Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Повышение качества лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта

На правах рукописи

ТАРАСОВА ЮЛИЯ ГЕРМАНОВНА

ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА

14.01.14 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

21 МАР 2013

005050827

Пермь-2013

005050827

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России

Научный консультант: Рединова Татьяна Львовна

доктор медицинских наук, профессор

Булгакова Альбина Ирековна

Блашкова Светлана Львовна

Официальные оппоненты:

Леонова Людмила Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, заведующая кафедрой стоматологии ФПК и ППС

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующая кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний

доктор медицинских наук, доцент ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России,1 заведующая кафедрой терапевтической стоматологии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербурский государственный медицинский университет им. ак. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения России.

Защита состоится «10» апреля 2013 г. в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26), а с авторефератом на сайте www.vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан « 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) занимают ведущее место по частоте и распространённости среди стоматологической патологии, являясь основной причиной потери зубов, которая негативно влияет на показатели здоровья и качества жизни (КЖ) человека (А.И. Грудянов, 2006; Л.М. Цепов, 2006; H.H. Белоусов, 2009; О.О. Янушевич, 2009; К.И. Ашуров, 2012; O.A. Зорина с соавт. 2012).

В последние годы проблема заболеваний пародонта у населения РФ приобретает особую актуальность в связи с их неуклонным ростом, особенно у лиц молодого и среднего возраста (Т.Н. Модина, 2001; И.В. Безрукова, 2004; О.О. Янушевич, 2009; A.B. Алимский, 2011).

Полиэтиологичность и большое количество факторов риска в возникновении воспалительных заболеваний пародонта создают трудности в диагностике, прогнозировании течения и лечении данных заболеваний (А.И. Грудянов, 2006; H.H. Белоусов, 2009; И.Н. Гожая, 2012).

Основой современного подхода к лечению воспалительных заболеваний пародонта является комплексность, определяющая участие специалистов различного профиля (Л.М. Цепов, 2008; А.И. Грудянов, 2009; В.А. Мохова, 2010).

На сегодняшний день предложено огромное количество схем и методов лечения воспалительных заболеваний пародонта (Г.И. Ронь, Н.Г. Саркисян, 2008; А.И. Грудянов, 2009; З.М. Гадзацева, 2010; С.И. Гажва с соавт., 2011; З.М. Абаев с соавт., 2012). Достигнуты определённые успехи в хирургическом лечении данных заболеваний с использованием методов направленной регенерации и дентальной имплантации (А.З. Мингазаева с соавт., 2012; Т.Н. Модина, И.С. Маклакова, 2012). Несмотря на это, снижения заболеваемости тканей пародонта не наблюдается (H.H. Белоусов, 2009; А.И. Грудянов, O.A. Фролова, 2009; Л.Ю. Орехова, 2009; Э.Э. Ананьева с соавт., 2012).

В число причин сложившейся ситуации, по мнению отечественных исследователей, входят недостатки в организации пародонтологической помощи в целом в РФ и отдельных её регионах: наличие объективных социально-экономических факторов, низкая медицинская грамотность и активность населения (Л.Р. Юсупова, 2007; О.Ю. Любова, 2008; А.И. Грудянов, 2009; H.H. Белоусов, 2009; A.B. Алимский, И.С. Селахов, 2012). Кроме этого, отмечается недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей-стоматологов по вопросам пародонтологии, сказывается неудовлетворительная техническая и материальная обеспеченность лечебных учреждений, отсутствуют чёткие критерии оценки эффективности проводимого лечения (И.Р. Ганжа, 2003; Л.М. Цепов, 2006; H.H. Белоусов, 2009; A.B. Алимский, 2011; Л.А. Дмитриева, З.Э. Ревазова, 2012).

Важнейшей стратегической задачей сегодняшнего времени, решаемой на уровне приоритетных национальных проектов, является повышение всех сторон качества жизни человека (A.A. Новик, 2004). Поскольку имеющиеся на сегодняшний день методики стоматологического обследования не дают возможности оценить, как повлияет результат лечения на физическое, психоэмоциональное и социальное благополучие пациента, то использование опросников качества жизни становится все более актуальным (В.В. Смирнягина, 2007; О.С. Гилёва с соавт., 2009; Е.Г. Фабрикант, 2009; К.Г. Гуревич, 2012; W.M. Thomson et al., 2006; О. Gileva et al., 2008; A.C. Arabjo et al., 2010; L. Sischo, H. Broder, 2011). Динамическая оценка качества жизни пациента с воспалительными заболеваниями пародонта позволяет оценить адекватность проводимого лечения и наряду с другими традиционными методами является полноценным показателем его эффективности (В.А. Мохова, 2010; Р.В. Подгорный, 2010; М.Т. Joht et al., 2004).

В Удмуртской Республике (УР) проблема качества оказания помощи пародонтологическим больным не решена. Отсутствуют современные данные о распространённости воспалительного заболевания пародонта у населения

различных городов и районов Республики, нет сведений о преобладающих факторах риска у лиц разного возраста. Не проводился анализ возможностей получения адекватной пародонтологической помощи на уровне врача-стоматолога общей практики, стоматолога-терапевта и пародонтолога в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) разных уровней (квалифицированной, специализированной и высококвалифицированной помощи). Отсутствуют четкие алгоритмы диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта с учётом уровня лечебно-профилактических учреждений, их оснащенности и квалификации специалистов. Проведение экспертизы качества пародонтологической помощи осложняется отсутствием выраженных в цифровых значениях точных критериев, необходимых для объективной оценки качества лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.

Цель исследования. Повысить эффективность комплексного лечения, а также качество жизни пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта путём модернизации организации пародонтологической помощи с учётом особенностей эпидемиологии заболеваний и ранговой значимости факторов риска у населения Удмуртской Республики.

Задачи исследования:

1. На основе эпидемиологического исследования оценить распространенность, интенсивность воспалительных заболеваний пародонта и нуждаемость населения Удмуртской Республики в пародонтологической помощи.

2." Установить ранговую значимость и степень влияния общих и местных факторов риска на развитие воспалительных заболеваний пародонта у лиц разного возраста, проживающих в Удмуртской Республике.

3. Изучить стоматологические показатели качества жизни пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта, проживающих в Удмуртской Республике.

4. Провести анализ структуры и объёма оказания пародонтологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях Удмуртской Республики.

5. Исследовать уровень качества лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в стоматологических учреждениях Удмуртской Республики.

6. Провести хронометражные исследования этапа профессиональной гигиены полости рта для планирования действий врача-стоматолога терапевтического профиля при первичном приёме пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.

7. Разработать и внедрить в практику врача-стоматолога алгоритмы диагностики и лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта, а также критерии объективной оценки качества этих мероприятий с учётом уровня лечебно-профилактического учреждения и квалификации специалиста.

Научная новизна исследования. Концепция проведённого исследования заключается в повышении качества лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта с учётом современной организации стоматологической помощи, позволяющая максимально охватить население пародонтологической помощью и провести индивидуально-адаптированное и последовательно-квалифицированное лечение пациентов с учётом формы и тяжести заболевания в лечебно-профилактических учреждениях различного уровня.

Получены современные данные о распространённости и интенсивности воспалительных заболеваний пародонта в Удмуртской Республике и проведен анализ факторов риска развития этих заболеваний в зависимости от возрастных особенностей пациентов. Установлено, что неудовлетворительная гигиена полости рта, низкая гигиеническая грамотность населения, курение и нерациональное питание (употребление мучной и мягкой пищи) являются первоочередными факторами риска развития воспалительных заболеваний пародонта в любом возрасте. Среди лиц молодого возраста (15-34 года) в

развитии воспалительных заболеваний пародонта важное значение имеют аномалии строения мягких тканей преддверия полости рта и наследственная предрасположенность, а среди взрослого населения (старше 35 лет) -патология прикуса и соматическая отягощенность.

Впервые в ходе комплексного анализа статистических отчётов и медицинских карт пародонтологических больных, оценки результатов анкетирования врачей и пациентов, а также оснащённости стоматологических кабинетов выявлен низкий уровень оказания стоматологической помощи больным с воспалительными заболеваниями пародонта в Удмуртской Республике (при нуждаемости - 70%, объём пародонтологической помощи в среднем составляет 2,2%).

Впервые разработаны подробные алгоритмы диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта с учётом уровня ЛПУ и квалификации специалиста, а также «Карта обследования пациента с заболеваниями пародонта».

Разработана методика и объективные критерии для оценки качества лечения воспалительных заболеваний пародонта, позволившие объективизировать проводимую руководителями ЛПУ экспертную оценку с определением интегрального показателя - уровня качества лечения (УКЛ).

Впервые в Удмуртской Республике на основе опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» ОН1Р-14-1Ш установлено, что тяжесть воспалительных заболеваний пародонта влияет на физические и психологические составляющие качества жизни, особенно на критерии, характеризующие интенсивность боли и выраженность дискомфорта при приёме пищи. Определены критерии, оценивающие успешность комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта, с позиции качества жизни.

Проведены хронометражные исследования этапа профессиональной гигиены полости рта пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) средней степени тяжести и рассчитаны нормативы

времени снятия зубных отложений в области одного сегмента зубного ряда. Оценена эффективность применения различных (механических и физических) методов снятия зубных отложений и даны рекомендации по планированию и организации первичного приема пациента с воспалительными заболеваниями пародонта.

Доказано, что использование алгоритмов диагностики и лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта специалистами-стоматологами ЛПУ разного уровня повышает эффективность лечения, способствуя существенному улучшению клинических показателей, повышению уровня качества лечения и качества жизни пациентов.

Практическая значимость работы. Проведенное эпидемиологическое обследование взрослого населения Удмуртской Республики дало возможность объективно оценить ситуацию по распространённости и интенсивности воспалительных заболеваний пародонта в регионе и установить преобладающие факторы риска в развитии данной патологии у лиц молодого возраста и старших возрастных групп населения, что позволяет планировать пародонтологическую, ортопедическую, ортодонтическую помощь, реабилитационные мероприятия и программу стоматологического просвещения в вопросах гигиенического обучения пациентов.

Предложена методика и критерии оценки эффективности комплексного лечения различных нозологических форм воспалительных заболеваний пародонта, позволяющие руководителям ЛПУ объективно оценить: объём и правильность проводимых врачом диагностических и лечебных мероприятий; точность постановки диагноза; соблюдение количества посещений и кратность обследования; сроки проведения поддерживающей терапии и конечный результат лечения.

Разработана и внедрена в практику врача-стоматолога «Карта обследования пациента с заболеваниями пародонта», позволяющая полноценно описать объективные данные, последовательно развернуть диагноз и обосновать выбор методов комплексного лечения пациента.

Впервые для практического здравоохранения разработаны алгоритмы диагностики и лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта с учётом уровня ЛПУ, их оснащенности и квалификации имеющихся в них специалистов. Они оформлены в виде методических указаний и внедрены в практику различных стоматологических учреждений Удмуртской Республики, в результате чего получены данные, доказывающие их эффективность как критериев качества диагностики и лечения пациентов с патологией пародонта.

Определено, что комплексная оценка стоматологического статуса с учётом стоматологического показателя качества жизни «Профиль влияния стоматологического здоровья» ОН1Р-14-1Ш расширяет возможности диагностики, прогнозирования результатов и повышения эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта. В результате динамического анализа стоматологических показателей качества жизни доказано, что он может быть использован для мониторинга эффективности различных этапов комплексного лечения и итогового контроля качества лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.

Проведённым хронометражным исследованием обосновано время, необходимое на обследование, постановку диагноза, планирование лечебного процесса и проведение профессиональной гигиены полости рта при первичном приёме пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При высокой распространённости воспалительных заболеваний пародонта в Удмуртской Республике первоочередными факторами риска у лиц молодого возраста являются аномалии мягких тканей преддверия полости рта и наследственная предрасположенность, а у взрослого населения - патология прикуса и соматические заболевания.

2. Физические и психологические составляющие качества жизни опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» ОН1Р-14-1Ш коррелируют с клиническими показателями воспалительных заболеваний

пародонта, что позволяет использовать их для оценки эффективности лечения.

3. Дифференцированный подход в лечении воспалительных заболеваний пародонта в лечебно-профилактических учреждениях различных категорий, проводимый с соблюдением алгоритмов, использованием «карт обследования» и критериев уровня качества лечения, позволяет в значительной степени улучшить эффективность комплексного лечения и повысить качество жизни пациентов.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации включены в темы лекций и практических занятий при обучении студентов стоматологического факультета и слушателей ФПК на кафедре терапевтической стоматологии и кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, на кафедре терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, на кафедре стоматологии № 2 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Результаты диссертационной работы включены в методические рекомендации, утверждённые Стоматологической Ассоциацией России (г. Москва) для использования в практической деятельности стоматологических медицинских организаций и в системе послевузовского профессионального обучения специалистов стоматологического профиля. Для врачей-стоматологов изданы методические указания и информационное письмо, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Удмуртской Республики.

Результаты настоящего исследования внедрены в лечебную работу врачей-стоматологов муниципальных и частных ЛПУ: БУЗ МЗ ГБ №5 г. Ижевска, МБУЗ «Завьяловская РБ», БУЗ УР «РСП МЗ УР», НУЗ «Отделенческая больница на ст. Ижевск ОАО РЖД», «Стоматологическая

поликлиника ГБОУ ВПО ИГМА», МБЛПУ «Боткинская стоматологическая поликлиника», ООО «ЛадаСтом» и ООО «ВИП Дент» г. Ижевска, ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника №7» г. Казани, МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4» г. Ростова-на-Дону, стоматологической клинике ООО «Медицинская фирма «Витал EBB» г. Екатеринбурга, ООО «Стоматология Дентика» г. Владимира, стоматологической практики «АКСОН» г. Москвы.

Личный вклад автора. Автором лично проведено планирование исследования, аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработана его программа, проведен анализ данных клинических исследований, анкетирования врачей и пациентов, опросников качества жизни. Доля автора в проведении эпидемиологических исследований - 70%, в социологических исследованиях - 80%. Лично автором проведены сбор, анализ и обобщение полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация работы. Основные результаты и положения диссертации доложены: на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Россия, г. Уфа, 2009); на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Россия, г. Ижевск, 2010); на научно-практической конференции ЦФО РФ с международным участием «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения (Россия, г. Тверь, 2011); на Международной научно-практической конференции «Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в РФ» (Россия, г. Ижевск, 2011); на Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Инновационные технологии в стоматологии» (Росссия, г. Пермь, 2011); на Международной научно-практической конференции «Новые достижения Европейской науки» (Болгария, г. София, 2011); на научно-практической конференции с международным участием «Здоровье населения - основа национальной безопасности страны» (Россия, г. Ижевск, 2011); на

Международном медицинском конгрессе «Евромедика» (Германия, г. Ганновер, 2011); на Республиканской конференции врачей-стоматологов «Повышение качества лечения в пародонтологии» (Россия, г. Ижевск, 2011); на Международной научно-практической интернет-конференции «Перспективные инновации в науке, образовании, производстве и транспорте» (Украина, г. Одесса, 2011); на Семнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Россия, г. Москва, 2011).

Первичная апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр стоматологического факультета ГБОУ ВПО ИГМА в 2012 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, из них 16 - в рекомендованных ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 359 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение, 6 глав, обсуждение результатов исследования и заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы из 499 источников (в т. ч. 337 отечественных и 162 зарубежных) и приложения. Работа иллюстрирована 76 рисунками и 73 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект, объем и методы исследования

Для достижения цели и выполнения задач исследования была разработана программа, включающая проведение эпидемиологического, клинического, микробиологического, социологического, социально-гигиенического исследований, оценку качества жизни (ЮК), хронометражные исследования, экспертную оценку и статистические методы (рис. 1-2).

Клиническое обследование состояния полости рта с целью диагностики воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) проведено у 2885 жителей УР.

Для оценки влияния ВЗП на КЖ опрошено 1267 человека и проанализировано 639 «универсальных» опросника КЖ (МОБ-БР-Зб) и 628 -«специальных» опросника КЖ (ОН1Р-14-1Ш).

Для изучения объёма пародонтологической помощи, качества диагностики и лечения ВЗП, информированности пациентов о методах и средствах профилактики ВЗП и удовлетворённости качеством лечения, проведено анкетирование 1205 человек и обработаны результаты анкет 149 врачей-стоматологов, 276 пациентов с диагностированными ВЗП и 780 пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в ЛПУ УР.

Проанализированы сводные ведомости учёта работы врачей-стоматологов муниципальных ЛПУ 25 районов и 4-х городов УР за 5 лет (2004-2008). Проведён анализ 800 «Медицинских карт стоматологического больного» и 292-х отчетных форм № 39-2/у-88 врачей-стоматологов УР. Исследованием охвачено 74 стоматологических ЛПУ УР разных форм собственности. Из них в 58 - изучена оснащенность инструментами и средствами для профилактики и лечения ВЗП, в И - проведены хронометражные исследования этапа профессиональной гигиены полости рта, в 5 - проведена экспертная оценка УКЛ пародонтологических больных.

Комплексное лечение получили 370 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) разной степени в различных ЛПУ УР, результаты которого проанализированы.

О&ьём выборки для проведения клинико-эпидемиологического обследования определялся согласно рекомендациям ВОЗ (1997). Использован разведочный метод оценки стоматологического здоровья населения, признанный ВОЗ как наиболее экономичный и эффективный (D. Barmes, 1993). Обследованием были охвачены ключевые возрастные группы мужского и женского населения, в количестве не менее 40-50 человек каждой возрастной группы, проживающие в городах УР и самом крупном из сельских районов Республики - Увинском. Размер обследуемых групп определялся плотностью населения в исследуемых городах (табл. 1).

Цель исследования

Задачи исследования

Объект исследования

Изучаемые явления, методы, используемые средства

Результаты исследования

Повысить эффективность комплексного лечения, а также качество жизни пациентов с ВЗП путём модернизации организации пародонтологической помощи с учётом особенностей эпидемиологии заболеваний и ранговой значимости факторов риска у населения Удмуртской Республики.

I

I

Е

I

Провести Установить Провести анализ Исследовать Изучить

эпидемиологическое ранговую структуры уровень качества стоматологические

исследование ВЗП значимость и и объёма оказания лечения ВЗП в показатели КЖ

в УР и оценить степень влияния пародонтологи- стоматологических пациентов с ВЗП,

нуждаемость в общих и местных ческой помощи в ЛПУ УР проживающих в УР

пародонтологической факторов риска на ЛПУ УР

помощи развитие ВЗП у лиц разного возраста, проживающих в УР

см. рис. 2

X

Изучаемые явления: -распространённость и интенсивность ВЗП; - факторы риска развития ВЗП; -организация пародонтологической помощи в ЛГГУ УР; -качество жизни жителей УР

Методы:

- эпидемиологический;

- клиническое наблюдение;

- микробиологический;

- социально-гигиенический;

- социологический;

- метод экспертных оценок;

- метод хронометража;

- метод оценки КЖ;

- статистический

*

X

Используемые средства: -стоматологическое обследование; -анализ первичной документации (медицинские карты);

- анкетирование (пациентов, врачей-стоматологов);

- анализ отчётной документации медицинских учреждений;

- опросники КЖ (MOS SF-36 и OHIP-14-RU)

Разработка алгоритмов диагностики и лечения ВЗП и критериев качества лечения

Внедрение результатов исследования в практику

Рис. 1. Программа исследования

Клннико-эпидемиологическое исследование

Анализ ситуации по организации помощи больным с ВЗП в ЛПУ УР

Изучение распространенности и интенсивности ВЗП у жителей УР,п= 1063

Первая группа Вторая группа Третья группа

(15 лет), п=376 (35-44 года), п=395 (>65 лет), п=292 1

X

3

Анкети- Ретроспек- Анкети Анализ Оценка Экспер-

рование тивный рование отчетной оснащен тиза

1056 анализ 230 149 докумен- ности 58 качества

пациентов «Медицин врачей- тации рабочих лечения

стомато- скпх карт стома- ф. №039- мест по УКЛ

логичес- стоматоло- тологов 2/у-88 стомато- в пяти

ких ЛПУ гического ЛПУ 292-х логов ЛПУУР

больного» УР врачей- (34-х (анализ

стомато- муници- 200

логов пальных медицин

ЛПУУР 24-х - ских

частных карт)

ЛПУ)

Анализ факторов риска и их связь с развитием ранних форм ВЗП (АФП) (15-34 года), п=106

Анализ факторов риска и их связь с развитием поздних форм ВЗП (ХГП) (>35 лет), п=342

Оценка влияния гигиены полости рта (п=1558) и микробного фактора на развитие на ВЗП у жителей УР.

Оценка КЖ 639 жителей УР с помощью рускоязычного аналога универсального опросника МОБ-ЗК-Зб

Оценка КЖ у 628 жителей УР с помощью русскоязычной версии специального опросника КЖ ОН1Р-14-1Ш

Оценка влияния ВЗП на качество жизни жителей УР

Рис. 2. Объекты исследования

Таблица 1

Распределение обследованных респондентов по группам в разных населённых пунктах Удмуртской Республики

Группы (возраст) Город, чел.

Ижевск Глазов Сарапул Воткинск Можга Ува Всего

Первая (15 лет) 134 46 50 50 50 46 376

Вторая (35^4 года) 124 46 50 53 52 70 395

Третья (>65 лет) 95 50 50 50 47 292

Всего 353 142 150 153 102 163 1063

Для изучения распространённости ВЗП использованы два индекса: коммунальный пародонтальный индекс (СР1), рекомендованный ВОЗ для эпидемиологических групповых исследований, и индекс КПИ (П.А. Леус, 1989). Это позволило нам получить более детальные сведения и определить количество пародонтологических больных в УР, оценить степень тяжести ВЗП и выявить процент лиц, входящих в группу риска развития данной патологии.

Для проведения социально-гигиенического исследования и выявления факторов риска нами была разработана специальная карта-анкета, включающая наряду с общими данными (Ф.И.О., возраст, пол, место жительства, профессия), вопросы о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, наличии заболеваний пародонта у родителей, особенностях питания, вредных привычках, профессиональных вредностях, регулярности чистки зубов, информированности о методах и средствах гигиены полости рта, а также данные о состоянии зубов и тканей пародонта.

Клиническое обследование проводилось с целью постановки развёрнутого диагноза с указанием нозологии, определяющей состояние тканей пародонта у пациента, распространенности процесса, степени его тяжести, а также формы течения и стадии процесса. Кроме этого, указывались осложнения основного заболевания, анатомо-функциональные особенности пародонта больного (как врожденные, так и приобретенные, в том числе и ятрогенные), имеющие этиологическое и патогенетическое значение, а также состояние гигиены полости рта и наличие сопутствующей стоматологической и соматической патологии. При формулировке основного диагноза использовалась классификация, принятая секцией пародонтологов Российской академии стоматологии в 2001 году, а при постановке развёрнутого диагноза руководствовались рекомендациями профессора А.И. Грудянова (2004). Результаты исследования регистрировались в карте стоматологического обследования пациента.

Обследование пациентов проводилось по классической схеме и включало сбор анамнеза, внешний осмотр и осмотр полости рта. При обследовании выявляли: аномалии положения зубов и прикуса по классификации Л.С. Персина (1989); наличие преждевременных окклюзионных контактов по методу Jankelson (1995), величину преддверия полости рта, выраженность и место прикрепления уздечек и слизистых тяжей по классификации Г.Ю. Пакалнс (1969), подвижность зубов по классификации Миллера (P.D. Miller) в модификации Флезара (T.S. Fieszar, 1980), индекс гингивита РМА (С. Parma, I960). Определяли глубину пародонтального кармана (ПК), степень рецессии десны по Миллеру и уровень потери пародонтального прикрепления. Для наиболее полной картины состояния костной ткани альвеолярного отростка и тела челюстей проводили ортопантомографию и панорамную рентгенографию. Кроме этого, у обследуемых пациентов оценивали состояние гигиены полости рта по индексам: PHP (Podshadley, Haley, 1968), ГИ (Ю.А. Федорова, В.В.

Володкиной, 1971), упрощённому индексу зубного налёта на апроксимальных поверхностях API (Lange, 1999).

Для изучения частоты выявления пародонтопатогенных микроорганизмов при разных формах ВЗП (агрессивный пародонтит и хронический генерализованный пародонтит) проводили микробиологическое исследование с помощью ПЦР по методике В.Н. Царёва (2005).

С целью планирования первичного приёма пациентов с ВЗП проводили хронометражные исследования этапа профессиональной гигиены полости рта на основании приказа МЗ РФ №408 от 15.11.2001.

Для проведения экспертной оценки качества пародонтологической помощи на основании приказа МЗ УР от 26.07.2004 № 272/108 «О совершенствовании системы контроля качества медицинской помощи населению УР», была разработана «Карта оценки качества лечения больных с ВЗП», в которой путём внесения дополнений и уточнений в градацию параметров оценки этапов диагностики и лечения ВЗП, адаптированы показатели УКЛ для оценки качества лечения пародонтологических больных.

Согласно региональным медицинским стандартам (утверждённым приказом МЗ УР № 416 от 16.08.2010), были разработаны алгоритмы диагностики и лечения пациентов с ВЗП, рассчитанные на ЛПУ разного уровня и имеющихся в них специалистов, и составлена «Карта обследования пациента с заболеваниями пародонта».

Разработанная документация (алгоритмы диагностики и лечения, «Карта обследования» и «Карта оценки качества лечения ВЗП») внедрена в пяти муниципальных ЛПУ УР разного уровня и, с помощью разработанных критериев УКЛ, по анализу медицинских карт пролеченных пациентов с ВЗП, оценена эффективность её внедрения.

Оценку влияния ВЗП на КЖ пациентов, проживающих на территории УР, проводили с помощью двух инструментов: универсального, валидированного Международным центром исследований КЖ г. Санкт-Петербурга, русскоязычного аналога опросника MOS-SF-36 (Medirai

Outcomes Stady-Short Form) и русскоязычной версии специального опросника КЖ «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-14-RU.

Анализ параметров опросника MOS-SF-36 проводился с учётом возраста, пола, социально-экономического статуса и образовательного уровня пациентов, а расчёт показателей КЖ - согласно инструкции, подготовленной компанией «Эвиденс-клинико-фармакологические исследования».

Для исследования показателей КЖ по специальному опроснику «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-14-RU предварительно была проведена его валидация, применительно к группе пациентов с ХГП разной степени - жителям УР, которая, согласно рекомендациям A.A. Новика (2004) включала оценку воспроизводимости и надёжности опросника - методом «тест-ретест» анализа (на 23-х пациентах, входящих в общую выборку); конструктивной валидности - методом «известных групп» (на 258 пациентах) и чувствительности опросника (на 182 пациентах, прошедших курс лечения ХГП в стоматологических учреждениях УР).

Пошкаловые и интегральные показатели КЖ «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-14-RU анализировали в зависимости от степени тяжести ХГП и социальных характеристик респондентов. Для оценки взаимосвязи клинических показателей (характеризующих тяжесть ХГП) и показателей КЖ, а также влияние социальных характеристик на КЖ, нами был проведён корреляционный анализ.

Для сравнительной оценки эффективности комплексного лечения ХГП анализировали достоверность различий между внутригрупповыми показателями OHIP-14-RU до и после лечения у 370 пациентов. Кроме этого, статистически определяли величину эффекта комплексного лечения по Cohen (1977): выраженного (AOHIP-14-RU >0,8 баллов), умеренного (0,2< ДОН1Р-14-RU<0,8 баллов) или малозначительного (AOHIP-I4-RU<0,2 балла).

При статистической обработке полученных результатов использовали общепринятые методы вариационной статистики с вычислением

относительных и средних величин, определением достоверности полученных результатов и корреляционный анализ. Материалы исследования подвергнуты статистической обработке с помощью электронных таблиц Microsoft Excel 2007. Для определения достоверности результатов исследования применяли параметрический критерий Стьюдента и непараметрические критерии Уайта и Вилкоксона-Манна-Уитни. Для оценки степени риска возникновения ВЗП у лиц разного возраста, нами был произведен расчет относительного риска (ОР) по методике, описанной В.П. Стоногиной (1980). Наличие связи определялось по коэффициенту корреляции г и критерию х\ а для определения силы связи использовали коэффициент ассоциации для четырехпольных таблиц (JI.C. Каминский, 1964).

Результаты исследования и их обсуждение Оценка результатов эпидемиологического исследования и факторов риска развития воспалительных заболеваний пародопта У жителей Удмуртской Республики Проведённое эпидемиологическое обследование показало, что распространённость ВЗП находится на высоком уровне и колеблется от 65 до 86% в разных населённых пунктах УР. Причём, начальные признаки ВЗП выявляются уже в молодом возрасте. Так, у 15-летних подростков признаки заболевания тканей пародонта по индексу CPI регистрируются в разных городах УР от 15,7 (г. Ижевск) до 34,0% (г. Воткинск). Причём, в данной возрастной группе, из выявленных признаков, преобладают начальные - в виде кровоточивости дёсен (59,26%) и зубного камня (33,33%), которые регистрируются в среднем в 0,92 и 0,59 секстантах зубного ряда.

У взрослого населения признаки ВЗП в разных городах УР встречаются в 74-100% случаев, из которых ПК определяются у 34,44% в среднем в 0,8 секстантах зубного ряда, кровоточивость дёсен - у 24,5% в 1,5 секстантах, а зубной камень - у 41,05% в 1,05 секстантах. В данном возрасте количество

здоровых секстантов сокращается до 2,2, и появляются секстанты, исключённые из-за отсутствия зубов (0,5).

В группе пожилых людей (старше 64-х лет) распространённость признаков поражения тканей пародонта в г. Ижевске увеличивается до 87%, а в других населённых пунктах УР приближается к 100%. Причём, из выявленных признаков ВЗП, ПК разной глубины регистрируются уже у 80,94% и поражают 1,2 секстанта зубного ряда. В данном возрасте увеличивается количество секстантов, исключённых вследствие отсутствия зубов, до 2,77.

Определение КПИ у обследованных пациентов позволило дифференцировать ВЗП по степени тяжести и определить лиц, входящих в группу риска развития данной патологии.

В молодом возрасте (15 лет) по КПИ риск развития ВЗП выявлен у 7,70% обследованных пациентов, а у 13,83% уже диагностированы ВЗП различной степени тяжести. У молодых людей ВЗП преимущественно имеют лёгкое течение (84,62%), а количество лиц со средней степенью заболевания составляет 15,38%.

У населения Республики в возрасте 35^44 лет развившиеся формы ВЗП регистрируются уже у 72,15%, а у 20,0% наблюдается риск заболевания. Причём, в данном возрасте, средняя степень заболевания пародонта регистрируется у каждого второго пациента с ВЗП (51,93%), а тяжёлая встречается в 5,61 % случаев.

В возрасте 65 лет и старше ВЗП диагностируются у 89,7% обследуемых пациентов, в основном уже в средней и тяжёлой степени (60,54 и 21,10%), у 5,8% наблюдается риск развития данной патологии, а здоровый пародонт регистрируется лишь у 4,5%.

Полученные данные показали, что наиболее неблагоприятная ситуация по распространённости заболеваний пародонта наблюдается в г. Воткинске (86,2%) и п. Ува (83,5%), а также в г. Сарапуле (76,0%) и г. Глазове (72,0%).

Следует отметить, что более высокая интенсивность ВЗП выявлена в г. Глазове - средние значения КПИ колеблются от 0,30 (15 лет) до 3,04 (>65 лет) и г. Сарапуле (0,22-2,83, соответственно). В г. Ижевске показатели распространённости ВЗП были существенно ниже (р<0,05), чем в других городах Республики, и составили 65,13% при интенсивности ВЗП у лиц молодого возраста 0,12 против 0,22-0,38 в других городах УР (р<0,05).

Анализ нуждаемости в лечении заболеваний пародонта по индексу СРтЧ (ВОЗ) показал, что процент лиц, нуждающихся в пародонтологической помощи в среднем по УР составляет 68,05±1,43% и соответственно возрастным группам увеличивается с 21,54±2,12% (15 лет) до 95,53±1,21% (65 лет и старше). В молодом возрасте 92,60% пациентам с ВЗП необходима профессиональная гигиена полости рта, тогда как в комплексном лечении заболеваний пародонта нуждаются лишь 7,4%. С возрастом увеличивается количество лиц, нуждающихся в комплексном лечении ВЗП, в 35-44 года - до 34,4%, а старше 65 лет - до 77,3%.

Учитывая, что в разном возрасте преобладают различные формы ВЗП, задачей дальнейшего исследования было изучить частоту встречаемости факторов риска и их значимость в развитии ранних форм ВЗП у лиц молодого возраста и провести анализ преобладающих факторов в развитии поздних форм ВЗП у лиц старших возрастных групп.

Результаты исследований факторов риска выявили, что у лиц молодого возраста с ВЗП в 1,6 раза чаще, чем в группе сравнения, выявляются хронические соматические заболевания (р<0,01). Преобладающей соматической патологией в этом возрасте являются заболевания желудочно-кишечного тракта (р<0,01). Лица молодого возраста в 2,5-2,6 раза чаще болеют простудными заболеваниями (р<0,001), у большинства из них имеет место наследственная отягощенность по заболеваниям пародонта (р<0,001). Установлено, что среди пациентов с диагностированными ВЗП достоверно больше курящих (р<0,001) и употребляющих мучную пищу (р<0,001), чем среди лиц, не имеющих патологии пародонта (рис. 3).

Фильтрованная вода

Родниковая вода 25 49

Питьевая вода из водопровода Употребление сладкого между приёмами пищи Употребление преимущественно мягкой пищи Злоупотребление алкоголем Производственная вредность .ЯЯЯЯЙ Заболевания моче-половой системы ^ 1 РА ^^ Заболевания крови '"] $4

Эндокринная патология А0| д^ Заболевания сердечно-сосудистой системы ]5 69

Преобладание в рационе мучной пищи 55Я"и,1>221^жия/ ¿745

2|5,53

та б1,$2

7» 62.

,77

IЬут; 74

ш.

Стаж курения более 10 лет ЯУ;,^^.,, Стаж курения от 5 до 10 лет 33

N Группасра ; Основная

33

Курение

Наследственная предрасположенность ^^Г Часто болеющие ОРВИ ЯРЯЛ Заболевания ЖКТ Хроническая соматическая патология

' 43 ¿14

■ИЦДЬ«—] 29 41' • . - .... ... , 41,82«.

о

10

30 40

50

54,9

60

внени руппа

4 70,5 68.63

Рис. 3. Частота встречаемости общих факторов риска у лиц молодого возраста в группах сравнения (%)

Сравнительный анализ значимости местных факторов риска в развитии ВЗП (рис. 4) у лиц молодого возраста показал, что наиболее выраженными факторами являются: мелкое преддверие полости рта, аномалии прикрепления уздечек и тяжей слизистой (р<0,001), патологический прикус (р<0,001), аномалии положения зубов и супраконтакты.

Отсутствие межзубных контактов Супраконтакты Патология прикуса

*тШш* -4,51

Аномалии положения чубов ШШЩЩЩЯШ^^. 5<5

66,6"

Рецессия десны Аномалии прикрепления уздечек . Мелкое преддверие полости рта

шш

33,33

.Ж5Л.

■ Группа сравнения Основная группа

*тгтт- ?|4.51 »фё 6 2,"5

О 10 20 30 40 50 60 70 80

Рис. 4. Частота встречаемости местных факторов риска у лиц молодого возраста в группах сравнения (%)

У лиц старшей возрастной группы с ВЗП анализ общих факторов риска продемонстрировал достоверную разницу в частоте встречаемости различной соматической патологии (р<0,001), заболеваемости ОРВИ (р<0,001), длительного стажа курения (р<0,05) и работы в условиях профессиональной вредности (р<0,05) по сравнению с лицами, не имеющими патологии пародонта (рис. 5).

Фильтрованная вода

Родниковая вода Питьевая вода из водопровода

44,88

43,8

Частое употребление сладкого Преобладание мучной пищи

Употребление преимущественно мягкой пищи ЯЯЯЯ^^ЯЯ^Ш Злоупотребление алкоголем 271 Стаж курения более 10 лет 31

Стаж курения более от 5 до 10 лет рЯЯВ?^ о Курение

43,41

Производственная вредность '

Наследственность 20

Часто болеющие ОРВИ -- мш« ^ш^Ш^Ы. Заболевания моче-половой системы 29

Заболевания крови рЦ" 2 44

54,63

Основи

48,29

Заболевания ЖКТ ^

Заболевания сердечнососудистой системы 30

Заболевания органов дыхания 24 39 !

Эндокринная патология 9 7б!

Хроническая соматическая патология г-. ■* > ' г-*-, Щ -

Ш&-*», 86,83

Группа! сравнения

ая группа

™ 61>л 80,48 60 80

Рис. 5. Частота встречаемости общих факторов риска у лиц в возрасте 35 лет и старше в группах сравнения (%)

Анализ местных факторов у лиц в возрасте 35 лет и старше показал, что у пациентов с ВЗП в 3 раза чаще встречается патология прикуса (р<0,001), в 1,5—1,9 раза больше выявлено лиц с супраконтактами и аномалиями положения зубов (р<0,001) и в 1,8 раза чаще отсутствуют межзубные

контакты (р<0,001) по сравнению с лицами, не имеющими патологии тканей пародонта (рис. 6).

69,.7 6

■ Группа сравнения Основная группа

Аномалии уздечек Супраконт акт ы Патология прикуса Аномалии положения зубов

Рецессия десны

Отсутствие межзубных контактов

Мелкое преддверие полости рта

О 10 20 30 40 50 60 70 80

Рис. 6. Частота встречаемости местных факторов риска у лии в возрасте 35 лет и старше в группах сравнения (%)

Известно, что основным фактором, запускающим воспалительный процесс в тканях пародонта, является неудовлетворительная гигиена полости рта и патогенная микрофлора пародонтальных карманов.

Проведённый анализ гигиенического состояния полости рта у обследуемых жителей УР, с применением различных гигиенических индексов, направленных на индикацию зубного налёта (PHP и ГИ) и дающих информацию о качестве гигиенического ухода за полостью рта (API), показал, что у пациентов с ВЗП показатели гигиены полости рта по всем определяемым гигиеническим индексам существенно хуже по сравнению с лицами, не имеющими патологии пародонта (АР1=42,55±0,30% против 39,16±0,74%, р<0,001; ГИ=2,09±0,02 балла против 1,71±0,02 балла, р<0,001; РНР=2,05±0,03 балла против 1,84±0,02 балла, р<0,001). Между показателями индексов гигиены полости рта и КПИ выявлены положительные корреляционные связи, преимущественно средней силы (с АР1 - 0,63, с PHP -0,57 и с ГИ — 0,53, р<0,001). Существенная связк фактора

неудовлетворительной гигиены полости рта с развитием ВЗП наблюдалась у пациентов всех возрастных групп (от 0,75 до 0,82 баллов).

Согласно современным представлениям, развитие пародонтита связывают с появлением специфической поддесневой микрофлоры. Однако в результате проведённого микробиологического обследования существенного различия в частоте выявления пародонтопатогенов среди пациентов разного возраста, страдающих агрессивной формой пародонтита (АФП) и хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП), установлено не было (р>0,05). Причём, по мере утяжеления пародонтита, независимо от его формы, т. е. АФП или ХГП, частота выделения Prevotella intermedia уменьшалась, a Porphyromonas gingivalis и Treponema denticola увеличивалась. При этом частота выделения Actinobacillus actinomycetemcomitans и Bacteroides forsythus не имели определённой направленности. Таким образом, проведённое исследование не позволило однозначно связать нозологическую форму заболевания пародонта с видом пародонтопатогенных микроорганизмов, что согласуется с данными И.В. Безруковой (2004), А.И. Грудянова (2011) и др.

Одной из самых главных задач врача-стоматолога при приёме пациентов с ВЗП является привитие навыков и мотивация к рациональной гигиене полости рта, без решения которой эффективное дальнейшее лечение заболевания становится проблематичным. Проведённое анкетирование показало, что только 12,7% пациентов с ВЗП узнали о правилах чистки зубов от стоматолога.

Известно, что при первичном посещении пациента с ВЗП врачу-стоматологу необходимо провести общий объём манипуляций (опрос, осмотр, заполнение зубной формулы), специфическое обследование (индексную оценку состояния тканей пародонта и гигиены полости рта), сформулировать предварительный диагноз, определить план дальнейшего обследования и провести профессиональную гигиену.

Профессиональная гигиена полости рта является обязательным мероприятием в комплексном лечении ВЗП и от качества её проведения зависит эффективность всего лечения. Алгоритм её проведения включает: удаление зубных отложений, коррекцию нависающих пломб, полирование поверхностей зубов и корней, обучение правилам ухода за полостью рта, демонстрацию чистки зубов, рекомендации по выбору средств гигиены и обязательный контроль эффективности.

Согласно В .И. Самодину (1997), первичное стоматологическое обследование амбулаторного больного (сбор анамнеза, обследование, планирование диагностической программы и пр.) должно составлять 15 минут. Время на проведение профессиональной гигиены должно складываться: из проведения осмотра полости рта и определения гигиенического индекса (10 минут), обучения правилам гигиены полости рта (10 минут), удаления зубного камня в области всех зубов: ручным методом (20 минут), ультразвуковым (15 минут), проведения контроля гигиены полости рта (10 минут) и флюоризации зубов (10 минут). Всего врачу потребуется 1 час 15 минут, что соответствует 3,5 УЕТ.

Если исходить из трудозатрат, согласно классификатору основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий (2001), общее значение УЕТ на проведение профессиональной гигиены будет складываться из определения гигиенического индекса (0,5 УЕТ); обучения гигиене полости рта (0,5 УЕТ); удаления зубного камня (14 УЕТ: с одного зуба - 0,5 УЕТ, при расчёте на 28 зубов - 14 УЕТ); нанесения фторсодержащих препаратов (в области 1-4 зубов - 0,25 УЕТ, при расчёте на 28 зубов - 1,75 УЕТ); контроля индекса гигиены (0,5 УЕТ). В сумме профессиональная гигиена будет определяться в 17,25 УЕТ, на что потребуется (1 УЕТ условно равна 20 минутам) 6 часов 25 минут.

Известно, что в муниципальных поликлиниках приём одного пациента ограничен 20-30 минутами, а в частных - 60 минутами. Поэтому в первое посещение при выполнении профессиональной гигиены полости рта врачи,

как правило, ограничиваются одним сегментом, чаще всего проводя снятие зубных отложений в области передней группы зубов нижней челюсти.

Учитывая нормативные документы, современный уровень стоматологии и существующие условия в практике, нами проведено исследование, задачей которого было - определить временной интервал приёма первичного больного с заболеваниями пародонта с включением профессиональной гигиены в одном сегменте зубного ряда, затрачиваемый врачами терапевтического профиля в учреждениях различного уровня при соблюдении принятого алгоритма и получении ожидаемого контролируемого результата.

Результаты проведённых хронометражных наблюдений показали, что для проведения этапа профессиональной гигиены полости рта у первичного пациента в области одного сегмента, используя алгоритм, врачу-стоматологу терапевтического профиля необходимо затратить около 40 минут (38 мин 52 с), что соответствует 2 УЕТ (подготовительный этап — 3 мин 50 с, обучающий - 7 мин 40 с, удаление зубных отложений - 24 мин 45 с и фторпрофилактика - 2 мин 37 с). Причём установлено, что применение алгоритма профессиональной гигиены позволяет добиться одинакового клинического результата при использовании любого метода снятия зубных отложений.

Учитывая, что первичный осмотр пациента со сбором анамнеза и заполнением медицинской карты занимает 15-20 минут (Ю.Г. Тарасова с соавт., 2009), то реального времени на проведение всех этапов профессиональной гигиены, а также мотивацию и подбор средств ухода за зубами и полостью рта врачам не хватает.

Это подтверждает анализ отчетной документации врачей-стоматологов муниципальных ЛПУ УР и данные анкетирования пациентов с ВЗП, которые выявили, что уровень профилактической и санитарно-просветительной работы крайне низкий. Так, по нашим данным, за 2009 год стоматологами-терапевтами были обучены гигиене полости рта только 29,14% пациентов, из

числа первичнообратившихся, а врачи-пародонтологи обучили гигиене полости рта только 5,39%.

Считаем, что профессиональная гигиена полости рта должна быть главенствующим мероприятием в работе врача-стоматолога терапевтического профиля, как один из основных методов лечения ВЗП и как профилактическое составляющее различной стоматологической помощи.

Оценка влияния воспалительных заболеваний пародонта на качество жизни пациентов В результате, проведённых, по «универсальному» опроснику КЖ MOS SF-36 исследований выяснилось, что ХГП оказывает влияние на общее здоровье человека и снижает его КЖ. Причём, снижение КЖ у лиц с патологией пародонта более тесно связано с изменениями эмоционально-психологических аспектов жизни человека и в меньшей степени влияет на его физические компоненты.

Так, результаты сравнительного анализа параметров КЖ больных ХГП и группы популяционного контроля показали, что все показатели в основной группе были ниже, чем в группе сравнения (рис. 7). Наибольшие различия в значениях наблюдались по следующим шкалам: интенсивность боли (ВР) -на 29,18% (р<0,001), психическое здоровье (МН) - на 17,95% (р<0,001), социальное функционирование (SF) - на 13,22% (р<0,001) и эмоциональное функционирование (RE) - на 11,35% (р<0,001).

GH

100,00

мн кг

£0 QO „J ™

ВР

— Основная группа

— Группа сравнения

RE

SF

Рис. 7. Уровень качества жизни обследуемых пациентов по опроснику \10S-SF-36 (баллы)

Статистически значимое ухудшение показателей КЖ по большинству шкал опросника MOS SF-36 наблюдалось у больных ХГП, имеющих «средние» и «высокие» доходы, служащих и лиц с высшим образованием (р<0,05) по сравнению с рабочими, лицами с «низкими» доходами и средним образованием. Это свидетельствует о том, что у этих респондентов ХГП в большей степени вызывает тревогу и депрессию, ограничивая выполнение повседневной работы, плохое эмоциональное состояние, быстрое утомление и упадок сил. У женщин показатели КЖ оказались достоверно ниже, чем у мужчин (р<0,01), особенно по шкалам: психическое здоровье (МН) на 21,6%; жизненная активность (VT) на 15,3% и социальное функционирование (SF) на 14,35%. Полученные нами данные согласуются с результатами популяционных исследований КЖ населения России (В.Н. Амиржанова, 2008).

Вместе с тем опросник MOS SF-36 не позволяет учесть влияние всех клинических аспектов ВЗП на стоматологические составляющие КЖ пациентов, а также вычленить вклад конкретных клинических особенностей в ухудшении отдельных показателей КЖ.

С учётом этого, для оценки влияния ВЗП на стоматологические параметры КЖ нами применен один из наиболее полных и многопрофильных инструментов измерения степени влияния стоматологического статуса на КЖ - опросник «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-14-RU, русскоязычная версия которого валидирована В.В. Смирнягиной и соавт. в 2007 году применительно к пациентам с ХГП.

Предварительно полученные результаты исследования надёжности, валидности и чувствительности опросника OH1P-14-RU доказали возможность его использования для оценки стоматологических параметров КЖ у пациентов с ХГП, проживающих в УР.

Согласно данным A.A. Новика (2004) валидность, применяемая для оценки КЖ теста, определяется только методом корреляционного анализа. Учитывая это, задачей нашего исследования явилось - оценить методом

корреляционного анализа влияние ХГП на КЖ пациентов, в зависимости от степени тяжести заболевания, социальных характеристик респондентов и установить клинические показатели, оказывающие наибольшее влияние на КЖ пациентов с данной патологией.

В результате проведённого исследования было выявлено, что на стоматологические параметры КЖ пациентов влияет степень тяжести ХГП. Так, между степенью тяжести ХГП и величиной индекса OHIP-14-RU установлена положительная корреляционная зависимость, преимущественно средней силы (C)HIP-14-RU=0,46). Наибольшая сила связи КЖ со степенью тяжести ХГП выявлена по шкалам «Ограничение функции» (0,42) и «Физический дискомфорт» (0,35).

Проведённый анализ не выявил существенной корреляционной связи между показателями КЖ OHIP-14-RU и социальными характеристиками обследованных респондентов. Так, критерии корреляции показателей КЖ «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-14-RU с возрастом, полом, образованием, уровнем доходов, семейным и социальным положением были очень низкими и колебались от 0,007 до 0,25 баллов, тем самым доказав, что у лиц с ХГП снижение стоматологических показателей КЖ происходит независимо от социальных характеристик пациентов.

Результаты, проведённого корреляционного анализа между КЖ OHIP-14-RU и клиническими параметрами, характеризующими тяжесть ХГП, выявили положительные коэффициенты корреляции, преимущественно средней силы. Наиболее существенная корреляционная связь КЖ установлена со степенью подвижности зубов (0,70, р<0,001), величиной гигиенического индекса (0,69, р<0,001), степенью кровоточивости десны (0,64, р<0,001) и индексом РМА (0,57, р<0,001). В меньшей степени на КЖ оказывает влияние глубина ПК (0,51, р<0,001) и степень рецессии десны (0,35, р<0,001).

Проведённый анализ показал, что между большинством проанализированных клинических показателей и шкалой опросника OHIP-14-RU «Физический дискомфорт» выявлены максимальные критерии

корреляции (в среднем 0,53). Вопросы, составляющие данную шкалу, позволяют пациенту интерпретировать собственные ощущения боли, дискомфорта и затруднения при приёме пищи.

Поскольку показатели КЖ по ОН1Р-14-1Ш оказались достаточно хорошо коррелирующими с основными клиническими индексами, характеризующими тяжесть ХГП, то возникла возможность их использования в качестве критерия качества лечения при анкетировании пациентов с ХГП (приказ ФФОМС от 29.05.2009 №118).

Организация помощи пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта вЛПУ Удмуртской Республики

На сегодняшний день в УР специализированная помощь пародонтологическим больным в основном сосредоточена в муниципальных стоматологических поликлиниках г. Ижевска. Из 28 ставок врачей-пародонтологов, выделенных для организации помощи больным с ВЗП в УР, 22 врача ведут приём в г. Ижевске. Кроме этого, детская пародонтологическая помощь, включающая трёх врачей-пародонтологов, также оказывается только в г. Ижевске. Этим, по-видимому, и можно объяснить меньшие показатели распространённости и интенсивности ВЗП среди населения г. Ижевска.

В ходе исследования мы попытались понять, какой категорией врачей в УР проводится лечение пародонтологических больных, в каком объёме им оказывается помощь, какие недостатки в обследовании, диагностике и лечении пациентов с ВЗП допускают врачи-стоматологи и как оценивают пациенты доступность и качество оказания пародонтологической помощи в регионе.

Результаты анкетирования врачей и пациентов, анализ медицинских карт и отчётной документации врачей-стоматологов ЛПУ УР позволили нам определить, что в оказании помощи пародонтологическим больным почти в равной степени принимают участие все врачи-стоматологи терапевтического профиля, как стоматологи-терапевты (52,2%), так и пародонтологи (47,7%). Однако квалификация данных специалистов недостаточно высокая. Так,

каждый второй пародонтолог (46%) имеет стаж работы менее 10 лет и каждый третий (29%) не имеет квалификационной категории.

Лечение больных с ВЗП, в основном, проводится платно (60,8%) и только 3,5% помощи финансируется из средств ОМС, а 35,7% предприятиями по ДМС.

Учитывая, что распространённость ВЗП в Республике приближается к

100%, объём пародонтологической помощи населению составляет всего 1,353,09%.

В процессе анализа медицинских карт выявлено, что основное внимание в своей практической работе стоматологи-терапевты уделяют диагностике кариеса и его осложнений, в значительно меньшей степени проводится оценка состояния десны и тканей пародонта. Практически без внимания остается выявление местных и общих факторов риска развития ВЗП. Так, состояние прикуса оценивается только у 40,0% обследованных, глубина преддверия, состояние уздечек и тяжей слизистой учитываются только у 8,7%, супраконтакты выявляются только у 2,6%. Параклинические методы обследования больным с ВЗП назначаются крайне редко.

Ни в одной из проанализированных карт не было отмечено полного развёрнутого диагноза заболевания пародонта, включающего, помимо основного заболевания, анатомо-функциональные нарушения, сопутствующие стоматологические и соматические заболевания. В каждой третей медицинской карте не была указана степень тяжести заболевания (29%), в каждой второй - стадия заболевания (44%), в каждой четвёртой -распространённость патологического процесса (23%). Анализ обоснованности диагноза также не соответствовал стандартным требованиям.

Отсутствие правильно поставленного диагноза приводит к тому, что пациенту не назначается полноценное комплексное лечение с учётом всех факторов риска.

Результаты анализа данных анкетирования пациентов показали, что после проведённого лечения 36% пациентов с ВЗП не заметили улучшения своего состояния, а 27% пациентов, обратившихся к врачу-стоматологу с проблемами патологии тканей пародонта, не получили от врача необходимой информации. Уровень пародонтологической помощи в городе устраивает лишь 12,5% опрошенных пациентов, 32,8% считают, что попасть на приём к врачу-пародонтологу сложно.

Проведённый анализ оснащенности стоматологических кабинетов УР оборудованием и инструментарием для лечения ВЗП и проведения профессиональной гигиены показал, что только половина рабочих мест стоматологов терапевтического профиля, во всех анализируемых ЛПУ, имели средства, облегчающие мотивацию пациентов к гигиене полости рта.

Согласно реформированию стоматологической службы России, на сегодняшний день в оказании первичной помощи пародонтологическим больным должны принимать участие все специалисты терапевтического профиля (стоматологи общей практики, стоматологи-терапевты и пародонтологи) в учреждениях трёх уровней: квалифицированной, специализированной и высококвалифицированной помощи. Известно, что данные учреждения имеют разную материальную базу, и прием больных в них ведут специалисты различной квалификации.

Одним из методов оценки качества лечения, который применяется сегодня руководителями всех муниципальных стоматологических поликлиник Республики, является экспертная оценка медицинской документации с расчетом интегрального показателя — УКЛ. Однако используемые на сегодняшний день критерии при экспертизе качества по показателю УКЛ, не адаптированы для оценки эффективности лечения пациентов с патологией тканей пародонта.

С целью унифицирования организации приёма больных с заболеваниями пародонта и объективизации оценки качества пародонтологической помощи нами были разработаны критерии для оценки качества лечения в виде «Карты

оценки качества лечения больных с ВЗП» и предложена методика расчета интегрального показателя УКЛ с адаптированными критериями.

Анализируя данные экспертизы, проведённой в ЛПУ разного уровня УР с помощью разработанных по УКЛ критериев качества, мы выявили, что в учреждениях первого и второго уровня качество лечения ВЗП неудовлетворительное (УКЛ=0,43 и УКЛ=0,39), а в учреждениях третьего уровня соответствует удовлетворительному результату (УКЛ=0,67).

Проведённая экспертиза качества диагностики и лечения ВЗП показала, что ни в одном ЛПУ врачами не проводится полное обследование пациентов с ВЗП и не ставится развёрнутый диагноз. Гигиенический этап сокращается или вообще не проводится, а последующие этапы лечения каждого третьего пациента включают выполнение отдельных малоэффективных процедур, не способствующих улучшению состояния больного, не соблюдается количество посещений и кратность обследования пациентов с ВЗП, а поддерживающее лечение проводится лишь у 35-47% пациентов только в ЛПУ второго и третьего уровня.

Поэтому задачей дальнейшего исследования явилось внедрение в ЛПУ УР алгоритмов диагностики и лечения пациентов с ВЗП, «Карты обследования пациентов с ВЗП», оценка качества лечения с применением разработанных критериев УКЛ и включения в анкеты для пациентов вопросов из опросника КЖ ОН1Р-14-1Ш.

Алгоритмы оформлены в виде методических указаний, в которых последовательно были развёрнуты этапы диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с ВЗП в зависимости от категории ЛПУ, формы и тяжести заболеваний (рис. 8) и определено количество посещений, кратность обследований и курсов поддерживающей терапии.

Гингивит

(различной распространённости и формы)

Пародонтит

(различной степени тяжееги)

о

I уровень

Стоматолог общей

Диагностические мероприятия

Гигиенист

Шш

-жалобы -анамнез ? ♦-.ссмспр полости рта | травмирующих факторе®

-индексная оценка . полости рта и тканей -рентгенологическое исследование

If уровень

Лечебные мероприятия

V ■ ' N

т.:обучение гигиене пол. рта -снятие зубных отложений' ¡- местная и общая противовоспалительная терапия

- санация полости рта -физиолечение

- уда лен не подвижных зубав/

Стоматолог-терапевт Сгомаголог-хирург Стомиголот-ортопсд

- окклюдограмма

- клинические анализы (по показаниям)

- консультация хирурга

- консультация ортопеда

- направление на консультацию

\^врача-ннтерниста

- избирательное пришлифовьшание,

-«закрытьш » и «открытый кюретаж

\^-протезирова н ие

ХУ

III уровень

Стоматоло^тералевт

Пародонтолог Стоматолог-Яфл>г С тома толо г- ортопед Ортодонт

-определение микрофлоры пародонталыгах

- иммунограмма (по показаниям) ■

- консультация ортодонта (по показаниям)

все виды хирургических вмешательств на десне, пародонте и мягких тканях

-птотелированиес

шинирующими

конструкциями

-ортодонт ическое лечение

Рис. 8. Алгоритмы оказания лечебно-диагностической помощи пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта

Сравнительный анализ клинических показателей после проведённого курса лечения ХГП в ЛПУ, где были внедрены алгоритмы, показал более выраженное улучшение всех клинических индексов, по сравнению с пациентами группы сравнения, лечение которых проводилось без применения алгоритмов. Так, использование алгоритмов при лечении ХГП позволило улучшить показатели ГИ в среднем на 57,2% (с 2,78±0,05 баллов до 1,19±0,03 баллов, р<0,001), индекса РМА - на 85,9% (с 50,49±1,40% до 7,09±0,97%, р<0,001), индекса кровоточивости (ИК) на 95,5% (с 0,90±0,02 баллов до 0,14±0,02 баллов, р<0,001). Тогда как после проведённого курса лечения ХГП без использования алгоритмов показатели ГИ улучшились в среднем только на 34,0% (с 2,82±0,05 баллов до 1,86±0,05 баллов, р<0,001), индекса РМА - на 67,8% (с 53,55±1,23% до 17,24±1,13%, р<0,001), а ИК на 62,0% (с 0,92±0,02 баллов до 0,35 ±0,02 баллов, р<0,001).

В учреждениях квалифицированной стоматологической помощи (первый уровень) применение алгоритмов позволило улучшить результаты лечения ХГП разной степени тяжести. Так, улучшение клинических показателей после лечения ХГП лёгкой степени в ЛПУ первого уровня у пациентов основной группы было выше, чем в группе сравнения по ГИ на 20,0%, по индексу РМА - на 33,0%, по ИК - на 43,4%, средней степени - на 37,5; 13,2 и 38,8%, а тяжёлой - на 20,9; 12,9 и 16,4%, соответственно.

В ЛПУ специализированной стоматологической помощи (второй уровень) введение алгоритмов позволило улучшить клинические показатели при ХГП средней и тяжёлой степени. Процент улучшения клинических показателей при лечении ХГП средней степени отличался в лучшую сторону по ГИ на 36,0%, по индексу РМА - на 35,5%, а ИК - на 45,0% от значений, полученных после проведённого лечения в группе сравнения, а при лечении тяжёлой степени - на 27,8; 21,1 и 15,3%, соответственно.

В ЛПУ третьего уровня после курса лечения пациентов с применением алгоритмов, большинство признаков воспаления исчезло полностью (снижение индекса РМА и ИК на 100%).

Проведенная, после внедрения алгоритмов с помощью разработанных критериев уровня качества лечения пародонтологических больных, повторная экспертиза показала улучшение показателей УКЛ в учреждениях квалифицированной стоматологической помощи (первый уровень) на 72% (р<0,001), в учреждениях специализированной помощи (второй уровень) - на 92% (р<0,001), что соответствовало удовлетворительному и хорошему качеству лечения. В учреждениях высококвалифицированной стоматологической помощи (третий уровень) показатели УКЛ улучшились на 37% и соответствовали хорошему результату (рис. 9).

;

® УКЛ до внедрения алгоритмов

* УКЛ после внедрения алгоритмов

Рис. 9. Уровень качества лечения до и после внедрения алгоритмов в ЛПУ разного уровня (баллы)

Сравнительная оценка качества диагностики и лечения ВЗП в ЛПУ разного уровня до и после внедрения алгоритмов показала, что если ранее полный объём диагностических мероприятий не был проведен ни в одном лечебном учреждении, то после внедрения алгоритмов, врачи выясняли уже жалобы у всех пациентов, независимо от уровня ЛПУ, а полный анамнез заболевания был собран у каждого второго пациента в ЛПУ первого (45%) и второго уровня (65%) и у всех пациентов в ЛПУ третьего уровня.

Полное клиническое обследование при повторной экспертизе проводили уже у 80% пациентов в ЛПУ первого уровня и у 100% - второго и третьего уровней, а развёрнутый диагноз ставился в ЛПУ первого уровня у 67%, второго - у 80%, третьего - у 92% пациентов.

В ЛПУ высококвалифицированной помощи после внедрения алгоритмов лечебные процедуры в полном объёме выполнялись уже у 85% пациентов с ВЗП, в учреждениях квалифицированной и специализированной помощи (первый и второй уровень) - у каждого второго пациента (55 и 60%).

После внедрения алгоритмов количество посещений и кратность обследования соответствовали стандарту уже у 93% в ЛПУ третьего уровня, у 65% - второго и у 55% - первого уровня, а поддерживающее лечение назначалось 35% пациентов в ЛПУ первого уровня, 65% — второго и всем пациентам в ЛПУ третьего уровня. Законченные случаи лечения ВЗП зарегистрированы у 60, 65 и 100% пациентов, соответственно уровню ЛПУ.

1 ...................................А,92

0.9 ■. НЕ• :

о,«' 0.-1 А Ш

0.7 ......................'У

о,б -..........шИ............................ВН.......... -ш^^^Я

0,5 <М „,,>

0,4 Ш , * ЯМ 0,3

о.2 ........ * ........яш я

/ - /Шя / ш

первый второй треигй

Оценка ближайших результатов комплексного лечения ХГП разной степени тяжести при анкетировании пациентов с использованием стоматологического индекса оценки КЖ «Профиль влияния стоматологического здоровья» ОШР-14-1Ш показала, что внедрение алгоритмов в различных ЛПУ УР позволило более значимо снизить интегральные показатели КЖ, что объективизировало ощущение улучшения КЖ пациентами на 11,01% после лечения в ЛПУ первого уровня (против 6,21% в группе сравнения), на 19,43% - второго уровня (против 6,21%) и на 13,70% - третьего уровня (против 7,66%). Наиболее выраженное улучшение КЖ у пациентов, проходивших лечение по алгоритмам, наблюдалось по шкалам, отвечающим за физические и психологические составляющие КЖ по сравнению с пациентами, лечение которых проводилось без алгоритмов. Так, по шкалам «Физический дискомфорт», «Физические нарушения», «Психологический дискомфорт» и «Психологические расстройства» процент улучшения показателей КЖ после лечения по алгоритмам в ЛПУ первого и второго уровня колебался от 11 до 21 %, а третьего - от 13 до 22%. В группе сравнения данные показатели были в два раза ниже и составили, по данным шкалам в ЛПУ первого и второго уровня, от 5 до 11%, а в ЛПУ третьего уровня от 11 до 13%.

Наиболее ощутимый вклад в улучшение КЖ пациентов, проходивших лечение ХГП в ЛПУ всех трёх уровней, внесли составляющие шкалы «Физический дискомфорт». Так, по данной шкале пациентами, лечение которых проводилось с применением алгоритмов, в учреждениях первого уровня отмечено улучшение КЖ на 21,4%, второго - на 20,6%, третьего - на 22,2%, тогда как в группе сравнения - на 11, 9,8 и 13,2%, соответственно.

Таким образом, внедрение в практическое здравоохранение алгоритмов диагностики и лечения заболеваний пародонта, адекватных реальным условиям деятельности стоматологических поликлиник, с учётом уровня ЛПУ и квалификации специалистов, а также «Карт обследования пациентов с ВЗП» и методики оценки УКЛ позволило существенно улучшить

клинические показатели после лечения ХГП; повысить уровень качества лечения ВЗП в ЛПУ разного уровня и показатели КЖ пациентов с ХГП, а также объективизировать оценку УКЛ при экспертизе качества, проводимой руководителями ЛПУ.

ВЫВОДЫ

1. Распространённость воспалительных заболеваний пародонта в Удмуртской Республике находится на высоком уровне и составляет 65,13% -86,18% в зависимости от территориальной принадлежности и прогрессивно нарастает с возрастом. У подростков (15 лет) воспалительные заболевания пародонта имеют преимущественно лёгкую степень (84,6%), у взрослого населения (35-44 лет) - среднюю (51,9%), а у лиц пожилого возраста (65 лет и старше) в 21,1% диагностируется тяжёлое течение заболевания; в пародонтологической помощи нуждаются 70% обследованных.

2. Из факторов риска у лиц молодого возраста первоочередное значение в возникновении воспалительных заболеваний пародонта имеют аномалии мягких тканей преддверия полости рта и наследственная предрасположенность, а у взрослого населения - патология прикуса и соматические заболевания. Неудовлетворительная гигиена полости рта и курение одинаково значимы в возникновении воспалительных заболеваний пародонта у лиц разного возраста.

3. Между критериями шкалы опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» ОН1Р-14-1Ш «Физический дискомфорт» и показателями, отражающими тяжесть воспаления пародонта, установлена максимальная корреляционная зависимость (0,53).

4. В оказании пародонтологической помощи участвуют стоматологи-терапевты (52,2%) и пародонтологи (47,7%). Из средств обязательного медицинского страхования финансируется 3,5%, по добровольному медицинскому страхованию - 35,7%. Объем пародонтологической помощи взрослому населению Удмуртской Республики составляет 3,09±0,27% для городского населения и 1,35±0,25% - для сельского.

5. Уровень качества лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в стоматологических учреждениях Удмуртской Республики недостаточный: врачами-стоматологами не уделяется внимание выявлению факторов риска и ранних симптомов заболевания; отсутствует последовательность в лечебных и диагностических мероприятиях; стоматологические кабинеты не укомплектованы инструментами и техническими средствами; не разработаны объективные критерии для контроля качества лечения.

6. На приём первичного пациента с воспалительными заболеваниями пародонта врачу-стоматологу необходимо выделять не менее одного часа для осмотра, постановки диагноза, планирования лечения и проведения профессиональной гигиены полости рта в области одного сегмента.

7. Алгоритмы диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта, а также критерии объективной оценки качества комплексного лечения позволили: проводить последовательное обследование пациентов, выставлять развёрнутый диагноз, рационально планировать лечение, тем самым улучшить клинические показатели на 80%, качество жизни - на 15%, а качество лечения - на 67%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты эпидемиологического исследования по распространённости и интенсивности воспалительных заболеваний пародонта позволяют руководителям органов управления здравоохранения муниципальных образований произвести расчёт кадров для организации пародонтологической помощи населению Удмуртской Республики.

2. Учитывая, что в возникновении воспалительных заболеваний пародонта у лиц молодого возраста имеют значение аномалии мягких тканей и патология прикуса, то на устранение этих факторов необходимо обращать внимание еще в детском и подростковом возрасте детским стоматологам и ортодонтам.

3. Для организации качественной пародонтологической помощи при внутренней и внешней экспертизе главным врачам лечебно-профилактических учреждений различного уровня и форм собственности целесообразно использовать предложенную методику балльной оценки качества лечения на основе расчёта интегрального показателя уровня качества лечения с помощью «Карты оценки качества лечения больных с воспалительными заболеваниями пародонта».

4. При организации приёма первичного пациента с воспалительными заболеваниями пародонта врачу-стоматологу необходимо выделять не менее одного часа рабочего времени. При этом, в первое посещение следует проводить сбор анамнеза и осмотр пациентов, постановку развёрнутого диагноза, составление плана лечения и проведение профессиональной гигиены полости рта, в области одного сегмента зубного ряда, а во второе посещение можно выделять не менее 30 минут на завершение профессиональной гигиены в области других сегментов, контроля гигиены и флюоризации зубов.

5. Результаты внедрения в практику стоматологических лечебно-профилактических учреждений Удмуртской Республики «Карты обследования пациентов с заболеваниями пародонта» и «Методических указаний» показали их высокую эффективность в повышении качества лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта, что позволяет рекомендовать их использование в других регионах РФ.

6. Исходя из того, что вопросы, составляющие шкалу «Физический дискомфорт» опросника качества жизни «Профиль влияния стоматологического здоровья» ОШР-И-Яи, продемонстрировали высокую чувствительность к проводимому лечению воспалительных заболеваний пародонта, то их следует включать в опросники для анкетирования пациентов при оценке качества лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тарасова, Ю.Г. Анализ возможностей проведения рациональной гигиены полости рта у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в Удмуртской Республике / Ю.Г. Тарасова, М.В. Мосеева // Пародонтология. - 2011. - №3(60). - С. 38-41 (из перечня ВАК).

2. Тарасова, Ю.Г. Степень зависимости клинических показателей и качества жизни у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в Удмуртской Республике / Ю.Г. Тарасова, Т.Л. Рединова // Пародонтология. -2012. - №1(62). - С. 73-78 (из перечня ВАК).

3. Тарасова, Ю.Г. Состояние тканей пародонта и уровень оказания пародонтологической помощи населению Удмуртской Республики / Ю.Г. Тарасова, Т.Л. Рединова, Г.Г. Комарова // Институт стоматологии. -2010. - №1. - С. 26-28 (из перечня ВАК).

4. Тарасова, Ю.Г. Частота воспалительных заболеваний пародонта и неблагоприятных факторов риска среди лиц молодого возраста в республике Удмуртия / Ю.Г. Тарасова, Т.Л. Рединова // Российский стоматологический журнал. -2010. - №2. - С. 33-36 (из перечня ВАК).

5. Тарасова, Ю.Г. Влияние патологии желудочно-кишечного тракта на развитие воспалительных заболеваний пародонта у жителей Удмуртской Республики / М.В. Мосеева, Ю.Г. Тарасова // Институт стоматологии. - 2011. - №1(50). - С. 88-89 (из перечня ВАК).

6. Тарасова, Ю.Г. Значимость социальных факторов в определении качества жизни у больных с хроническим генерализованным пародонтитом / Ю.Г. Тарасова // Институт стоматологии. - 2011. - №2(51). - С. 22-23 (из перечня ВАК).

7. Тарасова, Ю.Г. Оценка качества жизни у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в Удмуртской Республике / Ю.Г. Тарасова // Российский стоматологический журнал. - 2011. - №4. -С. 50-53 (из перечня ВАК).

8. Тарасова, Ю.Г. Хронометраж этапа профессиональной гигиены полости рта при первичном приёме пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом врачами терапевтического профиля / Ю.Г. Тарасова, Т.Л. Рединова // Институт стоматологии. - 2011. - №3(52). -С. 22-24 (из перечня ВАК).

9. Тарасова, Ю.Г. Влияние хронического генерализованного пародонтита на качество жизни жителей Удмуртской Республики / Ю.Г. Тарасова // Стоматология для всех. - 2011. - №4. - С. 18-22 (из перечня ВАК).

10. Тарасова, Ю.Г. Эффективность проведения профессиональной гигиены полости рта при первичном приёме пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в учреждениях разного уровня / Ю.Г. Тарасова, Г.Б. Любомирский // Стоматология для всех. - 2012. - №1. -С. 50-53 (из перечня ВАК).

11. Тарасова, Ю.Г. Оценка качества лечения воспалительных заболеваний пародонта в стоматологических учреждениях Удмуртской Республики / Ю.Г. Тарасова // Общественное здоровье и здравоохранение. — 2011. - №2. - С. 63-65 (из перечня ВАК).

12. Тарасова, Ю.Г. Эффективность внедрения алгоритмов ведения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в стоматологические учреждения Удмуртской Республики / Ю.Г. Тарасова // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2011. - №4. - С. 85-88 (из перечня ВАК).

13. Тарасова, Ю.Г. Возрастные особенности влияния неблагоприятных факторов на развитие воспалительных заболеваний пародонта у жителей Удмуртской Республики / Ю.Г. Тарасова, P.P. Шакирова, М.В. Мосеева, Г.Б. Любомирский // Медицинский альманах. - 2011. - №5(18). - С. 262-266 (из перечня ВАК).

14. Тарасова, Ю.Г. Эпидемиологическая ситуация по распространённости воспалительных заболеваний пародонта в Удмуртской

Республике / Ю.Г. Тарасова, М.В. Мосеева // Врач-аспирант. - 2011. -№6.3(43). - С. 411-415 (из перечня ВАК).

15. Тарасова, Ю.Г. Обоснованность использования русскоязычной версии опросника качества жизни OHIP-14-RU у больных с хроническим генерализованным пародонтитом в Удмуртской Республике / Ю.Г. Тарасова // Врач-аспирант.-2011,- №2.4(45). -С. 564-568 (из перечня ВАК).

16. Тарасова, Ю.Г. Эффективность альтернативного способа профилактики воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта в Удмуртской Республике / М.В. Мосеева, Ю.Г. Тарасова // Врач-аспирант. - 2011. - №3(46). - С. 92-96 (из перечня ВАК).

17. Тарасова, Ю.Г. Значимость местных и общих факторов в развитии воспалительных заболеваний пародонта у лиц разного возраста / Ю.Г. Тарасова, В.Ю. Кузнецова, Г.Б. Любомирский // Клиническая стоматология. - 2011. - №3. - С. 70-74.

18. Тарасова, Ю. Г. Распространенность воспалительных заболеваний пародонта у жителей Удмуртской Республики / Н.Р. Дмитракова, Ю.Г. Тарасова, В.В. Фролова // Актуальные проблемы современной стоматологии: материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию стоматологического факультета ИГМА. - Ижевск, 2005. - С. 42-46.

19. Тарасова, Ю.Г. Влияние сопутствующей соматической патологии на развитие воспалительных заболеваний пародонта у жителей Удмуртии / Ю.Г. Тарасова // Стоматология наука & практика: сборник материалов «Утробинские чтения», посвященный 75-летию образования кафедры стоматологии. - Казань, 2009-2010. - С. 136-138.

20. Тарасова, Ю.Г. Распространённость и интенсивность заболеваний пародонта среди населения Удмуртской Республики / Ю.Г. Тарасова, Н.Р. Дмитракова // Актуальные вопросы стоматологии: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа. - 2009. - С. 86-87.

21. Тарасова, Ю.Г. Основные факторы риска развития воспалительных заболеваний пародонта у населения Удмуртской Республики / Ю.Г. Тарасова // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. -№ 1.-2010.-С. 39-41.

22. Тарасова, Ю.Г. Гигиенические знания населения и состояния полости рта у жителей Удмуртии / Ю.Г. Тарасова, Н.Р. Дмитракова // Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Ижевск, 2010.-С. 86-88.

23. Тарасова, Ю.Г. Частота выявления пародонтопатогенов и других факторов риска у больных пародонтитом / Н.Р. Дмитракова, T.JI. Рединова, Ю.Г. Тарасова // Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы межрегиональной научно-практической конференции. -Ижевск, 2010.-С. 31-33.

24. Тарасова, Ю.Г. Уровень качества лечения больных с заболеваниями тканей пародонта в Удмуртской Республике / Ю.Г. Тарасова, Т.Ю. Русских, Н.И. Соловьёва, O.A. Коршунова, И.Г. Зайнакова // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - № 4. - 2010. - С. 35-38.

25. Тарасова, Ю.Г. Оценка оснащённости кабинетов для оказания пародонтологической помощи в Удмуртской Республике / Ю.Г. Тарасова // Труды ИГМА. - Том 48. - Ижевск. - 2010. - С. 128-129.

26. Тарасова, Ю.Г. Анализ организации помощи больным с заболеваниями тканей пародонта в Удмуртской Республике / Ю.Г. Тарасова // Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения: материалы научно-практической конференции ЦФО РФ с международным участием. - Тверь, 2011. - С. 61-62.

27. Тарасова, Ю.Г. Заболевания желудочно-кишечного тракта как фактор риска развития воспалительных заболеваний пародонта в Удмуртской Республике / Ю.Г. Тарасова // Материалы Семнадцатой Российской гастроэнтерологической недели. - Москва, 2011. - С. 548.

28. Тарасова, Ю.Г. Анализ ситуации по оказанию помощи пародонтологическим больным в Удмуртской Республике / Ю.Г. Тарасова, Т.Е. Мартынова, Е.А. Артеева // Стоматология Татарстана - 2011. Юбилейный X форум. Инновационные технологии в стоматологии: IV конгресс с международным участием - Казань, 2011. -С. 64-66.

29. Тарасова, Ю.Г. Повышение качества стоматологической помощи больным с воспалительными заболеваниями пародонта в Удмуртской Республике / Ю.Г. Тарасова // Сборник научных трудов по материалам международной научно-практической конференции «Перспективные инновации в науке, образовании, производстве и транспорте, 2011». - Одесса, 2011.-С. 16-22.

30. Tarasova, Ju.G. The investigation of the correlation the chronic generalized periodontitis and the indexes of the life's quality by the citizens of the udmurt republic / Ju.G. Tarasova // Internationaler Kongress Fachmesse Euromedica: Moderne Aspekte der Prophylaxe, Behandlung und Rehabilitation. -Hannover, 2011,-P. 154-155.

31. Тарасова, Ю.Г. Проблемы обследования и диагностики больных с воспалительными заболеваниями пародонта в Удмуртской Республике / Ю.Г. Тарасова // Материали за 7-а международна научна практична конференция, «Найновите постижения на европейската наука». - София, 2011. - Том 30. Лекарство: «Бял ГРАД-БГ» ООД - С. 35-38.

32. Тарасова, Ю.Г. Воспалительные заболевания пародонта как фактор снижения качества жизни у жителей Удмуртской Республики / Ю.Г. Тарасова, Н.И. Соловьёва, Т.Ю. Русских // Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в Российской Федерации: материалы международной научно-практической конференции. - Ижевск, 2011. - С. 149-151.

33. Тарасова, Ю.Г. Проблема качества оказания помощи больным с воспалительными заболеваниями пародонта в Удмуртской Республике и пути ее решения / Ю.Г. Тарасова, М.Д. Хватова, A.B. Шакирова // Здоровье

населения - основа национальной безопасности страны: материалы научно-практической конференции с международным участием. - Ижевск, 2011. -С.161-163.

34. Тарасова, Ю.Г. Оценка качества жизни с использованием русскоязычной версии опросника OHIP-14-RU у больных хроническим генерализованным пародонтитом в Удмуртской Республике / Ю.Г. Тарасова, Н.Г. Черезова // Труды ИГМА. - Том 49. - Ижевск. - 2011. - С. 136-137.

35. Тарасова, Ю.Г. Динамика показателей качества жизни пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом после курса комплексного лечения в стоматологических учреждениях разного уровня / Ю.Г. Тарасова, A.B. Субботина, В.Н. Тимофеева. // Стоматология Большого Урала. Инновационные технологии: Всерос. конгресс. - Пермь, 2011. - С. 115-119.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. АФП - агрессивная форма пародонтита

2. ВЗП - воспалительные заболевания пародонта

3. ГИ- гигиенический индекс (Фёдорова-Володкиной)

4. ДМС - добровольное медицинское страхование

5. ИК - индекс кровоточивости

6. КЖ - качество жизни

7. КПИ - комплексный пародонтальный индекс

8. ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

9. ОМС - обязательное медицинское страхование

10. ПК - пародонтальный карман

11. ПЦР - полимеразная цепная реакция

12. РМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

13. УКЛ — уровень качества лечения

14. УР - Удмуртская Республика

15. ХГП - хронический генерализованный пародонтит

Отпечатано в авторской редакции с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 26.12.2012. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 10.

Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 2. Тел. 68-57-18.