Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Медицинская и трудовая реабилитация больных опухолями мочевого пузыря

9 ®

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ИОСКШСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЗДСВАТЕЛЬСШЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ш. и. Ф.Бдадоширского

На правах рукописи

БАЖЕНОВ Игорь Владимирович

УДК 616.62-006-035.368

мщцгащнсш и трудовая реашжгацкя больных

ОПУХОЛЯМИ МОЧЕВОГО яузига

14.00.40 - Урология

Автореферат диссертации на соискание учаноЯ степени кандидата «вдицинскшс наук

Москва - 1950

V

/ 1

Работа выполнена в Свердловском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

- кандидат медицинский наук, доцент Журавлёв Б.Н.

- доктор медицинских наук, профзссор Матвеев Б.П.

- доктор медицинских наук, профоссс лауреат Государственно!! премии СС Родоман В.Е.

1

- I Московский орденов Ленина и Трудового Красного Знамени государственный медицинский институт им.И.М.Сеченова

Защита состоится ¿^/¿^/¿У 1990 г. в час,

на заседании специализированного совета (К.084.02.01) Москоо-ского областного ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского клинического института им.М.Ф.Владимирского (Москва, ул.Щепкина, дом 01/2, корп.15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им.Н.5.Владимире кого.

Автореферат разослан -/С* 1990 г.

Научный руководитель

Официальные оппоненты

Ведущая организация

Ученый секретарь специализирован* ного совета, доктор исди.цииских наук

Сухоиосекко В Л',.

a. ; - I -

з;

ОБП[АЯ XlPAKTERlCTOitt РАБОТЫ

серт1_цнй f

„ '"¿^,уальН0С1>ь проблемы. В общей статистике онкологических заболеваний опухоли мэчевого пузыря составляют 3-4$®, а среди онкоурологических больных они встречаются в 40-50$ случаев (Л.Н.Погожева, 1967; В.И.Шинилов, 1983; Б.П.Матвеев, 1988).

В настоящее время отмечается существенный рост как абсолютного, так и удельного количества этой категории больных (М.Ф.Поляничко, 1979; Б.П.Матвеев, 1983; В.А.Мохорт, 1988; j. Sullivan I 1988; p.Mftlmstropi с соавт., 1986).

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении данного заболевания, применение комбинированных и комплексных методов, результаты его остаются малоутешительными. Так, рецидивы опухоли возникают у 11-60$ больных, но наиболее часто они встречавтся у 25-35$ больных (А.Я.Пытель, 1975; Ы.&.Поляничко, 1979; s. Loening с соавт., 1980; j, Filzpatriic с соавт., 1986), а 5-летняя шетнваемость в стадии Tj-T2 отмечается у 60-95',?, в стадии Тд - 25-5?&, в стадии Т4 сна практически m наблюдается.

Существенная роль в восстановлении здоровья- этой категории больных отводится медицинской и трудовой реабилитации. Медицинская и1 трудовая реабилитация зависят от прогноза течения опухоли, от стадии процесса, функционального состояния мочевк-делнтельной системы, характера возникающих осложнений. Отдельным разделам зтой проблемы посвящены работы Н.Г.Кочетовв (1967);

5.Полякова (1980); В.И.Шипнлова (1983); А.Г.Горбачёва (1985); В.Н.ГорасимРнпо (1988). Однако остаются выясненными далеко не все вопросы медицинской и трудовой реабилитации больных-, особенно с рецидивами опухолрЛ мочевого пузмрл.

Так как Солее 50.1 больных с новообразованиями моченого ну-

зыря находится в возрасте активной трудовой деятельности, то медицинская и трудовая реабилитация имеет важное народнохозяйственное значение, и это обуславливает актуальность темы исследования.

Цель работы. Целью исследования явилась разработка рациональных методов медицинской и трудовой реабилитации больных опухолями мочевого пузыря в зависимости от методов хирургического и комбинированного лечения, функционального состояния мо-чевыделительной системы, определение критериев трудоспособности. Для выполнения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать анагомо-функциональное состояние ыочевы-делительной системы в ближайшей и отдалённом периодах после хирургического и комбинированного лечения больных опухолями мочевого пузыря.

2. Определить наиболее оптимальные мероприятия и критерии медицинской реабилитации больных после лечения.

3. Изучить трудоспособность лиц в зависимости от стадии процесса, характера операции, осложнений, условий труда и возраста.

4. Разработать конкретный объём и кратность медицинских мероприятий при диспансеризации больных.

• Научная новизна. Впервые определены наиболее рациональные меры и критерии медицинской реабилитации больных опухолями мочевого пузыря, разработаны её этапы. Изучены закономерности восстановления трудоспособности пациентов в зависимости от ста дни опухоли, характера лечения, возраста, условий труда. Установлена возможность трудожоГГрэяОгопттации больных и рецидивои-опухоли. Показано значение диспансеризации (3 этапа реабилита-

ции) для ранней диагностики рецидивов опухоли и лечения возникающих осложнений. Предложено устройство для трансуретральной злектрозксцизии опухоли, „/совершенствованы некоторые методы хирургического лечения pas» мочевого пузыря.

Практическая значимость работы. Анализ проведенных исследований показал целесообразность осуществления трех этапов медицинской реабилитации больных опухолями мочевого пузыря. Динамическое наблюдение за больными выявило наиболее вероятные сроки восстановления функции мочевых путей после хирургического и комбинированного лечения, которые в определенной мере определяют и сроки восстановления трудоспособности.

Этапы медицинской реабилитации позволяют восстановить трудоспособность больных раком мочевого пузыря, а целенаправленный и своевременный диспансерный контроль расширяет показания к активному труду больных с рецидивами новообразований. Дифференцированная оценка трудоспособности в зависимости от стадии процесса, характера труда, возраста пациентов, методов лечения, возникающих осложнений позволяет реабилитировать более 50Ж больных опухолями мочевого пузыря.

Внедрение в практику. 'Результаты работы внедрены в практическую деятельность урологической клиники СГМИ, урологических и поликлиническом отделения Областной клинической больницы № I г.Свердловска, урологических отделениях Свердловской области и г.Челябинска. Результата работы используются в преподавании цикла "урология" студентам СГШ.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены:

1. На XI научно-практической конференции хирургов (г.Свердловск, 1937 г.).

2. На заседании Свердловского областного научного общества

урологов (протокол ® 245 от 23 декабря 1УШ г.).

3. На годичной научно-практической конференции врачей Областной клинической больницы 1? I (г.Свердловск, 1988 г.).

4. На объединенной научно-практической конференции клиник урологии СГШ и областной клинической больницы № I (г.Свердловск, 8 декабря 1989 г.).

5. На научно-практической конференции урологической клиники МОШКИ им. М.Ф.Владимирского (Москва, 13 февраля 1990 г.},

6. На проблемно-плановой комиссии № 7 М01ШНИ км. М.Ф.Владимирского (Москва, 16 февраля 1990 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Обгдц и структура диссертации. Диссертация состоит нз введения, 5 глав, закляченип, выводов, практических рекомендаций, указателя литератури. В первой главе представлен обзор литературы, во второй дана клиническая характеристика больных и методов исследования, третья, посвядена функциональному состоянии иочевнделительиой систею; после лечения, п четвёртой представлены результаты трудовой реабилитации больных опухолкш но-чэвого пузыря, в в пятой главе отракзпы вопроси диспансерного наблюдши; я.

Теде? диссертации излодйн на 207 страницах машинописи, иялЕсгиропан 35 таблицами и 21 рисунком. Библиографический укоритель вклпчзог в себя 17Э отсчвстевУ№1х и 09 э»я/б<доях

НЧЗГЯЯЧЙ,

----СЩЕШШЛкТЛБ^ТЫ

¡'"■„•ЛТП Г' И'.'П ПСЧОГ^'О 15Я

5а 323 больным» опухолст кочевого пузыря, лечишикнся а уро~ юпгоескоП клинике Свердловского государственного ордена Трудового Красного Знамени кодицкнского института в сроки от Z

35 дат. В стационара н поликлинических условия:: проводились шиняко-лаборэторннз, рентгенологические, радиоизотопнко, ультразвуковые методы исследования, кокяьвторкая томография. Bu-¡влено, что наиболее часто опухолью поратавтся люди з возрасте Ю-69 лет - 215 (65,55?) большие, на трудоспособный возраст 10-59 лет пришлось 195 (59,4$) больных:. Соотношение нузчпн ¡5 'SHZHH составило 4,3:1.

Из 328 больных 8,8? составили пациенты с папилломой мо-Э2ого пузыря. В стадии TjKqMq каблвдмссь 79 (24,Ш больные, стадии T2NqM0 - 102 (3I,IS), в стадии Tg - QZ (25%): Т3й0«0 -0; tgtjjüq - 9; I^NjUj - 3; в стадия ?4 - 36 (Ш) больных:

4"0И0 " 9> Wo - I2' Wl " 10; Wx ~ 5- Наиболее

зспростргнсиа опухоль мочевого пузыря у лиц рабочие споцааль-oc?ett 1п9 (33,375), а контакт с нефтью из икс ли Z3 (17,0!») сльныг.

До б «ее. с момента появления первнх стгптомов заболевала за поио'дьп обратилось к'врачу 23Я (70,7/?) больных, кз них стадии Т3 и Т, - 55 (67,К) и 19 (52,831) больных соответственно,

Вольвоа значение для лечения и прогноза имеет стадия про-зсса и раэяар опухоли, локализация, число новообразований ио-звого пузыря. При папилломе мочевого пузыря, в стадии Tj и Tg ирактерко наличие эхзофатного роста, и преобладает разаар опу» эли 1,0 - 3,0 1ч и кеньзе. Í! стадии Т3 на размер епуяоян 3,1 -,0 см приводится 70 (69,3%) опухолей, а в стадии Tj нопообра-Я8Ш более 5 си ю-лявлены в 30 (83,Ж!) случаях. 59,2% опухо-зй в стадии Гр 55,9$ в стпдли Г£ я 62, gí при пчлиллоуо лот-

лизовывались на боковых стенках мочевого пузыря, а в стадии То и Т. пяковой спухсльв прзимущеетиышо поражались шейка и треугольник Льето.

Одиночное развитие опухоли наиболее характерно в стадии Т3 и Г4, соответственно у 68 (82,92) и 35 (97,23) больных. В стадии Т| и Тг, и при папилломе ыочевого пузыря наиболее вероятно появление двух и более опухолей. При папиллома множествен кое поражение выявлено у 2 больных, стадии Т^ у 4 и в стадии Тр у 3 больных.

По мера увеличения стадии процесса нарастали глубина и тялюсть изменений верхних мочевых путей. Хронический пиелонефрит выявлен в стадии 'Гу только у 4 пациентов, стадии Т^ - у 15, стадии Т^ - у II. Уретэрсгидронефротическая трансформация в стадии Т^ обнаружена у 1 больного, а в стадии Тд - у 7, стадии Тл - у 7 больных. Двухстороннее развитие уратерогидронефро »ической трансформации характерно только дня стадии Т3 и Т^ : у 3 и 4 больных соответственно.

При определении раково-эмбрпоиального антигена, как фактора прогноза течения опухолей ыочевого пузыря, получены сле-дуяцио результаты:'при стадии ^ - М=15,5^3,5 иг/мл; Т? - й-=21,6713,7 нг/мл; Т3 - И=2В,05±3,72 нг/мл; Т4 - 1Ыэ9,34* -Э,76 нг/мл. Полученные результаты свидетельствуй? о том, что уровень РЗА на ранних стадиях не может служить критерием выявления рака и прогноза течения болезни. В стадиях Т^ и Т4 уьа— личеппе РЗА характерно (р<0,01 и р < 0,05), и повышенно ого уровня в стадии Тд и Т'4 является специфическим фактором течения процесса.

ЭТАПЫ МВДИ1|1 НСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Радикальное хирургическое лечение, сочетаемое с методами лучевой и химиотерапии, является П^ОЩ^Т^^медишнско^ре^ абияитации больных опухолями мочевого пузыря. Комбинированное лечение получили 228 (69,52/5) больных. Лучевая терапия проведена у 178 (54,27%) болышх, и химиотерапия у 50 (15,4%) больных в сочетании с хирургическим лечением. В основе комбинированного лечения лежит резекция мочевого яузыря с радикальным удалением опухоли через все слои, отступя от основания на 2-3 см. Траиспеэикальная резекция выполнена у 163 больных или в 68,8» всех резекций мочевого пузыря. Клиновидная резекция осуществлена у 56 (23,6%) больных и как правила в стадии Тд и Г^. При локализации опухоли в области устья мочеточника у 52 (22$) больных выполнен уретеровезикоанастомоз с антире^шюксньм прикрытием в модификации клиники, оснозанный на принципах минимального выделения мочеточника из окружающих тканей. Уретеровезикоанастомоз по Политано-Лндбетгеру осуществлен у 29 (12,2$) больных, а у 5 пациентов он выполнен с двух сторон. Таким образом из 237 резекций мочевого пузыря у 84 (35,4%) операция сочеталась с урэ-тероввзикоанастомозом. У 17 болышх выполнена ТУР к резекция с помощью отечественного резектоскопа ЦР-ВС-1, а у 20 пациентов операция произведена с помощью оригинального устройства - петлей с памятью фермы. Цистэктомия осуществлена у 3 больных. Таким образом радикальному хирургическому лечении подверглись 294 (69,6%) больных.

Рецидивы опухоли возникли у 109 (33,2%) больных, наиболее часто в стадии Т^- и Тг,, соответственно у 39 (11,9%) и 29 (8,8%)

больных. Ира папиллома рецидив возник у 14 (4,3?) человек. На-ибояее часто рзцидкЕы спухсл;: Бозиикалц в течение пзрвих 3 лот с моыегиа лечения: до I года а 108 (37,35»), 1-2 года в 68 (23,5Д 2-3 года в 66 (22,8л) случаях. Повторное выявление рецидивов наиболее характерно для стадии Тр где по 2-3 и более раз лечилось £5 (65,7$) больных. В стадии Т2 их было 15 (51,750, в стадии Т3 -7 (41,г%).

Важность реабилитационных мероприятий и своевременного ле-чзния рэцидивов подтверждают сроки наблюдения больных с рзцади-вама опухоли: 2-3 года наблюдалось 12 {11%), 4-5 лет - 27 (24,«д), 5-10 лет - 38 (34,9?), белее ТО лат - 26 (23,8?) пациентов.

Выживаемость больных в зависимости от стадии опухоли определена по формуле Каплана-Изйера с построением графика доккткя. При папиллома мочевого пузыря 5-летняя выживаемость была у 95,7^ £4,3$ больных, 10-летняя - у 95,7-4,3% больных. В стадии Тт 5-яатняя - у 96,6-2,4$, 10-летняя - у 96,6-2,4%. В стадии Ту б-детняя вьшшаоцость выявлена у 89,5^1,7?, 10-летнкя - у 88, -2,32 больных. В стадии Т^ 5 лет шли 61,2*5,8$, а 10 лаг -38,3-13,6$ больных. В стадии Т4 3-летняя выживаемость составила 23,2-1,В^, 5-летнай выживаемости яз прослзнивается.

Средняя продолжительность жизни дри шшкллсие мочевого пузыря составила 21,1*3,88 года, стадия Т^ - 23,5-0,37 года, стадии Т2 - 17,1±0,24 года, стадии Т3 - 6,9*0,16 года, стадии Т4 -1,9*0,09 года.

ВТОРОЙ, ЭТАП ГьШЩТАЗД больных состоят из лечебных мероприятий, направленных на восстановление или стабилизации функции кочевыделительной системы и лечение воэникащих ослолшепий после хирургического или комбинированного лечения.

- 9 -

Для того, чтобы проследить этапы адаптации функции мочевы-делительной системы после лечения, мы исследовали 38 больных в сроки 1-2 мес., 3-4 мес., 6 нес., 12 мес., 16 мес. и более. Проводились радкоизотопная ренография, урофлоумотрия, исследовались анализы крови, мочи, изучался характер расстройств мочеиспускания. Анализ показал, что наиболее выграненные изменения в виде лейкоцитурии, ускоренной СОЭ, дизурии были в сроки 1-4 мое. после операции. К 6 мес. анализы мочи нормализовались, а у 10 больных степень лейкоцигурии уменьшилась до 10-20. Ускоренное СОЭ сохранялось у 7 больных, с уменьшением количественных характеристик. В тех случаях, когда лейкоцитурия сохранялась к 6 мес., она проявлялась и через 12-16 мес., но с уменьшением её степени п при нормальных показателях СОЭ. Это были больные после нижней гемирезекции мочевого пузыря в стадии Т^ и пациенты в стадии Тд.

После повторного лочения по поводу рецидива опухоли у 3 из 9 больных лейкоцитурия сохранялась до 10-12 мес., и прекратилась к 16 мае., а дизуричейкие расстройства в этой группе больных исчезли к 5-6 мес.

После трансуретральны* операций, указанные нарушения прекращались в течение 2-4 недель.

По данным рон'ограмм и урофлоуграмм наибольшие изменения в виде снижения объема мочеиспускания, урофлоуметрического индекса, максимальной скорости мочеиспускания, нарушений функции экскреции были в течение 1-2 мес. с момента лечения и особенно выражены в стадии Тд. Исследования показали, что при папилломе мочевого пузыря в стадии Тр после трансвезнкальной резекции характер уродинамичесхих нарушений был одинаков (р>0,05)

и функция его восстанавливалась к 5-6 мес. (р^0,05).

При стадии Тз урофлоуметрнческие показатели нормализовались к 12 мес. Ср < 0,05). У 3 больных после трансуретральной электроэксцизии изменений со стороны нижних мочевых путей не было выявлено (р^0,05). При резекции шейки мочевого пузыря к 6 мес. происходит улучшение урофлоуметрических показателей, а к 12 мес. они нормализуются (р-< 0,001).

По данным урофлоуметрии у больных с рецидивом опухали мочевого пузыря после повторного лечения характер послеоперацио! пых изменений не отличался от результатов, полученных после лг ченпя первичной опухоли (р>0,05). Наблюдаемые в первые месяцЕ нарушения функции экскреции гиппурана проходят к 5-7 мес., если эти нарушения сохранялись, то они оставались к 12 и 16 мес при нормальных показателях урофлоуграмм.

На втором этапе реабилитации осуществлялся комплекс противовоспалительной терапии в течение 4-5-12 мес. в зависимосп: от стадии процесса; а также лечение, 'направленное на восстано! ленив слизистой мочеэого пузыря (препараты группы витамина "А" и лечение возникающих после лучевой терапия осложнений (дибунс витамин "А", метилурацил и т.д.).

ТРЁМ ЭТАП РЕАВШТАДКЦ состоит из пожизненного наблюдения за болы ими для выявления рецидива опухоли, проведения про филактнчоских курсов противовоспалительной терапии, а такке дн осуществления трудовой реабилитации пациентов.

Вознинаодие осложнения требувт существенного внимания в реабилитационных мероприятиях.

Наиболее частым осло/шгпк&м у больных исследуемой группы бия лпо»]1 ноский пиелонефрит. Он шмален у 1и 67 обцлиДо1!цН=

ннх больных в отдалённые сроки после лечения (5-10 лет). Данные получены на основе анализов ночи, посевов мочи на микроспору, определения степени лейкоцитурии, пробы Зишицного, общих и биохимических анализов крови. Устаговлено, что характер воспалительного процесса не зависел от рецидивирования опухоли. Своевременно выявленный рецидив, подвергшийся лечении, как правило методом трансуретральноН хирургии, позволил вернуть больным здоровье и прелшш трудоспособность. Длительное набладенле за больными (5-10 лет и более), обеспечивающее благоприятный характер течения воспалительных процессов, говорит о необходимости поддерхяваюа'лх курсов противовоспалительной терапии. Хроническая почечная недостаточность выявлена у 8 пациентов, у б из них она была компенсированной, а у 2 - в кптерхиттирувщей стадии.

Бри рентгенологическом исследовании 54 больных в течение 2-15 лот после лечения у 32 выявлен хронический пиелонефрит. В стадии Тр, Тд количество ослолигний верхних мочевых путей возрастает по сравнения со стадион- Т| и папилломой (р 0,05). Характер 0СЛ0.^!0!П1Й у больных С рОЦ!5ДИБО:.! опухоли кодового пузыря иало чем отличался от таковых при лечении первичной опухоли. Со стороны мочевого пузыря у 45 больных изменений сыявлеиз на было.

ТРУДОВАЯ РЕШШИТАЩЯ

Трудоспособность оценивалась катодом анкетирования, амбулаторного и стационарного обследования.

Тру до способ;: ость с зависимости от стадии процесса оценена ( 23-1 больных. Анализ трудовой активности после лечения показал

- 12 - ' / , её зависимость от стадии процесса, при максимальной реабилитации в течение I года после лечения (рис. I).

<5 ............................

^ О 7 И Л5 20 30 2Ь А2 1& ¿2

срок (нес.)

Рис. I. График восстановления трудоспособности в зависииости от стадии опухоли мочевого пузыря

При папиллома кочевого пузиря 6 больным присвоена II группа инвалидности, 3 - III группа, в результате проведенных реабилитационных мероприятий через 2 года только у 3 больных II группа оставлена пожизненно. При стадии Т^ - 23 (36,5%) боль-кии определена II группа, а 5 (7,9*) - III группа. Через 2 года только у 5 (7,9%) больных II группа инвалидности оставлена пожизненно из-за сопутствующих заболеваний. В стадии Т£ - 43 (46,?%,) болънт присвоена II группа инвалидности, III группа -3 (3,2$). Пожизненная группа инвалидности через 2 года сохранена у 23 (25%) больных при длительных сроках наблюдения - до 25 лет. В стадии Т^ I пациенту (1,3$) определена I группа инвалидности, II группа присвоена 38 (50$), а III - 2 (2,6$). Пожизненно группа инвалидности сохранена у 31 (40,®) больного.

- 13 -

Особое место в трудовой реабилитации больных занимает пациенты с рецидивом опухоли мочевого пузыря. Так при рецидива папилломы восстановили трудоспособность 9 (64,3$) больных, в стадии Tj - 19 (59,456), в стадии Т2 - 22 (61,1%), и в стадии Т3 - 5 (33,3%).

По мера нарастания стадии рака, утяяеляютсл и методы лечения, в определённой мере влияодиэ на трудоспособность. Посла трансуретральных вмешательств вернулось к труду 7 (77,8%) боль-них, трансвезикальной резекции - 50 (55,5%), а клиновидной резекции - 7 (31,8%) больных. При проведении трансвезикальной резекции в сочетании с уретерэсезикоанастомозом на рабочее место вернулось 14 (45,1%) пациентов, а после клиновидной резекции с уретероЕезикоакастомозом по Политано-Лидбеттеру - 7 (53,8%). Неблагоприятные результаты получены после гемирезекции мочевого пузыря и цистзктомии. Таким образом, по нашецу мнению, после трансуретральных вмешательств больные могут приступать к труду в течение 1-2 мес., а после трансвезикальной резекции через 5-7 !.:эс., даza если операция была выполнена п сочетании с уретеровезикоанастомозом, при условии стабилизации или восстановления функции почки. Клиновидная резекция диктует освидетельствование на II или III группу инвалидности в зависимости от стадии процесса.

Существенное влияние на трудоспособность оказывает возраст пациентов. В возрасте 20-29 лат все б больных приступили к 'РУДУ, в 30-39 лет трудоспособность восстановлена у 17 (82,4%), п 40-49 лет у 41 (85,4%), 50-59 лет - у 57 (49,1%). В пенеион-гюм возрасте реабилитировано 16 (20,6%) человек.

Значительное влияние на трудовую реабилитации больных ока-

эывает характер труда. Зависимость восстановления трудоспособности от профессии (рис.2) показывает, что с увеличением тяжести труда удлиняются сроки реабилитации и ухудоаюгся её показатели. Нетрудоспособными остались 10 (12,5%) больных умственного труда, I больной лёгкого физического труда, 40 (31,7$) -пациенты, занимавшиеся трудом средней тяжести и 12 (36,4$) -работников тяжелого физического труда. К более легкой работе приступили 6 (7,5$) лиц умственного труда, 29 (22,С^) представителей физического труда средней тяжести и II (33,3$) пациентов тяжелого физического труда. На премия работу вернулось только 26 (20,6$) больных физического труда средней т/кости, а тяжёлого/физического труда - 5 (15,2$). Дадп умственного труда как правило занимают прежнее рабочее место, а порой и при наличии признаков инвалидности (ХПН, активное течение пиелонефрита и т.д.). Мотивом возвращения к труду у большинства больных явилось желание остаться б прежнем коллективе, а такте материальная заинтересовшнэсть, особенно в возрасте молояе 50 лет.

^МОМ) ро

\ 10 60

30

$ л

л

* л

7X0

Рис. 2. График восстановления трудоспособности в зависимости ог характера труда._____

- 15 -

Существенную роль при определении степени утратн трудоспособности играет специализация ВТЭК. Специализированные онкологические ЬТЭК проходят только 31,6& больных при первичном освидетельствовании и 25,6% при переосвидетельствовании. Зто говорит о далеко неиспользованной возможности улучшить качество трудовой экспертизы, ибо здесь в учат берется не только факт онкологического заболевания, по учитывается вся совокупность данных: стадия процесса, характер осложнений, возраст, методы лечения, место работы.

даспжсшзлция

Перед врачом, осуществляющим диспансерное наблюдение больных опухолями мочевого пузыря, стоят 4 основные задачи: I) выявление зозмохнкх рецидивов; 2) лечение хронического пиелонефрита; 3) лечение осложнений, возникающих в процессе и после лучевой или химиотерапии; 4) проведение трудовой и социально-бытовой реабилитации больных.

На основании налих исследований мы пришли к заключений, что контрольные осмотры, включавшие эндовезикалыгое исследование, урофлоуиетрив, радиоизотопнуа ренографию, У311, изучение анализов мочи, крови, необходимо проводить каздые 3-4 мес. на протяжении 3 ле? с последующим урекением до 2 и I раза в год, при помзненнсй диспансеризации. При рецидивном течении о'олэз-ни контрольные осмотры проводились ежемесячно на протяжении 6-12 мес., а при вновь возникнем рецидиве цикл наблюдения повторялся. При рецидиве опухоли необходимо проведешь .экскреторной урографчи и ультразвукового исследования почек для исключения гилдягсационгазс метастазов из верхних кочевых путей. При активном течении пиелонефрита, осложнениях после лучевой

черапии, а также резекции мочевого пузыря в сочетании с урете-ровезикоанастомозом больным приводилась экскреторная урография I раз в 1-2 года, а радиоизотопная ренографня показана больным на протяжении первого года после лечения, а в последующем по показаниям через 2-3 года.

Лечение хронического пиелонефрита, осуществляемое у больных после лечения, проводили непрерывным курсом в течение 4-6 мес. при стадии Tj и Т^, и 8-12 мес. при стадии Tg (чередова-нее уроантисептиков, антибактериальных препаратов с растительными мочегонными препаратами). Больные получали также препараты, включающие витамин "А".

У 68 больных возникли осложнения лучевой терапии. Целенаправленное лечение позволило восстановить трудоспособность у 30 (44,1%), а I и II группа инвалидности определена 35 (51,5$) больным.

Важным моментом медицинской и трудовой реабилитации является санаторно-курортное лечение, возможное как на II, так и на III этапе медицинской реабилитации. Санаторно-курортное -лй-чение получили в стадии Tj, Ti, и папилломе мочевого пузыря 23 больных, улучшение от которого отметили 20 (86,96%), что способствовало не только восстановлению уродииамики мочевыделитель-ной системы, укреплению физических возможностей пациентов, но и быстрейшему восстановлению больного как личности, ускорило возвращение к трудовой деятельности.

Квалифицированное, планомерное диспансерное наблюдение, лечение больных опухолями мочевого пузыря, 3-х этапная медицинская реабилитация позволят1 существенно улучшить результаты предрествут'п^гп тт°чрнил, побитыми увашпинин нр^^л^итдчк^

яостл жизни и повысить еэ "качество". Полокитэльного эффекта от лечения мокло добитвся у 88,556 больных с папилломой мочевого пузыря и 90,8/6 при стадии Тр Эти xs данные согласуются с результатами собственной оценки здоровья. Так 34,6% при папилломе и 26,1% болышх при стадии Tj признает себя полностью здоровыми, а 65,4% и 53% легко больными, что говорит о положительной оценка "качества жизни". Эти результаты мало отличается у больных после первичного лечения и у пациентов с ре^ди-вом новообразования. В стадии Tg данная оценка мало отличается от результатов в стадии Tj, но снижаются положительные рз-зультаты у больных с рецидивом опухоли. В стадии Т^, несмотря на подокнтелыше результаты лечения больных с первичной опухолью, эти результаты снижаются у пациентов посла лечения рз-цидива опухоли (10,6%), а здороьыми себя признали только 12,1% больных.

Психологическая реабилитация, при которой больной настраивается на возможность излечения от тяселого заболевания, помогает вернуть значительную часть пациентов к труду, к личностной адаптации в семье, обществе.

ВЫВОДЫ

1. Медицинская реабилитация больных опухолями мочевого пузыря состоит из 3 этапов: I этап - комбинированное лечение (1-2 мес.); 2 этап - лечебные мероприятия, направленные на восстановление функции мочевыделитэльной системы и лечение осложнений (2-12 мес.); 3 этап - пожизненная диспансеризация.

2. Комбинированное лечение опухолей мочзвего пузыря является основным, главное место в котором занимает радикальное

хирургическое удаление опухоли, и оно возмолло в 89,6$ случаев. Суммарный лечебный аффект лучевой и химиотерапии составляет 69,51%.

3. Восстановление и стабилизация (функции мочевыводящих путей после комбинированного лечения при папилломе мочевого пузыря, стадии Т^ и Т^ наступает к 5-6 мес. (р-сО.Об), а в стадии Тд к П-12 мес. (р<0,05). Динамика восстановления функции мочевыводящих путей у больных с рецидивом опухоли такая же, что и у больных после первичного лечения (р>0,05).

4. Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно. Кратность явок к урологу: в течение первых трех лет после лечения 4 раса в год; от 3 до 5 лет - £ раза в год; 5 лет и болео - I раз в год. После трансуретралышх операций: в течение первого года - I раз в месяц; от I до 3 лет - 4 раза в год, от 3 до 5 лет - 2 раза в год; более 5 лет - I раз в год. При выявлении рецидива опухоли цикл наблюдения начинается сначала .

5. Трудовая реабилитация больных опухолями мочевого пузыря зависит от стадии процесса к его осложнений. При папилломе трудоспособность восстановлена у 76,9% больных, в стадии Тт£ - у 61,9$, в стадия Т2 - у 57,6$, в стадии Т3 - у 23,7$.

6. Характер труда больного оказывает существенное влияние на восстановление трудоспособности. При умственном труде восстановили трудоспособность 70$ больных, при лёгком физическом труде - 58,9$; при труде средней тяжести - 43,4$ и тяжелом физическом труде - 48,5$.

7. Своевременное лечение рецидива опухоли позволяет восстановить трудоспособность при папилломе у 64,5$ больных; в

- 19 -

стадии Т^- - у 59,4%, з стадии Т^ - у 61,1%, в стадия 'Гд - у 33,3%.

8. Ранняя диагностика опухоли и её лечение и качественная диспансеризация поззолпзт получить благоприятные результаты социальной и трудовой реабилитации при папилломе з 88,53 случаев, стадии - л 90,£35, стадии Т.-, - в 80,9$, стадии Тд -в 71,2$. Полокитольная оцешсэ "качества жизни" у больных с рецидивом опухоли не отличается от пациентов после первичного лечения в стадии Т^ и 1\>, по в стадии Тд снижается до 10,6$.

9. Радикальное хирургическое удаление опухоли в сочетании с лучевой или химиотерапией, качественная медицинская реабилитация позволяют добиться 5-летней выживаемости при папилломе

в 95,7-4,3$ случаев, стадии Т| - 96,6±2,4',5, стадии Т^ - 89,5^ ¿1,7;?, стадии Тд - 61,2^5,8,2, а 10-летней выживаемости в стадии 'Гд - 38,3-13,6!?. В стадии Т^ 5-лзгней выживаемости нет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При неослоетеннон течении послеоперационного периода лечение хронического пиелонефрита продолжается в течение

4-6 мес. с последующим приёмом растительных диуретиков (В.Е.Ро-доман, 1972).

2. После расширенных резекций мочевого пузыря или резекции с уретеровезикоанастомозом курс лечения хронического пиелонефрита продолжается п течение 6-8 мес. и более с постоянным приёмом мочегонных экстрактов.

3. Лечение осложнений лучевой терапии осуществляется противовоспалительными препаратами, растительный! мочегонными средствами. 0 противовоспалительной цолыо и для улучшения тро-

- 20 -

фики тканей применяется местная терапия в виде инсталляций и блокад а паравсзикалькоа пространство (дибуиол, каратолин, гидрокортизон и др.).

4. Для оценки анатомо-функциональных изменений ночевыде-дительиой системы при диспансерном наблюдении целесообразно проводить следующие исследования: а) анализ крови общий;

б) анализ мочи ойций; в) проба Зимаицкого; г ) определение степени бактериурия, характера микрофлоры мочи и чувствительности к антибиотикам; д) определение степени лойкоцитурии; о) биохимическое исследование кроен; к) цистоскопия; з) зхо-сканирояание почек и мочевого пузыря; и) обзорная и экскреторная урография с нисходящей цастографшэй; к) радионзотопкая раиография с урофяоуаэгризй.

5. Рентгенологическое исследование осуществляется при активном точении пиелонефрита, после уротеровоэикоаиаетомо-эа, при ослсжнониях лучевой терапии, при рецидивном течении опухоли I раз в 1-2 года; радяоизотопная реногряфия па протяжении первого года долила проводиться всем больиыы нослс'■резекции мочевого пузыря, а в г1оследующем по показаниям через 2-3 года.

6. Санаторно-курортное лечения показано больним с опухолями ыочевого пузыря в стадии Тр Тг, и папиллома после комбинированного иди хирургического лечения при восстановлении или стабилизации анатомо-функциональных нарушений мочевыдв-лителыюй систоми ( в сроки 5-6 мзс. после простой резекции и 10-12 нес. реоскцпп ё сочетании с уретеровезикоонастомозом).

7. Мэтоди :йч9нпя существенно определяют степень утраты

гут приступить к трудовой деятельности в течение 1-2 мес. после вмешательства. Трансвгзикальная резекция, дакэ в сочетании с уретеровезикоанастомозом, при восстановлении или стабилизации функции почек, даёт возможность вернуться к труду через 4-7 мес. Клиновидная резекция, выполняемая, как правило, при стадии Тд, ведёт к освидетельствован1.™ на II группу инвалидности. Цистэк-томия, как правило, приводит к длительной инвалидлзации с присвоением I группы инвалидности.

8. При оценке степени утраты трудоспособности необходимо обращать внимание на возраст пациентов: чем меньае возраст, тем больше стремление заниматься трудовой деятельностью.

СПИСОК, РАБОТ, ОПУШИЮВАШШ(.ПО.,Тдр ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка методов диагностики рака мочевого пузыря //Тез.докл. X областной научно-практической конференции хирургов. - Свердловск, 1934. - С.93-95 (соавт. 0.С.Iteran, Б.И.Новиков, А.Д.Авербах).

2. О диспансеризации бсльннх опухолями мочевого пузыря // Тез. докл. Совещания проблемной комиссии по урснефрологии

МЗ РСФСР i; Пленума Правления Всероссийского научного общества урологов. - Челябинск, 1987. - С.21-22 (соавт. А.Д.Авербах, А.В.Махдин, Б.И.Новиков).

3. О роли уролога и онколога з диспансеризации больных опухолями мочзпого пузыря // Тез.докл. XI областной научно-практической конференции хирургов. - Свердловск, 1987. -

С.52-53 (с«?г>т. Л.Д.Авербях, О.С.Ксг»н).

4. Тпуоолого пр'Л пдено"в прэдстатэльноЯ железы и гу:не мочо»()го ;?уэчря //Т<?? .докл. УШ Всероссийского емзда

урологов,- М., 1988.- С.371-372 (соавт. А.В.Махлин, О.С.Коган, В.И.Мнрошшченко, В.А.Вернадский, А.А.Фальковский).

5. Устройство для эвдовазикальной электроэксцизии опухолей мочевого пузыря // Таз.докл. годичной нау ч.-пра кт.конф. врачей ОКБ № I.- Свердловск, 1988,- С.54-55 (соавт. В.И.Мирош-шгаанко, И.И.Токарева).

6. О результатах комбинированного лечения опухолей мочевого пузыря // Таз.докл. УП Пленума Всесоюз. нач.об-ва урологов.- Вильнюс, 1988.- С.139-140 (соавт. В.Н.Журавлев, В.И.Мирошниченко, А.В.Махлин, Ю.А.Кокин).

7. Клиника, диагностика, лечение и реабилитация больных опухолями мочевого пузыря (Методические рекомендации).- Свердловск, 1990.- 76 с. (соавт. В.Н.Куравлев, Ю.Ф.Кузьмин, Г.В. Оплетаева).

РАЦИОНАЖаАТОРСШ ПРВДЛОШИЯ

1. Способ ушивания дефекта мочевого пузыря. Удостоверение И 245 от 29.II.IS89 г.-(соавт. В.Н.Журавлев, О.С.Коган).^,

2. Способ уротеровезикуанастомоза при резекции мочевого пузыря. Удостоверение Я 246 от 29.II.1989 г. (соавт. О.С.Коган, В.И.Мирошиченко, А.А.Фалысовский).

3. Метод тазовой перицистография в сочетании с нисходящей цистографиой. Удостоверашю & 243 от 28.II.1989 г. (соавт. В.Н.Еуравлев, В.А.Бершадский, А.В.Махлин).

4. Метод одномоментной биопсия станки мочевого пузыря с цитологическим исследованием промываих вод. Удостоверение

И 241 от 28,11.1989 г. (соавт. С.Г.Вахлов, Ю.А.Кокин).

5. Устройство для трансуретралышй элактроэксцизии опухолей мочевого пузиря. Удостоверение № 244 от 29^11.1939 г. (со-авт. В.Н.Журавлев).