Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Малоинвазивная открытая резекция в лечении рака мочевого пузыря

На правахрукописи

ПУТИНЦЕВ Андрей Евгеньевич

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ОТКРЫТАЯ РЕЗЕКЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.00.40-Урология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Журавлёв Владимир Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович доктор медицинских наук, Морозов Дмитрий Анатольевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования».

Защита состоится 29 июня 2005 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета, доктор медицинских наук

Маслякова Г.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В общей статистике онкологических заболеваний опухоли мочевого пузыря составляют 3-4 %, а среди онкоурологических заболеваний они встречаются у 40-50 % больных (Лопаткин Н.А., 1998; Лоран О.Б., 2001; Коган М.И., 2002; Матвеев Б.П., 2001; Grossman, 1996; McClellan, 2000). В структуре урологических заболеваний онкоурологические заболевания стоят на третьем месте после неспецифических воспалительных процессов мочевыделительной системы и мочекаменной болезни (Лопаткин Н.А., 1998; Матвеев Б.П., 2001; Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., 1998; Oosterlinck W., 1993).

Вопросы опухолей мочевого пузыря, учитывая возрастающую актуальность этой проблемы, нередко освещаются в отечественной и зарубежной печати, обсуждаются на конференциях, съездах и конгрессах. В настоящее время констатированы увеличение абсолютного количества больных с опухолями мочевого пузыря и увеличение удельного веса этой категории пациентов среди онкологических больных (Аль-Шукри С.Х., 1995; Камалов А.А., 2001; Кан Я.Д., 2002; Лопаткин Н.А., 1999; Коган М.И., 2002; Мазо Е.Б., 1996; Матвеев Б.П., 2001; КеМ К., 2001). В последние годы, по мнению многих авторов, преобладает тенденция к выполнению органо-сохраняющих операций, что объясняется летальностю и большим количеством осложнений после цистэктомии, а также применением комбинированных методов лечения рака мочевого пузыря ( Матвеев Б.П., 2001; Сафиуллин К.Н., 1996).

Несмотря на современные достижения медицины и возможности ранней диагностики, в России остается высоким показатель заболеваемости раком мочевого пузыря с 4-й стадией процесса. Так, в 1990 году в Российской Федерации она составила 11,9% случаев, а в 2001 - 12,4%. Это связано как с поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью, так и с несвоевременной диагностикой. Количество же больных с 1-й и 2-й стадией рака увеличилось за последние годы незначительно (в 1990 и 2001 годах были поставлены на учет 39,4 и 47,5% пациентов соответственно). В то же время, при сравнении количества больных с 4-й стадией опухолевого процесса и летальности на первом году, установлена недостаточная обоснованность определения распространенности заболевания. Так, среди впервые выявленных больных раком мочевого пузыря, в 2001 году число летальных исходов в течение первого года заболевания в 2,1 раза превышало количество пациентов зарегистрированных с 4-й стадией процесса (Чиссов В.И. и соавт., 2002)

Основным методом лечения рака мочевого пузыря является оперативный. В настоящее время существует три основных способа оперативного лечения рака мочевого пузыря: ТУР, цистэктомия с различными видами деривации мочи и сегментарная открытая резекция мочевого пузыря, которая в последние годы применяется ограниченно.

Далеко не всегда больному с опухолью мочевого пузыря можно выполнить трансуретральную резекцию, и не всем больным показана цистэктомия, из-за тяжести и грозных осложнений данной операции. Учитывая данные обстоятельства, по нашему мнению, открытая резекция мочевого пузыря имеет право на существование, как метод оперативного лечения рака мочевого пузыря при наличии показаний к операции.

Всё вышесказанное определяет актуальность избранной нами темы и объясняет цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения рака мочевого пузыря, разработав и внедрив в практику малоинвазивную открытую резекцию мочевого пузыря.

Задачи исследования

1. Разработать и определить место малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря в оперативном лечении рака мочевого пузыря.

2. Определить показания и противопоказания к малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря.

3. Выявить особенности ведения больных в ранние сроки после малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря.

4. Разработать наиболее рациональные методы реабилитации и диспансерного наблюдения больных после малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря

Научная новизна

Впервые разработан набор инструментов для малоинвазивных открытых операций на мочевом пузыре. Определены показания и противопоказания к этой операции. Изучены особенности клинической реабилитации и диспансерного наблюдения больных в ближайшем и отдаленном периодах после операции. Предложены мероприятия с целью сокращения срока пребывания больных в стационаре, скорейшего возвращения к труду.

Практическая значимость работы

Анализ результатов оперативных вмешательств, выполненных с помощью предложенного нами набора инструментов для малоинвазивных операций, показал высокую их эффективность. Эти операции ( при применении предложенного набора инструментов ) можно так же эффективно выполнять в любом хирургическом стационаре, как в городском, так и в сельском населенном пункте. Требуется только владение этим методом оперирующим хирургом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Малоинвазивная открытая резекция значительно снижает травматичность операции, максимально сохраняет анатомические соотношения, иннервацию, лимфо* и кровоснабжение мышц передней брюшной стенки живота и обладает хорошим косметическим эффектом.

2. Малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря радикально удаляет опухоль из мочевого пузыря.

3. Ранняя активизация больных после малоинвазивной резекции мочевого пузыря ускоряет процесс клинической и профессиональной реабилитации их и предотвращает ряд осложнений.

4. Мероприятия диспансеризации позволяют вовремя диагностировать рецидив заболевания и провести профилактику послеоперационных осложнений.

Внедрение в практику

Предложенный набор инструментов для выполнения малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря при опухоли мочевого пузыря, в стадии Т1-Т3а G1-G2, а, также, мероприятия клинической и профессиональной реабилитации этой категории больных, применяются в урологических клиниках Екатеринбурга, Нижнего-Тагила, Серова и других. Результаты исследования включены в педагогический процесс кафедр урологии, хирургии УГМА и других.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Свердловского отделения Всероссийского общества урологов (2002); Научно-практической конференции урологов (Екатеринбург, 2002); Юбилейной научно-практической конференции урологов (г.Екатеринбург, 2000); научно-практической конференции урологов и хирургов ОКБ № 1 и ГКБ № 40 (Екатеринбург, 2004); Проблемно-плановой комиссии по хирургии УГМА (Екатеринбург, 2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 6 работ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 63 источника отечественных и 96 - иностранных авторов.

g

Содержание работы

Материалы и методы

С целью изучения результатов малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря по поводу рака мочевого пузыря в стадии Т1-Т3а наблюдались 132 пациента, которые находились на лечении в клинике урологии Уральской государственной медицинской академии на базе Областной клинической больницы №1 г. Екатеринбурга с 1999 по 2005г.

Всем пациентам была выполнена малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря по методике, разработанной в клинике. 126 (95,4%) больных госпитализированы в урологическую клинику в плановом порядке, а 6 (4,6%) пациентов поступили в неотложном порядке.

Мужчин было 88 (66,7%), женщин - 44 (33,3%). Значительное большинство пациентов, составляющее 94%, явились жителями пригорода и отдалённых районов области.

Преобладающее число больных относится к возрастной группе 50-60 лет и является трудоспособным (рис.1).

По стадии процесса больные распределились следующим образом: в стадии Т1 - 76 (53.1%), в стадии Т2 - 43(32.6%), в стадии ТЗа - 19(14.3%) пациентов (рис.2).

а. б.

Рис.2 Распределение больных по стадии процесса (а - исследуемая группа, б - контрольная группа).

Локализация опухоли мочевого пузыря в области треугольника Льето отмечена в 28 (19,7%) случаях, а на боковых, задней и передней стенках в 106(80,3%).

В контрольную группу вошли 90 пациентов , находившихся на лечении в урологической клинике УГМА с аналогичным диагнозом в период с 1998 по 2001 год, которым выполнена традиционная открытая резекция мочевого пузыря. Мужчин было - 58, женщин - 32. Средний возраст пациентов составил 60,3 лет. Все пациенты поступили в клинику в плановом порядке. 88% были жители районов области, а 13,3% - города. По стадии процесса больные в контрольной группе распределились следующим образом: Т1 — 53 (58,8%), в стадии Т2 - 27 (30%), в стадии ТЗа - 10 (11,2%).

Диагностика и распространённость опухолевого процесса основывались на результатах клинических, эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых, компьютерных и магнито-резонансных, морфологических методах исследования. По данным ОНЦ РАМН, применение современных методов обследования дает возможность у

96 % больных правильно установить степень местного распространения опухоли, в том числе при Т1 в 90,6 %, Т2-91.4 %, ТЗ-91%, Т4-98,7% случаев ( Матвеев Б.П.; 2001).

При диагностике рака мочевого пузыря использован алгоритм, предложенный И.В. Чернышёвым (2004). Он, по нашему мнению, полностью соответствует главной цели современной диагностики рака мочевого пузыря: раннее выявление и морфологическое подтверждение образования, а также определение стадии опухолевого процесса.

Показания и противопоказания к резекции мочевого пузыря

Показаниями к резекции мочевого пузыря являются:

1. Одиночная, первичная опухоль (по стадии процесса Т1 - ТЗа G1-G2), размер основания которой не превышает 5-6 см.

Случаи, когда невозможно выполнить трансуретральную резекцию (ТУР):

• непроходимая стриктура уретры,

• опухоль в дивертикуле мочевого пузыря,

• опухоль, располагающаяся в так называемой «слепой зоне» для ТУР,

• острый простатит или хронический простатит в стадии обострения,

• доброкачественная гиперплазия простаты (в тех случаях, когда ТУР простаты не показан),

• рак простаты в стадии ТЗ-Т4,

• аномалии развития уретры, мочевого пузыря и т.д.

2. Одиночная, первичная опухоль (по стадии процесса Т1 - ТЗа G1-G2) с необходимостью пересадки мочеточника.

Показания к выполнению малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря идентичны таковым к проведению открытой (традиционной) резекции мочевого пузыря, хотя в связи с малоинвазивностью данной методики показания к этому виду вмешательства можно значительно расширить.

Противопоказания к выполнению малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря такие же, как и при открытых резекциях мочевого пузыря.

Абсолютные противопоказания:

1. Множественные опухоли.

2. Распространение опухоли на простатический отдел уретры.

3. Низкодифференцированный рак мочевого пузыря.

Относительные противопоказания:

1. Наличие выраженных послеоперационных рубцов в зоне предполагаемой малоинвазивной операции, так как эти изменения значительно затрудняют ориентирование хирурга в условиях ограниченной визуализации мочевого пузыря и в большинстве случаев препятствуют выполнению операции.

2. Нарушение свертывающей системы крови, так как повышенная кровоточивость тканей в условиях ограниченного операционного поля значительно затрудняет выполнение операции.

3. Ожирение Ш степени, ибо оно увеличивает длину операционного канала, тем самым сокращая операционное поле в глубине раны. Но с накоплением опыта малоинвазивных операций хирург может ориентироваться и в ограниченном операционном поле, поэтому ожирение на наш взгляд является относительным противопоказанием.

Техника операции

Оперативное вмешательство 73 % больным мы проводили под общим обезболиванием - эндотрахеальный наркоз, а 27% - под спинномозговой анестезией.

Техника малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря включала в себя 3 этапа:

1. Малоинвазивный открытый операционный доступ к мочевому пузырю.

2. Резекция опухоли.

3. Ушивание и дренирование послеоперационной раны.

I этап. Операционный доступ.

Оптимальным считается доступ, имеющий наименьшее расстояние от поверхности кожи до объекта исследования. Такой операционный доступ позволяет до минимума сократить диссекцию тканей и сохранить их иннервацию и кровоснабжение. Для этого хирургу необходимо хорошо ориентироваться в скелетотопии и синтопии органов малого таза.

Выполняется операционный доступ непосредственно в зоне проекции мочевого пузыря на переднюю стенку живота. По средней линии от лобка по направлению к пупку рассекается кожа и подкожно жировая клетчатка длиной 2 - 3 см (на ширину зеркала ретроперитонеоскопа), прямые и пирамидальные мышцы живота тупо разводятся в стороны и вскрывается предпузырная клетчатка, при этом сохраняя целостность сосудистых и нервных пучков. Тем самым способствуем в послеоперационном периоде скорейшему заживлению раны.

Далее, на передне-верхнюю стенку мочевого пузыря накладываем две держалки. Между держалками вскрываем стенку пузыря. В мочевой пузырь вводим зеркало ретроперитонеоскопа, разводя рану. Наружное освещение операционной комнаты выключаем и включаем осветитель ретроперитонеоскопа (рис. 3). На этом первый этап операции заканчивается.

Рис. 3. Зеркало ретроперитонеоскопа введено в мочевой пузырь. Видна опухоль (размером 2 X 2,5 см.).

II этап. Резекция мочевого пузыря.

Малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря выполняется по тем же правилам, что и традиционная резекция. Однако, для выполнения операции используется специальный инструмент, разработанный на кафедре урологии УГМА, который имеет миниатюрные рабочие поверхности, необходимые для работы в условиях 4 - 6-кратного увеличения, а также

имеют увеличенную длину и определенный изгиб, необходимые для работы в ограниченном пространстве. Для малоинвазивной открытой резекции мы используем бинокулярные линзы с 4 - 6-кратным увеличением.

Резекция выполняется, отступив от опухоли 1,5-2 см. Опухоль иссекается электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой. Если в зону резекции попадает устье, то производится резекция устья мочеточника с последующей пересадкой мочеточника.

III этап - Дренирование послеоперационной раны.

Мочевой пузырь ушивается двухрядным швом до цистостомы. В околопузырное пространство непосредственно к ушитому дефекту мочевого пузыря устанавливается резиновый выпускник для лучшего дренирования. Послойно ушивается рана до дренажей.

Резиновый выпускник из околопузырного пространства удаляли через сутки после прекращения раневого отделяемого (чаще всего на 1 - 2 сутки). Снятие швов рекомендовали на 7-8 сутки в поликлинике по месту жительства.

Медикаментозная терапия после малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря проводилась по следующей схеме:

1. Наркотические анальгетики назначали всем больным в первые сутки после операции, хотя из-за низкого болевого порога у некоторых больных их можно было заменить ненаркотическими.

2. Ненаркотические анальгетики или спазмолитики назначали больным при появлении умеренного болевого синдрома. Большинство пациентов к концу вторых суток отказывались от обезболивания.

3. Антибактериальную терапию проводили в течение 5-7 дней, индивидуально всем пациентам, с учетом чувствительности микроорганизмов, а в случаях отсутствия посева мочи, назначали терапию антибиотиками широкого спектра действия. Адекватная антибактериальная терапия в несколько раз снижает риск развития послеоперационных осложнений.

4. Уроантисептики назначали как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, курсами по 5-7 дней со сменой препаратов до нормализации анализов мочи.

5. Инфузионная и противопаретическая терапия, по нашему мнению, не считается обязательной у данной категории больных и используется по показаниям.

У всех больных в течение нескольких суток осуществляли контроль за температурой тела, пульсом, артериальным давлением, за количеством мочи по страховому дренажу (цистостоме).

На 3-4-е сутки после операции были выполнены анализы крови и мочи, а также, биохимический анализ крови. У тех больных, где до операции были обнаружены воспалительные изменения крови и мочи, наметилась тенденция к нормализации показателей.

Результаты исследования и их обсуждение

Средняя продолжительность малоинвазивной операции, сопоставима с традиционной, и составила от 30 до 60 минут.

Средний койко-день пребывания больных в стационаре составил 6,4 дня, тогда как после традиционной резекции мочевого пузыря койко-день составлял ранее 13,6 дней. Таким образом, послеоперационный койко-день сокращается почти вдвое.

Осложнения после малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря аналогичны таковым при традиционной операции. Сравнение проводили с

контрольной группой пациентов, составляющей 90 больных, которым была выполнена традиционная резекция мочевого пузыря.

Инфекционно-воспалительные осложнения у 45 (34,09%) больных основной группы, из них:

• Острый пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита у 24 (18,8 %) больных.

• Острый орхоэпидидимит у 12 (9,09 %) больных.

• Острый простатит или обострение хронического у 9 (6,8 %) больных.

В контрольной группе данное осложнение встречалось у 36 (40 %)

больных.

2. Интенсивная гематурия и гемотампонада мочевого пузыря у 23

(17,42 %) больных:

• гемотампонада - 7(5,3%) больных

• интенсивная гематурия - 16 (21,1 %) больных.

В контрольной группе данное осложнение встречалось у 24 (26.6%) больных.

После резекции мочевого пузыря возможны также другие осложнения, описанные в литературе (раневая инфекция, мочевые затёки, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), значительная лимфорея, желудочно-кишечные кровотечения, динамическая кишечная непроходимость и т.д.), но мы после выполнения малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря других осложнений не наблюдали.

Благодаря малоинвазивности операции, нам удалось избежать осложнений, возможных при открытой резекции мочевого пузыря, а также своевременное диагностирование признаков острого пиелонефрита и гематурии позволило нам добиться выздоровления больных без повторных оперативных вмешательств.

119 (85,7%) больным в стадии Т1-Т2, при условиях нормализации общего анализа мочи, купирования дизурических расстройств, стерильных посевов мочи, как правило, на 10-15-е сутки после операции, начат курс внутрипузырных инсталляций БЦЖ-вакцины по стандартной схеме. А остальным 19(14,3%) больным, в стадии ТЗа, проведён курс лучевой терапии в дозе 40 грей.

Диспансерное наблюдение пациентов после лечения опухолей мочевого пузыря имеет особо важное значение в связи со склонностью их к рецидивированию, развитию хронического пиелонефрита и других осложнений. Оно не отделимо от проведения медицинской, профессиональной, а так же социально-трудовой реабилитации.

Перед врачом, осуществляющим диспансерное наблюдение, стоят следующие задачи:

1. Раннее выявление рецидива опухоли.

2. Лечение хронического пиелонефрита.

3. Лечение послеоперационных осложнений.

4. Осуществление трудовой и социально-бытовой реабилитации больных опухолями мочевого пузыря.

Первый этап медицинской реабилитации, а это первые два года после операции, - наиболее важен, так как в этот период происходит восстановление функций мочевых путей, возникают осложнения лечения; осуществляется лечение воспалительных изменений почек и мочевого пузыря; на этот период приходится наиболее частое возникновение рецидивов.

Наблюдение за 132 больными, которым была выполнена малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря, показало, что рецидив опухоли возник у 62 больных (46,96 %) в первые два года, что в свою очередь не превышает числа рецидивов в группе после традиционной резекции мочевого пузыря, которое составило 43 (47,7%).

Больные проходили контрольные осмотры, находясь на диспансерном наблюдении пожизненно.

Основным методом выявления рецидива опухоли явилась цистоскопия, а в случаях, когда её проведение было затруднено, применялись ультразвуковые методы диагностики, цитологическое исследование мочи.

Результат исследования показывает высокую частоту возникновения рецидивов опухоли в первые два года после операции. В этот период больной подлежит осмотрам не менее 4-х раз в год. В период наблюдения 2-5 лет контрольные осмотры должны проводиться 2 раза в год, а через пять лет -каждые 10-12 месяцев. При возникновении рецидива опухоли цикл повторялся сначала.

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно, так как возникновение рецидивов возможно и через 10-15 лет. Своевременное выявление и лечение рецидива опухоли удлиняют сроки наблюдения, больные продолжают активно заниматься трудовой деятельностью.

Таким образом, данные нашего клинического материала, определённые показания и противопоказания, позволяют применить метод малоинвазивной резекции мочевого пузыря в лечении рака мочевого пузыря в стадии процесса и может быть методом выбора оперативного

лечения рака мочевого пузыря.

Малоинвазивный доступ не препятствует соблюдению радикальности при удалении опухоли мочевого пузыря и дает возможность полной и тщательной ревизии всех стенок мочевого пузыря и тем самым не уступает открытому доступу. Но обладает наименьшей травматичностью для мочевого пузыря, что благоприятно сказывается на восстановлении" нормального пассажа мочи. И снижает риск осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах.

Процент осложнений при малоинвазивной операции не превышает таковой при открытых резекциях мочевого пузыря, а в некоторых случаях дает возможность избежать их.

Предложенная нами резекция мочевого пузыря отвечает всем принципам малоинвазивной хирургии и онкологии, она безопасна, рациональна и эффективна.

Выводы

1. Малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря в ряде случаев является более эффективной, чем традиционная открытая резекция мочевого пузыря при раке и поэтому может быть операцией выбора.

2. Одиночная, первичная опухоль (Т1 - ТЗа 0-02), в случаях когда невозможно выполнить ТУР и др. и противопоказания (множественные опухоли, низкодифференцированный процесс, опухоль в уретре и др.) являются обязательными критериями малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря.

3. Установленные нами особенности ведения больных в раннем послеоперационном периоде (раннее удаление дренажей, ранняя активизация больного и др.), сокращают срок пребывания больных в стационаре в два раза.

4. Ранняя диагностика рецидивов, клиническая и профессиональная реабилитация больных после операции и другие формы диспансеризации позволяют сократить число рецидивов рака мочевого пузыря, и в целом, повысить качество жизни этой категории пациентов.

Практические рекомендации

1. Малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря при раке мочевого пузыря может выполняться в любых урологических и хирургических стационарах, в которых проводится хирургическое лечение больных с

опухолью мочевого пузыря. При этом значительно уменьшается операционная травма и сокращается срок пребывания больного в стационаре в два раза.

2. Малоинвазивную открытую резекцию мочевого пузыря при раке мочевого пузыря может выполнить уролог или хирург-онколог после соответствующей подготовки в базовой клинике при наличии специального набора инструментов.

3. Рекомендуемое нами ведение больного после малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря, в раннем послеоперационном периоде, сокращает использование медикаментов вдвое.

4. Диспансерное наблюдение следует осуществлять пожизненно. Кратность явок к урологу: в течение первых двух лет после лечения - 4 раза в год; от 2 до 5 лет - 2 раза в год; через 5 лет и более - 1 раз в год. При выявлении рецидива опухоли цикл наблюдения начинается так же, как и при первичной опухоли мочевого пузыря.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Путинцев А.Е. Малоинвазивный доступ к мочевому пузырю / В.НЖуравлёв, А.В.Зырянов, А.Е.Путинцев // Достижения и перспективы развития урологии: Материалы Юбилейной науч.-практ. конф. -Екатеринбург, 2000 - с. 51-52.

2. Путинцев А.Е. Малоинвазивная резекция мочевого пузыря, первый опыт / В.Н. Журавлев, И.В. Баженов, А.В. Зырянов, А.Е. Путинцев // Материалы науч.-практ. конф. « Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)». - Москва, 2004 - с. 144

3. Путинцев А.Е. Малоинвазивная резекция мочевого пузыря / В.Н.Журавлев, И.В. Баженов, А.В.Зырянов, А.А.Качмазов,

Я.В.Бершадский, О.ВЖуравлёв, А.Е.Путинцев // Медицинская наука и образование Урала. - 2004 - №2 - с. 66-67.

4. Путинцев А.Е. Малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря, опыт первых 50 операций / В.Н.Журавлёв, И.В.Баженов, А.В.Зырянов, О.ВЖуравлёв, А.Е.Путинцев// Актуальные вопросы урологии и андрологии, - Благовещенск на Амуре, 2004 - с. 15-16.

5. Путинцев А.Е. Диспансерное наблюдение за больными после малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря / В.Н. Журавлев, И.В. Баженов, А.В. Зырянов, А.А. Качмазов, Я.В. Бершадский, А.Е., Путинцев А.Е. // Материалы Тюменской областной науч.-практ. конф. Актуальные вопросы урологии, в журнале Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень - №2 - 2004 - с. 66-67.

6. Путинцев А.Е. Малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря в хирургическом лечении рака мочевого пузыря / В.Н.Журавлев, А.В.Зырянов, А.Е. Путинцев , // Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. Хирургия минидоступа. - Екатеринбург, 2005 - с. 102.

Подписано к печати 19.05.20Р5. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,4 Тираж 100. Заказ Отпечатано в ИПЦ «Издательство УрГУ» г.Екатеринбург, ул. Тургенева, 4.

270

В общей статистике онкологических заболеваний опухоли мочевого пузыря составляют 3-4 %, а среди онкоурологических заболеваний они встречаются у 40-50 % больных (Журавлёв В.Н., 1982; Коган М.И., 2002; Лопаткин Н.А., 1998; Лоран О.Б., 2001; Матвеев Б.П., 2001; Grossman, 1996; McClellan, 2000). В структуре урологических заболеваний онкоурологические заболевания стоят на третьем месте после неспецифических воспалительных процессов мочевыделительной системы и мочекаменной болезни (Лопаткин Н.А., 1998; Матвеев Б.П., 2001; Ткачук

B.Н., Аль-Шукри С.Х., 1998; Oosterlinck W., 1993).

Вопросы опухолей мочевого пузыря, учитывая постоянно возрастающую актуальность этой проблемы, являются постоянной темой в отечественной и зарубежной печати, обсуждаются на конференциях, съездах и конгрессах. В настоящее время отмечается увеличение абсолютного количества больных с опухолями мочевого пузыря и увеличение удельного веса этой категории пациентов среди онкологических больных. (Аль-Шукри

C.Х., 1995; Близнюк В.М., 1982; Камалов А.А., 2001; Кан Я.Д., 2002; Лопаткин Н.А., 1999; Коган М.И., 2002; Мазо Е.Б., 1996; Матвеев Б.П., 2001; Kerbl К., 2001). В последние годы, по мнению многих авторов, преобладает тенденция к выполнению органосохраняющих операций, учитывая высокую летальность и большое количество осложнений после цистэктомии, а также благодаря применению комбинированных методов лечения рака мочевого пузыря ( Матвеев Б.П., 2001; Сафиуллин К.Н., 1996).

Несмотря на современные достижения медицины и возможности ранней диагностики, в России остается высокой доля больных раком мочевого пузыря с 4 стадией процесса. Так в 1990 году в Российской Федерации она была установлена в 11,9% случаев, а в 2001 году 12,4%. Это связано, как с поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью, так и с несвоевременной постановкой диагноза. Количество же больных с 1 и 2 стадией рака увеличилось за последние годы незначительно (в 1990 году и 2001 году было взято на учет 39,4% и 47,5% пациентов соответственно). В тоже время, при сравнении количества больных с 4 стадией опухолевого процесса и летальности на первом году установлена недостаточная обоснованность определения распространенности заболевания. Так, из числа впервые выявленных больных раком мочевого пузыря, в 2001 году в течение первого года умерло более чем в 2,1 раза больше пациентов, чем было зарегистрировано с 4 стадией процесса. (Чиссов В.И. и соавт., 2002)

Результаты лечения рака мочевого пузыря малоутешительны, особенно в стадии ТЗ-Т4. Пятилетняя выживаемость для рТО составила 94%, pTis -78%, рТа - Т1 - 69%, рТ2 - 63%, рТЗа - 53%, рТЗб - 32,5%, в стадии Т4 менее 15 %. Важное значение имеет степень дифференцировки опухолевых клеток. Пятилетняя выживаемость составила при G1 - 70%, при G2 - 59% и при G3

52 % ( Лопаткин Н.А., 1998; Матвеев Б.П., 2001; Коган М.И., 2002; Аль-Шукри С.Х., 1998; Oosterlinck W., 1993; Nath G., 1972; Pawinski A., 1996).

Так же большое значение для лечения и прогноза заболевания имеет состояние лимфатических узлов. По данным многих, авторов, пятилетняя выживаемость у больных с метастазами в лимфатические узлы составила от 12 до 20 %, а у больных без метастазов она достигла 58 - 72%. Сказалась на выживаемости больных и инвазия в лимфатические сосуды и периневральное пространство. Существенное влияние на течение болезни оказывают рецидивы опухоли, которые встречаются у 25 — 50 % больных (Аляев Ю.Г., 2002; Бочарова О.А., 1994; Журавлёв В.Н., 1982; Камалов А.А., 2001; Лопаткин Н.А., 1999; Лоран О.Б., 2001; Коган М.И., 2002; Матвеев Б.П., 1995, 2001).

Рак мочевого пузыря - это заболевание всей его слизистой, при этом у 40 - 85 % больных инвазивным раком имеются микрометастазы в регионарных лимфоузлах. Для воздействия на всю слизистую мочевого пузыря и возможные метастазы необходимо применение комбинированного и комплексного лечения с использованием хирургического, лучевого и химио-иммуно-терапевтического компонента (Raghavan D. et al., 1990; Матвеев Б.П. и соавт., 1995; Карякин О.Б. и соавт., 1996). В современной литературе имеются противоречивые данные об эффективности разных видов диагностики и лечения рака мочевого пузыря, однако, до сих пор нет единой тактики. Это связано как с проблемой терапии злокачественных опухолей вообще, так и с факторами характерными для этой локализации. К ним относятся анатомические и физиологические особенности мочевого пузыря, биологические свойства опухоли, стадия и степень злокачественности, склонность к рецидивированию, множественность поражения слизистой, возрастом и наличием сопутствующей патологии у больных. Все это создает значительные трудности в оптимальном подборе радикальной терапии.

В связи с этим важно совершенствовать технику хирургических вмешательств, повышая их онкологический радикализм, но, в месте с тем, снижая послеоперационную болезненность и летальность, а в итоге — восстановление здоровья пациентов. Тема поиска оптимального хирургического лечения рака мочевого пузыря продолжает оставаться в центре внимания урологов. Существует группа пациентов, которым в силу тех или иных причин не показана радикальная цистэктомия и в то же время не возможно выполнить трансуретральную резекцию мочевого пузыря. Таким больным, как правило, выполняется открытая сегментарная резекция мочевого пузыря.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящего исследования - улучшить результаты лечения рака мочевого пузыря, для чего разработать и внедрить в практику малоинвазивную открытую резекцию мочевого пузыря.

В соответствии с целью определены следующие задачи:

1. Разработать и определить место малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря в оперативном лечении рака мочевого пузыря.

2. Определить показания и противопоказания к малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря.

3. Выявить особенности ведения больных в ранние сроки после малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря.

4. Разработать наиболее рациональные методы реабилитации и диспансерного наблюдения больных, после малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря.

Для выполнения настоящего исследования разработан, апробирован и внедрен в клиническую практику набор инструментов для малоинвазивных операций на мочевыводящих путях. Вместе с этим, 132 больным с опухолью мочевого пузыря в стадии Т1-Т3а G1-G2 выполнена малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря в клинике урологии Уральской государственной медицинской академии на базе Первой областной клинической больницы ( г.Екатеринбург ) в период 1999 - 2005гг. Отдаленные результаты оценивались на анализе анкетных данных, полученных от больных в разные сроки после операции, а также данных стационарного и амбулаторного обследований и лечения в условиях урологической клиники УГМА в 1999 - 2005гг.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработан набор инструментов для малоинвазивных открытых операций на мочевом пузыре. Определены показания и противопоказания к этой операции. Изучены особенности клинической реабилитации и диспансерного наблюдения больных в ближайшем и отдаленном периодах после операции. Выявлены прогрессивно ускоряющие мероприятия с целью скорейшего возвращения больных к труду.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Анализ выполненных операций с помощью предложенного нами набора инструментов для малоинвазивных операций показал высокую их эффективность. Эти операции ( при наличии набора инструментов, предложенных нами ) можно также эффективно выполнить в любом хирургическом стационаре, как в городском, так и в сельском населенном пункте. Требуется только овладение этого метода хирургом, имеющим навыки хирургических операций.

Применение нового метода операции, наиболее рациональных способов ведения больных в послеоперационном периоде, мероприятий профилактики осложнений и рецидивов опухоли мочевого пузыря, позволяет сократить сроки восстановления трудоспособности больных раком мочевого пузыря в 2 раза.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Предложенный набор инструментов для выполнения малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря при опухоли мочевого пузыря, в стадии Т1-Т3а G1-G2, а, также, мероприятия клинической и профессиональной реабилитации этой категории больных, применяются в урологических клиниках г.г. Екатеринбурга, Н-Тагила, Серова и др. Результаты работы включены в педагогический процесс кафедр урологии, хирургии УГМА и др.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации обсуждены на: заседании Свердловского отделения Всероссийского общества урологов (2002г.); .научно-практической конференции урологов (Екатеринбург, 2002г.); Юбилейной научно-практической конференции урологов (г.Екатеринбург, 2000г.); Научно-практической конференции урологов и хирургов ОКБ № 1 и ГКБ № 40 (Екатеринбург, 2004); Проблемно-плановой комиссии по хирургии УГМА ( Екатеринбург, 2005).

ВЫВОДЫ

1. Малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря в ряде случаев является более эффективной, чем традиционная открытая резекция мочевого пузыря при раке и поэтому может быть операцией выбора.

2. Определённые показания: Одиночная, первичная опухоль (до ТЗ G1-G2), расположенная на расстоянии не менее 2 см от шейки и устьев мочеточников, когда невозможно выполнить ТУР и др. и противопоказания (множественные опухоли, низкодифференцированный процесс, опухоль в уретре и др.) являются обязательными критериями малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря.

3. Предлагаемые нами особенности ведения больных в раннем послеоперационном периоде (раннее удаление дренажей, ранняя активизация больного и др.), сокращают срок пребывания больных в стационаре в два раза.

4. Определенные мероприятия диспансеризации (ранняя диагностика рецидивов, клиническая и профессиональная реабилитация больных после операции и др.) позволяют сократить число рецидивов рака мочевого пузыря, и в целом, повысить качество жизни этой категории пациентов.

Практические рекомендации

1. Малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря при раке мочевого пузыря может выполняться в любом урологическом и хирургическом стационаре, в которых проводится хирургическое лечение больных опухолями мочевого пузыря. При этом значительно уменьшается операционная травма и сокращается срок пребывания больного в стационаре в два раза.

2. Малоинвазивную открытую резекцию мочевого пузыря при раке мочевого пузыря может выполнить уролог или хирург-онколог после соответствующей подготовки в базовой клинике и наличии специального набора инструментов.

3. Рекомендуемое нами ведение больного после малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря, в раннем послеоперационном периоде, сокращает использование медикаментов вдвое.

4. Диспансерное наблюдение рекомендуем осуществлять пожизненно. Кратность явок к урологу: в течении первых трёх лет после лечения - 4 раза в год; от 3 до 5 лет - 2 раза в год; 5 лет и более - 1 раз в год. При выявлении рецидива опухоли цикл наблюдения начинается также, как и при первичной опухоли мочевого пузыря.