Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Медицинские стандарты вертеброгенных заболеваний нервной системы

^ На правах рукописи

ХАБРИЕВ Рамил Усманович

МЕДИЦИНСКИЕ СТАНДАРТЫ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

(КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.13 ■ Нервные болезни 14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КАЗАНЬ - 1995

Работа выполнена в Казанской Государственной Медицииск Академии Министерства здравоохранения и медицинской промышле ности Российской Федерации

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор В.П.Веселовскнй

Доктор медицинских наук, профессор Ю.М.Комаров

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.А.Карлов

Доктор медицинских наук, профессор Ю.ПЛисицнн

Доктор медицинских наук, профессор М.Ф.Исмагилов

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится " ' " декабря 1995 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.074.12.03 Казанской Государственной медицинской академии (420012, г.Казань, ул.Комлева, 11)

у

Автореферат разослан " ^ " 1995 Г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Е.КЛарюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Необходимость и правомерность «формирования системы здравоохранения Российской Феде->ации на принципах медицинского страхования сегодня уже re вызывает серьезных возражений. В то же время медли-■ельность и затягивание выработки организационных меха-[измов перехода к обязательному медицинского страхованию 'раждан России, особенно в условиях критической ситуации : экономике, ставят под сомнение результаты реформы.

Одним из ключевых условий успешного внедрения бюджет-:о-страховой медицины в Российской Федерации является еткое регулирование взаимоотношений между субъектами медицинского страхования. И если правовая сторона этих отмщений более или менее регламентирована, то этого нельзя :казать о механизме взаиморасчетов, экспертизе качества ечебно-диагностического процесса, критериях эффективности рофилактики, лечения и реабилитации больных.

Причина этого - в отсутствии научно-обоснованных и аде-:ватных медико-экономических стандартов (МЭС). Споры, дущие вокруг МЭСов, к сожалению, совсем не касаются их ути, предмет спора находится в другой плоскости - кто .олжен делать эти стандарты? И если в конечном итоге этот атянувшийся спор между федеральными органами и субъекта-:и федерации, между лечебными учреждениями и страховыми :омпаниями благополучно разрешится, то останется совсем немного" - разработка медико-экономических стандартов.

Безусловно основной и универсальной составляющей для [ЭСов разных уровней являются медицинские стандарты. Зат->аты на их обоснование (интеллектуальные, финансовые, ременные) имеют существенные различия в зависимости от руппы заболеваний, для которых они разрабатываются.

Практически все специалисты, занимающиеся проблемами ертеброневрологии отмечают лолиэтиологичность и поли-юрфность клинических проявлений при вертеброгенных за-юлеваниях нервной системы (Антонов Н.П., Шанько Г.Г., 981; Попелянский Я.Ю., 1992).

К примеру, при проведении лечения больным с одним и тем :е синдромом, у одних пациентов возникает улучшение, у ругих - ухудшение, у третьих - состояние остается без :зменений (Веселовский В.П.,; Жулев Н.М., Лобзин B.C., ■одзгарадзе Ю.Д., 1992). Или, стимуляция репаративных са-огенетических реакций у одной группы больных обеспечива-т полную ремиссию, у другой - вызывает новое обострение

(Лиев А.А.,1988; Иваничев Г.А., 1990).

Необходимо отметить, что в последние годы, благода^ работам ведущих ученых в этой области, практическое здр; воохранение обогатилось едиными методическими подхода{ к диагностике и лечению вертеброневрологических больны) в частности лиц с синдромами поясничного остеохондроза

Тем не менее, введение медицинского страхования обе значило новую проблему перед практическим здравоохранение - отсутствие медицинских стандартов вертеброгенных забе леваний нервной системы.

Попытки разработать медицинские стандарты традиционнь путем, когда в качестве основы брался локальный факте (патология дисков) и в основном лишь один, так называв мый, болевой синдром, оказались тупиковыми.

Данное научное исследование вносит определенный вклг в разрешение этой проблемы.

На наш взгляд,при разработке медицинских стандарте необходимо исходить из следующих положений:

первое - болевые вертебральные нарушения у лиц с пояс ничным остеохондрозом могут возникать под воздействие четырех механизмов раздражения рецепторов синувертебрал! ного нерва;

второе - мышечные синдромы поясничного остеохондро: неоднородны и могут осложняться триггерным феноменом;

третье - саногенетические реакции у больных с синдрома» поясничного остеохондроза могут быть адекватными и неаде кватными, при неадекватных возникают осложнения (Шмидт И.Р 1993) .

Исходя из вышесказанного, сформулирована цель настс; щего исследования: с учетом патогенетических варианте синдромов поясничного остеохондроза и клинических проя! лений осложнений неадекватных саногенетических реакщ организма разработать медицинские стандарты диагностш и лечения указанной категории больных.

Для достижения обозначенной цели поставлены и реше! следующие задачи:

- на основании клинико-статистических исследований 01 ределить ведущие клинические признаки патогенетичесю вариантов вертебрального синдрома, различных экстраве] тебральных синдромов поясничного остеохондроза и осло; нений неадекватных саногенетических реакций у лиц с данн< патологией;

- изучить клинико-корреляционные взаимодействия клиш ческих признаков с формированием и течением различи;

гиндромов и клинических вариантов поясничного остеохондроза;

- разработать диагностические критерии патогенетичес-<их вариантов вергебрального синдрома, нейрональных, мы-иечных и нейрососудистых синдромов и осложнений неадекватных саногенетических реакций поясничного остеохондроза;

- оценить эффективность схем лечения, разработанных с /четом варианта, синдрома поражения и адекватности саногенетических реакций поясничного остеохондроза;

- разработать медицинские стандарты для различных вариантов и синдромов поясничного остеохондроза;

- обосновать принципы организации специализированной юмощи при вертеброгенных заболеваниях нервной системы.

Научная новизна заключается в следующем:

- выявлены корреляционные связи между клиническими признаками поражения мышц, связок, суставов у больных лояс-шчным остеохондрозом и выраженностью саногенетических биомеханических реакций;

- научно обосновано выделение новой группы синдромов у Зольных остеохондрозом позвоночника - синдромов осложнений неадекватных саногенетических реакций;

- предложена методология разработки медицинских стан-хартов лечения и реабилитации вертеброневрологических Зольных;

- научно обосновано применение различных лечебно-реа-Зилитационных мероприятий у пациентов с остеохондрозом юзвоночника в зависимости от преобладания патогенети-¡еских или саногенетических реакций;

- выделено новое направление в вертебронезролологии -гистемно-аналитическое, позволяющее рассматривать клини-1еские проявления остеохондроза позвоночника в единстве збщего и локального (при преобладании общего формируются рсложнения неадекватных саногенетических реакций, а ло-сального - патогенетические синдромы);

- впервые научно обоснованы принципы организации специализированной помощи и методические основы диагностики течения и реабилитации больных с указанной патологией.

Научно-практическая значимость исследования состоит в :ом, что в результате клинико-статистического исследова-1ия выявлены ведущие клинические признаки, характеризующие различные варианты вертебрального синдрома с учетом гтепени выраженности патогенетических реакций. Проведение исследование позволило определить диагностические

критерии нейрональных, мышечных и нейрососудистых суш дромов поясничного остеохондроза. Дана клиническая ха рактерисгика осложнений биомеханически неадекватных са ногенетических реакций при поясничном остеохондрозе с вы делением диагностических критериев.

На основе значительного объема статистического матери ала оценена эффективность различных схем лечения и реаби литации больных с синдромами поясничного остеохондроза даны рекомендации для практического здравоохранения.

Предложенная нами система комплексной оценки клиничес ких проявлений, диагностических критериев, схем лечения реабилитации с учетом варианта, синдрома поражения и аде кватности саногенетических реакций позволила разработат медицинские стандарты вертеброгенных заболеваний нервно системы.

Материалы исследования использованы Минздравом Респуб лики Татарстан при организации Республиканского вертеб роневрологического центра и Минздравмедпромом России пр создании Центра вергеброневрологии.

Апробация результатов исследования. Основные положени диссертационной работы докладывались и обсуждались н Международных конгрессах вертеброневрологов (1991, 1992 1993 и 1994 гг), пятом Всероссийском съезде невропатоло гов и психиаторов (Москва, 1985 г), третьем съезде невро патологов - психиаторов Белоруссии (Минск, 1986 г) , Рес публиканских научно-практических конференциях врачей (Ка зань, 1987, 1988, 1992, 1994 гг) и на межкафедрально совещании кафедр неврологии, детской неврологии и тради ционной медицины Казанской государственной медицинско академии (04.06.1995 г).

Разработанные в ходе выполнения диссертационного ис следования "Автоматизированная система оказания профи лактической помощи больным остеохондрозом позвоночника (АСКОП) и "Система тренажеров релаксационно-восстанови тельного типа" экспонировались на ВДНХ СССР и были отме чены серебряными медалями выставки.

Материалы диссертационного исследования используются проведении лекций, семинаров и практических занятий дл врачей по циклу тематического усовершенствования: "Вер теброгенные заболевания нервной системы на кафедре нерв ных болезней Казанской государственной медицинской акадеыи и в практической деятельности центра вертеброневрологи Минздравмедпрома РФ".

Объем и структура диссертации. Диссертационная работ

изложена на 361 странице машинописи, иллюстрирована 186 таблицами и 2 схемами. Работа состоит из введения,8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка юпользованной литературы, включающего 10 источников, из -¡их 248 отечественных и 262 зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту:

- имеются существенные различия в клинических проявле--шях вертебрального синдрома в зависимости от механизма раздражения рецепторов синувертебрального нерва, вслед-:твие чего выделено четыре варианта: дисфиксационный, дис-.¡.иркуляторный, компрессионный и воспалительный;

- полиморфность клинических проявлений поясничного остеохондроза обусловлена преобладанием местных или общих Ьакторов. В первом случае определяющими являются вертеб-эальные, нейрональные, мышечные и локальные синдромы, во-зтором - мышечные, связочносуставные и косные осложнения шадекватных биомеханических саногенетических реакций;

- клинико-корреляционные взаимосвязи между отдельными гимптомами и выраженностью пато- и саногенетических сдвигов в организме и их адекватность изменениям опорно-двигательного аппарата - основа для разработки медицинских :тандартов вертеброгенных заболеваний нервной системы;

- медицинские стандарты вертеброгенных заболеваний нерв-юй системы должны разрабатываться по материалам статистической обработки реальных результатов деятельности ве-jymero специализированного центра;

- обоснование целесообразности специализированной по-ющи при вертеброгенных заболеваниях нервной системы.

Материал и методы исследования. Для решения поставлеи-1ых задач были проведены клинико-статистические исследо-зания 520 больных с неврологическими проявлениями остео-сондроза поясничного отдела позвоночника в период ободрения и ремиссии. В зависимости от клинического синдрома и особенностей формирования пато- и саногенетических зеакций периода обострения и ремиссии обследованные больше были разделены на пять групп:

первая - пациенты с вертебральным синдромом (120 чело-зек) ;

вторая - больные с нейрональными нарушениями (60 чело-зек) ;

третья - больные с мышечными синдромами (120 человек);

четвертая - пациенты с нейрососудистыми проявлениями (100 человек);

пятая - больные с наличием клинических осложнений, вы-

званных неадекватностью саногенетических реакций (12 человек).

Обследование проводили в периоды обострения и ремиссь-по стандартной методике обследования вертеброневролог!' ческих больных, предложенной Я.Ю.Попелянским (1979).

С целью объективизации признаков и возможности их сс поставления применяли количественные показатели.

Результаты анамнестических, клинико-инструментальных катамнестических исследований подвергали статистическс обработке на ЭВМ (определяли достоверность различий-г критерию Стьюдента, метод ХИ - квадрат (х2), коэффициег-корреляции).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность разработки меду цинских стандартов вертеброгенных заболеваний нервнс системы, сформулированы цель и задачи работы, ее научнг новизна, научно-практическая значимость полученных ре зультатов, основные положения выносимые на защиту, даь характеристика направлений и форм использования резуль татов диссертации в профилактике, лечении и реабшштац* больных с вертеброгенными заболеваниями нервной системь

В 1 главе представлены результаты изучения и анализ литературных данных по вопросам клиники, диагностики организации помощи больным с синдромами остеохондроз позвоночника. -Отмечено чрезвычайно большое внимание ис следователей к указанной проблеме. В большинстве рабе детально описаны так называемые локальные проявления пс ясничного остеохондроза. Однако подход к указанным боль ным с учетом только одних изменений в позвоночно-двигг тельном сегменте не может объяснить всю гамму клинически проявлений заболевания и особенностей его течения. Соо: ветственно такой подход не позволяет разработать и аде кватные методы лечения. Даже эффективность широко извеса ного метода лечения - тракция - нельзя обосновать толь? с локальных позиций.

Признавая это, исследователи рекомендуют рассматриваа клинику, диагностику и лечение в комплексе с учетом фо£ мирования патогенетических реакций. По литературным да? ным в патогенезе раздражения рецепторов синувертебраль ного нерва выделяют четыре основных механизма реакции дисфиксационный, дисциркуляторный, воспалительный и коь.

сессионный. Необходимо учитывать и морфологический суб-:трат поражения: вертебралькый, нейрональный, мышечный и {ейрососудистый. И, наконец, проявлением какой реакции является данный синдром: патогенетической или саногенетичес-сой. Таким образом, все клиническое многообразие синдромов остеохондроза позвоночника можно классифицировать следую-цим образом: синдромы, обусловленные патогенетическими ре-1кциями и синдромы, вызванные саногенетическими реакциями.

К сожалению, несмотря на выделение специалистами указан-1ых выше четырех вариантов вертебрального синдрома, в литературе нет четко выделенных, диагностических критериев, 1то не может не отражаться на эффективности лечения и реабилитации больных с данной патологией. Такая же картина ;кладывается и с нейрональными синдромами, поскольку ган-плионарные нарушения освещены в литературе недостаточно [•очно.

Авторы публикаций, посвященных мышечным синдромам пояс-шчного остеохондроза, выделяют среди них мышечнотоничес-(ие и мышечнодистрофические синдромы. На природу мышечных ?риггерных синдромов существует две точки зрения. Согласно 1ервой из них мышечные триггеры рассматриваются как однородный феномен, согласно второй - как осложнения локального дышечного гипертонуса, мионейродистрофии и миофиброза. Такие щаметрально противоположные взгляды не могут не отражать-:я на диагностике и лечении указанных нарушений.

Обращает на себя внимание недостаточное освещение в ли-?ературе различных вариантов поражений при нейрососудистых :индромах. У лиц с остеохондрозом позвоночника различают зетыре основных саногенетических реакции: биомеханическую, ликроциркуляторную, иммунологическую и репаративную. Указанные реакции могут осложняться. Это, в первую очередь, збусловлено неадекватным двигательным стереотипом, при котором различают первичные и вторичные осложнения изменений хвигательного стереотипа. К первичным относятся мышечные, со вторичным - нейрональные и сосудистые. Клиника и диагностика указанных нарушений также недостаточно освещена.

Анализ литературы по вопросам лечения и реабилитации аертеброневрологических больных выявил у исследователей ?енденцию концентрировать внимание на внешних проявлениях заболевания, оставляя внутренние механизмы недостаточно 1зученными и разработанными.

К сожалению, чрезвычайно мало публикаций, посвященных разработке единых технологий диагностики, лечения и реаби-татации больных с вертеброгенными заболеваниями нервной

системы, что является обязательным исходным материале при подготовке медицинских стандартов.

Таким образом, анализ литературных источников свиде тельствует о том, что проводимый в стране переход } принципы медицинского страхования в разделе вертеброге^ ных заболеваний нервной системы, не подкреплен соотвеа ствующими организационными механизмами.

Вторая глава посвящена характеристике материала дис сертационной работы и описанию использованных методе исследования.

В третьей главе представлены результаты клинико-статис тического исследования больных с вертебральными синдрома» остеохондроза позвоночника. Выяснилось, что для дисфиксе ционного варианта вертебрального синдрома (1 группа) бш характерным наличие следующих диагностически значимых пр& знаков: боль, возникающая в процессе статикодинамичесю нагрузок, и чем длительнее нагрузки, тем интенсивней боль увеличение объема движений в пораженном позвоночнодвигг тельном сегменте (ПДС) и отсутствие выраженной миофиксада на этапе лрогрессирования обострения, а в последующем умень шение объема движений с одновременным увеличением степей выраженности мышечнотонических реакций в пораженном ПДС I этапе регрессирования; при пальпации отмечается равноме^ ная болезненность мягких структур пораженного ПДС на рено гемограммах позвоночника с функциональными пробами выявл? ется нестабильность в пораженном ПДС.

У пациентов с дисциркуляторным вариантом вертебральног синдрома (2 группа) наиболее информативным были следуюад-диагностические признаки: боли и явления дискомфорта, пс являющиеся в позе отдыха в пораженном отделе позвоночнике уменьшение и исчезновение вертебральных деформаций, напр; жения паравертебральных мышц и ограничение объема движеш после физической нагрузки; болезненность при пальпации мыи в области не только пораженного ПДС, но и рядом расположе1 ных.

В диагностике компрессионного варианта вертебрально! синдрома (3 группа) целесообразно использовать следуювд критерии: наличие острой "стреляющей" боли, возникающей момент начала нагрузок, проходящей или уменьшающейся в ог ределенном положении, усиливающейся при кашле, чихание резко выраженные вертебральные деформации обычно со скол! отическим компонентом; значительное напряжение паравертес ральных мышц; отсутствие или значительное ограничение движеш в пораженном отделе позвоночника; резко выраженные симптс

ы "натяжения"; при пальпации болезненность структур пора-енного ПДС с зоной наибольшей болезненности в месте дейст-ия компремирующего фактора; при компьютерной и ЯМР томо-рафии выявляются дефекты диска.

Диагностика воспалительного варианта вертебрального син-рома (4 группа) основана на следующем: появление сковыва-ацих болей в период сна, проходящие после движений, обычно счезающих к вечеру; динамика степени выраженности напря-ения паравертебральных мышц, вертебральных деформаций и граничения движения в течение суток (утром выраженные ука-анные проявления, а к вечеру значительно меньше выражены); иперестезия в области пораженного отдела позвоночника; ри пальпации болезненность суставных структур не только ораженного отдела позвоночника, но и рядом расположенных.

Для характеристики периода ремиссии у обследованных про-одился анализ показателей, аналогичных этапу обострения, то делает полученные данные сравнимыми.

Стадия ремиссии дисфиксационного варианта вертебрального :индрома характеризуется следующими признаками: исчезнове-ие болей при статикодинамических нагрузках; явления ком-енсированной миофиксации; отсутствие движений в поражен-ом ПДС; исчезновение болезненности при пальпации структур ораженного ПДС.

Критерии, говорящие о купировании обострения дисциркуля-орного варианта вертебрального синдрома, следующие: ис-езновение болей в покое в пораженном отделе позвоночника; отсутствие болезненности и отечности при пальпации мышц и .одкожножировой клетчатки в области пораженного ПДС.

О купировании обострений компрессионного варианта вер-ебрального синдрома говорят следующие признаки: исчезно-;ение или уменьшение выраженности напряжения паравертеб-»альных мышц; уменьшение выраженности вертебральных дефор-гаций; увеличение объема движений в пораженном отделе по-1воночника; исчезновение болезненности структур пораженно-'о ПДС; отрицательные симптомы "натяжения".

В качестве критериев купирования обострения воспалитель-юго вертебрального синдрома целесообразно использовать ледующие признаки: исчезновение ночных болей; увеличение »бъема движений в позвоночнике; уменьшение напряжения пара-уертебральных мышц; исчезновение болезненности межпозвон-:овых суставов в пораженном ПДС и рядом расположенных.

На основании этих критериев проводился сравнительный анализ >азработанной в Республиканском вертеброневрологическом 1ентре методики лечения и существующей стандартной.

Предложенная методика включала в себя дифференцированные методы лечения в зависимости от механизма раздражения рецепторов синувертебрального нерва. При дисфиксационном варианте в начале проводили мероприятия, направленные на стимуляцию миофиксации (физиотерапия, рефлекторные методы воздействия), а затем - органической фиксации (препараты I мероприятия, стимулирующие репарации в пораженном ПДС) . Пациентам с дисциркуляторным вариантом проводили следующие воздействия: дегидратирующие средства; препараты нормализующие венозное кровообращение; препараты нормализующую гемодинамику в кровеносном звене микроциркуляторного русла; физиотерапевтические и рефлексотерапевтические процедуры, направленные на нормализацию микроциркуляторных нарушение в пораженном ПДС. При компрессионном варианте использовал> следующие мероприятия: купирование патогенирующей миофиксации (введение местноанестезирующих веществ в пораженньй ПДС, рефлексотерапевтические и физиотерапевтические процедуры) ; дегидратирующие средства; тракционное лечение; препараты и мероприятия стимулирующие репаративные процессы е пораженном ПДС. Пациентам с воспалительным вариантом применяли следующие воздействия: нестероидные противовосполи-тельные препараты; десенсибилизирующие средства; рефлексотерапевтические и физиотерапевтические мероприятия, направленные на купирование воспалительной реакции в поражении-ПДС. Для объективизации сравнения использовалась динамике показателей коэффициента выраженности болезни (КВБ) у больны; в стадии обострения. Оценку показателей проводили до. лечения и через 5, 10 и 15 дней (см. рис. 1) .

До начала лечения показатели КВБ в группах практически н« отличались друг от друга (Р>0,05). Так, у больных с дисфик-сационным вариантом вертебрального синдрома показатели КВЕ в контрольной группе были - 24,5±1,3 отн.ед., а в исследуемой - 24,6±1,4 отн.ед. У пациентов с дисциркуляторньа вариантом вертебрального синдрома показатели КВБ были ниже (22,5±1> 5 отн.ед. и 23,0±1,39 отн.ед. соответственно) . Показатели КВБ у больных с компрессионным вариантом вертебрального синдрома заметно выше и в контрольной грулш (32,4+1,4 отн.ед.) и в исследуемой (32,6±1,3 отн.ед.). Практически одинаковыми были показатели КВБ у лиц с воспалительным вариантом вертебрального синдрома (25,1±1,5 отн.ед и 25,4+1,7 отн.ед. соответственно). Уже через пять дне) после начала лечения обращает внимание отчетливая положительная динамика у больных всех групп, получающих лечени< по разработанной методике. У них показатели КВБ снижаются

Динамика показателей КВБ

в процессе лечения различными методами,отн.ед.

Дни]

Группы наблюдения

Рис. 1

на 4 - 5 отн.ед. ( в 1 группе - до 20,1±1,4 отн.ед.; в< второй 2 группе - до 18,1 ±1,3 отн.ед.; в 3 группе - д< 27,2±1,5 отн.ед. и, наконец, в 4 группе пациентов - 20,2±1,; отн.ед.). Среди больных, получавших стандартное лечение показатели КВБ остаются во всех группах практически неизменными .

Через 10 дней лечения отмечается дальнейшая положительная динамика в состоянии больных, получающих терапию п< разработанной методике: во всех четырех группах продолжаю' снижаться показатели КВБ, примерно на 1/3 по сравнению < периодом до начала лечения ( 1 группа - 16,9±1,7 отн.ед. 2 группа - 15,0+1,4 отн.ед., 3 группа - 20,0+1,3 отн.ед. 4 группа - 16,9+1,4 отн.ед.). В этот период начинает^появляться и улучшение в состоянии пациентов, получающих стан дартное лечение. Показатели КВБ* у.'/них через 10 дней .'снизились в среднем на 2 отн.ед.: в' 1 "группе показатели стали 22,3+1,4 отн.ед., во 2 группе - 21,2+1,5 отн.ед., в 3 групп - 20,0±1,3 отн.ед., в 4 "группе - 16,9±1,4 отн.ед.

Оценивая результаты лечения через 15 дней, следует ска зать, что у всех обследованных продолжается регресс симпто мов, что находит свое отражение в показателях КВБ. Однако эффективность лечения по разработанной методике существен но выше, чем по стандартной методике и эта разница статис тически достоверна (P<G>Q1). В абсолютных же цифрах соотно шение показателей КВБ у больных, получивших стандартно лечение и лечившихся-по -предложенной методике следующее при дисфиксационном варианте вертебрального синдрома 17, 4± 1, отн.ед. и 9,3+1,3 отн.ед.; при дисциркуляторном происхож дении вертебрального.синдрома 14,2+1,3 отн.ед. и 9,4±1, отн.ед.; в группе больных с компрессионным вариантом вер тебрального синдрома 21,0±1,7 отн.ед. и 12,1±1,3 отн.ед. и наконец, у лиц с воспалительным вариантом вертебральног синдрома показатели КВБ равняются 16,8±1,5 отн. ед. у боль ных контрольной группы и 10,4±1,2 отн.ед. у исследуемых.

Такая динамика показателей КВБ в зависимости от приме няемой методики лечения у однотипных больных гозорит, без условно, в пользу предложенного метода лечения.

Аргументом, говорящим в пользу эффективности применени разработанной методики леченйя, являются данные двухлетне го катамнестического'наблюдения. Сравнительный анализ чис ла обострений в группах больных (пролеченных по стандартно и по -разработанной методикам) выявил статистически досто верное снижение числа обострений у пациентов, пролеченны по предлагаемой методике (Р < 0,01) в 1 и 2 группах

(Р<0,001) в 3 и 4 группах больных.

Четвертая глава посвящена анализу нейрональных синдромов. Их диагностика бывает затруднительной у лиц с миелопа-гией, радикулопатией и ганглиопатией. У пациентов с миело-датией в качестве диагностических критериев целесообразно использовать следующие признаки: уменьшение боли у лиц с <омпрессионнокорешковым синдромом при появлении миелопа-гии; проводниковые двигательные и/или чувствительные нару-иения; поражения сегментарных структур спинного мозга. Из дополнительных методов" исследования помимо рентгенографии юзвоночника проводят КТ и ЯМР томографию, ЭМГ, исследова-■ше спиномозговой жидкости.

Диагноз корешкового синдрома основан на следующих симптомах : признаки раздражения рецепторов синувертебрального дерва в пораженном позвоночно двигательном сегменте в зави-гимости от варианта поражения; явления раздражения или вы-дадения в области дерматома и/или миотома иннервируемых дораженным корешком. Из дополнительных методов исследования применяют рентгенографию, КТ, ЯМР томографию, контрастные летоды исследования, ЭМГ.

При ганглионарном синдроме в качестве диагностических юпользуют следующие признаки: явления раздражения рецепторов синувертебрального нерва в пораженном поззоночнодви-?ательном сегменте; болезненность при пальпации зоны проекции пораженного ганглия; секреторные, двигательные и тропические нарушения со стороны органа, иннервируемого пораженным ганглием. Из дополнительных методов исследования дроводят рентгенографию пораженного отдела позвоночника, ЭКГ, фиброгастроскопию и другие методы, в зависимости от ■алеющихся нарушений.

Все обследованные больные с радикулярным (1 группа), ранглионарным (2 группа) и миелопатическим {3 группа) синдромами получили лечение по стандартной и разработанной летодике.

Для купирования миелопатических явлений при компрессон-■юм поражении проводили декомпрессию, а при сосудистом назначали ноотропы, сосудистые препараты, ЛФК, физиотерапию 1 рефлексотерапию направленные на уменьшение клинических дроявлений патологии спинного мозга. Помимо указанных воздействий осуществляли мероприятия, направленные на купиро-зание раздражений рецепторо-синувертебрального нерва в зависимости от варианта поражения.

Снятие корешкового синдрома осуществляли следующим образом: воздействие на очаг поражения позвоночника в зависи-

мости от механизма поражения; препараты, улучшающие проводимость по нерву на стационарном этапе и этапе регрессирования обострения; витамины группы В; физиотерапевтические и рефлексотерапевтические воздействия, направленные на восстановление нарушений в чувствительной и/ил! двигательной сферах.

Обострения ганглионарного синдрома купировали назначением следующих воздействий: мероприятия, направленные н; снятие явлений раздражения рецепторов синувертебральног< нерва в пораженном позвоночнодвигательном сегменте; ган-глиоблокаторы; физиотерапевтические и рефлексотерапевтические мероприятия, направленные на нормализацию функцш пораженного ганглия.

Результаты лечения оценивали по динамике показателей КВ! (см.рис. 2). У пациентов с радикулярным синдромом, лечившихся по стандартной методике, показатели КВБ до начал; лечения составляли 38,7+1,41 отн.ед., а у пациентов, получивших лечение по разработанной методике, показатели КВБ • 39,8+1,52 отн.ед., у пациентов с ганглионарным синдромо! показатели КВБ были соответственно 25,0±1,01 отн.ед. в контрольной группе и 25,2+1,21 отн.ед. в исследуемой группе При наличии миелоишемического синдрома КВБ равнялся 21, 3+1, 51 отн.ед. и 20,1±1,31 отн.ед. соответственно в изучаемых группах.

Через 10 дней после начала лечения по разработанно! методике у пациентов всех трех групп происходит снижени< показателей КВБ (до 32,411,53 в 3 группе обследованных) которое становится особенно очевидным спустя 20 дней о1 начала лечения. Через 30 дней от начала лечения показатели КВБ продолжают снижаться - до 10,5+1,23 отн.ед. ; 1 группе, 9,2+1,3 отн.ед. во 2 группе и до 8,1±1,28 отн.ед в 3 группе больных.

У больных, получающих лечение по стандартной методике также происходит улучшение состояния и снижение показателей КВБ. Спустя 10 дней от начала лечения снижение показателей незначительное. В дальнейшем происходит ски' жение показателей КВБ во всех группах и спустя 20 дне! после лечения в 1 группе больных показатели КВБ равн! 27,7+1,24 отн.ед.; во 2 группе - 20,411,32 отн.ед., а в группе пациентов - 17,211,14 отн.ед. Через 30 дней о1 начала отмечается улучшение в состоянии больных, полу чавших лечение по стандартной методике и снижение у ни. показателей КВБ (до 14,7+1,09 отн.ед., 13,8+0,95 отн.ед и 11,8+1,07 отн.ед. соответственно в группах). При срав

Динамика показателей КВБ

в процессе лечения различными методами.отн.ед.

РИС. 2

нении показателей КВБ у больных, лечившихся по стандартной и по разработанной методикам, становится очевидным более быстрый темп улучшения в состоянии больных, лечившихся по предложенной методике.

Катамнестический анализ в течение 2-х лет у больных, лечившихся по указанным методикам, показал, что у пациентов, получавших разработанное лечение, число обострений было в 1,5-2 раза меньше, чем у пациентов, получавших стандартное лечение.

В результате проведенного исследования выявлены признаки, позволяющие оценить эффективность лечебных мероприятий . При миелопатии критериями оценки эффективности лечения являются следующие: уменьшение симптомов раздражения рецепторов синувертебрального нерва в зоне пораженного позвоночнодвигательного сегмента; уменьшение степени выраженности чувствительности и/или двигательных нарушений как проводниковых, так и сегментарных или стабилизация имеющегося дефекта.

О купировании обострения корешкового синдрома судят по следующим критериям исчезновение признаков ирритации окончаний синувертебрального нерва в пораженном позвоночно-двигательном сегменте; улучшение функционирования пораженного миотома и дерматома или стабилизация имеющегося дефекта.

Уменьшение явлений раздражения рецепторов синувертебрального нерва, исчезновение или стабилизация секреторных, двигательных и трофических нарушений со стороны органа, иннервируемого пораженным ганглием., служат критериями купирования обострения ганглионарного синдрома.

Выше отмечалось, что для выявления ведущих признаков для диагностики, оценки эффективности лечения и реабилитации больных изучались корреляционные связи между клиническими проявлениями, формированием, и течением различных синдромов, и клиническими вариантами поясничного остеохондроза. Этот подход, использованный нами в главах 3-7, будет проиллюстрирован на примере главы 5, в которой анализируются мышечные синдромы.

При изучении.корреляционных связей между степенью выраженности боли и мышечной патологией в период обострения выявляются высокие значения коэффициента корреляции у пациентов с мышечнодистрофическим синдромом (3 группа) V при мышечнодистрофическом синдроме в сочетании с триггером (4 группа)(0,7±0,12 и 0,8±0,08 соответственно). Е других же группах определялась средняя корреляционная

вязь, значения коэффициентов корреляции были следующи-и: в 1 группе - 0,4±0,19; в 4 группе - 0,510,17, а во 2 5 группах - 0,610,15).

Иная картина наблюдается при исследовании возможных орреляций между выраженностью вертебрального синдрома и ышечной патологией в период обострения. Практически во сех группах, за исключением 4 и 6, выявляется слабая орреляционная связь между показателями коэффициента вер-ебрального синдрома (КВС) и выраженностью мышечной пато-огии. Значения коэффициента корреляции в этом случае олеблются от 0,110,22 (в 3 группе) до 0,2+0,22 (в 1 и 5 руппах) и до 0,3+0,20 (во 2 группе) . При наличии у паци-нтов мышечнодистрофического синдрома с триггером и мио-ибротического синдрома с триггером (6 группа) определятся корреляционная связь средней степени выраженности 0,4-0,19).

В то же время преимущественно высокая корреляционная вязь характерна для показателей мышечного тонуса и выра-енности мышечной патологии в период обострения. Коэффи-иент корреляции в одном случае равнялся 0,7 - 0,12 в группе, 0.9 - 0,04 - во второй группе и 0,6 -0,15 в группе больных. В 3 и 4 группах "коэффициент корреляции мел среднюю величину (0,5 - 0,17 и 0,4 - 0,19 соответст-енно). Слабо коррелировали между собой изучаемые показа-ели у пациентов с миофиброзом (5 группа) (0,2 - 0,22). нтересно, что у лиц с мышечнотоническим синдромом и мы-ечнотоническим синдромом с триггером (1 и 2 группы) вы-вляется отрицательная корреляционная связь между пока-ателями болезненности мышц и выраженности мышечной пато-огии в период обострения (0,6 - 0,15 и 0,4 - 0,19 соот-етственно). В других же группах корреляционные связи меют положительный характер и выражены средними коэффи-иентами корреляции: в 3 (0,5 - 0,17), 5 -(0,4 - 0,19) и группах (0,6 - 0,15) . В то же время у пациентов 4 группы мышечнодистрофическим синдромом с триггером зарегистри-ованы высокие значения этого коэффициента (0,8 - 0,08). акже высокая корреляционная связь характерна для лациен-ов 4 группы и между степенью выраженности вегетативно-рритативного синдрома и выраженностью мышечной патоло-ии, коэффициент корреляции - 0,8 - 0,08. Одновременно лабая обратная корреляционная связь выявляется у больных мышечнотоническим синдромом (1 группа) и с мышечнотони-еским синдромом с триггером (2 группа), коэффициент кор-еляции в этом случае - 0,1 - 0,22. В других же группах

отмечены средние величины значений коэффициента корреляцга (от 0,5 - 0,17 в 5 группе до 0, 6 - 0,15 в 3 и 4 группа; больных).

При изучении корреляции между показателями коэффициент вибрационной отдачи (¡СВО) и выраженностью мышечной патологии в период обострения обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов 1 и 3 групп определяется слабая корреляционная связь (0,1 - 0,22 и 0,3 -0,20 соответственно), 1 больных 5 группы - средняя корреляционная связь (0,4 -0,19). Во всех остальных группах отмечаются высокие значения коэффициента корреляции (от 0,6 - 0,15 до 0,8 - 0,08).

Корреляционные связи между показателями КВБ и выраженностью мышечной патологии в период обострения характеризуются в основном средними значениями (в 3, 5 и 4 группах -0,4 - 0,19 и в 4 группе -0,5 - 0,17); лишь у пациентов ] группы с мышечнотоническим синдромом и 2 группы с мышечно-тоническим синдромом в сочетании с триггером выявляете; слабая корреляционная связь (0,2 - 0,22 и 0,3 - 0,20 соответственно) .

При изучении корреляционных связей между различными показателями и выраженностью мышечной патологии в период ремиссии также выявляется ряд особенностей. Так, значени; коэффициента корреляции между выраженностью боли и мышечной патологией у пациентов с мышечнотоническим синдромом V мышечнотоническим синдромом с триггером имеют очень низку! величину (-0,1 - 0,22); слабая отрицательная корреляционная связь определяется также у пациентов 5 группы, имеющие миофибротический синдром, и у пациентов 4 группы, у которы> миофибротический синдром осложняется триггером (-0,3 - 0,20) . В то же время для больных с проявлениями мышечнодистрофи-ческого синдрома с триггерами (4 группа) и без ни> (3 группа) характерна средняя отрицательная коррепяционна? связь (-0,6 -0,15 и 0,4 - 0,19 соответственно).

Между показателями КВС и выраженностью мышечной патологии в период ремиссии у пациентов продолжаются слабые ь средние корреляционные связи. Так, для пациентов с мышечнотоническим (1 группа) и миофибротическим (5 группа) синдромами характерны низкие положительные показатели коэффициента корреляции (0,1 - 0,2). В то же время у больных с аналогичными синдромами, но при наличии триггеров, выявляются средние положительные значения коэффициентов корреляции: 0,4 - во 2 и 6 группах. У пациентов 3 группы выявляете* слабая отрицательная корреляционная связь (-0,1 - 0,22), £ у лиц 4 группы -выраженная отрицательная (-0,5 - 0,17).

Слабые обратные корреляционные связи в период ремиссии выявляются и между показателями мышечного тонуса и выраженностью мышечной патологии во всех исследуемых группах, причем во всех группах значения коэффициента корреляции равны - 0,2; и лишь у пациентов 2 группы этот коэффициент равен - 0,1 и только у лиц 5 группы выявлена слабая положительная корреляционная связь (0,2 - 0,22).

Картина корреляционных связей между показателями болезненности и выраженностью мышечной патологии следующая: в 1 и 2 группах больных и в 5 и б группах определяется слабая отрицательная корреляцтонная связь (коэффициенты корреляции - 0,1 - 0,22 в первых группах; -0,2 - 0,22 и -0,3 - 0,20 соответственно в 5 и б группах). У больных же

3 группы с мышечнодистрофическим синдромом коэффициент корреляции составляет -0,4 - 0,19 и максимальное отрицательное значение этого коэффициента определяется у пациентов 4 группы - 0,6 - 0,15.

Аналогичная картина выявляется при изучении корреляционных связей между выраженностью вегетативно-ирритативного синдрома с мышечной патологией в период ремиссии. Здесь также отмечаются слабые положительные корреляционные связи в 1 и 2 группах больных (коэффициент корреляции - 0,3 - 0,20 и 0,2 - 0,22 соответственно), у пациентов, составивших 3 и

4 группы коэффициенты корреляции выраженные отрицательные (-0,4 - 0,19 и -0,5 - 0,17 соответственно).

В период ремиссии коэффициенты корреляции между показателями КВО и выраженностью мышечной патологией наиболее низкие у пациентов 1 группы (-0,3 - 0,20) и 2 группы (-0,1 - 0,22). Во всех остальных случаях также прослеживается слабая отрицательная корреляционная связь (-0,3 - 0,20 -в 3, 5 и 6 группах и - 0,4 - 0,19 - в 4 группе больных).

Слабые отрицательные корреляционные связи выявляются у пациентов всех групп между показателями КВБ и выраженностью мышечной патологии в период ремиссии. В группах, где мышечная патология не сопровождается развитием триггеров, коэффициент корреляции ниже (-0,1 - 0,22 в 1, 3 и 5 группах), при сочетании мышечных нарушений с триггерами -(-0,2 -0,22 во 2 группе и -0,3 -.0,20 - в 4 и б группах).

Таким образом, в результате проведенного анализа, было выявлено, ■ что для диагностики мышечных поражений необходимо исследовать: объем движений в том суставе, в функци-ониро вании_ которого принимает участие пораженная мышца; показатели мышечной силы, мышечного тонуса, консистенцию мышцы и ее болезненность. Из дополнительных методов на-

значают ЭМГ, тепловидение, термометрию, рентгенография пораженного отдела позвоночника.

При мышечнодистоническом синдроме у пациентов определяют: явления раздражения рецепторов синувертебральногс нерва в пораженном позвоночнодвигательном сегменте; снижение мышечной силы с одновременным изменением мышечногс тонуса в пораженной мышце; отсутствие болезненности пр! пальпации участка локального повышения мышечного тонуса.

Мышечнодистрофический синдром диагностируют на основании следующих симптомов: явления раздражения рецепторо! синувертебрального нерва в пораженном позвоночно-двига-тельном сегменте; боль и болезненность при пальпации пораженной мышцы; изменение консистенции мышцы при пальпации.

Обострение миофиброза проявляются следующим образом: раздражение рецепторов синувертебрального нерва в пора-женнрм позвоночно-двигательном сегменте; боль в зоне миофиброза и болезненность при ее пальпации; наличие участков уплотнений в мышце.

При осложнении мыше.чного синдрома триггером дополнительно к указанным выше проявлениям добавляются иррадии-рующие боли из очага поражения.

Поскольку в предыдущих главах был подробно описан алгоритм оценки эффективности тех или иных методов лечения, мы ограничимся лишь изложением результатов анализа, приведенного в данной главе. При лечении мышечнодистоничес-кого синдрома целесообразно использовать следующие мероприятия: воздействия, направленные на копирование раздражения рецептора синувертебрального нерва в псраженног ПДС; пост-изометрическая релаксация и другие мероприяти) (физиотерапевтические и рефлексотерапевтические), направленные на снятие участка локального мышечного гипертонус; в пораженной мышце.

Для купирования обострения мышечнодистрофического синдрома рекомендуется: снятие явления раздражения рецепторов синувертебрального нерва в пораженном ПДС; назначением макроэргических препаратов и препаратов стимулирующих репаративные процессы; назначением вегетотропны: средств. Эффективными являются физиотерапевтические I рефлексотерапевтические мероприятия, направленные на нормализацию трофики и тонуса пораженной мышцы.

Обострения миофиброза купируют следующим образом: снятием явлений раздражения рецепторов синувертебральног< нерва в пораженном ПДС; введением в зону миофиброза гид-

рокортизона, лидазы и другими мероприятиями, направленными на уменьшение фиброзной ткани.

Для купирования триггерного феномена дополнительно к соответствующим мероприятиям назначают введение местноа-нестезирующих препаратов в очаг поражения. Критерием купирования триггерного осложенения мышечного синдрома является исчезновение иррадиирующих болей.

Объективными критериями эффективности лечения при других проявлениях мышечного синдрома являются: исчезновение явлений раздражения рецепторов синувертебрального нерва в пораженном позвоночнодвигательном сегменте; исчезновение болей и болезненности при пальпации пораженной мышцы; нормализации тонуса и трофики в мышце при мышечнодистро-фическом синдроме.

При отсутствии явлений раздражения рецепторов синувертебрального нерва в пораженном позвоночнодвигательном сегменте, при нормализации мышечного тонуса, восстановлении функции мышцы и исчезновения в ней боли можно говорить о купировании обострения мышечнодистонического синдрома.

О купировании обострения миофибротического. синдрома свидетельствует: исчезновение явлений раздражения рецепторов синувертебрального нерва, прекращение болей и болезненности в зонах миофиброза и отсутствие или уменьшение плотности очагов миофиброза.

Использованные в главе 6 методические подходы к анализу нейрососудистых синдромов аналогичны вышеописанным. В связи с этим считаем возможным изложение кратких итогов исследования.

На рис. 3.представлены сведения о динамике показателей КВБ в процессе лечения. Становится очевидным, что показате-пи КВБ у больных, лечившихся в дальнейшем по вновь разработанной методике несколько выше, чем у пациентов контрольной группы. Через 10 дней после начала лечения по разработанной методике показатели КВБ во всех группах существенно снижается до 16,3 - 0,6. отн.ед. в 1 группе; 18,4 - 0,6 отн.ед. зо -2 группе; 35,6 - 0,8 отн.ед. в 3 группе; 46,4 - 0,7 отн.ед. у пациентов 4 группы и до 36,3 - 0,4 отн.ед. в 5 группе и 32,1 - 0,5 отн.ед. в 6 группе пациентов. Очевидно, что более отчетливое снижение показателей КВБ характерно цля лиц первых трех групп. В дальнейшем, спустя 20 дней юсле начала лечения, темп уменьшения величины показателей КВБ снижается, при этом более заметное уменьшение показате-пей КВБ происходит у пациентов последних трех групп. Пока-

Динамика показателей КВБ

в процессе лечения различными методами,отн.ед.

4-Р

Группы наблюдения

20, Т*"" 1'р дни! за 1-е

оиг ч:

затели КВБ на этом этапе представлены следующим образом: в 1 группе - 15,5 - 0,6 отн.ед.; во 2 - 17,6 - 0,6 отн.ед.; в 3 - 20,0 - 0,7 отн.ед.; в 4 группе - 22,7 - 0,6 отн.ед.; в 5 группе - 20,4 - 0,5 отн.ед. и в 6 группе - 29,6 - 0,6 отн.ед.

Через 30 дней после начала лечения показатели КВБ в 1-5 группах уменьшаются незначительно (в пределах 1,0 отн.ед.), а в 6 группе происходит отчетливое дальнейшее снижение показателей КВБ (до 21,4 - 0,7 отн.ед.).

Что же касается пациентов контрольной группы, получав-лих лечение по стандартной методике, то у них спустя 10 гдней от начала лечения показатели КВБ в группах уменьшается лишь в среднем на 5,0 - 6,0 отн.ед., а через 20 дней эт начала лечения происходит заметное снижение показателей КВБ.

Ведущими клиническими признаками сосудистых синдромов являются: раздражение рецепторов синувертебрального нерва в пораженном позвоночнодвигательном сегменте; боли и явления дискомфорта в пораженной конечности; изменение тонуса сосудов; признаки нарушения микроциркуляции в пораженной конечности. Из'дополнительных методов для диагностики проводят рентгенографию пораженного отдела позвоночника, РВГ, тепловидение, термометрию.

Для купирования обострения нейрососудистого синдрома необходимы следующие мероприятия: воздействия направленных на купирование явлений раздражения рецепторов сину-зертебрального нерва в пораженном позвоночнодвигательном пегменте; ганглиоблокаторы; вегетотропные препараты; медикаменты, физиотерапевтические и рефлексотерапевтические средства, направленные на нормализацию гемо- и лимфо-диркуляции в пораженной конечности.

Критериями купирования обострения нейрососудистого синдрома являются следующие признаки: исчезновение явлений эаздражений рецепторов синувертебрального нерва в пораженном позвоночно двигательном сегменте; исчезновение болей и делений дискомфорта в пораженной конечности; нормализация дроцессов гемо- и лимфоциркуляции в пораженной конечности.

На рис. 4 представлена динамика показателе КВБ в про-дессе лечения. Обращает внимание, что;показатели КВБ у дациентов, получавших лечение по разработанной методике до начала лечения были выше, чем у пациентов в соответствующих группах, но лечившихся по стандартной методике. Гак, у обследуемых, получавших в дальнейшем стандартное дечение отмечены показатели КВБ равны 20,0 - 0,3 отн.ед.

Динамика показателей КВБ

в процессе лечения различными методами,отн.ед.

Рис. 4

1 группе; 27,1 - 0,4 отн.ед. во 2 группе; 24,8 - 0,5 тн.ед. в 3 группе; 27,0 -0,5 отн.ед. 4 группе и 27,6 -,6 отн.ед. в 5 группе; а у больных, лечившихся по разра-отанной методике в аналогичных группах показатели КВБ ыли представлены следующим образом: 20,4 - 0,5 отн.ед.; 5,9 -0,6 отн.ед.; 25,4 - 0,4 отн.ед.; 27,6 - 0,6 отн.ед.; 8,4 - 0,1 отн.ед.

Через 10 дней от начала лечения у лиц контрольной груп-ы происходит заметное снижение показателей КВБ (до 11,2

0,5 отн.ед. в 1 группе, 16,3 - 0,7 отн.ед. во 2 группе;

5.4 - 0,6 отн.ед. в 3 группе; 20,1 - 0,5 отн.ед. в 4 руппе, 21,6 - 0,6 отн.ед. в 5 группе больных). В то же ремя у пациентов, лечившихся по разработанной методике оказатели КВБ снизились в меньшей степени: до 17,6 - 0,4 тн.ед. у пациентов 1 группы; 21,2 - 0,6 отн.ед. во 2 руппе; 20,3 -0,7 отн.ед. в 3 группе; 25,2 - 0,4 отн.ед.

4 группе и 25,3 - 0,7 отн.ед. в 5 группе больных.

Через 20 дней от начала лечения показатели КВБ у лиц, родолжающих получать стандартное лечение, продолжают умень-аться, но уже значительно более медленными темпами (10,7 -,4 отн.ед.; 13,4 -0,6 отн.ед.; 11.2 - 0,6 отн.ёд.; 12,4 -,7 отн.ед.; 13,8 - 0,5 отн.ед. соответственно в 1 - 5 руппах больных). К этому времени показатели КВБ у пациен-ов 1 и 3 групп (11,3 - 0,5 отн.ед. в 1 группе; 18,9 - 0,7 тн.ед. во 2 группе; 13,0 - 0,9 отн.ед. в 3 группе; 20,6 -,8 отн.ед. в 4 группе и 22,0 - 0,7 отн.ед. в 5 группе).

Спустя 30 дней от начала лечения показатели КВБ у боль-ых, лечившихся по стандартной и разработанной методике тановятся примерно равными, хотя у пациентов контрольной руппы они по прежнему более низкие. Так, показатели КВБ

больных контрольной группы равны 10,8 - 0,6 отн.ед.;

1.5 - 0,8 отн.ед7; 11,6 - 0,6 отн.ед.; 11,9 - 0,7 отн.ед.

13,1 - 0,5 отн.ед. соответственно в 1 - 5 группах

бследуемых. При лечении больных по разработанной методи-е удается снизить показатели КВБ только до 11,3 - 0,4 тн.ед. в 1 группе; 12,4 -0,5 отн.ед. во 2 группе, 12,1 -,4 отн.ед. в 3 группе; 12,6 - 0,5 отн.ед. в 4 группе и

9.6 - 0,7 отн.ед. в 5 группе лиц.

Аналогичным подходом, т.е. изложением только кратких езультатов исследования, мы воспользуемся при изложении одержания главы 7.

Как известно, изменения двигательного стереотипа час-о сопровождаются осложнениями.

Мышечные осложнения изменений двигательного стереотипа

(1 группа) диагностируют на основании следующих симптомов: вертебральных нарушений; неадекватного двигательного стереотипа; квадрантных вегетативноирритативных нарушений; боли и болезненности пораженной мышцы.

Купирование мышечных осложнений изменений двигательного стереотипа заключается в следующем: мануальная коррек ция двигательного стереотипа; препараты и мероприятия (реф' лексотерапевтические и физиотерапевтические), улучшающе трофику пораженной мышцы; воздействия направленные на ре' лаксацию мышцы (местноанестезирующие препараты, постизо' метрическая релаксация); вегетотропные препараты.

Об эффективности проведенных лечебных мероприятий можн> судить по следующим признакам: исчезновение болей; болез ненности и дискомфорта в пораженной мышце; изменения дви гательного стереотипа; уменьшение или исчезновение симп томов квадрантного вегетативноирритативного синдрома.

Диагностика связочносуставных осложнений изменений дви гательного стереотипа (2 группа) основана на следующи симптомах: боль, явления дискомфорта и болезненности пр пальпации пораженных структур; наличие псевдорадикуляр ных проявлений; неадекватный двигательный стереотип; вер тебральные изменения; квадрантные вегетативноирритатив ные нарушения.

Купирование обострения связочносуставных осложнени изменений двигательного стереотипа заключается в следую щем: мануальная коррекция двигательного стереотипа; ве гетотропные препараты; препараты и мероприятия, улучшаю щие трофические процессы в пораженном участке; введени ■местноанестезирующих средств в зону дистрофии при появле нии псевдорадикулярного синдрома.

Следующие признаки позволяют судить о купировании обо стрения связочносуставного осложнения изменений двига тельного стереотипа: исчезновение болей, болезненности явлений дискомфорта в пораженном участке; изменения дви гательного стереотипа; исчезновение псевдорадикулярног синдрома; уменьшение квадрантных вегетативноирритативны нарушений.

Диагностика костных осложнений изменений двигательног стереотипа (3 группа) основана на следующих критериях наличие неадекватного двигательного стереотипа; вертеб ральные изменения; квадрантные вегетативноирритативные на рушения; боль, болезненность и отечность пораженном участк костной ткани; изменения на рентгенограммах костей.

Для купирования обострений костных осложнений изменена

двигательного стереотипа применяют следующие средства: лрепараты Са; препараты, управляющие метаболизмом костной ткани; вегетотропные средства; рефлексотерапевтические и физиотерапевтического воздействия, направленные на стимуляцию репаративных реакций; мануальная коррекция двигательного стереотипа.

По исчезновению болей, болезненности и отека в области юраженной кости, изменению двигательного стереотипа, уменьшению квадрантных вегетативноирритативных нарушений ложно сделать вывод об эффективности лечебных мероприятий.

При появлении у больных двигательных и/или чувствительных нарушений в зоне определенного переферического деврального образования, признаков туннеля на фоне неадекватного двигательного стереотипа и наличия его первичных осложнений (костных, связочносуставных или мышечных) диагностируют вторичные нейрональные осложнения (4 группа). 3 качестве дополнительных методов диагностики используют ЭМГ, тепловидение и термометрию.

Для купирования нейрональных осложнений проводят следующие мероприятия: мануальная коррекция двигательного :тереотипа; вегетотропные препараты; мероприятия, направ-денные на увеличение туннельного пространства (инъекци-жные, биомеханические, физиотерапевтические или рефлек-:атерапевтические); витамины группы В; препараты никоти-ювой кислоты и мероприятия, направленные на купирование ¡арушенных двигательных или чувствительных функций.

О купировании обострений нейрональных осложнений судят ю следующим признакам: изменения двигательного стерео-'ила; уменьшение или исчезновение симптомов "туннеля"; уменьшение или исчезновение двигательных и /или чувствительных нарушений в зоне иннервации компремированного не-¡рального образования.

Диагностика вторичных сосудистых осложнений изменений мигательного стереотипа (5 группа) основана на следующих :имптомах: неадекватный двигательный стереотип; наличие :имптомов "туннеля" за счет первичных мышечных, связочно-:устаных или костных осложнений; наличие болей дискомфор-'а и сосудистых нарушений в зоне васкуляризации компреми-юванного сосуда. Из дополнительных методов применяют РВГ, 'епловидение и термометрию.

Вторичные сосудистые осложнения купируют следующими ме-юприятиями: мануальная коррекция двигательного стерео-'ипа; воздействия на первичные осложнения двигательного

стереотипа; мероприятия, направленные на увеличение туннельного пространства (инъекционные, биомеханические, физиотерапевтические или рефлексотерапевтические); сосудистые препараты, а также физиотерапевтические и рефлексотерапевтические воздействия, улучшающие кровообращение в пораженном сосуде.

По следующим симптомам: изменению двигательного стереотипа, исчезновению первичных осложнений измененш двигательного стереотипа, уменьшению или исчезновение симптомов "туннеля", улучшению гемодинамики в облает! компресмированного сосуда, - судят об эффективности лечения .

На рис. 5 представлены сведения о динамике пoкaзaтeлeí КВБ в процессе лечения. До начала лечения показатели КВ1 у больных в гуппах, получавших лечение по различным методикам, были практически равными. Так, у больных, лечившихся по стандартной методике, показатели КВБ были следующими: в 1 группе 43,5 - 1,5 отн.ед.; во 2 группе 50,2 -1,4 отн.ед.; в 3 группе 59,0 - 1,3 отн.ед.; в 4 групп« 36,9 - 1,1 отн.ед. У больных же, получавших в дальнейше! лечение по новой методике, показатели КВБ равнялись 46,1

- 1,4 отн.ед. в 1 группе; 52,3 - 1,5 отн.ед. во 2 группе, 57,8 - 1,7 отн.ед. в 3 группе; 48,5 - 1,4 отн.ед. ] 4 группе; 4 4,4 - 1,3 отн.ед. в 5 группе и 36,1 - 1,: отн.ед. в 6 группе.

Через 20 дней после начала лечения показатели КВБ заметно снизились в гуппах исследуемых больных. Это особенно показатель для пациентов 1 и 2 групп, у которых показатели КВБ снизились до 18,1 -1,0 отн.ед. и 30,7 - 1, отн.ед. соответственно. В других группах больных показа тели КВБ на этом этапе снизились умеренно: до 4 3,6 - 1, в 3 группе; ,29,6 - 1,2 отн.ед. в 4 группе; 22,8 - 1, отн.ед. в 5 группе; 24,1 - 1,3 отн.ед. в 6 группе.

Через 30 дней после начала лечения у пациентов 1 групп: показатели КВБ уменьшаются незначительно - до 16,5 - 1, отн.ед., тогда как у больных, составляющих другие группы происходит на этом этапе дальнейшее отчетливое снижени показателей КВБ - до 19,2 - 1,5 отн.ед. в .2 группе; 31,

- 1,2 отн.ед. в 3 группе; 22,1 - 1,4 в 4 группе; 19,3 1,6 отн.ед. в 5 группе и 18,2 - 1,2 отн.ед. в 6 группе,

Через 4 0 дней от начала лечения у пациентов 1 групп показатели КВБ становятся равными 17,1 - 1,2 отн.ед Отчетливое дальнейшее снижение изучаемых показателей про исходит у больных 3 группы, где показатели КВБ равняютс

Динамика показателей КВБ

в процессе лечения различными методами.отн.ед.

Рис. 5

19,1 - 1,4 отн.ед. В других группах пациентов существенной динамики показателей КВБ в этот период не происходит, во 2 группе 18,4 - 1,9 отн.ед.; в 4 группе - 18,2 - 1,! отн.ед.; в 5 группе 16,5 - 1,4 отн.ед.; а 6 группе 17,3 • 1,3 отн.ед.

Что же касается больных, получавших лечение по стандартной методике, то следует отметить, что у них существенное снижение показателей КВБ происходит лишь спустя 31 дней от начала лечения, однако величины этих показателе! все же заметно выше, чем у больных в соответствующи: группах, лечившихся по предложенной схеме. То есть, спустя 30 дней от начала лечения в контрольной группе больны: показатели КВБ равнялись 20,3 - 1,7 отн.ед..в 1 группе 41,0 - 1,4 отн.ед. во 2 группе'; 4 9,9 - 1,3 отн.ед. ] 3 группе; 40,3 - 1,2 отн.ед. в 4 группе; 30,5 - 1,-отн.ед. в 5 группе и 25,2 - 1,1 отн.ед. в 6 группе. С пуст: 40 дней от начала лечения по стандартной методике показатели КВБ изменились незначительно: до 19,4 - 1,5 отн.ед в 1 группе; 33,9 - 1,4 отн.ед. во 2 группе; 40,2 - 1,: отн.ед. в 3 группе; 32,7 - 1,4 отн.ед. в 4 группе; 26,3 ■ 1,2 отн.ед. в 5 группе*; 23,9 -1,1 отн.ед. в 6 группе.

Таким образом, даже в конце лечёния у больных, лечившихся по стандартной методике, показатели КВБ остаютс: более высокими, чем у лиц, лечившихся по вновь разрабо тайной схеме, что свидетельствует о большей эффективност: предложенной .нами методики. Таким образом, проведенные клинико-статистические исследования на основе репрезен тативного материала, отражающего деятельность ведущег-вертеброневрологического учреждения страны, позволили на: разработать медицинские стандарты вертебральных заболевани: нервной системы. Стандарты впервые были изменены нами монографии "Организация медицинской помощи веретебронев рологическим больным" (Казань, Изд-во Казанского универ ситета, 1994, 158 с.).

Одной из задач настоящего исследования было обоснова ние принципов организации специализированной помощи пр вертеброгенных заболеваниях нервной системы. Решению это задачи посвящена восьмая глава диссертации.

Отечественными и зарубежными исследователями установле но, что каждый второй житель нашей планеты на протяжени своей жизни испытывает боли, связанные с вертеброгенно патологией. Так, распространенность заболеваний нервной сис темы (ВЗНС) среди взрослого населения в отдельных региона России составляет более 62 % (Я.Ю.Попелянский, 1990) .

Среди заболеваний, связанных с временной утратой тру-оспособности, данная патология занимает одно из первых ест, уступая лишь острым респираторным заболеваниям и равматизму. Ущерб, наносимый государству вертеброгенны-и заболеваниями нервной системы, обусловлен не только отерями из-за утраты трудоспособности, но и еще в боль-ей степени - снижением производительности труда у лиц с влениями дискомфорта в опорно-двигательном аппарате. Таким бразом, организация помощи указанной категории невроло-ических больных является актуальной задачей практичес-ого здравоохранения и имеет важное социально-экономи-еское значение. Исследования показывают, что уровень аболеваемости и соответствующие экономические потери начительно ниже в тех регионах, где создана и функциони-ует специализированная вертеброневрологическая служба.

С учетом структуры неврологических синдромов при ВЗНС,

также необходимости соблюдения единства диагностичес-ой , лечебной и реабилитационной помощи больным с невро-огической патологией на уровне территории (области, рес-ублики, края),целесообразно создание трехуровневой сис-емы специализированной вертеброневрологической помощи: ервый уровень (областной или республиканский) -вертеб-оневрологический центр; второй уровень - городские или айонные филиалы областного или республиканского вертеб-оневрологического центра; третий уровень - специализи-ованные кабинеты, оказывающие амбулаторно-поликлиничес-ую помощь вертеброневрологическим больным.

Создание вертеброневрологического центра целесообраз-о на базе областной (республиканской) клинической боль-ицы или многопрофильного лечебно-профилактического уч-еждения, имеющего в своем составе отделения лучевой диа-ностики, неврологический стационар и отделение реабили-ации (восстановительного лечения).

Многолетний опыт работы по организации специализиро-анной помощи больным с ВЗНС позволяет нам сформулиро-ать следующие конкретные задачи вертеброневрологичес-ого центра: организация и оказание высококвалифициро-анной консультативно-диагностической помощи больным с ЗНС; оказание амбулаторной и стационарной лечебно-про-илактической помощи; осуществле?гле медицинской и со-иально-трудовой реабилитации больных с ВЗНС; проведе-ие научно-исследовательской работы по актуальным про-лемам вертеброневрологии; организация и методика обес-ечения повышения квалификации врачей и среднего мед-

персонала в области вертеброневрологии; подготовка и выпусз учебно-методических изданий, их внедрение в практику территориальных органов здравоохранения; разработка и внедрение новых методов лечения и профилактики ВЗНС; координация деятельности территориальных филиалов центра, методическое руководство ими; разработка нормативно-правовой и методической документации, проведение (совместно < территориальными органами управления здравоохранением; аккредитации и лицензирования медицинских учреждений I специалистов, оказывающих лечебно-профилактическую помощ! и проводящих социально-трудовую реабилитацию больных < ВЗНС.

С учетом задач, решаемых вертеброневрологическим центром, рекомендуется следующий состав его основных функциональных подразделений: диагностический отдел (работаег на базе отделений лучевой и функциональной диагностики), лечебно-профилактический отдел (функционирует на баз« поликлиники и неврологического стационара); отдел медицинской и социально-трудовой реабилитации (функционируег на базе отделений физиотерапии, лечебной гимнастики, механотерапии, бальнеотерапии и т.д.); научно-методически! отдел; аптека,

Штаты вертеброневрологического центра предусматриваются в соответствии с его структурой, численностью обслуживающего контингента, а также материально-технической ] кадровой оснащенностью клинических и лабораторных подразделений, на базе которых функционирует центр. Практический опыт деятельности Республиканского вертеброневро' логического центра Республики Татарстан, рассчитанноп на 17 ООО посещений в год при 312 рабочих днях, показал что необходимы 15 ставок врачей - вертеброневрологов 18,5 - среднего медицинского персонала и 12,5 - младшег-медицинского персонала.

ВЫВОДЫ

1. Разработка медицинских стандартов вертеброгенны заболеваний нервной системы, как основы для формировани медико-экономических стандартов, в период реформировани отрасли на принципах медицинского страхования являете одним из приоритетов в области теории и практики здраво охранения.

2. На сегодня сложились два подхода к формировани

медицинских стандартов. Согласно первому - медицинские стандарты разрабатываются теоретиками социальной гигиены и организации здравоохранения по данным медицинской литературы как идеальная модель оказания медицинской помощи при данной патологии. При втором подходе медицинские стандарты являются результатом статистической обработки реального медицинского обслуживания в конкретном лечебно-профилактическом учреждении. Безусловно, эти медицинские стандарты существенно отличаются друг от друга и в вер-теброневрологии такие подходы использованы быть не могут.

3. Клинико-корреляционный анализ полученных в результате проведения исследования данных позволил вы делить патогенетические синдромы и синдромы осложнений неадекватных саногенетических реакций. К патогенетическим относятся вертебральные, нейрональные, мышечные и нейросо-судистые. Осложнения неадекватных саногенетических реакций могут быть первичными (мышечные, связочносуставные и костные) и вторичными (нейрональные и сосудистые).

4. Клинико-статистическое исследование больных с вер-тебральным синдромом позволило выделить четыре варианта этого синдрома: дисфиксационный, дисциркуляторный, компрессионный и воспалительный. Выраженные клинические проявления наблюдаются при компрессионном варианте поражения, а наименьшие - при дисциркуляторном и дисфиксацион-ном. В качестве диагностических критериев целесообразно использовать факторы, усиливающие и уменьшающие боль, показатели миофиксации и результаты пальпации структур пораженного позвоночнодвигательного сегмента.

5. Среди нейрональных синдромов поясничного остеохондроза следует выделять не только радикулярные и миелопати-ческие, но и ганглионарные. Вертебральные проявления более выражены при радикулярных миелопатических синдромах, а иенее - при ганглионарных. Чувствительные и двигательные нарушения встречались лишь при радикулярных и миелопатических синдромах, а отсутствовали - при ганглионарных. Указанные особенности целесообразно использовать при разработке диагностических критериях.

6. Статистически значимым оказалось выделение трех видов синдромов при мышечной патологии: тонические, мышечноди-строфические и миофиброзные. Они различаются они между собой по тонусу, консистенции, характеру боли. Для мышеч-кодистонического синдрома характерно отсутствие локальной болезненности при пальпации. При любом мышечном синдроме может развиться осложнение в виде триггерного фено-

мена. В реализации мышечнодистонических синдромов значи тельная роль принадлежит рефлекторным реакциям, в форми ровании мышечнодистрофических - регионарным вегетативны нарушениям, а в возникновении миофиброзных - нарушени нейротрофического контроля.

7. По данным клинико-статистического исследования от мечались дистрофические изменения в мышечном, связочно суставном и косном аппаратах в зонах, иннервационно н связанных переферическими нейронами с очагом поражения позвоночнике. В формировании указанных нарушений значи тельная роль принадлежит неадекватному изменению двига тельного стереотипа в ответ на патологию позвоночника явлениям регионарной вегетативной недостаточности. Межд собой указанные поражения отличаются по характеру боли данным пальпации, состоянию тканей. Эти особенности це лесообразно использовать для разработки диагностически критериев.

8. Результаты проведенного исследования позволяют еде лать следующий методологический вывод: все наблюдаемы изменения в организме больных поясничным остеохондрозо следует оценивать с позиций взаимоотношений общего и ло кального. При преобладании локальных факторов на первы план выступают такие вегеброневрологические синдромы ка вертебральные, нейрональные, мышечные и локальные, а пр преобладании общих - мышечные, связочносуставные и кост ные осложнения неадекватных биомеханических саногенети ческих реакций, иногда с вторичными туннельными, нейре нальными или сосудистыми поражениями.

9. При разработке медицинских стандартов вертеброген ных заболеваний нервной системы следует использоват клинико-корреляционные взаимосвязи между отдельными симп томами и выраженностью пато- и саногенетических сдвигов организме больного, а также их адекватность изменениям, опорнодвигательном аппарате с обязательным учетом состс яния регионарного вегетативного обеспечения и нейротрс фического контроля.

10. Лечение больных с неврологическими проявления!^ поясничного остеохондроза должно проводится с учетом ка патогенетических реакций и субстрата поражения, так и учетом выраженности и адекватности саногенетических ре акций. Эффективность такого подхода в лечении на 15 - 4С выше по сравнению с общепринятой методикой.

11. С учетом структуры неврологических синдромов пр ВЗНС, а также необходимости соблюдения единства диагнос

гической, лечебной и реабилитационной помощи больным с неврологической патологией на уровне территории (области, рес-1ублики, края) целесообразно создание трехуровневой системы специализированной вертеброневрологической помощи: первый уровень (областной или республиканский) -вертебронев-зологический центр; второй уровень - городские или районные филиалы областного или республиканского вертеброневрологи-1еского центра; третий уровень - специализированные каби-1еты, оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь вер-?еброневрологическим больным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании результатов проведенного исследования и опыта >аботы в области организации здравоохранения предлагается >яд рекомендаций.

1. Организация специализированной помощи больным с вер-'еброгенными заболеваниями нервной системы является акту-1льной задачей практического здравоохранения и имеет важное гоциально-экономическое значение. Исследования подтверж-1ают, что уровень заболеваемости и соответствующие экономические потери значительно ниже в регионах, где создана и функционирует специализированная вертеброневрологическая :лужба.

2. С учетом полиэтилогичности и полиморфности клиничес-сих проявлений вертеброгенных заболеваний нервной системы, 1ЛЯ разработки медицинских стандартов необходимо исходить га следующих принципов: первый - болевые вертебральные на->ушения у лиц с поясничным остеохондрозом могут возникать юд воздействием четырех механизмов раздражения рецепторов :инувертебрального нерва; второй - мышечные синдромы пояс-шчного остеохондроза неоднородны и могут осложняться триг-1ерньш феноменом; третий - саногенетические реакции у боль-!ых с синдромами поясничного остеохондроза могут быть аде-сватными и неадекватными, при неадекватных возникают ос-южнения.

3. Общим методическим подходом при лечении больных с зертеброгенными заболеваниями нервной системы является пос-юдовательное решение следующих задач: - купирование патогенетических реакций в пораженном позвоночно-двигательном :егменте;

- купирование локальных клинических проявлений синдрома;

- усиление саногенетических реакций;

- воздействие на этиологический фактор.

4. Особенности клинических проявлений в стадии обостре ния вертеброгенного синдрома зависят от локализации пора жения и от механизма раздражения рецепторов синувертеС рального нерва. Поэтому для купирования обострения необхс димо определить какой из вариантов вертебрального синдром (дисфиксационный, дисциркуляторный, компрессионный или вое палительный) имеет место в конкретном случае.

5. При нейрональных синдромах остеохондроза позвоночник специализированная помощь на амбулаторно-поликлиническс уровне должна оказываться больным с синдромом позвоночне артерии, корешковыми синдромами (кроме компрессионного ва рианта) и легкой формой ганглионарных синдромов.

6. В зонах иннервационно не связанных периферические нейронами с очагом поражения в позвоночнике могут возникав: дистрофические изменения в мышечном, связочносуставном костном аппаратах. В формировании указанных нарушений зна чительная роль принадлежит неадекватному изменению двига тельного стереотипа в ответ на патологию позвоночника явлениям регионарной вегетативной недостаточности. Меж.1 собой указанные поражения отличаются по характеру бол^ данным пальпации, состоянию тканей. Эти особенности целе сообразно использовать для создания диагностических крите риев. Дистрофически измененные ткани опорнодвигательног аппарата могут изменять стенки "туннеля" или формироват новые "туннели", в которых могут компремироваться сосудис тые или нейрональные образования.

СПИСОК работ, опубликованных по теме диссертации

1. О повышении эффективности диспансеризации больнь с синдромами поясничного остеохондроза в условиях круг ного промышленного производства // Здравоохранение Рос сийской Федерации - 1984 - N 12 с 1. 19-22.

2. Поэтапный метод выявления лиц, подлежащих диспаь серизации по поводу поясничного остеохондроза // Лече ние и профилактика синдромов поясничного остеохондрс за: Сб.трудов - Казань, 1984. с. 5-15 (соавт. Весело! ский В.П . )

3. Организация- поэтапного лечения больных с синдрс мами поясничного остеохондроза на различных стадиях за болевания // У Всероссийский съезд неврапатологов

;сихиаторов: Тез.докл. - М., 1985. с. 208- -210 (соавт. .еселовский В.П., Ладыгин А.П.).

4. Организация и проведение производственной практики :о социальной гигиене и организации здравоохранения // [етод.разработка для студентов и руководителей практики.

Казань, 1986. 23 с. (соавт. Галиуллин А.Н. и др.).

5. Опыт использования ЭВМ в диспансеризацию больных оясничным остеохондрозом // III Съезд неврапотологов и сихиаторов Белоруссии: Тез.докл. -Мн., 1986. с. 4 94 . соавт. Ладыгин А.П.).

6. Планирование нагрузки врача - неврапотолога при про-едении профилактики обострений синдромов поясничного ос-еохондроза: Сб.трудов - Казань, 1987. с. 17-23. (соав. еселовский В.П., Вахитов Ш.М., Наумова Н.В.).

7. Эффективность диспансеризации больных с синдромами оясничного остеохондроза в условиях крупного промышлен-ого производства // Этапное восстановительное лечение ертеброгенных заболеваний нервной системы: Сб.трудов -таврополь, 1987 . с. 82-86. (соавт. Гараев З.М.).

8. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспо-обности // Метод.рекомендации. - Казань, 1987. 29 с. соавт. Ладыгин А.П., Гуляева Г.И., Фазылов И.Ф., Гильма-ов А.А.).

9. Опыт использования микро-ЭВМ ДЗ-28 для диагностики аболеваний переферической нервной системы // Тез.докл. еспубликанской научно-практической конференции врачей.

Казань, 1987. с. 60-61 (соавт. Веселовский В.П., Хафи-ов Р.Т., Азимов Ю.И., Ладыгин А.П.).

10. Заболеваемость с временной утратой трудоспособнос-и работниц кожгалантерейного производства // Здравоо-ранение Российской Федерации - 1987, N 10. с. 10-12 . соавт. Ислямова М.Э., Фазылов И.Ф., Иванова Т.И.).

11. Резервы снижения трудопотерь, связанных с заболе-аемостью поясничным остеохондрозом // Профилактика и ечение неврологических заболеваний: Сб.трудов - Казань, 988. с.130-132.

12. Опыт создания автоматизированной системы для выяв-ения лиц, нуждающихся в диспансеризации по поводу пояс-ичного остеохондроза // Комплексные социально-гигиени-еские исследования: Сб.науч.трудов/под редакцией академика МН СССР проф. Ю.П.Лисицына - М., 1988, с.151-156.

13. Поэтапный метод раннего выявления больных позвс ночным остеохондрозом в условиях крупного промышленно1 производства // Пристендовое пособие на ВДНХ СССР - М.

1988, 6 с. (соавт. Веселовский В.П., Ладыгин А.П.).

14. Анализ заболеваемости с временной утратой труде способности // Метод рекомендации /ВЦНИИОТ - М., 198í 52 с. (соавт. Афанасьев А.II., Гуляева Г.И.).

15. О целесообразности организации специализированнс медицинской помощи больным с вертеброгенными заболевam ями нервной системы // VIII Всесоюзный съезд невропатолс гов, психиаторов и наркологов: Тез.докл. - М., 198 í т. 3, с. 305-307 (соав. Я.Ю.Попелянский, В.П.Весело! ский).

16. Система тренажеров релаксационно-восстановитель ного типа // Информационные проспекты ВДНХ СССР - М.

1989, 4 с. (соавт. Кесель Б.А., Веселовский В.П., Ладь гин А.П.).

17. Автоматизированная система оказания профилактичес кой помощи больным остеохондрозом позвоночника в условие производства (АСКОП) // Информационные проспекты ВДНХ ССС - М., 1989, 4 с. (соавт. Веселовский В.П. и др.).

18. Профилактика вертеброгенных заболеваний // Метод рекомендации, утвер. Минздравом СССР - М. , 1990, 32- с (соавт. Веселовский В.П.).

19. Совершенствование совместной работы учреждена здравоохранения и санаториев-профилакториев по профь лактике и лечению вертеброгенных заболеваний нервне системы // Метод.рекомендации -Казань, 1990, 15 с. (сс авт. Хафизов Р.Т. и др.).

20. Новый этап в развитии здравоохранения республики / Каз.мед.журнал - 1990, N 1, с. 1-4.

21. Профилактика вертеброгенных заболеваний нервне системы // Профилактическая вертеброневралогия и ман; альная терапия. - Рига, 1991, с. 223-248. (соавт. Весе ловский В.П. и др.).

22. Профилактическая вертеброневралогия. - Казань: Изд-so Казанского университета, 1992 - 148 с. (соавт. Весе-ювский В. П . ) .

23. Клиника, лечение, профилактика заболеваний нервной :истемы //Материалы науч.-практ.конференции, посвященной .00-летию общества невропатологов и психиаторов: Сб.тру-IOB - Казань, 1992, с. 379.

24 . Оценка состояния здоровья человека диагностической 'ест-системой "Соис-ИФА" // Актуальные проблемы общей и ¡астной патологии: Тез.докл. - М.,1993, с.10-14. (соавт. 1Ниховская И.А. и др.).

25. К вопросу об организационной стратегии развития >бязательного медицинского страхования в Республике Татар-:тан // Каз.мед.журнал - 1994, N 3, с. 240-242. (соавт. 1изамов И. Г. ) .

26. Организация медицинской помощи вертеброневрологи-[еским больным - Казань: Изд-во Казанского университета, .994. - 158 с.

27. Медико-организационные аспекты перехода к медицин-:кому страхованию в Республике Татарстан // Экономические !етоды управления в здравоохранении, медицинское страхо-1ание и состояние здоровья населения: Сб.трудов - Казань, 994, с. 36-39.

28. Организация специализированной помощи при вертеб-югенных заболеваниях нервной системы // Метод, рекомен-;ации, утв. Минздравмедпромом РФ - Казань, 1995, 16 с. соавт. Веселовский В.П.Ладыгин А.П., Низамов И.Г.и др. ) .

29. Клиническая классификация вертеброневрологических :индромов //' Метод, рекомендации, утв. Минздравмедпромом "Ф - Казань, 1995, 16 с. (соавт. Веселовский В.П., Лады-■ин А.П., Иваничев Г.А. и др.).