Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СУИЦИДОВ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ(распространенность, факторы риска и профилактика)

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет

имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

04201358562

На правах рукописи ЧЕРНОБАВСКИЙ Максим Вячеславович

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СУИЦИДОВ СРЕДИ

ПОДРОСТКОВ (распространенность, факторы риска и профилактика)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор О.Е.Коновалов

Рязань-2013

Оглавление:

ВВЕДЕНИЕ4

Глава 1. Смертность подростков от самоубийств: общность и 10

специфика в России и мире

1.1 Самоубийства как глобальная проблема 10

1.2.Историческая эволюция проблемы самоубийств в России 16

1.3. Факторы смертности от самоубийств и их особенности у подростков 19 Глава 2. Материалы и методы исследования 29

2.1. Характеристика базы исследования 29

2.2. Дизайн исследования 31

Глава 3. Тенденции и региональные особенности смертности 37

подростков от самоубийств

3.1. Тенденции смертности российских подростков от суицидов 37долговременной ретроспективе (1965-2010гг.) в сравнении с другими внешними причинами смерти

3.2. Региональные особенности подростковой смертности от 41 суицидов в 1990-е - 2000-е годы

3.3. Особенности смертности подростков от суицидов 59 в Рязанской области

Глава 4. Медико-социальные особенности смертности российских 67 подростков от самоубийств

4.1. Сезонность смертности от суицидов и ее распределение по 67 дням недели

4.2. Социально-гигиенический портрет 15-19-летних суицидентов 79 в сравнении с их ровесниками, умершими от других причин

4.3.Смертность от суицидов в зависимости от типов поселений 89 Глава 5. Пути снижения смертности подростков от самоубийств 99

5.1. Стратегии предотвращения самоубийств 99

5.2. Профилактика самоубийств в России 105

5.3. Особенности факторов риска и предотвращения суицидов 107

подростков в Рязани

5.4 Система мер по профилактике суицидов на региональном уровне 123 Заключение145

Выводы 151

Практические рекомеидации153 Список литературы 155

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Созданная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) база данных о смертности населения позволила определить, что средний для 90 стран показатель самоубийств среди подростков 15-19 лет в 2003 году составлял 7,4 на 100 тыс. человек соответствующего возраста. При этом данный показатель у юношей был равен 10,5, а у девушек - 4,1 случая в расчете на 100 тыс. населения в возрасте 15-19 лет соответствующего пола (WassermanD. е.а., 2005).

Необходимо отметить, что российские подростки чаще своих сверстников из других стран добровольно расстаются с жизнью. В начале XXI века Россия занимала первое место в мире по уровню завершенных суицидов среди подростков - 22,0 самоубийства на 100 тыс. человек в возрасте 15-19 лет. В последние годы наибольшие показатели суицидов среди подростков регистрируются в Казахстане и Беларуси.

Согласно данным социологических опросов, мысли о суициде периодически появляются у 45% девушек и 27% юношей. При этом у половины подростков, совершающих попытки самоубийства, эти попытки являются не первыми (MadgeN. е.а., 2008).

Суицидальное поведение у подростков отличается возрастным своеобразием. При переходе к подростковому возрасту характерна повышенная впечатлительность и внушаемость, склонность к колебаниям настроения, на фоне низких критических способностей, эгоцентрической устремленности и импульсивности в принятии решений. Для случаев завершенного суицида у подростков характерно наличие семейной отягощенности: низкий уровень родительской коммуникации и эмоциональной отзывчивости, повышенная частота случаев семейного насилия и плохого обращения с детьми (Гроллман Э., 2001; Small&MemmoM., 2004).Более 60% суицидентов воспитывались в неполных семьях, при этом родительские семьи до распада характеризовались обилием явных и скрытых конфликтов (Зиновьев С.В.,2002).

В подростковом возрасте часто развиваются депрессивные состояния, проявляется шизофрения, возникает пристрастие к психоактивным веществам. Согласно данным ВОЗ (2001), у половины подростков в возрасте 15-19 лет суицидальные действия совершаются на фоне острой аффективной реакции, когда малозначительный повод может спровоцировать суицидальные поступки. Психологические трудности нередко воспринимаются ими как безвыходные в силу ограниченности жизненного опыта (Холостова Е.И., 2010).

В нашей стране психическое состояние детей с девиантным поведением существенно отягощается педагогической запущенностью, недостаточным вниманием к профилактике нарушений их соматического здоровья и физического развития. Отсутствие эффективной системы предупреждения высокого суицидального риска, алкогольной детерминанты суицидов и наличие существенных проблем, связанных с воспитанием подрастающего поколения, настоятельно требуют проведения углубленного анализа сложившейся ситуации и разработки действенных мер по организации профилактики суицидов в субъектах Российской Федерации с учетом региональных особенностей (Абросимова М.Ю., 2005; Шарафутдинова Н.Х. и соавт., 2011).

Малоизученность медико-социальных аспектов суицидов среди подростков и определила цель и задачи настоящего исследования.

Гипотеза исследования. Медицинская статистика подростковых суицидов не отражает реальную ситуацию, так как не учитывает основные детерминанты, к которым относятся региональные особенности, время года, стрессы, социально-гигиенические особенности семей.

Отсутствие системы противосуицидальных барьеров на уровне семьи и образовательных учреждений способствует поиску подростками вариантов поведения в случаях сложной жизненной ситуации в социально проблемной среде, включая новейшие информационные источники.

Научные исследования, касающиеся суицидов среди подростков, носят фрагментарный характер и недостаточно учитывают глобальную стратегию ООН и ВОЗ в части их профилактики.

Социально-гигиенический анализ суицидов является основой для разработки эффективной системы мероприятий по их предотвращению на региональном уровне.

Цель исследования :разработка системы мер по предотвращению суицидов среди подростков на региональном уровне на основе медико-социального изучения формирующих их детерминант.

Задачи исследования:

1 .Определить основные тенденции суицидов среди подростков в России и Рязанской области.

2.Выявить закономерности, связанные с сезонностью и временными особенностями суицидов у подростков.

3.Изучить смертность подростковот суицидов в зависимости от региона проживания и типов поселений.

4.Получить и проанализировать «социально-гигиенический портрет» 1519-летних суицидентов в сравнении с их ровесниками, умершими от травм и отравлений.

5.Разработать систему мер, направленных на снижение смертности подростков от самоубийств.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- выявлены различия частоты суицидов у юношей и девушек, связанные со временем года, днями недели, а также праздничными днями;

- проанализированы закономерности суицидов, зависящие от региона, типа поселений, социально-гигиенических особенностей семьи:

- на примере Рязанской области проведен 8\\ЮТ-анализс целью выявления возможностей и проблемных зон в части реализации региональных мер по предотвращению суицидов среди подростков;

- разработана система мер, направленных на снижение смертности от суицидов на индивидуальном, групповом и популяционном уровнях.

Практическая значимость работы. Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:

1. Предложения по организации мероприятий по предотвращению подростковых суицидов внедрены в муниципальных образованиях Рязанской (акт внедрения в ГУЗ «Рязанский областной клинический психоневрологический диспансер» от 5.02.2013 г.) и Тульской (акт внедрения в ГУЗ «Тульская областная клиническая больница №1 им. Н.П. Каменева» от 14.01.2013 г.) областей.

2. Материалы диссертации использованы для подготовки по заказу ЮНИСЕФ монографии ««Смертность российских подростков от самоубийств»» (М., 2011).

3. По результатам работы подготовлено и издано информационное письмо «Организация профилактики депрессивных состояний и суицидов среди подростков» (Рязань, 2013).

4. Материалы исследования используются в учебном процессе: на кафедрах ГБОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова, ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия, ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов, в отделе постдипломного профессионального образования ФГБУ Научный центр здоровья детей РАМН (Москва).

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на:

- XVI Конгрессе педиатров России с международным участием (24-27 февраля февраля 2012 г., Москва);

- Всероссийской научно-практической конференции «Демографическое настоящее и будущее России и ее регионов» (30-31 мая 2012 г, Москва);

- организованной ЮНИСЕФ международной конференции ИТАР-ТАСС по проблеме суицидов среди подростков России (11 декабря 2011 г., Москва);

Всероссийской научной конференции «Молодой организатор здравоохранения» для студентов и молодых ученых, посвященной памяти проф. В.К.Сологуба (Красноярск, 2012);

межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2013).

Личный вклад автора заключается в самостоятельном проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработке программы и плана исследования, сборе и разработке информации об объектах изучения. Автор разработал анкету для подростков и провел социологический опрос, выполнил статистическую обработку и анализ полученных данных, сформулировал выводы и предложения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современные уровни смертности подростков 15-19 лет от суицидов в России определяются, прежде всего, их трендами в 90-е годы XX века и значительно превышают прогнозируемые ранее показатели.

2. Смертность подростков от суицидов носит выраженный региональный характер, зависит от типа поселений и возрастно-половых особенностей суицидентов.

3. В Рязанской области реальные уровни смертности юношей и девушек от суицидов выше, чем фиксируются официальной статистикой. При этом в последние годы в данном регионе отмечается устойчивый рост числа повреждений с неопределенными намерениями, что свидетельствует о недоучете случаев самоубийств среди подростков.

4. Предлагаемая система мер по снижению смертности подростков от суицидов, основанная на раннем выявлении и устранении их факторов риска, а также на формировании доброжелательной информационной среды в наиболее популярных для молодежи социальных сетях, и учитывающая «социально-гигиенический портрет» суицидентов.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа изложена на 177 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 18 рисунками. Библиографический список включает 264 источника, из них 124 иностранных авторов.

Глава 1. Смертность подростков от самоубийств: общность и специфика в

России и мире.

1.1. Самоубийства как глобальная проблема

По статистике, ежедневно в мире добровольно уходят из жизни около 3 тыс. человек, ежегодно - примерно 1 млн. человек, что составляет 1,5% всех смертельных случаев [55, 58, 105,106].

Масштабы этой проблемы еще более значительны, поскольку число попыток самоубийства существенно больше, чем число завершенных самоубийств [5, 19, 25, 81,164,194, 225,235]. Чаще всего число попыток самоубийства превышает число самоубийств в 10-20 раз, но в некоторых группах населения - до 40 раз [258]. У половины подростков 15-16 лет, совершающих попытки самоубийства, эти попытки не первые [204]. Кроме того, в статистике учитываются только явные случаи суицида, тогда как нередко истинной причиной смерти от несчастного случая — например, передозировки лекарственных препаратов, падения с высоты, ДТП с единственным погибшим, часть железнодорожных происшествий и др. — на самом деле является суицид [139].

ВОЗ делит все страны по показателю суицида на три группы [118]]: с низким уровнем самоубийств (до 10 человек в год на 100 тыс. населения), средним (от 10 до 20 человек на 100 тыс. населения) и высоким (свыше 20 человек на 100 тыс. населения) (рис. 1.1).

Низкие показатели, чаще всего, отмечаются в странах Латинской Америки, арабских и некоторых Азиатских странах, например в Аргентине, Бразилии, Кувейте и Таиланде. Средние показатели, в основном, - в странах Центральной и Северной Европы, Северной Америке, Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана (Австралия, Канада, Индия, Новая Зеландия, США). В начале нового века по уровню самоубийств первое место занимала Литва - 44,1 суицида на 100 тыс. жителей, второе - Российская Федерация (39,4), третье - Беларусь (34,9). Далее следовали Венгрия (32,6,5), Латвия (32,4),

Казахстан (29,9), Украина (29,6), Эстония (27,5), Япония (24,1) и Шри-Ланка (21,6) [102, 148]. В последние годы показатели в Литве, России, Венгрии, Украине и, особенно, в Латвии и Эстонии, заметно снизились. В 2008 году в тройке лидеров по-прежнему оставались Литва, Беларусь и Россия, а далее следовали Шри-Ланка, Казахстан, Венгрия, Япония, Украина и Латвия [38].

га о. н О

Литва Россия Финляндия Украина Франция Япония Дания Новая Зеландия Германия Канада Швеция США

21,5 20,0 19,3

Австралия 19,0

Китай (материк) Испания Великобритания Мексика Иордания

^ Женщины Ш Мужчины

40,0 60,0

80,0

на 100000 населения

Рисунок 1.1. Показатели самоубийств мужчин и женщин в разных странах мира (на 100 тысяч населения), 1999 [101].

За последние 50 лет количество самоубийств выросло приблизительно на 60% [90]. Особенно выросла смертность от самоубийств среди подростков и молодых людей в ряде промышленно развитых стран [155, 199, 213]. Суициды входят в 10 ведущих причин смерти населения во всех странах, а для молодежи в возрасте 15-34 лет - в тройку [258].

Показатели самоубийств юношей были выше почти во всех странах, за исключением Китая, Кубы, Эквадора, Сальвадора и Шри-Ланки, где уровень самоубийств девушек был выше. Самоубийства были четвертой по значимости причиной смерти среди молодых мужчин и третьей - среди молодых женщин.

В Нидерландах (Голландии), Испании, Италии, Ирландии, Шотландии и ряде других стран с низким уровнем суицида на протяжении ста лет показатель самоубийств практически не менялся [38, 217]. А в ряде стран с высокими показателями самоубийств отмечаются их значительные изменения. В Японии с началом индустриальной эпохи количество самоубийц возросло вдвое. В 70-х годах прошлого века Швецию называли «страной самоубийц», теперь она вышла из десятки лидеров.

На рисунке 2 приведена карта мира со значениями показателей самоубийств населения разных стран, оцененная ВОЗ на 1999 г. Прогнозируется, что к 2020 году количество самоубийств в мире вырастет до 1,5 млн. в год, самоубийства станут глобальной проблемой, так как суицид выйдет на второе место в мире по причине смертности, обойдя рак и уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям [112].

В 1996 году Организация Объединенных Наций наметила политику деятельности по предотвращению самоубийств, тема которых прежде была игнорируемой по всему миру. Всемирная организация здравоохранения признала важность проблемы самоубийств для общественного здоровья и в 1999 г. выступила с глобальной инициативой профилактики самоубийств под названием БиРЯЕ (Предотвращение самоубийств)[259].

Полностью избавиться от самоубийств среди граждан не удавалось ни одному государству. При этом некоторые группы населения подвергаются особому риску.

Пол и возраст - два важнейших структурных фактора самоубийств [161, 171]. Среди мужчин число самоубийств втрое больше, чем среди женщин. Исключение составляет Китай, где в городах коэффициенты смертности от самоубийств мужчин и женщин равны, а в сельской местности - смертность женщин от самоубийств выше.

Уровни смертности населения от самоубийств в разных странах мира отражены на рисунке 1.2.

Показатели смертности от самоубийств населения разных стран мира

(на 100000, 1999)

Data

Рисунок 1.2. Показатели самоубийств населения разных стран (на 100 тысяч населения), 1999 г. [101].

В трети стран коэффициенты смертности от самоубийств наибольшие среди молодежи (например, в Австралии, Соединенном Королевстве, Бахрейне, Канаде, Кувейте, Новой Зеландии, Шри-Ланке, на Маврикии) [258]. Но более общей закономерностью является возрастание уровня суицидов в кризисном возрасте, наступающем в середине жизни: у мужчин после 45 лет, у женщин после 55. Суициды, предпринимаемые пожилыми людьми в стр