Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Медицинская реабилитация пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей в условиях реабилитационного центра

На правах рукописи

ПОПРАВКА Сергей Николаевич

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСТРАДАВШИХ С АМПУТАЦИОННЫМИ ДЕФЕКТАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЦЕНТРА

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2014

9 ЯНВ 2014

005544394

Работа выполнена в Федеральном казенном учреждении «Медицинский учебно-научный клинический центр имени П.В. Мандрыка» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

Начальник филиала № 2 ФГКУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского» МО РФ, доктор медицинских наук, доцент Юдин Владимир Егорович

Доцент кафедры восстановительного лечения института усовершенствования врачей МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярошенко Владимир Петрович

Официальные оппоненты:

Начальник центра восстановительной медицины и реабилитации «Березовая роща» ФКУЗ «МСЧ МВД России по г. Москве» доктор медицинских наук, профессор, полковник внутренней службы Сухорукое Александр Леонидович

Главный специалист Московской области по восстановительной медицине и реабилитации, директор ГАУЗ Московской области «Клинический центр восстановительной медицины и реабилитации, доктор медицинских наук, профессор Крошнин Сергей Михайлович

Ведущая организация: ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « » 2014 года в 11 часов на заседании

диссертационного совета Д.208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Министерства здравоохранения России» по адресу: г. Москва, Борисоглебский пер., д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Министерства здравоохранения России» по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер., д. 9.

Автореферат разослан «_»_2013 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Разработка и обоснование современных технологий в программах восстановительного лечения и медицинской реабилитации больных является важной проблемой, стоящей перед восстановительной медициной как отраслью медицинской науки и здравоохранения. Стратегической целью медицинской реабилитации является компенсация нарушенных функций, увеличение функциональных резервов и совершенствование адаптационных механизмов организма, восстановление трудоспособности пациентов, вторичная профилактика заболеваний (В.К. Фролков, И.П. Бобровницкий, 2007; И.П. Бобровницкий, 2009; Г.Е. Иванова, 2011; А.Н. Разумов, 2012; A.B. Шакула и соавт. 2013).

Травма и ее последствия занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости и среди причин смерти населения. Травматическая патология присуща мирному времени, но наиболее характерна для вооруженных конфликтов. Течение травматической болезни у пострадавших характеризуется широким распространением сочетанной патологии, тяжелыми соматическими расстройствами, нарушениями в обмене веществ и иммунном статусе, снижением адаптационных возможностей организма, 100% - ной нуждаемостью в социально-психологической адаптации (В.Г. Новожеков и соавт., 2003; А.Л. Раков, 2003; И.Г. Бакулин, 2004; A.M. Щегольков, 2005; В.ПЯрошенко, 2006; В.Е. Юдин 2012; О. Gilles et al., 2000; V.C. Baum, 2002).

Частота ранений нижних конечностей при минно-взрывной травме у пострадавших составляет 45,6 % из всего числа травм других локализаций (И.В.Тангеров, 2002). В период войны в Афганистане ампутации нижних конечностей на разных уровнях составили 87,3 % (В.В.Юркевич, Э.З.Фидаров, В.А.Бауэр и соавт., 1999).

Актуальность медицинской реабилитации пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей в настоящее время определяется значительным удельным весом этой группы в структуре заболеваемости и инвалидизации населения трудоспособного возраста (С.Н.Пузин и соавт., 2005).

В реабилитации пострадавших с культями нижних конечностей большое значение имеет протезирование, которое невозможно без объективного изучения

состояния функциональных и компенсаторных изменений в ближайшие и отдаленные сроки после ампутации (A.M. Иванов, к соавт., 2000; O.A. Кухта, 2010; P. Convery, K.D. Murray, 2000).

Неоднородность состава пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей, поступающих на этапы медицинской реабилитации, многообразие их клинического состояния, недостаточное количество научно обоснованных, дифференцированных лечебно-реабилитационных комплексов и программ для этих контингентов вызывает необходимость поиска новых подходов, а также совершенствования системы их протезирования и медико-психологической реабилитации.

Цель исследования

Научно обосновать, разработать и оценить эффективность программ медицинской реабилитации пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей с применением протезирования и современных медицинских технологий восстановительного лечения.

Задачи исследования

1. Обосновать необходимость проведения медицинской реабилитации пострадавшим с ампутационными дефектами нижних конечностей на основе изучения их клинико-функционального и психологического состояния, оценки трофического статуса, состояния культи, адаптации и качества жизни в условиях реабилитационного центра.

2. Изучить эффективность существующих программ медицинской реабилитации пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей в условиях реабилитационного центра.

3. Разработать программу протезно-ортопедической реабилитации пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей в условиях реабилитационного центра.

4. Оценить эффективность разработанных программ медицинской реабилитации пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей с применением биоакустической психокоррекции, нутриционной поддержки, методов мануальной терапии, биомеханотерапии, аппаратного массажа и их профессиональной переподготовки.

Научная новизна

Получены новые сведения о том, что у пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей в периоде реабилитации на позднем госпитальном этапе выявляются психологические стрессовые реакции, нарушения адаптации, трофические расстройства, функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата и снижение качества жизни.

Научно доказано, что исследование пороков и заболеваний культей нижних конечностей пострадавших с применением современных лучевых технологий позволило впервые в ходе реабилитационных мероприятий своевременно определить показания к реконструктивно-восстановительным операциям, повысить качество протезно-ортопедической помощи и уменьшить сроки восстановительного лечения в 1,4 раза.

Впервые установлено, что применение биоакустической психокоррекции, нутриционной поддержки, мануальной терапии, аппаратного массажа, биомеханотерапии в комплексной реабилитации пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей привело к улучшению функционального состояния центральной нервной системы, вегетативной регуляции, клинико-функционального и психологического состояния, повышению уровня двигательной активности и качества жизни.

Научно обосновано применение профессиональной переподготовки пострадавших в процессе реабилитации, которая способствует улучшению их психофизиологического состояния, памяти и внимания, социальной интеграции в общество.

Практическая значимость

Изучены частота и структура соматической и психической патологии, патологии опорно-двигательного аппарата у пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей в функционально-восстановительном периоде, что позволяет прогнозировать объем медицинской помощи и специфику медицинского обеспечения в условиях реабилитационного центра.

Разработана и внедрена в практику система протезно-ортопедической реабилитации пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей, что ускорило формирование нового двигательного стереотипа с учетом

функциональных потребностей пациентов и повысило уровень их двигательной активности.

Дополнена и усовершенствована методика дифференцированного применения современных методов лучевого исследования культей нижних конечностей^ что способствовало своевременному выявлению и лечению пороков и болезней культей.

Разработаны и внедрены новые дифференцированные программы медицинской реабилитации пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей в условиях реабилитационного центра на основе синдромно-патогенетического и клинико-функциоиального подходов, что обеспечило своевременное и адекватное назначение индивидуальных комплексов медицинской и медико-психологической реабилитации.

Материалы диссертации использованы при выполнении научно-исследовательской работы «Создание Всеармейского регистра инвалидов военной травмы, участников боевых действий Минобороны РФ» (Москва, ГВМУ МО РФ, 2012), написана глава в методическое пособие для врачей «Медицинская реабилитация в Вооруженных Силах Российской Федерации» (Москва, Воениздат, 2003).

Результаты исследований позволили совершенствовать клиническую подготовку медицинских специалистов, работающих в реабилитационных учреждениях, оптимизировать лечебно-диагностический процесс в условиях реабилитационного центра.

Основные положения проведенного исследования рекомендованы при организации этапной медицинской реабилитации пострадавших в результате боевых действий, аварий, катастроф и стихийных бедствий.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования и разработанные реабилитационные программы в настоящее время внедрены и применяются в практической работе ГВКГ им. H.H. Бурденко, 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского, филиала № 2 «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского», Главного клинического госпиталя МВД России, а также используются в учебном процессе на кафедрах института усовершенствования врачей МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на 108 заседании научного городского общества военно-полевых хирургов (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Методики, нормы и технологии реабилитации лиц, пострадавших при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей): опыт и проблемы использования, перспективы развития (Центр восстановительной терапии им. М.А.Лиходея, Руза, 2004, 2005 гг.), Всероссийской научно-практической конференции «Современные подходы к медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий» (Москва, 2007), Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение. Современные этапы послеоперационной реабилитации» (Москва, 2011), заседаниях кафедры восстановительного лечения института усовершенствования врачей МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ (Москва, 2011, 2012 гг), межкафедральном совещании института усовершенствования врачей МУНКЦ им. П.В. Мандрыка (Москва 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, в том числе 5 — в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 4 рисунками. Список литературы включает 180 отечественных и 64 иностранных источника.

Положения, выносимые на защиту

1. У пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей в периоде реабилитации выявлены психологические стрессовые реакции, пороки и заболевания культей и функциональные нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата, недостаточность питания, нарушение иммунитета, снижение адаптации и качества жизни.

2. Применение оптимизированной системы протезирования и ортезирования, являющихся безальтернативными методами реабилитации пострадавших с

ампутационными дефектами конечностей, способствовало повышению уровня двигательной активности пациентов и сокращению сроков лечения.

3. Дифференцированные программы восстановительного лечения, включающие применение мануальной терапии, механотерапии и аппаратного массажа, биоакустической психокоррекции, нутриционной поддержки значительно повышают эффективность реабилитации пострадавших, обеспечивают стабильные отдаленные результаты лечения и улучшают качество жизни.

4. Проведение профессиональной переподготовки пострадавших после ампутаций нижних конечностей в ходе комплексной реабилитации на госпитальном этапе способствует улучшению их психофизиологического состояния и социальной реадаптации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинические исследования проводилось на базе филиала № 2 ФГКУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского» Минобороны России. В соответствии с поставленными задачами проведено рандомизированное открытое проспективное исследование 147 пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей вследствие минно-взрывных ранений. Все пациенты были лицами мужского пола в возрасте от 19 до 42 лет (средний возраст 23,4±2,6 г.). Пострадавшие поступали на реабилитацию и протезирование в сроки от 1 до 3-х месяцев после полученной травмы (в среднем 1,9±0,5 мес.).

Методы исследования

Программа исследования пострадавших включала общеклинические, лабораторные, рентгенологические, функциональные и психологические методы исследования, исследования трофического статуса и качества жизни.

Биохимические исследования крови проводили на автоматическом анализаторе крови фирмы «Becman» (США). Кислотно-основное состояние крови исследовали с помощью аппарата АВС-2 фирмы «Radiometr» (Дания). Иммунологические исследования включали исследования Т- и В-системы

иммунитета, иммуноглобулинов А, М, G, неспецифической резистентности и выполнялись на аппарате Array Protein System фирмы "В ее man" (США).

Всем пациентам проводилось комплексное исследование культи нижней конечности с использованием обзорной рентгенографии на аппарате Vertex фирмы Siemens с последующей цифровой обработкой изображения с помощью дигитайзера REGIUS - 170, ультразвукового исследования на ультразвуковом сканере Acuson-Sequoia 512, рентгеновской компьютерной томографии на компьютерных томографах фирмы Philips Tomoscan модели AV PS и Picker PQ-2000 в режиме спирального сканирования.

Исследование ФВД проводили при помощи спироанализатора фирмы «Fucuda» (Япония).

Электрокардиографическое исследование проводилось в 12 стандартных отведениях с помощью многоканального аппарата «Bioset» (Германия). ЭхоКГ поводилась на эхокардиографе «SIM-500» (Италия).

Методы психологического исследования включали наблюдение, беседу, применение опросников (САН, СМИЛ), оценку психоэмоционального (тест Люшера) и актуального психического состояния (тест Спилбергера).

Для оценки трофического статуса изучались клинические, соматометрические (антропометрические) и некоторые лабораторные показатели. У всех пациентов определяли массу тела, рост, окружность плеча, толщину кожно-жировой складки. Рассчитывали индекс массы тела Кетле, содержание жира в организме по методике J.V Durnin (1974), тощую массу тела, величину окружности мышц плеча по методике G.L. Blackburn (1976).

Качество жизни исследовали с помощью методики Nottingham Health Profile (NHP). Состояние адаптации оценивали по методике Л.Х. Гаркави в модификации Л.М. Клячкина (2002).

Весь цифровой массив подвергнут вариационной статистической обработке на основе компьютерной программы STATISTICA. Достоверность различий при оценке показателей определяли с помощью критерия Стьюдента. Репрезентативность выборки достигали способом рандомизации.

Методы медицинской реабилитации

Медицинская реабилитация пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей включала следующие мероприятия: режимы 1-й, 2-й или 3-й в зависимости от состояния пострадавшего, диетотерапию (больным с дефицитом массы тела назначалось дополнительное питание), ЛФК (в форме лечебной гимнастики, занятия в тренажерном зале, массаж), физиотерапию (магнитолазерная терапия на область культи), традиционные методы лечения (иглорефлексотерапия), психотерапию (рациональная и групповая психотерапия), медикаментозные средства (седативные, антидепрессанты, транквилизаторы, антибиотики, противовоспалительные средства по показаниям) и первичное протезирование.

Этот лечебный комплекс рассматривался как «стандартная» (обычная) реабилитационная программа, по которой проходили реабилитацию 35 пациентов контрольной группы (КГ). Результаты её применения использовались для сравнения с эффективностью реабилитации по разработанными нами оптимизированным программам.

Для повышения эффективности медицинской реабилитации пострадавших в условиях реабилитационного центра нами разработаны дифференцированные реабилитационные программы и исследована их эффективность. Для 30 пострадавших с психическими нарушениями в дополнение к базовой программе была включена методика биоакустической психокоррекции (ОГ-1). Для 20 пострадавших с дефицитом массы тела с целью нутриционной поддержки дополнительно назначалась сбалансированная питательная смесь «Нутридринк» (200 мл после завтрака и ужина) (ОГ-2). Для восстановления функции опорно-двигательного аппарата программа у 62 пациентов дополнялась применением мануальной терапии, биомеханотерапии и аппаратного массажа на установке «Анатомотор» и тренажерах клиники «Дэвид»), а также оптимизирована протезно-ортопедическая помощь (ОГ-3).

В рамках профессионального аспекта реабилитации нами применена профессиональная переподготовка пострадавших - обучение работе с персональным компьютером.

Результаты собственных исследований

Клиническая характеристика. Клинико-психологическое обследование пострадавших позволило выявить психологические стрессовые реакции у 69,3% пациентов и посттравматические стрессовые расстройства у 17,2% пациентов, поступивших на реабилитацию после перенесенной травмы. У 13,5% пациентов признаков психической дезадаптации не выявлено.

Комплексные клинико-лабораторные и соматометрические исследования пострадавших в условиях реабилитационного центра позволили установить наличие недостаточности питания у 34,7% пациентов. При общеклиническом исследовании крови анемия выявлена у 38,3% пациентов, при этом у 28,6% из них анемия была гипохромной, что подтверждалось снижением цветового показателя и средней концентрации гемоглобина в одном эритроците. При исследовании электролитного обмена у 17,5% пациентов выявлена гипокальциемия, гиперкалиемия - у 16,8%, повышенное содержание хлора выявлено у 21,2% пострадавших. У пациентов с недостаточностью питания отмечалось статистически достоверное снижение общего белка крови.

При ЭКГ-исследовании пострадавших наиболее часто наблюдались нарушения внутрижелудочковой проводимости (24,3%) и синусовая тахикардия (38,4%). При мониторировании артериального давления у 8,9% пациентов выявлена гипертоническая болезнь 1 ст.

При исследовании функции внешнего дыхания у 12,8% пациентов выявлены умеренные нарушения ФВД по обструктивному типу и у 15,2% по рестриктивному типу, что связано с перенесенными в остром периоде закрытой травмы грудной клетки и пневмонии.

При изучении адаптационных реакций выявлено, что у подавляющего большинства пациентов (90,3%) имело место нарушение адаптационных реакций различной степени выраженности. Иммунный статус пострадавших характеризовался снижением абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов, хелперной и супрессивной функции Т-лимфоцитов, умеренным повышением числа В-лимфоцитов, снижением иммунорегуляторного индекса (Тх/Тс) и снижением процента фагоцитоза и его завершенности.

Оценка параметров качества жизни позволила установить, что у всех пострадавших отмечалось снижение основных показателей, включаемых в понятие «качество жизни». Наибольшее снижение числовых значений отмечено по показателям «Сон» (на 33%), «Эмоциональные реакции» (на 32%), «Физическая активность» (на 35%).

Комплексный подход в лучевой диагностике заболеваний и пороков культи у пациентов с ампутационными дефектами нижних конечностей позволил выявить признаки остеопороза у 48,0% пациентов, атрофию малоберцовой кости у 20,0% пациентов, кистевидную перестройку костной ткани у 58,3%, остеофиты у 63,3%, периостальные наслоения у 40,0% пациентов, недостаток мягких тканей у 28,3% пациентов, умеренные атрофические изменения мягких тканей культи у 58,3%, рубцовые изменения различной степени выраженности у 85,0%, очаговые воспалительные изменения мягких тканей у 18,3% пациентов, свищевые ходы у 13,3%, невромы у 40,0%, лимфоидный отек мягких тканей у 41,7% пациентов, окклюзивный тромбоз задних большеберцовых вен у 6,7% и у 18,3% тромбоз задней большеберцовой артерии.

Результаты медицинской реабилитации Проведенные реабилитационные мероприятия по обычно применяемой в РЦ программе, в целом, оказало положительное воздействие на пациентов. У них улучшилось самочувствие, уменьшились слабость, утомляемость, боли в области повреждения, раздражительность, улучшился сон, уменьшилось беспокойство за состояние собственного здоровья. Однако, при контрольном лабораторном и инструментальном исследовании положительная динамика большинства показателей была несущественной у пациентов с недостаточностью питания и психическими нарушениями. Кроме этого, в динамике функциональных показателей опорно-двигательного аппарата повышение уровня двигательной активности было незначительным. Эффективность реабилитации по применяемой в РЦ программе следовало признать недостаточной, по-видимому, в связи с отсутствием ее дифференцировки по синдромно-патогенетическому принципу.

Оптимизированная система протезно-ортопедической помощи включала 3 этапа: 1-й - подготовка к протезированию (увеличение толерантности к физическим нагрузкам, устранение последствий гиподинамии и

постиммобилизационного синдрома, создание оптимальной формы культи и устранение её пороков); 2-й - лечебно-тренировочное протезирование и 3-й -первично-постоянное протезирование (выбор оптимальной конструкции протеза, обучение пользованию протезом, отработка двигательных навыков, увеличение амплитуды движений, коррекция кинематических и динамических характеристик), что позволило повысить эффективность реабилитации.

В результате проведенного лечения с применением биоакустической психокоррекции у пациентов ОГ-1 отмечалось улучшение общего самочувствия, качества ночного сна, уменьшение утомляемости, тревожности и уровня психоэмоциональной напряженности. Субъективные ощущения эффективности воздействий подтверждались и данными обследования (таблица 1).

Таблица 1

Динамика электрофизиологических и психологических показателей

у пострадавших в результате реабилитации с применением БАП

Показатели До лечения После лечения

ОГ-1 (п-30) КГ (п-35) ОГ-1 (п-30) КГ (п-35)

Тета-ритм ЭЭГ 0,33±0,04 0,32±0,03 0,12±0,03* 0,32±0,03

Альфа-ритм ЭЭГ 0,15±0,03 0,14±0,05 0,39±0,02* 0,18±0,02

Самочувствие 3,24±0,11 3,22±0,13 4,27±0,10* 3,42±0,11

Активность 3,16±0,12 3,02±0,12 4,14±0,13* 4,02±0,13*

Настроение 2,82±0Д4 2,81±0,14 4,68±0,11** 3,84±0,12*

Реактивная тревожность 38,7±0,21 39,97±0,21 27,9±0,36** 36,17±0,20*

* - достоверность различия показателей (р< 0,05);

** - достоверность различия показателей (р< 0,01)

В процессе проведения сеансов у всех пациентов происходило улучшение восприятия звукового образа посредством перестройки спектральных характеристик ЭЭГ, что подтверждалось статистически достоверным снижением тета-ритма и повышением альфа-ритма у пациентов ОГ-1 и свидетельствовало об улучшении функционального состояния ЦНС. Кроме этого, у пациентов ОГ-1 отмечен более существенный прирост показателей САН и снижение реактивной тревожности.

На фоне улучшения психоэмоционального состояния произошло существенное улучшение вегетативной регуляции, преимущественно за счет снижения симпатического и повышения парасимпатического тонуса, что подтверждалось достоверным повышением у пациентов ОГ-1 моды с 0,70±0,03 с до

0,76±0,02с (р<0,05) (у пациентов КГ- с 0,71*0,030 до 0,73±0,02 с (р >0,05)) и снижением индекса напряжения у пациентов ОГ-1 с 331,4±10,4 у,е. до 203,5±11,6 у.е. (р<0,05) (КГ - 340,2±12,1у.е. до 213,7+10,4 у.е. (р<0,05)).

Улучшение эмоционального состояния и купирование вегетативной дисфункции у пострадавших способствовали уменьшению у пациентов ОГ-1 ЧСС. с 85,3±1,4 до 72,1±1,3 уд/мин (р<0,05), минутного объема кровообращения с 7,12±0,05 до 6,17±0,08 л (р<0,05), повышению фракции выброса с 54,6±1,1 до 59,8±1,3% (р<0,05). Динамика показателей гемодинамики пациентов КГ была несущественной. Показатели функции внешнего дыхания у пациентов ОГ-1 и КГ достигли значений нормы.

При исследовании адаптации у пострадавших ОГ-1 выявлено значительное увеличение числа лиц с полной (с 7,2% до 28,3%) и неполной (с 29,4% до 59,7%) адаптацией 1 степени, снижение числа лиц с неполной адаптацией 2 и 3 степени (с 63,4% до 12%). Положительная динамика отмечена и у лиц КГ. Увеличилось число лиц с полной адаптацией с 8,3% до 19,7% и неполной адаптацией 1 степени с 28,8% до 39,6%, снизилось число лиц с неполной адаптацией 2 и 3 степени до 40,7%.

Медицинская реабилитация пострадавших с недостаточностью питания по программе с применением нутриционной поддержки привела к улучшению основных соматометрических и лабораторных показателей. У пациентов ОГ-2 в результате реабилитации отмечалась статистически достоверное увеличение индекса массы тела, окружности плеча, толщины кожно-жировой складки, тощей массы тела, процента содержания жира (таблица 2).

Лабораторные исследования, проведенные в динамике, выявили у пациентов ОГ-2 увеличение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина, что свидетельствует о компенсации анемии, повышение уровня общего белка и микроэлементов, улучшение обменных процессов.

При исследовании иммунологического статуса отмечался прирост у пациентов ОГ-2 общего количества лимфоцитов с 2б,2±1,4% до 35,6±1,3% (р< 0,01), Т-лимфоцитов с 40,1±1,5% до 49,6±1,3% (р< 0,01) и Т-хелперов с 27,1±1,2% до 31,8±1,1% (р<0,05) на фоне снижения количества Т- супрессоров с 18,4±1,3% до

16,3±1,2%(р> 0,05), B-лимфоцитов с 26,4±1,4 до 25,8±1,5 (р>0,05) и уровня ЦИК с 74,6±2,3 у.е. до 62,4±2,1 у.е. (р< 0,05).

Таблица 2

Динамика соматометрических и лабораторных показателей у пострадавших в результате реабилитации с применением нутриционной поддержки

Показатели До лечения После лечения

ОГ-2 (п-20) КГ (п-35) ОГ-2 (п-20) КГ (п-35)

ИМТ, кг/ м2 17,1+0,5 17,3±0,8 19,9±0,2* 18,3±0,6

Окружность плеча, см 23,5±0,4 24,9±0,7 25,7+0,3* 26,7±1,1

Кожно-жировая складка, мм 4,9±0,3 5,7±0,6 5,7±0,2* 5,9±0,8

Тощая масса тела, кг 50,4±0,6 51,9±1,7 52,8+0,4* 52,5±1,4

Процент содержания жира, % 5,9±0,3 6,2±0,3 7,6±0,2* б,9±0,4

Лейкоциты, Ю4 /л 8,1±0,3 8,1±0,3 7,2±0,2 7,1±0,4

Эритроциты, \0и /я 3,62±0,3 3,87±0,3 4,71±0,1* 4,2±0,2

Гемоглобин, г/л 110,9±2,4 111,7±2,6 145,4±2,1** 139,7±2,4*

АЛТ, ME 34,2±1,5 32,1 ±1,8 20,5±1,4** 2б,4±1,б

ACT, ME 31,5±1,б 30,5±2,0 20,1±1,2** 24,5+2,2

Общий белок, г/л бб,4±1,5 68,9±2,1 78,1±1,3* 71,1±1,7

Калий, ммоль/л 4,6±0,3 4,3±0,2 4,3±0,1 4,2±0,2

Кальций, ммоль/л 2,42±0,3 2,72±0,2 2,89±0,2* 2,б1±0,1

Магний, ммоль/л 1,0±0,02 1,0±0,01 1,4±0,01* 1,1 ±0,02

* - достоверность различия показателей (р< 0,05);

** - достоверность различия показателей (р< 0,01)

При исследовании гемодинамики у пациентов ОГ-2 выявлено улучшение параметров внутрисердечной гемодинамики (достоверное снижение КСРЛЖ, КДРЛЖ, ТЗСЛЖ) и систолической функции сердца (достоверный прирост ФВ), снижение ЧСС и МО. На фоне улучшения соматических и функциональных показателей у пациентов ОГ-2 отмечена положительная динамика большинства показателей психофизиологического состояния, адаптации и качества жизни.

При оценке эффективности медицинской реабилитации пострадавших ОГ-3 с использованием классификационной системы «МОВК» отмечалось повышение уровня двигательной активности пациентов (таблица 3).

Таблица 3

Динамика уровней двигательной активности у пострадавших в результате реабилитации по оптимизированной программе (%)

Уровни двигательной активности До лечения После лечения

ОГ-3 (п-62) КГ (п-35) ОГ-3 (п-62) КГ (п-35)

Низкий 24,7 23,9 - -

Средний 75,3 76,1 14,4 41,8

Повышенный - - 75,8 58,2

Высокий - - 9,8 -

Итого 100 100 100 100

В результате проведенной реабилитации пострадавших с низким уровнем двигательной активности не выявлено. Доля пациентов с повышенным уровнем двигательной активности в ОГ-3 составила 75,8 %, а в КГ - 58,2%. При этом у 9,8% пациентов ОГ-3 установлен её высокий уровень.

Проведение реабилитации по оптимизированной программе способствовало улучшению качества жизни пациентов (таблица 4)

Таблица 4

Динамика показателей качества жизни у пострадавших в результате реабилитации (баллы)

Показатели (баллы) До лечения После лечения

ОГ-3 (п-62) КГ (п-35) ОГ-3 (п-62) КГ (п-35)

Энергичность 53,8±1,6 54,4±2,1 71,1±1,8** 66,5±2,3*

Эмоциональные реакции 56,7±1,7 56,9±2,1 62,7±1,4* 59,9±1,6

Сон 46,9±1,8 45,7±2,3 63,4±1,6** 59,5±2,1*

Физическая активность 84,1±1,8 84,3±2,2 9б,6±1,5** 91,6±2,1*

* - достоверность различия показателей (р< 0,05); ** - достоверность различия показателей (р< 0,01)

На фоне улучшения физической активности пациентов ОГ-3 отмечался более

значимый прирост всех показателей качества жизни по сравнению с данными КГ.

В результате профессиональной переподготовки у пациентов достигнуто улучшение их психофизиологического состояния, о чем свидетельствует снижение интегрального показателя ПЗМР с 305,7+5,1 мс до 293,1+4,9 мс (р< 0,05), повышение процента точный реакций с 10,9±0,3% до 19,1+0.2% (р<0,01). улучшение памяти с 6,1+0,3 до 6,8+0,2 воспроизведенных слов (р< 0,05) и внимания с 5,3±0,2 до 6,4±0,3 баллов (р< 0,01).

Для оценки отдаленных результатов реабилитации обследовано 75 пострадавших с ампутационными дефектами конечностей, поступивших в реабилитационный центр на этап постоянного и повторного протезирования в сроки от 1 до 2-х лет. У пострадавших ОГ, получавших оптимизированную программу реабилитации, количество пациентов с повышенным уровнем двигательной активности составило 75,8%, что на 17,6% больше, чем у пострадавших КГ. В КГ полностью отсутствовали пострадавшие высокого уровня двигательной активности. Доля же таких пациентов в ОГ выросла по сравнению с периодом реабилитации (первичного протезирования) на 5 %. Уровень показателей качества жизни пациентов ОГ был достоверно выше, чем у пациентов КГ.

Полученные результаты позволяют рекомендовать внедрение в практику здравоохранения разработанные программы медицинской реабилитации пострадавших с ампутационными дефектами конечностей, повышающие эффективность восстановительного лечения и обеспечивающие стабильные отдаленные результаты.

ВЫВОДЫ

1. При поступлении в реабилитационный центр у пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей в 86,5% случаев выявлялись психологические нарушения (преимущественно психологические стрессовые реакции), в 90,3% - нарушения адаптационных реакций различной степени выраженности, в 34,7% - недостаточность питания, в 37,6% - заболевания и пороки культи нижней конечности, в 100% - функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата и снижение основных показателей качества жизни.

2. Проведение медицинской реабилитации пациентов с ампутационными дефектами нижних конечностей по обычно применяемым в реабилитационном

центре программам не обеспечивает полное восстановление их психологического состояния, компенсацию недостаточности питания, функционального состояния опорно-двигательного аппарата, существенного повышения качества жизни пострадавших из-за недостаточного влияния на ведущие клинико-патогенетические синдромы.

3. Разработанная система протезно-ортопедической помощи пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей, включающая обследование больного, подготовительный период (консервативная и хирургическая подготовка к протезированию), этапы лечебно-тренировочного и постоянного протезирования, формирование нового двигательного стереотипа с учетом профессиональных навыков и функциональных потребностей пациентов, обеспечивает повышение эффективности их реабилитации и увеличение количества пациентов с повышенным и высоким уровнем двигательной активности на 17,6% и 9,8% соответственно.

4. Применение реабилитационных программ для пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей, основанных на синдромно-патогенетическом и клинико-функциональном принципах, обеспечило повышение реабилитационного эффекта и стабильные отдаленные результаты за счет применения полисубстратных сбалансированных питательных смесей при недостаточности питания, биоакустической психокоррекции при психологических расстройствах, методов мануальной терапии, лечебной физкультуры и массажа, механотерапии при функциональных нарушениях опорно-двигательного аппарата.

5. Проведение профессиональной переподготовки пострадавших в ходе медицинской реабилитации способствовало улучшению их психологического и эмоционального состояния, снижению уровня невротизации, улучшению внимания и памяти, что, в итоге, обеспечило их скорейшую социальную реадаптацию и интеграцию в общество.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу диагностического обследования пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей необходимо включать исследования общего состояния организма (общие синдромы, состояние центральной и вегетативной нервной систем, физического развития, иммунитета, адаптации, обменных процессов) и состояния органов и систем (кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, опоры и движения).

2. Для оценки состояния культи при подготовке пациентов к протезированию необходимо комплексное клинико-лучевое исследование: цифровая микрофокусная и обзорная рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование с целью оценки состояния кровообращения, мягкотканных и костных структур культи. При планировании реконструктивного оперативного вмешательства на культях необходимо обязательная разметка выявленных патологических образований тканей для предотвращения реампутаций.

3. Для оптимизации реабилитации пострадавших с психологическими расстройствами в лечебно-оздоровительных программах необходимо использовать метод биоакустической психокоррекции. Общая длительность процедуры 30-40 мин. Количество процедур на курс 6-7.

4. Для коррекции недостаточности питания у пострадавших целесообразно назначать пероральные полисубстратные сбалансированные питательные смеси как дополнение к основной диете. Курс препарата «Нутридринк» проводить не менее 14 дней внутрь по 200 мл после завтрака и ужина.

5. Для коррекции функционального состояния опорно-двигательного аппарата пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей необходимо проводить манипуляции мануальной терапии на пояснично-крестцовом отделе позвоночника ежедневно, на курс 6-8 процедур. Биомехакотерапию проводить ежедневно в течение одного часа по программе включающей: разминку - 15 мин; упражнения на тренажерах - 30 мин; упражнения на растяжение - 10 мин; релаксацию - 5 мин. Аппаратный массаж проводить ежедневно, длительностью 20 мин., на курс 20 сеансов.

6. Для улучшения психофизиологического состояния пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей, преодоления ограничений жизнедеятельности и улучшения их социальной реадаптации целесообразно в ходе медицинской реабилитации проводить профессиональную переподготовку пострадавших.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Поправка С.Н., Сергеев В.А., Енин В.М. Организация протезно-ортопедических мероприятий в системе реабилитации военнослужащих с ампутационными дефектами конечностей в условиях многопрофильного реабилитационного госпиталя //Сборник научных трудов Института реабилитологии и восстановительной медицины РАЕН и Военного санатория «Чемитоквадже». - Сочи, 1999 г. - с. 206-208.

2. Поправка С.Н., Сергеев В.А. Методические подходы к организации реабилитации военнослужащих с ампутационными дефектами конечностей //Военно-медицинский журнал. - 2000. - №1,- с.27-30.

3. Поправка С.Н., Сергеев В.А., Енин В.М. Синдромальный подход к оценке функционального состояния организма пациентов травматологического профиля и формирование реабилитационных программ //Военно-медицинский журнал - 2000. - №1.- с.81-82.

4. Сергеев В.А., Поправка С.Н. Особенности реабилитации военнослужащих с ампутационными дефектами конечностей //Материалы научной конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». - Санкт-Петербург, 2000 .- с.237-238.

5. Ярошенко В .П., Щегольков A.M., Клячкин Л.М., Поправка С.Н. Реабилитация раненых с травматической болезнью на позднем госпитальном этапе //Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в физиотерапии и курортологии, достижения и перспективы. -Томск, 20-21 сентября 2000 г. с.264-266.

6. Ярошенко В.П., Щегольков A.M., Белякин С.А., Поправка С.Н. Медицинская реабилитация раненых с висцеральной патологией, получивших ранения в ходе локальных военных конфликтов // YI международная конференция

«Современные технологии восстановительной медицины».- Асвомед, 2003.- Сочи.-с.444.

7. Бабский В.И., Глазников JI.A., Поправка С.Н. и др. Медицинская реабилитация в Вооруженных Силах Российской Федерации //Методическое пособие для врачей. - Часть II. - «Острые хирургические заболевания и травмы». -Москва, Воеииздат. - 2004 год. - 159с.

8. Стариков С.М., Матвиенко В.В., Аннушкин А.Д., Поправка С.Н. Силовая тренировка при дорсопатиях //Методические рекомендации. - Москва, 6 ЦВКГ МО РФ.-2004.-38с.

9. Васильев А.Ю., Кухта O.A., Постнова H.A., Панасенко С.Л., Поправка С.Н. Комплексная лучевая диагностика состояния культи голени после минно-взрывных ранений //Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2005. - № 4. - С.48-53.

10. Ярошенко В.П., Щегольков A.M., Поправка С.Н. Медицинская реабилитация раненых с недостаточностью питания //Военно-медицинский журнал -2005. -№10.- с.64.

11. Поправка С.Н., Адонин А.И., Ярошенко В.П., Цуканов Д.В. Протезно-ортопедическая реабилитация инвалидов с ампутационными дефектами конечностей после минно-взрывных ранений //YII Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий», 22-23 ноября 2007 г. - Москва, 2007. - с. 291-294.

12. Поправка С.Н., Адонин А.И., Будко A.A., Ярошенко В.П. Синдромно-патогенетический подход в реабилитационной травматологии и ортопедии // YII Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий», 22-23 ноября 2007 г. -Москва, 2007. - с. 295-297.

13. Стариков С.М., Поправка С.Н., Аннушкин А.Д., Горлова И.Г. Особенности тренировки становой мускулатуры в процессе реабилитации пациентов со статико-динамическими нарушениями в нижней части тела // YII Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медико-

психологической реабилитации лиц опасных профессий», 22-23 ноября 2007 г. -Москва, 2007.-с. 311-313.

14. Ярошенко В.П., Щегольков A.M., Юдин В.Е., Поправка С.Н. Особенности медицинской реабилитации раненых с недостаточностью питания // Сборник научных трудов ГИУВ МО РФ «Актуальные проблемы медицинской реабилитации». - Москва, 2008. - с. 86-87.

15. Поправка С.Н., Адонин А.И. Комплексная реабилитация военнослужащих с ампутационными дефектами конечностей з условиях многопрофильного госпиталя //Сборник научных трудов ГИУВ МО РФ «Актуальные проблемы медицинской реабилитации». - Москва, 2008. - с. 178-180.

16. Азарова Е.К., Поправка С.Н., Цуканов Д.В., Цыганкова О.С. Возможности использования аппарата биомеханической стимуляции в реабилитационном лечении травматологических больных // Сборник научных трудов ГИУВ МО РФ «Актуальные проблемы медицинской реабилитации».-Москва, 2008 - с.181-182.

17. Ярошенко В.П., Юдин В.Е., Лямин М.В., Дыбов М.Д., Поправка С.Н. Особенности медико-психологической реабилитации раненых с травматической болезнью в условиях реабилитационного госпиталя // Сборник научных трудов ГИУВ МО РФ «Актуальные проблемы медицинской реабилитации»,- Москва, 2008.-с. 217-220.

18. Руднев А.И., Матвиенко В.В., Поправка С.Н., Стариков С.М. Оценка эффективности применения остеопатических методик при лечении комбатантов на этапе протезирования // Сборник научных трудов ГИУВ МО РФ «Актуальные проблемы медицинской реабилитации». - Москва, 2008. - с. 250-251.

19. Руднев А.И., Матвиенко В.В., Поправка С.Н., Будко A.A. К вопросу об особенностях биомеханики таза применительно к протезированию ампутированных нижних конечностей // Сборник научных трудов ГИУВ МО РФ «Актуальные проблемы медицинской реабилитации». - Москва, 2008. - с. 252-253.

20. Поправка С.Н., Цуканов Д.В. Комплексная протезно-ортопедическая реабилитация военнослужащих с последствиями увечий конечностей после минно-взрывных ранений И Сборник тезисов, посвященных 20-летию ФГУ «6 ЦВКГ Министерства обороны РФ».- Москва, 2009.- с.22-24.

21. Стариков С.М., Поправка С.Н., Русакевич А.П. Особенности физической реабилитации раненых в условиях многопрофильного стационара //Сборник тезисов, посвященных 20-летию ФГУ «6 ЦВКГ Министерства обороны РФ». -Москва, 2009 -с.103-105.

22. Ярошенко В.П., Щегольков A.M., Лямин М.В., Поправка С.Н. Общий адаптационный синдром и состояние адаптации у раненых после минно-взрывной травмы // Сборник тезисов, посвященных 20-летию ФГУ «6 ЦВКГ Министерства обороны РФ». - Москва, 2009. - с.128-129.

23. Поправка С.Н., Адонин А.И., Цуканов Д.В. Методологические основы реабилитационного лечения военнослужащих с последствиями увечий конечностей после минио-взрывных ранений //Военно-медицинский журнал. -2009. - №8. - с.16-19.

24. Поправка С.Н., Юдин В.Е., Дударев В.В. Оптимизация восстановительного лечения раненых с увечьями конечностей в условиях реабилитационного центра //Материалы международного конгресса «Реабилитация и санаторно-курортное лечение. Современные этапы послеоперационной реабилитации», 26-27 сентября 2011 г. - Москва, 2011. - с.81-82.

25. Поправка С.Н., Юдин В.Е., Иванов В.Н., Дударев В.В. Восстановительное лечение раненых с последствиями повреждений конечностей в условиях реабилитационного центра //Материалы XYII международного симпозиума «Актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии». - Москва, 2012. - с.206-210.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

AJIT - аланинамкнотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза БАП - биоакустическая психокоррекция ИМТ - индекс массы тела КГ - контрольная группа

КДРЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка КСРЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка ЛФК - лечебная физкультура МО - минутный объем ОГ - основная группа

ПЗМР - простая зрительно-моторная реакция

РЦ - реабилитационный центр

САН - самочувствие, активность, настроение

СМИЛ — стандартизированное многопрофильное исследование личности

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ФГБУ - федеральное государственное бюджетное учреждение

ФГКУ - федеральное государственное казенное учреждение

ФВ - фракция выброса

ФВД - функция внешнего дыхания

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиограмма

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

Заказ № 224. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru