Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Медико-социальные основы совершенствования пародонтологической помощи населению промышленных регионов Республики Казахстан

4842347

НИКУРАШИНА НАТАЛЬЯ АЛЬБЕРТОВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ПРОМЫШЛЕННЫХ РЕГИОНОВ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

14.01.14 - Стоматология 14.02.03.- Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ДПР 2011

Москва-2011

4842347

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинский наук, профессор

Грудянов Александр Иванович Алимский Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Дмитриева Лидия Александровна Щепин Владимир Олегович

Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита диссертации состоится «20» апреля 2011г. в 10°° часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.111.01) в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

Автореферат разослан «18» марта 2011г.

Ученый секретарь

диссертационного совета , , . .

кандидат медицинских наук ' оуи///- И.Е. Гусева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В современных условиях проблема оказания качественной стоматологической помощи пациентам с патологией пародонта не теряет своей актуальности (Леонтьев В.К., 1995; Кулаков А.А с соавт., 2006). Сложность решения задач её совершенствования определяется высокой распространенностью воспалительных заболеваний пародонта, их торпидным течением, периодами обострений и существенным негативным влиянием на организм в целом. При этом специализированную пародонтологическую помощь в полном объеме получить сложно (Грудянов А.И. с соавт., 2004; 2010; Улитовский С.Б., Леонтьев A.A., 2007; Рогачкова Е.А., 2009). С клинических позиций отмечается преобладание больных с заболеваниями пародонта, требующих трудоемких процессов лечения.

Внедрение новых технологий и методов лечения в стоматологическую практику позволили создать определенные предпосылки для организации квалифицированной помощи и повышения качества лечения заболеваний пародонта. Вместе с тем, до настоящего времени в клинической пародон-тологии уровень оказания стоматологической помощи не всегда соответствует предъявляемым требованиям, встречаются ошибки и осложнения (Дмитриева Л.А., 2001; 2010 Кунин В.А. с соавт., 2006).

Основой современного подхода к лечению пациентов с патологией пародонта является его комплексность, этапы которого в реальных условиях зачастую проводятся без четкого планирования, в произвольном порядке (Бондаренко H.H., 2004; Грудянов А.И., Александровская И.Ю., 2010). Сложившаяся на сегодня практика управления лечебно-диагностическим процессом в стоматологических клиниках не повышает в достаточной мере его эффективность, не обеспечивает устранение ошибок и несогласованности в действиях врачей.

В современных условиях необходимо учитывать прежде всего мотивацию и уровень обращаемости населения за стоматологической помощью, а не только состояние его стоматологической заболеваемости, поскольку большинство в силу различных причин (и прежде всего - экономических) не обращаются регулярно и своевременно в стоматологические учреждения (Алимский A.B., 2006).

Существующий на данный момент комплекс нерешенных медицинских и организационных проблем в вопросах диагностики и лечения больных с патологией пародонта сам по себе имеет большое медико-социальное значение. Переход на новые экономические отношения создает ряд новых проблем и ставит очередные задачи, требующие своего решения. Все перечисленное подчеркивает актуальность данного исследования и обосновывает необходимость его выполнения.

Цель исследования:

Совершенствование специализированной стоматологической помощи населению с заболеваниями пародонта в промышленных регионах Республики Казахстан в условиях рыночных отношений.

Задачи исследования:

1. Провести анализ используемых методов диагностики заболеваний пародонта в стоматологических учреждениях Караганды и других городов Казахстана и определить обоснованность их применения.

2. Оценить уровень оказания пародонтологической помощи и изучить мотивацию обращения пациентов в частную стоматологическую клинику.

3. Выявить и систематизировать ошибки и осложнения, допускаемые врачами при обследовании и лечении больных с заболеваниями пародонта.

4. Разработать комплекс мер для снижения диагностических и лечебных ошибок при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.

5. Дать научное обоснование путей совершенствования пародон-тологической помощи населению Республики Казахстан (РК) в условиях рыночных отношений.

Научная новизна исследования

Впервые в результате проведенного ретроспективного анализа записей в амбулаторных медицинских картах стоматологических больных, анкетирования врачей-стоматологов и пациентов с патологией пародонта проведена оценка адекватности и полноты используемых специалистами методов диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта и их соответствие предъявляемым требованиям.

В работе впервые представлено реальное состояние диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта, проводимых врачами стоматологических учреждений в основных промышленно-развитых центрах Казахстана.

Впервые определена мотивация обращения пародонтологических больных в частные стоматологические клиники РК.

На основании полученных результатов предложена классификация ятрогенных ошибок в клинической пародонтологии и возникающих вследствие них осложнений. Предложены меры по снижению погрешностей лечения больных с патологией пародонта.

Практическая значимость работы

Разработанные и рекомендованные комплексные меры по уменьшению встречающихся ошибок диагностического, лечебного и организаци-

онного плана будут способствовать повышению качества оказываемой па-родонтологической помощи населению республики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дефекты диагностики воспалительных заболеваний пародонта у пациентов, проживающих в промышленных регионах РК, в 92,3% приводят к постановке неполного диагноза и, как следствие, обусловливают отсутствие комплексного, индивидуального подхода, в результате чего врачи в 92,1% случаев ограничиваются местным консервативным лечением.

2. В центральных городах Казахстана из-за ошибок лечебного и организационно-тактического плана качественную пародонтологическую помощь получают лишь от 5% до 10% населения.

3. Реализация комплекса предложенных мер позволит повысить качество и эффективность оказываемой пародонтологической стоматологической помощи населению республики.

Внедрение результатов исследования в практику

На основании проведенного исследования подготовлен и направлен для реализации в МЗ РК пакет документов по совершенствованию пародонтологической помощи в республике.

Результаты исследования включены в учебные программы для слушателей-стоматологов факультета последипломного обучения Карагандинского государственного медицинского университета, Алматинского стоматологического института последипломного обучения; а также в практику работы стоматологических клиник г. Караганды и ряда других городов Казахстана.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- Межрегиональной научно-практической конференции «Образование, практика и наука в стоматологической службе Севера» (г. Якутск, 2009);

- Научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Караганда РК, 2010);

- Конгрессе по пародонтологии «Новые направления научных и клинических исследований в области пародонтологии» (г. Москва, 2011);

- Научно-практической конференции «Перспективы развития отчест-венной стоматологии» (г. Караганда РК, 2011).

Предзащитное обсуждение проведено на совместном заседании сотрудников отдела: терапевтической стоматологии; отделений профилактики стоматологических заболеваний, детской терапевтической стоматологии, рентгенологического, а также научно - организационного отдела ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 7 научных работ, в том 1- в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 115 станицах машинописного текста, состоит из Введения, Обзора литературы, главы «Материал и методы», 2 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 175 источников, из них 142 отечественных и 33 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 рисунками и содержит 5 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

С целью получения объективных данных о частоте воспалительных заболеваний пародонта, используемых методах их диагностики и лечения проводили ретроспективный анализ первичной медицинской документации, заполняемой на амбулаторном стоматологическом приеме.

За период с 2006 по 2009 гг. были ретроспективно изучены амбулаторные карты 543 стоматологических больных, обратившихся по поводу заболеваний пародонта. Исследования проводили посредством выкопиро-вания сведений из первичной документации пациентов в возрасте от 22 до 59 лет. Из них женщин было 76,4%, мужчин - 23,6%.

-23,6%

□ Мужчин Я Женщин

76,4%

Рис. 1. Распределение пациентов по половому признаку.

С целью определения информированности врачей-стоматологов о методах диагностики и лечения заболеваний пародонта проведен анонимный опрос 347 врачей-стоматологов из разных регионов Казахстана, обучавшихся в КГМУ в рамках последипломного образования и работающих в различных стоматологических медицинских организациях. В том числе: в товариществах с ограниченной ответственностью (80,4 %), в ведомственных стоматологических поликлиниках (3,2 %), в стоматологических отделениях многопрофильных поликлиник и больниц (1,4 %), занимающихся частным предпринимательством (12,7 %), научные сотрудники, преподаватели высших и средних специальных учебных заведений (2,3 %).

□ товарищества с ограниченной ответственностью

□ ведомственные стоматологические поликлиники

С стоматологические отделения | многопрофильных поликлиник и больниц

□ частные предприниматели

80,40%

□ научные сотрудники, преподаватели высших и средних специальных учебных заведений

Рис. 2. Распределение опрошенных врачей-стоматологов по месту работы.

Метод анкетирования — психологический вербально-коммуникативный, в котором в качестве средства для сбора сведений от респондента используется список вопросов в виде анкеты.

Для оценки степени информированности пациентов об особенностях течения заболеваний пародонта и возможных их последствиях, степени мотивации пациентов к лечению был проведен опрос 322 пациентов с патологией пародонта, обратившихся в частную стоматологическую клинику «Дантист» г. Караганда. Возраст опрошенных варьировал от 20 до 59 лет.

Анализ применяемых врачами методов диагностики заболеваний пародонта (по материалам выкопировки из первичной медицинской документации).

Чаще всего в частные стоматологические клиники г. Караганды обращались лица в возрасте 40-49 лет (30,4 %), затем пациенты в возрасте 5059 лет (25,0 %), т.е. представляющие в основном зрелый и трудоспособный возраст (табл. 1). Реже всего (20,2 %) по поводу патологии пародонта к врачам-стоматологам обращались лица молодого возраста (20 - 29 лет). Почти каждый четвертый пациент был в возрасте 30-39 лет (24,3 %).

Результаты исследований и их обсуждение

Таблица 1

Численность и возрастная структура пациентов, обратившихся за пародон-тологической помощью

Возраст, лет Число обследованных

абс. число %

20-29 110 20,2

30-39 132 24,3

40-49 165 30,4

50-59 136 25,0

Всего 543 100,0

При анализе 543 амбулаторных карт установлено, что подробное описание anamnesis morbi было лишь в 3,1 %. В то же время следует отметить, что в 98, 1% в графе «жалобы» описывались кровоточивость и зуд десен, неприятный запах изо рта, то есть наблюдался формальный подход в описании жалоб стоматологического больного.

Ретроспективный анализ амбулаторных карт показал, что врачами-стоматологами, осуществляющими лечение больных с патологией паро-донта, был неполно поставлен диагноз в 92,3%, допускаются сокращения при изложении диагноза в 63,9%, не описаны степень тяжести и течение заболевания в 66,7%, то есть содержащиеся в медицинской документации записи отличаются неполнотой, неточностью, а также неразборчивостью (рис. 3). Тем самым сложно определить, что является истинной причиной этого - небрежность при описании в медицинской карте или же дефекты при непосредственном оказании стоматологической помощи.

I неполный диагноз

Н сокращенный диагноз

□ не описаны тяжесть и течение заболевания

Рис. 3. Частота погрешностей при формулировании диагноза.

Отмечается недостаточное, а порой и полное игнорирование соблюдения основных принципов диагностических обследований (внешний осмотр, осмотр слизистой оболочки рта, зубов, зубных рядов, прикуса). В 49,2 % дано описание подвижности зубов с указанием степени, в остальных 50,8 % не была отмечена степень подвижности зубов. Во всех картах симптом кровоточивости десны описывался как «десна кровоточит при зондировании», при этом не отмечено в области каких зубов, с какой поверхности, а также сама степень кровоточивости.

Практически не применялись дополнительные методы исследования. В частности, состояние гигиены полости рта оценивалось как «удовлетворительное» или «плохое». При этом не указывалось, по какой методике определялся уровень гигиены полости рта и не было ее оценки в цифровом выражении.

Анализ применения дополнительных методов обследования показал, что из них преимущественно практикующими врачами-стоматологами используется лишь метод рентгенографии. При этом только в 26,9% амбулаторных карт было направление на панорамную рентгенографию, а в 56,7% — на дентальные рентгенограммы в области подвижных зубов. В 16,4% медицинских карт о данном информативном методе не упоминалось во-

обще и не было обосновано, по какой причине не проводилось рентгенологическое исследование.

Лишь в 32,9 % было отмечено наличие и характер фоновой патологии. В 67,0 % не отмечались должным образом перенесенные и сопутствующие заболевания, а также анамнез настоящего заболевания. По данным anamnesis vitae, указанного в 179 амбулаторных картах (рис. 4), отмечены следующие фоновые заболевания: хронический гастрит (в 46,9%), гипертоническая болезнь (в 27,3%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в 17,3 %), сахарный диабет (в 8,9 %), дисфункция щитовидной железы (в 13,9%). Кроме того, выявлено сочетание 2 и более соматических заболеваний (в 22,9%).

Ш хронический гастрит € гипертоническая болезнь

□ язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 0 сахарный диабет Е дисфункция щитовидной железы И сочетание 2 и более соматических заболеваний

Рис. 4. Анализ наличия сопутствующей фоновой патологии

В структуре заболеваний пародонта превалировали хронический генерализованный пародонтит средней (37,0 %) и легкой степени (15,5 %), достаточно часто выставлялся диагноз хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени (14,5 %). В 27,2 % отмечались хронический катаральный гингивит, в 5,1 % наблюдений - хронический гипертрофический гингивит и лишь в 0,9 % диагностировался пародонтоз (рис. 5).

Изучение изложенных в амбулаторных картах планов лечения заболеваний пародонта у пациентов показал следующее: в 48,2% в историях болезни после постановки диагноза «пародонтит» отсутствовал план лечения. Планируемая терапия в 92,1% предполагала лишь местное лечение в виде снятия зубных отложений, аппликаций с различными экстрактами фитопрепаратов и применение лечебных повязок ex tempore. Наиболее популярными (в 84,0 %) лекарственными средствами, применяемыми врачами-стоматологами Караганды, оказались мараславин и ротокан.

37,0%

степень хронического

генерализованного

пародонтита

хроническии гингивит

Рис. 5. Структура заболеваний пародонта (%) по данным медицинских амбулаторных карт.

Лишь в 19,3 % имелись направления на лечение к врачу-пародонтологу для оказания высокоспециализированной помощи. Снятие зубных отложений рекомендовалось в 37,2 %, а описано выполнение данной манипуляции в 25,2%.

К стоматологу-хирургу было направлено 52,5% пациентов. Из них 97,5 % пациентов направлены на удаление зубов, в 2,5 % не было указано, с какой целью пациент направлен в хирургический кабинет. Такие важные врачебные вмешательства, как коррекция преддверия полости рта, кюре-таж, лоскутные операции и избирательное пришлифовывание зубов, которые широко показаны в комплексном лечении заболеваний пародонта, не проводились ни в одном случае.

Пациенты направлялись к врачу-стоматологу-ортопеду в 41,1%. Направление на шинирование зубов регистрировалось в 24,7%, записи о выполнении шинирования приведены лишь в 8,3%.

Ни в одной амбулаторной карте не было фиксированных записей о направлении к стоматологу-ортодонту, а также к врачам-интернистам: гастроэнтерологу, эндокринологу, терапевту и другим специалистам.

Принцип комплексного подхода к лечению воспалительных заболеваний пародонта соблюдался лишь в 33,9%, при этом курс лечения заболеваний пародонта был неполным в 23%, вследствие неявки пациентов, что свидетельствует о недостаточном уровне мотивированности их к лечению.

Результаты анкетирования пациентов

На момент проведения анкетирования оказалось, что больше всего респондентов было в возрастной группе 40-49 лет (32,9 %), затем 50-59 лет (28,9 %) и 30-39 лет (27,6 %) (табл. 2).

Таблица 2

Численность и возрастная структура (в %) респондентов с патологией па-

родонта

Возраст, лет Количество респондентов

абс. число %

20-29 34 10,6

30-39 89 27,6

40-49 106 32,9

50-59 93 28,9

Всего 322 100,0

Изучение анкетируемых пациентов по половому признаку показало, что по поводу патологии пародонта к врачу-стоматологу чаще обращаются женщины, чем мужчины (рис. 6): соответственно 63,1% и 36,9%.

36,9%

□ Мужчин ЕЗ Женщин

Рис. 6. Распределение пациентов по половому признаку.

Из 322 респондентов 61,5% имели высшее образование, 14,0 % - незаконченное высшее, 21,4 % - среднее специальное образование, а лиц со средним образованием было всего 3,1 % (рис. 7).

Н высшее

И незаконченное высшее

□ среднее специальное

□ среднее

Рис. 7. Распределение респондентов по уровню образования.

Большинство респондентов (37,3%) являются представителями интеллигенции, а 33,2% - служащими. Рабочие составили 22,0 %. Остальные категории населения были представлены в меньшей степени. Так, учащиеся составили лишь 3,4%, пенсионеры - 2,5% и домохозяйки - 1,5 % (рис. 8).

33,2%

Ш интеллигенция ЕВ служащие

□ рабочие

□ учащиеся ■ пенсионеры

□ домохозяйки

Рис. 8. Распределение респондентов по социальному статусу.

Наиболее частой причиной обращения именно в данную клинику явилась неудовлетворенность ранее полученной респондентами стоматологической помощью в других организациях (20,8%). Важным моментом для пациентов явилась близость данной стоматологической клиники от места жительства (15,8 %). Значительная часть опрошенных (52,2 %) получили рекомендации обратиться в эту клинику от своих родственников и знакомых, ранее получавших в ней стоматологическую помощь. Как установле-

но, 22,0% узнали о данной стоматологической клинике из рекламы в средствах массовой информации, а 4,9 % оказались здесь по собственной инициативе.

Анализ мотивации обращения респондентов в изучаемую стоматологическую клинику (рис. 9) выявил, что достаточно высокий процент (31,3%) опрошенных уделяет основное внимание высокому качеству оказания в ней стоматологической помощи, в частности, пародонтологиче-ской.

6,2% 2.2% 7,8%

■ высокое качество оказания стоматологической помощи ;;;; отсутствие очередей

высокий уровень сервиса НИ желание получить все виды стоматологической помощи № не ответили

■ все вместе взятое

Рис. 9 Мотивация обращение респондентов в клинику «Дантист».

При этом пациенты отмечали хорошую оснащенность данной клиники высокотехнологичной аппаратурой, в частности, наличием ультразвуковых аппаратов для снятия зубных отложений, обеспечение безболезненности манипуляций, наличием комфорта и т.д.

При выборе стоматологической клиники в современных условиях крупного промышленного города опрошенные указывают, прежде всего, на отсутствие очередей (9,9 %) и высокий уровень сервиса (7,8 %).

Абсолютное большинство (42,5 %) указали одновременно на все вышеперечисленные позиции. Отмечено, что при любых сочетаниях ответов на первое место респонденты все же ставят высокое качество лечения. Как одну эту причину мотивации отметили 31,3 % респондентов. Однако, если

иметь в виду, что 42,5 % из них отразили все предлагавшиеся варианты ответов, то общее число лиц, считающих приоритетным именно данное обстоятельство, составляет в результате 73,8%.

Результаты анкетирования врачей-стоматологов

Для того, чтобы выяснить мнение врачей-стоматологов о том, как они понимают причины возникновения воспалительных заболеваний па-родонта, основные их проявления, применяемые лечебные мероприятия и кто должен быть ведущим специалистом при их осуществлении, мы провели анонимный опрос 347 врачей-стоматологов из разных регионов Казахстана, проходивших последипломное обучения в КГМУ. Анализ анкет показал, что только 46,1% опрошенных знакомы с основными этиологическими факторами возникновения воспалительных заболеваний пародонта.

Такой важный специальный метод диагностики, как ортопантомо-графия, до лечения применяется респондентами лишь в 54,7%. Контрольные рентгенограммы спустя 6-12 месяцев после лечения проводили 20,5% врачей-стоматологов. Для оценки пародонтального статуса градуированные пуговчатые зонды и специальные индексы использовали лишь 12,9% врачей-стоматологов, причем работающих преимущественно в крупных городах.

Превалирующее большинство опрошенных врачей-стоматологов (84,7%) общее лечение заболеваний пародонта сводят лишь к назначению антибиотика линкомицин без учета показаний и в неправильных дозировках, способствуя культивированию резистентных форм микроорганизмов. При этом около четверти (26,8%) респондентов знали о других современных антибактериальных препаратах, из них 15% указали в анкетах о применении для лечения патологии пародонта макролидов и бекта-лактамных антибиотиков.

О показаниях к назначению и механизме действия нестероидных противовоспалительных средств в анкетах указали лишь 13,5% респондентов.

Классификация ошибок и осложнений заболеваний пародонта

I. Диагностические ошибки:

Несвоевременная и неправильная диагностика из-за:

а) недостаточной компетентности врача в клинической пародонтоло-гии и общей медицине;

в) невнимательности врача-стоматолога при обследовании пациента;

г) недостаточности использования клинических, параклинических и дополнительных методов исследования.

II. Ошибки лечебного характера:

а) отсутствие мониторинга состояния гигиены полости рта пациента;

б) переоценка роли местного лечения заболеваний пародонта;

в) чрезмерное, бесконтрольное назначение средств для полоскания полости рта;

г) несоблюдение показаний для проведения закрытого кюретажа;

д) нерациональное пломбирование и протезирование зубов;

е) необоснованное назначение антибиотиков при отсутствии показаний;

ж) несоблюдение принципов комплексности и индивидуальности.

III. Организационно-тактические погрешности:

а) недооценка осложнений заболеваний пародонта врачами-стоматологами и руководством стоматологических клиник;

б) недостаточное использование консультативной помощи врачей смежных специальностей;

в) отсутствие в крупных городах центров пародонтологии;

г) недостаточная мотивация со стороны врачей-стоматологов к совершенствованию, в том числе в последипломном обучении по разделу «па-родонтология».

Сложившаяся практика управления лечебно-диагностическим процессом в стоматологических клиниках не повышает в достаточной мере его эффективность, не обеспечивает устранение ошибок и несогласованность в действиях врачей. Установлено, что уровень оказания стоматологической помощи не всегда соответствует предъявляемым требованиям.

Недостаточная компетентность врачей-стоматологов в клинической пародонтологии и общей медицине связана в основном с их инертностью в продолжении последипломного обучения, что сказывается на их осведомленности о современных методах и технологиях лечения заболеваний па-родонта и его осложнений. Так, было установлено, что с целью последипломного обучения по разделу «болезни пародонта» на кафедры Карагандинской государственной медицинской академии и Алматинского стоматологического института последипломного обучения наиболее часто (67,1 %) обращаются врачи городских стоматологических клиник и кабинетов (рис. 10). По убывающей идут врачи, работающие в областных (28,2%) и районных (4,6 %) учреждениях.

4,6%

28,2% .М|ПТЖ|ЬУ ВИМ*^

ДшШШВд!

67,1%

В врачи городских стоматологических клиник и кабинетов № врачи, работающие в областных учреждениях врачи, работающие в районных отделениях

Рис. 10. Распределение респондентов, прошедших последипломное обучение на кафедре КГМУ по разделу «болезни пародонта», по месту работы.

В качестве мер, способствующих снижению частоты ошибок на этапе диагностики, следует отнести преодоление инертности в мышлении врача-стоматолога в формировании мотивированности его к последипломному обучению, в том числе к новым методам и технологиям лечения (рис. 11).

а) недостаточная компетентность врача;

б) невнимательность врача;

в) недооценка ранних симптомов;

г) недостаточный объем методов диагностики__

-скрининг-обследование пародонта по секстантам;

- преодоление инертности в мышлении врача-стоматолога;

- повышение квалификации врача-стоматолога путем тематического усовершенствования.

Рис. 11. Схема мер для устранения ошибок на этапе диагностики состояния пародонта

По данным настоящего исследования установлено, что практикующие врачи-стоматологи Караганды в большинстве случаев (в 78,1 %) проводят так называемую «монотерапию», когда задействован только терапевт-стоматолог.

Для устранения негативных явлений на этапе лечения больных были предложены следующие превентивные меры: улучшение кооперации с пациентом; мониторинг гигиены полости рта; четкое знание врачами последовательности, объема и показаний для лечебных вмешательств на этапах лечения; соблюдение современных принципов лечения заболеваний пародонта; обеспечение высокой квалификации врачей-стоматологов; оснащение стоматологических кабинетов соответствующим инструментарием и аппаратурой (рис. 12).

а)-отсутствие мониторинга гигиены полости рта;

б) переоценка роли местного лечения;

в) несоблюдение показаний для проведения закрытого кюретажа;

г) нерациональное пломбирование и протезирование зубов;

д) необоснованное назначение антибиотиков при отсутствии показаний;

е) несоблюдение принципов комплексности и индивидуальности.

- улучшение кооперации с пациентом; -мониторинг гигиены полости рта;

-четкое знание врачами последовательности, объема и показаний для лечебных вмешательств на этапах лечения; -соблюдение современных принципов лечения заболеваний паро-донта;

-обеспечение высокой квалификации врачей-стоматологов; -оснащение стоматологических кабинетов соответствующим инструментарием и аппаратурой для лечения.

Рис. 12. Схема мер для устранения ошибок лечебного характера.

Предлагается также комплекс мер, направленных на устранение существующих организационно - тактических погрешностей при лечении пациентов с заболеваниями пародонта (рис. 13). Он включает в себя: проведение научно-практических семинаров, мастер-классов на базе стоматологических клиник; врачебных консилиумов при обследовании и лечении пациентов с патологией пародонта; создание в крупных городах центров пародонтологической помощи; переход на дифференцированную оплату труда врачей в зависимости от объема и качества выполненной работы, повышение уровня санитарной пропаганды среди населения.

а) недооценка врачами-стоматологами и руководством клиник возможных осложнений заболеваний пародонта;

б) недостаточное использование лечащими врачами консультативной помощи со стороны других врачей-стоматологов (хирургов, ортопедов, ортодонтов);

в) отсутствие в крупных городах центров пародонтологиче-ской помощи;

лу г) недостаточная мотивация населения к лечению и профилактике заболеваний пародонта.

- проведение научно-практических семинаров, мастер-классов на базе стоматологических клиник, врачебных консилиумов при обследовании и лечении пациентов с патологией пародонта; -создание в крупных городах центров пародонтологической помощи;

-переход на дифференцированную оплату труда врачей в зависимости от объема и качества выполненной работы; -повышение уровня санитарной пропаганды среди населения.

Рис. 13. Схема мер по устраненению организационно-тактических погрешностей в оказании пародонтологической помощи населению.

Кроме того, предусмотрено также проведение ряда других организационных мероприятий, осуществление которых возможно лишь на государственном уровне.

Реализация всех этих комплексных мер позволит существенно увеличить объем и повысить качество оказываемой пародонтологической помощи населению Республики Казахстан.

ВЫВОДЫ

1. По данным анализа амбулаторных карт стоматологических больных установлен низкий уровень проведения диагностики заболеваний пародонта у пациентов: только в 3,1% имеется подробное описание развития патологии, в 92,3% неполностью поставлен диагноз. Дополнительные

диагностические методы применяются крайне ограниченно и в неполном объеме: состояние гигиены полости рта оценивается без определения индекса гигиены и не даются его оценки в цифровом выражении; панорамная рентгенография применяется в 26,9%; не используется пародонтальный индекс.

2. Ретроспективная оценка 543 медицинских карт показала, что в 48,2% отсутствует план лечения патологии пародонта, не соблюдаются принципы комплексности и индивидуальности подхода при лечении заболеваний пародонта: преимущественно (в 92,1 %) оно ограничивается местным консервативным лечением. Хирургическая коррекция мягких тканей преддверия полости рта не была выполнена ни в одном случае. Шинирование зубов проводилось в 8,3% .

3. В условиях крупного промышленного города 73,8% респондентов в качестве главного условия выбора лечебного учреждения указывают на наличие в нем высокого качества пародонтологической помощи.

4. Выделены 3 группы ошибок и осложнений при лечении больных с заболеваниями пародонта: диагностические, лечебные, организационно-тактические. Основными причинами их возникновения являются: некомпетентность врачей-стоматологов в клинической пародонтологии; переоценка роли местного лечения; недостаточная мотивация в последипломном обучении по разделу «болезни пародонта».

5. В целях повышения объема и улучшения качества оказания пародонтологической помощи населению необходимо создание консультативно-лечебных центров пародонтологии в крупных городах РК и формирование национальной программы, обеспечивающей решение основных проблем (подготовка и переподготовка кадров, финансирование этой службы, обеспечение современным оборудованием и оснащением, высококвалифицированными специалистами и т.д.).

Практические рекомендации

1. Для устранения недостатков и ошибок при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями необходимо, прежде всего, преодоление инертности в мышлении врачей-стоматологов, повышение уровня мотивированности их к последипломному обучению.

2. Руководители лечебных стоматологических учреждений (их заместители по лечебной работе) должны усилить контроль за ведением и правильным оформлением врачами первичной медицинской документации на пародонтологическом приеме по вопросам тщательности заполнения всех пунктов амбулаторных карт; постановки развернутого пародонтоло-гического диагноза, правильности построения индивидуального плана лечения и его выполнения с указанием результатов не только по клиническим критериям, но и с бальной их оценкой на основании специальных индексов.

3. В целях повышения уровня знаний специалистов в области па-родонтологии руководители стоматологических клиник (заместители по лечебной работе, заведующие отделениями) должны регулярно проводить проверку теоретических знаний врачей с помощью контрольных тестов и следить за соблюдением сроков их постдипломного обучения и усовершенствования.

4. Для повышения уровня теоретических знаний и практических навыков врачей-стоматологов, занятых на пародонтологическом приеме, следует усилить их мотивацию к регулярному усовершенствованию через курсы повышения квалификации в учреждениях постдипломного образования РК.

5. Создать на базе существующих учебных центров (Аламаты, Караганды и др.) лечебно-учебно-консультативные центры пародонтологии, на базе которых организовать повышение квалификации врачей по всем разделам пародонтологии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Короташ М.С., Долгоаршинных А.Я., Никурашина H.A. Реставрация зубов как альтернативный метод зубному протезированию // Проблема стоматологии,- 2006.- №2,- С. 80-81.

2. Молдажанова А.Г., Мусулманбекова М.К., Короташ М.С., Долгоаршинных А.Я., Никурашина H.A. Как повысить качество эндодонтиче-ского лечения зубов // Проблемы стоматологии.- 2008.- №1.- С.82-83.

3. Мусулманбекова М.К., Долгоаршинных А.Я., Мусабекова Г.К., Жаканова Б.М., Никурашина А.Я. Применение кальцийсодержащего препарата при лечении хронического деструктивного периодонтита // Проблемы стоматологии,- 2008.- №3,- С. 42-43.

4. Синягаева Ю.В., Никурашина H.A. Современная система отбеливания зубов «ZOOM» // Проблемы стоматологии.- 2009.- №1-2. - С. 135137.

5. Никурашина H.A. Совершенствование оказания стоматологической помощи больным с заболеваниями пародонта// Сб. научных статей межрегиональной научно-практической конференции «Образование, практика и наука в стоматологической службе Севера»,- С. 132-136.

6. Никурашина H.A. Проблемы диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта»// Проблемы стоматологии,- 2010,- №1-2,- С. 120-121.

7. Никурашина H.A. Состояние вопросов диагностики заболеваний пародонта в крупных промышленных регионах Казахстана // Стоматология,- 2011- №3. -С. 10-11.

Заказ № 113-А/03/2011 Подписано в печать 17.03.2010 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 ^'Л-1 www.cfr.ru; е-таП:info@cfr.ru

Актуальность темы исследования

В современных условиях проблема оказания качественной стоматологической помощи пациентам с патологией пародонта не теряет своей актуальности (Леонтьев В.К., 1995; Кулаков А.А с соавт., 2006; Le Н.,Brown L.J., 1991; Armitage G.C., 1996). Сложность решения задач её совершенствования определяется высокой распространенностью воспалительных заболеваний пародонта, их торпидным течением, периодами обострений и существенным негативным влиянием на организм в целом. При этом специализированную пародонтологическую помощь в полном объеме получить сложно (Грудянов А.И. с соавт., 2004, 2010; Улитовский С.Б., Леонтьев A.A., 2007; Рогачкова Е.А., 2009; Rees T.D.,2000; Ezzo P.J., Culter C.W.,2003). С клинических позиций отмечается преобладание больных с заболеваниями пародонта, требующих трудоемких процессов лечения.

Внедрение новых технологий и методов лечения в стоматологическую практику позволили создать определенные предпосылки для организации квалифицированной помощи и повышения качества лечения заболеваний пародонта [Cochran D.L., Wozney J.M., 2000; Mombelli A., Meier С., 2001]. Вместе с тем, до настоящего времени в клинической пародонтологии уровень оказания стоматологической помощи не всегда соответствует предъявляемым требованиям, встречаются ошибки и осложнения (Дмитриева Л.А., 2001, 2010; Кунин В.А. с соавт., 2006).

Основой современного подхода к лечению пациентов с патологией пародонта является его комплексность, этапы которого в реальных условиях зачастую проводятся без четкого планирования, в произвольном порядке (Бондаренко H.H., 2004; Грудянов А.И., Александровская И.Ю., 2010). Сложившаяся на сегодня практика управления лечебно-диагностическим процессом в стоматологических клиниках не повышает в достаточной мере его эффективность', не обеспечивает устранение ошибок и несогласованности в действиях врачей.

В современных условиях необходимо учитывать прежде всего мотивацию и уровень обращаемости населения за стоматологической помощью, а не только состояние его стоматологической заболеваемости, поскольку большинство в силу различных причин (и прежде всего - экономических) не обращаются регулярно и своевременно в стоматологические учреждения (Алимский А.В., 2006).

Существующий на данный момент комплекс нерешенных медицинских и организационных проблем в вопросах диагностики и лечения больных с патологией пародонта сам по себе имеет большое медико-социальное значение.' Переход на новые экономические отношения создает ряд новых проблем и ставит очередные задачи, требующие своего решения. Все перечисленное подчеркивает актуальность данного исследования и обосновывает необходимость его выполнения.

Цель исследования:

Совершенствование специализированной стоматологической помощи лицам с заболеваниями пародонта в промышленных регионах Республики' Казахстан в условиях рыночных отношений.

Задачи исследования:

1. Провести анализ используемых методов диагностики заболеваний пародонта в стоматологических учреждениях Караганды и других городов Казахстана и определить обоснованность их применения.

2. Оценить уровень оказания пародонтологической помощи и изучить мотивацию обращения пациентов в частные стоматологические клиники.

3. Выявить и систематизировать ошибки и осложнения, допускаемые врачами при обследовании и лечении больных с заболеваниями паро-донта.

4. Разработать комплекс мер для снижения диагностических и лечебных ошибок при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями, пародонта.

5. Дать научное обоснование путей совершенствования пародонто логической помощи населению Республики Казахстан (РК) в условиях рыночных отношений.

Научная новизна исследования

Впервые в результате ретроспективного анализа записей в амбулаторных медицинских картах стоматологических больных, анкетирования врачей-стоматологов- и пациентов с патологией пародонта проведена оценка адекватности и полноты используемых специалистами-методов диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта и "их соответствие предъявляемым требованиям.

В работе впервые представлено реальное состояние диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта, проводимых врачами стоматологических учреждений в основных промышленно-развитых центрах Казахстана.

Впервые определена мотивация обращения пародонтологических больных в частные стоматологические клиники РК.

На основании полученных результатов предложена классификация ятро-генных ошибок в клинической пародонтологии и возникающих вследствие них осложнений. Предложены меры по снижению погрешностей лечения больных с патологией пародонта.

Практическая значимость работы

Разработанные и рекомендованные комплексные меры по уменьшению встречающихся ошибок диагностического, лечебного и организационного плана будут способствовать повышению качества оказываемой пародонтоло-гической помощи населению республики.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Дефекты диагностики воспалительных заболеваний пародонта у пациентов, проживающих в промышленных регионах РК, в 92,3% приводят к I постановке неполного диагноза и« как следствие обусловливают отсутствие комплексного, индивидуального подхода, в результате чего врачи в 92,1% случаев ограничиваются местным консервативным лечением.

2. В центральных городах Казахстана из-за ошибок лечебного и организационно-тактического плана качественную пародонтологическую помощь получают лишь от 5% до 10% населения.

3. Реализация комплекса предложенных мер позволит повысить качество и эффективность оказываемой пародонтологической стоматологической помощи населению республики.

Внедрение результатов исследования в практику

На основании проведенного исследования подготовлен и направлен для реализации в МЗ РК пакет документов по совершенствованию пародонтологической помощи в республике включающий в себя:

- обоснование необходимости включения в номенклатуру врачебных специальностей республики Казахстан специальности врача стоматолога-пародонтолога;

- примерная штатная численность указанных специалистов для республики;

- предложения по формированию и открытию консультативно-лечебно-диагностических центров пародонтологии и местах их расположения в крупных городах РК;

- предложения по разработке в рамках содружества со стоматологичеI скими институтами Российской Федерации учебных программ подготовки врачей-пародонтологов и их усовершенствования на базе Карагандинского ГМУ и Алматинского медицинского института.

Результаты исследования включены в учебные программы для слушателей стоматологического факультета последипломного обучения Карагандинского государственного медицинского университета (КГМУ), Алматинского стоматологического института последипломного обучения, а также в практику работы стоматологических клиник г. Караганда и ряда других городов Казахстана (Темиртау, Астана, Алматы, Кустанай). Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения подтверждено соответствующими актами (Приложения 3-8).

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены .и, обсуждены на:

- Межрегиональной научно-практической конференции «Образование, практика и наука в стоматологической службе Севера» (г. Якутск 2009);

- Научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Караганда РК, 2010);

- Конгрессе по пародонтологии «Новые направления научных и клинических исследований в области пародонтологии» (г. Москва, 2011);

- Научно-практической конференции «Перспективы развития отечественной стоматологии» (г. Караганда РК, 2011).

Предзащитное обсуждение проведено на совместном заседании сотрудников отдела терапевтической стоматологии, отделения профилактики стоматологических заболеваний, детской терапевтической стоматологии, рентгенологического, а также научно-организационного отдела ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 116 станицах машинописного текста, состоит из «Введения», «Обзора литературы», главы «Материал и методы», 2 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 194 источников, из них 151 отечественных и 43 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 рисунками и содержит 3 таблицы.

выводы

1. По данным анализа амбулаторных карт стоматологических больных установлен низкий уровень проведения диагностики заболеваний пародонта у пациентов: только в 3,1 % карт имеется подробное описание развития патологии, в 92,3 % неполностью поставлен диагноз. Дополнительные диагностические методы применяются крайне ограниченно и в неполном объеме: состояние гигиены полости рта оценивается без определения индекса гигиены и не даются его оценки в цифровом выражении; панорамная рентгенография применяется лишь в 26,9 % случаях; не используется па-родонтальный индекс.

2. Ретроспективная оценка 543 медицинских карт показала, что в 48,2% случаев отсутствует план лечения патологии пародонта, не соблюдаются принципы комплексности и индивидуальности подхода при лечении заболеваний пародонта: преимущественно (в 92,1 %) оно ограничивается местным консервативным лечением. Хирургическая коррекция мягких тканей преддверия полости рта не была выполнена ни в одном случае. Шинирование зубов проводилось только в 8,3%.

3. В условиях крупного промышленного города 73,8% респондентов в качестве главного условия выбора лечебного учреждения указывают на наличие в нем высокого качества пародонтологической помощи.

4. Выделены 3 группы ошибок и осложнений при лечении больных с заболеваниями пародонта: диагностические; лечебные; организационно-тактические. Основными причинами их возникновения являются: некомпетентность врачей-стоматологов в клинической пародонтологии; переоценка роли местного лечения; недостаточная мотивация в последипломном обучении по разделу «болезни пародонта».

5. В целях повышения объема и улучшения качества оказания пародонтологической помощи населению необходимо создание консультативно-лечебных центров пародонтологии в крупных городах РК и формирование национальной программы, обеспечивающей решение основных проблем (подготовка и переподготовка кадров, финансирование этой службы, обеспечение современным оборудованием и оснащением, высококвалифицированными специалистами и т.д.).

Практические рекомендации

1. Для устранения недостатков и ошибок при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта необходимо прежде всего преодоление инертности в мышлении врачей-стоматологов, повышение уровня мотивированности их к последипломному обучению.

2. Руководители лечебных стоматологических учреждений (их заместители по лечебной работе) должны усилить контроль за ведением и правильным оформлением врачами первичной медицинской документации на пародонтологическом приеме по вопросам тщательности заполнения всех пунктов амбулаторных карт; постановки развернутого паро-донтологического диагноза, правильности построения индивидуального плана'лечения и его выполнения с указанием результатов не только по клиническим критериям, но и с балльной'их оценкой на основании спе

4 I циальных индексов?

3. В целях повышения уровня знанийхпециалистов в области паро-донтологии руководители стоматологических клиник (заместители по лечебной работе, заведующие отделениями) должны регулярно проводить- проверку теоретических знаний' врачей с помощью контрольных тестов а следить за соблюдением сроков их постдипломного обучения и усовершенствования.

4. Для повышения уровня теоретических знаний и практических навыков врачей-стоматологов, занятых на пародонтологическом приеме, следует усилить их мотивацию к регулярному усовершенствованию через курсы повышения квалификации в учреждениях постдипломного образования РК.

5. Создать на базе существующих учебных центров (Алматы, Караганды и др.) лечебно-учебно-консультативные центры пародонтологии, на базе которых организовать повышение квалификации врачей по всем разделам пародонтологии.