Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинические и анатомо-топографические аспекты лапароскопической гистерэктомии

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВ Сергей Владимирович

КЛИНИЧЕСКИЕ И АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ

14.00,01. — акушерство и гинекология 14.00.02. — анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003070200

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии и кафедре нормальной анатомии Военно-медицинской академии им СМ Кирова

Научные руководители:

доктор медицинских наук Берлев Игорь Викторович

доктор медицинских наук профессор Гайворонский Иван Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гайдуков Сергей Николаевич

доктор медицинских наук профессор Косоуров Александр Кириллович

Ведущее учреждение — ГОУ ДПО «Санкт - Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « Э/ » 2007 г в /¿л/ часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 215 002 05 в Военно-медицинской академии им С М Кирова МО РФ (194044, Санкт-Петербур!, ул Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинская академия им С М Кирова МО РФ

Автореферат разослан ¡^ 2007

года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Цвелев Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Широкое внедрение эндоскопических технологий в гинекологическою практику существенно изменило подходы к лечению ряда заболеваний Эофективность эндоскопических методик высока как при восстановлении репродуктивной функции, так и при выполнении органопластических и радикальных операций

Развитие эндоскопической хирургии позволило расширить объемы хирургических вмешательств при лечении гинекологической патологии Современное состояние эндовидеохирургии позволяет выполнять радикальные операции в объеме интрафасциальной супрацервикальной гистерэктомии по Земму, гистерэктомии, ассисгенции при влагалищных экстирпациях матки (Кулаков В И, Адамян JIB, 1996, Hezhat F, Hezhat С, 1992, Parker WH, 1993)

В настоящее время в ведущих гинекологических клиниках России лапароскопические операции составляют более 80 % (Кулаков В И, Адамян JIВ , 2000) Преимуществом лапароскопических гистерэктомий является малая травматичность, минимальный риск возникновения спаечной болезни, отсутствие болевого синдрома, оптимальная косметичность

Вместе с тем, остаются недостаточно изученными некоторые весьма важные вопросы, касающиеся эндовидеохирургии матки и ее придатков Так, требуют уточнения показания и противопоказания к лапароскопической гистерэктомии, не изучены особенности кровоснабжения матки у женщин различных возрастных групп, остаются спорными некоторые вопросы оперативной техники, выбора инструментов, методики гемостаза при выполнении лапароскопической гистерэктомии

Требуют изучения и совершенствования способы профилактики интраоперационных осложнений

Новые анатомические методы исследования, такие как полимерное бальзамирование, позволяют максимально точно изучить архитектонику органов при сохранении их формы, размеров, особенностей кровоснабжения и морфометрических характеристик, что крайне необходимо " для совершенствования технических приемов оперативных вмешательств

Цель исследования: усовершенствовать методику лапароскопической гистерэктомии и меры профилактики интраоперационных осложнений на основании клинических и анатомо-топографических исследований Задачи исследования:

1 Изучить технические и клинические аспекты лапароскопической гистерэктомии,

2 Проанализировать частоту, характер и причины интра- и послеоперационных осложнений лапароскопической гистерэктомии,

3 Оценить преимущества эндовидеохирур! ического вмешательства перед традиционной гистерэктомигй,

4 Изучить линеиные размеры таза и пельвиометрические индексы у взрослой женщины,

5 Уточнить анатомо-топографические и морфометрические характеристики органов малого таза и особенности кровоснабжения матки у женщин в различные возрастные периоды

Научная новизна исследования

На большом клиническом материале проведена сравнительная оценка различных способов гистерэктомии На основании полученных данных обоснован оптимальный оперативный доступ и этапы выполнения гистерэктомии эндовидеохирургическим способом Показаны преимущества гистерэктомии эндовидеохирургическим способом

Уточнены линейные размеры женского таза и пельвиометрические индексы при различных его формах Уточнена архитектоника внутренней подвздошной артерии, установлена частота встречаемости различных ее вариантов Выявлены возрастные и функциональные особенности архитектоники маточной артерии Изучены ее морфометрические характеристики и локализация ее анастомозов у взрослой женщины Доказано, что во II зрелом и пожилом возрастах маточная артерия в большинстве случаев облитерируется и кровоснабжение матки осуществляется за счет анастомозов маточной с яичниковой артерий, средней прямокишечной и нижней пузырной артериями Определены основные пуги венозного оттока от матки и локализация венозных анастомозов Уточнены топографо-анатомические взаимоотношения мочеточника с сосудами и органами малого таза Научно-практическая значимость работы

Обоснован трехпункционный метод лапароскопической гистерэктомии. Уточнены показания и противопоказания к гистерэктомии эндовидеохирургическим способом Эффективность лапароскопической гистерэктомии определяется минимальной кровопотерей, отсутствием выраженного болевого синдрома, косметичнос тью, а также минимальными интра- послеоперационными осложнениями Показано, что большие размеры опухоли матки, низкое и атипичное расположение узлов повышают риск повреждения мочеточников и мочевою пузыря

Установлены средние значения линейных размеров таза и пельвиометрические индексы у взрослых женщин

Полученные данные о морфометрических характеристиках основных источников кровоснабжения и путей оттока крови от матки у нерожавших и рожавших женщин могут быгь использованы при выполнении реконструктивно-пластических и радикальных оперативных вмешательств, а также при оценке прижизненных ангиографических исследований

Уточненные данные о топографо-анатсмических взаимоотношениях мочеточников, сосудов и органов малого таза имеют важное значение при выполнении лапароскопической гистерэктомии

Результаты диссертационного исследования об архитектонике внутренней подвздошной и маточной артерии могут быть использованы в учебном

процессе на кафедрах анатомии человет а, оперативной хирургии и акушерства и гинекологии

Основные положения, Е.ыносимые на защиту:

1 Необходимыми условиями выполнения лапароскопической гистерэктомии с минимальным риском интраоперационных осложнений являются высокая квалификация эндовидеохирурга, отсутствие больших и низкорасположенных миоматозных узлов, резко ограничивающих подвижность матки, применение маточного манипулятора, формирование «окна» в заднем листке широкой связки матки, а также учет возрастных особенностей топографии органов и архитектоники сосудов малого таза

2 По сравнению с традиционным вмешательством лапароскопическая гистерэктомия характеризуется снижением частоты интра- и послеоперационных осложнений в 3 раза, уменьшением объема кровопотери в 4 раза и со1ращением сроков госпитализации больных в 1,5 -2 раза

3 Линейные размеры таза и пельвиометрические индексы определяются формой таза,

4 Ряд топографических характеристик органов малого таза, архитектоника и морфометрические показатели сосудов матки имеют возрастные особенности, которые необходимо учитывать при выполнении лапароскопической гистерэктомии

Апробация и реализация результатов исследования Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Всеармейской научно-пракгической конференции и сборах военных гинекологов «Актуальные вопросы военной гинекологии» (Санкт-Петербург, 2004), УП Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии репродуктивной функции» (Санкт-Петербург, 2006)

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в ксСгорых достаточно полно отражены результаты диссертационного исследования Основные результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр нормальной анатомии, акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 178 страницах, содержит 56 рисунков и 21 таблицу Список литературы включает 230 источников, в том числе 160 на русском и 70 на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных Клиническую часть работы составили результаты обследования и лечения 600 пациенток, находившихся в клинике акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии в период с 1998 по 2007 год

Все клинические наблюдения были разделены на три группы В первую были включены 195 женщин, перенесших лапароскопическое удаление матки, размеры которой не превышали 12 недель беременности Во вторую группу вошли 105 пациенток после аналогичной операции, но с размерами удаленного органа более 12 недель Третью группу составили 300 больных, подвергшихся традиционной гистерэктомии

Возраст обследованных пациенток колебался от 38 до 54 лет и в среднем по группам составил 45±6,8 лет, 46±7,9 лет, 47±4,2 лет соответственно

При анализе клинико-анамнестических данных пациентки всех групп были сопоставимы по данным анамнеза, состоянию соматического здоровья, сопутствующей гинекологической патологии

Основной гинекологической патологией у больных в исследуемых группах была миома матки и ее сочетание с аденомиозом У большинства обследованных женщин имелись хронические воспалительные заболевания матки и придатков в стадии ремиссии У 40 % больных имелся спаечный процесс органов брюшной полости и малого таза

В I группе обследованных 47,7 % страдали миомой матки, 10,8 % -аденомиозом, 41,5 % - сочетанием миомы матки и аденомиоза Во II группе -67,6 % женщин имели миому матки, у 32,4 % сочетание миомы матки и аденомиоза В III группе 96,5 % женщин имели миому матки, 3,5 % -сочетание ее с аденомиозом Хронические воспалительные заболевания матки и придатков в стадии ремиссии составили в I группе - 61,1 %, во II группе - 55,2 %, в III группе-59,3%

Из экстрагенитальных заболеваний 47,2 % больных имели артериальную гипертензию I-II стадии, у 1,6 % - верифицирован сахарный диабет II типа в стадии компенсации, у 7,7 % - имело место ожирение алиментарно-конституционального генеза 1-ГО степени, 45% обследованных больных страдали хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта хроническим гастритом, дуоденитом, хроническим холециститом и панкреатитом, синдромом раздраженной толстой кишки, дискинезией желчевыводящих путей Спаечный процесс органов брюшной полости и малого таза был диагностирован у 68 больных (34,8 %) в I группе, у 37 больных (35,2 %) - во II группе, и у 121 больной (40,3 %) - в III группе Методы обследования больных Обследование пациенток включало изучение клинико-анамнестических данных и клинико-инструментальное обследование

Во всех наблюдениях изучались амбулаторные карты пациенток, истории болезней, специально составлялись протоколы, в которых отражались

анамнестические данные, методы дооперадионного обследования (клинические, лабораторные, инструментальные (ультразву* овое, эндоскопическое) исследования), ход операции (по протоколу операции, анестезиологической карте), операционные находки, морфологические заключения, течение послеоперационного периода, результаты проведенного лечения, объективный статус после лечения

Жалобы больных в группах не отличались и с одинаковой частотой встречались во всех группах Пациентки отмечали маточные кровотечения, болевой синдром, дизурические расстройства, запоры (табл 1)

Таблица 1

Характеристика основных жалоб пациенток _

Жалобы I группа п= 195 II группа п= 105 III группа п = 300

абс % абс % абс %

Менометроррагия 97 49,7 52 49,5 147 49

Болевой синдром 68 34,9 35 33,3 97 32,3

Дизурические расстройства 16 8,2 9 8,6 29 9,7

Запоры 14 7,2 9 8,6 27 1 9

Для уточнения сопутствующей патологии органов малого таза и для дифференциальной диагностики использовали ультразвуковое исследование, диагностическую гистероскопию, кольпоскопию, цитологическое исследование эпителия влагалищной части шейки матки и цервикального канала, морфологические исследования эндоцервикса и эндометрия

Для уточнения размеров, локализации и структуры миоматозных узлов применяли трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование

По данным УЗИ в исследуемых группах выявлены следующие формы миомы матки (табл 2)

Для диагностики интра- и послеоперационных осложнений со стороны мочевыводящих путей нами использовались следующие методы ультразвуковое исследование почек, тампонная проба с метиленовой синью, хромоцистоскопия, внутривенная урография, ретроградная

уретеропиелография При подозрении на травму мочеточников интраоперационно производилась цистоскопия с последующей катетеризацией мочеточников

Изучались протоколы операций и анестезиологические карты, по которым оценивались длительность наркоза, длительность операции,

продолжительность отдельных этапов операции, операционные находки, оценивалась кровопотеря во время операции, макропрепараты

Л

Таблица 2

Формы миомы магки в исследуемых группах по результатам УЗИ_

Формы миомы матки ] группа п= 195 (п= 174*) II группа п= 105 III группа п = 300

абс % абс % абс %

Субмукозная 46 26,4 - - - -

Интрамуральная 31 17,8 27 25,7 19 6,3

Субсерозная 17 9,8 24 22,8 34 11,3

Смешанная 12 6,9 22 21 128 42,7

Интрамурально — субсерозная с интралигаментарными и/или низкорасположенными узлами 68 39,1 32 30,5 119 39,7

Примечание * - в данной таблице I группа составляет 174 больных, тку

21 больной был диагностирован аденомиоз

По протоколам операций оценивали длительность этапов операций (в минутах) лапароцентеза, наложения пневмоперитонеума СОг и ревизии органов брюшной полости и малого таза, мобилизации матки, выделения, коагуляции и пересечения маточных сосудов, пересечения крестцово-маточных и кардинальных связок, круговой кул ьдотомии, извлечения макропрепарата, ушивания раны влагалища и перитонезации, санании и дренирования брюшной полости, контроль гемостаза, извлечения инструментов и троакаров, десуфляции, швы на кожу, общая длите пьность операции

Общая длительность операции определялась как промежуток времени от момента создания пневмоперитонеума СОг до наложения швов на кожу

Все лапароскопические операции выполнялись одним хирургом, те фактор влияния на длительность вмешательства персональных личностных характеристик разных хирургов исключен

Нами проанализированы 115 видеозаписей операций больных, которым была выполнена гистерэктомия эндовидеохирургическим способом Каждая операция записывалась с самого ее начала и до окончания на подключенный к лапароскопической стойке видеомагнитофон (video cassette recorder BAUER VRP 30, Япония) и видеокассеты (SONY, Япония) После окончания операции видеозапись оцифровывалась и записывалась на компакт-диск при помощи DVD-рекордера (DVD & video recorder TOSH1BA-RD-XS32, Япония) По данным цифровой записи операции также устанавливалась длительность каждого этапа операции, уточнялись размеры матки, особенности расположения миомагозных узлов, особенности кровоснабжения органов малого таза, техническое исполнение этапов операции, объем кровопотери

В III исследуемой группе оперативное лечение выполнялось в объеме тотальная гистерэктомия путем чревосечения У пациенток III группы также изучались протоколы операций и ане стезиологические карты, по которым оценивались длительность наркоза, длительность операции,

продолжительность отдельных этапов операции, операционные находки, оценивалась интраоперационная кровопотеря, макропрепараты

При изучении результатов гистологического исследования эндометрия у обследованных больных получены следующие данные, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия была диагностирована у 64 больных (32,8 %) в I группе, у 31 больной (29,5 %) - во II группе, и у 98 больных (32,6 %) - в III группе Раскускованный полип эндометрия был диагностирован у 71 (36,4 %), 38 (36,2 %), 107 (35,6 %) больных соответственно в группах Эндометрий секреторной фазы менструального цикла был диагностирован у 60 (30,8 %), 36 (34,3 %), 95 (31,8 %) больных соответственно в группах

Таким образом, результаты морфологического исследования эндометрия во всех обследованных группах существенно не отличались

Изучение клинико-анамнестических данных позволило определить показания и противопоказания к выполнению гистерэктомии Показаниями к гистерэктомии являлись миома матки 75,3%, аденомиоз 3,5% и их сочетание 21,1%

Материалы и методы анатомо-топографических исследований Анатомическое исследование проверено на 51 костном препарате таза со связками (взрослых женщин), 64 натуральных скелетах человека (женских), 54 фиксированных трупах взрослых людей женского пола и 30 органокомплексах женских половых органов (женщин, умерших или погибших в возрасте от 30 до 74 лет по причинам, не связанным с повреждениями или заболеваниями органов малого таза)

В прижизненной части объектами исследования являлись магнитно-резонансные и спиральные компьютерные томограммы таза 71 женщины в возрасте от 30 до 64 лет, у которых не было выявлено патологии костного таза

Исследованный материал был распределен по трем возрастным группам в соответствии с возрастной периодизацией, предложенной и рекомендованной 7-ой Всесоюзной конференцией по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АМН СССР (Москва,1965) В первой группе (21-35 лет -1 зрелый период) - 23 трупа и 10 органокомплексов, во второй группе (^6-55 лет — II зрелый период) -16 групов и 10 органокомплексов, в третьей (56-74 года - пожилой возраст) - 15 трупов и 10 органокомплексов

Во всех случаях изучались акты (протоколы) патологоанатомического или судебно-медицинского исследования трупа для отбора материала по причинам смерти Во всех наблюдениях беременность отсутствовала

Анатомическое исследование таза включало применение следующих методик а) антропометрию, б) пельвиометрию, в) распилы таза по Н И Пирогову, г) фотографирование и протоколирование полученных данных

Программа пельвиометэических исследований включала измерение, различных параметров большого и малою таза (17 линейных размеров), а также вычисление ряда пельвиометрических индексов (5 индексов) Индекс тазового кольца (ИТК) описывает форму входа в малый таз Индекс высоты-ширины таза (ИВШТ) косвенно указывает на высоту полости малого таза, с учетом

размеров и большого таза Индекс расширения таза (ИРТ) позволяет оценить развернутость крыльев подвздошной кости и, в основном, ширину большого таза Широтный индекс таза (ШИТ) также преимущественно характеризует форму большого таза Однако, ни один из ранее применявшихся индексов полноценно не характеризует форму выхода из малого таза Для ее оценки наиболее подходит введенный нами продольно-поперечный индекс малого таза (ППИМТ), который равен процентному отношению distantia symphyso-sacralis и поперечного размера выхода из полости малого таза Предлагаемый индекс базируется на стабильных и стандартных точках (нижний край симфиза, верхушка крестца, внутренняя поверхность седалищных бугров), легко определяемых как на анатомическом материале, так и прижизненно

Выявление половых и индивидуальных особенностей строения таза нами проводи юсь целенаправленно у взрослых людей, тку них завершился процесс развития костных структур Выбранные стандартные размеры могут быть точно измерены от легко определяемых костных точек и позволяют провести сравнение с пельвиометрическими параметрами, полученными ранее предшес гвенниками

Для выявления зависимости формы таза и его размеров от формы телосложения нами была исследована коллекция 64 женских скелетов На всех скелетах определялись длина тела (рост) и яремно-лобковое расстояние (dist jugulo-pubica) По полученным показателям определялся общепринятый высотно-ростовой индекс относительной длины туловища (ИОДТ), который равен процентному отношению dist jugulo-pubica к длине тела По показателю ИОДТ были сгруппированы следующим образом 9 скелетов были отнесены к высоким, 45 — к средним и 10 - к низким

Прижизненное исследование морфомегрических характеристик таза проводилось с помощью магнитно-резонансной (МРТ) и спиральной компьютерной томографии (СКТ) Перед проведением МРТ и СКТ исследований всем пациентам выполнялось измерение антропометрических показателей МРТ исследование проводили на MP-томографе Magnetom Symphony фирмы "Siemens" с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла Изучение морфометрических характеристик таза осуществлялось на МРТ изображениях, выполненных в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (сагиттальной, корональной и фронтальных) Спиральная компьютерная томография выполнялась на установке "Somatom - Plus 4А" фирмы Siemens (Германия)

Методы изучения кровеносных сосудов органов малого таза и тазового отдела мочеточника состояли из следующих этапов

• инъекция сосудов малого таза силиконом с рентгеноконтрастным веществом,

• рентгенография органов малого таза в различных плоскостях,

• поствитальная спиральная компьютерная томография (СКТ) сосудов малого таза,

• препарирование сосудов таза после предварительной их окраски коррозионной массой «Протакрил-М»,

• полимерное бальзамирование препаратов внутренних женских половых органов,

• изучение морфометрических параметров сосудов органов малого таза и тазового отдела мочеточника,

• фотографирование и протоколирование полученных данных,

Инъекцию сосудистого русла выполняли на извлеченных

органокомплексах малого таза В качестве инъекционной массы нами использовался медицинский силикон с добавлением рентгеноконтрастного вещества (свинцовый сурик) или коррозионная масса «Протакрил-М», которая приготавливалась ex tempore, подкрашивалась в соответствующий цвет

Используемая нами инъекционная силиконовая масса обладает низкой вязкостью и высокой текучестью, после застывания не вытекает из сосуда, сохраняет форму и позволяет производить его препарирование с сохранением топографических взаимоотношений с окружающими структурами

Методика препарирования применялась нами для изучения длины, диаметра и количества артерий, подходящих к матке, выявления основных и дополнительных источников кровоснабжения, их взаимоотношений с тазовым отделом мочеточника Препарирование инъецированных сосудов малого таза начинали с внутренней подвздошной артерии, доходя до мельчайших ветвей, подходящих к органам малого таза, в частности к матке Особое внимание обращали на места отхождения маточных артерий от внутренней подвздошной артерии, измеряли их длину и диаметр, выявляли наличие анастомозов с другими ветвями внутренней подвздошной артерии, определяли локализацию этих анастомозов

Диаметр сосудов и тазового отдела мочеточника определяли при помощи циркуля-измерителя

Для изучения экстраорганного распределения сосудов производилось изготовление препаратов с помощью полимерного бальзамирования по методике, разработанной И В Гайворонским и С П Григоряном (2000) Целью данной методики является сохранение естественной формы и размеров органов, топографо-анатомических взаимоотношений сосудисто-нервных пучков, что особенно важно при изучении морфометрических характеристик Для улучшения демонстративных качеств в сосудистое русло вводили подкрашенные застывающие смеси на основе латекса, желатина, силикона или эпоксидной смолы

Статистическая обработка полученных данных производились на компьютере типа IBM PC/Pentium с использованием пакета прикладных программ STATISTICA vS,5 for Windows (Copyright ® StatSoft Inc > После подготовки массива, включающий в себя поиск и исправление ошибок, массив импортировался в пакет STATISTICA с конвертированием в STA-файл и далее обрабатывался в соответствии с поставленной задачей Графическое представление полученных результатов получали с использованием пакетов

STATISTICA v5,5, Microsoft ® PoweiPoint 2000, Microsoft ® Excel 2000 (Windows XP)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Лапароскопическая гистерэктомия выполнялась нами у 300 больных Все лапароскопические операции производили под общей анестезией с интубацией трахеи Лапароскопию выполняли по трехпункционной методике с применением маточного манипулятора и техники «окна» в заднем листке широкой маточной связки с це 1ью уменьшения риска повреждения мочеточника

На первом этапе через введенный в околопупочной зоне 10-мм троакар производили осмотр органов брюшной полости и малого таза Уточняли размеры матки, локализацию миоматозных узлов, степень смещаемости матки при помощи маточного манипулятора, степень спаечного процесса Дополнительные троакары устанавливали в подвздошных и надлобковой областях Срединный дополнительный троакар вводили на расстоянии 1/3 и 2/3 от лонного сочленения до пупка, но не ниже линии, соединяющей латеральные контраппертуры Такое расположение троакаров обеспечивало добиться оптимального угла воздействия инструментов, проведенных через латеральные контраппертуры

Дальнейший ход операции состоял из общепринятых этапов пересечение круглых связок матки, вскрытие и отсепаровка пузырно-маточной складки, фенистрация (создание «окна») заднего листка широкой связки матки, коагуляция и пересечение маточных труб и собственных связок яичников Далее следовала коагуляция и пересечение маточных артерий и вен на уровне восходящей ветви маточной артерии

Сразу после пересечения маточных сосудов на соответствующей стороне производили биполярную коагуляцию и пересечение крестцово-маточных связок Их коагулировали на уровне внутреннего зева шейки матки и пересекали ножницами таким образом, чтобы линия пересечения являлась продолжением разреза соответствующего заднего листка широкой маточной связки При низкорасположенных миоматозных узлах на этом этапе производили антефлексию матки до 60° Аналогичным образом производились вышеперечисленные этапы с противоположной стороны

Следующим этапом во влагалище вводила полусферический указатель границ сводов влагалища маточного манипулятора Монополярным режущим током (мощностью 80 Вт) и путем постепенного вращательного движения полусферы производили отсечение мг.тки от сводов влагалища с пересечением кардинальных и крестцово-маточных связок Кровотечение из сосудов стенок влагалища в процессе отсечения останавливали путем биполярной коагуляции С помощью подтягивания маточного манипулятора шейку матки выводили во влагалище и фиксировали за переднюю и заднюю губы пулевыми щипцами Конический стержень маточного манипулятора с винтовой нарезкой удаляли из

цервикального канала путем обратного вращения Макропрепарат извлекали из брюшной полости через влагалище

При больших размерах матки извлечение препарата производили путем морцелляции в брюшной полости Далее выполняли контроль гемостаза, аквапурацию физиологическим раствором хлорида натрия

Рану влагалища ушивали со стороны брюшной полости восьмиобразным швом (захватывая переднюю, заднюю стенки влагалища, а также крестцово-маточные связки), используя технику наложения эндоскопического шва (Vikryl 1 - 0) и экстракорпорального завязывания узлов Перитонизицию выполняли также восьмиобразным швом за счет пузырно-маточной складки и листков широкой связки матки

По показаниям в малый таз устанавливался полихлорвиниловый дренаж через левый боковой порт для контроля гемостаза в послеоперационном периоде Лапароскопические инструменты и троакары извлекались под визуальным контролем Выполнялась десуфляция

У всех обследованных проанализированы результаты хирургического лечения Длительность операции у больных I и II группы составила 60 — 120 минут Причем при величине матки до 12 недель беременности этот показатель составил 60±10 мин Продолжительность чревосечения составила 110±10 минут

Величина кровопотери в I и II группах была достоверно меньше (р<0,05), чем при чревосечении и колебалась в пределах 50 - 120 мл (в 96 % случаев составила 100 мл) У пациенток III группы этот показатель составил 300±50 мл

Удаление препарата при величине матки до 12 недель беременности производили через кольпотомическую рану У пациенток П группы удаление препарата производилось с использованием электроморцеллятора Длительность морцелляции колебалась от 25 до 40 мин Анализ полученных результатов показал, что длительность морцелляции коррелировала с величиной матки, возрастая по мере увеличения ее размеров- 12-14 недель беременности — не более 40 минут, 14-15 недель беременности — более 40 минут В тоже время длительность этого этапа операции определялась структурой миоматозных узлов Отмечено, что отечные и очень плотные миоматозные узлы измельчались электроморцеллятором с образованием мелких фрагментов, что требовало более длительного времени на их извлечение из брюшной полости

Лапароскопическая гистерэктомия относится к вмешательствам, представляющим высокий риск развития интра- и послеоперационных осложнений При анализе осложнений у обследованных женщин, нами выявлено, что их характер имел свои особенности в зависимости от хирургического доступа

Осложненное течение операций и послеоперационного периода наблюдалось у 21 больной (7 %), которым выполнялась лапароскопическая гистерэктомия Среди осложнений во время операции у 2 больных (0,66 %) наблюдались кровотечения, которые потребовали выполнения конверсионной

лапаротомии У одной бочьной (0,33 %) было ятрогеннос повреждение стенки мочевого пузыря У 5 больных (1,66 %) возникла травма мочеточника Следует отметить, что ни у одной больной ранение мочеточников не было диагностировано во время операции, что приводило к формированию гидронефроза (3 больные (1%)) и формированию мочеточниково-влагалищных свищей в послеоперационном периоде (2 больные (0,66 %))

При анализе повреждений мочеточников у 5 пациенток (1,66 %) после лапароскопической гистерэктомии, отмечено, что у 4 пациенток (1,33 %) гистерэктомия выполнялась при размерах удаляемой матки более 12 недель беременности, у 1 пациентки (0,33 %) имело место наличие низкого интралигаментарного миоматозного узла У 3 пациенток (1 %), помимо миомы матки имел место инфильтративный энцометриоз крестцово-маточных связок и прямокишечно-маточного пространства

У трех пациенток (1 %) повреждение мочеточника наблюдалось в месте его пересечения с маточными сосудами у четвертой (0,33 %) — ранение мочеточника произошло рядом с крестцово-мат очной связкой, и у пятой пациентки (0,33 %) - в предпузырном его отделе

Повреждение мочевого пузыря при лапароскопической гистерэктомии наблюдалось у одной больной — по задней стенке мочевого пузыря в области пузырного треугольника на этапе выполнения мобилизации мочевого пузыря Ранение было диагностировано интраоперационно Устранено путем ушивания стенки мочевого пузыря экстракорпоральными швами

Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде были кровотечение из раны влагалища и инфекционно-воспалительные процессы малого таза Эти осложнения встретились в 1,66 % и 1,66 % соответственно

В то же время у больных, перенесших гистерэктомию путем чревосечения осложнения зарегистрированы в 20,99 % случаев (63 больных) Наиболее частыми осложнениями в этой группе больны? были интраоперационные кровотечения (3,33 %), гематома послеоперационной раны передней брюшной стенки (4,0 %) и инфекционно-воспалительные осложнения (8,33 %) У 4 больных (1,33 %) в послеоперационном периоде развилась тонкокишечная спаечная непроходимость У 2 больных (0,66 %) в раннем послеоперационном периоде выполнена релапаротомия по поводу внутреннего кровотечения из маточных сосудов

У всех обследованных нами женщин профилактика тромбоэмболических осложнений проводилась путем назначения ни зкомолекулярного гепарина (фраксипарина) С целью профилактики тромбозов вен нижних конечностей у больных нами использовалась компрессионная система «Kendall» во время операции и раннем послеоперационном периоде

При этом следует отметить отсутствие у обследованных после лапароскопической гистерэктомии тромбоэмболических осложнений В то же время у пациенток III группы это осложнение диагностировано у двух женщин (0,66 %) с летальным исходом

Проведенный сравнительный анализ результатов хирургического лечения обследованных женщин показал, чго преимущество лапароскопического доступа над лапаротомическим заключается в меньшей операционной травме, в снижении интраоперационной кровопотери в 4 раза, в уменьшении шггра- и послеоперационных осложнений, в сокращении длительности пребывания пациенток в стационаре в 1,5-2 раза

Проведенное многоуровневое анатомическое исследование позволило выявить ряд анатомо-топогэафических особенностей в зоне хирургического воздействия при выполнении лапароскопической гистерэктомии

Морфометрический анализ женской группы тазов (п-51) из коллекции фундаментального музея кафедры нормальной анатомии ВМедА показал, что наиболее распространенными формами таза по указанным выше индексам являются мезопелический (61%) по ИТК, средний (76%) по ИВШТ, гармоничный (65%) но ШИТ, равномерный (76,4%) по ИРТ и круглый (72,5%) по ППИМТ Крайние формы таза по показателям ИТК, ИВШТ, ШИТ, ИРТ и ППИМТ встречаются с частстой от 9,8%, до 20%

На основе изучения частоты встречаемости различных форм таза у женских скелетов из коллекции музеев кафедры нормальной анатомии с учетом относительной длины тела можно сделать следующий вывод У скелетов, имеющих среднюю по индексу относительной длины тела высоту (количественно преобладающая группа скелетов в данном исследовании) по индексу тазового кольца наиболее часто встречалась мезопелическая форма таза - 54,6% По ИВШТ - средняя форма таза (50%) и по ППИМТ - круглая форма таза (60%) С учетом малой частоты встречаемости крайних типов скелета - высокого и низкого, делать выводы о преобладании той или иной формы таза по соответствующему индексу затруднительно

Различия линейных тельвиометрических характеристик у взрослых женщин по данным разных авторов мы связываем с тем, что исследователи в ходе измерений использовали материал разных этнических групп и различных временных периодов Не исключено также, что методики морфометрических исследований были не одиначовы, испо тьзовался различный инструментарий и, по-видимому, не всегда стандартные пельвиометрические ориентиры Как показывают данные табл 3, полученные нами пельвиометрические характеристики являются наиболее полными

Сопоставление результатов исследования в ряде случаев указывает на значительное расхождение данных, полученных предыдущими авторами Например, диапазон варьирования таких размеров как distantia mtercnstalis, distantia interspinosa, distantia mtertrochantenca, conjugata externa составляет 1-2 см Для таких пельвиометрических признаков как конъюгата выхода и поперечный размер выхода о í достигает 2 - 3 см

Различия в размерах conjugata vei a, conjugata diagonalis, высота симфиза составляет всего 1 см Следует обратить внимание на то, что такие морфометрические сведения как distantia symphyso-sacrahs, высота крестца в данной работе также представлены впервые

Таблица 3

Сравнительная характеристика средних значений пельвиометрических признаков у женщин по данным различных исследователей

Исследованные параметры Среднее значение пельвиометрических параметров (см)

Собственные | данные J i С Б Курннов (2001) % ЙГ0 Э М Османов (1975,1987) Т А Огряскина (1974) В Н Черепанов (1971) В И Толчеева (1964) П Н Башкиров, НЮЛутови- I новаидр (1968) В В Давыдов (1966) В Н Янина (1966,1968) 00 00 ОО ' QJ и я £ tí! U W Greulich и Н Thoms (1939)

Distantia mtercristalis 27,1 27,8 27,9 27,4 28,9 29,5 28,3 26,8 28,4 28,8 26,7 28,4

Distantia mterspinosa 24,0 25,2 23,7 24,6 25,9 27,0 25,1 25,3 23,4

Distantia intertrochanterica 30,9 31,7 30,9 32,6 31,5 32,2 30,8 32,5

Conjugata extema 19,0 20,2 19,9 20,7 19,5 20,4 19,5 20,1 18,1

Conjugata anatómica 11,6 12,7 11.8 11,1

Diameter transversa 12,8 13,9 13,6 13,3 12,5 13,3 12,5

Conjugata vera 11,2 11,5 11,6 10,9 10,8

Conjugata diagonalis 12,7 13,0 12,6

Конъюгата выхода 9,7 13,6 12,5

Поперечный размер выхода 10,5 13,0 11,3 9,5 10,4

Высота крестца 10,5

Высота симфиза 3,9 3,8 3,6 4,9 4,1

Толщина симфиза 1,8 1,5

Длина копчика 3,2

Distantia symphyso-sacralis 11,6

Высота таза 19,4 19,8

Расстояние между седалищными остями 10,7 11,4 10,5

Важным вопросом в теоретическом плане является изучение корреляционных взаимосвязей между антропометрическими показателями и размерами таза Эта часть исследования выполнялась на 54 бальзамированых женских трупах

В ходе исследования были обнаружены сильные корреляционные связи (| г |> 0,7) лишь между такими параметрами как distantia mtercnstalis и distantia interspinosa, conjugata extema и conjugata vera, conjugata anatómica и conjugate vera; conjugata anatómica и conjugata diagonalis, conjugata diagonalis и высота крестца, высота таза и ИВШТ, а также dist jugulo-pubica и ИОДТ Кроме того, у женщин сильная корреляционная связь была выявлена между такими параметрами как conjugata externa и conjugata anatómica; conjugata anatómica и показателем ИТК, а также conjugata vera и conjugata diagonalis

Корреляционная зависимость между индексами таза и антропометрическими показателями во всех исследуемых группах была слабой. Это указывает на то, что форма таза по исследованным индексам не зависит от формы телосложения

В данной работе впервые проведено комплексное морфометрическое исследование таза у взрослого человека не только на различных анатомических объектах, но и прижизненно

Несмотря на то, что метод МРТ оптимально используется для изучения особенностей строения мягких тканей, с его помощью вполне достоверно визуализируются и костные структуры МРТ позволяет строить необходимое количество срезов во всех трех плоскостях с последующей возможностью измерений целого комплекса размеров Так, на наиболее срединном сагиттальном снимке лучше всего определяются такие размеры таза как conjugata anatómica, conjugata vera, conjugata diagonalis, distantia symphyso-sacralis, конъюгата выхода, длина копчика, высота крестца, высота симфиза, толщина симфиза, а также наружная конъюгата Серия фронтальных томограмм, проходящих через соответствующие костные ориентиры, позволяет определять такие размеры как distantia mtertrochantenca, поперечный размер входа в малый таз и выхода из него, высоту таза, а также расстояние между седалищными буграми Серия косых (аксиальных) MP томограмм таза позволяет дублировать измерение поперечных диаметров Число срезов выбирается таким образом, чтобы полученная серия MP изображений охватывала весь малый таз от мыса крестца до копчика На данных томограммах измеряли поперечные диаметры - diameter transversa, расстояние между седалищными остями и поперечный размер выхода Серия коронарных МРТ-томограмм оптимальна для определения таких размеров малого таза как diameter transversa, расстояния между седалищными остями, поперечного размера выхода, а также для определения высоты таза, distantia intertrochanterica и distantia interspinosa.

Величины линейных размеров таза, полученные различными прижизненными методами отличались не более чем на 2-3 мм Малые отклонения в величинах СКТ и МР-пельвиометрии от поствитальной, а также

значения показателя Р > 0,05 - статистически незначимы, что свидетельствует о сопоставимой точности обоих методов Некоторое расхождение в размерах МР-пельвиометрии объясняется, на наш езгляд, тем что в данном методе играет важную роль визуализация надкостницы В зависимости от вида исследуемого признака (наружный, внутренний либо высотный размер), надкостница влияет на точность измерения либо в сторону увеличения, либо уменьшения параметра, либо не влияет на него совсем Незначительное расхождение в размерах, полученных при СКТ-пельвиометрии, объясняется тем, что в данном лучевом методе исследования играет важную роль высокая визуализация собственно компактного вещества кости

Таким образом, выявленные индивидуальные особенности формы таза следует учитывать при планировании хирургического доступа

В результате проведенного анатомического исследования сосудов таза установлено, что архитектоника основных ветвей внутренней подвздошной артерии и топографо-анатомические отношения ге с костными структурами и отверстиями вариабельны На исследованных нами препаратах отчетливо выделяются 2 типа ветвления внутренней подвздошной артерии -магистральный и рассыпной Для магистрального типа характерен более узкий (средний диаметр - 8,2±0,4 мм) и длинный материнский ствол артерии (длина 5,8±0,9 см), от которого монопадически отходят ветви к органам малого таза Такой тип ветвления имел место в 62 % наблюдений В 38 % наблюдений встречался рассыпной тип Для этого типа ветвления сосудов был характерен более короткий и широкий по диаметру основной ствол (средний диаметр -9,4±0,5 мм, длина 4,8±0,7 см), а ветви к органам малого таза и конечные ветви внутренней подвздошной артерии отходили практически одновременно

Важно отметить наличие визуальнозаметных анастомозов между ветвями маточной, средней прямокишечной и нижней мочепузырной артериями Эти анастомозы располагались субсерозно в местах перехода брюшины с прямой кишки на матку и с мочевого пузыря на матку Анастомозы были представлены артерио-артериальными петлями различной формы Диаметр анастомозирующих артерий составлял 200 - 350 мкм По нашим данным анастомозы между средней прямокишечной и маточной артериями встречаются в 30 % случаев

При изучении 20 сагиттальных распилов таза с последующим препарированием основных ветвей внутренней подвздошной артерии установлены варианты отхождения маточной артерии

При I варианте — маточная артерия является первой ветвью нижней ягодичной артерии (43%), при II -второй или третьей ветвью нижней ягодичной артерии (8%), при III - маточная артерия начинается самостоятельным стволом, отходящим между нижней и верхней ягодичными артериями - трифуркация (41%), при IV -маточная артерия является самостоятельной ветвью внутренней подвздошной артерии (8%)

Нами отмечена возрастная зависимость диаметра маточной артерии в различные возрастные периоды У »енщин I зрелого возраста (до 35 лет)

диаметр маточной артерии колеблется от 1 до 2 мм, составляя в среднем 1,3±0,1 мм При этом у нерожавших женщин маточная артерия прямолинейная, ее диаметр у места отхождения от материнского ствола не превышал 1,4±0,1 мм, в области шейки матки — 1,(Ы0,2 мм, а в области тела матки — 0,6±0,1 мм Анастомоз с яичниковой артерией имел диаметр 0,4±0,1 мм У рожавших женщин маточная артерия была спиралевидно извита, имела более широкий просвет, равномерный на всем ее протяжении При этом отмечены хорошо развитые анастомозы с яичниковой артерией Глубина спиральной извилистости достигала 4,9±0,1 мм Наибольшее расширение ствола маточной артерии составило 1,9±0,1 мм, тогда как в области анастомоза с яичниковой артерией этот показатель составил 1/3 диаметра

У женщин П зрелого возраста (36 55 лет) — также им елись различия в архитектонике сосудов У нерожавших женщин отмечалась прямолинейность маточной артерии Ее диамегр у места отхождения от материнского ствола составлял 2,0±0,2 мм, в области шейки матки - 1,5±0,1 мм, в области тела матки - 0,8±0,15 мм Анастомоз с яичниковой артерией имел диаметр 0,6±0,1 мм У рожавших женщин этой возрастной группы отмечалась извилистость ствола маточной артерии на всем протяжении Глубина извилистости достигала 6,2±0,2 мм Наибольшее расширение ствола маточной артерии составило 2,7±0,2 мм При этом определялся хорошо развитый анастомоз с яичниковой артерией (диаметром 0,5±0,1 мм)

Наиболее значительные изменения архитектоники маточной артерии нами были отмечены у женщин гожилого возраста (56-74 года) В этой группе женщин кровоснабжение матки осуществлялось в основном за счет яичниковой артерии Яичниковая артерия практически на всем протяжении была прямолинейная, ее диаметр в среднем составлял 2,0±0,1 мм Отмечалось уменьшение просвета яичниковой артерии в области анастомоза с маточной артерией — на 2/3 ее диаметра Глубина ее извилистости составляла 2,8±0,1 мм Толщина просвета маточной артерии достигала 0,5±0,1 мм в диаметре

Величина просвета маточной артерии, степень ее извилистости находились в прямой зависимости от во ¡раста женщины и физиологического состряния матки Установлено, что у женщин с возрастом происходит атрофия и последующая облитерация маточной артерии, кровоснабжение матки в этом случае осуществляется преимущественно через анастомозы с яичниковой артерией

При комплексном изучении органокомплексов внутренних женских половых органов с исполь зованием препарирования, рентгенологических методов, магнитно-резонансной томографии и метода полимерного бальзамирования установлено, что архитектоника вен внутренних женских половых органов не всегда созпадает с архитектоникой одноименных артерий На основании проведенного исследования следует отметить, что венозный отток от матки осуществляется в венозные сплетения матки, расположенные в области каждого края органа, а из него по маточным венам - во внутреннюю подвздошную вену От дна матки, яичников и маточных труб по яичниковым

венам кровь оттекает в нижнюю полую вену, от влагалищной части шейки матки и влагалища - во влагалищное сплетение, а из него в маточные вены или во внутреннюю подвздошную вену

С возрастом и у рожавших женщин венозные сосуды становятся более широкими и извитыми, а параметральное венозное сплетение является более выраженным Диаметр анастомозирующих вен достигает 2—3 мм, поэтому вероятность венозного кровотечения во время гистерэктомии выше у рожавших женщин и у женщин постменопаузального периода

Наличие сети сильно развитых анастомозов между яичниковыми, трубными и маточными венами, а также наличие мощного параметрального венозного сплетения следует учитывать при выполнении гистерэктомии как возможный источник кровотечения Применение методики создания «окна» в заднем листке широкой связке матки при мобилизации матки, позволяет провести максимальную визуализацию сосудистых анастомозов и выполнить гемостаз

Топографо-анатомические исследования тазового отдела мочеточника показали, что мочеточник входит в малый таз кпереди от общей подвздошной аргерии и соименной вены, медиальнее подвешивающей связки яичника Далее он проходит латеральнее и кпереди от крестцово-маточных связок в непосредственной близости от внутренней подвздошной артерии, находясь от нее кпереди и медиально На уровне седалищной ости у основания широкой связки матки мочеточник проникает в кардинальную связку, проходит позади маточной артерии

При анализе морфометрических характеристик установлено, что практически во всех случаях расстояние от места пересечения мочеточника с маточной артерией до шейки матки составляло 25,б±0,1 мм справа и 17,4±0,2 мм слева В то же время в группе органокомплексов женщин пожилого возраста эти показатели составили 31,4±0,2 мм и 29,2±0,1 мм соответственно Уровень места пересечения маточной артерии и тазового отдела мочеточника определяется на уровне средней 1/3 шейки матки, или на уровне внутреннего зева шейки матки

Расстояние мочеточника от бокового свода влагалища на органокомплексах рожавших женщин II зрелого и пожилого возраста по нашим данным составляет 21-25 мм (24,3±0,2 мм) и 30-40 мм (35,2±0,2 мм) соответственно

Следует отметить, что маточная артерия пересекает тазовый отдел мочеточника практически всегда спереди Нами был выявлен только 1 случай (3,03 %) пересечения маточной артерии сзади от мочеточника

В ходе исследования установлено, что диаметр мочеточника на уровне пересечения с маточной артерией, а также длина надпузырной части мочеточника в возрастном аспекте не изменяются

Выявленные анатомо-топографические особенности имеют важное значение при выполнении лапароскопической гистерэктомии Использование маточного манипулятора с системой рычагов позволяет обеспечить

максимальную безопасность в зоне хирургического воздействия при мобилизации маточных сосудов Этот методический прием особенно важен при атипичном, низком расположении миоматозных узлов

Таким образом, полученные результаты собственных исследований свидетельствуют о том, что лапароскопическая гистерэктомия является операцией повышенной степени сложности и должна выполняться высококвалифицированными специалистами Несмотря на значительные преимущества, данная операция может сопровождаться тяжелыми осложнениями Знание анатомо-топографических особенностей зоны хирургического воздействия при выполнении лапароскопической гистерэктомии позволяет проводить профилактику возможных осложнений и улучшает результаты хирургического лечения

ВЫВОДЫ

1 Оптимальная методика лапароскопической гистерэктомии предусматривает трехпортовый доступ, применение маточного манипулятора и формирование «окна» в заднем листке широкой маточной связки с целью минимизации риска повреждения мочеточников

2 Частота осложнений лапароскопической гастерэктомии составила 7 % Интраоперационно имели место повреждения мочеточников (1,7 %) и мочевого пузыря (0,3 %), а также кровотечения (0,7 %), потребовавшие конверсии Предрасполагающими причинными факторами данных осложнений явились большие по размерам опухоли матки, низкорасположенные интралигаментарные миоматозные узлы, а также их сочетание с эндометриозом Среди послеоперационных осложнений встречались кровотечения из раны влагалища (1,7 %) и инфекционно-воспалительные процессы в малом тазу (1,7 %)

3 Преимущества эндовидеохирургического вмешательства перед традиционной гистерэктомией заключаются в уменьшении объема кровопотери в 4 раза, снижении частоты интра- и послеоперационных осложнений в 3 раза, сокращении сроков госпитализации в 1,5-2 раза, значительном уменьшении числа отдаленных негативных последствий в виде спаечной болезни брюшины, острой спаечной кишечной непроходимости, послеоперационных вентральных грыж

4 Форма таза, его линейные размеры не зависят от формы телосложения и имеют индивидуальные особенности строения Для комплексной оценки формы таза необходимо использовать существующие стандартные наружные и внутренние размеры и рассчитанные на их основе пельвиометрические индексы

5 Расстояние от края матки до точки пересечения маточной артерии с мочеточником увеличивается с возрастом и составляет после 60 лет 31,4 мм справа и 29,2 мм слева Дистанция между боковыми сводами влагалища и мочеточниками увеличивается к пожилому возрасту до 35,2 мм

6 Существует три варианта огхождения маточной артерии от нижней ягодичной артерии (43 %), непосредственно от внутренней подвздошной артерии (41 %) и в составе трифуркации последней вместе с верхней и нижней ягодичными артериями (16 %)

7 Маточная артерия имеет визуально определяемые анастомозы со средней прямокишечной, нижней мочепузырной и яичниковой артериями У 32 % женщин П-го зрелого возраста и 77 % женщин старше 60 лет происходит облитерация маточной артерии и кровоснабжение матки осуществляется через анастомозы с яичниковыми сосудами

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Лапароскопическая гистерэктомия относится к оперативным вмешательствам повышенной сложности и должна выполняться высококвалифицированным эндовидеохирургом

2 В комплект инструментов необходимо включать маточный манипулятор, обеспечивающий полипозиционную фиксацию матки в ходе вмешательства

3 Формирование «окна» в заднем листке широкой связки матки следует считать обязательным техническим приемом В сочетании с использованием маточного манипулятора он обеспечивает адекватную визуализацию зоны вмешательства, идентификацию соседних анатомических структур, возможность полноценного гемостаза и, следовательно, является одной из ведущих мер профилактики интраоперационных осложнений

4 Большие размеры опухоли и низкое интралигаментарное расположение миоматозных узлов при ограниченной подвижности матки, особенно в сочетании с эндометриозом, являются показанием к традиционной гистерэктомии

5 Учет возрастных особенностей кровоснабжения матки и топографии органов малого таза позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери и снизить риск других осложнений

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Берлев ИВ., Кузнецов С В Клиническая эффективность гистерэктомии эндовидеохирургическим способом // Материалы VII всероссийской научно-практич конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» -СПб , 2005 - С 94

2 Берлев И В, Кузнецов С В Опыт выполнения гистерэктомии эндовидеохирургическим способом // Журналъ акушерства и женскихъ болезней -2006 -Т ЬУ, Спецвыпуск - С 61

3 Берлев И В, Кузнецов С В Эффективность лапароскопической гистерэктомии в клинической практике // Сборник материалов научно-практич конференции «Актуальные вопросы патологии репродуктивной функции» -СПб,2006 -С 47

4 Гайворонский И В, Берлев И В , Кузнецов С В Анатомические особенности маточной артерии и параметрального венозного сплетения в различные возрастные периоды у взрослой женщины // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007 - Т 17, № 1 -С. 53-59

5 Гайворонский И В, Берлев И В, Кузнецов С В Варианты кровоснабжения матки в различные возрастные периоды у взрослых женщин // Журналъ акушерства и женскихъ болезней - 2006 — Т ЬУ, Спецвыпуск - С 63

6 Гайворонский И В, Берлев И В, Кузнецов С В Особенности кровоснабжения матки в различные возрастные периоды у взрослых женщин // Материалы Всеармейской научно-практич конференции и сборов военных гинекологов «Актуальные вопросы военной гинекологи» - СПб , 2003 - С 20

7 Гайворонский И В , Берлев И В , Виноградов С В., Кузнецов С В Характеристика пельвиометрических индексов и обоснование эффективности их применения для оценки формы малого газа у взрослой женщины II Журналъ акушерства и женскихъ болезней -2005 - Т. 1Л V, Спецвыпуск - С 98.

8 Максимов А С , Кузнецов С В , Ниаури Д А , Гайворонский ИВ К вопросу о топографии маточной артерии и тазового отдела мочеточника у женщин репродуктивного и постменопаузального возраста // Журналъ акушерства и женскихъ болезней - 2006 - Т ЬУ, Спецвыпуск — С 64

Подписано в печать 20.|04,07 Формат 60x84 '/16

Объем 1 п-д_Тираж 100 экз_Заказ № 349

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Хирургическая тактика меняется по мере того, как хирурги становятся более опытными в выполнении операции, и по мере совершенствования лапароскопических инструментов. Единственное, что остается неизменным, - это анатомия исследуемых структур у конкретного человека, в целом же она характеризуется чрезвычайно выраженной вариабельностью.

Прогресс, достигнутый за последние десятилетия в различных сферах медицинской науки и смежных отраслях, дал возможность поднять медицинскую помощь гинекологическим больным на принципиально новый уровень.

Наибольшую ценность эндоскопическая хирургия приобрела не только при необходимости восстановления репродуктивной функции, но и при выполнении органопластических и радикальных операций.

Наибольший резонанс в медицинском мире, воспринятый как переворот в оперативной гинекологии, вызвала тотальная лапароскопическая гистерэктомия (Reich Н., 1989). В настоящее время лапароскопическая гистерэктомия существует в нескольких различных вариантах. За последние годы эта операция приобрела статус «золотого стандарта», многих сторонников, но и многих оппонентов (Garry R., Reich Н.,1994).

Как для любой другой операции, знание анатомии необходимо и для проведения лапароскопической гистерэктомии. Оно имеет особое значение для ориентирования в слоях тканей и расположении бессосудистых зон, что дает возможность провести операцию с минимальной кровопотерей и без осложнений (Liu C.Y., 1997).

При выполнении этого оперативного вмешательства, особого внимания заслуживает проблема кровоснабжения матки у женщин в различные возрастные периоды. Изучение анатомо-топографических и морфометрических характеристик органов малого таза и особенностей кровоснабжения матки у женщин в различные возрастные периоды является важным аспектом современной оперативной гинекологии.

Актуальность проблемы.

Широкое внедрение эндоскопических технологий в гинекологическую практику существенно изменило подходы к лечению ряда заболеваний. Эффективность эндоскопических методик высока как при восстановлении репродуктивной функции, так и при выполнении органопластических и радикальных операций.

Развитие эндоскопической хирургии позволило расширить объемы хирургических вмешательств при лечении гинекологической патологии. Современное состояние эндовидеохирургии позволяет выполнять радикальные операции в объеме интрафасциальной супрацервикальной гистерэктомии по Земму, гистерэктомии, ассистенции при влагалищных экстирпациях матки (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1996; Hezhat F., Hezhat С., 1992; Parker W.H., 1993).

В настоящее время в ведущих клиниках и центрах России лапароскопические операции составляют более 80 % (Кулаков В.И., Адамян J1.B., 2000). Преимуществом лапароскопических гистерэктомии' является малая травматичность, минимальный риск возникновения спаечной болезни, отсутствие болевого синдрома, оптимальная косметичность.

Вместе с тем, остаются недостаточно изученными некоторые весьма важные вопросы, касающиеся эндовидеохирургии матки и ее придатков. Так, требуют уточнения показания и противопоказания к лапароскопической гистерэктомии, не изучены особенности кровоснабжения матки у женщин различных возрастных групп, остаются спорными некоторые вопросы оперативной техники, выбора инструментов, методики: гемостаза при выполнении лапароскопической гистерэктомии.

Требуют изучения и совершенствования способы профилактики интраоперационных осложнений.

Новые анатомические методы исследования, такие как полимерное бальзамирование, позволяют максимально точно изучить архитектонику органов при сохранении их формы, размеров, особенностей кровоснабжения и морфометрических характеристик, что крайне необходимо для совершенствования технических приемов оперативных вмешательств.

Цель исследования Усовершенствовать методику лапароскопической гистерэктомии и меры профилактики интраоперационных осложнений на основании клинических и анатомо-топографических исследований.

Задачи исследования:

1. Изучить технические и клинические аспекты лапароскопической гистерэктомии;

2. Проанализировать частоту, характер и причины интра- и послеоперационных осложнений лапароскопической гистерэктомии;

3. Оценить преимущества эндовидеохирургического вмешательства перед традиционной гистерэктомией;

V '

4. Изучить линейные размеры таза и пельвиометрические индексы у взрослой женщины;

5. Уточнить анатомо-топографические и морфометрические характеристики органов малого таза и особенности кровоснабжения матки у женщин в различные возрастные периоды.

Научная новизна исследования На большом клиническом материале проведена сравнительная оценка различных способов гистерэктомии. На основании полученных данных обоснован оптимальный оперативный доступ и этапы выполнения гистерэктомии эндовидеохирургическим способом. Показаны преимущества гистерэктомии эндовидеохирургическим способом.

Уточнены линейные размеры женского таза и пельвиометрические индексы при различных его формах. Уточнена архитектоника внутренней подвздошной артерии, установлена частота встречаемости различных ее вариантов. Выявлены возрастные и функциональные особенности архитектоники маточной артерии. Изучены ее морфометрические характеристики и локализация ее анастомозов у взрослой женщины.

Доказано, что во II зрелом и пожилом возрастах маточная артерия в большинстве случаев облитерируется и кровоснабжение матки осуществляется за счет анастомозов маточной с яичниковой артерий, средней прямокишечной и нижней пузырной артериями. Определены основные пути венозного оттока от матки и локализация венозных анастомозов. Уточнены топографо-анатомические взаимоотношения мочеточника с сосудами и органами малого таза.

Научно-практическая значимость работы

Обоснован трехпортовый доступ при выполнении лапароскопической гистерэктомии. Уточнены показания и противопоказания к гистерэктомии эндовидеохирургическим способом. Эффективность лапароскопической гистерэктомии определяется минимальной кровопотерей, отсутствием выраженного болевого синдрома, косметичностыо, а также минимальными интра- и послеоперационными осложнениями. Показано, что большие размеры опухоли матки, низкое и атипичное расположение узлов повышают риск повреждения мочеточников и мочевого пузыря.

Установлены средние значения линейных размеров таза и пельвиометрические индексы у взрослых женщин.

Полученные данные о морфометрических характеристиках основных источников кровоснабжения и путей оттока крови от матки у нерожавших и рожавших женщин могут быть использованы при выполнении реконструктивно-пластических и радикальных оперативных вмешательств, а также при оценке прижизненных ангиографических исследований.

Уточненные данные о топографо-анатомических взаимоотношениях мочеточников, сосудов и органов малого таза имеют важное значение при выполнении лапароскопической гистерэктомии.

Результаты диссертационного исследования об архитектонике внутренней подвздошной и маточной артерии могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах анатомии человека, оперативной хирургии и акушерства и гинекологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Необходимыми условиями выполнения лапароскопической гистерэктомии с минимальным риском интраоперационных осложнений являются высокая квалификация эндовидеохирурга, отсутствие больших и низкорасположенных миоматозных узлов, резко ограничивающих подвижность матки, применение маточного манипулятора, формирование «окна» в заднем листке широкой связки матки, а также учет возрастных особенностей топографии органов и архитектоники сосудов малого таза.

2. По сравнению с традиционным вмешательством лапароскопическая гистерэктомия характеризуется снижением частоты интра- и послеоперационных осложнений в 3 раза, уменьшением объема кровопотери в 4 раза и сокращением сроков госпитализации больных в 1,5-2 раза.

3. Линейные размеры таза и пельвиометрические индексы определяются формой таза;

4. Ряд топографических характеристик органов малого таза, архитектоника и морфометрические показатели сосудов матки имеют возрастные особенности, которые необходимо учитывать при выполнении лапароскопической гистерэктомии.

Апробация и реализация результатов исследования Основные материалы диссертации доложены и обсуждены: на Всеармейской научно-практической конференции и сборах военных гинекологов «Актуальные вопросы военной гинекологии» (Санкт-Петербург, 2004); VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005); научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии репродуктивной функции» (Санкт-Петербург, 2006).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в которых достаточно полно отражены результаты диссертационного исследования.

Основные результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр нормальной анатомии, акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 178 страницах, содержит 56 рисунков и 21 таблицу. Список литературы включает 230 источников, в том числе 160 на русском и 70 на иностранных языках.

153 ВЫВОДЫ

1. Оптимальная методика лапароскопической гистерэктомии предусматривает трехпортовый доступ, применение маточного манипулятора и формирование «окна» в заднем листке широкой маточной связки с целью минимизации риска повреждения мочеточников.

2. Частота осложнений лапароскопической гистерэктомии составила 7 %. Интраоперационно имели место повреждения мочеточников (1,7 %) и мочевого пузыря (0,3 %), а также кровотечения (0,7 %), потребовавшие конверсии. Предрасполагающими причинными факторами данных осложнений явились большие по размерам опухоли матки, низкорасположенные интралигаментарные миоматозные узлы, а также их сочетание с эндометриозом. Среди послеоперационных осложнений встречались кровотечения из раны влагалища (1,7 %) и инфекционно-воспалительные процессы в малом тазу (1,7 %).

3. Преимущества эндовидеохирургического вмешательства перед традиционной гистерэктомией заключаются в уменьшении объема кровопотери в 4 раза, снижении частоты интра- и послеоперационных осложнений в 3 раза, сокращении сроков госпитализации в 1,5-2 раза, значительном уменьшении числа отдаленных негативных последствий в виде спаечной болезни брюшины, острой спаечной кишечной непроходимости, послеоперационных вентральных грыж .

4. Форма таза, его линейные размеры и топография органов малого таза не зависят от формы телосложения и имеют индивидуальные особенности строения. Для комплексной оценки формы таза необходимо использовать существующие стандартные наружные и внутренние размеры и рассчитанные на их основе пельвиометрические индексы, а для оценки тазовой топографии органов - высокоинформативные прижизненные методы исследования.

5. Расстояние от края матки до точки пересечения маточной артерии с мочеточником увеличивается с возрастом и составляет после 60 лет 31,4. мм справа и 29,2 мм слева. Дистанция между боковыми сводами влагалища и мочеточниками увеличивается к пожилому возрасту до 35,2 мм.

6. Существует три варианта отхождения маточной артерии: от нижней ягодичной артерии (43 %), непосредственно от внутренней подвздошной артерии (41 %) и в составе трифуркации последней вместе с верхней и нижней ягодичными артериями (16 %).

7. Маточная артерия имеет визуально определяемые анастомозы со средней прямокишечной, нижней мочепузырной и яичниковой артериями. У 32 % женщин П-го зрелого возраста и 77 % женщин старше 60 лет происходит облитерация маточной артерии и кровоснабжение матки осуществляется через анастомозы с яичниковыми сосудами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лапароскопическая гистерэктомия относится к оперативным вмешательствам повышенной сложности и должна выполняться высококвалифицированным эндовидеохирургом.

2. В комплект инструментов необходимо включать маточный манипулятор, обеспечивающий полипозиционную фиксацию матки в ходе вмешательства.

3. Формирование «окна» в заднем листке широкой связки матки следует считать обязательным техническим приемом. В сочетании с использованием маточного манипулятора он обеспечивает адекватную визуализацию зоны вмешательства, идентификацию соседних анатомических структур, возможность полноценного гемостаза и, следовательно, является одной из ведущих мер профилактики интраоперационных осложнений.

4. Большие размеры опухоли и низкое интралигаментарное расположение миоматозных узлов при ограниченной подвижности матки, особенно в сочетании с эндометриозом, являются показанием к традиционной гистерэктомии.

5. Учет возрастных особенностей кровоснабжения матки и топографии органов малого таза позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери и снизить риск других осложнений.

156