Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Медицинская реабилитация больных после резекции желудка

На правах рукописи

Лузгин Дмитрий Александрович

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ

ЖЕЛУДКА

14 00 27 - хирургия

Авюреферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□30588Э9

Рязань - 2007

003058899

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика ИП Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор А В Федосеев

Официальные оппоненты

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Юрий Борисович Кириллов

доктор медицинских наук, профессор Тамази Владимирович Баззаев

Ведущая организация ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « ^^ » 2007 года в часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208 084 04 ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу 390026, РФ, г Рязань, ул Высоковольтная, 9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского Государственного медицинского университета имени академика ИП Павлова (390026, РФ, г Рязань, ул Шевченко, 34)

Автореферат разослан « » 'i/^*''?-? 2007 г

л

Ученый секретарь Диссертационного С доктор медицинских наук, профессор

Соколов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Успехи, достигнутые в лечении язвенной болезни за последние годы, очевидны, но тенденция к росту данного заболевания остается (Ю В Синев, 1989, 3 Н Галенко и др , 1990, М И Дериенко и др , 1990) На сегодняшний день около 10-15% взрослого населения земного шара страдает язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ЛИАурин, 1998, ВТ Ивашкин, 2002, ИВМаев, 2003) Заболевание язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки наблюдается у 1,5% взрослого населения (И И Басистюк, 1987, В И Сипратов, 1990) Если за последние годы в экономически развитых странах за 90-е годы XX века актуальность этой проблемы существенно снизилась, то страны СНГ переживают эпидемию осложненных форм язвенной болезни (В М Лобанко, 2005, С А Афендулов и др , 2006) Использование современных противоязвенных средств не всегда достигав! желаемых результатов, а частота рецидивов язвенной болезни остается высокой и в течении года может достигать 60-80% (ММБогер, 1986, А С Логинов и др, 1993, W Piper, 1987, В Miazza, 1989,1 М Macmtyre et al, 1990, Н Pamela et al , 1991)

Язвенная болезнь это не только и не столько медицинская проблема Социальное влияние данного заболевания подтверждают неутешительные цифры До настоящего времени язвенная болезнь остается основной причиной потери трудоспособности среди больных гастроэнтерологического профиля, на ее долю приходится около 40% всех дней временной нетрудоспособности Проводимые на различных этапах реабилитационные мероприятия еще недостаточно эффективны, в связи с чем первичная инвалидность больных язвенной болезнью составляет 14-40% от всех гастроэнтерологических заболеваний (Л С Гиткина, 1990, Л К Байкалов, 1990)

Применение современных, высокоэффективных препаратов привело к снижению количества плановых оперативных вмешательств выполняемых

по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Частота плановых хирургических операций по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки снизилась за последние 10 -15 лет на 80 % (С А Афендулов, 2005, К В Логунов, 2001, ННГурин, ИИЗатевахин, 2005, Л В Поташов, 1999) В нашей стране отмечается рост числа экстренных оперативных вмешательств (Н А Яицкий, 2002, В М Лобанов, 2005)

До сих пор не ясна этиология развития язвенной болезни и в литературе отмечается тенденция к росту заболеваемости и зависимости ее от психического состояния Психологические особенности больных язвенной болезнью желудка, по сравнению с другими изучены достаточно хорошо Хотя часто обследуются пациенты из более обширной выборки — с заболеваниями органов пищеварения (ААБусалов, 1966, А Б Захаров и др , 1961) Более чем у 90 % больных язвенной болезнью обнаруживаются пограничные нервно-психические расстройства Менее детально изучены психологические особенности этих больных, не доходящие до уровня психической патологии К тому же, полученные в исследованиях результаты нередко противоречивы, и не всегда указывают, в какое время больные обследовались - в период рецидива или ремиссии Основными факторами риска возникновения язвенной болезни желудка выделяют нарушения эмоционально-волевой сферы Более подробно остановимся на результатах одного из исследований, которое представляется выполненным достаточно грамотно и выходящим за рамки «корреляционного» подхода (В Т Зайцев, 1987)

Лечение больных с тревожными реакциями непросто (D G Didden, 2001), поэтому далеко не всегда удается справиться с тревогой только психотерапевтическим воздействием В этих случаях неизбежно встает вопрос о назначении противотревожных препаратов (В И Симаненков, 2002, В С Аведисова, 2004, J С Ballenger, 2001)

Таким образом, возможен вывод, согласно которому эмоциональное

состояние обусловлено в большей степени свойствами личности больных, а не ситуацией болезни В свою очередь, психологические особенности больных связаны, по-видимому, с особенностями самого заболевания Психическое состояние больного обусловлено заострением имеющихся, типичных для него, способов поведения Этот вывод лежит в русле одной из теорий возникновения психосоматических заболеваний — когнитивной теории (Ю М Полоус, 1979) Ее сторонники предполагают, что соматическая симптоматика представляет собой индивидуально-специфический способ поведения Когда нет адекватного реагирования на ситуацию, когда ситуация оценивается недостаточно дифференцированно (как и свое состояние), наступает обострение заболевания

Цель исследования

Целью настоящего исследования является уменьшение частоты возникновения пострезекционных осложнений путем изучения психосоматического статуса пациента и проведение комплекса реабилитационных мероприятий

Задачи исследования

1 Выявить ведущие факторы, влияющие на развитие постгастро-резекционных осложнений

2 Изучить изменение типа акцентуации характера и типа отношения к болезни в различные периоды после резекции желудка

3 Обосновать методы прогнозирования развития иостгастрорезекци-онных осложнений

4 Выработать схему лечения больных после резекции желудка

Научная новизна

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику методика оценки типа личности и типа отношения пациента к болезни после резек-

ции желудка Впервые изучена взаимосвязь частоты развития и особенностей течения постгастрорезекционных осложнений с психологическим статусом пациента (тип личности и тип отношения к болезни) Разработаны методы прогнозирования постгастрорезекционных осложнений, разработаны показания для дифференцированного ведения больных в раннем и позднем послеоперационном периоде с обязательным включением в схему физиотерапевтических методов лечения в зависимости от степени индивидуальной предрасположенности больных к возникновению осложнений

Практическая значимость работы

При проведении сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов после резекции желудка при язвенной болезни, доказана целесообразность выполнения психологических тесгов в предоперационном периоде для определения особенностей личности пациента с последующим учетом полученных результатов в ведении больного и послеоперационном периоде Разработана и внедрена в клиническую практику методика прогнозирования постгастрорезекционных осложнений и методы комплексного, в том числе с обязательным включением в схему физиотерапевтических процедур, лечения

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на

- Научно-практической конференции аспирантов, ординаторов и интернов (Рязань 2001),

- XXIX Итоговой конференции общества молодых ученых МГСУ (Москва 2007),

- Межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета (Рязань, 2007)

Внедрение в практику

Методика оценки психологического состояния больных используется для прогнозирования постгастрорезекционных осложнений в хирургических отделениях БСМП г Рязани В санатории «Сосновый бор» проводилось лечение больных с высоким риском возникновения послеоперационных осложнений используя методику комплексного, с обязательным включением в лечебный процесс физиотерапевтических процедур, лечения Результаты работы введены в программу обучения интернов и ординаторов кафедры общей хирургии Ряз ГМУ

Основные положения, выносимые на защиту

1 Возникновение постгастрорезекционных осложнений зависит не только от способа операции, но и от правильной оценки психосоматического статуса и дифференцированной реабилитации пациента в послеоперационном периоде

2 Включение всех этапов (стационарный, санаторно-курортный, поликлинический) послеоперационного лечения больных способствует снижению частоты возникновения постгастрорезекционных осложнений

3 Оценка психологического состояния пациентов (тип акцентуации характера, тип отношения к болезни) позволяет прогнозировать возникновение постгастрорезекционных осложнений, требующих проведения коррекций

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ

Структура диссертации

Диссертация изложена на 138 странице, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений Приведен список использо-

ванной литературы из 236 источников, из них 139 отечественных и 97 иностранный Работа содержит 16 таблиц и 16 диаграмм

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Характеристика и распределение клинического материала. Все

больные (112 пациентов), методом случайной выборки, были разделены на две группы, по 56 человек в каждой Больные первой группы (основной) со вторых суток получали комплексную противорецидивную терапию, которая включала в себя рашпою активизацию больного, кормление со вторых суток после операции (Для чего была специально разработана диета, которая предусматривает способ приготовления, постепенное увеличение объема съеденной пищи за один прием и колораж) Больным так же назначалось физиолечение При наличии жалоб на боли в области послеоперационного рубца назначался «Новокаин электрофорез» с раздвоенными однополюсными электродами, при отсутствии болевого синдрома мы применяли индуктотермию - воздействие переменным электромагнитным полем высокой частоты с преобладанием магнитнои составляющей У больных основной группы было обязательно соблюдение этапности лечения (хирургический стационар, терапевтический стационар и санаторно-курортный этап) На санаторно- курортном этапе больным так же проводили неспецифическую физиотерапию, новокаин электрофорез или индуктотермию по показаниям

Больные второй группы (контрольной) получали весь комплекс мероприятий в условиях хирургического отделения, но дальнейшее лечение и реабилитацию проводили в амбулаторных условиях по месту жительства

Выделенные группы были репрезентативны относительно всей ретроспективной выборки

Самому молодому пациенту было 21 год, самому старшему 79 лет

Средний возраст больных составил 50,6 ± 1,05 лег Контрольная и основная группа совпадали по возрасту и полу

Распределение больных от вида осложнения, метода оперативного лечения и пола представлены на диаграммах Больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в основной группе было 26 (46 %) Наиболее частым осложнением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки было кровотечение

Язвенная болезнь желудка наблюдалась у 30 (54 %) пациентов Основным осложнением в этой группе было кровотечение 23 случая, что составило 41 %

В контрольной группе с язвенной болезнью желудка наблюдались 25 (45 %) человек, язвенной болезни ДПК - 31 (55 %)

Основной операцией была резекция желудка по Ьильрог-1 Другие модификации операций производились, в основном, при невозможности проведения резекции желудка по Бильрот-1

Методики оперативного лечения, применявшиеся в клинике, стандартные резекция желудка по Бильрот - I и по Бильрот — II, в модификации Гофмейстера - Финстерера

Наиболее частой локализацией язвы, у больных основной группы, была луковица ДПК (21 (36 %) случай) На втором месте стояло поражение пилорического отдела желудка (20 (36 %)) При этом, надо отметить, что в обеих группах в 68 (60 %) случаях отмечалось поражение передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки

Основным способом оперативного лечения в основной группе была резекция желудка по Бильрот - I, 22 (39,3 %) В контрольной группе подобную резекцию желудка производили 20 (35,7 %) больным

Наиболее частой локализацией язвы, у больных основной группы, была луковица ДПК (21 (37,5 %) случай) На втором месте стояло поражения пилорического отдела желудка (20 (35,7 %)) При этом, в обеих группах в

68 (60,7 %) случаях отмечалось поражение передней стенки ДПК

Для больных обеих групп мы выявили длительность язвенного анамнеза У 15 человек из основной группы от момента установления диагноза язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки прошло менее года(табл 1)

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от язвенного анамнеза

Длительность язвенного анамнеза Основная группа п = 56 (%) Контрольная группап = 56 (%)

До 1 года 15 (26,8 %) 11 (19,6%)

1-3 года 7 (12,5 %) 10(17,9%)

3-5 лет 5 (8,9 %) 4 (7,2 %)

5-10 лет 15 (26,8 %) 12(21,4%)

Свыше 10 лет 14 (25 %) 19 (33,9 %)

У 14 человек (25 %) язвенный анамнез насчитывал более десяти лет Все больные по разному относились к проявлениям своего заболевания Адекватное лечение в периоды обострений проводилось не во всех случаях

Все больные были оперированы в экстренном или срочном порядке У больных основной группы были выявлены следующие сопутствующие заболевания Диагноз ишемическая болезнь сердца был установлен семи больным, из них стенокардия I функционального класса отмечалась у пяти пациентов, что составило 8,9 % от числа больных основной группы, а стенокардия II функционального класса отмечалась у двух больных, что составило 3,6 % Диагноз гипертоническая болезнь I стадии установлен 12 пациентам, что составило 21,4 % от числа больных основной группы Группы были идентичны по возрасту, полу, типу осложнений язвен-

ной болезни, соматическому статусу и социальному положению

Методы исследования

Для выявления постгастрорезекционных осложнений была разработана анкета Пункты анкеты включают диагноз, стаж заболевания, методы оперативного вмешательства, динамику изменения веса пациента, наличие или отсутствие патологической симптоматики, а так же самооценку состояния пациента

Тестирование проводилось на 10 сутки после операции По результатам этих исследований и строилась картина течения послеоперационного периода

Для определения типа акцентуации характера применялся тест Леон-гарда - Шмишека Обследование проводили в те же сроки

С целью определения типов отношения к болезни использовался Личностный Опросник Бехтеревского института (ЛОБИ), который был разработан с целью диагностики типов отношения к болезни и других, связанных с нею, личностных отношений у больных хроническими соматическими заболеваниями

Статистические расчеты проводились на персональном компьютере с использованием соответствующего раздела электронной таблицы Microsoft Exel 6 0 for Windows 2003 При математико-статистическои обработке данных применялись общепринятые методы параметрической и непараметрической статистики Результаты исследования, представленные в формализованном виде после формирования выборок, заносились в табличный процессор и в дальнейшем оценивались статистическим машинным способом При дескриптивном анализе использовался стандартный набор показателей, средняя величина (М), средняя ошибка средней арифметической (ш), стандартное отклонение (SD), среднее квадратичное отклонение (а), критерий Стыодента (t), для сравнения выборочных долей

использовался критерий Фишера За критерий достоверности различий принят р<0,05 Обработка и хранение диссертации осуществлялась на персональном компьютере, использовался текстовый редактор Word for Windows 2003

Результаты собственных исследований

Всего в анкетировании участвовало 112 человека Согласно нашим данным наибольшее количество жалоб предъявляли, и оценивали свое состояние как плохое, пациенты, перенесшие резекцию желудка по поводу кровотечения, вне зависимости от локализации язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке Тестирование проводилось на 10 сутки после операции В это же время пациенты отвечали на вопросы анкеты определяющей тип личности и тип отношения к болезни

Динамику изменения массы тела мы считали одним из самых основных показателей состояния здоровья больного (табл 2) Из представленной таблицы отчетливо видна тенденция к восстановлению массы тела При этом, восстановление массы тела у больных основной группы происходило более быстро по сравнению с контрольной

Таблица 2

Динамика изменения средней массы тела в группах

При поступлении (кг) М ±т Через 3 месяца (кг) М±ш Через 6 месяцев (кг) М±ш Через 12 месяцев (кг) М±т

Основная группа 71,82 ± 1,53* 69,56 ± 1,51 72,82 ± 1,58 74,28 ± 2,24

Контрольная группа 72,84 ± 2,44 66,73 ±2,42 67,14 ± 3,34 68,53 ±3,51

*- р<0,05

Максимальное количество жалоб пациенты предъявляют через три месяца после операции Количество больных, не предъявляющих жалоб через год, в основной группе, становится 48 человек, что составляет 85,7 % В таблице видно, что общая интенсивность жалоб в основной группе значительно меньше, чем в контрольной

В контрольной группе 29 (51,8 %) больных жаловались на тошноту, а 18 (32,1%) пациентов на отрыжку Периодически беспокоит изжога 8 (14,3%) человек

В контрольной группе динамика к снижению количества жалоб менее выражена и больных, не предъявлявших жалоб, по сравнению с основной группой, меньше, практически, в два раза Согласно результатам анкетирования, больные отмечали жалобы на метеоризм и периодически возникающий жидкий стул Как в контрочьной, так и в основной группе интенсивность предъявления жалоб больными снижается Но, в основной группе динамика этого процесса более выражена

В обеих группах 87 больных оперированы но методике Бильрот -1 В двух случаях установлен диагноз демпинг синдром 1 степени Больных оперированных способом Бильрот - II было 14 (25 %) Через год у 4 (28,6 %) из них установлен диагноз демпинг синдром 1 степени (табл 4)

Таблица 4

Частота возникновения демпинг-синдрома при различных методах оперативного лечения

Операции Демпинг-синдром I степени

Вид Количество

Гастродуодено-анастомозы 87 1

Гастроеюно-анастомозы 14 4

Из основной группы с тем же диагнозом наблюдается один больной (1,2 %), ему была произведена резекция желудка по Бильрот-1 Таким образом, частота возникновения демпинг-синдрома при Бильрот-1 на 27,4 % меньше, чем при Бильрот - II (<0,01)

Трудоспособность у работоспособного контингента больных в основном снизилась Через 3 месяца жалобы на быструю утомляемость предъявляли 37 (66,1 %) человек из основной группы и 43 (76,8 %) из контрольной группы Через год снижение работоспособности в группах составило у двух (3,6 %) человек в основной группе и в контрольной группе у 12 (21,4%) больных (табл 5)

Таблица 5

Работоспособность в послеоперационном периоде

Количество пациентов предъявляющие жалобы на быструю утомляемость

Через 3 месяца абс (%) Через 6 месяцев абс (%) Через 12 месяцев абс (%)

Основная группа 37(66,1 %) 15 (26,8 %) 2 (3,6 %)

Контрольная группа 43 (76,8 %) 32 (57,1 %) 12(21,4%)

Восстановление работоспособности в основной группе уже через 6 месяцев практически вдвое превосходит показатели контрольной группы 15 (26,8 %) в основной группе, 32 (57,1 %) — в контрольной группе Через год в основной группе только двое больных (3,6 %) предъявляют жалобы на быструю утомляемость, в контрольной группе 12 человек, что составляет 21,4 % Снижение жалоб на быструю утомляемость говорит о более полном восстановлении работоспособности у пациентов основной группы

Учитывая наличие большого количество жалоб, с целью снижения влияния особенностей питания на состояние больных, в основной группе выдавалось на руки примерное меню составленное по диете «Диета Р»

У больных без болевых ощущений в области послеоперационной раны мы применяли индуктотермию - воздействие переменным электромагнитным полем высокой частоты с преобладанием магнитной составляющей Диск аппарата устанавливался на расстоянии 3 см от кожи Назначали слаботепловую дозу, продолжительность процедур 8-10-12 минут Курс лечения составлял 8-10 процедур, проводимых через день За счет улучшения кровотока в облучаемой зоне регенерация тканей происходит быстрее

В основной группе больных (табл 6) новокаин-электрофорез получали 23 человека Остальным проводилась магаитотерапия

Таблица 6

Физиолечение в раннем послеоперационном периоде

Новокаин-электрофорез Магнитотерапия

Основная группа п=51 23 (45,1 %) 28 (54,9 %)

Контрольная группа П=51 18 (32,1 %) 28 (50,0 %)

В контрольной группе так же все больные получали физиолечение, 18 - новокаин электрофорез, 28 - магнитотерапию

По результатам данных обследования ряду больных назначалось медикаментозное лечение и физиолечение. При лечении гастрита культи желудка применялись следующие препараты по стандартной методике Вен-тер, Ранитидин, Церукал, Антихеликобактерная тройная терапия (Омез по 1 таблетки 2 раза в день в течение 14 дней, далее до 1 месяца по 1 таблетке в день Де нол по 1 таблетке 4 раза в день, за 30 минут до еды, в течение 14 дней Трихопол 0,5 г по 4 раза в день, в течение 14 дней Амоксициллин по 25 мг 4 раза в день в течение 10 дней)по показаниям

Сопоставляя характер и интенсивность жалоб, предъявляемых больными, и сопоставляя их с данными физихальных исследований, у нас возникла мысль о зависимости вышеперечисленных состояний от типа акцен-

туации характера больных По'классификации имеется 10 типов акцентуаций характера В основной группе, больных наиболее часто встречающийся тип акцентуации характера быт аффективно - экзальтивный, 28 (55 %) случаев, застревающий тип встречался, в 17 (33 %) случаях В контрольной группе, так же как и в основной, наиболее часто встречающийся тип акцентуации характера был аффективно - экзальтивный - 25 (49 %) случаев, застревающий тип встречался в 16 (31 %) Эти типы характеризуются большой интенсивностью нарастания реакции па сложившиеся обстоятельства и эгоистичностью, горделивостью, заносчивостью (табл 7)

При повторных обследованиях,, через 3, 6, 12 месяцев клинически значимых изменений в этих показателях у больных контрольной и основной группы не происходило, т е донный показатель можно считать стабильным у данной категории больных Больше половины больных в основной и контрольной группах имеют аффективно - экзальтивный тип личности (28 (54,9 %) в основной группе и 25(49,1 %)в контрольной группе)

Это говорит о характерной особенности больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Учитывая стабильность этого показателя у больных мы решили проверить и типы отношения к болезни у наших пациентов Для этой цели применен Личностный Опросник Бехтеревского института (ЛОБИ), который разработан с целью диагностики" типов отношения к болезни и других, связанных с нею, личностных, отношений у больных соматическими заболеваниями Согласно классификации А Е ЛичкоиНЯ Иванова разделяют 12 типов отношения к болезни

В основной группе наибольшее число пациентов составили гармоничный тип 27,5 %, смешанный тиш - Ь9Г6 %, третьим по частоте встречаемости был анозогностический тип -13,7%, 13,7 % человек имели тревожный тип отношения к болезни, 11,8 % больных - эргопатический тип, 9,8 % человек - сенситивный и 3,9 % дисфорический тип

Таблица 7

Распределение типов акцентуации характера в группах

№№ Типы отношения к Основная группа п=51 (абс / %) Контрольная группа п=51 (абс / %)

п/п болезни / Через 10 Через 3 Через 6 Через 12 Через 10 Через 3 Через 6 Через 12

группы больных дней месяца месяцев месяцев дней месяца месяцев месяцев

1 Гармоничный 14 /27,5 21 /41,2 24/47,1 24 /47,3 15/29,4 7/13,8 6/11,9 8/15,7

2 Эргопатический 6/11,8 10/19,7 3/5,9 4/7,8 5/9,8 - - -

3 Анозогнозический 7/13,7 - - - 9/17,4 - 2/3,9 2/3,9

4 Тревожный тип 7/13,7 5 /9,8 4/7,8 5/9,8 7/13,7 9/17,4 9/17,6 6/11,8

5 Ипохондрический тип - 1 /1,9 2/3,9 - - 7/13,8 5/9,8 7/13,7

6 Неврастенический тип - 1 /1,9 1 /1,9 2/3,9 - 8/15,7 4/7,8 8/15,7

7. Меланхолический - - - - - 8/15,7 8/15,7 3/5,9

8. Апатический - 1 /1,9 - - 5/9,8 4 /7,8 / 7/13,8

9 Сенситивный 5/9,8 4/7,9 4/7,8 6/11,8 4/7,8 - 1 /1,9 3/5,9

10 Эгоцентрический тип - 1 /1,9 - 1 /1,9 - - 2/3,9 -

11 Паранойяльный тип - 1 /1,9 - - 1 /1,9 - 3/5,9 1/1,9

12 Дисфорический тип 2/3,9 1 /1,9 5/9,8 2/3,9 2/3,9 - - 4/7,8

13 Смешанный 10/19,6 6/11,9 7/13,7 7/13,7 8/15,7 7/13,8 7/13,8 2/3,9

При проведении последующих анкетирований преобладал также гармонический тип и структура распределения типов отношения к болезни сохранялась. В контрольной группе так же большинство пациентов составили гармоничный тип - 29,4 %; анозогностический тип - 17,4 %, третьим по частоте встречаемости был смешанный и тревожный тип отношения к болезни (15,7% и 13,7% соответственно)

Через 3 месяца отмечается достоверный рост (р< 0,01) гармоничного типа в основной группе (41,2 %) по сравнению с контрольной (13,8 %) Так же, достоверно (р<0,01) преобладают в контрольной группе ипохондрический тип (13,8 %) и неврастенический тип (15,7 %) Через 6 месяцев, по прежнему, идет преобладание (р< 0,01) гармонического типа отношения в основной группе Через год после операции, для больных основной группы, по прежнему, характерен гармоничный тип отношения к болезни (47,3 %, р< 0,01) Неврастенический тип отношения к болезни в контрольной группе (15,7 %, р< 0,05) так же выше чем в основной (3,9 %) В контрольной группе идет преобладание ипохондрического и апатического типов отношения к болезни (13,7 %) (табл. 8)

Сопоставляя результаты всех имеющихся у нас исследований можно утверждать, что прослеживается прямая взаимосвязь между типом отношения к болезни и соматическим состоянием пациентов в раннем и позднем послеоперационном периоде Больные из основной группы, получавшие более расширенный комплекс послеоперационной реабилитации, в большем количестве относятся гармонично к своему состоянию

Можно предположить, что больные, обладающие неуравновешенными типами акцентуации характера, нуждаются в более длительном и полном участии медицинского персонала в медицинской и социальной реабилитации Возникновение разнообразных жалоб, не подтверждаемых исследованиями, видимо, является своеобразной просьбой о помощи

Таблица 8

№№ п/п ОГ абс /% КГ абс /% Р ОГ абс /% КГ абс /% Р ОГ абс /% КГ абс /% Р ОГ абс /% КГ абс /% Р

Через 10 дней Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев

1 Гармоничный 14/27,5 15/29,4 >0,05 21/41,2 7/13,8 < 0,01 24/47,1 6/11,9 < 0,01 24/47,3 8/15,7 < 0,01

2 Эргопатический 6/11,8 5/9,8 >0,05 10/19,7 - - 3/5,9 - - 4/7,8 - -

3 Анозогнозиче-ский 7/13,7 9/17,4 >0,05 - - - 2/3,9 - 2/3,9 -

4 Тревожный тип 7/13,7 7/13,7 >0.05 5/9,8 9/17,4 >0,05 4/7,8 9/17,6 >0,05 5/9,8 6/11,8 >0,05

5 Ипохондрический тип - - - 1 /1,9 7/13,8 - 2/3,9 5/9,8 >0,05 - 7 /13,7 -

б Неврастенический тип - - - 1 /1,9 8/15,7 - 1 /1,9 4/7,8 >0,05 2/3,9 8/15,7 <0,05

7, Меланхолический - - - - 8/15,7 - - 8/15,7 - - 3/5,9 -

8, Апатический - - - - 5/9,8 - 1/1,9 4 /7,8 / >0,05 - 7/13,8 •

9. Сенситивный 5/9,8 4/7,8 >0,05 4/7,9 - - 4/7,8 1/1,9 >0,05 6/11,8 3/5,9 >0,05

10. Эгоцентрический тип - - - 1 /1 9 - - - 2/3,9 - 1 /1,9 - -

И. Паранойяльный тип - 1 /1,9 - 1 /1,9 - - - 3/5,9 - - 1 /1,9 -

12 Дисфорический тип 2/3,9 2/3,9 >0,05 1 /1,9 - - 5/9,8 - - 2/3,9 4/7,8 >0,05

13 Смешанный 10/19,6 8/15,7 >0,05 6/11,9 7/13,8 >0,05 7/13,7 7/13,8 >0,05 7/13,7 2/3,9 <0,05

Более длительное восстановительное лечение влияет на тип отношения к болезни больных

Анализируя результаты работы, особое внимание мы уделяли социальной адаптации больных. Учитывая, чго резекция желудка тяжелая и калечащая операция и процесс реабилитации у пациентов этой категории длительный, мы оценивали их медико-социальный статус как в первый год после операции, так и во второй.

В основной группе в течение первого года 8 (14,3 %) человек являлись инвалидами третьей группы и один (1,8 %) второй В течение первого года после операции количество инвалидов третьей группы было меньше (<0,05) У одного больного (1,8 %} отмечалось прогрессирование патологии сердца, по поводу чего он регулярно получал лечение амбулаторно и стационарно и продолжал оставаться на второй группе инвалидности

В контрольной группе в первый год 7,1 % пациентам установлена вторая группа инвалидности, на второй год наблюдения вторая группа инвалидности была установлена 8,9 % больных Третья группа инвалидности в первый год наблюдения установлена 32,1 % больным, а во второй 28,6% Таким образом, через год после операции всего 7,1 % пациентов из основной группы, потеряли трудоспособность-, а в контрольной, 37,5 % больных остаются нетрудоспособными (табл. 9).

Анализируя динамику этих показателей видно, что в основной группе больные более адаптированы к своему состоянию

Мы считаем, что экономически более выгодно провести полный курс реабилитации в раннем послеоперационном периоде Больные из основной группы лучше адаптированы к сложившейся ситуации За время проведенное в лечебных учреждениях они адаптируются к своей болезни, вырабатывают правильный стереотип поведения и питания

Таблица 9

Изменение медико-социального статуса у больных в контрольной и основной группах

основная группа (п=5б) абсЛ/о контрольная группа (п=56) абс/% Р

1-й год после операции вторая группа инвалидности 1/1,8 4/7,1 >0,05

третья группа инвалидности 8/14,3 18/32,1 <0,05

2-й год после операции вторая группа инвалидности 1/1.« 5/8,9 <0,05

третья группа инвалидности 3/5,4 16/28,6 <0,01

ВЫВОДЫ

1 Одним из ведущих факторов влияющих на течение послеоперационного периода после резекции желудка -является тип акцентуации характера (аффективно - экзальтивный 55 % и застревающий 33 %)

2 У больных контрольной и основной групп тип акцентуации характера оставался величиной постоянной на протяжении всего периода наблюдения В контрольной группе к году после операции идет достоверное снижение количества больных с гармоничным типом отношения до 15,7% (р<0 01), и достоверное преобладание неврастенического типа отношения к болезни до 15,8 %(р <0,05)

3 В основной группе после проведенного лечения наблюдалось достоверное увеличение количества больных с гармоничным типом отношения к болезни уже к третьему месяцу наблюдения, а к концу года их количество составляло 47,3 % (р<0,01), в то же время отмечается достоверное снижение количества больных с неврастеническим 1,9 %, (р<0,01) и ипохондрическим 1,9 %, (р<0,01) типами отношения к болезни

4 Группу риска развития постгастрирезекционных осложнений составили больные обладающие аффективно- этсзальтивным (49,1 %) и застре-

вагощим (27,8 %) типами отношения к болезни Эти больные требуют амбулаторного и стационарного обследования и психосоматической коррекции состояния

5 В результате реабилитационных мероприятий, ко второму году наблюдения отмечается достоверное снижение степени инвалидизации больных основной на 30,4 % (р<0,01)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Резекция желудка по Бильрог — I является более физиологичной и в отдаленный период после операции показывает лучшие результаты, что позволяет рекомендовать данную методику при лечении осложненных форм язвенной болезни

2 Больным, которым произведена резекция желудка по поводу осложненных форм ЯБЖ и ЯБДП1С необходимо определение типа акцентуации характера и типа отношения к болезни с целью прогнозирования постгастро-резекционных осложнений и планирования реабилитационных мероприятий

3 Больные после резекции желудка нуждаются в проведении всех этапов реабилитации а) Хирургический стационар (ранняя активизация больных, диетотерапия, физиолечение по показаниям), б) Гастроэнтерологическое отделение (продолжение диетотерапии, контроль ФГДС, последующей медикаментозной коррекцией выявленных изменений), в) Санаторно-курортный этап (диетотерапия, физиолечение по показаниям)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Выбор метода оперативного лечения трудных язв двенадцатиперстной кишки // Рос медико - биол. вестн им акад И П Павлова - 2002 - № 1-2 - С 37-40 - (Соавт А.Л. Гуща, О В Зайцев, А П Мотин)

2 Качество жизни больных с осложненным течением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки после резекции желудка // Паллиативная медицина и реабилитация.- 2005 - № 2 - С 28 - (Соавт А В Федосеев)

3 Отдаленные результаты лечения больных после резекции желудка // Актуальные проблемы современной клинической медицины материалы регион иауч - практ конф - Подольск, 2005. — С 261-262 - (Соавт А В Федосеев)

4 Психологический статус и отдаленные результаты хирургического лечения больных с осложненным течением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки // Материалы иауч конф.- Рязань,2005 - С 75-77 - (Соавт А В Федосеев)

5 Профилактика постгастрорезекциотгных осложнений у больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки // Диагностика и лечение онкологических заболеваний основных локализаций межрегион сб иауч ф -Рязань,2006 - С 242-245 -(Совм с А В. Федосеев)

6 Постгастрорезекционные осложнения у больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки // XXIX итоговая конф о-ва молодых ученых МГСУ 1Р конф - М МГСУ, 2007 - С. 210-211

Отпечатано в ЗАО «Колорит» 23.04.2007 г Рязань, Первомайский проспект 37/1 тираж 100 экз

Проблема лечения язвенной болезни до настоящего времени остается наиболее актуальной в хирургической гастроэнтерологии. Это обусловлено как большим разнообразием методов консервативного и оперативного лечения, так и большим количеством постгастрорезекционных осложнений, которые, порой, более отягощают состояние больного, чем течение самой язвенной болезни. В последние годы частота заболеваний оперированного желудка возросла в 1,8 раза [128]. По данным литературы постгастрорезекционные синдромы встречаются в 40-80 % случаев [6, 52, 53, 73, 145]. Наиболее часто в структуре постгастрорезекционных синдромов развивается демпинг-синдром в 18-58,8% случаев [73, 86, 138]. 42,3% больных с постгастрорезек-ционными осложнениями оставили основную работу или переводились на инвалидность, что является, на данный момент, не решенной медико-социальной проблемой [73]. Во многом такое положение обусловлено уменьшением числа плановых операций, увеличением доли больных с осложненным течением язвенной болезни, необоснованным расширением показаний к резекции желудка [24, 25,128]. Основные трудности в оценке демпинг-синдрома обусловлены сложностью патогенеза и отсутствием единого взгляда на его развитие. Для объяснения механизма развития последнего создано более 25 теорий. При этом, все они изучают лишь отдельные стороны сложного симптомокомплекса [98].

Ряд авторов говорит о возможности выявления в дооперационном периоде предрасположенности организма к развитию некоторых постгастрорезекционных синдромов, в частности демпинг-синдрома [16, 17, 18, 49, 50, 56, 69, 146]. Частота демпинг-предрасположенности составляет 36,5-41 % [46, 95]. О ценности прогнозирования демпинг-предрасположенности, по мнению многих авторов, говорит высокая частота совпадений (80-90 %) доопераци-онной спровоцированной демпинг-реакции с последующим развитием по-стгастрорезекционного демпинг-синдрома [2, 4, 69, 81, 130, 131, 177, 226]. В последнее время появляется все больше работ настаивающих на обязательном определении демпинг- предрасположенности до операции и определения вида и способа оперативного лечения в зависимости от результатов данного исследования [2, 138]. Однако выявление демпинг предрасположенности не нашло широкого распространения в практической медицине в связи с многократными, отягощающими состояние больного исследованиями, а также, отсутствием единого критерия оценки спровоцированной демпинг- реакции [2]. Кроме того, чаще резекция желудка выполняется в экстренном порядке и проведение тестов на демпинг-реакцию невозможно. Ряд авторов отрицают выявление дооперационной предрасположенности, а основной причиной развития демпинг-синдрома считают технические погрешности во время операции [46, 95].

В свете открытия H.pylori появились работы, в которых обсуждается причастность этих микроорганизмов к развитию некоторых из постгастроре-зекционных синдромов. Но, на данный момент эта проблема остается мало изученной и требует более пристального внимания [60, 79, 171].

Существует мнение, что одной из причин возникновения постгастро-резекционных осложнений является обширность послеоперационной раны. С этой целью ведутся разработки и внедрение в широкую практику лапароскопических операций. Впервые в мировой практике P.M.Y. Goh et С.К. Kum (1992) успешно провели лапароскопическую резекцию желудка по Billrot-2. В России о выполнении первых лапароскопических резекций сообщено в 1994-1995 гг. [63, 99, 100]. Многие авторы отмечают большую продолжительность и стоимость данного вида операций. По мнению же сторонников этого метода, все затраты полностью компенсируются в послеоперационном периоде [121, 169, 170].

Опыт и результаты, накопленные в последние годы говорят, о постоянном совершенствовании техники оперативных вмешательств, но ряд авторов, не унижая достоинств каждого из методов, отмечают актуальность грамотного ведения больных в раннем и позднем послеоперационном периоде. Комплексная курортная терапия, включающая диетотерапию, питьевое, бальнеологическое, климатическое лечение, лечебную физкультуру и, по показаниям, медикаментозное лечение, остается основным методом профилактики по-стгастрорезекционных осложнений. До сих пор не ясна этиология развития язвенной болезни и в литературе отмечается тенденция к росту заболеваемости и зависимости ее от психического состояния. Психологические особенности больных язвенной болезнью желудка, по сравнению с другими изучены достаточно хорошо. Хотя часто обследуются пациенты из более обширной выборки — с заболеваниями органов пищеварения [18,47]. Более чем у 90 % больных язвенной болезнью обнаруживаются пограничные нервно-психические расстройства. Менее детально изучены психологические особенности этих больных, не доходящие до уровня психической патологии. К тому же, полученные в исследованиях результаты нередко противоречивы, и не всегда указывают, в какое время больные обследовались - в период рецидива или ремиссии. Основными факторами риска возникновения язвенной болезни желудка выделяют нарушения эмоционально-волевой сферы. Исследования по этой теме выполнены достаточно грамотно и выходят за рамки «корреляционного» подхода [45].

В нашей работе анализируются результаты проведенного лечения с учетом техники операции, особенностей личности пациента и влияния социальных факторов комплексной реабилитации больных с осложненным течением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является уменьшение частоты возникновения пострезекционных осложнений путем изучения психосоматического статуса пациента и проведение комплекса реабилитационных мероприятий

ЗАДАЧИ

1. Выявить ведущие факторы, влияющие на развитие постгастро-резекционных осложнений.

2. Изучить изменение типа акцентуации характера и типа отношения к болезни в различные периоды после резекции желудка.

3. Обосновать методы прогнозирования развития постгастрорезек-ционных осложнений.

4. Выработать схему лечения больных после резекции желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Научная новизна предполагаемого исследования заключается в том, что, впервые разработана и внедрена в клиническую практику методика оценки типа акцентуации характера и типа отношения пациента к болезни после резекции желудка. Впервые изучена взаимосвязь частоты развития и особенностей течения постгастрорезекционных осложнений с психологическим статусом пациента (тип акцентуации характера и тип отношения к болезни). Разработаны методы прогнозирования постгастрорезекционных осложнений; разработаны показания для дифференцированного ведения больных в раннем и позднем послеоперационном периоде с обязательным включением в схему физиотерапевтических методов лечения в зависимости от степени индивидуальной предрасположенности больных к возникновению осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

При проведении сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов после резекции желудка при язвенной болезни, доказана целесообразность выполнения психологических тестов в предоперационном периоде для определения особенностей личности пациента, с последующим учетом полученных результатов в ведении больного в послеоперационном периоде.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика прогнозирования постгастрорезекционных осложнений и методы комплексного, в том числе с обязательным включением в схему физиотерапевтических процедур, лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Методика оценки психологического состояния больных используется для прогнозирования постгастрорезекционных осложнений в хирургических отделениях БСМП г. Рязани. В санатории «Сосновый бор» проводилось лечение больных с высоким риском возникновения послеоперационных осложнений используя методику комплексного, с обязательным включением в лечебный процесс физиотерапевтических процедур, лечения. Результаты работы введены в программу обучения интернов и ординаторов кафедры общей хирургии Ряз ГМУ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Возникновение постгастрорезекционных осложнений зависит не только от способа операции, но и от правильной оценки психосоматического статуса и дифференцированной реабилитации пациента в послеоперационном периоде.

2. Включение всех этапов (стационарный, санаторно-курортный, поликлинический) послеоперационного лечения больных способствует снижению частоты возникновения постгастрорезекционных осложнений.

3. Оценка психологического состояния пациентов (тип акцентуации характера, тип отношения к болезни) позволяет прогнозировать возникновение постгастрорезекционных осложнений, требующих проведения коррекций. О

выводы

1. Одним из ведущих факторов влияющих на течение послеоперационного периода после резекции желудка является тип акцентуации характера (аффективно - экзальтивный 55 % и застревающий 33 %).

2. У больных контрольной и основной групп тип акцентуации характера оставался величиной постоянной на протяжении всего периода наблюдения. В контрольной группе к году после операции идет достоверное снижение количества больных с гармоничным типом отношения до 15,7% (р<0,01), и достоверное преобладание неврастенического типа отношения к болезни до 15,8 %(р <0,05).

3. В основной группе после проведенного лечения наблюдалось достоверное увеличение количества больных с гармоничным типом отношения к болезни уже к третьему месяцу наблюдения, а к концу года их количество составляло 47,3 % (р<0,01), в то же время отмечается достоверное снижение количества больных с неврастеническим 1,9 %, (р<0,01) и ипохондрическим 1,9 %, (р<0,01) типами отношения к болезни.

4. Группу риска развития постгастрорезекционных осложнений составили больные обладающие аффективно- экзальтивным (49,1 %) и застревающим (27,8 %) типами отношения к болезни. Эти больные требуют амбулаторного и стационарного обследования и психосоматической коррекции состояния.

5. В результате реабилитационных мероприятий, ко второму году наблюдения отмечается достоверное снижение степени инвалидизации больных основной группы на 30,4 % (р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Резекция желудка по Бильрот - I является более физиологичной и в отдаленный период после операции показывает лучшие результаты, что позволяет рекомендовать данную методику при лечении осложненных форм язвенной болезни.

2. Больным, которым произведена резекция желудка по поводу осложненных форм ЯБЖ и ЯБДПК необходимо определение типа акцентуации характера и типа отношения к болезни с целью прогнозирования постгастрорезекционных осложнений и планирования реабилитационных мероприятий.

3. Больные после резекции желудка нуждаются в проведении всех этапов реабилитации: а) Хирургический стационар (ранняя активизация больных, диетотерапия, физиолечение по показаниям); б) Гастроэнтерологическое отделение (продолжение диетотерапии, контроль ФГДС, последующей медикаментозной коррекцией выявленных изменений); в) Санаторно-курортный этап (диетотерапия, физиолечение по показаниям).