Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Резервы снижения материнской смертности на современном этапе

004612443 На правах рукописи

Лебеденко Елизавета Юрьевна

РЕЗЕРВЫ СНИЖЕНИЯ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 1 НОЯ 2010

Ростов-на-Дону 2010

004612448

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Буштырева Ирина Олеговна

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Милованов Андрей Петрович

доктор медицинских наук, профессор Юровская Валентина Петровна;

доктор медицинских наук, профессор Кира Евгений Федорович;

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Серов Владимир Николаевич

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится 2010 г. в часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А. Шовкун

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Значимость материнской смертности в современном мировом сообществе сложно переоценить. Её уровень является ярким и основополагающим индикатором социального благополучия, экономического развития и цивилизованности любого государства. Указом Президента РФ от 28.06.2007 N 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ» показатель материнской смертности включен в критерии оценки деятельности губернаторов субъектов РФ.

Приходится признать, что мировые достижения в области снижения материнской смертности (МС) в период последних десяти лет достаточно скромны. Россия принадлежит к числу государств, в которых данная проблема стоит особенно остро. Так, уровень МС в России сегодня на 60% выше, чем в европейских странах, в 3 раза превышает таковой в странах Евросоюза и в 4 раза выше, чем в скандинавских странах (О.В. Шарапова,

A.А. Корсунский, Н.Г. Баклаенко, JI.B. Поспелова 2004; И.А. Кульбаева, 2005; Abou Zahr С. and Wardlaw Т., 2001; Raftery J. 2004). В связи с этим, проблема МС по-прежнему остается чрезвычайно актуальной для практического здравоохранения и отечественной науки (Н.Г. Баклаенко, 2001;

B.Н. Серов, 2001; А.Л. Гридчик, 2002; М.А. Репина, 2005; Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова, 2008; А.П. Милованов, 2008; В.Е. Радзинский, 2009).

В 1970 году ВОЗ было запланировано снизить к 2000 году уровень МС в странах мирового сообщества в 2 раза - с 500 тысяч до 250-ти. Однако в 2001 году число умерших женщин в мире возросло до 590 тысяч. Реализация ряда организационных мероприятий в некоторых субъектах РФ за период с 1997 по 2007 гг. все же способствовала положительным тенденциям в динамике МС - отмечалось существенное снижение показателя МС в Красноярском крае (с 95,9 до 27,5 на 100000 родившихся живыми), в Курской области (с 89,4 до 8,1 на 100000 живорожденных). Однако, несмотря на принимаемые меры по повышению качества оказания медицинской помощи в родах, число случаев материнских смертей в целом по РФ не уменьшилось, а снижение показателя МС с 2005 по 2007 гг. с 25,4 до 22,1 на 1000000 живорожденных произошло лишь за счет увеличения числа родившихся живыми (более чем на 130,5 тысяч). К 2015 году специали-

сты прогнозируют уменьшение количества материнских смертей лишь на 5,5%.

В Ростовской области при сопоставимом с РФ росте рождаемости показатель МС с 2001 по 2007 гг. сократился в 6,5 раз (с 60,3 до 9,2 на 100000 живорожденных) и оказался в 2,4 раза ниже среднероссийского (22,1 на 100000 живорожденных). Динамика показателя МС в Ростовской области хотя и существенна, однако освещает лишь статистическую сторону, так как не раскрывает истинных причин, приводящих к смерти конкретных женщин. Остаются открытыми вопросы: почему в развитом обществе, где имеются специальные знания и доступны ресурсы, позволяющие предупредить материнские смерти, женщины продолжают гибнуть от осложнений беременности и родов? За счет каких реализованных мероприятий, технологий или программ удалось добиться устойчиво низкого уровня МС в Ростовской области на протяжении нескольких лет? Насколько их эффективность оказалась долгосрочной? Имеются ли резервы ее дальнейшего снижения? Для уточнения данных вопросов было предпринято настоящее исследование.

Цель исследования: разработать, внедрить, оценить эффективность комплекса мероприятий по снижению уровня материнской смертности, и научно обосновать резервы её дальнейшего снижения.

Задачи исследования:

1. Проанализировать динамику показателя и структуру причин материнской смертности в период ее наивысшего уровня (2000-2003 гг.) и оценить клиническую и экономическую эффективность комплекса мероприятий, приведших к снижению материнских потерь (2004-2007 гг.) по данным официальной статистики МЗ Ростовской области.

2. Провести клинический анализ случаев материнских смертей в зависимости от нозологических причин за период с 2000 по 2007 гг.

3. Оценить роль формулировки и рубрикации заключительного клинического диагноза в лечебной тактике и формировании структуры материнских потерь.

4. Провести углубленный клинико-патологоанатомический анализ случаев материнских смертей.

5. Обосновать выбор своевременной и дифференцированной лечебной тактики септицемии в родах и послеродового сепсиса.

6. Проанализировать результаты анкетного опроса специалистов службы родовспоможения о приоритетных факторах, определяющих материнскую смертность.

7. Провести анализ случаев «едва не умерших» женщин и обосновать его значимость в снижении материнских потерь на региональном уровне.

8. Определить степень индивидуального и комплексного влияния дефектов лечебно-диагностического процесса на исходы беременности и родов в группах предотвратимых и непредотвратимых материнских потерь и случаев «едва не умерших» корреляционным многофакторным анализом.

Научная новизна.

1. Впервые, с применением сравнительного клинического и углубленного патологоанатомического анализа случаев материнских смертей проведено изучение эволюции причин и структуры материнской смертности в Ростовской области за 2000-2007 гг.

2. Уточнен нозологический профиль материнских смертей и интенсивные показатели материнской смертности в Ростовской области.

3. Проведена клинико-морфологическая оценка и иммуногистохимическая верификация двух основных нозологических форм сепсиса с различными входными воротами инфекции — септицемии в родах и послеродового сепсиса как первоначальных причин материнских смертей.

4. Научно обоснована целесообразность систематического анализа случаев «едва не умерших» пациенток ввиду доказанного сходства факторов, приведших к летальному исходу в случаях предотвратимых материнских смертей и к его высокому риску у «едва не умерших» пациенток.

Практическая значимость.

1. Показана клиническая и экономическая эффективность разработанных и реализованных мероприятий в снижении показателя материнской смертности в Ростовской области.

2. Установлено, что реализованным резервом снижения материнской смертности в Ростовской области стала разработка и внедрение «Клинико-диагностических стандартов в акушерстве и гинекологии», «Стандартов ведения родов (акушерский протокол)», методических пособий, позволивших сократить количество предотвратимых материнских потерь, частоту ошибок в составлении заключительных клинических диагнозов.

3. Обоснована необходимость своевременной диагностики, дифференцированного и патогенетического лечения двух основных нозологических форм сепсиса - септицемии в родах и послеродового сепсиса, позволяющих локализовать системную воспалительную реакцию на этапе первичного очага.

4. Выявлено, что внедрение с 2004 года жесткого мониторинга как средства максимально полного выявления пациенток групп риска и контроля эффективности их ведения позволило увеличить количество выездных консультаций и обеспечить своевременный перевод пациенток групп риска из сельских акушерских стационаров в учреждения родовспоможения III уровня.

5. Разработана компьютерная Программа мониторинга беременных.

6. По результатам анонимного анкетного опроса специалистов службы родовспоможения определена необходимость пересмотра и коррекции системы последипломного образования.

положения, выносимые на защиту:

1. Реализация ряда резервов (разработка региональных директивных документов, клинико-диагностических стандартов, улучшение клинической и патологоанатомической диагностики причин материнских смертей, повышение профессионального уровня клиницистов) способствовала сокращению числа материнских потерь от акушерских кровотечений (в 2,8 раза), сепсиса (в 3,6 раза), гестоза - (в 3,8 раза), осложнений анестезии (в 2,2 раза), экстрагенитальной патологии (в 7,7 раза) и в целом определила выраженное снижение показателя материнской смертности в Ростовской области.

2. Ошибки в составлении заключительного клинического диагноза случаев материнских смертей (нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, неправильная трактовка первоначальной причины) объективно определяют дефекты диагностики и отражают ошибочную лечебную тактику.

3. Недостаточная диагностика сепсиса, недоучет случаев разрыва матки и технических дефектов операций, гипердиагностика преэклампсии и экст-рагенитальных заболеваний как первоначальных причин летальных исходов искажают нозологический профиль и интенсивные показатели материнской смертности в Ростовской области.

4. Клинико-морфологическая оценка и иммуногистохимическая верификация двух основных нозологических форм сепсиса - септицемии в родах и послеродового сепсиса с различными входными воротами инфекции определяют необходимость их своевременной диагностики, дифференцированного и патогенетически обоснованного лечения.

5. Резервом дальнейшего снижения уровня материнских смертей следует считать тщательный клинический анализ случаев «едва не умерших» пациенток, целесообразность которого подтверждается однонаправленной корреляционной зависимостью между дефектами лечебно-диагностического процесса, приведшими к неблагоприятным исходам в случаях предотвратимых материнских смертей и его высокому риску у «едва не умерших» женщин.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на VII и IX Российских форумах «Мать и дитя», г. Москва (2005, 2007), на 9 ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН; научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологи и педиатрии», г. Ростов-на-Дону (2004), 10-ой Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии», Саратов (2005); научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», г. Ростов-на-Дону (2005, 2007), в рамках итоговых Коллегий Минздрава Ростовской области (2007; 2008); Междисциплинарной научно-практической конференции по акушерству, перинатологии и реаниматологии в неонатологии (Владикавказ, 2009).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ - 10.

Внедрение результатов в практику.

Основные положения диссертации использованы для подготовки ежегодных итоговых отчетов Отдела охраны здоровья матери и ребенка МЗ Ростовской области, в лекционных курсах, практических и семинарских занятиях на кафедре акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС РостГМУ. Компьютерная программа мониторинга внедрена в клиниче-

скую практику МУЗ ЦРБ Аксайского района, МУЗ ЦРБ Сальского района, КБ№1 ФГУ «ЮОМЦ ФМБА России».

Результаты исследования положены в основу решений Коллегий и положений приказов МЗ Ростовской области в период с 2000 по 2007 годы, направленных на улучшение качества акушерско-гинекологической помощи в регионе:

- «О неотложных мероприятиях по снижению материнской смертности в Ростовской области». Приказ МЗ РО от 24.12.2001 №330;

- «О патоморфологической диагностике операционного материала». Приказ МЗ РО от 04.02.2003 г. № 31;

- «Об утверждении протоколов ведения беременных в женской консультации». Приказ МЗ РО от 31.03.2005 г. № 142;

- «Об утверждении клинико-диагностических протоколов в гинекологии». Приказ МЗ РО 10.10.2007 г. № 448;

- «Об областной целевой программе «Развитие службы детства и родовспоможения Ростовской области на 2008-2010 годы». Решение коллегии Администрации Ростовской области от 14.04.2008 г. №13.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (2,3,4,5 главы), обсуждения результатов (7 глава), выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 33 таблицы, иллюстрирована 40 рисунками. Список литературы включает 359 источников, из них 265 отечественных и 94 зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования.

Представлен клинико-статистический анализ 74 случаев смерти беременных, рожениц и родильниц (БРР), имевших место в учреждениях родовспоможения Ростовской области за период с 2000 по 2007 годы включительно.

Динамика показателя МС и количества материнских потерь (Рис.1) послужила основанием для условного разделения исследуемых случаев на 2 четырехлетних периода - с 2000 по 2003 гг. (п=55) и с 2004 по 2007 гг. (п=19).

В каждом из периодов проведен сравнительный клинический анализ первоначальных причин летальных исходов, проанализирована динамика прямых затрат, потребовавшихся для проведения лечебно-диагностического процесса исследуемых случаев в учреждениях родовспоможения различных уровней. Проанализированы место смерти пациенток, социальный статус женщин, их возраст, акушерский анамнез (количество беременностей и родов), сроки беременности при постановке на учет в женскую консультацию, собственное отношение женщин к настоящей беременности (желанная или нежеланная), способы родоразрешений, частота и показания к экстирпации матки, исходы для плода, структура перинатальных потерь.

I период

к II период

Рис. 1 Динамика показателя МС и абсолютного числа умерших женщин в Ростовской области в анализируемые периоды.

Углубленный клинико-патологоанатомический анализ материнских смертей, зарегистрированных в Ростовской области за период с 2000 по 2007 гг., проведен в случаях расхождений (п=30) заключительных клинических (ЗКД) и патологоанатомических диагнозов (ПАД), выявленных при их сопоставлении. Сравнительный клинико-патологоанатомический анализ 2-х форм акушерского сепсиса проведен в 13 случаях материнских смертей от септицемии в родах и послеродового сепсиса.

Один из разделов исследования посвящен сравнительному клиническому анализу 228 случаев «едва не умерших» женщин и 74 материнских смертей. Критерием включения пациенток в группу «едва не умерших» были случаи тяжелых, угрожающих жизни акушерских осложнений,

требовавших неотложного медицинского вмешательства в целях сохранения жизни женщины. Детальный сравнительный анализ динамики факторов акушерского риска, исходов беременности для матери и плода проведен у 39 «едва не умерших» пациенток и 24 беременных, наблюдение за которыми осуществлялось по разработанной компьютерной Программе мониторинга.

Для объективного суждения о роли дефектов лечебно-диагностического процесса в исходе беременности и родов в группах материнских смертей (предотвратимых и непредотвратимых случаев, п=74) и «едва не умерших» пациенток (п=228) использовали статистический и корреляционный многофакторный анализ. В каждом из анализируемых случаев наличие или отсутствие ошибок при оказании медицинской помощи оценивалось по условной шкале в диапазоне балльных значений от 1 (выявлены дефекты) до 0 (не выявлены).

Изучены результаты анонимного анкетного опроса 524 акушеров-гинекологов, работающих в городских и сельских акушерских стационарах, отражающие их суждения о проблеме материнской смертности и путях ее снижения в Ростовской области, а также предложения по улучшению качества специализированной помощи.

Методы исследования.

Использованы положения приказа МЗ СССР от 24.10.89 г. № 584 «О переходе на расчеты показателя материнской смертности в соответствии с определением ВОЗ». Методологической основой явился системный анализ в здравоохранении с последующим синтезом полученных результатов (Шиган E.H., 1982), использовались рекомендации по экспертизе и анализу причин материнской смертности (Милованов А.П., 2008). Клини-ко-статистический анализ проведен по статистическим материалам «Здоровье населения Ростовской области и деятельность учреждений здравоохранения в 2000-2007 гг». Данные о показателе MC и демографической ситуации по Ростовской области в целом и по ее отдельным территориям за 2000-2007 гг. получены из официальных источников Росстата и Минздрава Ростовской области.

Комплексный анализ случаев материнских смертей, зарегистрированных в Ростовской области за период с 2000 по 2007 гг., проводился в соответствии с приказом № 500 «О совершенствовании учета и анализа

случаев материнской смерти в Российской Федерации», по утвержденным формам первичной медицинской документации: медицинским картам амбулаторного больного ф.№ 025/у, индивидуальным картам беременной и родильницы ф.№ 111/у, историям родов ф.№ 096/у, медицинским картам стационарного больного ф.№ 003/у, протоколам вскрытия ф.№ 210, заключений ГУЗ РО «Патологоанатомическое бюро» по медицинской документации» формы № 013/у, учетным формам №003/у-МС «Карта донесения о случае материнской смерти», протоколам Областных комиссий по родовспоможению с разборами случаев материнских смертей, зарегистрированных в исследуемый период в Ростовской области.

Анализ предотвратимости летальных исходов беременности проводился с учетом критериев предотвратимости (Фролова О.Г., 2008), заключений рецензентов случаев материнских потерь, представленных на Областных комиссиях по родовспоможению Ростовской области в исследуемые периоды.

Оценку факторов риска проводили по шкале пренатальных факторов риска О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой (1981), регламентированной приказом Министерства здравоохранения СССР № 430 от 22 апреля 1981 г. в модификации В.Е. Радзинского, С.А. Князева (2002). Градацию степени риска производили по С.А. Князеву (2003) - низкая степень перинатального риска-менее 15 баллов, средняя -15-25, высокая-25 и более баллов.

Уточнение патологоанатомических диагнозов умерших родильниц с использованием подходов, утвержденных в стандартах «Организационные аспекты, особенности проведения патологоанатомических вскрытий, правила формулировки диагноза и его кодирования по МКБ-10 при материнской смерти» (2007), осуществлялось совместно с руководителем лаборатории патологии женской репродуктивной системы ГУ НИИ морфологии человека РАМН, Заслуженным деятелем науки РФ, д.м.н., профессором А.П. Миловановым.

Для иммуногистохимического метода использовались срезы из парафиновых блоков толщиной 3 мкм. Иммунореакгивность первичных антител фирмы Dako обнаруживалась с помощью вторичных антител, конъ-югированных с пероксидазной системой, составляющих набор реактивов En Vision ТМ + System, и систему визуализации фирмы Dako.

Для выявления гранулоцитов использовались поликлональные антитела Myeloperoxidase, макрофагов - моноклональное антитело CD68 (клон КР1), плазматических клеток - моноклональное антитело Plasma cell (клон VS38c), Т-лимфоцитов - моноклональное антитело CD45RO (клон OPD4), В-лимфоцитов - моноклональное антитело CD20 (клон L26) производства фирмы Dako. Для выявления фактора некроза опухоли (TNF-a) взяты первичные антитела клона E8-G6 производства фирмы Santa Cruz (США). Срезы докрашивали гематоксилином Майера.

При интерпретации результатов распределения продуктов иммуно-гистохимической реакции учитывали локализацию и интенсивность окрашивания, которую оценивали полуколичественным методом по следующим критериям: (-) реакция отсутствует, (+ или 1 балл) слабая реакция в 2-5 клетках при увеличении х200, (++, 2 балла) умеренная реакция в 5-10 клетках, (+++, 3 балла) выраженная реакция более чем в 10 клетках (DabbsD.,2006).

Оценку финансовых затрат на проведение лечебно-диагностического процесса в соответствующих стационарах проводили в соответствии с «Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг» № 01-23/4-10. Для расчета стоимости (С) каждого анализируемого случая материнской смерти использовалась формула:

С случал — Скд X Nm + Сл1б + Мфакг + С0ГКр + Странсп где С случм - стоимость случая (фактическая);

Си - стоимость 1 койко-дня (1 дня содержания пациентки в соответствующем стационаре);

N,« -количество дней, проведенных женщиной в родильном, гинекологическом или реанимационном отделении);

Сие- стоимость обследования на каждом этапе лечения больной;

Мфып- - затраты на медикаменты, трансфузионные среды, препараты крови и расходы по оплате стоимости консультаций специалистов; Сопер - стоимость оперативных вмешательств и манипуляций;

Сгрансп - транспортные расходы.

При расчетах были использованы тарифы содержания 1 дня в стационаре, действующие на момент проведения исследования в учреждениях родовспоможения различных уровней.

Суждения 524 акушеров-гинекологов, работающих в городских стационарах и территориальных лечебных учреждениях, о проблемах службы родовспоможения в РО изучались путем анализа данных анонимного анкетирования, при анализе отчетов деятельности врачей в период ат-

тестации на квалификационную категорию в аттестационной комиссии МЗ РО, а также данных из годовых отчетов ЛПУ города Ростова-на-Дону и РО.

Исходным материалом разработанной компьютерной Программы мониторинга являются учетные статистические формы, утвержденные Госкомстатом СССР и Минздравом СССР (приказ № 1030 от 04.10.1980 г.). Программа мониторинга предназначена для сбора информации обо всех беременных и родильницах Ростовской области, находящихся на учете по беременности в женской консультации, работает под управлением 1С: Предприятие в среде Windows 9x/ME/2k/XP. С целью удобства и автоматизации ведения индивидуальной карты беременной программный интерфейс Программы мониторинга основан на форме № 111/у. «Непрерывность» движения пациентки обеспечивается соблюдением принципов маркировки всех форм первичной медицинской документации (обменной карты, индивидуальной карты беременной и родильницы, истории болезни, истории родов, истории новорожденного) единым регистрационным номером, который присваивается женщине при первичном внесении информации в базу данных.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 и электронных таблиц Excel 2003 (Боровиков В.П., 2003; Реброва О.Ю., 2002). Дня сравнения бинарных данных использовались точный критерий Фишера и х2. Оценивались общепринятые уровни значимости: р<0,05; р<0,01 и р<0,001. Для характеристики корреляционных зависимостей признаков применялся линейный коэффициент корреляции Пирсона и ранговый коэффициент корреляции Спирмена.

Личное участие автора заключалось в аналитическом анализе случаев материнских смертей и «едва не умерших» пациенток, в разработке региональных директивных документов, компьютерной Программы мониторинга, клинико-диагностических протоколов в акушерстве и гинекологии, стандартов ведения родов (акушерский протокол), методических пособий, в анализе результатов углубленной клинико-патологоанатомической оценки материнских смертей, обобщении полученных результатов.

Собственные результаты и их обсуждение.

Определение цели и постановка задач в настоящей работе были обоснованы данными официальной статистики об изначально неблагоприятных позициях Ростовской области, как одной из территорий РФ с устойчиво высоким уровнем показателя материнской смертности. Прогрессивное увеличение числа материнских потерь с 1998 г. до 2001 г. привело к значительному росту показателя МС с 33,2 (п=15) до 60,3 (п=23) на 100000 живорожденных и превысило среднероссийский показатель в 1,7 раза (Рис. 2).

Сложившийся кризис в службе родовспоможения Ростовской области обусловил необходимость разработки индивидуального плана мероприятий по выявлению истинных причин материнских потерь и снижению их уровня. Первоочередными задачами являлись: глубокий клинический анализ каждого случая материнской смерти, исследование структуры причин материнской смертности. Выявленные особенности были учтены при формировании алгоритма экстренных диагностических, лечебных и организационных мероприятий, которые регламентированы разработанным директивным документом, адаптированным к особенностям региона -Приказ МЗ РО от 24.12.2001г. № 330 «О неотложных мероприятиях по снижению материнской смертности в Ростовской области».

70

40

20--

60 ■■

50

30 -■

10 •■

о

1998 Г 1999 Г 2000 г 2001 г 2002 г 2003 г 2004 г 2005г 2006 Г 2007 г

Рис. 2 Динамика показателя материнской смертности в РФ и РО.

Основными положениями данного документа являлись: строгое соблюдение этапности и преемственности в оказании диагностической и лечебной помощи БРР; введение единой системы экстренного оповещения руководителей службы родовспоможения о предстоящем родоразрешении беременных групп «высокого риска» и проведение экстренных консилиумов с привлечением главных специалистов Ростовской области; обеспечение учреждений родовспоможения достаточным объемом лекарственных средств; повышение профессионального уровня и расширение практических возможностей акушеров-гинекологов территорий Ростовской области по профилактике критических состояний в акушерстве; отработка алгоритма оценки действий в экстренных акушерских ситуациях на Областных комиссиях по родовспоможению.

Выявленное отсутствие единых подходов в оказании плановой и экстренной акушерско-гинекологической помощи обусловило развитие важного направления в решении сложившейся проблемы: разработку «Клинико-диагностических стандартов в акушерстве и гинекологии», «Протоколов ведения беременных в женской консультации», «Стандартов ведения родов (акушерский протокол)». Совместно с сотрудниками кафедры анестезиологии и реаниматологии были подготовлены и внедрены в практическую деятельность учреждений родовспоможения Ростовской области «Клинико-диагностические протоколы в акушерской анестезиологии-реаниматологии».

В соответствии с Приказом МЗ РО №14 от 19.01.2004 года с целью дальнейшего снижения показателя МС совместно с Отделом охраны здоровья женщин и детей МЗ Ростовской области была подготовлена новая организационная форма управления качеством медицинской помощи и профилактикой материнских смертей - компьютерная Программа мониторинга.

Сравнительный клинико-статистический и нозологический анализ случаев материнских смертей.

Разработка и внедрение ряда мероприятий способствовали значительному сокращению абсолютного числа материнских смертей в динамике исследуемых периодов, однако, соотношение основных акушерских причин смерти в периоде 2004-2007 гг. фактически осталось таким же, как и в период 2000-2003 гг. По-прежнему лидирующие позиции занимали

акушерские кровотечения, сепсис, гестоз и экстрагенитальные заболевания (Табл.1). Подобная тенденция отмечалась и в интенсивных показателях (на 100000 живорожденных). При этом большинство женщин погибало в учреждениях родовспоможения I уровня (соответственно 52,7% и 63,2%).

В сравниваемых периодах умершие женщины достоверно не отличались по социальному статусу, возрасту, срокам беременности и кратности посещения женской консультации, способам родоразрешения. В период с наиболее неблагоприятными показателями материнской смертности (2000-2003 гг.) 84,2% женщин состояли в браке, 85,5% своевременно стали на диспансерный учет по беременности, для 94,5% умерших беременность была желанной. В обоих периодах более половины женщин были родораз-решены операцией кесарева сечения (52,1% и 52,9%), из которых экстренные составляли сопоставимые доли (44,0% и 44,4%).

Таблица 1

Структура причин и интенсивные показатели МС в Ростовской области -_за период 2000-2007 гг._

2000-2003 гг. (п=55) 2004-2007 гг.(п=19)

Абс % на 100 000 живорожденных Абс % на 100 000 живорожденных

Акушерские кровотечения: 17 30,9 11,2 7 36,8 4,2

Гестоз 10 18,2 6,6 2 10,5 1,2

Сепсис 9 16,4 5,9 4 21,1 2,4

Акушерские эмболии 3 5,5 1,9 3 15,8 1,8

ЭГЗ 7 12,7 4,6 1 5,3 0,6

Осложнения анестезии 4 7,3 2,6 1 5,3 0,6

Аборт 2 3,6 1,3 - - -

Внематочная беременность 3 5,5 1,9 1 5,3 0,6

Итого 55 100,0 19 100,0

Лидирующие позиции акушерских кровотечений в обоих периодах (Табл. 1), выявленные дефекты в оказании медицинской помощи роженицам и родильницам указывают на сохраняющиеся резервы дальнейшего снижения показателя материнской смертности в РО. Разработка и внедрение «Клинико-диагностических стандартов в акушерстве», «Стандартов ведения родов (акушерский протокол)», методических пособий способствовали существенному снижению абсолютного числа материнских смер-

тей по причине акушерских кровотечений и интенсивного показателя МС (с 11,2 до 4,2 на 100000 живорожденных). Указательная функция стандартов оказания экстренной помощи при акушерских кровотечениях определила в 2004-2007 гг. снижение частоты ошибок в оценке кровопотери, проведении инфузионно-трансфузионной терапии, отсутствие акушерской агрессии, более широкое использование хирургических методов остановки кровотечения, предшествующих радикальным способам, соблюдение положений региональных директивных документов (Табл. 2).

Таблица 2

Дефекты при оказании медицинской помощи умершим пациенткам по причине

акушерских кровотечений (%)

2000-2003 гг. (п=17) 2004-2007 гг. (п=7)

Акушерская агрессия 29,4 -

Неверная оценка кровопотери 47,1 28,6

Дефекты инфузионно-трансфузионной терапии 35,1 28,6

Неверный объем оперативного вмешательства 30,0 -

Не использованы хирургические методы остановки кровотечения (ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки, наложение гемостатических компрессионных швов, перевязка внутренних подвздошных артерий) 88,2 57,1

Не выявлен источник кровотечения 58,8 -

Не выполнен Приказ МЗ РО №330 70,6 -

О необходимости совершенствования хирургических навыков и клинических подходов при ведении пациенток, угрожаемых по акушерским кровотечениям, как резерва дальнейшего снижения материнской смертности свидетельствовала высокая частота в обоих периодах первоначальных причин материнских смертей, обусловленных массивными кровотечениями (соответственно 88,2% и 85,7%), возникшими в результате ги-по- и атонии матки, преждевременной отслойки плаценты, ее предлежа-ния, патологии последового периода (Табл. 3), определяющих сроки (до 1 суток после родоразрешения в 47,1% в 2000-2003 гг - и 71,4% в 20042007 гг.) и место гибели пациенток (учреждения родовспоможения I уровня - соответственно 88,3% и 100%).

Кроме того, выявление в структуре причин материнских смертей случаев разрывов матки, технических дефектов оперативных вмешательств, а также разрывов врожденных аневризм, ошибочно включенных в группу умерших от акушерских кровотечений (Табл. 3), указывало на

трудности в определении первоначальной причины летального исхода и требовало проведения углубленного клинико-патологоанатомического анализа.

В периоде 2000-2003 гг. в случаях материнских смертей от тяжелых форм гестоза отмечалась высокая частота их несвоевременной диагностики, попытки лечения пациенток в амбулаторных условиях (80%), неадекватная оценка тяжести состояния женщин при поступлении в акушерский стационар, отсроченное родоразрешение на фоне неэффективной терапии (от 10 часов до 1 суток) на госпитальном этапе, агрессивное ведение родов, что сопровождалось преждевременной отслойкой плаценты (30%), гипо- и атоническими кровотечениями (40%), приступами эклампсии в стационаре (50%), экстренными оперативными родоразрешениями (66,6%). Реализация разработанных мероприятий способствовала сокращению интенсивного показателя МС по причине осложнений гестоза в 5,5 раз (с 6,6 до 1,2 на 1000000 живорожденных). Однако, в 2004-2007 гг. регистрация случаев материнских смертей по причине осложнений гестоза указывала на резервы в своевременной постановке диагноза на догоспитальном этапе, полноте амбулаторного обследования, выборе адекватного уровня акушерского стационара, определении оптимальных сроков и способов родоразреше-ния, методов обезболивания и продолжительности патогенетической медикаментозной терапии после родоразрешения.

Таблица 3

Структура причин кровотечений в случаях материнских смертей (%)

Причины акушерских кровотечений 2000-2003 гг. (п=17) 2004-2007 гг. (п=7)

Гипо-, атония матки 23,5 57,1

ПОНРП 25,0 14,3

Приращение плаценты 17,6 14,3

Предлежание плаценты 17,6 -

Разрыв матки 5,9

Разрыв врожденных аневризм г 5.9

Технические дефекты оперативных вмешательств '..... 5.9 .. 8

Структура причин материнских смертей от акушерских эмболий в сравниваемых периодах была представлена эмболией околоплодными водами (ЭОВ) и тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), которые встречались в сопоставимом количестве. Это определило стабильность интенсивного показателя МС по данной причине (1,9 на 100000

родившихся живыми) и обозначило резервы его снижения — своевременный анализ факторов риска (крупный плод, стремительные роды, многоводие, тазовое предлежание плода, преждевременная отслойка плаценты, экстренное оперативное родоразрешение), а также учет предрасполагающих условий, в возникновении которых ведущая роль принадлежала факторам акушерской агрессии (индукция родов, стимуляция родовой деятельности при неподготовленных родовых путях, ручное или инструментальное обследование полости матки без показаний).

Эффективность разработанных и внедренных мероприятий по снижению МС в Ростовской области подтверждалась сокращением ее интенсивного показателя по причине сепсиса в 2,5 раза (с 5,9 до 2,4 на 100 ООО родившихся). Однако выявленные в обоих периодах наибольшие трудности в клинико-морфологической диагностике и лечебной тактике случаев материнских смертей от септицемии в родах и от послеродового сепсиса обосновывали необходимость их четкой и своевременной дифференциации.

Детальный анализ медицинской документации женщин умерших по причине сепсиса убедительно свидетельствовал о принципиально разных условиях возникновения (дородовый фон и предшествующие заболевания), входных воротах инфекции, сроков развития и особенностях течения этих нозологических форм с той общей особенностью, что их финальные стадии были обусловлены едиными патогенетическими механизмами. Это подтверждалось клинической картиной и морфологическими эквивалентами инфекционно-токсического шока, синдрома ДВС и полиорганной недостаточности.

Так, среди умерших от септицемии в родах (п=б) преобладали повторнородящие женщины в возрастной группе 20-30 лет (66,6%), имеющие в анамнезе три и более беременностей и родов (66,6%). Значимой была частота самостоятельных родов (Табл. 4) с преждевременным разрывом плодных оболочек и длительностью безводного периода в среднем 28,2±5,2 часов. У большей половины родильниц (66,6%) осуществлялось ручное отделение плаценты и выскабливание полости матки.

Начало септической симптоматики в первые сутки после родов с развитием бактериально-токсического шока и синдрома ДВС наблюдалось у 66,6% родильниц. Удаление септического очага (экстирпация матки) бы-

ло выполнено лишь 1 пациентке. Ни одна из умерших женщин не была транспортирована в многопрофильный стационар III уровня для оказания специализированной помощи. При данной нозологической форме сепсиса в структуре перинатальных потерь, которые составили 83,4%, преобладающими были случаи антенатальной гибели плода (66,6%).

Таблица 4

Структура и осложнения родов у пациенток с гнойно-септическими заболеваниями (%)

Септицемия в родах (п=6) Послеродовый сепсис (п=7)

Самостоятельные роды 83,3 28,6

Оперативное родоразрешение 0 71,4

Преждевременный разрыв плодных оболочек 66,6 28,6

Первичная слабость родовой деятельности 33,3 85,7

Родостимуляция 16,7 85,7

Плотное прикрепление последа 66,6 28,6

Септицемия подтверждалась исследованиями крови из полости сердца в 83,3% случаев. Высевались кишечная палочка и энтеробактерии (80%), неклостридиальные анаэробы (60,0%), стрептококки (40%). Во всех случаях выявленная микробная флора была представлена микст-ассоциациями.

Анализ данных аутопсии (обнаружение хориоамнионита, децидуита и плацентита на фоне относительной интактности эндо- и миометрия), а также структура перинатальных потерь свидетельствовали о том, что входными воротами инфекции для организма матери являлись именно компоненты последа. Подтверждающим это важное положение фактом являлась оценка иммуногистохимической визуализации воспалительных клеток и их усредненных баллов в плодных оболочках и матке умерших женщин (Табл. 5).

При клинико-статистическом анализе случаев смерти женщин от послеродового сепсиса были выявлены принципиальные отличия. Возрастной состав умерших женщин от данной нозологической формы сепсиса был представлен пациентками более молодого возраста (до 20 лет - 71,4%), имеющих не более 1 беременности в анамнезе (71,4%). Первородящими являлись более половины умерших женщин - 57,1%. Первичная слабость родовой деятельности и повторная родостимуляция у женщин встречались в 2,6 раза чаще (85,7%) по сравнению с умершими от септицемии в родах (33,3%). Дородовое излитие околоплодных вод с длительным безводным

промежутком, наиболее часто имевшее место при септицемии в родах (66,6%), при послеродовом сепсисе встречалось реже в 2,3 раза (28,6%). Отмечалась достаточно высокая частота оперативного родоразрешения (71,4%), отсутствующего в случаях смерти от септицемии в родах, а также высокая доля благоприятных исходов беременности и родов для плода (85,7%).

Таблица 5

Усредненные баллы иммуноактивности воспалительных клеток в плодных обо-

лочках и матке при септицемии в родах и послеродовом сепсисе.

Воспалительные клетки Септицемия в родах (п=6) Послеродовый сепсис (п=7)

М±т М±т

Плодные оболочки

Гранулоциты 2,84±0,070 0,00001

Макрофаги 2,7910.080 0,1111±0,11

Плазматические клетки 1,89±0,091 0,00001

ФНО 1,91 ±0.080 0,00001

Матка

Гранулоциты 1,19±0,097 1.62:10.146

Макрофаги 1,11±0,084 2,78±0,146

Плазматические клетки 0,19±0,102 2,77±0,146

ФНО 0,001 ±0,0001 2,7810,146

Отличия данной нозологической формы сепсиса от септицемии в родах также определялись анамнестическими данными о хронических экс-трагенитальных (пиелонефрит 71,4%) и хронических воспалительных гинекологических заболеваниях (сальпингооофорит, цервицит, кольпит 85,7%).

На принципиальные отличия исследуемых форм сепсиса указывали своевременно неучтенные данные о сроках начала септической симптоматики. У большинства пациенток (85,7%), умерших от послеродового сепсиса сроки наступления летального исхода были значительно более поздними (на 4-е сутки после родоразрешения - 28,6%, на 5-е - 42,9% и в диапазоне от 8-х до 13-х суток - 28,6%) по сравнению с таковыми у умерших от септицемии в родах. Более тяжелый и длительный характер течения послеродового сепсиса сопровождался морфологическими эквивалентами септического шока (100%), а также нарушениями гемокоагуляции в виде дис-семинированного внутрисосудистого свертывания крови (синдром ДВС), сменяемого гипокоагуляцией и фибринолизом (100%). В отличие от сеп-

тицемии в родах, экстирпация матки с придатками при данной форме акушерского сепсиса хотя и была выполнена большинству родильниц, однако во всех случаях ее сроки были запоздалыми — от 4-х до 5-х суток послеродового периода.

В последах женщин, умерших от послеродового сепсиса, существенные воспалительные изменения, бактериальная флора и воспалительные клетки не выявлялись. При этом при гистологии маток была диагностирована типичная картина эндомиометрита, заключавшаяся в диффузной воспалительной инфильтрации в остатках децидуальной ткани эндометрия и распространении ее по соединительнотканной строме между пучками прилежащего миометрия. Иммуногистохимическая визуализация клеток и усредненные баллы иммуноактивности воспалительных клеток в плодных оболочках и матке умерших женщин также указывали, что при данной нозологической форме сепсиса входными воротами инфекции для организма матери являлась матка (Табл. 5). Кроме того, при аутопсиях и микроскопии органов в 74,1% обнаруживались вторичные пиемические очаги: микроабсцессы в легких, почках, печени и веществе головного мозга, а также признаки ДВС-синдрома, инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности.

В обоих исследуемых периодах отсутствие дифференциальной оценки инициальных механизмов септицемии в родах и послеродового сепсиса, определяло неадекватность лечебной тактики. Во всех предотвратимых случаях материнских смертей от септицемии в родах игнорировалась оценка состояния микробиоценоза влагалища и адекватная коррекция дисбиотических изменений, косвенных признаков ВУИ, антибактериальная терапия не соответствовала спектру выявленных возбудителей, назначалась в нерациональные сроки, была неадекватна по качественному и количественному составу. В случаях гибели родильниц от послеродового сепсиса при наличии явных клинико-лабораторных и клинических данных заболевания диагноз устанавливался с опозданием, удаление инфекционного очага неоправданно откладывалось, а на этом фоне использовались манипуляции, способствующие манифестации септического процесса (выскабливание полости матки). Отсутствие своевременной диагностики, дифференцированного и патогенетически обоснованного лечения двух основных нозологических форм сепсиса - септицемии в родах и послеродо-

вого сепсиса, не позволяло локализовать системную воспалительную реакцию на этапе первичного очага и приводило к летальному исходу.

Структуру экстрагенитальной патологии как первоначальной причины материнских смертей (7 случаев в 2000-2003 гг. и 1 - в 2004-2007 гг.) представляли заболевания сердечно-сосудистой (57,1%), мочевыделитель-ной (14,3%) и дыхательной систем (14,3%) (Табл. 6).

Табпицаб

Оценка факторов акушерского риска случаев материнских смертей по причине _зксграгенитапьных заболеваний._

Балльная Фактическая величина баллов при постановке на учет в ЖК Величина баллов к моменту родо-разрешения

Нозологические формы ЭГЗ оценка факторов риска в ЖК Сроки манифестации ЭГЗ

Сочеталный митральный порок 10 18 38 В родах

Бифуркационная аневризма левой мозговой артерии 8 16 22 III триместр

Врожденная аневризма внутренней сонной артерии 0 18 27 П триместр

Глубокий илеофеморальный тромбоз 0 18 26 В родах

Бронхоэктатическая болезнь 6 15 42 III триместр

Гломерулонефриг 8 22 37 II триместр

Гломерулонефрш1 0 16 28 III триместр

Врожденная дисплазия почек 4 16 24 II триместр

Резервом снижения материнской смертности по причине экстраге-нитальных заболеваний являлся рутинный метод - своевременный и адекватный подсчет факторов акушерского риска. Однако, при своевременной постановке на диспансерный учет по беременности (87,5% случаев) фактическая величина баллов акушерского и перинатального риска у 71,4% умерших женщин превышала оцененную в женской консультации более чем в 2 раза, а к периоду родоразрешения достигала значений от 22 до 42 баллов. Недооценка факторов риска сопровождалась высокой частотой родоразрешений женщин в учреждениях родовспоможения 1 уровня (57,1%), экстренных кесаревых сечений в связи с развитием декомпенсации экстрагенитальных заболеваний, акушерских кровотечений. Отмечались полипрагмазия и отсутствие преемственности между амбулаторным звеном и стационаром.

Внедрение клинико-диагностических стандартов оказания акушерской помощи беременным с экстрагенитальными заболеваниями, строгое соблюдение положений региональных директивных документов обусловило сокращение абсолютного числа и интенсивных показателей материнской смертности по данной причине - с 4,6 до 0,6 на 100000 живорожденных. Наряду с четким анализом факторов риска, резервами снижения случаев материнских смертей по данной причине являлись своевременность их диагностики на амбулаторном этапе, адекватное диспансерное наблюдение смежными специалистами, соблюдение принципов этапносги при оказании медицинской помощи, родоразрешение пациенток в учреждениях родовспоможения III уровня.

Клинический анализ смертельных осложнений анестезиологического пособия, представленных аспирационным пневмонитом и анафилактическим шоком, свидетельствовал о грубых нарушениях протокола предоперационной подготовки, как при плановых, так и при экстренных оперативных родоразрешениях. Показаниями для оперативного родоразрешения в 2-х случаях материнских смертей в исследуемых периодах являлись причины, потребовавшие углубленного клинико-патологоанатомического анализа (в одном случае - неполный разрыв матки, в другом - преждевременная отслойка плаценты на фоне приступа эклампсии).

Существенное сокращение числа материнских смертей по причине анестезиологических осложнений (снижение интенсивного показателя с 7,3 до 0,6 на 100000 живорожденных) в Ростовской области, свидетельствовало об эффективности разработанных и внедренных в учреждения родовспоможения клинико-диагностических протоколов, формирующих единые подходы при анестезиологическом пособии и интенсивной терапии беременных и родильниц у акушеров и анестезиологов-реаниматологов.

Таким образом, разработка и реализация комплекса мероприятий способствовали существенному снижению показателя МС в Ростовской области, которое было однонаправлено сокращению абсолютного числа летальных исходов, возникавших в результате большинства акушерских и не связанных напрямую с беременностью и родами причин. Это наглядно отражала динамика интенсивных показателей МС по таким составляющим как акушерские кровотечения (снижение в 2,7 раза), гестоз (в 5,5 раза), сепсис (в 2,5 раза), экстрагенитальные заболевания (в 7,6 раз) и

осложнения анестезии (в 4 раза). Экономическая эффективность разработанных и проведенных мероприятий по снижению уровня материнских потерь в Ростовской области подтверждалась сокращением общих финансовых затрат (в 8,5 раз), потребовавшихся для оказания медицинской помощи (с 6577 017 руб. в 2001-2003 гг. до 772 151 руб. в 2004-2007 гг.).

Углубленный клинико-патологоанатомический анализ случаев материнских смертей.

Отражением недостаточной профессиональной подготовки акушеров в учреждениях родовспоможения I уровня, несоблюдения стандартов диагностики и лечения являлись результаты оценки составления заключительных клинических диагнозов (ЗКД). Тщательный анализ нерубрифици-рованных ЗКД в анализируемых случаях выявлял и подчеркивал отсутствие осмысленной и верной тактики ведения беременных, рожениц и родильниц. Наиболее распространенными ошибками являлись: представление заключительного клинического диагноза в виде хронологии событий (74,5%), указание первоначальной причины смерти в рубрике «осложнения основного заболевания» (45,5%), игнорирование подрубрики «патология плода» (50,9%), указание в рубрике «основное заболевание» несмертельных осложнений (36,4%), отсутствие рубрик «оперативные вмешательства» - 18,2%, а в случае указания - представление их в рубрике «основное заболевание» - 27,3%. Таким образом, в 2000-2003 гг. расхождения заключительного клинического с патологоанатомическим диагнозов по 2-ой категории были выявлены в 92,7% случаев материнских смертей.

Результатом проведенного углубленного клинико-патологоанатомического анализа 11-та из 55-ти (20%) случаев материнских смертей в период с наиболее неблагоприятными показателями материнской смертности (2000-2003 гг.) явилось уточнение ошибочно определенных первоначальных причин летальных исходов и, следовательно, изменение нозологической структуры материнской смертности и ее интенсивных показателей по отдельным нозологиям (Табл.7). Полученные данные были учтены при оформлении карт донесения о случаях материнской смерти, разработке плана мероприятий по дальнейшему снижению уровня материнской смертности в Ростовской области.

За счет сокращения основных нозологических форм, входящих в структуру Блока МКБ-10 - 010-016 «Отеки, протеинурия и гипертензив-ные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде» в 2000-2003 гг. снизилась доля материнских потерь по причине «гесто-за» (с 18,2% до 12,7%), а также интенсивный показатель материнской смертносга в 1,4 раза (с 6,6 до 4,6 на 100000 живорожденных).

Таблица 7

Изменение кодов (МКБ-10) первоначальных причин материнских смертей по

результатам углубленного кяинико-патологоанатомического анализа.

Структура причин МС КОД МКБ10 поданным медицинской документации КОД МКБ 10 по данным углубленного патолого анатомического анализа Структура причин МС

2000-2003 гг. (п=11)

Акушерские кровотечения (и=2) О 72.1 - другие кровотечения в раннем послеродовом периоде О 71.7 - акушерская гематома таза Технические дефекты операций

О 72.1 - другие кровотечения в раннем послеродовом периоде 099.4 - болезни системы кровообращения ЭГЗ

Внематочная беременность (п=1) О 00 - внематочная беременность с разрывом 007 Неудачная попытка искусственного аборта Технические дефекты операций

Гестоз (п=4) О 14.9 - преэклампсия неуточнеяная 072.1 - Атоническое маточное кровотечение Кровотечения

О 03.6 - самопроизвольный аборт О 26.6 - Поражения печени во время беременности, родов и в послеродовом периоде ЭГЗ

О 14.0 - преэклампсия средней степени О 85 - послеродовый сепсис Сепсис

О 15.1-Эклампсия в родах О 75.3 - другие инфекции (септицемия) во время родов Сепсис

Анестезиологические осложнения (п=2) 074 - аспирациояный пневмоннт О 710-разрыв матки Разрыв матки

074 - аспирационный пневмонит 014.1 - тяжелая преэклампсия Гестоз

ЭГЗ (п=2) 099.5 - болезни органов дыхания . О 85 - послеродовый сепсис Сепсис

О 87.1 - глубокий фле-ботромбоз О 85 - послеродовый сеасис Сепсис

2004-2007 гг. (п=1)

Акушерские кровотечения (п=1) О 75.4 - Другие осложнения, вызванные акушерским оперативным вмешательством 0 71.7- акушерская гематома таза Технические дефекты операций

Уточнение первоначальных причин гибели родильниц способствовало росту частоты такой составляющей как «сепсис» (в 1,4 раза с 16,4% до 23,6%) что сопровождалось увеличением соответствующего интенсивного показателя материнской смертности в 1,5 раза (с 5,9 до 8,6 на 100000 живорожденных). В 2 раза снизилась частота и интенсивный показатель МС от осложнений анестезии (с 7,3% до 3,6% и с 2,6 до 1,3 на 100000 живорожденных) и в 1,5 раза по причине внематочной беременности (с 5,5% до 3,6% и с 1,9 до 1,3 на 100000 живорожденных).

Перераспределение первоначальных причин гибели родильниц не привело к существенному сокращению частоты и интенсивного показателя МС от акушерских кровотечений (с 30,9% до 27,3% и с 11,2 до 9,9 на 100000 живорожденных), в связи с чем данная составляющая в структуре материнских смертей в Ростовской области по-прежнему занимала лидирующие позиции.

В периоде 2004-2007 гг. уточнение первоначальной причины летального исхода потребовалось лишь в 1 случае из 19-ти (Табл. 7).

Итак, углубленный клинико-патологоанатомический анализ показал существенные трудности в клинико-морфологической диагностике материнских смертей по причине сепсиса, а именно в отсутствии дифференциации септицемии в родах (источник инфекции послед, частая гибель плодов и новорожденных, гибель родильниц в ближайшие сроки после ро-доразрешения), и послеродового сепсиса (входные ворота - матка, как правило благоприятный исход для плода, более длительное течение заболевания). Отмечалась гипердиагностика преэклампсии, анестезиологических осложнений и экстрагенитальных заболеваний. Особую актуальность представляло выявленное отсутствие учета в Ростовской области случаев летальных исходов беременности и родов, обусловленных ятрогенией, доля которых в структуре материнских смертей является индикатором профессиональных знаний и клинического опыта акушеров и анестезиологов, а их строгий учет в родовспомогательных учреждениях представляет определенный резерв в снижении количества материнских смертей.

Анализ анонимных суждений специалистов о факторах, определяющих материнскую смертность.

Во многих публикациях, которые характеризуют причины МС в

России (Гридчик А.Л., 2004; Репина М.А., 2005; Суханова Л.П., 2004; Ми-

лованов А.П., 2008), упоминается значимая роль недостаточной профессиональной подготовки акушеров. В этой связи очевидный интерес представляли данные анонимного анкетирования акушеров-практиков, работающих в основном в акушерских стационарах территорий Ростовской области.

Анализ суждений специалистов о приоритетных факторах, определяющих уровень МС, показал, что структура ее причин и высокий уровень во многом определяются управляемьми факторами и нереализованными резервами в оказании высококвалифицированной акушерской помощи. Так, большинство анкетируемых клиницистов, принимавших непосредственное участие в оказании медицинской помощи женщинам, в качестве главных причин летального исхода отметили собственный недостаточный профессиональный уровень и неадекватное оснащение учреждений родовспоможения лекарственными препаратами и современной аппаратурой (Табл. 8).

Таблица 8

Суждения специалистов о причинах материнских смертей в РО

%

Недостаточный профессиональный уровень специалистов 85,9

Недооснащение учреждений родовспоможения 75,3

Организационные дефекты 32,1

Дефекты в анестезиолого-реанимационной помощи 13,9

Дефекты в работе отделения плановой и экстренной акушерско-гинекологической помощи 11,3

Низкий социальный уровень пациенток 3,1

Наиболее важную роль в получении практических навыков и теоретических знаний клиницисты отвели циклам повышения квалификации в РостГМУ, а также Областным комиссиям по родовспоможению и клинико-анатомическим конференциям. Самообразованию как источнику получения знаний, ведущая роль была отведена минимальной долей опрошенных. Несмотря на столь высокую частоту суждений о собственном недостаточном профессиональном уровне, более половины анкетируемых считали оптимальной частоту повышения квалификации 1 раз в 5 лет, что у большинства было связано лишь с необходимостью переаттестации либо повышением квалификационной категории (Рис. 3,4 и 5).

Значимой в снижении частоты случаев материнских смертей акушерами признана роль наблюдения пациенток в женских консультациях

(89,2%). Однако, по данным нашего исследования, ранняя постановка на учет по беременности в женскую консультацию отмечалась у 77,0% умерших женщин.

ЕФПК

□ Областные комиссии по родовспоможению

I Смообразование

¡6,3%|

31,4%

2,3%

Ш1раз в 5 лет □ Ежегодно

□ 1 раз в 3 года ■ Реже 1разав 5 лет

л гш. ^-чщамиинии

Рис.3 Источники получения Рис. 4 Кратность обучения

профессиональных знаний

□ Переаттестация □ Пополнение знаний НДругие причины

Рис. 5 Мотивация обучения

То есть сроки постановки на учет по беременности и кратность посещений женской консультации - основные параметры, на которых акцентирует внимание экспертиза качества оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе, не являются, по нашим данным, прогностическими маркерами благоприятного исхода беременности для матери и плода.

По нашему мнению, важнейшими критериями эффективности пре-натального наблюдения в женской консультации являются: своевременное выявление факторов акушерского и перинатального риска с ранних сроков беременности, позволяющее прогнозировать, а, следовательно, и предупреждать развитие возможных осложнений, сокращать их спектр к моменту родоразрешения. С этих позиций, прогрессивным следует признать выбор 91,2% анкетируемых наблюдение в течение всей беременности и последующее родоразрешение одним специалистом, что может осуществляться в условиях учреждений родовспоможения III уровня - областных акушерских стационарах и в перинатальных центрах.

Более половины клиницистов в структуре мероприятий по снижению МС в Ростовской области отвели важную роль повышению квалифи-

кации специалистов (59,5%), дальнейшему внедрению программы мониторинга (26,8%), следованию стандартам и протоколам в акушерстве, анестезиологии и реаниматологии (10,7%).

Следует признать верным распределение акушерами приоритетов в комплексе мероприятий по снижению материнских потерь, поскольку сокращение трагических исходов беременности и родов в Ростовской области в динамике анализируемых периодов было напрямую связано с увеличением в динамике анализируемых периодов доли аттестованных специалистов (на 23,1%), количества своевременных консультаций областными специалистами (с 1,9 до 2,9 на 1000 родов), транспортировки тяжелых больных в учреждения родовспоможения III уровня (с 2,1 до 3,8 на 1000 родов). Стабильность в постоянном потоке пациенток групп «высокого» риска в учреждения родовспоможения со средним ежегодным числом родов более 1000, обеспечивает регулярный тренинг в экстренных акушерских ситуациях, поддерживает профессиональный уровень и квалификацию специалистов. Адекватное состояние материально-технической базы крупных родильных домов, включающих собственную анестезиолого-реанимационную службу, четкое соблюдение стандартов оказания медицинской помощи, неукоснительное выполнение алгоритмов организационных мероприятий, регламентированных региональными директивными документами, — важные условия качественной работы службы родовспоможения.

Подтверждением этому положению являются полученные данные о зависимости числа летальных исходов рожениц и родильниц от среднегодового числа родов в учреждениях родовспоможения. Так, в Ростовской области в сельских акушерских стационарах с количеством родов (от 200 до 500 в год) высокая доля экстренных оперативных родоразрешений в связи с развитием акушерских кровотечений (23,9 на 1000 родов) и связанных с ними экстирпаций матки (4,2 на 1000 родов) отмечается у рожениц и родильниц при своевременной постановке на учет по беременности (92,4%), а число случаев материнских смертей в 8,1 раз выше по сравнению со стационарами с числом родов более 1000 в год (соответственно 9,7 и 1,2 на 1000 родов). На качество родовспоможения в учреждениях I уровня также оказывают влияние недостаточная укомплектованность кад-

рами (61,4±6,2%) и высокая доля специалистов, не имеющих квалификационной категории (48,9±3,7%).

С 2007 года реализуется решение коллегии МЗ РО (№2 от 28.09.2007 г.) о передаче в аттестационную комиссию МЗ РО кафедрой акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС РостГМУ объективной квалификационной характеристики специалистов родовспоможения, завершивших обучение на циклах тематического и сертификационного усовершенствования. Принципы системы последипломного образования дополнены разработанными современными методами и формами обучения: тренингами экстренных акушерских ситуаций на акушерском симуляторе NOELLE™; акушерским аудитом критических состояний, выездными кустовыми семинарами в «неблагополучных» территориях Ростовской области, изданием востребованной методической литературы (Клинико-диагностических протоколов в акушерстве и гинекологии, методических рекомендаций). Переиздан перечень заданий для оценки знаний в режиме тестированного квалификационного сертификационного экзамена. Создана компьютерная база данных специалистов службы детства и родовспоможения Ростовской области. Данные мероприятия дополняют перечень реализованных резервов по снижению уровня материнской смертности.

Анализ случаев тяжелых акушерских осложнений, едва не приведших к летальному исходу («едва не умерших»).

В большинстве развитых и развивающихся стран предметом систематического изучения является глубокий анализ тяжелых акушерских осложнений, случаев «Near miss maternal morbidity» - «материнская болезнь, близкая к потере». По мнению экспертов ВОЗ «...возможные, но реально не произошедшие случаи материнской смерти - Maternal near miss это случаи, когда женщина была при смерти, но выжила после осложнения, случившегося во время беременности, родов или в течение 42 часов после окончания беременности...» (Souza J.P, Cecatti J.G. et al., 2009). Исследование случаев серьезных материнских осложнений рассматривается в качестве дополнения к изучению проблемы материнской смертности и считается важным фактором для оценки и усовершенствования работы служб, занимающихся охраной материнского здоровья (Callum J.L. et al., 1991; Fi-lippi V. et al, 1998; Mantel G.D. et al., 1998; Baskett T.F, O'Connell C.M., 2005; Adisasmita A., Deviany P.E., 2008). В нашей стране об анализе данных

случаев упоминают лишь некоторые исследователи, используя для их характеристики термины «Near miss» (A.B. Каюмова, H.B. Башмакова, 2008) и «едва не умершие» (И.Д. Филимончикова, 2004; Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова, 2008).

Сравнительный клинический анализ 228 критических случаев у БРР - «едва не умерших» и 74 материнских смертей, зарегистрированных в учреждениях службы родовспоможения Ростовской области за период 20002007 гг., показал, что в обеих группах преобладали пациентки от 21 до 30 лет (соответственно 43,8% и 43,2%), подавляющее большинство женщин было госпитализировано для родоразрешения или оказания других видов медицинской помощи в учреждения родовспоможения I уровня (соответственно 71,0% и 81,1%). Не отличались доли пациенток, состоящих с ранних сроков на диспансерном учете по беременности в женской консультации (соответственно 94,2% и 77,0%) и доли родильниц (87,8% и 91,2%).

В группе «едва не умерших» отмечалась более высокая частота оперативных родоразрешений (63,9%) по сравнению с таковой среди случаев материнских смертей (50,0%). В результате возникших экстренных акушерских ситуаций удаление матки «едва не умершим» БРР было выполнено в 81,6% случаев (п=186), что также достоверно превышало частоту таковых в группе с летальным исходом - 58,1% (п=43) (р<0,001). Частота акушерских кровотечений (42,1% и 41,8%), осложнений гестоза (21,1 и 24,0%), различных форм сепсиса (22,8% и 12,5%) и экстрагенитальных заболеваний (14,0 и 16,8%) в сравниваемых группах достоверных отличий не имела. Однако, в группе «едва не умерших» пациенток во всех случаях отмечалось своевременное удаление матки в связи с возникшим акушерским кровотечением (у 155-ти женщин). Гистерэктомия в связи с диагностированными септическими осложнениями в послеродовом периоде (у 37-ми из 41 женщины - 90,2%), осложнениями гестоза (у 17-ти из 19-ти - 89,5%), осложнениями аборта и внематочной беременности (у 3-х из 5-ти пациенток - 60,0%) также была выполнена большей доле «едва не умерших» пациенток, по сравнению с группой материнских смертей. Среди умерших по причине акушерских кровотечений гистерэктомия была выполнена у 17-ти из 24-х - 70,8%; по причине септических осложнений - у 8-ми из 13-ти -61,5%; по причине осложнений гестоза - у 6-ти из 12-ти умерших женщин -50%.

Статистический анализ допущенных ошибок показал, что при схожем спектре дефектов в оценке факторов риска, диагностических, лечебных и организационных мероприятиях, исследуемые группы значимо отличались друг от друга по средним значениям баллов (Табл. 9).

Таблица 9

Средние значения баллов дефектов лечебно-диагностического процесса

Дефекты лечебно-диагностического процесса 1. Непредотвратимые случаи материнских смертей 2. Предотвратимые случаи материнских смертей 3. Пациентки «едва не умершие»

Ошибки в оценке факторов акушерского риска 0,301±0,017'"2** 0,922±0,019 м*** 0,7333=0,12'"'"*

Ошибки в диагностике и лечении 0,213±0,0231"2** 0,894±0,023 2-3**» 0,666±0,11 1-3»**

Недостаточный уровень профессиональной подготовки специалиста 0,147±0,032'"2*** 0,892±0,023 м*** 0,616*0,090 1-3***

Дефекты организационных мероприятий 0,308±0,059'"2** 0,883±0,024 2-3*** 0,608±0,010 1-3»,»

Неадекватный уровень учреждения родовспоможения 0,352±0,080'"2* 0,844±0,035 2-3»,» 0,583±0,096 '-з„»

*- р<0,05; ** р<0,01; ***- р<0,001- достоверные отличия между группами.

Наибольшей (максимально приближенной к единице и свидетельствующей о наибольшем количестве дефектов) оказалась средняя величина баллов в группе предотвратимых материнских потерь (0,922±0,019), а наименьшей (с минимальным количеством допущенных ошибок) в случаях непредотвратимых летальных исходов беременности и родов (0,301±0,017).

Закономерно, что средние значения баллов в группе «едва не умерших» женщин оказались достоверно ниже таковых в группе предотвратимых материнских смертей, однако они также были статистически более высокими по сравнению со средними значениями баллов в непредотвратимых случаях гибели рожениц и родильниц. То есть, несмотря на то, что летального исхода удалось избежать, тяжелые акушерские осложнения, которые едва не привели к смерти женщин, были связаны с допущенными ошибками.

Высокие значения коэффициента корреляции определяли резкое снижение риска летального исхода при низких средних значениях баллов (то есть при минимальном количестве дефектов в лечебно-диагностическом процессе) (Табл. 10).

При этом наиболее «сильной» являлась корреляционная зависимость между вероятностью летального исхода и ошибками, допущенными в оценке факторов акушерского риска, в диагностических и лечебных мероприятиях, а также недостаточным уровнем профессиональной подготовки специалистов.

Таблица 10

Коэффициент корреляции Спирмеиа между ошибками в лечебно-диагностическом процессе и исходом (в расчетах «едва не умершие» пациентки, п=228 и предотврати_мые материнские потери, п=43).__

Дефекты лечебно-диагностического процесса Число пациенток Коэффициент корреляции (Г) Спирмена Значимость коэффициента корреляции (р)

Ошибки в оценке факторов акушерского риска 271 0,861014 0,0000001

Ошибки в диагностике и лечении 271 0,836066 0,0000001

Недостаточный уровень профессиональной подготовки специалиста 271 0,823463 0,0000001

Дефекты организационных мероприятий 271 0,671698 0,0000001

Неадекватный уровень учреждения родовспоможения 271 0,490354 0,000002

Нами также была рассчитана величина отношения шансов «выживаемости» в случае ошибок при проведении лечебно-диагностического процесса (диапазон от 0 баллов - ошибки отсутствуют, до 1 балла - допущены ошибки). Оказалось, что своевременно и адекватно проведенный анализ факторов акушерского риска в 861 раз снижает вероятность летального исхода беременности и родов. Отсутствие дефектов в проведенных диагностических и лечебных мероприятиях сокращает риск материнской потери в 380 раз, а достаточный уровень профессиональной подготовки специалиста - в 206 раз.

По нашему мнению, совершенствование условий для сохранения материнского здоровья может быть достигнуто только в том случае, когда сокращение числа смертельных исходов сопровождается снижением частоты случаев «едва не умерших» женщин, переживших «акушерскую катастрофу».

Детальный сравнительный анализ динамики факторов акушерского риска в случаях «едва не умерших» и пациенток Программы мониторинга.

Значимость своевременной оценки факторов риска, снижения их

числа к моменту родоразрешения подтверждалась детальным сравнительным клиническим анализом 39 «едва не умерших» пациенток и беременных, наблюдавшихся по компьютерной Программе мониторинга. Исходно сопоставимая средняя величина баллов в расчете на 1 пациентку по уровню анамнестических факторов риска (предгравидарный уровень) в течение беременности имела разнонаправленную динамику (Рис.7), характеризующуюся прогрессивным ее ростом к периоду завершения беременности в группе «едва не умерших» женщин.

—*—"Едва не умершие"

Предгравидарный I триместр II триместр III триместр

уровень

Рис. 6 Динамика средних значений баллов в группах «едва не умерших» женщин и пациенток Программы мониторинга.

Дальнейший интранатальный прирост факторов риска в группе «едва не умерших» пациенток определял высокую частоту экстренных КС, экстирпаций матки и перинатальных потерь (Табл. 11).

Уровень затрат на лечебно-диагностические мероприятия при оказании медицинской помощи пациенткам на этапе беременности в группе «едва не умерших» в 1,6 раза превышал таковой в группе «мониторинга» (Табл. 12), а на этапе родоразрешения (при достоверно более низкой частоте благоприятных исходов для матери и для плода) оказался выше в 4,6 раза. Суммарные затраты в группе «едва не умерших» пациенток в 2,9 раза превышали таковые в группе мониторинга и достоверно отличались при расчете на 1 пациентку (Табл. 12).

Известно, что применение новых технологий может увеличить расходы на лекарственные препараты, приобретение более современного обо-

рудования, однако в дальнейшем, как показал наш анализ, «даст экономию» по другим статьям: уменьшение количества койко-дней со снижением расходов на содержание пациенток в стационаре, сокращение частоты и тяжести «дорогостоящих» осложнений беременности - сепсиса, гестоза, экстрагенитальных заболеваний, предупреждение случаев материнских смертей и перинатальных потерь.

Таблица 11

Сроки, способы родоразрешения, осложнения и перинатальные исходы _в группах «едва не умерших» и Программы мониторинга._

Пациентки «едва не умершие», п=39 Пациентки Программы мониторинга, п=24

Абс % Абс %

Амниотомия 10 25,6 0 0

Индукция родов 12 30,8 0 0

Эпизиотомия/перинеотомия 9 23,1 4 16,6

Преждевременные роды 18 46,1 1 4,2**

Роды через естественные родовые пути 22 56,4 20 83,30

Оперативные роды 17 43,6 4 16,6*

Экстренное кесарево сечение 13 33,3 0 0

Преждевременная отслойка плаценты 5 12,8 0 0

Гипотоническое кровотечение 10 25,6 0 0

Патология прикрепления плаценты 4 10,3 0 0

Экстирпация матки в связи с акушерским кровотечением 10 25,6 0 0

Экстирпация матки в связи с септическими осложнениями 29 74,4 0 0

Исходы для плода

Благоприятные исходы 14 38,9 23 95,8**

Живые доношенные новорожденные 15 38,5 22 91,6**

Перинатальные потери 25 64,1 1 4,2*

Перевод новорожденных в реанимационное отделение 10 25,6 1 4,2***

Материнский травматизм в родах и осложнения в послеродовом периоде

Разрыв промежности 8 20,5 2 3,3

Разрыв шейки матки 12 30,8 3 12,5

Послеродовые воспалительные заболевания 29 74,4 0 0

*-р<0,05; ** р<0,01; ***-р<0,001- достоверные отличия между группами.

Ориентировочный расчет затрат по плану реализации разработанной компьютерной Программы мониторинга в Ростовской области, показал, что для установки компьютеров в учреждениях службы родовспомо-

жения в 12 городах и 43 районах РО необходимые ресурсы составят 1 252 500 рублей. Это в 5,7 раза ниже по сравнению с прямыми затратами, потребовавшимися на оказание медицинской помощи 74 пациенткам, составившим случаи материнских смертей в Ростовской области за 8 лет (7 349168 рублей).

Таблица 12

Затраты при оказании медицинской помощи пациенткам исследуемых групп

Наименование медицинских услуг Пациентки «едва не умершие», П=39 Пациентки Программы мониторинга, п=24

Затраты на этапе ведения беременности (руб) 672 560 262 892

Затраты на этапе родоразрешения и в послеродовом периоде(руб) 2 307 503 309805

Суммарные затраты (руб) 2980063 572 697

На 1 беременную (руб) 76 411,92±92,4*** 23 862,31±70,3

***- р<0,001- достоверные отличия между группами

Решением коллегии Администрации Ростовской области №13 от 14.04.2008 года организация мониторинга беременных высокой группы риска включена в перечень мероприятий Областной целевой программы «Развитие службы детства и родовспоможения Ростовской области на 2008-2010 гг.».

Таким образом, несомненным высокоэффективным резервом в снижении материнской смертности в Ростовской области была реализация ряда первоочередных мероприятий, позволивших получить наиболее быстрый положительный результат. Долговременный стойкий эффект, дальнейшее сокращение числа предотвратимых материнских потерь возможно лишь при использовании дополнительных выявленных резервов, представленных в настоящем исследовании.

Выводы.

1. При однонаправленном умеренном повышении рождаемости по РФ и в Ростовской области показатель материнской смертности с 2000 по 2007 гг. сократился в 6,5 раз (с 60,3 до 9,2 на 100000 живорожденных) за счет использования ряда резервов: разработки региональных директивных документов, клинико-диагностических стандартов, организационных мероприятий, улучшения клинической и патологоанатомической диагности-

ки материнских смертей по отдельным нозологиям, повышения квалификации специалистов.

2. Динамика интенсивных показателей материнской смертности за 2000-2007 гг. подтвердила адекватное снижение как основных акушерских причин (кровотечений - в 2,8 раза, сепсиса - в 3,6 раза и гестоза - в 3,8 раза, осложнений анестезии - в 2,2 раза), так и экстрагенитапьной патологии (в 7,7 раза), что обусловило сокращение в 8,5 раз экономических затрат, потребовавшихся для оказания медицинской помощи умершим родильницам.

3. Реализованным резервом снижения материнской смертности стала разработка и внедрение в 2004-2007 гг. жесткого мониторинга как средства максимально полного выявления пациенток групп риска и контроля эффективности их ведения. Это позволило увеличить количество выездных консультаций и обеспечить своевременный перевод большинства пациенток групп риска из сельских акушерских стационаров в учреждения родовспоможения III уровня.

4. Объективным отражением дефектов диагностики первоначальной причины случаев материнских смертей и ошибочной лечебной тактики является нерубрифицированный заключительный клинический диагноз (хронологическая регистрация симптомов, отсутствие рубрик основного заболевания и смертельного осложнения, точной датировки оперативных вмешательств и важнейших составляющих лечебных и реанимационных мероприятий).

5. Углубленная патологоанатомическая оценка причин материнских смертей выявила отсутствие должного учета технических дефектов операции, разрывов матки (чаще трактуемых как акушерские кровотечения), недостаточную диагностику сепсиса, гипердиагностику преэклампсии и экс-трагенитальных заболеваний, что позволило уточнить фактический нозологический профиль материнских смертей, интенсивные показатели материнской смертности и определить резервы ее дальнейшего снижения.

6. Наибольшие трудности в клинико-морфологической диагностике материнских смертей и в выборе лечебной тактики выявлены при дифференциации септицемии в родах (смерть женщин в ближайшие сроки после родоразрешения, инфицирование последа, частая гибель плодов и новорожденных) и послеродового сепсиса (входные ворота инфекции — матка, более поздние сроки гибели женщин, чаще благоприятные исходы для пло-

да), а также акушерских кровотечений, преэклампсии и аспирационного пневмонита.

7. Анонимное анкетирование практикующих акушеров Ростовской области показало, что главными составляющими причинами материнской смертности являются недостаточный профессиональный уровень специалистов (89,5%), недооснащение акушерских учреждений лекарственными препаратами и диагностической аппаратурой (75,3%), дефекты в работе отделения плановой и экстренной консультативной помощи (32,3%). В связи с этим, резервом снижения материнских потерь является пересмотр и коррекция системы последипломного образования путем ликвидации стереотипа «обучение для подтверждения врачебной категории» на принцип «непрерывного профессионального образования».

8. Сравнительный клинический анализ случаев «едва не умерших» пациенток в отличие от предотвратимых материнских смертей выявил достоверно меньшую частоту дефектов при оказании медицинской помощи, что подтверждалось статистически более низкими средними значениями баллов (оценка факторов риска 0,733±0,12 против 0,922±0,019; объем диагностических и лечебных мероприятий 0,666±0,11 против 0,894±0,023; уровень профессиональной подготовки специалиста 0,616±0,090 против 0,892±0,023, выбор учреждения родовспоможения оптимального уровня

0.583±0,096 против 0,844±0,035) и определяло относительно благоприятный исход.

9. Перспективным направлением дальнейшего снижения уровня материнских смертей следует считать тщательный клинический анализ случаев «едва не умерших» женщин. Это подтверждается выявленной корреляционной зависимостью между риском неблагоприятного исхода и лечебно-диагностическими дефектами, допущенными в случаях предотвратимых материнских смертей и у «едва не умерших» пациенток. Наиболее «сильной» является связь с ошибками в оценке факторов акушерского и перинатального риска (г=0,861), с неадекватным проведением диагностических и лечебных мероприятий (г=0,836), а также с недостаточным уровнем профессиональной подготовки специалистов (г=0,823).

Практические рекомендации.

1. В целях дальнейшего снижения уровня материнской смертности в Ростовской области, повышения качества акушерско-гинекологической по-

мощи и эффективного использования ресурсов необходимо продолжить внедрение компьютерной Программы мониторинга в учреждения службы родовспоможения, позволяющей своевременно и наиболее полно выявлять факторы акушерского и перинатального риска, оценивать их динамику к моменту родоразрешения, осуществлять контроль соблюдения стандартов диагностики и лечения.

2. Пересмотреть межтерриториальные взаимоотношения в службе родовспоможения Ростовской области — осуществить усиление материальной базы, транспортных ресурсов, роста профессионального уровня специалистов в акушерских стационарах с высоким среднегодовым количеством родов, низкими показателями перинатальных и материнских потерь, случаев «едва не умерших». Модернизировать маломощные родильные стационары в учреждения с принципами работы по программе мониторинга (выявление пациенток группы «высокого» акушерского и перинатального риска и направление их в учреждения родовспоможения III уровня).

3. Включить в учебно-тематические планы рабочих программ циклов тематического и сертификационного обучени акушеров-гинекологов, ординаторов и интернов раздел о принципах составления заключительного клинического диагноза и его единой рубрификации с патологоанатомиче-ским диагнозом.

4. Принципы терапии септицемии в родах и послеродового сепсиса должны бьггь основаны на их патогенетической дифференциации, клинических особенностях заболевания и направлены на локализацию инфекции на уровне первичного очага. Необходим мониторинг клинических и лабораторных маркеров септической симптоматики, своевременная диагностика входных ворот инфекции (послед или матка), выбор оптимального способа родоразрешения, экспресс диагностика последа в раннем послеродовом периоде, ультразвуковой скрининг инволюции матки, адекватные сроки и спектр антибактериальной специфической терапии.

5. Внедрить систематический анализ случаев «едва не умерших» пациенток, представляющий детальную статистически значимую количественную информацию о неучтенных факторах риска, допущенных дефектах при оказании медицинской помощи БРР, полноте использования стандартов диагностики и лечения угрожающих акушерских состояний, стандартов

ведения родов, позволяющий выявить учреждения службы родовспоможения с недостаточным профессиональным уровнем врачебных кадров.

6. Оптимизировать систему последипломного образования путем внедрения принципа «непрерывного профессионального обучения», повышения мотивации к самообразованию.

7. Разработанные системные подходы в снижении материнской смертности в Ростовской области могут быть использованы в качестве базисных для разработки комплексных мероприятий по снижению материнских потерь в других регионах РФ.

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Крыжановская И.О., Мационис А.Э., Лебеденко Е.Ю., Курочка М.П., Заяц С.С., Мартышенко A.C. Роль дисбиотических состояний биотопа влагалища в формировании симптомокомплекса плацентарной недостаточности при гестозе // Материалы 4-го Российского форума «Охрана здоровья матери и ребенка». - М. - 2002.- С. -204.

2. Крыжановская И.О., Курочка М.П., Лебеденко Е.Ю., Орлов А.Е., Малеванный М.В. Причины развития тромбозов в системе нижней полой вены во время беременности и родов // Материалы 4-го Российского форума «Охрана здоровья матери и ребенка». — М. - 2002.- С. -144.

3. Заяц С.С., Чернавский В.В., Курочка М.П., Лебеденко Е.Ю., Лаура Н.Б., Рыжков C.B., Егорова Н.П., Михайлов А.Г. Клинико-диагностические стандарты в акушерстве //Методические указания Ростов-на-Дону.-

2002.-88 с.

4. Чернавский В.В., Курочка М.П., Лебеденко Е.Ю., Лаура Н.Б., Бычкова Н.Е., Рыжков C.B., Богданова Т.В. Клинико-диагностические стандарты в гинекологии // Методические указания Ростов-на-Дону,- 2002. -139 с.

5. Крыжановская И.О., Мационис А.Э., Лебеденко Е.Ю., Мартышенко A.C. Морфофункциональное состояние плацент при гестозе и внутриутробном инфицировании // Материалы Пленума Российской ассоциации акушеров-гинекологов и Южно-Российского форума «Пренаталь-ная диагностика и беременность высокого риска». Ростов-на-Дону. -

2003.-С. 160-163.

6. Крыжановская И.О., Лебеденко Е.Ю., Крутиков В.Д., Курочка М.П., Мартышенко A.C., Чернавский В.В. Возможности коррекции

дисбиотических состояний биотопов влагалища и цервикального канала у беременных группы риска // Русский медицинский журнал. - М. -№1- 2003.-С-27-30.

7. Радзинский В.Е., Крыжановская И.О., Лебеденко Е.Ю., Курочка М.П., Заяц С.С., Жуйкова Н.И. Акушерская агрессия, как проблема специальности на этапах родовспоможения. Материалы Научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии». - Ростов-на-Дону. - 2004. - С. 57-58.

8. Крыжановская И.О., Мационис А.Э., Лебеденко Е.Ю., Фильченко A.C. Пути прогнозирования внутриутробных инфекций при морфологическом исследовании плацент // Сб. Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты. - Вып. 2.- Ростов-на-Дону. 2004. С.144.

9. Буштырева И.О., Курочка М.П., Орлов А.Е., Лебеденко Е.Ю., Хоменко Ю.Б. Тромбоэмболические осложнения в акушерстве и гинекологии //Методические рекомендации. - Ростов-на-Дону. - 2004.-72 с.

10.Заяц С.С., Курочка М.П., Лебеденко Е.Ю., Будник Е.С., Фильченко A.C., Феоктистова Т.Е., Хоменко Ю.Б., Бычкова Н.Е. Стандарты ведения родов (акушерский протокол) //Методические указания. - Ростов-на-Дону. - 2004. - 54 с.

11.Буштырева И.О., Лебеденко Е.Ю., Курочка М.П., Заяц С.С., Лаура Н.Б. Управляемые факторы в снижении материнской смертности в Ростовской области // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». -М. -2005.-С. 611.

12.3аяц С.С., Лебеденко Е.Ю., Чернавский В.В., Богданова Т.В., Волкова Н.И., Выгонская Т.В. Протоколы ведения беременных в женской консультации //Методические указания. Ростов-на-Дону. - 2005. - 106 с.

13.Крыжановская И.О., Лебеденко Е.Ю., Мартышенко A.C., Чернавский В.В., Крутиков В.Д. Коррекция дисбиоза влагалища и цервикального канала у беременных группы риска // Акушерство и гинекология. - М. - №4. - 2005. - С. 16-19.

14.Пакус И.О., Лебеденко Е.Ю., Курочка М.П., Заяц С.С., Лаура Н.Б., Кульбаева И.А., Егорян Д.С., Выгонская Т.В. Роль факторов риска в снижении репродуктивных потерь в Ростовской области //Тезисы докладов 10-ой Поволжской научно-практической конференции «Совре-

менные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии». - Саратов. - 2005. - С. 181 -183.

15.Буштырева И.О., Дюжиков A.A., Лебеденко Е.Ю., Егорян Д.С., Курочка М.П., Можаева H.H., Малеванный М.В. Гестационные исходы у пациенток с неоперированными врожденными пороками сердца и после их хирургической коррекции // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». - M., 2006.-С." 55-56.

16.БуштыреваИ.О., Туманян C.B., Вдовин C.B., Пенджаян Г.А., Лебеденко Е.Ю., Курочка М.П. Кровотечения в акушерстве //Методические рекомендации. - Ростов-на-Дону - 2006. - 96 с.

П.Буштырев В.А., Лаура Н.Б., Лебеденко Е.Ю., Курочка М.П., Баранов П.А., Ковалева A.B.. Прогностические маркеры внутриутробного инфицирования у недоношенных новорожденных // Материалы IX Всероссийского форума «Мать и Дитя». - М. - 2007- С- 597.

18.Лебеденко Е.Ю. Мониторинг материнской и младенческой смертности в Ростовской области П Вопросы акушерства, гинекологии и перннатологии.-М.- Том 6. - №1. - 2007.- С. 40.

19.Лаура Н.Б., Чернавский В.В., Гайда О.В., Буштырев В.А., Лебеденко Е.Ю. Роль материнских факторов риска в развитии инфекционных заболеваний у новорожденных // Вестник Российского университета дружбы народов. - М. - №5.-2007. - С. 102-114.

20.Буштырева И.О., Лебеденко Е.Ю., Баранов П.А., Багдасарова И.Г. Возможности акушерского мониторинга в снижении репродуктивных потерь // Вестник Российского университета дружбы народов. -М. - №5. - 2007. - С.90-102.

21.Лебеденко Е.Ю. Экономические аспекты материнских потерь в Ростовской области // Вестник Российского университета дружбы народов. - М., - №5. - 2008. - С. 75-84.

22.Буштырева И.О., Мационис А.Э., Лебеденко Е.Ю., Магдиева Н.Т., Курочка М.П., Миханошина H.A. Адаптационные реакции фетои-лаиентарного комплекса при гестозе и нарушениях влагалищного микробиоценоза // Вестник Российского университета дружбы народов. - М. - №5. - 2008. - С. 97-100.

23.Буштырева И.О., Мационис А.Э., Лебеденко Е.Ю., Фильченко A.C. Нарушения микробиоценоза нижних отделов генитального

тракта - управляемый фактор репродуктивных потерь у беременных с гестозом // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатоло-гии. - М. - Том 7. - №5. - 2008. - С. 13-18.

24.И.О. Буштырева, Н.Б. Лаура, Е.Ю. Лебеденко, Т.В. Выгонская, B.C. Какурина. Самопроизвольные аборты в структуре репродуктивных потерь в Ростовской области // Вестник Российского университета дружбы народов. Материалы II Международной конференции -М. - 2009. - С. 149-153.

25. Лебеденко Е.Ю. Клинико-статистический. анализ тяжелых акушерских осложнений («едва выживших») и случаев материнских смертей в Ростовской области // Кубанский научный медицинский вестник. - №9 (114). - 2009. С. 84-90.

26. Лебеденко Е.Ю. Анализ перинатальных факторов риска у родильниц, перенесших критические состояния в родах и послеродовом периоде («едва выживших») // Материалы междисциплинарной научно-практической конференции по акушерству, перинатологии и реанимации в неонатологии. - Владикавказ. - 2009.- С. 61-63.

список условных сокращений

АРО - отделение анестезиологии и реанимации

БРР - беременные, роженицы, родильницы

БСМП - больница скорой медицинской помощи

ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения

ВУИ - внутриутробная инфекция

ЖК - женская консультация

зкд - заключительный клинический диагноз

КС - кесарево сечение

лдв - лечебно-диагностическое выскабливание

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

мз - министерство здравоохранения

мс - материнская смертность

пмс - показатель материнской смертности

ОБ - областная больница

ОКБ - областная клиническая больница

ОПН - острая почечная недостаточность

ПАД - патологоанатомический диагноз

ПОНРП преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты

ппс - профессиональная переподготовка специалистов

РО - Ростовская область

РостГМУ - Ростовский государственный медицинский университет

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ФНО - фактор некроза опухоли

ФПК - факультет повышения квалификации

ФУЗ - федеральные учреждения здравоохранения

ЦРБ - Центральная Районная Больница

ЭГЗ - экстрагенитальные заболевания

ЭОВ - эмболия околоплодными водами

Формат 60x84'/16. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Зак. 19.

Отпечатано в учебной типографии ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава». 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

Актуальность темы исследования

Значимость материнской смертности (МС) в современном мировом сообществе сложно переоценить. Её уровень является ярким и основополагающим индикатором социального благополучия, экономического развития и цивилизованности любого государства. Указом Президента РФ от 28.06.2007 N 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ» показатель MG включен в критерии оценки деятельности губернаторов субъектов РФ.

Приходится признать, что мировые достижения в области снижения уровня МС в период последних десяти лет достаточно скромны. Россия принадлежит к числу государств, в которых данная проблема стоит особенно остро. 'Гак, уровень МС в России сегодня на 60% выше, чем в европейских странах, в 3 раза превышает таковой в странах Евросоюза и в 4 раза» выше, чем в скандинавских странах (И.А. Кульбаева, 2005; И.О. Савельева, 2005; Е.И. Григорьева; 2007; B.Hi Краснопольский, 2007; А.В. Каюмова, Н.В. Баш-макова, 2008; ША. Миханошина, 2009; Abou Zahr С. and Wardlaw Т., 2001; Raftery J. 2004). В: связи с этим проблема МС по-прежнему остается; чрезвычайно актуальной для ¡практического здравоохранения и отечественной науки (О.В. Шарапова, 2007; Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова, 2008; А.П. Милованов, 2008; В.Е. Радзинский, 2009).

В? 1970 году ВОЗ было запланировано снизить к 2000 году уровень МС в странах мирового сообщества в- 2 раза — с 500 тысяч до 250-ти. Однако в 2001 году число умерших женщин в мире возросло до 590 тысяч. Реализация ряда организационных мероприятий в некоторых субъектах РФ за период с 1997 по 2007 гг. все же способствовала положительным тенденциям в динамике МС - отмечалось существенное снижение показателя МС в Красноярском крае (с 95,9 до 27,5 на 100 тыс. ж.р.), в Курской области (с 89,4 до 8,1 на 100 тыс ж.р.). Однако, несмотря на принимаемые меры по повышению качества оказания медицинской помощи в родах, число случаев материнских смертей в целом по РФ не уменьшилось, а снижение показателя МС с 2005 по 2007 гг. с 25,4 до 22,1 на 100 тыс ж.р. произошло лишь за счет увеличения числа родившихся живыми« (более чем на 130,5 тысяч). К 2015 году специалисты прогнозируют уменьшение количества материнских смертей'лишь на 5,5%.

В РО (РО) при сопоставимом с РФ росте рождаемости показатель МС с 2001 по 2007 гг. сократился в 6,5 раз (с 60,3 до 9,2 на 100 тыс ж.р.) и оказался в 2,4 раза ниже среднероссийского (22,1 на 100 тыс ж.р.). Динамика показателя МС в РО, хотя и существенна, однако освещает лишь статистическую сторону, так как не раскрывает истинных причин,' приводящих к смерти конкретных женщин. Остаются открытыми вопросы: почему в развитом обществе, где имеются специальные знания и доступны ресурсы, позволяющие предупредить материнские смерти, женщины продолжают гибнуть от осложнений беременности и родов? За счет каких реализованных* мероприятий, технологий и программ удалось добиться устойчиво низкого уровня МС в РО на протяжении нескольких лет, насколько они эффективны? Имеются, ли резервы дальнейшего снижения показателя МС? Для уточнения данных вопросов было предпринято настоящее исследование.

Цель исследования: разработать, внедрить, оценить эффективность комплекса мероприятий по снижению уровня материнской смертности и научно обосновать резервы её дальнейшего снижения.

Задачи исследования:

1. Проанализировать структуру причин и провести клинический анализ случаев материнских смертей в Ростовской области в период ее наивысшего уровня (2000-2003 гг.) по данным официальной статистики.

2. Разработать комплекс мероприятий и оценить его клиническую и экономическую эффективность в снижении материнской смертности в Ростовской области.

3. Оценить роль формулировки и рубрикации заключительного клинического диагноза в лечебной тактике и формировании структуры материнских потерь. .''■',.

4. Провести углубленный клинико-патологоанатомический анализ случаев материнских смертей.

5. Обосновать выбор своевременной и дифференцированной лечебной тактики при септицемии в родах и послеродовом сепсисе.

6. Проанализировать результаты анкетного опроса специалистов службы родовспоможения о приоритетных факторах;, определяющих материнскую смертность.

7. Провести сравнительный анализ дефектов в оказании медицинской помощи в случаях материнских смертей и «едва не умерших» женщин.

8. Обосновать значимость, тщательного клинического анализа случаев «едва не умерших» пациенток в снижении материнских потерь на региональном уровне.

9. Провести детальный сравнительный анализ динамики факторов акушерского риска в случаях «едва не умерших» женщин и пациенток Программы мониторинга.

Научная новизна.

1. Впервые, с применением сравнительного клинического и углубленного патологоанатомического анализа случаев материнских смертей изучена эволюция причин и структура материнской смертности в Ростовской области за 2000-2007 гг.

2. Расширены представления^ о патогенезе первоначальных причин материнских смертей (акушерских кровотечений, осложнений гестоза, септицемии в родах и послеродового сепсиса).

3; Проведена клинико-морфологическая оценка и иммуногистохимическая верификация двух основных нозологических форм сепсиса с различными входными воротами инфекции — септицемии в родах и послеродового сепсисам

4. Научно обоснована целесообразность систематического - анализа случаев «едва не умерших» пациенток ввиду доказанного сходства факторов, приведших к летальному исходу в случаях предотвратимых материнских смертей и к его высокому риску у «едва не умерших» пациенток.

Практическая значимость.

1. Показана клиническая и экономическая эффективность разработанных и реализованных мероприятий в снижении показателя материнской смертности в Ростовской области.

2. Уточнены нозологический профиль материнских смертей'и интенсивные показатели материнской смертности, в Ростовской области.

3. Снижен показатель материнской смертности' в Ростовской области, сокращено количество предотвратимых материнских потерь и частота ошибок в составлении заключительных клинических диагнозов за счет разработки и внедрения «Клинико-диагностических стандартов в? акушерстве и гинекологии», «Стандартов ведения родов (акушерский протокол)», «Протоколов ведения беременных в женской консультации».

4. Обоснована- необходимость своевременной диагностики, дифференцированного и патогенетического лечения двух, основных нозологических форм сепсиса - септицемии в родах и послеродового сепсиса, позволяющих локализовать системную воспалительную реакцию на этапе первичного очага.

5. Внедрен жесткий мониторинг пациенток групп риска, увеличено количество выездных консультаций и обеспечен своевременный' перевод пациенток групп риска из сельских акушерских стационаров в учреждения родовспоможения III уровня.

6. Разработана компьютерная Программа мониторинга беременных.

7. Определена необходимость пересмотра и коррекции системы постдипломного образования по результатам анонимного анкетного опроса специалистов службы родовспоможения. положения, выносимые на защиту:

1. Разработка региональных директивных документов, клинико-диагностических стандартов, улучшение клинической и патологоанатомиче-ской диагностики причин материнских смертей, повышение профессионального уровня клиницистов способствует сокращению числа материнских потерь от акушерских кровотечений (в 2,8 раза), сепсиса (в 3,6 раза), гестоза -(в 3,8 раза), осложнений анестезии (в 2,2 раза), экстрагенитальной патологии (в 7,7 раза) и в целом определяет выраженное снижение показателя материнской смертности.

2. Ошибки в составлении заключительного клинического диагноза случаев материнских смертей (нерубрифицированный заключительный клинический диагноз,- неправильная' трактовка первоначальной причины) объективно определяют дефекты диагностики и отражают ошибочную лечебную тактику.

3. Недостаточная диагностика сепсиса, недоучет случаев, разрыва матки и технических дефектов операций, гипердиагностика преэклампсии и экстра-генитальных заболеваний как первоначальных причин летальных исходов* искажают нозологический профиль и» интенсивные показатели, материнской смертности в Ростовской области.

4. Клинико-морфологическая оценка и иммуногистохимическая верификация двух основных нозологических форм сепсиса - септицемии в родах и послеродового сепсиса с различными входными воротами инфекции определяют необходимость их своевременной диагностики, дифференцированного и патогенетически обоснованного лечения:

5. Тщательный клинический анализ случаев «едва не умерших» пациенток -резерв дальнейшего снижения уровня материнских смертей, что подтверждается однонаправленной корреляционной зависимостью между дефектами лечебно-диагностического процесса, приведшими к летальным исходам в случаях предотвратимых материнских смертей и его высокому риску у «едва не умерших» женщин.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены- на 4-ом Российском форуме «Охрана здоровья матери и ребенка», г. Москва (2002), на Пленуме I

Российской ассоциации акушеров-гинекологов (2003), г. Ростов-на-Дону,' на научно-практической конференции «Современные достижения генетеиче-ских исследований: клинические аспекты» (2004), VII и IX Российских форумах «Мать и дитя», г. Москва (2005, 2007), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологи и педиатрии», г. Ростов-на-Дону (2004), на 10-ой Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии», Саратов (2005); в рамках итоговых Коллегий Минздрава РО (2007; 2008); на междисциплинарной научно-практической конференции по акушерству, перинатологии и реанимации в неонатологии (Владикавказ, 2009).

Публикации.

По-теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ, - 10.

Внедрение результатов в практику.

Основные положения диссертации' использованы для подготовки ежегодных итоговых отчетов Отдела охраны здоровья матери и ребенка МЗ РО, в лекционных курсах, практических и семинарских занятиях на кафедре акушерства, и гинекологии №3 ФПК и ППС РостГМУ. Компьютерная программа мониторинга внедрена в клиническую практику МУЗ ЦРБ Аксайско-го района, МУЗ ЦРБ Сальского района, КБ№1 ФГУ «ЮОМЦ ФМБА России».

Результаты исследования положены в основу решений Коллегий и положений приказов МЗ РО в период с 2000 по 2007 г.г., направленных на улучшение качества акушерско-гинекологической помощи в регионе:

- «О неотложных мероприятиях по снижению материнской смертности в Ростовской области». Приказ МЗ РО от 24.12.2001 №330;

- «О патоморфологической диагностике операционного материала». Приказ МЗ РО от 04.02.2003 г. № 31;

- «Об утверждении протоколов ведения беременных в женской консультации». Приказ МЗ РО от 31.03.2005 г. № 142;

- «Об утверждении клинико-диагностических протоколов в гинекологии». Приказ МЗ РО 10.10.2007 г. № 448;

- «Об областной целевой программе «Развитие службы детства и родовспоможения РО на 2008-2010 годы». Решение коллегии Администрации РО от 14.04.2008 г. №13.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (2,3,4,5 главы), обсуждения результатов (7 глава), выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 33 таблицы, иллюстрирована 40 рисунками. Список литературы включает 359 источников, из них 265 отечественных и 94 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Структура первоначальных причин МС в РО в 2000-2003 годах представлена акушерскими кровотечениями (30,9% - 1 место), осложнениями гес-тоза (18,2% - 2 место), сепсисом (16,4% - 3 место) и экстрагенитальными заболеваниями (по 12,7% - 4 место). Более половины случаев материнских смертей (52,7%) зарегистрированы в маломощных учреждениях родовспоможения I уровня, в которых доля родов от их общего среднегодового числа по РО составляет 9,5%.

2. Разработка и внедрение региональных директивных документов, клинико-диагностических стандартов, улучшение клинической и патологоана-томической диагностики материнских смертей по отдельным нозологиям, повышение квалификации специалистов способствовали сокращению показателя-МС в РО с 2000 по 2007 гг. в 6,5 раз (с 60,3 до 9,2 на 100 тыс. ж.р.).

3. Реализованный резерв , снижениям МС - разработка и внедрение в 20042007 гг. жесткого мониторинга как средства максимально полного выявления пациенток групп риска и контроля эффективности их ведения. Это позволило увеличить количество выездных консультаций и обеспечить своевременный перевод большинства, пациенток групп риска из сельских акушерских стационаров в учреждения родовспоможения III уровня.

4. Динамика интенсивных показателей МС за 2000-2007 гг. подтвердила адекватное снижение как основных акушерских причин (кровотечений - в 2,8 раза, сепсиса - в 3,6 раза и гестоза - в 3,8 раза, осложнений анестезии - в 2,2 раза), так и экстрагенитальной патологии (в 7,7 раза), что определило сокращение в 8,5 раз экономических затрат, потребовавшихся для оказания медицинской помощи умершим родильницам.

5. Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз (хронологическая регистрация симптомов, отсутствие рубрик основного заболевания и смертельного осложнения, точной датировки оперативных вмешательств и важнейших составляющих лечебных и реанимационных мероприятий) объективно отражает дефекты диагностики первоначальной причины случаев материнских смертей и ошибочную лечебную тактику.

6. Углубленная патологоанатомическая. оценка причин материнских смертей выявила отсутствие: должного учета технических дефектов операции, разрывов матки (чаще трактуемых как акушерские кровотечения), недостаточную диагностику сепсиса, гипердиагностику преэклампсии и экстрагени-тальных заболеваний, что позволило уточнить фактический нозологический профиль материнских смертей, интенсивные показатели материнской смертности и определить резервы ее дальнейшего снижения.

7. Необходимость дифференциации двух основных нозологических форм сепсиса - септицемии в родах и послеродового сепсиса подтверждается клиническими особенностями и иммуногистохимической верификацией различных входных ворот инфекции: при септицемии в родах — развитие септической симптоматики в ближайшие сроки после родоразрешения, преобладание родов через естественные родовые пути, частая гибель плодов и новорожденных, входные ворота инфекции - компоненты последа; при послеродовом сепсисе — более поздние сроки начала клинической симптоматики, высокая: частота первичной слабости родовой деятельности и оперативного родоразрешения с благоприятными исходами для плода, входные ворота инфекции -матка.

8. Анонимное анкетирование практикующих акушеров РО показало, что главными составляющими причинами материнской смертности являются нет достаточный профессиональный уровень специалистов (89,5%),.недооснаще-ние акушерских учреждений лекарственными препаратами и диагностической аппаратурой (75,3%), организационные дефекты (32,1%), что определяет необходимость оптимизации системы постдипломного образования и ук-. репления материальной базы крупных учреждений родовспоможения.

9. Дефекты на этапах оказания медицинской помощи существенно различаются при их анализе для умерших и «едва не умерших» женщин: в случаях материнских смертей их количество на одну пациентку в 1,5 раза превышает * аналогичные при оказании помощи «едва не умершим» женщинам (ошибки в оценке факторов риска 0,922±0,017 и 0,733±0,12; дефекты диагностических и ' лечебных мероприятий 0,894±0,023 и 0,666±0,11; низкий уровень профессиональной подготовки специалиста 0,892±0,023 и* 0,616±0,090; неадекватный' уровень учреждения родовспоможения 0,844±0,035 и 0,583±0,096).

10. Значимость тщательного клинического анализа случаев «едва не умерших» женщин подтверждается выявленной корреляционной зависимостью между риском неблагоприятного исхода и лечебно-диагностическими дефектами, допущенными в случаях предотвратимых материнских смертей и у «едва не умерших» пациенток. Наиболее выраженной является связь с ошибками в оценке факторов акушерского и перинатального риска (г=0,861), в диагностических и лечебных мероприятиях (г=0,836), а также с недостаточным, уровнем профессиональной подготовки специалистов (г=0,823).

11. Маркерами развития тяжелых акушерских осложнений, едва не завершающихся летальным исходом и перинатальных потерь, являются: прогрессивное увеличение средних значений баллов'факторовфиска в течение беременности и их дальнейший интранатальный прирост. Ведение беременных групп риска, по разработанной Программе мониторинга* приводит к. снижению частоты преждевременных родов (в 10,8 раза), оперативных родоразра-шений (в 2,6 раза), перинатальных потерь (в 15,3 раза), увеличивает долю благоприятных исходов для плода (в 2,5 раза), и в целом! сокращает суммарный уровень затрат на лечебно-диагностические мероприятия при беременности, в родах и в послеродовом периоде в 2,9 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Продолжить внедрение и распространение до учреждений родовспоможения I уровня разработанной компьютерной Программы мониторинга, позволяющей своевременно и наиболее полно выявлять факторы акушерского и перинатального риска, оценивать их динамику к моменту родоразрешения, осуществлять контроль соблюдения протоколов диагностики и лечения.

2. В процессе предусмотренной модернизации здравоохранения в 2011 — 2012 гг. представляется целесообразным:

- укрепить материальную базу акушерских стационаров с высоким среднегодовым количеством родов, низким числом материнских потерь и «едва не умерших» пациенток;

- сократить маломощные учреждения родовспоможения I уровня с низким числом родов (до 200 в год), высокими показателями МС, неукомплектованных кадрами акушерской и анестезиолого-реанимационной службы, с отсутствием возможностей для круглосуточного оказания квалифицированной медицинской помощи;

- перенаправить потоки беременных групп «высокого» акушерского и пег ринатального риска в укрупненные учреждения'родовспоможения - I уровня (до 10%), II уровня (до 30%) и III уровня (до 60%);

- формировать группы беременных и рожениц «высокого» риска'материнской и перинатальной смертности с помощью разработанной Программы мониторинга и планировать их маршрутизацию в соответствии с многоуровневой системой акушерской помощи;

3. Включить в учебно-тематические планы рабочих программ циклов тематического и сертификационного обучения акушеров-гинекологов, ординаторов и интернов раздел о принципах составления заключительного клинического диагноза и его единой рубрификации с патологоанатомическим диагнозом.

4. Внедрить в лечебный процесс родовспомогательных учреждений II и III уровня разработанные принципы терапии септических состояний, включающие мониторинг клинических и лабораторных маркеров септицемии в родах и послеродового сепсиса, своевременную диагностику «входных ворот» инфекции (послед или матка), выбор оптимального способа родоразрешения, экспресс диагностику последа в раннем послеродовом периоде, ультразвуковой скрининг инволюции матки, адекватные сроки и спектр антибактериальной специфической терапии.

5. Предусмотреть разбор на Областных комиссиях по родовспоможению всех без исключения случаев «едва не умерших» при беременности и родах пациенток, что позволит получать детальную количественную информацию о неучтенных факторах риска, допущенных дефектах при оказании медицинской помощи, полноте использования протоколов диагностики и лечения угрожающих акушерских состояний, стандартов «ведения родов.

6. Оптимизировать систему постдипломного образования путем овладения курсантами в целевых группах (2-3 человека) конкретными мануальными навыками для внедрения современных технологий родовспоможения, прежде всего инновационных (реинфузия аутокрови, органосберегающие хирургические приемы при акушерских кровотечениях, эфферентная терапия, усовершенствованные методики кесарева сечения).

7. Разработанные системные подходы в снижении материнской смертности в РО могут быть использованы в качестве базисных для разработки комплексных мероприятий по снижению материнских потерь в других регионах РФ.