Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Значение исследования системы гемостаза для выбора тактики ведения больных репродуктивного периода с гиперпластическими процессами эндометрия

На правах рукописи ии-зиьь 183

ФЕДИНА ЕКАТЕРИНА ВИТАЛЬЕВНА

ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ДЛЯ ВЫБОРА ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА С ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ ЭНДОМЕТРИЯ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСЬСВА 2007

003056183

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Саидова Равзат Абдулатиповпа Официальные оппопенты:

доктор медицинских наук, профессор Сичинава Лалн Григорьевна доктор медицинских наук, профессор Геворкян Марияна Арамовна

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится « » # /¡^1 V 2007 года в /У часов на заседании диссертационного совета Д. 208 040 03 при Московской медицинской академии им И.М Сеченова по адресу 119992 г.Москва, ул Трубецкая, дом 8, строение 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им И М Сеченова, по адресу 117998, г.Москва, Нахимовский проспект, д 49.

Автореферат разослан « ^^ » ь ^ 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) пристально изучаются на протяжении длительного времени, однако, и в настоящее время представляют большую медико-биологическую и социально-экономическую проблему Частота данной патологии у женщин репродуктивного возраста с различными нарушениями менструальной и репродуктивной функций колеблется от 4,6% до 5,6% (Чернуха Г Е , 1999)

Патогенетические механизмы ГПЭ принято рассматривать с позиций нарушенных гормональных взаимоотношений, среди которых основное место отводится абсолютной или относительной гиперэстрогении, обусловленной нарушением овуляции, гиперпластическими изменениями в ткани яичников, чрезмерной внегонадной продукцией эстрогенов (Вихляева Е М, 2000, Сметник В П, Тумилович Л Г, 2000, Spritzer Р М et all, 2005)

Однако, имеются данные о наличии ГПЭ у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным фоном (Стрижаков А Н, Давыдов А И , 2000, Озерская И А , Белоусов М А , 2002) Исследователями отмечена роль комплекса нейроэндокринных и метаболических нарушений в развитии ГПЭ, таких как ожирение, гиперинсулинемия, инсулинорезистентпость (Вихляева Е М , 1997, Koleva V et all, 2000, Bergeron С, 2002)

Кроме того, в развитии патологических процессов эндометрия большое значение придается нарушению гормонорецепторных систем эндометрия (Баянова Л Р , 1997, Lecce G et all, 2001, Ни К et all, 2005) В работах ряда исследователей определенная роль отводится возникновению пролиферативных и опухолевых заболеваний эндометрия на фоне дизрегуляции иммунной системы и нарушений механизмов апоптоза (Чернуха ГЕ, 1999, Дементьева ММ, 1999, Сухих ГТ и соавт, 2000, KokawaK et all, 2001)

Таким образом, изучение патогенеза ГПЭ, характеризующегося сложным взаимодействием общих системных процессов и локальных

изменений в эндометрии, остается окончательно не завершенным В литературных источниках имеются немногочисленные данные о состоянии системы гемостаза у больных с ГПЭ (Гатагажева 3 M , Кубатиев А А , 1998, Бакулева JIП и соавт, 2000) Существует предположение (Rees MCP, 1987), что образование тромбов в сосудах эндометрия способствует реакции отторжения во время менструации Уменьшение числа образующихся тромбов может приводить к увеличению продолжительности реакции отторжения эндометрия Пока не завершится процесс отторжения эндометрия, для остановки кровотечения требуется значительное количество вновь образующихся тромбов (Fraser J S , 1991)

На основании вышеизложенного представляется актуальным проведение данного исследования для определения тактики ведения пациенток с подозрением на гиперпластические процессы эндометрия Цель исследования

Совершенствование тактики ведения и принципов терапии больных репродуктивного периода с подозрением на гиперпластические процессы эндометрия в зависимости от состояния репродуктивной системы и системы гемостаза

Задачи исследования

1 Изучить особенности функционирования репродуктивной системы у больных с подозрением на гиперпластические процессы эндометрия

2 Определить форму и тип нарушений репродуктивной системы у женщин с подозрением на гиперпластические процессы эндометрия

3 Оценить роль нарушений репродуктивной системы в развитии гиперпластического процесса эндометрия

4 Изучить состояние системы гемостаза и определить значение нарушений системы гемостаза у больных с подозрением на гиперпластические процессы эндометрия

5 Усовершенствовать алгоритм обследования и тактику ведения пациенток репродуктивного периода с подозрением на гиперпластические

процессы эндометрия в зависимости от формы и типа нарушения репродуктивной системы и состояния системы гемостаза Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование особенностей функционирования репродуктивной системы и состояния системы гемостаза у больных репродуктивного периода с подозрением на гиперпластические процессы эндометрия

• изучены особенности гормонального статуса у пациенток с подозрением на гиперпластический процесс эндометрия,

• определены формы и типы нарушений репродуктивной системы у больных с подозрением на гиперпластический процесс эндометрия,

• изучены особенности нарушений системы гемостаза у больных с подозрением на гиперпластический процесс эндометрия

Нами выявлено, что примерно у половины женщин с подозрением на ГПЭ имеет место нарушение реакции отторжения эндометрия, обусловленное гормональной дисфункцией или дефектами системы гемостаза, геморрагической направленности У пациенток с нарушенной реакцией отторжения эндометрия изучены особенности состояния репродуктивной системы и системы гемостаза

Впервые определена тактика ведения пациенток с нарушенной реакцией отторжения эндометрия, обусловленной гормональной дисфункцией или дефектами системы гемостаза геморрагической направленности

Усовершенствован алгоритм обследования и разработаны принципы гормональной и хемостатической терапии больных с подозрением на гиперпластический процесс эндометрия в зависимости от формы и типа нарушения репродуктивной системы и состояния системы гемостаза Практическая значимость

Комплексное обследование больных с клиническим диагнозом гиперпластического процесса эндометрия позволило усовершенствовать

алгоритм обследования и определить тактику ведения данных пациенток в зависимости от состояния репродуктивной системы и системы гемостаза

Разработаны принципы патогенетической терапии у больных репродуктивного периода, как с гиперпластическим процессом эндометрия, так и с нарушенной реакцией отторжения эндометрия Адекватная, патогенетически обоснованная терапия у пациенток приводит к регуляции менструальной функции и стабильному функционированию репродуктивной системы, что позволяет избегать многократных лечебно-диагностических выскабливаний полости матки

Апробация диссертации

Основные материалы и положения диссертации были представлены 16 мая 2006 года на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактическою факультета Московской медицинской академии им И М Сеченова Диссертация рекомендована к защите

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе гинекологического отделения ГКБ№67, Медицинского Женского Центра и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им И М Сеченова

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 100 работ отечественных авторов и 80 зарубежных публикаций Иллюстрации содержат 15 рисунков и 34 таблицы

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Клинический диагноз гиперпластического процесса эндометрия гистологически подтверждается лишь в поло вине случаев (51,3%), а у остальных пациенток имеет место нарушение реакции отторжения эндометрия, обусловленное гормональной дисфункцией или дефектами системы гемостаза геморрагического характера

2 Для больных с гиперпластическими процессами эндометрия характерным является гиперэстрогенный тип нарушения репродуктивной системы у 79,2% женщин выявляется ановуляция, что определяет необходимость помимо обязательного хирургического удаления гиперплазированного эндометрия проведения гормональной терапии прогестагенами на протяжении 6-8 менструальных циклов с целью профилактики рецидивирования гиперпластических процессов эндометрия

3 У 43,6% пациенток нарушение реакции отторжения эндометрия, обусловлено гормональной дисфункцией преимущественно диагностируется недостаточность лютеиновои фазы (76,4%), а проведение патогенетически обоснованной терапии прогестагенами на протяжении 3-6 месяцев, обеспечивает восстановление процесса отторжения эндометрия

4 Нарушение реакции отторжения эндометрия у 56,4% пациенток обусловлено патологией системы гемостаза геморрагической направленности, а проводимая коррекция выявленных нарушений приводит к нормализации менструальной функции и процессов отторжения эндометрия

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты ретро- и проспективного обследования 720 женщин репродуктивного периода, в том числе 700 пациенток с подозрением на ГПЭ по данным УЗИ органов малого таза, ГПЭ в анамнезе и с рецидивирующими нарушениями менструального цикла (меноррагии, метроррагии)

В ретроспективную группу было включено 637 женщин репродуктивного периода, наблюдавшихся с диагнозом ГПЭ в гинекологическом отделении ГКЬ №67 г Москвы за период с 01 1999 по 03 2006 года

Проспективно нами были обследованы 83 женщины в возрасте от 17 до 44 лег, из них 63 пациентки с подозрением на ГПЭ по данным ультразвукового исследования органов малого таза, 20 здоровых женщин были включены в группу контроля Методы исследования

На основании данных анамнеза проводился анализ наследственных заболеваний, сопутствующей соматической патологии, нарушений менструальной и репродуктивной функций, особое внимагте уделялось сбору геморрагического анамнеза Гинекологическое обследование включало проведение гинекологического исследования, вагино- и кольпоскопии, бимануального исследования и тестов функциональной диагностики

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на 5-7 и 21-23 день менструального цикла, с оценкой размеров матки, толщины эндометрия, размеров яичников, состояния фолликулярного аппарата яичников на приборе «Aloka 4500SSD» с использованием трансабдоминальных датчиков 3,5 МГц и 5 МГц и трансвагинального датчика частотой 7,5 МГц

Гормональный спектр периферической крови оценивался по данным экскреции пептидных (ФСГ, ЛГ, пролактин) и стероидных гормонов (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол) гормонов при помощи радиоиммунологических методов исследования с использованием стандартных наборов фирмы «TPS» (США)

Всем больным проводилось гистологическое исследование биоптата эндометрия, полученного в результате раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикальною канала (РДВ) или «Pipell» -биопсии эндометрия

В зависимости от формы нарушения репродуктивной системы (НЛФ, ановуляция), типа (гиперэстрогенный, гапоэстрогенный, нормоэстрогенный, гипопрогесгероновый) и тяжести нарушения менструальной функции нами использовалась терапия прогестагенами по 10-14-21 дневной схеме, циклическая гормональная терапия эстрогенами в первую фазу цикла и прогестагенами во вторую фазу цикла, комбинированные монофазные низкодозированные оральные контрацептивы Для коррекции гормональных нарушений применялись препараты-аналоги натуральных стероидных гормонов 17-Р-эстрадиол («Эстрофем» 2 мг, Novo Nordisk, Дания) дидрогестерон («Дюфасто и» 10 мг, Германия), и натуральный микронизированный прогестерон («Утрожестан» 100 мг, Франция)

Исследование системы гемостаза включало определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбоэластографию цельной крови (ТЭГ) на тромбоэластографе «Heilige» с оценкой хронометрической «r+k» и структурной «Ма» коагуляции и тромбодинамического потенциала крови «ИТП» Оценка тромбоцитарного звена гемостаза включало определение количества тромбоцитов в периферической крови на автоматическом счетчике «Trombocounter», исследование агрегации тромбоцитов проводили на агрегометре Payton по методу Born с индукторами агрегации раствор аденозиндифосфата (АДФ), суспензия коллагена, раствор адреналина, раствор ристомицина Определение растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) проводилось, как тест оценки активности внутрисосудистого свертывания крови

У пациенток с нарушениями системы гемостаза гипокоагуляционного характера применялась комплексная неспецифическая гемостатическая терапия (КГТ), включающая дицинон по 250-500 мг 3-4 раза в сутки (суточная доза 1-2 г), транексамовую кислоту 250 мг 2-3 раза в сутки (суточная доза 2 г), аскорбиновую кислоту по 500 мг 3 раза в сутки (суточная

доза 1-2 г), препараты кальция по 250-500 мг 3 раза в сутки (суточная доза 1,5-2 г)

Положительным эффект терапии считался в случае нормализации менструальной функции регулярный менструальный цикл (26-30 дней), продолжительность менструации 5-6 дней, объем менструальной кровопотери 50-70 мл Контрольное обследование проводилось после лечения и включало УЗИ, гормональный спектр периферической крови, гистологическое исследование эндометрия, гемостазиограмму

Результаты исследования п их обсуждение

Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезней 637 пациенток репродуктивного периода, наблюдавшихся с диагнозом ГПЭ в гинекологическом отделении ГКБ №67 г Москвы Средний возраст пациенток составил 36,1 ±2,3 лет Рецидивирующими нарушениями менструальной функции по типу мено- и/или метроррагий страдали 412 (64,7%) женщин Всем пациенткам в связи с подозрением на ГПЭ было проведено РДВ, с гистологическим исследованием соскоба эндометрия

Результаты ретроспективного анализа данных гистологического исследования эндометрия, проведенного у 637 женщин с подозрением на ГПЭ, свидетельствовали о подтверждении патологического процесса эндометрия у 335 (52,6%) больных (табл 1) Наиболее часто среди ГПЭ выявлялась простая (железистая, железисто-кистозная) гиперплазия эндометрия, которая отмечалась у 154 женщин (45,97%), что согласуется с данными литературы (Демидов ВН, Красикова СП, 1990, Чернуха ГЕ, 2002)

В результате РДВ у 302 (47,4%) пациенток с клиническим диагнозом ГПЭ гистологического подтверждения получено не было Следует отметить, что у 132 (43,7%) женщин характеристика эндометрия соответствовала секреторной фазе менструального цикла Эндометрий с явлениями десквамации или в стадии обратного развития был выявлен в 56 (18,5%) случаях (рис 1)

Таблица I

Результаты ретроспективном) анализа гистолог и чешого исследования

ЗИдометрия у женщин с ги пер пластическим и процессами эндометрия

Гистологическое заключение Количество пациенток п-335

Абс. %

Полины Фиброзпо-железистый полип 84 25,08

Фиброзный полип 34 10,15

Железистый полип 25 7,46

Аденоматозный полип 3 0,89

Итого 146 43,58

Гиперплазия Простая гиперплазия эндометрия 154 45,97

Сложная гиперплазия эндометрия 30 8,96

Сложная гиперплазия эндометри я с атипией 5 М9 |

Итого 189 56,42

Рисунок I

Результаты ретроспективного анализа результатов гистологического исследования эндометрия у пациенток с не подтвержденным ГПЭ

Эндометрий с

фиброзом стромЫ; 10,6%

Эндометрий в

стадии пролиферации; 11.2%

Атрофичный эндометрий; 3,3%

Эндометрий переходного типа; 12,6%

Эндометрий в стадии сскрсш1и; 43,7%

Эндометрий с признаками леек вам а пии; 18,5%

Проспективно нами было обследовано 83 женщины в возрасте о: 17 до 44 лет, из них 63 пациентки с подозрением на ГПЭ по данным

ультразвукового исследования органов малого таза, 20 здоровых женщин были включены в группу контроля Пациентки были распределены па клинические группы в зависимости от результатов гистологического исследования эндометрия и выявленных гормональных и гемостазиологических нарушений

• 1 группа - 24 пациентки с гиперпластическими процессами эндометрия, средний возраст - 37,5±3,1 год,

• 2 группа - 17 пациенток с нарушенной реакцией отторжения эндометрия, обусловленной гормональной дисфункцией, средний возраст -31,6±3,5 лет,

• 3 группа - 22 пациентки с нарушенной реакцией отторжения эндометрия, обусловленной дефектами системы гемостаза геморрагической направленности, средний возраст - 31,4±3,1 год,

• контрольная группа - 20 женщин, с регулярным овуляторным менструальным циклом и отсутствием в анамнезе нарушений менструального цикла и репродуктивной функции, средний возраст составил 31,0±3,0 год

В 1 группе у всех женщин имеется гистологическое подтверждение ГПЭ у 14 (58,3%) пациенток выявлена простая гиперплазия эндометрия (в 7 случаях — железистая ГЭ, у 7 пациенток - железисто-кистозная ГЭ), у 10 (41,7%) больных обнаружены - железистые полипы Гистологического подтверждения диагноза ГПЭ у пациенток 2-ой и 3-ей групп получено не было ни в одном случае

По данным анамнеза менструальной функции во всех трех группах преобладали нарушения по типу меноррагий, которые отмечали 13 (54,2%) пациенток с ГПЭ, 13 (76,4%) женщин с гормональной дисфункцией и 14 (63,6%) больных с патологией системы гемостаза Частота нарушений по типу метроррагий была наиболее высокой у больных с ГПЭ, составляя 25,0% Обследованные пациентки среди нарушений репродуктивной функции отмечали вторичное бесплодие.

При ультразвуковом исследовании у пациенток во всех трех группах толщина эндометрия достоверно превышала соответствующий показатель контрольной группы, как в перну го, так и во вторую фазу менструального цикла. На 5-7-ой день менструального цикла у больных с ГПЭ толщина эндометрия в среднем составила 9,9±1,5 мм (р<0,05), у пациенток 2 группы -9,8±1,4 мм (р0,05), а в 3 группе - 9,8-1,1 мм (р<0,05), что достоверно отличалось от показателей группы контроля - 6,0±0,1 мм (рис. 2).

Рисунок 2

Ультразвуковые показатели толщины эндометрия в фолликулярную к лютей новую фазу у пациенток с подозрением на ГПЭ

мм 2и 15 10 5 ((

1 группа 2 групп:) 3 группа Контрольная

группа

□ М-Э10 - 1 фача □ М-эхо - 2 фаза

* - р<0,05 в сравнении с группой контроля

V 18 (75,0%) пациенток с ГПЭ на 21-23 день менструального цикла при УЗИ желтое тело не визуализировалось, что свидетельствовало об ановуляции, а при оценке фолликулярного аппарата яичников были выявлено увеличение максимального диаметра фолликула - 29,2±9,8 мм (р<0,05), что соответствовало персистенции зрелого фолликула, по сравнению с данными группы контроля 6,1±0,9 мм.

У пациенток 2 группы при УЗИ на 21-23 день цикла было диагностировано уменьшение размеров желтого тела 16,2±1,2 мм (р<0,05) но сравнению с 23,0±0,5 мм н контрольной группе.

При изучении состояние репродуктивной системы у пациенток с ГПЭ отмечено, что преобладающей формой нарушения является гиперэстрогенная

ановуляция, диагностированная у \ 9 (79,2%) больных. Уровень прогестерона (1*) в 1 группе больных на 21-23 день цикла в среднем составил 8.6±4,3 р моль/л (р<0.001) по сравнению с группой контроля Р - 58,1±1 ] ,8 нмоль/л. У 20,8% пациенток группы диагностирована нормоэстрогенная НЛФ: концентрация прогестерона на 21-23 день цикла составляла 16-28 нмоль/л. Таким образом, нарушения репродуктивной системы у женщин с ГПЭ характеризуются состоянием абсолютной или относительной гиперэстрогении.

Повышение концентрации эстрадиола (Е2) у пациенток с ГПЭ определялось, как в фолликулярной - 432,0±41,6 пмоль/л (р<0,05), так и в йютеийовой фазе - 852.7±101,9 пмоль/л (р<0,05), но сравнению с показателями у женщин контрольной группы - 258,7±22,5 пмоль/л и 570.0±32,8 пмоль/л соответственно (рис. 3).

Рисунок 3

Концентрация эстрад иол а в прол иферативную и лютей новую фазу у Обследованных пациенток

I лютешюмш фат □ фолликулярная фаза

8(10 900 и моль/л

* - |К(1,05 в сравнении с группой контротя

У всех пациенток 1 группы проводилась гормональная терапия прогеста генами по 10-21 дневной схеме в зависимости от формы и типа нарушения репродуктивной функции на протяжении 6-8 циклов. Следует отметить, что индивидуально подобранная схема терапии, привела к

нормализации менструальной функции на 3-м цикле приема у большинства (87,5%) больных.

При контрольном УЗИ через 3 месяца терапии у больных 1 группы толщина эндометрия на 5-7 день менструального цикла в среднем составила 7,2±0,7 мм, пс отличаясь от показателей здоровых женщин репродуктивного периода. В течение I года наблюдения ни в одном случае не было ре ци див ирова ни я ГПЭ.

Уровень прогестерона у больных с ГПЭ после терапии в Среднем составил 41,5:1-8,6 нмоль/л, а индекс Р/Ё2 - 76,8±8,5 (р<0,05), при соответствующих показателях у здоровых женщин, составивших Р -58,1±11,8 нмоль/л и Р/Е2 - Ю1,7±8,2 (рис. 4).

Рисунок 4

Концентрация прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла у обследованных пациенток

нмоль/л

1 группа 2 Группа 3 группа контрольная

группа

□до лечении И поело лечения j ** - р<0,001 н сравнении с i руппон контроля

Показатели гормонального спектра крови у пациенток 1 группы после 6-8 циклов гормональной терапии на 21-23 день менструального цикла свидетельствовали о недостаточности лютеиновой фазы у 11 (45,8%) обследуемых, у остальных пациенток восстановились овуляторные циклы.

При исследовании состояния репродуктивной системы у пациенток с нарушением реакции отторжения эндометрия гормональная дисфункция выявлена у 17 (43,6%) на них, что явилось основанием для включения

данных пациенток во 2 группу Известно, что полноценная секреторная трансформация эндометрия возможна лишь при адекватном последовательном воздействии на эндометрий эстрадиола и прогестерона, что обеспечивает тотальную реакцию отторжения эндометрия (ВаПс1те2 в XV, 1956)

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) являлась преобладающей (76,5%) формой нарушения у пациенток 2 группы Об этом свидетельствовали, как уменьшение размеров желтого тела по данным УЗИ, так и снижение концентрации в крови прогестерона на 21-23 день менструального цикла (Краснопольский и соавт, 2005), которая в среднем составила 22,5±8,8 нмоль/л (р<0,001), при уровне прогестерона - 58,1+11,8 I!моль,'л в контрольной группе

Состояние относительной гиперэстрогении определялось за счет уменьшения соотношения Р/Е2 - 45,8±13,8 (р<0,001) при соответствующем показателе у здоровых женщин - Р/Е2 - 101,7±8,2 У больных 2 группы с недостаточностью лютеиновой фазы преобладал гипопрогестероновый тип нарушений (41,2%), а у 4 (23,5%) пациенток была диагностирована ановуляция, преимущественно нормоэстрогенная форма

У пациенток с НЛФ использовалась гормональная терапия прогестагенами на протяжении 3-6 циклов по 10-14-ти дневной схеме в зависимости от типа нарушений (гипопрогестероновый, гиперэстрогенный, гипоэстрогенный), а для коррекции при гиноэстрогенной НЛФ использовалась комбинированная терапия эстрогенами в первую фазу и прогестагенами во вторую фазу менструального цикла При ановуляции схема применяемой терапии определялась типом (гиперэстрогенный, нормоэстрогенный), длительностью и характером имеющихся нарушении менструальной и репродуктивной функций

Следует отметить, что индивидуально подобранная терапия у большинства больных привела к нормализации менструальной функции уже на 1-2 цикле приема При контрольном УЗИ через 3 месяца терапии у

пациенток 2 группы толщина эндометрия на 5-7 день менструального цикла в среднем составила 7,4+0,5 мм, пе отличаясь от группы контроля

Показатели гормонального спектра крови у 94,1% пациенток 2 группы после 6 циклов гормональной терапии свидетельствуют о наличии у них полноценного овуляторного цикла Уровень прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла через 6 месяцев терапии в среднем составил 51,5±10,4 нмоль/л, а индекс Р/Е2 - 97,6±10,1, практически не отличаясь от соответствующих показателей у здоровых женщин (рис 4)

При оценке состояния системы гемостаза как у больных с ГПЭ, так и у пациенток с нарушением реакции отторжения эндометрия, обусловленным гормональной дисфункцией, было выявлено увеличение активности компонентов плазменного звена системы гемостаза.

У женщин 1 группы, по данным ТЭГ, диагностирована хронометрическая "г+к" - 13,0+2,1 мм (р<0,05) и структурная гиперкоагуляция Ма - 59,2+5,4 мм (р<0,05), ИТП - 34,0±9,5 уел ед (р<0,05) Во 2 группе пациенток показатель "г+к" составил 16,8+2,2 мм (р<0,05), Ма -56,2±0,9 мм (р<0,05), ИТП - 29,8±4,5 уел ед (р<0,05) против показателей контрольной группы "г+к" - 22,5±2,1 мм, Ма - 48,8±3,2 мм, ИТП - 20,4+0,9 уел ед

Контрольные данные тромбоэластограммы после проведения гормональной терапии у пациенток 2 группы свидетельствовали о хронометрической ("г+к"-21,4±1,0 мм) и структурной изокоагуляции (Ма -50,2+3,0 мм, ИТП - 21,1+0,7 уел ед ) В 1-ой группе сохранялись изменения показателей хронометрической и структурной коагуляции "г+к" - 16,2±0,9 мм (р<0,05), Ма - 56,2+4,2 мм (р<0,05), ИТП - 31,2+2,2 уел ед в сравнении с соответствующими показателями у здоровых женщин "г+к" - 22,5±2,1 мм, Ма - 48,8±3,2 мм, ИТП - 20,4+0,9 уел ед

Наличие структурной и хронометрической гиперкоагуляции у пациенток в обеих группах, по нашему мнению, обусловлено состоянием абсолютной или относительной гиперэстрогении и свидетельствует о том,

что для остановки менструального кровотечения необходимо компенсаторное повышение активности компонентов плазменного звена системы гемостаза Особенностью гемостаза на уровне эндометрия является механизм внутрисосудистого образования тромбов, сопровождающих реакцию отторжения эндометрия (Christiaens G С М L , Sixma J J , Haspels А А, 1982)

При индивидуальной оценке у 45,8% пациенток с ГПЭ было обнаружено умеренное снижение агрегации тромбоцитов при стимуляции ристомицином и коллагеном, однако, достоверных различий получено не было Во 2 группе выявлялось повышение агрегационной активности тромбоцитов при стимуляции АДФ - 57,4±6,7% (р<0,05) и ристомицином -57,9±7,6% (р<0,05), по сравнению с контрольной группой, где эти показатели составили 44,2±2,6% и 46,6±2,4% соответственно При определении РКМФ как у пациенток с ГПЭ, так и с нарушенной реакцией отторжения эндометрия отмечался низкий уровень титров

Контрольное исследование системы гемостаза после гормональной терапии у пациенток в обеих группах свидетельствовало о нормализации функциональной активности тромбоцитов Показатель агрегации в 1 группе при стимуляции АДФ составил 43,4±1,9%, а во 2 группе - 46,4±2,7%, при стимуляции ристомицином - 45,8±1,9% в 1 группе и 43,7±2,9% у пациенток 2 группы У женщин 1 и 2 группы так же показатели агрегации тромбоцитов при стимуляции коллагеном не отличались от показателей здоровых женщин и составили - 52,8±3,5% и 50,6±2,2% соответственно

Coi ласно полученным данным, у пациенток с ГПЭ и нарушением реакции отторжения эндометрия, обусловленной гормональной дисфункцией, проведение гормональной терапии и коррекция нарушений репродуктивной системы приводит к нормализации функционирования системы гемостаза

Изучение особенностей функционирования репродуктивной системы и системы гемостаза у пациенток с нарушением реакции отторжения

эндометрия позволило выявить у 22 (56,4%) из них патологию системы гемостаза геморрагической направленности, что явилось основанием для включения этих пациенток в 3 группу

Необходимо отметить, что состояние репродуктивной системы у данной группы пациенток характеризовалось нормальной стероидной активностью яичников и наличием овуляторных циклов При гормональном исследовании у больных 3 группы и базальная секреция стероидных гормонов яичников (Р - 1,8±0,4 нмоль/л, Е2 - 330,4±98,1 пмоль/л) и концентрация в крови на 21-23 день менструального цикла (Р - 50,8±10,7 нмоль/л, Е2 - 627,6±75,3 пмоль/л) практически не отличалась от параметров здоровых женщин (рис 3, рис 4)

Результаты изучения состояния системы гемостаза у пациенток 3 группы свидетельствовали о нарушениях гипокоагуляционного характера По данным ТЭГ у пациенток выявлялась структурная гипокоагуляция показатели Ма - 42,1±1,3 мм (р<0,05) и ИТП - 13,6±3,4 уел ед (р<0,001), достоверно отличались от показателей контрольной группы Ма - 48,8±3,2 мм и ИТП - 20,4±0,9 уел ед соответственно и хронометрическая гиперкоагуляция "r+k" составил 13,8±2,2 мм (р<0,05) по сравнению с группой контроля "r+k"- 22,5±2,1 мм

Реакция тромбощггов на их стимуляцию представляет основной признак функциональной состоятельности тромбоцитов (Harper MJK, 1991) При исследовании тромбоцитарного звена гемостаз а у больных 3 группы было обнаружено достоверное снижение функциональной активности тромбоцитов при стимуляции АДФ - 36,6±6,7% (р<0,05) и коллагеном - 28,5±9,8% по сравнению с контрольной группой где эти показатели составили 45,4±2,7% и 55,6±2,% соответственно

Наиболее выражешюе снижение функциональной активности тромбоцитов у пациенток с нарушенной реакцией отторжения эндометрия, обусловленной патологией системы гемостаза геморрагической направленности, выявлено при стимуляции их агрегации коллагеном

Коллаген, первый элемент субэндотелиальной структуры, который обнажается при повреждении сосудистой стенки и вызывает адгезию и агрегацию тромбоцитов, плазменного и фибринолитического звеньев системы гемостаза, играет важную роль в процессах функционирования эндометрия (Ршскагё, 1983)

Информативным, по нашему мнению, показателем активности тромбоцитов является 2 ТЭГ-К Достоверное снижение 2 ТЭГ-К обнаружено у пациенток 3 группы - 0,5±0,2 (р<0,05) по сравнению с группой контроля -1,1±0,1 2ТЭГ-К у пациенток с ГПЭ составил 0,9±0,1, а у женщин 2 группы -1,0±0,1

У пациенток с патологией системы гемостаза геморрагическои направленности проводилась (КГТ) По результатам ТЭГ через 3-6 месяцев после проведенного лечения сохранялась относительная хронометрическая коагуляция "г+к" - 15,8±2,2 мм (р<0,05) по сравнению с группой контроля 22,5±2,1 мм Показатели структурной коагуляции не отличались от показателей у женщин группы контроля показатель Ма составил 49,1 ±2,6 мм, ИТП-19,8±2,7 уел ед

После проведения КГТ у пациенток 3 группы отмечено восстановление функциональной активности тромбоцитов показатель агрегации при стимуляции АДФ составил 46,5±3,4%, коллагеном - 48,5 ±5,0%, а 2 ТЭГ-К равнялся 0,9±0,2, что соошетствовало параметрам здоровых женщин По-видимому, хронометрическая гиперкоагуляция является компенсаторной реакцией вследствие патологии тромбоцитарного звена гемостаза

Применение у пациенток 3 группы КГТ позволило снизить менструальную кровопотерю до 60-70 мл практически у всех (90,9%) пациенток уже через 1-2 цикла приема, что свидетельствует, по нашему мнению, о большом значении микроциркуляторного звена гемостаза в регулировании менструального кровотечения

При контрольном УЗИ через 3 месяца терапии у больных 3 группы толщина эндометрия на 5-7 день менструального цикла в среднем составил

7,0±1,3 мм, не отличаясь от показателей здоровых женщин репродуктивного периода, что подтверждает предположение, о важной роли патологии тромбоцитарно-сосудистого звена гемосгаза в процессах отторжения эндометрия (Саидова Р А , 1998, Алиева Л В , 2003, Быковская О С , 2005)

Результаты, полученные в ходе исследования, позволили нам усовершенствовать алгоритм обследования и тактику ведения женщин с подозрением на гиперпластические процессы эндометрия (рис 5)

Согласно полученным данным, длительный процесс гормональной дисфункции у больных с ГПЭ играет немаловажную роль в возникновении нарушения архитектоники эндометрия, что подтверждается наличием анатомического субстрата - гиперплазированного эндометрия По нашим данным, гиперэстрогенная аиовуляция при персистенции зрелого фолликула у пациенток с ГПЭ определяет необходимость гормональной терапии после лечебно-диагностического выскабливания

Выявление нарушения реакции отторжения эндометрия на этапе обследования пациенток с подозрением на ГПЭ возможно лишь при проведении полною обследования репродуктивной системы параллельно с гемостазиологическим исследованием

Выбор тактики ведения и патогенетической терапии у больных с подозрением на гиперпластические процессы эндометрия основывается на результатах проведенного обследования, позволяя добиться эффективности лечения у 87,5% пациенток с ГПЭ, а при нарушении реакции отторжения эндометрия более чем у 90,9% больных

Алгоритм обследования пациенток с подозрением на ГПЭ

Рисунок 5

Гормональное исследование

• 21-23 день цикла • 5-7 день цикла (ФСГ, ЛГ, зстрадиол, про! естерон, тестостерон)

НЛФ Р-16-30

нмспь/ч

Лновуляция р < 16

нмочь/д

Гормональная терапия прогестагенами (дидрогестерон, микронизированный прогестерон) по 10-14-21-но дневной схеме

Контрольное УЗИ на 5-7 день цикла

Пациентки с мено/метроррагиями

УЗИ органов малого таза на 5-7 день цикла

Л [-эхо > 9мм

Гистотогическое исследование эндометрия (РДВ, пайпель)

Неподтвержденны й ГПЭ

)С

Исследование системы гемостаза (Ма, ИТП, 2 ТЭГ-К, функция тромбоцитов)

Патология системы гемостаза геморрагической направленности (Ми<48ми, ИТП<20 уел ее), 2 ТЭГ-К<1)

Комплексная гемостатическая терапия (этамзилат натрня, аскорбиновая кислота, препараты кальция, транексамовая кислота)

ГПЭ

}

Гормональное лечение

Контрольное гистотогическое исследование эндометрия

Выводы

1 Диагноз гиперпластического процесса эндометрия подтверждается по результатам гистологического исследования у 359 (51,3%) пациенток, а у 341 (48,7%) женщин выявляется нарушение реакции отторжения эндометрия, обусловленное гормональной дисфункцией или дефектами системы гемостаза геморрагическог о характера

2 Нарушения репродуктивной системы у больных с ГПЭ носят характер абсолютной или относительной гиперэстрогении преимущественно (79,2%) выявляется гиперэстрогенная ановучяция (Р-8,б±4,3 нмоль/л, Ег-852,7±101,9 пмоль/л), что подтверждает важную роль гиперэстрогении в развитии ГПЭ Проведение гормональной терапии после обязательного хирургического удаления гиперплазированного эндометрия прогестагенами по 10-21-дневной схеме в течение 6-8 менструальных циклов, обеспечивает нормализацию менструальной функции и профилактику рецидивирования ГПЭ в 87,5% случаев

3 Среди пациенток с нарушением реакции отторжения эндометрия у 43,6% из них определяется гормональная дисфункция, преимущественно -гипопрогестероновая НЛФ (Р-22,5±8,8 нмоль/л, Ег-498,5±115,3 пмоль/л), а проводимая гормональная коррекция прогестагенами по 10-14-дневной схеме на протяжении 3-6 менструальных циклов способствует восстановлению процесса отторжения эндометрия в 94,1% случаев

4 Состояние системы гемостаза у пациенток с ГПЭ и с нарушением реакции отторжения эндометрия и гормональной дисфункцией, характеризуется хронометрической и структурной гиперкоагуляцией (Ма), что обусловлено состоянием абсолютной или относительной гиперэстрогении, а восстановление репродуктивной системы сопряжено с нормализацией показателей системы гемостаза

5 У 56,4% женщин с нарушением реакции отторжения эндометрия было обусловлено патологией системы гемостаза геморрагической направленности, характеризующейся структурной гипокоагуляцией (Ма) и

сниженной функциональной активностью тромбоцитов (ТЭГ-К, стимуляция агрегации АДФ, коллагеном), сочетающейся с нормальным функционированием репродуктивной системы Проведение негормональной комплексной гемостатической терапии в течение 1-2 циклов способствует восстановлению процессов отторжения эндометрия в 90,9% случаев 6 Разработанный алгоритм комплексного обследование больных репродуктивного периода с подозрением на ГПЭ, включающий оценку особенностей функционирования репродуктивной системы и состояния системы гемостаза, позволяет осуществить проведение патогенетически обоснованной терапии, приводящей к восстановлению менструальной и репродуктивной функций

Практические рекомендации

1 Больные с подозрением на ГПЭ нуждаются в проведении комплексного динамического обследования, включающего помимо УЗИ, раздельного диагностического выскабливания с гистологическим исследованием биоптата и гистероскопии, гормональное обследование (пептидные и стероидные гормоны крови) и оценку состояния системы гемостаза

2 Больным с гиперэстрогенной ановуляцией, толщиной эндометрия более 9 мм в первую фазу цикла, наличии персистирующих фолликулов диаметром более 25 мм, а во вторую фазу цикла при отсутствии желтого тела, при показателях Е2>650 пмоль/л, Р<16 нмоль/л на 21-23 день менструального показана терапия прогестагенами с 5 дня менструального цикла по 21-дневной схеме на протяжении 6-8 менструальных циклов

3 Пациентки с гипопрогестероновой НЛФ с толщиной эндометрия более 9 мм в первую фазу менструального цикла, а во вторую фазу цикла при диаметре желтого тела 16-19 мм, концентрацией Е2=380-630 пмоль/л, Р от 16 до 30 нмоль/л нуждаются в проведении гормональной терапии прогестагенами с 16 дня менструального цикла по 10-дневной схеме на протяжении 3-6 менструальных циклов

4 У больных с толщиной эндометрия более 9 мм в первую фазу

менструального цикла, нормальными гормональными показателями на 21-23 день менструального цикла Е2=380-630 пмоль/л, Р=50-60 нмоль/л, при нарушениях системы гемостаза геморрагической направленности, структурной гипокоагуляции (Ма - 42,1±1,3 мм) и сниженной коагулянтной активности тромбоцитов (ТЭГ-К - 0,5±0,2, при стимуляции агрегации АДФ -36,6±6,7%, коллагеном - 28,5±9,8%) необходимо назначение комплексной гемостатической терапии на период менструации на протяжении 2-4 менструальных циклов

5 Комплексная гемостатическая терапия показана всем пациенткам репродуктивного периода с диагностированными дефектами тромбоцитарно-сосудистого звена с первого дня менструация до полного прекращения маточного кровотечения

6 У пациенток с подозрением на ГПЭ при отсутствии нормализации УЗ-показателей характеризующих эндометрий на фоне проводимой терапии в течение 1-2-х циклов и сохраняющихся нарушениях менструальной функции, необходимо проводить гистологическое исследование эндометрия В случае подтверждения ГПЭ по данным гистологического заключения помимо обязательного хирургического удаления гиперплазированного эндометрия требуется проведение гормональной терапии, с целью профилактики рецидивирования

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Быковская О С , Саидова Р А , Федина Е В Гормональная коррекция нарушений менструальной функции у женщин репродуктивного периода с рецидивирующими ДМК // Материалы VI Российского Форума "Мать и дитя" Москва, 2004-С 311-312

2 Саидова Р А, Федина Е В , Мищенко А Л Значение исследования системы гемостаза для выбора тактики ведения больных репродуктивного периода с подозрением на гиперпластические процессы эндометрия // Естест. и технические науки - 2006 - №3 — С 80-84

3 Саидова Р А , Федина Е В , Мищенко A JI Значение исследования системы гемостаза для дифференциальной диагностики и выбора тактики ведения больных с подозрением на гиперпластические процессы эндометрия в репродуктивном периоде // Материалы VIII Российского Форума "Мать и дитя" Москва, 2006 - С 189-190

4 Федина Е В Алгоритм обследования женщин репродуктивного периода с подозрением на гиперпласгические процессы эндометрия // Естест и технические науки - 2006 - №3 - С 85-90

5 Федина Е В , Саидова Р А Исследование состояния системы гемостаза у женщин с подозрением на гиперпластические процессы эндометрия в репродуктивном периоде // Вестник новых медицинских технологий — 2006 -TXIII -№3 -С 55-57

Подписано в печать 13 03 2007 г Формат 60x84 1/16, Уел Печ Лист1,5 Тираж 100 экз Заказ № 402 Отпечатано в типографии «ДЦ «Каретный Двор»» 101000, Москва, ул. Покровка, д 12, стр 1 Тел (495) 955-19-31 Факс (495)955-19-31 _www allaonnt ni_

Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) пристально изучаются на протяжении длительного времени, однако, и в настоящее время представляют большую медико-биологическую и социально-экономическую проблему. Частота гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия среди женщин репродуктивного возраста с различными нарушениями менструальной и репродуктивной функции колеблется от 4,6% до 5,6% (Чернуха Г.Е., 1999).

Значительный интерес к данной проблеме определяется тенденцией ГПЭ к длительному, рецидивирующему течению, отсутствием специфических симптомов, сложностью дифференциальной диагностики (Вихляева Е.М., 1998; Чернуха Г.Е., 1999; Гаспарян Н.Д., Карева Н.Е., 2004). Нарушениями менструальной функции (меноррагии и/или метроррагии страдают 32,4-78,8% женщин с ГПЭ (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2000; Чернуха Г.Е., 2002).

Патогенетические механизмы ГПЭ принято рассматривать с позиций нарушенных гормональных взаимоотношений. Основное место в патогенезе отводится абсолютной или относительной гиперэстрогении (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1997; Вихляева Е.М., 1998; Spritzer P.M. et all, 2005). Однако, имеется немало данных о наличии ГПЭ у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным фоном (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2000; Озерская И.А., Белоусов М.А., 2002). Также исследователями отмечена роль комплекса нейроэндокринных и метаболических нарушений в развитии ГПЭ, таких как: ожирение, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность (Хайт О.В., 1990; Вихляева Е.М., 1998; Koleva V. et all, 2000; Bergeron С., 2002).

В развитии патологических процессов эндометрия большое значение придается нарушению гормонорецепторных систем эндометрия (Баянова Л.Р., 1997; Lecce G. et all, 2001; Ни К. et all, 2005). В работах ряда исследователей определенная роль отводится возникновению пролиферативных и опухолевых заболеваний эндометрия на фоне дизрегуляции иммунной системы и нарушений механизмов запрограммированной клеточной гибели (Чернуха Г.Е., 1999; Дементьева М.М., 1999; Kokawa К. et all, 2001; Сухих Г.Т. и соавт., 2005).

Таким образом, изучение патогенеза ГПЭ, характеризующегося сложным взаимодействием общих системных процессов и локальных изменений, остается окончательно не завершенным. В литературе имеются немногочисленные данные о состоянии системы гемостаза у пациенток с гиперпластическими процессами в матке (Гатагажева З.М., Кубатиев А.А., 1998; Бакулева Л.П. и соавт., 2000).

Существует предположение (Rees М.С.Р., 1987), что образование тромбов в- сосудах эндометрия способствует реакции отторжения во время менструации. Уменьшение числа образующихся тромбов может приводить к увеличению продолжительности реакции отторжения эндометрия. Пока не завершится процесс отторжения эндометрия, для остановки кровотечения требуется значительное количество вновь образующихся тромбов (Fraser J.S., 1991). В ряде работ, подтверждена роль патологии тромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза в патогенезе маточных кровотечений у пациенток репродуктивного периода (Саидова Р.А., 1998; Алиева А.В., 2003; Быковская О.С., 2005). , Основным • и ведущим методом для подтверждения ГПЭ и выбора тактики лечения данной патологии признается гистологическое исследование соскоба эндометрия, полученного в результате раздельного диагностического выскабливания слизистой шейки и тела матки (РДВ). Однако, в связи с инвазивностью метода и риском возможных осложнений, имеются ограничения к частому и повторному его применению (Бреусенко В.Г., 1998; Табакман Ю.Ю., 2000).

По данным Ю.Ю.Табакмана (2000), частота ошибочных первичных диагнозов у пациенток с подозрением на патологию эндометрия в пери- и постменопаузе составляет 38% при полипозе, 52% - при железистой гиперплазии, достигая - 74% при атипической гиперплазии.

Широко в качестве скрининг-диагностики патологии эндометрия используется эхография. При трансвагинальной эхографии точность гиперпластических изменений слизистой матки составляет при полипах 85,993,1% и 80-88,4% при гиперплазии эндометрия (Демидов В.Н., 1990; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1994; Полякова Ю.Н., 1997; Федорова Е.В., 2000; Gruboeck В., 1994; Mesbab А., 2000). Информативность трансвагинального УЗИ при определении гиперплазии зависит от возрастного периода обследованных пациенток, так чувствительность данного метода у больных репродуктивного и пременопаузального периодов составила 62,1% по данным Мишиевой О.И. (2001).

Ценность гистероскопии для диагностики ГПЭ широко обсуждается в отечественной и зарубежной литературе. Гистероскопическая картина при различных формах гиперплазии может напоминать нормальную слизистую оболочку в одну из фаз менструального цикла (Савельева Г.М., БреусенкоВ.Г., Каппушева Л.М., 1999). Точность диагностики гиперплазии эндометрия при гистероскопии составляет 63,7-86,2% (Мишиева О.И., 2001; Garuti G., 2005). Наиболее высокая чувствительность гистероскопии отмечена "Ъ диагностике полипов эндометрия и колеблется по данным исследователей от 86,4% до 95,0% (Вихляева Е.М., 1998; De Vries L.D., 2000; Мишиева О.И, 2001; Garuti G., 2001).

Своевременная диагностика ГПЭ, выявление возможных этиологических и патогенетических закономерностей, последовательное и адекватное комплексное лечение способствуют нормализации менструальной и репродуктивной функций, предотвращению рецидивов заболевания, предупреждению развития рака эндометрия.

Таким образом, в литературе имеются разноречивые сведения о п*"»»^>-ч< 1 п -mi - чг iK" rr' ' состоянии репродуктивной системы и немногочисленные данные об особенностях системы гемостаза у пациенток с ГПЭ. Все вышеизложенное, свидетельствует об актуальности проведения комплексного исследования состояния репродуктивной системы и системы гемостаза у пациенток с подозрением на ГПЭ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Совершенствование тактики ведения и принципов терапии больных репродуктивного периода с подозрением на гиперпластические процессы эндометрия в зависимости от состояния репродуктивной системы и системы гемостаза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности функционирования репродуктивной системы у больных с подозрением на гиперпластические процессы эндометрия.

2. Определить форму и тип нарушений репродуктивной системы у

I 1 • I? ч » « п- t . „ * -тженщин с подозрением на гиперпластические процессы эндометрия.

3. Оценить роль нарушений репродуктивной системы в развитии гиперпластического процесса эндометрия. t

4. Изучить состояние системы гемостаза и определить значение нарушений системы гемостаза у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в репродуктивном периоде.

5. Усовершенствовать алгоритм обследования и тактику ведения пациенток с подозрением на гиперпластические процессы эндометрия в зависимости от формы и типа нарушения репродуктивной системы и состояния системы гемостаза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное исследование особенностей функционирования репродуктивной системы и состояния системы гемостаза у больных репродуктивного периода с подозрением на гиперпластические процессы эндометрия:

• изучены особенности гормонального статуса у пациенток с подозрением на гиперпластический процесс эндометрия;

• определены формы и типы нарушений репродуктивной системы у больных с подозрением на гиперпластический процесс эндометрия;

• , изучены особенности нарушений системы гемостаза у больных с подозрением на гиперпластический процесс эндометрия.

Нами выявлено, что примерно у половины женщин с подозрением на ГПЭ имеет место нарушение реакции отторжения эндометрия, обусловленное гормональной дисфункцией или дефектами системы гемостаза, геморрагической направленности. У пациенток с нарушенной реакцией отторжения эндометрия изучены особенности состояния репродуктивной системы и системы гемостаза.

Впервые определена тактика ведения пациенток с нарушенной реакцией - отторжения эндометрия, обусловленной гормональной дисфункцией или дефектами системы гемостаза геморрагической направленности.

Усовершенствован алгоритм обследования и разработаны принципы гормональной и гемостатической терапии больных с подозрением на гиперпластический процесс эндометрия в зависимости от формы и типа нарушения репродуктивной системы и состояния системы гемостаза.

Практическая значимость

Комплексное обследование больных с клиническим диагнозом гиперпластического процесса эндометрия позволило усовершенствовать алгоритм обследования и определить тактику ведения данных пациенток в зависимости от состояния репродуктивной системы и системы гемостаза.

Разработаны принципы патогенетической терапии у больных репродуктивного периода, как с гиперпластическим процессом эндометрия, так и с нарушенной реакцией отторжения эндометрия. Адекватная, патогенетически обоснованная терапия у пациенток приводит к регуляции менструальной функции и стабильному функционированию репродуктивной системы, что позволяет избегать многократных лечебно-диагностических выскабливаний полости матки.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Клинический диагноз гиперпластического процесса эндометрия гистологически подтверждается лишь в половине случаев (51,3%), а у остальных пациенток имеет место нарушение реакции отторжения эндометрия, обусловленное гормональной дисфункцией или дефектами системы гемостаза геморрагического характера.

2. Для больных с гиперпластическими процессами эндометрия характерным является гиперэстрогенный тип нарушения репродуктивной системы: у 79,2% женщин выявляется ановуляция, что определяет необходимость помимо обязательного хирургического удаления гиперплазированного эндометрия проведения гормональной терапии прогестагенами на протяжении 6-8 менструальных циклов с целью профилактики рецидивирования гиперпластических процессов эндометрия.

3. У 43,6% пациенток нарушение реакции отторжения эндометрия, обусловлено гормональной дисфункцией: преимущественно диагностируется недостаточность лютеиновой фазы (76,4%), а проведение патогенетически обоснованной терапии прогестагенами на протяжении 3-6 месяцев, обеспечивает восстановление процесса отторжения эндометрия.

4. Нарушение реакции отторжения эндометрия у 56,4% пациенток обусловлено патологией системы гемостаза геморрагической направленности, а проводимая коррекция выявленных нарушений приводит к нормализации менструальной функции и процессов отторжения эндометрия.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М.Сеченова (заведующий кафедрой - профессор А.Д.Макацария). Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений родильного дома и городской клинической больницы №67, Медицинского Женского Центра г. Москвы.

Диссертация обсуждена и апробирована на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА имени И.М. Сеченова 16 мая 2006 г.

выводы

1. Диагноз гиперпластического процесса эндометрия подтверждается по результатам гистологического исследования у 359 (51,3%) пациенток, а у 341 (48,7%) женщин выявляется нарушение реакции отторжения эндометрия, обусловленное гормональной дисфункцией или дефектами системы гемостаза геморрагического характера.

2. Нарушения репродуктивной системы у больных с ГПЭ носят характер абсолютной или относительной гиперэстрогении: преимущественно (79,2%) выявляется гиперэстрогенная ановуляция (Р-8,6±4,3 нмоль/л, Ег-852,7±101,9 пмоль/л), что подтверждает важную роль гиперэстрогении в развитии ГПЭ. Проведение гормональной терапии после обязательного хирургического удаления гиперплазированного эндометрия прогестагенами по 10-21-дневной схеме в течение 6-8 менструальных циклов, обеспечивает нормализацию менструальной функции и профилактику рецидивирования ГПЭ в 87,5% случаев

I * , * * ч v »

3. Среди пациенток с нарушением реакции отторжения эндометрия у 43,6% из них определяется гормональная дисфункция, преимущественно -гипопрогестероновая НЛФ (Р-22,5±8,8 нмоль/л, Ег-498,5±115,3 пмоль/л), а проводимая гормональная коррекция прогестагенами по 10-14-дневной схеме на протяжении 3-6 менструальных циклов способствует восстановлению процесса отторжения эндометрия в 94,1% случаев.

4. Состояние системы гемостаза у пациенток с ГПЭ и с нарушением реакции отторжения эндометрия и гормональной дисфункцией, характеризуется хронометрической и структурной гиперкоагуляцией (Ма), что обусловлено состоянием абсолютной или относительной гиперэстрогении, а восстановление репродуктивной системы сопряжено с нормализацией показателей системы гемостаза.

5. У 56,4% женщин нарушение реакции отторжения эндометрия было

Ч'» !цм''-' 'ч( . v:' I ■ ■ г обусловлено патологией системы гемостаза геморрагической направленности, характеризующейся структурной гипокоагуляцией (Ма) и сниженной функциональной активностью тромбоцитов (ТЭГ-К, стимуляция агрегации АДФ, коллагеном), сочетающейся с нормальным функционированием репродуктивной системы. Проведение негормональной комплексной гемостатической терапии в течение 1-2 циклов способствует восстановлению процессов отторжения эндометрия в 90,9% случаев.

6. Разработанный алгоритм комплексного обследование больных репродуктивного периода с подозрением на ГПЭ, включающий оценку особенностей функционирования репродуктивной системы и состояния системы гемостаза, позволяет осуществить проведение патогенетически обоснованной терапии, приводящей к восстановлению менструальной и репродуктивной функций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с подозрением на ГПЭ нуждаются в проведении комплексного динамического обследования, включающего помимо УЗИ, раздельного диагностического выскабливания с гистологическим исследованием биоптата и гистероскопии, гормональное обследование (пептидные и стероидные гормоны крови) и оценку состояния системы гемостаза.

2. Больным с гиперэстрогенной ановуляцией, толщиной эндометрия более 9 мм в первую фазу цикла, наличии персистирующих фолликулов диаметром более 25 мм, а во вторую фазу цикла при отсутствии желтого тела, при показателях Е2>650 пмоль/л, Р<16 нмоль/л на 21-23 день менструального показана терапия прогестагенами с 5 дня менструального цикла по 21-дневной схеме на протяжении 6-8 менструальных циклов.

3r<i< Пациентки е гипопрогестероновой НЛФ с толщиной эндометрия более 9 мм в первую фазу менструального цикла, а во вторую фазу цикла при диаметре желтого тела 16-19 мм, концентрацией Е2=380-630 пмоль/л, Р от 16 до 30 нмоль/л нуждаются в проведении гормональной терапии прогестагенами с 16 дня менструального цикла по 10-дневной схеме на протяжении 3-6 менструальных циклов.

4. У больных с толщиной эндометрия более 9 мм в первую фазу менструального цикла, нормальными гормональными показателями на 21-23 день менструального цикла: Е2=380-630 пмоль/л, Р=50-60 нмоль/л, при нарушениях, .vг.системы--.-гемостаза - -геморрагической направленности, структурной гипокоагуляции (Ма - 42,1±1,3 мм) и сниженной коагулянтной активности тромбоцитов (ТЭГ-К - 0,5±0,2, при стимуляции агрегации АДФ -36,6±6,7%, коллагеном - 28,5±9,8%) необходимо назначение комплексной гемостатической терапии на период менструации на протяжении 2-4 менструальных циклов.

5. Комплексная гемостатическая терапия показана всем пациенткам репродуктивного периода с диагностированными дефектами тромбоцитарнососудистого звена с первого дня менструация до полного прекращения маточного кровотечения.

6. У пациенток с подозрением на ГПЭ при отсутствии нормализации УЗ-показателей характеризующих эндометрий на фоне проводимой терапии в течение 1 -2-х циклов и сохраняющихся нарушениях менструальной функции, необходимо проводить гистологическое исследование эндометрия. В случае подтверждения ГПЭ по данным гистологического заключения помимо обязательного хирургического удаления гиперплазированного эндометрия требуется проведение гормональной терапии, с целью профилактики рецидивирования процесса.