Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальная эффективность реабилитации больных после инсульта в условиях санатория

На правах рукописи

АБДУЛЛИНА ДИАНА УЛЬФАТОВНА

Медико-социальная эффективность реабилитации больных после инсульта в условиях санатория

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3462717

Москва - 2009

003462717

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», на кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом менеджмента сестринского дела

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор зав. кафедрой общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом менеджмента сестринского дела ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»

Шарафутдинова Назира Хамзиновна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор зав. кафедрой общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки ГОУ ВПО «Ижевская медицинская академия»

Молчанова Людмила Федоровна

Доктор медицинских наук, профессор

профессор кафедры общественного здоровья и Алексеева здравоохранения с курсом экономики ГОУ ВПО Вера Михайловна «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченева»

Ведущая организация: ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения»

Защита состоится « /¿Г » <1-(^СОС./1 > 1 ¿-2009 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.001.01., созданного при ФГУП «Всероссийский НИИ железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека», по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное ш., д. 1, корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского НИИ железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» (125438, г. Москва, Пакгаузное ш., д.1, корп. 1).

Автореферат разослан « Ж » (рСЩС1Л.чР 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ж.В.Овечкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В связи с увеличением числа больных, перенесших инсульт, наряду с повышением эффективности профилактики болезней системы кровообращения (БСК) и лечения больных необходимо совершенствовать методы реабилитации и повышение их эффективности. В структуре обращаемости взрослого населения по поводу БСК 24,9% приходится на цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ). По данным Е.И. Гусева, В.И. Скворцовой [2001] инсульты представляют большую часть причин преждевременной смертности-и инвалидизации населения.

Исследования О.В.Качемаевой, А.С.Рахимкулова, В.П.Качемаева [2005] позволили получить основные характеристики эпидемиологических данных за 2000-2004гг. о заболеваемости, смертности и летальности от ЦВЗ в г. Уфе. Так, заболеваемость инсультами составила 2,59 на 1000 населения, а в субпопуляциях колебалась от 2,12 до 3,85 на 1000 населения, среди мужчин - от 2,47 до 4,17, среди женщин - от 2,04 до 3,6. Смертность в среднем составила 1,12 на 1000 населения, летальность - 43,2%.

М.С. Даутовым [2006] было установлено, что частота вызовов скорой медицинской помощи ко всем больным с инсультом в г. Уфе составила 210,0 на 100 тыс. человек, в том числе 196,1 на 100 тыс. мужчин и 216,9 на 100 тыс. женщин, средний возраст больных - 69,3±0,1 года.

Исследования В.Д. Трошина и соавт. [2000] свидетельствуют, что около трети перенесших инсульт являются лицами трудоспособного возраста, а по данным Б.С. Виленского [1995], к работе возвращаются лишь 10-12% пациентов, по данным Н.В.Верещагина [2004], примерно 20,0% остаются инвалидами.

Первостепенное значение для снижения смертности и инвалидности, особенно тяжелыми формами инсульта, имеет организация этапной помощи больным. Концепция этой системы, сформулированная и рекомендованная в 1974 г. Е.В. Шмидтом, успешно реализуется в РФ.

Результаты лечения больных с инсультом эффективны: сокращается число инвалидов, количество смертных случаев. Наиболее эффективной является реабилитация больных, перенесших инсульт. Высокая заболеваемость и инвалидность подтверждают необходимость сохранения и расширения практики раннего санаторного долечивания больных за счет средств социального страхования. Анализ литературных источников свидетельствует, что исследований с оценкой медико-социалыюй эффективности реабилитации в таких учреждениях проводилось немного [Зинатуллина Э.С., Тахавиева Ф.В,

1999; Кадыков A.C., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В., 2004]. Для реабилитации больных, перенесших инсульт, в санатории «Зеленая роща» Республики Башкортостан в 2002 году открыто нейрореабилитационное отделение на 60 коек. До настоящего времени исследования с оценкой медико-социальной эффективности реабилитации в условиях санатория больных, перенесших инсульт, в республике не проводились. Они в основном касались изучения результатов отдельных методов реабилитации больных после инсульта (Гильмутдинова JI.T., Вечерова С.А., 2007).

Цель исследования. Обосновать эффективность реабилитации больных после инсульта в условиях санатория на основе комплексного анализа медико-социальных аспектов инвалидности, смертности и результатов реабилитации.

Задачи исследования.

1. Оценить медико-социальные аспекты показателей заболеваемости, инвалидности и смертности населения Республики Башкортостан вследствие цереброваскулярных заболеваний.

2. Дать социально-гигиеническую и клинико-статистическую характеристику пациентов после инсульта, прошедших реабилитацию в санатории «Зеленая роща» за 2002-2007 гг.

3. Изучить медицинскую эффективность реабилитации больных после инсульта в условиях санатория.

4. По данным социологического опроса оценить медико-социальную эффективность реабилитации больных в условиях санатория, их образ жизни и организацию медицинской помощи в амбулзторно-поликлинических учреждениях после санаторного этапа лечения.

5. Разработать мероприятия по повышению эффективности реабилитации больных после инсульта.

Научная новизна работы.

Заключается в том, что впервые оценены показатели заболеваемости ЦВЗ, инвалидности и смертности от инсульта с медико-социальных и экономических позиций. Дана социально-гигиеническая характеристика освидетельствованным больным после инсульта в бюро МСЭ, определены показатели инвалидизации больных вследствие перенесенного инсульта. Составлен социально-гигиенический и клинико-статистический портрет пациентов, прошедших реабилитацию в санатории «Зеленая роща» за 5 лет функционирования отделения нейрореабилитации, оценена эффективность реабилитации путем экспертной оценки медицинских документов. Впервые ретроспективно проведено изучение мнения пациентов о результатах

реабилитации. Изучены образ жизни пациентов до инсульта, и после реабилитации в условиях санатория, показатели медицинской активности.

Научно-практическая значимость работы. Определена экономическая эффективность в результате снижения смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста. Оценены показатели медицинской и социальной эффективности реабилитации больных инсультом после реабилитации в санатории, основные показатели выполнения больными реабилитационных мероприятий в условиях поликлиники. Полученные результаты использованы при разработке мероприятий по профилактике инсультов, повышению эффективности реабилитации, для составления информационно-методического письма «Обоснование медико-социальной эффективности реабилитации больных в санатории «Зеленая роща».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Увеличение в динамике за 2003-2007 гг. заболеваемости болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением и цереброваскулярными заболеваниями среди населения Республики Башкортостан, незначительная положительная динамика инвалидизации после инсульта свидетельствуют о необходимости совершенствования мероприятий по профилактике инсульта и повышения эффективности лечебно-оздоровительных мер.

2. Об экономической эффективности реабилитации работающих пациентов после инсульта в условиях санатория свидетельствует снижение за 20042006 гг. числа умерших в трудоспособном возрасте, о медицинской эффективности - улучшение субъективных и объективных данных пациента, о медико-социальной эффективности - снижение инвалидизации, незначительное изменение социального статуса пациента, низкая доля больных с повторным инсультом.

3. Не полный охват пациентов, перенесших инсульт, диспансерным наблюдением, низкая медицинская активность больных после санаторного этапа реабилитации свидетельствуют о необходимости совершенствования медицинской помощи больным на этапе амбулаторно-поликлинической помощи.

Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены на: итоговой республиканской научной конференции студентов и молодых ученых (Уфа, 2007; 2008), конференции ученых Республики Башкортостан, посвященной Дню республики (Уфа, 2007), конференции молодых ученых

Республики Башкортостан, посвященной Году социальной поддержки семьи и Дню медицинского работника (Уфа, 2008).

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты социально-гигиенической и клинико-статистической характеристики пациентов нейрореабилитационного отделения используются санаторием «Зеленая роща» при планировании объема и методов реабилитации в зависимости от контингента больных. Предложения по улучшению диспансеризации пациентов, после реабилитации в условиях санатория, внедрены в поликлинике № 38 г. Уфы. Результаты исследования используются кафедрой общественного здоровья и организации здравоохранения БГМУ. Издано информационно-методическое письмо «Обоснование медицинской и медико-социальной эффективности реабилитации больны» после инсульта в условиях санатория»

Публикации. Опубликовано 6 работ, из них 2 статьи в изданиях, рецензируемых ВАКом.

Объем и структура диссертация. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей программу и методику исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений для внедрения результатов исследования в практику, списка литературы (171 источник, из которых 126 отечественных и 45 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 11 рисунками, статистические данные представлены в 31 таблице. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложена научная новизна, практическая значимость результатов, а также представлены основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 посвящена обзору литературы о медико-социальных аспектах заболеваемости населения цереброваскулярными заболеваниями, инвалидности и смертности от инсульта, поэтапной организации медицинской помощи больным после инсульта и о методах реабилитации и их результатов. Анализ доступной литературы позволил выявить, что очень мало исследований, посвященных оценке медико-социальной эффективности реабилитации больных, перенесших инсульт, после санаторного лечения, а в Республике Башкортостан таких исследований не проводилось.

Во второй главе дана характеристика базы, материалов и методов исследования. В ней изложены план и программа диссертационной работы,

определены этапы и методы исследования. Программа исследования приведена в табл. 1.

В РБ на 1 января 2008 года проживало 4 050 989 человек, из них 59,6% в сельской местности, 63,0% населения относятся к трудоспособному возрасту, 16,6% - дети, 16,0% - лица старше 60 лет.

Базой исследования явился санаторий «Зеленая роща», основанный в 1966 году, одна из крупных здравниц республики, рассчитанная на 600 коек.

• Здравница специализируется на лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы, долечивании больных, перенесших острый инфаркт миокарда, пациентов с прогрессирующей стенокардией, после проведения операций на сердце и крупных сосудах. В 2002 году в санатории открыто нейрореабилитационное отделение для реабилитации больных после инсульта, прошедших стационарный этап терапии. В течение года за счет средств социального страхования реабилитацию проходят около 840-860 больных.

В реабилитации пациентов применяются природные лечебные факторы, бальнео- и магнитотерапия, многоместная камера гипобаротерапии, проводятся сеансы лечебной гимнастики в воде.

На первом этапе исследования по отчетам лечебно-профилактических учреждений нами изучены показатели заболеваемости по обращаемости взрослого населения РБ болезнями системы кровообращения за 2003-2007 гг. и определено значение болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, и цереброваскулярных заболеваний, являющихся фактором риска инсультов в заболеваемости БСК

На втором этапе исследования мы дали оценку медико-социальным аспектам инвалидности. Были определены показатели инвалидности вследствие ЦВЗ среди городского и сельского населения. Медико-социальную характеристику освидетельствованных вследствие инсультов дали по данным двух бюро медико-социальной экспертизы г. Уфы за 2005-2007 гг. Объем наблюдений составил 1063 освидетельствованных.

Смертность от БСК изучили, сопоставив показатели за 2004 и 2006 годы в РБ, с учетом возможного снижения смертности от инсульта в связи с организацией в 2002 году нейрореабилитационного отделения в составе санатория «Зеленая роща».

В связи с тем, что реабилитации в условиях санатория подлежат пациенты, работающие на момент наступления инсульта, нами подвергнуты оценке показатели смертности в трудоспособном возрасте, как по интенсивным

показателям, так и по абсолютному количеству умерших от инсульта в 2004 и 2006 гг.

Для определения потребности в реабилитации на четвертом этапе дана социально-гигиеническая характеристика госпитализированных больных в неврологическое отделение больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, распределили больных по полу, возрасту, социальному статусу. Далее на основе анализа 4467 медицинских карт стационарных больных, получивших реабилитацию в санатории «Зеленая роща» за 2003-2007 гг., и 609 больных, прошедших реабилитацию в 2006-2007гг., дали социально-гигиеническую и клинико-статистическую характеристику больных и оценили медицинскую эффективность реабилитации.

Таблица 1

Организация и методика медико-социального исследования эффективности реабилитации больных после инсульта в санатории «Зеленая роща»

Этапы Содержание работы Объект наблюдения Методы исследования Источники информации и объем наблюдения

1 2 3 4 5

I Изучение заболеваемости взрослого населения РБ болезнями системы кровообращения, а также болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением и ЦВЗ Обратившиеся в амбулаторно-по-ликлинические учреждения по поводу болезней системы кровообращения за 2003-2007 гг. Аналитический, статистический Отчет ф. № 12 за 2003-2007 гг.

II 1. Изучение инвалидности взрослого населения РБ вследствие цереброваску-лярных заболеваний Инвалиды вследствие цереброва-скулярных заболеваний Аналитический, статистический Отчеты главного бюро МСЭ в РБ

2. Медико-социальная характеристика больных после инсульта, освидетельствованных в МСЭ Больные, прошедшие освидетельствование после инсульта Аналитический, статистический Протоколы заседания БМСЭ Ф 241 (объем наблюдения 1063 больных)

III 1 .Изучение уровня смертности населения РБ от инсульта Умершие после инсульта Аналитический, статистический Официальные статистические материалы Башкорто-станстата (объем наблюдения 65503 умерших)

2.Изучение экономической эффективности снижения смертности от инсульта населения трудоспособного возраста РБ Умершие после инсульта в трудоспособном возрасте Аналитический, статистический, экономический Официальные статистические материалы Башкорто-станстата (объем наблюдения 1683 умерших)

1 2 3 4 5

IV 1 .Социально-гигиеническая характеристика больных, перенесших инсульт и получивших стационарное лечение в 2007 году Пациенты неврологического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Уфы Аналитический, статистический Статистическая карта выбывшего из стационара (объем наблюдения 850 больных)

2. Социально-гигиеническая и клинико-статисти-чсская характеристика больных нейрореабшшта-ционного отделения санатория «Зеленая роща» Пациенты, проходившие реабилитацию в 2003-2007 гг. Аналитический, статистический Медицинская карта стационарного больного (объем наблюдения 4467 больных)

3. Изучение медицинской эффективности реабилитации больных после инсульта в санатории «Зеленая роща» Пациенты, проходившие реабилитацию в 20062007 гг. Аналитический, статистический Медицинская карта стационарного больного (объем наблюдения 609 больных)

V Исследование медико-социальной эффективности реабилитации больных после инсульта в санатории «Зеленая роща» Пациенты, прошедшие реабилитацию в 20052006 гг. Социологический, аналитический, статистический Анкета (объем наблюдения 597 больных)

VI Разработка рекомендаций по повышению реабилитации больных после инсульта На основе проведенного исследования

На пятом этапе исследования обоснование медико-социальной эффективности реабилитации после перенесенного инсульта провели ретроспективным методом путем анкетирования 597 больных, прошедших реабилитацию в 2005-2006 гг. в санатории «Зеленая роща». Анкетирование проводилось почтовым методом.

Для решения поставленных задач в работе был использован комплекс социально-гигиенических методов исследования: метод экспертных оценок, статистический (расчет относительных и средних величин, ошибок репрезентативности и критерия Стьюдента, корреляционный анализ, критерий знаков по методу Диксона и Мунда), социологический, экономический [Зайцев В.М. и соавт., 2006].

В третьей главе представлены результаты оценки медико-социальных аспектов заболеваемости, инвалидности и смертности населения от ЦВЗ.

Первичная заболеваемость населения РБ болезнями системы кровообращения за 2003-2007 гг. возросла на 102,7%, а общая заболеваемость - на 85,0%.

Из числа впервые зарегистрированных заболеваний по обращаемости среди населения РБ в 2003 году 28,9% приходится на болезни,

характеризующиеся повышенным кровяным давлением, 14,5% - на ЦВЗ. В 2007 году доля болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, достигла 34,6%, а ЦВЗ - 17,1%. Доля этих болезней в общей заболеваемости оказалась значительно выше, чем в первичной. В 2003 году болезни, характеризующиеся повышенным кровяньм давлением, в структуре общей заболеваемости БСК населения РБ составили 33,4%, а цереброваскулярные заболевания - 21,1%, в 2007 году соответственно 37,9% и 21,6%.

Столь значительный рост заболеваемости населения РБ можно объяснить не только выполнением целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РБ на 2003-2008 гг.», но и реализацией Национального проекта «Здоровье», результатами которых явилось выявление заболеваний, ранее не учтенных учреждениями здравоохранения.

Уровень первичной инвалидности вследствие ЦВЗ за 2005-2007 гг. значительно снизился: среди городского населения с 73,7 до 12,3 на 10 тыс. взрослого населения, среди сельского населения - с 73,1 до 8,0.

Медико-социальная характеристика освидетельствованных после инсульта показала, что 56,4% были мужчины, 47,8% были в возрасте старше 60 лет. Средний возраст всех обследованных составил 59,9±0,3 года, мужчин -57,4±0,5, женщин - 63,2±0,6 года (р=0,001). Среди освидетельствованных мужчин отмечается высокая доля лиц трудоспособного возраста (62,6%).

Первично проходили освидетельствование 50,0% больных. После освидетельствования 19,5% больным после перенесенного инсульта не была определена инвалидность, 24,3% определена первая группа инвалидности, 27,0% больным - вторая и 29,2% - третья группа инвалидности.

Среди повторно освидетельствованных больных 18,4% имели первую группу инвалидности, 41,6% - вторую и 40,0% - третью группу инвалидности. Выявилась, что 8,4% инвалидов, имеющих первую группу инвалидности, переведены во вторую группу ввиду ухудшения состояния здоровья, 24,9% инвалидов, имеющих до освидетельствования вторую группу, переведены в первую группу, 7,4% переведены в третью группу инвалидности. Среди инвалидов, имеющих до повторного освидетельствования третью группу, 9,6 % были переведены в первую и 15,3% - во вторую группу, у 11,5% инвалидность не сохранена.

В 2006 году в РБ умерло 55319 человек, из них 32205 (58,2%) от БСК. Среди умерших от БСК у 11006 человек причиной смерти были ЦВЗ (34,2%), в том числе у 7512 - инсульты (68,3%).

Смертность от инсультов среди всего населения республики составила 185,4 на 100 тыс. человек и среди мужчин ниже (155,8), чем среди женщин (211,4) (рис. 1).

Среди лиц трудоспособного возраста от инсультов умерло 31,1 на 100 тыс. соответствующего возраста, среди мужчин - 46,2, женщин -17,1.

Наибольшее число инсультов относится к инсульту неуточненному. Среди лиц обоего пола уровень его составил 119,9 на 100 тыс. населения. От других ЦВЗ умерло 86,3. В целом инсульты среди причин смерти от БСК заняли 23,3%,- среди мужчин - 20,1%, среди женщин - 26,0%.

мужчины женщины оба пола

Швее население Штрудоспособное насление

Рис. 1. Смертность населения Республики Башкортостан от инсультов в 2006 году (на 100 тыс. соответствующего населения).

Показатель смертности от инсультов увеличивается с возрастом и достигает максимального уровня в возрасте 85 лет и старше (3159,4 на 100 тыс. соответствующего возраста). Коэффициент ранговой корреляции Спирмена составил р = 0,965, р<0,01.

Доля инсультов среди умерших мужчин от БСК в возрасте 30-34 года и 35-39 лет составила соответственно по 10,0%, в последующих возрастных группах возрастала и достигла: в возрасте 40-44 года - 12,0%, в возрасте 45-49 лет - 14,6%, в возрасте 50-54 года - 15,1% и в возрасте 55-59 лет - 16,1%. Среди умерших от БСК женщин доля инсультов была выше, чем среди мужчин, и в возрасте 30-34 года составила 19,4%, 35-39 лет - 24,0%, 40-44 года - 24,5%, 4549 лет - 29,1% и в 50-54 года - 25,4%.

В РБ 59,4% населения проживает в городской, 40,6% - в сельской местности. В сельской местности смертность от БСК, в том числе и от

инсультов выше, чем среди городского населения. Однако по стандартизованным показателям смертность от инсультов среди городского населения выше, чем среди сельского (209,8 и 168,8 на 100 тыс. соответствующего населения.)

Проанализировали динамику смертности населения от инсультов за 20042006 гг. Оказалось, что среди городских мужчин смертность от инсультов снизилась с 170,0 на 100 тыс. соответствующего населения до 147,1, а среди сельского населения возросла с 133,4 до 168,0.

Среди женщин отмечалась аналогическая тенденция. Среди городских женщин смертность снизилась с 215,4 до 194,5 на 100 тыс. соответствующего населения, среди сельских женщин возросла с 192,4 до 237,3. Среди всего населения РБ в динамике смертность от инсультов не снизилась (185,8 и 185,4 на 100 тыс. соответствующего населения).

В то же время отмечается положительная динамика смертности от инсульта среди населения трудоспособного возраста. Так, среди мужчин трудоспособного возраста смертность от инсульта снизилась с 48,7 на 100 тыс. соответствующего возраста до 46,2, среди женщин соответственно с 22,3 до 17,1, среди лиц обоего пола - с 35,6 до 31,1. Обоснование экономической эффективности реабилитации провели путем анализа абсолютного числа умерших в трудоспособном возрасте в 2004 и 2006 годы.

За анализируемый период число ' умерших мужчин от инсульта сократилось на 55 человек, женщин - на 54 человека и в целом лиц обоего пола - на 109 человек (табл. 2). Предотвращенное количество недожитых до пенсионного возраста лет жизни составило 1448, а предотвращенный экономический ущерб (косвенный) - 173 760 000 руб.

Таблица 2

Динамика числа умерших от инсульта в трудоспособном возрасте в Республике Башкортостан за 2004-2006 гг. (абс. ч.)

Пол 2004 год ' 2006 год Сократилось число умерших

город село РБ город село РБ РБ

Мужчины 375 243 618 321 242 563. 55

Женщины 180 98 278 106 118 224 54

Оба пола 555 341 896 427 360 787 109

В четвертой главе дана социально-гигиеническая и клинико-статистическая характеристика пациентов нейрореабилитационного отделения

санатория «Зеленая роща» и проведено обоснование медицинской эффективности реабилитации больных после инсульта в условиях санатория.

Среди получивших стационарное лечение после инсульта доля лиц трудоспособного возраста среди мужчин составила 35,1%, среди женщин -25,5%. Распределение больных по социальному положению позволило определить, что около 35,0% больных являются работающими и нуждаются в реабилитации после стационарного лечения в санатории «Зеленая роща».

• Социально-гигиеническая и клинико-статистическая характеристика 4467 больных, прошедших санаторную реабилитацию в 2003-2007 гг., показала, что мужчины составили 56,0%, основная часть - пациенты в возрасте от 40 до 60 лет (81,7%). Средний возраст мужчин составил 52,1±0,1 года, женщин -49,6±0,2 (р=0,001), а лиц обоего пола - 51,0±0,1 года.

Больные в санаторий «Зеленая роща» после стационарного лечения вследствие инсульта поступают со всей республики. Структура больных по месту жительства выглядела следующим образом: 30,5% обследованных проживали в г. Уфе, 39,6% - в других городах республики и 29,9% - в сельских районах. Можно заключить, что на реабилитацию в санаторий «Зеленая роща» поступают в основном городские жители.

Было установлено о превалировании наступления инсульта в марте (12,9 случая в день), сентябре (13,5 случая) и октябре (16,7 случая) (рис. 2). В июне, июле отмечается наименьшее число инсультов.

январь

Рис. 2. Динамика инсультов по месяцам года (среднедневные случаи, абс. ч.)

Средняя длительность со дня наступления инсульта и поступления в нейрореабилитационное отделение санатория у мужчин составила 29,0±0,4 дня, у женщин - 27,5±0,4, среди лиц обоего пола - 28,3±0,3 дня.

Среди мужчин и женщин этот показатель имеет статистически значимую разницу среди всей совокупности больных (р=0,001), а также в возрастных группах 50-54 года и 60-64 года (р=0,01). Полученные данные имеют значение для планирования деятельности лечебно-профилактических учреждений, оказывающих этапную медицинскую помощь больным после инсульта.

Оценка медицинской эффективности проведена путем изучения субъективных и объективных данных 609 пациентов, прошедших реабилитацию в 2006-2007 гг.

Сопоставление диагнозов направившего учреждения и санатория выявило их расхождение. Так, диагноз ЦВЗ, ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне был выставлен в стационарах 61,7% больным, в санатории - 37,9%, ЦВЗ, ишемический инсульт в правом каротидном бассейне соответственно 13,6% и 22,0%, ЦВЗ, ишемический инсульт в левом каротидном бассейне - 7,6 и 13,3% и т.д.

Все пациенты прошли реабилитацию по поводу острого геморрагического или ишемического инсульта. Оказалось, что у 23,8% больных ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне, у 16,0% - в правом каротидном бассейне, у 19,1% - в левом каротидном бассейне, у 18,2% -транзиторная ишемическая атака в вертебробазилярном бассейне.

В зависимости от очага и бассейна поражения головного мозга больньм определялись объем и виды медикаментозного и физиотерапевтического методов восстановительного лечения.

Изучение частоты жалоб в анамнезе больных до реабилитации и после реабилитации показало, что при выписке из санатория уменьшилось число больных с головокружением - с 60,6 до 35,4 на 100 обследованных, головной болью - с 59,6 до 32,0 (табл. 3).

Значительное улучшение произошло у больных в восстановлении нарушенной речи. Число таких больных стало меньше на 10,2 из 100 обследованных. Уменьшилось число больных с ограничением движений, шаткостью походки, онемением конечности.

В целом до реабилитации в анамнезе на наличие жалоб .указали 298,5 на 100 обследованных, после реабилитации их количество уменьшилось до 177,9, среди мужчин - с 298,7 до 182,3, среди женщин - с 303,2 до 184,4 (р=0,01).

После реабилитации уменьшилось количество больных с повышенным кровяным давлением (более 140 мм рт.ст.). Так, при поступлении в нейрореабйлитационное отделение число больных с систолическим давлением выше 140 мм рт.ст. было 43,1 ±2,0%, в том числе 44,2±2,6% мужчин и 41,8±3,0

% женщин, при выписке из санатория соответственно 18,4±1,5%, 21,4±2,2 и 14,4±2,]% (р=0,001).

Использование непараметрического метода критерия знаков по методу Диксона и Мунда выявило статистически значимое снижение систолического и диастолического давления ^=10,17 р<0,05).

Таблица 3

Частота жалоб больных, перенесших инсульт до и после реабилитации в санатории «Зеленая роща» (на 100 обследованных)

Жалобы Мужчины Женщины Оба пола

До После До После До После

реабилит реабилит реабилит реабилит реабилит реабилит

ации ации ации ации ации ации

Головокружение 54,0 31,2 69,2 44,6 60,6 35,4

Головная боль 52,9 30,9 68,4 37,2 59,6 32,0

Высокое АД 38,9 23,4 37,4 20,8 38,2 21.8

Ограничение

движении в

конечностях 51,7 34,0 29,3 16,5 42,0 25,0

Нарушение речи 30,3 17,6 19,4 9,9 23,6 13,4

Раздражительность 2,6 2,0 3,4 2,7 3,0 2,2

Общая слабость 17,3 11,5 17,1 13,3 17,2 12,7

Онемение

конечностей 17,6 12,3 11,8 5,2 15,1 8,9

Утомляемость 4,0 3,7 4,9 4.2 4,4 4,0

Шум в ушах 11,0 3,5 14,4 8,2 12,5 5,1

Шаткость походки 6,1 4,4 4,2 2,2 5,3 3,8

Прочие 12,3 7,8 23,6 19,6 17,0 13,6

Всего ... 298,7 182,3 303,2 184,4 298,5 177,9

±24,5 ±20,7 ±28,3 ±23,8 ±18,5 ±15,5

Данные объективного осмотра свидетельствуют, что после реабилитации улучшились основные показатели неврологического статуса (табл. 4). Так, можно отметить снижение числа больных с наличием нистагма (с 76,2 из 100 обследованных до реабилитации до 9,2 после реабилитации), гемианопсии (с 14,0 до 2,0 из 100 обследованных), диплопии (с 30,7 до 3,9 из 100 обследованных). Об эффективности реабилитации свидетельствуют также улучшение координаторных проб, уменьшение лиц с гемипарезом, дисфазией, дизартрией и т.д.

Исследования показали, что большая часть объективных симптомов последствия инсульта выражены у женщин, а показатели, характеризующие улучшение состояния больного, одинаково часто встречаются как у мужчин, так и у женщин.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о высокой медицинской эффективности реабилитации больных, перенесших инсульт, в условиях санатория «Зеленая роща».

Таблица 4

Данные объективного осмотра больных до и после реабилитации в условиях санатория «Зеленая роща» (на 100 обследованных)

Данные объективного осмотра Мужчины Женщины Оба пола

До реабилит ации После реабилит ации До реабилит ацйи После реабилит ации До реабилит ации После реабилит ации

Нистагм 73,4 9,0 79,8 9,5 76,2 9,2

Гемианопсия 14,5 2,0 13,3 3,4 14,0 2,6

Диплопия 28,9 3,2 33,1 4,9 30,7 3,9

Дизартрия 21,7 9,5 25,5 9,5 23,3 9,5

Дисфазия 16,2 4,3 18,3 7,2 18,7 5,6

Гемипарез 52,0 14,5 49,4 16,3 52,5 12,0

Координаторные пробы 51,7 3,8 58,6 3,4 53,0 3,6

Гемигипестезия 52,0 12,4 49,4 13,3 40,1 12,8

Поза Ромберга 27,5 11,6 28,5 14,1 27,9 12,6

Пятая глава отражает результаты социологического опроса больных, прошедших реабилитацию в санатории «Зеленая роща», о медико-социальной эффективности реабилитации.

Среди опрошенных 48,7% составили мужчины, 51,3% - женщины. Распределение их по возрасту показало, что незначительную долю составили пациенты в возрасте до 40 лет (2,7%). Следует отметить, что каждый пятый мужчина оказался в возрасте старше 60 лет, а среди женщин старше трудоспособного возраста было 31,8%.

Анализ показал, что до наступления инсульта 13,7% обследованных работали руководителями, 9,3% - преподавателями, 9,3% - слесарями, механиками и сварщиками, 8,7% - водителями и трактористами и т.д. После перенесенного инсульта в структуре обследованных руководители составили 11,7%, т.е. несколько меньше, чем до наступления инсульта, слесари - 4,0%, водители - 5,7% и т.д.

Инвалидов в составе обследованных оказалось 16,0%, а пенсионеров -10,7%. До наступления инвалидности среди респондентов не было пенсионеров и инвалидов, так как все пациенты были работающими.

Одним из медико-социальных последствий инсульта является высокая инвалидизация больных. Реабилитация после стационарного лечения больных с инсультом, прежде всего, направлена на снижение инвалидности.

Нами проанализированы показатели инвалидизации вследствие инсульта. Среди лиц обоего пола инвалидами стали 16,0 человека из 100 обследованных. Среди мужчин показатель инвалидизации выше (17,1 на 100 обследованных), чем среди женщин (14,9). Инвалидизации нарастала с возрастом. Как среди мужчин, так и среди женщин наибольшая инвалидизация отмечалась в возрасте 65-69 лет. Коэффициент ранговой корреляции между возрастом и инвалидизацией составил р = 0,942 (Р<0,05), среди мужчин - р = 0,771 (Р>0,05), среди женщин - р = 0,942 (Р<0,05).

Наши исследования показали, что на момент опроса по социальному составу обследованные выглядели следующим образом: 18,0% имели инвалидность (в т.ч. 2,0% инвалиды вследствие других заболеваний), 32,3% -рабочие, 36,7% - служащие, 13,0% - пенсионеры по возрасту.

В связи с улучшением состояния здоровья после реабилитации у 17,0% инвалидов группа инвалидности изменена со второй на третью, у 2,7% пациентов инвалидность снята.

По мнению обследованных эффективность реабилитации в санатории «Зеленая роща» высокая. Так, у 85,3 из 100 обследованных произошло улучшение состояния здоровья, у 72,7 из 100 обследованных, имеющих после инсульта нарушение активных движений, увеличились активные движения, у 64,7 из 100 обследованных, имеющих нарушение памяти, она улучшилась. Среди пациентов, страдающих головокружением после инсульта, в 74,0 случаях из 100 отметили его отсутствие после реабилитации, 59,0 из 100 больных в ответах указали на восстановление нарушенной речи.

Оказалось, что у 63,7 из 100 обследованных, имеющих повышенное артериальное давление, оно нормализовалось. Среднее арифметическое систолического давления на момент опроса составило 136,2±7,1 мм рт.ст., диастолического давления - 86,6±0,7. Анализ показал, что систолическое и диастолическое артериальное давление увеличивается с возрастом. Так, если у лиц в возрасте 30-39 лет среднее систолическое давление составило 119,6±2,5, а в возрасте 55-59 лет -139,9±3,4, 60-64 года -144,2±5,2 мм рт.ст. и т.д. (табл. 5).

У каждого перенесшего инсульт встречалось 1,16 сопутствующих заболеваний, среди которых 44,8% составила гипертоническая болезнь, 14,5% -ожирение, 7,2% - заболевания сосудов нижних конечностей и т.д.

Исследования показали, что у 13,0% больных был повторный инсульт, примерно одинаковой частотой среди мужчин (13,5%) и среди женщин (12,5%). Повторный инсульт был отмечен в возрасте 40-49 лет у 11,5 из 100 обследованных соответствующего возраста, в возрасте 50-59 лег - у 17,3, в

возрасте 60-69 лет - у 19,1. Повторная ишемическая атака отмечалась у 24,7%. у большинства из них (у 73,0%) на момент опроса 1 раз.

Таблица 5

Среднеарифметическое значение систолического и диастолического давления у больных, прошедших реабилитацию после инсульта в санатории «Зеленая роща», М±т

Возрастные группы, пет Систолическое давление, мм рт. ст. Диастолическое давление, мм рт. ст.

30-39 119,6±2,5 79,6±1,9

40-44 130,0±4,8 82,3±2,0 -

45-49 134,6±2,6 87,4±1,5

50-54 133,2±2,4 85,6±1,4

55-59 139,9±3,4 88,3±1,4

60-64 144,2±5,2 86,2±3,5

65-69 148,5±4,9 91,8±3,4

70+ 161,2±7,1 86,2±4,7

Всего... 136,2±7,1 86,6±0,7

Следующим этапом оказания медицинской помощи является реабилитация в условиях поликлиники. Достаточный объем охвата диспансеризацией, своевременность проведения профилактических мероприятий в условиях поликлиники эффективны в предупреждении последствий инсульта, повторного инсульта и в улучшении качества жизни больных,

Наш анализ показал, что на диспансерном наблюдении у врача-невролога находятся 64,3% пациентов. Примерно во всех возрастных группах процент охвата диспансерным наблюдением был одинаков и колебался от 60,0 (в возрасте до 40 лет) до 71,2% (в возрасте 65-69 лет).

После выписки из санатория УЗДС МАГ прошли 35,3 из 100 респондентов, МРТ головного мозга - 15,3. УЗДС МАГ - обследование в возрасте 30-39 лет прошли лишь 20,0 из 100 обследованных соответствующего возраста, в возрасте 40-44 года - 16,7, в возрасте 45-49 лет - 47,9, в возрасте 5054 года - 39,1 из 100 обследованных соответствующего возраста.

Наибольшее число прошедших данное обследование отмечалось в возрастной группе 65-69 лет - 57,1 из 100 обследованных соответствующего возраста. МРТ головного мозга чаще проводилось больным в возрастной группе 45-49 лет (26,0 из 100 обследованных соответствующего возраста). В остальных возрастных группах количество больных, прошедших УЗДС МАГ и МРТ головного мозга было меньше.

Третья часть обследованных получила курс амбулаторного лечения у врача-невролога в связи с ухудшением здоровья (32,7 из 100 больных), 15,7 из

100 - получают дважды в течение года курсовое профилактическое лечение. Курс лечения в связи с ухудшением состояния больше в возрасте 50-54 года (39,1 из 100 обследованных) и 55-59 лет (38,1).

Результаты исследования свидетельствуют, что курс профилактического лечения в поликлинике в основном получают пациенты в возрасте 40-44 года (29,2 из 100 обследованных) и в возрасте старше 60 лет (более 20,0 из 100 обследованных). В остальных возрастных группах доля таких больных была значительно ниже (12,3-13,8 из 100 обследованных).

Постоянно принимают лекарства-26,7 из 100 обследованных больных. Низкий уровень приверженности к терапии наблюдается в возрасте 55-59 лет (14,3 из 100 обследованных). В процессе исследования выяснилось, что четвертая часть респондентов прошла поддерживающее лечение и обследование в стационаре, причем 30,3 из 100 обследованных получили стационарное лечение в связи с ухудшением здоровья. В связи с ухудшением здоровья госпитализированное лечение в возрастных группах 40-44 года прошли лишь 20,8 из 100 обследованных и в возрасте 65-69 лет - 21,4.

Для повышения эффективности санаторно-курортного этапа реабилитации после перенесенного инсульта в амбулаторно-поликлинических учреждениях должно проводиться восстановительное лечение. Однако в результате исследования установили, что не получали восстановительное лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях 61,3 из 100 обследованных. В возрасте 30-39 лет ни один пациент не был охвачен восстановительным лечением, большинство таких пациентов в возрасте 40-44 года (66,7 из 100 обследованных), в возрасте 45-49 лет (58,9 из 100 обследованных), в возрасте 50-54 года - (65,5 из 100 обследованных).

В структуре объема восстановительного лечения, полученного в условиях поликлиники, 52,3% занял массаж, 23,9% - лечебная физкультура, 8,4% -электрофорез с церебролизатом, 6,5% - иглорефлексотерапия.

Мужчин, не получивших реабилитационные методы лечения, было больше (71,2 из 100 обследованных мужчин), чем женщин (65,7 из 100 обследованных женщин).

Вторичными факторами риска инсультов являются гиперхолестеринемия, артериальная гипертония, лишний вес, частые стрессы дома и на работе. Наши исследования показали, что до заболевания лишь 31,0 из 100 обследованных проходили исследование крови на холестерин. Этот показатель очень низким оказался среди лиц в возрасте 30-39 лет (12,5 из 100 обследованных соответствующего возраста) и в возрасте 40-44 года (25,0 из 100 обследованных

соответствующего возраста). У 15,0 из 100 обследованных были высокие показатели холестерина. Больше всего таких лиц было в возрасте 55-59 лет - у

20.6 и в возрасте старше 70 лет - у 28,6 из 100 обследованных соответствующего возраста.

Гипертонической болезнью до инсульта страдали 62,3 из 100 обследованных. Число таких больных по возрастам значительно не отличалось. Например, в возрасте 40-44 года на 100 обследованных соответствующего возраста было 58,3 страдающих гипертонической болезнью, в возрасте 45-49 лет - 65,8,-в возрасте 50-54 года - 58,6 и т.д.

Мы определили активность больных в плане регулярного потребления медикаментов против гипертонии. Страдающие артериальной гипертонией в возрасте 30-39 лет регулярно применяли лекарства, в возрасте 40-44 года таких оказалось 42,8 из 100 обследованных, в возрасте 45-49 лет - 39,6, в возрасте 5054 года - 27,5 и т.д. Выявилось, что в возрасте 50-54 года, 55-59 лет, 65-69 лет медицинская активность больных гипертонией ниже, чем в молодых возрастных группах.

Проанализировали образ жизни пациентов, прошедших реабилитацию в санатории «Зеленая роща», связанный с уровнем образования, полом и возрастом. Оказалось, что 63,3 из 100 обследованных соблюдают диету, большинство таких лиц с высшим и средним специальным образованием (67,3 и 65,7%), Поддерживают физическую активность 45,6, большинство из них имеют среднее общее и неполное среднее образование.

Одним из поведенческих факторов риска болезней системы кровообращения и их осложнений считается курение. Исследования показывают, что до наступления инсульта курили 29,7% обследованных (мужчин - 55,5%, женщин - 6,5%). После реабилитации их количество уменьшилось до 25,8% (среди мужчин до 34,2%, среди женщин - до 2,6%).

Частота потребления алкоголя зависела от образования. На 100 обследованных, имеющих высшее образование, на момент опроса пришлось

36.7 потребляющих алкоголь, среднее специальное образование - 45,4, среднее общее образование - 42,5, неполное среднее образование - 28,6.

На момент обследования соблюдали диету 63,3 из 100 обследованных, поддерживают физическую активность 45,6, потребляют алкоголь - 40,3, курят

25.8 (рис. 3). Среди мужчин было больше, которые соблюдают диету (64,5 из 100 обследованных), тогда как среди женщин их оказалось 61,1 из 100 обследованных. Остальные критерии образа жизни были лучше среди женщин, среди мужчин.

13 мужчины Ш женщины Ш оба пола

Рис. 3. Образ жизни больных, прошедших реабилитацию в санатории «Зеленая роща» после инсульта, на 100 обследованных.

В анкетах респонденты выразили свои пожелания по улучшению реабилитации после перенесенного инсульта. Около половины желают повторно пройти восстановительное лечение в санатории «Зеленая роща». Среди них были пенсионеры, инвалиды, которые хотели пройти реабилитацию на льготных условиях. Среди пожелавших ежегодно проходить реабилитацию, есть лица, которые хотели получить реабилитацию за свой счет, но при снижении стоимости путевки. В то же время в ответах некоторые респонденты (10,5 из 100 опрошенных) указали на необходимость улучшения материальной базы санатория, оснащения современным оборудованием. Из 100 обследованных 16,7 желают получить реабилитацию в санаторно-курортных учреждениях по месту жительства, 22,7 рекомендуют улучшить реабилитацию в условиях поликлиник и совершенствовать методы восстановительного лечения, 18,5 желают состоять на диспансерном учете у врача-невролога, 5,6 желают повторно проходить УЗДС МАГ, 22,2 - улучшить льготное лекарственное обеспечение. ВЫВОДЫ.

1. Заболеваемость населения Республики Башкортостан БСК за 2003-2007 гг. возросла в результате увеличения болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением и ЦВЗ (в 2,4 раза). Инвалидность вследствие цереброваскулярных заболеваний среди городского населения выше (12,3 на 10 тыс. взрослого населения), чем среди сельского населения (8,0). Средний возраст больных, проходивших освидетельствование вследствие перенесенного инсульта, составил 63,2 ±0,6 года. При первичном

освидетельствовании 19,5% больным после перенесенного инсульта инвалидность не определена, среди повторно освидетельствованных 24,9% из второй группы переведены в первую группу, 9,6% - из третьей в первую группу. У остальных освидетельствованных отмечена положительная динамика.

2. Смертность от инсульта среди сельского населения по интенсивным показателям составила 204,0 на 100 тыс. соответствующего населения, среди городского - 176,5, по стандартизованным показателям соответственно -168,8 и 209,8 (р<0,01). За 2004-2006 годы среди всего населения смертность от инсульта не снизилась, а среди лиц трудоспособного возраста уменьшилась с 35,6 до 31,1 на 100 тыс. соответствующего возраста, т.е. на 109 человек. Число недожитых до пенсионного возраста лет сократилось на 1448, а предотвращенный экономический ущерб составил 173 760 000 руб.

3. Третью часть больных, получивших стационарное лечение после инсульта, составляют работающие, что свидетельствует о потребности в реабилитации. Среди прошедших реабилитацию в санатории «Зеленая роща» больных 56,0% были мужчины, средний возраст обследованных - 51,0±0,1 года. У большинства больных инсульт наступил в марте (12,9 случая в день), сентябре (13,5 случая) и в октябре (16,7 случая). Время поступления в нейрореабилитационное отделение с момента наступления инсульта составило 28,3±0,3 дня и отличалось в зависимости от возраста и типа инсульта. В 30,0% случаев выявилось расхождение диагноза направившего учреждения и санатория.

4. Установлена высокая эффективность реабилитации больных после инсульта в санаторных условиях: уменьшилось количество больных, имеющих жалобы (298,5 из 100 обследованных до реабилитации и 177,9 - после реабилитации, р<0,05), число больных с систолическим АД более 140 мм рт.ст. с 43,1 до 18,4% (р<0,001), с диастолическим АД более 100 мм рт.ст. - с 26,8 до 12,3%. По результатам объективного осмотра выявилось улучшение неврологического статуса - нистагма (с 76,2 до 9,2 из 100 обследованных), гемианопсии (с 14,0 до 2,0), диплопии (с 30,7 до 3,9) и т.д.

5. Результаты социологического опроса свидетельствуют, что показатель инвалидизации среди обследованных составил лишь 16,0%, в связи с улучшением состояния здоровья после реабилитации у 17,0% инвалидов группа инвалидности изменена со второй на третью, у 2,7% - инвалидность снята, повторный инсульт отмечался у 13,0% больных. У 85,3 из 100 обследованных улучшилось состояния здоровья, у 72,7 произошло увеличение активных

движений, у 64,7 улучшилась память, у 59,0 из 100 обследованных была восстановлена нарушенная речь. Среднее значение систолического давления на момент опроса составило 136,2±7,1 мм рт.ст., диастолического давления -86,6±0,7.

6. Выявилась низкая медицинская активность после санаторной реабилитации: на диспансерном наблюдении у врача-невролога находятся 64,3 из 100 обследованных, УЗДС МАГ прошли 35,3, с профилактической целью постоянно принимают лекарства 26,7, в течение года 61,3 из 100 обследованных не получали восстановительное лечение в поликлинике. Соблюдают диету 63,3 из 100 обследованных, поддерживают физическую активность - 45,6, потребляют алкоголь - 40,3, курят - 25,8 из 100 обследованных.

7. Повышение эффективности реабилитации больных после инсульта обеспечивается за счет преемственности между ЛПУ и санаториями, имеющими нейрореабилитационные отделения, повышения медицинской активности и ответственности пациентов за свое здоровье, расширения объема реабилитационных мероприятий в амбулаторно-поликлинических учреждениях, организации нейрореабилитационных отделений в санаториях. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам амбулаторно-поликлинических учреждений:

- на терапевтическом участке создать мониторинг больных трудоспособного возраста, перенесших инсульт. Обеспечить взятие всех больных под диспансерное наблюдение, проводить анализ эффективности реабилитации в поликлинике;

- организовать школу здоровья для больных, перенесших инсульт;

- для населения старше 40 лет разработать карту ведения наблюдения за АД, с определенной периодичностью ее заполнения.

2. Врачам нейрореабилитационного отделения санатория:

- организовать занятия с пациентами по соблюдению здорового образа жизни и повышению медицинской активности;

- анализировать результаты реабилитации в санатории и разработать критерии оценки медицинской эффективности.

3. Фонду социального страхования:

- привлечь дополнительные средства предприятий для организации повторной реабилитации больных после инсульта;

- привлечь средства Пенсионного фонда для организации реабилитации неработающих больных после инсульта;

- организовать реабилитацию больных, перенесших инсульт, в других санаториях Республики Башкортостан.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абдуллина Д.У. Медицинская эффективность реабилитации больных с нарушениями мозгового кровообращения в условиях санатория / Д.У.Абдуллина, Н.Х.Шарафутдинова // Экономика здравоохранения. - 2008. - № 9 (130) - С. 32-35.

2. Абдуллина Д.У. Смертность населения Республики Башкортостан от цереброваскулярных заболеваний /Д.У.Абдуллина // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2008. - № 7. - С. 4245.

3. Абдуллина Д.У. Медико-демографическая характеристика пациентов с инсультом по результатам реабилитации в условиях санатория «Зеленая роща» /Д.У .Абдуллина // Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы 72-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых. - Уфа, 2007. - С. 4-6.

4. Абдуллина Д.У. Медико-демографическая характеристика инвалидов вследствие острых нарушений мозгового кровообращения /Д.У.Абдуллина // Проблемы городского здравоохранения. - СПб., 2008.-С. 126-127.

5. Абдуллина Д.У. Медико-социальная характеристика пациентов реабилитационного отделения санатория «Зеленая роща» /Д.У.Абдуллина // Проблемы управления здравоохранением. - Н. Новгород, 2009. - С. 21-24.

6. Абдуллина Д.У., Шарафутдинова Н.Х., Киреева Э.Ф. Обоснование медико-социальной эффективности реабилитации больных после инсульта в условиях санатория / Д.У .Абдуллина, Н.Х.Шарафутдинова, Э.Ф.Киреева // Информационно-методическое письмо'. - Уфа, 2009. -22 с.

Список сокращений

МАГ' магистральные артерии головы

УЗИ ультразвуковое исследование

ЦВЗ цереброваскулярное заболевание

БСК болезни системы кровообращения

МСЭ медико-социальная экспертиза

НАБИ национальная ассоциация по борьбе с иисультом

МРТ ■ магнитно-резонансная томография

АГ артериальная гипертензия

ИИ ишемический инсульт

УЗДС ультразвуковое допплеровекое сканирование

АБДУЛЛИНА ДИАНА УЛЬФАТОВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 05.02.2009г. Формат 60x84 1/16. Усл.-печ. л. 1,0. Уч.-изд. 1,3 Тираж 100 экз. Заказ № 02

450000, г. Уфа, ул. Ленина 3, Башкирский государственный медицинский университет

Актуальность исследования. В связи с увеличением числа больных, перенесших инсульт, наряду с повышением эффективности профилактики болезней системы кровообращения (БСК) и лечения больных необходимо совершенствовать методы реабилитации и повышение их эффективности. В структуре обращаемости взрослого населения по поводу БСК 24,9% приходится на цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ). По данным Е.И. Гусева, В.И. Скворцовой [2001] инсульты представляют большую часть причин преждевременной смертности и инвалидизации населения.

Исследования О.В.Качемаевой, А.С.Рахимкулова, В.П.Качемаева [2005] позволили получить основные характеристики эпидемиологических данных за 2000-2004гг. о заболеваемости, смертности и летальности от ЦВЗ в г. Уфе. Так, заболеваемость инсультами составила 2,6 на 1000 населения, а в субпопуляциях колебалась от 2,1 до 3,9 на 1000 населения, среди мужчин -от 2,5 до 4,2, среди женщин - от 2,0 до 3,6. Смертность в среднем составила 1,1 на 1000 населения, летальность - 43,2%.

М.С. Даутовым [2006] было установлено, что частота вызовов скорой медицинской помощи ко всем больным с инсультом в г. Уфе составила 210,0 на 100 тыс. человек, в том числе 196,1 на 100 тыс. мужчин и 216,9 на 100 тыс. женщин, средний возраст больных — 69,3±0,1 года.

Исследования В.Д. Трошина и соавт. [2000] свидетельствуют, что около трети перенесших инсульт являются лицами трудоспособного возраста, а по данным Б.С. Виленского [2005], к работе возвращаются лишь 10-12% пациентов, по данным Н.В.Верещагина [2004], примерно 20,0% остаются инвалидами.

Первостепенное значение для снижения смертности и инвалидности, особенно тяжелыми формами инсульта, имеет организация этапной помощи больным. Концепция этой системы, сформулированная и рекомендованная в 1974 г. Е.В. Шмидтом, успешно реализуется в РФ.

Результаты лечения больных с инсультом эффективны: сокращается число инвалидов, количество смертных случаев. Наиболее эффективной является реабилитация больных, перенесших инсульт. Высокая заболеваемость и инвалидность подтверждают необходимость сохранения и расширения практики раннего санаторного долечивания больных за счет средств социального страхования. Анализ литературных источников свидетельствует, чтр исследований с оценкой медико-социальной эффективности реабилитации в таких учреждениях проводилось немного [Зинатуллина Э.С., Тахавиева Ф.В, 1999; Кадыков A.C., Черникова JI.A., Шахпаронова Н.В., 2004]. Для реабилитации больных, перенесших инсульт, в санатории «Зеленая роща» Республики Башкортостан в 2002 году открыто нейрореабилитационное отделение на 60 коек. До настоящего времени исследования с оценкой медико-социальной эффективности реабилитации в условиях санатория больных, перенесших инсульт, в республике не проводились. Они в основном касались изучения результатов отдельных методов реабилитации больных после инсульта [Гильмутдинова JT.T., Вечерова С.А., 2007].

Цель исследования. Обосновать эффективность реабилитации больных после инсульта в условиях санатория на основе комплексного анализа медико-социальных аспектов инвалидности, смертности и результатов реабилитации.

Задачи исследования.

1. Оценить медико-социальные аспекты показателей заболеваемости, инвалидности и смертности населения Республики Башкортостан вследствие цереброваскулярных заболеваний.

2. Дать социально-гигиеническую и клинико-статистическую характеристику пациентов после инсульта, прошедших реабилитацию в санатории «Зеленая роща» за 2003-2007 гг.

3. Изучить медицинскую эффективность реабилитации больных после инсульта в условиях санатория.

4. По данным социологического опроса оценить медико-социальную эффективность реабилитации больных в условиях санатория, их образ жизни и организацию медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях после санаторного этапа лечения.

5. Разработать мероприятия по повышению эффективности реабилитации больных после инсульта.

Научная новизна работы.

Заключается в том, что впервые оценены показатели заболеваемости ЦВЗ, инвалидности и смертности от инсульта с медико-социальных и экономических позиций. Дана социально-гигиеническая характеристика освидетельствованным больным после инсульта в бюро МСЭ, определены показатели инвалидизации больных вследствие перенесенного инсульта. Составлен социально-гигиенический и клинико-статистический портрет пациентов, прошедших реабилитацию в санатории «Зеленая роща» за 5 лет функционирования отделения нейрореабилитации, оценена эффективность реабилитации путем экспертной оценки медицинских документов. Впервые ретроспективно проведено изучение мнения пациентов о результатах реабилитации. Изучены образ жизни пациентов до инсульта, и после реабилитации в условиях санатория, показатели медицинской активности.

Научно-практическая значимость работы. Определена экономическая эффективность в результате снижения смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста. Оценены показатели медицинской и социальной эффективности реабилитации больных инсультом после реабилитации в санатории, основные показатели выполнения больными реабилитационных мероприятий в условиях поликлиники. Полученные результаты использованы при разработке мероприятий по профилактике инсультов, повышению эффективности реабилитации, для составления информационно-методического письма «Обоснование медико-социальной эффективности реабилитации больных после инсульта в условиях санатория».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Увеличение в динамике за 2003-2007 гг. заболеваемости болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением и цереброваскулярными заболеваниями среди населения Республики Башкортостан, незначительная положительная динамика инвалидизации после инсульта свидетельствуют о необходимости совершенствования мероприятий по профилактике инсульта и повышения эффективности лечебно-оздоровительных мер.

2. Об экономической эффективности реабилитации работающих пациентов после инсульта в условиях санатория свидетельствует снижение за 2004-2006 гг. числа умерших в трудоспособном возрасте, о медицинской эффективности - улучшение субъективных и объективных данных пациента, о медико-социальной эффективности -снижение инвалидизации, незначительное изменение социального статуса пациента, низкая доля больных с повторным инсультом.

3. Не полный охват пациентов, перенесших инсульт, диспансерным наблюдением, низкая медицинская активность больных после санаторного этапа реабилитации свидетельствуют о необходимости совершенствования медицинской помощи больным на этапе амбулаторно-поликлинической помощи.

Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены на: итоговой республиканской научной конференции студентов и молодых ученых (Уфа, 2007; 2008), конференции ученых Республики Башкортостан, посвященной Дню республики (Уфа, 2007), конференции молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной Году социальной поддержки семьи и Дню медицинского работника (Уфа, 2008).

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты социально-гигиенической и клинико-статистической характеристики пациентов нейрореабилитационного отделения используются санаторием «Зеленая роща» при планировании объема и методов реабилитации в зависимости от контингента больных. Предложения по улучшению диспансеризации пациентов, после реабилитации в условиях санатория, внедрены в поликлинике № 38 г. Уфы. Результаты исследования используются кафедрой общественного здоровья и организации здравоохранения БГМУ. Издано информационно-методическое письмо «Обоснование медико-социальной эффективности реабилитации больных после инсульта в условиях санатория».

ВЫВОДЫ.

1. Заболеваемость населения Республики Башкортостан БСК за 20032007 гг. возросла в результате увеличения болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением и ЦВЗ (в 2,4 раза). Инвалидность вследствие цереброваскулярных заболеваний среди городского населения выше (12,3 на 10 тыс. взрослого населения), чем среди сельского населения (8,0). Средний возраст больных, проходивших освидетельствование вследствие перенесенного инсульта, составил 63,2±0,6 года. При первичном освидетельствовании 19,5% больным после перенесенного инсульта инвалидность не определена, среди повторно освидетельствованных 24,9% из второй группы переведены в первую группу, 9,6%) - из третьей в первую группу. У остальных освидетельствованных отмечена положительная динамика.

2. Смертность от инсульта среди сельского населения по интенсивным показателям составила 204,0 на 100 тыс. соответствующего населения, среди городского - 176,5, по стандартизованным показателям соответственно -168,8 и 209,8 (р<0,01). За 2004-2006 годы среди всего населения смертность от инсульта не снизилась, а среди лиц трудоспособного возраста уменьшилась с 35,6 до 31,1 на 100 тыс. соответствующего возраста, т.е. на 109 человек. Число недожитых до пенсионного возраста лет сократилось на 1448, а предотвращенный экономический ущерб составил 173 760 000 руб.

3. Третью часть больных, получивших стационарное лечение после инсульта, составляют работающие, что свидетельствует о потребности в реабилитации. Среди прошедших реабилитацию в санатории «Зеленая роща» больных 56,0% были мужчины, средний возраст обследованных - 51,0±0,1 года. У большинства больных инсульт наступил в марте (12,9 случая в день), сентябре (13,5 случая) и в октябре (16,7 случая). Время поступления в нейрореабилитационное отделение с момента наступления инсульта составило 28,3±0,3 дня и отличалось в зависимости от возраста и типа инсульта. В 30,0% случаев выявилось расхождение диагноза направившего учреждения и санатория.

4. Установлена высокая эффективность реабилитации больных после инсульта в санаторных условиях: уменьшилось количество больных, имеющих жалобы (298,5 из 100 обследованных до реабилитации и 177,9 -после реабилитации, (р<0,05), число больных с систолическим АД более 140 мм рт.ст. с 43,1 до 18,4%) (р<0,001), с диастолическим АД более 100 мм рт.ст. - с 26,8 до 12,3%. По результатам объективного осмотра выявилось улучшение неврологического статуса - нистагма (с 76,2 до 9,2 из 100 обследованных), гемианопсии (с 14,0 до 2,0), диплопии (с 30,7 до 3,9) и т.д.

5. Результаты социологического опроса свидетельствуют, что показатель инвалидизации среди обследованных составил лишь 16,0%, в связи с улучшением состояния здоровья после реабилитации у 17,0% инвалидов группа инвалидности изменена со второй на третью, у 2,7% -инвалидность снята, повторный инсульт отмечался у 13,0% больных. У 85,3 из 100 обследованных улучшилось состояния здоровья, у 72,7 произошло увеличение активных движений, у 64,7 улучшилась память, у 59,0 из 100 обследованных была восстановлена нарушенная речь. Среднее значение систолического давления на момент опроса составило 136,2±7,1 мм рт.сг., диастолического давления - 86,6±0,7.

6. Выявилена низкая медицинская активность после санаторной реабилитации: на диспансерном наблюдении у врача-невролога находятся 64,3 из 100 обследованных, УЗДС МАГ прошли 35,3, с профилактической целью постоянно принимают лекарства 26,7, в течение года 61,3 из 100 обследованных не получали восстановительное лечение в поликлинике. Соблюдают диету 63,3 из 100 обследованных, поддерживают физическую активность - 45,6, потребляют алкоголь - 40,3, курят - 25,8 из 100 обследованных.

7. Повышение эффективности реабилитации больных после инсульта обеспечивается за счет преемственности между ЛПУ и санаториями, имеющими нейрореабилитационные отделения, повышения медицинской активности и ответственности пациентов за свое здоровье, расширения объема реабилитационных мероприятий в амбулаторно-поликлинических учреждениях, организации нейрореабилитационных отделений в санаториях. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам амбулаторно-поликлинических учреждений: на терапевтическом участке создать мониторинг больных трудоспособного возраста, перенесших инсульт. Обеспечить взятие всех больных под диспансерное наблюдение, проводить анализ эффективности реабилитации в поликлинике;

- организовать школу здоровья для больных, перенесших инсульт;

- для населения старше 40 лет разработать карту ведения наблюдения за АД, с определенной периодичностью ее заполнения.

2. Врачам нейрореабилитационного отделения санатория:

- организовать занятия с пациентами по соблюдению здорового образа жизни и повышению медицинской активности;

- анализировать результаты реабилитации в санатории и разработать критерии оценки медицинской эффективности.

3. Фонду социального страхования:

- привлечь дополнительные средства предприятий для организации повторной реабилитации больных после инсульта;

- привлечь средства Пенсионного фонда для организации реабилитации неработающих больных после инсульта;

- организовать реабилитацию больных, перенесших инсульт, в других санаториях Республики Башкортостан.