Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Медико-социальные технологии реабилитации пациентов с деформациями нижних конечностей

На правах рукописи

ЧЕРНЯВСКИЙ Михаил Анатольевич

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФОРМАЦИЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.02.05 - социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 <кЗ 2015

005558693

Волгоград-2014

005558693

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Научный руководитель

Научный консультант

Официальные оппоненты:

Тетерин Олег Геннадьевич

доктор медицинских наук

Волчанский Михаил Евгеньевич

доктор социологических наук

Решетников Андрей Николаевич

доктор медицинских наук (14.01.15), ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, профессор кафедры травматологии и ортопедии, г. Саратов

Рахимуллина Ольга Альбертовна

кандидат медицинских наук (14.02.05), доцент, главный врач медицинского центра «АНТАМЕД», г. Казань

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Защита состоится «28» февраля 2015г. в 10.30 на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 в Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: Волгоград, площадь Павших борцов, 1, ауд. 4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Волгоградского государственного медицинского университета http:www.volgmed.ru

Автореферат разослан 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, профессор

В.В. Деларю

Актуальность темы исследования. В последние годы растет число пациентов, желающих улучшить форму ног. Это обусловлено, во-первых, тем, что деформации нижних конечностей являются наиболее частой ортопедической патологией (Артемьев A.A., 2008); во-вторых, совершенствованием технологий, применяемых в травматологии и ортопедии (Тетерин О.Г., 2005); в-третьих, навязыванием стандартов красоты средствами массовой культуры, идеализирующих определенное телосложение, а также большой значимостью внешности в современной иерархии ценностей, зависимостью социальной приемлемости индивидуума от способности отвечать концепции современного имиджа (Сластенина В.В., 2007).

Наиболее распространенным видом деформации нижних конечностей является варусная деформация голеней (Артемьев А.А,. 2008; Тетерин О.Г., 2005). Чаще всего по этому поводу обращаются женщины различных возрастов (от 18 до 45 лет) и социальных категорий (Егоров М.Ф., 2000; Артемьев A.A., 2008). Малые осевые деформации в пределах 10 - 15° при нормальных пропорциях тела и хорошо развитых мышцах можно рассматривать с анатомической точки зрения как вариант нормы, косметические недостатки данных пациентов трудно считать патологией в узко ортопедическом смысле этого слова и квалифицировать их как заболевание (Воробьев В.П., 1932; Артемьев A.A., 2008; Егоров М.Ф., 2000). Однако наличие даже легкой кривизны ног для многих лиц может явиться причиной тяжелых моральных переживаний, стойкого социально-психологического дискомфорта (Пронин А., 2004; A.B. Попков H.H., 2004; Catagni М.А., 1994).

Обращаться к врачу для оперативной коррекции формы ног пациентов с малыми деформациями нижних конечностей в большинстве случаев заставляют проблемы психологического и социального характера, поэтому они обычно ожидают от устранения имеющихся «дефектов» возможности существенно улучшить качество жизни (КЖ) (Arthur G.K.., 2004; Mirzoyan

3

А.Е., 2001; Гасанов А.Г., 2006). Этим обусловлена повышенная ответственность врача за комплексные результаты проведенного вмешательства, а также неприемлемость абсолютизации принципа уважения автономии пациента. Для осуществления качественного прогноза отдаленных результатов косметологической операции необходимо учитывать множество показателей, как медицинских, так и социальных. По нашему мнению, наиболее важными предикторами будут являться возраст и социальный статус пациентов, их личностные и психоэмоциональные особенности. Однако в доступной литературе нами не встречено работ, посвященных изучению влияния указанных факторов на течение послеоперационного периода и исход лечения. Кроме того, в ортопедической практике к данной категории пациентов в настоящее время не применяется реабилитационный подход, включающий три основных принципа: последовательность, комплексность, непрерывность медицинских, психологических и социальных мероприятий, направленных на ресоциализацию индивидуума. Это послужило основанием для настоящего исследования.

Исследование носит клинико-социальный характер и направлено на формирование комплексного подхода к решению проблемы реабилитации пациентов с эстетическими деформациями нижних конечностей.

Цель исследования: определить соотношение социальных, психоэмоциональных и клинических условий оптимизации реабилитационного процесса пациентов с малыми деформациями нижних конечностей.

Для достижения указанной выше цели необходимо решить следующие задачи:

1. Провести анализ установок по отношению к проблеме «кривых ног» у пациентов с варусной деформацией голеней.

2. Изучить отношение врачей травматологов-ортопедов к проблеме пациентов с малыми деформациями нижних конечностей.

3. Проанализировать влияние дефектов формы ног и их коррекции на эмоционально-личностные особенности и качество жизни пациентов.

4. Определить принципы построения программ предоперационной подготовки пациентов для хирургической коррекции формы ног.

5. Разработать программу комплексной реабилитации пациентов неудовлетворенных формой своих ног.

6. Предложить рекомендации по эффективному внедрению социальных технологий реабилитации пациентов, прооперированных по поводу эстетической деформации голеней.

Объект исследования - пациенты с деформациями нижних конечностей. Предмет исследования - клинико-социальные аспекты реабилитации пациентов с деформациями нижних конечностей.

Гипотеза исследования. У пациентов, недовольных своей внешностью, в конкретном случае - формой ног, наблюдается стойкое рассогласование физических, психоэмоциональных и интеллектуальных компонентов личности. Это приводит к развитию состояний, травмирующих личность, фрустрированности, проявлениям социально-стрессовых расстройств и, в итоге, социальной дезадаптации. Дефекты нижних конечностей особенно болезненно воспринимаются и переживаются молодыми людьми. Это проявляется в ограничении жизнедеятельности индивидуума, уменьшении контактов с окружающими, затруднениях в выполнении профессиональных обязанностей. Коррекция формы ног позволяет улучшить самочувствие субъекта: у него появляется уверенность в себе, активная позиция в личностно-средовом взаимодействии способствует достижению желаемой ресоциализации. Но иногда встречаются и противоположные ситуации: после успешно выполненной операции социально-психологическая адаптация пациента не улучшается, а ухудшается, социально-стрессовые расстройства прогрессируют; что связано с завышенными ожиданиями субъекта или трудностями интериоризации в новом состоянии.

Изучение социально-психологического статуса и качества жизни дает возможность разработать ряд коррекционных мероприятий, направленных на оптимизацию плана предоперационной подготовки, послеоперационного ведения пациентов, и, таким образом, позволяет улучшить комплексные результаты оперативного лечения варусной деформации голеней.

Научная новизна исследования состоит в разработке комплексной методики клинико-социальной реабилитации пациентов с малыми деформациями нижних конечностей и обосновании рекомендаций по ее применению в ортопедической практике.

Впервые проведен компаративный анализ отношения пациентов с эстетической деформацией голеней и врачей-ортопедов к проблеме «кривых ног» как психосоматической и социальной. Определены способы достижения коллегиальности в оценке проблемы «кривых ног» как необходимого условия ее эффективного решения.

В работе впервые определены показатели качества жизни пациентов с дефектами формы ног и обоснованы необходимые и достаточные условия их повышения в процессе комплексной клинико-социальной реабилитации.

На этой основе сформулированы принципы построения программ предоперационной подготовки пациентов для хирургической коррекции формы ног и разработана программа комплексной реабилитации пациентов неудовлетворенных формой своих ног.

Научная новизна раскрывается в основных положениях, выносимых на защиту:

1. Особенности интериоризации пациентов с малыми деформациями нижних конечностей свидетельствуют о сформировавшихся в подростковом возрасте личной стигматизации, фрустрированности, страхе подвергнуться дискриминации, нарушении социальной адаптации. Молодые люди осознают «неправильность» формы ног в возрасте от 10 до 16 лет, что приводит к неудовлетворенности социальным взаимодействием, социофобии, желание устранить которые является основным мотивом обращения к ортопеду.

2. Специалисты, работающие в области травматологии-ортопедии, не обладают полным пониманием проблем пациентов с малыми деформациями нижних конечностей. Так, в нашем исследовании, только 55% респондентов считали обоснованной у данной категории людей хирургическую коррекцию формы ног, и лишь 33,3% врачей полагали, что решение социальных проблем пациентов - основной мотив обращения за медицинской помощью.

3. Оперативная коррекция варусной деформации голеней повышает качество жизни большинства пациентов всех социальных групп с малыми осевыми деформациями нижних конечностей (итоговое значение качества жизни у опрошенных нами лиц увеличилось в среднем с исходных 87,96±0,98 до 99,05±0,91 баллов (ВОЗКЖ-ЮО) в отдаленном послеоперационном периоде). Через год после лечения отмечается снижение уровней депрессии и тревожности.

4. У части пациентов (в нашем исследовании — 6,9%) может быть получен неудовлетворительный реабилитационный результат: после оперативной коррекции формы ног улучшение качества жизни не наступает, эмоционально-личностные характеристики остаются на низком уровне. Для данной категории пациентов характерен высокий уровень исходной депрессии (28 баллов по Беку и выше).

5. На основании результатов полученных в рамках настоящего исследования и положений Приказа Минздрава России от 29 декабря 2012 г №1705Н «О порядке организации медицинской реабилитации» разработана программа комплексной реабилитации пациентов с малыми осевыми деформациями нижних конечностей, которая должна повысить эффективность оперативной коррекции формы ног.

Методологической базой исследования стали принципы и методы социологии медицины (Решетников A.B., 2010, Петров В.И., Седова H.H., 2001, Деларю В.В., 2001), общенаучные методы исследования (системный подход, принципы исторического, компаративного и многофакторного

анализа), а также методы конкретной социологии (анкетирование, интервьюирование, методы медицинской статистики).

Методология клинических исследований основана на концепции развития и применения технологий лечения пациентов с косметическими деформациями нижних конечностей Егорова М.Ф. и Тетерина О.Г. В работе применялись психологические тесты, методы установления динамики показателей качества жизни.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в определении комплекса психологических и социальных проблем, развивающихся у пациентов с малыми деформациями нижних конечностей.

Итоги диссертационного исследования послужили базой для медико-социальной технологии, которая может быть использована врачами травматологами-ортопедами, работающими с данной категорией пациентов.

Полученные в результате исследования данные используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете, внедрены в практическую деятельность ортопедического отделения ГУЗ «Городская клиническая больница №3» г. Волгограда, ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России.

Апробация диссертации. Апробация работы проходила на научно-практических форумах различного уровня: IX съезде травматологов-ортопедов (г. Саратов, 2010 г.), XV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2010 г.), Международной научно-практической конференции (г. Санкт-Петербург, 2011 г.), X Юбилейном Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (г. Москва, 2014 г.). По материалам диссертации подготовлены и внедрены в практику ортопедических отделений ГУЗ «Городская клиническая больница №3» г. Волгограда, ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России методические рекомендации «Комплексная программа реабилитации пациентов с малыми осевыми

деформациями нижних конечностей» (закреплено актами внедрения).

8

Разработано и используется в практике ФУВ ВолгГМУ методическое пособие по использованию методов социологии медицины в оптимизации реабилитационных методик в ортопедической практике. Программа исследования прошла апробацию в Отделе этической, правовой и социологической экспертизы Волгоградского медицинского научного центра (2011 г.) и закреплена актом внедрения.

По материалам исследования опубликовано 14 научных работ, из них 4 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (119 источников) и 6-ти приложений. Общий объем - 170 страниц. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 22 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, определяются цели и задачи, формулируются гипотеза и научная новизна работы, характеризуется методологическая база, определяется ее теоретическая и практическая значимость.

Первая глава «Обзор литературы» включает два параграфа.

В § 1.1 «История развития ортопедической косметологии - части эстетической хирургии» представлен обзор отечественных и зарубежных подходов к реализации задач современной эстетической хирургии. Дана характеристика одному из ее направлений - ортопедической косметологии. Показаны основные этапы и направления развития эстетической ортопедии. Представлены систематизация, классификация и критерии оценки косметических дефектов нижних конечностей. Описаны основные методы хирургической коррекции формы ног, предоперационного планирования, визуализации и оценки достаточности величины коррекции.

В § 1.2 «Деформации нижних конечностей как психолого-социальная

проблема» освещаются вопросы психосоциальной дезадаптации людей

9

недовольных формой своих ног. Представлен разрыв медицинской и психосоциальной составляющих лечебно-реабилитационного процесса в эстетической ортопедии, предопределяющий рост числа пациентов, имеющих наибольший риск прогрессирования социально-стрессовых расстройств, несмотря на качественно выполненное эстетическое хирургическое вмешательство.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» говорится об основных этапах работы, группах обследуемых, методах социологического анализа.

В § 2.1 дана характеристика исследовательского поля, описана этапная структура исследования. За период с 2009 по 2011 годы во втором ортопедическом отделении городской клинической больницы №3 г. Волгограда было проведено оперативное устранение варусной деформации голеней по эстетическим показаниям 120 пациентам, среди которых было 109 женщин (90,8%) и 11 мужчин (9,2%). Возраст их колебался от 16 до 39 лет. Средний возраст составил 28,78±0,45 лет.

С целью изучения динамики качества жизни, эмоционально-личностных свойств в процессе коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей проводилось анкетирование вышеуказанных пациентов с помощью стандартизированного многофакторного опросника ВОЗ КЖ-100, и анкеты, включающей опросник Спилбергера-Ханина и тест Бека. Анкетирование проводилось при поступлении в стационар, затем повторно через 10-14 дней после окончания коррекции, кроме того, через 8-12 месяцев после выписки респондентам было предложено пройти тестирование заочно, посредством электронной почты (102 пациента приняли участие в катамнестическом исследовании). В отдаленном послеоперационном периоде лиц женского пола было 94 (92,2%), мужского - 8 (7,8%). Средний возраст составлял 28,76±0,45 лет.

Для изучения истинных мотиваций было проведено через 10-14 дней

после окончания коррекции формы ног полуструктурированное личное

10

фокусированное мягкое диагностическое интервью 108 человек из числа прооперированных пациентов. Среди принявших участие в исследовании женщин было 97 (89,8%), мужчин 11 (10,2%). Средний возраст составлял 28,74±0,48 лет.

В нашем исследовании приняли участие 60 врачей травматологов-ортопедов, в возрасте от 29 до 69 лет (в среднем 38±5,8 лет), проходивших обучение на курсе ФУВ кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ВолгГМУ, а так же врачей 1-го и 2-го ортопедического отделений МУЗ ГКБ №3 г. Волгограда. Проводилось очное анонимное индивидуальное анкетирование специалистов для изучения отношения врачей травматологов-ортопедов к проблемам пациентов с эстетическими деформациями нижних конечностей. Исследование проводилось в январе - декабре 2013 года с использованием составленной нами анкеты.

В § 2.2 «Характеристика методов исследования» представлено:

• анатомопараметрическое описание устраняемых деформаций, их классификация, критерии составления ортопедического прогноза;

• представление методов визуального уточнения и согласования желаемой и реально достижимой формы ног, аппарата внешней фиксации, техники остеотомии и этапного исправления деформации, критерии анатомопараметрической успешности ближайших результатов лечения;

• отображение социологических методов исследования (пилотное, историческое исследование, опрос, анкетирование, интервьюирование, наблюдение), инструментов исследования (опросник ВОЗКЖ-ЮО, опросник Спилбергера - Ханина, тест Бека, составленные опросники и анкеты).

Третья глава «Собственные результаты и обсуждение» содержит четыре параграфа, в которых интерпретируются результаты исследования и формулируются основные выводы.

§ 3.1 «Клиническая характеристика пациентов и результаты хирургической коррекции формы ног» отражает анатомопараметрические характеристики исследуемых пациентов. У большей части пациентов

11

вершина искривления локализовалась: на уровне метаэпифиза большеберцовой кости в 43,3% случаев (III вариант деформации по классификации М.Ф. Егорова) и по линии коленного сустава в 30% случаев (II вариант). Преобладал нулевой тип распределения мышц и мягких тканей относительно продольной оси конечности (58,3%). Средняя величина угла между анатомической осью голени и механической осью конечности составила 8,2°±0,22°. Общий срок лечения - 34,26±0,45 дней.

Дана оценка ближайших результатов косметического лечения пациентов: отличный косметический результат - 35 (29,2%), хороший косметический результат - 77 (64,2%), удовлетворительный косметический результат - 8 (6,7%), неудовлетворительный косметический результат - 0. Таким образом, у подавляющего большинства пациентов (93,3%), обратившихся для коррекции варусной деформации голеней по эстетическим показаниям, получен отличный и хороший косметический результат, в 100% - анатомопараметрически успешный.

В § 3.2 «Анализ установок по отношению к проблеме «кривых ног» у пациентов с малыми деформациями нижних конечностей, (по данным самооценок)» отмечено, что основной мотив обращения к ортопеду, о котором заявили все участники исследования - неудовлетворенность социальным взаимодействием, следующий по значимости (у двух третей респондентов) - решение психологических проблем. Треть респондентов (33,3%), решивших устранить малые осевые деформации, связывала свои надежды с ликвидацией болевых ощущений.

Обращает на себя внимание тот факт, что все опрошенные осознали

«неправильность» формы ног в возрасте от 10 до 16 лет. В большинстве

случаев (81,5%) это осознание происходило благодаря оценке знакомых (что

отметили 86,6% женщин и 36,4% мужчин), в результате самооценки - у 13,0%

(на это указали 7,2% женщин и 63,6% мужчин), оценка незнакомых людей

повлияла в 5,6% случаев. Таким образом, эстетические деформации нижних

конечностей в подростковом возрасте способствуют развитию внутренней

12

стигматизации, страхе подвергнуться дискриминации и, в итоге, нарушений социальной адаптации.

Подтверждением стигматизации и социально-личностной дезадаптации пациентов с малыми деформациями нижних конечностей, на наш взгляд, служат следующие результаты исследования:

- отсутствие ощущения поддержки своего решения об оперативном исправлении формы ног со стороны родственников и знакомых у большинства респондентов (никто из опрошенных не чувствовал поддержки со стороны знакомых, поддержку родственников отметили только 25% всех респондентов, причем только женщины);

- поиск информации о возможности улучшения формы ног в большинстве случаев происходил вне личного общения (через Интернет — в 68,5% случаев (это отметили и женщины и мужчины в равной степени), из других средств массовой информации - в 28,7% (только женщины)), лишь 2,8% всех респондентов (среди них были только мужчины) услышали о такой возможности при личном общении со знакомыми.

В процессе лечения большинство респондентов продекларировало необходимость предварительного согласования исправленной формы ног посредством визуализации (94,4%); пребывания в группе пациентов с проблемой «кривых ног» с возможностью свободного обмена мнениями, наблюдения за ходом лечения у других пациентов на различных его этапах, при постоянной курации высококвалифицированного медицинского персонала (94,4%); сокращения сроков лечения (94,4%); профилактики нарушений сна (75,9%); дополнительных мер для решения проблем трудностей передвижения в аппаратах внешней фиксации (73,2%). Ожидаемым исходом лечения для большинства пациентов (88,9%) после коррекции формы ног являлась социально-психологическая реадаптация в привычной среде.

§ 3.3 посвящен изучению отношения врачей травматологов-

ортопедов к проблемам пациентов с деформациями нижних

13

конечностей. Большинство опрошенных специалистов (91,7%) расценивают малые осевые деформации нижних конечностей как болезнь, обусловленную психосоциальными реакциями пациента. Практически все опрошенные врачи (96,8%) убеждены в наличии у обратившихся за медицинской помощью по поводу неправильной формы ног психологических проблем, 67,7% респондентов - в наличии проблем социального характера. Однако, только половина врачей (55%), принявших участие в исследовании, расценивает малые деформации нижних конечностей и их психосоциальные последствия как достаточные основания для хирургической коррекции формы ног. Лишь 33,3% респондентов полагали, что решение социальных проблем пациентов -основной мотив обращения за медицинской помощью.

Большинство специалистов (93,5%) убеждены в необходимости психологического сопровождения при оперативном лечении. Около половины респондентов (64, 5%) высказались о некритичных требованиях пациентов, противоречащих возможностям медицины (во что бы то ни стало «сделать идеальные ноги»). Около трети опрошенных травматологов-ортопедов (35,5%) считают необходимым сформировать четкое представление о «запланированном» косметическом результате лечения до операции. Только 9,7% анкетированных специалистов считают необходимым отделение пациентов, недовольных формой своих ног, от остальных ортопедических пациентов.

Таким образом, определена недостаточная солидарность врачей и пациентов в оценке проблемы «кривых ног». В частности, большинство травматологов-ортопедов недооценивали трудности социального взаимодействия пациентов, около половины специалистов сочли оперативное вмешательство в данном случае малообоснованным.

В § 3.3 «Влияние психосоциальных особенностей личности на результаты лечения пациентов с малыми осевыми деформациями нижних конечностей» приведены данные динамического изучения

качества жизни пациентов до и после коррекции дефектов формы ног.

14

При помощи опросника ВОЗ КЖ-100 выявлены особенности динамики качества жизни в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах пациентов, подвергшихся исправлению формы ног по косметическим показаниям. Суммарная оценка качества жизни и его сфер в динамике наблюдения представлена в таблице 1.

Таблица 1. Суммарная оценка сфер качества жизни в динамике (в баллах)

Сферы ВОЗ КЖ-100 До операции (п=120) Через 10-14 дней после окончания коррекции (п=120) Через 8-12 месяцев после выписки из стационара (п=102)

Показатели субъективной оценки КЖ 14,76±0,23 15,17±0,15 16,13±0,15

Показатели физической сферы 15,48±0,26 13,71±0,31 16,34±0,21

Показатели психологической сферы 12,78±0,26 15,05±0,19 15,89±0,21

Показатели уровня независимости 17,25±0,22 14,48±0,28 17,94±0,19

Показатели социальных взаимоотношений 14,84±0,26 15,66±0,2 15,93±0,25

Показатели окружающей среды 14,29±0,26 14,46±0,19 15,78±0,23

Показатели духовной сферы 16,08±0,3 15,38±0,27 17,14±0,24

Итоговое значение КЖ 87,96±0,98 8б,94±0,84 99,05±0,91

При изучении качества жизни пациентов с малыми осевыми деформациями нижних конечностей нами установлено его повышение после оперативного улучшения формы ног в отдаленном послеоперационном периоде (с 87,96±0,98 до 99,05±0,91 баллов, р<0,05), которое достигнуто за счет повышения показателей психологической сферы (с 12,78±0,26 до 15,76±0,2 баллов, р<0,05), субъективного восприятия окружающей среды (с 14,29±0,26 до 15,75±0,17 баллов, р<0,05), социальных отношений (с 14,84±0,26 до 15,83±0,23 баллов, р<0,05), духовной (с 16,08±0,3 до 17,02±0,27 баллов, р<0,05) и физической (с 15,48±0,26 до 16,34±0,21 баллов, р<0,05) сфер. В то же время отмечено, что факторы, связанные с самой операцией и проводимым лечением (ограничение способности

передвигаться, болевые ощущения, ухудшение сна, недостаточная комфортабельность пребывания в стационаре в течение длительного времени) ухудшают качество жизни пациентов в ближайшем послеоперационном периоде в физической сфере (с 15,48±0,26 до 13,71±0,31 баллов, р<0,05) и в уровне независимости (с 17,25±0,22 до 14,48±0,28 баллов, р<0,05). Ухудшение по данным показателям незначительно отразилось на субъективной оценке качества жизни пациентов, которая не изменилась во время нахождения в стационаре и достоверно возросла с 14,76±0,23 до 16,07±0,18 баллов (р<0,05) в отдаленном послеоперационном периоде.

Наглядно вышеуказанные изменения в суммарных показателях качества жизни на этапах лечения отображены на рисунке 1.

Рисунок 1. Суммарные показатели качества жизни пациентов с варусной деформацией нижних конечностей в динамике

При исследовании динамики качества жизни пациентов различных социальных категорий выявлен ряд особенностей. Среди работников бюджетной сферы отмечены самые низкие показатели уровня качества жизни на всех этапах (71,4±1,9, 68,0±3,32 и 75,23±3,59), с сохранением общей

16

тенденции динамики качества жизни в процессе улучшения формы ног. Профессиональная группа работников физического труда характеризовалась исходно низким показателем качества жизни (76,81±0,58), его повышением в ближайшем послеоперационном периоде (81,45±1,07) и незначительным по сравнению с предыдущим этапом повышением в отдаленном послеоперационном периоде (83,23±0,41). Среди респондентов, занимающихся коммерческой деятельностью, отмечен исходно высокий уровень качества жизни (90,66±1,17), в ближайшем послеоперационном периоде - его снижение (до 88,63±0,4), через 8-12 месяцев после окончания коррекции — наиболее высокий уровень (103,52±0,33). Для учащихся характерны наиболее высокие уровни качества жизни в предоперационном и ближайшем послеоперационном периодах (93,62±0,49 и 91,38±0,39 баллов соответственно) с менее выраженным повышением в отдаленном послеоперационном периоде (до 98,63±0,42 балла).

Особенности динамики качества жизни респондентов в зависимости от их принадлежности к определенным профессиональным группам представлены на рисунке 2.

—•—кж общее

— Служащие гос. учреждений

-Работники коммерческих организаций

- Неработающие

до операции

через 1--14дн. через 8-12 мес. после коррекции после коррекции

Рисунок 2. Динамика качества жизни респондентов в зависимости от их принадлежности к определенным профессиональным группам в процессе коррекции формы ног

Проведено динамическое изучение эмоционально-личностных особенностей пациентов с деформациями нижних конечностей до и после коррекции дефектов формы ног. Исследования реактивной и личностной тревожности пациентов до и после коррекции формы ног выявили последовательное снижение средних их уровней с высоких до умеренных. Наибольшие изменения отмечены в уровне реактивной тревожности. Личностная тревожность — более инерционная психологическая характеристика, она изменилась в меньшей степени. Обращает на себя внимание тот факт, что чем сильнее у пациентов была выраженность тревожности перед операцией, тем более значимое снижение ее уровня

наблюдалось в процессе лечения.

Анализ динамики среднего уровня депрессии в процессе коррекции

формы ног у респондентов продемонстрировал последовательное снижение среднего уровня депрессии с легкой степени до ее отсутствия. Однако была выявлена категория пациентов (7 человек, 6,9%) с пороговым уровнем исходной депрессии - 28 баллов (среднее значение 28,86±0,51 баллов), у которых во время нахождения в стационаре после коррекции формы ног (анатомопараметрически успешной) этот показатель не изменился, через год после окончания лечения уровень депрессии уменьшился, оставаясь, тем не менее, клинически значимым. В данной категории респондентов определены крайне низкие показатели уровня качества жизни на всех этапах (68,9б±0,32, 65,0±1,3 и 70,93±0,77 баллов соответственно), снижение в ближайшем послеоперационном периоде и отсутствие статистически достоверной динамики в отдаленном. При оценке показателей сфер опросника выявлено: исходно крайне низкие показатели духовной сферы, социальных взаимоотношений, психологической сферы; повышение показателей социальных отношений (с 9,21±1,14 до 13,57±0,06 баллов) и психологической сферы (с 8,34±0,2 до 12,09±0,31 баллов) в ближайшем

послеоперационном периоде, снижение данных показателей до исходных уровней в отдаленном.

В заключении обобщаются результаты исследования, формулируются выводы, даются практические рекомендации.

ВЫВОДЫ:

1. Малые осевые деформации голеней являются основой личностной стигматизации, развития социально-стрессовых расстройств. Данные процессы начинают развиваться в возрасте 10-16 лет, продолжаются в более старшем возрасте. Избавление пациентов от этих явлений -основная цель коррекции формы ног.

2. Необходимыми условиями успешного хирургического лечения эстетических деформаций нижних конечностей, по мнению пациентов, являются: предварительная визуализация и согласование желаемой и реально достижимой формы ног; стационарное лечение в составе выделенной группы пациентов с аналогичными проблемами для возможности свободного их обсуждения, наблюдения за ходом лечения у других пациентов на различных этапах; безупречное выполнение медперсоналом этических требований и конфиденциальности.

3. Специалисты травматолого-ортопедического профиля недостаточно осведомлены о проблемах пациентов с малыми осевыми деформациями нижних конечностей. Несмотря на то, что большинство опрошенных специалистов (91,7%) расценивали малые осевые деформации нижних конечностей как болезнь, обусловленную психосоциальными реакциями пациента, только 55% специалистов определили их как достаточные основания для оперативного вмешательства. Врачей, считавших основным мотивом обращения пациентов за ортопедической помощью решение социальных проблем, было 33,3%. Лишь треть респондентов считала необходимым формировать представление о «запланированном» косметическом результате лечения до операции. Только 9,7% участников

19

исследования убеждены в необходимости отделения пациентов, недовольных формой своих ног, от остальных ортопедических больных.

4. Успешно выполненная оперативная коррекция формы ног является основой повышения качества жизни у людей с малыми осевыми деформациями нижних конечностей. После улучшения формы ног, в период нахождения пациентов в стационаре, существенного изменения общего качества их жизни не происходит, однако повышаются показатели психологической сферы, социальных взаимоотношений, снижаются показатели физической сферы и уровня независимости. Отмечается последовательное снижение уровней депрессии и тревожности. Оперативная коррекция малых осевых деформаций голеней повышает качество жизни большинства пациентов с малыми осевыми деформациями нижних конечностей в отдаленном послеоперационном периоде за счет психологической сферы, социальных взаимоотношений, оценки окружающей среды, духовной сферы.

5. У части пациентов (6,9%), имеющих исходно пороговый уровень депрессии 28 баллов (по Беку) после коррекции формы ног, улучшения качества жизни не наступает, эмоционально личностные характеристики остаются на низком уровне, что позволяет говорить о нецелесообразности проведения эстетической ортопедической операции у данной категории пациентов до устранения признаков выраженной депрессии.

6. Один из основных принципов комплексной реабилитации пациентов с

малыми осевыми деформациями нижних конечностей - осуществление

прогнозирования результата и тщательное планирование реабилитации

еще на догоспитальном этапе. При определении реабилитационного

прогноза у данной категории пациентов основными предикторами

являются эмоционально-личностная готовность к оперативной

эстетической коррекции формы ног, особенности ортопедического

статуса. Для скрининговой оценки психологической готовности к

хирургическому изменению формы ног следует использовать тест Бека

20

(пороговое значение 28 баллов). Обязательный элемент предоперационного планирования - индивидуальное компьютерное моделирование различных возможных результатов коррекции, согласование с пациентом реально достижимого варианта.

7. Еще один важный принцип реабилитации - тщательное соблюдение ее плана в период лечения в стационаре, при необходимости - его коррекция. В период лечения следует обращать особое внимание на физическую сферу (проблемы боли, нарушения сна), уровень независимости (снижение способности к передвижению), психологическую сферу и сферу социальных отношений. Для создания позитивной установки на лечение реабилитация в период нахождения пациента в стационаре должна включать социально-средовой аспект: нахождение в составе выделенной группы пациентов с аналогичной патологией на различных этапах лечения, что улучшает наглядную информированность о предстоящем лечении и его результатах, формирует конструктивную позицию по отношению к проблеме «кривых ног»; в последующем, после завершения коррекции, самооценка пациента повышается при реализации потребности оказывать помощь другим.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. С целью улучшения комплексных результатов лечения, снижения возможности негативных последствий при оказании медицинских услуг пациентам с малыми осевыми деформациями нижних конечностей рекомендуем использовать разработанный нами на основании результатов проведенного исследования и положений Приказа Минздрава России от 29 декабря 2012 г №1705Н «О порядке организации медицинской реабилитации» алгоритм комплексной реабилитации пациентов с малыми осевыми деформациями нижних конечностей.

2. Для защиты от проникновения некомпетентных производителей медицинских услуг в сферу эстетической ортопедии ввести

21

лицензирование данного вида медицинской деятельности.

3. Включить в программу дополнительного профессионального образования врачей травматологов-ортопедов цикл тематического усовершенствования, посвященный комплексной реабилитации пациентов с малыми осевыми деформациями нижних конечностей.

4. Дополнить подготовку по ортопедической косметологии образовательными программами психологического сопровождения.

По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы:

1. Чернявский, М.А. Динамика качества жизни пациентов с малыми осевыми деформациями нижних конечностей в процессе коррекции формы ног / М.А. Чернявский, О.Г. Тетерин, Д.А. Маланин // Вестник СевероЗападного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. - 2014.-Ns 1. - Г б. - С. 77-80.

2. Чернявский, М.А. Отношение врачей травматологов-ортопедов к проблемам пациентов с эстетическгши деформациями нижних конечностей /М.А. Чернявский, О.Г. Тетерин, Д.А. Маланин //Вестник ВолгГМУ. -2014. -Ks 2. - С. 24-26.

3. Чернявский, М.А. Этические проблемы оперативной коррекции мачых деформаций нижних конечностей / М.А. Чернявский, О.Г. Тетерин, А.Д. Макаров//Биоэтика. - 2013. -Ns 1 (И). - С. 46-50.

4. Чернявский, М.А. Косметическая коррекция роста / O.A. Каплунов, А.Г. Каплунов, М.А. Чернявский, О.В. Семочкин, А.Ю. Очнев // Вестник ВолГМУ. - 2008. -№ 4. - С. 77-80.

5. Чернявский, М.А. Влияние коррекции осевых деформаций на качество жизни пациентов в ближайшем послеоперационном периоде / О.Г. Тетерин, М.А. Чернявский, Д.А. Маланин, К.В. Гунин, С.С. Лемешкин, Д.Ю. Петров, А.Д. Макаров // Сб. тез. IX съезда травматологов-ортопедов. - Саратов: «Типография ТИСАР». - 2010. -С. 1147.

6. Чернявский, М.А. Изменение качества жизни пациентов после оперативной коррекции варусной деформации голеней / М.А. Чернявский, Д.А. Маланин, О.Г. Тетерин // Тез. док. XV Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2010. - С. 59.

7. Чернявский, М.А. Психологические аспекты реабилитации пациентов с малыми осевыми деформациями нижних конечностей / М.А. Чернявский, О.Г. Тетерин, М.Е. Волчанский, Д.А Маланин // Волгоградский научно-медицинский журнал. - 2011. -№ 1. - С. 28-31.

8. Чернявский, М.А. Изменение психологического статуса пациентов после оперативной коррекции формы ног / М.А. Чернявский, О.Г. Тетерин, М.Е. Волчанский, Д.А. Маланин // Материалы науч.-практ. конф. с междунар. уч. «Илизаровские чтения». - Курган. - 2011. - С. 146.

9. Чернявский, М.А. Влияние психоэмоциональных особенностей личности на результаты лечения пациентов с малыми осевыми деформациями нижних конечностей / М.А. Чернявский, О.Г. Тетерин, М.Е. Волчанский, Д.А. Маланин // Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии: тез. междунар. науч.-практ. конф. — СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2011. - С. 219-220.

10. Чернявский, М.А. Оптимизация коррекции осевых деформаций нижних конечностей путем использования программного средства «ОРТОКОСМЕТИКА 3.0» / А.Д. Макаров, О.Г. Тетерин, Д.Ю. Петров, М.А. Чернявский, С.С. Лемешкин // Актуальные вопросы травматологии. Достижения. Перспективы: тез. I науч.-практ. конф. - М., 2013. -С. 113-114.

П.Чернявский, М.А. Компьютерные технологии при коррекции осевых деформаций нижних конечностей / А.Д. Макаров, О.Г. Тетерин, Д.Ю. Петров, С.С. Лемешкин, М.А. Чернявский // Материалы конгресса А.Б.А.МЛ. Россия. - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2014. -С. 44-45.

12. Чернявский, М.А. Анализ установок пациентов с эстетическими деформациями нижних конечностей по отношению к проблеме «кривых ног» (по данным самооценок) / М.А. Чернявский, О.Г. Тетерин, Д.А. Маланин // Волгоградский научно-медицинский журнал. — 2014. — № 2. - С. 22-24.

13. Чернявский, М.А. Оптимизация коррекции осевых деформаций нижних конечностей путем использования современных компьютерных технологий / А.Д. Макаров, О.Г. Тетерин, Д.Ю. Петров, С.С. Лемешкин, М.А. Чернявский // Материалы X Юбилейного Всероссийского съезда травматологов - ортопедов, 2014. - С. 244.

14. Чернявский, М.А. Динамика уровня депрессии у пациентов в процессе коррекции варусной деформации голеней по эстетическим показаниям / О.Г. Тетерин, М.А. Чернявский, М.Е. Волчанский, А.Д. Макаров, Д.Ю. Петров, С.С. Лемешкин // Материалы X Юбилейного Всероссийского съезда травматологов - ортопедов, 2014. — С. 274.

ЧЕРНЯВСКИЙ Михаил Анатольевич

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФОРМАЦИЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.02.05 — социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.12.2014. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Физ. печ. л. 1,5. Тираж 100. Заказ 123.

Отпечатано с готовых диапозитивов заказчикав типографии ООО «Мастер». 400087, г. Волгоград, ул. Невская,12 б.