Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные и ультразвуковые аспекты скрининговых исследований гиперпластических процессов эндометрия

На правах рукописи

КРАСНОВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ АСПЕКТЫ СКРИНИНГОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2004

Рабрта выполнена в ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия МЗ РФ», на кафедре организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинской информатики, в МУЗ городской клинической больнице №2 г Кемерово

Научные руководители: доктор медицинских наук Артамонова Галина Владимировна

доктор медицинских наук Колпинский Глеб Иванович

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор Ушакова Галина Александровна доктор медицинских наук Семенов Станислав Евгеньевич

Ведущая организация Новокузнецкий государственный ордена Трудового Красного Знамени институт усовершенствования врачей МЗ РФ

Защита диссертации состоится

« с$<Р »

2004 г. в

часов на заседании диссертационного совета Д 208 035.01 при ГОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия МЗ РФ» по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Кемеров-ская| государственная медицинская академия МЗ РФ».

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретар^-^^^тор медицинских наук, диссертационного совета профессор Коськина Е В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) в течение многих десятилетий представляют важную медико - социальную проблему (Вихляева Е. М., 2000). Это распространенная гинекологическая патология, частота которой существенно увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек, относится к группе высокого риска развития рака эндометрия (Хохлова И. Д. и соавт., 1996). В последние годы рак эндометрия становится довольно частой патологией и занимает второе место среди всех злокачественных новообразований органов репродуктивной системы женщины (Капустина И. Н. и соавт., 2001; Сметник В. В. и соавт., 2001).

Рак эндометрия чаще является вторичным и возникает на фоне предраковых заболеваний. С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз, аденоматозные полипы (Савельева Г. М., 1980; Герасимович Г. И., 1993; Переводчикова Н. И., 1996; Стрижаков А. Н.,2000).

Вероятность перехода в рак гиперпластических процессов эндометрия достаточно высока при определённых условиях. Установлена связь гиперпластических процессов и рака эндометрия с ожирением, артериальной гипертен-зией (Савельева Г. М., 1980; Мельниченко Г. А., 2001), с нарушением менструальной функции, с менархе, с ранней или нерегулярной половой жизнью, с бесплодием или поздними родами, с частыми абортами (Герасимович Г. И., 1993; Фазылов А. А., 2002), миомой матки и внутренним эндометриозом (Озерская И. А., 2002; Дикке Г. Б., 2002; Быстрицкая Т. С, 2002), с нарушением функции и хроническими диффузными заболеваниями печени (Вишневская Е. Е., 1994; Кулавский В. А., 2002), аутоимунным тиреоидитом, гипер- и гипотиреозом, сахарным диабетом (Бурневич Э, 2001; Тынянов Ю. А., 2001; Руднев С. В., 2002), гипоталамо - гипофизарно - тиреоидной системой (Сметник В. П., 1988; Йен С. С. К., 1998; Лобова Т. А., 1990; Стрижаков А. Н., 2000), с заболеваниями молочной железы (Сидорова И. С, 2000;

Жалобы пациенток с ГПЭ в различном возрасте однородны и связанны с нарушением менструальной функции или с кровянистыми выделениями в менопаузе (Савельева Г. М., 1980; Полякова Ю. В., 1997; Вихляева Е. М., 2000).

Значительная роль в диагностике ГПЭ отводится эхографическому исследованию (Демидов В: Н., 1997; Ашрафян Л. А., 1999; Волкова И. А., 2000), как высокоинформативному методу, с точностью выявления 78-94% (Полякова Ю. В., 1997; Озерская И. А., 2002). Систематическое использование эхографии способствует более ранней диагностике рака эндометрия, в том числе рака I стадии на 50 % и снижению случаев рака Ш - IV стадий в 1,5 раза (Харченко Н. В., 1996; Демидов Н. Н., 1997; Исамухамедова М: А., 2000).

Крайне недостаточное использование современных диагностических методов, неэффективность профилактических осмотров населения, диспансерного наблюдения за больными с хроническими и псевдоопухолевыми заболеваниями, недостаточная онкологической настороженность врачей основных клинических специальностей (Приказ от 12.09.97 №270 МЗ РФ) являются причинами позднего выявления злокачественных новообразований.

Особое внимание необходимо обращать на женщин в возрасте старше 40 лет, имеющих различные патогенетические и социально-гигиенические факторы риска развития ГПЭ.

Всвязи с этим определена цель настоящего исследования - научное обоснование методики комплексного социально — гигиенического и ультразвукового скрининга ГПЭ у женщин в возрасте старше 40 лет, с последующей оценкой эффективности его применения.

Для достижения цели исследования определены задачи:

1. Сформировать методику комплексного социально-гигиенического и ультразвукового исследования, позволяющую выявлять факторы риска развития ГПЭ и рака эндометрия.

2. Провести анализ распространенности, структуры онкологических заболеваний у женщин Кемеровской области.

3. Изучить распространенность социально - гигиенических и патогенетических факторов риска развития ГПЭ и рака эндометрия у женщин в возрасте старше 40 лет.

4. Исследовать распространенность, характер и особенности эхографиче-ских изменений эндометрия, молочной и щитовидной железы, выявленных комплексным УЗИ, у женщин с факторами риска развития ГПЭ в возрасте старше 40 лет.

5. Оценить эффективность скрининговых исследований, направленных на раннее выявление ГПЭ и рака эндометрия.

Научная новизна работы. Впервые разработаны методологические подходы к организации комплексного обследования, позволившие изучить распространённость патогенетических и социально-гигиенических факторов риска развития ГПЭ, также оценить характер и особенности эхографических изменений эндометрия, молочной и щитовидной железы у женщин в возрасте старше 40 лет.

Установлено, что суммарный удельный вес злокачественных новообразований молочной железы, тела и шейки матки, яичников, щитовидной железы среди всех онкозаболеваний населения Кемеровской области составляет 19,121,7. Доля рака шейки и тела матки равна 19,3-16,1%. С увеличением возраста женщины наблюдается рост случаев рака тела матки в среднем в 5,1 раза. Показатель выявляемости рака при профилактическом осмотре не превышает 22,4%.

Впервые на основе метода наибольшего правдоподобия рассчитаны ВИФ (весовые индексы факторов) и величина индивидуального риска развития ГПЭ. Значения ВИФ риска развития ГПЭ от 1,1 до 2,2.

Практическая значимость исследования определяется разработкой алгоритма донозологического скрининга рака эндометрия, применение которого способствует раннему выявлению ГПЭ, обеспечивает преемственность деятельности врачей-терапевтов общей лечебной сети, женской консультации, узких специалистов. Скрининг предусматривает несколько этапов. Первый-

выявление факторов риска развития ГПЭ и рака эндометрия у женщин в возрасте старше 40 лет. Второй - УЗИ органов малого таза, молочной и щитовидной желез у женщин группы риска. Третий - динамическое наблюдение.

Результаты исследования используются в деятельности органов управления здравоохранением, лечебно-профилактических-учреждений в Кемеровской, Томской областях, в г. Москва, в учебном процессе для подготовки специалистов здравоохранения и врачей общей лечебной сети, повышения их квалификации в Кемеровской государственной медицинской академии, в Новокузнецком ГИДУВе.

По основным положениям диссертации разработаны документы:

1. Городской проект «Золотая осень». - Кемерово, 2002.

2.-«Положение о системе управления обеспечением. качества медицинской и лекарственной помощи населению Кемеровской области». - Кемерово, 2003.

3. Методические рекомендации «Организация донозологического скрининга рака эндометрия». - Москва, 2003 .

Основные положения работы апробированы на:

• Международной научно-практической конференции. «Инновационные технологии управления здравоохранением» ( Кемерово, 2003);

• Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (Ленинск-Кузнецкий, 2003);

• Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002);

• Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Проблемы медицины и биологии», посвященной 60-летию Кемеровской области (Кемерово, 2003);

• Семинарах с врачами общей лечебной сети и женской консультации МУЗ ГКБ №2 (Кемерово, 2002 - 2003)

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе одно Положение, одни методические рекомендации, 8 научных статей.

Положения, выносим ые на защиту -

1. Разработка алгоритма организации донозологического скрининга рака эндометрия осуществлялась на основе комплексного социально-гигиенического и ультразвукового исследования субъективных и объективных факторов, влияющих на возникновение ГПЭ у женщин в возрасте старше 40 лет. Скрининг предусматривает выявление факторов риска развития гиперпластических процессов и рака эндометрия у женщин в возрасте старше 40 лет, комплексное УЗИ органов малого таза, молочной и щитовидной желез и динамическое наблюдение за женщинами группы риска..

2. В Кемеровской области суммарный удельный вес рака, молочной железы, тела и шейки матки, яичников, щитовидной железы у женщин составляет. 37-42%. За период 1993-2002 годы отмечается прирост числа случаев злокачественных новообразований на 21-35%. У женщин в возрасте старше 40 лет наблюдается изменение структуры, злокачественных новообразований репродуктивной системы за счёт увеличения доли рака тела матки.

3. По приоритетности к факторам риска развития ГПЭ относятся: отсутствие родов (или бесплодие), наличие у женщины заболеваний печени и ЖВП, молочных желез, ФТМ, сахарного диабета, избыточной массы тела, артериальной гипертонии, заболеваний щитовидной железы, отягощенная онкологическая наследственность, частота медицинских абортов, контакт с вредными производственными условиями.

4. Скрининг повышает осведомленность врачей по поводу раннего выявления ГПЭ, расширяет доступность УЗИ, как наиболее информативного метода диагностики ГПЭ. В результате возросло количество УЗИ органов малого таза, проводимых по направлению врачей первичного звена, увеличивается доля выявленного рака тела матки и других заболеваний женских половых органов.

Структура диссертации- Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, внедрения результатов в практику здравоохранения, приложе-

ний; включает библиографический список на 182 источника, 25 рисунков и 37 таблиц; собственные исследования изложены на 130 страницах.

Личный вклад автора заключается в разработке программы и плана исследования, в самостоятельном сборе информации о деятельности объектов изучения, в проведении • социологического опроса и комплексных ультразвуковых исследований пациенток, в статистической обработке и анализе результатов, в разработке методических рекомендаций, направленных на раннее выявление злокачественных новообразований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Выбор объектов исследования определялся в соответствии с поставленными задачами и этапами работы.

I этап - изучение уровня, структуры, динамики первичной онкологической заболеваемости. Объект исследования: население Кемеровской области.

II этап - изучение социально-гигиенических и патогенетических факторов риска развития ГПЭ. Объект исследования: пациентки в возрасте старше 40 лет, обратившиеся в МУЗ ГКБ №2 г. Кемерово.

III этап - УЗИ органов малого таза, молочной и щитовидной железы у женщин с факторами риска развития ГПЭ. Объект исследования: пациентки отделения ультразвуковой диагностики МУЗ ГКБ №2 г. Кемерово.

IV этап - разработка алгоритма донозологического скрининга рака эндометрия, оценка эффективности скрининга по раннему выявлению ГПЭ.

Объекты исследования: МУЗ ГКБ №2 г. Кемерово, отделение УЗД, пациентки диспансерной группы в женской консультации.

Единицей наблюдения является женщина в возрасте 40 лет и старше с факторами риска развития ГПЭ. В качестве изучаемого явления рассматривались: медико-социальные и ультразвуковые аспекты распространенности факторов риска развития ГПЭ у женщин старше 40 лет.

Для исследования применялись два способа сбора информации: сплошное и выборочное наблюдение. Методы сбора информации: ретроспективный, анкетный, случайной выборки. Объем исследования составил: годовые отчеты

ОКОД за период 1993 - 2002 гг. (ф. № 35 и ф, №7); годовые отчеты МУЗ ГКБ №2 за период 1998 - 2002 гг. (ф. №30); анкетирование - 546 человек; УЗИ органов малого таза у женщин с факторами риска - 470 человек; результаты гистологического исследования при ГПЭ - 141 история болезни; комплексное УЗИ (органов малого таза, молочной и щитовидной железы) - 86 женщин.

Статистическая сводка проводилась с использованием как официальных учетно-отчетных документов, так и специально разработанной для настоящего исследования индивидуальной анкеты Анкета предназначалась для опроса женщин в возрасте старше 40 лет. С целью определения индивидуального риска развития ГПЭ применен метод распознавания образов.

Исследования проводились в 1998-2003 гг. в МУЗ ГКБ №2 г. Кемерово. МУЗ ГКБ №2 г. Кемерово - это многопрофильная больница, имеющая в своем составе стационар с перечнем хирургических и терапевтических отделений, родильный дом, детский стационар, амбулаторно-поликлиническое взрослое и детское отделение, женскую консультацию. Больница расположена в Кировском районе.

На территории Кировского района в течение 1998-2002 гг. проживало более 28000 женщин. Количество женщин, прикрепленных к МУЗ ГКБ №2, из года в год увеличивалось. В 1998 г. удельный вес их составлял 41,0% от проживающих в районе (или 11532 человека), в 2002 г. - 82,8% (23274 женщины).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В Кемеровской области с 1993 по 2002 год отмечается рост первичной онкологической заболеваемости в среднем на 8,4 % по абсолютному числу заболевших и на 17,2% в пересчете на 100 тыс. населения. Уровень заболеваемости в 1993 - 2002 году 246,9 - 289,5 случаев на 100 тыс. населения. Удельный вес женщин в структуре онкологических больных равен 51»2 - 51,4%.

Суммарная доля рака шейки и тела матки, яичников, молочной и щитовидной железы в структуре онкологической заболеваемости соответствует в 1993-2002 гг. 19,1 - 21,1%. Среди всех онкологических заболеваний, зарегист-

рированных у женщин Кемеровской области, доля болезней женских половых органов, молочной и щитовидной железы составляет 36,5- 41,7%.

В структуре злокачественных новообразований изучаемых локализаций рак молочной железы все годы на первом месте, рак шейки матки - на втором (1993 г.) и на третьем месте (2002 г.), рак тела матки - на третьем (1993 г.) и втором (2002 г.) месте, рак яичников занимает четвертое место, рак щитовидной железы - пятое место.

За период 1993-2002 гг. в Кемеровской области уровень заболеваемости раком молочной и щитовидной железы, тела матки, яичников вырос на 21,335,1%.

Сравнительный анализ распространенности злокачественных новообразований органов репродуктивной системы в г. Кемерово и Кемеровской области, показал общие тенденции, выявил некоторые отличия в структуре и динамике прироста. Так, в г. Кемерово в 1993-2002 гг. , по сравнению с областью, уровень распространенности злокачественных новообразований органов репродуктивной системы и щитовидной железы выше в два раза (табл. 1).

Прирост числа случаев рака молочной железы больше в 1,6 раз, яични-ков-в 1,4 раза, тела матки в 4,3 раза (табл. 1).

Таблица 1.

Динамика распространенности злокачественных новообразований. у женщин г. Кемерово и Кемеровской области в 1993-2002 гг.

№ Локализация опухоли Динамика (%) Динамика (%)

Кемерово Кемеровская область

1 Молочная железа +34,1 +21,4

2 Тело матки +97,6 +22,9

3 Шейка матки -45,8 -27,3

4 Яичники +37,8 +26,3

5 Щитовидная железа +28,6 +35,1

6 В целом + 30,4 + 15,3

Анализ возрастной структуры распространенности рака тела матки свидетельствует о значительном увеличении (в 4 - 6 раз) его в возрасте 40 - 49 лет. Наибольший удельный вес таких больных отмечен в возрастной группе старше 50 лет.

Показатель первичной выявляемости онкозаболеваний при профилактических осмотрах в Кемеровской области равен в среднем за 1998 - 2002 годы 9,2 ± 0,3%- Удельный вес выявленного при профосмотре рака шейки матки составил 22,4 ± 2,6, молочной железы -11,6 ± 1,1%, тела матки - 6,4 ± 1,4%, яич-ников-5,6 ± 1,5%.

Доля злокачественных новообразований органов репродуктивной системы, выявленных на 1-2 стадии развития, составляет в Кемеровской области 38,0 -69,7%, в г. Кемерово - 51,3 - 77,8%.

В г. Кемерово показатель выявляемости онкологических заболеваний на профилактических осмотрах за 1998 - 2002 гг. равен 18,1 ± 4,0%, что в два раза выше, чем в среднем по области (Р < 0,05).

Следовательно, у женщин Кемеровской области значительно распространены онкозаболевания органов репродуктивной системы и щитовидной железы. В структуре этих заболеваний высока доля рака тела матки.

В социологическом опросе принимали участие 48,7% женщин в возрасте 40 - 49 лет, 33,2% женщин в возрасте 50 - 59 лет, 18,1% женщин в возрасте старше 60 лет.

Неполное среднее образование имеют 10,4% опрошенных женщин, среднее образование - 19,8%, среднеспециальное - 45,2%, высшее образование -24,5% женщин.

На момент опроса 64,1% женщин были заняты в общественном производстве, остальные 35,9%-иеработающие. Служащие составили 46,5%, представители рабочих профессий - 17,6%, пенсионеры - 29,8%, домохозяйки -6,1%.

Социологическим исследованием установлено, что 66,8% женщин имеют или имели в прошлом контакт с неблагоприятными производственными факто-

рами. Среди респонденток 67,4% женщин состоит в браке, 15,4% - вдовы, 14,1% - в разводе, 3,1% никогда не были замужем.

В обследуемой группе только 10,9% женщин не имеют каких-либо заболеваний - факторов риска развития ГПЭ. Преимущественно это женщины в возрасте 40-49 лет (70%), остальные - в возрасте 50-59 лет (6,7%) и в возрасте старше 60 лет - 3,3%.

Нормальную массу тела, в соответствии с классификацией ВОЗ, имеет 31,5% респонденток. Избыточная масса тела (предожирение) установлена у 32,2%, ожирение I - Ш степени выявлено у 35,9%.

В разных возрастных группах доля болезней - факторов риска развития ГПЭ неодинакова. Так, у 35,8% женщин в возрасте 40 - 49 лет преобладают заболевания печени и желчного пузыря. У женщин в возрасте старше 50 лет структура болезней меняется. На первом месте артериальная гипертония) (АГ) с удельным весом 35,4 - 37,0%. В группе старше шестидесяти лет увеличивается удельный вес больных сахарным диабетом. Так, в 40 - 49 лет его доля составляла только 4,7%, а в 60 лет и более - в 2,4 раза больше (11,4%); (табл. 2).

Таблица 2.

Удельный вес экстрагенитальных заболеваний у женщин в разные возрастные периоды (%)

Заболевания Возраст (лет)

40-49 50-59 60 и >

Печени и желчного пузыря 35,8 34,1 29,3

Артериальная гипертония 27,4 35,4 37,0

Щитовидной железы 32,1 28,2 22,3

Сахарный диабет 4,7 2,3 11.4

Итого 100,0 100,0 100,0

Распространенность экстрагенитальных заболеваний - факторов риска развития ГПЭ в целом по изучаемой группе составила 129 случаев на 100 жен-

щин. Наиболее высокий уровень установлен в возрасте старше 60 лет. Он равен 185,8 случаев, что достоверно выше (Р < 0,05), чем в 50 - 59 лет (на 52,9%) и 40 -49 лет (на 133%).

69,1% женщин старше 40-лет имеют какие либо заболевания репродуктивной системы. Так, заболевания матки встречаются в 43,5% случаев, молочных желез - в 32,7% случаев, маточных труб и яичников - в 23,8% случаев.

Частота распространенности болезней женских половых органов и молочной железы в изучаемой группе составляет 69,1 случаев на. 100 женщин, а в разные возрастные периоды от 68,5 до 69,7 случаев (табл. 3).

Таблица 3.

Распространенность заболеваний органов репродуктивной системы у женщин в разные возрастные периоды (случаи на 100) *

Заболевания Возраст (лет) В среднем по группе

40-49 50-59 60 и >

Матки 25,6 ± 5,3 34,3 ± 6,0 30,3 ±8,3 30,1 ±3,6

Маточных труб и яичников 19,5 ±5,5 12,7 ±5,9 17,2 ±6,1 16,5 ±3,8

Молочных желез 24,1 ±5,3 21,5 ±6,5 22,2 ±8,8 22,5 ±3,7

Итого 69,2 ±3,4 68,5 ±4,2 69,7 ± 5,5 69,1 ±2,4

* Р < 0,05

В исследуемой группе 6,6 % женщин не имели родов, у 25% респонден-ток было пять и более медицинских абортов, у 44,9% установлены нарушения менструальной функции, 26,4% женщин предъявляли жалобы на кровотечения ил кровянистые выделения.

Обращает внимание что, 34,4% респонденток ежегодно проходит профилактические медицинские осмотры. Женщины старше 40 лет чаще всего бывают на приеме у терапевта. Один раз в год его посещают 65,8% респонденток. Более половины всех женщин ежегодно осматриваются гинекологом (52,2 %). К эндокринологу и кардиологу один раз в год обращалось 26,6% женщин. Ни-

когда не проходили УЗИ матки и придатков 48,2% женщин, молочной железы -76%, щитовидной железы -72,7%.

Более трети женщин в возрасте старше 40 лет (37,4%) не знает о том, что один раз в год целесообразно проходить УЗИ органов малого таза, молочной и щитовидной железы. Из причин, ограничивающих их в этом, были названы: финансовые проблемы - 6,8%; отсутствие УЗИ в поликлинике или женской консультации - 6,2%; недостаток времени - 4,6%; не направляли - 0,5%.

На диспансерном наблюдении в женской консультации состоит 64,8% женщин. В структуре диспансерной группы преобладает ФТМ (37,6%). Меньший удельный вес имеют хронические заболевания женских половых органов (24,8%), гиперпластические процессы эндометрия и цервикального канала (23,1%), онкологические заболевания (6,8%) (рис. 1).

В структуре заболеваний женщин разного возраста установлены некоторые отличия. Например, в возрасте 40 - 59 на диспансерном учете с ФТМ состоит 36,8-40,6% женщин, с хроническими заболеваниями половых органов

26,9 - 23,4% женщин, доля ГПЭ и эндоцервикса составила 26,3 - 25%. Обращает внимание увеличение доли онкологических заболеваний до 17,6% у женщин в возрасте старше 60 лет.

Отягощенная онкологическая наследственность в отношении рака молочной железы выявлена у 22,9% женщин, органов малого таза - у 10,8%, желу-дочно - кишечного тракта - у 10,8% респонденток.

Проведенные исследования позволили оценить факторы риска развития ГПЭ. Для каждого изученного фактора риска развития ГПЭ рассчитан коэффициент отношения правдоподобия (КОП) и ВИФ, определены ранги (табл. 4).

С помощью метода распознавания образов установлено, что по всем изученным факторам риска весовые индексы превышали единицу и, следовательно, имеют значение в развитии ГПЭ.

С первого по четвертый ранги по приоритетности весового индекса имеют факторы: отсутствие родов, заболевания печени, молочных желез, ФТМ со значениями от 2,2 до 1,5. У таких факторов, как возраст и наличие сахарного диабета весовой индекс равен 1,4. Весовые индексы для факторов повышенная масса тела, наличие артериальной гипертонии, заболеваний щитовидной железы составляют 13 (табл. 4).

Комплексная оценка риска развития ГПЭ с учетом коэффициентов отношения правдоподобия позволяет рассчитать комплексный индивидуальный риск в каждом конкретном случае.

Алгоритм донозологического скрининга рака эндометрия предполагает три этапа. Первый этап - выявление факторов риска развития ГПЭ и рака эндометрия у женщин в возрасте старше 40 лет при первичном обращении в ЛПУ к любому врачу. В результате формируется группа риска развития ГПЭ и рака эндометрия, оценивается индивидуальный риск.

Таблица 4.

Коэффициенты отношения правдоподобия и весовые индексы ______факторов риска развития ГПЭ__

Женщины КОП (Р1: Р2)

Факторы риска Имеющие ГПЭ Не имеющие ПЭ ВИФ Ранг

Абс. Р1 Абс. Р2

1. Отсутствие родов, наличие родов 11 85 0,115 0,885 25 425 0,056 0,944 2,054 0,938 2,2 1

2. Заболевания печени и ЖВП: есть, нет 4650 0,479 0,521 159 291 0,353 0,647 1,408 0,805 1,7 2

3. Заболевания молочных желез: есть, нет 29 67 0,302 0,698 96 354 0,213 0,787 1,418 0,887 1,6 3

4. ФТМ: есть, нет 30 66 0,313 0,687 103 347 0,229 0,771 1,367 0,892 1,5 4

5.Сахарный диабет: есть, нет 8 88 0,083 0,917 28 422 0,062 0,938 1,339 0,978 1,4 5,5

6. Возраст: 40-49 лег, 50-59 лет, 60 лет и > 41 36 19 0,427 0,375 0,198 225 145 80 0,500 0,322 0,178 0,854 1,165 1,112 1,4 5,5

7. Артериальная есть, гипертония нет 41 55 0,427 0,573 163 287 0,362 0,638 1,179 0,898 1,3 8

8. Заболевания щитовидной железы: есть, нет 34 62 0,354 0,646 137 313 0,304 0,696 1,164 0,928 1,3 8

9.-Избыточная МТ, ожирение 1-Ш ст., нормальная МТ, дефицит МТ 31 38 27 0 0,323 0,396 0,281 0 145 158 145 2 0,322 0,351 0,322 0,004 1,003 1,128 0,873 0 и 8

I О.Онконаследственность по: молочной железе, ЖПО, не отягощена 9 15 72 0,094 0,156 0,750 35 68 347 0,078 0,151 0,771 1,205 1,033 0,973 1Л 10,5

11. Частота медабортов: > 5 мед. абортов, < 5 мед. абортов 27 69 0,281 0,719 114 336 0,253 0,747 1,111 0,963 1,2 10,5

12. Вредные производственные факторы: есть, нет 53 43 0,552 0,448 242 208 0,538 0,462 1,026 0,969 1,1 12

На втором этапе женщинам проводится УЗИ органов малого таза, молочной и щитовидной железы. В зависимости от результатов УЗИ все пациентки делятся на 4 группы риска и для каждой из них составляется своя программа скрининга.

Первая группа - выявлены ультразвуковые признаки ГПЭ (рис. 2).

Вторая группа - выявлены диффузные и (или) очаговые изменения молочной и (или) щитовидной железы (рис. 3).

Третья группа - выявлены признаки ГПЭ и диффузные и (или) очаговые изменения молочной и (или) щитовидной железы.

Четвертая группа - эхографической патологии не выявлено.

Программа обследования пациенток третьей группы включает программу обследования в первой и второй группах.

Программа обследования пациенток четвертой группы предусматривает ежегодное УЗИ органов малого таза, молочной и щитовидной железы.

Третий этап скрининга - динамическое наблюдение в женской консультации. Врач - гинеколог определяет тактику дальнейшего ведения пациентки, в том числе диспансерное наблюдение.

По данным УЗИ 33,2% женщин группы риска имеют эхо-признаки ГПЭ или рака тела матки, из них 42% женщин не предъявляли жалоб. В зависимости от изменений эндометрия, выявленных при гистологическом исследовании, все пациентки были разделены на три группы (рис. 4).

Возраст пациенток с гиперплазией и полипами составил 50,1 ± 10,2 лет, с признаками злокачественного процесса - 64,6 ± 9,6 лет.

Толщина эндометрия у пациенток первой группы варьировала от 5 до 28 мм (в среднем 21,8 ± 2,1 мм). В этой группе преобладала железисто-кистозная гиперплазия, составив 64,4%. Чувствительность комплексного УЗИ (ТА и ТВ) для гиперплазии эндометрия равна 86%.

Рис. 4. Распределение пациенток по группам в зависимости от изменений эндометрия, выявленных при гистологическом исследовании

Толщина эндометрия у пациенток второй группы варьировала от 4 до 28 мм (в среднем 10,1 ± 1,6 мм). В этой группе преобладали железисто-фиброзные полипы - 68,6%. Все случаи аденоматозных полипов выявлены у женщин в менопаузе, составив 20,8 %. Чувствительность комплексного УЗИ для диагностики полипов слизистой матки составила 80%. Диагностика гиперплазии и полипов при УЗИ была затруднена на фоне ФТМ больших размеров, кровянистых выделений, внутриматочного контрацептива.

В третьей группе толщина эндометрия варьировала от 11 до 38 мм (в среднем 24,6 ± 2,7 мм). В этой группе преобладала высокодифференцированная аденокарцинома - 57,1%. Чувствительность комплексного УЗИ для диагностики рака эндометрия составила 64%.

Результаты комплексного УЗИ у женщин с ГПЭ показали высокую частоту сочетания этой патологии с эхографическими изменениями и молочной и щитовидной железы (59,3%).

В результате применения донозологического скрининга рака эндометрия в МУЗ ГКБ №2 г. Кемерово за 1998 - 2002 гг. количество УЗИ органов малого

таза возросло в 2,6 раз. Осмотр органов малого таза ТВ увеличился с 5,5% до 46,6%; молочной железы - с 45,9% до 56%; щитовидной железы - с 16,5% до 25,4%.

В 1998 году УЗИ органов малого таза (ОМТ) выполнены у 7,7% респондентов к 2002 году показатель составил 13,0 %, т. е. увеличился в 1,7 раз. Число УЗИ органов малого таза трансвагинально и молочной железы увеличилось соответственно с пяти до 453 исследований и с десяти до 150 исследований в год.

Увеличение количества амбулаторных УЗИ свидетельствует о расширении доступности метода выявления рака тела матки и других органов:

На диспансерном учете в женской консультации в 1998 - 2002 гг. состояло 6,6-12,3% женщин от общего числа прикрепленных.

За период 1998-2002 гг. изменилась структура нозологии диспансерной группы. Так, удельный вес РМЦ (гиперплазии, полипов эндометрия, нарушений менструального цикла) в 1998 г. составлял только 0,8%, в 2002 г. - 10,9%. Доля полипов ЦК увеличилась в два раза.

Проведение УЗИ ОМТ в 2000-2001 году, как одного из основных этапов скрининга, привело к тому, что число выявленных и взятых на диспансерный учет случаев онкологических заболеваний увеличилось к 2002 году, по сравнению с 1998 годом, в 2,7 раз.

ВЫВОДЫ

1. Сформированная методика комплексного исследования, включающая изучение распространённости, структуры и динамики онкологической заболеваемости женщин, социально-гигиенических и патогенетических факторов риска развития ГПЭ позволила научно обосновать систему мероприятий, направленных на предупреждение развития и более раннее выявление рака эндометрия у женщин в возрасте старше 40 лет, оценить их эффективность.

2. В структуре злокачественных новообразований у женщин Кемеровской области суммарный удельный вес рака молочной железы, тела и шейки матки, яичников, щитовидной железы составляет 36,5 - 41,7%. За период 1993-

2002 годы отмечается прирост числа случаев на 21 - 35%. С возрастом наблюдается изменение доли рака тела матки с 3% в 30-39 лет до 15 - 31 % у женщин старше 40 лет. Удельный вес впервые выявленного при профилактическом осмотре рака шейки матки равен 22,4%, рака молочной железы -11,6%, тела матки - 6,4%, яичников - 5,6%. Выявляемость на I - II стадии рака составляет от 38% до 69%.

3. Распространённость экстрагенитальных болезней - факторов риска развития ГПЭ среди женщин старше 40 лет составляет 129 случаев на 100 женщин, заболеваний репродуктивной системы - 69 случаев. Доля болезней печени и желчного пузыря в разных возрастных группах равна 29,3 - 35,8%, артериальной гипертонии - 27,4 - 37,0%, щитовидной железы - 22,3 - 32,1%, сахарного диабета - 2,3 - 11,4%. Заболевания матки составляют 43,4%, молочных желез - 32,9%, маточных труб и яичников - 23,7%. Не имели детей 6,6% женщин, у 44,9% отмечаются нарушения менструальной функции, 53,9% женщин жалуются на боли внизу живота. Отягощенная онкологическая наследственность установлена у 10,8 - 22,9% женщин.

4. Наиболее значимым фактором риска развития ГПЭ у женщин старше 40 лет является фактор отсутствие родов, с весовым индексом равным 2,2. Далее следует наличие у женщины заболеваний печени и ЖВП (1,7), молочных желез (1,6), ФТМ (1,5), щитовидной железы, артериальной гипертонии, сахарного диабета и избыточной массы тела (1,3 -1,4). ВИФ таких факторов, как неблагоприятные производственные условия, частота медицинских абортов, отягощенная наследственность по онкозаболеваниям молочной железы и женских половых органов равны 1,1-1,2.

5. Один раз в год посещают терапевта 65,8% женщин, гинеколога - 52,2%, кардиолога - 23,8%, эндокринолога - 26,6% женщин в возрасте старше 40 лет. На диспансерном учете в женской консультации состоит 64,8% женщин. Никогда не проводили УЗИ органов малого таза 48,2% женщин, молочной железы - 76,0%, щитовидной железы - 72,7%. Большая часть из них (44,5%) не указали никаких причин, ограничивающих данные исследования. Осталь-

ных сдерживали финансовые проблемы (6,8%), отсутствие УЗИ в поликлинике или женской консультации (6,2%), недостаток времени (4,6%), не направлял врач (0,5%). Профилактические осмотры проходят только-34,4% женщин.

6. У 33,2% женщин с факторами риска развития ГПЭ выявлены эхо-признаки ГПЭ или рака тела матки, в 42% случаев женщина не предъявляла жалоб, выявленный ГПЭ был случайной находкой. Чувствительность комплексного УЗИ (ТА и ТВ) для гиперплазии эндометрия составила 86%, для диагностики полипов слизистой матки - 80%. В обследуемой группе женщин диагностика ГПЭ и полипов была затруднена на фоне: ФТМ с узлами, деформирующими полость; кровянистых выделений; внутриматочной спирали. Чувствительность УЗИ для диагностики рака эндометрия составила 64%. Результаты комплексного УЗИ у женщин с ГПЭ показали высокую частоту (59,3%) сочетания этой патологии с эхографическими изменениями и молочной и щитовидной железы.

7. Донозологический скрининг рака эндометрия способствует раннему выявлению ГПЭ, обеспечивает преемственность деятельности врачей общей лечебной сети, женской консультации, узких специалистов. Применение скрининга повышает настороженность врачей по поводу онкологических заболеваний, расширяет доступность УЗИ, как наиболее информативного метода диагностики ГПЭ. В 2002 году, по сравнению с 1998 годом, число УЗИ органов малого таза, проводимых по направлению врачей первичного звена, возросло с 27% до 49,7%. Изменилась структура диспансерной группы в сторону увеличения доли РМЦ до 10,9% (против 0,8%), полипов - 4,1% (против 1,9%), злокачественных новообразований женских половых органов -4,3% (против 1,6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обращении женщины в возрасте старше 40 лет в поликлинику, в женскую консультацию и другое ЛПУ необходимо выявлять факторы риска раз-

вития ГПЭ, формировать группу повышенного риска по развитию ГПЭ. Для каждой женщины следует рассчитать индивидуальный риск.

2. Женщинам с риском развития ГПЭ необходимо ежегодно выполнять УЗИ органов малого таза. При выявлении четких эхо - признаков ГПЭ обязательно проводить раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, лечение в зависимости от результатов гистологического исследования, УЗИ-контроль через 6-12 месяцев.

3. При выявлении сомнительных эхо-признаков ГПЭ рекомендуется УЗИ в динамике через 1-3 месяца, при необходимости - гистероскопия.

4. При наличии ГПЭ или рака тела матки необходимо выполнять УЗИ молочной и щитовидной железы.

5. При отсутствии ГПЭ у женщины с факторами риска его развития целесообразно ежегодно выполнять УЗИ органов малого таза, молочной и щитовидной железы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Краснова, Н.В. Организация доклинического выявления гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе / Н.В. Краснова // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2002. - С. 205.

2. Краснова, Н. В. Характеристика социально-гигиенических и патогенетических факторов риска возникновения патологии эндометрия / Н. В. Краснова, И. Г. Хасанова // Медико-биологические проблемы: Сб. науч. тр. - Кемеро во-Москва, 2002.- Вып. №10. - С. 37-40.

3. Краснова, Н. В. Организация донозологического скрининга рака эндометрия // Материалы Международной научно-практической конференции «Инновационные технологии управления здравоохранением» / Н. В, Краснова.-Кемерово, 2003.-С. 8.

4. Краснова, Н. В. Организация донозологического скрининга рака эндометрия: Метод, рекомендации / Н. В. Краснова; КГМА.- М., 2003.

5. Краснова, Н.В. Роль комплексного ультразвукового скрининга в обследовании женщин с гиперпластическими процессами эндометрия / Н. В. Краснова // Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология 2003». - М., 2003.- С.

6. Краснова, Н.В. Ультразвуковой скрининг в ранней диагностике патологии молочной и щитовидной желез у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия /Н.В. Краснова // Материалы Всероссийской научно-

практической конференции, посвященной 10-летию «Научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров». — Новосибирск, 2003. - С.

7. Краснова, Н. А. Сравнительная оценка онкозаболеваемости (органов малого таза, молочной и щитовидной железы) у женщин Кемеровской области /Н. В. Краснова, Н. А. Еремина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию «Научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров». - Новосибирск, 2003. - С.

8. Краснова, Н. В. Результаты социально-гигиенических и ультразвуковых исследований у женщин старшего возраста / Н. В. Краснова, А. И. Артамонова // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Кемеровской области,- Кемерово, 2003. - С. 22.

9. Швец, Т.Н. Положение о системе управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению Кемеровской области / Т. И. Швец, Г. В. Кирилкина, Н. В. Краснова и др. - Кемерово, 2003.

Ю.Краснова, Н. В. Эхография в диагностике предрака эндометрия / Н. В. Краснова // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Социально-значимые болезни». - Кемерово, 2004. - С. 174.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ- артериальная гипертония

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВИФ - весовой индекс фактора

ГПЭ - гиперпластический процесс эндометрия

ЖВП - желчевыводящие пути

ЖК - женская консультация

ЖПО - женские половые органы

КОП - коэффициент отношения правдоподобия

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МТ - масса тела

МУЗ ГКБ - муниципальное учреждение здравоохранения городская клиническая больница

ОКОД - областной клинический онкологический диспансер

ОМТ - органы малого таза

РМЦ - расстройства менструального цикла

ТА - трансабдоминально

ТВ - трансвагинально

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗД - ультразвуковая диагностика

ФТМ - фибромиома тела матки

ЦК - цервикальный канал

л\

Подписано к печатаЗЦрЗО^Форшт 60*34 1/16. Печать офсетная

*

Бумага офсетная I. Печ л 1,0 Тираж Фйэкз. Заказ

Кемеровский государственный университет 65Й043, Кемерово, ул Красная, 6. Отпечатано в типографии Издательства «Кузбассвузиздат». 650043, Кемерово, ул Ермака, 7.

Актуальность исследования обусловлена тем, что гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему [13]. Это распространенная гинекологическая патология, частота которой существенно увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек, относится к группе высокого риска развития рака эндометрия [36]. В последние годы рак эндометрия становится довольно частой патологией и занимает второе место среди всех злокачественных новообразований органов репродуктивной системы женщины [103, 127].

По мнению ряда авторов, рак эндометрия чаще является вторичным и возникает на фоне предраковых заболеваний. С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз, аденоматозные полипы [25, 88, 99, 110].

Вероятность перехода в рак гиперпластических процессов эндометрия достаточно высока при определённых условиях. Установлена связь гиперпластических процессов и рака эндометрия с ожирением, артериальной гипертензией [73, 99], с нарушением менструальной функции, с менархе, с ранней или нерегулярной половой жизнью, с бесплодием или поздними родами, с частыми абортами [25, 52], миомой матки и внутренним эндометриозом [И, 38, 82], с нарушением функции и хроническими диффузными заболеваниями печени [14, 59], аутоиммунным тиреоидитом, гипер- и гипотиреозом, сахарным диабетом [17, 108, 118], с нарушениями в гипоталамо - гипофизарно - тиреоидной системе [63, 97, 102, 110], с заболеваниями молочных желез [9, 70, 108].

Значительная роль в диагностике ГПЭ отводится эхографическо-му исследованию [4, 19, 33, 53, 72] как высокоинформативному методу с точностью выявления гиперпластических процессов эндометрия 78-94% [50, 82, 94]. Систематическое использование эхографии способствует диагностике рака эндометрия на ранних стадиях заболевания, повышению частоты встречаемости рака тела матки на I стадии заболевания на 50 % и уменьшению заболеваемости раком III - IV стадий в 1,5 раза [33, 49, 124].

Большинство пациенток с ГПЭ не предъявляют особых жалоб. Жалобы в различные возрастные периоды однородны и связаны с нарушением менструальной функции или с кровянистыми выделениями в менопаузе [13, 14, 94, 99].

Основной проблемой остается позднее выявление злокачественных новообразований. Это обусловлено недостаточным использованием современных диагностических методов, неэффективностью профилактических осмотров населения, диспансерного наблюдения за больными с хроническими и псевдоопухолевыми заболеваниями, недостаточной онкологической настороженностью врачей основных клинических специальностей (Приказ от 12.09.97 №270 МЗ РФ).

С целью предупреждения развития рака эндометрия группу особого внимания должны составлять женщины в возрасте старше 40 лет, имеющие различные патогенетические и социально-гигиенические факторы риска развития ГПЭ.

Совокупность перечисленных обстоятельств определила цель и задачи данного исследования.

Цель настоящего исследования - научное обоснование методики комплексного социально - гигиенического и ультразвукового скрининга ГПЭ у женщин в возрасте старше 40 лет, с последующей оценкой эффективности его применения.

Для достижения цели исследования были определены задачи: 1. Сформировать методику комплексного социально-гигиенического и ультразвукового исследования, позволяющую выявлять факторы риска развития ГПЭ и рака эндометрия.

2. Провести анализ распространенности, структуры онкологических заболеваний у женщин Кемеровской области.

3. Изучить распространенность социально - гигиенических и патогенетических факторов риска развития ГПЭ и рака эндометрия у женщин в возрасте старше 40 лет.

4. Исследовать распространенность, характер и особенности эхогра-фических изменений эндометрия, молочной и щитовидной железы, выявленных комплексным УЗИ, у женщин с факторами риска развития ГПЭ в возрасте старше 40 лет.

5. Оценить эффективность скрининговых исследований, направленных на раннее выявление ГПЭ и рака эндометрия.

В качестве объектов настоящего исследования рассмотрены медико-социальные и ультразвуковые аспекты распространённости ГПЭ и рака эндометрия, деятельность муниципального ЛПУ.

Единицей наблюдения является женщина в возрасте старше 40 лет, получающая медицинскую помощь в ЛПУ Кемеровской области.

В работе использовались методы: анкетный, монографический, ретроспективного анализа, моделирования и прогнозирования, статистический, эхографический. Объём исследования составил: социологический опрос 546 человек, УЗИ органов малого таза - 470 человек, комплексное УЗИ - 86 человек.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые разработаны методологические подходы к организации комплексного обследования, позволившие изучить распространённость патогенетических и социально-гигиенических факторов риска развития ГПЭ, также оценить характер и особенности эхографических изменений эндометрия, молочной и щитовидной железы у женщин в возрасте старше 40 лет.

Установлено, что суммарный удельный вес злокачественных новообразований молочной железы, тела и шейки матки, яичников, щитовидной железы среди всех онкозаболеваний населения Кемеровской области составляет 19,1-21,7%, а у женщин - 36,5- 41,7%. При этом доля рака шейки матки равна 19,3-13,2%, рака тела матки - 15 -16,1%. С увеличением возраста женщины наблюдается рост удельного веса рака тела матки, в среднем в 5,1 раза, составляя в 30-39 лет 2,9%, в 40-49 лет -14,9%, 50-59 лет-26,1%, в 60 лет и старше-30,8%. Показатель выявляемое™ рака шейки матки при профилактическом осмотре равен 22,4%, рака молочной железы-11,6%, тела матки-6,4%, яичников-5,6%.

Впервые на основе метода наибольшего правдоподобия рассчитаны ВИФ и величина индивидуального риска развития ГПЭ.

Наиболее значимым фактором риска развития ГПЭ является отсутствие у женщины родов, с ВИФ равным 2,2. Далее следует наличие у женщины заболеваний печени и желчевыводящих путей (ВИФ равен 1,7), молочных желез (ВИФ - 1,6) и ФТМ (ВИФ 1,5), заболеваний щитовидной железы, артериальной гипертонии, сахарного диабета и избыточной массы тела имеют ВИФ от 1,3 до 1,4. Возраст женщины, как фактор, имеет наибольшее значение в 50-59 лет. Весовые индексы таких факторов как вредные производственные условия, частота медицинских абортов, отягощенная наследственность по онкозаболеваниям молочной железы и женских половых органов равны 1,1-1,2.

Практическая значимость исследования определяется разработкой алгоритма донозологического скрининга рака эндометрия, применение которого способствует раннему выявлению ГПЭ, обеспечивает преемственность деятельности врачей-терапевтов общей лечебной сети, женской консультации, узких специалистов. Скрининг предусматривает несколько этапов. Первый-выявление факторов риска развития гиперпластических процессов и рака эндометрия у женщин в возрасте старше 40 лет. Второй - УЗИ органов малого таза, молочной и щитовидной желез у женщин группы риска. Третий - динамическое наблюдение в женщин.

Результаты исследования используются в деятельности органов управления здравоохранением, лечебно-профилактических учреждений в Кемеровской, Томской областях, в г. Москва.

Материалы исследования применяются в учебном процессе для подготовки специалистов здравоохранения и врачей общей лечебной сети, повышения их квалификации в Кемеровской государственной медицинской академии, в Новокузнецком ГИДУВе.

По основным положениям диссертации разработаны документы:

1. Городской проект «Золотая осень». - Кемерово, 2002.

2. «Положение о системе управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению Кемеровской области». -Кемерово, 2003.

3. Методические рекомендации «Организация донозологического скрининга рака эндометрия».-Москва, 2003 .

Основные положения работы апробированы на:

• Международной научно-практической конференции «Инновационные технологии управления здравоохранением» (Кемерово, 2003);

• Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (Ленинск-Кузнецкий, 2003);

• Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002);

• Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Проблемы медицины и биологии», посвященной 60-летию Кемеровской области (Кемерово, 2003);

• Семинарах с врачами общей лечебной сети и женской консультации МУЗ ГКБ №2 (Кемерово, 2002 - 2003).

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе одно Положение, одни методические рекомендации, 8 научных статей в центральной и местной печати.

На защиту выносятся следующие научные положения:

1. Разработка алгоритма организации донозологического скрининга рака эндометрия осуществлялась на основе комплексного социально-гигиенического и ультразвукового исследования субъективных и объективных факторов, влияющих на возникновение ГПЭ у женщин в возрасте старше 40 лет.

Скрининг предусматривает выявление факторов риска развития гиперпластических процессов и рака эндометрия у женщин в возрасте старше 40 лет, комплексное УЗИ органов малого таза, молочной и щитовидной желез и динамическое наблюдение за женщинами группы риска.

2. В Кемеровской области суммарный удельный вес рака молочной железы, тела и шейки матки, яичников, щитовидной железы у женщин составляет 37-42%. За период 1993-2002 годы отмечается прирост числа случаев злокачественных новообразований на 21-35%. У женщин в возрасте старше 40 лет наблюдается изменение структуры злокачественных новообразований репродуктивной системы за счёт увеличения доли рака тела матки.

3. По приоритетности к факторам риска развития ГПЭ относятся: отсутствие родов, наличие у женщины заболеваний печени и ЖВП, молочных желез, ФТМ, сахарного диабета, избыточной массы тела, артериальной гипертонии, заболеваний щитовидной железы, отягощенная онкологическая наследственность, частота медицинских абортов, контакт с вредными производственными условиями.

4. Скрининг повышает осведомленность врачей по поводу раннего выявления ГПЭ, расширяет доступность УЗИ, как наиболее информативного метода диагностики ГПЭ. В результате возросло количество УЗИ органов малого таза, проводимых по направлению врачей первичного звена, увеличивается доля выявленного рака тела матки и других заболеваний женских половых органов.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, внедрения результатов в практику здравоохранения, приложений; включает библиографический список на 182 источника (из них 44 иностранных), 25 рисунков и 37 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Сформированная методика комплексного исследования, включающая изучение распространённости, структуры и динамики онкологической заболеваемости женщин, социально-гигиенических и патогенетических факторов риска развития ГПЭ, позволила научно обосновать систему мероприятий, направленных на предупреждение развития и более раннее выявление рака эндометрия у женщин в возрасте старше 40 лет, оценить их эффективность.

2. В структуре злокачественных новообразований у женщин Кемеровской области суммарный удельный вес рака молочной железы, тела и шейки матки, яичников, щитовидной железы составляет 36,5 -41,7%. За период 1993-2002 годы отмечается прирост числа случаев на 21 - 35%>. С возрастом наблюдается изменение доли рака тела матки с 3% в 30-39 лет до 15 - 31 % у женщин старше 40 лет. Удельный вес впервые выявленного при профилактическом осмотре рака шейки матки равен 22,4%, рака молочной железы -11,6%, тела матки - 6,4%>, яичников - 5,6%о. Выявляемость на I - II стадии рака составляет от 38%) до 69%.

3. Распространённость экстрагеннтальных болезней - факторов риска развития ГПЭ среди женщин старше 40 лет составляет 129 случаев на 100 женщин, заболеваний репродуктивной системы - 69 случаев. Доля болезней печени и желчного пузыря в разных возрастных группах равна 29,3 - 35,8%, артериальной гипертонии - 27,4 - 37,0%, щитовидной железы - 22,3 - 32,1%, сахарного диабета - 2,3 - 11,4%. Заболевания матки составляют 43,4%, молочных желез - 32,9%, маточных труб и яичников - 23,7%о. Не имели детей 6,6% женщин, у 44,9% отмечаются нарушения менструальной функции, 53,9% женщин жалуются на боли внизу живота. Отягощенная онкологическая наследственность установлена у 10,8 - 22,9% женщин.

4. Наиболее значимым фактором риска развития ГПЭ у женщин старше 40 лет является фактор отсутствие родов, с весовым индексом равным 2,2. Далее следует наличие у женщины заболеваний печени и ЖВП (1,7), молочных желез (1,6), ФТМ (1,5), щитовидной железы, артериальной гипертонии, сахарного диабета и избыточной массы тела (1,3 -1,4). ВИФ таких факторов, как неблагоприятные производственные условия, частота медицинских абортов, отягощенная наследственность по онкологическим заболеваниям молочной железы и женских половых органов равны 1,1 - 1,2.

5. Один раз в год посещают терапевта 65,8% женщин, гинеколога -52,2%, кардиолога - 23,8%, эндокринолога - 26,6% женщин в возрасте старше 40 лет. На диспансерном учете в женской консультации состоит 64,8% женщин. Никогда не проводили УЗИ органов малого таза 48,2% женщин, молочной железы - 76,0%, щитовидной железы -72,7%. Большая часть из них (44,5%) не указали никаких причин, ограничивающих данные исследования. Остальных сдерживали финансовые проблемы (6,8%), отсутствие УЗИ в поликлинике или женской консультации (6,2%), недостаток времени (4,6%), не направлял врач (0,5%). Профилактические осмотры проходят только 34,4% женщин.

6. У 33,2%) женщин с факторами риска развития ГПЭ выявлены эхо-признаки ГПЭ или рака тела матки, в 42% случаев женщина не предъявляла жалоб, выявленный ГПЭ был случайной находкой. Чувствительность комплексного УЗИ (ТА и ТВ) для гиперплазии эндометрия составила 86%, для диагностики полипов слизистой матки -80%. В обследуемой группе женщин диагностика ГПЭ и полипов была затруднена на фоне: ФТМ с узлами, деформирующими полость; кровянистых выделений; внутриматочной спирали. Чувствительность

УЗИ для диагностики рака эндометрия составила 64%. Результаты комплексного УЗИ у женщин с ГПЭ показали высокую частоту (59,3%)) сочетания этой патологии с эхографическими изменениями и молочной и щитовидной железы.

7. Донозологический скрининг рака эндометрия способствует раннему выявлению ГПЭ, обеспечивает преемственность деятельности врачей общей лечебной сети, женской консультации, узких специалистов. Применение скрининга повышает настороженность врачей по поводу онкологических заболеваний, расширяет доступность УЗИ, как наиболее информативного метода диагностики ГПЭ. В 2002 году, по сравнению с 1998 годом, число УЗИ органов малого таза, проводимых по направлению врачей первичного звена, возросло с 27% до 49,7%). Изменилась структура диспансерной группы в сторону увеличения доли РМЦ до 10,9% (против 0,8%), полипов - 4,1% (против 1,9%), злокачественных новообразований женских половых органов -4,3% (против 1,6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обращении женщины в возрасте старше 40 лет в поликлинику, в женскую консультацию и другое ЛПУ необходимо выявлять факторы риска развития ГПЭ, формировать группу повышенного риска по развитию ГПЭ. Для каждой женщины следует рассчитать индивидуальный риск.

2. Женщинам с риском развития ГПЭ необходимо ежегодно выполнять УЗИ органов малого таза. При выявлении четких эхо - признаков ГПЭ обязательно проводить раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, лечение в зависимости от результатов гистологического исследования, УЗИ-контроль через 6-12 месяцев.

3. При выявлении сомнительных эхо-признаков ГПЭ рекомендуется УЗИ в динамике через 1-3 месяца, при необходимости - гистероскопия.

4. При наличии ГПЭ или рака тела матки необходимо выполнять УЗИ молочной и щитовидной железы.

5. При отсутствии ГПЭ у женщины с факторами риска его развития целесообразно ежегодно выполнять УЗИ органов малого таза, молочной и щитовидной железы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мероприятия, направленные на раннее выявление ГПЭ, потребовали создания в МУЗ ГКБ №2 системы взаимодействия и преемственности деятельности врачей-терапевтов общей лечебной сети, женской консультации, узких специалистов.

Для достижения цели научного обоснования методики комплексного социально - гигиенического и ультразвукового скрининга ГПЭ у женщин в возрасте старше 40 лет разработаны методические рекомендации «Организация донозологического скрининга рака эндометрия», утвержденные Департаментом охраны здоровья населения КО (от 21.07.03) и согласованные с проректором по лечебной работе КГМА (от 26.07.03). Практическая значимость результатов научного исследования подтверждается внедрением их в деятельность органов управления здравоохранением, лечебно-профилактических учреждений в Кемеровской, Томской областях, в г. Москва (акты внедрения приложения №№ 2, 3, 4,5).

Применение скрининга способствовало повышению настороженности врачей по поводу онкологических заболеваний, расширению доступности УЗИ.

Материалы исследования использованы при создании «Положения о системе управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению Кемеровской области», которое утверждено заместителем губернатора Кемеровской области (от 8.07.03) и согласовано с Департаментом охраны здоровья населения, Территориальным фондом ОМС, Кемеровским региональным отделением Российской медицинской ассоциации, центром контроля качества лекарственных средств, областным центром Госсанэпиднадзора, Кузбасской ассоциацией страховых организаций, Кемеровской организацией профсоюза работников здравоохранения, Департаментом социальной защиты населения (приложение № 6).

Результаты диссертационного исследования включены в городской проект «Золотая осень», разработанный при управлении здравоохранением г. Кемерово в 2002 году. Проект включает мероприятия, направленные на оказание своевременной и полноценной медицинской и психологической помощи женщинам в перименопаузе. Проект утвержден администрацией г. Кемерово (приложение № 7).

Материалы исследования используются для преподавания студентам и курсантам последипломной подготовки специалистов врачей общей лечебной сети, узких специалистов, специалистов системы здравоохранения (приложения №№ 8, 9).