Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальные факторы риска летальности больных шизофренией в психиатрических больницах и разработка мероприятий по снижению их влияния

На правах рукописи

МАСЯКИН АНТОН ВАЛЕРЬЕВИЧ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ЛЕТАЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ В ПСИХИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНИЦАХ И РАЗРАБОТКА МЕРОПРИЯТИЙ ПО СНИЖЕНИЮ

ИХ ВЛИЯНИЯ

Специальность 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г < ПАР 2015

005561245

Москва 2015

005561245

Работа выполнена в ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко»

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ, член-

корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор Щепин Владимир Олегович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

заместитель директора по науке ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения

Российской Федерации Сон Ирина Михайловна

доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 3 им. В. А. Гиляровского Департамента здравоохранения города Москвы» Костюк Георгий Петрович

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская

медицинская академия

последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «29» апреля 2015 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» по адресу: 105064, г.Москва, ул. Воронцово поле, д. 12, стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12, стр. 1 и на сайте http://www.nriph.ru.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

«ДГ ».¿¿¿2/?ГР 2015 года.

■ х. И. Расторгуева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Шизофрения — одно из наиболее распространённых психических заболеваний, сочетающее в себе как продуктивную, так и негативную симптоматику, поведенческие и когнитивные расстройства и приводящее к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям. Заболеваемость расстройствами шизофренического спектра может варьировать от 0,3 до 22 случаев на 1 ООО населения; в среднем 1 человек из 100 за свою жизнь переносит психотический эпизод (Краснов В. Н. и др., 2006; McGrath J et al, 2008).

По данным многих отечественных и зарубежных исследователей, смертность при шизофрении превышает общую популяционную смертность в 1,5-3 раза (Карпов А. М., 2004; Laursen и соавт., 2007, 2009; Бочарова М. В., 2007; Tiihonen J. и др., 2012), что происходит за счёт целого ряда факторов: нездоровый образ жизни; побочные эффекты антипсихотических препаратов; низкая эффективность выявления и коррекции соматических нарушений; высокий риск суицида и насильственной гибели. Ожидаемая продолжительность жизни при шизофрении в развитых странах в среднем на 15-20 лет короче, чем в общей популяции (Hennekens et al., 2005). Показатели летальности больных шизофренией в психиатрических больницах сопоставимы с общим уровнем смертности населения РФ.

Большинство случаев смерти среди больных шизофренией происходит в результате соматических заболеваний (Bushe C.J. et al, 2010; Lawrence D. et al, 2010). По сравнению с первой половиной 20 века в 2000-х годах структура соматических причин смертности при шизофрении значительно изменилась: при снижении распространенности туберкулёза лёгких, инфекционных заболеваний и истощения на первое место вышла смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, респираторной и онкологической патологии (Brown S., 2000; GoffD. et al., 2005; Волков В. П., 2009, 2012).

Смертность больных шизофренией в трудоспособном возрасте не только негативно отражается на показателях общественного здоровья (смертность, ожидаемая продолжительность жизни и др.), но и приводит к значительным социальным и экономическим потерям (Любов Е. Б., 2012).

В ряде исследований показано, что наличие психической патологии и антипсихотическая терапия часто маскируют соматические нарушения (Бочарова М. В., 2007; Менделевич Б. Д., Куклина А. М., 2012). Было выдвинуто предположение, что изменение структуры смертности от шизофрении, в том числе и в стационаре, в последние годы обусловлено канцерогенным, аллергизирующим и кардиотоксическим действием нейролептических препаратов при длительном приёме (Волков В. П., 2009). Однако вопросы влияния лекарственной терапии шизофрении, употребления ПАВ, отдельных соматических заболеваний, а также распределения этих факторов по значимости во многом остаются дискуссионными. Практически не освещены экологические факторы смертности, зависимость от особенностей течения шизофрении. Есть необходимость в появлении более современной информации о структуре прямых причин и предрасполагающих факторов смертности при шизофрении. Предлагаемые меры снижения влияния негативных факторов и частоты летальных исходов по большей части носят общий и неспецифичный характер.

Таким образом, представляется возможным и необходимым выделение ведущих предрасполагающих факторов летальности при наличии расстройств шизофренического спектра и структурирование их по степени значимости. Указанные обстоятельства определяют актуальность темы диссертационного исследования.

Цель работы:

Разработка мероприятий по снижению влияния медико-социальных факторов риска летальности больных шизофренией в психиатрических больницах.

Задачи работы:

1. Провести анализ научных исследований медико-социальных причин летальности больных шизофренией и направлений мероприятий, направленных на её снижение.

2. Разработать программу исследования, определить перечень признаков, подлежащих изучению, и методы сбора, обработки и анализа информации.

3. Изучить показатели и структуру основных причин летальности больных шизофренией в психиатрических больницах.

4. Изучить комплекс медико-социальных факторов, сопряжённых с летальностью больных шизофренией в психиатрических больницах, для выявления наиболее значимых и управляемых.

5. Разработать и научно обосновать алгоритм оценки риска летальности в психиатрических больницах у больных шизофренией.

6. Разработать рекомендации по своевременному выявлению факторов риска летальности больных шизофренией в психиатрических больницах и организации мероприятий по снижению их влияния.

Научная новизна

Новизна данной работы заключается в том, что впервые проведено широкое исследование, охватывающее различные аспекты основных ненасильственных причин летальности больных шизофренией в психиатрических больницах за последние годы (с 2007 по 2013 г.). Описана структура соматической патологии при поступлении в стационар, структура причин смерти, возрастные особенности летальности больных шизофренией. Показано, что наиболее распространены в исследуемой выборке были болезни сердечно-сосудистой системы (79,7%), болезни системы пищеварения (31,1 %) и мочеполовой системы (28,4%), эндокринная патология (сахарный диабет, ожирение - 24,3%). В структуре причин летальности преобладали болезни системы кровообращения (74,7% случаев), наиболее частой причиной смерти являлся инфаркт миокарда (48,7%). Наибольшее количество больных умерло в возрасте 51-55 лет и старше 71 года.

Впервые всесторонне изучены социо-демографические, экологические, клинико-терапевтические и медико-биологические факторы, сопряжённые с летальностью больных шизофренией; оценена распространённость и вклад описанных факторов в возникновение, развитие и течение соматической патологии, которая приводит к летальности больных шизофренией в психиатрических больницах. Выделено 27 основных факторов, ведущими среди которых являются возраст старше 45 лет, социальная депривация, длительность психического расстройства свыше 10 лет, хроническая сердечно-сосудистая патология, экстренный характер госпитализации.

Впервые проведена оценка косвенных социально-экономических потерь от смертности трудоспособных больных шизофренией с 2007 по 2013 г., учитывающая их медико-социальные характеристики. Экономический ущерб от смерти пациентов, занятых в экономике, в пересчёте на 1 ООО человек в год составил 936,4 млн. руб. Количество недожитых до ожидаемой продолжительности жизни лет (показатель У1Х) для мужчин составил 18,8 лет, для женщин — 14,4 года.

Практическая значимость

На основании оценки силы влияния и вклада различных факторов риска на возникновение, развитие и течение приводящей к летальности соматической патологии был разработан математический алгоритм прогностической оценки риска летальности в психиатрических больницах у больных шизофренией, позволяющий выстроить иерархию значимости этих факторов и ориентировочно оценить риск летальности для конкретного пациента, что будет способствовать более целесообразной и своевременной организации мероприятий, направленных на снижение влияния этих факторов, на уровне проведения медико-социальной помощи. Алгоритм также пригоден для описания эффективности терапии в динамике.

Даны рекомендации по своевременному выявлению и устранению либо ослаблению воздействия описанных неблагоприятных в отношении психического и соматического здоровья факторов при поступлении больных

шизофренией в стационар и организации мероприятий, направленных на устранение причин смертности.

Работа может способствовать повышению эффективности существующих мероприятий, направленных на увеличение продолжительности жизни больных шизофренией. Увеличение продолжительности жизни пациентов, страдающих различного типа расстройствами шизофренического спектра, за счёт своевременных мероприятий по снижению влияния негативных факторов позволит снизить финансовые потери, связанные со смертностью трудоспособного населения и социальным бременем болезни, и улучшить общественное здоровье.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основные факторы риска летальности больных шизофренией в психиатрических больницах, обладающие высокой степенью значимости, являются терапевтически и социально управляемыми.

2. Летальность больных шизофренией в психиатрических больницах вносит существенный вклад в смертность этих пациентов в целом, в связи с чем необходимо целенаправленное и комплексное выявление предрасполагающих факторов с воздействием на наиболее управляемые из них.

3. Разработанный комплексный алгоритм оценки риска летальности в психиатрических больницах у больных шизофренией нуждается в широком внедрении в деятельность лечебно-профилактических учреждений как психиатрического, так и соматического профиля для увеличения продолжительности жизни этих пациентов.

Апробация работы и публикации

Материалы исследования доложены на Втором Российско-Хорватском Международном конгрессе духовной психиатрии (Москва, 2014 год), Международной научно-практической конференции "Роль здравоохранения в охране общественного здоровья" (Москва, 2014 год), Научно-практической конференции, посвященной 120-летию ГКУ МО "Психиатрическая больница № 2 имени В. И. Яковенко" (Московская область, 2013 год).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России.

Личный вклад

Автором лично разработаны идея и дизайн исследования, составлена программа и план исследования, самостоятельно изучены истории болезни и протоколы вскрытия больных, проведён анализ и обобщение полученной информации. На выборке пациентов, достаточной для проведения репрезентативного статистического анализа - 296 чел., изучена структура основных причин летальности больных шизофренией в г. Москве с 2007 по 2013 гг. и различные сопряжённые с ней факторы, рассчитаны косвенные экономические и социальные потери в результате смертности больных шизофренией в трудоспособном возрасте, составлены рекомендации по снижению выраженности факторов, негативно влияющих на летальность.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Тема и научные положения диссертации полностью соответствуют паспорту научной специальности 14.02.03 «Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведённого исследования соответствуют 1 и 3 пунктам области исследования специальности.

Внедрение

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 3 им. В. А. Гиляровского ДЗМ», ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 15 ДЗМ»; в учебно-педагогический процесс кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова». Разработанные практические рекомендации могут быть использованы в работе психиатров, клинических психологов, социальных работников.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 4 глав с изложением полученных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал содержит 24 таблицы и 10 рисунков. Список литературы включает 134 источников, из которых 53 на русском, 81 -на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи, научная новизна и практическая значимость исследования. Представлены основные положения, выносимые на защиту, внедрение результатов исследования в лечебный и учебный процесс, описан личный вклад и апробация работы.

В обзоре литературы проанализированы и обобщены данные отечественной и зарубежной литературы по проблеме причин летальности больных шизофренией и направлений профилактических мероприятий с акцентом на вопросы медико-социальной помощи психиатрическим пациентам в современных социально-экономических условиях.

Во второй главе изложены организация, материалы и методы исследования.

Программа исследования включала несколько этапов (табл. 1).

План исследования предусматривал организационные аспекты проведения исследования: обеспечение медицинской документацией, финансовыми, техническими и программными средствами.

Объект исследования - летальность больных шизофренией в психиатрических больницах г. Москвы.

Предмет исследования — управляемые факторы, влияющие на летальность больных шизофренией в психиатрических больницах г. Москвы.

Единицы наблюдения — клинический случай смерти больного шизофренией в стационаре, соответствующая медицинская документация.

База и период исследования — в исследовании использовалась архивная медицинская документация больных, проходивших стационарное лечение в крупных ПБ г. Москвы с 2007 г. по 2013 г. с диагнозом шизофрения и умерших в стационаре. Исследование основных медико-социальных причин летальности и сопряженных с ней факторов проводилось на базе ГБУЗ города Москвы «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н. А. Алексеева Департамента здравоохранения города Москвы» (ПКБ № 1 им. Н. А. Алексеева) и ГБУЗ города Москвы «Психиатрическая клиническая больница № 15 Департамента здравоохранения города Москвы» (ПКБ № 15). Выбор этих баз исследования был обусловлен большим объемом коечного фонда этих стационаров, наличием гериатрических и реанимационных отделений, дневного стационара, психоневрологических диспансеров.

В статистику летальности в психиатрических больницах по г. Москве также включались показатели по ГБУЗ «ПБ № 2 им. О. В. Кербикова», ГБУЗ «ПКБ № 3 им. В. А. Гиляровского», ГБУЗ «ПКБ № 4 им. П. Б. Ганнушкина», ГБУЗ «ПБ № 5», ГБУЗ НПЦ психоневрологии ДЗМ («Клиника неврозов»), ГБУЗ «ПБ № 10», ГБУЗ «ПКБ № 12», ГБУЗ «ПБ № 13», ГБУЗ «ПБ № 14», ГБУЗ ПБ № 16».

Объём исследования. За исследуемый период с 2007 по 2013 год в ПКБ № 1 им. Н.А.Алексеева и ПКБ № 15 скончалось 1282 пациентов, больных шизофренией. Из этого числа методом простого рандомизированного отбора в исследование было включено 296 человек, что позволило обеспечить репрезентативность выборки и объективность полученных данных.

В исследовании использован комплекс социально-гигиенических методов: аналитический, библиографический, статистический, организационный. Для статистического анализа полученных результатов были использованы компьютерные программы Statistica 5.1, SPSS 10.0.

и

Таблица 1. Этапы исследования

Направление исследования Источники информации Методы сбора, анализа и обработки информации Объем исследования

Анализ научных исследований характера и медико-социальных причин летальности больных шизофренией и направлений профилактических мероприятий Материалы ВОЗ, научно-практических конференций, семинаров, отечественная и зарубежная литература по теме исследования, международные базы информации, материалы Минздрава РФ Библиографический, литературно-аналитический 53 отечественных и 81 иностранная публикация

Показатели летальности больных шизофренией в ПБ г. Москвы Организационно-методическая и нормативно-правовая документация, отчетная документация ПБ. Приказы ЛПУ Изучение медицинской документации, статистический Документация из 12 ПБ, 10 пнд

Структура основных причин летальности больных шизофренией в г. Москве с 2007 по 2013 г. Истории болезни и протоколы вскрытия Изучение медицинской документации, статистический 296 историй болезни

Факторы, сопряженные с летальностью больных шизофренией в г. Москве Истории болезни Выборка данных, ретроспективный анализ условий и образа жизни умерших больных шизофренией, их социо-демографических, экологических, медико-биологических, клинико-терапевтических характеристик 296 историй болезни

Разработка рекомендаций по выявлению факторов риска летальности больных шизофренией и организации мероприятий, направленных на увеличение продолжительности жизни Результаты проведенного исследования Литературно-аналитический, организационного моделирования 296 историй болезни

В третьей главе описаны показатели и структура основных причин летальности больных шизофренией в психиатрических больницах г. Москвы с 2007 г. по 2013 г.

Для обоснования актуальности исследования был произведён расчёт косвенных социальных и экономических потерь в результате преждевременной смертности больных шизофренией. По нашим данным, больные шизофренией мужского пола статистически значимо чаще умирали в трудоспособном возрасте (59,6% от выборки мужчин). Величина недожитых лет жизни в трудоспособном возрасте у мужчин составила 296 лет (ср. с женщинами, 192 лет, р<0,05). Таким образом, несмотря на то, что соотношение умерших мужчин и женщин в исследуемой выборке составляло 1:1,7, вклад в потери ВВП от мужской смертности в трудоспособном возрасте был выше в 1,5 раза. Общий экономический ущерб от преждевременной смерти пациентов, потенциально занятых в экономике, — 936,4 млн. руб. на 1 ООО человек в год.

Перспективным методом оценки здоровья населения и социального бремени болезни, разработанным ВОЗ, является концепция disability-adjusted life-years (DALY), где один DALY равен потере «здорового» года жизни вследствие болезни или смерти. В нашей работе была использована одна из двух составляющих индекса DALY: Years of Life Lost (YLL) - годы потерянной (утраченной) жизни — разница между ожидаемой продолжительностью жизни и возрастом, в котором погиб индивид. 78,4% пациентов из исследуемой выборки умерли раньше возраста ожидаемой продолжительности жизни для их года рождения (23,3% мужчин и 55,1% женщин). Коэффициент YLL в среднем составил 15,7 лет. Количество недожитых до ожидаемой продолжительности жизни лет у мужчин было в среднем на 4,4 года больше, чем у женщин (18,8 и 14,4 года соответственно).

Основная масса больных шизофренией с высоким риском смерти от соматических заболеваний направляется в соматопсихиатрические отделения многопрофильных стационаров; однако 25—50% от всех умерших пациентов с шизофренией умирает в психиатрических больницах. Уровень летальности

больных шизофренией в крупных стационарах г. Москвы с большим объёмом коечного фонда психиатрического профиля за исследованный период составил 0,97 на 100 выбывших и был сопоставим с показателями смертности населения в РФ в целом за тот же временной период. Летальность больных шизофренией в ПКБ № 1 была в целом выше, чем в ПКБ № 15 за счёт наличия в её структуре реанимационного отделения, куда поступали пациенты с острыми соматическими состояниями и из других лечебных учреждений. Начиная с 2011 года летальность больных шизофренией в крупных стационарах г. Москвы стабильно снижалась.

Высокая доля летальности пациентов с шизофренией и наличие заметных косвенных экономических потерь за счёт смертности больных в трудоспособном возрасте обосновывает актуальность выбранной темы исследования и необходимость выявления управляемых факторов, сопряженных с этими показателями.

Наиболее распространённые соматические заболевания, приводящие к летальности больных шизофрений, относились к классам болезней системы кровообращения (БСК), органов дыхания и злокачественных новообразований.

На долю БСК приходилось 74,7%, что соотносится с результатами, полученными другими исследователями из разных стран, в общепопуляционной структуре смертности населения России. Наиболее частой причиной летальности у больных шизофренией являлся острый либо повторный инфаркт миокарда — 48,7% случаев; на втором месте — хроническая ишемическая болезнь сердца (14,2% случаев). При сравнении с показателями смертности взрослого населения от естественных причин в целом по РФ, по данным на 2012 г., было вьивлено, что случаи смерти от заболеваний сердечнососудистой системы составляли 66,4%, доля ИБС в структуре смертности была значимо выше, чем при шизофрении — 35,4% случаев, а на инфаркт миокарда, острый или повторный, приходилось лишь 4,2% (р<0,05 при сравнении с нашими результатами).

Заболевания органов дыхания являлись причиной смерти у 13,5% больных шизофренией, основная их доля приходилась на пневмонию (12,2%). Общий показатель смертности населения РФ от болезней органов дыхания в 2012 г. составлял 4,5%, конкретно от вирусной, бактериальной и других острых пневмоний - 2,3%, что указывает на необходимость профилактики внутрибольничных пневмоний у больных шизофренией.

Онкологическая патология являлась причиной смерти больных шизофренией в 9,1% случаев, преимущественно отмечался метастазирующий рак легких (3,7%). Общепопуляционная смертность от злокачественных новообразований была выше: 18,3% случаев за 2012 год.

В единичных случаях в качестве причин летальности фигурировали алиментарная кахексия при непрерывном типе течения с исходом в апато-абулический дефект и отказом от приёма пищи, сосудисто-атрофическая деменция, злокачественный нейролептический синдром. Часто, по данным литературы, наблюдавшиеся в 20 веке туберкулёз легких и ревматические поражения сердца в нашей выборке в качестве непосредственных причин смерти отмечены не были.

С 45 лет у больных шизофренией наблюдался резкий рост внутрибольничной смертности. Соотношение доли умерших до и после 45 лет составило примерно 7:1 (87,9% и 12,1% соответственно). Основные пики летальности приходились на возрастные периоды 51—55 лет и 71 год и старше, как и в общей популяции. В возрастном промежутке 60-74 года БСК являлись причиной смерти в 61,6% случаев, что статистически значимо реже, чем у более молодых (82,3%) или более старших (86,5%) больных шизофренией; смерть от болезней органов дыхания, напротив, отмечалась чаще: 22,3%, 7,3% и 7,7% случаев соответственно (р<0,05).

В четвертой главе выделены и описаны факторы, сопряжённые с летальностью больных шизофренией. Соотношение умерших мужчин и женщин в исследуемой выборке составило 1:1,7 (36,5% и 63,5% соответственно). Средний возраст смерти больных шизофренией составил

61,3 года. Наиболее высокие показатели летальности наблюдались в среднем и пожилом возрасте (с 45 до 74 лет), на этот период пришлось 70,3% умерших. Наибольшая доля смертей приходилась на осенние и весенние месяцы года (62,2% случаев).

Большинство умерших в психиатрических больницах больных шизофренией в той или иной мере испытывали дефицит социальных контактов. Среди исследованной выборки было широко распространено одинокое проживание (33,8%). 46,6% обследованных никогда не были замужем/женаты, 17,6% были разведены один или более раз. 20,3% обследованных являлись вдовцами (вдовами). Нередко наблюдалось полное отсутствие общения и всяческих родственных и социальных взаимодействий (19,3% больных) либо их дефицит и пассивная вовлеченность в общение (63,2% обследуемых имели круг общения, ограниченный только семейным окружением, или замыкались в себе). В 52,7% случаев встречались указания на дисфункциональные семейные отношения с недостаточной заботой о больном, что могло приводить к невнимательному отношению к соматическим заболеваниям.

Свыше трети пациентов, проживавших с родственниками, имели стеснённые квартирные условия. Основным источником дохода больных шизофренией являлось пособие по инвалидности по психическому или соматическому заболеванию (59,5% случаев); лишь 3,4% больных были вовлечены в самостоятельную трудовую деятельность. Более чем для половины выборки больных шизофренией было характерно сложное материальное положение на грани нищеты (52,7%), дефицит навыков самообслуживания (88,8%), нерациональное питание (73,3%), хронический стресс (65,9%). В 17,6% случаев наблюдалось злоупотребление алкоголем с появлением признаков физической и психологической зависимости. В анамнезе у 17,6% пациентов наблюдались различные неблагоприятные факторы, такие как патология беременности и родов у матери (6,1%), ЧМТ (8,8%), нейроинфекции (2,7%). В четверти случаев (25,7%) пациенты поступали в стационар, будучи уже недееспособны. Все эти факторы могли неблагоприятно сказываться на

возникновении и течении соматических расстройств, ограничивать возможность обращения за медицинской помощью.

Особенности течения психического заболевания наряду с сопутствующей соматической патологией и характер получаемой в течение жизни психиатрической помощи и реабилитации являются важными факторами смертности от душевных расстройств. Наиболее типичной для исследуемой выборки была параноидная форма шизофрении (77% пациентов) с длительным (свыше 10 лет), приступообразно-прогредиентным типом течения (75,7%), приводящая к стойкой утрате трудоспособности (67,6% больных имели группу инвалидности по психическому заболеванию). Наследственность была психопатологически отягощена в 32,4% случаев. Лишь менее чем две трети вошедших в исследуемую выборку больных шизофренией (60,8%) при жизни наблюдались у участкового психиатра. Регулярную психотерапевтическую помощь не получал никто. Состояние большинства (85,5%) при последнем поступлении было тяжёлым, требовавшим экстренной госпитализации; самообращение наблюдалось только в 8,8% случаев; в 63,9% случаев смерть наступила менее чем через месяц с момента поступления в стационар. Основой фармакотерапии пациентов являлись типичные нейролептики, почти в трети случаев (31,4%) была распространена полипрагмазия с назначением трёх и более антипсихотиков. В 28% случаев в дополнение к антипсихотической терапии требовалось назначение транквилизаторов.

Около 19% пациентов имели группу инвалидности по соматическому заболеванию. Структура сопутствующей соматической патологии у умерших в стационаре больных шизофренией отличалась от структуры непосредственных причин смерти. К наиболее распространенным в исследуемой выборке соматическим расстройствам относились болезни сердечно-сосудистой системы (79,7%), болезни системы пищеварения (31,1%) и мочеполовой системы (28,4%), эндокринная патология (сахарный диабет, ожирение - 24,3%). При этом гастроинтестинальные, урологические и эндокринные расстройства ни разу не попали в выборку в качестве непосредственной причины смерти.

Артериальная гипертония наблюдалась у 50,3% пациентов, однако не являлась причиной смерти ни в одном случае. Хроническая ишемическая болезнь сердца отмечалась в 36,5% случаев, непосредственно приводя к смерти лишь у 14,2% больных. Наличие хронической обструктивной болезни лёгких было диагностировано у 16,6% больных в стационаре, в 1,4% случаев приведя к смерти.

В большинстве случаев соматическое расстройство развивалось уже после начала антипсихотического лечения, что подчёркивает необходимость активного выявления и коррекции соматической патологии у больных психотическими расстройствами как в стационаре, так и амбулаторно.

В пятой главе на основании оценки распространенности вышеописанных факторов был построен математический алгоритм прогностической оценки риска летальности у больных шизофренией. Было выделено 27 основных факторов, сопряжённых с риском летальности у больных шизофренией (Р„), каждому из которых был присвоен коэффициент значимости V, отражающий частоту встречаемости данного фактора в анализируемой выборке умерших больных шизофренией и принимающий значения от 1 до 3 (табл. 2).

Таблица 2. Правила расчёта риска летальности при шизофрении

Фактор Наличие (О) Выраженность Коэффициент значимости (V)

Р] (например, экстренная госпитализация) 0 - нет 1 - есть Наблюдался у 71-100% умерших больных шизофренией 3

Р2 (например, наличие инвалидности) 0- нет 1 - есть Наблюдался у 31-70% умерших больных шизофренией 2

Р3 (например, пониженное питание) 0 - нет 1 - есть Наблюдался менее чем у 30% умерших больных шизофренией 1

В группу высокого риска (У=3) можно было отнести больных шизофренией старше 45 лет, не состоящих в браке, не поддерживающих внутрисемейные отношения либо склонных к формальному или конфликтному взаимодействию внутри семьи, с ограничением социальных контактов. В клиническом отношении настораживающими признаками могут являться приступообразно-прогредиентный тип течения шизофрении, длительность психического расстройства свыше 10 лет, хроническая соматическая патология системы кровообращения, а также состояние, требующее экстренной госпитализации в стационар.

В среднюю группу риска (У=2) были отнесены одиноко проживающие, нуждающиеся в уходе больные с неудовлетворительными жилищными условиями (проживание в коммунальных или перенаселённых квартирах, домах инвалидов) и низкой обеспеченностью одеждой (необходимый минимум или нет и его), хроническими психотравмирующими событиями в анамнезе. В медико-биологическом отношении факторами средней значимости являлись повышенное питание, курение, наследственная отягощённость психическими и наркологическими заболеваниями, инвалидность по психическому заболеванию, хроническая соматическая патология (исключая БСК). Госпитализация в стационар в осенне-весенний сезонный период и назначение трёх и более антипсихотиков также были сопряжены со средним риском летальности.

Такие характеристики больных шизофренией, как частичный дефицит навыков самообслуживания, пониженное питание, острая психотравма или смена жизненного стереотипа (утрата близкого, развод, переезд) в последний год до госпитализации, злоупотребление алкоголем, а также патология беременности и родов у матери, ЧМТ, нейроинфекции в анамнезе, - имели наименьший вклад в риск летальности больных шизофренией (У=1) и должны были учитываться в комплексе с другими показателями. В эту же группу включались непрерывный тип течения шизофрении; длительность психического расстройства 6—10 лет; сопутствующая инвалидность по

соматическому заболеванию; отсутствие амбулаторного наблюдения более года перед последней госпитализацией и поступление в стационар 1 раз в 1 год и чаще.

Для оценки риска летальности у конкретного больного шизофренией необходимо рассчитать суммарный уровень значимости (ф) всех описанных нами факторов: <р = ££=1(0(Рк)*У(Рк)),

где О - это наличие фактора (0 - нет, 1 — есть), V - коэффициент значимости, - фактор риска, п=27.

Показатель ср может приобретать значения от 0 до 54 баллов; чем выше уровень ф, тем выше риск летальности для данного больного. Среднее значение Ф для исследованной нами выборки составило 35,2±7,1 (от 22 до 48 баллов). Доверительный интервал составил 28-42 балла, что могло соответствовать высокому риску летальности. Значения выше 42 баллов, по нашему мнению, соответствовали очень высокому риску летальности.

Показатель может изменяться со временем, в связи с чем его можно использовать для описания эффективности медико-социальной работы в динамике.

Проведенный анализ летальности больных шизофренией показал, что смертность среди больных шизофренией, особенно мужчин трудоспособного возраста, достаточно велика. Большинство факторов, часто встречающихся среди умерших больных шизофренией, относится к управляемым.

В шестой главе нами были сформулированы рекомендации по организации профилактических мероприятий (табл. 3).

При поступлении больных шизофренией в стационар необходимо проведение всестороннего медико-социального обследования с учётом отмеченных нами факторов риска летальности, которое позволит определить наиболее уязвимые стороны социального и клинического положения и функционирования, характер и степень социальной дезадаптации, потребности в терапевтической, инструментальной и эмоциональной поддержке.

Таблица 3. Этапы организации мероприятий, снижающих негативное влияние факторов, сопряжённых с летальностью больных шизофренией

Организационный этап Содержание мероприятий

Этап 1. Поступление в стационар Всестороннее медико-социальное обследование с учётом наиболее важных факторов, влияющих на летальность

Диагностика психического расстройства и подбор оптимальной фармакотерапии

Выявление и коррекция сопутствующей соматической патологии

Этап 2. Пребывание в стационаре Психообразовательная работа с больными шизофренией и их родственниками: особенности течения и лечения заболевания, оптимальный образ жизни, налаживание внутрисемейных взаимодействий, перспективы вовлечения в трудовую деятельность

Тренинги социальных и бытовых навыков больных

Этап 3. Выписка из стационара Амбулаторное медицинское наблюдение (врач-психиатр в ПНД): контроль клинического состояния, поддерживающая фармакотерапия

Реабилитационные мероприятия (соц. работники): социальная, трудовая, семейная реабилитация, поддержка сформированных навыков

Рекомендовано особое внимание уделять диагностике психического расстройства и подбору оптимальной лечебной и поддерживающей фармакотерапии. Необходим дифференцированный подход с избеганием полипрагмазии. Принципиально важно своевременно и активно выявлять и корректировать сопутствующую соматическую патологию, особенно в отношении БСК, болезней органов дыхания и ■ новообразований, при необходимости направляя к специалистам узкого профиля.

Для коррекции экологических факторов риска летальности первостепенное значение имеет инструментальная поддержка социальных работников: регистрация больного в центре социальной занятости, трудоустройство и т. п. Очень значима возможность проводить в стационаре

тренинги по улучшению бытовых и коммуникационных навыков больных шизофренией.

Для улучшения комплайенса и психосоциальной адаптации необходимо проводить психообразовательную работу с информированием о психическом заболевании, его симптомах и способах их контроля, лекарственных препаратах, возможных побочных эффектах фармакотерапии. Важным аспектом является работа с родственниками больных, направленная на создание правильного домашнего ухода, борьбу с недооценкой и стигматизацией психических расстройств, налаживание внутрисемейных взаимодействий.

С учетом общих проблемных мест в характере организации стационарной психиатрической помощи в г. Москве рекомендованы следующие общие направления развития психиатрической службы: децентрализация психиатрической помощи и приближение её к населению, совершенствование стационарной психиатрической медикаментозной и немедикаментозной помощи, интеграция психиатрии с соматической медициной, социальная ориентированность в деятельности психиатрических учреждений.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее распространённые соматические заболевания, приводящие к летальности больных шизофрений, относятся к классам болезней системы кровообращения, органов дыхания и злокачественных новообразований. Отмечено значимое повышение риска летальности от БСК и болезней органов дыхания у пациентов с шизофренией по сравнению с общепопуляционным. С 45 лет наблюдается резкий рост летальности больных шизофренией. Основные пики летальности приходятся на возрастные периоды 51—55 лет и 71 год и старше. Профилактика пневмонии и хронической обструктивной болезни лёгких наиболее актуальна в пожилом возрасте.

2. С летальностью больных шизофренией в психиатрических больницах сопряжены следующие факторы: одинокое проживание, дефицит социальных

контактов, дисфункциональные семейные отношения, стеснённые квартирные условия, психопатологически отягощённая наследственность, сложное материальное положение, дефицит навыков самообслуживания, нерациональное питание, хронический стресс, употребление алкоголя, приступообразно-прогредиентный тип течения шизофрении, длительность заболевания свыше 10 лет, стойкая утрата трудоспособности, низкая обращаемость за амбулаторной психиатрической помощью, отсутствие психотерапевтической поддержки, экстренная госпитализация в стационар, полипрагмазия, наличие соматической патологии, включая болезни сердечнососудистой, пищеварительной и мочеполовой системы, а также эндокринные расстройства.

3. Комплексный показатель распространённости различных медикосоциальных факторов, часто встречающихся среди умерших больных шизофренией, можно использовать для ориентировочной оценки риска летальности при шизофрении и для описания эффективности терапии в динамике. Значения показателя ф выше 42 баллов соответствуют очень высокому риску летальности.

4. В ряде случаев смертность в стационаре является потенциально устранимой при выполнении определённых условий: более качественная медицинская помощь, расширение социального обеспечения, улучшение материального положения и жилищных условий, вовлечение в трудовую деятельность и социализация, устранение вредных привычек, нервно-психического напряжения на работе и в быту, нерационального питания, своевременная диагностика и лечение соматических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении больного шизофренией в стационар проводить всестороннее медико-социальное обследование с учётом управляемых факторов риска летальности для определения как уязвимых сторон социального и клинического положения и функционирования, так и источников ресурса.

2. В стационаре своевременно и активно выявлять и корректировать сопутствующую соматическую патологию больных шизофренией, особенно в отношении болезней системы кровообращения, болезней органов дыхания и новообразований и в осенние и весенние сезоны года. Профилактика внутриболыгачной пневмонии и хронической обструктивной болезни лёгких наиболее актуальна в пожилом возрасте (60-74 года).

3. Избегать полипрагмазии при назначении антипсихотиков, подбирать стационарную и поддерживающую терапию с учётом клинической картины, индивидуальных особенностей фармакокинетики препарата, соматического здоровья пациента и возможных побочных эффектов.

4. Повышать осведомлённость длительно болеющих пациентов о шизофрении, её симптомах и способах их контроля, лекарственных препаратах как психического, так и соматического профиля, о правах в области охраны здоровья; осуществлять инструментальную и социальную поддержку больных; проводить индивидуальную психообразовательную работу с родственниками пациентов.

5. Развивать специализированные формы психиатрической помощи, внедрять психиатрическую помощь в общесоматическую сеть учреждений здравоохранения, задействовать в мероприятиях, направленных на снижение влияния негативных факторов, медицинских и социальных специалистов разного уровня и профиля.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Масякин, А. В. Рекомендации по своевременному выявлению факторов риска летальности больных шизофренией при поступлении в стационар и организации профилактических мероприятий, направленных на увеличение продолжительности жизни / В. О. Щепин, А. В. Масякин // Современная наука: Актуальные проблемы теории и практики. Естественные и технические науки.-2014.-№9-10,-С. 64-69.

2. Масякин, А. В. Модель оценки риска летальности у больных шизофренией / A.B. Масякин // Аспекты современной науки. - 2014. -№5(22).-С. 72-74.

3. Масякин, А. В. Клинико-психопатологические причины летальности больных шизофренией / Б. Д. Цыганков, А. В. Масякин // Матер, науч. конф. «Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и психосоматической медицины (к юбилею ГКУЗ ПБ № 2 имени В. И. Яковенко)», Московская обл., п. Мещерское, 2013 г. - С. 139-141.

4. Масякин, А. В. Экономический ущерб, вследствие преждевременной смерти больных (до достижения возраста ожидаемой продолжительности жизни) с диагнозами шизофренического спектра / В. О. Щепин, А. В. Масякин // Современная наука: Актуальные проблемы теории и практики. Естественные и технические науки. - 2014. - № 9-10. - С. 60-64.

5. Масякин, А. В. Эпидемиология, структура, факторы риска, социально-экономическое бремя шизофрении и основные направления профилактики летальности больных шизофренией (обзор литературы) / В. О. Щепин, А. В. Масякин // Современная наука: Актуальные проблемы теории и практики. Естественные и технические науки. - 2014. - № 9-10. - С. 55-60.

6. Масякин, А. В. Факторы риска смертности больных шизофренией и рекомендации по организации профилактических мероприятий (по данным литературы) / В. О. Щепин, А. В. Масякин // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2014. - № 5. - С. 30-35.

7. Масякин, А. В. Структура основных причин летальности больных шизофренией в г. Москве (2007-2013гг.) / В. О. Щепин, А. В. Масякин // Врач скорой помощи. - 2014. - № 6. - С. 44-49.

8. Масякин, А. В. Факторы летальности больных шизофрении в городе Москве (2007-2013 гг.) / В. О. Щепин, А. В. Масякин // Российский психиатрический журнал. - 2014. - № 4. - С. 84-89.

9. Масякин, А. В. Закономерности и объёмы формирования экономических потерь и социального бремени в связи с летальностью больных шизофренией / А. В. Масякин // Вестник новых медицинских технологий (электронный журнал). - 2014. - Том 8, N 1. - [Режим доступа]: URL: http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-l/5041.pdf (дата обращения 10.01.15).

Подписано в печать: 26.02.2015 Тираж: 100 шт. Заказ № 109 Отпечатано в типографии «Реглет» 125009, г. Москва, Страстной бульвар, д. 4 +7(495)978-43-34; www.reglet.ru