Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Косметическая коррекция варусной деформации нижних конечностей методом стержневого чрескостного остеосинтеза

Хазим Мохаммед Файиз Саккалла

КОСМЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВАРУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ МЕТОДОМ СТЕРЖНЕВОГО ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

14.01.15-травматология и ортопедия 14.03.01 - анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 3 2311

Саратов - 2011

4853811

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор_

|Бейдик Олег Викторович;"]

доктор медицинских наук, профессор

Николеико Владимир Николаевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

Решетников Николай Петрович;

доктор медицинских наук, профессор

Калмин Олег Витальевич.

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Защита диссертации состоится «_»_ 2010 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Деформации нижних конечностей занимают первое место (43,7%) среди всей ортопедической патологии (Скляр Л.В., 2001). Они сопровождаются значительными нарушениями функций опорно-двигательного аппарата, а психоэмоциональное восприятие данного косметического дефекта изменяет социальный статус и образ жизни индивидуума (Попова JI.A., 1989; Котельников Г. П., Чернов А. П., 1999; и др.).

Среди деформаций нижних конечностей на долю деформаций коленного сустава приходится от 17,2% до 21,4% наблюдений, голени - 14,7% (Волков М.В., 1968; Андрианов B.J1., 1993; Джураев A.M., 2002; и др.). Различают деформацию голеней варусную (О-образную) и вальгусную (Х-образную). К врожденным заболеваниям принято относить D-авитаминозную хондродистрофию, или рахит (17,2%), физарные дисплазии, из которых наиболее распространены ахондроплазия, гипохондроплазия, метаэпифизарная дисплазия (14,1%), локальная форма физарной дисплазии - болезнь Эрлахера-Блаунта (17,2%). В 10,9% случаев генез заболевания не удаётся установить (Завьялов П.В., Плаксин И.Т., 1974; Волков М.В., 1985; Попков A.B., Шевцов В.И., 2001; и др.). Приобретенные деформации являются результатом постгравматических изменений нижних конечностей, а также последствием гематогенного остеомиелита, туберкулёзного остита, деформирующего остеохондроза болыпеберцовой кости и др. (Алаторцев A.B., 2006).

Для деформаций коленного сустава и голени различного этиопатогенеза имеет первостепенное значение раннее начало лечения, которое может предотвратить усугубление патологического процесса, развитие вторичных изменений в смежных суставах и контрлатеральной конечности (Завьялов П.В., Плаксин И.Т., 1974; Гафаров Х.З., 1983; Кинчая-Полищук Т.А., 1986; Лаврентьев A.B., 1998; Конюхов М.П., 2001; Реутов А.И., 2003; Повелихин A.A., 2006; Finkelstein J.A. et al., 1996, P. Saenger, 2003; и др.). Несвоевременное начало лечения и дальнейшее прогрессирование деформации приводят к нарушению походки, осанки и формированию сколиоза В случае врожденных заболеваний (рахитические деформации и др.) своевременно начатое лечение, направленное на нормализацию процессов остеогенеза, укрепление определенных групп мышц, исключение статической нагрузки, а также внешняя коррекция приводят к регрессу патологического процесса и развитию кости соответственно генетической детерминанте.

Наиболее распространенными в лечении больных с деформациями нижних конечностей являются системы внешней фиксации (Илизаров Г.А., 1991; Paley D., 2000; Googan P.G., 1996; и др.), особенно спицевой аппарат Илизарова, имеющий значительные преимущества перед другими методами лечения. К ним

относят: возможность формирования дистракционного регенерата достаточной величины, жесткость фиксации оперированной конечности с осуществлением ранних нагрузок на смежные суставы, возможность устранения деформации в нескольких плоскостях. Однако большой процент (от 12 до 61%) специфических для этого метода осложнений сдерживает его применение и побуждает к поиску более совершенных систем остеосинтеза (Бейдик О.В., Г.П. Котельников, Н.В. Островский, 2002).

В литературе представлено множество способов и методов оптимизации результатов лечения пациентов с деформациями нижних конечностей. Их количество свидетельствует о том, что ни один из них не является совершенным, поэтому существует необходимость продолжения поиска более эффективных, экономически доступных систем фиксации костных фрагментов, которые позволили бы сохранить достоинства известного способа внешней фиксации и минимизировать его недостатки.

Голень, как и любой другой сегмент опорно-двигательного аппарата, является частью тела, состоящей из различных структурных компонентов (костного, мышечного, нервного, сосудистого и др.), анатомо-функционапьное состояние которых взаимосвязано с анатомо-функциональным состоянием костной ткани и надкостницы, и наоборот; поэтому при выборе метода остеосинтеза необходимо оценивать и контролировать состояние периферического кровообращения и иннервации, а также в обязательном порядке учитывать качество жизни пациентов. Однако подобных исследований анатомо-функционального состояния голени при остеосинтезе стержневыми аппаратами не проводилось.; Остался без рассмотрения и вопрос о качестве жизни пациентов, которым была проведена косметическая коррекция варусной деформации нижних конечностей.:

Таким образом, необходимость анатомо-функционального обоснования и дальнейшей разработки рационального метода стержневой внешней фиксации для лечения пациентов с деформациями нижних конечностей с целью уменьшения числа осложнений, улучшения результатов индивидуализированного лечения и качества жизни пациентов является актуальной задачей ортопедии.

Исходя из вышеизложенного, была сформулирована цель данной работы.

Цель исследования

Улучшить результаты косметической коррекции варусной деформации нижних конечностей женщин на основании вариантов индивидуально-типологической изменчивости формы нижних конечностей, компьютерного моделирования и разработки методики выполнения корригирующих остеогомий костей голени в сочетании с оригинальными способами стержневого чрескостного остеосинтеза.

Задачи исследования

1. Проанализировать антропометрические параметры нижних конечностей женщин 17 - 20 лет и выделить варианты анатомической изменчивости их формы.

2. Провести сравнительный анализ способов внешней фиксации при коррекции варусной деформации костей голени с использованием спицевой, спице-стержневой и авторских стержневых компоновок аппарата для чрескостного остеосинтеза с помощью компьютерного моделирования и учетом вариантов индивидуально-типологической изменчивости формы нижних конечностей в норме.

3. Разработать методику хирургической коррекции вариантов варусной деформации голени, включающую выполнение корригирующих остеотомий, и оригинальный способ стержневой чрескостной фиксации.

4. Выделить особенности послеоперационного ведения и оценить состояние периферического кровообращения и иннервации нижних конечностей пациентов, пролеченных с использованием разработанной авторской методики.

5. Провести сравнительную комплексную оценку результатов коррекции вариантов варусной формы нижних конечностей пациентов, пролеченных с использованием метода чрескостного остеосинтеза.

Положения, выносимые на защиту

1. Авторские схемы стержневого чрескостного остеосинтеза, разработанные для косметической коррекции варусной деформации нижних конечностей, обеспечивают адекватную жесткость фиксации костных фрагментов и позволяют добиться положительных анатомо-функциональных исходов лечения, а также уменьшить число осложнений.

2. Для индивидуализации косметической коррекции варусной деформации нижних конечностей целесообразно оценивать форму нижних конечностей по уровню и степени смыкания их внутренних поверхностей.

Научная новизна

В ходе антропометрического анализа параметров свободных нижних конечностей женщин 17 - 20 лет выделено 8 форм их анатомической изменчивости, которые легли в основу расширения возможности компьютерного моделирования коррекции формы нижних конечностей с учетом желаемого пациентом косметического эффекта.

Разработаны способ стержневой чрескостной фиксации костей голени (патент РФ №2281712, заявл. 2005108872/14 от 28.03.2005, опубл. 20.06.2006, бюл. №23) и способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов (патент РФ № 2294227, заявл. 20051339119/14 от 02.11.2005, опубл. 27.02.2007, бюл. №6), позволяющие повысить эффективность лечения больных по поводу косметической коррекции формы нижних конечностей.

Теоретическая и практическая значимость работы

Предложены методики косметической хирургической коррекции варусной деформации нижних конечностей с использованием стержневого аппарата внешней фиксации. Разработана методика профилактики дегенеративно-дистрофических изменений коленного и голеностопного суставов с использованием препарата «Карипаин».

Диапазон варьирования морфометрических параметров у различных форм нижних конечностей является критерием состояний «норма - предпатодогия -патология» в косметической коррекции варусной формы деформации нижних конечностей.

Внедрение результатов исследования

Разработанная методика коррекции варусной формы нижних конечностей с использованием оригинальной схемы стержневого чрескостного остеосинтеза внедрена в клиническую работу и учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава; учебный процесс курсов повышения квалификации по травматологии и ортопедии при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава; работу профильных отделений МУЗ «Городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского» и «Городская клиническая больница №9» г. Саратова.

Данные о вариантах изменчивости форм нижних конечностей и их практическом использовании при компьютерном моделировании и хирургической коррекции варусной формы нижних конечностей используются в учебном процессе кафедр анатомии человека и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава.

Апробация работы

Результаты работы и основные положения доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной травматологии и ортопедии» (Курган, 2006); 68-й и 69-й конференциях студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2007, 2008); 5-м Международном симпозиуме А.8.А.М.1. (Санкт - Петербург, 2008); совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии, анатомии человека, факультетской хирургии и онкологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава (Саратов, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 работ, из которых 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объекты и методы исследования

В работе использованы методы антропометрического исследования, конечно-элементного моделирования схем чрескостной фиксации с помощью расчетно-программного комплекса «ЛИРА 9.2», клинический, рентгенологический, электрофизиологический и вариационно статистический.

Объекты исследования. Для определения критериев моделирования формы нижних конечностей человека были изучены варианты их анатомической изменчивости в норме у 148 женщин в возрасте от 17 до 20 лет, являющихся жительницами г. Саратова с соблюдением принципов добровольности, прав и свобод личности, гарантированных статьями 21 и 22 Конституции РФ (табл. 1).

Таблица 1

Распределение женщин по возрасту

Возраст, годы Количество обследованных

17 38

18 48

19 35

20 27

Всего 148

Для анализа эффективности фиксационных характеристик спицевого, спице-стержневого и предложенного стержневого чрескостных аппаратов для коррекции формы нижних конечностей были изучены их конечно-элементные модели с учетом воздействия различных нагрузок. Аппарат №1 представлял собой спицевую конструкцию для чрескостного остеосинтеза, аппарат №2 - спице-стержневую, аппарат №3 - стержневую (рис.1,2, 3).

Клиническая часть работы основана на опыте лечения 42 соматически сохранных пациентов женского пола, не страдающих заболеваниями суставов, в возрасте от 15 до 40 лет, обратившихся за медицинской помощью с целью косметической коррекции варусного типа деформации нижних конечностей.

Все пациенты проходили лечение в период с 1993 по 2009 г. в травматолого-ортопедических отделениях МУЗ «Городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского», МУЗ «Городская клиническая больница №9», являющимися клиническими базами кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

X

i >

-А'

\

V \

—к

П Ш^/

" I/

.___\ )

С'

ц—

-нМ

л

Рис. 1. Схема конечно-элементной . модели конструкции аппарата №1 в изометрической проекции: 1 - спицевой элемент; 2 - соединительная пластина в виде кольца; 3 - соединительный стержень-шпилька; 4 - костный фрагмент.

. I

z

х

I

/ 4-

1х /

Ч /

Т]

17

/

ГА,

К' К/

Рис. 2. Схема конечно-элементной модели конструкции аппарата №2 в изомеггрической проекции: 1 - спицевой элемент; 2 - остеофиксатор консольного типа; 3 - соединительная пластина в виде кольца; 4 - соединительный стержень-шпилька; 5 - кронштейн; 6 - костный фрагмент.

х -I К -I

/___ >-' I.

к,

1 I

.!

------" //v ' п

// . // // // // 2 //

----р-^.-----/ /

-----ц*------и'

Рис. 3. Схема конечно-элементной модели конструкции аппарата №3 в изометрической проекции: 1 - остеофиксатор консольного типа; 2 -соединительная пластина в виде полукольца; 3 - соединительный стержень-шпилька; 4 - кронштейн; 5 - костный фрагмент.

Всем пациентам были применены методики корригирующей остеотомии костей голени и чрескостного остеосинтеза. В зависимости от выполненного способа внешней фиксации пациенты были разделены на 3 группы:

- 1-ю группу (первая группа сравнения) составили II человек, которым фиксацию голени осуществляли аппаратом для чрескостного остеосинтеза спицевого типа;

- 2-ю группу (вторая группа сравнения) составили 12 человек, которым был применен аппарат спице-стержневого типа;

- 3-ю группу составили 19 человек (группа наблюдения), остеосинтез костей голени которым выполняли с помощью оригинального аппарата стержневого типа.

Критериями включения в группы исследования являлись: жалоба в виде неудовлетворенности формой нижних конечностей при их полноценном функциональном состоянии; добровольное самостоятельное обращение пациента или совместно с его родителями (в случаях несовершеннолетия, 2 наблюдения из 42 случаев) за специализированной ортопедической помощью с целью устранения «косметического дефекта» нижних конечностей путем изменения их формы на фоне общего соматического здоровья; варусная деформация нижних конечностей на уровне коленных суставов с вершиной деформации на уровне проксимального отдела голени при сохраненной стабильности коленного сустава и других опорно-динамических функций конечностей (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов по возрасту внутри групп (п = 42)

Группа Возраст (лет)

исследования 15-20 21-25 26-30 31-35 36-40

1-я(п=11) - 1 3 4 3

2-я (п=12) 1 5 3 3 -

3-я (п=19) 3 5 8 2 1

абс 4 11 14 9 4

Всего 42

% 9,5 26,2 33,4 21,4 9,5

100

Всем 42 пациентам трех групп исследования были выполнены 84 хирургических вмешательства на обеих конечностях.

Методы исследования. Морфометрия нижних конечностей проведена с соблюдением всех требований, предъявляемых к антропометрическим

исследованиям (Мартин Р., 1928; Бунак В.В., 1941; Автандилов Г.Г., 1985; Ковешников В.Г., Никитюк Б.А., 1992; Николаев В.Г., 2001).

Для определения уровня и степени смыкания нижних конечностей использовали скользящий штангенциркуль с ценой деления 1 мм. Для сравнительного анализа основных размеров и форм нижних конечностей определяли их полную длину, длину отдельных сегментов и расстояния меэвду одноуровневыми точками (рис. 4). Определение анатомических вариантов форм свободных нижних конечностей проводили на основании градации величины трех основных расстояний между следующими сегментами правой и левой конечностей: менаду наиболее широкими частями бедер; между медиальными мыщелками бедра (внутренние коленные точки); 3) между медиальными лодыжками (внутренние нижнеберцовые точки).

Рис. 4. Антропометрические точки нижних конечностей

Полученные антропометрические данные обрабатывали вариационно-статистическим методом на IBM PC/AT «Pentium-IV» в среде Windows 2000 с использованием пакета прикладных программ «Statistica-б» (2) и Microsoft Exsel Windows-2000.

В алгоритм конечно-элементного моделирования трех аппаратов заложили оценку степени деформации конечностей (рис. 5).

Ф <£)

деформации; б) при варусной деформации; Р - продольная сила, действующая на конечность.

При функциональных перемещениях пациента нагрузка на голень составляет 60 - 80% от массы тела человека (Янсен Х.Я., 1985). При средней массе тела больного 75 кг нагрузка на голень Р составляет около 50 кг. При исправлении варусной деформации мышцы голени растягиваются и увеличивают продольную сжимающую силу. Величина продольного усилия (Л) возрастает пропорционально косинусу угла варусного отклонения оси конечности:

Я=Р + 21—--р),

^СОБ <р )

где (р - угол варусной деформации.

Величина варусной деформации определяется величиной угла <р, образующегося между вертикальной осью и продольной осью голени во фронтальной плоскости. В ходе исследования учитывали 4 степени варусного отклонения оси конечности, каждой из которой соответствовало среднее значение продольной нагрузки Я в исправленном положении для пациента массой тела 75 кг (табл. 3).

При моделировании аппараты чрескостного остеосинтеза были представлены в виде расчетной модели, в которой его элементы рассматривались в виде стержней, так как в механике деформируемого твердого тела за стержень принимается тело с превышающей длиной над двумя другими размерами. Данная расчетная модель позволяет с высокой достоверностью определить напряжения и деформации в конструкционных элементах аппарата и перемещения костного отломка в зоне перелома.

Таблица 3

Классификация степеней варусной деформации голени

Степень варусной деформации голени Параметры

Угол деформации (р, град Среднее значение продольной нагрузки Л, кг

1 15-19 54,8

2 20-24 58,2

3 25-29 62,8

4 30-35 68,6

Клиническое обследование пациентов включало в себя изучение жалоб больного, анамнеза заболевания и ортопедического статуса на протяжении всего периода лечения. При первичном осмотре ортопедический статус исследовали по схеме В.О. Маркса (1978). Осмотр пациентов проводили в положении стоя и в положении лежа. Оценивали состояние всей опорно-двигательной системы с подробным анализом анатомических и функциональных характеристик нижних конечностей.

С помощью сантиметровой ленты измеряли функциональную и анатомическую длины конечностей и их сегментов, визуализировали расположение оси конечности, положение осей её сегментов по отношению друг к другу, а также объемы сегментов конечностей. С помощью угломера определяли величину деформации в положении лежа и под нагрузкой, что при сопоставлении данных позволяло диагностировать наличие нестабильности связочного аппарата коленного сустава. Пациенты с нестабильностью коленного сустава исключались из исследования. Угломер использовали также для оценки амплитуды активных и пассивных движений в суставах конечностей. В последующем, после выполнения хирургического вмешательства, часть морфометрических характеристик и характеристик опорно-динамических функций оценивали в ближайшем послеоперационном периоде, перед и после демонтажа аппаратов.

Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое обследование проводили в рентгеновских кабинетах клиник. Всем пациентам выполняли обзорную рентгенографию в прямой и в боковой проекциях обеих голеней на

протяжении от уровня дисталыюй внутрисуставной части мыщелков бедренной кости до блока таранной кости, т.е. с включением голеностопного сустава. По полученным рентгенограммам определяли оси сегментов и состояние смежных костей голени и суставов. По срокам обследование осуществляли: 1) в дооперационном периоде, 2) в первые 3 дня после операции, 3) по необходимости через 14 дней, 4) каждый месяц до демонтажа аппарата внешней фиксации, 5) в первые 10 дней после демонтажа аппарата. Необходимость проведения дополнительных исследований в некоторых случаях была обусловлена процессом дозированного моделирования формы в послеоперационном периоде.

Клиническое и рентгенологическое обследования дополняли лабораторными и физиологическими исследованиями, традиционно применяемыми при лечении пациентов в хирургических стационарах: определение показателей общего анализа крови, общего анализа мочи, уровня глюкозы в крови натощак, принадлежности группы крови по системе ABO и резус-фактору, выполнение электрокардиографии. Эти исследования проводили в лабораториях и кабинетах функциональной диагностики клиник по стандартным методикам.

Исследование гемодинамики нижних конечностей методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). УЗДГ провели у 19 больных группы наблюдения в течение: а) первых трех суток с момента операции, б) через 1 месяц после операции и в) перед снятием аппарата. Техническим обеспечением применения метода являлся аппарат «Sonicaici» (Англия). Локацию проводили в стандартных точках с обязательным применением контактного геля ультразвуковым датчиком с частотой 8-10 МГц в положении больного лежа на спине. Исследования проводили в нейрофизиологической лаборатории кафедры нервных болезней ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава на базе МУЗ «ГКБ №9». В ходе обследования определяли характеристики кровотока в задней болыпеберцовой артерии (ЗБА) и тыльной артерии стопы (TAC).

Электронейромиографическое (ЭНМГ) обследование провели у 19 больных группы наблюдения в динамике: а) в течение первых трёх суток с момента операции, б) через 1 месяц и в) перед снятием аппарата. Исследования проведены в той же нейрофизиологической лаборатории на миографе «Нейромиан» («МЕДИКОМ-МТД», г. Таганрог) с использованием поверхностных и игольчатых электродов.

Исследовали общий малоберцовый нерв по общепринятой методике стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) с частотой 1 Гц. Стимулирующий электрод располагали по наружной поверхности голени в верхней трети, в области проекции малоберцового нерва (головка малоберцовой кости). Отводящие электроды устанавливали на m. extensor digitorum brevis. Измеряли

амплитуду М-ответа (цВ) и скорость проведения импульса по двигательным волокнам (м/с).

Исследование качества жизни. Качество жизни пациентов всех 3 групп оценивали через 1 месяц после операции и через 1 неделю после снятия второго аппарата внешней фиксации. В ходе исследования использовали стандартизированный опросник «Оберг: Система оценки дисфункции нижней конечности», разработанный II. ОЬе^е еЛ а1. (1994). Максимальные значения по результатам итоговой оценки - 80 баллов. Показатели интерпретировали в соответствии с обратной зависимостью: чем ниже показатель, тем в большей мере пациент удовлетворен своей жизнедеятельностью.

Исследование ближайших и отдаленных результатов лечения. Ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения были изучены в сроки от 6 месяцев до 3 лет. Ближайшие результаты лечения (в сроки от 6 месяцев до 1 года) в 3 группах были проанализированы у всех пациентов (11, 12 и 19 человек, соответственно). Отдаленные результаты лечения (в сроки от 1 года до 3 лет с момента окончания лечения) оценили у 10 человек из каждой группы исследования.

Анализ результатов лечения проводили по модифицированной схеме Э.Р. Матгиса - И.А. Любошица - ИЛ. Шварцберга, которая достаточно широко применяется для оценки анатомо-функциональных результатов лечения больных ортопедо - травматологического профиля.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

По результатам морфометрического исследования определены 8 вариантов формы нижних конечностей, которые по частоте встречаемости распределились следующим образом. Доминирует вальгусная форма (43,0%), затем в 2,9 раза реже встречается вальгусная с межбедренным просветом форма (14,9%). Другие формы нижних конечностей по частоте встречаемости располагаются в порядке убывания: прямая (12,4%), варусная ромбовидная (11,6%), вальгусная с межколенным просветом (7,4%), прямая с межбедренным просветом (5,0%), варусная трапециевидная (2,5%), прямая с межколенным просветом (2,3%) (рис. 5).

Компьютерное моделирование трех типов аппаратов показало, что значения параметров перемещений костных фрагментов болыпеберцовой кости после её остеотомии и коррекции в процессе фиксации аппаратами не выходят за рекомендованные предельно допустимые величины деформации - 3 мм для всех углов варусной деформации при применении стержневого аппарата №3. В этих условиях наибольшее отношение величины перемещения отломка к допустимому значению составило 0,738, что было обусловлено нагрузками вследствие движений больного. Для других степеней деформации возникали перемещения отломка, отношение величины которых к допустимым значениям было значительно меньше

- от 0,648 до 0,556. Система фиксации аппарата второго типа создавала максимальные относительные значения перемещений отломка не более единицы для первой, второй и третьей степеней деформации; только для четвертой степени деформации относительная величина перемещений несколько превышала единицу и составляла 1,057. Аппарат первого типа обеспечивал безопасную величину перемещений отломка в условиях движений больного только для первой степени деформации, когда наибольшее относительное значение перемещений составляло 0,996. Таким образом, необходимую жесткость фиксации отломков костей голени в корригированном положении при различных исходных степенях деформации обеспечивал аппарат третьего типа - стержневой.

При разработке методики стержневого чрескостного остеосинтеза для косметической коррекции формы нижних конечностей использовали основополагающие принципы внешней фиксации в лечении деформаций: 1) обеспечение прочной управляемой фиксации; 2) возможность одновременной коррекции различных компонентов деформации; 3) минимальная травматичность вмешательства; 4) обеспечение ранней функциональной нагрузки на оперированный сегмент.

В качестве внешних конструкций использовали детали из серийно выпускаемого набора аппарата Г.А. Илизарова. Для внешних опор применяли кольцевые или полукольцевые опоры. В качестве остеофиксаторов использовали стержневые консольные конструкции производства ЦИТО диаметром 5-6 мм, длиной от 60 - 150 мм. В метафизарные части костей стержни устанавливали простым вкручиванием с помощью рукоятки, собранной из кронштейнов аппарата Г.А. Илизарова В диафизарные части костей стержни вводили простым вкручиванием или после предварительного формирования канала сверлом с помощью дрели. Консольные стержни устанавливали до внедрения острия в противоположный кортикальный слой, сквозные - проводили через оба кортикальных слоя кости до выхода острия стержня на противоположной поверхности голени. После установки стержней на них надевали заранее подготовленные резиновые пробки, с помощью которых в последующем фиксировали асептические повязки вокруг фиксаторов.

На первом этапе операции выполняли закрытую остеотомию малоберцовой кости на уровне нижней трети. После предварительного насверливания с помощью сверла или спицы надавливали на место произведенной остеотрепанации и осуществляли закрытую остеоклазюо малоберцовой кости. Аналогично выполняли остеоклазию коллатеральной малоберцовой кости. Затем вводили консольные стержневые фиксаторы: по два - в проксимальный и дистальный метафизы болынеберцовой кости. Стержневые остеофиксаторы в проксимальный отдел голени, выше предполагаемого уровня остеотомии метафиза, устанавливали перпендикулярно оси голени с учетом вершины деформации в косо- фронтальных

плоскостях медиальнее и латеральнее бугристости большеберцовой кости. На уровне дисталыюго метафиза консольные стержневые фиксаторы устанавливали при положении стопы в тыльном сгибании в голеностопном суставе. Это создавало запас свободного смещения для мягких тканей голени и предупреждало прорезывание кожных покровов и развитие контрактуры голеностопного сустава. В некоторых наблюдениях фиксацию в дистальном отделе голени осуществляли с помощью одного сквозного стержневого фиксатора (патент РФ №2281712, рис. 6), который проводили во фронтальной плоскости и закрепляли также с помощью кронштейнов во внешней опоре. Использование одного сквозного стержня обеспечивало необходимую жесткость фиксации в рассматриваемых компоновках аппаратов и позволяло сократить число используемых элементов. На следующем этапе устанавливали консольный винт-стержень в болыпеберцовую кость перпендикулярно оси голени на уровне её верхней трети из прокола по передней поверхности сегмента медиальнее гребня. Аналогичным способом и в той же последовательности выполняли установку фиксаторов в коллатеральную болыпеберцовую кость (рис. 5).

Рис. 5. Схема монтажа аппарата для чрескостного остеосинтеза стержневого типа, используемого при косметической коррекции варусной формы нижних конечностей

С помощью кронштейнов необходимой величины в полукольцевой опоре закрепляли фиксаторы, установленные в проксимальный метафиз большеберцовой кости. Затем аналогичным вышеизложенному способом закрепляли стержень, введенный в диафиз большеберцовой кости. Две полукольцевые опоры соединяли посредством шарниров с учетом величины варусной деформации и запланированного угла коррекции. Затем закрепляли в полукольцевой опоре дистально расположенные фиксаторы и соединяли дистальную опору с промежуточной посредством телескопических или соединительных стержней. К установленным полукольцевым опорам крепили полукольцевые опоры того же диаметра, как и по задней поверхности сегмента. Циркулярные внешние опоры придавали большую жесткость аппаратам внешней фиксации (АВФ). В то же время расположение узлов соединения полукольцевых опор между собой во фронтальной плоскости сегмента позволяет демонтировать задние части опор в любое время и не требует перемонтажа всего аппарата.

Аналогично выполняли монтаж внешних опор на коллатеральном сегменте. Монолатеральное консольное расположение фиксаторов обеспечивало интактность мышц задней группы голени.

На завершающем этапе операции выполняли поперечную кортикотомию большеберцовой кости. Из разреза не более 1,5 см на передней поверхности верхней трети голени, после предварительного разнонаправленного насверливания сверлом диаметром 3 - 4 мм большеберцовой кости, перпендикулярно плоскости деформации с помощью остеотома выполняли её остеоклазию. Затем разъединяли шарнирные соединения проксимальных опор, выполняли форсированную девиацию голени кнаружи ниже уровня остеотомии. Состоявшуюся кортикотомию определяли после получения свободных ротационных смещений на уровне вмешательства. Проксимальные опоры соединяли между собой с учетом угла коррекции деформации. Раны ушивали саморассасывающимися швами. Аналогично выполняли кортикотомию коллатеральной большеберцовой кости. На завершающем этапе операции производили контрольную рентгенографию голеней в двух проекциях, туалет конечностей растворами антисептиков и наложение асептических повязок на зоны остеотомии и вокруг фиксаторов.

Таким образом, разработанная методика косметической коррекции формы нижних конечностей с применением стержневого чрескостного остеосингеза отвечает основным принципам внеочагового остеосинтеза; используемые аппараты; представляют универсальные системы фиксации, позволяют выполнять коррекцию формы нижних конечностей всех видов, а также обладают рядом преимуществ:

1. Все необходимые для выполнения методики детали включены в техническое обеспечение всех ортопедо-травматологических стационаров, а в случае отсутствия могут быть приобретены в специализированных магазинах.

2. Позволяют в значительной степени снизить трудоемкость остеосинтеза, плотность монтажа аппарата, обеспечить стабильный остеосинтез наряду с уменьшением числа фиксаторов, что подтверждено результатами проведенного компьютерного моделирования.

3. Каждая из компоновок АВФ включает в себя не более 5 консольных стержневых фиксаторов или 3 консольных и 1 сквозной стержень; это имеет большое значение с учетом эстетического фактора выполняемых вмешательств, так как число точечных рубцов после демонтажа аппарата не превышает 5.

4. Монолатеральное расположение фиксаторов и особенности расположения внешних опор оставляют интактными к повреждениям стержнями мышцы задней группы голени; они позволяют демонтировать часть внешних опор в процессе лечения и тем самым обеспечить условия для ранней физиофункциональной и социальной реабилитации.

Особенности послеоперационного ведения больных группы наблюдения. Обезболивание и уход за ранами проводили по общепринятой схеме при использовании метода чрескостного остеосинтеза. Подстопник у больных группы наблюдения не применяли. В течение второй и третьей недель с момента операции совместно с пациентом оценивали достигнутую коррекцию формы нижних конечностей, также как и у пациентов групп сравнения. В этот же период производили деротацию голени кнаружи на 10° - 20° путем одномоментного перемещения одного из концов соединяющих элементов двух проксимальных опор на одно или более отверстия опоры кнаружи.

После устранения деформации и достижения желаемой формы нижних конечностей аппарат переводили в режим фиксации. Наблюдение за пациентом продолжали в амбулаторном режиме. Контроль за жесткостью фиксации в аппаратах стержневого типа не требовал столь пристального внимания и трудоемких манипуляций, в отличие от спицевых и комбинированных аппаратов. Проверяли лишь жесткость закрепления стержней во внешних опорах с помощью гаечного ключа Спустя 4-6 недель с момента операции части кольцевых опор, расположенных по задней поверхности сегмента, демонтировали. Рентгеноконтроль проводили в указанные ранее сроки. По полученным данным в динамике контролировали формирование регенерата болыпеберцовой кости в зоне кортикотомии.

Курсы ЛФК и магнитотерапии проводили так же, как в группах сравнения в ближайшем послеоперационном периоде. После проведения курса магнитотерапии пациентам рекомендовали курс лазеротерапии с препаратом «Карипаин». Нами был разработан лечебно-профилактический способ лечения дегенеративно-дистрофических изменений в крупных суставах сегментов конечностей, развитие которых всегда сопровождает повреждение конечности. Основным биоагентом воздействия в предложенных способах является ферментный препарат

растительного происхождения «Карипаин», в состав которого входит папаин активностью 350 ПЕ. Способ воздействия заключался в лазерном облучении области пораженного сустава лучом гелий-неонового лазера с длиной волны 0,63мкм, плотностью мощности 10 мВТ/см2, экспозицией 10 минут после предварительного нанесения на кожу однослойной марлевой салфетки, смоченной 1%-ным раствором карипаина (патент РФ на изобретение №2294227). Курс лечения включал 10 сеансов. Данный способ обеспечивает потенцирование противовоспалительного действия лазерного излучения и метаболического эффекта карипазина, в результате которого купируется болевой спазм периартикулярных мышц, уменьшается миогенная компрессия суставных поверхностей.

Всем больным группы наблюдения рекомендовали массажные процедуры для бедер с помощью массажных приспособлений, начиная с 20 - 21-го дня после операции, а также после демонтажа части внешних опор АВФ - массаж бедра и задней поверхности голени в щадящем режиме.

Выявленные изменения состояния периферического кровообращения и иннервации нижних конечностей были характерными для постгравматического состояния и временными.

Исследование периферического артериального кровообращения с помощью ультразвуковой допплерографии показало следующее: 1) отмеченные в раннем послеоперационном периоде отклонения показателей УДГ прооперированной конечности в большей степени обусловлены реакцией на остеотомию; 2) малая травматичносгь предлагаемой методики и минимальное количество фиксаторов способствуют быстрому восстановлению регионарного периферического кровотока нижней конечности.

Результаты ЭНМГ позволили констатировать: I) чрескостный остеосинтез в коррекции деформаций нижних конечностей стержневыми аппаратами внешней фиксации не приводит к грубым изменениям электропроводимости нервно-мышечного комплекса голени; 2) выявленные нарушения, возникшие в ответ на остеотомию, носят временный характер, но для лучшей реабилитации мионеврального комплекса травмированного сегмента, а следовательно, и для адекватного нейротрофического обеспечения процесса консолидации костных фрагментов, желательно включение в комплекс лечения курса медикаментозных препаратов, улучшающих обменные процессы в нервной ткани (кортексин, актовегин, витамины группы В).

Показания к демонтажу аппаратов внешней фиксации были аналогичны клинико-рентгенологическим показаниям, примененным больным в группах сравнения, соответствующим критериям прекращения внешней фиксации. Демонтаж стержневых АВФ не сопровождался техническими сложностями, был менее трудоемок в сравнении с другими типами используемых аппаратов.

Комплексный сравнительный анализ результатов лечения пациентов.

Учитывая полученные результаты морфометрического исследования, во всех трех группах преобладали пациенты с варусной трапециевидной формой нижних конечностей. Пациенты с варусной трапециевидной формой нижних конечностей составили 34 человека: в 1-й группе - 10 человек, во 2-й - 9 человек и в 3-й - группе - 15 человек (80,9% при п=42). Варусная ромбовидная форма нижних конечностей была выявлена в 8 наблюдениях (19,1%).

Средние сроки пребывания в стационаре пациентов всех групп исследования представлены в табл. 4.

Таблица 4

Средние сроки пребывания первичного стационарного лечения пациентов групп сравнения (п - число учтенных пациентов в группе)

Группы исследования Койко-дии

1-я группа(п! =11) 14,6

2-я группа (п2 = 11) 9,2

3-я группа (п3=19) 7,5

Статистически подтверждено достоверное уменьшение средних сроков пребывания пациентов в стационаре (/КО,05). В 3-й группе исследования выявлено сокращение значения среднего койко-дня практически в 2 раза (1,9) по сравнению с показателями в 1-й группе и в 1,2 раза по сравнению с показателями во 2-й группе. Это было обусловлено несколькими факторами: отсутствием необходимости в снятии швов, значительным сокращением фиксирующих и внешних конструкций стержневых аппаратов, что позволяло пациентам адаптироваться быстрее, а также условиями обязательного медицинского страхования.

Средние сроки фиксации в АВФ костей голени после выполнения корригирующих остеотомии у больных трех групп исследования составили: в 1-й группе (П1=22) - 90,7±10,2; во 2-й группе (п2=24) - 89,5±9,5 и в 3-й группе (п3=38) -88,3 ±9,7 дня. Полученные данные не достигали статической достоверности (р>0,5), что не противоречит данным, представленным другими авторами (Тетерин О.А., 2002). Отсутствие статически значимого сокращения сроков фиксации в АВФ голеней не отражалось на результатах лечения. В нашем исследовании мы не ставили задачу по ускорению процессов консолидации.

Структура выявленных осложнений в трех группах исследования представлена в табл. 5.

Таблица 5

Распределение осложнений, отмеченных в процессе коррекции формы нижних конечностей у пациентов групп сравнения

Вид осложнения Группы исследования и количество наблюдений

1-я группа исследования (п=22) 2-я группа исследования (п=24) 3-я группа исследования (п=38)

Воспаление мягких тканей вокруг стержней, потребовавшее их удаления - - 1

Воспаление мягких тканей вокруг спиц, потребовавшее их удаления 3 2 -

Перелом фиксатора - - 1

Прорезывание мягких тканей вокруг стержней - 2 3

Прорезывание мягких тканей вокруг спиц 4 2 -

Нарушение проводимости п. регопеш 2 - -

ВСЕГО абс. 9 6 5

% 41%, п,=22 25%, п2=24 13,2%, при п3=38

Таким образом, клиническое применение разработанной методики косметической коррекции формы нижних конечностей, включающей корригирующие остеотомии костей голени и фиксацию аппаратом для чрескостного остеосинтеза стержневого типа, сопровождалось специфическими для метода чрескостного остеосинтеза осложнениями, число которых составило 13,2% (при п=38), что в 3,1 раза меньше, чем при использовании спицевого, и в 1,9 раза меньше при использовании спице-стержневого чрескостного остеосинтеза. Общее количество осложнений в процессе лечения - 42 больных (п=84) 20 (23,8%), что не противоречит данным литературы (Каплунов O.A., 2002). Необходимо отметить, что самым неблагоприятным интраоперационным осложнением был парез малоберцового нерва у 2 больных 1-й группы.

Результаты оценки уровня качества жизни пациентов трех . групп исследования представлены в табл. 6.

Таблица 6

Показатели качества жизни пациентов групп исследования

Группы исследования Показатели уровня качества жизни в динамике, баллы

Через 1 месяц после операции Через 1 неделю после прекращения внешней иммобилизации или завершения фиксации аппаратами

1-я группа (п]=11) 42,07±1,64 23,61±1,27

2-я группа (п2=12) 37,83±1,39 18,78±1,84

3-я группа (пз= 19) 31,22±2,03 11,34±1,32

В целом пациенты всех исследованных групп имели сходный «профиль» качества жизни (КЖ). Однако более благоприятные результаты отмечены у пациентов 3-й группы, у которых существенные отличия касались как амплитуды движений в суставах нижней конечности, так и ее опороспособности. Это было обусловлено способом примененного чрескостного остеосинтеза монолатеральным расположением внешних конструкций, значительно меньшим числом фиксаторов, что в комплексе обеспечивало условия ранней функциональной и социальной адаптации.

Улучшение показателей КЖ к моменту демонтажа аппаратов внешней фиксации отмечали у пациентов всех групп исследования. Однако достоверная разница между результатами лечения в каждой из групп, указывающая на более высокую эффективность стержневой технологии внешней фиксации, не выявлена. Значительная позитивная динамика КЖ пациентов 3-й группы в виде приближения значений показателей КЖ к нормальным подтверждает высокую эффективность данного метода по объективным критериям и по восприятию самого пациента.

Таким образом, имеется позитивная динамика качества жизни пациентов в процессе лечения деформаций нижних конечностей посредством стержневого чрескостного остеосинтеза. Они относились как к улучшению физических возможностей, так и к бытовой и психосоциальной адаптации.

Оценка ближайших результатов лечения пациентов групп исследования: «хорошие» ближайшие результаты лечения выявлены в 1-й группе в 40,9% наблюдений (П1=22); во 2-й группе - в 79,2% (п2=24); в 3-й группе - в 94,8%, (п3=38). Удовлетворительные результаты соответственно зафиксированы в 1-й группе в 50% наблюдений (п,=22), во 2-й - в 20,8% (п2=24) и в 3-й - в 5,2% (п3=3 8). Неудовлетворительные ближайшие результаты лечения наблюдали в 2 случаях у пациентов 1-й группы с сохраняющимися явлениями частичного пареза малоберцового нерва (9,1% при П|-22). Из этого следует, что применение разработанной методики коррекции формы нижних конечностей с применением оригинального способа стержневой чрескостной фиксации позволяет улучшить

ближайшие результаты лечения в 2,3 раза по сравнению с применением методик спицевого остсосинтеза и в 1,2 раза - методик спице-стержневого остеосинтеза.

Оценка отдаленных результатов коррекции форм нижних конечностей пациентов трех групп исследования. «Хорошие» результаты лечения отмечены в 1-й группе в 75% случаев (п1=20); во 2-й группе - в 90% (п3=20); в 3-й группе - в 95% наблюдений (п3=20). Удовлетворительные результаты выявлены в 25%, в 10% и в 5% наблюдений из 1-й, 2-й и 3-й групп исследования. Неудовлетворительных отдаленных результатов лечения не наблюдалось.

Применение разработанной методики косметической коррекции форм нижних конечностей позволяет в 1,3 раза добиться большего числа хороших результатов в отдаленном периоде наблюдений по сравнению с группой пациентов, у которых был использован спицевой способ чрескостной фиксации. Отдаленные результаты использования спице-стержневого аппарата внешней фиксации сходны по уровню с таковыми в группе наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Форма нижних конечностей описывается основными 8 вариантами: прямая, прямая с межбедренным просветом, прямая с межколенным просветом, вальгусная, вальгусная с межбедренным просветом, вальгусная с межколенным просветом, варусная ромбовидная, варусная трапециевидная, причем из двух варусных форм нижних конечностей варусная ромбовидная (11,6%) встречается в 4,6 раза чаще варусной трапециевидной (2,5%). Морфометрические характеристики вариантов нижних конечностей в норме целесообразно использовать в качестве индивидуально-типологических критериев моделирования формы при косметической коррекции их варусной деформации.

2. Наибольшие показатели жесткости закрепления фрагментов большеберцовой кости в корригированном положении при различных значениях исходного варусного отклонения оси конечности, а также устойчивость фиксации к различным нагрузкам обеспечивает модель стержневого аппарата для чрескостного остеосинтеза по сравнению с моделями спице-стержневого и спицевого аппаратов.

3. Применение разработанной методики косметической коррекции варусной деформации голени позволяет одномоментно или дозированно устранить все компоненты деформации, обеспечить адекватную жесткость фиксации костных фрагментов значительно меньшим количеством остеофиксаторов, а также создает условия ранней функциональной и социальной адаптации больных.

4. Применение разработанной методики стержневого чрескостного остеосинтеза обуловливает достоверное сокращение сроков стационарного лечения пациентов в среднем на 7,1 и 1,7 койко-дня по сравнению с методиками коррекции, включающими использование спицевых и спице-стержневых компоновок АВФ, соответственно.

5. Иммобилизация голеней разработанным монолатеральным стержневым аппаратом для чрескостного остеосинтеза сопровождается характерными для повреждения кости временными изменениями периферического кровообращения и иннервации.

6. Выполнение фиксации костей голеней разработанной компоновкой стержневого АВФ, а также проведение в послеоперационном периоде курса лазеротерапии с препаратом «Карипаин» уменьшают в 3,1 раза и в 2,1 раза количество специфических для метода чрескостного остеосинтеза осложнений по сравнению с другими способами фиксации, обеспечивает хороший уровень качества жизни и в 2,3 и в 1,2 раза больше хороших ближайших результатов лечения, чем при использовании спицевого и комбинированного способов фиксации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Genu varum / И.Г. Давлетеалиев, A.A. Кириенко, Х.М.Ф. Саккалла, К.К. Левченко // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 6б-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2005. - С. 24S - 246.

2. Тактика коррекции варусной деформации коленного сустава у взрослых / О.В. Бейдик, В.Н. Николенко, Х.М.Ф. Саккалла, ИГ. Давлетеалиев // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и вертебрологии: Сборник научных трудов, посвященный 60-летшо Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии. - Саратов, 2005. -С. 25.

3. Внешняя фиксация в лечении больных с деформациями сегментов конечностей / О.В. Бейдик, К.К. Левченко, Х.М.Ф. Саккалла и др. // Человек к его здоровье: Материалы десятого юбилейного российского национального конгресса - СПб., 2005. - С. 11-12.

4. Экспериментальное обоснование внешней стержневой фиксации трубчатых костей / О.В. Бейдик, A.A. Анкиков, Х.М.Ф. Саккалла и др. // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Курган, 2006. - С.57 - 58.

5. Саккалла, Х.М.Ф. Функциональное состояние нервно-мышечного аппарата голени у пациентов с деформациями голеней и стоп в процессе комплексной реабилитации / Х.М.Ф. Саккалла, К.К. Левченко, Т.Н. Антонова // Новые технологии лечения переломов костей и их последствий: Материалы научно-пракшческой конференции. - Саратов, 2006. - С. 32. - 33.

6. Лечение переломов и деформаций сегментов конечностей у детей при помощи стержневых и сшще-сгержневых аппаратов внешней фиксации / О.В. Бейдик, К.К. Левченко, Х.М.Ф. Саккалла и др. // Травматология и ортопедия XXI века: Материалы VIII съезда травматологов - ортопедов Росси. - Самара, 2006. - Т. 1. - С. 136.

7. Разработка и выбор эффективных схем внешней фиксации при остеосиптезе сегментов конечностей с использованием метода математического моделирования / A.B. Ткачева, И.В. Гросман, А.С.И. Хасан, Х.М.Ф. Саккалла II Молодые ученые -здравоохранению региона: Материалы 67-й весенней научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2006. - С. 266 - 267.

8. Роль стержневого наружного чрескостного остеосинтеза в профилактике осложнений у больных с переломами длинных трубчатых костей /О.В. Бейдик, В.Н. Николенко, Х.М.Ф. Саккалла и др. // Травматология и ортопедия XXI века: Материалы VIII съезда травматологов - ортопедов России. - Самара, 2006. - Т. II. - С. 112 - 113.

9. Биомеханические аспекты хирургической реабилитации больных с переломами трубчатых костей методом наружного чрескостного остеосинтеза / А.В. Ткачева, М. С. Тонин, Х.М.Ф. Саккалла и др. //Биомедининскиетехнологии и радиоэлектроника -2006.-№ 11.-С. 25-27.

10. Метод чрескостного остеосинтеза как метод реабилитации детей и подростков с деформациями сегментов конечностей / О.В. Бейдик, К.К. Левченко, Х.М.Ф. Саккалла, О.Н. Костин // Реабилигтационные технологии XXI века: Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. -Саратов, 2006. - Выпуск 1. - С. 11.

11. Опыт применения препарата Карипазим в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата / О.В. Бейдик, Т.Н. Антонова, Х.М.Ф. Саккалла и др. // Гений ортопедии. - 2007. - №2. -С. 16- 78.

12 Применение протеолигаческих фермешов в комплексной реабилитации больных с посправмапиескими кошраиурами и артрозами крупных суставов / ОБ. Бейдик, И.Ф. Ахтямов, ХМФ. Саккалла и др. // Казанский медицинский журнал. - 2007. - Т. 88. - №6. - С. 636 - 637.

13. Саккалла, Х.М.Ф. Коррекция варусной деформации коленного сустава у взрослых с помощью метода чрескостного остеосинтеза / Х.М.Ф. Саккалла, К.К. Левченко // Аспирантские чтения. - Выпуск 1. - Саратов, 2007. - С. 198.

14. Стержневой и сшще-стержневой чрескостный остеосинтез в лечении больных с врожденными деформациями и укорочениями сегментов конечностей / О.В. Бейдик, К.К. Левченко, Х.М.Ф. Саккалла и др. // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. -Курган,2007.-С.21.

15. Лечение деформаций нижних конечностей с использованием стержневого чрескостного остеосинтеза / Х.М.Ф. Саккалла, О.В. Бейдик, Т.Н. Лукпаиова и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - №4 (22). - С. 91 - 96.

16. Анатомо-функциональный подход к лечению больных с врожденной варусной деформацией голеней / О.В. Бейдик, В.Н. Николенко Х.М.Ф. Саккалла и др. // Гений ортопедии,-2008. -№1. -С. 37.-40.

17. Саккалла, Х.М.Ф. Коррекция genu varum у взрослых с помощью метода чрескосшого остеосинтеза / Х.М.Ф. Саккалла, К.К. Левченко // Аспирантские чтения. -Выпуск II. - Саратов, 2008. - С. 176.

18. Surgical treatment of congenital varus deformity of the legs in view of anatomic - and -constitutional features of patients / O.V. Beydik, V.N. Nickolenko, Kh.M.F. Sakkalla et al. // Program and abstract book: 5 th Meeting of the A.S.A.M.I. International. - St. - P., 2008.- P. 114.

19. Применение препарата карипаин в лечении и профилактике дегенеративно-дистрофических заболеваний и последствий травм опорно-двигательнош аппарата / ХМ.Ф. Саккалла, ДБ. Маляров, КК Левченко и др. // Травматология, ортопедия и вергебрология XXI века: Материалы научно-практической конфсрегадш. - Саратов, 2008. - С. 56-57.

20. Саккалла, Х-М.Ф. Коррекция варусных деформаций нижних конечностей методом стержневого чрескостного остеосинтеза / Х.М.Ф. Саккалла, К.К. Левченко // Травматология, ортопедия и вертебрология XXI века: Материалы научно-практической конференции. - Саратов, 2008. - С. 58 - 59.

Изобретения

1. Пат. №2281712 РФ МКИ6 А61 В 17/56 Способ чрескостной фиксации дистального метафиза большеберцовой кости / О.В. Бейдик, С.И. Киреев, Ю.В. Трошкин, К.К. Левченко, Х.М.Ф. Саккалла // Заявл. 2005108872/14 от 28.03.2005; Опубл. 20.08.2006, Бюл. №23.

2. Пат. №2294227 РФ МКИ6 А61 N 5/67 Способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и крупных суставов / О.В. Бейдик, C.B. Капралов, C.B. Степухович, К.К. Левченко, И.И. Шоломов, А.П. Скульбин, Х.М.Ф. Саккалла, Абу Саиф Исам // Заявл. 2005133919/14 от 02.11.2005; Опубл. 27.02.2007, Бюл. №6.

Подписано в печать 14.12.2010. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 534.

Отпечатано с готового оригинал-макета ^ Центр полиграфических и копировальных услуг

Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство №3117 410600, Саратов, ул. Московская, д.152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28