Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Неинвазивная диагностика меланомы кожи
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.14
Оглавление диссертации Дрейзина, Яна Валентиновна :: 2006 :: Ростов-на-Дону
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ.-.ь.
Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Обшие данные.
I 2 Энидешиолопш мелаиоми кожи J J
13 Факторы риска развития мсланоим кожи
1.3 1 Прешннлшнш ябомшм ножи J
1.3 2. Меланоиктарные исвусы н их связь с мепвиомой
I -1 Симптомы налнгиизацин пигментных невуеов
1 5 Клнннко-биолопгческие особеiritocnt гистологических форм мсланомы кожи.
1.5 1 Климнчссках симптоматика ранисй мсланомы кожи
1.6 Методы диагностики первичной мсланомы кожи
Глава 2 ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
2 I Общая характеристика клинического материала 56 22 Характеристика используемых методов диагностики
2 2 1. Осмотр пашкотов.,.
2.2.2. Метод элнлюмнмнеинтюй дерматоскопни 6S
2 2 3 Метод ультразвуковой томографии
2.2 4 Патморфологнческос исследование
2.2 5 Спяictiскекм обработка ыперила
Глава 3 ЭПИЛЮМИНИСЦЕИтЧЯ ДЕШАТОСКОПИЯ В
ДИАГНОСТИКЕ МЕЛАНОМЫ КОЖИ
Глава 4 УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТОМОГРАФИЯ В
ДИАГНОСТИКЕ МЕЛ АНОМЫ КОЖИ
Введение диссертации по теме "Онкология", Дрейзина, Яна Валентиновна, автореферат
Мсланомд - это злсжачестоеиное иоюобразокшие, состоящее из мела-ноцнтов и невусных клеток Сейчас мелоиоча кожи являете* наиболее часто пстрхгчзющнмея злокачеегвениъш новообразованием у молодых жешшш в воэраеге ОТ 2S-29 лет Считается, что в ближайшие годы частота развития неланомы будет увеличиваться (кофеман С Д, Ковошщеом ОМ, 2003, Шслякина ТВ, 2005) И если для родившихся в 1990 голу она составляла I случай на 100 человек, а в 2000 году - I на 75 человек, то в 2010 голу случаев возникновения меланомы кожи ожидается значительно больше
За 10 лет (1989- J 998) прирост данного показателя у мужчин составил 35%, у женшш -41% при среднегодовом темпе прирост» 4,2 и 3*3% (Чиесов В И и соавт, 2000, Чнссов В.И, Старинский В В. Петрова Г В. 2005) Стандартизованный показатель смертности от меллномы у мужчин равен 1,5%, у женщин - 1,1% (Лемехов В Г. 2004).
В России удельный вес меланомы в структуре заболеваемости злокачественными опухолями с 2002 по 2005 год составил 2,1-2,2% все* злокачественных опухолевых йболеваиий (Чимов В И , Старннекий В В. 2005) По последним литературным данным, имеется тенденция к увеличению показателей заболеваемжтн во всем мире, в России также за 10 лет они выросли более чем на 50% (Чнссов В И . Старннекий В В . 2005)
Если в 1930 году из 1500 родившихся детей лишь у одного в течение жизни рати валясь мсламомл, то у родившихся в 2000 году этот риск возрос до 1 из 90 Если США в течение года заболевают 12-14 человек на 100000 населения, в Евроете прослеживается аналогичная статистика, то в Австралии -40 человек на 10МЮ0 населения (по ланиым иаимомаггыюго агсгпства США) (Кабельник К Н , 2003; Елкноъ КН. Константинова N1 М , 2004)
Меланома кожи является \ннкал»,ноА опухолью, способ»tort демонстрировать редкое многообразие клиническою течения Кроме того, прогноз и исход заболевания у пациентов зависят от многочисленных факторов, харакгериэукицнх как первичную опухоль, "так и организм больного (Ашйшй 8 В, 2000, Демидов Л В . Мартыном ЕВ . 2002; Блинов НИ. Констггиио-М ММ, 2004. Gbiusca F. NBgct R. 1981)
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние гады в лечении ыеланомы кожи, рнульти 5-легнеЙ шяпниопи остаются невысокими н в значительной мере «лисит от степени распространен!»* опухале-него процесса, те от своевременной н адекватной диагностики i [Аинснмов В S, 2001) В связи е этим идет поиск и расширение аспектов наиболее ин-формашииых методик К новому направлению в диагностике относят ультразвуковой и лерматоскопический методы (SohveBj F.M et al, [999, Ьжяи N. et а!, 2002; 2005, Pellacani G, Cesnaro A M . Lon®o C,e*al, 2005),
Предоперационная диагностика меланоыы кожи на сегодняшний день все еше лшкка от идеала (Демидов Л.В., Харкевич Г Ю , 2003) В начальны* стадиях своего развития меланоыа зачастую маскируется под ыелзноцнгар-иый встус, а беспигменгшк « itopwu легко спутать с ИШИЛЛОМОЙ, имутрк-дермадьным неяусом и другими ДОбрвШКТКЯНШН Н0Н4бр№МШ1Ш1 (Казубекая ТП и соавт. 1993, Курднна М И., 1993; Вагнер РН и соавт , 1996, Новицкая ТА. 1996. Мол очков В A. 199S, Блинов НИ. Кмютшпню-ва М М , 2004) Гиподнагноепгка ыеланомы влечет за собой либо беисйствис со стороны врачей, либо лечебное воздействме в иеллекпатном объеме И то и другое может повлечь за собой днссемннаиню процесса с непредсказуемым неходом (Шанин А.П., 1959, Pack. 1962)
Менее значимым. но неприятным моментом является гипердиагностика м слан омы, когда natweirt подвергается ненужному комплексному лечению с обширным хирургическим компонентом, оставляющим после себя протяженные рубцы н деформации
Цитологическое исследование в внле скарнфнкаииониой или пункцн-онной биопсии может пролить свет на данный вопрос, однако мечлнншекая травма меланомы не является безвредной, так как может стшъ причиной дно сеыинапин процесса в виду слабой сегрегации меданобдасгов (Фралкнн С 3 к соавт , Аннснчов В В и соаяг. 1995. Лалсгии В Г и соавт , J995, Барчук и coftfrr, 199S. Мклмнмт Н 11 и соавт, 1999, Мордовцем В . 1999)
Кроме того, в ряде случаев цитологическое исследование может дать ложноотрицательныЛ результат из-за неправильной техники выполнения либо плотных тканей опухоли, 'ПО, несомненно, повлияет ил выбор тактики лечения
Вес сше "золотым стандартом" в диагностике меланомы кожи считаете* лксщнионная биопсия с последующим гистологическим исследованием
Этот метод диагностики сложен, травмаппсен. требует определенных условий выполнения Ножевая жедизня опухоли является поздним методом диагностики, что прн мсланоме кожи нежелательно, так как при ранних стадии ыеяаиомш кош хирургическим путем вылечивается практически в 100% случаев (БарчухА.С, 2001)
Учитывая вышеперечисленные аргументы, становится понятной значимость неннваэивиых, но надежных методов диагностики меланомы кожи, позволяющих установит», степень патологических изменений в ткани новообразования (Долгопятова Е В (2004) Очевидно, что количественная и качественная опенка оптических, ультразвуковых и термографических параметров очага поражения, связанная с диагностически значимыми структурами, сутиествнто расширит возможности диагностики и эффективного лечении данной категории больных
Эти факты заставляют более углубленно изучить неннвазивные диагностические приемы и методы, с целью поиска наиболее надежных и постоянных признаков злокачественного процесса, позволяющих уже на первичном этапе обследования больного установить прамшмпдП диагноз и стадию процесса
Цель неследоМмнн Улучшить результаты иенивазнвной диагностики мойном ы кожи за счет использования комплекса приемов аппаратной диагностики
Для достижения цеди были поставлены следующие задачи: ] изучить визуальную семиотику иеямакпрпк мвдооа н мелано-ыы кожи с применением эпилюменисцентиоА дерматоскопии н цифрового лиалнза изображения.
2 изучить ультразвуковую семиотику мелаиоинтарных исвусоа и ме-даиомы кожи с применением ультразвуковой томографии и долплсрометрии.
3 выявить наиболее весомые диагностические пршнаки ил осиовшгии сопоставления данных неинвазишюй диагностики и последующего морфологического исследования операционного материала.
4 разработать диагностический алгоритм, позволяющий с большой степенью вероятности выявлять наличие м слано мы кожи
Научная новизна исследования В работе впервые определена клиническая значимость и весомости таких лерматоеконическнх критериев как структура, симметрия, сетчатость. 'крные пяти а, псевдоподии. рпднальные струи. ШЯШ вуаль и другие диагностические пршнаки Впервые лля улучшения визушисшши данных структур применены опции графического редактора «яркости» н «онгтраспюегь» Предложен алгоритм для дермвтосконической дифференциально» диагностики мсланомы кожи
Впервые показано значение ультразвуковой томографии идя диагностики мсланомы кожи и сталирован и я процесса по критерию Breslow (определение толшипы опухоли в миллиметрах), а также предоперационного планирования объема оперативного вмешательства в виде определения оптимальной глубины н границ иссечения новообразования Описан лдтог-номоиичный ультразвумвой признак мсланомы кожи - «сосудистая древовидная кронам Установлены показатели максимальной артериальной скорости и индекса резистентности характерные для умомб мсланомы коаш
На основании комплекса полученных данных разработай алгоритм надежной неинтазивной лнагностн ки мслапомы кожи
Подана заявка на изобретение «Способ неннвазивной диагностики мелакомы кожи* (заявка № 2006132008/14 (034806), приоритетная справка от 509 2006)
Нрикшчссоя шпчнмлсть
Предлагаемые методы диагностики за счет неннвамвностн. а, следовательно, безболезненности и атравматнчзюсти являются наиболее приемлемыми для пациентов Они позволяют устанавливать диагноз уже на амбулаторном этапе обследования, "по сокращает время до начала лечения н предоперационный койко-леш, а. следовательно, н стоимость лечения в целом Методика может быть воспроизведена в любом стационаре, имеющем необходимое оборудование и квалифицированных специалистов, а следовательно, рекомендована дня внедрения в практику онкологических учреждений
Данные, полученные в результате настоящего исследования, включены в программу обучения студентов РГМУ по онкологии
Внглреннс рпультатов исслывшипн в практику- ициисшцмнгмии
Методика неннвазнвкой диагностики меняно и ы кожи применяется в поликлинике и отделении реконструктивной и пластической хирургии Ростовского научно-исследовательского онкологического ННСТПуп, а также внедрена в работу Ростовского городского онкологического диспансера Основное наложение, выносимое на ншнт?
Современные аппаратные методы и приемы иеннвазивиой диагностики меллиомы кожи, применяемые в комплексе, практически безошибочно позволяют распознать злокачественное поражение н сталировать процесс по критерию Brcrilow
Апробации диссертации
Алробаши диссертации состоялась на заседании Ученого Совета ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Роездра-ва» 18 мая 2006 года
Публикации
Материалы диссертации ншшж отражение в 5 печатных работах
OftrfM и структура! лнесертаинй Диссертация итожена на 184 страницах печатного текста н состоят нз введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает в себя 16S отечественных н 72 зарубежных жючии Текст работы нплоострцрома 26 таблицами. 78 рисунками н 3 фотографиями
Заключение диссертационного исследования на тему "Неинвазивная диагностика меланомы кожи"
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мелаиома - тто злокачественное новообразование, состоящее из мела-нощгтоа и иевусных клеток. Сейчас мелаиома кожи является наиболее часто встречающимся злокачественным новообразованием у молодых женщин и возрасте от 25-29 лет Считается, что в ближайшие годы частота разлития меланомы будет увеличиваться < Хофмаи С Д, 1999) И если для родившихся в 1990 году она составляла 1 случай на 100 человек, а в 2000 году - 1 на 75 человек, то в 2010 году случаев возникновения меланомы кожи ожидается значительно больше
Мелаиома кожи является уникальной опухолью, способной демонстрировать редкое многообразие клинического течения Кроме того, прогноз н исход заболевания у пациентов зависят от многочисленных факторов, характеризующих как первичную Опухоль, так и организм больного (Аниснмов В В, 2000, Демидов Л В., Мартынова Е В , 2002, Блинов Н Н , Константинова М М. 2004, Gbusscn F, Nagel R 19SI)
В настоящее время мелаиома стала представлять реальную угрозу для значительного числа людей Среднегодовой прирост заболеваемости этой опухолью в мире составляет около 5% и может считаться одним из самых высоких среди всех злокачественных опухолей, уступая только раку легкого (АнищснкоИ.О., 1980, БражииковаЕИ, ЧнлннгаряниСТ., 19&8, Гарькавие-ва Р Ф н соалт 1995. hcovich L М. 1979, Aostad D, Reynolds Р, 1987).
В различных регионах показатели заболеваемости мсланомой существенно отличаются Так в России ежегодно мелмомой кожи заболевают свыше 5700 человек и болея 2200 человек умирают от нее (Кустов В И , СагаЛ-лак СБ. Пономаренко НН, 1987) В 1998 году стандартизованный показатель заболеваемости мсланомой кожи у мужчин составил 2,9%, у женщин - 3.2% За Ю дет (1989-1998) прирост данного показателя у мужчин составил 35%, у женщин - 41% при среднегодовом темпе прироста 4,2 и
3,5% (Чнссов В И , Стлрннскнй В В. Ковалев Б Н и еоаат, 2000) Стлидар-пмяашшМ показатель смертности от нвшпш у мужчин равен 1.5%. у жешшш - 1,1% (Лемехов В Г . 2004) ГЬ данным Популяиионного ракового регистра Санкт-Петербурга в 1996 году удельный вес мужчин, страдающих иелапочоИ кожи, среди всех больных злокачественными опухолями составил 1.4% жетиин - 1,8%
Если в 1930 году из 1500 родившихся детей лишь у одного в течение жизни развивалась меланома. то у родившихся в 2000 году этот риск возрос до t ю 90, Бел США а течение года заболевают 12-14 человек на 100000 населения, в Европе прослеживается аналогичная статистика, то * Австралии -40 человек на 100000 населенна (по данным национального агентства США) (Кабелышк К Н, 2003; Блинов Н.Н., Константинова ММ, 2004)
Учитывая вышеперечисленные аргументы., становится понятной значимость иеннвазивиых, но надежных методов диагностик» ыеланомы кожи, позволяющих установить степень патологических изменений в ткани новообразования (Долгопятом Е В, 2004) Очевидно, что количественная и качественная оиеика оптических и ультразвуковых параметров очага поражения, связанная с диагностически значимыми структурами, существенно расширит возможности диагностики н эффективного лечения длимой категории больных
Эти факты заставляют более углубленно iпучить иеинпазишыс диагностические приемы и методы, с целью поиска наиболее надежных и постоянных признаков злокачественного процесса, позволяющих утке на первичном этапе обследования больного установить правильный диагноз и стадию процесса.
Основой настоящего исследования послужили данные о 93 пациентах с мелаиомой кожи и меланошттаримми иевусамн, обратившимся а отделение пластической н рекоиструктниюй хирургии Ростовского научноисследовательского онкологического института я период с 2004 по 2006 годы
Диагностика меланомы и доброкачественных меланошгтариых образований основывалась на характерной клинической симптоматике, результатах дерматоскопнчсского, ультразвукового, пит ал о пп ic с кого и гистологи* чес кого исследований Хот* В В Аиисимов (2000) утверждает, что при существующем уровне клинической н шгтологической диагностики первичной меланомы кожи в 5% наблюдений имеет место гипердиагностика, и в такой же доле опухоль не распознается, мы поставили задачу улучшить данные результаты.
Все пациенты были разделены на две группы основную (62 человека) и контрольную (31 человек) Основную группу составили больные мелано-мой кожи, причем узловые ее формы были представлены в 27 случаях, а по-верыюстно-распросгранчкишкся в 33 наблюдениях Пациенты контрольной группы имели на коже меланоцитарные (пигментные) ксвусы Большая часть пациентов основной н контрольной групп была представлена женщинами - ббЛ и 613% соответственно
При анализе возрастных и половых особенностей обеих групп выявлено, что чаще всего пигментные новообразования обнаруживались у пациентов в половозрелом возрасте. независимо от их пола от 31 до S0 лет, соответственна у 39 из 62 (62,9%) основной группы н у 20 из 31 {64,5%) -кнпрольной Подавляющее число больных основных н контрольной группы находились в вотрзсте старше 30 лет Вместе с тем, обретал на себя внимание тот факт, что за последние годы имеется определенная тенденция к «омоложению» больных мелаиоыой кожи, поскольку и основной группе было 7 больных из 62 01,3%) моложе 30 лет
Были проанализированы причины, с которыми пациенты связывали появление пигментных новообразований или начальные изменения длительно существовавшего пигментного не*уса
Установлено, что чаше всего возникновение н рост опухоли пациент ассоциировали с инсоляцией, мехпническим, термически v. химическим воздействием на неиус или неповрежденную кожу
Из анамнеза выявлено, что появление большинства образований пациенты отмечали под шлянием повышенной инсоляции Достаточно большой процент травмированных новообразований в основной группе (24.2%) Некоторые образования возникали после однократной или хронической травмы кожи различными физическими или химическими агентами Новообразованна, существующие с рождения, отмечали 4 больных (6,5%) в основной и 2 (6,5%) и контрольной группе 16 (23,3%) пациентов осноюоА группы н 5 (I6.f%) из контрольной не смогли назвать причину возникновения пигмент-ноге образования
При анализе локализации пигментных образований на коже, было отмечено преимущественное расположение мелаиомы на спине, надплечье и нижних конечностях, тогда гак доброкачественные ыеланошларные образования лоняюшша на спине и верхних конечностях Далее, по убыванию среди излюбленных локализаций ыеланомы кожи были голова н шея, верхние конечности с передней грудной стенкой я брюшная стенка Для доброкачественных образований эта последовательность выглядела следующий образом передняя грудная стенка, голова и шея с нижними конечностями, затем брюшная стенка
Говоря о длительности существования пигментных опухолей, следует отметить, что ботом их часть в основной группе приходите* на срок от 5 до 30 лет, тогда гак в контрольной группе - от 1 до 5 лет (различил достоверны, ps 0.05) Это дает нам право утверждать, "гто шансы на озлокачесталение прямо зависят от срои ковш пигментного оЛрюшн Иными словами, чем дольше пациент имеет пигментный невус, тем большую опасность он представляет в плане злокачественного перерождения
Размеры доброкачественных и злокачественных мелшющтршх образований значительно разнились Если большинство пигментных невусов имело размеры от 0, 6 до 1 сы. то в случае ысланом ы ножи у большей части больных зарегистрирован размер от 1,1 до 2 см Кроме того, практически треть болысых располагали метаномямн более 2 см п минимальном измерении Данные особенности оказались весомыми в дифференциальной диагностике между мепаномой кожи и доброкачественными пигментными новообразованиями
Пашгентн обеих групп подлежали осмотру, эпидюменнепппиой дер-матоскопни с цифровым фотографированием и увеличением на мониторе компьютера, а также ультразвуковой томографии с mученнем кровотока в опухоли и окружающих тканях В случае отсутствия признаков злокачественности, образование экономно иссекали н подвергали гистологическому неелеловдшею При обнаружении признаков злокачественности осуществляли пуикционную биопсию При подтверждении диагноза «мепанама кожи» пациент подвергался традиционному комплексному лечению При отсутствии признаков злокачественности в пуиктате. производили тотальную ножевую экецншю с повторным срочным цнтатогичееким шхледокниим и ос коба и гистологическим исследованием препарат
Дерматоскош пескам диагностик* Перед дерматоскопией кожное новообразование фотографировали цифровой фотокамерой «Nikon Coolpix 5700» в обычном режиме, чтобы была вилла локализации образования на теле пациента, затем при максимальном приближении (оптическая функция «Zoom ЯшО с целью подробного аиодни в условиях мпкросз^мки, затем переходили к дермитоскопин
Полученные графические данные переносили в компьютер, в протоколе исследования фиксировали дойные пациент» и дату исследования, затем переходили к анализу изображения Эпилюменисцентиую дерыдтограмму выводили на монитор компьютера н просматривали в режиме различных увеличений Высокое качество и разрешение дерматограымы (8,4 мегапнксе-лей) поамишю увеличивать изображение на экране в 3-5 раз, а но сраыккию с истинным и размерами кожного образовании в 80-100 раз без потерн информативности
Опенку дерылтогрпммы осуществляли по следующей схеме
1. Структура
1. Симметрия
У Сстчатостъ
4. Черные пял и (пигметггные шарики н точе
5, Радиальное распространение и дожноиожь б. Бесструктурные области
7. Млечная вуаль (голубовато-белая пелена)
8. Сосудистые структуры
9 Другие структуры
С целью повышения информативности дерматограым. намн предложена графическая редакция изображений При этом мы использовали опции «яркость» и «контраст»!осты» и никогда не использовали изменения цвета, чтобы не карушзгть естественный цветовой баланс изображения Повышение яркости и уменьшение контрастности выделяло поверхностные структуры на первый план, такие как млечная вуаль или пигментная сеть Увеличение контрастности с одновременным снижением яркости позволяло проявиться более глубинным структурам, таким как черные пятна, серо-голубые и сине-стальные участии, д также сосудистые структуры
Для облегчения интерпретации полученных дсрматоскопических данных нами предложен днффсрснциазьио-дказиостнческий алгоритм добро ка-чесгветтых и злокачественных мелдноннтарных образований кожи, основанный на математическом анализе ьышеописазшых признаков Суть создания алгоритма была следующей допустим, что какой-либо примак встретился нам к» всех случаях мелаиомы КОЖИ {100%) и ни разу не был зарегистрирован при доброкачественных новообразованиях (0%). Тогда тэт признак получает максимальный балл Если признак характерен только для доброкачественных образований, то максимальный балл будет положительным Положительные и отрицательные значения выбраны нами произвольно, на основании устоявшихся стереотипов мышления «положительный - хорошо», «отрицательный - плохой выли отобраны все дерматос*опнч«кне признаки, имеющие етчтистн-чески достоверные различия между больными обеих групп Далее была произведена математическая обработка полученных значений с целью выявить диагностическую «весомость" каждого из признаков Естественно, что положительные и отрицательные значения также учитывались
Алгоритм очень прост н максимально удобен в применении Для диагностики злокачественности образований у каждого конкретного болыюю необходимо найти в предложенной нами таблице диагностические коэффициенты, соответствующие обнаруженным у бального признакам, н суммировать их Если сумма коэффицне»гтов меньше -17, то ответ образование злокачественное (иеланома), если больше +17. то отпет образование доброкачественное Если же суммирование диагностических козффициеггюв у больного не достигает ни одного из порогов - ответ неопределенный, может свидетельствовать о наличии атипичного (днспластического) невуеа, который, как известно, может иметь признаки как доброкачественного, так и
Отсюда понятно, что зпшпоменисцснтная дерматоскопня является мощным и информативным диагностическим методом, безболезненным и безвредным для больного. Метод легко осуществим, использование графической редакции дерматоскопическнх данных позволяет повысить и без того высокую информативность метола 13 нашем исследовании все (локачественные новообразования (62) были дапюслфоашм уже на лермятоскопнче-«ом mine исследования
Ультра(пукоиян диагностика
В данное исследование вошли 62 больных, страдающих иеузлояой (35). л также узловой неизыпвлеиной формой челаномы кожи (27) в воняете от 24 до 62 лет с распространенностью процесса pTl*3NO-2MO (по данным последующего гистологического заключения), которым была проведена ультразвуковая томография с целью предоперационной дифференциал ыюй диагностики и сталнроваинч процесса Размеры образований от 7 до 54 мм в максимальном измерении
У 24 волышх меланомой (38.7%) неелвдомнш кожных образо-ваиий проводили на аппарате «HD1-4000* (ATI. USA) линейным поверхностным широкополосным мультичастотным (кожным) датчиком CL 7-15 МГц в режимах серошкальноп эхографии (В-режнм), цветового и зиер<тгнческого Допндера (ЦДК. ЭДК), у 38 пациентов (61.3%) ультразвуковая томография выполнена на аппарате *IU 22. PHILIPS») широкополосным мультнчастатным (кожным) датчиком L 5-17.
С целью сравнении результатов была обследована контрольная группа иг 31 пациента, нмеюшнх мслаиошггарные невусы внешне схожих характеристик
Измерялись линейные размеры образования в трех проекциях, Таллина кожи, размеры (высоту) аиутрикожного и подкожного компонентов образования Оценивалась форма, контуры, эхогсмность и структура обраювання в режиме серошкалыюй экографии (В-режнм)
При ЦДК и ЭДК изучались качественные и количественные параметры гемодинамики образования (число н тип сосудов, сосудистый рисунок, скорость кровотоки в различных участках опухоли), При этом применялась мег толика мудьтилокусной допилерометрни, тс параметры максимальных артериальных (максимальная артериальная скорость - MAC) и венозных потоков (максимальная венозная скорость - МВС) не менее чем в 5 сегментах периферической и нейтральной зоны сосудистого русла, индекс рсзистягтности (ИР) При необходимости объем диагностической ультразвуковой томографии расширялся и производилась трехмерная реконструкция изображения в опции цветофильтрашти или ЗО-ангнотрафми, трехмерная статическая и лн-нам ичсская ангиография сосудистой сети образования в горизонтальной иди вертикальной позициях ддя утешения обзорной ориентации локализации образования относительно толщины кожи и мягких тканей с записью кинолет-лн изображения
Для всех неузловых форм меланом (35 больных) специфических доп-плеро графических признаков выявлено не было Все образования были с поверхностной локализацией, однородной зхо-структуры. иуплотеннойи формой, без глубокой инвазии о толшу дермы ишт гиподермы и характеризовались в 100% наблюдений «свваскулярнымп контрольным доп-пперокким объемом, что свидетельствует о высоком риске диагностической ошибки в дифференциации доброкачественных образований кожи, • частно-стн меланошгтариых невусов и иеуитовых форм мелатгом
Таким образам, по нашим данным, ультразвуковое томографическое исследование имеет высокую диагностическую значимость в оценке узловых форм мсланомы кожи при выявлении специфических (патогиамонцчных) признаков Вместе с тем, неугловые формы меланомы трудно дифференцировать с мсланощнтарнымн нсвусамн из-за схожего анатомического строения и характеристик шпиоорхитектоникн В ряде случаев, при наличии сопутствующего воспаления или предшествующего травмирования невуса, последний при ультразвуковом исследовании может выглядеть более вхожим на мелаиому. чем неузловая меланома кожи
Анализируя качественные параметры васкудлрнзаини исламом по интенсивности, нами было установлено, что у больных с поверхностно-распространяющейся мслаиоыой в 100% случаев отмечался аваску лирный тин опухоли У пациентов с узловой формой роста а 78% (21 наблюдение) случаев отмечался лшериитенсианый кровоток, в 15% {4 пациента) изоин-тенсивный. в 7 % (2 наблюдения) - гнпоинтенсивный тип кровотока
Трехмерные реконструкцией в диагностике кожных новообразований способствуют у лучшению визуализации сосудистого русла в режиме 3D ап-gio power, что значительно увеличивает точность метода при истинном опухолевом поражении - наличии утло вой меланомы кожи С иаокй точки зрения методы статической и динамической трехмерной ультразвуковой томографии имеют высокую информативность для демонстрации результатов полученных исследован нй
Кроме диагностической ценности трехмерной ангиографии нами предпринята попытка использовать данные высокотехназогнчныс методики для индивидуального планирования объема операции при наличии узловой меланомы с глубокой инвазией
С помощью 3D ультразвуковых изображений нами определилась пространственная ориентация кожных образовании (исламом) относительно поверхности кожи и сосудистых коллекторов. проводилась качественная оценка характера васкулярязацин образования, анализировались характер роста и степень инвазии опухоли, проводилась оценка локализации основного объема образования, согласно разработанной топографо-анатомической схеме, определялся объем пораженной кожи, а так же подкожной клетчатки для индивидуал нзаинн объема экспизии
Согласно разработанной топографо-анатомнчсской схеме оценивалась глубина инвазии по Breslow, что явилось определяющим моментом в выборе оптимального объема оперативного вмешательства
Ультразвуковое исследование мсдапомы кожи имеет большое значение в стадировании процесса по критерию Т, так как практически безошибочно определяет толщину опухоли (критерий BtcsIow).
Мы сравнили результаты измерена* глубины инвазии ыеланоыы. определенной при помощи ультразвукового метода с результатами патоморфоло-тчеекио исследования Доже бе статзкпгкских исчислений была видна высокая корреляция полученных величин В ряде случаев эти данные были идентичными- п остальных очень близкими, причем ультразвуковое исследование несколько завышало эти значения При осмыслении донной ситуа-шги. мы пришли к выводу, что нижней точкой Намерения нами принималось наиболее контрастная граница между ткань» опухоли н окружающими структурами Однако пернфокалшый лимфатический отск нлн лнмфопитар-ная инфилыраиия. имеющиеся в ряде случаев, могли симулировать акустическую плотность опухоли, что приводила к некоторому завышению данной величины по сравнению с толщиной опухоли, определенной при гистологическом исследовании В дальнейшем, нижней точкой измерения толщины опухоли мы стали считать не место максимального контрастного перехода, а начало контрастных различий Дйниал поправки существенно нивелировала разницу между ультразвуковыми и патоморфологическиыи данными
При сравнении ряда величин толщины опувдли, определенной при помогай ультразвукового томографа, а также при гистологическом исследовании, нами выгвлена сильная положительна* корреляционная связь (коэффициент корреляции г = 0.997). Этот факт дает нам основание рекомендовать ультразвуковую томографию как способ точного определения толщины опухоли. а. следовательно, и предоперационного стядирования процесса по критерию Breslow
Подводя ИТОГИ возможностей ультразвуковой томографии в дифференциальной и уточняющей диагностике мелаиомы кожи, мы пришли к еледую шлем выводам
1 меланома кожи характеризуются пониженной эхогснностью (100%), однородной структурой прн поверхностно-распространяющихся мсланомдх и неоднородной - при узловых формах,
2. УЗИ первичного очага меланомы кожи с использованием широкополосного мультичастотного латника CL 15-7 МГц позволила определит, из лоонерааиониом тгапе степень распространенности опухоли и глубины инвазии по В re slow с точностью, достигающей 99,7%,
3 поверхностно-распространяющиеся меланомы кожи в 100% наблюдений имели аваскулярный тип изображения в режимах ЦДК и ЭДК. что еяндегельствуст о высоком риске диагностической ошибки в дифференцировании доброкачественных образований кожи, в частности ыеланоцнтарныч невусов и неузловых форм меланомы,
4 узловые формы меланомы кожи в 100% наблюдений характеризовались наличием артсрио-пргериапьного типа кровотока (гилоааскулярпын 7%, иэоваскуаарнмй -15%, пшсреаскудяримй - 78%),
5 типичным изображением в режимах ЦДК, ЭДК и трехмерной ангиографии для узловых меланом кожи является специфический ультразвуковой признак, отмеченный нами как «древовидная разветвленная сеть» В основании образования имелась «сосудистая ножка», переходящая в «крону:» -множественные разнокалиберные сосуды с патологическими анастомозами и псевлопульсааиеВ,
6 у большинства пациентов I п = 26 или 96%) с узловой формой меланомы прн мультнлокусной допплерометрии отмечались показатели диапазона MAC от 5.23 до 54,7см/с с индексом периферического сосудистого сопротивления менее 0,5 (среднее значение ИР 0,45) Данные доллсровские признаки с нашей точки зрения могут быть использованы в качестве надежных диапюсгаческих критериев узловой меланомы кожи.
7 трехмерные реконструкции ь лнагностнке кожных новообразований способствуют повышению качественных характеристик сосудистого русла а режиме 3D angto power, что значительно увеличивает точность метода при истинном опухолевом поражении - наличии меянючы кожи Методы статической и динамической трехмерной ультразвуковой томографии имеют высокую информативность для демонстрации результатов полученных исследований,
8. основные преимущества трехмерной реконструкции и ультразвуковой ангиографии - многоплановый соно-днзойи н возможность ретроспек-тнвного анализа позволили нам неишццивно. экономично. без лучевой нагрузки кв пациента, с помошью функций электронного скальпеля осуществят, виртуальное индивидуализированное хирургическое моделирование операций Полученная при использовании данных методик информация сыграла решающую роль а выборе тактики хирургического вмешательства и определении его объема;
9 ультраз&укоии томография меланомы кожи позволяет измерять глубину инвазии опухоли с точностью до десятых долей миллиметра, а следовательно получать данные для патроним процесса до оперативного лечения и без морфологического исследования
Ультразвуковая диагностика (томография и дошиерометрия) пигмеш-иы х ображмшнй является мощным диагностическим методом, позволяющим на основании полученных признаков и величин осуществить надежную дифференциальную диагностику узловых пигментных новообразований Вместе с тем, лнпиго-мелаиомы и штерхностно-распростраияюшиеся формы мела-номы являются трудными для дифференциальной УЗ-днагностнки, ввиду особенностей их сосудистого строения
Таким образом, современные аппаратные методы неинвазивной диагностики являются безболезненными, легко переяостсмымл н полиостью без
Вредными для бального Использование предложенного нами диагностического алгоритма делает дифференциальную лопюстшу не только легким, но н увлекательным занятием
Занимая незначительное время, вышеописанные методы позволяют irpoвести дифференциальную диагностику пнгчептяых образований кожи с высокой точностно» а также установить сталию меланомы кожи по критерию Т Пространственное (3D) моделирование опухоли, наряд} с функцией «виртуального скальпели» оказывает неоценимую услугу оперирующему хирургу, гак как показывает существующую картину опухоли, степень се распространения и отношение к окружающим тканям и сосудистым структурам Возможность до операпии «андеп.» наличие и расположение сателлитов и определять зону латеральной активности опухоли вопли домети степень радикальности оперативного пособи» до максимума н при этом не повреждать незаинтересованные ткани Здесь реализуется основной органосохра-някчинн иринини современной онкологии "удаляй настолько много, насколько это необходимо и настолько мало, насколько это возможно»
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Дрейзина, Яна Валентиновна
1. Абдуллин АС Пигментный невус и злокачественные ме- ланомы кожи // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Казань, 1967. 21 с.
2. Авдей Л.Л Комплексная диагностика меланомы кожи // Автореф дис канд. мед. наук Минск, 1984. 24 с.
3. Авдей Л.Л., Коврикова Л.Я. Термография в диагностике меланомы кожи // Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии Сб. науч. трудов Вып.11. Минск, 19S3. 22-24.
4. Агамова К. А , Гладунова 3 Д Цитологическая классификация злокачественных меланом кожи (вопросы дифференциальной диагностики с другими пигментосодержащими опухолями) // Метод рекомендации. М., 1985.
5. Азизи Э., Таль О , Павлоцкий Ф Приобретенные меланоци- тарные невусы у детей - родинки или предупреждение? // Международный медицинский журнал 1998 №4. 352- 356
6. Айдарбеков А.И. Злокачественные пигментные опухоли // Вопросы клинической и экспериментальной онкологии Труды Кирг НИИ онкологии и радиологии Фрунзе, 1980 25-28.
7. Айдарбеков А.И. Применение Р32 и термографии в диагностике пигментных опухолей кожи // Методы радионуклид- ного исследования в клинической онкологии Сб науч работ Киргизского НИИОР Фрунзе, 1982. 100-103. ч
8. Амиралиев MA Ошибки в диагностике и лечении мелано- мы кожи в Орловской области (1974-1976 гг.) // Материалы 3-й научно-практической конференции онкологов Орел, 1980. 126-131.
9. Анисимов В В Меланона кожи (перспективы улучшения диагностики и лечения)//Автореф дис. .. докт мед. наук. СПб., 2000 47 с
10. Анисимов В.В . Вагнер Р.И., Барчук АС. Меланома кожи// СПб., 1995.
11. Анисимов В.В, Вагнер Р.И., Барчук АС Меланома кожи // 4.1. СПб., 1995. С 151
12. Анисимов В.В., ВагнерР.И., Барчук АС Меланома кожи // Ч.П. СПб.: Наука, 1995 150 с
13. Анисимов В В , Гельфонд МЛ., Барчук АС Значение хирургического и лазерного удаления доброкачественных новообразований кожи в амбулаторной практике // Амбулаторная хирургия. 2001 №1(1). 24-30
14. Анисимов ВВ., Горделадзе А.С, Барчук А С и др Меланома кожи. Атлас клиник о-морфологической диагностики // СПб.: Наука, 1999. 107 с. ,
15. Анищенко И С Об особенностях распространенности ме- ланомы кожи // Вопросы онкологии 1980 №6 С 64-67
16. Анищенко И.С., Алексеев И.Ф Доопераиионная диагностика меланомы кожи // Советская медицина 1980 №9. С 79- 81
17. Ашмарин Ю.Я., Бекренев И.П. Некоторые вопросы диагностики и лечения новообразований кожи // Акт вопросы клин, онкологии. М., 1982 165-168
18. Байриев Ч.Б. К вопросу о диагностике меланомы кожи // Онкологическая патология в Туркм ССР Ашхабад, 1989. 35-38.
19. Барчук А.С., Анисимов ВВ. Методики дооперационной диагностики степени распространения меланомы кожи // Пособие для врачей. СПб., 1998. 14.
20. Барчук А С , Анисимов ВВ., Вагнер Р.И. Скрининг первичной меланомы кожи //1 съезд онкологов СНГ Материалы
22. Березкин Д.П., Айрапетян M X , Барсегян ВС Прогностические факторы, наиболее влияющие на выживаемость больных меланомой кожи // Клиника и лечение меланом кожи: Тез Всесоюз. симп. Л., 1990. С 7-9
23. Бирбаер В.М., Бражникова ЕЙ Дифференциальная диагностика меланом кожи // Клиника и лечение меланом кожи Всесоюзный симпозиум Тезисы. Л., 1990. 11.
24. Блинов Н.Н., Анисимов ВВ., Леончук АД. О гипо- и гипердиагностике первичных меланом кожи // Вопросы онкологии. 1990. №2. 201-205
25. Блинов Н.Н., Константинова М М Меланома кожи. Факторы риска и прогноза. Диагностика (обзор журнальных статей)//Onconews. 2004 №4 С 2-4
26. Блинов Н.Н., Пучков ЮГ Опухоли кожи // Диагностика злокачественных опухолей при диспансеризации населения / Под ред Н.Н. Блинова. СПб., 1994. 29-43.
27. Бражникова ЕЙ., Чилингарянц С Г. Особенности распространения меланомы кожи на территории Ростовской области // Организация онкологической помощи населению на основе эпидемиологических исследований Москва 1988. 52-57
28. Вагнер Р.И., Анисимов В В . Барчук АС Критерий ранней диагностики первичных меланом кожи // Юбилейный сб \ научн. работ Онкологического диспансера Санкт- Петербурга. СПб., 1996. С 43-49.
29. Вагнер Р И., Анисимов В.В., Барчук А.С Меланомы кожи // Ч.И. СПб.: Наука, 1996. 273 с
30. Вагнер Р И , Герасименко В.Н., Зырянов БН и др. Актуальные проблемы клинической онкологии и пути их решения // Вопросы онкологии. 1991 №7-8. 771-779.
31. Вагнер Р.И., Козлов АЛ., Москалик КГ. О возможности выполнения инцизионной биопсии меланом кожи при лечении импульсным лазерным излучением // Вопросы онкологии. 1990. №7. 859-862.
32. Важенин А.В Паллиативная онкология, как социальный заказ в настоящее время // Избранные вопросы онкологии. Материалы межд научно-практической конференции Барнаул, 1999. 30-32
33. Валдина Е.А., Арустамов А.Г Диагностика меланомы кожи в амбулаторных условиях // Амбулаторная хирургия 2001. №1(1). С 22.
34. Вальд А. Последовательный анализ /Пер. с англ. // М., 1960 248 с
35. Ганина К П., Налескина Л А Злокачественная меланома и пред шествуюшие изменения кожи//Киев, 1991. 123.
36. Ганина К.П , Налескина Л А Морфологическая диагностика пигментных невусов кожи // Метод рекомендации Киев, 1985 22 с
37. Гарькавцева РФ., Ситкова Т С , Казупская К.П. и др. Кли- никогенетические аспекты меланомы кожи. I Распространенность, семейное изучение, генетическая гетерогенность //Генетика. 1995. 31.№11. 1057-1561
38. ГерштеЙн Е С , Тайлаков Б Б, Смирнова К. Д. и др. Цитоплазм этические рецепторы сероидных гормонов и клинико- морфо логические особенности меланомы кожи // Вопросы онкологии. 1991Т.37.№4. 441-445
39. Гладунова З.Д. Цитологическая диагностика меланом кожи //Автореф. дис ... канд. мед. наук. М., 1972. 23 с.
40. Гольберт З.В. Гистогенез, гистология, классификация пигментных (меланоцитарных) опухолей кожи // Пигментные опухоли у человека М., 1975 5-81.
41. Горделадзе А С , Новицкая ТА. Баяло нноклеточные невусы и баллонноклеточные злокачественные меланомы // Арх. патологии 1996. 58 №4 64-67.
42. Гремилов В А Злокачественные опухоли // М., 1955. Т.Ш. 4 2. С 192.
43. Гриневич Ю.А., Лабунец И.Ф. Возвратные особенности эндокринной и иммунной систем организма при меланоме // Физиология человека. Т 16 1990 №5, 103-109
44. Гублер Е В , Генкин А.А Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях // Л , «Медицина», 1973.126 с.
45. Гублер ЕВ Вычислительные методы распознавания патологических процессов Л , 1970 152 с
46. Двойрин В.В, Аксель ЕМ Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России в 1990 // Вопросы онкологии. 1992 №10-11-12. 1413-1482
47. Двойрин ВВ., Аксель ЕМ., Барминец Н.М. Состояние онкологической помощи населению России и некоторых других стран СНГ в 1992 году // М, 1993.
48. Двойрин р.В, Михайловский А В Статистика злокачественных новообразований кожи в России // Вопросы онкологии. 1997. Т.43. №3. 263-268.
49. Демидов В.П. Ошибки в диагностике и лечении опухолей кожи//Ошибки в клинической онкологии М, 1993. HOIS?
50. Демидов В П , Жуков В.М , Фомин А Ю Особенности клиники и лечения меланом кожи у лиц молодого возраста // Злокачественные новообразования у лиц молодого возраста. Сб науч. трудов Под ред. В.И. Чиссова М., 1991 С 145-150.
51. Демидов Л В Меланома кожи Микростадирование и клинике-гистологическая классификация // Рос онкол журнал 1998 №4. 12-17.
52. Демидов Л.В., Мартынова ЕВ. Ретроспективная оценка безопасного уменьшения границ резекции для меланомы кожи туловища и конечностей // Вопросы онкологии. 2002 Т.48.№1.С68-73.
53. Демидов Л.В., Паршникова СМ. К вопросу о прогнозе к меланоме кожи // Опухоли опорно-двигательного аппарата №8. М., 1981. 140-143.
54. Демидов Л В , Паршникова СМ Прогностическое значение глубины инвазии и максимальной толшины опухоли при меланоме кожи // Опухоли опорно-двигательного аппарата №8.М., 1981. 147-157.
55. Демидов Л В., Харкевич Г.Ю Меланома кожи стадирова- ние, диагностика и лечение // Рос. мед журнал 2003. Т.П. №11. 658-665.
56. Денисов Л Е., Курдина М И Диагностика и лечение злокачественной меланомы кожи//Хирургия 1996 №1 С 17-22.
57. Денисов Л.Е, Курдина МИ Меланома кожи: Заболеваемость и смертность у лиц, находящихся под постоянным наблюдением //Вопросы онкологии. 1992. №4. 412-417
58. Денисов Л.Е, Курдина МИ., Виноградова Н.Н., Баринов В В Группы повышенного онкологического риска меланомы кожи // Веста. Онкол. науч. центра им. Н.Н Блохина. 1994. №4. 30-33.
59. Джексон А. Клинические признаки меланомы // Лечащий врач. 1999. №1 С 38-42
60. Дурнов Л А., Паршникова СМ., Чернова Н.В. Меланома кожи у детей//Педиатрия. 1983 №10. С 58-61
61. Жукова И.Н. Мнение практического врача.// НУВЕЛЬ ЭСТЕТИК, русское издание 2003. №5 С 53
62. Заридзе Д.Г., Мукерия А.Ф, Басиева Т.Х. и др Роль некоторых эндогенных и экзогенных факторов в этиологии ме- ланом кожи // Вопросы онкологии 1992 №2 141-147.
63. Злокачественные новообразования в Российской Федерации в 1993 году // Под ред В.И. Чиссова. М., 1995. 4.1.
64. Злокачественные новообразования в Российской Федерации в 1998 году (заболеваемость и смертность) // Под ред. В.И. Чиссова, В В Старинского М., 1999.
65. Иконописов Р., Райчев Р., Киров С, Черноземский Н. Пигментные опухоли // София, 1977. 268.
66. Казубская Т.П., Мусатов В.К., Михайловский А.В. и др Меланома кожи: клинико-генетическая гетерогенность и принципы медико-генетического консультирования // Рос онкол журнал. 2003. №3. С 26-32.
67. Казубская Т.П., Харкевич Г.Ю , Мусатов В К и др. Диспла- стические невусы и их значимость для идентификации предрасположенности к развитию и ранней диагностики меланомы кожи // Вести Онкол науч центра им. Н.Н. Бло- хина. 1993. №1. 20-25.
68. Карабельник К. Онкологическая настороженность дермато- косметолога // НУВЕЛЬ ЭСТЕТИК, русское издание2003 №5X50-53
69. Коврикова Л.Я., Малиновский ИИ., Ковриков А.Д. Бесконтрастная термометрия при комплексном лечении меланомы кожи // Клиника и лечение меланом кожи Всесоюзный симпозиум. Тезисы. Л., 1990 26-27
70. Кондратьев В Б Термометрия в онкологии // Вопросы онкологии. 1972. Т.18.№З.С. 101-111
71. Конопацкова ОМ Меланома кожи: эпидемиология и первичная профилактика // Рос. онкол журнал 2003 №4. 51-54.
72. Конопацкова ОМ Меланомы у больных в возрасте до 40 лет // Новые технологии в медицине. Саратов, 1999 С 84- 87
73. Конопацкова ОМ Ошибки врачей в диагностике меланомы // Паллиативная медицина и реабилитация 2002. №2-3. С 71.
74. Конопацкова ОМ Профилактика меланомы кожи // Паллиативная медицина и реабилитация 2002 №2-3 С 71-72.
75. Конопацкова О М , Новикова ЕЕ Термографический метод диагностики меланомы кожи // Инструментальные методы исследования во врачебной практике Саратов, 1996. 113- 114.
76. Кузнецов В А Перестройки в системе иммунитета в прогрессии меланомы человека // Динамика иммунных процессов при опухолевом росте М , 1992 С 295-313.
77. Курдина МИ. Активное выявление злокачественных новообразований кожи // М, 1993 33 с. \
78. Курдина МИ. Злокачественные опухоли кожи (заболеваемость и смертность) // Вестник дерматологии и венерологии. 1993. №3. С- 27-32.
79. Курдина МИ. К вопросу о роли дерматолога в выявлении ранних форм злокачественных новообразований кожи // Вестник дерматологии и венерологии. 1993. №4. 39-45
80. Курдина М.И., Денисов Л Е Злокачественные опухоли кожи в практике врача дерматолога в условиях диспансеризации // 9 Всероссийский съезд дермато-венерологов. Тезисы М, 1991. 257-258.
81. Курдина М.И., Тымчишина MB Выявление злокачественных опухолей кожи при диспансеризации //1 съезд онкологов СНГ. М., 1996. Ч.П. 407.
82. Кустов В И, Сагайдак С Б, Пономаренко Н.Н. К эпидемиологии злокачественной меланомы // Вопросы онкологии 1987 №6. 35-39.
83. Лапетин В.Г, Минокин НИ., Кожевников А.Б Диагностика и лечение меланомы кожи//Сиб мед. журн. 1995 2 №1 С 14-15.
84. Лемихов В Г Эпидемиология, факторы риска, скрининг меланом кожы // Практическая онкология 2001 №4(8) С 3-11.
85. Леончук АД. Организационные и клинические вопросы диагностики меланом на амбулаторном этапе обследования //Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Л . 1990 24 с А
86. Либерман Г.А. Опухоли кожи, распознавание и лечение М., 1963. 212.
87. Магомедов О.М., Магомедова Г.М, Маджидов М.Г. Мела- нома кожи в Дагестане // Южно-Российский мед журнал 2001 №5-6 С 62-64.
88. Мазурин В.Я. Медицинская термография // Кишинев, 1984 152.
89. Мазурин В.Я, Кукутэ Б.Г, Цукан A.M. Термографическая диагностика меланом кожи // Вопросы онкологии. 1981. Т.27.№4. 8-11.
90. Макин И Л , Пшенисков К.П Меланома кожи: Современный взгляд на проблему диагностики и хирургического лечения // Избранные вопросы пластической хирургии Яросл гос мед акад. Ярославль, 1999 Т.1 №1 30.
91. Малишевская Н.П, Берзин С А., Фомичев Е.А. Ошибки в клинической диагностике меланомы кожи // Рос. журн. кож. и венер болезней. 1999 №1. 12-16.
92. Малишевская Н.П., Берзин А., Чайковский Г.Н., Подкин ЮС. Эпидемиологическое и клиническое значение предо- пухолевого фона в развитии злокачественных новообразований кожи // Рос журн кож и венер болезней 1998 №1 18-22.
93. Мартынюк В В Пигментные невусы и меланома кожи. // Санкт-Петербургские врачебные ведомости 1996 С 3-10 V
94. Мирошников ММ Применение тепловизионного исследования в онкологии // Y Всесоюзный съезд научного медицинского и технического общества. М , 1995 С 67-68
95. Михнин АЕ. Способ диагностики злокачественных опухолей кожи // Пат №2187968,27 08.2002 г. РФ.
96. Михнин А.Е., Барчук А.С., Вагнер Р.И. Кинетика видимого роста меланомы кожи // Рос онкол журнал 2004 №2 С 29-32.
97. Михннн АЕ., Петрова НН Злокачественная меланома кожи в амбулаторной хирургической практике // Амбулаторная хирургия. 2001. №1(1). 30-32
98. Мозен Хоршид, Мэлколм С , Рустин Х.А. Распознавание и лечение предраковых состояний кожи // Лечащий врач. 1999. №5 4-9.
99. Молочков В А Меланоцитарные невусы и их связь с ме- ланомой // Рос журн кож и венер. болезней 1998. №2. С 68-76.
100. Мордовцев В.Н., Алчангян Л.В., Мордовцева В.В Правильная диагностика меланоцитарных невусов и оценка риска развития меланомы кожи // Гедеон Рихтер в СНГ 2002. №2(10). 38-40
101. Мордовцева В К вопросу о диагностике меланомы кожи // Лечащий врач. 1999. №5. 10-11.
102. Мордовцева В В О своевременной диагностике злокачественной меланомы кожи //Лечащий врач 2001. №1. 60-
103. Мордовцева В Н Особенности диагностики и классификации меланомы //Лечащий врач 1999 №5
104. Нивинская М М Клиника и лечение меланом М, 1970 С 183.
105. Новицкая ТА. Десмопластические процессы в меланоци- тарных опухолях кожи. СПб , 1996. 22 с.
106. Нуров А.У , Гайдарова УМ., Дестербекова А.Б О значении некоторых факторов в возникновении злокачественных новообразований кожи // Вестник дерматологии 1991 №2 33-37
107. Павлов И.Н Диагностика злокачественных опухолей кожи // Ранняя диагностика онкологических заболеваний. Под ред В.И. Чиссова. М, 1994. 167-183.
108. Паршикова СМ. Морфология преинвазивной фазы различных форм меланом кожи // Архив патологии 1990 №3 54-59.
109. Паршникова СМ Опухолевые процессы (невусы) и опухоли из пигментообразующей ткани (меланомы) // Патоло- гоанатомическая диагностика опухоли человека: Руководство / Под ред. НА. Краевского и др М, 1982 С 449-460
110. Паршникова СМ., Хасанов III Р. Морфологические критерии прогноза при меланоме кожи // Вопросы онкологии 1991. Т.37.№3. 283-288.
111. Патолого-анатомическая диагностика опухолей человека// Под ред. Н.А. Краевского. М., 1993. 524-587.
112. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи // М., 2000. Ш.Пачес А И. Опухоли головы и шей//М., 1971 С 388
113. Пейрефит Ж., Кампоново Ж Основные виды патологических изменений характерных для кожных болезней // НУ- ВЕЛЬ ЭСТЕТИК, русское издание 2001. №6 С 14-18
114. Петрищев Н.Н. Кровообращение в коже // Актуальные вопросы физиологии кровообращения Симферополь, 1980 С 123-127. 17!
115. Писарева Л.Ф., Бояркина А П., Одинцова И.Н., Нечунаев В.П. Эпидемиология злокачественной меланомы на территории Сибири и Дальнего Востока // Рос. онкол. журнал. 2003. №4 41-43.
116. Пожарский К М , Кудайбергенова А.Г., Леенман ЕЕ. Па- томорфологическая характеристика и особенности меланомы кожи Прогностические факторы // Практич онкология 2001. №4(8). 23-29
117. Потекаев Н.Н., Панчешникова Э.С., Гуткин Д.В., Шуги- нина Е.А. Клинический полиморфизм невоидных образований.// Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2004. №6 С 32-37.
118. Раков А.И., Трапезников Н.Н., Лариощенко Т.Г. О деятельности международной группы по клиническому изучению меланомы // Новости онкологии 1967. 61-64.
119. Романова О.А., Франк ГА., Демидов В.П. и др. Диагностика и лечение ранних стадий меланомы кожи // Рос. онколог журн 1997 Ш . 37-40. V
120. Руководство по патолого-анатомической диагностике опухолей человека // Под ред. НА Краевского, А.В. Смольянникова, Д.С. Саркисова. Т.2. М., 1993. 524-527.
121. Селюжинский ИВ., Найденов ЮН. Некоторые вопросы диагностики и лечения меланомы кожи // Вести дерматологии к венерологии. 1995. №2. 59-62.
122. Селюжицкий ИВ Диагностика и лечение меланом кожи // Военно-медицинский журнал 1993. №9 42-43.
123. Селюжицкий И.В. Диагностика и лечение меланомы кожи //1 съезд онкологов СНГ. М„ 1996. Ч.П. 414.
124. Селюжицкий ИВ., Лапшин И М , Анфнлов СВ. и др. Анализ ошибок в диагностике и лечении злокачественных опухолей // Военно-медицинский журнал 1991. №2. 39- 41.
125. Селюжицкий И.В., Найденов ЮН Некоторые вопросы диагностики и лечения меланомы кожи // Вестник дерматологии и венерологии 1995. №2. 59-62.
126. Сергеев ЮС Цифровая видеодерматоскопия: новые возможности в диагностике, лечении и профилактике болезней кожи// НУВЕЛЬ ЭСТЕТИК, русское издание2002. №5. С 72-76.
127. Сигал М.З., Абдуллин А.С. Злокачественные меланомы кожи//Казань, 1973.
128. Сидоренко Ю С , Салатов Р.Н, Максимова НА. и др. Применение эходопплерографии в диагностике злокачест-венных опухолей мягких тканей // Вопросы онкологии 2002. Т.48 №6- 716-717.
129. Терентьев ИХ., Яхонтов НЕ. Тепловизионные критерии оптимизации лазерной эксцизионной биопсии при подозрительных в отношении меланомы пигментных образованиях //Горький, 1988
130. Трапезников Н.Н., Рабен А С , Яворский В.В., Титинер Г.Б. Пигментные невусы и новообразования кожи // М., 1976. С 177
131. Трапезников Н.Н., Хасанов Ш.Р., Яворский В В Меланома кожи и беременность // Вопросы онкологии 1987. №6. 4СМ6.
132. Трофимова Е Ю , Вейзе Д.Л. Ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей // Ультразвуковая диагностика. 1999. №2. 74-79.
133. Фалилеев Ю В Опухоли кожи // Клиническая онкология / Под ред. НН. Блохина, Б.Е. Петерсона. М, 1971 Т.1. 194-217.
134. Фрадкин С 3 , Жаврид Э.А., Шитиков БД и др Комплексная диагностика меланомы кожи // Здравоохранение Белоруссии 1983 №10. 58-59
135. Фрадкин С 3 , Залуцкий ИВ Меланома кожи. Минск, 2000
136. ФрадкинС.З., Залуцкий ИВ Меланома кожи //Практ пособие для врачей Минск, 2000 221.
137. Хасанов Ш.Р. Первичная меланома кожи // Хирургия. 1978. №4. 108-112.
138. Хасанов Ш.Р. Прогнозирование при основных клинических разновидностях меланомы кожи // Автореф. дне. ... докт. мед наук М, 1988 49 с
139. Хачатурян Л.М Объемы оперативного вмешательства при первичной меланобластоме // Автореф дис. .. канд. мед наук Л , 1966.24с
140. Чекалова М.А., Аллахвердян Г С , Демидов Л.В. Доклиническая диагностика метастазов меланомы кожи в регионарные лимфатические узлы // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003 №4 С 28-34
141. Червонная Л.В., Колобяков А.А. Клинико- морфологическая дифференциальная диагностика мелано- цитарных новообразований кожи.// Эксперементальная и клиническая дерматокосметология. 2005 №2 С 34-42. V
142. Чернова Н.В., Дурнов Л.А., Лебедев В.И. и др. Меланома кожи у детей // Педиатрия. 1999. №3. 65-67.
143. Чиссов В.И., Романов О А, Моисеев Г.Ф. Ранняя диагностика меланомы кожи // М., 1998 32 с.
144. Чиссов В.И., Сидоренко ЮС., Старинский В В и др Проблемы организации онкологической помощи на современном этапе//Вопросы онкологии 1995. №2 11-18.
145. Чиссов В.И., Старинский ВВ., Ременник Л В Злокачественные новообразования в России в 1996 г (заболеваемость и смертность) // М.: 1997.
146. Чиссов В И, Старинский В В, Ременник Л В и др Злокачественные новообразования в России в 1997 году: Оценка уровней заболеваемости и направленности ее трендов // Российский онкологический журнал 1999 №4. 4-18.
147. Чупров ИН Свободные клетки стромы в меланоцитарных опухолях кожи // СПб., 1996- 161. Шанин А.П. Диагностика и лечение злокачественных опухолей//Л., 1957. 162
148. Шанин А.П. Опухоли кожи, их происхождение, клиника и лечение//Л., 1967. 68.
149. Шанин А.П. Пигментные опухоли кожи //Л., 1959. 258
150. Шенталь ВВ., Малаев C.F., Пустынский ИН. Меланома кожи // Клиническая медицина 2001 №3. 33-35.
151. Шенталь В.В, Малаев СТ., Пустынский ИН. Меланома кожи // Медицинская помощь 2001 №3. 33-35.
152. Яворский В.В Некоторые вопросы клиники, диагностики и лечения меланомы кожи // Автореф. дис . докт мед. наук. М., 1975.48 с.
153. Ягубова Э.А. Толщина опухоли и степень инвазии как прогностические факторы при меланоме кожи // Современные методы морфологического исследования в теоретической и практической онкологии Тбилиси. 1988. 171-172.
154. Яценко К.Д, Яценко К. О злокачественной меланоме кожи // Здравоохранение Таджикистана. 1989. №6 С 38-42
155. Adami J., Frisch М, Yuen J et al Evidence of an association between non-Hodgkin's lymphoma and skin cancer // Br. Med J 1985. Vol.310. P. 1491-1495.
156. Affeleck D.H. Melanoma // Amer J. Cancer. 1936. Vol.27. P.
157. Amalnc R., Altschuker С , Giraud D et al. Value of infrared thermography in the assessment of malignant melanomas of the skin / Recent Adv Med Thermol Proc 3rd IntCongrThermol.Bath.29 March-2 Apr 1982. New York, 1.ondon. 1984. P. 623-629.
158. Armstrong B.K Melanoma of the skin // Bnstish Med. Bulletin. 1984. Vol.40. №4. P. 346-350
159. Andreassi L., Flori M.D., Rubegni P. Sun and skin Role of phototype and skin colour // Adv Exp Med. Biol 1999 Vol 455. P. 469-475.
160. Anton M., Atonescu ST. Clinical use of dynamic infrared thermography for diagnosis of malignant melanoma // Thermol- ogy 1986.2. №2. P. 72.
161. Austad D , Reynolds P. Occupation and malignant melanoma //Epidemiology of malignant melanoma. Berlin, 1987 P. 98- 107.
162. Austoker J Melanoma: prevention and early diagnosis // В. M. J 1994. Jun 25 Vol 308(6945). P. 1682-1686.
163. Avril M.F, Cascinelli N., Cristofolini M. Clinical diagnosis of Melanoma: - WHO Melanoma Programme Publications Mi- lano (Italy), 1994. №3. P. 28.
164. Balch С , Houghton A, Sober F.J et al Cutaneous Melanoma 3-rd edition Philadelphia: J.B. Lippincott Co., 1998. P. 142- 147.
165. Balch CM. et al Cutaneous melanoma St Louis Missouri, 1998 P. 596.
166. Balch ChM Diagnostik und Prognose des mahgnen Metanoms // Dtsch. Nud Wochenschr. 1985. 110. №46. P. 1783-1786
167. Balch ChM et al. A new American Joint Committee on Cancer Staging Sistem For Cutaneons Melanoma // Cancer 2000 88/6. P. 1485-1491.
168. Bamhill R.L., Mihm M.C The histopathology of cutaneous malignant melanoma // Semin Diagn. Pathol 2003 Feb 10(1) P. 44-75.
169. Breslow A. Prognostic factors m treatment of cutaneous melanoma // J Cutan Pathol. 1979. P. 208-212
170. Breslow A. Thicness, cross-sectional ares and depth of invasion in the progress of cutaneous melanoma // Ann. Surg. 1970. Vol.182. P 902-908
171. Breslow A., Macht S Optimal size of resection margin for thin cutaneous melanoma // Surg Gynecol. Obstet. 1977. Vol.15. P. 200-205.
172. Brown T.J., Nelson B.R. Malignant melanoma: A Clinical Review // Cutis. 1999. V.63(5). May. P. 275-284.
173. Buettner P.G , Garbe С Agreement between self-assessment of melanocyte nevi by patients and dermatologic elamination // Am. J. Epidemiol 2000 Jan 1 151(1). P. 72-77.
174. Byles I.E., Hennnkus D., Sanson F.-R. et al. Reability of naevus counts in identifying individuals at high risk of malignant melanoma//Br J. Dermatol 1944 Jan.l30(l) P. 51-56.
175. Calista D, Pierleoni M., Landi G La diagnosi presuntiva di melanoma cutaneo // J. Ital. dermatol venerol 1994 Vol.12 №1-2. P. 25-27.
176. Clark W.H. Jr., Frame L., Bernardino E.A. et al. The histogenesis and biological behavior of primary human malignant melanoma of the skin // Cancer Res. 1969. №29. P.705-726.
177. Clark W.H., Goldman L.I, Mastrangeio M.J. Human malignant melanoma New York eic: Grune and Stratton, 1979 509p <
178. Cochran A.J., Heenan P The classification of melanoma: time for a further revision? // Mel. Research. 1997. №7. P. 4-9
179. CougoiuJ. Focus on melanoma//Cancer J 1991. Vol.4 №3 P. 155.
180. Cnstofolini M, Boi В . Perapi В et a! Value of thermography in the diagnosis of malignant melanomas of the skin // Recent. Adv. Med. Thermol. Proc. 3 r d Int. Congr. Thennol. Bath. 29 March-2 Apr. 1982. New York, London. 1984. P. 631-634.
181. Devereux D.F. Diagnosis and management of dysplastic nevus syndrome and early melanoma // Oncology 1990. Vol.4 №1 P. 73-83
182. Elder D.E., Murphy G F Melanocytic Tumors of the Skin Atlas of Tumor Pathology // Washington. 1990. 216 p
183. Emmrich P.H. Das malignant melanoma // Wien klin Wschr 1965. Vol.77. №17. P. 229-300.
184. English DR., Armstrong B.K. Melanocytic nevi in children: i Anatomic sities and demographic and host factors // Am. J. Epidemiol. 2004. Vol.139. P. 390-401
185. Farber E The malignant phenotype as a late expression of the carcinogenic process // J Cell Physiol 1984 №3. suppl. P 123-125.
186. Ferrandiz С Melanoma // Med.clin. 1990. Vol.94. №7. P. 255- 258.
187. Gallagher R.P., Mc Lean D.I., Yang P. et al. Anatomic distribution of acquired melanocytic nevi in white children // Arch. Dermatol. 1990. Vol.125. P. 466-471. ISO
188. Gbussen F, Nagel R Klmik und Terapie des malignen Melanoms // Wen Med. Wochenschr. 1981. 131. №17. S. 415- 419
189. Goldstein A.M., Fraser M.C., Clark W.H.J, et al. Age at diagnosis and transmission of invasive melanoma in 23 families with cutaneous malignant melanoma dysplastic nevi // J. Nat. Cancer Inst. 1994. Sep.21. Vol.86(18). P. 1385-1390
190. Green A., Martin N , Pfitzner J et al Computer image analysis in the diagnosis of melanoma // J. Am Acad Dermatol 1994 Dec 31(6). P 958-964
191. Gupta Т., Brasfild R Metastatic melanoma, a clinical study // Cancer. 1964. Vol.17. №10. P. 1323-1338.
192. Holly E., Kelly J., Shpal! S , Chin S. Number of melanocyte nevi as a risk factor for malignant melanoma // J. Am Acad. Dermatol. 1987. Vol.17. P. 459-468.
193. Incovich L.M Malignant melanoma. Comments on epidemiology //Quiron. 1979. Vol.10. Wal. P. 15-17.
194. James A.C. Malignant melanoma // J.A.M.A., 1961. Vol.176. P. 5-7.
195. Karjalainen J , Eskehnen M. Kosma W.M et al Prognostic factors in cutaneous malignant melanoma // Eur J Surg Oncol. 1992.18.Suppl.№l.P.65.
196. Kuhne КН., Rott M., Schlenzka K. Zum Stellenwert der Thermographie bei der klimschen Diagnose des malignen Melanoms der Haut // Wiss Beitr M -Luter-Univ Halle- Wittenberg. 1986. V. № 92. P 55-58 1SI
197. Langley R.G., Sober A. J. A clinical review of the evidence for the role of ultraviolet radiation in the etiology of cutaneous melanoma//Cancer Inwest 1997. 15(6). P. 561-567
198. Lejenne F.J., Chaudhun P.K.. Das Cupta Т.К. Malignant Melanoma. Medical and Surgical Mangment. Philadelphia: McGraw-Hill, Inc., 1994
199. MacKie R.M Incidence, risk factors and prevention of melanoma // European Journal of Cancer 1998 Vol.34. Suppl.3. P. S3-S6.
200. Maillard G.F., Hessler C.H. La thermographic des melanomas malins. Raport preliimnare // Dermatologica. 1969 Vol.139 P. 353-358.
201. Marks R, Dorevitch A., Mason G Do all melanomas come from "moles"? A study of the histological association between melanocyte naevi and melanoma // Austr J Dermatol 1990
202. Maskie R M The pathogenesis of cutaneous malignant melanoma//Brit. Med. J. 1983. Vol.287. №6388. P. 1568-1569.
203. Massi D., Franchi A, Borgogoni L. et al. Thm cutaneous Malignant Melanomas (<1,5 mm). Identification of Risk Factors Indicative of Progression // Cancer. March I 1999. Vol.85. №5. P. 1067-1076.
204. Mayer J Systematic review of the diagnostic accuracy of der- matoscopy m detecting malignant melanoma // Med J. Aust 1997. Aug. 18. 167(4). P. 206-210. i
205. Mc Kie RM. Incidence, nsk factors and prevention of mela- noma//Eur. J. Cancer. 1998. Jul. 34. Suppl.3. P. 3-6.
206. Morton D.L., Essner R., Kirkwood J.M., Parker R.G. Malig- nanl melanoma // Cancer Med. / Ed.J.F Holland, R С Bast, D.L Morton et al. USA (Pennsylvania): Williams*Wilktns. 1997 Ed. 4-th. Vol.2. P. 2465-2499
207. Morton D.Z., Davtyan DG., Wanek LA. et al. Multivariate analysis of the relationship between survival and the microstage of primary melanoma by Clark level and Breslow thickness // Cancer. 1993. Jun.l. 71(11). P. 3737-3743
208. Neitzel L.T., Neitzel СВ., Magee K.L., Malafa M.P. Angio- genesis correlates with metastasis in melanoma //Ann. Surg One, 1999. V.6,JfeI.P. 70-74.
209. Nilles M, Boedeker R.H., Schill W.B Surface microscopy of naevi and melanomas clues to melanoma // Br. J Dermatol 1994 Mar 130(3). P. 349-355.
210. Oisen G The malignant melanoma of the skin // New theories based on a study of 500 cases. Copenhagen. 1996. P. 222.
211. Pellacani G , Cesinaro A.M., Longo C, Grana C, Seidenan С Microscopic in vivo description of cellular architecture of der- mascopic pigment network in nevi and melanomas Arch Dermatol., 2005. V. 141. P. 147-154.
212. Perez JR., Fenske N.A., Brozena SJ Malignant melanoma differential diagnosis of the pigmented lesion // Semin. Surg Oncol. 1993. May-Jun. 9(3). P. 167-168. \
213. Peterson N.C., Bodenham D C , Lloyd O.C. Malignant melanoma of the skin. A study of the development, aetiology, spreading, treatment and prognosis // Brit. J. Plast Surg 1962 Vol.15. P. 49-97.
214. Reed R.J The histological variance of malignant melanoma: the interrelationship of histological subtype, neoplastic progression, and biological behaviour // Patology. 1985. 17. №2. P. 301-312.
215. Rigel D et al Malignant melanoma Perspectives on incidence and its effects on awarencs, diagnosis and treatment // Cancer J Clin. 1996. Vol.46 P. 195-198
216. Rigel D.S., Rivers J.K., Kopf AW. et al- Dysplastic nevi: markers for increased risk for melanoma // Cancer 1989 Vol.63.Jfe2. P. 386-389
217. Sanchez J.A., Robinson WA Malignant melanoma // Ann Rev Med: Select Top. Clin. Sci. 1993. Vol.44. P. 335-342.
218. Soyer H P , Smolle J , Leitinger G et al Diagnostic reabihty of dermoscopic criteria for detecting malignant melanoma // Dermatology 1995 190(1). P. 25-30
219. Spitalier J.M, Altschuler C, Girand D. et al. Place de la telethermographic dynamique dans les melanomes malins cu- tanes // J. Radiol., electrol. et med. Nucl. 1975. 56. №1. P. 60- 61
220. Stolz W., Vogt T., Landthaler M et al. Differential between malignant melanomas and begin melanocyte nevi by computer- ^ ized DNA cytometry of imprint speciners // J. Cutan. Pathol. 1994. Feb.21(l). P. 7-15.
221. Suqihara Т., Yoshida T , Kokubu I. etal. Prognostic evaluation of cutaneous malignant melanoma based on the pTNM classification//J Dermatol. 1994. Dec.21{12). P. 953-959.
222. Swerdlow A., English J , MacKie R et al Benigh melanocyte naevi as a risk factor for malignant melanoma // Br Med. J Clin- Res.. 1986. Vol.292 P 1555-1559.
223. Swerdlow A., English J., Qiao Z The risk of melanoma in patients with congenital nevi: a cohort study // J Am Acad. Dermatol. 2005. Vot.32. P 595-599.
224. TNM Classification of malignant tumours. Edited by Sobin 1..H., Wittekind С 6-th Edition. 2002.
225. William K. Andersen, David N Silvers Меланома? Это не может быть меланома! Случаи меланомы, не поддающиеся клинической диагностике//Jama 1992 Апр. С 49-52.
226. Zaumseil R.P, Fiedler Н., Gstottner R Klimsch-diagnostische Treffsicherheit beim malignen Melanom der Haut // Dermatol Monatsschr 1983 Bd 169. P. 101-105. V