Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Новые формы информационного обеспечения работы отделения плановой и экстренной консультативной помощи женщинам с акушерско-гинекологической патологией в регионе

На правах рукописи

Пономарев Виталий Анатольевич

НОВЫЕ ФОРМЫ ИНФОРМАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАНОВОЙ И ЭКСТРЕННОЙ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ С АКУШЕРСКО - ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В РЕГИОНЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских

Самара - 2004

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии и кафедре управления качеством в здравоохранении института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор О.И. Линева доктор медицинских наук, профессор В.В. Павлов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Мельников доктор медицинских наук И.А. Гехт

Ведущая организация: Башкирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « июня 2004 г.

часов на заседании диссертационного совета К208.085.01 при Самарском государственном

медицинском университете (443079, г. Самара, Московское шоссе, д. 2а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Арцыбушевская, д. 171)

Автореферат разослан « с/' 2004г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Охрана здоровья женщины во время беременности в современных социально-экономических условиях является важной государственной задачей. Это обусловлено негативными тенденциями в состоянии здоровья женщин детородного возраста в этот период их жизни, и высоким уровнем репродуктивных потерь (О.Г.Фролова с соавт., 1996; Л.А. Дубисская,

До настоящего времени актуальность проблемы материнской смертности не снижается, т.к. этот показатель является одним из наиболее важных критериев оценки социально-экономических факторов, воздействующих на состояние здоровья населения. Показатель материнской смертности (ПМС) отражает все аспекты общественной жизни: экономику, политику, уровень развития системы здравоохранения, климато-географические и экологические условия, нравы, обычаи, в т.ч. религиозные, различных народов.

В значительном числе работ, появившихся в последнее десятилетие, - З.З.Токова (1990), Е.И.Шарапова (1992), Г.Н.Перфильева (1994), В.А.Кулавский (1995), Адейкат, Хулуд Джамаль (1996), Я.Н.Ковальчук (1996), О.И. Линева, Е.А. Суслина (1998) и других, посвященных данной теме, - проблема материнской смертности рассматривается на общероссийском или региональном уровне, на примере крупного сельскохозяйственного региона с низкой плотностью населения или крупного города.

Несмотря на то, что в Самарской области данный показатель ниже российских значений МС за этот период, он значительно (в 6-10 раз) превышает МС в экономически развитых странах мира.

В последние годы отмечается стабилизация ПМС в Самарской области на достаточно низком уровне, но отсутствие тенденции к снижению частоты осложнений беременности и родов, а

1996).

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

также своеобразие структуры причин смерти матерей в крупном промышленном компактно расположенном регионе с высокой плотностью населения и. концентрацией 83,5% трудоспособного женского населения области в городах с экологически неблагоприятными условиями, свидетельствуют о необходимости поиска новых резервов по снижению материнской смертности на региональном уровне с учетом функционирования в системе обязательного медицинского страхования.

Цель исследования

Целью исследования явилась разработка и внедрение новых форм информационного обеспечения работы отделения плановой и. экстренной консультативной помощи беременным, роженицам и родильницам в экстренных ситуациях

Задачи исследования

1. Изучить динамику количественного показателя ич структуры смертности беременных, рожениц и родильниц в области за период с 1993 г. по 2002 год

2. Оценить состояние репродуктивного здоровья населения» Самарской области

3. Изучить схему организации оказания неотложной акушер-ско-гинекологической помощи женщинам, возможность внедрения новых организационных технологий

4. Выявить и систематизировать основные дефекты, допущенные при оказании неотложной помощи беременным, роженицам и родильницам, на основе анализа первичной медицинской документации

5. Разработать и внедрить стандарты объема помощи при неотложных состояниях в акушерстве и гинекологии, создав алгоритм лечебно-диагностического процесса

Научная новизна

Впервые на региональном уровне проведен комплексный анализ работы отделения плановой и экстренной консультативной помощи по оказанию неотложной акушерско-гинекологической помощи за период с 1994 по 1998 год.

Проведена экспертная оценка качества оказания неотложной помощи женщинам с акушерско-гинекологической патологией, выявлены основные дефекты при оказании экстренной помощи беременным, роженицам и родильницам.

Разработаны стандарты объёма помощи при основных осложнениях гестационного периода.

Обоснована необходимость внедрения новых методов работы и новых принципов контроля и управления качеством оказания помощи женщинам с акушерско-гинекологической патологией, основанных на внедрении информационных технологий.

Практическая значимость работы

Унифицирован, сделан непрерывным процесс обмена информацией, с обеспечением квалифицированной специализированной помощи в полном объеме самому тяжелому контингенту больных с акушерско-гинекологической патологией, что в итоге способствует снижению показателя летальности.

Реализован дифференцированный подход к оказанию помощи женщинам с акушерско-гинекологической патологией в зависимости от тяжести процесса и возможностей соответствующего этапа, отработаны правила вызова специалистов для консультаций, оказания помощи на месте и эвакуации больных.

Усовершенствована модель оптимального функционирования службы экстренной помощи беременным, роженицам и родильницам.

Внедрены стандарты неотложной помощи при основных осложнениях гестационного периода в практическое здравоохранение.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы исследования использовались при разработке: подпрограммы «Безопасное материнство» областной целевой программы «Здоровье населения Самарской области» на 2001 - 2005 годы, областной целевой программы «Улучшение репродуктивного здоровья населения Самарской области на 2004 — 2008 годы».

Результаты работы положены в основу приказов и информационных писем департамента здравоохранения Администрации Самарской области.

В 2004 году введено в действие приложение к медицинскому информационному порталу - «Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии».

Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии института последипломного образования Самарского медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Снижение уровня репродуктивного здоровья женщин, рост частоты соматических заболеваний в промышленном регионе обусловливает увеличение количества осложнений течения беременности и исхода родов.

2. Выявленные организационные и лечебно - профилактические недостатки существующей системы оказания неотложной помощи беременным, роженицам и родильницам возможно нивелировать путем совершенствования медико-организационных технологий.

3. Внедрение новых форм информационного обеспечения работы отделения плановой и экстренной консультативной помо-

щи привело к изменению структуры причин материнской смертности и способствовало повышению качества оказания неотложной помощи беременным, роженицам и родильницам, снижению частоты неблагоприятных исходов беременности;

Апробация материалов диссертации. Основные результаты диссертационной работы доложены на областных комиссиях родовспоможения (Самара, 2002 - 2003); VII и VIII межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров и врачей общей практики (Самара, 2001, Сызрань, 2003); Поволжской региональной научно-практической конференции (Ульяновск, 2002); кустовых совещаниях по актуальным вопросам акушерства и гинекологии (Самара, 2001-2003), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии, управления качеством в здравоохранении института последипломного образования СамГМУ и кафедры акушерства и гинекологии № 1.

Публикации. Основные положения изложены в восьми опубликованных работах.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Текстовая часть изложена на 160 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 17 рисунками и 4 схемами. Список литературы включает 291 источник, из них 201 на русском и 90 на иностранном языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью работы было предусмотрено изуче-

ние динамики показателя и структуры смертности беременных, рожениц и родильниц, состояния репродуктивного здоровья населения Самарской области.

Материалы и методы, использованные в работе, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Материалы и методы

№ п/п Метод Что изучалось Источники/объём выборки

1. Экспертный метод А. Экспертиза медицинской документации . Б. Экспертиза качества медицинской помощи Учетные формы 111, 096, 003 на78 случаев, материнской смертности в 1992 - 2001 гг. 240 экспертиз

2. Эпидемиологический Распространенность, Заболеваемость Формы государственной статистической отчетности за период 1998 -2002 гг.: №№6,12, 13, 14,30,32- 1050 форм

3. Анкетирование Показатели здоровья и деятельности ЛПУ, не представленные в официальной статистике Объяснительные записки ЛПУ к годовому отчету за период 1998 -2002 гг. - 175 отчетов

Экспертиза медицинской помощи проводилась по отдельным законченным случаям, как правило, по медицинской документации. Экспертизе качества подвергались истории болезни женщин, к кото-

рым вызывалась бригада консультантов.

Для оценки результатов лечения применялось понятие «стандарт качества» (СК), включающий рекомендуемый при данной нозологической форме набор диагностических и лечебно - реабилитационных мероприятий, а также определенный набор параметров, характеризующих результаты лечения. Уровень качества (УК) определялся путем оценки отклонений от «стандарта качества». Для получения данных, характеризующих генеральную совокупность исследования, а также для проведения выборочных исследований использовались компьютерные программы, созданные Медицинским информационно-аналитическим центром (МИАЦ) департамента здравоохранения области и действующие на территории области в течение нескольких лет:

♦ «Медстат»;

♦ «Мединформ»;

♦ «Статистика стационара» (по картам выбывшего из стационара);

Математическая обработка полученных статистических данных проводилась на персональном компьютере с помощью компьютерного приложения «Microsoft Excel 2000». Эта программа позволяет производить обработку результатов с применением многих статистических параметров: построение линии тренда, демонстрирующих общие тенденции расположения данных. С помощью эпидемиологической программы Epi Info рассчитывалась допустимая ошибка (х-квадрат, точный коэффициент Фишера).

Результаты исследования и их обсуждение

Нами проведен анализ статистической отчетности соматической заболеваемости детей первого года жизни. Установлено, что за 5 лет заболеваемость детей первого года жизни по области имеет выраженную тенденцию к росту (+12,6%) (табл.2), причем, в сельских районах она выросла на 27,5 %, в городах - осталась практически неизменной.

Таблица 2

Заболеваемость детей первого года жизни (на 1000 детей)

Заболеваемость по годам • Темп-прироста (%)

1998' 1999- 2000 2001' 2002

По районам. 1931,5 2243,0 2373,7 2517,3 2463,8 +27,5

По городам 3183,9 3381,3 3409 3400,5 3460,4 +8,7

По области 2844,0 3082,3 3134,3 3164,3 3203,2 +12,6

Если рассмотреть ситуацию с распространенностью заболеваний детей до 14 лет (табл.3), то здесь также отмечается рост заболеваемости (+2,7%), хотя и не такой значительный как у детей первого года жизни.

Неблагоприятные тенденции роста эндокринных и мочеполовых заболеваний, отмечены в сельских районах, причем распространенность эндокринных заболеваний выросла более чем в 1,8 раза, а болезней мочеполовой системы - в 1,4 раза.

Таблица 3

Общая заболеваемость детей до 14 лет (на 1000 детей) .

Заболеваемость по годам

1998* 1999' 2000 2001- 2002 Темп прироста (%) РФ-

Всего по районам 1345,4 1419,9 1572,6 1637,1 15633 +16,2 1871,4

По городам 2227,9 2206,5 2313,9 2200,3 2236,9 +0,4

По области 1986,5 1986,8 2106,3 2043,3 2040,1 +2,7

Общая заболеваемость девушек-подростков за последние 5 лет в Самарской области растет как в городе, так и в сельских районах. Однако в селе ее уровень выше, чем в городе.

Распространенность болезней эндокринной и мочеполовой-систем у девушек в районах области превышает заболеваемость девушек в городах области соответственно на 30 и 10%.

При рассмотрении гинекологической заболеваемости детей до 14 лет (рис.1) также отмечается рост: в сельской местности заболеваемость в среднем в 3 раза ниже таковой в городах области.

Значительного роста гинекологической заболеваемости подростков в области не выявлено, однако в селе она выше, чем в городе.

Та же картина, что и у подростков, выявляется при изучении распространенности гинекологических заболеваний у женщин.

Среди заболеваний женской половой сферы первое место занимают воспалительные заболевания (сальпингит и оофорит). При-* чем заболеваемость в районах в 2 раза выше, чем в городах. На втором месте - эрозия и эктропион шейки матки, на третьем - нарушения менструального цикла. Здесь отмечаются те же закономерности, что и с воспалительными заболеваниями с той лишь разницей, что распространенность заболеваний в селе на 40 % выше, чем в городе.

Достаточно редко регистрируется эндометриоз, однако, имеется некоторая тенденция к росту; в городах это заболевание выявляется чаще, т.к. имеется больше возможностей для диагностики патологии. В целом имеется незначительный рост бесплодия, однако, в городах распространенность заболевания выросла на 27%, тогда как в районах всего на 1,7%.

Анализируя уровень распространенности экстрагенитальных заболеваний у беременных (рис.2), можно отметить постоянный рост, причем, как и при анализе общей заболеваемости подростков, прослеживаются те же тенденции. Так, уровень распространенности экстрагенитальных заболеваний у беременных в сельской местности превышает аналогичный в городах от 2,4 % (1998 г.) до 5,0 % (2000 г.); рост их за 5 лет в селе составил 17,0 %, в городе -18,2%.

1998 1999 2000 2001 2002

Год

Рис.2. Распространенность экстрагенитальных заболеваний у беременных (%)

Практически по всем заболеваниям, кроме сердечнососудистой системы и заболеваний щитовидной железы, заболеваемость в сельских районах выше, чем в городах, и имеет тенденцию к росту - частота анемий выросла на 23,4 % и превышает таковую в городах на 13,5 %; заболеваний мочеполовой системы -соответственно 3,4 и 8,0 %; венозных осложнений - 66,7 и 48,1 %.

Как правило, одновременно с ростом частоты экстрагениталь-ной патологии увеличивается процент осложнений родов (рис.3).

2000018000« 16000-| 14000-| 120005 10000-§ 80001 6000-^ 400020000

1998 1999 2000 2001. 2002 Год

Рис.3. Частота осложнений родов (на 10000 родов)

Так, распространенность гестозов, заболеваний системы кровообращения и мочеполовой системы имеет тенденцию к снижению в городах, соответственно от 8,9 до 48,3%, и росту в селе (от 5,6 до 66,1%).

Распространенность анемии и заболеваний щитовидной железы растет как в городах, так и селе (от 17,7 до 60,8%). По остальным нозологическим группам отмечается снижение от 24,6 до 85%.

Это обстоятельство подтверждает необходимость внедрения новых организационных технологий управления качеством оказания акушерско-гинекологической помощи в регионе.

Большим достижением всей акушерско-гинекологической службы Самарской области следует считать стабилизацию показателя материнской смертности на низких цифрах (33,8 - 26,7 на 100000 родившихся живыми).

Проведенный анализ материнской смертности выявил те же проблемы, связанные со смертностью беременных, рожениц и родильниц, что и целом по Российской Федерации.

Выявлено, что в течение этих десяти лет 98,7% беременных, рожениц и родильниц погибло в лечебно - профилактических учреждениях области. Только в одном случае женщина умерла от кровотечения после срочных домашних криминальных родов до поступления в лечебное учреждение.

Нами был проведен сравнительный анализ материнской смертности по периодам: 1993 - 1997 гг. и 1998 - 2002 гг., при котором выявлено, что структура материнской смертности в области значительно изменилась (табл. 4).

Представленные материалы показывают, что с 1993 года в структуре материнской смертности удельный вес умерших от внематочной беременности вырос в 2 раза (с 4% до 8%) (р > 0,05), в 1,8 раза вырос удельный вес умерших после абортов (с 18% до 32%) (р > 0,05), а доля умерших беременных свыше 28 недель рожениц и родильниц уменьшилась в 1,4 раза (с 66 до 48%) (< 0,01).

Таблица 4

Структура материнской смертности в Самарской области

в 1993 -2002 гг.

Причина 1993 - 1997 гг. 1998 - 2002 гг. Р

абс. % абс. %

Внематочная беременность 2 4,0 2 8,0 >0,05

После аборта 9 18,0 8 32,0 >0,05

Беременные до 28 недель 6 12,0 3 12,0 >0,05

Беременные; свыше 28 недель роженицы, и родильницы 33 66,0 12 48,0 <0,01

Всего 50 100,0 25 100,0 <0,01

При более подробном анализе причин материнской смертности отмечается достоверное снижение удельного веса гестозов с 30,0 до 16,0% (р < 0,01), кровотечений с 18,0 до 4,0% (р < 0,01) и< сепсиса в родах с 16,0 до 4,0% (р < 0,01) (табл. 5).

Достоверных данных роста удельного веса внематочной беременности, экстрагенитальных заболеваний, эмболии околоплодными водами и послеабортных осложнений не получено (р> 0,05).

Из таблицы видно, что структура предотвратимости существенно изменилась. Уменьшился в 1,4 раза удельный вес предотвратимых и условно предотвратимых случаев смертности с 28% до 20,0% (< 0,05) и с 38,0% до 28,0% (> 0,05) соответственно.

Вырос в 1,5 раза удельный вес непредотвратимых случаев с 34,0% до 52,0% (< 0,01). Удельный вес управляемых причин снизился с 86,0 до 64,0% (< 0,01), что говорит о преобладании в последние 5 лет неуправляемых причин материнской смертности.

При анализе материнской смертности в разрезе территорий, выявлено, что более половины погибших женщин - жители городов Самарской области.

Таблица 5

Структура материнской смертности по причинам в Самарской области в 1993 -2002 гг.

1993 -1997 гг. 1998-2002 гг. Р

Абс. % Абс. %

Всего 50 100,0 25 100,0 <0,01

В т.ч.: Гестоз 15 30,0* 4 16,0 <0,01

Кровотечение 9 18,0 1 4,0 <0,01

Сепсис в родах 8 16,0 1 4,0 <0,01

Внематочная беременность 2 4,0 2 8,0 > 0,05

Экстрагенитальные заболевания 3 6,0 3 12,0 > 0,05

Эмболия околоплодными водами 3 6,0 3 12,0 >0,05

Тромбоэмболия легочной артерии 1 2,0 - - >0,05

Анестезиологические осложнения. - 3 12,0 >0,05

Послеабортные осложнения 9 18,0 8 32,0 >0,05

В т.ч.: Смерть предотвратима 14 28,0 5 20,0 <0,05

Непредотвратима 17 34,0 13 52,0 <0,01

Условно предотвратима 19 38,0 7 28,0 >0,05

В т.ч.: Управляемые причины 43 86,0 16 64,0 <0,01

Неуправляемые причины 7 14,0 9 36,0 >0,05

Одним из значимых звеньев модели оказания медицинской помощи в области является хорошо организованная работа отделения плановой и экстренной консультативной помощи, которое развернуто на базе Перинатального центра. Ежегодно специалистами выполняется около 70 выездов. Проведенная экспертная оценка качества оказания экстренной помощи беременным, роженицам, родильницам и ги-

некологическим больным выявила дефекты допущенные при их лечении (табл.6).

Таблица 6

Дефекты оказания экстренной помощи, послужившие причиной вызова консультантов отделения плановой и экстренной консультативной помощи

Дефект Об- Город Село

ласть

абс. % абс. %

Всего 45 260

1. Низкая квалификация акушера- 203 31 68,9 172 66,2

гинеколога в т.ч.

• неадекватное лечение 55 7 22,6 48 27,9

• нарушение алгоритма об- 39 6 19,4 33 19,2

следования

• незнание тактики ведения 38 6 19,6 32 18,6

• недооценка степени тяже- 25 7 22,6 18 10,5

сти больной

• невладение оперативной 18 - 18 10,5

техникой

• ошибка в диагнозе 21 4 12,9 17 9,9

• дефект оперативной техни- 7 1 3,2 6 3,5

ки

2. Несоблюдение этапности 39 4 8,9 35 13,5

3. Низкая квалификация смежных 24 2 4,4 22 8,5

специалистов.

4. Поздняя госпитализация' 13 3 6,7 10 3,8

5. Плохая материально- 26 5 16,1 21 8,1

техническая база

Из приведенной таблицы видно, что основным дефектом ока-

зания неотложной помощи является низкая квалификация врача акушера-гинеколога, причем в селе данный дефект встречается в 5,5 раза чаще, чем в городе. На втором месте - несоблюдение этапности (в 8,75 раз чаще в селе), на третьем месте - плохая материально-техническая база (в 4,2 раза чаще в селе) и на третьем месте - поздняя госпитализация (в 3,3 раза чаще в селе).

Выявленные дефекты в оказании экстренной помощи беременным, роженицам и гинекологическим больным явились причиной поиска новых форм информационного и организационного обеспечения работы отделения плановой и экстренной консультативной помощи.

Однако в работе отделения имеются свои трудности.

Среднее время прибытия бригады консультантов в центральную районную больницу от момента вызова - 3-4 часа, что не соответствует нормативам для компактно расположенных регионов, к которым относится Самарская область.

Значительно затрудняет оказание экстренной помощи в центральных районных больницах дефицит современных, высоко эффективных, лекарственных препаратов, а так же отсутствие унифицированной достоверной, документально подтвержденной информации о состоянии больной.

Суммируя вышеизложенное, считаем целесообразным создание областного акушерского консультативного центра на базе Перинатального центра.

Цель создания:

♦ оказание круглосуточной консультативной помощи специалистам родовспомогательных учреждений I и II уровня;

♦ внедрение системы оперативного слежения и управления акушерской ситуацией;

♦ осуществление оперативного, динамического наблюде-

ния за состоянием здоровья беременных, родильниц и рожениц, нуждающихся в интенсивной терапии и реанимации.

Передаче в консультативный центр подлежат:

♦ все поступившие на роды женщины с высокой степенью риска, угрожаемые по материнской смертности и тяжелым осложнениям,.

♦ беременные с тяжелым гестозом, в т.ч. преэклампсия, эклампсия,

♦ гепатозы,

♦ кровотечения при предлежании плаценты и при преждевременной отслойке плаценты,

♦ массивные кровотечения в послеродовом периоде при отсутствии эффекта от терапии,

♦ геморрагический шок,

♦ ДВС-синдром,

♦ внематочная беременность с большой кровопотерей,

♦ септические состояния связанные с беременностью и ро-доразрешением,

♦ другие неотложные состояния в акушерстве, в т.ч. угроза или разрыв матки, эмболия околоплодными водами, аномалии родовой деятельности (не поддающиеся консервативной терапии при отсутствии условий для оперативного родоразрешения).

Для этого нами была разработана вводная форма «Пациент».

Получив информацию о больной в критическом состоянии, врач Консультативного центра, оценив ситуацию, принимает тактическое решение индивидуально в каждом конкретном случае (динамическое наблюдение, консультация врача-специалиста, выезд консультанта для обеспечения лечения больной на месте или

транспортировки в специализированное учреждение).

Качество помощи оказываемой специалистами' отделения плановой и экстренной консультативной помощи так же зависит от наличия нормативных документов, регламентирующих работу, квалификации медицинских работников, наличия информационно -методических материалов, организации своевременного обмена информацией.

В целях совершенствования оказания неотложной помощи беременным, роженицам и родильницам в Самарской области издано 11 приказов, определяющих порядок направления на плановую и дородовую госпитализацию беременных группы высокого риска, в том числе с экстрагенитальной патологией, в областные и городские лечебные учреждения с учетом патологии, перечень нозологических групп заболеваний и неотложных состояний, при которых больным показана и необходима консультация специалистов, а также сроки вызова консультантов.

Среди всех факторов, влияющих на уровень оказания медицинской помощи, одним из важнейших является профессионализм медицинских работников.

В области созданы необходимые условия для профессионального роста врачей и средних медицинских работников, освоения новых медицинских технологий и управления качеством оказания медицинской помощи на базе института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета и Самарского областного базового училища повышения квалификации.

В целях стандартизации оказания неотложной помощи разработаны и утверждены коллегией департамента алгоритмы оказания помощи в критических состояниях, завершена работа по разработке клинических протоколов ведения беременных с различной патологией.

Ключевым моментом в создании качественной и устойчивой инфраструктуры здравоохранения является информатизация на всех уровнях. Основной смысл информатизации заключается в создании единого информационного пространства для всех заинтересованных сторон: органов управления здравоохранением и лечебно - профилактических учреждений.

Наряду с информационно-методическим обеспечением налажен информационный обмен (схема 1). На основании информации из ЦРБ формируется база данных о наличии беременных группы высокого риска в территориях области, что позволяет осуществлять контроль за их своевременной госпитализацией.

Разработанный рапорт о выезде, который в последствии трансформирован в лист выезда консультанта, с указанием дефектов оказания медицинской помощи в центральной районной больнице позволяет оперативно реагировать и принимать меры по устранению дефектов.

С целью создания единого информационного пространства для акушерско-гинекологической службы на базе медицинского портала создано приложение «Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии» (схема 2). Данное приложение включает в себя перечень приказов по организации помощи беременным, роженицам и родильницам, информационно-методические материалы, схемы посиндромной терапии, алгоритмы диагностического поиска. В рамках приложения обеспечивается круглосуточный обмен информацией с акушерским консультативным центром Перинатального центра, предусмотрена консультация «on-line».

Развитие имеющихся форм работы и внедрение новых эффективных форм управления, включая широкое использование информационных технологий, позволило повысить эффективность неотложной помощи в акушерстве и гинекологии, что привело к улучшению конечных показателей службы.

Областные ЛПУ

Управленческие решения, приказы, решения коллегий

J1KK, ЭС, КР

инф.

Руководители акушерско-гинекологической службы

1

вр. BP. BP.

ИТБ - информация о тяжелых больных.

M - мониторинг, создание базы данных беременных

группы высокого риска,

К - консультативная помошь,

PB - рапорт о выезде САС.

АРС - анализ работы САС,

Б - беременные вставшие на учет (дата госпитализ.),

Р - гшбопы.

Схема 1. Информационные потоки о тяжелых больных акушерско-гннекологпческого профиля

Схема 2. Медицинский информационный портал

выводы

1. Состояние здоровья детей и подростков, а также женщин репродуктивного возраста Самарской области имеет тенденцию к ухудшению: заболеваемость детей первого года жизни по области выросла на 13%, а подростков на 7,5% за 5 лет; распространенность экстрагенитальных заболеваний у беременных выросла на 18%, а частота основных гестационных осложнений от 5 до 70% в зависимости от проживания в городской и сельской местности.

2. За период с 1993 по 2003 годы показатель материнской смертности снизился с 33,9 (на 100000 родившихся живыми) в 1993 году до 12,6 (на 100000 родившихся живыми) в 2003 году, что значительно ниже Российского показателя (63,96 и 33,6 соответственно). В её структуре увеличилось число непредотвратимых случаев с 34,0% до 52,0%, что свидетельствует о преобладании неуправляемых причин.

3. Недостатки существующей системы оказания неотложной помощи беременным, роженицам и родильницам, выявленные при анализе работы отделения плановой и экстренной консультативной помощи, устранимы путем совершенствования организационных и внедрения медико-информационных технологий.

4. Создание и внедрение единого информационного пространства на базе медицинского портала, вводной формы «Пациент», алгоритмов оказания неотложной помощи и стандартов лечения при основных осложнениях гестационного периода послужило основой повышения качества и оптимизации функционирования службы плановой и экстренной консультативной помощи беременным, роженицам и родильницам.

5. Широкое использование информационных технологий позволило принимать оперативные решения и своевременно прово-

дить профилактические мероприятия, что способствовало улучшению основных качественных показателей акушерско-гинекологической службы: снизилась распространенность тяжелых форм гестоза по области (преэклампсии и эклампсии) с 26,8 до 17,8 на 10000 родов, кровотечений в III и раннем послеродовом периоде с 145,0 до 100,7 на 10000 родов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения эффективного функционирования службы неотложной помощи беременным, роженицам и родильницам необходимо внедрить в работу акушерско-гинекологических отделений информационные технологии в соответствии с разработанными нами рекомендациями и приказами.

2. В целях улучшения качества неотложной помощи беременным, роженицам и родильницам следует постоянно пересматривать алгоритмы диагностики и стандарты лечения по основным нозоло-гиям с учетом финансирования и внедрения новых лечебно - диагностических технологий.

3. Оптимизация лечебно-диагностического процесса должна предусматривать принцип непрерывного информационного обмена с целью управления ситуацией и оказания своевременной практической (выездной) помощи.

4. В отделении плановой и экстренной консультативной помощи следует создать неснижаемый запас современных, высоко эффективных лекарственных препаратов, а саму помощь для оптимизации функционирования перевести на бюджетное финансирование.

5. Необходимо внедрять компьютерные технологии в работе отделения плановой и экстренной консультативной помощи с целью оперативного контроля и динамического наблюдения за

состоянием здоровья беременных, родильниц и рожениц, нуждающихся в интенсивной терапии и реанимации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль службы санитарной авиации в профилактике материнской смертности // VI Межрегиональный съезд акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов: материалы. - Самара, 1999. - С. 60-61. (Соавт. Е.В. Козловская, Г.В. Волик).

2. Пути профилактики материнской смертности // Там же. -С. 157-158.

3. Профилактика врожденных пороков развития как путь снижения перинатальной заболеваемости и смертности // VII межрегиональный съезд акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики ми специалистов центров «Семья»: материалы. - Самара, 2001. - С. 109-110. (Со-авт. Е.В. Козловская).

4. Новые информационные технологии в работе отделения плановой и экстренной консультативной помощи // Первый Губернский съезд врачей: материалы. - Самара, 2001. - С. 238 -239. (Соав. Е.В. Козловская, Г.В. Волик).

5. Алгоритмы лечебно-диагностического процесса и стандарты объема помощи при неотложных состояниях в акушерстве и гинекологии: Информационное письмо. - Самара, 2002 . - 10 с. (Соавт. О.И. Линева, А.А. Суздальцев).

6. Комплексный подход к охране репродуктивного здоровья в Самарской области // Тезисы докладов Поволжской региональной научно-практической конференции. - Ульяновск, 2002.-С. 191-193.

7. Проблема материнской смертности в крупном промышленном компактно расположенном регионе с высокой плотно-

стью населения // VIII межрегиональный съезд акушеров -гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов службы семьи, материнства и детства: материалы. - Самара - Сызрань, 2003. - С. 15-16. (Соавт. М.Ю. Анти-монова).

8. Антенатальная профилактика: проблема врожденных пороков развития в Самарской области // Там же. С. 23-25. (Соавт. М.Ю. Антимонова).

ЛР № 7 - 0040. Сер. ПД от 31 июля 2000 г. Подписано в печать 5.05.2004. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Объем усл. печ. л. 2. Тираж 100 экз. Заказ № 96 Изд-во «МИАЦ», 443095, г. Самара, ул. Ташкентская, 159. Отпечатано с оригинал - макета в Самарском областном медицинском информационно-аналитическом центре 443095, г. Самара, ул. Ташкентская, 159.

Актуальность проблемы. Охрана здоровья женщины во время беременности в современных социально-экономических условиях является важной государственной задачей. Это обусловлено негативными тенденциями в состоянии здоровья женщин детородного возраста в этот период их жизни и высоким уровнем репродуктивных потерь[50, 189].

До настоящего времени актуальность проблемы материнской смертности не снижается, т.к. этот показатель является одним из наиболее важных критериев оценки социально-экономических факторов, воздействующих на состояние здоровья населения. Показатель материнской смертности (ПМС) отражает все аспекты общественной жизни: экономику, политику, уровень развития системы здравоохранения, климато-географические и экологические условия, нравы, обычаи, в т.ч. религиозные, различных народов.

В значительном числе работ, появившихся в последнее десятилетие [174, 196, 138, 82, 72, 92, 171, 9], посвященных данной теме,- проблема материнской смертности рассматривается на общероссийском или региональном уровне.

Несмотря на то, что в Самарской области данный показатель ниже российских значений МС за этот период, он значительно (в 6 - 10 раз) превышает МС в экономически развитых странах мира.

В последние годы отмечается стабилизация ПМС в Самарской области на достаточно низком для России уровне, но отсутствие тенденции к снижению частоты осложнений беременности и родов, а также своеобразие структуры причин смерти матерей в крупном промышленном компактно расположенном регионе с высокой плотностью населения и концентрацией 83,5% трудоспособного женского населения области в городах с экологически неблагоприятными условиями, свидетельствуют о необходимости поиска новых резервов по снижению материнской смертности на региональном уровне с учетом функционирования в системе обязательного медицинского страхования.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилась разработка и внедрение новых форм информационного обеспечения работы отделения плановой и экстренной консультативной помощи беременным, роженицам и родильницам в экстренных ситуациях.

Для достижения намеченной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить динамику показателя и структуры смертности беременных, рожениц и родильниц за период с 1993 г. по 2002 г.

2. Оценить состояние репродуктивного здоровья населения Самарской области.

3. Изучить схему организации оказания неотложной акушерско-гинекологической помощи женщинам, возможность внедрения новых организационных технологий.

4. Выявить и систематизировать основные дефекты при оказании неотложной помощи беременным, роженицам и родильницам на основе анализа первичной медицинской документации.

5. Разработать и внедрить стандарты объема помощи при неотложных состояниях в акушерстве и гинекологии, создав алгоритм лечебно-диагностического процесса.

Научная новизна.

Впервые на региональном уровне проведен комплексный анализ работы отделения плановой и экстренной консультативной помощи по оказанию неотложной акушерско-гинекологической помощи за период с 1994 по 1998 год.

Проведена экспертная оценка качества оказания неотложной помощи женщинам с акушерско-гинекологической патологией, выявлены основные дефекты при оказании экстренной помощи беременным, роженицам и родильницам.

Разработаны стандарты объёма помощи при основных осложнениях гестационного периода.

Обоснована необходимость внедрения новых методов работы и новых принципов контроля и управления качеством оказания помощи женщинам с акушерско-гинекологической патологией, основанных на внедрении информационных технологий.

Практическая значимость работы.

Унифицирован, сделан непрерывным процесс обмена информацией, с обеспечением квалифицированной специализированной помощи в полном объеме самому тяжелому контингенту больных с акушерско-гинекологической патологией, что в итоге способствует снижению показателя летальности.

Реализован дифференцированный подход к оказанию помощи женщинам с акушерско-гинекологической патологией в зависимости от тяжести процесса и возможностей соответствующего этапа, отработаны правила вызова специалистов для консультаций, оказания помощи на месте и эвакуации больных.

Усовершенствована модель оптимального функционирования службы экстренной помощи беременным, роженицам и родильницам.

Внедрены в практическое здравоохранение стандарты неотложной помощи при основных осложнениях гестационного периода.

Внедрение результатов работы в практику.

Материалы исследования использовались при разработке: подпрограммы «Безопасное материнство» областной целевой программы «Здоровье населения Самарской области» на 2001 -2005 годы, областной целевой программы «Улучшение репродуктивного здоровья населения Самарской области на 2004 - 2008 годы».

Результаты работы положены в основу приказов и информационных писем департамента здравоохранения Администрации Самарской области.

В 2004 году введено в действие приложение к медицинскому информационному порталу - «Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии».

Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии института последипломного образования Самарского медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Снижение уровня репродуктивного здоровья женщин, рост частоты соматических заболеваний в промышленном регионе обусловливает увеличение количества осложнений течения беременности и исхода родов.

2. Выявленные организационные и лечебно-профилактические недостатки существующей системы оказания неотложной помощи беременным, роженицам и родильницам возможно нивелировать путем совершенствования медико-организационных технологий.

3. Внедрение новых форм информационного обеспечения работы отделения плановой и экстренной консультативной помощи привело к изменению структуры причин материнской смертности и способствовало повышению качества оказания неотложной помощи беременным, роженицам и родильницам, снижению частоты неблагоприятных исходов беременности.

Апробация материалов диссертации. Основные результаты диссертационной работы доложены на областных комиссиях родовспоможения (Самара, 2002 - 2003); VII и VIII межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров и врачей общей практики (Самара, 2001, Сызрань, 2003); Поволжской региональной научно-практической конференции (Ульяновск, 2002); кустовых совещаниях по актуальным вопросам акушерства и гинекологии (Самара, 2001-2003), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2 и кафедры управления качеством в здравоохранении института последипломного образования СамГМУ.

Публикации. Основные положения изложены в восьми опубликованных работах.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Текстовая часть изложена на 160 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 17 рисунками и 4 схемами. Указатель литературы включает 291 источник, из них 201 на русском и 90 на иностранном языках.

ВЫВОДЫ

1. Состояние здоровья детей и подростков, а также женщин репродуктивного возраста Самарской области имеет тенденцию к ухудшению: заболеваемость детей первого года жизни по области выросла на 13%, а подростков на 7,5% за 5 лет; распространенность экстрагенитальных заболеваний у беременных выросла на 18%о, а частота основных гестационных осложнений от 5 до 70%) в зависимости от проживания в городской и сельской местности.

2. За период с 1993 по 2003 годы показатель материнской смертности снизился с 33,9 (на 100000 родившихся живыми) в 1993 году до 12,6 (на 100000 родившихся живыми) в 2003 году, что значительно ниже Российского показателя (63,96 и 33,6 соответственно). В её структуре увеличилось число непредотвратимых случаев с 34,0% до 52,0%, что свидетельствует о преобладании неуправляемых причин.

3. Недостатки существующей системы оказания неотложной помощи беременным, роженицам и родильницам, выявленные при анализе работы отделения плановой и экстренной консультативной помощи, устранимы путем совершенствования организационных и внедрения медико-информационных технологий.

4. Создание и внедрение единого информационного пространства на базе медицинского портала, вводной формы «Пациент», алгоритмов оказания неотложной помощи и стандартов лечения при основных осложнениях гестационного периода послужило основой повышения качества и оптимизации функционирования службы плановой и экстренной консультативной помощи беременным, роженицам и родильницам.

5. Широкое использование информационных технологий позволило принимать оперативные решения и своевременно проводить профилактические мероприятия, что способствовало улучшению основных качественных показателей акушерско-гинекологической службы: снизилась распространенность тяжелых форм гестоза по области (преэклампсии и эклампсии) с 26,8 до 17,8 на 10000 родов, кровотечений в III и раннем послеродовом периоде с 145,0 до 100,7 на 10000 родов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения эффективного функционирования службы неотложной помощи беременным, роженицам и родильницам необходимо внедрить в работу акушерско-гинекологических отделений информационные технологии в соответствии с разработанными нами рекомендациями и приказами.

2. В целях улучшения качества неотложной помощи беременным, роженицам и родильницам следует постоянно пересматривать алгоритмы диагностики и стандарты лечения по основным нозологиям с учетом финансирования и внедрения новых лечебно-диагностических технологий.

3. Оптимизация лечебно-диагностического процесса должна предусматривать принцип непрерывного информационного обмена с целью управления ситуацией и оказания своевременной практической (выездной) помощи.

4. В отделении плановой и экстренной консультативной помощи следует создать неснижаемый запас современных, высоко эффективных лекарственных препаратов, а саму помощь для оптимизации функционирования перевести на бюджетное финансирование.

5. Необходимо внедрять компьютерные технологии в работе отделения плановой и экстренной консультативной помощи с целью оперативного контроля и динамического наблюдения за состоянием здоровья беременных, родильниц и рожениц, нуждающихся в интенсивной терапии и реанимации.