Клинические и организационные аспекты поздней материнской смертности (на примере Красноярского края)

Тутынина, Ольга Васильевна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Клинические и организационные аспекты поздней материнской смертности (на примере Красноярского края)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Тутынина, Ольга Васильевна Красноярск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.33

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические и организационные аспекты поздней материнской смертности (на примере Красноярского края)

На правах рукописи

Тутынина Ольга Васильевна

КЛИНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПОЗДНЕЙ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ (на примере Красноярского края)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.01 - акушерство.и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2009

003466029

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Института последипломного образования ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научные доктор медицинских наук, профессор

руководители: Егорова Антонина Тимофеевна

доктор медицинских наук Виноградов Константин Анатольевич Официальные доктор медицинских наук, профессор

оппоненты: Евтушенко Ирина Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор Новиков Олег Михайлович Ведущая ГОУ ВПО «Новосибирский

организация: государственный медицинский

университет Министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании

Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.03 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

к.м.н., доцент Е.А. Аверченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В условиях экономического кризиса и депопуляционных процессов репродуктивное здоровье женщин выделяется своей особой значимостью, так как оно связано со здоровьем детей, следовательно, с будущим государства и нации (И.П. Каткова, 2002, Е.А. Тишук с соавт., 2005, В.Н. Серов, 2007). Основной целью органов здравоохранения является укрепление здоровья женщин и, как следствие, снижение уровня материнской смертности - одного из важнейших демографических показателей (О.В. Шарапова с соавт., 2007, О.Г. Фролова, 2007, 3.3. Токова с соавт., 2008).

Материнская смертность - обусловленная беременностью, независимо от ее продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникших обстоятельств.

Временной промежуток 42 дня после родов - срок, которым ограничивается послеродовый период при статистическом учете случаев материнской смертности. Однако известны случаи смерти женщин, умерших позже 42 дней после прекращения беременности от причин, непосредственно или косвенно связанных с беременностью. В этой связи 43-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1990 году приняла рекомендацию, в соответствии с которой страны должны рассмотреть вопрос о включении в свидетельство о смерти пунктов, касающихся текущей беременности и состояния здоровья в течение 1 года после ее прекращения, и принять термин «поздняя материнская смертность».

Поздняя материнская смертность - смерть женщины от непосредственной или косвенной акушерской причины после 42 дней, но в течение одного года после родов.

Данные зарубежных авторов показывают, что значительное число летальных исходов имеет место в первые три месяца после прекращения беременности. В Российской Федерации отсутствуют работы по изучению поздней материнской смертности.

Учет, изучение структуры, клинических и организационных аспектов поздней материнской смертности приводят к новому пониманию вопросов, связанных с материнскими потерями, что позволяет оценить экономический ущерб и эффективность мероприятий по профилактике материнской смертности. Это определило цель и задачи исследования. Цель исследования

Изучить клинические и организационные аспекты поздней материнской смертности в Красноярском крае для совершенствования организации и оказания медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и послеродового периода. Задачи исследования

1. Изучить показатели соматического и репродуктивного здоровья женщин Красноярского края.

2. Изучить структуру причин летальных исходов и дать социально-гигиеническую характеристику в группах материнской и поздней материнской смертности.

3. Исследовать и провести сравнительный анализ клинического течения беременности, родов и организации медицинской помощи в группах материнской и поздней материнской смертности;

4. Оценить экономический ущерб в результате материнских потерь и эффективность мероприятий, направленных на снижение материнской смертности.

Научная новизна исследования Впервые в Российской Федерации на примере Красноярского края изучена поздняя материнская смертность:

- дана социально-гигиеническая характеристика женщин, умерших от непосредственной или косвенной акушерской причины после 42 дней, но в течение одного года после родов;

- выявлена структура причин поздней материнской смертности;

- проведен сравнительный анализ клинического течения беременности, родов и организации медицинской помощи в группах материнской и поздней материнской смертности;

- использованы интегральные показатели оценки здоровья по потерянным годам потенциальной жизни в результате материнской смертности, на основании которых проведена

оценка экономических потерь и эффективности мероприятий, направленных на профилактику материнской смертности.

Практическая значимость

Для органов управления здравоохранением предложен учет случаев смерти женщин от непосредственной или косвенной акушерской причины после 42 дней, но в течение одного года после родов, который позволяет проводить полную оценку материнских потерь.

Рекомендован показатель общей материнской смертности, который включает все случаи смерти женщин от непосредственной или косвенной акушерской причины в течение одного года после прекращения беременности.

Разработаны методические рекомендации по использованию показателей ПГПЖ и DALY для оценки экономического ущерба от всех материнских потерь, а также текущего и перспективного планирования социальных и организационных мероприятий, направленных на профилактику материнской смертности.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные методические рекомендации «Оценка социально-экономического ущерба от материнской смертности и эффективность мероприятий по ее профилактике» внедрены в работу службы охраны материнства и детства Министерства здравоохранения Красноярского края, родильных домов города Красноярска (№2, №5) и относящихся к ним женских консультаций.

Методические рекомендации и материалы исследования введены в учебный процесс на кафедрах КрасГМУ: общественного здоровья и здравоохранения; управления, экономики здравоохранения и фармации ИПО; акушерства и гинекологии ИПО; перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета.

Основные положения, выносимые на защиту

Клиническое течение беременности, родов и социально-гигиенические характеристики у женщин групп материнской и поздней материнской смертности не имеют отличий.

Учет случаев поздней материнской смертности позволяет оценить экономический ущерб в результате всех материнских потерь.

Использование интегральных показателей ПГПЖ и DALY позволяет оценить эффективность мероприятий и определить приоритеты по профилактике материнских потерь.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были апробированы на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Красноярск, 20-21 марта 2008 г.); III научно-практической конференции «Здоровье женщины в различные возрастные периоды ее жизни» (г. Зеленогорск, 22-23 октября 2008 г.); первом региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Казань, 20-22 марта 2007 г.); IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2-5 октября 2007 г.); IV съезде акушеров-гинекологов России (г. Москва, 30 сентября-2 октября 2008 г.); XII Российской научно-практической конференции «Нерешенные и дискуссионные вопросы в акушерстве и гинекологии» (г. Кемерово, 24-25 апреля 2008 г.); XXI Международном конгрессе «Технологии XXI века в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (г. Москва, 9-12 июня 2008 г.), а также на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО и перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета КрасГМУ; на заседании проблемной комиссии «Общественное здоровье и здравоохранение. Гигиена. Семейная медицина».

Публикации

По результатам исследования опубликовано 10 работ, из них 1 - в издании, рекомендованном ВАК, 1 методические рекомендации «Оценка социально-экономического ущерба от материнской смертности и эффективность мероприятий по ее профилактике» (одобрены и утверждены Ученым Советом ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого от 30.01.09).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Данные иллюстрированы 28 таблицами и 4 рисунками. Список литературы содержит 157 источников, из них 84 - отечественных и 73 -зарубежных авторов.

Программа исследования

Этап Содержание этапа Методы исследования Источники дани

I Обзор отечественной и зарубежной литературы по проблеме • Библиографический; • Статистический; • Аналитический. • Источники отечественно зарубежной (73) литерат;

II Сбор информации • Выкопировка данных; • Создание базы данных. • Первичная документацш

III Обработка базы данных • Математическая статистика. • Сформированная база да

IV Анализ полученных результатов исследования • Ретроспективный; • Клинико-экспертный; • Монографический; • Логический; • Аналитический. • Результаты статистичеа материала; • Первичная документацш

Оценка экономического ущерба • Статистический; • Математический; • Аналитический. • Сформированная база да

Оценка эффективности программ по профилактике материнской смертности • Экономико-математический; • Логический. • Результаты статистичеа материала.

Выводы, практические рекомендации • Аналитический; • Логический. • Статьи, методические диссертация.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Предметом нашего исследования явилась материнская смертность. В качестве объекта исследования определена совокупность женщин Красноярского края, умерших в результате осложненного течения беременности, родов и послеродового периода (в течение 1 года после прекращения беременности), которая составила 113 случаев летальных исходов за период 2000 -2007 гг. На основании полученных данных изучены показатели материнской и поздней материнской смертности за исследуемый период.

Единицей статистического наблюдения явилась жительница Красноярского края, умершая от прямой или косвенной причины в результате осложненного течения беременности, родов и послеродового периода. Проведена клинико-экспертная оценка 62 случаев материнской и поздней материнской смертности.

Основную группу составили 29 женщин, умерших в результате осложненного течения беременности, родов и послеродового периода в период 43-365 день после прекращения беременности за период 2000 - 2007 годы (группа поздней материнской смертности). В группу сравнения вошли 33 женщины, умершие во время беременности, родов и 42 дней послеродового периода за период 2005 - 2007 годы (группа материнской смертности).

Сбор информации производился путем выкопировки данных из первичной медицинской документации в разработанную нами карту медико-социальной оценки случая материнской смертности.

Обработка данных проведена с использованием общепринятых методик статистического анализа. При обработке выборок малого объема возникает проблема доверия к полученным результатам. Статистическая оценка достоверности связей и различий средних показателей проводилась с использованием «бутстреп»-анализа (Б. Эфрон, 1988).

Для оценки экономического ущерба и эффективности мероприятий по профилактике материнской смертности мы использовали показатель «потерянные годы потенциальной жизни» (ПГПЖ) и индекс DALY. Индекс DALY (Disability Adjusted Life

Years) - годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности -показатель, оценивающий суммарное «бремя болезни». DALY был впервые разработан в 1993 году Мюррэем (Murray) и Лопезом (Lopez). Базовой математической моделью в DALY анализе является формула оценки стандартизованного значения индекса DALY (ИД):

DCepa

ЕА =-

(1 HP + r){L + a))-{\ + (P + r)a)]

SP + r)li где:

D - степень тяжести состояния (при смертельном случае 1,0); а- значение середины возрастного интервала, к которому

относится учтенный случай; С и р — константы, определяющие статистический вес возраста (С =

0,16243,/? = 0,04); г - ставка дисконта (г = 0,03); е - основание натурального логарифма; L - продолжительность состояния.

После преобразований формула приобретает вид:

EA=Dx33149<И04а x\e*filL x(l+Q07x(Z+a))-(l+Q07xa)}

Такую формулу нетрудно записать в среде EXCEL и выполнить вычисления показателя ПГПЖ и индекса DALY за изучаемый период времени:

ИД= - 33,149*(2,718282А(-0,04*В2))*((2,718282Л(-0,07*Е2))* (1 +(0,07*(В2+Е2))) - (1+(0,07*В2))).

Результаты исследования и их обсуяедение

Соматическое и репродуктивное здоровье женщин Красноярского края Проведенный анализ соматического и репродуктивного здоровья женщин Красноярского края свидетельствует о его ухудшении. Уровень общей заболеваемости увеличился на 17,9% (болезни системы кровообращения - на 59,2%, новообразования -25,6%, психические расстройства и расстройства поведения - на

14,2%, болезни мочеполовой системы - 11,0%, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - 9,8%, болезни органов дыхания - 4,3%). В структуре соматической заболеваемости женщин ведущими остаются болезни системы кровообращения, дыхания, пищеварения. В структуре онкологической заболеваемости рак молочной железы в 2007 году занял второе место и составил 11,2% (в 2006 г. - 10,7%).

Важнейшей характеристикой репродуктивного здоровья женского населения является гинекологическая заболеваемость. В Красноярском крае уровень заболеваемости эндометриозом на 100 000 женского населения увеличился в 1,4 раза или на 47,5%, сальпингитами и оофоритами - на 4,7%, патологией шейки матки -на 51,2%. Распространенность абортов на 1 000 женщин фертильного возраста за исследуемый период уменьшилась с 55,0 до 43,0 (РФ 2007 г. - 35,6). За последние 5 лет на 99,2% уменьшилось число абортов по социальным показаниям, криминальных абортов - на 66,6%. Вместе с тем, увеличилось число неуточненных абортов (на 90,1 %).

В течение последних лет отмечается значительное увеличение заболеваемости беременных женщин и рост патологии беременности. Число беременных, страдающих болезнями мочеполовой системы, увеличилось на 8,9% и составило в 2007 г. 12,2% (РФ 2006 г. - 21,3%). Наблюдается рост числа беременных с заболеваниями системы кровообращения на 8,6%, который в 2007 г. составил 7,6% (РФ 2006 г. - 10,9%). В 2007 году по сравнению с 2003 годом число родов у ВИЧ-инфицированных женщин увеличилось на 14,2% и составило - 169 (2006 г. - 167).

Несмотря на то, что приведенные показатели ниже российских, прирост их за последние 5 лет свидетельствует об ухудшении состояния здоровья женщин Красноярского края, что способствует осложненному течению беременности, родов и послеродового периода и увеличивает риск материнской смертности.

Расчет показателей материнских потерь

Наши исследования показали, что с целью полной оценки материнских потерь и оценки эффективности мероприятий по профилактике материнской смертности необходим учет, а также количественная и качественная характеристика случаев поздней материнской смертности.

Количественная оценка показателя производилась по формуле, аналогичной расчету показателя материнской смертности, представленной ниже.

число умерших родильниц в течение п „..^ 43 - 365 дней поае прекращения беременности ,„„,.„„

Показатель ПМС = --—--- х 100 ООО

число живорожденных

Все материнские потери учитываются на основании введенного нами показателя «общей материнской смертности» (табл. 1):

число умерших беременных, рожениц и родильниц „ в течение 365 дней после прекращения беременноети ,„„„„„

Показатечь ОМС = --—-—---- х ¡00 ООО

число живорожден ных

Таблица 1

Динамика показателей материнской, поздней и общей материнской смертности. Прирост за 2003 - 2007 гг.

Год Материнская смертность Поздняя материнская смертность Общая материнская смертность Прирост ОМС к МС, %

Абс. на 100 тыс. живорожденных Абс. на 100 тыс. живорожденных Абс. на 100 тыс. живорожденных

2003 9 27,5 1 3,1 10 30,6 п,з

2004 12 36,6 3 9,2 15 45,8 25,1

2005 10 31,7 4 12,7 14 44,4 40,1

2006 9 28,2 3 9,4 12 37,7 33,7

2007 14 40,9 2 5,8 16 46,8 14,4

Таким образом, за период 2003 - 2007 гг. при нестабильности показателя МС отмечается снижение показателя ПМС. Показателем, отражающим полную картину материнских потерь, является ОМС. При учете случаев поздней материнской смертности прирост показателя составил от 11,3% до 40,1%.

Социально-гигиеническая характеристика женщин исследуемых групп Большинство исследуемых женщин основной группы находились в раннем репродуктивном периоде. Средний возраст составил 27,9±1,3 лет. Городскими жительницами были 48,3%, сельскими - 51,7% женщин. Высшее и незаконченное высшее образование было лишь у 20,7% человек, а долю со средним и

неполным средним образованием составили 24,1% женщин. Подавляющее большинство женщин имели среднее специальное образование - 55,2%. При анализе семейного положения установлено, что замужними были 37,9%, одинокими - 17,2% женщин. Значительный удельный вес составили женщины, состоящие в незарегистрированном браке - 44,8%. Безработными в группе ПМС были 51,7% женщин, работали - 48,3%, что не отличало ее от группы МС.

При анализе соматического статуса выявлено наличие экстрагенитальной патологии у 79,0%, в основной группе - у 82,8% женщин. В исследуемых группах лидирующими были заболевания органов пищеварения и верхних дыхательных путей, которые составили по 30,6% и 34,5% - в группе ПМС. На втором месте -болезни мочеполовой системы - 22,6% и 31,0% соответственно, на третьем - болезни крови (19,4% и 20,7% соответственно). Кожные заболевания (псориаз, педикулез, чесотка) отмечались у 10,3% сельских женщин основной группы (р < 0,05), что свидетельствует о неблагоприятных социально-бытовых условиях их жизни. Заболевания нервной системы (эпилепсия) наблюдались у 18,2% женщин группы сравнения (р < 0,05). Вредные привычки были распространены как в группе МС, так и в группе ПМС. Нами установлено, что среди многорожавших женщин курение и злоупотребление алкоголем в 10 раз выше, чем среди первородящих (р < 0,05).

При анализе гинекологической заболеваемости установлено, что 62,1% женщин страдали той или иной патологией. В структуре гинекологической заболеваемости лидирующее место принадлежало воспалительным заболеваниям придатков матки. Однако у женщин основной группы последние встречались в 1,9 раз чаще, что достоверно отличало их от женщин группы сравнения (р < 0,05).

Более двух абортов в анамнезе отмечалось у 58,6% женщин основной группы, что не отличало ее от группы сравнения. Первородящими в группе ПМС были 37,9% исследуемых, повторнородящими - 27,6%, многорожавшими - 34,5% женщин. Выявлена сильная положительная корреляционная зависимость между количеством абортов и паритетом родов (г = 0,99; I > 3). Такие же зависимости прослеживались среди женщин группы сравнения.

Таким образом, женщина раннего репродуктивного возраста, с низким уровнем образования, безработная, не состоящая в браке, имеющая вредные привычки, и, как следствие, низкий уровень соматического и репродуктивного здоровья - таков социальный портрет женщин исследуемых групп.

Сравнительный анализ структуры материнской и поздней материнской смертности Основная и группа сравнения не различались по структуре причин летальных исходов. Лидирующими причинами в группе ПМС являлись: сепсис - в 31,0%, гестозы - 20,7% и экстрагенитальная патология - 44,8%. При анализе структуры причин в группе ПМС было установлено, что гестозы в 9,1 раз, а септические осложнения - в 6,1 раз чаще являлись причинами летальных исходов, чем кровотечения. Экстрагенитальная патология является причиной ПМС среди косвенных (табл. 2).

Таблица 2

Структура причин летальных исходов женщин __основной и группы сравнения_

№ Причины смерти Поздняя материнская смертность (11 = 29) Материнская смертность (п = 33) Общая материнская смертность (П = 62)

Абс. % Абс. % Абс. %

Прямые причины 16 55,2 19 7 57,6 21,2 35 56,5

1 Сепсис 9 31,0 16 25,8

2 Гестозы 6 20,7 7 21,2 13 21,0

3 Кровотечения 1 3,4 3 9,1 4 6,5

4 Внематочная беременность 0 0,0 2 6,1 2 3,2

Косвенные причины 13 44,8 14 42,4 27 43,5

5 Экстрагенитальная патология 13 44,8 11 33,3 24 38,7

6 Тромбоэмболия легочной артерии 0 0,0 2 6,1 2 3,2

7 Эмболия околоплодными водами 0 0,0 1 3,0 1 1,6

По данным нашего исследования, в группе МС 18,2% женщин умерли беременными по причине ЭГП (66,7%), сепсиса (16,7%) и ТЭЛА (16,7%). Летальный исход у 51,5% женщин наступил в течение 1 недели после прекращения беременности. Причинами летальных исходов в этот период явились: гестоз (23,5%), сепсис (29,4%), ЭГП (23,5%), кровотечение (17,6%), ЭОВ (5,9%). К 42 дню послеродового периода произошло еще 30,3% материнских смертей, причинами которых послужили: гестоз (30,0%), ЭГП (30,0%), ВМБ (20,0%), сепсис (10,0%), ТЭЛА (10,0%). Второй пик материнских потерь отмечался на седьмой неделе после родоразрешения и снижался к десятой.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Недели

УК'

пмс

Рис. 1. Доля летальных исходов в зависимости от времени после родоразрешения

Зарубежные авторы выделяют период 43-91 день после прекращения беременности как «критический», в который происходит максимальное число летальных исходов. С целью сравнения наших данных с результатами их исследований, мы разделили период 43-365 день на интервалы: 43-91, 92-183, 184-274 и 275-365 день. Нами выявлена отрицательная со средним значением корреляционная связь между временем смерти и числом летальных исходов в период 43-365 день после прекращения беременности (г = - 0,613; {>3). Пик материнских потерь пришелся на период 43-91 день, что составило 82,8% среди всех случаев смерти в основной группе. Наибольшее число материнских смертей

имело место на 43-49 день - 41,4%, и далее в течение 1 года наблюдались единичные случаи. Причинами летальных исходов в период 43-49 день являлись: сепсис (58,3%), гестоз (25,0%), ЭГП (16,7%).

В период 43-91 день имели место 56,3% случаев смерти от сепсиса, 33,3% - от соматической патологии, 46,2% - от гестоза и 25,0% - от кровотечения. Следовательно, в данный промежуток времени большинство родильниц умерло от прямых причин, которые составили 55,2%. Наши результаты свидетельствуют о том, что благодаря современным технологиям лечения эти женщины пережили 42 дня послеродового периода и поэтому не вошли в показатель материнской смертности.

Сравнительный анализ клинического течения беременности, родов и организации медицинской помощи в исследуемых группах

В результате криминального аборта произошло 24,2% случаев летальных исходов. В 87,5% случаев пациентки поздно обращались за медицинской помощью, при поступлении скрывали факт криминального вмешательства. Это приводило к запоздалой диагностике и несвоевременному лечению. Так, выскабливание полости матки на фоне септического шока проведено в 26,7% случаев. Недооценка объема кровопотери стала причиной неадекватной инфузионной терапии в 20,0% случаев. Всем женщинам была показана гистерэктомия, однако 25,0% женщин она не проведена вследствие тяжелого состояния на момент поступления и скорой смерти. В 41,7% случаев оперативное вмешательство было запоздалым. Смерть женщин при криминальных абортах расценена как непредотвратимая в 68,8% случаев ввиду декомпенсации состояния на момент поступления в стационар, при этом 72,7% из них относились к поздней материнской смертности.

Гестоз как причина материнских потерь имел место в 21,0% случаев. Только 15,4% женщин были практически здоровыми, 84,6% имели по 2-3 соматических заболевания. Экспертная оценка медицинской документации женщин, умерших от гестоза, показала низкий уровень диспансерного наблюдения беременных. На учет по беременности до 12 недель встали 38,5% женщин. Неполный объем диагностических мероприятий на амбулаторном этапе отмечался в 84,6% случаях, результатом чего была недооценка

тяжести течения гестоза, поздняя его диагностика и недостаточное лечение. По данным нашего исследования, все женщины нуждались в стационарном лечении в отделении патологии беременности, из них только 46,2% было дано направление на госпитализацию, а 15,4% от стационарного лечения отказались.

При поступлении у 15,4% беременных имелась клиника ПОНРП, у 84,6% - преэклампсия, у 30,8% преэклампсия сочеталась с клиникой острого жирового гепатоза беременных. По нашим данным, 69,2% женщин были родоразрешены в условиях ЦРБ. Все женщины относились к группе высокого риска материнской смертности, поэтому должны были быть родоразрешены в ЛПУ третьего уровня.

Несвоевременная диагностика гестоза, недооценка его тяжести, в 76,9% случаях приводила к запоздалому родоразрешению. В 15,4% случаях вид родоразрешения был неадекватным. Оперативным путем родоразрешено 92,3% беременных.

Результаты нашего исследования показали, что гестоз в 30,8% случаев привел к непредотвратимому летальному исходу, поскольку женщины поступали в стационар с уже развившимся синдромом полиорганной недостаточности. Все непредотвратимые случаи относились к группе МС.

Экстрагенитальная патология в структуре ОМС составила 38,7%), а ПМС - 44,8%). Всем женщинам вынашивание беременности было противопоказано. Среди исследуемых 16,7% женщин были инвалидами по соматической патологии (эпилепсия), при этом вопрос о возможности вынашивания беременности был поставлен поздно либо не решался вовсе.

Из числа умерших от экстрагенитальной патологии, в 41,7% случаев летальный исход наступил в результате генерализации онкологической патологии. Из них на группу ПМС пришлось 80,0%). Этим женщинам в 100,0% случаев вынашивание беременности было противопоказано в связи с имеющимся у них злокачественным процессом.

Таким образом, исследуемые группы не отличались по структуре причин летальных исходов. При анализе качества оказания медицинской помощи женщинам исследуемых групп выявлены однотипные лечебно-диагностические и медико-

организационные ошибки. Следовательно, мероприятия, направленные на снижение материнской смертности, будут профилактическими для поздней материнской смертности.

Социально-экономический ущерб и эффективность мероприятий по профилактике материнской смертности В социально-экономическом плане материнская смерть - это потеря трудового потенциала в результате преждевременной смерти. В качестве критерия экономического ущерба мы использовали показатели: индекс DALY (годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности) и ПГПЖ (потерянные годы потенциальной жизни) в результате смерти женщин основной и группы сравнения в 2005 - 2007 годах (табл. 3).

Таблица 3

Показатели финансового макроанализа деятельности

здравоохранения по охране материнства в Красноярском крае

Показатели 2005 2006 2007

ПГПЖ (лет) 490 406 590

DALY 397,8 323,9 458,5

Дополнительные средства в службу родовспоможения (млн. руб.) 0 181,8 283,1

ПГПЖ на 100 родившихся живыми 1,554 1,275 1,725

DALY на 100 родившихся живыми 1,261 1,017 1,340

Дополнительные средства в службу родовспоможения на 100 родившихся живыми (млн. руб.) 0 0,57 0,83

Чем больше показатели ПГПЖ и индекс DALY, тем меньше экономический эффект реализуемых мероприятий по профилактике материнских потерь. При максимальных дополнительных финансовых вложениях, наибольшие значения показателей отмечались в 2007 году. Последнее обстоятельство можно объяснить следующими моментами: 1) не все приоритеты по вложению средств были адекватными; 2) введение материнского капитала привело к увеличению доли родов среди женщин, попавших в трудную жизненную ситуацию, с экстрагенитальной патологией; 3) приобретенное оборудование не работает ввиду отсутствия комплектующих; 4) нехватка специалистов, занимающихся диагностикой с помощью современного

оборудования, 5) проводимые мероприятия рассчитаны на долгосрочную перспективу, т. е. оценить эффективность вложений можно будет по динамике показателя материнской смертности в течение последующих лет.

Основываясь на данных нашего исследования, при разработке мероприятий по профилактике материнских потерь, а также при текущем и перспективном распределении средств в здравоохранении, необходимо учитывать следующие направления:

1. профилактика абортов: доступность средств контрацепции (дешевизна, льготы для сельских женщин, бесплатные контрацептивы для подростков); санитарно-просветительная работа по контрацепции с группами риска (подростки, сельские жительницы, многорожавшие женщины); расширение показаний для искусственного прерывания беременности по социальным показаниям;

2. профилактика летальных исходов от гестозов: выполнение инструкций по ведению беременных на амбулаторном этапе; родоразрешение с тяжелыми формами гестоза в стационарах третьего уровня (своевременная транспортировка); строительство перинатального центра (наблюдение и родоразрешение женщин группы высокого риска по материнской смертности);

3. профилактика кровотечений (разрыва матки): профилактика анемии, абортов; бережное ведение родов;

4. профилактика летальных исходов от экстрагениатльной патологии: своевременное решение вопроса о возможности вынашивания беременности; контрацепция у женщин с экстрагенитальной патологией; ведение беременности со смежными специалистами; своевременное родоразрешение в специализированном стационаре.

ВЫВОДЫ

системы кровообращения на 8,6%. Доля женщин среди ВИЧ-инфицированных возросла на 5%. Высоким остается уровень абортов (43,0 на 1 ООО женщин фертильного возраста), среди которых отмечено снижение абортов по социальным показаниям на 99,2%, криминальных абортов - на 66,6%, увеличение неуточненных абортов на 90,1%. Уровень заболеваемости эндометриозом увеличился на 47,5%, сальпингитами и оофоритами - на 4,7%, патологией шейки матки - на 51,2%.

2. При нестабильности показателя МС (2007 г. - 40,1) в Красноярском крае отмечается снижение показателя ПМС (2007 г. - 5,8). Наиболее полно проблему материнских потерь отражает показатель общей материнской смертности (2007 г. -46,8). При учете случаев поздней материнской смертности прирост этого показателя за 2003 - 2007 гг. составил от 11,3% до 40,1%.

3. Женщины основной группы имели неблагоприятный социально-гигиенический портрет, который не отличался от группы сравнения: ранний репродуктивный возраст (27,9±1,3 лет), неустойчивое семейное положение (62,1%), низкий уровень образования (79,3%) и социального положения (51,7%), наличие соматической патологии (82,8%), гинекологических заболеваний (72,4%).

4. Структура причин летальных исходов при материнской и поздней материнской смертности не отличается. Лидирующими причинами в группе поздней материнской смертности среди прямых причин является сепсис (31,0%) и гестозы (20,7%), а среди косвенных - экстрагенитальная патология (44,8%).

5. Наибольшее число летальных исходов в группе МС наблюдалось в течение 1 недели после прекращения беременности (51,6%), в группе ПМС - на 7 неделе (43-49 день) после прекращения беременности (41,4%). Выявлена отрицательная со средним значением корреляционная связь между временем смерти и числом летальных исходов в период 43-365 день после прекращения беременности (г = - 0,613).

6. При оказании медицинской помощи в обеих группах были допущены однотипные лечебно-диагностические и

организационные ошибки. Мероприятия, направленные на снижение случаев материнской смертности, являются профилактическими для поздней материнской смертности.

7. При оценке экономического ущерба в результате материнских потерь информативными являются показатели ПГПЖ и индекс DALY, позволяющие оценить эффективность мероприятий и определить приоритеты по профилактике материнских потерь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основе результатов проведенного исследования органам и

учреждениям практического здравоохранения предлагается:

• введение документа (разработка приказа, нормативного акта), регламентирующего учет поздней материнской смертности (период 43-365 день после прекращения беременности), с целью установления приоритетов в службе родовспоможения;

• введение терминов «ранняя материнская смертность» и «общая материнская смертность», в полной мере характеризующих материнскую смертность;

• введение показателя «общая материнская смертность» для полной оценки материнских потерь;

• использование показателей ПГПЖ и индекса DALY как показателей, характеризующих эффективность мероприятий, направленных на улучшение репродуктивного здоровья женского населения;

• формула расчета социально-экономического ущерба в результате материнских потерь;

• соблюдение существующих инструкций по оказанию медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам;

• методические рекомендации по учету поздней материнской смертности, методах оценки материнских потерь и эффективности реализуемых мероприятий, направленных на профилактику материнской смертности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тутынина, О.В. Поздняя материнская смертность: проблемы, поиски, решения (обзор лит.) / О.В. Тутынина, А.Т. Егорова // Клинические аспекты репродуктивного здоровья женщины: сб. науч. тр. - Красноярск, 2006. - С. 24-38.

2. Тутынина, О.В. Поздняя материнская смертность: проблемы, поиски, решения / О.В. Тутынина, А.Т. Егорова // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». -Казань, 2007.-С. 412.

3. Тутынина, О.В. Массивные кровотечения как причина поздней материнской смертности / О.В. Тутынина, А.Т. Егорова // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С. 543-544.

4. Тутынина, О.В. Гнойно-септические осложнения как причина поздней материнской смертности / О.В. Тутынина, А.Т. Егорова // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С. 637-638.

5. Тутынина, О.В. Экстрагенитальная патология как причина поздней материнской смертности / О.В. Тутынина, А.Т. Егорова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сб. науч. тр. межрегион, науч.-практ. конф. - Красноярск, 2008. -С. 143-146.

6. Тутынина, О.В. Поздняя материнская смертность: проблемы, поиски, решения (критический обзор лит.) / О.В. Тутынина, А.Т. Егорова, К.А. Виноградов // Сиб. мед. обозрение. - 2008. - №2. - С. 20-27.

7. Тутынина, О.В. Аборт как причина поздней материнской смертности / О.В. Тутынина, А.Т. Егорова // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 259.

8. Тутынина, О.В. Туберкулез - социально значимая причина материнской смертности / О.В. Тутынина, А.Т. Егорова // Здоровье женщины в различные возрастные периоды ее жизни: сб. науч.-практ. работ III науч.-практ. конф. -Зеленогорск, 2008. - С. 42-44.

9. Тутынина, О.В. Материнская смертность в Красноярском крае. Проблема поздней материнской смертности / О.В. Тутынина, А.Т. Егорова // Медицина в Кузбассе. - 2008. - №4. -С. 108-112.

10. Тутынина, О.В. Оценка социально-экономического ущерба от материнской смертности и эффективность мероприятий по ее профилактике: метод, рекомендации для организаторов здравоохранения, врачей акушеров-гинекологов, клинических ординаторов и интернов кафедр общественного здоровья и

здравоохранения / О.В. Тутынина, К.А. Виноградов, А.Т. Егорова. - Красноярск: КрасГМУ, 2009. - 18 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМБ - внематочная беременность;

МС - материнская смертность;

ОМС - общая материнская смертность;

ПГПЖ - потерянные годы потенциальной жизни;

ПМС - поздняя материнская смертность;

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально

расположенной плаценты;

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии;

ЭГП - экстрагенитальная патология;

ЭОВ - эмболия околоплодными водами;

DALY - Disability Adjusted Life Years.

Тутынина Ольга Васильевна Клинические и организационные аспекты поздней материнской смертности

(на примере Красноярского края) Автореф. дисс.... канд. мед. наук

Подписано в печать 22.03.09. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типография КрасГМУ 660022, г. Красноярск, ул. П.Железняка, 1

Оглавление диссертации Тутынина, Ольга Васильевна :: 2009 :: Красноярск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Состяние соматического и репродуктивного здоровья женского населения Российской Федерации.

1.2. Проблема материнской смертности в современном мире.

1.3. Поздняя материнская смертность - новая категория МКБ - X.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования.

2.2 Методы исследования.

ГЛАВА III. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В

КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ

3.1. Состояние здоровья женщин репродуктивного возраста.

3.2. Состояние здоровья беременных женщин.

3.3. Материнская смертность и актуальность поздней материнской смертности в Красноярском крае

ГЛАВА IV. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МАТЕРИНСКОЙ И ПОЗДНЕЙ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ

4.1. Социально-гигиеническая характеристика женщин исследуемых групп.

4.2. Клиническое течение беременности, родов и послеродового периода у женщин исследуемых групп.

4.3. Структура причин летальных исходов в группах материнской и поздней материнской смертности.

4.4. Материнские потери от прямых (акушерских) причин

4.4.1. Сепсис как причина материнской смертности

4.4.2. Материнская смертность от гестозов.

4.4.3. Материнская смертность от акушерских кровотечений.

4.5. Материнские потери от косвенных причин

4.5.1. Материнская смертность от экстрагенитальной патологии.

ГЛАВА V. СОЦИАЛЬНО - ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ ОТ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ОХРАНЕ

МАТЕРИНСТВА В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ

5.1. Показатели для оценки социально-экономических потерь от материнской смертности.

5.2. Финансовый макроанализ эффективности деятельности здравоохранения по оказанию медицинской помощи женщинам в период беременности и родов в Красноярском крае

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Тутынина, Ольга Васильевна, автореферат

Охрана репродуктивного здоровья в настоящее время провозглашена национальной стратегией государственной политики России. Необходимость подобного решения продиктована неуклонными демографическими сдвигами народонаселения страны при значительном ухудшении здоровья россиян [7, 10, 14, 15, 18,21,24, 29, 63,82].

В условиях экономического кризиса и депопуляционных процессов репродуктивное здоровье женщин выделяется своей особой значимостью, так как связано со здоровьем детей, следовательно, с будущим государства и нации [19, 22,39, 40,46, 52].

Основной целью органов и учреждений здравоохранения при оказании лечебно-профилактической помощи женщинам является сохранение и укрепление их здоровья и, как следствие, - снижение уровня материнской смертности и инвалидности, которые имеют социально-политическое значение и определяют уровень развития общества и здравоохранения [4, 11, 12, 38, 60, 74, 79].

Важнейшим обобщающим демографическим показателем является материнская смертность — индикатор социального благополучия и один из наиболее надежных критериев оценки качества и уровня организации охраны здоровья матери и ребенка [3, 25, 27, 35, 42, 55, 78].

Материнская смертность, по определению ВОЗ, — обусловленная беременностью, независимо от ее продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникших обстоятельств.

Таким образом, данный показатель позволяет оценить все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии), рожениц и родильниц (в течение 42 дней после прекращения беременности) [3].

Временной промежуток 42 дня после родов - срок, которым ограничивается послеродовый период при статистическом учете случаев материнской смертности, что необходимо для унификации анализа и получения сопоставимых результатов по регионам РФ, а также при международных сравнениях. Однако известны случаи смерти женщин, умерших позже 42 дней после прекращения беременности от причин, непосредственно связанных с нею и особенно косвенно связанных с беременностью (гнойно-септические и осложнения после проведения реанимационных мероприятий, декомпенсация экстрагенитальной патологии). В этой связи 43-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1990 году приняла рекомендацию, в соответствии с которой страны должны рассмотреть вопрос о включении в свидетельство о смерти пунктов, касающихся текущей беременности и состояния здоровья в течение 1 года после ее прекращения, и принять термин «поздняя материнская смертность» [21, 22, 27, 38].

Поздняя материнская смертность — смерть женщины от непосредственной или косвенной акушерской причины после 42 дней, но в течение одного года после родов.

Данные зарубежных авторов показывают, что значительное число летальных исходов имеет место в первые три месяца после родоразрешения/прерывания беременности [90, 105, 107, 109, 112, 115, 122, 126, 156]. При достаточном количестве исследований, посвященных проблеме материнских потерь, в Российской Федерации отсутствуют работы по изучению поздней материнской смертности.

Учет, изучение структуры, клинических и организационных аспектов поздней материнской смертности приводят к новому пониманию вопросов, связанных с материнскими потерями, что позволяет оценить экономический ущерб и эффективность мероприятий, направленных на снижение материнской смертности.

Вышеизложенное определило цель и задачи исследования. Цель исследования

Задачи исследования

1. Изучить показатели соматического и репродуктивного здоровья женщин Красноярского края.

2. Изучить структуру причин летальных исходов и дать социально-гигиеническую характеристику женщин в группах материнской и поздней материнской смертности.

Научная новизна исследования

Впервые в Российской Федерации на примере Красноярского края изучена поздняя материнская смертность: дана социально-гигиеническая характеристика женщин, умерших от непосредственной или косвенной акушерской причины после 42 дней, но в течение одного года после прекращения беременности; выявлена структура причин поздней материнской смертности; проведен сравнительный анализ клинического течения беременности, родов и организации медицинской помощи в группах материнской и поздней материнской смертности; использованы интегральные показатели оценки здоровья по потерянным годам потенциальной жизни в результате материнской смертности, на основании которых проведена оценка экономических потерь и эффективности мероприятий, направленных на профилактику материнской смертности. Практическая значимость

Для органов управления здравоохранением предложен учет случаев смерти женщин от непосредственной или косвенной акушерской причины после 42 дней, но в течение одного года после прекращения беременности, который позволяет проводить полную оценку материнских потерь.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения, выносимые на защиту

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были апробированы на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Красноярск, 20-21 марта 2008 г.); III научно-практической конференции «Здоровье женщины в различные возрастные периоды ее жизни» (г. Зеленогорск, 22-23 октября 2008 г.); первом региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Казань, 20-22 марта 2007 г.); IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2-5 октября 2007 г.); IV съезде акушеров-гинекологов России (г. Москва, 30 сентября - 2 октября 2008 г.); XII Российской научно-практической конференции «Нерешенные и дискуссионные вопросы в акушерстве и гинекологии» (г. Кемерово, 24-25 апреля 2008 г.); XXI международном конгрессе «Технологии XXI века в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (г. Москва, 9-12 июня 2008 г.), а также на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО и перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета КрасГМУ; на заседании проблемной комиссии «Общественное здоровье и здравоохранение. Гигиена. Семейная медицина».

Публикации

По результатам исследования опубликовано 10 работ, из них 1 — в издании, рецензируемом ВАК, рекомендованном для публикации результатов кандидатской диссертации; 1 методические рекомендации «Оценка социально-экономического ущерба и эффективности мероприятий по ее профилактике» (одобрены и утверждены Ученым Советом ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» от 30.01.09).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Данные иллюстрированы 29 таблицами и 5 рисунками. Список литературы содержит 157 источников, из них 84 -отечественных и 73 - зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинические и организационные аспекты поздней материнской смертности (на примере Красноярского края)"

выводы

1. Здоровье женщин Красноярского края за период 2003 - 2007 гг. характеризуется увеличением уровня соматической патологии, ростом гинекологической заболеваемости. Заболеваемость беременных, страдающих болезнями мочеполовой системы, увеличилась на 8,9%; заболеваниями системы кровообращения на 8,6%. Доля женщин среди ВИЧ-инфицированных возросла на 5%. Высоким остается уровень абортов (43,0 на 1 000 женщин фертильного возраста), среди которых отмечено снижение абортов по социальным показаниям на 99,2%, криминальных абортов - на 66,6%, увеличение неуточненных абортов на 90,1%. Уровень заболеваемости эндометриозом увеличился на 47,5%, сальпингитами и оофоритами - на 4,1%, патологией шейки матки - на 51,2%.

2. При нестабильности показателя МС (2007 г. - 40,1) в Красноярском крае отмечается снижение показателя ПМС (2007 г. — 5,8). Наиболее полно проблему материнских потерь отражает показатель общей материнской смертности (2007 г. - 46,8). При учете случаев поздней материнской смертности прирост этого показателя за 2003 — 2007 гг. увеличился от 11,3% до 40,1%.

5. Наибольшее количество летальных исходов в группе МС наблюдалось в течение 1 недели после прекращения беременности (51,6%), в группе ПМС - на 7 неделе (43-49 день) после прекращения беременности (41,4%). Выявлена отрицательная корреляционная связь со средним значением между временем и количеством летальных исходов в период 43-365 день после прекращения беременности (г = - 0,613).

6. При оказании медицинской помощи в обеих группах были допущены однотипные лечебно-диагностические и организационные ошибки. Мероприятия, направленные на снижение случаев материнской смертности, являются профилактическими для поздней материнской смертности.

7. При оценке экономического ущерба в результате материнских потерь информативными являются показатели ПГПЖ и индекс DALY, позволяющие оценить эффективность мероприятий и расставить приоритеты по профилактике материнских потерь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основе результатов проведенного исследования органам и учреждениям практического здравоохранения предлагается:

• введение терминов «ранняя материнская смертность», «поздняя материнская смертность» и «общая материнская смертность», в полной мере характеризующих материнскую смертность;

• введение показателя «общая материнская смертность» для полной оценки материнских потерь;

• формула расчета социально-экономического ущерба в результате материнских потерь;

• соблюдение существующих алгоритмов, стандартов и инструкций по оказанию медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам;

• методические рекомендации по учету поздней материнской смертности, методах полной оценки материнских потерь и эффективности реализуемых программ, направленных на профилактику материнской смертности.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Тутынина, Ольга Васильевна

1. Автандилов, Г.Г. Особенности пересмотра международной классификации болезней и применения ее к патологоанатомической практике / Г.Г. Автандилов // Архив патологии. 1998. - № 1. — С. 56-59.

2. Айламазян, Э.К. Теория и практика общей репродуктологии / Э.К. Айламазян, Т.В. Беляева // Журн. акушерства и женских болезней. 2000. - № 3. - С. 8-11.

3. Анализ причин материнской смертности в субъектах Российской Федерации / О.В. Шарапова, О.С. Филиппов, Е.В. Гусева и др. // Мать и дитя: матер. IX рос. форума. М., 2007. - С. 642.

4. Андреев, Е.М. Особенности показателей младенческой смертности в России / Е.М. Андреев, Е.А. Кваша // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2002. № 4. - С. 15-20.

5. Артюхов, И.П. Оценка состояния здоровья и медико-социального статуса семьи с позиций общественного здоровья / И.П. Артюхов, О.М. Новиков, В.Ф. Капитонов. Красноярск: Тип. КрасГМА, 2007. - 72 с.

6. Бабенко, А.И. Формирование здорового образа жизни у подрастающего поколения / А.И. Бабенко, Е.А. Татаурова // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - № 6. - С. 6-8.

7. Белов, В.Б. Трудовой потенциал России на современном этапе / В.Б. Белов, А.Г. Роговина // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. -№ 2. - С. 10-13.

8. Беляев, Л.В. Алгоритм проведения комиссионных экспертиз по медицинским документам в акушерско-гинекологической практике / Л.В. Беляев, К.В. Ноздряков // Суд.-мед. экспертиза. 2007. -№ 1. - С. 18-22.

9. Бериханова, P.P. Особенности течения беременности и родов у пациенток с ожирением / P.P. Бериханова, Г.И. Хрипунова // Акушерство и гинекология. 2007. - № 6. - С. 9-12.

10. Бурдули, Г.М. Репродуктивные потери / Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова. -М.: Триада-Х, 1997. 188 с.

11. Бушмелева, Н.Н. Научное обоснование мер по повышению эффективности управления профилактикой абортов в регионе (на примере Удмуртской Республики): автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Н. Бушмелева. М., 2006. - 25 с.

12. Васильева, Т.П. Организационные технологии охраны здоровья матери и ребенка / Т.П. Васильева // Мать и дитя: матер. IV рос. форума. М., 2002.-С. 15-16.

13. Васильева, Т.П. Поведенческие факторы, определяющие репродуктивные процессы у женщин в ранний репродуктивный период / Т.П. Васильева // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2007. № 2.-С. 7-12.

14. Величковский, Б.П. Реформы и здоровье населения / Б.П. Величковский // Экономика здравоохранения. 2001. - № 6. - С. 22-27.

15. Виноградов, К.А. Медико-демографические процессы в крае и подходы к решению проблем / К.А. Виноградов // Актуальные вопросы здравоохранения и медицинской науки: сб. науч. тр. / под ред. О.М. Новикова. Красноярск, 2001. - Вып. 2. - С. 48-52.

16. Виноградов, К.А. Управление региональным здравоохранением с использованием современных информационных технологий / К.А. Виноградов. Красноярск: КМИАЦ, 2005. - 203 с.

17. Воробцова, Е.С. Роль медико-социальной помощи в планировании семьи / Е.С. Воробцова, А.В. Мартыненко // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. - № 3. - С. 47-50.

18. Гаврилова, J1.B. Репродуктивное поведение населения Российской Федерации в современных условиях / JI.B. Гаврилова. М.: Медицина, 2000.- 159 с.

19. Гаврилова, JI.В. Состояние и проблемы охраны репродуктивного здоровья женщины / Л.В. Гаврилова // Здравоохранение. 2000. - № 6. -С. 17-29.

20. Гончарова, Г.Н. Медико-социальные проблемы смертности / Г.Н. Гончарова. Красноярск: Кларетианум, 2003. - 253 с.

21. Гончарова, Г.Н. Рождаемость и репродуктивное поведение (медико-социальные проблемы) / Г.Н. Гончарова. Красноярск: Офсет, 2003. -249 с.

22. Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Красноярского края в 2007 году». Красноярск: ККМИАЦ, 2008. - 281 с.

23. Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 году» // Здравоохранение Рос. Федерации. 2007. - № 5.-С. 8-18.

24. Гридчик, А.Л. Еще раз о материнской смертности / А.Л. Гридчик // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 2001. - № 3. - С. 23-26.

25. Дмитриева, Т.Б. Социальные и клинические проблемы суицидологии в системе мер по снижению преждевременной смертности и увеличению продолжительности жизни населения / Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положий // Вестн. РАМН. 2006. - № 8. - С. 18-22.

26. Егорова, А.Т. Клинические и социально-гигиенические аспекты материнской смертности в Красноярском крае / А.Т. Егорова. -Красноярск: Тип. КрасГМА, 2002. 240 с.

27. Ермаков, С.П. Современные возможности интегральной оценки медико-демографических процессов / С.П. Ермаков. -М.: Медицина, 1996. — 61 с.

28. Иванова, А.Е. Особенности смертности населения в 1990-е годы и резервы ее снижения: динамика и прогноз / А.Е. Иванова, В.Г. Семенова // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. — № 3. - С. 9-19.

29. Иванова, Н.Т. Недостатки при заполнении врачебных свидетельств о смерти / Н.Т. Иванова // Здравоохранение Казахстана. 1968. - № 5. - С. 9-10.

30. Игликов, Д.К. Лечение эклампсии: автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.К. Игликов. Бишкек, 2006. — 22 с.

31. Каменецкая, Г.Я. Тревога у беременных: диагностика и коррекция / Г.Я. Каменецкая // Справочник фельдшера и акушерки. 2006. - № 12. — С. 11-19.

32. Каткова, И.П. Репродуктивное здоровье россиянок / И.П. Каткова // Народонаселение. 2002. - № 4. - С. 27-42.

33. Коноводова, Е.Н. Применение поливитаминов при беременности и после родов / Е.Н. Коноводова, В.Л. Тютюнник, Н.А. Якунина // Рус. мед. журн. -2005. -№ 17.-С. 1126-1130.

34. Королева, Л.П. Причины материнской смертности в РФ 2006 году / Л.П. Королева, 3.3. Токова // Мать и дитя: матер. IX рос. форума. М., 2007. -С. 625.

35. Краснова, А.Н. Особенности образа жизни сельских подростков / А.Н. Краснова, М.Б. Колесникова // Здравоохранение Рос. Федерации. 2007. -№ 4.-С. 24-28.

36. Краснопольский, В.Н. Акушерский сепсис как репродуктивная проблема / В.Н. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина // Акушерство и гинекология. 2007. - № 5. - С. 8-12.

37. Кулаков, В.И. Пути снижения материнской смертности в России / В.И. Кулаков, О.Г. Фролова, 3.3. Токова // Акушерство и гинекология. 2004. -№2.-С. 3-6.

38. Кулаков, В.И. Репродуктивное здоровье в Российской Федерации / В.И. Кулаков, О.Г. Фролова // Народонаселение. 2004. - № 3. - С. 32-43.

39. Локшин, В.Н. Медико-социальная характеристика женщин, прошедших экстракорпоральное оплодотворение / В.Н. Локшин // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - № 3. - С. 12-14.

40. Максимова, Т.М. Убийства и самоубийства как проблема общественного здоровья / Т.М. Максимова, В.Б. Белов, А.Г. Роговина // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. - № 1. — С. 11-13.

41. Мананникова, О.В. Материнская смертность от абортов / О.В. Мананникова // Мать и дитя: матер. IX рос. форума. — М., 2007. С. 626.

42. Мингазова, Э.Н. Репродуктивный потенциал девушек-подростков г. Казани / Э.Н. Мингазова // Казан, мед. журн. 2005. - № 4. - С. 302-305.

43. Морев, М.В. Некоторые итоги изучения проблемы суицидальной активности населения Вологодской области / М.В. Морев, К.А. Гулев // Здравоохранение Рос. Федерации. 2005. - № 5. - С. 48-49.

44. Мустафин, P.M. Социальные и медико-экономические аспекты потребления алкоголя в сельской местности / P.M. Мустафин // Здравоохранение Рос. Федерации. 2007. - № 2. - С. 33-35.

45. Назарова, А.О. Медико-социальная характеристика женщин с патологией беременности / А.О. Назарова, Т.С. Проворова // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - № 3. - С. 6-8.

46. Онищенко, Г.Г. Проблема ВИЧ в России. Организационные пути совершенствования профилактики и лечения / Г.Г. Онищенко // Здравоохранение Рос. Федерации. 2007. - № 2. - С. 3-7.

47. Погорелова, А.Б. Аборт и его медико-социальная значимость / А.Б. Погорелова, В.Ф. Волгина // Мать и дитя: матер. IX рос. форума. М., 2002. - С. 632.

48. Погорелова, Э.И. Об ошибках при заполнении медицинского свидетельства о смерти / Э.И. Погорелова // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. - № 1. - С. 43-47.

49. Попова, И.П. Поведение в отношении здоровья и материальное положение: тендерные аспекты (на данных лонгитюдного опроса) / И.П. Попова // Здравоохранение Рос. Федерации. 2007. - № 1. - С. 47-49.

50. Походенько, И.В. Причины искусственных репродуктивных потерь и пути их снижения у неработающих сельских женщин / И.В. Походенько, М.Г. Магомедов, Е.А. Жукова // Здравоохранение Рос. Федерации. 2006. -№5.-С. 49-50.

51. Прилепская, В.Н. Репродуктивное поведение женщин: современные тенденции / В.Н. Прилепская, Е.А. Косарева // Контрацепция и здоровье женщины.-2000.-№2.-С. 18-25.

52. Прилепская, В.Н. Сохранение репродуктивного здоровья женщин через образование / В.Н. Прилепская, И.С. Савельева, В.Б. Межеветинов // Контрацепция и здоровье женщины. 2000. - № 2. - С. 3-7.

53. Радзинский, В.Е. Безопасное акушерство / В.Е. Радзинский, И.Н. Костин // Акушерство и гинекология. 2007. - № 5. - С. 12-17.

54. Резервы снижения материнской смертности в послеродовом периоде / О.Г. Фролова, 3.3. Токова, Г.М. Бурдули и др. // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. — 1997. — № 2. С. 7-9.

55. Репина, М.А. Кардиомиопатия как причина материнской смертности / М.А. Репина // Журн. акушерства и женских болезней. 2007. - № 2. - С. 23-29.

56. Серов, В.Н. Диагностика и лечение железодефицитных анемий у беременных / В.Н. Серов, С.А. Шаповаленко // Рус. мед. журн. 2005. -№ 17.-С. 1143-1146.

57. Серов, В.Н. Пути снижения акушерской патологии / В.Н. Серов // Акушерство и гинекология. — 2007. — № 5. С. 8-12.

58. Симахин, В. А. Непараметрические оценки условных функций распределения и их применение / В.А. Симахин // Математическое и программное обеспечение научных исследований и обучения: сб. науч. тр. Курган, 1998. - С. 35-40.

59. Системный патологоанатомический анализ причин материнской смертности / А.П. Милованов, О.В. Зайратьянц, А.В. Добряков и др. // Архив патологии. 1999. - № 4. - С. 26-30.

60. Суханова, Л.П. Эволюция репродуктивного процесса в России в переходный период (с позиций службы охраны материнства и детства) / Л.П. Суханова, В.А. Глушенкова // Соц. аспекты здоровья населения. -2007.-№3. С. 1-7.

61. Токова, 3.3. Гестоз и материнская смертность / 3.3. Токова, О.Г. Фролова // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2005. - № 3. - С. 52-55.

62. Токова, 3.3. Факторы риска материнских потерь / 3.3. Токова, О.Г. Фролова // Здравоохранение Рос. Федерации. 2008. - № 2. - С. 19-23.

63. Толстов, В.Г. Репродуктивное поведение девочек-подростков / В.Г. Толстов // Здравоохранение Рос. Федерации. 2006. - № 5. - С. 47-49.

64. Федорова, Г.В. Исследование факторов, влияющих на распространенность абортов / Г.В. Федорова, И.А. Банюшевич // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. — № 6. — С. 19-23.

65. Филиппов, О.С. Факторы, определяющие репродуктивную функцию семьи в Сибири / О.С. Филиппов // Здравоохранение Рос. Федерации. — 2002. -№3.- С. 31-33.

66. Филиппова, Р.Д. Роль современных лечебных и организационных технологий в улучшении акушерских и перинатальных исходов у женщин Республики Саха (Якутия): автореф. дис. . д-ра мед. наук / Р.Д. Филиппова. М., 2007. - 47 с.

67. Филиппова, Т.Ю. Новые подходы к решению медико-социальных проблем охраны репродуктивного здоровья семьи / Т.Ю. Филиппова // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. — № 4. - С. 24-28.

68. Фокин, Ю.А. Научное обоснование медико-организационных мероприятий по снижению частоты внебольничных абортов и их последствий в г. Красноярске: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.А. Фокин. Красноярск, 2006. - 24 с.

69. Формирование хронических заболеваний у подростков / О.П. Голева, Н.А. Закоркина, В.Г. Лопушанский и др. // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - № 6. — С. 16-18.

70. Фролова, О.Г. Организация акушерско-гинекологической помощи в современных условиях / О.Г. Фролова // Акушерство и гинекология. — 2007. -№ 5.-С. 76-81.

71. Фролова, О.Г. Организация деятельности перинатальных центров / О.Г. Фролова // Акушерство и гинекология. 2005. - № 6. - С. 8-11.

72. Цхай, В.Б. Особенности репродуктивного поведения женщин в зависимости от социально-гигиенической характеристики их семей / В.Б.

73. Цхай // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2007.-№6.-С. 11-14.

74. Чижова, Ж.Г. Влияние образа жизни и состояния здоровья молодых женщин на развитие потомства / Ж.Г. Чижова, Н.М. Никонорова // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения истории медицины. — 2007. — № 4. — С. 2427.

75. Шарапова, О.В. Материнская смертность в Российской Федерации в 2004 году (по данным Минздравсоцразвития России) / О.В. Шарапова, Н.Г. Баклаенко, Л.П. Королева // Здравоохранение. 2006. - № 10. - С. 15-52.

76. Шарапова, О.В. Медико-организационный анализ случаев материнской смерти / О.В. Шарапова, Н.Г. Баклаенко, Л.П. Королева // Здравоохранение. 2007. - № 9. - С. 39-53.

77. Шехтман, М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М.М. Шехтман. М.: Триада, 2003. - 816 с.

78. Эпидемиологические аспекты современной демографической ситуации в России / Г.П. Бусуек, И.А. Шагинян, Г.А. Александрова и др. // Вестн. РАМН.- 2005. -№ 8.-С. 11-16.

79. Эфрон, Б. Нетрадиционные методы многомерного статистического анализа / Б. Эфрон. М.: Финансы и статистика, 1988. - 348 с.

80. Янбердина, Э.М. Региональные аспекты медико-социальных проблем материнства и детства / Э.М. Янбердина, З.М. Султанаева // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. - № 2. - С. 18-20.

81. Abortion and maternal mortality in Africa / P. Thonneau, N. Goyaux, S. Goufodji et al. //N. Eng. J. Med. 2002. - Vol. 347, № 24. - P. 1984-1985.

82. AbouZahr, С. Global burden of maternal death and disability / C. AbouZahr // Br. Med. Bull.-2003.-Vol. 67.-P. 1-11.

83. Access to care and maternal mortality in Jamaican hospitals / A. McCaw-Binns, A. Standard-Goldson, D. Ashley et al. // Int. J. Epidemiol. 2001. -Vol. 30, №4.-P. 796-801.

84. Ahrens, B. Is there a suicidality syndrome independent of specific major psychiatric disorder? Results of a split half multiple regression analysis / B. Ahrens, M. Linden // Acta Psychiatr. Scand. 1996. - Vol. 94, № 2. - P. 7986.

85. Allen, L.H. Anemia and iron deficiency: effects on pregnancy outcpme / L.H. Allen//Am. J. Clin. Nutr. 2000. - Vol. 71.-P. 1280-1284.

86. Appleby, L. Suicide during pregnancy and in the first postnatal year / L. Appleby // Br. Med. J. 1991. - Vol. 302, № 6769. - P. 137-140.

87. Arafeh, J. Cardiac disease in pregnancy / J. Arafeh, Y.Y. El-Sayed // NeoReviews. 2004. - Vol. 5, № 6. - P. 232-239.

88. Bartlett, L.A. Risk factors for legal induced abortion-related mortality in the United States / L.A. Bartlett, S.B. Zane, C.J. Berg // Obstet. Gynecol. 2004. -Vol. 104, №3.-P. 636.

89. Beyond the numbers. Reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer. Geneva: WHO, 2004. - 142 p.

90. Buekens, P. Is estimating maternal mortality useful? / P. Buekens // Bull. WHO.-2001.-Vol. 79, №3.-P. 179.

91. Bulatao, R.A. Which health services reduce maternal mortality? Evidence from ratings of maternal health services / R.A. Bulatao, J.A. Ross // Trop. Med. Int. Health.-2003.-Vol.8, № 8.-P. 710-721.

92. Cause-specific mortality during and after pregnancy and the definition of maternal death / L.A. Turner, M.S. Kramer, S. Liu et al. // Chron. Dis. Can. -2002.-Vol. 23, № l.-P. 31-36.

93. Cesarean delivery and postpartum mortality among primiparas in Washington State, 1987 1996 / M. Lydon-Rochelle, V.L. Holt, T.R. Easterling et al. // Obstet. Gynecol.-2001.-Vol. 97.-P. 169-174.

94. Chapman, K.L. Pregnancy-related mortality in Alabama / K.L. Chapman. -Birmingham (Alabama): S.n., 2005. 122 p.

95. Classification differences and maternal mortality: a European study / B. Salanave, M.H. Bouvier-Colle, N. Varnaux et al. // Int. J. Epidemiol. 1999. -Vol. 28.-P. 64-69.

96. Cleland, J. Reproductive consequences of contraceptive failure in 19 developing countries / J. Cleland, M.M. Ali // Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 104, №2.-P. 314-320.

97. Clybum, P.A. Early thoughts on 'Why Mothers Die 2000-2002' / P.A. Clybum // Anaesthesia. 2004. - Vol. 59, № 12. - P. 1157-1159.

98. Conde-Agudelo, A. Maternal morbidity and mortality associated with interpregnancy interval: cross sectional study / A. Conde-Agudelo, J.M. Belizan // Br. Med. J. 2000. - Vol. 321. - P. 1255-1259.

99. Current strategies for the reduction of maternal mortality / C. Bullough, N. Meda, K. Makowiecka et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2005. - Vol. 112, № 9. - P. 1180-1188.

100. De Silva, W.I. Puerperal morbidity: a neglected area of maternal health in Sri Lanka / W.I. De Silva // Soc. Biol. 1998. - Vol. 45, № 3. - P. 223-245.

101. Drife, J. Why mothers die / J. Drife // J. R. Coll. Physicians Edinb. 2005. -Vol. 35.-P. 332-336.

102. Espinoza, H. Maternal Death due to domestic violence: an unrecognized critical component of maternal mortality / H. Espinoza, A.V. Camacho // Rev. Panam. Salud. Publica. 2005. - Vol. 17, № 2. - P. 123-129.

103. Etard, J.F. Assessment of maternal mortality and late maternal mortality among a cohort of pregnant women in Bamako, Mali / J.F. Etard, B. Kodio, S. Traore // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999. - Vol. 106, № 1. - P. 60-65.

104. Evans, Т. Health information in the new Millennium: a gathering storm? / T. Evans, S. Stansfield // Bull. WHO. 2003. - Vol. 81, № 12. - P. 856.

105. Factors associated with maternal mortality in rural Guinea-Bissau. A longitudinal population-based study / L. Hoj, D. da Silva, K. Hedegaard et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2002. - Vol. 109, № 7. - P. 792-799.

106. Fett, J.D. Pregnancy-related mortality due to cardiomyopathy: United States, 1991 1997 / J.D. Fett // Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol. 103, № 6. - P. 1342.

107. Geelhoed, D.W. Trends in maternal mortality: a 13-year hospital-based study in rural Ghana / D.W. Geelhoed // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -2003.-Vol. 107, №2.-P. 135-139.

108. Gissler, M. Suicides after pregnancy in Finland, 1987-1994: register linkage study / M. Gissler, E. Hemminki, J. Lonnqvist // Br. Med. J. 1996. - Vol. 313.-P. 1431-1434.

109. Goodburn, E. Reducing maternal mortality in the developing world: sector-wide approaches may be the key / E. Goodburn, O. Campbell // Br. Med. J. -2001.- Vol. 322. P. 917-920.

110. Greydanus, D.E. Reproductive health in international perspective / D.E. Greydanus, P. Senanayake, M.J. Gains // Ind. J. Pediatr. 1999. - Vol. 66, № 3.-P. 415-424.

111. Hogberg, U. Maternal mortality in Sweden, 1980-1988 / U. Hogberg, E. Innala, A. Sandstrom // Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 84, № 2. - P. 240-244.

112. Homicide: a leading cause of injury deaths among pregnant and postpartum women in the United States, 1991-1999 / J. Chang, C.J. Berg, L.E. Saltzman et al. // Am. J. Public Health. 2005. - Vol. 95, № 3. - P. 471-477.

113. Horon, I.L. Underreporting of maternal deaths on death certificates and the magnitude of the problem of maternal mortality / I.L. Horon // Am. J. Public Health. 2005. - Vol. 95, № 3. - P. 478-482.

114. Horon, I.L. Underreporting of pregnancy-associated deaths / I.L. Horon, D. Cheng // Am. J. Public Health. 2005. - Vol. 95. - P. 1879-1980.

115. Jennings, R.T. Gynaecological and reproductive issues for women in space: a review / R.T. Jennings, E.S. Baker // Obstet. Gynaecol. Surv. 2000. - Vol. 55,№2.-P. 109-116.

116. Katz, V. L. Maternal mortality: the correct assessment is everything / V.L. Katz // Obstet. Gynecol. 2005. - Vol. 106, № 4. - P. 678-679.

117. Laurenti, R. Indicators of maternal and infant health: implications of the 10th revision of the International Classification of Diseases / R. Laurenti, C.M. Buchalla // Rev. Panam. Salud. Publica. 1997. - Vol. 1, № 1. - P. 18-22.

118. Maternal mortality in St. Petersburg, Russian Federation / N.A. Gurina, S. Vangen, L. Forsen et al. // Bull. WHO. 2006. - Vol. 84. - P. 283-289.

119. Maternal mortality in Switzerland, 1985-1994 / G. Meili, R. Huch, A. Huch et al. // Gynacol. Geburtshilf. Rundsch. 2003. - Bd. 43, № 3. - S. 158-165.

120. Maternal mortality in West Africa. Rates, causes and substandard care from a prospective survey / M.H. Bouvier-Colle, C. Ouedraogo, A. Dumont et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2001. - Vol. 80, №2.-P. 113-119.

121. Maternal mortality: only 42 days? / L. Hoj, P. Hedegaard, P. Aaby et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol.-2003.-Vol. 110,№ ll.-P. 995-1000.

122. Medically treated suicide attempts: a four year monitoring study of the epidemiology in the Netherlands / E. Arensman, A.J. Kerkhof, M.W. Hengeveld et al. // J. Epidemiol. Community Health. 1995. - Vol. 49, № 3. -P. 285-289.

123. Mortality in a cohort of IVF patients / A. Venn, E. Hemminki, L. Watson et al. // Hum. Reprod. 2001. - Vol. 16, № 12. - P. 2691 -2696.

124. Nannini, A. Pregnancy-associated mortality at the end of the twentieth century century: Massachusetts, 1990 1999 / A. Nannini, J. Weiss, R. Goldstein // J. Am. Womens Assoc. - 2002. - Vol. 57, № 3. - P. 140-143.

125. Oates, M. Perinatal psychiatric disorders: a leading cause of maternal morbidity and mortality / M. Oates // Br. Med. Bull. 2003. - Vol. 67. - P. 219-229.

126. Parkhurst, J.O. International maternal health indicators and middle-income countries: Russia. / J.O. Parkhurst, K. Danischevski, D. Balabanova // Br. Med. J.-2005.-Vol. 331.-P. 510-513.

127. Parsons, L.H. Violent maternal deaths in North Carolina / L.H. Parsons, M.A. Harper //Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 94. - P. 990-993.

128. Pittrof, R. What is quality in maternity care? An international perspective / R. Pittrof, O. Campbell, V. Filippi // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2002. - Vol. 81, №4.-P. 277-283.

129. Pollock, L. WHO bid to reduce maternal mortality / L. Pollock // RCM Midwives. 2005. - Vol. 8, № 5. - P. 188.

130. Portela, A. Empowerment of women, men, families, and communities: true partners for improving maternal and newborn health / A. Portela, C. Santarelli // Br. Med. Bull. 2003. - Vol. 67. - P 59-72.

131. Postdelivery mortality in Tennesse, 1989-1991 / S. B. Jocums, C. J. Berg, S. S. Entman et al. // Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 91. - P. 766-770.

132. Postpartum maternal mortality and cesarean delivery / C. Deneux-Tharaux, E. Carmona, M. Bouvier-Colle et al. // Obstet. Gynecol. 2006. - Vol. 108, № 3. -P. 541-548.

133. Pregnancy-associated death in Finland 1987-1994 definition problems and benefits of record linkage / M. Gissler, R. Kauppila, J. Merilainen et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1997. - Vol. 76, № 7. - P. 651-657.

134. Pregnancy-associated mortality after birth, spontaneous abortion, or induced abortion in Finland, 1987-2000 / M. Gissler, C. Berg, M.H. Bouvier-Colle et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. - V. 190, № 2. - P. 422-427.

135. Pregnancy-related mortality surveillance United States, 1991-1999 / J. Chang, L.D. Elam-Evans, C.J. Berg et al. // MMWR Surveil. Summ. - 2003. -Vol. 52, №2. -P. 1-8.

136. Preventability of pregnancy-related death: results of a state-wide review / C.J. Berg, M.A. Harper, S.M. Atkinson et al. // Obstet. Gynecol. 2005. - Vol. 106, №6.-P. 1228-1234.

137. Ronsmans, C. Evidence for a 'healthy pregnant woman effect' in Niakhar, Senegal? / C. Ronsmans // Int. J. Epidemiol. 2001. - Vol. 30. - P. 464-473.

138. Rosenstein, M.G. Maternal mortality in Argentina: a closer look at women who outside of the health system / M.G. Rosenstein, M. Romero, S. Ramos // Matern. Child Health J. 2007. - Vol. 34. - P. 1123-1125.

139. Routinely asking women about domestic violence health settings / A. Taket, J. Nurse, K. Smith et al. // Br. Med. J. 2003. - Vol. 327. - P. 673-676.

140. Siu, S.C. Congenital heart disease: heart disease and pregnancy / S.C. Siu, J.M. Colman//Heart.-2001.-Vol. 85. P. 710-715.

141. Sloan, N.L. An ecological analysis of maternal mortality ratios commentary. / N.L. Sloan, B. Winikoff, F.F. Fikree // Stud. Fam. Plann. 2001. - Vol. 32, № 4.-P. 352-355.

142. Tomkins, A. Nutrition and maternal morbidity and mortality / A. Tomkins // Br. J. Nutr. 2001. - Vol. 85. - P. 93-99.

143. Tsu, V.D. New and underutilized technologies to reduce maternal mortality / V.D. Tsu // Lancet. 2004. -Vol. 363, № 9402. - P. 75-76.

144. Underreporting and misclassification maternal mortality in Taiwan / S. Kao, L.M. Chen, L. Shi et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1997. - Vol. 76, № 7.-P. 629-636.

145. Underreporting of maternal mortality in Canada: a question of definition / L.A. Turner, M. Cyr, R.A. Kinch et al. // Chron. Dis. Can. 2002. - Vol. 23, № 1. -P. 22-30.

146. Underreporting of pregnancy-related mortality in the United States and Europe / C. Deneux-Tharaux, C. Berg, M. Bouvier-Colle et al. // Obstet. Gynecol. -2005. Vol. 106. - P. 684-692.

147. Welsch, H. Maternal mortality in Bavaria between 1983 and 2000 / H. Welsch, H.A. Krone, J. Wisser // Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 191, № 1. - P. 304308.

148. Whitehead, S.J. Pregnancy-related mortality due cardiomyopathy: United States, 1991 1997 / S.J. Whitehead, C.J. Berg, J. Chang // Obstet. Gynecol. -2003.-Vol. 102.-P. 1326-1331.

149. WHO antenatal care randomized trial for the evaluation of a new model of routine antenatal care / J. Villar, H. Ba'aqeel, G. Piaggio et al. // Lancet. -2001.-Vol. 357, №9268.-P. 1551-1564.

150. Why mothers die Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1994-1996. Chapter 14: Late Deaths (Department of Health). - London: Stationary Office, 1998. - 81 p.

151. Zotti, M.E. Evaluation of maternal death surveillance: a community process / M.E. Zotti, H.D. Gaines, C.A. Moncrief // Matern. Child Health J. 2002. -Vol. 6, № 4. - P. 263-268.