, укомплектованностью учреждения медицинскими специалистами и их квалификацией, а также требованиями, предъявляемыми к документации системы качества социального обслуживания.

В заключении обобщаются результаты исследования, изложенные в диссертации.

Выводы

1. Специалисты со средним медицинским образованием являются самой многочисленной и значимой при оказании медико-социальной помощи пожилым группой персонала в организациях как сферы здравоохранения, так и сферы социального обслуживания населения. В стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь гражданам пожилого возраста, медицинские сестры активно реализуют в практической деятельности сестринский процесс, имеющий существенные особенности. Проблема оценки качества сестринской помощи до сих пор остается актуальной.

2. Целостной системы оказания медико-социальной помощи пожилым в стационарных условиях в Саратовской области не сформировано. Стационарное медико-социальное обслуживание осуществляется в медицинских организация (на койках сестринского ухода) и в стационарных учреждениях социального обслуживания (домах-интернатах для престарелых и инвалидов). Медицинская помощь в отделениях сестринского ухода в региональном здравоохранении не получила развития: мощность структурных подразделений данного профиля за последние 6 лет существенно сократилась — до 35 профильных коек (на 74,8%), что составляет 0,1 коек на 10 ООО населения. Основной объем медико-социальной помощи реализуется в стационарных учреждениях социального обслуживания пожилых, подведомственных министерству социального развития Саратовской области.

3. Особенности деятельности среднего медицинского персонала в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым, заключаются в преобладании мероприятий по уходу и наблюдению за пациентом (19,7% рабочего времени по данным самооценки), мониторингу его состояния (17,6%) и меньшей доли мероприятий по выполнению врачебных назначений (8,3%), что также подтверждено результатами хронометражного исследования (16,5%, 13,7% и 11,1% соответственно). По мнению медицинских работников, основными направлениями деятельности медицинской сестры являются «осуществление мероприятий по уходу», «общение с пациентом», «выполнение врачебных назначений».

4. Основными чертами социально-психологического портрета пациента, получающего помощь в стационарных учреждениях медико-социального профиля, являются: пожилой (60-74 лет) или старческий (75-89 лет) возраст; среднее образование (51,4%); наличие 7-8 хронических заболеваний, группы инвалидности (54,0%) и психологической проблемы - одиночества (70,1%). Пациенты ощущают постоянную потребность в медицинской помощи (53,0%) и менее выраженную потребность в социальных услугах (5,8%).

5. Большинство пациентов (85,9%) удовлетворены качеством сестринского обслуживания, что свидетельствует об организации медико-социальной помощи в учреждении на должном уровне с учетом особенностей проживающих. По мнению пациентов, основными элементами работы медицинской сестры, влияющими на качество сестринской помощи, являются соблюдение технологий сестринского ухода за пациентом (4,4±0,025 балла) и выполнение сестринских манипуляций (4,4±0,027 балла). Пациенты (29,9%) считают, что для улучшения качества сестринской помощи в большей степени необходимо повысить мотивацию медицинских работников в форме материального стимулирования, а также увеличить количество медицинских сестер (22,4%), дополнительно обеспечить учреждение современным оборудованием (21,1%).

6. Большинство средних медицинских работников (93,1%) и врачей (87,5%) считают необходимым осуществление контроля качества сестринской помощи в учреждениях. Одним из основных элементов работы медицинской сестры, влияющим на качество медико-социальной помощи, является «своевременное выполнение врачебных назначений» (I ранговое место). В качестве проблем управления качеством сестринской помощи респонденты указали отсутствие в учреждениях сестринской документации (средний медицинский персонал - 60,4% и врачи - 66,7%), стандартов сестринской деятельности (средний медицинский персонал - 34,9% и врачи - 33,3%).

7. Разработанная система управления качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым, включает в себя субъектов, методы, показатели контроля и критерии их оценки, направления реализации управленческих решений. В соответствии с мощностью учреждения, укомплектованностью учреждения медицинскими специалистами и их квалификацией, данная система адаптирована к существующим условиям деятельности учреждений и включена в общую систему управления качеством и безопасностью медицинской помощи в учреждениях здравоохранения (отделениях сестринского ухода) и социальной защиты населения (домах-интернатах для престарелых и инвалидов).

Практические рекомендации

На основе результатов диссертационного исследования с целью повышения качества сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым, предлагается:

1. Региональным органам управления здравоохранением и социальной защиты населения для осуществления контроля и оптимизации деятельности среднего медицинского персонала:

1.1. Регламентировать деятельность по управлению качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым, путем разработки типовой системы управления качеством сестринской помощи.

1.2. Осуществлять постоянный мониторинг эффективности функционирования системы управления качеством сестринской помощи в подведомственных учреждениях.

2. Руководителям стационарных учреждений, оказывающих медико-социальную помощь пожилым:

2.1. Адаптировать типовую систему управления качеством сестринской помощи в соответствии с объемами деятельности учреждения, укомплектованностью учреждения медицинскими специалистами и их квалификацией, а также требованиями, предъявляемыми к документации системы качества социального обслуживания.

2.2. Разработать и совершенствовать организационные технологии оптимизации деятельности среднего медицинского персонала в форме сестринской документации (сестринская история болезни, лист наблюдения за пациентом) и стандартов сестринской деятельности.

2.3. Внедрить и постоянно использовать соответствующую документацию для текущей оценки и экспертизы качества сестринской помощи (Журнал

22

еженедельного учета результатов обхода, Журнал текущей оценки качества сестринской помощи, Карта экспертной оценки качества сестринской помощи).

3. Учреждениям высшего и среднего медицинского образования:

При осуществлении повышения квалификации и профессиональной переподготовки руководителей сестринских служб ввести в учебные программы вопросы о роли и значимости стандартов сестринской деятельности, контроля качества сестринской помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чунакова В.В. Отделение сестринского ухода как новый тип организации медицинской помощи // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 70 научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ. - Саратов: изд-во СМУ, 2009. - С. 547-548.

2. Чунакова В.В. Экономическая эффективность медико-социальной помощи в отделениях сестринского ухода // Молодой организатор здравоохранения: сборник научных статей студентов и молодых ученых, посвященный памяти профессора В.К. Сологуба. — Красноярск: Версо, 2010. — С. 487-492.

3. Чунакова В.В. Медико-социальные особенности пациента отделения сестринского ухода // Докторантские и аспирантские чтения: Инновации в медицинском образовании и науке. - Саратов: изд-во СМУ, 2010. - С. 223-224.

4. Чунакова В.В., Новокрещенова И.Г., Сенченко И.К., Михай-лин В.Ю. Актуальные аспекты медико-социального обслуживания пожилых // Психология социального взаимодействия в изменяющемся мире: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Часть II. - Саратов: изд-во НЦ «Наука», 2010. - С. 211-215.

5. Чунакова В.В., Новокрещенова И.Г. Деятельность отделения сестринского ухода на базе МУЗ «Вольская ЦРБ» // Главная медицинская сестра. — 2010.-№ 1.-С. 16-27.

6. Чунакова В.В., Новокрещенова И.Г. Направления и источники формирования удовлетворенности пациентов отделений сестринского ухода // Социально-психологические аспекты взаимодействия участников медицинского процесса: Материалы межкафедральной научно-практической конференции. -Саратов: изд-во СМУ, 2010.-С. 101-106.

7. Чунакова В.В., Сафошкин C.B., Новокрещенова И.Г. Качество сестринской помощи в учреждениях медико-социального профиля // Интегра-тивные исследования в медицине: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции. - Саратов: издательский центр «Наука», 2011. - С. 175-179.

8. Чунакова В.В., Новокрещенова И.Г., Сенченко И.К. Проблемы медико-социального обслуживания пожилых в условиях модернизации регионального здравоохранения // Модернизация здравоохранения: проблемы и перспективы: Сборник научных статей участников Межвузовской научно-практической очно-заочной конференции. - Саратов: изд-во СМУ, 2011. -С. 118-125.

9. Чунакова В.В., Новокрещенова И.Г.Роль сестринского персонала в системе оказания качественной медико-социальной помощи пожилым // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - Том 8. —№ 4. - С. 887-891.

10. Чунакова В.В., Новокрещенова И.Г. Анализ затрат рабочего времени медицинской сестры учреждения медико-социального профиля // Всероссийская научно-практическая конференция «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров» / Сборник тезисов конференции. - М.: изд-во Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2012. -С. 508-511.

11. Чунакова В.В., Новокрещенова И.Г., Сенченко И.К. Удовлетворенность качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях социального обслуживания// Социология медицины. - 2013. — № 1. —С. 51-55.

12. Чунакова В.В. Значение деятельности медицинской сестры в обеспечении здоровья пожилых // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. - 2013. - Том 3. - № 3. - С. 604.

13. Чунакова В.В. Факторы, определяющие качество сестринской помощи в стационарных учреждениях социального обслуживания // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов XIV Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. — Владивосток: Медицина ДВ, 2013. - С. 493-494.

14. Чунакова В.В., Новокрещенова И.Г., Семикина H.A. Управление качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым // Врач-аспирант. — 2013. - Том 59. -№4.3.-С. 453-463.

Подписано в печать 18.03.14 Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 120 экз. Заказ № 153 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39