Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-организационные и экономические аспекты оптимизации госпитализации больных шизофренией

На правах рукописи

Бабушкина Екатерина Ивановна

Медико-организационные и экономические аспекты оптимизации госпитализации больных шизофренией

4841402

Специальность 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАР 2011

Екатеринбург - 2011

4841402

Работа выполнена в отделе научных исследований ГБОУ ДПО «Уральский научно-практический центр медико-социальных и экономических проблем здравоохранения» Министерства здравоохранения Свердловской области

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Чернова Татьяна Владимировна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Голубев Дмитрий Николаевич

доктор медицинских наук, профессор заслуженный врач РФ Серебренников Валерий Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», г. Челябинск

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.004.027.01 при Учреждении РАН Институт иммунологии и физиологии УрО РАН (620049, Екатеринбург, ул. Первомайская, 106).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке УрО РАН (620041, г. Екатеринбург, ул. С. Ковалевской - Академическая, д.22/20), с авторефератом - на сайте Учреждения РАН ИИФ УрО РАН -http ://www. iip. uran. ru

Автореферат диссертации разослан «_»_2011г.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.004.027.01 при Учреждении РАН ИИФ УрО РАН

Защита диссертации состоится «.

»

2011г. в

часов

доктор медицинский наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Современный период развития российского здравоохранения характеризуется недостаточным финансированием и низкой эффективностью использования ресурсов. Учитывая существенные диспропорции в объемах финансирования внебольничной и стационарной помощи (соответственно, 20-30% и 7080% всех расходов на здравоохранение), в стране наблюдается процесс реструктуризации здравоохранения, направленный на расширение объемов ста-ционарозамещающих технологий и снижения количества стационарных коек. На необходимость реформирования российского здравоохранения указывали такие ученные как О.П. Щепин (1998); В.И.Стародубов, P.A. Хальфин (2004); М.А. Татарников (2006) и др.

Процесс реструктуризации, на который указывали организаторы психиатрической службы, как И .Я. Гурович (1997), B.C. Ястребов (2003), В.А. Ка-заковцев (2004), также происходит и в психиатрической службе. С 2002 по 2008 годы количество психиатрических коек уменьшилось в целом по стране на 9,9%, в Свердловской области - на 14,1%. При этом увеличилось число мест в дневных стационарах, по Российской Федерации - на 14,8%; в Свердловской области - на 20,9%.

Основной причиной, обуславливающей проведение данной реформы, является значительное количество пациентов, находящихся длительное время в психиатрических больницах (Е.Д. Красик, 1983г., И.Я.Гурович, 2007г.). Хотя в целом по России в последние годы прослеживается тенденция ежегодного снижения доли таких больных (ежегодно в среднем на 4-6%), но, тем не менее, ими «заблокирована» и выключена из оборота почти пятая часть всего коечного фонда страны и десятая часть коечного фонда Свердловской области (И.Я.Гурович, 2007г.). При этом до 30% госпитализаций этих больных можно заменить альтернативными формами внебольничной помощи (Р.А.Хальфин, 2004г., В.С.Ястребов, 1991г.).

Также необходимо отметить и то, что половина расходов, затраченных на стационарное лечение психически больных, приходится на пациентов, страдающих шизофренией (И.Я.Гурович, 1995г., XV. Ма1ег, 1996г.). Экономические последствия от заболевания шизофрении для российского здравоохранения составляет 4 980 миллионов рублей в год или 0,2% внутреннего валового продукта (ВВП).

В Свердловской области вопросы совершенствования региональной психиатрической службы изучались РЛ.Хальфиным (1998), И.Л. Леонтьевым (2004) и С.Б. Козяковым (2008). Но при этом, анализ снижения уровня госпитализаций больных шизофренией, практически не проводился.

Таким образом, непрерывное увеличение финансовых затрат на лечение больных шизофренией вызвало необходимость разработки новых организационных форм оказания психиатрической помощи.

Цель работы - научно обосновать внедрение новых организационных форм психиатрической помощи для снижения уровня госпитализаций больных шизофренией.

Задачи исследования:

1. Выявить основные проблемы в организации медицинской помощи больным шизофренией в России.

2. Провести анализ заболеваемости и инвалидности вследствие шизофрении среди населения Свердловской области.

3. Оценить организацию психиатрической помощи в Свердловской области.

4. Провести анализ факторов, влияющих на длительность госпитализаций и регоспитализаций больных шизофренией, а также на уровень экономических потерь, образующихся при лечении пациентов, в зависимости от применения традиционных или современных организационных форм психиатрической помощи.

5. Разработать и внедрить новые организационные формы психиатрической помощи, способствующие снижению уровня госпитализаций и регоспи-тализаций больных шизофренией.

Научная новизна результатов исследования

Дана комплексная характеристика состояния психического здоровья населения Свердловской области, разработан прогноз его изменения на период до 2015 года. Впервые проведено комплексное обследование и изучение структуры контингента больных шизофренией, находящихся в психиатрических стационарах свыше 10 месяцев, и представленного, в основном, пациентами с многолетним стажем заболевания. Также впервые выделены и описаны кон-тингенты больных шизофренией, различающиеся между собой особенностью проведения психосоциальной реабилитации и социальной адаптации.

Кроме того, определена потребность применения в лечебном процессе больных шизофренией новых организационных форм. Разработана и апробирована модель комплексной поэтапной психосоциальной реабилитации для больных шизофренией.

Впервые для регионального здравоохранения был определен уровень экономических потерь, образующихся при длительном стационарном лечении больных шизофренией в психиатрических учреэкдениях Свердловской области.

Практическая значимость исследования

На основе данных анализа характеристик больных шизофренией выделены контингента пациентов, различающиеся между собой по реабилитационному прогнозу и тактике проведения лечебно-реабилитационных мероприятий. Учитывая их потребность в использовании в лечебном процессе методов психосоциальной реабилитации и психосоциальной терапии, был разработан комплекс мер социального воздействия, направленный на снижение продолжительности госпитализаций, на социальное восстановление и улучшение положения больных шизофрений в социуме. Для пациентов, выписанных из стационара и продолживших психосоциальную реабилитацию во внебольнич-

ных условиях, была разработана и апробирована реабилитационная модель с использованием психосоциальных программ, направленных на восстановление у пациентов навыков самообслуживания и коммуникативных функций. Центром модели стал дневной стационар одной из психиатрических больниц, на базе которого проводится психосоциальная работа с больными. Впервые был определен уровень предотвращенного экономического ущерба, образующийся при внедрении современных организационных форм в лечебный процесс. Результаты исследования позволят усилить социальные аспекты помощи больным с шизофренией, снизить их количество в психиатрических больницах, и тем самым уменьшить для регионального здравоохранения масштаб экономических последствий от шизофрении.

Положения, выносимые на защиту

1. Увеличение длительности госпитализаций и регоспитализаций больных с хроническим течением шизофрении обусловлено высоким уровнем заболеваемости и инвалидности данной патологии в Свердловской области.

2. К основным факторам, способствующим длительным госпитализациям и регоспитализациям больных шизофренией, относятся: особенности их социальной адаптации в социуме и снижение возможностей адекватного трудоустройства; отсутствие дифференцированного подхода в лечении больных, в зависимости от их реабилитационного прогноза; отсутствие принципа преемственности в работе стационарных и внебольничных служб.

3. Внедрение новых организационных форм в областную психиатрическую службу привело к снижению продолжительности госпитализаций и регоспитализаций больных шизофренией, к улучшению ряда их социальных показателей, а также к уменьшению финансовых затрат регионального здравоохранения.

Апробация результатов диссертационной работы

Материалы исследования представлены на научно-практических конференциях и совещаниях: на Российской конференции «Психосоциальная реаби-

литация в психиатрии» (г.Тамбов, декабрь 2002); на Международной научно-практическая конференция «Семья и будущее России» (г.Екатеринбург, февраль 2005); на конференции Урало-Тюменской ассоциации психиатрических и наркологических учреждений (г.Екатеринбург, апрель 2007г.); на конференции Урало-Тюменской ассоциации психиатрических и наркологических учреждений (г.Тюмень, 2008г.); на совещании в отделении внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи Московского НИИ психиатрии Росз-драва (г.Москва, 2007г.); на коллегиях и совещаниях Министерства здравоохранения Свердловской области.

По материалам диссертации опубликовано 11 работ, из них 4 - в изданиях, рекомендуемых ВАК Российской Федерации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы (221 источник, из них 51 - иностранных) и приложения. Работа иллюстрирована 82 таблицами и 3 рисунками.

Содержание работы Во введении обоснованы актуальность темы исследования, определены цели и задачи, освещена научная новизна и практическая значимость работы, сформированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Современные медико-организационные и экономические аспекты организации медицинской помощи больным шизофренией» (обзор литературы) представлен аналитический обзор научных публикаций по основным проблемам состояния психического здоровья и пути дальнейшего развития психиатрической службы в Росси и в Свердловской области. Показан масштаб экономических последствий от шизофрении. Недостаточное финансирование российской психиатрии и перекос в объемах финансирования внебольничной и стационарной помощи в сторону последней ограничивает

внедрение современных ресурсосберегающих технологий, что приводит к удорожанию специализированной помощи.

Во второй главе «Методики исследования и их обоснование» дано описание методики, материалов и методов исследования (рисунок 1).

[ Цель исследования |

Научное обоснование и разработка оттгмгЕШюй организационно- технологической схемы _психиатрической службы_

Задачи исследования

___——- " 1

Выявить основные проблемы в организации медицинской помощи больным шизофренией в России Оценить организацию психиатрической помощи в Свердловской области Провести анализ заболеваемости, инвалидности вследствие шизофрении среди населения Свердловской области

1

Провести анализ факторов, влияющих на длительность госпитализаций и регоспитализаций больных шизофренией, а также на уровень экономических потерь, образующихся при лечении пациентов, в зависимости от применения традиционных или современных организационных форм психиатрической помощи Разработать пути снижения длительности госпитализаций и регоспитализаций больных шизофренией, имеющих перспективы в проведении психосоциальной реабилитации

Объект наблюдения

Областная психиатрическая больница №3, Областная психиатрическая больница №6, Свердловская областная клиническая психиатрическая больница (г. Екатеринбург)

Рисунок 1 - Общий алгоритм исследования

Настоящее исследование выполнено в рамках программы изучения уровня заболеваемости и инвалидности шизофренией в Свердловской области, оценки факторов, влияющих на длительность госпитализаций и регоспитали-заций больных шизофренией, определения стоимостного бремени шизофрении для регионального здравоохранения. В качестве объекта исследования были выбраны психиатрические больницы г. Екатеринбурга: областная психиатрическая больница №3 (ГУЗ СО «ОПБ № 3), областная психиатрическая больница № 6 (ГУЗ СО «ОПБ №6), Свердловская областная клиническая психиатрическая больница (СОКПБ). Все они имели в своем составе стационарные и диспансерные отделения для лечения взрослых больных с психической патологией.

На первом этапе проводился сравнительный анализ показателей психического здоровья населения Свердловской области и г. Екатеринбурга за период 2002-2008 гг. по стандартной методике. Для сравнения использовались данные в целом по России и данные по отдельным субъектам Российской Федерации, в частности по Уральскому, Центральному и Северо-Западному Федеральным округам.

Оценка достоверности различий осуществлялась по критерию Стьюден-та. Прогнозирование возможных изменений этих показателей до 2015 года осуществлялась с помощью методов линейной экстраполяции на основе регрессионных моделей:

Рр = Я2 (п-к-1) / к (1- Я2), где И2- коэффициент детерминации (квадрат коэффициента множественной корреляции),

Ы м

ев = Е(у,-у)2 |»1

у, - наблюдаемые, а у, - прогнозируемые моделью значения результирующей переменной.

На втором этапе проводилось исследование больных шизофренией, находившихся на стационарном лечении в психиатрических больницах г. Екатеринбурга свыше 10 месяцев (228 человек) за исключением детей и подростков, пациентов старше 70 лет и лиц, находящихся на принудительном лечении. Отбор пациентов проводился методом сплошного эпидемиологического обследования в виде одномоментной переписи больных, находившихся в психиатрических больницах на 31.12.2002 года, и составил 14,4% от общего числа больных.

Исследование проводилось с использованием клинико-катамнестического, статистического, математического, аналитического, социально-психологического, экономического методов с последующей статистической обработкой результатов. В качестве контрольной группы были исследованы 228 больных шизофренией, сопоставимые с пациентами основной группой по полу (основная группа: мужчин - 53%, женщин - 47%; контрольная группа: мужчин - 56%, женщин-44%) и возрасту (средний возраст пациентов основной группы составил 43,9+ 2,2 года; в контрольной группе - 42,3 ±3,1 при р >0,05). В контрольную группу были включены пациенты, находившиеся в это же время в стационаре с периодом пребывания менее 10 месяцев. После формирования групп для исследования, были изучены социально-психологические характеристики больных.

Для систематизации полученных данных на каждого больного заполнялась специальная карта - «опросник», состоящая из 34 пунктов. В ней указывался возраст, пол больных, диагноз, качество и продолжительность ремиссий; семейное положение, образовательный уровень, характер взаимоотношений с родственниками, сохранность навыков самообслуживания; возможность получения социальной поддержки после выписки из стационара и наличие жилья. Социальное функционирование исследовалось с помощью «опросников для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных» (И.Я.Гурович, А.Б. Шмуклер, 1998), «Карты для оценки возможности независимого проживания хронически психически больных» (В.А.Меркель,

Н.Д.Соловьева, K.B.Smucler et al., 1994). Кроме того, была апробирована реабилитационная модель с использованием обучающихся программ (модуль обучения навыкам независимого проживания и тренинг социальных навыков) для больных шизофренией. •

Для оценки эффективности их использования было исследовано 54 больных с длительными госпитализациями; из них 27 прошли обучение в психиатрической больнице и 27 - после выписки в амбулаторных условиях на базе дневного стационара больницы № 6.

На третьем этапе рассчитывалась величина экономического ущерба, образующегося при лечении больных шизофренией традиционным методом (психофармакологическая терапия) за период с 2002-2006 гг. и величина экономического ущерба, образующегося при использовании современных организационных форм за период с 2006-2009гг. При этом расчет экономического ущерба в обоих случаях производился раздельно для каждой группы пациентов: «невыписных» из стационара, переведенных в психоневрологические интернаты и в общежития для лиц, утративших социальные связи; а также переведенных на амбулаторное лечение.

На четвертом этапе рассчитывался предотвращенный экономический ущерб, образующийся при снижении уровня госпитализаций больных шизофренией в результате внедрения новых организационных форм в лечебный процесс. Он определялся как разница между прогнозом экономического ущерба, образующегося при лечении больных методом психофармакологической терапии за период с 2006 по 2015 годы и прогнозом экономического ущерба, образующегося при внедрении новых организационных форм за период с 2010 по 2015 годы.

Для оценки экономического ущерба использовались подходы, разработанные Ф.Н.Кадыровым (2004) и группой специалистов Научного центра психического здоровья РАМН (2008).

В третьей главе «Состояние психического здоровья населения Свердловской области» проведен анализ заболеваемости и инвалидности, длительности госпитализаций больных шизофренией в Свердловской области. На протяжении последних лет в области отмечается высокий уровень первичной и общей заболеваемости шизофренией. Так, за период с 2000 по 2008гг., первичная заболеваемость увеличилась на 21,6%. В 2008г. она составила 19,7 на 100 тыс. населения, превысив при этом среднероссийский показатель в 2,2 раза. По прогнозу, сделанному в ходе исследования, тенденция роста первичной заболеваемости сохранится, к 2015 году уровень ее увеличится на 7% и составит 21,1 на 100 тыс. населения (таблица 1).

Таблица 1-Первичная заболеваемость шизофренией (на МОтыс. населения)

Территории Первичная заболеваемость шизофренией (на 100 тыс. населения)

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2015 • прогноз

Российская Федерация 12,8 12,3 12,2 11,6 11,2 10,9 10,8 9,7 9,1 7,4

Свердловская область 14,8 15,4 15,8 15,1 15,5 15,7 16,0 16,5 19,7 21,1

За период с 2000-2008гг. в области наблюдался высокий уровень общей заболеваемости шизофренией, превышающий среднероссийский в среднем на 7-15%. По нашему прогнозу общая заболеваемость сохранит тенденцию снижения и к 2015 году она составит 369,3 на 100 тыс. населения (таблица 2).

Таблица 2 - Общая заболеваемость шизофренией (на 100 тыс. населения)

Территории Общая заболеваемость шизофренией (на 100 тыс. населения)

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2015 - прогноз

Российская Федерация 351,4 350,3 350,0 347,7 347,1 346,3 345 340,9 338,4 329,5

Свердловская область 387,2 387,3 387,4 374,4 379,9 394,0 394 391,8 386,5 369,3

Уровень первичной инвалидности при шизофрении в Свердловской области, несмотря на тенденцию снижения, превышает среднероссийский показатель в 1,2-2,2 раза. По прогнозу, сделанному в ходе исследования, тенденция снижения сохраниться и к 2015г. первичная инвалидность в области составит 5,3 на 100 тыс. населения (таблица 3).

Таблица 3 - Первичная инвалидность вследствие шизофрении (на 100 тыс. населения)_

Территория Первичная инвалидность вследствие шшо4 >рснин (на 100 тыс. населения)

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2015 - прогноз

Российская Федерация 10,7 9,9 9,5 9,1 9,2 9,7 9.2 7,5 7,1 7,3

Свердловская область 12,5 9,1 9,4 9,8 9,6 9,6 10,7 9,2 8.5 5,3

В области сохраняется высокий уровень общей инвалидности вследствие

шизофрении, превышая среднероссийский показатель на 12-22%. По нашему прогнозу, уровень общей инвалидности в области к 2015 году снизится и составит 243,3 на 100 тыс. населения (таблица 4).

Таблица 4 - Общая инвалидность вследствие шизофрении (на 100 тыс. населения)_

Территория Обшая инвалидность вследствие шизофрении (на 100 тыс. населения)

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2015 - прогноз

Российская Федерация 220,1 224,1 230,6 237,1 241,2 247,5 247,3 250 248,8 281,8

Свердловская область 253,6 252,6 258,1 267,5 278,5 299,4 301,9 292 287,1 243,3

Высокий уровень заболеваемости и инвалидности вследствие шизофре-

нии способствуют увеличению количества госпитализаций больных в Свердловской области. Так, за период с 2000 по 2008 гг. этот уровень увеличился на 18%, опередив при этом среднероссийский показатель от 3 до 20%. Начавшаяся в 2008 году в области тенденция снижения уровня госпитализаций по нашему прогнозу сохранится до 2015 года и составит 171,0 на 100 тыс. населения (таблица 5).

Таблица 5 - Число больных шизофренией, госпитализированных на стационарное лечение (на 100 тыс. населения)_

Территория Число больных шизофренией, госпитализированных на стационарное лечение (на 100 тыс. населения)

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2015-прогноз

Российская Федерация 172,3 166,8 160,7 162,2 164,3 163 164,2 168,5 165,4 162,6

Свердловская область 162,7 172,3 171,5 172,6 176,8 184 181,8 201,8 191,4 171,0

На фоне высокой госпитализации больных шизофренией, средняя про-

должительность стационарного лечения пациентов в области ниже среднероссийской на 10-32%. По прогнозу, сделанному в ходе исследования, тенден-

ция снижения продолжительности стационарного лечения сохранится и в 2015 году составит 54,6 дней (таблица 6).

Таблица 6 - Средняя длительность пребывания больными шизофренией в психиатрическом стационаре (в днях)_

Территория Средняя длительность пребывания больными шизофренией в психиатрическом стационаре (в днях)

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2015-прогноз

Российская Федерация 125,9 117,7 116 113,2 111,5 113,5 114,2 110,4 105,4 94,5

Свердловская область 105,6 110,6 87 100,9 75,9 78,3 78,9 79,9 72,5 54,6

В Свердловской области наблюдается тенденция снижения количества

больных шизофренией, повторно поступающих на стационарное лечение в течение года. За изучаемый период количество этих больных снизилось на 32%. По нашему прогнозу, эта тенденция сохранятся и к 2015 году удельный вес таких больных в области составит 10,9% (таблица 7).

Таблица 7 - Удельный вес больных шизофренией, поступивших в стационар повторно (в % к общему числу поступивших больных)_

Территория Удельный вес больных шизофренией, поступивших в стационар повторно (в % к общему числу поступивших больных)

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2015 ■ прогноз

Российская Федерация 31,9 34,1 29,3 20,6 42,9 22,1 29,1 28,6 26,0 22,3

Свердловская область 31,8 32,4 27,7 25,0 26,5 20,0 22,7 23,9 21,6 10,9

Благодаря сохранению тенденции снижения продолжительности стацио-

нарного лечения и уменьшению количества больных шизофренией, госпитализируемых в психиатрические стационары, наблюдается снижение количества «заблокированных» психиатрических коек. По нашему прогнозу, к 2015 году количество «заблокированных» коек снизится на 25,1%.

При социально-психологическом исследовании пациентов основной группы была выявлена их социальная однородность. Все больные были со стажем заболевания более 20 лет, неоднократно госпитализировались в психиатрические больницы, имели значительные нарушения в поведении в виде агрессивности, негативизма, подозрительности по отношению к своим родственникам. Но в тоже время эти больные беспомощны в быту, неспособны су-

шествовать без посторонней помощи и поддержки на фоне снижения уровня коммуникативных возможностей и потребностей в социальных контактах, что подтверждает необходимость их в постоянном наблюдении и в поддержке их врачами-психиатрами и специалистами по социальной работе.

В четвертой главе «Оценка факторов, влияющих на частоту и длительность госпитализаций больных шизофренией в г. Екатеринбурге» все рассмотренные основные факторы, были классифицированы на четыре группы. В первую группу включены факторы, характеризующие особенности социальной адаптации больных в социуме и отношение к ним родственников. Во -вторую группу включены факторы, определяющие эффективность стационарной помощи, включены: применение методов психосоциальной терапии и реабилитации на ранних этапах, дифференцированный подход в лечении и своевременное разделение пациентов на проблемные группы. В-третью группу факторов, определяющих эффективность внебольничной психиатрической помощи, включены: соблюдение режима терапии, взаимодействие с родственниками, проведение психосоциальной терапии и реабилитации во внебольничных условиях. В четвертую группу факторов, характеризующих социальное положение психически больного в обществе, включены: утяжеление инвалидиза-ции, вследствие шизофрении, снижение возможности их адекватного трудоустройства и ухудшение материального положения.

При анализе факторов первой группы выявлено, что 78,2% родственников больных шизофренией отрицательно относятся к перспективе возвращения пациента домой. Также выявлено, что 76,4% пациентов со временем утрачивают социальные навыки, являющиеся одной из причин их социальной дезадаптации в обществе и повторной госпитализации. При анализе факторов второй группы было выявлено, что чем раньше больной будет вовлечен в психосоциальную работу, тем быстрее улучшается его психическое состояние, и пациент будет выписан из отделения.

При анализе факторов третьей группы было выявлено, что снижение частоты регоспитализаций больных зависит от участия их в психосоциальных программах в амбулаторных условиях. Поэтому с пациентами основной группы была продолжена работа по психосоциальной реабилитации на базе дневного стационара психиатрической больницы № б, где был создан городской центр досуга и поддержки психически больных - «Екатеринбургский клубный дом». Занятия продолжили 27 пациентов из числа больных, прошедших курс лечения в стационаре новыми организационными формами, и выписанных на амбулаторное лечение. При сравнении продолжительности госпитализаций больных основной группы (до и после прохождения цикла обучения) и больных контрольной группы выяснилось, что у пациентов, прошедших курс обучения в стационаре, а затем в амбулаторных условиях, продолжительность последующих госпитализаций уменьшилась в 5,8 раз. При этом на 13,5% увеличилось количество обострений, купирующихся у пациентов основной группы в условиях дневного стационара. При этом подобная динамика у больных в группе контроля отсутствовала. Данная реабилитационная модель вошла составной частью в программу реабилитации больных шизофренией с длительным сроком пребывания в психиатрических стационарах, разработанную и внедренную в практику работы психиатрических учреждений г.Екатеринбурга. На первом этапе этой модели больные в стационарных отделениях, в зависимости от их реабилитационного прогноза, участвовали в психосоциальных программах, с помощью которых осуществлялась подготовка их к выписке. На втором этапе полученные навыки закреплялись в амбулаторных условиях путем продолжения занятий в дневном стационаре. Третий этап предполагает постоянное участие больных в работе реабилитационного досугового центра -«Клубный дом», где помимо собственно клубной работы оказывается содействие в трудоустройстве больных-инвалидов.

При анализе факторов четвертой группы выявлено, что одной из причин длительных госпитализаций больных является отсутствие занятости их в про-

изводственной сфере. В Свердловской области от 58 до 64% инвалидов по психическому заболеванию являются лицами трудоспособного возраста. Тем не менее, из общего числа инвалидов трудоспособного возраста в Свердловской области работает только 8,1% больных, а в г. Екатеринбурге - 4,4%. При этом в г. Екатеринбурге в 2002 году были закрыты лечебно-производственные трудовые мастерские (ЛПТМ). Проведенный анализ социальных характеристик и факторов, способствующих длительным госпитализациям больных шизофренией, позволил условно разделить этих больных на четыре группы, различающихся между собой по реабилитационному прогнозу и тактике проведения реабилитационных мероприятий. Первая и вторая группы - больные, переведенные на амбулаторное лечение и «невыписные» пациенты, продолжающие стационарное лечение. Третья и четвертая группы - больные, переведенные в психоневрологические интернаты (ПНИ), и в общежития для лиц, утративших социальные связи. С внедрением в лечебный процесс новых организационных форм (таблица 8), на 25,9% увеличилось количество пациентов, переведенных на амбулаторное лечение, на 45,8% снизилось количество больных, длительно находившихся на стационарном лечении (таблица 9).

Таблица 8 - Новые организационные формы, используемые в лечении больных

Новые организационные формы Группы больных шизофренией, различающихся по реабилитационному прогнозу и тактике проведения реабилитационных мероприятий

Больные, переведенные на амбул. лечение Больные, продолжившие стационарное лечение Больные, переведенные в ПНИ Больные, переведенные в общежитие

Стационарная помощь

* полипрофессиональная бригада + + + +

Внебольничная помошь

* полипрофессиональная бригада + - - -

* общежитие для лиц, утративших социальные связи - - - +

* Клубный дом + - - +

* квартиры для независимого проживания больных + - - +

Таблица 9 - Распределение больных по направлениям психосоциальной реабилитации __

Направления психосоциально» реабилитации Количество больных шизофренией (абс.) Уровень ихменення количества больных в %

До внедрения новых организационных форм После внедрения новых организационных форм

Среднее фактическое Прогноз на 2015 г. Среднее фактнче-с кое Прогноз На 2015 г. Среднее фактическое Прогноз на 2015 г.

Больные, переведенные на амбулаторное лечение 1720 1898 2165 2487 + 25,9% + 31%

Больные, продолжающие стационарное лечение 225 239 122 86 - 45,8% -64%

Больные, переведенные в ПНИ 12 15 10 19 - 16,7% + 26,7%

Больные, переведенные в общежитие для лиц, утративших соц. связи 0 0 8 47 + 100% + 100%

На необходимость реформирования областной психиатрической службы указывают ряд моментов: стабильно высокая работа психиатрической койки (в среднем 347,6 - 360,6 дней); неравномерная доступность населения к психиатрической помощи (отсутствие в 74% муниципалитетах стационарной и полустационарной психиатрической помощи). С этой целью и была внедрена мультидисциплинарная бригадная форма работы с больными шизофренией в стационарных и во внебольничных подразделениях и форма помощи в виде «жилья под защитой» (общежития для лиц, утративших социальные связи, реа-билитационно - досуговый клуб и квартиры для независимого проживания пациентов), организованы отделения «первого психотического эпизода». Организация психиатрической службы после внедрения новых форм, представлена на рисунке 2.

Внедрение новых организационных форм в лечебный процесс привело к изменению показателей психиатрической службы г. Екатеринбурга. На 3,6% увеличилось число амбулаторных посещений, на 4,6% выросла функция врачебной должности, на 31,4% уменьшилась продолжительность стационарного лечения больного шизофренией, на 7,3% снизился уровень госпитализации больных (таблицы 10,11).

V уровень

Диспансерное отделение

СОКПБ

ОПБ

Лечебно-реабилитационное отделение

IV уровень

|ППБ

ь-4

Диспансерное отделение

кнп

Лечебно-реабилитационное отделение

Рисунок 2 - Организация психиатрической помощи в Свердловской области после внедрения новых форм

Примечание: ППБ-полипрофессиональная бригада; КД - клубный дом; ОППЭ - отделение «первого психотического эпизода»; КНП - квартиры для независимого проживания пациентов

Таблица 10 - Изменение показателей амбулаторной психиатрической службы при внедрении новых организационных форм_

Перечень показателей амбулаторной службы Изменение амбулаторных показателей (абс.) Уровень изменения показателен в %

До внедрения новых организационных форм После внедрения новых организационных форм

Среднее фактическое Прогноз на 2015 г. Среднее фактическое Прогноз на 2015 г. Среднее фактическое Прогноз на 2015 г.

Число посещений всего 136 864 152 278 141 821 164 745 + 3,6% + 8,1%

Число посещений на 1 жителя 4,9 5,9 5,6 6,1 +14,3% + 3,4%

Функция врачебной должности 4 942 5 207 5 172 5 623 + 4,6% + 7,9%

Таблица 11 - Изменение показателен стационарного звена психиатрической службы при внедрении новых организационных форм_

Нзмекенне стационарных показателей (абс.) Уровень изменения

Перечень показателей До внедрения новых После внедрения новых показателей в %

стационарной службы организационных форм организационных форм

Среднее фактиче- Прогноз на 2015 г. Среднее фактиче- Прогноз на 2015 г. Среднее фактиче- Прогноз на 2015 г.

ское ское ское

Выполнение к/дней 141 691 145 269 141 325 138 946 - 0,3% - 4,4%

Работа койки (дни) 345,2 336,1 333,5 319,8 - 3,4% - 4,8%

Средняя длитель- 89,9 57,2 61,7 55,4 -31,4% -3,1%

ность госпитализа-

ции (дни)

Уровень госпи- 5,5 5,0 5,1 4,8 - 7,3% - 4,0%

тализации (%)

Число к/днен на 275,6 243,8 246,6 206,7 - 10,5% - 15,2%

10000 населения

В пятой главе «Оценка величины предотвращенного экономического ущерба вследствие снижения уровня госпитализации больных шизофренией» представлены расчеты величины предотвращенного экономического ущерба. В 2002 году экономический ущерб, образующийся при лечении больных методом психофармакотерапии, составил 16909,6 тыс. рублей, в 2003 году - 20277,8 тыс. рублей, в 2004г. - 23042,2 тыс. рублей, в 2005г.- 26058,2 тыс. рублей. В 2006 году экономический ущерб, образующийся при лечении больных с использованием новых организационных форм, составил 16 176,3 тыс. рублей, в 2007 году - 34833,6 тыс. рублей, в 2008 году - 36 172,8 тыс. рублей, в 2009 году - 26 051,7 тыс. рублей.

Таблица 12 - Уровень предотвращенного экономического ущерба, образующегося при внедрении новых организационных форм_

Территория Предотвращенный экономический ущерб (тыс. руб.) Уровень изменения предотвращенного экономического ущерба (%)

До внедрения новых организационных форм Посте внедрения новых организационных форм

Среднее фактическое Прогноз на 2015 г. Среднее фактическое Прогноз на 2015 г. Среднее фактическое Прогноз на 2015 г.

г. Екатеринбург 21571,9 57105,0 28308,6 20848,2 + 31,2% - 63,5%

Величина предотвращенного экономического ущерба, образующегося

при внедрении в лечебный процесс новых организационных форм, по прогнозу, сделанному в ходе исследования, составит в 20010г. 22 700,0 тыс. рублей, а в 2015 году - 36 256,8 тыс. рублей (таблица 12). За период с 2006 по 2015 годы

величина предотвращенного экономического ущерба увеличится в 2,6 раза, за счет снижения на 64% количества больных, длительно находящихся в психиатрических стационарах, и увеличения на 31% количества пациентов, проходящих лечение во внебольничной службе.

Выводы:

1. Необходимо реформирование российской психиатрической службы: переход ее от стационарно ориентированной к общинной психиатрии, с активным развитием внебольничной службы и внедрением новых организационных форм.

2. Выявлено, что за период с 2002 по 2008 годы, уровень первичной заболеваемости шизофренией в области увеличился на 33,1%, а общей заболеваемости - на 14,2%; по прогнозу, сделанному в ходе исследования, в 2015 году первичная и общая заболеваемость в области сохранят тенденцию роста и увеличатся на 47,6% и на 22% (соответственно).

3. Установлено, что происходит увеличение количества инвалидов с диагнозом шизофрения, при этом уровень первичной и общей инвалидности в области превышает среднероссийский в среднем на 2-23% и 12-22% соответственно. По прогнозу, сделанному в ходе исследования, оба показателя снизятся к 2015 году на 3,6%, на 36% .

4. В организации областной психиатрической службы выявлены следующие негативные моменты: стабильно высокая работа психиатрической койки (в среднем от 347,6 до 360,6 дней), неравномерное обеспечение психиатрическими койками (от 4,4 до 11,9 на 10 тыс. населения) и отсутствие в 53 муниципальных образованиях стационарной и стационарзамещающей психиатрической помощи, недоукомплектованность участковыми врачами-психиатрами отдаленных сельских районов.

5. Основными факторами, влияющими на продолжительность госпитализаций и регоспитализаций больных шизофренией, являются: социальное положение их в обществе и особенность адаптации в социуме, преемственность и

эффективность оказания стационарной и внебольничной помощи, применение новых организационных форм психиатрической помощи. По нашему прогнозу, к 2015 году уровень госпитализаций больных шизофренией снизится на 27,5%, а регоспитализаций - на 18,1%.

6. Экономический ущерб, образующийся при длительном лечении больных шизофренией в условиях стационара, с использованием метода психофармакологической терапии составил в 2005 году 26 042,2 тыс. рублей и по нашему прогнозу он составит в 2015 году 57 105,0 тыс. рублей.

7. Внедрение новых организационных форм (полипрофессиональные бригады, общежитие для лиц, утративших социальные связи, клубный дом) привело к снижению уровня госпитализации больных шизофренией на 18,9%. По нашему прогнозу, предотвращенный экономический ущерб в 2015 году составит 36 256,8 тыс. рублей.

Практические рекомендации

1. Разработанную схему реформирования психиатрической службы рекомендуется использовать при реализации областной государственной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально - значимыми заболеваниями на территории Свердловской области на 2007-2011 годы», принятой Правительством Свердловской области 10.07.2008г. №700-П.

2. Методологические подходы, использованные при анализе психического здоровья населения Свердловской области, предлагается использовать специалистам Министерства здравоохранения и управлений здравоохранения муниципальных образований при проведении экспертизы деятельности психиатрических учреждений.

3. Внедрение новых организационных форм в лечебный процесс психиатрических подразделений, развернутых в ЛПУ муниципальных образований Свердловской области, позволит снизить уровень госпитализаций психически больных, улучшит качество и эффективность оказания психиатрической помо-

щи и уменьшит уровень экономических затрат для муниципального здравоохранения.

4. Методика определения экономического ущерба, образующегося при лечении больных шизофренией, предлагаем использовать специалистам министерства здравоохранения и руководителям управления здравоохранения муниципальных образований Свердловской области, а также руководителям психиатрических учреждений для проведения анализа эффективности работы психиатрических учреждений и подразделений службы.

Список опубликованных работ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Бабушкина Е.И. Организационные аспекты внебольничной терапии психически больных в Свердловской области // Социальная и клиническая психиатрия. - 1998. - Т. 8, № 3. - С. 104-105.

2. Бабушкина Е.И. Больные шизофренией с частыми и длительными госпитализациями: перспективы для них альтернативных форм помощи / Е.И. Бабушкина, Н.Г. Шашкова // Социальная и клиническая психиатрия. - 2003. -Т.13, № 2. - С.107-111.

3. Бабушкина Е.И. Экономическая оценка ущерба от заболеваемости шизофренией в Свердловской области // Экономика здравоохранения. - 2010. -Ж.-С.10-14.

4. Бабушкина Е.И. Медико-организационный анализ распространенности шизофрении в Свердловской области // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2010. - №2.- С. 119-123.

Публикации в сборниках статей, журналах, других периодических изданиях

5. Бабушкина Е.И. Модель реабилитации больных шизофренией с длительным стажем заболевания и продолжительными периодами пребывания в психиатрическом стационаре / Е.И. Бабушкина, Н.Г. Шашкова // Современные

тенденции организации психиатрической помощи: материалы Российской конференции. - М., 2004. - С. 120-121.

6. Бабушкина Е.И. Перспективы реабилитации больных-хроников, страдающих шизофренией, с длительным нахождением в психиатрических стационарах / Е.И. Бабушкина, Н.Г. Шашкова // Материалы XIУ съезда психиатров России. - М., 2005. - С. 90.

7. Бабушкина Е. И. Оптимизация психиатрической помощи (фармако - и психосоциальной терапии) больным шизофренией с длительными госпитализациями: пособие для врачей / И.Я.Гурович, А.Б. Шмуклер, Н.Г. Шашкова, Л.Я. Висневская, Е.И.Бабушкина, К.В. Давыдов, Ж.Л. Есаянц. - М., 2004,- 25 с.

8. Бабушкина Е.И. О перспективах внебольничной реабилитации больных - хроников, страдающих шизофренией с длительным нахождением в психиатрических стационарах / Е.И. Бабушкина, Н.Г. Шашкова // Современные принципы терапии и реабилитации психически больных: материалы Российской конференции. - М ., 2006. - С. 113.

9. Бабушкина Е.И. Клинические и социально-психологические характеристики больных шизофренией с длительными стационированиями / Е.И. Бабушкина, Н.Г. Шашкова // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии: материалы Российской конференции. - М., 2007. - С. 408.

10. Бабушкина Е.И. Опыт использования обучающего модуля независимого проживания при реабилитации больных шизофренией с частыми и длительными госпитализациями и явлениями госпитализма // Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (20072011)»: материалы Российской конференции. - М., 2008. - С. 546.

11. Бабушкина Е.И. Экономическая оценка мероприятий по снижению уровня госпитализаций больных шизофренией: метод, рек. / под ред. д.м.н., проф. Т.В.Черновой, - Екатеринбург, 2010.-23с.

Подписано в печать 22.02.2011. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 120 экз. Заказ № 28.

Отпечатано с готового оригинал-макета Типография «Уральский центр академического обслужива 620990, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, 91

Современный период развития российского здравоохранения характеризуется недостаточным финансированием и низкой эффективностью использования ресурсов. Учитывая существенные диспропорции в объемах финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи (соответственно, 20-30 и 70-80% всех расходов на здравоохранение), в стране наблюдается процесс реструктуризации здравоохранения, направленный на снижение количества стационарных коек и расширения объемов стационарозамещающих технологий. На необходимость реформирования российского здравоохранения указывали такие ученные, как О.П. Щепин (1998), В.И.Стародубов, Р.А. Хальфин (2004), М.А. Татарников (2006) [131,132,139,161].

При реструктуризации здравоохранения, с 2002 по 2008 годы в Российской Федерации, коечный фонд сократился на 16,7%, а число мест в дневных стационарах увеличилось на 90,1%, в Свердловской области (соответственно) на 10,7% и 128,5%. Этот процесс коснулся и психиатрии. С 2002 по 2008 года уменьшилось количество психиатрических коек в целом по стране на 9,9%, в Свердловской области - на 14,1%. При этом увеличилось число мест в дневных стационарах, по Российской Федерации - на 14,8%; в Свердловской области — на 20,9%.

О необходимости реформирования отечественной психиатрической службы (внедрение новых организационных форм помощи различным контингентам пациентов, современных методов диагностики и медикаментозного лечения; совершенствования качества психиатрической помощи и применения ресурсосберегающих технологий) указывали организаторы психиатрической службы, такие как И.Я. Гурович (1995), А.П. Коцюбинский (1999), Т.А. Солохина (1998), B.C. Ястребов (2001), В.Г. Вид (1995), Е.Д. Красик (1980), В.А. Казаковцев (2004) [24,46,70,83,90, 130,169].

Психически больные с хроническим течением заболевания всегда представляли собой большую проблему для психиатрической службы [63,87,154,178,195]. Ее актуальность обусловлена тем, что эти больные составляют значительную часть постоянных пациентов психиатрических больниц. Хотя в целом по России в последние годы и прослеживается тенденция незначительного снижения доли таких больных (ежегодно в среднем на 4—6%), тем не менее, ими "заблокирована" и выключена из оборота почти пятая часть всего коечного фонда страны и десятая часть коечного фонда Свердловской области [38,45]. При этом необходимо отметить, что стационар потребляет большую часть (90%) ресурсов психиатрической службы, при этом около половины этих расходов приходится на лечение и содержание больных шизофренией [44, 199].

Часть больных шизофренией, не нуждающихся в активных лечебных мероприятиях, переводятся в учреждения социального обслуживания. Только в 2008г. по России было переведено 4,6 пациентов на 100 тыс. населения, а по Свердловской области - 1,8. Число мест в этих учреждениях, в последнее время значительно возросло, почти приближается к числу коек в психиатрических стационарах. Тем не менее, количество пациентов, находящихся на лечении в психиатрическом стационаре свыше одного года, даже при наличии некоторых колебаний, постоянно находится на высоком уровне.

Эта проблема касается не только реформирования деятельности стационаров [32,48,75], но и помощи психически больным в целом. В Свердловской области вопросы совершенствования региональной психиатрической службы изучались И.Л. Леонтьевым (2004), А.П. Поташевой (2007) и С.Б. Козяковым (2008) [77,97,117]. Но при этом, изучение контингента больных шизофренией, длительно находящихся на стационарном лечении, в области практически не проводилось, хотя высокий процент их среди стационарных больных существенно снижает эффективность использования коечного фонда и ведет к росту финансовых издержек. Не ясно, формируется ли он в основном за счет больных с неблагоприятным хроническим течением психоза и развитием резистентности к проводимой терапии, или существенная роль принадлежит и другим причинам (в том числе и социальным), препятствующим выписке.

Многочисленные публикации, посвященные проблеме длительного пребывания больных в психиатрических стационарах, касаются преимущественно клинических картин дефекта, исходных состояний, а также внутрибольничных улучшений и ремиссий [44,46,90,124,133,138,145,148,164, 178].

Установлено, что длительное пребывание в психиатрическом стационаре способствует социальной и профессиональной дезадаптации больных, утрате ими родственных связей и социальной активности и формированию явления «госпитализма» [59,60,62]. Кроме того, общее снижение уровня личности пациента за период длительного нахождения в психиатрической больнице приводит к появлению у него иждивенческой социальной позиции с рентно - потребительскими установками, существенно снижает адаптационные возможности: Для преодоления проявлений «госпитализма», помимо проведения терапии, необходим широкий комплекс реабилитационных и социально-терапевтических мероприятий [64,66,141]. Здесь приоритетными являются вопросы эмоциональной поддержки, улучшения коммуникативных навыков, формирования компенсаторных механизмов преодоления нарастающей дефицитарной симптоматики, адекватного отношения к болезни. В то же время возможности социальной реабилитации этих пациентов, предполагающей восстановление их положения в семье, социальных контактов, возвращение в жизнь общества, остаются изученными явно недостаточно. Имеется необходимость разработки новых организационных форм реабилитационной работы и социально-терапевтических мероприятий для данного контингента больных.

Актуальность проблемы обусловлена и мировой тенденцией к деинституциализации - смещению акцента в оказании психиатрической помощи в сторону внебольничного звена, стремлению уменьшить количество и максимально сократить сроки пребывания больных в стационаре, что должно способствовать профилактике синдрома госпитализма и снижению финансовых затрат в здравоохранении. Это может быть достигнуто за счет улучшения качества внебольничной специализированной помощи, включающей и широкую социальную поддержку [65,199,210].

Цель работы

Научно обосновать внедрение новых организационных форм психиатрической помощи для снижения уровня госпитализаций больных шизофренией.

Задачи исследования

1. Выявить основные проблемы в организации медицинской помощи больным шизофренией в России.

2. Провести анализ заболеваемости и инвалидности вследствие шизофрении среди населения Свердловской области.

3. Оценить организацию психиатрической помощи в Свердловской области.

4. Провести анализ факторов, влияющих на длительность госпитализаций и регоспитализаций больных шизофренией, а также на уровень экономических потерь, образующихся при лечении пациентов, в зависимости от применения традиционных или современных организационных форм психиатрической помощи.

5. Разработать и внедрить новые организационные формы психиатрической помощи, способствующие снижению уровня госпитализаций и регоспитализаций больных шизофренией.

Научная новизна результатов исследования

Дана комплексная характеристика состояния психического здоровья, населения Свердловской области, разработан прогноз его изменения на период до 2015 года. Впервые проведено комплексное обследование и изучение структуры контингента больных шизофренией, находящихся в психиатрических стационарах свыше 10 месяцев, и представленного, в основном, пациентами с многолетним стажем заболевания. Также впервые выделены и описаны контингенты больных шизофренией, различающиеся между собой особенностью проведения социальной адаптации и психосоциальной реабилитации.

Кроме того, определена потребность применения в лечебном процессе больных шизофренией новых организационных форм. Разработана и апробирована модель комплексной поэтапной психосоциальной реабилитации для больных шизофренией.

Впервые для регионального здравоохранения был определен уровень экономических потерь, образующихся при длительном стационарном лечении больных шизофренией в психиатрических учреждениях Свердловской области.

Практическая значимость исследования

На основе анализа характеристик больных шизофренией выделены контингенты пациентов, различающиеся между собой по реабилитационному прогнозу и тактике лечебно-реабилитационных мероприятий. Учитывая их потребность в использовании в лечебном процессе методов психосоциальной реабилитации и психосоциальной терапии, был разработан комплекс мер социального воздействия, направленный на снижение продолжительности госпитализаций, на социальное восстановление и улучшение положения больных шизофренией в социуме. Для пациентов, выписанных из стационара и продолживших психосоциальную реабилитацию во внебольничных условиях, была разработана и апробирована реабилитационная модель с использованием психосоциальных программ, направленных на восстановление у пациентов навыков самообслуживания, коммуникативных функций. Центром этой модели стал дневной стационар одной из психиатрических больниц, на базе которого проводится психосоциальная работа с больными. Впервые был определен уровень предотвращенного экономического ущерба, образующийся при внедрении современных организационных форм в лечебный процесс. Результаты исследования позволят усилить социальные аспекты психиатрической помощи больным с шизофренией, снизить их количество в психиатрических больницах, и тем самым уменьшить для регионального здравоохранения масштаб экономических последствий от шизофрении.

Апробация результатов диссертационной работы

Материалы исследования представлены на научно-практических конференциях и совещаниях: на Российской конференции «Психосоциальная реабилитация в психиатрии» (г.Тамбов, декабрь 2002); на Международной научно-практической конференции «Семья и будущее России» (г.Екатеринбург, февраль 2005); на конференции Урало-Тюменской ассоциации психиатрических и наркологических учреждений (г.Екатеринбург, апрель 2007г.); на конференции Урало-Тюменской ассоциации психиатрических и наркологических учреждений (г.Тюмень, 2008г.); на совещании отделения внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи Московского НИИ психиатрии Росздрава (г.Москва, 2007г.); на коллегиях и совещаниях Министерства здравоохранения Свердловской области.

По материалам диссертации опубликовано 11 работ, из них 4 - в изданиях, редактируемых ВАК Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту

1. Увеличение длительности госпитализаций и регоспитализаций больных с хроническим течением шизофрении обусловлено высоким уровнем заболеваемости и инвалидности шизофренией в Свердловской области.

2. К основным факторам, способствующим длительным госпитализациям и регоспитализациям больных шизофренией, относятся: особенности их социальной адаптации в социуме и снижение возможностей адекватного трудоустройства; отсутствие дифференцированного подхода в лечении больных, в зависимости от их реабилитационного прогноза; отсутствие принципа преемственности в работе стационарных и внебольничных служб.

3. Внедрение новых организационных форм в областную психиатрическую службу привело к снижению продолжительности госпитализаций и регоспитализаций больных шизофренией, к улучшению ряда их социальных показателей, а также к уменьшению финансовых затрат регионального здравоохранения.

Выводы

1. Необходимо реформирование российской психиатрической службы: переход ее от стационарно ориентированной к общинной психиатрии, с активным развитием внебольничной службы и внедрением новых организационных форм.

2. Выявлено, что за период с 2000 по 2008 годы, уровень первичной заболеваемости шизофренией в области увеличился на 33,1%, а общей заболеваемости снизился на 0,2%. По прогнозу, сделанному в ходе исследования, в 2015 году первичная заболеваемость шизофренией в области увеличится на 7,1%, а общая заболеваемость- снизится на 4,5%.

3. Установлено, что происходит снижение количества инвалидов с диагнозом шизофрения, при этом уровень первичной и общей инвалидности в области превышает среднероссийский в среднем на 2-23% и 12-22%. По прогнозу, сделанному в ходе исследования, оба показателя снизятся к 2015 году соответственно на 37,6%, на 15,3%.

4. В организации областной психиатрической службы выявлены следующие негативные моменты: стабильно высокая работа психиатрической койки (в среднем от 347,6 до 360,6 дней), неравномерное обеспечение психиатрическими койками (от 4,4 до 11,9 на 10 тыс. населения) и отсутствие в 53 муниципальных образованиях стационарной и стационарзамещающей психиатрической помощи, недоукомплектованность участковыми врачами-психиатрами отдаленных сельских районов.

5. Основными факторами, влияющими на продолжительность госпитализаций и регоспитализаций больных шизофренией, являются: социальное положение их в обществе и особенность адаптации в социуме, преемственность и эффективность оказания стационарной и внебольничной помощи, применение новых организационных форм психиатрической помощи. По нашему прогнозу, к 2015 году уровень регоспитализаций больных шизофренией снизится на 49,5%, а госпитализаций - на 10,6% .

6. Экономический ущерб, образующийся при длительном лечении больных шизофренией в условиях стационара, с использованием метода психофармакологической терапии составил в 2005 году 26 042,2 тыс. рублей и по нашему прогнозу он составит в 2015 году 57 105,0 тыс. рублей.

7. Предотвращенный экономический ущерб, образующийся при внедрении новых организационных форм (полипрофессиональные бригады, общежитие для лиц, утративших социальные связи, клубный дом), в 2015 году составит 36 256,8 тыс. рублей.

Практические рекомендации

1. Разработанную схему реформирования психиатрической службы рекомендуется использовать при реализации областной государственной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально — значимыми заболеваниями на территории Свердловской области на 2007-2011 годы», принятой Правительством Свердловской области 10.07.2008г. №700-П.

2. Методологические подходы, использованные при анализе психического здоровья населения Свердловской области, предлагается использовать специалистам Министерства здравоохранения и управлений здравоохранения муниципальных образований при проведении экспертизы деятельности психиатрически учреждений.

3. Внедрение новых организационных форм в лечебный процесс психиатрических подразделений, развернутых в ЛПУ муниципальных образований Свердловской области, позволит снизить уровень госпитализаций психически больных, улучшит качество и эффективность оказания психиатрической помощи и уменьшит уровень экономических затрат для муниципального здравоохранения.

4. Методика определения экономического ущерба, образующегося при лечении больных шизофренией, предлагаем использовать специалистам министерства здравоохранения и руководителям управления здравоохранения муниципальных образований Свердловской области, а также руководителям психиатрических учреждений для проведения анализа эффективности работы психиатрических учреждений и подразделений службы.

153